Jennie Joseph: Institutioneel racisme in de geboortezorg is dodelijk
Tekst: Evelien Docherty, Winter 2020
Jennie Joseph, een van oorsprong Britse verloskundige die in de jaren ’90 haar eigen verloskundigenpraktijk startte in Florida (VS), staat internationaal bekend als pleitbezorger van gezondheidsrechten voor vrouwen en hun baby’s. Jennie stelt: gelijke gezondheidsrechten bestaan niet in de huidige, wereldwijde geboortezorg. Institutioneel racisme speelt daarin een sleutelrol. Dus zit er maar één ding op: het systeem moet op de schop. In Nederland is een groep verloskundigen het roerend met haar eens. Daarom startten zij binnen de KNOV een werkgroep die dit probleem aanpakt.
STATEMENT ANTI- DISCRIMINATIE KNOV
‘Als KNOV horen en verstaan we het protest van burgers die zich uitspreken tegen structurele uitsluiting, benadeling, en achterstelling op basis van bijvoorbeeld huidskleur, gender en functiebeperking. Wij spreken ons uit en kijken in de spiegel. Wij zetten ons in voor een geboortezorg waarin verschil niet leidt tot onrecht. Wij zullen luisteren en reflecteren: lering trekken uit het verleden, het handelen, de structuren en vooroordelen binnen de beroepsorganisatie en de geboortezorg.
We gaan actief in gesprek met leden, opleidingen, medewerkers en andere betrokkenen die discriminatie ervaren.
Onderzoek en onderwijs is nodig om beter te begrijpen hoe discriminatie doorwerkt in de geboortezorg en tot passende acties te komen. De KNOV nodigt iedereen uit hierover mee te denken en deel te nemen: alle verloskundigen, opleidingen, onderzoeksafdelingen en andere betrokkenen. Doe mee in dit proces door het gesprek over discriminatie aan te gaan, te luisteren, je te informeren, te leren, te reflecteren en actie te ondernemen om discriminatie te bestrijden.’
De werkgroep diversiteit, inclusiviteit en anti-discriminatie werkt aan een actieplan om discriminatie in de geboortezorg tegen te gaan. In de werkgroep zitten: Liselotte Kweekel, Bahareh Goodarzi, Jamie Bah, Jaleesa Milan, Pia Qreb, Rodante van der Waal, Jannet Bakker en Farida Boutkabout.
OPROEP
Wil jij reageren op dit statement of je persoonlijke ervaring delen? Neem contact op met de KNOV via 088 888 39 99 of info@knov.nl
Een zucht van opluchting klinkt er vaak als ik de kamer binnenkom. Dat is dan een onbewuste uiting, maar ik krijg het ook direct terug. Vrouwen die zeggen: ‘Nu kan ik mezelf zijn en zeggen wat ik voel. Jij dóet iets met mijn vraag.‘ Aan het woord is verloskundige Jaleesa Milan. Praktijkvoorbeelden zat: van vrouwen onder haar zorg die zich niet gehoord voelen of expliciet racistisch bejegend worden. ‘Dat je ziet dat een vrouw van kleur veel pijn heeft en je het daarom met een arts over pijnstilling hebt. Die vervolgens zegt: ‘In de rimboe doen ze het ook zonder’, terwijl haar witte buurvrouw net zonder enig aarzelen pijnstilling kreeg.’ De praktijkvoorbeelden gaan helaas niet alleen over anderen. Jaleesa, van Surinaamse afkomst, ervaart het zelf ook. Vanuit cliënten en collega’s. Zo noemt ze een cliënt die haar in eerste instantie thuis niet wilde binnenlaten, de baan die ze niet kreeg omdat ‘de andere kandidaat meer ervaring had’ (maar in hetzelfde jaar bleek afgestudeerd te zijn en een gelijk cv bleek te hebben) en ziekenhuispersoneel dat aangeeft dat ‘het beter is te wachten op de verloskundige’. Jaleesa: ‘Ik stelde voor om inwendig onderzoek te doen. Zoiets zou ik toch niet opperen als ik niet geschoold ben?’ En zo heeft Jaleesa talloze voorbeelden waarbij ze moet uitleggen dat zij de verloskundige is. Ze vertelt over de innerlijke worsteling die ze dan voelt. Hoe ze zich onveilig voelt. Hoe het is als er continu aan jouw kennis en kunde wordt getwijfeld.
Discriminerend systeem
Het lastige is: er is geen ontkomen aan discri- minatie en racisme. Niet in onze huidige maatschappij en dus ook niet in onze geboortezorg. En dat, terwijl de overgrote meerderheid van zorgverleners niet bewust racistisch is of met opzet racistisch handelt. ‘Daar ben ik van overtuigd’, zegt Bahareh Goodarzi – verlos- kundige, wetenschapper (Midwifery Science Amsterdam UMC) en docent (Academie Verloskunde Amsterdam Groningen). ‘Maar racisme zit zó ingebakken in alle lagen van de maatschappij – in onderwijs, onderzoek, zorg, organisaties, protocollen, richtlijnen, noem maar op. We leven in een systeem dat het moeilijk maakt om niet racistisch te zijn.’ Bahareh heeft het over wat we institutioneel, systemisch of structureel racisme noemen. Hoe zich dat uit? Dat een verloskundige als Jaleesa telkens maar weer moet uitleggen dat zij de verloskundige is (want het is normaler in ons systeem om een witte verloskundige te zien). En dat niet alleen mortaliteit onder vrouwen van kleur hoger is1, maar ook morbiditeit (bij henzelf en hun baby’s). Zo blijkt uit een grootschalig Europees literatuuronderzoek en meta-analyse waarin vijf Nederlandse studies zijn opgenomen dat zwarte vrouwen vaker kleine baby’s krijgen en meer kans hebben op vroeggeboortes en pre-eclampsie2. Een heel ander voorbeeld: armoede speelt een rol bij perinatale morbiditeit en mortaliteit. En vergeleken met witte zwangere vrouwen, worden zwangeren van kleur vaker getroffen door armoede. Bovendien is het negatieve effect van armoede op hun zwangerschapsuitkomsten groter3. Hier bestaat een samenhang op basis van inkomen en migratieachtergrond. ‘Al die intersecties moeten we serieuzer nemen. Stap één is bewust- wording van het systeem dat deze statistieken voedt’, stelt Bahareh. ‘Want nu ontstaan blinde vlekken en vooroordelen waardoor verloskundigen geen zorg op maat kunnen leveren, hoe graag ze ook willen. Het ondermijnt ons vak. We zetten in op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit door ons te focussen op het risico in het lichaam van de moeder: meer screenen, meer diagnosticeren, meer behandelen. Maar ondertussen blijft structureel racisme in de geboortezorg bestaan.
Onze kennis is gebaseerd op witte lichamen en zit vol met vooroordelen.’ Nog steeds bestaat het idee dat zwarte vrouwen pijn beter kunnen verdragen dan witte zwangere vrouwen. Dat heeft grote invloed op je beleid. Hoe reageer je – onbewust – op de vraag om pijnstilling van een barende met een zwarte huidskleur? Maar het heeft niet alleen met huidskleur te maken. ‘Zorg je net zo goed voor mensen die geen Nederlands spreken als voor witte Nederlands sprekende vrouwen? Dit zijn voorbeelden van structurele discriminatie die wij als verloskundigen zelf kúnnen, zelf moéten veranderen’, zegt Rodante van der Waal, verloskundige en filosoof (Zorg-ethiek, Universiteit voor Humanistiek). Het is wat Jennie Joseph ook stelt: het systeem moet worden veranderd, anders blijven we steken op dezelfde uitkomsten.
Erkenning
Die verandering begint bij de bewustwording en erkenning van ongelijkheid in onze samenleving als gevolg van structurele benadeling op basis van bijvoorbeeld sociaaleconomische status, migratie-achtergrond, huidskleur, gender of religie. Machtsverschillen, hiërarchieën en het kapitalisme dat de boventoon voert in onze maatschappij zijn hier – zo stelt Bahareh - ‘een hele vruchtbare grond’ voor. ‘De vraag is waarom die erkenning er niet, of slechts mondjesmaat, is. In Amerika en Engeland ligt de mortaliteit van vrouwen van kleur drie keer zo hoog als bij witte vrouwen’, vertelt Jennie. In Nederland is de situatie niet veel beter, ook hier hebben Antilliaanse en Surinaamse vrouwen een drie keer zo hoge kans om te sterven door hun zwangerschap1. ‘Het bewijs is er volop. Institutioneel racisme in de geboorte- zorg is dodelijk. Maar wáár is de woede?’, vraagt Jennie Joseph. Het ontbreken van woede heeft, naast de angst voor een schuldvraag, te maken met dat het probleem voor velen onzichtbaar is. Het overgrote deel van de geboortezorgverleners is wit en ervaart daar- door minder de structurele uitsluiting of benadeling waar mensen van kleur tegenaan lopen. ‘Je hebt dan een privilege. Het raakt je niet persoonlijk en het bestaat simpelweg niet voor je’, zegt Rodante. De beroepsgroep is dus geen goede afspiegeling van de samenleving. Dat zie je ook terug in het informatie- materiaal van de KNOV, waarin voornamelijk witte heteroseksuele mensen, zonder functie- beperking en met een hoge sociaaleconomische status staan. Erkenning vergt daarom een heel actief kritische houding waarbij je bereid moet zijn jezelf en je collega’s onder de loep te nemen. ‘Hoe bewust zijn we ons als witte verloskundigen van onze vooroordelen? Hoe ziet ons voorlichtingsmateriaal eruit?
Voelt elke zwangere zich even welkom? En in hoeverre voelen onze collega’s zich thuis in onze praktijk of VSV?’, vraagt Rodante zich af. ‘Maar alleen ons eigen gedrag veranderen is niet voldoende. Alleen door uitgesproken antiracistisch te zijn kunnen we gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen voor institutionele ongelijkheid.’
Een eerste stap
Actief werken aan verandering dus, als individu én met je collega’s. Maar er ligt ook een verantwoordelijkheid bij de opleidingen volgens Bahareh. Hoe wordt dit geluid opgepikt binnen de Nederlandse geboortezorg? In de zomer zette de KNOV een statement tegen discriminatie online (zie kader). Bahareh: ‘De KNOV is de eerste binnen de geboortezorg die een statement uitbrengt. In navolging is in november de werkgroep diversiteit, inclusiviteit en anti- discriminatie opgericht. Een mooie eerste stap in de erkenning en aanpak van ongelijkheid. Daar mogen we trots op zijn!’ Bahareh, Jaleesa en Rodante zijn onderdeel van de werkgroep. Jaleesa – die momenteel bij het Dijklander Ziekenhuis een fijne werkplek heeft en haar eigen praktijk Tree of Life startte ‘toegankelijke zorg op maat te bieden waar afkomst geen rol speelt’ – zegt over de werk- groep: ‘Mijn nare ervaringen zijn mijn drijfveer. Ik wil iets kunnen veranderen.’ Ze vertelt over de drempel die ze over moest om haar verhaal te delen. Hoe het je kwetsbaar maakt. Maar door dit te doen hoopt zij voorzichtig anderen te motiveren om niet langer te zwijgen. ‘Racisme wordt nog te veel onder stoelen en banken geschoven.’ Wat zijn, naast bewust- wording, speerpunten voor de werkgroep?
Bahareh: ‘Er moet nog veel gebeuren. We moeten alle facetten van het probleem in kaart brengen, net zoals op dit moment binnen andere instanties van de samenleving wordt gedaan. Naast een landelijke bewustwordings- campagne, kan het opstellen van een onderzoeksagenda een begin zijn. We weten bijvoorbeeld niet wat de impact van discriminatie is op verloskundigen. Daarnaast hebben we in Nederland niet goed in kaart hoe gezondheidsuitkomsten gerelateerd zijn aan biologische factoren versus structurele factoren, zoals armoede, ook daar moet onderzoek naar worden gedaan. Pas dan kunnen we toe- werken naar rechtvaardige geboortezorg.’
MEER INCLUSIEVE ZORG: JENNIES PRAKTIJKVOORBEELD
Jennie Joseph strijdt al decennia voor gelijke gezondheidsrechten van vrouwen en hun kinderen. Zij is bedenker van de JJ Way – een model dat effectief is in het aanpakken van ongelijkheden en het verbeteren van gezondheidsuitkomsten voor marginale groepen. Het model gaat uit van de gedachte dat elke vrouw een gezonde baby wil en ook verdient. Via de Easy Access Clinic en The Birth Place – een geboortecentrum – wordt hoogstaande perinatale zorg geboden, evenals educatieve, sociale en waar nodig financiële ondersteuning.
Meer weten?
Kijk op commonsensechildbirth.org/jjway
Leiders van morgen
Met een statement en een werkgroep staan de eerste neuzen binnen de KNOV dezelfde kant op. Hoe zit het binnen opleidingen*? Bouchra Skakni, student aan de AVAG, vertelt: ‘Begin dit schooljaar zijn wij de werk- groep DIAD (diversiteit, inclusiviteit en anti-discriminatie) gestart.’ Bouchra deelt de eerste plannen: ‘Zo gaan we het studiemateriaal analyseren om te zien hoe inclusief dit is. Is er voldoende representatie van verschillende etniciteiten in bijvoorbeeld casuïstiek? Daar- naast willen we meer diversiteit waarborgen onder studenten én medewerkers. Hoe maak je opleidingen inclusiever?’ Studenten van kleur zijn op dit moment niet gerepresenteerd.
Iets waar Jennie zich in Amerika ook hard voor maakt: ‘Je hebt een probleem als je alleen witte studenten hebt. Studenten zijn de leiders van morgen.’ Bahareh vult aan: ‘Door studenten diversiteit-responsief, kritisch en reflectief op te leiden leer je ze hun eigen vooroordelen te herkennen en worden ze zich bewust van de rol die het speelt in hun zorgverlening, zo verander je het systeem.’ Bouchra: ‘Inclusiviteit is voor mij ook het hebben van een open blik. Je verdiepen in elkaars verschillen. Als verlos- kundige ben je betrokken bij de meest kwets- bare levensfase van een vrouw. Dan is het voor mij niet meer dan logisch dat je respecteert hoe zij over dingen denkt, ook al is dat anders dan jij gewend bent.’ Dat respect kun je op vele manieren tonen volgens Bouchra. Zij spreekt over een witte verloskundige in de Zaanstreek die besloot Turks te leren. ‘Want negentig procent van haar clientèle sprak Turks.’ Bouchra, dochter van een Marokkaanse vader en Nederlandse moeder, ziet haar eigen twee- taligheid ook als een meerwaarde. ‘Ik word op spreekuren vaak als tolk voor Arabisch sprekende vrouwen ingezet. Fijn dat ik zo mijn steentje kan bijdragen.’
‘ONZE BEROEPSGROEP IS GEEN AFSPIEGELING VAN DE MAATSCHAPPIJ’
Verantwoordelijkheid
In Amerika vecht Jennie ondertussen voor haar gevoel tegen de bierkaai. In het ‘land van de onbeperkte mogelijkheden’ probeert zij het onmogelijke te bereiken, zo voelt het. In de Verenigde Staten bestaat geen verloskundigenzorg zoals in Nederland. Woman-centered care, continuïteit van zorg – het klinkt als een utopie. ‘In de zorg hier is het vrouwelijk lichaam handelswaar. Ik ben uitgeput’, zucht een moe- gestreden Jennie. In de dertig jaar dat zij strijdt voor een gelijker systeem heeft ze weinig veranderd gezien. Ook in Nederland moeten we ons geen illusies maken. Bahareh:
‘We hebben te maken met een structureel probleem dat honderden jaren oud is en voort- komt uit ons koloniale verleden. Dit is een project van generaties.’ Met een statement en wat werkgroepen zijn we er nog lang niet. Maar daarmee is wel een eerste zet gedaan in het nemen van individuele en gezamenlijke verantwoordelijkheid binnen de geboortezorg.
Bronnen:
- Schutte JM, Steegers EAP, Schuitemaker NWE, Santema JG, De Boer K, Pel Rise in maternal mortality in the Netherlands. BJOG 2010;117:399-406.]
- Gieles NC, Tankink JB, Van Midde M, Düker J, Van der Lans P, Wessels C et Maternal and perinatal outcomes of asylum seekers and undocumented migrants in Europe: a systematic review. The European Journal of Public Health 2019; 29 (4);714-723.]
- De Graaf J, Ravelli ACJ, De Haan MAM, Steegers EAP, Bonsel Living in deprived urban districts increases perinatal health inequalities. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2013; 26(5):473–481
* Hoe andere opleidingen omgaan met diversiteit, is te lezen op pagina 38.
Wanneer je meer weet over hechting, ben je als ouder soms al zo geholpen
Lonneke van Houten is verloskundige en therapeutisch coach. Met haar boek 'Het Hechtingsplan' introduceert ze een concept waarmee (aanstaande) ouders zich bewuster kunnen voorbereiden op het ouderschap om zo een goede en veilige start voor hun kind te creëren. Ook geboortezorgprofessionals stimuleert ze met haar boek om bij zwangerschap en geboorte naar de bredere context te kijken.
Mijn boek heeft tot doel: bewustwording. Bewuster kijken naar de start van een mensenleven om bewust te kiezen en bouwen aan een gezond hechtingsfundament. In de geboortezorg en verloskamers zie ik dat professionals nog vaak een wat afwerende houding hebben naar mensen die bewuste vragen en wensen hebben. Het wordt gauw weggezet als: daar heb je weer een lastig mens die heel rigide alles heeft vastgelegd en als het anders loopt is ze ontevreden. Het zou mooi zijn als meer geboortezorgprofessionals willen kijken naar de bredere context. Zodat je beter gaat begrijpen wat er onder die voorbereiding van ouders ligt. Daar kun je als professional mee aan de slag gaan, om dat bij jezelf te versterken. Hoe sta je zelf in het leven, wat zijn voor jou belangrijke waarden? Hoe is je attitude naar je dierbaren, je cliënten en wat wil je daarin uitdragen?
Als verloskundige kun je je cliënten ondersteunen door aan te bieden om een half A4'tje met een hechtingsplan toe te voegen aan hun geboorteplan. Wanneer je meer weet over hechting, verschillende hechtingsstijlen of de biologische en evolutionaire verschillen tussen man en vrouw, ben je als ouder soms al zo geholpen in je struggle.
Maar er is meer nodig rondom hechting, psychische begeleiding en de begeleiding van nieuw ouderschap. Daarom maak ik me hard voor coaching van ouders in het eerste jaar na de geboorte. Gestandaardiseerd en gesubsidieerd, zodat we iedereen twee of drie gesprekken kunnen aanbieden. Als professionals kunnen we naar cliënten sterker uitdragen dat het eerder normaal dan niet normaal is om dit te gebruiken. We weten dat we met coaching veel ellende kunnen voorkomen en ook veel gezinnen, kwetsbaar of niet, eerder stabiel kunnen krijgen. De Nederlandse geboortezorg heeft hierin nog veel te winnen. Tijd voor bredere bewustwording en een kritische blik op onszelf.
Het belang van risicoselectie
Bahareh Goodarzi (verloskundige en promovendus bij Midwifery Science AVAG/AmsterdamUmc) schreef samen met collega’s een artikel over risicoselectie: Towards a better understanding of risk selection in maternal and newbord care: a systematic scoping review. De KNOV interviewde haar en vroeg haar onder meer wat de inzichten van de studie betekenen voor de Nederlandse geboortezorg, hoe ze helpen bij het verbeteren van de zorguitkomsten en de ketensamenwerking en hoe ze zich verhouden tot actuele maatschappelijke thema’s als integrale bekostiging, verlagen van zorgkosten en institutionele discriminatie.
Verloskundige opent multidisciplinair centrum
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Beeld: Ron Meurkens
Anno 2020 is het informatieaanbod immens, waardoor het voor een zwangere lastig is om keuzes te maken. Dat geldt zelfs voor iemand die al jaren als verloskundige werkt, ondervond Marjolein Maas toen ze tien jaar geleden zelf zwanger raakte. ‘De medische kant kende ik, maar ik ontdekte dat dat maar een klein deel is van alle vragen die je als kersverse moeder hebt.’ Ze ontwikkelde het idee voor een multidisciplinair vrouwen- centrum, waar allerlei zorgprofessionals elkaar versterken. ‘Zodat vrouwen betrouwbare informatie en goede hulp altijd binnen handbereik hebben’, vertelt Marjolein.
Het idee voor het vrouwencentrum bleef door de drukte met haar eigen gezin en verloskundigenpraktijk een aantal jaar on hold. Wél gaf ze zwangerschapscursussen, om op een andere manier in de informatiebehoefte van zwangere vrouwen te voorzien. ‘Dankzij mijn cursussen kon ik goed in kaart brengen wat de zorg- vragen van vrouwen zijn. Ik kreeg immers niet langer alleen medische vragen, maar ook vragen over het moederschap en persoonlijke ontwikkeling.’
Bredere benadering
Die veelheid aan vragen bevestigde Marjoleins beeld dat er behoefte is aan een holistische benadering van de zorg. In juli 2020 was het zover en opende ze Viamama Vrouwenzorg. 22 zorgprofessionals die zich op vrouwen richten, zijn bij het centrum aangesloten. Marjolein is met haar gelijknamige verloskundigenpraktijk een van hen.
Preventie
Hoewel de naam anders doet vermoeden – misschien dat die ooit nog verandert – is het centrum niet alleen bedoeld voor zwangere en (pas) bevallen vrouwen, maar bijvoorbeeld ook voor jonge meiden die voor het eerst aan de anticonceptie gaan of dames die in de overgang zijn. ‘Daarmee kunnen we ook een preventieve rol vervullen’, legt Marjolein uit.
‘Jonge moeders houden tegenwoordig veel ballen in de lucht, waardoor burn-outs en depressies op de loer liggen. Daarom werkt de vrouwencoach bijvoorbeeld aan een plan om op basisscholen voorlichting over het ouder- schap te geven. En sta ik, als verloskundige, dichter bij professionals die mijn cliënten op andere gebieden dan het moederschap kunnen helpen. Bijvoorbeeld op het gebied van leefstijl of relaties.’
Ontschotting
Marjolein faciliteert hiermee ‘ontschotting van disciplines’, zo zegt ze zelf. ‘Ik wil met dit concept niet spreken van de eerste of tweede lijn. Het is een holistische benadering waarbij we gezamenlijk zorgen voor de beste zorg voor de vrouw. Dat doen we door kennis met elkaar uit te wisselen en elkaar te vertellen wat we van elkaar verwachten. Zo leerde ik van de bekkenfysiotherapeut dat ik mijn cliënten bij bepaalde klachten eerder naar haar mag verwijzen; dergelijke feedback komt de zorgkwaliteit ten goede.’
Samen aan de lunchtafel
De verschillende disciplines kunnen elkaar opzoeken wanneer zij willen. Maar niets is verplicht of afgesproken. Zo verwijst Marjolein ook nog steeds naar professionals buiten Viamama. ‘Die vrijheid moet behouden blijven, in het belang van de cliënt’, zegt Marjolein daarover. ‘Maar dat we letterlijk bij elkaar aan de lunchtafel zitten, is wel heel waardevol.
Gesprekken zijn in zo’n laagdrempelige setting heel anders dan wanneer je een professional doelgericht belt over een van je cliënten. Er is dan tóch minder ruimte voor die ene – minder belangrijk lijkende – vraag die je ook nog had. En als een cliënt een vraag heeft die ik niet of slechts oppervlakkig kan beantwoorden, stuur ik een bericht in onze groepsapp met de vraag of iemand anders daar meer hulp bij kan bieden.’
Podium voor zorgprofessionals
Het pand van Viamama bevat vijf ruimtes die professionals één of meerdere dagdelen per week kunnen huren. ‘Veel professionals die zich hebben aangesloten, waren niet zo zichtbaar, mede door hun locatie. Met Viamama kunnen ook kleinere zorgprofessionals, die wél hele mooie dingen voor de zorg betekenen, ook een mooie werkruimte huren waar ze beter zichtbaar zijn voor hun doelgroep. Zie het
als een professionaliseringsslag voor zorg- professionals die daar anders niet de middelen voor hadden gehad. Een mooi voorbeeld is onze vrouwencoach. Zij is directeur van een basisschool en is daarnaast gecertificeerd coach. Dankzij Viamama, waar ze één dag in de week een ruimte huurt, is ze haar praktijk serieuzer gaan oppakken.’
Kwaliteit
Dat betekent niet dat iedereen zomaar een ruimte kan huren. ‘Ik vind het heel belangrijk dat de professionals BIG-geregistreerd zijn of erkend zijn in hun beroepsgroep. Bovendien wil ik hier alleen professionals hebben die openstaan voor de samenwerking en niet alleen dat podium zoeken en Viamama als een soort marketingtool gebruiken. Je moet van elkaar willen leren en achter onze holistische benadering staan.’
Samenwerken is een kans
In haar zoektocht naar vakkundige professionals voor Viamama benaderde Marjolein ook een aantal verloskundigen. ‘Ze reageerden positief over het concept en zagen daar de meerwaarde van in. Toch kozen ze er niet voor om zich te vestigen in een centrum waar ook een andere verloskundige gevestigd is. Ik geloof dat verloskundigen elkaar versterken als ze meer met elkaar samenwerken. Bovendien is geen verloskundige hetzelfde; iedereen zou van haar eigen kracht uit moeten gaan. Laten we meer samenwerken en openstaan voor elkaar. In het belang van onze cliënt.’
Marjolein heeft de ambitie om vrouwenzorg naar een hoger plan te tillen en wil Viamama Vrouwenzorg ook in andere regio’s oprichten. Hierover is ze in gesprek met geïnteresseerden. Binnen deze samenwerkingen zal het Marjoleins taak zijn om het concept verder te ontwikkelen. Meer weten? Marjolein is bereikbaar via info@viamama.nl.
Nieuwe multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde
Tekst: Lianne Zondag MSC, Winter 2020
Illustratie: Ronald Slagter
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de afgelopen jaren met een multidisciplinaire werkgroep gewerkt aan de nieuwe multidisciplinaire richtlijn 'postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde'. Aanleiding hiervoor was dat er veel praktijkvariatie is in de algemene kindergeneeskundige zorg voor (bijna) à terme pasgeborenen. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor pasgeborenen die vanwege een medische indicatie in het ziekenhuis geboren of opgenomen worden. Hiermee vallen kinderen die geboren zijn in de eerstelijnszorg, buiten de doelgroep van deze richtlijn. Voor verwijzing en eventuele opname is een andere richtlijn dus noodzakelijk. Wel kunnen zorgverleners die geen kinderarts zijn, gebruikmaken van de informatie uit deze richtlijn. Wat de nieuwe multidisciplinaire richtlijn precies inhoudt? In dit artikel vertellen we wat je moet weten.
DRIE RICHTLIJN- MODULES
Onder de richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde vallen drie richtlijnmodules:
• Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglykemie;
• Beleid na vacuümextractie;
• Consult
HOE IS DE RICHTLIJN SAMENGESTELD?
De richtlijn is grotendeels samengesteld op basis van consensus. Reden hiervoor is dat een deel van de uitgangsvragen niet beantwoord kon worden middels een literatuursearch, omdat er weinig evidence over bepaalde onderwerpen beschikbaar is. Voor die vragen zijn internationale en nationale richtlijnen en regionale protocollen geraadpleegd en zijn aanbevelingen gedaan op basis van consensus binnen de werkgroep.
1. SCREENING, PREVENTIE EN BEHANDELING VAN NEONATALE HYPOGLYKEMIE
Glucose en ketonen zijn belangrijke energiebronnen voor de pasgeborene. Lage glucoseconcentraties in het bloed in combinatie met lage concentraties ketonen zijn potentieel gevaarlijk voor de hersenen en voor de ontwikkeling van pasgeborenen. Opsporing en behandeling van pasgeborenen met een verhoogd risico op hypoglykemie is dus belangrijk om ernstige en/of persisterende hypoglykemie en hersenschade te voorkomen. Daarnaast moet overbehandeling worden voorkomen vanwege mogelijke ongunstige effecten op de borstvoeding en op de binding tussen moeder en kind. Deze richtlijnmodule geeft aanbevelingen voor de eerste 48 uur na de geboorte. Voor de risicogroepen (zie kader) zijn streefwaarden en interventiegrenzen opgesteld (zie tabel 1).
Een aantal van de beschreven risicofactoren kunnen ook voorkomen in de eerste lijn. Om elk kind binnen het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) dezelfde zorg te geven, kan worden overwogen om glucosecontroles VSV-breed te implementeren. Voor pasgeborenen met een hoger geboortegewicht dan gemiddeld, was het lastig een onderbouwde afkapgrens vast te stellen en heeft de werkgroep de voorkeur uitgesproken voor de p90. In de richtlijn is veel aandacht voor preventieve maatregelen, zoals huid-op-huid contact en vroeg en frequent aanleggen bij borstvoeding. Alle methodes om glucosebepalingen uit te voeren hebben voor- en nadelen, wat het lastig maakt om één methode te adviseren. Bij het gebruik van een meter naast het bed is er momenteel één goedgekeurde meter: de Nova StatStrip.
LIANNE ZONDAG
(MSc., auteur van dit artikel) vertegenwoordigde de KNOV in de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg voor de algemene kindergeneeskunde.
RISICOGROEPEN HYPOGLYKEMIE:
• Prematuriteit (<37 weken zwangerschap);
• SGA (geboortegewicht <p10);
• Kinderen van moeder met diabetes (type 1, 2 of diabetes gravidarum), behandeld met insuline of orale bloedsuiker- verlagende medicatie.
2. BELEID NA VACUÜMEXTRACTIE
In de tweede richtlijnmodule is gekeken naar het beleid postpartum na een vacuümextractie (VE) en het effect van het toedienen van paracetamol. In vergelijking met een spontane vaginale geboorte is er na een VE meer kans op neonatale morbiditeit, met name op intracraniële en subgaleale bloedingen (SGH). De incidentie van SGH is onduidelijk in studies, maar is geassocieerd met een hoog percentage mortaliteit (17-25%). In tegenstelling tot een cefaal hematoom, gaat een SGH over de schedelnaden heen en verandert met de positie van het kind (zie afbeelding 1). De eerste verschijnselen zijn beschreven tussen 1 tot 6 uur postpartum, met een uitloop naar 24 uur postpartum. Helaas helpt het opmeten van de schedelomtrek niet bij het uitsluiten van een SGH, doordat er alsnog sprake kan zijn van fors bloedverlies in de subgaleale ruimte. De werkgroep adviseert om de pasgeborene na een vacuümextractie minimaal 6 uur te observeren, waarbij naast de algemene controles – zoals kleur, ademhaling en hartfrequentie – het hoofd wordt geïnspecteerd. Het advies is om rond 1, 4 en 6 uur postpartum het hoofd te bekijken op de vorm, locatie en toename van een eventuele zwelling.
EFFECT VAN PARACETAMOL
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van paracetamol, omdat circa 25% van de pasgeborenen een verhoogde pijnscore heeft na een VE. Paracetamol bleek geen effect te hebben op de pijnscore bij neonaten geboren na een vacuümextractie. Daarentegen werd bij pasgeborenen die gedurende de eerste 24 uur postpartum paracetamol kregen toegediend, een onverklaarbare toename van pijn gezien bij de hielprik rond dag 3. Mogelijk geeft een eenmalige gift paracetamol op indicatie wel minder pijn bij verzorging, prikkelbaarheid, kreunen en huilen. Om deze reden beveelt de werkgroep geen standaard toediening van paracetamol na VE aan, maar alleen op indicatie.
3. CONSULT KINDERARTS
Om de praktijkvariatie te verkleinen, heeft de werkgroep indicaties opgesteld waarbij een consult kinderarts of opname op de kinderafdeling wordt geadviseerd. Deze indicaties sluiten grotendeels aan bij reeds bestaande landelijke richtlijnen en worden verdeeld over drie categorieën:
• indicaties die in de zwangerschap bekend zijn;
• indicaties die tijdens de partus ontstaan;
• indicaties naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek of de klinische conditie van het kind.
In deze richtlijnmodule is apart gekeken naar aanbevelingen indien de moeder behandeld is met magnesiumsulfaat, labetalol of corticosteroïden. Voor >24 uur geen mictie of >48 uur postpartum geen meconiumlozing is een andere aanbeveling gegeven ten opzichte van het huidige beleid. Bij een klinisch gezond kind zonder verdenking op congenitale afwijkingen, mag voor mictie tot 48 uur en voor defecatie tot 72 uur worden afgewacht. Doordat deze richtlijnmodule niet consistent is opgesteld en geen duidelijkheid geeft over tijdsperiodes en wijze van betrokkenheid van de kinderarts, heeft de KNOV de module ‘Consult kinderarts’ niet geautoriseerd. De KNOV verwacht door deze module juist meer praktijkvariatie te krijgen en staat daardoor niet achter implementatie van deze module binnen VSV’s.
HEB JE VRAGEN OVER DE NIEUWE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN? Stel ze ons dan via info@knov.nl
Een bevalling begeleiden zonder de vrouw aan te raken; dat lukt prima
Tekst: Annemiek Verbeek, Winter 2020
Het cliché van een breiende vroedvrouw in de hoek, maar dan de 2.0 versie. Hands off, zonder een vrouw aan te raken. Vanuit het idee dat elke interventie, hoe klein ook, het fysiologische proces kan verstoren. ‘Je moet spelen met de situatie.’
‘De nieuwe coronagolf treft alle vakgebieden en stimuleert tot creatieve oplossingen. De bevalling begeleiden op anderhalve meter afstand en zonder de vrouw aan te raken, gaat dat? Ja, vast en zeker gaat dat en de techniek is zo oud als het baren van kinderen! Aan de slag…’
Zo begint het betoog dat Tine Oudshoorn, verloskundige en oud-directeur van de vroedvrouwenschool in Kerkrade (nu Maastricht, zie kader). Ze schrijft op haar LinkedIn- pagina: ‘Door de barende niet aan te raken tijdens de ontsluiting en baring en door op afstand te blijven, doet de professional bewust een stapje terug, zonder de relatie met de vrouw te schaden. De vrouw krijgt door de afstand juist meer controle en vrijheid. Zij kan zelf doen en laten. Dit is de essentie van ‘hands off verloskunde’.
Een paar weken later licht Tine haar stelling toe via Zoom. Dit keer in een gesprek met eerstelijnsverloskundige Marjolein Ophoff en klinisch verloskundige Anna Noordervliet. Werkt dat wel, dat hands off begeleiden?
Is het niet gewoon weer een nieuwe hype, een term die zwangere vrouwen in hun geboorteplannen optekenen zonder precies te snappen wat het behelst? En wat zijn eigenlijk de risico’s als je een vrouw niet toucheert of maar heel af en toe checkt hoe het met de baby gaat?
Tine, jij schrijft dat de hands off-benadering zo oud is als het baren van kinderen. Maar is die manier van werken ooit echt onderdeel geweest van de geboortecultuur in Nederland?
Tine: ‘Eerlijk gezegd weet ik dat niet. Zeker eerstelijns- verloskundigen werken grotendeels solo, zonder dat iemand hen op de vingers kijkt. Zelf ben ik op eigen initiatief gaan experimenteren met minder doen tijdens een baring. Ik was gefascineerd door de vraag: wat kan een vrouw zélf en hoe werkt de fysiologie wanneer niemand zich ermee bemoeit? Meestal gingen de bevallingen waar ik maar een beetje bij zat te mediteren, heel soepel. Zo ben ik steeds meer vertrouwd geraakt met stilzitten en mijn mond houden.’
Hoe is dat voor jullie, Marjolein en Anna?
Anna: ‘Als klinisch verloskundige werk ik vaak met patiënten die extra zorg, monitoring of begeleiding nodig hebben. Bovendien ken ik hen vaak nog niet voor ze worden over- gedragen. Ik werk graag op gepaste afstand. Met gepast bedoel ik volgens de wens van de barende. De mate en manier van ondersteuning pas ik daarop aan. Professioneel vind ik het het mooist wanneer de vrouw het helemaal zelf kan en ze op haar eigen intuïtie kan baren, zonder ingrijpen.’ Marjolein: ‘Voor mij is het nog een ontdekkingstocht. Dat begon toen ik net mijn huidige praktijk had overgenomen, maar ook nog als waarnemer in Amsterdam werkte. Ik had daar net twee baringen begeleid toen ik ‘s ochtends gebeld werd dat ik naar het Tergooi in Blaricum moest komen omdat een aterme in partu was. Tevergeefs stelde ik nog voor om naar het BCW in Amsterdam te komen, waar ik al was, maar haar partner wilde liever in hetzelfde ziekenhuis als vorige keer bevallen. Ik was zó moe, dat ik eenmaal daar alleen maar bleef zitten. Het ging ook gewoon goed, het was haar derde kindje en zij wilde nu graag in bad bevallen. Meer dan praten heb ik niet gedaan en alles verliep precies zoals zij hoopte. Na afloop ging ik in gedachten terug naar de badbevallingen waar ik veel actiever bezig was geweest. Had ik daar wel echt geholpen, of meer iets verstoord? Ondertussen ben ik ervan over- tuigd dat baren zo’n secuur proces is, dat je wel een héle goede reden moet hebben om dat te verstoren met een interventie zoals een vaginaal toucher.’
Tine: ‘Herkenbaar wat je zegt. Zelf was ik ook de beste vroedvrouw als ik na een dag zeilen fysiek heel moe was.’ Anna: ‘Al observerend kun je vaak een goede inschatting maken hoe ver een vrouw is. De vrouwen met wie ik in aanraking kom, zijn echt wel anders dan die in de eerste lijn. Uiteraard zal ik altijd mijn best doen te handelen naar wensen van de vrouw, maar ze komen niet voor niks naar het ziekenhuis. Het is belangrijk om nooit routinematig onderzoeken te doen en dus goed naar de persoon tegenover je te blijven kijken. Een medische bevalling kan ook zonder al te veel toeters en bellen, maar helemaal met je handen op de rug is toch ingewikkeld.’
Tine: ‘Helpen is medisch, dat is niet des vroedvrouws. Eigenlijk is helpen ook niet respectvol naar de vrouw. Dit geeft eerder een teken dat ze het niet zelf zou kunnen.’
Hoe bedoel je dat laatste?
Tine: ‘Je moet mensen laten gaan, hun gedoe laten doen. We moeten allemaal wel eens ergens doorheen, iets overwinnen. Bevallen is nou eenmaal geen kattenpis. Dat helpgedrag is vanuit de opleiding structureel aangeleerd en door studenten geïnternaliseerd. Dat zogenaamde helpen is meer voor onszelf dan voor de barende.’ Marjolein: ‘Als student kreeg ik van stagebegeleiders een aantal keer de opmerking dat ik er maar een beetje bijstond, dat ik te passief was. ‘Zie je wel wat er gebeurt, waarom dóe je niks?’, vroegen ze dan. Ik observeerde, had mijn voelsprieten uit. Eén worden met de situatie en dáár naar handelen. Soms is een vrouw bang en dan sta ik stil bij die angst. Je hoeft niet altijd een oplossing te bieden. Als het de vrouw lukt door dat ongemak heen te komen, heeft ze een trofee voor het leven.’
Anna: ‘Ik zie het als een soort dans, waarbij de barende in the lead is. Ik probeer zo objectief mogelijk te interpreteren wat de barende nodig heeft. Is dat een hand op haar schouder? Een houdingsverandering of is dat een ruggenprik? Het uiteindelijke doel is de geboorte van een gezond kind, waarbij de ouders het gevoel hebben gehad gesteund te worden door de zorgverleners om zich heen, zonder daarbij zelf de regie te verliezen.’
TINE OUDSHOORN (74)
haalde vijftig jaar terug haar vroedvrouwendiploma, werkte twintig jaar als vrijgevestigde verloskundige in Zandvoort en werd in 1994 directeur van de vroedvrouwen- school in Kerkrade (ondertussen de academie Maastricht). Studeerde tevens psychologie en bedrijfskunde en was internationaal betrokken bij verloskundig onderzoek.
Om iemand goed te kunnen ‘lezen’, zonder afhankelijk te zijn van controles, moet je de zwangere vrouw wellicht ook eerst goed kennen?
Marjolein: ‘Op zich is dat niet nodig. Ja, soms moet je even de sleutel vinden om elkaar te begrijpen. Dan neem ik de tijd om te kletsen en soms deel ik bewust iets ‘gênants’ over mezelf, om het ijs te breken en ze te laten weten dat ze bij mij helemaal zichzelf mogen zijn.’
Tine: ‘Ik ben ervan overtuigd dat een relatie opbouwen wel bijdraagt. Daardoor neemt hun vertrouwen in eigen kunnen en motivatie snel toe. Niet iedere verloskundige heeft de sociale en communicatieve vaardigheden om in korte tijd een band op te bouwen met een barende vrouw. En voor zwangere vrouwen kan het gevoel van vertrouwen helpen om het hoofd ‘uit’ te zetten en in het lijf te zakken.’ Anna: ‘Voor ons is het soms lastig. Zeker de vrouwen die graag hands off willen bevallen en dat bijvoorbeeld ook in hun bevalplan hebben staan, komen niet zelden met opgetrokken schouders het ziekenhuis binnen. Dan sta ik meteen met 1-0 achter, want die vrouw wil daar vaak écht niet zijn en is vaak angstig en teleurgesteld in het beloop van haar bevalling.’
Dat niks doen, voelt dat niet ook een beetje ongemakkelijk? Je staat of zit er maar een beetje bij.
Marjolein: ‘Het gaat me steeds makkelijker af. Sterker nog; ik ga steeds vaker even de kamer uit als het niet vordert of de vrouw echt niet meer verder wil. Achteraf hoor je hoe fijn dat was, dat je ze vertrouwen gaf dat ze het zelf konden. Dat ongemakkelijke van weinig doen en meer ‘zijn’, komt volgens mij doordat we met handelen en praten het gevoel denken te geven dat ze in goede handen is.
Misschien zelfs om een soort bevestiging te krijgen van je aanwezigheid. Wat ik ook zelden doe is proactieve pers- instructie. Dat geschreeuw en die blik van de barende van ‘hoe dan?!’ vind ik zo naar. Alsof wij weten wat ze voelen.’ Anna: ‘Te vaak is er de neiging om de kamer binnen te komen en meteen te handelen, bijvoorbeeld toucheren. Dat is vaak helemaal niet nodig, je kunt beter even zitten en kletsen om de situatie goed in te schatten. Watchfull attendance is de term die professor dr. Ank de Jong onlangs introduceerde en dat is eigenlijk waar we het hier over hebben. In een klinische setting is het niet standaard dat een verloskundige er de hele tijd bij blijft, maar als ik zie dat een vrouw er behoefte aan heeft, is die ruimte er wel. Aan ons de taak om die ruimte ook te némen. Ja, ook als het gillend druk is, probeer ik dat dan toch te regelen.’
ANNA NOORDERVLIET (46)
studeerde in 1999 af als verloskundige en werkte zes jaar als waarnemer in de eerste lijn. Sinds drie jaar is ze klinisch verloskundige in het Amsterdam UMC, locatie AMC. Ze werkte tussen 2002 en 2006 als verloskundige in Zuid- Afrika en volgde tijdens haar verblijf in Quatar (2012 - 2014) een Engelstalige master European Midwifery Science.
Zijn er ook risico’s aan alleen kijken en niks doen?
Tine: ‘Een vrouw kan zelf ook harttonen luisteren en voort- gang kan je op andere manieren monitoren. Dus nee, voor de vrouw zie ik geen enkel risico. Ik heb veel vertrouwen in normaal bevallen en heb daar ook goede ervaringen mee. Dat versterkt elkaar; de eerste ervaringen die je als zorgverlener hebt, zijn essentieel in hoe je daarna naast een vrouw staat. Zijn die positief, dan ben je meer ontspannen en vol vertrouwen dan als die ervaringen naar waren.’ Marjolein: ‘Je moet spelen met de situatie, dingen uitproberen zolang het welzijn van moeder en kind dat toelaat.
Laatst was ik bij een heel lange poliklinische baring waar de vrouw bleef hangen op acht centimeter ontsluiting. De weeën zakten weg, ze wilde nu echt pijnstilling, maar het ziekenhuis lag vol. De suggestie om met een ambulance naar een andere locatie te gaan, vond ik zo’n armoede.
Hoeveel tijd zouden we daarmee wel niet verliezen en in wat voor setting zit je dan? Ik heb voorgesteld dat we even zouden stoppen met bevallen. Gewoon even niks. Weer in bad, rust. Ik zei tegen mijn stagiaire: ‘Kom, wij gaan theedrinken.’ Die wist niet wat ze hoorde. Terug op de kamer was de vrouw in alle staten, de weeën waren zo hevig dat ze in no time volledige ontsluiting had en in een half uur beviel. Neem je dan een risico? Wat als ze niet gevorderd was? De wat als-vraag weerhoudt ons vaak om andere wegen te bewandelen.’
Anna: ‘Als verloskundige weet je vaak héél goed waar je naar kijkt. Daarin kunnen klinisch verloskundigen ook echt het verschil maken, ook bij het opleiden van artsen en verloskundigen. Dat je niet standaard elke twee uur toucheert, zeker als er tijdens een inleiding nog weinig activiteit is en je haar dus nog even de tijd kan geven.
Maar er zijn ook grenzen aan het alleen kijken. Laatst kreeg ik een overdracht vanwege langdurig gebroken vliezen, onvoldoende vordering en wens tot pijnstilling. De onderste eipool bleek nog deels intact, De moed was die barende al in de schoenen gezakt, onnodig. Dan denk ik: medische stappen waren niet nodig geweest als ze wél een keer extra getoucheerd was.’
Tine: ‘Of de vrouw en de situatie beter was gelezen.’ Marjolein: ‘Het grootste risico dat ik zie, is dat deze manier van werken ook weer een dogma wordt.’
Tine: ‘Ja, we moeten van hands off geen protocol maken.’ Marjolein: ‘Misschien hebben we een andere term nodig. Niet zozeer hands off als wel adaptief. Dat je inspringt op de situatie die zich voor je ogen ontvouwt. Het is géén recept. Geen one size fits all. Want dán komen er wel risico’s, als je vasthoudt aan een idee terwijl de situatie om iets anders vraagt.’
MARJOLEIN OPHOFF (51)
heeft een achtergrond in de sociologie en communicatie- wetenschap en besloot op haar 41ste verloskunde in Kortrijk te studeren. Na een aantal jaren als waarnemer in o.a. Zeewolde, Baarn en Amsterdam te hebben gewerkt, heeft zij recentelijk een kleinschalige praktijk in Wijdemeren overgenomen met een caseload van zo’n veertig zwangere vrouwen per jaar.
Zwangerschapsdiscriminatie en de rol van verloskundigen
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Een contract dat niet verlengd wordt, vervelende opmerkingen van collega’s of rechten die niet worden toegekend. Zwangerschapsdiscriminatie komt voor bij 43% van de Nederlandse moeders. Verloskundigen spelen volgens Ina Heijnen een cruciale rol bij de reductie van dit percentage. Om verloskundigen van de juiste kennis te voorzien, zette ze een speciale training op. Paulien van Vught volgde de training als een van de eersten en vertelt over haar ervaringen.
Paulien vertelt: ' ‘Cliënten vertellen niet uit zichzelf dat ze slachtoffer zijn van zwanger- schapsdiscriminatie. Maar als je doorvraagt – vooral bij vrouwen van wie de zwangerschap niet soepel verloopt – hoor je best vaak verhalen die er in meer of mindere mate mee te maken hebben. Of ze zijn bang om gediscrimineerd te worden en durven daarom niet te vertellen dat ze zwanger zijn. Een kwalijke zaak, als je het mij vraagt.
Ina geeft zwangerschapsyoga in onze praktijk en vroeg mij, samen met een aantal collega’s, om feedback te geven op haar training.
De training bestaat uit kennisoverdracht, interactie en een quiz. We merkten allemaal dat we veel nog níet weten over de rechten van een werkende zwangere en kersverse moeder. We zijn allemaal relatief kortgeleden afgestudeerd, maar ook in de opleiding leer je dit soort dingen nauwelijks. Je leert een aantal basisregels, zoals het feit dat vrouwen tijdens een acht uur durende werkdag twee uur mogen kolven. Maar ik wist bijvoorbeeld niet dat een zwangere vanaf de twintigste week geen nachtdiensten meer mag draaien en dat zij voor die twintig weken zelf mag bepalen of ze dat wel of niet aankan. Of dat een zwangere die acht uur op een dag werkt, een uur extra rust mag nemen. Denk aan een uurtje liggen of een uur eerder naar huis gaan. Terwijl dat soort regels ervoor kunnen zorgen dat een zwangere – vooral iemand die zwaar werk verricht – haar werk langer volhoudt. Dat is ook in het belang van de werkgever.
Een verloskundige kan de zwangere vrouw, of de vrouw die net bevallen is, helpen beter voor zichzelf op te komen. Er is veel onwetendheid bij moeders over hun rechten en internet is ook niet altijd de heilige graal. Cliënten reageren vaak verbaasd, als ik hen vertel over dat uurtje voor zichzelf. Of over de regels voor tillen; daar is een overzicht voor dat per zwanger- schapsstadium aangeeft hoe vaak en hoe veel je mag tillen op een dag. Tijdens de training gaf Ina suggesties voor vragen die verlos- kundigen kunnen stellen om te ontdekken of er sprake is van discriminatie. Doordat ik beter weet wat ik moet doen als dat inderdaad het geval is, sta ik steviger in mijn schoenen en stel ik die vragen dus ook. En ik weet naar wie ik moet verwijzen als mijn cliënt wordt gediscrimineerd.
EEN VERLOSKUNDIGE KAN EEN ZWANGERE HELPEN BETER VOOR ZICHZELF OP TE KOMEN’
TRAINING
Rechten op het werk voor, tijdens en na zwangerschap. De cruciale rol van de verloskundige.
INHOUD: Kennis over rechten van zwangere vrouwen en kersverse moeders op hun werk.
DUUR: Eén ochtend (en maximaal twee uur huiswerk).
LOCATIE: Zeist, op eigen locatie of online.
DOCENT: Ina Heijnen, bedrijfsdoula, auteur Spuug op je blouse en zwangerschapsyogadocent.
CURSIST: Paulien van Vught, mede-eigenaar van Verloskundigenpraktijk Doula
Buiten de richtlijn, of buiten de comfortzone?
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Niet overal gaat de implementatie van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen van een leien dakje, máár na vijf jaar is de voorlopige slotsom wel positief. ‘Geen ballonnen en slingers voor de vrouw met afwijkende zorgvraag, maar de deur gaat zelden meer keihard dicht.’
Had vroedvrouw Laura van Deth zichzelf al niet kort voor de uitspraak van het tuchtcollege in Amsterdam verwijderd uit het BIG-register, dan was haar dat vrijdag 13 december 2019 vrijwel zeker opgelegd. In plaats daarvan oordeelde het college dat zij zich nooit meer opnieuw mag inschrijven, wat neerkomt op een permanent beroepsverbod.
Het was niet de eerste keer dat de Noord-Hollandse vroedvrouw, bekend om haar eigenzinnige invulling van het vak, zich moest verantwoorden voor het tuchtcollege: in 2013 werd haar naam ook al doorgehaald in het register vanwege het thuis begeleiden van risicovolle bevallingen. Door dat oordeel werd een jaar later in hoger beroep een dikke rode streep gezet en onbedoeld stond Van Deth daarmee aan de wieg van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen.
“Het dilemma dat zorgvragen buiten de richtlijnen oplevert, verdwijnt niet als je je ogen dicht knijpt en met vingers in je oren roept dat het niet bestaat. Dat besef kwam na dat hoger beroep”, zegt Rebekka Visser, in 2013 berispt in dezelfde tuchtzaak en mede-auteur van de Leidraad. “Het heeft ertoe geleid dat de beroepsverenigingen eindelijk met elkaar om tafel zijn gaan zitten, met de Leidraad als uitkomst. De toelichting in deze laatste tuchtzaak staat ook vol met verwijzingen naar de leidraad.”
Visser, praktijkhouder in het Groningse Usquert, heeft de afgelopen jaren samen met gynaecologen Martine Hollander uit Nijmegen en Gunilla Kleiverda uit Almere door heel het land bij VSV’s trainingen gegeven over de leidraad. “Drie jaar terug leverde de vraag ‘als jij een episiotomie wilt zetten, en de vrouw zegt nee, wat doe je dan?’ nog een groot dilemma op voor verloskundigen. Waar er in het begin zeker een kwart van de deelnemers zei dat haar professionele grenzen leidend waren en ze zou knippen als ze dat nodig achtte, zegt nu echt bijna niemand dat meer. Dat is pure winst. Wat niet wegneemt dat veel zorgverleners het nog lastig vinden. Maar het accent is verschoven van ‘die vrouw is gek’, naar ‘staat iemand wel stil hoe moeilijk dat voor zorgverleners is?’. In een korte tijd is er een enorme verschuiving geweest in hoe men over dit onderwerp denkt. Nee, nergens hangen ze ballonnen en slingers op als een vrouw met een afwijkende zorgwens zich meldt, maar zelden gaat de deur nog direct keihard dicht. Daardoor is er ruimte ontstaan om samen met de zwangere na te denken over andere opties. Ziekenhuizen zijn steeds vaker bereid bijvoorbeeld een stuit- of tweelingbevalling in poliklinische setting te faciliteren, als daarmee een thuisbevalling voorkomen kan worden. Dat was een paar jaar terug echt ondenkbaar.
Mandaat geeft vertrouwen
“We willen geen enkele zwangere meer in de kou laten staan, dat is het uitgangspunt”, zegt Irene Zuijdgeest, klinisch verloskundige in het Medisch Spectrum Twente. “Hier zijn hele ingewikkelde vraagstukken nog niet veel voorgekomen, maar er zijn wel casussen geweest waarbij ik nu denk: dat hadden we anders kunnen aanpakken. Een vrouw met een keizersnede in de anamnese die niet overgedragen wilde worden; zij belde haar verloskundige pas met persdrang en de baby is thuis geboren. Als we in de zwangerschap het gesprek waren aangegaan, had zij wellicht poliklinisch kunnen bevallen. Nu is er nooit echt een gesprek geweest. In dit geval met goede uitkomst, maar dat ontslaat ons niet van de verantwoordelijkheid om het een volgende keer anders aan te pakken. Het zijn niet zo maar ‘rare wensen’ die deze vrouwen hebben, maar wensen die ergens vandaan komen.”
Het VSV Twente is druk bezig met het implementeren van de Leidraad, een werkgroep heeft een zorgpad ontwikkeld met daarin een concreet stappenplan waarin de eerste en tweede lijn veel meer gaan samenwerken. Op 19 december jongstleden vond er een mini-symposium plaats over dit onder- werp, volgens gynaecoloog Annemarie van der Steen mede om ‘de regio warm te maken om met het nieuwe zorgpad in te stemmen’. Van der Steen werkt bij de Ziekenhuisgroep Twente, met twee ziekenhuizen in Almelo en Hengelo, en zat namens de NVOG in de werk- groep die de Leidraad ontwikkelde. “Wat we hier nastreven is dat er in beide ziekenhuizen een vast team komt die het eerste aanspreekpunt is bij zorgvragen buiten de richtlijnen. In beide teams zitten zowel een klinische verloskundige als een gynaecoloog die de Leidraad goed kennen en uit eigen ervaring ook weten hoe ze met deze soms complexe problematiek kunnen omgaan.
Zij kunnen samen met de eerstelijnsverloskundige en de cliënt werkafspraken maken. Liefst is dit zo snel mogelijk, bijvoorbeeld na de SEO, of zodra de afwijkende wensen bekend zijn. Eerstelijnsverloskundigen zouden dan ook eerder het gesprek over beval-wensen moeten voeren, zodat er daar- na indien nodig genoeg tijd is om rustig met elkaar de opties te verkennen. En ja, dat betekent dat je soms afscheid moet nemen van plan A, met in onze ogen optimale zorg, en over moet gaan op plan B. De zwangere moet erop kunnen vertrouwen dat de afspraken die ze met dat team maakt, door iedereen gedragen worden. Dat betekent dat deze gynaecoloog en verloskundige op het gezamenlijke overleg binnen de vakgroep een mandaat moeten krijgen van hun collega’s. Het kan niet zo zijn dat een afspraak met de ene gynaecoloog niets meer waard is als een andere gynaecoloog dienst heeft. Die willekeur moet er echt uit, dan voorkomen we ook dat zwangeren gaan shoppen en bij een verloskundige buiten de regio terechtkomen.”
Het zijn niet zomaar 'rare wensen', maar wensen die ergens vandaan komen
Hete kastanjes
Niet overal gaat het zo soepel als in Twente, zegt gynaecoloog Martine Hollander, die in maart 2019 promoveerde op onderzoek naar vrouwen die tegen medisch advies in thuis bevallen. “Soms stelt een enkel ziekenhuis in een stad zich rechtlijnig op, maar in dat geval kan een vrouw vaak nog wel uitwijken naar een ander ziekenhuis. Er zijn ook hele regio’s waarin de eerste en tweede lijn samen een blok vormen en glashard zeggen: wij werken daar niet aan mee. Een dergelijke ‘wij bepalen’- houding is bijna cabaretesk, op den duur niet vol te houden en bovenal gevaarlijk. Het is niet zo dat als je deze vrouwen het mes op de keel zet ze zich dan ineens wel schikken.
Integendeel. We hebben al een casus gehad van een stuitbevalling thuis waarbij de baby overleed, terwijl de vrouw vooraf aangegeven had poliklinisch te willen bevallen. Gelukkig zijn de meeste zorgverleners steeds meer bereid om mee te denken. De Leidraad geeft ze houvast en ook zekerheid dat ze, zolang ze de Leidraad volgen, niet de deksel op hun neus krijgen als het onverhoeds wel mis gaat. Je bent verantwoordelijk voor transparantie, goed overleg en duidelijke documentatie, níet voor de uitkomst. Dit blijkt ook uit de uitspraken in de tuchtzaken die speelden (in 2018 heeft ook een andere verloskundige een registratieverbod opgelegd gekregen door het tuchtcollege, AV); het ging er niet zo zeer omdát deze bevallingen thuis plaatsvonden, maar de manier waarop de betrokken verloskundigen te werk zijn gegaan. Het wordt dan ook tijd dat de inspectie zich niet alleen richt op de caseload verloskundigen die voor ons allemaal de hete kastanjes uit het vuur halen, maar ook aan ziekenhuizen de vraag gaan stellen wat zij gedaan hebben om iemand binnenshuis te houden.”
Als je deze vrouwen het mes op de keel zet, zullen zij niet ineens wel schikken
Dat gynaecologen zélf vinden dat zij niet zonder meer buiten schot kunnen blijven, is voor Rebekka Visser bewijs dat het tij zich onmiskenbaar gekeerd heeft. “Bij de laatste training die ik gaf was er ook een gynaecoloog die het eigenlijk best raar vond dat de tweede lijn zich nooit hoeft te verantwoorden bij dit soort casussen. En daar ben ik het helemaal mee eens. Net zo goed als de inspectie ook zou moeten kijken naar de rol van andere eerstelijnspraktijken die betrokken zijn. Als een zwangere met 41 weken hoort dat ze met 41+6 niet meer geholpen gaat worden door haar vaste verloskundige, dan kan het zijn dat ze in haar wanhopige zoektocht alleen nog een caseload verloskundige treft die bereid is haar te begeleiden. Dat die verloskundige dan vervolgens door andere eerstelijnsverloskundigen weggezet wordt als ‘ongewenste’ collega die lak heeft aan richtlijnen en protocollen, is gewoon unfair. De collegialiteit, of een gebrek daaraan, tussen verloskundigen in de eerste lijn is op dit moment een groter struikelblok voor de implementatie van de Leidraad dan de tweede lijn. Caseload, of anderszins kleinschalig werkende verloskundigen, gaan echt niet actief op zoek naar vrouwen met de meest afwijkende wensen. Zij hebben ook de voor- keur voor een rechttoe rechtaan bevalling zonder poespas. Niemand zit erop te wachten met een vuistdik dossier bij de inspectie langs te moeten om tekst en uitleg te geven. Meestal leidt een onderzoek niet tot een tuchtzaak, maar onderschat niet hoe belastend zo’n traject is. De drukste praktijken heb- ben de minste zorgvragen buiten richtlijnen omdat ze niet vragen ‘wat wil jij eigenlijk?’.
Zwangeren willen een actieve bijdrage leveren aan de zorg die ze krijgen. Dat is een trend die je overal in de zorg, overal in de maatschappij ziet. Hoe meer je als verloskundige je cliënten een actieve rol gunt, hoe groter de kans dat ze zeggen; dat past eigenlijk niet bij mij. Dat deze manier van werken soms ingewikkelde toestanden oplevert, ontkent niemand, net zo min als het feit dat het een tijdrovende klus kan zijn. Vergeet ook niet dat we áltijd iets goeds kunnen doen, voor elke vrouw. Al is dat urenlang iemands rug masseren. Je hoeft het niet eens te zijn met de keuzes van elke vrouw, maar je hebt geen keuze dan het te accepteren. Je mag geen zorg weigeren. Waar ik naar streef, is dat geen enkele zorgverlener ooit nog denkt ‘oh nee, daar hebben we weer een lastig geval’, maar in plaats daarvan: ‘Goh, interessant, waarom denkt deze mevrouw zo? Laten we kijken hoe we deze vrouw de voor haar optimale zorg kunnen bieden’. Die houding past ook bij onze beroepsgroep; we zijn van nature nieuwsgierige mensen met een flexibele, creatieve werkhouding. Dat kan pas weer naar boven drijven, als we niet bang hoeven te zijn voor ons eigen hachje.”
VERLOSKUNDIGE MELDT STEEDS VAKER ZELF
De zorg voor een zwangere met een zorgvraag buiten de richtlijnen is een zaak voor het hele VSV, en niet alleen van de verloskundige waar de vrouw zicht meldt – dat is volgens Marianne Amelink, inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het belangrijkste uitgangspunt. “Daarom is het van groot belang dat alle VSV’s een gezamenlijk beleid hebben hoe ze omgaan met deze zorgvragen. Onder meer daarop toetsen we.”
Amelink sprak samen met haar collega Lucie Martijn op het in het artikel genoemde mini- symposium dat door het VSV Twente georganiseerd werd. Amelink: “Die avond bleek ook weer dat verloskundigen huiverig zijn voor een tuchtzaak. Wat wij willen onderstrepen, is dat deze angst onnodig is als aan de normen van de Leidraad en overige richtlijnen voldaan is. De rechter heeft in de hoger beroep-uitspraak in 2014 gezegd dat je in een noodsituatie als zorgverlener geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden voor niet (voldoende) bevoegd en bekwaam zijn: beter enige hulp dan geen hulp. De IGJ hanteert dit uitgangspunt ook als toezichtsnorm.”
In 2020 zal de Leidraad geëvalueerd en herzien worden. Cijfers van de IGJ weerspiegelen de jaren dat er met de Leidraad gewerkt wordt: in 2014 was er een sterke stijging in meldingen te zien (10, tegenover 1 in het jaar daarvoor), de jaren daarna daalde het aantal meldingen tot vier in 2018. Opvallend is dat als er zich calamiteiten voordoen, deze steeds meer gemeld worden door betrokken verloskundigen zelf. Voorheen gebeurde dat met name door andere verloskundigen, gynaecologen en ambulancepersoneel. Amelink: “Mogelijk groeit het vertrouwen bij verloskundigen dat als ze de Leidraad volgen, ze niet bang hoeven te zijn dat ze in de problemen komen. Documentatie is daarin onontbeerlijk; schrijf niet alleen op dát je risico’s besproken hebt, maar ook wat je besproken hebt. En laat de cliënt ook meelezen met het dossier. Als een waarnemer het dossier voor het eerst leest, moet het na een keer lezen duidelijk zijn hoe die de zorg in dezelfde lijn kan overnemen.
Ga ook niet zelf alles uitvogelen: betrek andere collega’s uit de eerste of tweede lijn. Blijf met elkaar in gesprek. De Leidraad is ook een handvat voor intervisie tussendoor: zit je op de juiste weg? Is iedereen op de hoogte van de stand van zaken? Bespreek casussen in de hele keten, juist ook als de bevalling zonder calamiteit verloopt. Waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn goed verloopt, gaat het proces bij zorgvragen buiten de richtlijnen vaak soepeler. Praat mét elkaar, niet over elkaar.
De inspectie staat ook open voor signalen en meldingen voor zorgverleners die deze zorgvragen naast zich neerleggen. Op die manier krijgen wij ook een bredere kijk op hoe dit soort processen lopen.”
Heftige bevalling vraagt om nieuwe ondertiteling
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Het kan een aaneenschakeling van narigheid, maar ook één specifiek moment zijn dat een traumatische bevallingservaring veroorzaakt. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn biedt houvast, niet alleen bij het signaleren en behandelen, maar juist ook voor preventie. De vrouw die tegen ieders verwachting in vaginaal baarde, maar achteraf extreem teleurgesteld in zichzelf was omdat ze voor pijnstilling koos. De vrouw die met persdrang het bevalbad uit moest van haar verloskundige omdat het draadloze CTG niet werkte en de stress van dat moment een jaar later nog elke dag in haar lijf voelt. De vrouw die door een hevige fluxus bijna het leven liet en nu verscheurd wordt door schuldgevoel; op de operatietafel voel- de ze het leven uit zich wegglijden en ze verlangt terug naar dat zalige rustige gevoel dat ze toen had.
Een negatieve bevalervaring wordt vaak bepaald door één moment of één gedachte, zegt Marieke van Luin, die samen met Josien de Boer namens de KNOV meewerkte aan het tot stand brengen van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Bevallingsgerelateerde post- traumatische stressstoornis (PTSS) en posttraumatische stress- stoornisklachten.’
‘Het is deze ‘scene’ in de film van de bevalling die het meeste spanning oproept en die vrouwen keer op keer kunnen herbeleven. De ‘ondertiteling’ die bij die scene staat, de interpretatie van dit moment, dat is waar het trauma zit. Soms gaat het over verantwoordelijkheid en schuld, maar het kan ook over (gebrek aan) regie, veiligheid of zelfwaardering gaan. De scene kan er voor een buiten- staander hetzelfde uitzien, maar door het verschil in ondertiteling, kan de beleving verschillen als dag en nacht.’
Van Luin was ruim 20 jaar verloskundige en werkt tegenwoordig als lactatiekundige, waardoor zij veel vrouwen juist na de bevalling ziet. Daarnaast deed ze een coachopleiding en specialiseerde zij zich in trauma rondom de bevalling. Ze heeft het naar eigen zeggen ‘altijd fascinerend’ gevonden hoe een bevalling de ene vrouw tot in elke vezel van haar lijf kon versterken en bij een ander de vaste grond onder haar voeten kon wegslaan. ‘Wat ik vooral boeiend vind, is dat je als buitenstaander niet altijd kunt inschatten in welke categorie een vrouw belandt. Er zijn vrouwen die na een in onze ogen ingrijpende baring stralend in het kraambed zitten en moeders die bij een op papier prima bevalling een trauma oplopen.’
‘Zo’n 10 tot 20% van de vrouwen vond de bevalling een traumatische ervaring’, zegt gynaecoloog en voorzitter van de richtlijncommissie Claire Stramrood, die in 2013 op het onderwerp promoveerde. ‘Eén tot 3% van alle vrouwen ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS); zij kunnen de ervaring niet goed verwerken, met lichamelijke en psychische stressklachten als gevolg.’ Uit onderzoek (2017) van Stramrood en collega-gynaecoloog Martine Hollander blijkt dat veel van deze nare ervaringen voorkomen kunnen worden als vrouwen zich gehoord voelen, actief betrokken worden bij beslissingen, duidelijke uitleg en praktische en emotionele ondersteuning krijgen.
Gehoord en geholpen
Op initiatief van onder andere Stramrood is er nu de eerder genoemde multidisciplinaire richtlijn. Een consultkaart is in ontwikkeling, net als informatiemateriaal voor vrouwen en een scholing voor professionals. De richtlijn biedt zowel handvatten bij signaleren en doorverwijzen als voorkomen van traumatische ervaringen. Zo is er een toolbox vol praktische tips zoals voorbeeldvragen om de bevallingservaring te bespreken, screeningsvragenlijsten en een schrijfoefening. Bij de totstandkoming van de richtlijn, een proces dat vijf jaar in beslag genomen heeft, waren gynaecologen, verloskundigen, psychologen, psychiaters en patiëntenverenigingen betrokken.
Aan tafel zitten met zoveel disciplines, zorgde er volgens Stramrood wel voor dat de inhoudelijke afstemming van de richtlijn wat langer op zich liet wachten. ‘Er waren twee grote punten waar langere tijd discussie over is geweest. Het eerste ging over de vraag wanneer je iets een trauma noemt. De DSM-5, het handboek voor psychiatrische diagnostiek, hanteert een vrij strenge definitie waarin er sprake moet zijn van een feitelijk levensbedreigende situatie of (dreigende) ernstige fysieke schade. Als dat niet het geval was, maar iemand voelde wel psychologische dreiging of extreme angst, hoe noem je het dan? Een ‘nare ervaring’? Dat doet de ernst van de klachten geen recht. Als je wetenschappelijk onderzoek doet, is een nauwkeurige definitie belangrijk, maar in de praktijk hoef je dat onderscheid minder scherp te maken. Uiteindelijk gaat het er om hoe de vrouwen hun bevalling beleefd hebben, en dat ze daarin gehoord en geholpen worden.’
De tweede inhoudelijke hobbel die beslecht moest worden, was de vraag wie wat doet als eenmaal is vastgesteld dat een vrouw hulp nodig heeft. Stramrood: ‘Er was discussie over hoe expliciet we moesten zijn in naar wie verwezen moet worden; moet dat een psycholoog of psychiater zijn, of kan dat ook een coach of bevallings- verwerkingsspecialist zijn? In de richtlijn wordt nu onderscheid gemaakt tussen enerzijds ‘alleen’ een traumatische ervaring, waarbij begeleiding kan worden aangeboden door zorgverleners met specifieke expertise, zoals bevallingsverwerkingsspecialisten, en anderzijds PTSS-klachten, waarbij via de huisarts wordt verwezen naar een bevoegde en bekwame zorgverlener. Er zijn veel ontwikkelingen op dit gebied, zowel qua soorten interventies als wie ze aanbieden. Hopelijk kunnen we de resultaten wat er in de komende jaren aan onderzoek hiernaar wordt gedaan meenemen in de volgende versie van de richtlijn.’
Grote rol verloskundigen
De impact van een traumatische bevalling is groot. ‘Vrouwen met PTSS-klachten staan constant ‘aan’, in de overlevingsstand, kunnen niet meer ontspannen’, zegt verloskundig coach Angelique Verstegen. Verstegen werkte ruim 20 jaar als verloskundige en werkt nu in haar praktijk NovaVita als coach en bevallingsverwerkingsspecialist. Ook verzorgt ze trainingen aan professionals in de geboortezorg over dit onderwerp. ‘Wat een traumatische bevallingservaring onderscheidt van een postpartum depressie zijn vooral de herbelevingen en verhoogde waakzaamheid en schrikreacties. Ongewild kunnen door triggers beelden van de bevalling terugkomen; een alarm dat ergens afgaat, of een geluid dat herinnert aan het vallen van een vacuümpomp. Ook gebeurt het dat vrouwen nachtmerries krijgen, wat vervolgens tot slaapproblemen kan leiden. Vrouwen omschrijven het gevoel alsof er is een deel van hun zijn is ‘bevroren’, het deel dat kan liefhebben en genieten en kan groeien als persoon. Dit heeft een enorme impact op de hechting met de baby, maar ook in relaties en op de seksualiteit.’
Verloskundigen kunnen volgens Verstegen een grote rol spelen, niet alleen bij het voorkomen van, maar ook bij het signaleren en aanpakken van al bestaand trauma. ‘Bij een nieuwe intake is het belangrijk om open vragen te stellen over de vorige bevalling: ‘hoe heb jij je vorige bevalling ervaren?’ Of: ‘hoe kijk je terug op je vorige bevalling?’ Echt de tijd nemen voor het antwoord op zulke vragen levert vaak relevante informatie op voor de bevalling die er nog aankomt. Angst die niet besproken wordt, kan zich uiten in lichamelijke klachten, hoofdpijn en harde buiken bijvoorbeeld, terwijl de kern is dat een vrouw als een berg opziet tegen de bevalling. Luisteren, écht luisteren, en het mens zien achter het lichaam; dát is wat het verschil maakt, ook bij het voorkomen van nieuw trauma. Zoveel is me wel duidelijk na de honderden vrouwen die ik in mijn praktijk gezien heb.’
Vraag soms niks
Ook bij nare ervaringen, ebt de heftigheid bij het leeuwendeel van de vrouwen na een aantal weken weg. Het is daarom volgens Marieke van Luin niet nodig om direct na de bevalling te gaan lopen vissen en graven naar negatieve gedachten en emoties. ‘Geef wel ruimte om ervaringen te delen, maar geef het stof ook de kans om neer te dalen. We willen graag helpen en vragen daardoor soms te veel door, terwijl het voor de vrouw echt heel vervelend kan zijn om die film wéér af te spelen en andere dingen nodig heeft voor haar herstel. Kijk, als de kraamtranen niet voorbij lijken te gaan, als een vrouw er na enkele weken helemaal niet over wil praten en alles vermijdt wat met de bevalling te maken heeft; zijn dat signalen dat er meer aan de hand is. Een vrouw die niet naar de nacontrole komt om de associaties te mijden, kan de nazorg soms juist het meest gebruiken. Het afsluitende gesprek in de kraamweek is een goed moment om een inschatting te maken wat er nodig is. Kan ze haar ervaring vertellen? Hoe is haar bevalervaring? Komt ze tot ontspanning, voelt ze zich verbonden met haar baby en met zichzelf? Hoe is het netwerk om haar heen, kan ze haar verhaal delen? Hoe is het met haar partner? Verloskundigen zijn keien in signaleren en risico-analyse, screenen is onze core business.
Ze kunnen ook op dit vlak veel meer betekenen dan nu, als ze de kennis en tools krijgen om dit te doen. ‘Niet falen, maar balen’, zei wijlen Diana Koster altijd. Je mag rouwen om wat er gebeurd is, gooi het eruit, ga stampend door de tuin. Breng onder woorden wat sluimert, gedachten die je wegdrukt. ‘Had ik maar...’ is de schadelijke ondertiteling bij veel traumatische bevallingservaringen. ‘Had ik me maar beter voorbereid, dan was het vast geen keizersnede geworden’. ‘Was ik maar beter voor mezelf opgekomen, nu is er voor me beslist’. ‘Ik dacht dat mijn baby doodging’. ‘Mijn bevalling was een hel’. Als je weet welke ondertiteling er onder een scene zit, kan een vrouw deze ‘herschrijven’, bijvoorbeeld met EMDR en gerichte begeleiding. Laat iemand landen, écht landen en vooral: voelen.
Als je ze uitnodigt te voelen, in het moment te ervaren wat er is, gaan de sluizen vaak open. Tranen zijn het begin van heling.
Meer informatie over de training ‘Vrouwen met een traumatische bevallingservaring begeleiden’ via https://praktijknovavita.nl/trainingen/verloskundigen
Meer info MDR-PTSS hier.