Continuïteit van zorgverlener: De toekomst van de verloskundige zorg
Tekst: Brigiet Bluiminck, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Continuïteit van zorgverlener is een van de pijlers van ‘De verloskundige in 2030’. In dit visieboekje heeft de KNOV met haar leden een toekomstvisie geschetst van de verloskundige zorg. Samen met de eerste hoogleraar verloskundige wetenschap, Ank de Jonge, heeft de KNOV daarom de factsheet ‘continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg’ ontwikkeld. Ank de Jonge is een vurig voorstander: ‘Het wordt tijd dat we met elkaar uitspreken: ‘Zo willen we het doen’. Omdat het beter is; voor de cliënt, voor de baby en voor onszelf. Want continuïteit van zorgverlener leidt onder andere tot een kwart minder vroeggeboortes.
We weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in Amsterdam. Op 22 januari 2021 houdt ze haar oratie en in het bijgaande Symposiume weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in
Continuïteit in de geboortezorg, gaat het over het belang van een vertrouwde zorgverlener. ‘We weten allemaal hoe spannend het is om zwanger te zijn en te gaan bevallen. Het is dan heel belangrijk dat je vertrouwen hebt in diegene die voor je zorgt. Maar wat doen wij in Nederland? Juist als het wat lastiger wordt, en dan bedoel ik wanneer er een medische indica tie is, moeten eerstelijnsverloskundigen doorverwijzen naar een andere hulpverlener. Iemand die de zwangere meestal niet kent en met wie ze geen vertrouwensband heeft opgebouwd. Als verloskundige heb ik daar veel moeite mee. Gelukkig werk ik in een kleine praktijk waar we met elkaar hebben afgesproken dat we, waar dat kan, bij de bevalling blijven. Alleen, zoals de verloskundige zorg nu is geregeld, is dat niet ideaal. Als ik een barende over- draag en bij de bevalling blijf, kost het me vrije tijd én heb ik geen verantwoordelijkheid meer. Je loopt daarbij echt tegen grenzen aan. Maar het geeft me veel voldoening om iemand van begin tot eind bij te staan. We krijgen ook van vrouwen te horen hoe fijn ze dat vinden. En dat niet alleen. Uit onderzoek blijkt ook dat het leidt tot betere uit- komsten, minder medische interventies en waarschijnlijk minder kosten.’
Wat is continuïteit van zorgverlener?
Zoals omschreven in de factsheet, betekent continuïteit van verloskundige zorgverlener in de geboortezorg dat één verloskundige, of een klein team van verloskundigen, een vrouw begeleidt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Vanuit de gelijkwaardige relatie met een vrouw en gericht op haar behoeften en wensen, plant, coördineert en verleent een verloskundige de zorg en werkt deze op onderdelen samen met andere zorgverleners. In Nederland krijgen zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties zorg van eerstelijnsverloskundigen; van zwangerschap tot en met kraamperiode. Voor de meeste vrouwen wordt de zorg echter voor kortere of langere tijd overgedragen aan de tweede- of derdelijn. De eerstelijnsverloskundige heeft daarbij geen rol meer, tenzij deze er vrijwillig voor kiest om zorg te blijven geven zonder verantwoordelijk te zijn
Ank de Jonge: ‘Eerstelijnsverloskundigen verwijzen door indicatie is, bijvoorbeeld bij meconiumhoudend vruchtwater, of wanneer de vrouw pijnbestrijding wil. Dat zijn veelal situaties waarbij nu een verloskundige in het ziekenhuis de zorg voortzet. We kunnen het in de toekomst zo regelen dat ook de eerstelijnsverloskundige deze taken in haar pakket heeft.
Natuurlijk blijft er soms hulp nodig van een gynaecoloog of van andere zorgverleners, maar de verloskundige zou de continue factor in de zorg voor vrouwen moeten blijven. Ook voor vrouwen die vanaf het begin in het zieken- huis begeleid worden, zou het mooi zijn als dit gebeurt door een vast team van verloskundigen en gynaecologen.’
Vroeggeboortes
Ank de Jonge vervolgt: ‘Ik merk het niet alleen zelf in de praktijk, maar we zien ook in heel veel literatuur dat vrouwen het fijn vinden om hun zorgverlener te kennen. Het feit dat je vertrouwen hebt in je zorgverlener kan je stressniveau omlaag brengen en dat is positief, want stress is gewoon niet goed voor de zwangerschap.
Marianne Nieuwenhuijze is lector Midwifery aan de academie Verloskunde in Maastricht Zuyd en schreef mee aan de factsheet:
‘Er wordt in de zorg een te eenzijdig beeld van veiligheid geschetst. Natuurlijk is het belangrijk dat de baby en de moeder gezond zijn, maar je veilig voelen tijdens de zwangerschap is minstens zo belangrijk. Een vaste verloskundige of een klein team van twee of drie verloskundigen die je vanaf het begin bijstaat, draagt daaraan bij. Het is een heel geruststellende gedachten om te weten op wie je kunt rekenen. Iemand die je kent, die weet wie je bent en wat je context is. Dat is erg waardevol. Als een vaste zorgverlener de vrouw vaker ziet, hoeft ze tijdens de consulten ook niet in haar dossier te spitten om te zien wat er speelt, maar kan ze eenvoudig terugkomen op het vorige gesprek. Rookt je partner nu buiten? Hoe gaat het op je werk? Minstens zo belangrijk is het werkplezier van verloskundigen. Tijdens corona hebben we ook weer gezien hoe belangrijk goede zorg is. Dan mogen we er ook voor zorgen dat die zorgverlener haar werk met plezier kan doen. Dat scheelt bovendien kosten, want er is minder ziekteverzuim en er ontstaan minder burn-outs. Critici zullen vast zeggen: ‘Het is een heel gedoe om dit in te voeren en wat levert het nou helemaal op?’ Maar bewezen minder vroeggeboortes, betere bevallingsverhalen en meer werkplezier zijn ontzettend belangrijk. Het vraagt wel om tact en een goede manier van samenwerken, want we gaan meer bij elkaar in de keuken kijken. Daarom is het belangrijk dat álle zorgverleners deze manier van zorg met elkaar gaan dragen.’
Vrouwen die worden begeleid door een hecht team van zorgverleners zouden problemen eerder ter sprake kunnen brengen en hulp kunnen vragen bij bijvoorbeeld stoppen met roken en drinken tijdens de zwangerschap. Ook zou bij een vertrouwde zorgverlener eerder aan het licht kunnen komen als vrouwen in kwetsbare situaties zitten. Bijvoorbeeld door huiselijk geweld of als ze andere problemen hebben, zoals schulden.’
Wat ook blijkt is dat continuïteit van zorgverlener leidt tot een kwart minder vroeggeboortes. De Jonge: ‘Dat is megabelangrijk omdat vroeggeboorte de belangrijkste oorzaak is van perinatale sterfte en geassocieerd is met ernstige morbiditeit.’
Verschillende vormen
Continuïteit van zorgverlener kan op verschillende manieren vorm krijgen. Ank de Jonge: ‘Er zijn een aantal landen die al werken met continuïteit van zorgverlener. Voorbeelden zijn Groot-Brittannië, Canada en Nieuw- Zeeland. In Nieuw-Zeeland is bijvoorbeeld de hele verloskundige zorg zo ingericht, dat vrouwen een Lead Maternity Carer (LMC) kiezen. Dit is een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Bijna tachtig procent kiest voor een verloskundige. Bij wet is vastgelegd dat LMC’s continuïteit van zorg verlenen die gebaseerd is op een gelijkwaardige relatie tussen zorgverlener en vrouw waarbij vrouwen keuzes maken op basis van weten- schappelijk onderbouwde informatie. Verloskundigen werken vanuit zelfstandige eerstelijns praktijken en bieden continuïteit van zorg tijdens het hele zorgtraject. Als er risicofactoren zijn of complicaties optreden, vindt er een ‘three way discussion’ plaats tussen de vrouw, de verloskundige en de gynaecoloog over het te volgen beleid. De wensen en behoeften van de individuele vrouw staan daarbij voorop. De hele zorg is erop gericht om de barende zo goed mogelijk te begeleiden, zoals zij dat wil. De vrouw staat centraal, niet de protocollen.’
Volgens Ank de Jonge is de verloskundige zorg in Nederland best paternalistisch ingericht. ‘Al is er steeds meer aandacht voor het centraal stellen van de vrouw. De ervaring van de vrouw is zoveel positiever als ze controle en inbreng heeft. Zo logisch als wat. Natuurlijk is het nooit honderd procent te garanderen dat één en dezelfde verloskundige van begin tot eind een zwangere begeleidt, maar als het aan mij ligt wordt continuïteit van zorg door één of een klein team verloskundigen wel het uitgangspunt. Als hoogleraar wil ik me graag met cliënt- organisaties, verloskundigen en andere zorgverleners inzetten voor het invoeren hiervan. Ook wil ik onderzoek doen naar hoe implementatie verloopt en wat de effecten daarvan zijn.’
Voordelen verloskundigen
In landen waar continuïteit van zorgverlener al wordt geboden, wijst onderzoek uit dat het niet alleen voordelen heeft voor de barende en de baby, maar óók voor de verloskundige. ‘Verloskundigen krijgen minder vaak een burn-out, er is meer werkplezier en ze halen meer voldoening uit hun werk. En als je het goed met elkaar regelt, zijn er waarschijnlijk ook niet meer verloskundigen nodig. Eigenlijk zijn er geen nadelige consequenties, maar ik kan me goed voorstellen dat verloskundigen kritisch zijn. Dat ze nu denken: ik ben nu al zo druk. Hoe zit het dan met de werk-privébalans? Of: hoe gaan we dát nou weer regelen? Ik heb ook niet alle antwoorden en hoe we het doen, kan straks per team of per regio verschillen. Dat is nu ook al zo. Draai je diensten van 24 uur of van 12 uur, op welk moment van de dag draag je over? Het gaat erom dat het voor jouw team werkbaar moet zijn. Wat ook zou kunnen, is dat verloskundigen met jonge kinderen of mantelzorgtaken tijdelijk kortere of andere diensten draaien. Er zijn allerlei oplossingen denkbaar.’
Tine Oudshoorn is Senior Verloskundige N.P. en eigenaar van Midwifery Business:
‘Na 27 jaar als verloskundige te hebben gewerkt, werd mij in 1998 gevraagd om in Bolivia mee te werken aan antropologisch onderzoek bij Aymara vrouwen en vroedvrouwen, in de meest afgelegen gebieden van de Andes op 4000 meter hoogte. Daar begeleiden traditionele vroedvrouwen bevallingen, die ikzelf in Nederland zonder meer had ingestuurd. Maar dat kán daar niet. Dus moet je het zelf doen en erop vertrouwen dat de vrouw en jij dit kunnen. Mij werd duidelijk dat vrouwen evolutionair ruim voldoende zijn toegerust om op eigen kracht en spontaan een springlevend kind te baren zonder veel of lange termijn schade voor beiden. Zeer verhelderend. Vanaf die periode concentreerde ik mij, in werk en studie, op de inhoud en effecten van relatie en communicatie tussen vrouwen en verloskundigen en het effect ervan op spontaan bevallen. Ik ben er, met niet de minste anderen, van overtuigd dat de vrouw in the lead moet zijn en niet haar zorgverlener. We moeten haar autonomie, verantwoordelijkheid en vrijheid geven, want zij weet instinctief prima wat goed voor haar is. Daar mogen we als zorgverleners meer op vertrouwen. Wat vrouwen nodig hebben is een vertrouwde, persoonlijke, doorlopende relatie tijdens het gehele proces. Iemand die haar door ‘dik en dun’ bijstaat en met haar meebeweegt. Verder nemen in de traditionele Aymara zorg, maar ook in de Nieuw-Zeelandse caseload verloskunde, de contacten veel tijd in beslag en wordt alles diepgaand, ook wat medisch niet relevant lijkt, besproken. Met echte continuïteit van zorgverlening kom je heel dicht bij de vrouw. Dat moet je durven, want het komt óók dicht bij jezelf. Ik ben heel gelukkig met de factsheet, maar wat mij betreft moeten we dus echt nog een stap verder gaan.’
Franka Cadée is president van ICM en Verloskundig Adviseur bij de KNOV:
‘Nederland is ongelooflijk laat met het invoeren van continuïteit van zorgverlener. Zeker als je kijkt naar de landen waar we ons doorgaans aan spiegelen, daar werken ze al lang zo. Als je écht evidence based wilt werken, is dít de manier. Ik vind eigenlijk dat de Nederlandse staat ons ertoe verplicht zou moeten stellen.
De White Ribbon Alliance heeft wereldwijd een onderzoek gedaan onder meer dan een miljoen vrouwen. Daaruit blijkt wat vrouwen bij baring het allerbelang- rijkste vinden en dat is: respect. Dat scoort zelfs hoger dan een levend kind. En respect is precies waar het om gaat bij continuïteit van zorgverlener. Wereldwijd en ook in Nederland is het aantal psychische trauma’s na een bevalling groot.
Dat komt omdat vrouwen niet altijd gehoord worden en er nog altijd ingrepen plaatsvinden zonder overleg. Terwijl die vrouw de kapitein op het schip moet zijn, niet de verloskundige en niet de gynaecoloog. Bij continuïteit van zorgverlener bouw je een vertrouwensband op en ben je als hulpverlener veel minder snel geneigd een beslissing te nemen zónder de vrouw daarin te kennen. Want bij goede zorg gaat het niet alleen om skills, maar ook om het hart. In Nederland moet een verloskundige per jaar 105 vrouwen begeleiden voor een fulltime salaris. In Zweden en Duitsland zijn dat er 40. We moeten dus tijd en geld investeren in de vrouw én in onze toekomst. Als een vrouw een fijne bevalling heeft gehad, kan ze daarna beter haar kind koesteren. En is dat niet de start die we elk mens gunnen?’
Martine Hollander is gyneacoloog-perinatoloog in het RadboudUMC en is expert op het gebied van poli op maat, waarbij de patiënt echt centraal staat. Zij begeleidt hier zwangere vrouwen voor wie een eerdere bevalling traumatisch is verlopen:
‘Het verloskundig systeem zoals we dat nu hebben is verouderd. Ons stelsel stamt nog uit de jaren 70-80 toen het overgrote deel van de baringen thuis plaatsvond. Nu is het precies andersom, maar ons systeem is nog steeds ingericht zoals toen. Voor tien tot twintig procent van de vrouwen is de bevalling een traumatische gebeurtenis. Dat had niet altijd zo hoeven zijn als de communicatie tussen de vrouw en zorgverlener beter was verlopen. Door continuïteit van zorgverlener in te voeren kun je naar mijn idee een significant aantal traumatische ervaringen voorkomen.
Veel gynaecologen hebben daar echter nog niet echt over nagedacht en onder sommige verloskundigen zal een compleet nieuwe manier van werken zorgen voor veel weerstand. Ik denk dat continuïteit van zorgverlener in de tweede lijn niet haalbaar is. In de planbare, poliklinische zorg kan het wel, maar bij de baring niet. Daar lenen het werken in teams en de diensten- structuur in het ziekenhuis zich niet voor. Ook niet als iemand in de zwangerschap al wordt overgedragen. Als we continuïteit van zorgverlener in gaan voeren, zullen naar mijn idee gynaecologen en verloskundigen moeten samenwerken in één team, waarbij de verloskundige de continue factor is. Zij begeleidt de zwangere van begin tot eind en als de vrouw wordt overgedragen en in het ziekenhuis gaat bevallen, gaat zij mee. Op die manier blijft het vertrouwen dat zo belangrijk is behouden. Als we ons verloskundige systeem opnieuw gaan inrichten moeten we dat in ieder geval anders doen dan in de ons omringende landen waar bevallingen begin vorige eeuw grotendeels naar het ziekenhuis zijn verplaatst. De verloskundige heeft daar een heel andere rol dan in Nederland. We moeten dus echt terug naar de tekentafel, om een nieuw verloskundig systeem te ontwerpen met continuïteit van zorgverlener voor elke vrouw.’
Consequenties op alle vlakken
Invoering van continuïteit van zorgverlener heeft nogal wat voeten in de aarde. ‘Omschakelen betekent dat we de hele verloskundige zorgverlening anders moeten inrichten’, vertelt Ank de Jonge. ‘Dat heeft consequenties op alle vlakken. Er moet nagedacht worden over de opleidingen, organisatiestructuur, bevoegdheden, juridische borging, verantwoordelijkheden, bekwaam- heden en financiën. We weten niet op voorhand hoe het zal zijn, dat kunnen en moeten we echt met elkaar vormgeven. De eerste stap is dat we als beroepsgroep zeggen: ‘Zo willen we het doen’. Dan stel ik me voor dat er een plan van aanpak komt waarbij werkgroepen per onder- deel kijken hoe we het met elkaar kunnen regelen.
En uiteraard moeten ook stakeholders, zoals zorgverzekeraars en het ministerie, betrokken worden. Invoering van continuïteit van zorgverlener gaat niet over één nacht ijs. Als verloskundige kun je al stapjes zetten door bijvoorbeeld de zwangere één verloskundige vaker te laten zien, zodat je in ieder geval tijdens de zwangerschap die continuïteit hebt. Maar als we landelijk zo willen werken, duurt het vermoedelijk jaren en vraagt het om inspanningen van ons allemaal. In andere landen is het succesvol ingevoerd, dus kan het bij ons ook. Ik denk echt dat continuïteit van zorgverlener geen luxe zou moeten zijn, maar dat deze vorm van zorg voor iedere vrouw in Nederland beschikbaar moet komen.
In haar voordeel, die van haar baby én in die van haar zorgverlener.’
Yvonne Kuipers, Professor Vroedkunde aan de Universiteit Antwerpen en hoofddocent Verloskunde bij Verloskunde Academie Rotterdam en Kenniscentrum zorginnovatie. Ze deed onder meer onderzoek naar Woman Centered Care:
‘Transitie van de verloskundige zorg in Nederland is goed, maar de factsheet zoals die er nu ligt is naar mijn idee te veel geformuleerd vanuit het systeem en de organisatie van de zorg en niet vanuit de vrouw of vanuit de relatie waarin je samenwerkt met de vrouw. Want de vrouw heeft misschien heel andere doelen voor ogen dan wij, die mogelijk zelfs conflicteren met onze uitkomstmaten. Continuïteit van zorgverlener moet geen trucje zijn. Aan het invoeren ervan moet ook iets voorafgaan, namelijk het met elkaar bepalen wat onze attitude als verloskundige is. Continuïteit van zorgverlener is namelijk geen garantie voor een goede relatie en samenwerking tussen de zorgverlener en de vrouw. Van essentieel belang hierin, is dat we dit doen vanuit een innerlijke motivatie. Anders gaat het gewoon niet werken. Als je continuïteit van zorgverlener écht wilt verankeren, moet je eerst voldoen aan een aantal voorwaarden, waarbij de attitude van de verloskundige en de verloskundige teams voorop staat. Je moet erin geloven, jezelf committeren aan het concept van continuïteit en echt een connectie willen maken met de vrouw. Als team moet je deze gedachte delen en weten waar je met elkaar voor staat. Wat mij betreft wordt een kennismakingsgesprek ook een vast onderdeel van continuïteit van zorgverlener. Géén intakegesprek, maar echt een gesprek om te kijken of er een klik is en of de vrouw en de verloskundige dezelfde kerngedachten hebben over de zorg.
En die dialoog moet je continu voeren, zodat je écht samenwerkt met de vrouw.’
Meer weten? Lees de factsheet Continuïteit van zorg op www.knov.nl