Het enige continue, is verandering
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Het grootste deel van de zorgverleners is niet geschoold in omgaan met innovaties. Dat geldt ook voor verloskundigen. Dat stelt Olaf Timmermans, professor Healthy Region bij HZ University of Applied Sciences en Universiteit Antwerpen. ‘Er is een permanent spanningsveld tussen ‘zorgproductie’ en vernieuwing.’
Als ik acuut hartfalen heb en onder narcose gebracht wordt, dan weet iedereen om mij heen exact wat ze moeten doen. De chirurg, anesthesist en OK-assistent gaan op dat moment niet met elkaar staan brainstormen over hoe ze het eens aan zullen pakken. Gelukkig maar; in de zorg zijn protocollen en strak geformuleerde procedures van elementair belang. Tegelijkertijd belemmeren die het innovatief gedrag dat broodnodig is voor vernieuwingen in de zorg.’ Aan het woord is Olaf Timmermans, expert rond innovaties in de zorg en verbonden aan de HZ University of Applied Sciences in Vlissingen en het Centre for Research and Innovation in Care van de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Antwerpen. Timmermans promoveerde in 2012 op de vraag wat de rol van teams is bij het invoeren van vernieuwingen in de zorg. Hij is regelmatig promotor bij verloskundig onderzoek en zijn dochter Elise werkt als klinisch verloskundige in Delft.
We spreken Timmermans over hoe zorgverleners in het algemeen, en verloskundigen in het bijzonder, hun eigen professionele koers kunnen behouden in het steeds complexere veld waarbinnen ze werken. Hoe beweeg je je als verloskundige in een zorglandschap waar verzekeraars zoveel invloed hebben, een capaciteitsprobleem bestaat en de werkdruk zo hoog is? En vooral: hoe zorg je in zo’n landschap voor continuïteit van zorgverlener?
Zorgverleners werken constant in een spagaat, stel je in je proefschrift. Ze moeten zowel ‘produceren’ als innoveren.
Olaf Timmermans: ‘Als je uitgaat van een ziekenhuissituatie, dan heb je daar afdelingen waar mensen werken die zorg verlenen. Je kunt ook zeggen: ze produceren zorg. Een team is er primair op gericht de dagelijkse gestandaardiseerde zorg te geven die patiënten nodig hebben. Ondertussen wordt óók van ze verwacht dat ze met een helikopterview naar hun eigen werk kijken. Dat, bijvoorbeeld, als blijkt dat alle patiënten een tien op de pijnscore geven, ze denken: wat klopt hier niet? Wat kunnen we anders doen, beter? Vernieuwing is ook inherent aan de zorg, het zijn twee simultane processen die continu door elkaar heen lopen. Je hebt kleine innovaties – een nieuw protocol handhygiëne – en radicale vernieuwingen – zoals een nieuwe zorgstandaard of integrale zorg. Al die veranderingen vragen veel van mensen, waarbij de omgeving waarin ze werken steeds complexer wordt. Veel teams trekken dat slecht, en sommigen lukt het juist wél om mee te bewegen.’
‘Gestandaardiseerde zorg en vernieuwing lopen door elkaar heen’
Als dat lerende vermogen binnen een team er niet is, kan dat leiden tot zinloze of zelfs schadelijke handelingen.
‘De gebaande paden volgen is niet altijd wat het beste is. Daarom moeten we onszelf blijven afvragen waarom we de dingen doen die we doen, en of het beter kan. Niet omdat we competitief ‘de beste’ willen zijn, maar wel om te zorgen dat de dingen die je doet, ook de goede dingen zijn. Vanuit de verpleegkunde, mijn vakgebied, weten we dat er minstens vijftig veelgebruikte interventies zijn waarvan niet bekend is of ze gunstig, of mogelijk zelfs schadelijk zijn. Bij verloskunde zie je ook een enorme regionale differentiatie in percentages van bepaalde interventies, dus ik vermoed dat daar hetzelfde geldt. In de hele zorg is de neiging dingen te doen omdat ‘we dat nu eenmaal zo doen’. Dat heeft ook te maken met hoe we opgeleid worden: niet vanuit competenties en vanuit een integraal geheel, maar te veel gericht op feitelijke kennis en losse vakken. En als je eenmaal in de praktijk werkt, neem je de bestaande werkcultuur over. Is die veilig en open, dan is er ruimte voor groei en leren. Maar vaak is het het tegenovergestelde.’
Zie je deze dynamiek ook in de eerste lijn?
‘Bij verpleegkundigen is de onderlinge afhankelijkheid groter dan bij verloskundigen, omdat die laatste groep, ook in het ziekenhuis, zelfstandiger hun handelen bepaalt. Ook in een maatschap handelen verloskundigen zelfstandig; je kan een hele dag werken zonder een collega te zien. De invloed van het team is bij verpleegkundigen groter, en dus is de invloed van dat team op hoe je met veranderingen omgaat ook groter. Aan de andere kant: verloskundigen werken niet in een bubbel, de maatschappij verandert. Verzekeraars eisen meer, politieke besluiten hebben een directe invloed op de verloskundige praktijk.’
‘Wendbaarheid, innovatief en proactief werkgedrag zijn belangrijke competenties’
Kun je daar een voorbeeld van geven?
‘Eerstelijnsverloskundigen zijn zorgprofessional en meestal ondernemer. Als politieke besluiten leiden tot andere eisen van verzekeraars, moeten ze daar hun bedrijfsprocessen op aanpassen, of ze het nou eens zijn met die koerswijziging of niet. Wanneer Den Haag besluit dat kansarmoede speerpunt nummer één in de geboortezorg is, dan beweegt er van alles in het sociale domein. Het was natuurlijk altijd al belangrijk in welke wijk je werkte, en met welke populatie. Een kwetsbare populatie vraagt vaak meer van de verloskundigen. Maar met bijvoorbeeld projecten als Kansrijke Start is de rol van verloskundigen nog breder geworden. Veel verloskundigen leveren graag een bijdrage aan landelijke en vooral lokale werkgroepen en projecten, maar dat zijn allemaal niet-declarabele uren. En dat terwijl de werkdruk onder verloskundigen al hoog is.’
Hoe behoud je als verloskundige je eigen professionele koers als er zoveel dingen zijn waar je geen invloed op lijkt te hebben?
‘Op politiek-strategische beslissingen en keuzes van verzekeraars hebben we allemaal gering invloed. Het gaat schuren als er spanning ontstaat tussen wat jij als verloskundige aan zorg wilt geven, en wat er mogelijk is of vergoed wordt binnen het systeem. Hoeveel regie ervaar je om daar in de praktijk vorm aan te geven? Hoe kan je naast die barende vrouw blijven staan, terwijl er aan alle kanten aan je getrokken wordt? In de verpleegkunde zijn er veel publicaties over zogeheten ‘gemiste zorg'. Vraag een verpleegkundige aan het eind van de dag of ze heeft kunnen doen wat ze van plan was, dan is er een grote kans dat er een flink gat gaapt tussen wens, plan en de daadwerkelijke uitvoering. Ze rennen de benen onder hun lijf vandaan, en gaan op drukke dagen gefrustreerd naar huis omdat ze niet verder zijn gekomen dan het lopen van minimale ronden.’
En die schaarste maakt continuïteit van zorg bijna onmogelijk, lijkt het.
‘Continuïteit kan je vanuit verschillende invalshoeken benaderen. Als je het vanuit patiëntveiligheid belicht, dan weten we dat er juist onveilige situaties ontstaan rondom momenten van overdracht of verandering van de situatie. Informatie wordt veelal onjuist of niet volledig doorgeven. Dat kan je vaak relatief makkelijk ondervangen, bijvoorbeeld met gezamenlijke overdrachtsformulieren.
Als je het vanuit de cliënt belicht, dan gaat continuïteit over een vertrouwd gezicht naast je hebben, juist bij stressvolle momenten. Als je het zwangeren vraagt, willen ze het liefst vanaf het allereerste consult tot en met de bevalling dezelfde verloskundige aan hun zijde. Iemand die ook met haar meegaat als ze toch in het ziekenhuis belandt. Organisatorisch is dit bijna niet voor elkaar te krijgen. Daarom zie ik meer heil in het meer eigen regie geven aan zwangeren en hun partner. Uit het afstudeeronderzoek van mijn dochter blijkt dat vrouwen een groter vertrouwen in hun eigen kunnen krijgen als ze goede educatie krijgen van hun verloskundige. Mogelijk dat die vrouwen minder hechten aan het één-vertrouwd-gezichtprincipe.’
De verloskundige hoeft niet alles te doen?
‘In Den Haag hebben ze een buddy-systeem voor moeders in kwetsbare omstandigheden opgezet. Een goed voorbeeld van hoe je zwangeren minder afhankelijk kunt maken van verloskundigen en tóch voor continuïteit zorgt. Daarom is het zo belangrijk dat verloskundigen een breed ‘lerend netwerk’ hebben in hun wijk, stad of gemeente. Er is veel kennis en ervaring over effectieve methodieken, we hoeven het wiel echt niet telkens opnieuw zelf uit te vinden.’
Dat ‘leren’ levert niet altijd direct tastbare resultaten op. Een van de redenen, stel je, waarom veel zorgverleners het onzinnig vinden, al die werkconferenties, workshops en brainstormen.
‘We zijn opgeleid om te handelen. Dus we willen weten: wat ga ik doen en welk effect gaat dat geven? Maar nu zit je bijvoorbeeld
in een werkgroep terugdringen kansarmoede en duurt het wel twee, drie, misschien wel vier gesprekken voordat er iets concreets
op tafel ligt. We zijn niet opgeleid om met die ambiguïteit om te gaan, dat je ergens aan begint, maar niet direct weet waar het gaat eindigen. Terwijl veel sociale innovaties in het sociaal-maatschappelijk domein wel op die manier starten.’
Ligt daar een rol voor de opleidingen?
‘Het is aan het onderwijs om niet alleen vakinhoudelijk sterke verloskundigen af te leveren, maar ze ook een set competenties te geven om met veranderingen en innovaties om te gaan. Het enige continue is verandering, je kan niet lang op dezelfde manier werken. Wendbaarheid en innovatief en proactief werkgedrag zijn belangrijke competenties in de huidige tijd.’
Hoe zou zo’n werkhouding er in de verloskundige praktijk uitzien?
‘Veel praktijken doen intervisie, maar die lijkt vooral gericht op het bespreken van ethisch ingewikkelde en complexe casuïstiek. Niet alle praktijken doen evenveel aan reflectie op ontwikkelingen. De verloskunde is een front-linieberoep met alle drukte en hectiek die daarbij hoort, dus ik heb daar alle begrip voor. Maar innovatie, groei en ontwikkeling ontstaan alleen als er af en toe wordt stilgestaan.
Letterlijk. Een beroepsvereniging als de KNOV kan daarin faciliteren, maar ook in de eigen praktijk kan dit op gang komen. Onder de streep is het ook een kwestie van willen en organiseren. Ik stel het even boud, maar toch: erken dat er een spanningsveld is tussen werkdruk en vernieuwing, maar organiseer en regel het. Zat dynamische teams, praktijken en VSV’s die laten zien dat het kan.’
'We zijn niet opgeleid om met die ambiguïteit om te gaan, dat je ergens aan begint, maar niet direct weet waar het gaat eindigen’
Wat Nederland kan leren van Nieuw-Zeeland
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
In de jaren ‘90 kwam verloskundige Celia Grigg hier om te leren van de Nederlandse geboortezorg. Terug in Nieuw-Zeeland bewerkstelligde ze met collega’s én cliënten niets minder dan een revolutie: van een ondergeschikte rol in een door gynaecologen gedomineerd zorgstelsel, werden zij de belangrijkste zorgverleners, in een systeem dat continuïteit van zorgverlener als wettelijk verankerd fundament heeft.
Een lage caseload, volledige autonomie, amper doorverwijzingen naar de ‘tweede lijn’ en niet onbelangrijk: een redelijke financiële vergoeding voor de continue begeleiding van zwangere vrouwen vanaf het begin van de bevalling tot twee uur na de geboorte van hun baby. De geboortezorg in Nieuw-Zeeland klinkt bijna te mooi om waar te zijn. Op papier ís het nagenoeg ideaal, zegt verloskundige Celia Grigg via een Zoom-verbinding vanuit de hoofdstad Auckland. De praktijk is zoals altijd weerbarstig, maar daarover later meer.
Eerst een stapje terug in de geschiedenis. Want wat heeft gezorgd voor de omwenteling waarbij begin jaren negentig het geboortezorgsysteem zo’n honderdtachtig graden draaide? Van een systeem waarin verloskundigen een ondergeschikte rol speelden en vrouwen tijdens hun bevalling vaak te maken kregen met een scala aan zorgverleners. Naar de huidige situatie, waarin verloskundigen bij het leeuwendeel van de baringen in the lead zijn, en de meeste zwangeren één vast gezicht hebben van begin tot eind van hun baring?
Hoe het was
Nederland speelde geen onbelangrijke rol in die omslag. Celia, die al 26 jaar verloskundige is en zich ook daarvoor als activist hard maakte voor vrouwvriendelijke geboortezorg, kwam hier begin jaren negentig onderzoek doen naar het geboortezorgsysteem. ‘Munitie vergaren’, zoals ze het noemt, om de positie van verloskundigen in haar thuisland te versterken. ‘Jullie thuisbevallingenpercentage was in die tijd rond de 33%, alle verloskundigen waar ook ter wereld keken met een gezonde mengeling van bewondering en afgunst naar die cijfers. Ook de sterke autonomie van verloskundigen in het systeem met een eerste en tweede lijn was iets wat we mee terug namen als mogelijke optie. Onze geboortezorg werd destijds vrijwel volledig gedomineerd door gynaecologen; bevallingen waren volledig gemedicaliseerd en vonden allemaal in het ziekenhuis plaats.’
Huisartsen hadden destijds een belangrijke rol in de geboortezorg van het uitgestrekte en dunbevolkte land (5 miljoen inwoners op een oppervlak ter grootte van Groot-Brittannië); zij deden de controles tijdens de zwangerschap en beoordeelden of de actieve fase van de bevalling begonnen was. Celia: ‘De zwangere werd vervolgens naar het ziekenhuis gestuurd, waar ze tijdens de baring bijgestaan werd door een verloskundige. Of meerdere verloskundigen, als de bevalling over meerdere diensten voortduurde. Deze verloskundigen hadden vrouwen nooit eerder ontmoet, het waren vluchtige passanten. Was de geboorte nabij, dan kreeg de huisarts een seintje om ‘het klusje af te maken’.’
Van continuïteit was volgens Celia geen sprake, het was een komen en gaan van mensen op de beval-kamer, wat het fysiologische verloop niet bevorderde. ‘Wilde een vrouw thuis bevallen, dan was ze afhankelijk van de bereidwilligheid van haar huisarts. Wij hebben geen kraamzorg die partusassistentie verzorgt. Bij een thuisbevalling riep de huisarts de hulp in van een voor de barende vrouw onbekende verloskundige om te assisteren. Ook dan kwam de huisarts alleen voor de uitdrijving.’
‘De hoofdzorgverlener moet binnen twintig minuten bij een bevalling zijn en blijft twee uur post partum’
De revolutie
De toen nog almachtige medische stand had geen rekening gehouden met de van oudsher welbespraakte, goed georganiseerde en sterke vrouwen van het land. Steeds meer vrouwen spraken zich uit tegen de zorg die ze kregen. Zwangerschap en geboorte, zo stelden zij, waren intieme familiegebeurtenissen. Ze waren het zat om behandeld te worden als potentieel riskante medische tijdbommen. Celia: ‘De relatie tussen bestuurders en burgers is bij ons warm, de lijnen zijn kort. Door het hele land overtuigden vrouwen de politiek dat het anders moest. Dat het anders kón.’
De wetgeving werd in 1990 aangepast – ogenschijnlijk minimaal, maar met een grote impact: verloskundigen werden voor het eerst een autonome beroepsgroep en hoefden dus niet meer onder supervisie van een arts hun werk te doen. Er werd een model ontwikkeld waarin de vrouw echt centraal staat, waar zij bepaalt wie de zorg geeft en waar een fysiologische bevalling het uitgangspunt is. In het model krijgen vrouwen een uit algemene middelen gefinancierd persoonsgebonden budget, waarmee zij zélf bepalen wie als hoofdzorgverlener de verloskundige zorg uitvoert. Zo’n 80% van de vrouwen kiest een verloskundige, de rest voor een gynaecoloog of huisarts. Continuïteit van zorg werd wettelijk verankerd: de hoofdzorgverlener moet binnen twintig minuten in het ziekenhuis zijn als een bevalling begint en is verplicht te blijven tot twee uur na de bevalling. Huisartsen stopten grotendeels met verloskundige zorg, vertelt Celia. ‘Zij vonden het financieel en logistiek niet langer aantrekkelijk om barende vrouwen te begeleiden.’
Voor de circa drieduizend geregistreerde verlos-kundigen veranderde er veel. Aan de ene kant kregen ze als hoofdzorgverlener meer taken. Aan de andere kant werden ze ook eindelijk betaald voor het werk dat ze toch al deden. Celia: ‘Dit laatste gold met name voor de community midwives, werkzaam in de gemeenschap zoals bij jullie de eerstelijnsverlos-kundigen. Zeker bij thuisbevallingen, zo’n 3% van de vrouwen bevalt thuis, was het veel liefdewerk oud papier. Verloskundigen boden die continuïteit, omdat ze de beste zorg wilden geven, maar kregen daar niet voor betaald. In het nieuwe model werden thuisbevallingen geïntegreerd in het systeem. Ook hoefden zij niet meer onder supervisie van een huisarts of gynaecoloog hun werk te doen.’
De overgang
Vrouwen omarmden de veranderingen, maar artsen verzetten zich hevig en hadden lange tijd de media op hun hand. Celia: ‘Wij hebben geen gynaecologen zoals jullie met Kloosterman een arts hadden met een fysiologische inborst die de kwaliteit van verloskundigen erkende. Wij werden gezien als incapabele mensen, hippies met harige benen en ouderwetse ideeën. Met verloskundigen aan het roer zou er een onveilige chaos ontstaan, moeders en baby’s zouden massaal sterven. Het was geen makkelijke tijd om vroedvrouw te zijn. Elke slechte uitkomst werd breed uitgemeten in de media, alles wat we deden lag onder een vergrootglas. Toch bleef de politiek achter ons staan, en: vrouwen waren tevreden. De ellende bleef natuurlijk uit. Sterker nog: al snel bleek dat uitkomsten verbeterden, ook onder inheemse vrouwen, het kwetsbaarste deel van de populatie.’
Ze vervolgt: ‘Toen duidelijk was dat de situatie zou -blijven zoals die was, zeiden artsen: ‘Oké, maar dán moeten jullie ook een betere opleiding krijgen.’ Tot die tijd waren verloskundigen klinisch opgeleid in Groot-Brittannië, of waren het verpleegkundigen die een aanvullende training in de verloskunde hadden gedaan. ‘Prima’, zeiden wij, ‘dat is waar we al jaren om vragen!’ Nu is er een volwaardige opleiding in Nieuw-Zeeland zelf. Dat geeft bijvoorbeeld ook Maori-vroedvrouwen de kans zich te ontwikkelen en zo van grote betekenis te zijn voor zwangere vrouwen uit hun eigen gemarginaliseerde gemeenschap.’
De verhouding tussen verloskundigen onderling stond ook lang onder spanning, vertelt Celia. ‘Na de wetswijziging besloten veel verloskundigen het ziekenhuis te verlaten en in de gemeenschap te werken. Dat werd hen door voormalige collega’s niet altijd in dank afgenomen. Als de vroedvrouwen in het ziekenhuis kwamen met hun vrouwen, was de spanning vaak voelbaar. De klinisch werkende verloskundigen draaiden drukke diensten in het ‘oude’ systeem. Zij namen bijvoorbeeld de zorg over na een overdracht of bij een inleiding, terwijl de community midwives in hun ogen snel geld verdienden met gemiddeld maar zestig zorgeenheden per jaar. Inmiddels kennen de meeste verloskundigen beide werelden, en kiezen ze wisselend voor werken in het ziekenhuis of als zelfstandige, afhankelijk van wat op dat moment het beste bij hun gezinsleven past.’
‘Vrouwen bepalen zelf wie de verloskundige zorg uitvoert’
De vergelijking met Nederland
Dik twee decennia bestaat het geboortezorgmodel in Nieuw-Zeeland, het nieuwe is er al een tijdje van af. De verhoudingen op de werkvloer zijn genormaliseerd. Verloskundigen en artsen werken bij gelegenheid goed samen aan nieuwe richtlijnen en trekken samen op richting politiek als er een gedeeld belang is. Celia: ‘Onder de streep heeft de medische wereld geaccepteerd dat verloskundigen de primaire zorgverleners zijn rondom bevallingen. Dat uitgangspunt wordt niet meer betwist.’
Celia kent geen gelijk systeem ter wereld dat het beter doet, óók het Nederlandse niet. Ze kent beide systemen goed; niet alleen deed ze hier onderzoek, haar dochter is ook met een Nederlandse partner en hun twee kinderen zijn in Amsterdam geboren. De doorgewinterde verloskundige kiest haar woorden zorgvuldig, voor het eerst tijdens het gesprek. Ze wil niemand afvallen en heeft nog steeds grote bewondering voor haar collega’s hier, maar vindt ondertussen wél dat het Nederlandse systeem grote manco ‘s heeft. ‘Per verloskundige meer dan honderd zorgeenheden per jaar is ongekend – dat is één. Dat werkt dat hoge aantal overdrachten in de hand. Het is gewoon niet te doen. En bij ons zijn het niet de verzekeraars die bepalen wat wel en niet vergoed wordt, de overheid financiert het systeem vanuit algemene middelen. Private belangen gaan zelden hand in hand met het algemeen belang, en al helemaal niet met het belang van vrouwen.’
Haar eigen dochter beviel in Nederland en haar ervaring verbaasde Celia. ‘Ze zat bij een grote praktijk, er was amper sprake van een vertrouwensrelatie. Met mijn dochter is geen enkel gesprek gevoerd over verwachtingen, haar wensen, wat voor steun ze zocht, hoe ze zich kon voorbereiden op het geboorteproces – niks. Bij ons is het ondenkbaar dat een zwangere vrouw alleen maar langskomt voor routinematige controles en binnen tien minuten weer buiten staat. Wij werken holistisch en altijd vanuit de overtuiging dat wat er ook gebeurt tijdens de zwangerschap, en welke complicatie er ook optreedt, we eerst en vooral te maken hebben met een persoon. Een vrouw die gaat baren. Onze overdrachtscijfers zijn heel laag, er is in tegenstelling tot bij jullie geen financiële prikkel om ingewikkelde casuïstiek over te dragen omdat je als verloskundige betrokken blijft. Is er een consult van een gynaecoloog nodig, dan maakt de vrouw een afspraak voor dat specifieke onderzoek en keert daarna gewoon terug. Overdragen tijdens een baring gebeurt, bijvoorbeeld bij de wens voor een ruggenprik, maar ook daar geldt: haar vrouw-zijn blijft centraal staan. De gynaecoloog wordt onderdeel van het team, maar de verloskundige blijft betrokken. Een inleiding start meestal onder begeleiding van de verloskundige van het ziekenhuis, maar zodra de actieve fase start, wordt haar eigen verloskundige gebeld. Wij hebben ook amper doula’s, omdat we zelf die continuïteit blijven bieden.’
‘Met verloskundigen aan het roer zou een onveilige chaos ontstaan’
Het piept en kraakt
Uiteraard is ook in Nieuw-Zeeland de praktijk weerbarstig. ‘Ook wij kennen een schreeuwend tekort aan verloskundigen, zoals de hele zorg wereldwijd gebukt gaat onder een groot personeelstekort’, zegt Celia. ‘Daardoor staat de continuïteit onder druk en wordt de last van het systeem door steeds minder schouders gedragen. Het advies is om maximaal zestig zwangeren per jaar te begeleiden. Sommigen doen er minder, er zijn er ook die er honderd doen – dat wordt hier echt als excessief gezien en het is de vraag of die verloskundigen aan de wettelijke criteria voor goede zorg voldoen. Zoals in elk beroep, heb je mensen die er met passie volledig voor gaan, en mensen voor wie het gewoon werk is. Dat het verloskundigen zijn, maakt ze nog geen heiligen.’
Geld blijft een issue, vertelt Celia. ‘Toen de wetgeving veranderde, hebben we de overheid gedaagd om dezelfde betaling te krijgen als huisartsen altijd -kregen. De rechter stelde ons in het gelijk, maar de vergoeding is nu al jarenlang bevroren. Bij een mannelijke medische professie was de overheid daar nooit mee weggekomen, daar ben ik van overtuigd. Binnenkort is er weer een rechtszaak om een redelijke vergoeding af te dwingen. Een goed inkomen is een voorwaarde om nieuwe verloskundigen aan te trekken. Zeker in de grote steden is het leven duur en de werkdruk hoog – je zou als nieuwe verloskundige bijna gek zijn om je daar te vestigen.’
Ze weet dat de haalbaarheid van een caseloadmodel in Nederland soms in twijfel getrokken wordt. ‘Het zou te belastend zijn, altijd maar on call zijn voor cliënten en de soms lange aanwezigheid bij een baring. Maar onderzoek laat zien dat ziekten als burn-out meer voorkomen onder de verloskundigen in het ziekenhuis. Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen waarom ons systeem piept en kraakt, waarom zo veel verloskundigen hun vak verlaten, maar het bieden van -continuïteit is er niet één van.’
Een kwakkelende registratie voor de wetswijziging maakt het volgens Celia lastig perinatale uitkomsten voor en na 1990 goed te vergelijken, maar volgens haar zijn zowel moeders als baby’s beter af in het huidige systeem. De babysterfte is gedaald, evenals het aantal vroeggeboorten. Onder Maori-vrouwen is de mortaliteit gedaald, maar het blijft de meest kwetsbare groep door onder meer armoede, verslavings-problematiek en institutioneel racisme.
Celia: ‘Een belangrijke drive voor de vernieuwing van het systeem, was het omlaag brengen van het aantal keizersneden. Dat is niet gelukt; we schommelen rond de 15%, net als in 1990. Je kunt ook zeggen: dat cijfer is gestabiliseerd. In buurland Australië, waar de geboortezorg vrijwel volledig geleid wordt door gynaecologen, is het percentage in dezelfde periode meer dan verdubbeld. Er zijn mensen die zeggen: onder de streep zijn we er weinig mee opgeschoten. Maar tevredenheidsonderzoeken laten zien dat onze vrouwen positievere bevalervaringen hebben dan Amerikaanse, Australische en Britse vrouwen. Klinische uitkomsten zijn belangrijk, maar niet het enige dat telt. Als vrouwen alleen al beter terugkijken op hun bevalling, dan is het dat al waard.’
‘Ik wens door één verloskundige begeleid te worden’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-4
Onze beroepsgroep wijdt er onderzoeken, projecten en nu een heel magazine aan: continuïteit. Maar hoe belangrijk vinden de vrouwen voor wie we het doendat eigenlijk? We vroegen Thirza van Ooijen, Mirjana Krstevska en Lyke Hendriks te reageren op de stelling ‘Ik wens door één verloskundige begeleid te worden’. Hoe zwaar woog continuïteit in hun keuze voor een verloskundige en hoe kijken ze daar nu tegenaan?
Thirza en Lyke bevielen afgelopen zomer van hun tweede kind, bij Mirjana kan het elk moment zover zijn. Als we hun ervaringen in continuïteit moeten uitdrukken, ervoeren Thirza en Mirjana tijdens hun eerste zwangerschap weinig tot geen continuïteit; bij hun tweede zwangerschap hadden ze met minder verloskundigen of zelfs één persoon te maken. Lyke kreeg tijdens haar beide zwangerschappen veel gezichten te zien, maar kijkt daar positief op terug.
‘Ik snap dat een doula niet medisch onderlegd is, maar zij kende mijn wensen’
Doula voor verdieping
Mirjana: ‘Mijn jongste is drieënhalf. Ik had voor een verloskundigenpraktijk gekozen die een vriendin had -aangeraden. Achteraf gezien, was die praktijk erg groot. Elke afspraak had ik een andere verloskundige en daardoor leerde ik niemand echt goed kennen. Twee maanden voor ik uitgerekend was, ging ook nog eens het team op de schop. Kon ik kennismaken met weer allemaal nieuwe verloskundigen. Elk consult duurde tien, maximaal vijftien minuten. Ik kreeg niet de indruk dat het mogelijk was een wat uitgebreider gesprek te voeren. Ik vond het allemaal best spannend en heb dat ook aangekaart. Daar hebben we een kort gesprekje over gevoerd, maar voor de echte geruststelling heb ik een doula in de arm genomen. Zij legde uit wat er kon gebeuren tijdens een bevalling en gaf ademhalingsoefeningen mee. Met mijn doula had ik een klik en ik vond het fijn dat ze mee kon tijdens de bevalling. Maar mijn vliezen braken voortijdig, waardoor ik medisch werd. Een klinisch verloskundige kwam tijdens de dienstwisseling de kamer binnen en nam de hele bevalling over. Uiteindelijk heeft ze me goed begeleid en is de bevalling prima verlopen. Maar het is niet gegaan op de manier die ik had gewild. Ik snap dat een doula niet medisch onderlegd is, maar zij kende mijn wensen en bevalplan. Ik vond het niet fijn dat zij buitenspel werd gezet en dat er geen ruimte meer was voor haar suggesties.’
Bewuste keuze
Lyke: ‘Het klinkt alsof dit niet de verloskundige voor jóú was. Wat als dit wel een prettig persoon voor jou was geweest, had dat verschil gemaakt?’
Mirjana: ‘Dat denk ik wel. Als ze meer ruimte had gelaten voor mijn doula, bijvoorbeeld. En nogmaals; ze heeft niet alles verkeerd gedaan. Ze heeft me ook op een bijzondere manier aangemoedigd en stond zelfs te juichen aan het eind, samen met de rest van de kamer. Dat vond ik ontzettend gaaf en was een van de mooiste momenten. Maar deze ziekenhuisbevalling is wel de reden geweest dat ik bij mijn huidige zwangerschap voor een caseloadverloskundige heb gekozen. Dat ervaar ik tot nu toe als heel prettig.’
Geen voorbereidende gesprekken
Thirza: ‘Je verhaal is herkenbaar. Ik heb mijn eerste -zwangerschap en bevalling niet zozeer als negatief ervaren. Maar nu ik ook een thuisbevalling en begeleiding door een kleinschalig team met Centering Pregnancy heb meegemaakt, weet ik hoe het ook kan. Daardoor kijk ik tegenwoordig anders tegen mijn eerste bevalling aan. Ik werd zwanger via een fertiliteitstraject en was vanwege mijn medicijngebruik vanaf week één medisch. De enige bewuste keuze die ik maakte, was dat ik in bad wilde bevallen. De fertiliteitsgynaecoloog wist een nabijgelegen ziekenhuis waar dat kon, dus daar ging ik naartoe. Tijdens de poliklinische controles kwam een bevalplan niet aan de orde. Ze checkten of de baby het goed deed en of met mij alles goed ging, en ik kon weer naar huis. Ik was een patiënt met een nummertje en kreeg een verloskundige die op dat moment dienst had. Van vriendinnen hoorde ik dat ze gesprekken voerden met hun verloskundige over het erkennen van je kind en de spullen die je in huis moet hebben. Die voorbereidende gesprekken heb ik niet gehad. Ik heb alles zelf via internet moeten opzoeken. Op dat moment dacht ik dat dat normaal was.’
Lyke: ‘Daar sta ik van te kijken. Wij hadden een heel zorgplan, waarin stond wat je in verschillende fases tijdens en na je zwangerschap moest doen. Daarin stond ook hoe het zat met het erkennen van je baby. Maar als ik jullie verhalen hoor, realiseer ik me wel dat ik geluk heb gehad. Mijn zwangerschappen en bevallingen verliepen ongecompliceerd en ik heb met verschillende verloskundigen te maken gehad met wie ik allemaal een klik had. Mijn verloskundigenpraktijk heb ik niet heel bewust gekozen. Toen ik zwanger was, heb ik gewoon gegoogeld. Er kwam een praktijk naar boven waar ik ook vriendinnen en schoonzussen over gehoord had. Ik belde de praktijk en kwam terecht bij een team dat bestond uit een stuk of zes verloskundigen. Zij benadrukten de voordelen van een groot team. Elke verloskundige heeft de nodige basiskennis, maar iedereen kijkt weer met een andere blik naar een situatie en iedereen heeft ook eigen specialismes. Zo zou er altijd een geschikte verloskundige voor mij zijn. Ik had vertrouwen in het team. Het waren stuk voor stuk aardige vrouwen die de tijd namen om mij te leren kennen, mij op mijn gemak stelden en kundig waren. Bij mijn eerste bevalling had ik een verloskundige die ik nog nooit had gezien. Heel even dacht ik: wie is dit? Maar voor een kennismaking was weinig tijd, want ik moest al persen. En ook in haar had ik direct het volste vertrouwen. Ze bleef rustig en had gevoel voor humor, wat mijn vriend en ik erg konden waarderen. Dit voelt een beetje als ‘makkelijk praten’, omdat ik de luxe had niet medisch te zijn en allemaal leuke verloskundigen heb getroffen.’
‘Door het grote team zou er altijd een geschikte verloskundigen voor mij zijn’
Laagdrempelige zorg
Mirjana: ‘Met zo’n ervaring zou ik geen continuïteit ook niet erg vinden. Ik vind niet dat je je luxepositie hoeft te verdedigen. Je hebt gewoon veel geluk gehad.’
Thirza: ‘Jouw ervaring Lyke, is hoe het voor iedereen zou moeten zijn. En dat is wat je doet als je zwanger bent, toch? Googelen naar de dichtstbijzijnde verloskundige. Ik deed hetzelfde bij mijn tweede zwangerschap en kwam terecht bij een dorpspraktijk waar ik met de fiets naartoe kon. Het team bestond uit drie verloskundigen. Ik twijfelde nog tussen die praktijk en een caseloadverloskundige, maar koos voor de praktijk omdat ik daar een beter gevoel bij had en omdat zij zelf de echo’s uitvoerden. Tijdens deze zwangerschap voelde ik me geen patiënt, maar een vrouw die zwanger was. Op een zaterdag viel ik. Ik belde en werd gerustgesteld. Veel laagdrempeliger dan wanneer je medisch bent. In het ziekenhuis hadden ze me meteen weer als een medisch geval gezien en had ik helemaal naar het ziekenhuis gemoeten. Na de bevalling was er rust; ik kon anderhalf uur met mijn dochter op bed liggen. De verloskundige was een beetje aan het rommelen en deed de administratie. Mijn tweede dronk meteen aan de borst, dat ging bij mijn eerste echt niet. In het ziekenhuis is minder tijd en ruimte.’
Mirjana: ‘Ik herinner me dat de verloskundige enkele weken voordat ik uitgerekend was vertelde dat je maar beperkt de tijd hebt voor je bevalling. Daar schrok ik van. Tijdens de bevalling was er gedram en dreigde de verloskundige met allerlei apparaten, omdat ik niet snel genoeg vorderde. Als je nou stopt met zeuren, dacht ik nog, dan lukt het misschien wél.’
Lyke: ‘Hoe gaat het nu? Vind je het spannend?’
Mirjana: ‘Toen ik net zwanger was, was ik angstig. Ik was bang dat de bevalling weer op zo’n drama zou uitlopen. Met mijn verloskundige heb ik het daar uitvoerig over gehad. Zij heeft de angst weten weg te nemen; nu is er alleen wat gezonde spanning. Ook haar achterwacht heb ik ontmoet. Dat is ook een ontzettend leuk mens waar ik vertrouwen in heb. Ze delen elkaars visie en die past perfect bij hoe ik er nu in sta. Aan een doula heb ik op dit moment geen behoefte. Mijn verloskundige heeft die rol op zich genomen. Welke keuze zou jij maken Lyke, bij een eventuele volgende zwangerschap?’
‘Tijdens de poliklinische controles kwam een bevalplan niet aan de orde’
Continuïteit ondanks groot team
Lyke: ‘Ik zou het liefst weer begeleid worden door hetzelfde team, omdat ik daarmee twee goede ervaringen heb gehad. Het waren dan veel verschillende gezichten, maar ze communiceerden goed met elkaar. Zo was van mijn tweede zoon het hartje nog niet helemaal rijp, waardoor het af en toe oversloeg. Tijdens de volgende controle had ik een andere verloskundige. Zij kwam er direct op terug, controleerde het hartje extra en stelde me gerust. Ook mijn bevalplan was bij iedereen bekend, waardoor het voor mij niet uitmaakte wie mijn bevalling zou begeleiden. Het was wel extra leuk dat de verloskundige die ik nog kende van de controles tijdens mijn eerste zwangerschap, mijn tweede bevalling begeleidde. Ik snap dat continuïteit meerwaarde brengt, maar dat kan ook op andere manieren dan door begeleiding van één verloskundige.’
Thirza: ‘Zelfs als je medisch wordt, zou het mogelijk moeten zijn om een vorm van continuïteit te ervaren. Wat nou als ze de poliklinische controles en verloskunde samenvoegen in het ziekenhuis, zodat er in ieder geval een kans bestaat dat je de verloskundige die je bevalling begeleidt al eens hebt gezien? Misschien is het ook mogelijk om de teams in het ziekenhuis kleiner te maken, zoals ze ook in Lykes praktijk hebben gedaan.’
Mirjana: ‘Dat er na de bevalling geen continuïteit is, vind ik niet eens zo erg. Dan is het spannendste stuk geweest en zie je de verloskundige nog maar een paar keer. Wel vind ik het belangrijk dat je tijdens de bevalling wordt bijgestaan door een bekende verloskundige. Dat moet toch te organiseren zijn, ook als er sprake is van een team? Wordt dat team te groot, dan is het inderdaad verstandig om het op te delen in groepen van vier of vijf verloskundigen. Het moet mogelijk zijn dat zij binnen negen maanden allemaal de zwangere vrouw gezien hebben. En om meer aandacht te hebben voor wat een vrouw ervaart en te zeggen heeft. Zodat daarop geanticipeerd kan worden en de vrouw met vertrouwen haar bevalling in gaat.’
Reacties op relationele continuïteit
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-4
Wat vind jij? Op pagina 6 las je het essay van Yvonne Fontein-Kuipers over relationele continuïteit. We vroegen verloskundigen, vertegenwoordigers van cliëntorganisaties en andere betrokkenen om een reactie.
Thirza en Lyke bevielen afgelopen zomer van hun tweede kind, bij Mirjana kan het elk moment zover zijn. Als we hun ervaringen in continuïteit moeten uitdrukken, ervoeren Thirza en Mirjana tijdens hun eerste zwangerschap weinig tot geen continuïteit; bij hun tweede zwangerschap hadden ze met minder verloskundigen of zelfs één persoon te maken. Lyke kreeg tijdens haar beide zwangerschappen veel gezichten te zien, maar kijkt daar positief op terug.
Caroline Kooij, eerstelijnsverloskundige en MSc Health Sciences:
‘Twee jaar geleden startte onze praktijk een caseloadpilot. Diensten draaien we sindsdien in een duo, met de onmisbare hulp van onze groepspraktijk. Mensen om me heen verklaarden me voor gek; wie gaat er nou meer werken voor minder geld? Toch wegen voor ons de voordelen zwaarder dan de nadelen. Deze – meer continue – manier van werken levert ons meer werkplezier op. Ook vrouwen vinden het prettig; zij hebben meer vertrouwen in haar verloskundige en in de bevalling. De relatie is wederkerig en diepgaand, waardoor er vaker sprake is van echte shared decision making. De zwangere vrouw neemt daardoor andere – veelal goedkopere – keuzes en wenst minder ingrepen. Ik ben het met Yvonne eens dat er daarom economisch onderzoek moet worden gedaan naar de effecten van relationele continuïteit. Ook onderzoek naar preventie en langetermijneffecten van deze zorg, en onderzoek naar duurzame inzetbaarheid van verloskundigen zijn belangrijk. Want de huidige normpraktijk en schotten in de zorg ondersteunen deze kleinschaligheid niet. Tevens is een caseloadverloskundige nu vaak een eliteproduct, waardoor alleen hoogopgeleide vrouwen ervoor kiezen of vrouwen die eerder een slechte ervaring hebben gehad. Terwijl ik denk dat juist vrouwen uit een lagere economische klasse of vrouwen die voor het eerst zwanger zijn baat hebben bij meer relationele continuïteit.’
Myrthe Stel, eerstelijnsverloskundige:
‘Waarom is continuïteit van zorg eigenlijk nog een vraag? Als eerstelijnsverloskundige ben je de vertrouwenspersoon voor de zwangere vrouw en haar partner. Continuïteit kan op verschillende manieren worden toegepast. Zowel door een persoon als door een team. Het belangrijkste is een vaste vertrouwenspersoon voor de cliënt. Iemand die de zwangere vrouw met enige regelmaat ziet en die beschikt over korte lijnen met overige zorgverleners. Continuïteit is mijns inziens niet per definitie één persoon of één team. Het vraagt om een coördinerend zorgverlener die ervoor zorgt dat de communicatie en bijvoorbeeld een overdracht naadloos kan verlopen. Zo zou bij een baring die wordt overgedragen de vertrouwenspersoon, in dit geval de verloskundige uit de eerste lijn, alsnog de zorg kunnen bieden aan de vrouw onder uiteindelijke verantwoordelijkheid van de tweede lijn. Door deze samenwerking blijft er voor de barende vrouw een continuïteit bestaan. Wanneer deze weg zou vallen ontstaat er een verstoring in het baringsproces, welke veelal op handelingen uitkomt en de fysiologie helaas doet wegvallen. Zoals in de factsheet van de KNOV staat omschreven, hebben we in Nederland een goede startpositie om de continuïteit te gaan toepassen. Laten we samen voor deze vorm van zorg gaan. Die brengt betere uitkomsten, een vermindering van medische interventies, minder kosten en bovenal tevredenheid bij de cliënt.’
Anne Mooij, adviseur patiëntbelang bij Patiëntenfederatie Nederland:
‘De meeste mensen hebben behoefte aan een vast gezicht of een aantal vaste gezichten als ze zorg krijgen. Zeker ook de zwangere vrouw is geholpen met niet te veel wisselende gezichten, zowel tijdens haar zwangerschap, bevalling als kraambed. Bekende gezichten helpen om vertrouwen te hebben in de zorg én zorgverlener. -Daarnaast zijn zwangere vrouwen gebaat bij continuïteit van zorg. -Uiteindelijk heeft immers een groot deel van de vrouwen — zowel met de eerste als tweede lijn te maken — en ziet zij in het kraambed weer -andere zorgverleners. Goede gegevensuitwisseling, overdracht en eenduidige informatievoorziening zijn hierin van belang, zodat de vrouw een naadloze overgang door de keten heen ervaart.’
Marjolein van Gelderen, voorzitter De Geboortebeweging:
‘Verloskundige, jij doet ertoe! Jij mag de meest bijzondere tijd uit mijn leven begeleiden, namelijk het moment dat ik moeder word. Ik wil jou aan mijn zijde als steun en toeverlaat op mijn meest kwetsbare moment. Ik moet mijzelf letterlijk blootgeven, aan mijn vertrouwde verloskundige is dat een stuk minder ingrijpend. Ik hoef bij jou niet te investeren in kennismaken tussen de weeën door, want ik ken je al. En zeg nou zelf; dit bijzondere moment wil je na al die maanden toch helemaal niet missen? Ja, continuïteit is belangrijk, horen we aan alle kanten. Er volgt vaak een ‘maar’. Te duur, te ingewikkeld. Het gevolg? Mijn bevalling verloopt stroever met een onbekende naast me. Ik heb een kans van 1 op 5 op het oplopen van een trauma, omdat jij iets doet waarbij je, alle goede intenties ten spijt, mijn grenzen over gaat. Omdat je niet weet wie ik ben, wat mijn verhaal is, wat ik nodig heb. Laten we ons samen inzetten voor veilige ondersteuning van een bevallende vrouw. Jij doet ertoe!’
Aly Mijnheer-Breeman, eerstelijnsverloskundige:
‘Als verloskundige gun ik iedere zwangere vrouw en iedere collega relationele continuïteit. De voordelen die in het artikel genoemd worden zijn voor cliënt en zorgverlener welkom. Praktijken worden steeds groter en hebben meer zorgverleners. We kennen de cliënt steeds minder goed en zijn daardoor minder betrokken. Maar wat ik mis in het essay van Yvonne is de visie van de zorgverleners hierop vanuit de praktijk. Het financiële stuk wordt benoemd, laat ik ervan uitgaan dat dat gehonoreerd wordt door de verzekeraars en dat daarbij de dreigende norm van zelfstandig begeleide partus vervalt of hieraan aangepast wordt. Maar hoe is het om bijna continu beschikbaar te moeten zijn in combinatie met een gezin? Willen verloskundigen dit nog wel? Hoe geef je dan vorm aan alle cliëntoverstijgende werkzaamheden, zoals declaratie, registratie, wetten en kaders waar je als zorgverlener en praktijkhouder aan moet voldoen? Een onderzoek naar wat de verloskundigen daadwerkelijk willen en kunnen zou een goede aanvulling zijn.’
Catja Warmelink, postdoc-onderzoeker:
‘Vele handen maken niet altijd licht werk. In ons onderzoeksproject ‘Samen kwetsbaar, samen sterk’ van de vakgroep Verloskundige Wetenschap Groningen, zijn ruim zeventig zorgverleners en (aanstaande) moeders in kwetsbare situaties geïnterviewd. Continuïteit van zorgverleners beïnvloedt mede de zorg. Ik citeer een aantal geïnterviewden: ‘Continuïteit ook van ketenpartners in eenzelfde gezin...’ ‘Heel veel wisselingen...’ ‘Je wordt er knettergek van…’ ‘Écht een groot probleem…’ Ook de continuïteit van de relatie is belangrijk, omdat het om mensen in een kwetsbare situatie gaat die in hun leven vaker te maken hebben (gehad) met veel onzekerheid, discontinuïteit, weinig vertrouwen in instituties en zorgverleners. Het is vaak tijdrovend precisiewerk, dat sensitiviteit, reflectie en bewustzijn vraagt. Niet altijd krijgen kwetsbare zwangeren tijdig de juiste hulp, omdat zorgverleners onvoldoende inzicht hebben in hun omstandigheden of omdat zij deze omstandigheden verschillend beoordelen. Dit verhoogt het risico op kwetsbaarheid en ongunstige zwangerschapsuitkomsten. In twee ‘leergemeenschappen’ gaan zorgverleners en (aanstaande) moeders samen onderzoeken hoe de zorg beter kan aansluiten bij de behoeften en wensen van deze kwetsbare vrouwen.’
Jouw visie in De Verloskundige?
Op het Inspiratienetwerk vragen we geregeld naar jouw mening voor een artikel als dit. Wil jij ook jouw visie kwijt? Word lid van de Facebook-groep ‘Inspiratienetwerk voor KNOV-leden’ en hou onze oproepen in de gaten. Je kan ook een e-mail sturen naar redactie@knov.nl. Dan nemen we contact met je op als we input van verloskundigen zoeken.
Relationele continuïteit
Tekst: Yvonne Fontein-Kuipers, 2021-04
In 2009 verscheen het stuurgroeprapport ‘Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte’1. Hierin is aandacht voor het terugdringen van mortaliteit en morbiditeit, door continuïteit. Twee soorten continuïteit worden benoemd; continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens tussen zorgverleners en continuïteit van zorgmanagement. Sinds de verschijning van dit rapport is er veel aandacht voor continuïteit. We vroegen Yvonne Fontein-Kuipers er een essay over te schrijven.
Relationele continuïteit
Volgens Sandall en collega’s2 kunnen continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens en van zorgmanagement alleen bestaan, wanneer deze samengaan met relationele continuïteit. Relationele continuïteit is de doorlopende persoonlijke relatie tussen de individuele vrouw en één en dezelfde persoon of enkele personen binnen eenzelfde beroepsgroep, gedurende het gehele pre-, intra- en postpartum continuüm. In relationele continuïteit migreert de zorgverlener met de individuele vrouw door de zorgketen na verwijzing of overdracht3.
Relationele continuïteit past binnen kwaliteitscriteria, binnen de zorgvisie van de overheid en binnen de visie van de geboortezorg. Het voldoet bovendien aan de behoeften van vrouwen. Toch heeft deze vorm van continuïteit verhoudingsgewijs minder aandacht gekregen dan continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens en continuïteit van zorgmanagement4-7. Moeder en kind varen wel bij relationele continuïteit – fysiek en mentaal, op korte en op lange termijn2,3,8-13. Het draagt bij aan inter-observer betrouwbaarheid van prenatale metingen14,15 en aan werktevredenheid van verloskundigen16-18. Geschat wordt* dat ongeveer 23.897/145.181 (16,5%) van alle vrouwen die hun zorg in de eerste lijn starten, relationele continuïteit ervaren13,19,20. Dit is echter een ruwe schatting, omdat niet bekend is of in de solo- en duopraktijk de verloskundige met de vrouw migreert9.
Effect van relationele continuïteit
Onderzoek naar relationele continuïteit binnen zorg-modellen als midwife led continuity of care, caseload, solopraktijken en duopraktijken, toont aan dat dit bijdraagt aan fysiologie. En dat het bijdraagt aan een vermindering van medische interventies (durante partu), meer participatie in zorg, meer keuzevrijheid van de vrouw en meer tevredenheid van zorg9,12,13. Verloskundigen die relationele continuïteit verlenen, ervaren minder werkdruk en hebben minder vaak een burn-out17.
Het psychologische effect van relationele continuïteit is dat vrouwen meer vertrouwen krijgen in het eigen kunnen en dat zij een positieve attitude hebben ten aanzien van het verloop en de uitkomsten van de bevalling8. Vrouwen die relationele continuïteit hebben ervaren, benoemen de continuïteit als geïndividualiseerde zorg, die bijdraagt aan zelfvertrouwen, vertrouwen in de verloskundige, empowerment, controle en positieve geboorte-ervaringen7,10,11. Maar waarom is relationele continuïteit dan nog steeds niet de standaard zorg in de eerstelijns-geboortezorg21?
'Het is interessant om te onderzoeken in hoeverre de vrouw op de hoogte is van de positieve effecten van relationele continuïteit'
Beleidsrapporten
Uitkomstgerichte zorg richt zich op zorg die de beste uitkomst biedt, het beste bij de zorgvrager past en het beste beoordeeld wordt (uitkomstinformatie). De uitkomst-informatie behoort de norm te zijn in de geboortezorg. Ze moet bijdragen aan vermindering van kosten, verbetering van kwaliteit van leven van het individu en het werkplezier van de zorgprofessional6. Het College Perinatale Zorg (CPZ) richt zich op (re)organisatie van zorg op basis van goede praktijkvoorbeelden, met aandacht voor langeretermijn-initiatieven, die onder meer gericht zijn op het voorkomen van onnodige vraag naar medische geboortezorg7. De partijen die deel uitmaken van CPZ, waaronder de KNOV, stellen dat kwaliteit van zorg bepaald hoort te worden door cliëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) en ervaringen (PREMs) en dat er kritisch gekeken moet worden hoe PROMs, PREMs, het aantal interventies en de kosten van inter-venties zich tot elkaar verhouden. Een van de PREM-domeinen is continuïteit van zorg**. Die continuïteit is gericht op continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens en van zorgmanagement, maar niet op relationele continuïteit. Dit, terwijl (aanstaande) moeders van Nederland aangeven niet steeds door verschillende zorgverleners te willen worden behandeld4. Ervaringen met relationele continuïteit worden niet gemeten en zijn niet inzichtelijk – en dus geen onderdeel van kwaliteit van zorgindicatoren. Dit heeft gevolgen voor implementatie van relationele continuïteit als standaardzorg of kwaliteitsindicator. Gericht onderzoek naar de missende component van relationele continuïteit is noodzakelijk. Relationele continuïteit kan op verschillende manieren gemeten worden. Bijvoorbeeld: het aantal (prenatale) zorgverleners dat betrokken is bij de vrouw, het aantal en de duur van controles, de migratie van de eerstelijnsverloskundige na verwijzing, de wel of niet aanwezigheid van een voor de vrouw bekende verloskundige bij de partus en hieraan gekoppeld de verschillen in geboorte-uitkomsten, emotioneel welbevinden, maternale tevredenheid, interventies, (postpartum) kwaliteit van leven – tussen vrouwen die wel en vrouwen die geen relationele continuïteit hebben ervaren. Een economische evaluatie kan gekoppeld worden aan de uitkomstmaten en aan ervaringsgericht onderzoek onder vrouwen.
De verzekeraar
Tijd en geld worden vaak aangedragen als reden om geen relationele continuïteit te bieden. Het lijkt logisch dat wanneer je door relationele continuïteit interventies weet te vermijden, de vermeden of voorkomen onkosten terugvloeien naar degene die helpt dit te bewerkstelligen. Vanuit dit oogpunt is het te verdedigen dat relationele continuïteit (extra) betaald hoort te worden, omdat er in dit zorgmodel meer spontane (thuis)bevallingen, minder verwijzingen en minder interventies zoals inleiding, CTG, secundaire sectio caesarea en pijnbestrijding plaatsvinden9, 13.
Een verhoging voor de betaling van een volledige begeleiding van de zwangerschap, bevalling en het kraambed is noodzakelijk, omdat verloskundigen meer tijd besteden aan een vrouw. De investering in een hoger honorarium per volledige begeleiding moet zich terugbetalen in de vermindering van het aantal verwijzingen en de vermindering van het aantal interventies in de tweede en derde lijn, het vaker spontaan à terme bevallen van vrouwen, minder opnames van pasgeboren kinderen en minder korte en lange termijn iatrogene schade. De kanttekening is dat de zorgverzekeraar veel belang hecht aan kwantiteit en aan het aantal zorgeenheden en -handelingen in de geboortezorg24-26. Een gericht gezondheidseconomisch onderzoek lijkt op zijn plaats om de (potentiële besparing van) verwijzingen en interventies te kaderen en deze te vergelijken met verhoging van het honorarium van eerstelijnsverloskundigen.
Binnen het levensloopperspectief dragen fysiologische en positieve bevallingservaringen bij aan kwaliteit van leven van moeders, op korte en op langere termijn. De verminderde kwaliteit van leven van moeders kent naast een gezondheidsbelang, ook een maatschappelijk belang. De maatschappelijke kosten van moeders en gezinnen die minder goed functioneren komen echter niet in het geheel voor rekening van de zorgverzekeraar, maar worden ook vergoed uit overheidsgelden. In een pilotproject wordt kwaliteit van leven gemonitord tot zes maanden post-partum27. Het is van belang een langdurige (longitudinale) monitoring uit te voeren van de kwaliteit van leven van moeders die relationele continuïteit hebben ervaren tijdens pre-, intra- en postpartum zorg versus moeders die geen relationele continuïteit hebben ervaren, gevolgd door een gezondheidseconomische evaluatie.
‘Tolerantie en acceptatie dat er collega's zijn die relationele continuïteit verlenen of juist niet, is in het belang van de vrouw'
De verloskundige
Verloskundigen zweren of beloven bij hun beëdiging de vrouw geen schade toe te brengen. Het is een interessante vraag of wij dit onbedoeld doen, door het weerhouden van relationele continuïteit. Verloskundigen benoemen relationele continuïteit nauwelijks op praktijkwebsites21. Onderzoek onder caseload en niet-caseload verloskundigen toont aan dat werk-familiebalans de belangrijkste reden voor niet-caseloaders is om niet met een caseloadmodel aan de slag te gaan. De verloskundigen die wel relationele continuïteit bieden zien werk-familiebalans juist als een reden om als caseloader te werken28. Verloskundigen hebben nu eenmaal verschillende percepties ten aanzien van hun vak, hun rol en relationele continuïteit29. Tolerantie en acceptatie dat er collega’s zijn die relationele continuïteit verlenen of juist niet, is in het belang van de vrouw, zodat zij terechtkan bij een collega die aansluit bij haar behoefte4. Onderlinge (regionale) concurrentie en inkomsten behoren onder-geschikt te zijn aan de belangen van de vrouw. Wanneer een verloskundige geen relationele continuïteit biedt, is het de taak van de verloskundige dit te bespreken, om de vrouw de keuze te geven naar deze vorm van zorg te zoeken als zij dit graag wil. Wanneer verloskundigen eigenaarschap hebben over, en materiële ondersteuning krijgen bij de transitie naar relationele continuïteit, is het succesvol implementeren van strategieën beter
haalbaar30,31. Praktisch gezien zou het opsplitsen van grotere praktijken in kleinere teams een oplossing kunnen zijn.
Het werkveld heeft behoefte aan ambassadeurs, leiders, innovators, socialmedia-influencers en kartrekkers. Zowel binnen de eigen beroepsgroep als onder academici, docenten, beleidsmakers en richtlijnontwikkelaars30. De bacheloropleiding verloskunde heeft de belangrijke taak om relationele continuïteit een onderdeel van het curriculum en het competentieprofiel te maken32. Daarnaast zou relationele continuïteit een duidelijke plek moeten hebben in pre-, intra-, en postpartumrichtlijnen en in het verloskundig beroepsprofiel. Staat de vraag ‘was er sprake van relationele continuïteit en hadden we daarmee mogelijke schade kunnen beperken of voorkomen?’ ooit centraal tijdens perinatale audits? Interessant om mee te nemen tijdens een MIO. Dit alles kan bijdragen aan professionele socialisatie en transformatie naar relationele continuïteit.
'Gericht onderzoek naar de missende component van relationele continuïteit is noodzakelijk'
De vrouw
De vrouw wordt door de verloskundige beperkt geïnformeerd over relationele continuïteit21. Mogelijk hebben niet alle vrouwen er behoefte aan en hebben zij meer behoefte aan continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens en zorgmanagement4. Echter, wanneer vrouwen niet volledig geïnformeerd zijn, is het besluitvormingsproces en de keuze voor een praktijk en/of verloskundige die relationele continuïteit biedt lastig. De vrouw behoort eerlijk geïnformeerd te zijn over goede praktijkvoorbeelden, zodat zij haar persoonlijke afweging en keuze kan maken. Het zou interessant zijn om te onderzoeken in hoeverre de vrouw op de hoogte is van de positieve effecten van relationele continuïteit en in hoeverre zij haar keuze voor de verloskundige daarop baseert. Nu lijkt het dat vaak de vrouwen met eerdere slechte zorg- en bevallingservaringen een bewuste keuze maken voor een verloskundigenpraktijk die relationele continuïteit biedt.
To be or not to be?
Samengevat kunnen we zeggen dat relationele continuïteit past binnen de kwaliteitscriteria van zorg en binnen de visie van de overheid en de geboortezorg. Het voldoet aan de behoeften van vrouwen en draagt bij aan werk-tevredenheid van verloskundigen die bewust kiezen voor relationele continuïteit. Toch lopen we tegen een aantal zaken aan, waardoor volledige implementatie in de eerste lijn bemoeilijkt wordt. Relationele continuïteit is nog steeds ‘een ondergeschoven kindje’ in de beroepsgroep en in beleidsvorming (zowel van de overheid als van de beroeps-groep), en heeft nog onvoldoende aandacht in professionele ontwikkeling, audits, onderzoek, informatievoorziening naar de vrouw en in financieel opzicht. Voor professionele socialisatie en transformatie naar relationele continuïteit is er behoefte aan leiderschap, iemand die zich benoemt als probleemeigenaar; binnen de beroepsgroep en maatschappelijk. Iemand die het gesprek met de zorgverzekeraar aangaat. Er is behoefte aan onderwijs en bijscholing, (gezondheidseconomisch) onderzoek en evaluatie, en aan inpassing van relationele continuïteit in het beroepsprofiel, richtlijnen en kwaliteitsontwikkeling. Na de aandacht voor en de implementatie van continuïteit van uitwisseling van cliëntgegevens en van zorgmanagement, is het nu de beurt aan relationele continuïteit. We kunnen immers pas echt spreken van continuïteit wanneer alle elementen zijn geborgd, inclusief relationele continuïteit.
* Uitgaande van 10,5% solopraktijken (n=35 caseload x gemiddeld 18,7 zorgeen-heden/657 vrouwen; n=25 solisten x gemiddeld 105 zorgeen-heden/3.500 vrouwen) en 16,5% duopraktijken (n=188 verloskundigen x 105 zorgeenheden/19.740 vrouwen)
** Tussen 28-36 weken zwangerschap en 4-6 weken postpartum beantwoordt de vrouw drie vragen over continuïteit: Wist u steeds wie de leiding had over de zorg die u kreeg? Wist uw nieuwe zorgverlener genoeg van uw situatie? Gaven de verschillende zorgverleners dezelfde adviezen?22,23
Bronnen:
1. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht: Stuurgroep zwangerschap en geboorte. 2009.
2. Sandall J, Coxon K, Mackintosh N, Rayment-Jones H, Locock L, Page L. (writing on behalf of the Sheila Kitzinger symposium). Relationships: the pathway to safe, high-quality maternity care Report from the
Sheila Kitzinger symposium at Green Templeton College October 2015. Green Templeton College, Oxford. 2016.
3. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 28(4), CD004667.
4. NPCF. Cliëntenperspectief kwaliteit integrale geboortezorg. Uitkomsten achterbanraadpleging en kwaliteitscriteria t.b.v. zorgstandaard. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. 2014.
5. CPZ. Integrale geboortezorg: ‘Samen bevalt beter’. Agenda voor de geboortezorg 2018-2022. Utrecht: College Perinatale Zorg. 2017.
6. VWS. Ontwikkeling uitkomstgerichte zorg 2018-2022. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2018.
7. van der Erf S, Strijbosch F. Initiatieven toegankelijkheid geboortezorg. Inventarisatie bij geboortezorgconsortia, ROAZ’en en landelijke partijen. UTRECHT: SRIM. 2020.
8. Homer C, Davis G, Cooke M, Barclay L. Women’s experiences of continuity of midwifery care in a randomised controlled trial in Australia. Midwifery. 2002; 18(2), 102–112.
9. Fontein Y. 2010. The comparison of birth outcomes and experiences of low-risk women in different sized midwifery practices in the Netherlands. Women and Birth. 2010; 23(3), 103-110.
10. Dahlberg U, Aune I. The woman’s birth experience – The effect of interpersonal relationships and continuity of care. Midwifery. 2013; 29, 407-415.
11. Perriman N, Davis D, Ferguson S. What women value in the midwifery continuity of care model: A systematic review with meta-synthesis. Midwifery. 2018; 62, 220–229.
12. Fontein-Kuipers Y, van Beeck E, van den Berg L, Dijkhuizen M. The comparison of the interpersonal action component of woman-centred care reported by healthy pregnant women in different sized practices in the Netherlands: A cross-sectional study. Women and Birth. 2021; 34(4), e376-383.
13. Offerhaus P, Jans S, Hukkelhoven C, de Vries R, Nieuwenhuijze M. Women’s characteristics and care outcomes of caseload midwifery care in the Netherlands: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2020; 517.
14. West J, Manchester B, Wright J, Lawlor D, Waiblinger D. Reliability of routine clinical measurements of neonatal and research measurements of neonatal skinfold thickness: findings from the Born in
Bradford study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2011; 25(2), 164-171.
15. Pattinson R, Theron G. Inter-observer variation in symphysis-fundus measurments. A plea for individualized antenatal care. S Afr Med J. 1989; 76(11), 621-622.
16. Collins CT, Fereday J, Pincombe J, et al. An evaluation of the satisfaction of midwives’ working in midwifery group practice. Midwifery. 2010; 26, 435-441.
17. Newton M, McLachlan H, Willis K, Forster D. Comparing satisfaction and burnout between caseload and standard care midwives: findings from two cross-sectional surveys conducted in Victoria, Australia. BMC Pregnancy and childbirth. 2014; 426.
18. Sheehy D, Smith M, Gray P, Homer C. Understanding workforce experiences in the early career period of Australian midwives: insights into factors which strengthen job satisfaction. Midwifery. 2021; 93, 102880.
19. NIVEL. Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling 2018. Utrecht: Nivel. 2020.
20. Perined. Kerncijfers Nederlandse Geboortezorg 2020. Utrecht: Perined. 2021.
21. Vermeul J, Fontein-Kuipers Y, Pluymaekers M. Waar is de vrouw? Vrouwgerichte zorg op verloskundige websites. Tijdschrift voor Verloskundigen. 2018; 43(6), 30-33.
22. BUZZ. Nederlandse Uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte T2, publicatieversie 1.2, 1 november 2019.
23. BUZZ. Nederlandse Uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte T4, publicatieversie 1.4, 1 mei 2020.
24. CZ OHRA Nationale Nederlanden. Overeenkomst eerstelijns verloskunde 2020-2021.
25. KNOV. De BEN schrapt de volume-eis in de kwaliteitsregisters basisechoscopie. 07 oktober 2021. knov.nl
26. RIVM. Kwaliteitseisen counseling prenatale screening. Versie 12.2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Mileu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2021.
27. BUZZ. Nederlandse Uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte, versie 29, 1 juli 2020.
28. Newton M, Dawson K, Forster D, McLachlan H. Midwives' views of caseload midwifery - comparing the caseload and non-caseload midwives' opinions. A cross-sectional survey of Australian midwives. Women Birth. 2021; 34(1), e47-e56.
29. Fontein-Kuipers Y, de Groot R, van Beeck E, van Hooft S, van Staa A. Dutch midwives’ views on and experiences with woman-centred care – A Q-methodology study. Women and Birth. 2019; 32, e567-575.
30. Hollins Martin C, MacArthur J, Martin C, McInnes R. Midwives’ views of changing to a Continuity of Midwifery Care (CMC) model in Scotland: a baseline survey. Women and Birth. 2020; 33(5), e409-e419.
31. Chilvers R, Ross-Davie M, Crowther S, Hall L, Daniele M. Can continuity work for us? A resource for midwives. Londen: Royal College of Midwives. 2017.
32. Fontein-Kuipers Y, Romeijn E, Zwijnenberg A, Eekhof W, van Staa A. ‘ISeeYou’: A woman-centred care education and research project in Dutch bachelor midwifery education. Health Education Journal. 2018, 1-16.
It takes a village
Tekst: Djaina Vennings, 2021-4
Het is een drukke nachtdienst. Op kamer 7 ligt Anne, een primigravida die beginnend in partu is. Ze heeft een angststoornis en is bekend op onze poli ‘angst voor de bevalling’.
De weeën zijn frequent, ze is onzeker maar doet het fantastisch! Door coaching en aanwezigheid wordt ze rustiger. We sluiten samen de TENS aan. Dat is spannend, maar de sensaties zijn niet vervelend en het geeft haar een gevoel van controle. Ik loop frequent binnen, peil of het goed gaat en of het oké is als ik weer even wegga. Na een uurtje heb ik mezelf vrijgespeeld en blijf ik bij haar op de kamer. Daar zit ik de komende vijf uur. Om moed in te praten. Een hand vast te houden. Te bekrachtigen. Te zijn.
Ze twijfelt over pijnstilling. Anne geeft aan dat ze niet zozeer nú behoefte heeft aan pijnstilling, maar bang is dat er onvoldoende progressie is en ze uitgeput raakt. Of dat het lang duurt als ze toch pijnstilling nodig heeft.
De angst voor onvoldoende vorderen blijkt ongegrond, want ze vordert als een speer en zucht de weeën knap weg. We besluiten samen om Remifentanyl aan te sluiten. Ze probeert het een keertje uit, maar wordt er duizelig van en dat overvalt haar. Ze heeft het niet nodig. De gedachte dat het er is, is genoeg.
De vliezen breken en Anne krijgt vlot daarna reflectoire persdrang. We persen. In bad. Op bed. Rugligging. Zijligging. All fours. De kleine ligt in Aaa en maakt het haar niet makkelijk. Anne is angstig. We zetten alle zeilen bij om haar hier doorheen te coachen. Iedere wee bevestigen we dat het goed gaat. Het caput draait bij, maar Anne geeft aan dat ze echt niet meer kan.
Ik bespreek de opties, Anne kiest vol overtuiging voor een vacuüm. Ik passeer de AIOS, omdat deze mevrouw gebaat is bij een bekend gezicht tijdens dit laatste spannende stukje. Onder supervisie van de gynaecoloog doe ik de KIWI, een prachtige zoon wordt geboren. Anne is opgelucht en verbaasd: ze heeft het gedaan!
En ik… ik ben trots. Op deze dame, maar ook op mijn team. Ik zat naast Anne, maar de beste zorg waarborgen deden we als team. Mijn collega’s moesten op de gang harder lopen, de AIOS moest accepteren dat ze haar leermoment niet kreeg. Ze zeggen ‘it takes a village to raise a child’, maar op de verloskamers geldt evengoed ‘it takes a village…’.