Samenwerken voor een kansrijke start in Utrecht
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
De medische zorg en de sociale zorg ontmoeten elkaar in Kansrijke Start: het landelijk actieprogramma om kinderen uit gezinnen in een kwetsbare situatie de beste start te geven. Verloskundige Inge Groen en buurtteammedewerker Heleen Valeton vertellen hoe en waarom zij samenwerken in Utrecht Overvecht.
In het samenwerkingsverband Kansrijke Start stemmen de gemeente, huisartsen, verloskundigen, wijkteams, jeugdverpleegkundigen, kraamzorg en vrijwilligersorganisaties geboortezorg zo goed mogelijk af. Dit doen ze door gezinssituaties samen in kaart te brengen. Vervolgens bieden medewerkers van de organisaties in wisselende samenstellingen ondersteuning, afhankelijk van wat een gezin nodig heeft. Verloskundige Inge vertelt: ‘Bij ieder gezin waar ik kom probeer ik vast te stellen: waarmee zouden jullie geholpen zijn? Wat kan ik doen om te zorgen dat jullie beter in je vel zitten? Als dat iets is op gebied van sociaal domein, bijvoorbeeld hulp bij gezond leven, omgaan met stress, de taal beheersen, opvoeding of het aanvragen van een uitkering of subsidie, schakel ik Heleen in. Zij gaat dan rustig met de ouders in gesprek. Andersom word ik wel eens benaderd door Heleen of iemand anders van Buurtteam Overvecht. Natuurlijk als een gezin een verloskundige zoekt, maar ook voor advies. Laatst vroeg een jonge buurtmedewerker mij: “Ik heb nog nooit een zwangere vrouw meegemaakt, waar moet ik op letten?” Ik leg dan uit dat het goed is als zij zich aanmeldt bij een verloskundige en dat zij bepaalde vitamines in huis haalt.’
‘Doordat we samen lieten blijken dat we haar zo goed mogelijk wilden helpen, kreeg ze het vertrouwen om haar gevoelens te uiten’
Eilandjes
‘Door dit soort korte lijntjes is de zorg voor ouders en kind beter en duidelijker geworden’, vertelt Heleen. ‘Vóór we Kansrijke Start hadden opgezet was de ondersteuning van zwangere vrouwen eilandjeswerk. Alleen al in Utrecht Overvecht bleken er meer dan 88 organisaties te zijn die iets deden in het proces rond geboortezorg! Al die instanties werkten vaak langs elkaar heen. Dat zorgde voor verwarring bij aanstaande moeders, want de adviezen van de verloskundige kunnen mijn adviezen tegenspreken. Ook was het inefficiënt: regelmatig werden taken dubbel uitgevoerd, of niet door de juiste persoon. Dan was de verloskundige babyspullen aan het regelen, terwijl dat eigenlijk een taak voor het buurtteam is.’ Inge vult aan: ‘Het was voor ons ook onmogelijk om al die organisaties te kennen, en precies te weten wat ze doen. Geregeld wist ik daardoor niet bij wie ik moest aankloppen. Ook liep ik er vaak tegenaan dat als ik een zwangere vrouw met een bepaald probleem doorverwees, er pas actie werd ondernomen tegen het einde van de zwangerschap. Dan heeft de aanstaande moeder juist behoefte aan rust en moet alles eigenlijk al geregeld zijn. Door dit soort dingen raakten mensen het vertrouwen kwijt in de instanties. Dat was ontzettend jammer, want in gezinnen in een kwetsbare situatie ontbreekt het vaak aan de zelfredzaamheid om zelf alles te regelen, bijvoorbeeld door onbekendheid met het zorgsysteem of problemen met taal of financiën.’
Begin van de samenwerking
In Utrecht begon de gemeente in 2018 met het uitrollen van Kansrijke Start. De gemeente wees Overvecht aan als wijk waar Kansrijke Start extra aandacht moest krijgen en probeerde de spelers uit het geboortezorgnetwerk bij elkaar te krijgen. Inge vertelt: ‘Een van de eerste dingen waarmee we startten was een smoelenboek, zodat je precies kon zien wie waar werkte als je iemand nodig had. Ook hadden we eens in de vier maanden een netwerklunch. Die bijeenkomsten waren echter te vaag en te breed voor een intensieve samenwerking. Er zaten bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten bij, omdat die wel eens vrouwen met bekkenbodemproblemen hielpen. Ik bleef tegen dezelfde problemen aanlopen. Daarom gaf ik bij de gemeente aan dat het mij goed leek om een team te vormen waarin de krachten werden gebundeld om vrouwen vroeg in de zwangerschap op weg te helpen. Zo voorkom je immers dat problemen steeds groter worden en de moeder er laat in de zwangerschap of na de geboorte mee kampt.’
Korte lijnen
Heleen: ‘Dat was precies wat ik ook wilde! Ik kreeg vaak het gevoel dat ouders wel een steuntje in de rug konden gebruiken. Om de partijen binnen het geboortezorgnetwerk beter te laten samenwerken hebben Inge en ik toen een interdisciplinair overleg opgezet, waarin we iedere zes weken de geanonimiseerde casussen uit de wijk bespreken. Dat doen we met een kernteam, dat bestaat uit vertegenwoordigers uit de kraamzorg, de Jeugdgezondheidszorg Utrecht, vrijwilligersorganisaties en Buurtteam Overvecht. De inbrenger van een casus vraagt de anderen om mee te denken, om een inschatting te maken van de situatie en de mogelijkheden. Het helpt om de complexiteit van een situatie te delen en soms ook gewoon te vertellen dat je je machteloos voelt. Samen zijn we sterker en delen we de verantwoordelijkheid voor het bieden van een goede oplossing. Doordat we elkaar regelmatig spreken zijn de lijnen in de dagelijkse praktijk ook korter geworden: we bellen elkaar veel sneller om advies te vragen en verwijzen sneller naar elkaar. We zijn op een andere manier gaan werken: we maken rustig kennis met een gezin en bekijken stap voor stap wat we het beste kunnen doen en wie of wat we daarbij kunnen betrekken. Door het toegenomen contact weet ik nu ook veel beter wat een verloskundige of een kraamverzorger doet, praat ik er meer over en verbind ik ze sneller aan iemand. Voor de aanstaande moeder is het fijn om het gevoel te krijgen dat we er samen voor haar zijn. Zo bouwen we het vertrouwen op en maken we zorg toegankelijker.’
’Het wás eilandjeswerk; alleen al in Utrecht Overvecht waren er 88 organisaties’
Stress
Inge vertelt: ‘Ik merk dat we mensen beter kunnen helpen dankzij Kansrijke Start. Een voorbeeld is een vrouw die zwanger was van haar zevende kindje. Ze had een lastige thuissituatie: financiële zorgen en een partner die niet betrokken leek. Haar oudere kinderen hadden er moeite mee dat hun moeder weer een baby kreeg. De vrouw had veel last van stress, maar ik kon niet goed inschatten of ze ook depressief was. Ik heb toen Heleen gevraagd om aan te schuiven, dat heeft enorm geholpen. Aan de ene kant heeft zij de vrouw geholpen met praktische zaken, waardoor ze weer meer rust in haar hoofd kreeg. Maar doordat we samen lieten blijken dat we haar zo goed mogelijk wilden helpen, kreeg ze ook het vertrouwen om haar gevoelens te uiten. Toen bleek dat ze eerder een postpartum depressie had gehad en dat ze bang was dat haar kindje zou worden weggehaald. Doordat we dat nu konden bespreken hebben we een deel van die zorgen weg kunnen nemen. Ook na de geboorte van het kind was Heleen nog aanwezig toen ze een terugval had. Doordat Heleen het hele verhaal wist en nog betrokken was, had ze toen nog de steun die ze nodig had. Die was er anders niet geweest.’
Puzzelstukjes samenbrengen
‘Een ander voorbeeld is een moeder die zwangerschapsdiabetes had’, vertelt Heleen. ‘Ze had allerlei lichamelijke klachten en moest met spoed naar een arts en een verloskundige. Als ik niet meteen had geweten met wie ze contact moest zoeken, zouden de gezondheidsrisico’s voor de moeder en het ongeboren kind veel groter zijn geweest. Ze kon dat zelf niet goed inschatten. Andersom word ik ook geregeld ingeschakeld door anderen. Laatst nam een kraamverzorgster contact op, die gaf aan dat de moeder al een kind had, maar dat er nergens speelgoed in huis was. Daar kan ik dan weer bij helpen. Als je de puzzelstukjes samenbrengt van een situatie: wat weet jij van een gezin en wat weet ik van een gezin, dan krijg je gewoon een beter beeld en kun je mensen beter helpen. Door het vanuit verschillende gezichtspunten te bekijken houd je elkaar bovendien beter scherp. Er zijn altijd zwangere vrouwen en er zijn altijd vrouwen die extra ondersteuning nodig hebben. Ik denk dat dit een snelle en passende manier is om dat te doen!’
Prenataal Huisbezoek door JGZ: 7 jaar ervaring in Utrecht
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Sinds 1 juli dit jaar zijn gemeenten in heel Nederland verplicht om een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden aan zwangere vrouwen (en/of hun gezinnen) in kwetsbare situaties. In Utrecht doen ze dat al sinds 2015. Melanie Aveloo deelt haar ervaringen als jeugd- en stafverpleegkundige in de stad Utrecht.
Laagdrempelig
Het Prenataal huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg (hierna PHB JGZ), is een preventief ondersteuningsprogramma. ‘Het is een oriënterend gesprek thuis of op een plek waar de zwangere dit prettig vindt. Het PHB JGZ is gratis en op vrijwillige basis en heeft tot doel om de situatie, de mogelijkheden en wensen van de zwangere in kaart te brengen. En om samen met het aanstaande gezin te komen tot juiste ondersteuning, passend bij de situatie.’ Het PHB JGZ is aanvullend op bestaande medische en verloskundige zorgverlening. Door zwangeren in een kwetsbare situatie in een vroeg stadium hulp en ondersteuning te bieden passend bij hun situatie, draagt het PHB JGZ bij aan het vergroten van een kansrijke start voor kinderen.’
Korte lijnen
Melanie vertelt over het belang van korte lijnen binnen en tussen het medische en sociaal domein. ‘Elkaar kennen helpt om elkaar tijdig te bereiken. Het maakt het bovendien mogelijk om samen met verloskundigen in gesprek te gaan over het PHB JGZ, de wijze van aanmelden en hoe wij gezamenlijk kunnen optrekken om meer zwangeren te bereiken. Het doel is dat verloskundige zorgverleners en overige ketenpartners ons voor het prenataal huisbezoek steeds beter weten te vinden.’ Melanie en haar collega’s kunnen ondersteunen als de zwangere vrouw geen netwerk heeft, vragen heeft over het aankomend ouderschap of zorgen heeft over financieel rondkomen. ‘In het laatste geval schakelen wij in overleg met de zwangere de hulp in van de collega’s van het buurtteam, die mevrouw op financieel gebied kunnen ondersteunen.’
‘Met een luisterend oor kunnen we al veel betekenen’
Extra tijd
Een verloskundige die in het contact met een cliënt merkt dat er iets speelt of die een vraag krijgt waar zijzelf niet makkelijk een antwoord op heeft, kan haar cliënt een PHB JGZ aanbieden. In gesprek met de zwangere wordt dit ook het ‘Huisbezoek bij zwangerschap door de JGZ’ genoemd. ‘De cliënt meldt zichzelf – indien gewenst met ondersteuning van de verloskundige – aan via onze website’, vertelt Melanie. Dan volgt een kennismaking. ‘Ons gesprek met de zwangere duurt gemiddeld anderhalf uur. Soms is dit langer of korter, afhankelijk van de ondersteuningsvraag. Hiermee hebben wij ruimte om samen met de zwangere te kijken naar haar situatie en naar wat mogelijkheden zijn voor passende hulp. Wij werken aanvullend op wat er al aan hulp geboden wordt in de zwangerschap.’ Tijdens het PHB JGZ vraagt de jeugdverpleegkundige de zwangere onder andere hoe het gaat, hoe zij haar zwangerschap ervaart, hoe zij het aankomende ouderschap voor zich ziet en of er iets speelt waar zij vragen over heeft of zich zorgen over maakt. De vragen sluiten aan bij wat de vrouw deelt. ‘Van daaruit kijken we samen naar mogelijkheden die passen bij wat zij nodig heeft’, aldus Melanie. De meerwaarde van het PHB JGZ zit ’m volgens haar vooral in de tijd die de JGZ heeft. ‘Wij kunnen net iets meer doen dan een verloskundige, die maar beperkt de tijd heeft tijdens haar consult. Een aanvullend voordeel is dat wij al vroeg in de zwangerschap met aanstaande ouders een vertrouwensband kunnen opbouwen en dat zij na de geboorte van hun kind dezelfde jeugdverpleegkundige van het PHB JGZ zien.’
‘Alle ouders willen het beste voor hun kind, dat willen wij vanuit de JGZ ook’
Meer vertrouwen
Hoe ervaart Melanie de huisbezoeken zelf? ‘Ik merk dat we met een luisterend oor al veel kunnen betekenen. En ook door te laten weten dat de zwangere er niet alleen voor staat, door aan te bieden om samen te kijken naar mogelijkheden voor haar vragen of zorgen. Voor deze aanstaande moeders maakt het een groot verschil als ze al vroeg in de zwangerschap een vertrouwensband kunnen opbouwen, waarbij zij durven te delen welke vragen zij hebben en welke hulp zij wensen.’ Melanie herinnert zich een zwangere vrouw bij wie ze thuiskwam. ‘Ze vertelde dat ze in de war was door de vele hulpverleners die bij haar betrokken waren. ‘Ik heb chaos in min kop, waar is wie ook alweer van?’, zei ze. Ik ging bij haar op de bank zitten, haar twee honden kwamen tegen me aan liggen. ‘Vind je het goed om de tv en radio uit te doen? Dan kunnen we samen rustig opschrijven met wie je samenwerkt’, opperde ik. Dat was goed. Toen we thee hadden gedronken, leek ze wat rustiger te zijn. ‘Fijn dat ik nu weet wanneer ik bij jou terecht kan en wanneer bij anderen. Ik wil namelijk het beste doen voor mijn kindje’, zei ze. En dát is het; alle ouders willen het beste voor hun kind. Dat willen wij vanuit de JGZ ook’, vertelt Melanie. ‘Soms is er een extra steuntje in de rug nodig.’
Verloskundige zorg aan vrouwen in kwetsbare situaties wringt vaak
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Bij een relatief grote groep zwangere vrouwen in de provincies Friesland, Drenthe en Groningen is het risico op kwetsbaarheid hoog. Zij krijgen aanvullende interventies aangeboden om zo de kans op slechtere zwangerschapsuitkomsten te verlagen. Universitair docent verloskunde Esther Feijen-de Jong deed onderzoek om na te gaan in hoeverre deze aanvullende interventies aansluiten bij de behoeften van deze vrouwen.
De Peristat-II-studie liet in 2008 zien dat er in Nederland een hogere perinatale sterfte was vergeleken met andere Europese landen. Die uitkomst was voor onderzoeker Esther Feijen-de Jong het startschot om uit te zoeken wat er – niet alleen in grootstedelijke regio’s – precies aan de hand is in Nederland. In 2018 ontving zij van ZonMw een subsidie en is zij zich gaan verdiepen in de situaties van zwangere vrouwen in kwetsbare posities in Noord-Nederland (provincies Friesland, Drenthe en Groningen).
‘Het is belangrijk om patronen te herkennen en deze samen proberen te doorbreken’
Waarom ben je specifiek in deze provincies onderzoek gaan doen? Wat speelt hier precies aan problematiek rondom zwangere vrouwen in kwetsbare situaties?
‘In deze provincies is de sociaaleconomische status van zwangere vrouwen relatief laag. Dat geldt niet specifiek voor bepaalde wijken, maar is meer verspreid over dunbevolkte gebieden – vaak gekenmerkt door sociale problematiek. Dat maakt het interessant om te onderzoeken wat daar precies gebeurt rondom zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie. We zien dat er sprake is van intergenerationele armoede; mensen die dat ‘overerven’, al generaties in armoede leven en er niet uitkomen. Voor mij was dat een aanleiding om te zeggen ‘hier moeten we iets mee’. Juist als een vrouw met zo’n achtergrond en in zo’n situatie een kind krijgt, dan is het belangrijk om patronen te herkennen en deze samen proberen te doorbreken. Hoe kun je deze groep vrouwen ondersteunen? Welke interventies zijn er, en zijn deze goed geïmplementeerd? Daar was niets over bekend en het doel van mijn onderzoeksgroep was dit uit te pluizen om uiteindelijk iets te kunnen betekenen in de zorg voor deze vrouwen.’
‘We moeten ons nog bewuster worden van de verschillen in regio’s met hun eigen, unieke culturele aspecten’
Verschilt de armoede in de noordelijke provincies van die in de andere provincies?
‘Limburg kent een vergelijkbare populatie; daar zie je dezelfde intergenerationele armoede in de mijnbouwgebieden en de oostelijke gebieden – waar veel turfstekers werkten – van Drenthe tot Groningen. Door de tijd zien we dat er vanuit deze gebieden hoogopgeleide mensen naar de stad zijn getrokken en mensen met een lagere opleiding achterbleven. Of de armoede in beide regio’s verschilt dat lijkt me niet, wel het zorgaanbod en wellicht de reactie van vrouwen op het zorgaanbod. Nederland is een klein landje, maar we moeten ons echt nog bewuster worden van de verschillen in regio’s met hun eigen, unieke culturele aspecten.’
Welke definitie geef je aan ‘kwetsbaar’ met betrekking tot deze groep zwangere vrouwen?
‘Toen wij startten, was er geen definitie. Vanuit het veelgebruikte ‘balans-model’ wordt gesuggereerd dat kwetsbaarheden opgeheven kunnen worden dankzij goede beschermende factoren, zoals een steunende sociale omgeving. Toch plaatsten wij daar onze vraagtekens bij, omdat wij in ons onderzoek al snel zagen dat veel barrières waar vrouwen in een kwetsbare situatie tegenaan lopen door de zorg zélf ontstaan. Als zorgverlener kun je (onbewust) barrières opwerpen waardoor vrouwen geen zorg willen. We moeten niet alleen naar de vrouwen kijken, maar ook naar de context en de zorg. Door bijvoorbeeld een gebrek aan coördinatie van zorg kan een vrouw al afhaken, simpelweg omdat ze de weg in het zorgsysteem kwijtraakt. Ook kan een zorgverlener een negatieve attitude hebben jegens de doelgroep of handelingsverlegen zijn. Als dat aan de hand is, dan onthoudt een zorgverlener iemand van benodigde zorg. Dit zijn heel hardnekkige mechanismen die lastig te tackelen zijn. Maar als zorgverlener kun je jezelf niet los zien van de vrouw die je helpt.’
‘We moeten niet alleen naar de vrouwen kijken, maar ook naar de context en de zorg’
In jullie onderzoek deden zeventien vrouwen mee. Kun je iets meer vertellen over hun achtergrond?
‘Het zijn vrouwen in Noord-Nederland met een lagere economische status en die een extra interventie (denk aan Stevig Ouderschap of een interventie die lokaal is ontwikkeld) kregen aangeboden, omdat ze in een kwetsbare positie verkeren. Het was een enorme klus voor onze onderzoeker, Maria Dalmaijer, om deze groep te bereiken. Uiteindelijk hebben we er ongeveer een jaar over gedaan om deze groep vrouwen via zorgverleners, wijkcentra en JGZ te kunnen includeren. Deze vrouwen ervaren veel stress in hun leven, zijn voor veel activiteiten uitgesloten van deelname en hebben vaak een groot gevoel inferieur te zijn, dat samengaat met gevoelens van schaamte.’
Kun je kort iets vertellen over de onderzoeksmethode?
‘Voor deze studie hebben we diepte-interviews gehouden met de vrouwen. Dat was de beste methode om de redenen, gevoelens en ideeën van deze specifieke groep vrouwen naar boven te krijgen. Alles wat ze vertelden is geanalyseerd en na het spreken van zeventien vrouwen konden we duidelijke patronen ontwaren. Het is essentieel om die bloot te leggen zodat zorgverleners daar kennis van kunnen nemen en rekening mee kunnen houden.’
‘Vrouwen willen zelf hun behoefte kunnen aangeven en dat er niet ‘buiten hen om’ wordt gehandeld’
Een van de belangrijkste uitkomsten van jullie onderzoek is dat vrouwen vooral zélf grip willen houden op hun situatie. Kun je dat toelichten?
‘Voor vrouwen kan het heel ingrijpend zijn als er een interventie wordt aangeboden. Dat gaat gepaard met veel gevoelens, zowel positief als negatief. In deze scenario’s is het ontzettend belangrijk dat er één zorgverlener is en dat zij helder met hen communiceert. Vrouwen willen zelf hun behoefte kunnen aangeven en dat er niet ‘buiten hen om’ wordt gehandeld. Wat we ook vaak terughoorden was dat vrouwen vaak al verschillende hulpverleners om zich heen hebben en geen zin hebben om nóg een keer hun verhaal te doen. ‘Waarom weten jullie dit niet van elkaar?’ was een veelgehoorde klacht.’
Zijn er interventies die bij uitstek geschikt zijn om in te zetten?
‘In een eerdere studie zijn we nagegaan welke interventies er überhaupt allemaal zijn; het gaat om een lange lijst. Toch zagen we dat ze meestal niet goed geïmplementeerd worden, hulpverleners gebruiken ze niet zoals ze bedoeld zijn. Vanuit ons onderzoek zeggen wij: gebruik niet te veel interventies, maar kies er een paar en ontwikkel en implementeer die zó goed in de lokale setting dat alle verloskundigen die op dezelfde manier kunnen gebruiken. En – niet onbelangrijk – dat ze gebruikt willen worden door de doelgroep. Daar is tijd en geld voor nodig.’
Kunnen verloskundigen bepaalde quick wins inzetten?
‘Was het maar zo. Ik denk dat we ons eerst heel bewust moeten worden van de culturele verschillen in ons land en de vraag hoe je elkaar het beste kan benaderen. Daarin zitten de oplossingen voor de geboortezorg. Wat verloskundigen wel kunnen doen: wees je bewust van je eigen vooroordelen en heb aandacht voor je eigen handelingsverlegenheid ten aanzien van het signaleren van kwetsbaarheid en het aanbieden van extra interventies.’
Zijn er uitkomsten waar de verloskundigenpraktijk verder mee kan?
‘Een promovenda gaat aan de slag met onderzoek naar culturele competenties binnen ons land en hoe we daarop kunnen anticiperen als zorgverleners. Daarnaast zijn we op dit moment bezig met deel twee van het onderzoek dat in september 2023 is afgerond. Een tipje van de sluier: om deze groep kwetsbare vrouwen te bereiken, is relatiegerichte zorg erg belangrijk. Hoe bouw je een relatie op met je cliënt? Verloskundigen komen veelal uit andere milieus dan de vrouwen die ze begeleiden. Zij spreken een ‘andere’ taal en hebben een ander referentiekader. Ik geloof dat al mijn collega’s hun uiterste best doen, maar soms lukt het niet iemand te bereiken. Deze vrouwen zeggen doodleuk ‘jij gaat mij niet zeggen wat ik moet doen.’ Om de zorg voor deze groep vrouwen optimaal vorm te geven is het essentieel te investeren in de relatie. Maar hoe doe je dat dan? En wat heb je hiervoor nodig? Dat onderzoeken wij momenteel samen met de doelgroep in een kleine leergemeenschap. Daarnaast hebben wij op basis van al onze afgeronde onderzoeken een film gemaakt waarin situaties uit het onderzoek naar voren komen. Het laat zien hoe verloskundigen zorg verlenen aan deze vrouwen in kwetsbare situaties en je ziet heel duidelijk dat dat kan wringen. Het is heel belangrijk dat we ons daar bewust van zijn en
er alert op zijn hoe dit beter kan.’
De onderzoeksresultaten die in dit interview worden besproken komen uit het project Samen Kwetsbaar, Samen Sterk dat is gefinancierd door ZonMw. De bronnen kun je raadplegen op www.tijdschrift.knov.nl.
Vanessa van Egeren
Vanessa van Egeren (43) is moeder van drie kinderen (3, 4 en 7 jaar) en werkt 24 uur per week als projectbegeleider/ervaringsdeskundige bij Doen en Laten in Utrecht. Inmiddels heeft ze haar leven helemaal op de rit en is ze zes jaar clean, maar ze maakte van jongs af aan veel nare dingen mee. Ze groeide op in een situatie die onveilig voelde. Er was sprake van huiselijk geweld, verslaving en psychische problematiek. Vanessa gebruikte vanaf haar dertiende ruim twintig jaar drugs en belandde in de prostitutie. In 2015 raakte ze zwanger van haar oudste zoon Wim. Dat was voor haar het moment te strijden voor haar ongeboren kind – ze kickte af en vocht voor een eerlijke kans om te laten zien dat zij zelf voor haar kind kon zorgen. Dat ging niet zonder slag of stoot.
Vanessa: ‘Toen ik zwanger raakte, woonde ik in een tussenvoorziening met woonbegeleiders. Van mijn woonbegeleiders en mijn huisarts kreeg ik het vertrouwen om mijn kind zelf op te voeden. ‘Jouw wens om moeder te worden is zo sterk, ik heb er alle vertrouwen in dat het goedkomt,’ zei mijn huisarts. Ik groeide zelf op met verslaafde ouders en dat wilde ik mijn kind absoluut niet aandoen. Ik ben meteen gaan afkicken en heb daar hard voor moeten vechten. Ondertussen wilde de Tussenvoorziening mij verplaatsen naar een andere woonvorm, dat werd besloten van hogerhand. Dat vond ik afschuwelijk, want mijn woning was mijn fundament; ik voelde me daar veilig en vertrouwd met vaste begeleiders. Dat ik daar weg moest, zorgde voor heel veel stress. Ik was zwanger, aan het afkicken en voelde me niet gehoord. Er werden beslissingen genomen door andere mensen waar ik niets over te zeggen had. Het was afschuwelijk. Toen ik net was bevallen moest ik verhuizen, naar een heel smerige woning. Ik vond het heel erg om, net bevallen, uit mijn veilige omgeving te worden gezet.’
Hoe heb je jouw zwangerschap destijds ervaren?
‘Ik ging naar de POP-poli in het Diakonessenziekenhuis in Utrecht, dat was hartstikke fijn. Ik voelde me daar gehoord en gezien. Dat heeft me erg geholpen. Door al dat gedoe rondom mijn woning was ik gestrest en Wim werd ruim vijf weken te vroeg geboren. Zat ik daar, in die vieze woning kolvend tussen de verhuisdozen te praten met hulpverleners. Terwijl ik gewoon naar mijn baby wilde die nog in het ziekenhuis lag. Ik word nog emotioneel als ik daaraan denk.’
Haar belangrijkste boodschap voor verloskundigen?
‘Kijk naar iemand, als mens. Los van de problematiek, de diagnoses en van wat je denkt te zien. Zorgverleners keken naar mijn dossier, maar ze vergaten naar mij te kijken. Ik was ook gewoon een vrouw die voor het eerst zwanger was en keihard vocht om clean te worden. Kijk naar wat er goed gaat en benoem dat ook! En draag uit dat – hoe moeilijk de situatie misschien ook is – er altijd een kans is dat het wél lukt.’
Wat is een ervaringsdeskundige? Hoe word je dat?
‘Het is geen beschermde titel, iedereen kan zich ervaringsdeskundige noemen. Ik heb een mbo 4-opleiding gedaan en zet mij nu in als ervaringswerker om anderen te helpen. Voor mij is het belangrijk vanuit een gelijkwaardige houding te werken en te kijken wat iemand nodig heeft: een zetje, luisterend oor of advies wat ik mag geven. Ons bereik is groot, we werken niet met indicaties en er komen mensen met allerlei verschillende achtergronden. Naast het begeleiden en ondersteunen van mensen in hun herstel, geef ik ook trainingen.’
‘Dat ik iemand kan bieden wat ik destijds zelf zo hard nodig had, dat probeer ik te geven’
Waarom is jouw rol belangrijk?
‘Ik denk dat ik bereid ben iemand wel echt te zien en vragen durf te stellen die een andere hulpverlener misschien niet stelt. Het is fijn als mensen daardoor meer mens durven te zijn. Het is heel waardevol om eigen ervaringen mee te kunnen nemen op de werkvloer. Dat zorgt voor verbinding. Dat ik iemand kan bieden wat ik destijds zelf zo hard nodig had, dat probeer ik te geven.’
Hoe kunnen verloskundigen ervaringsdeskundigen inzetten volgens jou?
‘Nodig de ervaringsdeskundige uit bij een overleg, een casusbespreking of laat ze aanschuiven bij complexe gevallen. Het verbeteren met je praktijk of organisatie begint met eerlijk durven kijken naar wie je bent en wat je uitstraalt. Werk vanuit een professionele nabijheid. Wees echt, blijf nieuwsgierig. Communicatie is zo belangrijk. Mijn suggestie: werk niet vanuit aannames en als je ze hebt, check deze! Gebruik LSD in je communicatie: Luisteren, Samenvatten en Doorvragen. En ik denk dat iedere moeder – op haar eigen manier – zelf al ervaringsdeskundig is.’
'Sociale verloskunde heeft meer aandacht nodig'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Projecten die de samenwerking met het sociaal domein stimuleren, schieten als paddenstoelen de grond uit. Doen we daarmee genoeg, of is er meer nodig? Astrid van der Duijs, Jef Mennens en Michelle ten Berge hebben verschillende cliëntpopulaties en geven hun kritische mening over de stelling ‘sociale verloskunde heeft meer aandacht nodig’.
Astrid werkt in een grote stadspraktijk waar (uit kleinschalig eigen onderzoek bleek dat) veertig procent van de zwangeren ongepland zwanger was. Een deel van hun werkzaamheden bestaat nu uit het geven van (seksuele) voorlichting, counseling en het plaatsen van anticonceptie, in samenwerking met de GGD en gemeente. Michelle werkt als caseloader en heeft juist cliënten die bewust zwanger worden en vaak goed weten wat ze wel en niet willen rondom hun zwangerschap. Jef zit er met zijn praktijk tussenin. Volgens hem zijn de meesten van zijn cliënten ‘gewoon’ zwanger en heeft hij daarnaast soms cliënten als die van Astrid en soms als die van Michelle.
PA Sociale Verloskundige
Jef: ‘In onze regio hebben we de samenwerking met het sociaal domein best goed geregeld. We hebben een POP-poli, werken met Kansrijke Start en gaan aan de slag met Mind to Care-vragenlijsten om kwetsbaren beter op de kaart te krijgen. Het VSV in Den Bosch functioneert goed en de terugkoppeling naar de coöperatie verloopt soepel. Momenteel proberen we de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners te verbeteren, want die verloopt vaak stroperig. Je kan je afvragen of dat gek is, met zoveel verschillende instanties. Het gaat wat ver om te zeggen dat ik het niet eens ben met de stelling dat sociale verloskunde meer aandacht nodig heeft. Maar ik vind ook dat we wel erg veel moeten tegenwoordig. Toen ik begon als verloskundige schreef ik op de zwangerschapskaart of het wel of niet goed ging met mijn cliënt. Nu bemoei ik me met familieruzies, werkperikelen en moeilijke banden met schoonouders. Dat is natuurlijk gechargeerd, maar ik vraag me weleens af hoe het zo gegroeid is. Als verloskundige zijn we van huis uit sociaal. Misschien is dat wel genoeg.’
Astrid: ‘Ik ben het met je eens, er komt veel op ons pad. Ergens vind ik dat een mooie rol die bij ons past, want wij zijn vaak degenen die problematiek als eerste ontdekken. Dan is het belangrijk om deze mensen op de juiste plekken te krijgen. Aan de andere kant kunnen wij niet alles. Meer specialiseren zou een mooie oplossing zijn. Je hebt nu de Master Physician Assistent Klinisch Verloskundige, waarom geen Master Physician Assistent Sociale Verloskundige? Zodat verloskundigen die dat interessant vinden, zich helemaal verdiepen in het sociaal domein, maar ook in anticonceptie, counseling en bijvoorbeeld het geven van workshops aan buurtmoeders. In hoeverre verwijs jij als caseloader en met jouw populatie naar het sociaal domein, Michelle?’
Michelle: ‘Dat komt soms voor en dan zorg ik dat ik de stabiele factor blijf. Een vrouw ziet tijdens en vlak na haar zwangerschap soms zo veel verschillende zorgverleners. Dat kan verwarrend zijn. Daarnaast blijft de kern van wat er niet goed gaat hierdoor onder de oppervlakte. Dus ik verwijs wel door naar bijvoorbeeld een echoscopist of een voedingsdeskundige, maar probeer dan of mee te gaan, of contact te houden over hoe het daar was. Ik heb daar tijd voor omdat ik maximaal vier bevallingen per maand begeleid. En omdat ik me bij mijn kerntaken houd; begeleiding rond de zwangerschap en kraamtijd. Wel heb ik me verdiept in coaching, omdat ik geloof in de mind-body connection. Coaching kan helpen bij veel lichamelijke klachten. Bekkenproblemen kunnen bijvoorbeeld een sterke link hebben met mentale draagkracht. Maar ik werk in zo’n geval ook samen met een bekkenfysiotherapeut en als psychologische problemen te groot zijn, verwijs ik naar een psycholoog.’
‘Vroeger belden ze hun buurvrouw, nu bellen ze mij’
Budget voor geboortezorg
Michelle: ‘Als je het hebt over zwangeren in een kwetsbare situatie met een lage sociaaleconomische status, dan zie ik die maar weinig, omdat ze de extra coaching die ik bied naast de basiszorg, vaak niet kunnen betalen. Dat vind ik ontzettend jammer, omdat ik juist voor die doelgroep, die vaak meerdere zorgverleners zien, een meerwaarde bied. In Nieuw-Zeeland krijgen vrouwen een budget dat ze naar eigen inzicht aan de geboortezorg kunnen uitgeven, ook aan caseloaders. Daarmee, of met een andere oplossing, zouden wij ook moeten werken, zodat ook de volledige zorg door caseloaders wordt vergoed.’
Astrid: ‘Bij ons in de praktijk werkt één verloskundige caseload, ook voor zwangeren in een kwetsbare situatie. Toen ze op vakantie was, nam ik haar werk waar. Ik ontdekte dat het best intensief is om caseload te werken bij deze doelgroep. Hoogopgeleide zwangeren leg je één keer iets uit, die begrijpen je en die bellen zelden. Bij zwangeren in een kwetsbare situatie is dat anders; zij vragen meer tijd en aandacht en zoeken ons soms ook op met vraagstukken die niet per se met ons vakgebied te maken hebben. Een ruzie met een vriendin bijvoorbeeld. Als je het mij vraagt is dat geen werkbare situatie.’
Michelle: ‘Voor die verloskundigen zou de specialisatie die je net opperde een mooie oplossing zijn. Of andere aanvullende scholing. Door mijn aanvullende coachopleiding ervaar ik dat ik inmiddels ook goed kan omgaan met zwangeren in kwetsbare situaties. En doordat ik de stress van drukke diensten en praktijkvoering er niet naast heb. Zo’n belletje over een ruzie is prima te doen voor mij.’
Astrid: ‘We hebben ook met het cultuurverschil te maken. Het is ontzettend lastig om Centering Pregnancy-groepen voor deze doelgroepen vol te krijgen. Zij zijn gewend dat als je zwanger bent, je naar een dokter gaat. Bij sociale issues speelt de familie een belangrijke rol. Hiermee wil ik zeggen dat de verschillen in zorgbehoeften en verwachtingen groot zijn. Wij zitten naast de Haagse markt en krijgen op zaterdag geregeld meiden over de vloer die willen weten of ze zwanger zijn. Of hele families die willen weten of de baby een jongen of een meisje wordt, of we even een echo kunnen maken. Nu we in samenwerking met de gemeente twee gratis consulten geven aan jongeren tot en met 25 jaar, kunnen we ook – betaald – iets doen voor die ‘aanlopers’. Het opzetten van zo’n samenwerking kost tijd en die heeft niet elke praktijk.’
Verantwoordelijkheid terugleggen
Jef: ‘Een lastige vind ik de vrouwen met steeds groter wordende problemen, maar die niet naar de intake komen, hun telefoon niet opnemen, mail niet beantwoorden en die je dan wel weer ziet voor een echo. Je kan heel erg je best doen om hen in de praktijk te krijgen, maar soms lijkt het of ze niet geholpen willen worden.’
Michelle: ‘Als zorgverleners willen we zorg verlenen en zijn we geneigd ons heel verantwoordelijk te voelen voor de gezondheid van deze mensen. Maar eigenlijk moeten we hen de verantwoordelijkheid teruggeven. Een goed voorbeeld is een zwangere die niet wilde dat ik haar bloeddruk mat. Ze vond het allemaal al spannend genoeg en zou het thuis zelf doen, zei ze. Het volgende consult vroeg ik haar ernaar; ze bleek haar bloeddruk niet gemeten te hebben. Ik vroeg of ze het de volgende keer wel zou doen en heb haar zelfs nog een herinnering gestuurd. Later zei een collega tegen me: ‘Misschien had je haar moeten vragen wat maakt dat ze haar bloeddruk niet meet. Waar ziet ze tegenop?’ Dat is de kern; het ligt niet altijd bij ons. Niet dat we onze handen ervan af moeten trekken, helemaal niet. Maar we mogen onze cliënt soms wel duidelijk maken dat zij zelf verantwoordelijk is voor haar lichaam en haar baby.’
‘Laten we de vrouwen met een ‘normale’ zorgvraag niet vergeten’
Teleurstellingen
Jef: ‘Ik vraag me weleens af waar sociale verloskunde het antwoord op is. Is het probleem dat we kindersterfte hebben? Willen we dat de beleving van de vrouwen beter wordt? Of is het probleem dat we kansarme zwangeren in onze spreekkamer zien? Dan is de volgende vraag: is het de taak van de verloskundige om dat er allemaal bij te doen? Een andere ontwikkeling is dat mensen mondiger zijn geworden. Tegenwoordig zien zij al helemaal voor zich hoe hun zwangerschap en bevalling moeten verlopen. Ik vind het mooi dat mensen zich zo goed voorbereiden, maar wat verwachten deze mensen van ons, van zichzelf en van hun partner? En hoe realistisch is dat? En: wat is kwetsbaarheid eigenlijk? Ik denk aan een vrouw die haar voeding niet kan betalen. Mijn collega noemde pas een vrouw die achter haar laptop, met haar kind aan de borst een werkafspraak zat te maken, óók kwetsbaar. Kwetsbaarheid is een breed begrip.’
Michelle: ‘Haha, je verwoordt het prachtig, Jef! Het ding is dat we niet meer kunnen omgaan met teleurstellingen. Vroeger was niet alles beter en er werd veel verdrongen en niet doorleefd, maar nu denken we dat alles maakbaar is en mag er niks meer misgaan.’
Astrid: ‘Het begint al bij een ‘bevalplan’. Wij noemen het een ‘bevalwens’, want soms valt er weinig te plannen.’
Michelle: ‘Wij gebruiken die term ook. Maar zelf heb ik niet zozeer moeite met het woord ‘plan’; van mij mag je je bevalling tot in detail plannen en streven naar perfectie. Maar calculeer ook in dat je teleurgesteld kan worden als je bevalling anders loopt. Mooi om te streven naar nul overleden baby’s en zwangeren in kwetsbare situaties, maar vaak loopt het leven anders. Daar moeten we mee omgaan. We zijn teleurstellingen aan het mijden. Wat er dan gebeurt, is dat we naar elkaar wijzen als er eens iets ergs gebeurt. Dan zie je dat direct de vraag ontstaat: ‘wie is verantwoordelijk?’. Er moet altijd een schuldige zijn, terwijl het soms beter is om een vervelende gebeurtenis eerst maar eens gewoon te accepteren en te doorleven.’
‘We mogen onze cliënt haar eigen verantwoordelijkheid laten behouden’
Onze rol
Jef: ‘Gelukkig zijn er ook heel veel zwangere vrouwen die een ‘normale’ zorgvraag hebben en aan een normaal consult genoeg hebben. Wij zijn een doorsnee praktijk met vooral deze ‘gewone’ populatie. We zijn alert op kwetsbaarheid en verwijzen als dat nodig is. Een interessante vraag vind ik wel: ‘hoe diep moet je zoeken naar sociale problematiek?’.
Astrid: ‘Goed punt, maar met de maatschappelijke ontwikkelingen verandert ook die ‘normale’ zorgvraag. De sociale cohesie wordt minder. Vroeger belde een zwangere vrouw haar buurvrouw met kinderen om te vragen of ze nou wel of geen salami tijdens de zwangerschap mag eten. Nu belt ze mij.’
Michelle: ‘Het sociale netwerk is belangrijk. Maar hoe we sociale verloskunde landelijk kunnen organiseren zonder dat er te veel op ons bord komt, weet ik niet. Ik ben vooral goed in het kleine en het leveren van goede zorg aan de cliënten in mijn praktijk. Daar heb ik invloed op. Ik geloof dat daar de kracht van verloskundigen ligt. In kleine zaadjes planten en de eigen dingen zo goed mogelijk doen.’
Astrid: ‘Ik geloof dat de verloskundige ook op meso- en macroniveau een rol kan spelen. In de gemeenten en projecten als Kansrijke Start en Nu Niet Zwanger hebben verloskundigen een belangrijke rol gespeeld. In zowel de opzet als de uitvoering. Ik vind dat verloskundigen zich op diverse lagen meer moeten manifesteren met kennis en kunde. Alleen zijn we daar niet helemaal voor opgeleid. En dan kom ik terug op wat ik eerder zei: het zou helpen als verloskundigen zich meer specialiseren, zodat we onze eigen kwaliteiten verder kunnen ontwikkelen en die op diverse niveaus kunnen inzetten.’
Michelle: ‘Ik moet denken aan een quote die ik pas voorbij zag komen: ‘Je kan het probleem nooit oplossen op het gebied van het probleem.’ Het was een mooi gesprek, maar misschien moeten we volgende keer ook iemand van buiten de verloskunde aan tafel hebben.’
Sociale verloskunde in Honduras
Tekst: Carolien van Mourik, 2022-04
Psychologie is een stuk van gezondheidszorg en iets waar ik elke dag meer van leer. In Honduras is hier helaas weinig aandacht voor en soms is het zoeken naar de juiste oplossing. Zoals voor Nelly*.
Op een woensdag komt er een vrouw naar de verloskamer met een twee uur oude baby. De baby is thuis geboren, heeft ademhalingsproblemen en ziet er met zijn 2.300 gram prematuur uit. Hij heeft een hele roze huid, geen wenkbrauwen, weinig handlijnen en zijn scrotum heeft weinig rimpels in de huid. We leggen hem aan de CPAP, plaatsen een iv-lijn en beginnen met antibiotica, omdat we hier geen screening voor GBS kunnen doen en omdat dat een van de redenen van premature geboorte is. Daarna vraag ik aan de vrouw die naast mij staat waar de moeder is. Ze is thuisgebleven, omdat ze dacht dat het een kort bezoek aan het ziekenhuis zou zijn. Na overleg vertrekt de vrouw. Even later komt ze terug met de moeder, een 18-jarige vrouw, met een anderhalf jaar oud zoontje en een baby. Nelly ziet er verlegen en erg mager uit. Ze heeft geen controles of echo’s in deze zwangerschap gehad. Ze denkt dat ze negen maanden zwanger was toen haar contracties startten.
Het duurt vier dagen voor ik Nelly’s vertrouwen win en ze meer vertelt. Ze zegt dat ze het moeilijk vindt om moeder van twee kinderen te zijn. Dat ze arm zijn en weinig eten hebben. Het valt me op dat haar moeder, zusje en partner er wel normaal doorvoed uitzien. Nelly heeft weinig eetlust en weinig energie. Ze zou graag willen dat ze wat meer woog en meer energie had. Nelly’s verhaal sterkt mijn vermoeden dat ze een depressie heeft. Ze accepteert het om op de weegschaal te staan. Die geeft 35 kilo aan, terwijl de meetlat ons vertelt dat ze 1,57 centimeter lang is. Een wonder dat haar lichaam een zwangerschap kon laten ontstaan, en die tot 34 weken kon volhouden.
Na overleg met een van onze huisartsen starten we met antidepressiva. We ontwikkelen een dieetplan, geven proteïnedrankjes mee en overtuigen Nelly ervan dat haar situatie kan veranderen. Na tien dagen in het ziekenhuis mag de baby naar huis en komen ze elke week op controle. De baby groeit en ontwikkelt goed. Zijn moeder voelt zich blij en rustig. Het lukt haar om meer te eten en langzaam begint ze aan te komen. Hopelijk kunnen we haar helpen om rust en stabiliteit te hebben voor haarzelf en haar gezin.
*Nelly’s naam is om privacyredenen gefingeerd.
Zij kon niet zwanger zijn
Tekst: Djaina Vennings, 2022-04
Het is vrijdagmiddag en het is druk op de spoedpoli. In de wachtkamer zit een jonge vrouw. Ze is doorgestuurd door de verloskundige waar ze vanochtend opeens in de wachtkamer zat. Ze wist niet dat ze zwanger was. Ik ga met haar in gesprek. Ze is gevlucht van haar familie, omdat ze dreigde uitgehuwelijkt te worden. Woont ondergedoken bij een vriendin. Ze kan niet zwanger zijn. Ze is doodsbang voor eerwraak.
Ik regel een echo en ze blijkt al 35 weken zwanger te zijn. Ik regel ook een gesprek met maatschappelijk werk en daar geeft ze aan dat ze haar kindje af wil staan voor adoptie. Anoniem. Dat kan niet in Nederland. De maatschappelijk werkster vindt het ingewikkeld, wij mogen daar niet aan meewerken. Uiteindelijk legt ze toch contact met Stichting Beschermde Wieg en met Siriz.
Ondertussen komen de labuitslagen binnen. Ze heeft een ernstige anemie. We nemen haar op voor een ijzerinfuus en maken een CTG. Als ik de kamer binnenkom vraagt ze of het geluid alsjeblieft wat harder mag. Dan kan ze het hartje horen. De verpleegkundige had het geluid uitgezet, omdat ze haar niet wilde confronteren. Ze kijkt verliefd naar de 3D-plaatjes die de echoscopiste voor haar maakte. ‘In mijn hart wil ik het wel, maar het is niet veilig’, zegt ze me. Ze zegt ook: ‘Voel maar, hij beweegt zoveel’, het teken dat ze al wel wist dat ze zwanger was maar het niet durfde toe te geven.
Er volgen veel gesprekken. Uiteindelijk wordt er pleegzorg op touw gezet in plaats van adoptie. Ze dreigt even van de radar te verdwijnen, maar als de maatschappelijk werkster en ik op het punt staan haar thuis op te zoeken krijgen we weer contact. Ze was zo verdrietig dat ze het contact met ons niet aankon.
Ze bevalt uiteindelijk middels een keizersnede. Wij maakten op de afdeling een schriftje, een soort dagboekje met foto’s en tekst over de eerste dagen. Zodat het kindje later toch een beetje weet waar het vandaan komt. Het maken van dat schriftje is ook mijn eigen therapie om ermee om te gaan. Ze heeft bij ons drie dagen zoveel gekroeld als ze maar kon, maar is zonder kind naar huis gegaan.
Een week later loopt de maatschappelijk werkster de afdeling op met een lach. Ze is naar een moeder-kindhuis. Ergens aan de andere kant van het land, maar met haar baby.
Samen voor Gezondheid
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Omdat problemen als vroeggeboorte en een laag geboortegewicht vaker voorkomen in gezinnen met een sociaalmaatschappelijke kwetsbaarheid, is er in de geboortezorg steeds meer aandacht voor sociale verloskunde. Volgens de visie van de KNOV betekent sociale verloskunde dat verloskundigen niet alleen medische zorg bieden, maar ook een rol spelen in het bereiken van psychosociale gezondheid door samenwerking met het sociaal domein. Zo dragen zij bij aan een gezonde start van een kind. Darie Daemers, Marijke Hendrix en Esther Feijen-de Jong onderzoeken de opbrengsten, toepasbaarheid en bruikbaarheid van twee multi-disciplinaire zorgaanpakken waarbij met name de verbinding tussen het medisch en sociaal domein centraal staat. Wat gaat goed, wat gaat minder goed?
Paradigmashift
Esther vertelt: ‘Op dit moment staan we nog aan het begin van de implementatie van de sociale verloskunde, maar uiteindelijk moet ‘verloskunde’ hetzelfde betekenen als ‘sociale verloskunde.’ Darie vult aan: ‘Natuurlijk was er vanuit verloskundigen al aandacht voor de sociaal-maatschappelijke positie van vrouwen, maar niet overal in dezelfde mate. We kijken er nu bewuster naar. De opkomst van sociale verloskunde kun je zien als een paradigmashift, van een focus op medische aspecten naar een bredere visie, waarbij ook aandacht is voor psychosociale factoren die een rol spelen bij de gezondheid van moeder en kind. Momenteel worden in vele regio’s eerste stappen gezet, de keten is in transitie. Met ons onderzoek leveren wij een bijdrage aan het afstemmen van geboortezorg met het sociaal domein in Groningen en Zuid-Limburg.’
Samen voor Gezondheid
In het onderzoek ‘Samen voor Gezondheid: positieve start voor aanstaande moeders en kinderen’ onderzoekt het team van Darie, Marijke en Esther twee multidisciplinaire zorg aanpakken in Zuid-Limburg en in Groningen. De kern van deze aanpakken is dat verloskundigen bij vrouwen in kaart brengen of er sprake is van psychosociale kwetsbaarheden en zorgen dat vrouwen in kwetsbare situaties worden doorgeleid naar het sociaal domein. Juist in Zuid-Limburg en Groningen leven zwangere vrouwen relatief vaker in armoede en sociale achterstand: factoren die een bewezen negatief effect hebben op de gezondheid van baby’s. Het doel van het onderzoek is om te evalueren hoeveel zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie gesignaleerd worden, hoeveel vrouwen doorgeleid worden naar het sociaal domein, en hoe toepasbaar en bruikbaar de aanpakken zijn. Het onderzoek bestaat uit drie delen die in beide regio’s worden uitgevoerd: dossier-onderzoek, vragenlijsten onder betrokken hulpverleners om de mate van implementatie te onderzoeken, en diepte-interviews met hulpverleners en cliënten om meer inzicht te krijgen in de ervaringen met de zorgaanpak. Dit onderzoek loopt tot eind november 2022, waarna de bevindingen worden gepubliceerd. Inmiddels werkt het team aan het vervolgonderzoek dat tot en met 2026 loopt: Samen voor Gezondheid 2.
Kwetsbaarheid
Darie: ‘Als verloskundigen vrouwen in kwetsbare situaties moeten signaleren, is het van belang om eenduidig te hebben wat we onder kwetsbaarheid verstaan. We hebben ons onderzoek gebaseerd op de definitie van kwetsbaarheid die het Erasmus MC en de gemeente Rotterdam in 2019 publiceerden. Hierin worden vier groepen van kwetsbaarheid onderscheiden: zelfredzaam, potentieel kwetsbaar, kwetsbaar en zeer kwetsbaar (zie figuur 1). De mate van kwetsbaarheid is afhankelijk van de aan- en afwezigheid van (urgente) kwetsbaarheden en beschermende factoren en de balans tussen deze. Deze definitie is bedoeld om een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners te creëren, niet om vrouwen te stigmatiseren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen met urgente kwetsbaarheden, dat zijn vrouwen die acute zorg nodig hebben, en vrouwen met en zonder kwetsbaarheden. In de verloskundige dossiers werd de balans tussen beschermende factoren en kwetsbaarheden niet genoteerd, waardoor we in het onderzoek nog geen onderscheid kunnen maken tussen kwetsbare en potentieel kwetsbare vrouwen.’
Twee multidisciplinaire zorgaanpakken
In Groningen bestaat er al een multidisciplinaire aanpak sinds 2017, maar deze was nog niet geëvalueerd. Esther: ‘Deze aanpak bestaat uit grofweg vier elementen: signalering, het kunnen bellen naar een centraal telefoonnummer van de JGZ voor doorgeleiding, multidisciplinair overleg over zwangeren in kwetsbare situaties, en het kunnen inzetten van zeventien zorgpaden. In Groningen gebruiken de verloskundigen de ALPHA-NL voor de signalering van kwetsbaarheden. De ALPHA-NL is een vragenlijst die verloskundigen volgens de aanpak gebruiken om psycho-sociale kwetsbaarheden te identificeren. Vervolgens kan de verloskundige contact opnemen via een vast telefonisch aanspreekpunt van de JGZ. Die regelen dan welke zorg er wordt ingezet vanuit het sociaal domein, dat is vaak de JGZ. Er zijn zeventien zorgpaden uitgestippeld die deze zorg ondersteunen. Het laatste component is het multidisciplinair overleg. Hierbij kunnen vrouwen in een zeer kwetsbare situatie, mits ze toestemming hebben gegeven, per casus worden besproken om de vaak complexe zorg goed af te stemmen.’
In Zuid-Limburg is de aanpak ontwikkeld tijdens het eerste half jaar van het onderzoek door een werkgroep van verloskundigen en verpleegkundigen en stafmedewerkers van de JGZ. Marijke vertelt: ‘Om de signalering van kwetsbaarheden te verbeteren hebben we een update gemaakt van de psychosociale anamnese die verloskundigen afnemen. De reguliere medische anamnese is gecombineerd met deze psycho-sociale anamnese en gedigitaliseerd. Cliënten kunnen de anamnese ter voorbereiding voor het eerste consult invullen en opsturen naar de verloskundige. Verder maken we gebruik van het gedachtegoed Positieve Gezondheid. Hiermee bespreekt de verloskundige zes levensdomeinen over gezondheid en welbevinden. Bij het signaleren van kwetsbaarheden verwijst de verloskundige door naar een vast persoonlijk aanspreekpunt bij de JGZ. Samen met de verloskundige en de cliënt kijkt de jeugdverpleegkundige vervolgens welke ondersteuning kan worden ingezet vanuit het sociaal domein, zoals het zoeken van geschikte woonruimte of hulp bij opvoeding. Daarnaast bestond er in Limburg al langer een multidisciplinair overleg in het ziekenhuis voor vrouwen met urgente kwetsbaarheden.’
‘Uiteindelijk moet ‘verloskunde’ hetzelfde betekenen als ‘sociale verloskunde’
Prevalentie van kwetsbaarheid
Ten tijde van het interview waren alleen de resultaten van het dossieronderzoek beschikbaar. Om een beeld te krijgen van de prevalentie van vrouwen in een kwetsbare situatie is dossieronderzoek uitgevoerd van honderden casussen in beide regio’s. In Zuid-Limburg is een meting vóór en na de implementatie van de ontwikkelde aanpak uitgevoerd. In Groningen is alleen een nameting gedaan, omdat de aanpak in 2017 al was geïmplementeerd. De nameting in Groningen (n=500) laat zien dat bij meer dan de helft van de vrouwen in het onderzoek kwetsbaarheden werden gesignaleerd en bij ongeveer 10% urgente kwetsbaarheden. In Zuid-Limburg zijn de percentages kwetsbaar en zeer kwetsbaar nog hoger. Dit aantal is in de nameting (n=375) iets hoger dan in de voormeting (n=500), wat de onderzoekers ook verwachtten, omdat er meer aandacht voor signalering was (zie tabel 1). Darie: ‘Wat opvalt is dat verloskundigen in Zuid-Limburg vóór de start van de nieuwe aanpak in hun dossiers ook al bij veel vrouwen kwetsbaarheden vastlegden. Alleen gebeurde dit zonder de vaste structuur die we introduceerden. We hebben ook gekeken naar het aantal kwetsbaarheden per vrouw. We weten immers dat stapeling van kwetsbaarheden leidt tot chronische stress, wat op zijn beurt de basis vormt voor medische en psychosociale problematiek. Zo zien we een indrukwekkende stapeling van kwetsbaarheden: ongeveer 90% van de vrouwen in zeer kwetsbare situaties heeft twee of meer kwetsbaarheden (al dan niet urgent). Dit geldt voor 5% van de Groningse vrouwen in kwetsbare situaties en voor ongeveer 10% in Zuid-Limburg. Dat zijn de vrouwen die onze hulp het meest nodig hebben: 15% van de vrouwen in Groningen zijn urgent kwetsbaar of hebben 3 of meer niet urgente kwetsbaarheden, dat geldt voor 22% in Zuid-Limburg (tabel 2). Het is de eerste keer dat kwetsbaarheid in de geboortezorg gekwantificeerd wordt.’ De volgende stap is dat deze mensen goed worden doorgeleid naar het sociaal domein. Volgens Darie is gebleken dat daar winst te behalen valt. ‘In Groningen zagen we dat 12,4% van de vrouwen met kwetsbaarheden doorgeleid was naar de JGZ. Bovendien lijkt er relatief weinig gebruik te zijn gemaakt van de zorg-paden (17,2%). In Zuid-Limburg zien we hetzelfde: van de 270 vrouwen met kwetsbaarheden (waaronder 84 vrouwen urgent kwetsbaar of met 3 of meer kwetsbaarheden) zijn 30 vrouwen doorgeleid naar JGZ en 15 vrouwen besproken op multidisciplinaire overleggen. Dit moeten we nog verder onder de loep nemen in onze data.’
‘Het is goed om rollen helder te houden: we zijn verloskundigen, geen maatschappelijk werkers’
Resultaten in breder perspectief
Wat betreft het signaleren van kwetsbaarheid kunnen we zeggen dat verloskundigen veel kwetsbaarheden vaststellen en dat het aanbrengen van structuur en eenduidigheid met een instrument daarbij helpt. Maar, de cijfers over de doorgeleiding tonen dat daar nog een slag te maken valt. Marijke legt uit: ‘Het is een complexe opdracht en we zijn nog niet zo ver dat we klip en klaar kunnen zeggen: dit werkt wel, dit werkt niet. We hebben in ieder geval geleerd dat het belangrijk is om een aanpak te hanteren die dicht bij de praktijk staat en haalbaar is qua tijd en inspanning.’ Darie vult aan: ‘Er zijn uitdagingen, maar er zijn ook elementen die goed werken, zoals de vernieuwde digitale anamnese en de persoonlijke samenwerking tussen verloskundige en JGZ-verpleegkundige in Zuid-Limburg. Andere instrumenten, zoals Positieve Gezondheid, worden minder goed toegepast. We zullen de discussie voeren of we dit als onderdeel van de aanpak willen behouden.’
Esther: ‘In Groningen zijn we nu in gesprek met alle zorg-verleners om onze resultaten te spiegelen en verbeterpunten te bespreken. We zoeken de oplossing dus niet in nieuwe middelen en methodes, maar in het beter implementeren van wat er al is. Ook zien we verloskundigen met een grote passie voor sociale verloskunde, die ver gaan in hun inzet. Maar het is goed om de rollen helder te houden: we zijn verloskundigen, geen maatschappelijk werkers. Wat we vooral moeten garanderen is de continuïteit van zorg voor het gezin, en dat kan betekenen dat meerdere mensen een rol spelen in die zorg. Wij zijn er voor de eerste signalering, JGZ is er voor de verdieping en preventieve ondersteuning en het sociaal domein voor steun op maat.
Sinds 1 juli 2022 zijn alle gemeenten verplicht om zwangeren in kwetsbare situaties een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden. Het is belangrijk dat dit niet als losstaande interventie wordt gezien maar onderdeel wordt van de keten: om het goed te laten werken is de signalering van vrouwen die hiervoor in aanmerking komen immers essentieel. In ons vervolgproject is het mogelijk om in beide regio’s het Prenataal Huisbezoek te integreren in de aanpakken. De samenwerking tussen medisch en sociaal domein blijft echter een uitdagende opdracht. Beide domeinen zijn heel verschillend wat betreft cultuur, financiering en wetgeving; alles moet op elkaar worden afgestemd. We lopen aan tegen het ontbreken van landelijke kaders en ondersteuning. We kunnen het niet genoeg onderstrepen: die zijn cruciaal voor een succesvolle transitie naar sociale verloskunde.’
‘Wij zijn voor de eerste signalering, JGZ is voor verdieping en preventieve ondersteuning en het sociaal domein is voor steun op maat’
Vervolgonderzoek
De komende vier jaar worden de aanpakken in beide regio’s verder ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd door de zorgverleners en gemonitord door de onderzoekers. Om te zorgen dat deze aanpakken zo goed mogelijk aansluiten bij wat cliënten en professionals willen, zijn er in beide regio’s gesprekken gevoerd met deze groepen, over wat wel en niet beviel in de nieuwe manier van werken. ‘Dit soort uitkomsten zijn we nog aan het analyseren,’ vertelt Darie. ‘Onze conclusies publiceren wij eind dit jaar. In het vervolgonderzoek zetten we de volgende stap: we bouwen de aanpak verder uit met de bevindingen uit het eerste onderzoek. Hierbij kijken we vooral naar een zo goed mogelijke implementatie van de verschillende onderdelen en het betrekken van alle partijen, zoals ook de VSV’s en cliënten.’
Organisatorische slagkracht voor sociale verloskunde
Sociale verloskunde is een belangrijk thema in de visie van de KNOV, ‘De verloskundige in 2030’. Dit betekent dat de KNOV verloskundigen niet alleen ondersteunt in het verlenen van medische zorg maar ook psychosociale zorg. Maar wat betekent deze beschreven visie precies in de dagelijkse praktijk? Wat is daarvoor nodig? Hoe kan de KNOV verloskundigen hierin ondersteunen? Hoe organiseren we dat binnen het KNOV-bureau?
Nalonya van der Laan is beleidsadviseur bij de KNOV en houdt zich bezig met zowel de doorontwikkeling van de visie van de KNOV als het uitdragen van die visie in verschillende overlegorganen. ‘We hebben nu in grote lijnen een visie op het gebied van sociale verloskunde, maar het is nog niet concreet genoeg. Door het verzamelen van nieuwe inzichten in de regio’s, wetenschappelijke bevindingen, door gesprekken met experts en mensen in het veld proberen we sociale verloskunde zo praktisch en pragmatisch mogelijk te maken. Vervolgens moet de aangescherpte visie worden vertaald naar het grotere plaatje van de KNOV als organisatie. Daarom ben ik recentelijk samen met projectleider Anke van der Zanden aan de slag gegaan om te kijken wat er binnen het bureau nodig is om onze visie goed te kunnen uitvoeren.’
Van der Zanden vertelt: ‘Door de interne organisatie binnen het bureau in lijn te brengen met de visie, kan de KNOV de beroepsgroep nog beter ondersteunen om sociale verloskunde in de praktijk te brengen. Een efficiënt ingerichte organisatie is effectiever. Denk bijvoorbeeld aan het aanscherpen van taken en verantwoordelijkheden van bureaumedewerkers, en het creëren van overlegstructuren met duidelijke doelen én opvolging.’ Van der Laan vult aan: ‘Ook op andere manieren ondersteunen we de beoefening van sociale verloskunde. Er hebben de afgelopen periode al diverse mooie initiatieven en projecten plaatsgevonden, zoals de cursus meldcode en een symposium over leefstijl. Ook is de samenwerking met overheden en JGZ een belangrijke pijler. Het is waardevol om vanuit verschillende expertises naar een thema te kijken, want dan kom je verder. In overleggen kan ik de verloskundige visie op een situatie geven, en omgekeerd leer ik hoe dat bijvoorbeeld vanuit JGZ is.’
‘Daarnaast onderzoeken wij welke randvoorwaarden er nodig zijn voor de uitvoering van sociale verloskunde,’ vertelt Van der Zanden. Van der Laan licht toe: ‘Ik kan als verloskundige sociale verloskunde wel in praktijk willen brengen, maar dat werkt niet optimaal als ik daarvoor niet de juiste tools krijg, informatie niet veilig kan uitwisselen, of als er onvoldoende samenwerking is met het sociaal domein. Door te onderzoeken wat er nodig is kunnen we met elkaar oplossingen ontwikkelen die zorgen dat de aangescherpte visie van de beroepsgroep op sociale verloskunde in praktijk wordt gebracht.’
Aandacht voor sociale verloskunde? Ontzettend belangrijk!
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Als je studeert voor verloskundige, ligt de nadruk vooral op de medische aspecten. Maar ook psychosociale factoren zijn ontzettend belangrijk. Vooral in achterstandswijken, waar psychisch welbevinden en behulpzame naasten niet altijd vanzelfsprekend zijn. Eva Poppe en Hermien de Jong – beiden vijfdejaars student aan de Verloskunde Academie Rotterdam (VAR) – hebben stage gelopen in achterstandswijken. Hoe kijken zij tegen sociale verloskunde aan?
‘Ervaring opdoen in een achterstandswijk is erg waardevol’, geeft Eva Poppe aan. ‘Het heeft mij het belang laten zien van de sociale achtergrond van een zwangere: zijn er sigaretten, alcohol of drugs in het spel? Is er sprake van huiselijk geweld of armoede en hoe ziet haar sociale netwerk eruit? Haar gezondheid en welzijn hebben een enorm effect op de gezondheid en toekomst van de pasgeborene, dus ik vind het absoluut een taak van de verloskundige om hier aandacht aan te besteden. Ik heb geleerd om vooral te kijken naar wat iemand kwetsbaar maakt. Ieder mens heeft kwetsbaarheden, ook zwangeren. Maar niet ieder mens heeft altijd hulp nodig.’
Open en onbevooroordeeld
Hermien de Jong is het met haar eens: ‘Je komt soms in schrijnende situaties terecht waar je echt verschil kunt maken. Maar je moet ervoor waken te veel in hokjes te denken. Niet iedereen met een lagere sociaal-economische status heeft extra ondersteuning nodig. Bovendien kun je de aspecten die Eva noemt, ook tegenkomen in ‘betere wijken’. Daarom vind ik het belangrijk dat je open en onbevooroordeeld in iedere casus stapt. Jij kunt de situatie heel anders ervaren dan de zwangere in kwestie. Als je iedere zwangere in een bepaalde wijk op precies dezelfde manier benadert, sla je de plank mis. Kijk eerst goed wat er speelt, gebruik je gezonde verstand en bekijk of hulp nodig is. Zo mocht ik een zwangere begeleiden die in schrijnende omstandigheden leefde, maar heel sterk was: ik had er absoluut vertrouwen in dat zij een goede moeder zou zijn. De veerkracht verschilt echt per persoon.’
Ervaring met zorgpaden
‘Kijk verder dan alleen de vrouw die voor je zit’, tipt Eva. ‘Ga als het kan op huisbezoek en betrek de eventuele partner bij het gesprek. Verdiep je in iemands leefsituatie en pas daar je zorg en externe ondersteuning op aan, ook voor de jaren erna. Ik vind dat je altijd moet doen wat binnen je macht ligt om iemand verder te helpen.’ Hermien vervolgt: ‘Als je je zelf in een bevoorrechte positie bevindt, kan het heel confronterend zijn om in een achterstandswijk aan de slag te gaan. Je hebt geen idee wat armoede of kwetsbaarheid echt inhoudt en komt soms met een knoop in je maag thuis. Met het gevoel dat je tekortschiet, ook al doe je wat je kunt.’ Eva vult aan: ‘Daarom vind ik het ook zo belangrijk om te leren hoe je een zwangere in een kwetsbare situatie verder kunt helpen. Hier zijn zorgpaden voor ontwikkeld en het is goed om hier ervaring mee op te doen, ook voor een volgende keer. Iemand wijzen op een netwerk voor kleding en babyspullen bijvoorbeeld. En juist als student kun je hierin van meerwaarde zijn, omdat je vaak wat meer tijd voor een casus hebt.’
Centraal loket
‘Aan werkervaring in een achterstandswijk heb je echt iets’, zegt Hermien. ‘Denk bijvoorbeeld aan zwangeren die gevlucht zijn uit een ander land, nog geen zwangerschapscontroles hebben gehad, geen netwerk hebben opgebouwd en bij wie de taal een barrière vormt: hoe kun je hen het beste helpen en hoe organiseer je die hulp? Met welke organisaties? Voor een Nederlandse vrouw leerde ik het programma ‘Nu niet zwanger’ kennen, dat vrouwen op een laagdrempelige manier anticonceptie verstrekt wanneer ze die niet kunnen betalen. Veel vrouwen weten niet van het bestaan en het is mooi dat we ze hierop kunnen wijzen.’ Wat beide studenten missen, is een centraal loket met alle regelingen die er zijn. Eva: ‘Er is veel aanbod, maar soms is iets lastig te vinden. Het zou een groot verschil maken als dit landelijk georganiseerd zou zijn.’
Sociaal netwerk
Volgens Eva ontwikkel je je tijdens het werk in een achterstandswijk meer in de breedte en vorm je een andere visie. ‘Ook is je rol hier anders: je fungeert meer als casemanager en leert omgaan met zorgmijdend gedrag – en dat dit vaak niet moedwillig is.’ Hermien knikt. ‘En het is mooi dat je leert hoe je vrouwen die er alleen voor staan, kunt helpen aan een sociaal netwerk. Bijvoorbeeld door moeders aan elkaar te koppelen in een groep die maandelijks bij elkaar komt. Daar tijd voor maken, is belangrijk en wordt zeer gewaardeerd.’
Blauwdruk voor integrale zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden
Tekst: Hanneke Torij, 2022-04
In Nederland is toenemende aandacht voor perinatale gezondheid en voor de organisatie van de geboortezorg. Een van de redenen hiervoor is dat perinatale uitkomsten – met perinatale sterftecijfers van 7.1 per 1000 in 2004, 5.1 per 1000 in 2010, and 4.2 per 1000 in 2015 – slechter bleken dan in de meeste andere Europese landen1,2,3,4,5,6. Zwangeren in kwetsbare omstandigheden hebben een hoger risico op deze ongunstige uitkomsten en hebben bovendien een grotere kans op minder adequate zorg7. Vanuit het Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland is daarom een blauwdruk ontwikkeld voor integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden8.
Achtergrond
Het is belangrijk dat geboortezorgprofessionals én professionals uit het sociaal domein rekening houden met zowel medische als niet-medische risicofactoren, die relevant zijn voor de zwangere vrouw en voor haar sociale en fysieke omgeving. De integratie van sociale en medische zorg is echter nog geen onderdeel van de routine geboortezorg in Nederland.
Als reactie op de ongunstige perinatale uitkomsten in Nederland zijn, met hulp van de ZonMw-programma’s Zwangerschap en Geboorte I en II, regionale consortia opgezet. In de regio Zuidwest Nederland omvat dit consortium zo’n honderd organisaties, waarin onder andere verloskundigenpraktijken, maatschappen gynaecologie en kindergeneeskunde, regionale ondersteuningsstructuren, kraamzorgorganisaties, gemeenten, Veilig Thuis, hogescholen en universiteit participeren. Het consortium heeft als gezamenlijk doel om door middel van praktijkgericht onderzoek bij te dragen aan 1) de kwaliteit van de geboortezorg in de regio en 2) de verbetering van de samenwerking tussen professionals. Bovendien heeft het consortium een gezamenlijke focus op het gebied van onderzoek geformuleerd, onder andere gericht op het verbeteren van zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden. Binnen het consortium is kwetsbaarheid gedefinieerd als ‘de aanwezigheid van psychopathologie (nu of in het verleden), psychosociale problemen en/of middelengebruik, gecombineerd met een gebrek aan individuele en/of sociale middelen zoals laagopgeleid zijn of beperkte gezondheidsvaardigheden hebben’9.
Om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden, is vanuit het consortium een blauwdruk ontwikkeld. Deze blauwdruk is een zogenaamd ‘standaard zorgpad’ dat een integrale, gestructureerde aanpak voor zwangere vrouwen in kwetsbare omstandigheden mogelijk maakt. De blauwdruk bevat een stroomschema dat begint bij de intake en dat vervolgens een handvat biedt voor professionals bij het verlenen van zorg tot na de bevalling. Om met de blauwdruk te kunnen werken en deze lokaal te kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk, moet de blauwdruk vertaald worden naar een operationeel zorgpad voor een VSV. Dit artikel omschrijft het proces van de ontwikkeling van de blauwdruk, verwijst naar de blauwdruk zelf en beschrijft het proces van de aanpassing van de blauwdruk naar operationele zorgpaden.
‘Het operationele zorgpad zorgt voor structuur in het werk met zwangeren in kwetsbare situaties’
Aanpak
Het onderzoeksteam heeft eerst drie studies uitgevoerd die zich richtten op a) populatiekarakteristieken van zwangere vrouwen, b) organisatie van verloskundige zorg en c) kennis, vaardigheden en attitudes van professionals wat betreft zwangeren in kwetsbare omstandigheden in Zuidwest Nederland.
Deze studies gaven meer inzicht in problemen die professionals tegenkomen in de dagelijkse praktijk. Professionals gaven bijvoorbeeld aan dat de beschikbare zorg versnipperd was. Iemand zei:
‘Er is eerder te veel dan te weinig zorgverlening… Alles werkt los van elkaar en je moet in een hokje passen om geholpen te worden.’
Een andere professional zei:
‘Vooral de begeleiding naar specifieke zorg is moeilijk, omdat er dan contact moet worden opgenomen met andere organisaties en dat is moeilijk. Het is moeilijk om de juiste persoon te benaderen…. A weet niet van B wie wat doet en kennis is niet altijd aanwezig.’
Ook het identificeren van psychosociale problemen bleek een punt waar geboortezorgprofessionals tegenaan liepen. Iemand vertelde:
‘Onlangs, tijdens een huisbezoek, werd duidelijk dat de cliënte een kwetsbare zwangere was. In samenwerking met de kraamzorgorganisatie hebben we deze vrouw aangemerkt als kwetsbare zwangere. Ze had financiële problemen, kinderen onder supervisie van Jeugdzorg. Hoewel we hier tijdens de consulten naar hebben gevraagd, hebben we het niet gemerkt.’
De uitkomsten van bovengenoemde drie studies zijn besproken met de deelnemers van het consortium in drie veldraadplegingen. Tijdens de eerste veldraadpleging werd aan de deelnemers gevraagd of ze de uitkomsten herkenden, het ermee eens waren en of ze aanvullende opmerkingen hadden.
Ter voorbereiding op de tweede veldraadpleging werden best practices en hiaten in kennis, vaardigheden en/of tools in de praktijk die uit de onderzoeken naar voren kwamen, afgedrukt op grote vellen papier. De deelnemers werden verdeeld in vier groepen die ieder bestonden uit 20 tot 25 deelnemers. Binnen deze groepen werd aan de deelnemers gevraagd om twee thema’s te kiezen die voor hen het meest belangrijk waren. Dat deden ze door een groene sticker bij deze thema’s te plakken. Bij de thema’s die het minst belangrijk waren, plakten de deelnemers een rode sticker. Ook hier mochten ze maximaal twee thema’s kiezen. Vervolgens bespraken de deelnemers in de groepen de redenen voor hun keuzes. De vier groepen gaven unaniem twee thema’s aan als belangrijkste punten: 1) het structureren van zorg specifiek voor zwangeren met psychosociale problemen en 2) het verbeteren van de samenwerking tussen geboortezorgprofessionals en de organisatie Veilig Thuis, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling. De uitkomsten van deze tweede veldraadpleging werden schriftelijk samengevat en vervolgens voorgelegd aan de adviesraad van het consortium (die bestaat uit verschillende professionals uit de regio) en aan minimaal twee deelnemers uit elk van de vier groepen van de tweede veldraadpleging. Alle professionals die deze samenvatting ontvingen, hebben hier op gereageerd en hun feedback is verwerkt in een definitieve samenvatting. Tijdens dit proces ontstond het idee om de blauwdruk te ontwikkelen als framework, waarin de resultaten uit de drie studies en uit de veldraadplegingen konden worden ingebed.
De uiteindelijke samenvatting en ook het idee om een blauwdruk te ontwikkelen werden voorgelegd tijdens de derde veldraadpleging. Hierna is de blauwdruk ontwikkeld, gebruikmakend van a) de uitkomsten van de studies en de veldraadplegingen, b) nationale en regionale richtlijnen en protocollen gerelateerd aan het onderwerp ‘zwangeren in kwetsbare omstandigheden’ en c) standaard symbolen voor flowcharts.
Tijdens de ontwikkeling van de blauwdruk werkte het onderzoeksteam nauw samen met professionals uit vier VSV’s, professionals van Veilig Thuis en professionals uit het sociaal domein. Zij lazen concepten van de blauwdruk en voorzagen de onderzoekers van input en advies. Voorts is het ouderpanel van het regionaal consortium gevraagd om input en advies te geven. Dit ouderpanel bestaat uit 5 tot 7 (toekomstige) moeders met verschillende achtergronden. Dit panel adviseert het consortium over de meerwaarde van de onderzoeken van het consortium voor ouders.
Na de ontwikkeling van de blauwdruk is deze vertaald naar de lokale context van zeven VSV’s. Deze aanpassing naar zogenaamde ‘operationele zorgpaden’ gebeurde in nauwe samenwerking met de leden van deze VSV’s en was een eerste stap in de verankering van integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden op lokaal niveau. Voor de aanpassing van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad werd gaandeweg het proces een aantal stappen ontwikkeld en gevolgd. In ieder van de zeven VSV’s werd daarnaast een multidisciplinaire training georganiseerd door het consortium, met als doel bij te dragen aan succesvolle implementatie van het operationele zorgpad.
‘Minder variatie tussen zorgprofessionals’
Evaluatie
Er werden twaalf semigestructureerde interviews uitgevoerd om het proces van de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad en de inbedding in de VSV’s te evalueren.
De geïnterviewden vertegenwoordigden alle negen VSV’s binnen de regio, waarvan zeven met succes de blauwdruk hadden vertaald naar een operationeel zorgpad en ook waren gestart ermee te werken. In twee van de negen VSV’s lukte het vertalen naar een operationeel zorgpad niet vanwege gebrek aan middelen. Eén van deze twee VSV’s gebruikte echter het concept van de blauwdruk als basis voor de discussie over de middelen die nodig waren om de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden in hun ziekenhuis te verbeteren.
Vrijwel alle geïnterviewden hebben de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad als een goede en volledige aanpak ervaren. Er waren tussen VSV’s echter grote verschillen in de taakverdeling tijdens het proces. In één VSV werden verschillende werkgroepen opgericht, terwijl in een aantal andere VSV’s de aanpassing bij één of twee mensen lag. Door werkdruk of te weinig budget voor extra uren duurde de vertaalslag in sommige VSV’s lang. Bijna alle geïnterviewden gaven aan dat de ontwikkeling naar een operationeel zorgpad veel effort en tijd had gekost.
Ondanks deze struggles hebben alle geïnterviewden de vertaalslag als positief ervaren. Belangrijkste redenen die werden genoemd, waren dat de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden nu op eenzelfde manier was georganiseerd en gestructureerd en dat er minder variatie was tussen zorgprofessionals, omdat iedereen hetzelfde zorgpad gebruikte. De helft van de geïnterviewden gaf aan dat ze bij verdere ontwikkeling van het operationele zorgpad de gemeente wilden betrekken. Een aantal VSV’s was hier al mee gestart. Bijna alle geïnterviewden noemden dat het werken met het operationele zorgpad zorgde voor structuur in hun werk met zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Ze gebruikten het als naslagwerk, ook als ze weinig ervaring hadden met zorgverlening aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Sommige professionals gaven echter aan zich zorgen te maken dat in de toekomst professionals zouden gaan vergeten om het te gebruiken als gevolg van drukte en volle agenda’s8.
‘Door werkdruk of te weinig budget duurde de vertaalslag in sommige VSV’s lang’
Discussie
Een van de sterke punten in het proces van het ontwikkelen van de blauwdruk was dat professionals uit de geboortezorg en uit het sociaal domein betrokken waren bij alle fasen van de studies die werden uitgevoerd. Ook waren ze betrokken in de veldraadplegingen en tijdens het ontwikkelen van de blauwdruk. Bovendien gaven verschillende experts alsook ouders van het ouderpanel van het consortium input en advies gedurende het proces.
Er zijn ook aandachtspunten. Waarschijnlijk zijn vooral professionals die gedreven zijn om de zorg voor deze groep zwangeren te verbeteren betrokken en mogelijk zijn de onderzoekers er niet in geslaagd om alle professionals te bereiken. Het is ook niet bekend of de uitkomsten van de interviews representatief waren voor het hele VSV. Het ouderpanel bestaat uit (toekomstige) moeders met verschillende, ook kwetsbare, achtergronden, maar tegelijkertijd representeren zij wellicht niet de mening van alle (toekomstige) moeders in de regio. Tot slot is een belangrijk aandachtspunt dat professionals aangaven zich zorgen te maken over dat het operationele zorgpad in de la verdwijnt.
De VSV’s zijn gestart met het werken met de operationele zorgpaden, wat een succesvolle eerste stap is. Tijdens de ontwikkeling is een implementatiekundige geconsulteerd, maar er was geen structurele betrokkenheid van een implementatiekundige of -onderzoeker. Bij verdere ontwikkeling van de operationele zorgpaden kan dat van grote meerwaarde zijn om succesvolle implementatie te realiseren.
Conclusie
Het doel was om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Een gezamenlijk proces resulteerde in een blauwdruk voor integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden die bovendien succesvol kon worden vertaald naar operationele zorgpaden. Voor zover de onderzoekers weten, is de blauwdruk, alsook de daaraan voorafgaande werkwijze om de blauwdruk te ontwikkelen, uniek. De integratie van geboortezorg en sociaal domein is tot op de dag van vandaag geen standaardzorg en de onderzoekers denken dat de blauwdruk kan ondersteunen bij het verder vormgeven hiervan.
Origineel artikel
Harmsen van der Vliet – Torij, H.W., Venekamp, A.A., van Heijningen-Tousain, H.J.M., Wingelaar-Loomans, E., Scheele, J., de Graaf, J.P., Lambregtse-van den Berg, M.P., Steegers, E.A.P. & Goumans, M.J.B.M. (2022). Development of a Blueprint for Integrated Care for Vulnerable Pregnant Women. Maternal and Child Health Journal. https://doi.org/10.1007/s10995-021-03340-y
Blauwdruk
De 7 implementatiestappen
https://www.hogeschoolrotterdam.nl/contentassets/43364eb538de45bbadab41c1f24f1f0d/bijlage_b_def.pdf