'Bestaanszekerheid is een voorwaarde voor een goede gezondheid'
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Veel beleid op gebied van zorg, ook in de geboortezorg, lijkt tegenwoordig gericht op het stimuleren van gezondheidsvaardigheden van individuele mensen. Gezond eten, niet roken, bewegen. Maar heeft dit wel effect als mensen vast blijven zitten in armoede of slechte leefomstandigheden? En wat is dan een oplossing? Daarover heeft Tweede Kamerlid voor NSC Daniëlle Jansen wel ideeën.
Vóór je Kamerlidmaatschap werkte je als onderzoeker en docent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en was je betrokken bij het project Samen Kwetsbaar, Samen Sterk (2019-2023) in Noord-Nederland, om de zorg voor kwetsbare zwangeren te verbeteren. Hoe is jouw visie op de relatie tussen zorg en bestaanszekerheid ontwikkeld?
‘Wat ik uit onderzoek vooral heb geleerd is dat de overheid bepalend is voor hoe de zorg in een land eruitziet. Hoe beter de overheid ervoor zorgt dat er genoeg personeel, genoeg geld en de juiste wetgeving is, hoe makkelijker het voor organisaties en zorgverleners is om hun primaire processen in te vullen: het leveren van kwalitatief goede zorg, veiligheid in de zorg en toegang tot de zorg. De politiek moet dus zorgen voor de juiste randvoorwaarden om gezondheid te vergroten en de ongelijkheid te verkleinen.’
En wat is hierin op dit moment de uitdaging?
‘We zien nu dat de zorg overvol is. Er is een grote zorgvraag, maar het is lastig om het zorgaanbod hiervoor te organiseren. Dan is het nodig om meer ruimte te creëren. Dat kan enerzijds door zorg beter te organiseren, maar dat is lastig. Aan de andere kant kunnen we proberen de instroom in de zorg te verminderen. En daar kan inzet op bestaanszekerheid denk ik een hele grote rol in spelen.’
Op wat voor manier kan bestaanszekerheid zorgen voor minder druk op de zorg?
‘Er is veel bekend over wat gezondheid en ongelijkheid in gezondheid bepaalt. Wat we nu doen is vooral investeren en interveniëren op gezondheid op individueel niveau: mensen zelf moeten meer gaan bewegen en gezonder gaan eten. En dat is zeker belangrijk, maar dat is kansloos als je niet de onderliggende oorzaak aanpakt: bestaanszekerheid. Een bekende hoogleraar in Engeland, sir Michael Marmot, heeft op basis van al het onderzoek dat hierover bestaat een framework gemaakt met daarin alle determinanten van gezondheid en ongelijkheid in gezondheid. Daaruit blijkt dat hoe een overheid alles organiseert het meest bepalend is voor de gezondheid in een land. En dan niet alleen op gebied van zorg, maar ook op gebied van bijvoorbeeld volkshuisvesting, onderwijs, sociale zekerheid en klimaat. De reden dat dit zoveel invloed heeft, is dat hoe de overheid regeert bepaalt hoe de samenleving is opgebouwd op gebied van sociale gelijkheid: zijn er veel arme mensen of juist veel rijke mensen? Het blijkt dat vooral arme mensen vaak stress hebben, vanwege zorgen om een huis of om geld, en dát zorgt voor een ongezonde leefstijl. Dat los je niet op door te zeggen: je moet meer groente eten. Je moet terug naar de oorsprong van de problemen. Dit heb ik zelf ook ervaren in een groot project dat ik heb gedaan met zwangeren in een kwetsbare situatie. Het doel was deze vrouwen te stimuleren om te stoppen met roken, maar uiteindelijk vielen de resultaten tegen. Het lukte de vrouwen niet om te stoppen omdat ze aanhoudend stress bleven hebben. Als de oorzaak van zo’n probleem niet wordt weggenomen is het vechten tegen de bierkaai. En de oorzaak van die stress is een gebrek aan bestaanszekerheid. Bestaanszekerheid betekent trouwens niet alleen dat mensen genoeg inkomen hebben, maar ook een veilige en gezonde woning.’
'Als de oorzaak van een probleem niet wordt weggenomen is het vechten tegen de bierkaai'
Welke invloed heeft een woning dan precies?
‘Hoe je woont is een belangrijke voorspeller van stress. Als je geen fatsoenlijk dak boven je hoofd hebt dan ben je daar constant mee bezig. Daarom vinden we het belangrijk dat er meer ruimte komt op de woningmarkt en wil het kabinet nu structureel 100.000 woningen per jaar bouwen.’
Worden woningen daardoor ook betaalbaarder?
‘Als het aan NSC ligt zitten daar zeker voldoende betaalbare huizen tussen, dus sociale huurwoningen, middenhuur en betaalbare koopwoningen. Zonder betaalbare woningen kun je het woningtekort niet oplossen. Mijn collega NSC-Kamerlid Merlien Welzijn pleit voor een crisis- en herstelwet om de overheid de regie te geven om dit daadwerkelijk te realiseren. Dat is nodig omdat betaalbare woningen niet erg rendabel zijn voor investeerders.’
Heb je veel contact met je collega’s over dit soort thema’s?
‘Ik geloof in ‘health in all policies’, want dat is nu eenmaal de sleutel naar een gezondere samenleving. Daarom zeg ik ook tegen mijn collega’s bij NSC: ik zit dan wel op de portefeuille zorg, maar als ik de gezondheid van mensen wil verbeteren dan red ik het niet met alleen zorg. Dan moet ik ook bij collega’s van wonen terecht kunnen voor betaalbare woningbouw, bij collega’s van arbeidsomstandigheden voor een gezonde werkomgeving, bij collega’s van klimaat voor schone lucht. Eigenlijk bij iedereen. Ieder domein heeft invloed op gezondheid.’
'Ieder overheidsdomein heeft invloed op gezondheid'
Tegelijkertijd blijft er veel aandacht en geld gaan naar het bevorderen van individuele gezondheidsvaardigheden. Zijn er plannen om dit te veranderen?
‘Inzetten op preventie is inmiddels steeds breder gedragen, en dat is ook belangrijk. Het heeft zin om mensen aan te moedigen om meer te bewegen en gezonder te eten, zolang je ook iets doet aan de omgeving waarin dat individu zich bevindt. Daarom willen we bijvoorbeeld zoveel mogelijk rookvrije omgevingen realiseren en gemeenten genoeg handvatten geven om te zeggen: in deze wijk komt geen fastfoodketen. Het idee dat meer beleidsgebieden invloed hebben op gezondheid wordt wel steeds beter begrepen, maar dat verschilt per fractie.’
En welke concrete plannen zijn er om met bestaanszekerheid aan de slag te gaan?
‘Als NSC hebben we gelukkig aardig wat punten op gebied van bestaanszekerheid in het hoofdlijnenakkoord gekregen. Daarmee kunnen we aan de slag. Zo gaat de huurtoeslag omhoog, komen er meer middelen voor mensen die in de knel zijn gekomen en wordt het eigen risico op termijn verlaagd. Ook gaan het kindgebonden budget en de vergoeding voor de kinderopvang omhoog en maakt het kabinet structureel geld vrij voor gratis schoolmaaltijden. Dat zijn allemaal dingen die verlichting kunnen geven. Zo hopen we dat mensen minder stress hebben en meer rust hebben om een gezonde leefstijl aan te houden.’
Hebben jullie ook plannen om het inkomen te verhogen?
‘Hoe dat precies wordt ingevuld is een proces dat nu bij het kabinet ligt. Maar we zorgen ervoor dat mensen die het minst hebben meer zullen overhouden. Dat willen we met name doen door ruimer te zijn in toeslagen en bepaalde budgetten te vergroten voor gezinnen die moeilijk rondkomen. Want alleen een hoger loon is geen oplossing, we weten uit ervaring dat alles dan ook weer duurder wordt. Daarom is het beter om door middel van gerichte toeslagen mensen meer bestedingsruimte te geven.’
Is daar draagvlak voor binnen de coalitie?
‘Ja, voor deze plannen is draagvlak. We hadden graag nog meer uit ons verkiezingsprogramma in het coalitieakkoord gekregen, maar we zijn de regeerperiode niet met een ruim budget ingestapt. Ik denk dat we door middel van de genoemde plannen een aardige slag kunnen maken.’
Heb je buiten het vergroten van de bestaanszekerheid nog andere plannen om het zorgaanbod te verbeteren?
‘Het verminderen van bureaucratie is ook een belangrijk speerpunt. We willen dat zorgverleners zoals verloskundigen meer zorg kunnen verlenen en niet te veel tijd kwijt zijn met het invullen van formulieren. Dit zorgt er namelijk niet alleen voor dat zij minder werk kunnen verrichten, maar het demotiveert ook om te kiezen voor werken in de zorg. Tegelijkertijd willen we wat doen tegen fraude in de zorg. Wanneer registratie te veel wordt losgelaten steekt fraude de kop op en dat willen we ook niet. We moeten dus onderzoeken wat er minimaal nodig is qua verantwoording; met dit vraagstuk zijn we momenteel bezig. Naar mijn indruk moeten we vooral toe naar minder formulieren.’
In hoeverre bepalen politieke keuzes hoe verloskundigen hun werk doen?
‘De verloskundigen gaan zelf over hun primaire werkprocessen, als beroepsgroep weten zij het beste hoe richtlijnen eruit moeten zien. Daar moet de overheid zich niet mee bemoeien. Ik denk dat de overheid vooral moet faciliteren dat verloskundigen kunnen doen wat zij denken dat het beste is. Dat betekent dat er genoeg middelen beschikbaar moeten zijn, en dat de overheid meedenkt over het oplossen van het personeelstekort. Verder zoals gezegd het verlichten van de administratielast en ook weer het zorgen voor een goede woningmarkt, zodat je als verloskundige kan verhuizen naar waar het werk is, zonder lang op een woning te wachten. Het gaat er dus om dat de overheid de juiste randvoorwaarden creëert.’
'De overheid moet faciliteren dat verloskundigen kunnen doen wat zij denken dat het beste is'
Tot slot: hoe kijk je naar de uitspraak van Pieter Omtzigt dat het aantal geboortes in Nederland omhoog moet?
‘Die uitspraak is in de media uit zijn verband getrokken. Waar het om gaat is dat we het laagste geboortecijfer hebben sinds 1901, maar dat discussie hierover vermeden wordt. Dat terwijl het natuurlijk wel degelijk gevolgen heeft, want een langdurig laag geboortecijfer zorgt voor een tekort aan mensen. Wij willen daarom weten waaróm het geboortecijfer daalt. Het is natuurlijk prima als mensen minder kinderen willen, maar Pieter Omtzigt vermoedt dat bestaanszekerheid een cruciale rol speelt in het dalende geboortecijfer. Veel mensen kampen met onzekerheid, bijvoorbeeld over huisvesting of studieschulden. Als dit een reden is om niet aan kinderen te beginnen, en dat zijn wel degelijk signalen die wij opvangen, is dat iets om serieus te nemen. Dan mag je als overheid niet achteroverleunen.’
'De eerste stap op het gebied van preventie is je mond opendoen'
Tekst: Marloes Daamen | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: Sutiny Cijntje
Eliane Coutinho is klinisch verloskundige in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en eigenaar van Meacoaching. Ze werkt met aanstaande moeders en collega-zorgverleners aan meer en vooral preventieve aandacht voor het emotionele en mentale deel van de geboortezorg. En dat trok de aandacht van haar collega’s in Suriname. ‘We kwamen er samen achter dat er vaak wel praktisch voor elkaar gezorgd wordt, maar niet emotioneel.’
Voor ik voor het vak van verloskundige koos, werkte ik jarenlang als verpleegkundige op de oncologie-afdeling. Het lijkt alsof die twee vakgebieden niet verder uit elkaar kunnen liggen, maar er zijn zeker overeenkomsten. We bereiden onze kinderen tot in de puntjes voor op bijvoorbeeld hun carrière, maar praten bijna nooit over twee van de natuurlijkste zaken ter wereld: sterven en baren. We blijven het liefst zo lang mogelijk weg van die gevoelige onderwerpen en schrikken dan als het zover is van de bijbehorende pijn en emoties. De uitdaging voor een klinisch verloskundige is dat je de zwangere tijdens de bevalling vaak voor het eerst ziet. Toch ontdekte ik tijdens gesprekken met hen bepaalde patronen en gingen me steeds meer dingen opvallen. Een deel van de vrouwen volgt een cursus voor meer informatie over de bevalling of zoekt naar technieken die ze gaan helpen. Maar wat vergeet je als allereerste tijdens heftige weeën? Juist, al die uit je hoofd geleerde informatie. Ook een geboorteplan wordt vaak als heilig beschouwd door de zwangere. Vaak blijkt dat het voor de vrouw meer als een soort veiligheidsplan gezien wordt. Als ik doorvraag na uitspraken als ‘Ik wil in het ziekenhuis bevallen, want daar kunnen ze meteen ingrijpen als het mis gaat’, gaat het haar meestal om fysieke, maar óók emotionele en mentale veiligheid. Terwijl het in een geboorteplan meestal alleen gaat over het fysieke, bijvoorbeeld over onnodige of juist gewenste interventies. En dat is jammer, want het mentale en emotionele stuk, en dus een groot deel van het geboorteplan, ontbreekt dan. Mijn doel is om dat te kunnen voorkomen. Ik wil ervoor zorgen dat vrouwen meer zelfbeschikking en vertrouwen in zichzelf ervaren voor, tijdens en na de bevalling. Ik denk dat we daarom als zorgverleners de taak hebben om vrouwen huiswerk mee te geven, voorafgaand aan de bevalling. Heeft degene die gaat bevallen een realistisch beeld van wat het ouderschap in gaat houden? Wat heeft ze daarvoor nodig? Hoe ziet ze de bevalling voor zich en wat wordt haar eigen rol daarin? Heeft ze haar emotionele en mentale behoeftes besproken met bijvoorbeeld partner, familie en vrienden? Hebben ze daarover afspraken gemaakt voor tijdens de bevalling en in de kraamtijd? Ik ben in mijn eigen coachingpraktijk gaan werken aan een persoonlijker en completer geboorteplan voor tijdens de zwangerschap, de bevalling en in het kraambed. Ook bedacht ik de ‘Beter voor meKaar(t)’, een kaart die werkt zoals een kraamcadeaulijst, maar dan met aankruisbare hulpvragen in de kraamtijd. Daarnaast ben ik vrouwen gaan coachen tijdens en na de zwangerschap en ontwikkel ik trainingen en tools voor andere geboortezorgverleners. Zo kunnen zij het gesprek beter openen en aanslingeren om daarna de zwangere haar eigen verantwoordelijkheid hierin teruggeven.’
'We kwamen er samen achter dat in Suriname vaak wel praktisch voor elkaar wordt gezorgd, maar niet emotioneel'
Intergenerationeel trauma
Het werk van Eliane valt ook op bij haar collega’s in Suriname, haar geboorteland.
‘Mijn collega’s Gerda Brown en Leonie Overman hoorden over mijn werk en vroegen zich af of ik ook in Suriname trainingen wilde komen geven. We hebben heel veel gepraat om uit te zoeken waar ik precies bij kon helpen en hoe ik het beste kon aansluiten bij hun vraag. West-Europese trainingen, tools en interventies kunnen niet één-op-één ingezet worden zonder de achtergrond en de realiteit van de Surinaamse vroedvrouw hierin mee te nemen. In de gesprekken viel het me op dat daar nog een veel groter taboe ligt op praten over gevoelens en emoties dan in Nederland. In de westerse wereld praten vrouwen in verhouding veel meer over wat er bij hen leeft. Dat verschil zit ‘m in de koloniale geschiedenis van Suriname. Er zit nog intergenerationeel trauma van 400 jaar aan slavernijgeschiedenis opgeslagen in de Surinaamse vrouwen die generaties daarna opgegroeid zijn. Tot anderhalve eeuw geleden werden Afrikaanse vrouwen weggeroofd uit hun dagelijkse leven en verscheept naar onder andere Suriname. Hun lijf werd letterlijk en figuurlijk eigendom van iemand anders. Je kinderen waren per definitie niet van jou maar van de plantage-eigenaar. Je moest ze met weinig voedsel en onder grote stress voeden en het niet wagen om over je omstandigheden te klagen. Deed je dat wel, dan bracht je alle andere tot slaaf gemaakten in gevaar. Die pijn en de mentaliteit van niet klagen, te lang zwijgen en geen grenzen aangeven, zit nog diep gecultiveerd in veel Surinaamse vrouwen. Het effect daarvan zie je terug in een hoog suïcidepercentage na de bevalling. Het postnatale sterftecijfer ligt sowieso al hoger in Suriname, maar 8 procent daarvan is zelfs toe te wijzen aan suïcide binnen een jaar na de bevalling. In veel gevallen heeft de omgeving niet door dat de vrouw het moeilijk had, omdat ze zweeg. Het zorgt voor veel leed voor haar kind, familie en de gemeenschap waar ze in leeft.’
'De voorstelling gaat over Nanu, een dochter van een tot slaaf gemaakte vrouw'
Kracht
Samen met collega-trainer Inge Masman was Eliane afgelopen zomer twee weken in Suriname met het project ‘Break the silence’.
‘Dat is volgens mij de eerste stap op het gebied van preventie: je mond opendoen. We zijn aan de slag gegaan met het creëren van meer openheid in de gemeenschap over mentaal welzijn onder vrouwen. We werkten met vrouwen die moeder werden of al zijn en zo’n 120 verloskundigen, zorgverleners of mensen die een maatschappelijke positie bekleden vanuit de kerk, politie of welzijnswerk. We werkten daarbij bijvoorbeeld met vrouwencirkels waarin we in vertrouwen en vrijheid spraken over zwanger zijn, bevallen en moeder zijn. We kwamen er samen achter dat er vaak wel praktisch voor elkaar gezorgd wordt, maar niet emotioneel. De meest aangrijpende verhalen over incest, mishandeling, verkrachting en trauma kwamen los. Het diepe leed werd zichtbaar, maar ook de ongelofelijke kracht. Aan het eind van ons verblijf waren zowel professionals als de deelnemende vrouwen plannen aan het maken voor een betere toekomst.
Ook speelden we mijn theatervoorstelling ‘Nanu, de vruchtbare slavinnendochter’ voor 400 mensen in Suriname. Eerder deden we dat ook al twee keer in Rotterdam. De voorstelling gaat over Nanu, een dochter van een tot slaaf gemaakte vrouw, die op 12-jarige leeftijd zwanger wordt. Het is mijn manier om de gevolgen van het leed dat nog doorwerkt uit de koloniale tijd aandacht te geven. Ik heb het geschreven om Surinaamse en Antilliaanse vrouwen, moeders en dochters de ruimte te geven om te vertellen hoe het écht met ze gaat. Ze hoeven het allemaal niet alleen te dragen, want in verbinding start juist heling. Ook tijdens de voorstelling was er ruimte om het stilzwijgen te doorbreken, want er was gelegenheid tot het delen van ervaringen met de rest van het publiek via een ‘open microfoon’. Na de voorstelling hadden we voor Gerda en Leonie een kunstwerk uit Nederland, een groot vrouwenlichaam bedekt met kleine lapjes stof. We maakten het samen met ons publiek, bestaande uit zorgverleners, familie en andere belangstellenden, bij de eerdere voorstellingen. Ook waren er kaartjes met empowerende boodschappen voor Surinaamse vrouwen, zoals ‘Lieve vrouw, je bent krachtiger dan je denkt! Maak jezelf zichtbaar’. Het moment van overhandigen maakte bij iedereen veel indruk.’
Zorgsysteem
‘Ik besef door mijn ervaringen in Suriname des te meer dat we in Nederland als geboortezorgverleners zo makkelijk door kunnen verwijzen naar de tweede lijn en daardoor het mentale en emotionele deel uit het oog verliezen. Er zou veel ellende voorkomen kunnen worden als verloskundigen na de bevalling meer oprechte aandacht aan de opvolging gaven. Voor vrouwen met een migratie-achtergrond zou die aanpak extra helpend kunnen zijn. Uit onderzoek en de praktijk blijkt dat zij door racisme en discriminatie in de zorg vaker niet serieus genomen worden door hun zorgverlener. Daardoor ervaren ze minder vertrouwen en lopen ook langer door met klachten of vragen. In de westerse wereld willen we alles meten. Maar als mensen wegblijven, komen hun klachten nooit terecht in de statistieken en kunnen we er niets van leren. De verklaring voor dat wegblijven uit het zorgsysteem zoeken we altijd bij de vrouw zelf, bijvoorbeeld door het te gooien op een taalbarrière. Maar hoe veilig voelt ons systeem eigenlijk voor die vrouw? En wat kunnen we zélf doen aan bijvoorbeeld vooroordelen of onze omgang met haar?’
'Wat kunnen we zélf doen aan vooroordelen of onze omgang met haar?'
Eliane zat eens bij een bespreking van een kwetsbare zwangere met Surinaamse achtergrond, zonder partner. ‘Er werden meteen allerlei aannames gedaan over haar situatie. Zij zagen het als een probleem en waren bezig om oplossingen voor de vrouw in kwestie te zoeken. Als mijn collega’s zich hadden verdiept in hoe zwangerschap en moederschap in de Surinaamse gemeenschap wordt gedragen, of het aan mij zouden vragen, zouden ze weten dat de enige belangrijke vraag op dat moment was ‘Hoe ziet haar familiesysteem eruit?’ Het zou in dergelijke situaties echt helpen om actief te vragen naar bijvoorbeeld het steunsysteem. In iedere cultuur of land is dat anders. Een mooie vraag zou zijn: ‘Wat kunnen wij Nederlanders van jouw cultuur leren?’ Of: ‘heb je eerder zorg ontvangen en heb jij daarin ervaringen gehad met discriminatie? Vertel daar eens iets over’. En: ‘welke tips heb je voor mij?’ Mijn advies aan collega’s in de zorg is dus: blijf weg bij een oordeel en wees vooral nieuwsgierig.’
Baren buiten de box: wat als je buiten de norm valt?
Tekst: Evelien Docherty | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: Luciano Ölz
In april dit jaar maakte verloskundige, docent en wetenschapper dr. Bahareh Goodarzi haar schrijversdebuut met ‘Baren buiten de box’. In het verlengde van de thema’s waar ze op promoveerde schreef zij ‘een pleidooi om ziekte en sterfte tijdens de zwangerschap en baring te verminderen door gelijkwaardige zorg’, zoals op de achterkaft van haar boek te lezen valt. Bahareh deelt de belangrijkste inzichten uit haar pleidooi. En bovenal: hoe kun jij als zorgverlener bijdragen aan gelijkwaardige zorg voor elke zwangere?
Twee jaar geleden promoveerde dr. Bahareh Goodarzi op risicoselectie in de geboortezorg. Gedurende haar promotietraject hield zij zich steeds meer bezig met reproductieve rechtvaardigheid. Zij begon zich af te vragen hoe het zit met ongelijkwaardigheid en discriminatie in de geboortezorg. Daar ging eerst een stuk zelfreflectie aan vooraf. Die reflectie zie je gespiegeld in de openingszin van Bahareh’s boek: ‘In mijn werk als verloskundige heb ik soms zwangeren gediscrimineerd’. Zij schetst het voorbeeld waarbij zij Iraanse mensen begeleidde. Bahareh, zelf Iraans, weigerde Perzisch met ze te spreken terwijl zij de taal goed beheerst. Ze wilde deze mensen niet stimuleren om geen Nederlands te leren. Waarom zou ze deze zwangeren anders behandelen dan anderen? ‘Wen maar gewoon aan de Nederlandse gebruiken en leer maar gewoon de Nederlandse taal’, vond ze. Later begreep Bahareh dat deze mensen helemaal niet speciaal behandeld wilden worden: ze wilden zich alleen maar gehoord, gezien en begrepen voelen.
Omdraaien
Door haar grondige zelfreflectie en verdieping in het onderwerp zag ze het ineens overal: hoe onze maatschappij doordrenkt is van vooroordelen, ongelijkwaardigheid en onrechtvaardigheid. ‘Alsof je ogen zijn gelaserd’, zei een collega tegen haar. Bahareh kon het niet níét meer zien, zo beschrijft ze in de inleiding van haar boek. Haar werd duidelijk dat er vaak niet expres, maar onbewust gediscrimineerd wordt: het systeem werkt dat namelijk in de hand. Wat voor Bahareh dan ook de echte eyeopener was in haar schrijfzoektocht: ‘Voor de oplossing moeten we niet zijn bij de individuele zorgverlener, maar op de plek waar kennis geproduceerd wordt en macht zit.’ We moeten de bewijslast niet neerleggen bij de mensen die gediscrimineerd worden en het probleem individualiseren. Want dat leidt af van de oorzaak ervan, én de systemische aanpak die nodig is voor de oplossing. In haar boek draait Bahareh de rollen dan ook bewust om. Ze wil de geboortezorg oproepen zichzelf kritisch te bevragen en te reflecteren op wat de eigen bijdrage is aan onrechtvaardige zorg. Door middel van interviews met wetenschappers en beleidsmakers bevraagt ze ‘het systeem’. In haar boek zijn deze interviews vanuit een ik-perspectief opgeschreven, in samenwerking met journalist Daan Borrel. Bij alle hoofdstukken zitten kaders waarin moeilijke wetenschappelijke concepten of cijfers worden toegelicht: het boek vormt daarmee een toegankelijke tool tot zelfreflectie en het zetten van de eerste stap naar een gelijkwaardigere zorg.
'Om ongelijkwaardige zorg tegen te gaan moeten we niet zijn bij de individuele zorgverlener'
Beweging
De titel van het boek, ‘Baren buiten de box’, vormt de eerste aanzet tot die zelfreflectie. Bahareh: ‘Met box refereer ik naar de norm. En dan heb ik het over de norm in Nederland, want dat is overal ter wereld anders. Als je persoonlijkheidskenmerken hebt die tot de norm behoren, dus die wij in Nederland goed en normaal vinden, is het systeem meer voor jou ingericht en sluit de zorg beter aan. Maar wat als je kenmerken, of meerdere, hebt die daar niet onder vallen? Waar loop je dan tegenaan? Op welke manier zorgt de zorg zelf er dan voor dat de zorguitkomsten verslechteren?’ Als je dit terugdraait op jezelf dan gaat het dus om de vraag: hoe verleen ik zorg aan mensen die buiten de norm vallen? Bij dit bewustwordingsproces en deze zelfreflectie zit vaak veel ongemak. Dat is logisch, want je komt net als de schrijver ongetwijfeld voorbeelden van jezelf tegen waarbij jij hebt gediscrimineerd. Combineer die zelfreflectie dan ook vooral met een verdere verdieping door bijvoorbeeld boeken te lezen, podcasts te luisteren of films te kijken. Achterin ‘Baren buiten de box’ staat een vijf pagina’s tellende lijst van lees-, kijk- en luistertips. Het helpt als je jouw eigen handelen in verhouding tot het ongelijkwaardige systeem ziet: dan wordt duidelijk waar de kansen liggen. Bahareh: ‘Het is natuurlijk een lang en complex proces. Ik heb ook niet de illusie dat dit in mijn generatie gaat veranderen.’ Maar met haar boek hoopt ze wel iets in beweging te zetten wat broodnodig is. ‘Hoe meer mensen zich hiermee gaan bezighouden, en om verandering vragen, hoe groter de kans dat er iets verandert.’
'Als er meer diversiteit is binnen de beroepsgroep, kunnen we zorguitkomsten verbeteren'
Kans
Zij adviseert om klein te beginnen. Hoe divers is je taalgebruik en je beeldgebruik bijvoorbeeld? Weerspiegelt dat een homogene groep van voornamelijk heteroseksuele, witte stellen of een diverse groep waarin bijvoorbeeld ook lesbische stellen, transzwangeren en mensen van kleur zich gerepresenteerd zien? Dit vertaalt zich overigens een-op-een naar de diversiteit onder collega’s. Voelt jouw collega die ‘buiten de box’ valt – vanwege huidskleur, religie of geaardheid bijvoorbeeld – zich óók gehoord en gezien? Het gaat hier niet om een belerende vinger. Het gaat puur om blijven terugkeren naar de essentie van gelijkwaardige zorg: hoe voelt elke zwangere – en elke verloskundige – zich gehoord, gezien en begrepen?
De volgende stap is om die vraag op grotere schaal te stellen. Dus hoe doen we dat met onze praktijk, met het VSV of met onze onderwijsinstelling, ons ziekenhuis, of onderzoeksafdeling bijvoorbeeld? En ook zeker: wat is de rol van de KNOV? De beroepsorganisatie kan reflecteren over hoe zij omgaat met thema’s die gaan over onrechtvaardigheid binnen de geboortezorg, zoals bij abortus, gender of de situatie in conflictgebieden zoals Palestina of Oekraïne. Bahareh: ‘Ik hoop dat dit boek aanzet tot nadenken over de relatie tussen hoe je met deze thema’s omgaat en hoe je omgaat met de zwangere in Nederland, want daar zit een direct verband tussen.’ Het zijn systemische problemen, die vragen om een gezamenlijke aanpak en het stellen van een duidelijke prioriteit. Hoe je met elkaar de handen ineenslaat, daar zijn mooie voorbeelden van in het buitenland. ‘In het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld moeten organisaties die vallen onder de National Health Service (NHS), de publieke gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk, jaarlijks een rapport afleveren waarin ze laten zien wat ze doen om discriminatie – en de gevolgen daarvan – binnen de organisatie te verminderen’, weet Bahareh. Je kunt dus kwaliteitsparameters inzetten die meten op basis van rechtvaardigheid. Zorgverzekeraars en bijvoorbeeld het ministerie van VWS kunnen daar vervolgens op toetsen. ‘Er ligt hier echt een kans voor een beroepsgroep die staat voor het bevorderen van fysiologie en het tegengaan van onnodige medische interventies’, meent Bahareh. ‘Een van de dingen die we kunnen doen om zorguitkomsten te verbeteren is zorgen dat er diversiteit is binnen de beroepsgroep. Onderzoek toont aan dat als mensen een betere aansluiting vinden bij hun zorgverlener, dat de zorguitkomsten al verbeteren. Daar heb je geen medische interventies voor nodig.’
Autonomie
Het komt uiteindelijk neer op een volledig andere manier kijken naar de inrichting van het zorgsysteem. Dat kan spannend zijn, en dat vergt inspanning én samenwerking. Maar al diegenen die buiten de box vallen, verlangen van verloskundigen dat zij out of the box denken. Een krachtig voorbeeld daarvan staat in Goodarzi’s boek en gaat over autonomie. Het komt uit de gesprekken met Rodante van der Waal (filosoof en verloskundige) en dr. Franka Cadée (verloskundige en gepromoveerd op organisatie-antropologie). In plaats van ‘ieder individu is verantwoordelijk voor zichzelf’ spreekt zij over autonomie in termen van relationaliteit. We zijn individuen, maar leven in relatie met anderen. We leven in gemeenschappen, en zijn niet gescheiden van alles en iedereen om ons heen. Kortom: we hebben elkaar nodig in wederkerige zin. ‘Door te zeggen: alle autonomie ligt bij jou, zoals we in ons huidige systeem doen, leg je alle verantwoordelijkheid neer bij een individu dat zich in een omstandigheid begeeft waarbij het ook afhankelijk is van anderen voor kennis en ervaring, en om het proces van een zwangerschap of baring door te komen. Dat rijmt helemaal niet’, zegt Bahareh.
'Anders kijken naar de inrichting van het zorgsysteem vergt inspanning én samenwerking'
Ze stimuleert ons te bedenken: hoe kun je ervoor zorgen dat een zwangere de zorgverlener goed kent, een goed netwerk om zich heen heeft, en met goede informatie ondersteund wordt om de beslissingen te maken die bij diegene passen? En als je in omstandigheden komt waarin dat niet lukt, of niet kan: dat er zoveel vertrouwen bestaat dat er beslissingen kunnen worden genomen waarvan we weten: die passen bij deze persoon. Omdat het zorgsysteem deze persoon zo goed kent. Bahareh benadrukt dat de wens van de zwangere altijd absoluut blijft. Maar het gaat erom dat jij die wens (nog) beter begrijpt.
Op eieren
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2024-4
Ik ben de klapdeuren naar de afdeling nog niet door of de gynaecoloog trekt me aan mijn jas. ‘Alvast voor de overdracht, ik zou het fijn vinden als jij voor mevrouw op kamer acht zorgt.’ Een gevoel van nieuwsgierigheid en gestreeld zijn vermengen zich tijdens het rituele tappen van een cappuccino om de dienst mee te starten. De arts en ik zijn er klaar voor en de avonddienst brandt los: ‘Verloskamer acht, primigravida, 39+3 weken, zwanger van een di-di gemelli, medisch gezien geen bijzonderheden. Ze wil alles zo natuurlijk mogelijk. Het geboorteplan is gescand en hangt ook geplastificeerd op de kamer.’ Gevolgd door een ernstig: ‘Ik denk dat het goed is dat je het ook zelf uitgebreid doorneemt.’
Er staat: ‘géén interventies’. Wordt een uitdaging, bij gemelli en met inmiddels al een epiduraal. ‘Alleen communicatie op fluistertoon.’ Niet onmogelijk, gewoon even aan denken. ‘Rustig door de kamer bewegen.’ Ik ga mijn best doen (heb een voorgeschiedenis van hechtlampen dunken en tegen partuskarren aan lopen). En zo nog ongeveer vier kantjes waarin vrijwel alle mogelijke scenario’s worden doordacht. Ik begeleid haar graag, maar vind het ook een bijzondere situatie. Onze werkafspraak is dat de arts de zorg bij gemelli doet en in het toch heel uitgebreide geboorteplan staat niets als ‘liever een verloskundige dan een arts’. Ik twijfel niet of ik het kan, maar verwonder me over de invulling van de gynaecoloog dat mijn begeleiding passender zal zijn voor mevrouw.
Tijd om kennis te maken. Ik doe mijn best om mijn meest zachte, open en vriendelijke stem en houding in te zetten. Is dit goed genoeg, accepteren ze mij? Ik voel me onzeker. Juist omdat ik zo bezig ben met hoe ik me moet gedragen, heb ik niet de volle 100% aandacht voor haar. Nadenken over de aanstaande bevalling en wat kan helpen in dit proces juich ik zeker toe en een zachte empathische aanpak past bij me. Toch voelt het nu gekunsteld en voor mijn gevoel loop ik op eieren. Helaas is vele uren later sprake van niet-vorderende ontsluiting. Zowel cliënt als haar partner kunnen zich uiteindelijk vinden in het advies tot secundaire sectio.
‘Als het een keizersnede wordt, willen we dat het licht gedimd wordt. Ook vragen we het personeel om voor de ingreep samen met ons een moment stilte te houden.’ Of het operatieteam dat om 04.15 wordt opgetrommeld te porren is voor fluisteren, zacht licht en een stiltemoment? Dát laat ik over aan de arts-assistent en gynaecoloog.
Het verschil kunnen maken in Afghanistan
Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: AMA
Eén van de kernwaarden van de KNOV is moed. Een kernwaarde die extra lading krijgt wanneer we kijken naar onze collega’s in Afghanistan. Hoe mooi is het als we de verloskundigen in Afghanistan kunnen ondersteunen in het uitoefenen van hun vak en daardoor bijdragen aan het beperken van de hoge moeder- en kindersterfte? En hiermee tegelijkertijd op kunnen komen voor de positie van vrouwen in dit land? Midwives4mothers (M4M) ging samen met de Afghan Midwives Association (AMA) de uitdaging aan en rondde dit jaar een succesvol project af.
Pashtoon Zyaee is de oprichter van de Afghan Midwives Association (AMA) en eerste verkozen president van deze beroepsvereniging in 2005. Tijdens de ledenvergadering van de KNOV in 2023 bracht zij het verhaal over de situatie rondom verloskundigen in haar land bij de leden voor het voetlicht. Een verhaal dat onomstotelijk uitwees dat de samenwerking met M4M hier een mooi verschil zou kunnen maken. In de vorm van het mogelijk maken van aanvullende scholing en stages voor verloskundigen in Afghanistan na hun opleiding, zodat zij goed toegerust zijn om hun vak uit te oefenen. Een mooie bestemming voor het bedrag waarvan KNOV-leden met 1 euro per lid per maand destijds de grootste donateurs zijn geweest.
Acute vaardigheden en kennis
De samenwerking resulteerde in een project om verloskundigen te ondersteunen in de moeilijke positie waarin ze momenteel verkeren. Met name door praktische vaardigheden te kunnen oefenen die nu vaak in de opleiding ontbreken. Dit om het capaciteitsprobleem van verloskundigen in het land te steunen en kennis van acute vaardigheden te verbreden.
De AMA nam zelf de leiding over de inhoud van de training. Een stageprogramma zou moeten zorgen voor het opdoen van praktische ervaring in centrale zorginstellingen. Met geld vanuit M4M werd de training met succes in één keer uitgevoerd in de provincies Balkh, Maidan Wardak en Kabul. In iedere provincie namen 21 verloskundigen deel aan de training. Het stageprogramma werd afgelopen jaar van 16 april tot 31 juli ingevuld met 40 verloskundigen die al waren afgestudeerd of in het laatste jaar van hun opleiding zaten. Zij waren afkomstig van zowel particuliere als openbare opleidingen, waar praktische stages niet vanzelfsprekend zijn.
Enorme impact
Volgens Pashtoon is de voorlopige impact van het project al enorm te noemen: ‘We gaan de komende tijd verder evalueren, maar we vernemen nu al dat onze verloskundigen een groot verschil kunnen maken voor de moeders. Opvallend is met name het zelfvertrouwen dat zij door de scholing en de stage hebben gekregen, in de wetenschap dat ze hun werk doen op een veilige manier voor moeder en kind. Stuk voor stuk krijgen de deelnemers in de regio positieve feedback van de moeders die zij nu begeleiden.’
De KNOV werd als financier van het project op de hoogte gehouden van de vorderingen via rapportage en er waren veel uitwisselingsmomenten met elkaar. ‘Wanneer je betrokken bent bij een project als dit besef je pas echt hoe goed wij het hier hebben’, vertelt Sanna Veenstra-Kwakkel, beleidsadviseur Internationaal bij de KNOV. Zij doelt hiermee onder andere op het feit dat het huidige regime de mogelijkheden van verloskundigen in Afghanistan bepaald niet heeft versoepeld. In de laatste drie jaar zijn gedragscodes aangepast en regels verscherpt. ‘Sommige verloskundigen hebben tijdens hun hele opleiding geen enkele zwangere aangeraakt. Daar moeten zij mee omgaan.’ Gelukkig wordt de AMA door de overheid aldaar gerespecteerd en daarmee is het een vertrouwd orgaan voor moeders en families. Het is een door vrouwen geleide beroepsorganisatie, die al 20 jaar bestaat binnen een cultuur waar mannen en vrouwen niet dezelfde rechten hebben. Opmerkelijk genoeg zitten de grootste verschillen tussen het werken als verloskundige in Nederland en in Afghanistan in de meest voor de hand liggende aspecten van het werk. Zaken waar wij in Nederland niet eens over nadenken. Zoals het feit dat wij ons als verloskundigen eenvoudig en zelfstandig kunnen verplaatsen naar cliënten. Dat verloskundigen bereikbaar zijn voor de moeders in het land. Of het simpele feit dat verloskundigen in Nederland een vergoeding ontvangen voor de uitgevoerde diensten.
'Sommigen hebben tijdens hun hele opleiding geen enkele zwangere aangeraakt'
Zorgelijke situatie
Afghanistan is in een zorgelijke economische situatie terechtgekomen en dit heeft de financiële positie rondom verloskunde grotendeels verlamd. Sinds 2021 werken veel mensen dan ook zonder salaris. Pashtoon geeft een voorbeeld: ‘Ik heb mensen gesproken die geld voor de scholing van de kinderen of zelfs uit het dagelijkse huishoudpotje gebruiken om van en naar het ziekenhuis te kunnen reizen.’ Het illustreert de onmogelijke opgave waar verloskundigen in Afghanistan voor staan en zet de dankbaarheid voor de hulp aan onze Afghaanse collega’s in dit project in een geheel ander licht. Pashtoon noemt het effect van dit project zelfs ‘magisch’. ‘Je kunt je gewoonweg niet voorstellen wat voor verschil dit voor hen heeft gemaakt. Zij werden in staat gesteld iets te doen wat we al heel lang niet voor mogelijk hadden gehouden. Ik heb persoonlijk met een aantal van hen gesproken en zij waren súperblij. Velen van hen hebben zich inmiddels opgeworpen om zelf weer andere vroedvrouwen te trainen, waarmee een soort olievlekwerking op gebied van kennis en kunde ontstaat.’ Namens de verloskundigen en moeders in Afghanistan wil de oprichter van AMA haar dank overbrengen aan iedere individuele verloskundige in Nederland. ‘Uiteindelijk is het bedrag van M4M om dit mogelijk te maken afkomstig uit hun portemonnee’, weet zij.
'Opvallend is het zelfvertrouwen dat zij hiermee hebben opgebouwd'
Blijvende connectie
Het project is inmiddels afgelopen. Dit rechtvaardigt de vraag of het geld wellicht een druppel op de gloeiende plaat is geweest? ‘Zeker niet’, reageert het tweetal beslist. Sanna: ‘Het geld uit de niet-gouvernementele organisatie M4M heeft z’n goede werk gedaan. Binnen het gedachtegoed van de zogeheten Twinning-projects, om andere verloskundigen in de wereld te helpen om op hun beurt zoveel mogelijk levens van moeders en kinderen te redden. Ondanks de gelimiteerde inhoud van het fonds hebben wij een blijvende connectie gemaakt met de Afghaanse verloskundigen voor langere termijn. Al weten we op dit moment nog niet op welke manier we hier in de toekomst invulling aan zullen geven.’
'Dan besef je pas écht hoe goed wij het hier hebben'
Onderlinge verbondenheid
Er is Sanna wel iets anders duidelijk geworden. ‘Wat ons verbindt is iets wat ook naar voren komt in de doorzettingskracht en bevlogenheid van Afghaanse verloskundigen. Ongeacht de zeer uiteenlopende omstandigheden waar we in beide landen in verkeren, hebben we met elkaar gemeen dat we het verschil proberen te maken door moeders te helpen bij hun zwangerschap en de geboorte van hun kinderen. Is dat niet waarom we in beginsel allemaal dit werk zijn gaan doen? We zijn daarmee vanuit de kern allemaal met elkaar verbonden. Omdat wij het verschil kunnen maken voor andere verloskundigen, moeders en kinderen op deze wereld. In de wetenschap - en met een zekere vorm van berusting - dat we de wereldpolitiek en financiële situatie van landen helaas niet kunnen oplossen. We kunnen elkaar daarbij slechts helpen waar de mogelijkheden het toelaten.’
'De echte randvoorwaarden zijn heel belangrijk en basaal'
Tekst: Hedy Jak | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Vanuit haar verloskundigenpraktijk New Life in Ter Apel begeleidt Rebecca Nott zwangeren die genoodzaakt waren te vluchten uit hun moederland. Soms familie en kinderen achterlatend. Hoe is het om deze vrouwen te ondersteunen tijdens een zwangerschap?
Er kwam een jonge vrouw op mijn spreekuur’, begint Rebecca. ‘Ze was 28 weken zwanger. Toen ze de spreekkamer binnen kwam, rook ik de geur van vruchtwater. Nog voordat ze op de bank lag voor onderzoek, vroeg ik of ze had gemerkt dat ze al vruchtwater verloor. Ze zei ‘ja’ en vertelde dat ze al enkele dagen vruchtwater aan het verliezen was. Ik schrok daarvan, en niet veel later werden mijn vermoedens bevestigd: het kindje was overleden in haar buik. Ze vertelde dat ze meteen contact had opgenomen zodra ze in Nederland was aangekomen, en ook al snel bij mij terecht kon. Maar ze had samen met haar twee andere kinderen op een boot gezeten vanuit Afrika. Hutjemutje op elkaar gepakt, terwijl er mensen van de boot waren afgevallen. Tijdens deze barre tocht had ze een harde trap ik haar buik gekregen. ‘Ik kon op dat moment geen kant op’, vertelde ze. ‘Ik was bezig met overleven’. Haar twee andere kinderen hadden tijdens dit geweld bij haar gezeten. In haar ogen had de baby in haar buik zich opgeofferd voor haar andere twee kinderen. Haar verhaal zal ik nooit vergeten. Het zet alles in perspectief. Opeens besef je wat de allereerste levensbehoeften zijn; veiligheid, vrijheid, eten en onderdak. In een rijk land als Nederland streven we naar geluk, maar dat kan met heel weinig. De echte randvoorwaarden zijn heel belangrijk en basaal.
Schrijnende verhalen
De vrouwen die Rebecca in het asielzoekerscentrum (azc) treft zijn veelal gevlucht uit noodzaak. ‘De meeste vrouwen die ik tref zijn beschadigd, verkracht, mishandeld en op de vlucht. Het zijn schrijnende verhalen. Deze vrouwen hebben er vaak niet bewust voor gekozen om moeder te worden. De eerste vraag die wij dan vaak stellen is of de zwangerschap gewenst is. Bijna alle vrouwen zeggen: ‘niet gepland maar inmiddels wel gewenst’. Ze kiezen er vaak voor om de zwangerschap voort te zetten. Een enkele keer kiest een vrouw ervoor het kindje ter adoptie af te staan of de zwangerschap af te breken. Maar dat is ook heel wisselend per geloof.’
'Ik heb zelden meegemaakt dat iemand hier vervelend naar ons reageerde'
Barrières
‘Ik kan niet zeggen dat er heel veel dingen nieuw voor mij zijn. Alleen de afkomst van de vrouwen verandert. Vroeger hadden we heel veel Somalische mensen, die zijn nu wat in de minderheid. Inmiddels zien we veel meer Eritrese of Syrische mensen en vluchtelingen uit Nigeria vormen een grote groep. Het komt en gaat in vlagen welke groepen er binnenkomen. Voor ons maakt dat niets uit. Een vluchteling accepteert onze manier van werken en is heel blij met de zorg die ze krijgt. Wij hebben een hoge standaard, ze moet elke twee weken op controle. Daar moet ik vrouwen soms een beetje in opvoeden, want dat zijn ze niet gewend. Zo vinden ze het in het begin heel raar dat je op tijd moet komen. Dan leg ik uit dat er na haar iemand anders komt. Ook vertel ik dat je hier vragen kunt stellen en mag zeggen wat je wel of juist niet wilt.’ De verschillende talen zijn een barrière, maar eentje die is op te lossen. ‘Wij bellen een tolk voor alles wat wij doen. Zwangeren krijgen een zorgnummer en dan kunnen wij kosteloos een medische tolk contacten. Dat doen we telefonisch en kan 24 uur per dag.’
Dankbaar voor de zorg
Dagelijks ziet en spreekt Rebecca vrouwen die veel hebben meegemaakt. ‘Ondanks verdriet en angst, zijn ze allemaal heel erg dankbaar voor de zorg die ze hier krijgen. Ik heb zelden iemand meegemaakt die vervelend naar ons reageerde. De verhalen in de media, dat het gevaarlijk is in Ter Apel door de mensen die in het azc zitten: dat merken wij niet. We zien wel vrouwen die graag weg willen uit dit azc. Het is hier heel druk en er is veel onrust omdat het een transitiecentrum is; iedereen wordt vanuit hier naar een andere opvangplek gestuurd. Zwangerschap is een medische indicatie, dus deze vrouwen worden gelukkig wel op transfer gezet naar een plek waar de medische zorg geregeld is.’ Het is soms lastiger een (langdurige) band op te bouwen met deze groep, omdat veel vrouwen komen en gaan in het azc. ‘Soms is hier wel voldoende plek en dan hebben we mensen de hele zwangerschap in zorg. Maar eigenlijk is het niet goed voor hen: het is een druk centrum. Er zijn geen mogelijkheden om zelf boodschappen te doen, waardoor ze vaak dingen moeten eten die ze minder lekker vinden. Er is gewoon geen rust.’
10-0 achter
De zwangeren in het azc hebben vaak geen prenatale zorg gehad. ‘Ze staan regelmatig met 10-0 achter. Ze komen binnen met afwijkingen, zijn ziek, hebben geen voorzorgsmaatregelen getroffen met betrekking tot de gezondheid van de foetus. Alle zwangeren die hier binnenkomen – dat is 80 tot 90 procent van alle zwangeren die als vluchteling Nederland binnenkomt en dan verder het land inrolt – onderzoeken wij eerst. Die eerste screening kost minimaal een uur per nieuwe cliënt. Vorig jaar hadden wij 478 nieuwe cliënten. Dat is echt heel veel. Gelukkig kunnen we het met onze praktijk goed opvangen. Niet alle vrouwen kunnen op een natuurlijke manier bevallen. We zien veel vrouwen die besneden zijn of waarbij op die plek heel veel schade is. Dan is er soms eerst een ingreep nodig voordat een vrouw vaginaal kan bevallen. Ook zijn er vrouwen die al meerdere keizersneden hebben gehad.’
Ermee omgaan
Hoe is het voor Rebecca om hier dagelijks mee geconfronteerd te worden? ‘Wat die vrouwen hebben meegemaakt is echt ellende. Je ziet gewoon hoe mensen zijn gebroken, door hun familie en soms ook kinderen achter te moeten laten. Dat ze onderweg mensen verliezen, verminkt worden of vast zijn gehouden in de mensenhandel. Die verhalen gaan door merg en been. Toch leerde ik hier wel mee omgaan; het is mijn werk en ik neem het niet mee naar huis. Behalve dat ik waardeer wat ik hier heb en mijn kinderen een extra knuffel geef. Als zij klagen over schoenen waarvan ze de kleur niet mooi vinden, dan zeg ik: ‘Jongens, het kan veel erger. Dit zijn niet de belangrijke dingen in het leven.’ Door dit werk word ik eigenlijk nog dankbaarder voor wat ik heb.’ Vanuit haar praktijk begeleidt Rebecca ook studenten. ‘Wij zien dat studenten de verhalen wel heel moeilijk vinden. Wij geven veel begeleiding, maar het werk is niet voor iedereen weggelegd. We hebben zelfs waarneemsters verloren omdat ze het werk met deze groep vrouwen te zwaar vinden. Op dit moment voeren we gesprekken met de opleiding om te kijken of een week stagelopen bij een azc wellicht een verplicht onderdeel van de opleiding kan worden. Je doet er zoveel ervaring mee op.’
'We delen graag onze kennis met andere verloskundigen'
Goed ingerichte zorg
Toch zie je op het azc ook de veerkracht van mensen, vertelt Rebecca. ‘Vrouwen zoeken elkaar op en kletsen met elkaar. We hebben ook een aantal jaren groepsvoorlichting gegeven, om die vrouwen wat meer bij elkaar te brengen zodat ze elkaar kunnen steunen in hun proces. Die vrouwen vonden dat fantastisch. En daardoor waren de uitkomsten ook beter. Helaas wordt deze groepsvoorlichting niet meer gefinancierd en kunnen wij dit niet extra aanbieden. Toch is er veel onderzoek gedaan naar CenteringZwangerschap* en het is aangetoond dat het goed werkt om mensen in groepsverband zorg te leveren. De zwangerschapsuitkomsten bij deze groep vrouwen die wij zien, zijn dramatisch slechter dan bij Nederlandse zwangeren. De kans op perinatale sterfte is 7,5 keer hoger. Dus je wilt kritisch blijven kijken naar de zorg voor deze vrouwen om te zien wat anders kan om deze uitkomsten te verbeteren.’
Niet elk azc is geschikt om zwangerschappen te begeleiden. De verloskundige zorg rondom dat azc moet goed ingericht zijn. Elke keer dat een zwangere vluchteling verhuist, zoeken Rebecca en haar collega’s een nieuwe verloskundige voor haar die verbonden is aan dat azc. Daar zit soms vertraging in. ‘Als een vrouw niet weet wanneer ze moet bellen, wanneer er iets misgaat of te laat belt, dan kunnen de uitkomsten dramatisch zijn. Wij hebben met onze praktijk veel ervaring en we delen graag onze kennis met andere verloskundigen. Je hoeft het wiel niet zelf uit te vinden, we kunnen het beste van elkaar leren. Dus bel gerust als je een vraag hebt hoe iets aan te pakken of een multidisciplinair team wilt opzetten. Alles om met elkaar te zorgen dat voor deze groep vrouwen de zorg zo goed mogelijk is.’
Vergoeding voor tolk
Sinds 1 januari 2023 is de 2023-tarief-beschikking Verloskunde van de NZa van kracht. In deze beschikking is een vergoeding voor de inzet van een talentolk door verloskundigen en kraamverzorgenden opgenomen.
Tips van de redactie
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2024-4
Iedereen is anders en soms hebben je cliënten een andere achtergrond dan jij. Hieronder vind je een greep uit wat de redactie inspireert op het gebied van goede zorg voor al die verschillende cliënten. Heb jij tips waar andere verloskundigen iets aan hebben? Deel deze dan vooral via redactie@knov.nl.
Gratis geld voor iedereen. En nog vijf grote ideeën die de wereld kunnen veranderen.
Het probleem is niet dat we het niet goed hebben, het probleem is dat we niet weten hoe het beter kan. Dit boek schetst nieuwe vergezichten. Van een basisinkomen voor iedereen tot een werkweek van vijftien uur, van een wereld zonder grenzen tot een wereld zonder armoede.
Uitgeverij De Correspondent
Auteur: Rutger Bregman
ISBN: 9789082256307
Podcast Voorzorg
119: De hobbels en blinde vlekken voor diversiteit en inclusie in de zorg
120: Cultuursensitieve zorg is geen one size fits all.
Verloskundig Baken - de podcast
52: Discriminatie in de geboortezorg met Bahareh Goodarzi. Klik hier om het interview te lezen met haar.
Mind the Gap
Mind the Gap is een klinisch handboek met tekenen en symptomen bij verschillende huidskleuren. Bedacht tussen december 2019 en mei 2020, heeft dit handboek een verandering in gang gezet in het medisch onderwijs. Het doel van het project was om het gebrek aan diversiteit in de medische literatuur en het onderwijs onder de aandacht te brengen. Sinds de lancering in juni 2020 heeft het wereldwijd veel publiciteit gekregen.
Auteurs: Mukwende M., Tamony P., Turner M.
blackandbrownskin.co.uk/mindthegap
Steungroep voor Islamitische moeders
‘See you in djannah ummi’ is een platform voor islamitische moeders met een stilgeboorte, miskraam of verloren kind. Vrij vertaald betekent dit ‘zie je in het paradijs mama’. Oprichtster Parmila Tuharea, zelf moeder van drie kinderen waarvan één kind is overleden vanwege een stilgeboorte, wil hiermee het taboe doorbreken binnen deze gemeenschap. Er is bij vele islamitische moeders schaamte om het verdriet te delen, waardoor er een gebrek kan zijn aan lotgenotencontact en erkenning.
seeyouindjannahummi.nl
Instagram: seeyouindjannah.ummi
Armoede uitgelegd aan mensen met geld
Hoe de meeste welvarende mensen denken over armoede, klopt van geen kant. In dit boek - een spoedcursus voor mensen met geld - laat Tim ’S Jongers zien: armoede bestrijden kan pas als zij anders leren kijken. De auteur is politicoloog, bestuurskundige, directeur van de Wiardi Beckman Stichting.
Uitgever: De Correspondent
Auteur: Tim ’S Jongers
ISBN: 9789493254466
Podcast Heilige huisjes
s4 a6 Sia Ataredian met Petra Verdonk (dec 2023)
Traditioneel wordt wetenschap gezien als een zoektocht naar objectieve waarheden, los van persoonlijke overtuigingen. Maar is de wetenschap echt neutraal? Sia Ataredian gaat hierover in gesprek met Petra Verdonk, universitair hoofddocent bij het Amsterdam UMC, zij houdt zich bezig met participatie en diversiteit. In haar werk combineert ze onderwijs en onderzoek, met de focus op sekse-/genderverschillen in de gezondheidszorg en het medisch onderwijs. Daarnaast is ze secretaris van de Nederlandse Vereniging Gender & Gezondheid.
Klik hier om deze podcast te beluisteren.
Vaderkracht
In de regio Rotterdam heeft Stichting Inclusia, in samenwerking met vaders, stichting Emancipator en het CJG, een Rotterdams Vadercentrum vormgegeven. Dit is een mobiel centrum, dat vaders met een migratieachtergrond - in een voor hun vertrouwde en laagdrempelige omgeving - opzoekt en waarin zij aan de slag gaan met hun eigen vaderschap.
Collectief kapitaal
Een collectief met een voorstel voor een ander soort samenleving. Een samenleving waarin geen mens hoeft te vechten voor zijn bestaan. Wat betekent het om zo’n samenleving na te streven? Wat moet daar concreet voor worden veranderd? En wat vraagt dat van ieder mens, van beleid en van onze kijk op het vraagstuk? Dat is wat dit collectief onderzoekt.
Hyperconsumeren: ongelijkwaardige en onnodige zorg?
Tekst: Evelien Docherty | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Talloze pretecho’s, dure zorgpakketten, vouchers: onder sommige zwangere vrouwen bestaat een trend van hyperconsumeren. Voorheen heerste het adagium ‘ik heb recht op een zwangerschap’, tegenwoordig lijkt er meer sprake te zijn van ‘ik heb recht op wat ik wil’. Dit laatste past bij het hyperconsumeren. Wie is deze groep hyperconsumenten en wat voor stempel drukt zij op het verstrekken van gelijkwaardige zorg voor elke zwangere?
Standaard meer’, ‘gratis pretecho’s’, ‘gifts en treats’, zomaar een paar kreten waarmee verloskundigenpraktijken hun extra zorg aanprijzen, die zij kosteloos aan elke zwangere bieden. Vanuit de zwangere vrouwen is hier vraag naar. Zij zoeken een totaalplaatje waarbinnen niet alleen aandacht is voor de groei van de baby en de lichamelijke veranderingen van de zwangere cliënt, maar voor het gehele welzijn. Ze willen bijvoorbeeld een vroege echo bij 6 tot 8 weken, een klein team van verloskundigen dat langere afspraken inplant, zoveel mogelijk consulten als de cliënt wenst, gratis online cursussen (rondom de bevalling, borstvoeding en kraamtijd), gebruik van de nieuwste technologie (inclusief bevallen met een Virtual Reality-bril) of ‘gifts en treats’. Soms draagt het bij aan betere zorg. Zo is de continuïteit van zorgverlener wetenschappelijk bewezen. Maar vaak is het vooral ‘extra’. Je wordt als zwangere in de watten gelegd bij deze praktijken, zo voelt het. En mocht je meer willen, dan kan dat vaak tegen een forse bijbetaling. Die extra kosten laten gelijk de valkuil van hyperconsumeren zien: hier wordt zorg afgenomen die niet voor iedereen betaalbaar is. Dat beïnvloedt het streven naar gelijkwaardige zorg voor iedereen, en daarmee het stuk rondom beschikbaarheid en toegankelijkheid van de zorg uit de verloskundige eed. Het roept ook de vraag op ‘wat is precies goede zorg’? Hoe gaan we als verloskundigen om met de uiteenlopende wensen van zwangeren?
Hoe bieden we aan iedereen goede zorg?
Caseloadzorg op zichzelf en de continue een-op-een-begeleiding die daarmee gepaard gaat, is iets wat mag worden aangemoedigd vanuit de verloskunde. Het biedt continuïteit van zorgverlener, iets wat uitgebreid wetenschappelijk bewezen is. Het vormt de basis voor goede zorg. Tegelijkertijd is het moeilijk uitlegbaar op welke wijze pretecho’s of gender-reveal-echo’s leiden tot betere zorg. Meer consulten kunnen zeker helpen, maar worden gedaan omdat het nodig is. Niet ‘zomaar’ meer consulten. Het bieden van ‘gifts en treats’ is wellicht leuk voor de zwangere, maar heeft zeker niet hetzelfde effect als continue begeleiding rondom de bevalling. En dat is waar de schoen wringt. Hyperconsumeren kan snel leiden tot meer zorg dan nodig. Omdat de cliënt dat wil. Maar is dit wel passend binnen de huidige capaciteitsproblematiek? Deze meerzorg gaat uiteindelijk ten koste van andere zorg die we als beroepsgroep kunnen leveren. Het is niet alleen maar meer, meer, meer. We moeten keuzes met elkaar maken. Is het aan de zwangere zelf om zich in de watten te laten leggen met vouchers te besteden aan een thuisconsult voor een geboorteplan, zwangerschapsyoga of een gender reveal-echo? Of zullen we meer moeten inzetten op zorg die echt waarde toevoegt? Doet dit hyperconsumeren wellicht zelfs afbreuk aan goede zorg voor anderen? Verbetert het daadwerkelijk de kwaliteit van zorg of leidt het tot ongewenste concurrentie?
'De hyperconsument is rijker, mondiger en hoger opgeleid'
Behoefte
Het is evident waarom we streven naar gelijkwaardige, voor iedereen toegankelijke zorg: we willen ondervangen dat er in ieders behoefte wordt voorzien – ongeacht afkomst, bankrekening of wat dan ook. Welke behoefte zit er achter het hyperconsumeren? De groep hyperconsumenten betreft meestal de rijkere, mondigere en vaak hoogopgeleide zwangere. Deels de rijkere, vaak witte Nederlander, deels de rijkere zwangere uit een ander land (expat) waar de verloskundige zorg meer gemedicaliseerd is dan in Nederland. Wat we verder zien bij hyperconsumenten is de behoefte aan controle (door de echo worden gerustgesteld), wellicht ook een gevoel van er recht op hebben en de gedachte ‘mijn buurvrouw/vriendin/zus doet dit ook’. Deze uitgangspunten staan in feite in het teken van wat zwangeren zien als ‘goed ouderschap’: het beste voor je kind willen. Dat past bij het adagium ‘ik heb recht op een gezond kind’, waar tegenwoordig sprake van is. Maar het leidt ook tot oneigenlijke concurrentie op extra’s die niet per se leiden tot betere uitkomsten. De IRIS-studie (2019) van Childbirth Network laat zien dat het aanbieden van extra groei-echo’s in de laatste drie maanden van de zwangerschap niet leidt tot betere gezondheidsuitkomsten voor baby’s. Sterker nog, er zijn mogelijk twee nadelen: een grotere kans op keuze voor een onnodige, te vroege inductie en een onterecht vermoeden van groeivertraging voor de geboorte. De kans op vals alarm wordt dus groter en zwangeren worden mogelijk onnodig ongerust gemaakt.
'Caseloadzorg leidt tot betere uitkomsten, onnodige zorg niet'
Kritische geluiden
Ook de KNOV kijkt kritisch naar wat noodzakelijke zorg is en wat niet. Het is altijd mogelijk om minder zorg te vragen. De vrouw is autonoom en zorgverleners kunnen geen zorg ‘opdringen’. Maar meer zorg vragen dan nodig is, dat gaat niet zomaar. Daar zitten grenzen aan, omdat het ten koste gaat van zorg aan anderen. In september 2024 trok de beroepsorganisatie de autorisatie richtlijnmodule electief inleiden bij 39 weken in. Met het oog op de toenemende capaciteitsproblematiek in de geboortezorg en een toekomstbestendige geboortezorg acht de KNOV de electieve inductie niet gegrond, omdat het geen zorg betreft met een medische indicatie en zodoende niet kan worden geschaard onder de noemer van noodzakelijke zorg. Ook wat betreft het hyperconsumeren in bredere zin klinken kritische geluiden vanuit de KNOV, vanwege het gebrek aan duurzaamheid en mogelijk nadelige gevolgen voor de fysiologie.
Vertrouwen
Extra, niet-noodzakelijke zorg kan onnodige druk zetten op de capaciteit en leidt dus niet per se tot betere uitkomsten. Goede een-op-een-begeleiding leidt in het algemeen wél tot betere uitkomsten. Dus waar besteed je je tijd aan? Als er behoefte aan controle is bij de zwangere, wat vaak geleid wordt door angst, heeft het dan niet veel meer zin je direct op dat stuk te richten? Hoe neem je die angst weg bij de zwangere zonder onnodig meten – wat kennelijk juist voor meer onrust kan zorgen? Waarom is het lastig om continuïteit van zorg te bieden, terwijl je wel 20 echo’s kunt (laten) doen? Met voldoende en de juiste aandacht voor de zwangere heb je in de verloskunde dat soort ‘toeters en bellen’ eigenlijk niet nodig. Franka Cadée schetst het mooi in de documentaire ‘Een goed begin – bevallen in Nederland’ (van Ane C. Ose en Jet Homoet): ‘Er wordt tegenwoordig gezegd: je kan toch ook met een echo kijken? Ja, dat kan je. Je kan het helemaal opmeten met een echo. Maar je legt je handen op iemands buik. Hoe vaak leg je je handen op iemands buik? En daar raak je hun kind aan en daar ben je mee in contact. ‘Het hartje klopt’, ‘het is mooi’, ‘de echo is gedaan’, ‘de beentjes zitten er allemaal op, alles ziet er prachtig uit’. Maar daarmee bouw je niet echt vertrouwen op. Daarmee geef je eigenlijk ook een soort afhankelijkheid. Omdat je denkt dat je een echoapparaat nodig hebt om te vertellen dat het oké is. Want je hebt niet je hele leven lang een echoapparaat. Je zal het moeten doen op je vertrouwen. Je moet kinderen opvoeden op je vertrouwen. Je moet baren op je vertrouwen. En daar zit de crux: zet als verloskundige in op dat vertrouwen in plaats van op het hyperconsumeren, het brengt je veel verder dan ‘een schep er bovenop’. En als kers op de taart: het is beschikbaar voor elke zwangere.