Capaciteit

2022 - Nummer 1

https://issuu.com/elmamultimedia/docs/knov_de_verloskundige_2022_1

by Beheerder

Coronapandemie treft overal barende vrouw

Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01

Wereldwijd piept en kraakt de reguliere zorg onder de extra belasting door de COVID-19-­pandemie. Ook de impact op de geboortezorg is enorm. Een inventarisatie onder leden van het ICM geeft, ondanks grote onderlinge verschillen, een verontrustend beeld.

‘Een bevalling kan je niet uitstellen. En ook in een pandemie worden vrouwen zwanger en hebben ze recht op respectvolle, ­toegankelijke zorg. Dit recht is tijdens het ­afgelopen jaar onder druk komen te staan door de overbelasting van zorgsystemen door de corona­pandemie’, zegt de Australische verloskundig ­onderzoeker Sally Tracy. Namens de International Confederation of Midwifes (ICM) deed Tracy onderzoek naar het effect van coronamaatregelen op de geboortezorg in het algemeen, en de zorg van ­v­erloskundigen in het bijzonder. Het is wat ze een ‘quick scan’ noemt – een thermometer die de situatie in een korte tijdspanne meet, maar waarvan je vooralsnog geen langetermijneffecten kunt destilleren. Sally: ‘Al vrij snel na het losbarsten van de pandemie werd duidelijk dat niemand in de zorg goed voor­bereid was op een dergelijk scenario. Er waren ­bijvoorbeeld niet voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen. Dat trof verloskundigen als eerstelijnszorgverleners direct, zij werden door hun contactberoep bovengemiddeld vaak blootgesteld aan besmettingsgevaar. In juli 2020 hebben we ­vanuit het ICM een online enquête met 106 vragen gestuurd naar alle aangesloten verenigingen. (Op dit moment zijn er 143 leden die samen 124 landen en een miljoen verloskundigen vertegenwoordigen, red.). Ondanks dat het een momentopname is, zijn de antwoorden op deze vragenlijst belangrijk. Het laat zien hoe ­cruciaal het beroep van verloskundigen is, en wat er gebeurt als die zorg onder druk komt te staan.’

Grotere werkdruk

De resultaten van het onderzoek zijn geanalyseerd, het wetenschappelijke artikel werd ten tijde van dit interview nog beoordeeld voor publicatie door het online wetenschappelijke magazine PLOS. In totaal stuurden verloskundige verenigingen uit 101 landen de enquête retour. Ondanks grote verschillen tussen landen, waren er ook gemene delers, zoals de slechte voorlichting over besmettingsrisico’s aan verlos-kundigen en het gebrek aan beschermende kleding zoals mondkapjes en schorten. In heel veel landen waren verloskundigen gedwongen hun eigen beschermende kleding te maken of wegwerpmaterialen vaker achter elkaar te gebruiken. Sally: ‘Meer dan de helft van de respondenten liet weten dat de focus op coronazorg een direct effect had op de geboortezorg. Zo moesten veel zwangere vrouwen hun voorkeur voor de plaats van de bevalling veranderen, bijvoorbeeld omdat verlosafdelingen sloten ten behoeve van de zorg voor coronapatiënten. Vijftig procent van de respondenten gaf aan dat vrouwen bang waren om besmet te worden als ze in het ziekenhuis zouden bevallen, waardoor ze er eerder voor kozen om thuis te bevallen. Dit gaf een grotere werkdruk voor verloskundigen dan voor de pandemie; werkdagen van achttien uur waren geen uitzondering.’

‘Meer dan de helft van de respondenten liet weten dat de focus op coronazorg een direct effect had op de geboortezorg’

Aan de beleidstafel

Wat ook opvalt aan de reacties op de enquête: verloskundigen zijn zelden door overheden geraadpleegd en hebben amper meegepraat over de te nemen stappen in het beleid. Sally: ‘Deze belabberde score was niet voorbehouden aan de mate van welvaart in een land; verloskundigen uit zowel arme als rijke landen meldden dezelfde problemen. Deze studie bevestigt wat we al eerder zagen: verloskundigen zijn slecht vertegenwoordigd op de plekken waar beleidsmakers belangrijke beslissingen nemen. En als ze er wél zitten, wordt er slecht naar ze geluisterd. De resultaten drukken ons ook weer eens met de neus op de feiten over hoe belangrijk het is om verloskundige zorg in de gemeenschap te verankeren, zodat geboortezorg verzekerd blijft als de toegankelijke zorg binnen ziekenhuismuren onder druk komt te staan door een pandemie.’ Er waren beroepsverenigingen die hun plek aan de vergadertafel hebben afgedwongen, ook als ze niet uitgenodigd waren, vertelt Sally. ‘Anderen hebben hun netwerk ingezet om bijvoorbeeld via bevriende artsen alsnog hun stem te laten horen bij beleidsmakers. ICM heeft met klem benadrukt hoe belangrijk het is dat verloskundigen zichtbaarder zijn bij diegenen die beleid maken; ze staan in de frontlinie van de pandemie en hebben daardoor onmisbare ervaring en expertise voor beleidsmakers. De Wereldgezondheidsorganisatie is dat met ons eens, zij brachten recent een rapport uit met een pleidooi om verloskundigen meer te betrekken bij het formuleren van nieuw beleid over geboortezorg.’

Studenten in de knel

Ook studenten Verloskunde kwamen er overal ter wereld bekaaid vanaf tijdens de coronapandemie; velen konden niet stagelopen, moesten onderwijs online volgen, praktijkonderwijs kwam stil te liggen en ze mochten niet als waarnemer bij bevallingen zijn. Hun studie werd onderbroken en hun afstuderen vertraagd, waardoor er minder verloskundigen zijn afgestudeerd. Sally: ‘Bijna de helft van de respondenten gaf zelfs aan dat onderwijsprogramma’s een tijd lang helemaal stil kwamen te liggen. We weten nog niet wat dit op lange termijn betekent, maar in een beroepsgroep die wereldwijd kampt met structurele personeelstekorten, kan dat weinig goeds zijn.’ Daarnaast werden studenten ook regelmatig ingezet als verpleegkundige, terwijl ze daar lang niet altijd bekwaam voor waren. Negentien procent van de respondenten gaf aan dat er van studenten Verloskunde verwacht werd dat ze als verpleegkundige op COVID-afdelingen gingen werken. Sally: ‘Dat studenten later afstuderen heeft voor hen ook secundaire gevolgen, waar je misschien niet direct aan denkt. Ze kunnen bijvoorbeeld lastiger een passende baan vinden en beginnen daarom ook later met het afbetalen van hun studielening. In sommige gevallen hebben ze amper genoeg om rond te komen. Dat zal ook allemaal bijdragen aan een groeiend tekort aan verloskundigen.’

Achter een gordijntje

Op de vraag of het tekort aan verloskundigen verergerd is door COVID-19, en in hoeverre zwangere vrouwen hier last van hadden, antwoord 55 procent bevestigend. Zo werden bepaalde diensten niet meer aangeboden door verloskundigen. Het ging dan met name over voorlichtingsbijeenkomsten over onder meer seksuele gezondheid, anticonceptie, borstvoeding en de bevalling. Sally: ‘Laboratoria, echo’s, lactatiekundige zorg, opvoedingsspreekuren: in vrijwel alle landen werden dit soort diensten beperkt of zelfs gestopt. Dit nam in sommige landen extremere vormen aan, omdat verloskundigen ingezet werden voor de zorg voor coronapatiënten. Kleinere geboortecentra sloten de deuren, bijvoorbeeld in Afrikaanse landen. In sommige landen zijn die ook niet heropend, zelfs als ze al niet meer gebruikt werden voor coronapatiënten.’

Ernstiger zijn de talloze gemelde voorbeelden van gebrekkige zorg voor, tijdens en na bevallingen. In heel veel landen werden partners geweerd bij prenatale consulten en echo’s, werden vrouwen pas geholpen na een verplichte PCR-test en was een derde persoon bij de bevalling (zoals een doula, geboortefotograaf, moeder of vriendin) niet toegestaan. In Australië, Groot-Brittannië en diverse Oost-Europese landen waren partners pas in de actieve fase van de bevalling welkom, tot die tijd moesten ze bijvoorbeeld op het parkeerterrein wachten. Kraamafdelingen bleven gesloten voor partners en andere gezinsleden. Omdat in Australië, het land met een van de striktste maatregelen ter wereld, verlosafdelingen gesloten waren, zijn er voorbeelden van vrouwen die bevielen achter een gordijntje op de eerstehulpafdeling. Ze werden lang alleen gelaten. ‘Het was duidelijk druk, al het personeel rende van hot naar her over de gang’, vertelde een jonge moeder aan een Australische krant. ‘Ik had een keizersnede gehad en had zoveel pijn. Maar hoe vaak ik ook op de alarmknop drukte, er kwam niemand. De baby krijste, ik kon hem zelf niet oppakken. Het duurde ruim een uur voordat er iemand tijd voor me had en ik pijnmedicatie kreeg.’¹ 

In Engeland konden sommige getraumatiseerde vrouwen niet meer thuis bevallen vanwege een tekort aan verloskundigen, maar moesten ze vervolgens zónder partner naar het ziekenhuis. Aan de Britse krant The Guardian vertelde de Schotse Lucy Tuohy, toen 38 weken zwanger, dat ze daarom voor een geplande keizersnede koos. ‘Ik wilde graag vaginaal bevallen, maar dat zou betekenen dat ik het hele eerste stuk alleen zou moeten doen, omdat mijn partner mij pas vanaf zeven centimeter ontsluiting mocht komen steunen. Ook zou hij na de bevalling niet aanwezig mogen zijn op de kraamafdeling. Mijn eerste bevalling was lang en traumatisch. Het idee dat ik bij een inleiding zo lang alleen zou zijn, boezemde me zoveel angst in. Het had een liefdevolle, magische ervaring moeten zijn, maar er hangt nu een duistere schaduw overheen.’

‘De impact van coronamaatregelen is minder in landen waar de positie van verloskundigen sterker verankerd is’

Stijging aantal thuisbevallingen

In armere landen zijn de voorbeelden van gebrekkige geboortezorg in deze periode nog vele malen schrijnender. In Kenia bijvoorbeeld, waar de lange avondklok zwangeren ernstig in hun bewegingsvrijheid beperkte. Zij kregen geen toestemming om naar het ziekenhuis te gaan tijdens de avondklok en werden hierdoor gedwongen hun heil te zoeken bij traditionele geboortewerkers of te bevallen met slechts de hulp van hun familie². Als gevolg overleden verschillende vrouwen door een fluxus. De reguliere zorg verloor zo zicht op veel zwangeren, ook na de bevalling: consultatiebureaus meldden een halvering van het aantal vrouwen dat met hun baby langskomt, omdat jonge moeders bang waren om besmet te raken.

Sally: ‘Onze indruk is dat de impact van coronamaatregelen op de geboortezorg minder is in landen waar de positie van verloskundigen sterker verankerd is in het zorgsysteem, zoals in Nederland, Canada en IJsland. I n die landen zagen we meer creatieve oplossingen om de zorg toegankelijk te houden.’

Het aantal thuisbevallingen nam overal toe, soms dus uit bittere noodzaak, zonder de aanwezigheid van een verloskundige en met slechte perinatale uitkomsten als wrang gevolg. Sally: ‘Een vijfde van de respondenten uit ons onderzoek gaf aan casuïstiek te kennen van vrouwen die bevallen zijn zonder een medische geschoolde professional. In landen waar thuisbevallen onderdeel is van de gangbare beval-cultuur, zoals in Nederland, is ook een stijging van het aantal thuisbevallingen te zien. Daar kozen meer vrouwen ervoor thuis te blijven, omdat ze het risico op besmetting in het ziekenhuis te groot vonden. Er is geen reden om aan te nemen dat dit tot slechtere uitkomsten heeft geleid, al kan je je afvragen hoe positief het is dat vrouwen zich door corona gedwongen voelden thuis te bevallen.’

‘Talloze voorbeelden van gebrekkige zorg voor, tijdens en na bevallingen’

Stevige positie van verloskundigen onmisbaar

Volgens Sally kan je op basis van dit ICM-onderzoek niet stellen dat het effect van de pandemie op de geboortezorg, wereldwijd perinatale uitkomsten verslechterd heeft. ‘De voorbeelden zijn schrikwekkend, maar er is meer onderzoek nodig voordat je hier algehele conclusies aan kunt verbinden. Wat wél duidelijk is: om de zorg aan zwangeren ook ten tijde van een pandemie te waarborgen, is een stevige positie van verloskundigen onmisbaar. Laten we hopen dat landen leren van de afgelopen twee jaar en hun zorgsysteem zo inrichten, dat de zorg voor zwangeren en moeders nooit meer op deze manier onder druk komt te staan. Een midwife led-systeem is hiervoor de beste waarborg, omdat verloskundigen veilige, kwalitatief hoogstaande zorg bieden die ook buiten het ziekenhuis gegeven kan worden.’ 

Bronnen:
1. https://www.theage.com.au/national/victoria/i-feel-robbed-birth-centres-buckle-under-post-lockdown-demand-20210522-p57u8e.html
2. Cynthia Khamala Wangamati & Johanne Sundby (2020) The ramifications of COVID-19 on maternal health in Kenya, ­Sexual and Reproductive Health Matters, 28:1, 1804716, DOI: 10.1080/26410397.2020.1804716.

by Beheerder

Capaciteitsprobleem nadert kritisch punt

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01

Het capaciteitstekort in Nederland gaat onvermijdelijk tot situaties leiden die niemand wil meemaken. Als het niet al zover is. Er zijn genoeg verhalen van verloskundigen die stad en land moeten afbellen voor een beschikbaar ziekenhuis. We weten vanuit de praktijk en uit literatuur dat dit voor onveilige situaties zorgt¹. Maar ­schijnbaar is er meer nodig om actie te ondernemen op landelijk niveau. Doug Cronie denkt dat bewijs, dat simpelweg ­aantoont
dat er een capaciteitstekort ís, een eerste stap is.

Geen ‘holy grail’

Doug Cronie heeft zijn roots in Schotland en verhuisde naar Engeland om daar Verpleegkunde te studeren. Later, tijdens zijn opleiding tot verloskundige, ontdekte hij dat dát was wat hij wilde gaan doen; zijn liefde voor het vak bloeide op en leidde onder meer tot functies als docent en manager, en werkzaamheden in Practice Development en arbeids-verhoudingen bij de Britse vakbond voor verloskundigen. Hij bleef ook werkzaam als praktiserend verloskundige. Doug kwam voor de liefde naar Nederland. Dus absoluut niet om het systeem van het Verenigd Koninkrijk te verheerlijken of naar Nederland te halen, benadrukt hij. Het Nederlandse systeem riep wel veel vragen bij hem op. ‘Het eerste- en tweedelijnsverloskundigensysteem in Nederland is voor verloskundigen in veel andere landen de ‘holy grail’. Thuis een baby krijgen en een verloskundige die alle zorg in de wijk biedt; dat is geweldig! Als je thuis wilt en kunt bevallen, dan is het Nederlandse systeem inderdaad het beste dat je je kunt wensen. Maar als er iets misgaat of je loopt een hoger risico, dan is het mogelijk een ander verhaal. Het advies is dan om omwille van de veiligheid in het -ziekenhuis te bevallen. Het punt is alleen, dat we niet weten of van die veiligheid altijd sprake is.’ 

Groei tweede lijn

Tot de jaren ’60 en ’70 bevielen Nederlandse vrouwen vooral thuis². Rond deze tijd kwamen ziekenhuisbevallingen vaker voor. ‘In de jaren ’90 groeide het aantal ziekenhuisbevallingen exponentieel. Vanzelfsprekend heb je dan ook meer verloskundigen in ziekenhuizen nodig, maar er is nooit een overkoepelend orgaan geweest dat heeft gemeten hoeveel meer bevallingen in de tweede lijn plaatsvinden. Zo hebben we dus ook nooit kunnen berekenen hoeveel meer verloskundigen in de tweede lijn nodig zijn. Natuurlijk maakten wat eerstelijnsverloskundigen de overstap, maar of dat genoeg is, is de vraag. Ziekenhuizen probeerden desondanks op de groeiende vraag in te spelen. Zo gingen we in het ziekenhuis waar ik werkte van zes verloskamers met een capaciteit van 2.000 geboortes per jaar, naar dertien verloskamers met een capaciteit van 3.500 geboortes per jaar. Opvallend was dat de groei in tweedelijnsverloskundigen niet in verhouding stond tot de groei in capaciteit. Eerst moesten er meer geboortes komen, volgens het bestuur. Als je het mij vraagt, is dat de verkeerde volgorde.’

‘De groei in tweedelijns-verloskundigen stond niet in verhouding met de groei in capaciteit’

Onbewust grenzen over

‘Toen ik in 2007 in Nederland kwam werken, waren er zieken-huizen waar niet altijd een gynaecoloog of verloskundige aanwezig was. Daar schrok ik van. Sommige ziekenhuizen hadden overdag wel een volwaardig team, maar ’s nachts sliep de gynaecoloog thuis. Of er was doordeweeks wel altijd een verloskundige, maar in het weekend werkte diegene op oproepbasis. Bij complicaties, als direct ingrijpen nodig is, is dat natuurlijk onwenselijk. Misschien begrijp ik het Nederlandse geboortezorgsysteem gewoon niet, dacht ik nog. Totdat ik als verloskundig lid zitting had in het tuchtcollege, waar geschillen in de verloskunde werden afgehandeld. Daar zag ik dat het capaciteitsissue vaak ook een rol speelde in geschillen. Er was niet alleen sprake van een hoge werkbelasting, maar ook van een discrepantie tussen de benodigde ervaring, de manier waarop gewerkt wordt en de vaardigheden van de verloskundige. Soms leidt dit tot een situatie waarbij drukte ontstaat met meerdere barenden tegelijk, slechts één verloskundige en een gynaecoloog die thuis slaapt. Logisch, dat verloskundigen dan soms onbewust hun grenzen over gaan en een calamiteit zich kan ontwikkelen. Tijdens mijn werk in het tuchtcollege ontdekte ik dat ik het systeem in Nederland wel begreep, maar dat er iets niet helemaal klopte. En dat aanpassingen in het systeem noodzakelijk waren.’

Calamiteiten over het hoofd zien

Doug wijdde zijn promotieonderzoek aan de organisatie van verloskundige zorg in Nederlandse ziekenhuizen³. ‘En inderdaad: verschillende ziekenhuizen hanteren verschillende protocollen. Met bezetting wordt verschillend omgegaan. Sommige ziekenhuizen vinden het oké dat er momenten zijn dat er geen gynaecologen of verloskundigen in een ziekenhuis aanwezig zijn. Of dat één verloskundige soms wel drie cliënten tegelijk begeleidt bij hun bevalling. Dan zie je dreigende calamiteiten over het hoofd. Het is mij ook overkomen; dat ik met de beste intenties en onder hoge druk met een andere cliënt bezig was, waardoor ik niet tijdig een probleem bij een barende zag. En dat terwijl wetenschappelijk is aangetoond dat een cliënt tijdens een bevalling gebaat is bij continue begeleiding door een verloskundige zorgverlener. Door een-op-eenzorg te bieden, duurt de bevalling korter, vinden er minder vaginale kunstverlossingen of sectio caesarea plaats en is er meer tevredenheid onder cliënten en zorgverleners⁴. Noem het zwart-wit denken, maar we wéten dus ook dat als we geen continue zorg bieden, er onveilige zorg ontstaat. Ik vermoed dat dit nu al voor – soms ernstige – calamiteiten zorgt. We hebben er alleen geen cijfers van. Gebrek aan bewijs maakt het probleem ‘onzichtbaar’ en daardoor voelt niemand – buiten de betrokkenen – de urgentie.’

Wereldwijd probleem

In Engeland werd het probleem wel zichtbaar. Pijnlijk zichtbaar, toen het zó vaak misging dat het probleem niet langer genegeerd kon worden en op grote schaal onderzoek werd gedaan naar de toedracht van de ‘incidenten’. Een bekend onderzoek is de Morecambe Bay Investigation uit 2015, waarbij geboortes van 2004 tot 2013 werden onderzocht⁵. Een gebrek aan kennis, vaardigheden en capaciteit van zorgverleners waren deels de oorzaak van de dood van één moeder en elf baby’s, concludeerden de onderzoekers. In een ander onderzoek, naar de geboortezorg in een ziekenhuis in Shrewsbury, werden 250 casussen onderzocht waarbij sprake was van doodgeboorte, neonatale sterfte, hypoxisch ischaemische encefalopathie (HIE-graad 2 en 3) of maternale sterfte. Ook hier speelde een gebrek aan capaciteit een rol⁶. ‘Het is een wereldwijd probleem. Per land verschillen de systemen, maar een tekort aan -goede verloskundigen kom je eigenlijk overal tegen’, geeft Doug aan, die in vier verschillende landen als verloskundige werkte. Om terug te komen op het eerste- en tweedelijnsverhaal, zouden we in Nederland nog kunnen pleiten voor verschuiving van verloskundigen of verschuiving van zorg naar een andere lijn. ‘Maar hoe je het ook wendt of keert, als je alle verloskundigen op een hoop gooit en er dáár te weinig van zijn om goede zorg te kunnen leveren, heb je dus een capaciteitsprobleem. Ongeacht waar verloskundigen zich bevinden. En volgens mij is dat probleem er, ook in Nederland’. 

‘Gebrek aan bewijs maakt het probleem onzichtbaar en daardoor voelt niemand de urgentie’

Birthrate Plus

Om dat aan te tonen, wil Doug werken met een tool die in Engeland sinds 2014 landelijk gebruikt wordt. ‘Net als nu in Nederland, hadden ze daar het gevoel dat er nú iets moest gebeuren. Praktiserend verloskundigen hebben toen Birthrate Plus ontwikkeld.’ Birthrate Plus is een tool waarmee ziekenhuizen inzicht krijgen in het aantal fte zorgverleners dat nodig is om een-op-eenzorg te kunnen leveren. Er wordt gekeken naar het aantal en de aard van de bevallingen. Met complexere situaties, waarbij een bevalling bijvoorbeeld langer duurt of waarvoor meer zorgverleners nodig zijn, wordt automatisch rekening gehouden in de berekening. Het uitgangspunt van een-op-eenzorg is als standaard -gekenmerkt door de National Institute for Clinical Effectiveness (NICE). Ziekenhuizen worden op deze standaard gecontroleerd, middels Birthrate Plus. De Care Quality Commission (CQC) werd in het leven geroepen om hierop te controleren. Ziekenhuizen wordt geadviseerd om elke zes maanden een Birthrate Plus-analyse te doen. Dit wordt periodiek door het CQC geauditeerd. Speciale maatregelen kunnen opgelegd worden als ziekenhuizen volgens Birthrate Plus niet aan de standaard voldoen. ‘Birthrate Plus zelf gaat het capaciteitsprobleem niet oplossen. Maar het helpt wel om problemen te signaleren en aan te tonen, argumenten aan te scherpen en een concreet beeld te schetsen van de situatie. Deze tool meet het probleem niet alleen, maar geeft ook onderbouwd weer wat nodig is om het probleem om te lossen. Dat ontbreekt nu en hebben we nodig om aan tafel te komen bij beslissers.’ 

Hoe werkt Birthrate Plus

Birthrate Plus is een berekeningstool in Excel die een score geeft aan elke geboorte. Hoe hoger de score, hoe complexer de baring was en hoe meer tijd ervoor nodig is. Een baring zonder complicaties zal bijvoorbeeld een lage score krijgen met een laag aantal uur. Een baring met een spoedkeizersnede waarbij een bloedtransfusie nodig is en waarbij de vrouw twee dagen in het ziekenhuis blijft, krijgt een hoge score met meer verloskundige uren. Als alle baringen zijn ingevoerd voor een bepaalde periode, berekent Birthrate Plus het totaal aantal uren dat een verloskundige nodig is om een-op-eenzorg te leveren. Dit aantal kan getoetst worden aan het aantal uren dat een ziekenhuis daadwerkelijk beschikbaar heeft (in fte’s). Door deze twee met elkaar te vergelijken ziet men in hoeveel procent van de gevallen daadwerkelijk een-op-eenzorg kan worden geleverd. Birthrate Plus heeft tegenwoordig ook een app, waardoor realtime data direct inzichtelijk is. Deze app is geen onderdeel van het onderzoek van Doug.

‘We moeten blijven opkomen voor veilige, kwalitatieve zorg’

Toekomst

In Engeland is de National Health Service (NHS) verantwoordelijk voor de zorg. De NHS wordt door de overheid ­gefinancierd middels belastinggeld en van een verplichte zorgverzekering is geen sprake. Hoewel dit sterk verschilt van het Nederlandse systeem, is dat volgens Doug geen bezwaar om Birthrate Plus ook in Nederland te kunnen ­implementeren. ‘De tool staat helemaal los van wie de zorg betaalt of wie er verantwoordelijk voor is. De tool meet hoeveel zorgverleners je nodig hebt om aan de zorgstandaard – een-op-eenzorg tijdens de bevalling – te kunnen voldoen. Ongeacht het systeem. Wel zullen we in Nederland aan ­andere knoppen moeten draaien dan ze in Engeland doen. Wij zullen om tafel moeten met politiek Den Haag en ­verzekeraars, waar men in Engeland vooral lobbyt bij de Health and Social Care Select Committee, andere overheidsinstanties en misschien zelfs huisartsen, die de ­geboortezorg inkopen.’ Doug vervolgt: ‘Stel, Birthrate Plus toont het capaciteitsprobleem in Nederland aan, dan wordt de volgende stap om de bevindingen op grote schaal ­bekend te maken. Daarvoor hebben we onder andere de KNOV, de NVOG en CPZ nodig, om te lobbyen in politiek Den Haag. Dan zou het heel mooi zijn als Birthrate Plus op den duur gezien wordt als dé manier om vast te stellen ­hoeveel verloskundigen we in Nederland nodig hebben. En dat daar ook naar gehandeld wordt in beleid.’

Scherp blijven

Daarmee zijn we er nog niet. Hoe mooi het voorbeeld van Engeland ook is. Een aanbevelingsrapport van de Health and Social Care Select Committee – onderdeel van het ­Lagerhuis van het Britse parlement dat toezicht houdt op de activiteiten van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg – laat zien dat ondanks de erkenning van de tool en introductie van de bijbehorende standaard, nog lang niet altijd genoeg in capaciteit geïnvesteerd wordt⁷. Zo werd in 2018 het aantal beschikbare verloskundige opleidingsplekken over een periode van vier jaar met meer dan 3.650 vergroot door de overheid. In het aanbevelingsrapport komt een reactie van Gill Adgie – een vooraanstaande Engelse verloskundige – hierop aan bod. Volgens haar biedt de uitbreiding van dat aantal opleidingsplekken geen garantie voor een directe uitbreiding van de personeelsbezetting die nodig is. Ze noemt een voorbeeld: een verloskundigenafdeling heeft tien vacatures. Birthrate Plus geeft aan dat er dertig extra verloskundigen nodig zijn. Dan heeft die afdeling dus in totaal veertig extra verloskundigen nodig. Maar zoveel gediplomeerde verloskundigen zijn er niet, in heel Engeland. Doug: ‘Met de rekentool hebben we een middel in handen waarmee we het gesprek kunnen aangaan. Maar zoals het voorbeeld – waarop Gill Adgie een reactie geeft – laat zien: ook als er een standaard geïntroduceerd is, moeten er genoeg verloskundigen en genoeg opleidings­plekken voor verloskundigen zijn. Ook moeten verloskundigen scherp blijven en moeten we blijven opkomen voor de ­capaciteiten de werkomstandigheden die we nodig hebben om goede, veilige zorg te leveren. Daarom is het belangrijk dat er verloskundigen zijn die durven op te staan voor onze belangen. Goed leiderschap van sterke verloskundige leiders is hier van cruciaal belang. We moeten blijven opkomen voor veilige, kwalitatieve zorg.’

Onderzoek

Doug is nu eerst op zoek naar vijf Nederlandse ziekenhuizen die dit jaar zes maanden willen meewerken aan een pilot. ‘Het enige wat ik nodig heb zijn gegevens over het aantal verloskundigen en het aantal en de aard van baringen over een periode van zes maanden.’ Het OLVG in Amsterdam werkt al mee. Eind dit jaar moet deze fase van het onderzoek zijn afgerond. Volgend jaar hoopt Doug de pilot dan op te kunnen schalen en het capaciteitsprobleem landelijk aan te tonen. Wil je meewerken aan Doug’s pilot? Je kunt met hem in contact komen via d.j.cronie@hr.nl.

Bronnen:
1. Dixon, A & Smith A. Kings Fund Maternity services enquiry: Health care professionals’ views about safety in maternity services, ings Fund, London 2008.
2. PRN/TNO-rapport: De Thuisbevalling in Nederland 1995-2002 Rapportage over de jaren. Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2005
3. Cronie, D.J. Hospital Midwives: an examination of the role, diversity and practice conditions of Dutch hospital midwives, PhD thesis, University of Maastricht, 2019.
4. CPZ, Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, 2016.
5. Dr Bill Kirkup CBE, The Report of the Morecambe Bay Investigation, 2015.
6. Ockenden Report, Emerging Findings and Recommendations from the Independent Review of Maternity Services at the Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, 2020.
7. House of Commons Health and Social Care Committee, The safety of maternity services in England, 2021.

by Beheerder

Website capaciteitsproblematiek

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01

De capaciteitsproblematiek is onhoudbaar. Maar we hebben ermee te maken en zolang dat duurt, zullen we ermee moeten dealen. Daarom ontwikkelt de werkgroep Capaciteitsproblematiek een overzichtspagina met strategische oplossingen en praktische tools, die verloskundigen kunnen gebruiken om zo goed mogelijk met de situatie om te gaan.

Marieke Smith is een van de werkgroepleden. Tot 2016 was ze praktiserend verloskundige. Nu werkt ze als zelfstandig adviseur, projectleider en bestuurder, vooral binnen de geboortezorg en dus ook voor de KNOV. Ze vertelt dat de pagina vooral een verzameling is van wat we kunnen leren van wat andere regio’s al hebben ondernomen op het gebied van capaciteitproblematiek, aangevuld door de visie van de werkgroep. ‘Wat ging goed en wat zijn valkuilen? Het helpt om dat overzichtelijk op één plek te hebben’, zegt Marieke. De content kwam tot stand in samenwerking met de programmamanagers van de KNOV. Zij zijn actief in de regio’s en weten wat andere verloskundigen al hebben opgetuigd als antwoord op het capaciteitsprobleem.

Aan tafel

Op de pagina wordt het probleem omschreven, worden de oorzaken daarvan uiteengezet en worden handvatten gegeven op strategisch en praktisch niveau. ‘Om te beginnen moeten we zorgen dat we aan tafel zitten tijdens relevante overleggen. Dat gebeurt nog te vaak niet. Hoe vaak zitten verloskundigen bijvoorbeeld bij een ROAZ-overleg? We zien ook individuele praktijken of verloskundigen op eigen houtje activiteiten ondernemen op het gebied van capaciteitsproblematiek. Dat is uiteraard met de beste bedoelingen, maar je staat veel sterker als je je belangen samen met beroepsgenoten verdedigt. En als ook tweedelijnsverloskundigen daarbij betrokken worden en het gesprek voeren, in plaats van ziekenhuisbesturen en gynaecologen die dat namens hen doen. Op de website geven we tips hoe je op de hoogte blijft van wat er speelt in je regio en benadrukken we hoe belangrijk het is om je achterban daarin mee te nemen.’ Volgens de website zouden VSV’s zich per regio moeten concentreren en niet per ziekenhuis, zodat meer eenheid ontstaat binnen de regio en de capaciteitsproblematiek op regioniveau opgelost kan worden, in plaats van op ziekenhuisniveau. Regio’s zouden op hun beurt weer van elkaar kunnen leren. Ook raadt de website een zorggroep van eerstelijnsverloskundigen aan, waarin verloskundigen georganiseerd samenwerken en zelf sturen op kwaliteitsverbetering van de zorg. 

‘Om te beginnen moeten we zorgen dat we aan tafel zitten tijdens relevante overleggen. Dat gebeurt nog te vaak niet’

Apps en documenten

Om verloskundigen daarvoor handvatten te geven, heeft de werkgroep tools ontwikkeld. Van verwijzingen naar kennisdocumenten – zoals die voor het opzetten van een zorggroep – tot brieven die verloskundigen naar zorgverzekeraars kunnen versturen. De pagina bevat ook apps en Excel-documenten die gebruikt kunnen worden om de volmeldingen in beeld te krijgen. ‘Die apps zijn absoluut niet de oplossing voor het probleem. Daar heeft de KNOV onlangs ook een duidelijk statement over afgegeven. Dat neemt niet weg dat dergelijke registratiemiddelen telefoontjes naar een tiental ziekenhuizen voorkomen en de bezetting in kaart brengen. Prima om te gebruiken dus.’  

Waarden als uitgangspunt

De werkgroep neemt duidelijk stelling en dat is terug te zien op de pagina. ‘Ziekenhuizen roepen weleens dat eerstelijnsverloskundigen in de ziekenhuizen kunnen komen helpen; probleem opgelost. Maar dat zou de start zijn van een systeemverandering. En wij willen het systeem dat nu bestaat in stand houden. Met verloskundigen in de wijk, zorg op de juiste plek dicht bij de zwangere vrouw, zo min mogelijk overdrachten en zoveel mogelijk continuïteit van zorgverlener. Het is verleidelijk om in deze crisissituatie te zeggen: we gaat het tijdelijk anders doen, totdat we er doorheen zijn. Maar voor je het weet heb je een hervormd systeem dat de zwangere niet ten goede komt.’

Levend platform

De werkgroep benadrukt dan ook dat het capaciteitsprobleem níet een probleem van de eerste lijn is. Het probleem ligt bij de ziekenhuizen en de eerste lijn heeft last van dat probleem. ‘Daarom raden we op de website aan om eerst te kijken welke oplossingen de ziekenhuizen zelf kunnen doorvoeren, voordat de eerstelijnsverloskundigen daarmee aan de slag gaan.’ Op de site worden suggesties gedaan, zoals zorg verspreiden, opnames verkorten en thuismonitoring. ‘Het is een levend platform dat steeds verder uitgebreid zal worden’, zegt Marieke. ‘Nieuwe initiatieven, onderzoeken en tools zullen we hier delen. Nogmaals: we hebben niet de illusie dat dit platform het probleem gaat oplossen, maar het biedt wel de mogelijkheid om van elkaar te leren in onze zoektocht naar manieren om ermee om te gaan.’

by Beheerder

Deze praktijken nemen de tweede lijn zorg uit handen

2022-01

Minder naar de tweede lijn verwijzen helpt de druk op ziekenhuizen te verlagen. Dus proberen eerstelijnsverloskundigen het ziekenhuis zorg uit handen te nemen, zodat de tweede lijn meer ruimte heeft voor gevallen die in het ziekenhuis thuishoren. We zetten op een rij op welke manier de eerste lijn zorg uit handen neemt en wat ontwikkelingen voor de toekomst kunnen zijn.

Diabetes gravidarum

Zwangere vrouwen met een afwijkende glucosewaarde naar het ziekenhuis verwijzen is de norm. In verschillende regio’s is hier ander beleid voor gemaakt. Jolanda van der Burg, werkzaam bij Partera Verloskundig Centrum in Zoetermeer, begeleidt in haar praktijk vrouwen met diabetes gravidarum al jaren zelf. ‘Tot op zekere hoogte natuurlijk’, vertelt ze. ‘Zodra ondanks het diabetesdieet afwijkende glucosewaarden blijven bestaan, verwijzen we alsnog naar de tweede lijn.’ Vrouwen met een nuchtere glucose > 7 mmol/l en na de maaltijd >9 mmol/l bij een glucosedagcurve (GDC), worden verwezen naar de tweede lijn. Behandeling van diabetes onder die grens, vindt in eerste instantie plaats in de eerste lijn met een dieet. Hiervoor wordt de zwangere vrouw zo snel mogelijk naar een diëtist verwezen, die spreekuur houdt in de eigen praktijk. ‘Ik kan haar agenda inzien, dus ik weet precies wanneer mijn cliënt bij de diëtist op spreekuur komt. De lijnen zijn kort en zo houden we de situatie nauwlettend in de gaten.’ 

Deze zorg in de eerste lijn aanbieden is nooit een discussiepunt geweest, geeft Jolanda aan. ‘Al voordat alles in protocollen werd gevat, deden wij dit zelf. En dit kúnnen wij heel goed zelf. In onze optiek zou zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn moeten worden gehouden. Wie niet per se naar het ziekenhuis hoeft, houden wij graag – onder andere omwille van het cliëntenwelzijn – in de praktijk. Glucose-metingen doen wij meestal met GDC. Omdat het fijner is voor de cliënt, maar ook omdat alleen de échte glucose-afwijkingen hiermee inzichtelijk worden. Als het moet, verwijzen we natuurlijk naar de gynaecoloog. Onze samenwerking met de Zoetermeerse gynaecologen is goed. Zij delen de visie dat er een meerwaarde moet zijn om de tweede lijn in te schakelen. Alles wat in de eerste lijn kan, gebeurt bij ons in de eerste lijn. Dat zorgt voor minder stress bij de zwangere vrouw en het zorgt ervoor dat een verloskamer vrij blijft voor vrouwen met een medische indicatie. Zij hebben écht de zorg van een klinisch specialist nodig.’

Antenataal CTG

Een andere optie voor substitutie is het antenataal CTG onderzoek. Nadat in verschillende regio’s verloskundigen waren gestart met het aanbieden van een CTG, ontstond vanuit het werkveld de vraag naar evaluatie en een onderbouwde, eenduidige manier van werken. Beide doelen zijn opgepakt in het praktijkgerichte onderzoeksproject van Elise Neppelenbroek en Corine Verhoeven, waaruit een handboek tot stand kwam¹. Hoewel perinatale uitkomsten nog niet gepubliceerd zijn, laten procesuitkomsten al positieve resultaten zien. Het aanbieden van het antenatale CTG in de verloskundigenpraktijk zorgde voor een afname van het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis, van bijna 90%. Het zorgt voor een hoge cliënttevredenheid, omdat de zorg dicht bij huis wordt gegeven door vertrouwde zorgverleners. Kortom: zorg die beter toegankelijk is voor zwangeren, tegen lagere kosten. Er is een handboek voor landelijke implementatie van het antenatale CTG in verloskundigenpraktijken opgesteld, in gezamenlijkheid met cliënten, zorgverleners, beleidsmakers, onderwijsdeskundigen en onderzoekers. Het handboek geeft geboortezorgverleners handvatten om deze zorg integraal te implementeren. Antenataal CTG in de verloskundigenpraktijk draagt bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg, het bevorderen van samenwerking tussen zorgaanbieders en het inperken van de toenemende zorgkosten. Mede dankzij het project van Elise en Corine heeft Zorginstituut Nederland eind mei 2021 besloten dat een antenataal CTG voortaan in de verloskundigenpraktijk kan worden uitgevoerd onder de randvoorwaarden die in het handboek zijn beschreven.

‘De verloskundige kan zich geheel richten op de baringsbeleving’ 

Glucose prikken

In verschillende regio’s in Nederland worden glucose-bepalingen bij de neonaat alleen in de tweede lijn gedaan. Het is niet geheel duidelijk waarom deze regio’s niet in de eerste lijn glucoses prikken, maar waarschijnlijk is het een combinatie van onbekendheid met beschikbare middelen en (ervaren) werkdruk van de verloskundige. Door glucose-controles bij de neonaat in de eerste lijn uit te voeren, vindt de zorg op de juiste plek plaats. Op deze manier vindt er geen onnodige overdracht plaats. De middelen voor het uitvoeren van de screening zijn beschikbaar en de screening is makkelijk uit te voeren, zowel thuis als poliklinisch. Hierdoor kunnen moeder en kind bij elkaar blijven en krijgen zij de best mogelijke start. Daarnaast worden onnodige zorgkosten vermeden. Door eerstelijns geboren kinderen voor glucose-controles op te laten nemen op de kinderafdeling, neemt de belasting op de kinderafdeling toe. Als de kinderafdeling vol ligt, kunnen er ook geen bevallingen plaatsvinden op de verloskamers, ondanks dat daar mogelijk wel plaats is. 

BAMI

BAMI staat voor BAringsbegeleiding bij een Medische Indicatie door de eerste lijn. Bij vooraf vastgestelde ‘milde’ medische indicaties blijft de verloskundige de baring begeleiden onder supervisie van de tweede lijn. Bij deze samenwerking kan de verloskundige zich geheel richten op de baringsbeleving van de vrouw en haar partner, terwijl de tweede lijn let op de veiligheid nu er risico’s zijn opgetreden tijdens de baring. De eerstelijnsverloskundige begeleidt, voert de vaginale touchers uit, enzovoorts. Elke twee uur overlegt zij met de tweede lijn.

De Cochrane review ​van Sandall et al.² laat zien dat midwife led continuity of care superieur is aan andere vormen van zorg. Dit wordt ook gevonden in een lopende BAMI-studie waarvan de resultaten in 2022 worden gepubliceerd. Maar niet alleen de barende vrouwen in de BAMI-studie profiteren van dit nieuwe protocol. Doordat de verloskundige haar cliënt blijft begeleiden en de dienstdoende van de tweede lijn slechts eens per twee uur wordt geraadpleegd, heeft de tweede lijn meer tijd voor de overige patiënten; een win-win situatie. In de regio Zaanstreek-Waterland is de beleving van de BAMI gepeild onder de zorgverleners. Op enkele aandachtspunten na, zagen veel zorgverleners een verbetering in de samenwerking door de BAMI. Daarbij komt dat de BAMI minder extra tijd vraagt van de verloskundigen dan vooraf gedacht werd. Daardoor is de BAMI goed uitvoerbaar. Het mooiste is natuurlijk dat de cliënten zeer tevreden zijn. Van Stenus et al³ prospectieve cohortstudie naar patiënttevredenheid bij overdracht van zorg met 842 deelnemers, vond een positieve associatie tussen het verwezen zijn durante partu en het niet positief ervaren van respect, autonomie, vertrouwen, communicatie, aandacht, betrekken partner/familie, keuze en continuïteit (allen P < 0.001). Verder onderzoek naar de BAMI moet nog uitwijzen of BAMI de ervaring significant verbetert maar de eerste berichten van de cliënten stemmen hoopvol.

In het VSV Zaanstreek-Waterland is dit project vormgegeven en inmiddels zijn meerdere regio’s pilots gestart. De regio’s bepalen zelf wat zij zien als ‘milde medische indicatie’. In het geval van VSV Zaanstreek-Waterland wordt hieronder meconium houdend vruchtwater, langdurig gebroken vliezen, morfine verzoek, partus prematurus > 36 weken, dysmatuur i.a. verstaan.

Pijnbestrijding

We hebben het niet over medicinale pijnbestrijding, maar pijnbestrijding door middel van Virtual Reality (VR). Deze technologie maakt het mogelijk om pijnbestrijding thuis, in het geboortecentrum of poliklinisch in te zetten. Naast dat deze vorm kan zorgen voor een vermindering van het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn, zorgt het er ook voor dat de zwangere vrouw haar zorg thuis of dicht bij huis kan krijgen. Door haar eigen vertrouwde verloskundige, tegen lagere zorgkosten. 

Een pilotimplementatie in de tweede lijn laat al zien dat zwangere vrouwen met gebruik van VR minder bevallingspijn ervaren en dat zij tevreden zijn over het gebruik ervan. Een tekortkoming van deze pilotimplementatie is echter, dat het alleen in de tweede lijn geïmplementeerd is terwijl het misschien nog beter zou kunnen werken in de eerste lijn. Dan zou VR het aantal doorverwijzingen laten afnemen. Bij de (pilot) implementatie van VR in de eerste lijn, is het belangrijk dat de uitkomsten van deze zorg worden geregistreerd en geëvalueerd, omdat grote studies en peer-reviewed artikelen hiernaar nog ontbreken. Hiervoor wordt er binnen het project samengewerkt met het Zuyderland ziekenhuis.

Dit project draagt bij aan de ondersteuning van de implementatie van VR als vorm tegen bevallingspijn. Het doel is te komen tot een landelijk implementatie-handboek voor verloskundigen met praktische informatie, voorbeelden van samenwerkingsafspraken en landelijke cliëntinformatie. Met als doel Juiste Zorg op Juiste Plek en minder verwijzingen vanwege pijnstillingswens. Dit project draagt actief positief bij aan het oplossen/voorkomen van de capaciteitsproblematiek.

Inleiden met foleykatheter

In augustus 2021 gaf de KNOV een wetenschappelijk advies over inleiden met een foleykatheter (deels) in de eerste lijn. Hierin komt naar voren dat het gebruik van een foleykatheter in de thuissituatie, gevolgd door amniotomie veilig is en mogelijk zou kunnen leiden tot 33% minder baringen in de tweede lijn. Er zijn aanwijzingen dat bij circa 85-87% van de vrouwen de baring spontaan op gang komt binnen 12-24 uur na amniotomie, na een foleykatheter in de eerste lijn. Gebruik van de foleykatheter in de eerste lijn kan een bijdrage leveren aan verlaging van de druk op de geboortezorg in het ziekenhuis en een toename van de continuïteit van de zorg. Bij implementatie van de foleykatheter en aansluitend amniotomie in de eerste lijn, is het belangrijk dat de uitkomsten van deze zorg worden geregistreerd en geëvalueerd, omdat grote studies en peer-reviewed artikelen hiernaar nog ontbreken. 

‘Minder doorverwijzingen naar de tweede lijn en zorg dicht bij huis’ 

Bronnen:
1. Neppelenbroek, E. M., Verhoeven, C. J. M. (2022). Handboek implementatie antenataal CTG in verloskundigenpraktijken. In Handboek implementatie antenataal CTG in verloskundigenpraktijken (pp. 1-102)
2. Sandall, J. Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. & Devane, D. (2016). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4 art. No CD004667. Geraadpleegd op 24 oktober 2020.
3. Stenus, C. van, Boere-Boonekamp, M., Kerkhof, E.& Need, A. (2017). Client satisfaction and transfers across care levels of women with uncomplicated pregnancies at the onset of labour. Midwifery 48:17

by Beheerder

5 vragen over de zorgdrukbarometer

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01

Doug Cronie is niet de enige die werkt aan een tool die de zorgdruk in kaart brengt. Filip Haegdorens van de Universiteit Antwerpen zette zelf een praktische Zorgdrukbarometer op. De resultaten kunnen we niet beschouwen als wetenschappelijk onderbouwd, maar uit de resultaten wordt wel pijnlijk duidelijk dat er zorgbreed een capaciteitsprobleem is.

1. Jij dacht vast: er moet nú iets gebeuren…

‘Sinds kort worden wel interviews gehouden met zorgmedewerkers, waarbij gevraagd wordt hoe zij de werkdruk ervaren. Kwantitatieve gegevens zijn er echter niet. Die zijn wel nodig om de goede beleidskeuzes te kunnen maken. En dan het liefst gegevens die nú beschikbaar zijn. Daarom heb ik zelf een zorgdrukbarometer gemaakt die snel operationeel was. Zorgmedewerkers – het zijn nu vooral verpleegkundigen – die zich hebben geregistreerd krijgen wekelijks een enquête. Het invullen duurt ongeveer twee minuten. Iedereen kan de zorgdrukbarometer online raadplegen en ziet daarin de live gegevens van de afgelopen zeven dagen.’

2. Hoe is de enquête opgebouwd?

‘Zorgverleners wordt gevraagd hoe zij het werk in de zorg ervaren. Of er ruimte is voor niet-coronagerelateerde zorg bijvoorbeeld, en of zij zorg kunnen verlenen zoals zij dat willen. Het zijn veelal subjectieve vragen. Maar literatuur toont bijvoorbeeld wel aan dat als zorgverleners het gevoel hebben dat de zorgdruk schade aanricht bij patiënten, dit overeenkomt met de feitelijke kwaliteit van zorg. Die vraag komt dus ook terug in de enquête.’

3. Wat kunnen we zeggen over de resultaten?

‘Allereerst: we kunnen hier geen keiharde conclusies uit trekken. Wekelijks beantwoorden ruim vierhonderd mensen de enquête en dat worden er steeds meer. Maar vierhonderd is niet genoeg om beleid op te baseren; we moeten de uitkomsten vooral zien als een duidelijk signaal en werken aan een nog groter bereik. Dat gezegd hebbende, valt op dat veel zorgverleners overwegen uit de zorg te stappen. De vraag in hoeverre zorgverleners het gevoel hebben dat patiënten schade ondervinden aan de zorgdruk – waarbij 0 geen schade en 10 erg veel schade is – wordt gemiddeld beantwoord met een 8. Ook dat is enorm veel. Beide gegevens vragen wat mij betreft om vervolgonderzoek.’

4. Is zo’n barometer ook iets voor verloskundigen?

‘Dat denk ik zeker. Ik kan me voorstellen dat je verloskundigen andere vragen stelt, gespecificeerd op hún capaciteitsproblematiek en in jullie geval passend bij de Nederlandse situatie. Maar verder is het een kwestie van de barometer kopiëren en verspreiden onder de juiste mensen.’

5. Hoe heb jij voor een bereik van ruim 2.200 zorgverleners gezorgd?

‘Momenteel hebben zich inderdaad 2.200 zorgverleners geregistreerd. Zij vullen niet allemaal de enquête wekelijks in, maar staan hier dus welwillend tegenover. Een deel van hen heb ik bereikt via social media. Maar ik had ook een database met e-mailadressen opgebouwd door bij een vorige survey te vragen of ik deelnemers ook met volgende enquêtes mocht benaderen. En wie zich geregistreerd heeft, kan de e-mailadressen van maximaal drie collega’s achterlaten. Zo ontstaat een sneeuwbaleffect.’

by Beheerder

‘Het capaciteitstekort is een probleem van alle lijnen’

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01

Sommigen vinden het een probleem van de eerste lijn, anderen vinden dat ziekenhuizen met een oplossing moeten komen. Eerstelijnsverloskundigen Daniëlle Bax en Joke Klinkert en obstetrisch verpleegkundige Tessa Möring denken er nog iets anders over. Ze hebben het over verantwoordelijkheid en eigen ervaringen rond de capaciteitsproblematiek.

In Amsterdam en Utrecht is het elke dag de werkelijkheid. Daniëlle krijgt bericht dat ze wederom zal moeten uitwijken naar ziekenhuizen buiten de regio. Tessa probeert met alle creativiteit van de wereld tóch nog plek te maken voor die ene medische indicatie. Het blijft alleen nooit bij die ene.

Dagelijks tekort

Tessa: ‘Elke keer weer krijg ik buikpijn als ik iemand moet weigeren. Dan schuiven we toch weer met collega’s, starten we een inleiding wat later op en gaan we door tijdens de pauzes. We proberen de mensen en middelen die er zijn, zo optimaal mogelijk in te zetten. Maar de situatie is natuurlijk onhoudbaar. We hebben niet eens tijd om te plassen en er zijn meer verloskamers open dan verantwoord is. Dit hoor ik terug van collega’s uit het hele land. Moeten kiezen tussen een fluxus of reanimatie van een kind is de ergste nachtmerrie van een geboortezorgverlener. Maar het gebéúrt. Daar sta je dan, als verpleegkundige. Geen gynaecoloog in de buurt en zonder back-up. Dit gebeurt niet langer alleen in de regio’s waar het capaciteitstekort al langer een probleem is. Ik hoor van collega’s uit Limburg dat verloskamers daar nu ook gesloten worden, omdat ze het rooster niet rond krijgen. Dat hebben ze nog nooit eerder meegemaakt; capaciteit was daar nooit een issue.’

Daniëlle: ‘In onze regio houden de ziekenhuizen dagelijks een overleg waarin wordt besproken wat de personele bezetting is, waar nog spoedplekken zijn en wat de capaciteit op de neonatologie is. Eén eerstelijnsverloskundige heeft zitting in dat overleg en appt de conclusie naar andere eerstelijnsverloskundigen in de regio. Meestal is er slechts één spoedplek, met een beetje geluk twee. Overigens wil niet iedere eerstelijnsverloskundige in de groepsapp waarin de conclusie van dat overleg wordt gestuurd. Het is gewoonweg deprimerend om regelmatig – nog voor je dienst begint – te horen dat er wéér weinig plek is. Ikzelf zit er wel in; dan kan ik me erop voorbereiden en bij twijfelgevallen – moeten we straks wel of niet naar het ziekenhuis – alvast gaan bellen.’

Flexibele opleidingen

Joke: ‘In Amsterdam en Amstelland brachten we in kaart waar vrouwen bevallen. We zagen dat tien procent van alle vrouwen moet uitwijken naar een ziekenhuis buiten de eigen regio. Dit was nog vóór corona, dus dat percentage is waarschijnlijk hoger. De verwachting is dat het verder toeneemt, omdat het aantal geboortes in de regio toeneemt en omdat het aantal inleidingen toeneemt als de richtlijn over het beleid bij zwangerschap vanaf 41 weken wordt geïmplementeerd.’

Tessa: ‘COVID-19 zorgde voor een versnelde escalatie van het probleem. Maar als we straks uit de pandemie zijn, zijn we niet af van het capaciteitstekort, dat ben ik helemaal met je eens. Er worden meer kinderen geboren en dat gebeurt steeds vaker in het ziekenhuis. Tegelijkertijd is er een groot tekort aan zorgpersoneel. De afgelopen jaren zijn te weinig verpleegkundigen opgeleid. En wie wel verpleegkundige is, werkt niet fulltime omdat het werk gewoonweg te zwaar is. Of ze zijn niet gespecialiseerd. Een positieve beweging is dat het opleidingsstelsel voor de specialisaties momenteel vernieuwd wordt. Er wordt gewerkt met flexibele modules, waardoor opleidingen beter aansluiten op de behoeften van ziekenhuizen. Een verpleegkundige volgt bijvoorbeeld het obstetriespecialisme en een deel van de neonatologie-opleiding. Daardoor heeft een verpleegkundige de vaardigheden in huis om in een moeder-kindcentra voor de moeder én voor het kind te zorgen. Daardoor kan efficiënter gewerkt worden, want dan is er maar één verpleegkundige per kamer nodig, in plaats van twee. Maar deze manier van specialiseren zet nog niet écht zoden aan de dijk. Er zijn hele rapporten verschenen waarin berekend is hoeveel verpleegkundigen jaarlijks gespecialiseerd opgeleid moeten worden om de tekorten aan te vullen. Het advies dat daarin gegeven wordt hebben we nog geen enkel jaar gehaald.’

‘Een nieuw, overkoepelend orgaan zou de financiële middelen opnieuw moeten verdelen’

Geen ruimtegebrek

Daniëlle: ‘Te weinig zorgverleners en corona zijn inderdaad oorzaken van het capaciteitstekort in ziekenhuizen. Dat geldt ook voor verloskundigen; daar worden er te weinig van opgeleid. Eerder zagen we al de verschuiving van thuis naar het ziekenhuis. Vroeger dacht men er niet over in het ziekenhuis te bevallen, pas als er echt iets aan de hand was; nu kiezen steeds meer vrouwen bij voorbaat voor het ziekenhuis. Die trend wordt versterkt door de media die zich negatief uitlaten over thuisbevallingen en op die manier angst zaaien bij een deel van de zwangere vrouwen.’

Joke: ‘Je zou kunnen zeggen; laat alle eerstelijnsverloskundigen zich omscholen tot tweedelijnsverloskundigen. Maar dan verdwijnt de fijnmazige zorg uit de wijken en komen verloskundigen in dienst van de ziekenhuizen, waar geld vooral aan acute zorg besteed wordt. Dan zijn we nog verder van huis. Wij kunnen best helpen in de ziekenhuizen of geboortecentra, maar dan wel onafhankelijk van het ziekenhuis en gericht op laagcomplexe zorg. Dat is een kwestie van ruimte huren in een ziekenhuis.’

Daniëlle: ‘Die ruimte is er vaak wel, maar op het moment dat die laagcomplexe zorg medisch wordt, zit je alsnog met dat capaciteitsprobleem. Daarom weigeren veel ziekenhuizen die laagcomplexe zorg bij voorbaat al.’ 

Tessa: ‘Ja, logisch. Een poliklinische baring waar dan toch iets mee aan de hand is, maar waar jij niet voor kunt zorgen omdat je niet eens tijd hebt om te plassen… Dat wil je niet.’

Daniëlle: ‘Onlangs hebben wij een pilot gedaan waarbij het geboortehuis en de tweede lijn in het ziekenhuis los van elkaar werden gezien. Het geboortehuis is altijd open, maar als er een medische indicatie is kan het zijn dat cliënten moeten worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Daar counselen we ook duidelijk op. Bij spoedgevallen wordt natuurlijk altijd plek gemaakt. Dit doen we alweer een tijdje en dat werkt heel goed; het creëert ontzettend veel ruimte en we hoeven maar weinig over te plaatsen. De weinige keren dat overplaatsing wel nodig is, is het vaak wel een gedoe omdat andere ziekenhuizen nog moeten wennen aan dit systeem.’

Welwillende zorgverleners

Joke: ‘Ik denk ook dat we een betere verdeling van de zorg kunnen hebben. Het zou helpen als het zorgpersoneel daarover meebeslist. Verloskundigen en verpleegkundigen hebben er dagelijks mee te maken en zijn intelligent genoeg om oplossingen aan te dragen.’

Tessa: ‘Daar ben ik het helemaal mee eens. Zorgpersoneel kan meer betrokken worden bij financiën en oplossingsrichtingen. Want wij zouden heel graag meedenken. We zijn hartstikke welwillend rondom initiatieven als een BiliCocoon voor thuis of een kinderverpleegkundige in de wijk die thuis glucoses prikt.’

Joke: ‘Er zouden veel goede oplossingen zijn als het budget niet aldoor leidend was. In VSV’s worden die oplossingen bedacht door mensen op de werkvloer, maar de beslissers zitten daar niet aan tafel. Zodra er onderhandeld moet worden over geld, stokken alle ideeën.’ 

‘Buikpijn als ik iemand moet weigeren’

Oplossingen genoeg

Daniëlle: ‘Met onze VSV hebben we ook ontzettend veel oplossingen bedacht voor het moment dat we écht met code donkerrood of zwart te maken hebben. Vaker AROM in de eerste lijn, foley in de eerste lijn en meer bevallingen afmaken, zoals bij langdurig gebroken vliezen zonder koorts en spontaan in partu … Het kan allemaal, maar het duurt lang voordat dit juridisch en financieel rond is. Dat mijn collega’s en ik heel het land doorrijden met cliënten, daar is niet altijd oog voor vanuit de ziekenhuizen.’

Tessa: ‘Verpleegkundigen op de vloer vinden het verschrikkelijk om vrouwen te moeten weigeren. Wij beslissen alleen niet mee over of zorg wel of niet naar de eerste lijn kan.’

Joke: ‘Ook in Amsterdam hadden we een mooi plan bedacht. De indicaties die op een laagdrempelige manier naar de eerste lijn konden lagen al klaar. Ook hier liepen discussies vast op geld. Ik heb er wel begrip voor; voor ziekenhuizen is het helemaal niet aantrekkelijk om laagcomplexe zorg aan de eerste lijn over te dragen. Dan lopen ze inkomsten mis, terwijl de kosten voor personeel, operatiekamers en apparatuur gelijk blijven. Binnen ons Amsterdamse substitutieplan had de zorgverzekeraar toegezegd om de verliezen van de ziekenhuizen te compenseren. Op het laatste moment hebben zij die toezeggingen ingetrokken, waardoor het ziekenhuis met een tekort kwam te zitten en het hele feest niet doorging. Zorgverzekeraars zouden een belangrijke rol kunnen spelen in de oplossing. Maar zij hebben grotere problemen dan de geboortezorg. Denk aan COVID, kankerzorg en hartzorg. Daar gaan de grote bedragen naartoe en de geboortezorg wordt vergeten.’

Daniëlle: ‘Beslissers doen er goed aan het financiële aspect ruimer te onderzoeken en mee te laten wegen in hun beslissingen. Wanneer je laagcomplexe zorg naar de eerste lijn verplaatst, loop je inkomsten mis. Maar wanneer je deze zorg in de tweede lijn houdt drukt dit op je capaciteit en moet je wellicht hoogcomplexe zorg uitplaatsen. Hiermee loop je óók inkomsten mis. Dit financiële aspect uitzoeken zou tot nieuwe inzichten kunnen leiden.’

‘Speel ons niet tegen elkaar uit; we zouden juist samen moeten werken’

Geen probleem van de lijnen

Joke: ‘Volgens mij moeten we de discussie of de eerste of tweede lijn verantwoordelijk is niet voeren. Voor beide is wat te zeggen; een ziekenhuis heeft de inkomsten nodig om de kosten te dekken en een eerstelijnsverloskundige gaat het werk natuurlijk ook niet gratis doen. In de tussentijd houdt de overheid zich afzijdig van alle discussies en probeert die het op te lossen met integrale bekostiging. Maar wat mij betreft is het geen oplossing om te zeggen ‘eet elkaar maar op als je geld tekortkomt’. De overheid en de ziektekostenverzekeraars zouden deze discussie op een goede manier moeten leiden, want wij kunnen dit probleem niet oplossen.’

Daniëlle: ‘Zeker. Iedere regio heeft dit probleem. We zijn allemaal oplossingen aan het bedenken en proberen die ook allemaal in onze eigen regio door te voeren. Maar eigenlijk is het best raar dat er niet een overkoepelend orgaan is dat daarover kan beslissen. Een orgaan dat in goed contact staat met de overheid, de zorgverzekeraars, kinderartsen, gynaecologen, verpleegkundigen en verloskundigen. En dat dit probleem landelijk kan aanpakken en de financiën op een goede manier kan verdelen.’

Tessa: ‘Onder leiding van het College Perinatale Zorg is een breed capaciteitsoverleg gestart met alle geboortezorgpartijen om dit soort problemen boven tafel te krijgen.’

Joke: ‘Het zit hem in hoofdlijnen: hoe ga je ermee om als je zorg uit de ziekenhuizen haalt? Hoe worden ziekenhuizen dan gecompenseerd? En hoe ga je acute zorg – waar verloskundige zorg onder valt – in dat geval organiseren en financieren? Je zou met een vast, kostendekkend bedrag kunnen werken in plaats van bekostiging per interventie. De brandweer krijgt ook niet per brand betaald. Die krijgt een vast bedrag en daar moeten ze branden mee blussen. Het is in ieder geval geen oplossing om de eerste en tweede lijn tegen elkaar uit te spelen; we zouden juist samen moeten werken.’

by Beheerder

Vanuit het ROAZ: het probleem in kaart

Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01

Verloskundige Myrna Knol zit al bijna twintig jaar in het vak en vervulde diverse voorzittersfuncties in de geboortezorg. Sinds twee jaar – met de komst van COVID-19 – is ze nauw betrokken als vertegenwoordiger van de sector Verloskunde bij het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) in Zwolle en omgeving. In die hoedanigheid zet ze zich ook actief in om het capaciteitsprobleem in de geboortezorg in kaart te brengen. Speciaal voor deze editie van De Verloskundige deelt ze haar ervaringen en inzichten. ‘In sommige regio’s is er ruim dertig procent tekort aan verloskundigen.’

‘Het ROAZ vervult een belangrijke functie in de acute zorg, dus ook de acute verloskunde’, begint Myrna haar verhaal. ‘Met de komst van COVID werd dat nog duidelijker. In de regio ontstonden steeds meer capaciteitsproblemen; er waren volle verloskamers in de ziekenhuizen, zwangere vrouwen konden we niet altijd tijdig een consult aanbieden en het kwam steeds vaker voor dat we voor poliklinische en medische bevallingen moesten uitwijken naar andere ziekenhuizen. Hier in Zwolle betekende dat soms bijna een 20 tot 25 minuten langere reistijd. Dit zorgde voor zorg en onrust onder verloskundigen; wij hoorden ook de verhalen uit de regio Utrecht en je denkt dan snel: waar gaat dit naartoe?’

‘In sommige regio’s is er ruim dertig procent tekort aan verloskundigen’

Grote tekorten

Myrna besloot om bij het ROAZ de capaciteits-problemen op het gebied van de acute verloskunde onder de aandacht te brengen. Met een focusgroep van twintig zorgprofessionals – denk aan ambulancemedewerkers, ziekenhuismanagers, gynaecologen, O&G-verpleegkundigen en kraamverzorgenden – bespraken zij in vijf bijeenkomsten onder leiding van een externe en ervaren procesbegeleider de capaciteitsproblemen. ‘Elke keer waren het zúlke informatieve en positieve bijeenkomsten’, licht Myrna toe. ‘We hadden als ketenpartners allemaal hetzelfde doel: de situatie in kaart brengen en kijken welke aanbevelingen we konden doen.’

De werkgroep begon als eerste in kaart te brengen wat je eigenlijk als capaciteit zou moeten hebben en wanneer er sprake is van ondercapaciteit. ‘Zorgverleners staan erom bekend de gaatjes dicht te lopen; als het gedaan moet worden, voelen wij ons verantwoordelijk en staan we op om het te regelen. Maar dat is lang niet altijd binnen de grenzen van wat acceptabel is. Dat zie je ook terug in de grote uitstroom in de verloskunde. We onderzochten met hoeveel verloskundigen je normaliter werkt en hoeveel dat er nu daadwerkelijk zijn. Toen werd inzichtelijk gemaakt dat er in een van de zes regio’s ruim dertig procent tekort aan verloskundigen was. Dat is schrikbarend.’

‘Het is niet één plek waar tekorten zijn’

Verbinding

Op de vraag hoe zo’n percentage onopgemerkt kon blijven, is Myrna helder. ‘Verloskundigen zorgen dat de praktijk blijft draaien. Dat geldt overigens ook voor de ziekenhuizen en de kraamzorg. Het is niet één plek waar tekorten zijn. We zijn een netwerk met elkaar en onze keten heeft verbindende schakels; als de een de zorg doorschuift, komt het bij de ander terecht. Binnen de eigen organisatie kun je zelf een oplossing voor je probleem bedenken, maar misschien ligt de oplossing voor een probleem juist wel bij de ander in de keten. Het is duidelijk geworden dat we met elkáár oplossingen moeten vinden en afspraken moeten maken. Dat je mogelijke oplossingen bij elkaar toetst; dit is er bedacht, wat betekent dat voor jou? Het is cruciaal om open en eerlijk aan elkaar te vertellen wat er speelt, alleen dan kan de ketensamenwerking goed gaan lopen. We doen het samen.’

Volgens Myrna leerden de ketenpartners elkaar tijdens de bijeenkomsten beter begrijpen. ‘Als ik naar het ziekenhuis bel of ik kan komen voor een poliklinische bevalling en ik krijg de vraag of ik niet kan uitwijken of dat het wel kan, maar pas over een uur, dan voel ik me ongelukkig, maar degene aan de andere kant van de lijn ook. Niemand vindt het fijn zo samen te werken, en dan moet je dus afspraken gaan maken. Bij die en die indicatie mag ik er altijd in, ongeacht hoe of wat, want anders gebeuren er ongelukken. Duidelijkheid over de indicaties, over de eenheid van taal en transparantie over de afwegingen middels een flowchart zijn heel belangrijk.’

‘Duidelijkheid over indicaties, eenheid van taal en transparantie over afwegingen middels een flowchart zijn heel belangrijk’

Aanbevelingen

Het rapport – dat niet publiekelijk in te zien zal zijn, daarvoor bevat het te veel concurrentiegevoelige informatie – dat uit de werkgroep is ontstaan, is na het voorgenomen besluit van het ROAZ gedeeld met de betrokken VSV’s en IGO’s met de vraag of er een zwaarwegend bezwaar is. De verwachting is dat het deze maand definitief vastgesteld zal worden. De aanbevelingen zijn VSV- en IGO-overstijgende afspraken, want in de zorgketen waarin wij functioneren, werkt alles op elkaar door. Als wij verder moeten reizen voor het ziekenhuis, dan wordt ambulancepersoneel meer belast, er moet sneller uitgeweken worden. ‘Daarom is het zo belangrijk dat daar in de keten afspraken over gemaakt worden en dan is het ROAZ hét aangewezen orgaan om dat gedegen te faciliteren.’ Zorgverleners voelen zich snel zelf verantwoordelijk voor een probleem, maar dat zijn we niet. ‘Ik vond dat echt een eye-opener tijdens de bijeenkomsten in de werkgroep: niet alles ligt binnen onze invloedsfeer. We kunnen problemen aankaarten, aanbevelingen richting bestuurders, zorgverzekeraars en overheid doen. Ook dat is een keten waarin de betrokken partijen allemaal de verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen stuk. Alleen dan kunnen we een stabiele en veilige werksituatie realiseren.’

Toekomst

‘In de huidige situatie geven wij – als professionals in de keten – niet de zorg die we zouden willen bieden. Dat halen we gewoonweg niet door de capaciteitsproblemen’, legt Myrna uit. ‘Dat is een zorgelijke ontwikkeling, zeker ook met een blik op de komende jaren met een arbeidsmarkt die krapper wordt en er meer mensen multi-problematiek hebben en risico’s daardoor nog anders liggen. De enige manier om daar met elkaar doorheen te komen, is door intensief samen te werken en te zoeken hoe je de meest veilige zorg kunt creëren. Hoe zet je zorgverleners in op de toppen van hun kunnen en waarbij ze tegelijkertijd ook goed voor zichzelf zorgen? Inzetten op preventie en het uitbreiden van gezondheidsvaardigheden is van wezenlijk belang om uiteindelijk met elkaar het zorgsysteem in Nederland overeind te houden.’

by Beheerder