NZa: Nederlandse geboortezorg is gediend met integrale bekostiging
De meerderheid van de KNOV-leden is het er niet mee eens. Maar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet graag dat de geboortezorg per 2028 integraal bekostigd wordt. De NZa beantwoordt onze vragen.
Waarom komt de NZa met dit advies?
‘Bekostiging van de geboortezorg moet als doel hebben: het bevorderen van de kwaliteit van de geboortezorg. Alle professionals in de geboorte- zorg zetten zich in voor verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de zwangere vrouw en haar kind. De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (hierna: de zorgstandaard) vormt hierbij de basis.
Deze landelijke kwaliteitsstandaard stelt de zorgvraag van de zwangere vrouw centraal en acht de kwaliteit van de zorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders. Een naadloze samen- werking tussen zorgaanbieders is hiervoor een vereiste. Hieraan kan op verschillende manieren worden bijgedragen, zo ook via de bekostiging.’
Hoe is de NZa tot dit advies gekomen?
‘Wij zoeken naar een bekostiging voor uitvoering van de zorgstandaard. In een eerder advies constateerden we, dat de huidige monodisciplinaire bekostiging de samenwerking onvoldoende faciliteert. Ook komt door de gescheiden financiering en de verschillende financiële belangen van zorgaanbieders, substitutie en taakherschikking moeilijk van de grond. Met integrale, multidisciplinaire en sectoroverstijgende prestaties maken we zorgaanbieders samen verantwoordelijk voor het zorgtraject. Deze gedeelde financiële verantwoordelijkheid zet aan tot het denken over wie welke zorg het beste kan leveren vanuit de zorgvraag van de zwangere vrouw. Hiermee komt taakherschikking en substitutie van zorg beter van de grond. Zo kan de zorg dicht bij de zwangere vrouw georganiseerd worden; zoveel mogelijk in de eerste lijn en in de tweede lijn als het moet. Tegelijk signaleren wij een aantal uitvoeringsvraag- stukken. Wij adviseren om hiervoor de komende jaren de tijd te nemen en een sectorbrede werkgroep op te richten, die overziet hoe deze vraagstukken worden opgepakt.’
Wat is de onderbouwing voor integrale bekostiging? ‘Wij baseren ons op beleidsrapporten, onderzoeken, kamerstukken en de NZa- en RIVM-evaluaties van het experiment onder de Beleidsregel integrale geboortezorg. Met dit experiment kunnen zorgaanbieders ervaren hoe een vorm van integrale bekostiging werkt via negen prestaties. Ondanks de transitiefase laten de evaluaties licht positieve resultaten zien: de deelnemende zorgaanbieders ervaren een grotere gezamenlijke verantwoordelijkheid en willen niet meer terug naar de oorspronkelijke situatie. Voor zowel de evaluatie als het advies, voerden we onder andere gesprekken met alle integrale geboortezorg organisaties (IGO’s), zorgverzekeraars en een aantal verloskundige samen- werkingsverbanden (VSV’s). Daarnaast voerden we gesprekken met branchepartijen en andere ketenpartners.’
Hoe waren verloskundigen hierbij betrokken?
‘De KNOV was vanaf de start betrokken bij de evaluatie van het experiment en het advies. Bijna elke twee maanden overlegden we met alle betrokken partijen. Hierbij kwamen alle issues aan bod die speelden rondom de bekostiging van de geboortezorg. Alle deelnemers konden hun ervaringen en zienswijzen inbrengen. Voor de evaluatie van het experiment spraken wij met de IGO’s in alle regio’s, waarbij ook verloskundigen meededen. Daarnaast interviewden wij elf VSV’s die niet meedoen aan het experiment. Ook spraken we een groep verloskundigen, die graag via een eigen experiment wil overstappen naar een vorm van integrale bekostiging voor de natale fase.
De resultaten hiervan staan in ons evaluatierapport. Voor het advies- rapport consulteerden we de KNOV opnieuw en voerden we gesprekken met nog andere verloskundige organisaties. Op 9 juli vond een bestuurlijk overleg plaats met alle grote branches en koepels binnen de geboortezorg, waaronder de KNOV.’
Wat vindt NZa ervan dat de huidige mogelijkheden binnen de monodisciplinaire bekostiging onvol- doende worden benut? En wat doen jullie hieraan vanuit jullie toezichthoudende rol?
‘Ook binnen de monodisciplinaire bekostiging is financiële samen- werking mogelijk, maar die komt weinig tot stand. Zo zien wij weinig voorbeelden van onderlinge dienstverlening tussen beroepsgroepen in de geboortezorg. Daarnaast wordt weinig gebruikgemaakt van de voor verloskunde opgenomen ‘Toeslag integrale geboortezorg’. Met deze toeslag kunnen financiële afspraken worden gemaakt voor het leveren van integrale zorg, specifiek voor de lokale situatie. Voor het beperkte gebruik wijzen de verschillende partijen naar elkaar. Zorgverzekeraars geven aan, dat de tweede lijn niet betrokken is bij voorstellen om van deze toeslag gebruik te maken. Aan de andere kant horen wij dat zorg- verzekeraars de toeslag maar beperkt willen inkopen. Wij benadrukken daarom dat er vanuit de regelgeving geen belemmering is om de toeslag meermaals te gebruiken. We roepen zorgaanbieders en verzekeraars op om hierover met elkaar in gesprek te gaan. Het is aan de aanvragers om een duidelijke businesscase neer te leggen voor het doelmatig verbeteren van de integrale geboortezorg. Vervolgens is het aan zorg- verzekeraars om te bepalen of ze hiermee wel of niet akkoord gaan.
Hoe ziet de NZa de positie van de verloskundige in een IGO? Verloskundigen vrezen hun autonomie te verliezen en zijn bang in dienst te moeten gaan van het ziekenhuis…
‘Verloskundigen hebben een belangrijke positie binnen de integrale geboortezorgorganisatie. Zij zijn vaak de eerste zorgprofessional met wie de zwangere vrouw in contact komt. Wij stellen als NZa geen eisen aan de organisatievorm van integrale geboortezorg. Die kunnen zorg- aanbieders zelf bepalen. Wij adviseren een sectorbrede werkgroep op te richten, die het oppakken van alle uitvoeringsvraagstukken coördineert. Deze werkgroep kijkt dan ook naar mogelijke organisatie- vormen en kan hiervoor draagvlak creëren. Als NZa hebben wij geen mening over de beste organisatievorm. Verloskundigen hoeven niet in dienst te gaan van het ziekenhuis om goede integrale zorg te leveren. Wij vinden het belangrijk dat de geboortezorg laagdrempelig blijft; eerste lijn waar het kan en tweede lijn waar het moet. De meest geschikte organisatievorm kan per regio verschillen. In ons advies staat dat een gelijkwaardige samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen belangrijk is. Daarom blijven we graag in gesprek. Om te luisteren naar
de zorgen. En om te horen wat verloskundigen nodig hebben om de stap naar integrale zorg en bekostiging te kunnen maken.’
In hoeverre deed de NZa ook onderzoek naar regio’s waar de samenwerking nog niet goed van de grond komt?
‘Veel factoren spelen een rol bij het tot stand komen van integrale zorg, zoals lokale omstandigheden, cultuurverschillen, multidisciplinaire richtlijnen of de rol van de zorgverzekeraar. De bekostiging is slechts een van de factoren die de samenwerking kan beïnvloeden. De bekostigings- regels zijn natuurlijk hét werkterrein van de NZa. Daarom richten wij ons primair hierop in ons advies. Wij onderzoeken welke vorm van bekostiging deze samenwerking het beste kan faciliteren of zelfs stimuleren.
De meeste factoren die van invloed zijn, liggen op het terrein van de individuele zorgaanbieders, de VSV’s en het CPZ. Voor al deze partijen zien wij een rol weggelegd in het verbeteren van de samenwerking en integrale zorg. Een goede samenwerking van de grond krijgen is namelijk niet eenvoudig, en vereist wederzijds vertrouwen en respect. Het zijn uiteindelijk de zorgaanbieders zelf die de belangrijkste factor zijn voor een succesvolle samenwerking en daarmee voor integrale zorg voor elke zwangere vrouw. Het Zorginstituut doet in de loop van 2021 een onderzoek, dat meer kennis en inzicht moet bieden in wat er nodig is om de zorg te leveren, zoals beschreven in de zorgstandaard. Zij willen inzicht krijgen in de ervaringen van de VSV’s en de voorwaarden voor het tot stand komen van een goede samenwerking. Aan bod komen alle vormen van samenwerking en netwerken, zowel zorginhoudelijk als organisatorisch.’
Waarom maakt de NZa de keuze om deze samenwerking via bekostiging af te dwingen?
‘Succesvolle samenwerking kan nooit via de bekostiging worden afgedwongen. De bekostiging kan de samenwerking faciliteren en stimuleren, maar het blijft uiteindelijk aan de aanbieders in de regio om goede samenwerking tot stand te brengen. Veilige en goede
zorg voor de zwangere vrouw zoals beschreven in de zorgstandaard dwingt wel af, dat er een naadloze samenwerking is tussen de verschillende zorgaanbieders in de regio. De zorgstandaard schrijft integrale geboortezorg voor, zodat elke zwangere vrouw integrale zorg krijgt van conceptie tot na de geboorte. Zonder samenwerking kan daaraan niet worden voldaan. Een integrale bekostiging vraagt om een (financiële) samenwerking tussen de beroepsgroepen; wij geloven dat deze bekostiging daarmee goed aansluit op de zorgstandaard.’
Zijn er andere mogelijkheden geïnventariseerd om de samenwerking te stimuleren?
‘In dit advies keken we specifiek naar hoe de structuur van de bekostiging de samenwerking kan stimuleren. Tegelijk is dit natuurlijk maar een aspect van goede samenwerking. De sectorpartijen zoals de KNOV en het CPZ hebben een belangrijke rol bij het adviseren over de andere aspecten die de samenwerking kunnen stimuleren. Zij staan dichter bij de zorgaanbieders en hebben de inhoudelijke kennis die wij niet hebben. In het opstellen van ons advies kwamen wij verschillende factoren tegen, die de samenwerking kunnen verbeteren of die nu worden ervaren als knelpunt. In ons advies delen wij deze signalen en doen wij aanbevelingen over wat verder nodig is om de samenwerking te verbeteren.’
Verloskundigen hebben zich in meerderheid tegen integrale bekostiging uitgesproken. Welke conclusies verbindt de NZa hieraan? ‘
Verloskundigen zijn een van de hoofdrolspelers in de integrale geboortezorg. De stap naar een integrale bekostiging is groot en we kunnen daarom begrijpen dat de verloskundigen hier verdeeld over zijn. Tegelijk zien wij dat de monodisciplinaire bekostiging de uitvoering van de zorgstandaard onvoldoende ondersteunt en op sommige onderdelen zelfs belemmert. Wij denken dat een integrale bekostiging veel mogelijkheden biedt, ook voor verloskundigen. Voorlichting over wat een integrale bekostiging betekent en welke mogelijkheden die meebrengt, is daarom belangrijk. We moeten met elkaar in gesprek blijven. De bekostiging kunnen we het beste gezamenlijk vormgeven
Mede daarom adviseren wij de sectorbrede werkgroep. Wij zien dit ook als een goede plek om alle zorgen te bespreken, die leven bij de verschillende partijen. Verder stelt ons advies een tijdspad voor dat de partijen ruimte geeft om bijvoorbeeld via andere experimenten ervaring op te doen met integrale bekostiging. Wij hopen dat de zorgen van verloskundigen hierdoor verminderen.’
Welke handreiking kan de NZa nog doen om de beroepsgroep te laten aansluiten bij het voorgenomen beleid en om de ontstane kloof te overbruggen?
‘Wij gaan graag met verloskundigen en de KNOV in gesprek over hoe we het beste tegemoet kunnen komen aan hun zorgen en behoeftes. Voorlichting over integrale bekostiging kan helpen om dit gesprek samen te voeren. Wij hebben de KNOV daarom aangeboden om toe te lichten, wat er mogelijk is met een vorm van integrale bekostiging. Dit artikel is daarvan een voorbeeld en we zullen overleggen wat we nog meer kunnen doen. Zelf willen wij meer uitleg geven over wat een integrale bekostiging is en ook vooral wat het niet is. Door deze infor- matie te delen hopen we meer begrip over de integrale bekostiging te creëren, zodat we met elkaar kunnen samenwerken aan hoe we deze bekostiging het beste kunnen vormgeven.
In ons adviesrapport benadrukken we ook dat we er nog niet zijn. Daarom adviseren we om de komende jaren samen te investeren in hoe we de integrale geboortezorg, en de bekostiging daarvan, gezamenlijk kunnen vormgeven. Hierbij stellen wij 2028 als stip op de horizon. Als het ministerie van VWS besluit ons advies over te nemen, dan geeft dat ons nog acht jaar de tijd om hier stap voor stap samen naartoe te werken.’
Na het lezen van het interview nog vragen voor de NZa? Mail deze naar redactie@knov.nl. In de volgende editie van De Verloskundige wordt een vervolginterview geplaatst.
