Vooruitkijken

2022 - Nummer 3

https://issuu.com/elmamultimedia/docs/knov_de_verloskundige_2022_3

by Beheerder

Concentratie van acute verloskunde: ervaringen in drie regio’s

Tekst: Lauri van den Berg, Bart Gordon, Sorien Kleefstra, Lucie Martijn, Jeroen van Dillen, Corine Verhoeven en Ank de Jonge, 2022-03

Afgelopen jaren heeft in Nederland concentratie van acute verloskunde plaatsgevonden. Het is zeer waarschijnlijk dat deze concentratie verder zal doorzetten. Om regio’s bij toekomstige concentratie van acute verloskunde te kunnen ondersteunen, is in deze studie gekeken naar de ervaringen van stakeholders in de geboortezorg, die afgelopen jaren te maken hebben gehad met sluiting van een acute verloskundeafdeling. Het gaat om stakeholders in drie Nederlandse regio’s.

Achtergrond

In 2014 waren er 84 ziekenhuizen in Nederland die 24/7 acute verloskunde aanboden. In 2021 waren dit 75 ziekenhuizen^1,2. Concentratie van acute verloskunde gebeurt om verschillende redenen, waaronder faillissement, ­fusies van ziekenhuizen en personeelstekort. 

Concentratie van acute verloskunde zorgt vaak voor meer reistijd naar het ziekenhuis. Anderszins kan dit ook betekenen dat in het ziekenhuis betere faciliteiten zijn, zoals 24/7 een kinderarts op locatie. Dit betekent dat concentratie van zorg voor- en nadelen met zich mee kan brengen. Verschillende wetenschappelijke studies zijn hierover gepubliceerd. Zo vinden meerdere studies verbeterde perinatale uitkomsten voor extreem prematuur geboren kinderen in grotere obstetrische centra^3,4. Daar tegenover staat het risico van meer reistijd, wat een vergrote kans geeft op een ongeplande thuisbevalling of een bevalling onderweg⁵. Deze ongeplande thuis-/onderwegbevallingen hebben mogelijk een relatie met slechtere perinatale uitkomsten, omdat dit ook vrouwen betreft die een medische ­indicatie hebben om in het ziekenhuis te ­bevallen⁶. De meeste studies vinden echter geen relatie tussen verbeterde/verslechterde perinatale uitkomsten indien er een reistijd van minder dan één uur is, een aanrijtijd die bijna elke vrouw in Nederland haalt⁵. Ook de Gezondheidsraad concludeerde in 2020 dat er geen medisch wetenschappelijke onderbouwing is voor de Nederlandse 45-minuten norm in relatie tot uitkomsten van zorg⁷.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) rapporteerde geen toename van calamiteiten in regio’s met concentratie van acute verloskunde⁸. Zij signaleerden echter wel dat zorgverleners in deze regio’s aanpassingen maakten om de zorg veilig en kwalitatief goed te houden⁸. In deze studie is uitgezocht hoe stakeholders het proces van concentratie van acute verloskunde hebben ervaren en welke aanpassingen zijn gedaan.

‘Ook al blijft de zorg veilig, een gevoel van onveiligheid heeft grote impact op de gezondheid van zorgverleners’

Methode

Vijftien deelnemers die stakeholders in de geboortezorg zijn, inclusief drie vrouwen die bevallen zijn, zijn geïnterviewd middels semigestructureerde diepte-interviews (tabel 1). Twee deelnemers hadden een dubbelrol, die wordt vanwege privacyredenen niet genoemd. De stakeholders waren werkzaam of woonachtig (bevallen vrouwen) in een van de drie geselecteerde concentratieregio’s of hadden een nationale/regionale functie waarin zij te maken hadden met concentratie van acute verloskunde in minimaal een van de drie regio’s. De geselecteerde regio’s waren:
1. Treant regio in Drenthe en Zuidoost-­Groningen,
2. de regio Nieuwegein (beiden concentratie door personeelstekort) en
3. Flevoland (concentratie door faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen). De interviews zijn gehouden tussen maart en mei 2020.
Er werd gebruikgemaakt van een interview-­onderwerpenlijst die gebaseerd was op ­theorieën rondom verandermanagement, om te kunnen begrijpen hoe mensen en ­organisaties veranderen na een grote ­gebeurtenis⁹. De data-analyse was inductief en thematisch, volgens de methode van Braun and Clarke¹⁰.

Resultaten

Datasaturatie werd bereikt na veertien ­interviews. Drie hoofdthema’s werden geïdentificeerd: 1. Onvoldoende betrokkenheid van zorgverleners en zwangeren, 2. Het proces van aanpassingen maken na concentratie en 3. Behoud van kwaliteit van zorg.

Onvoldoende betrokkenheid van ­zorgverleners en zwangeren

Alle zorgverleners en onlangs bevallen ­vrouwen in deze studie ervaarden dat zij te weinig betrokken werden bij het proces rondom concentratie van zorg. Zij gaven aan juist deze vroege betrokkenheid nodig te hebben voor het verwerken van de veranderingen en voor het maken van aanpassingen. Sommige zorgverleners gaven aan dat concentratie soepel verliep bij een al bestaande goede samenwerking in het verloskundig samenwerkingsverband (VSV). Een onverwachte sluiting werkte nadelig op het proces van aanpassingen maken. Door zorgverleners en zwangeren voor een voldongen feit te stellen, ontbrak het hen aan tijd en motivatie om op een goede manier veranderingen te kunnen doorvoeren.

Concentratie van acute verloskunde werd benoemd als een complexe verandering in de regio. Voor het omgaan met deze ­complexe verandering hebben zorgverleners niet altijd genoeg bekwaamheden en/of ­genoeg tijd en geld. In sommige regio’s ­werden zorgverleners daarom ingeroosterd voor organisatorische taken of werd een ­onafhankelijk persoon ingehuurd voor orga­nisatorische klussen.

‘Er wordt veel te veel gevraagd van die ­geboortezorgprofessionals vind ik. Je bent opgeleid als verloskundige en je moet ook bestuurder zijn van een VSV bij wijze van.’ (medewerker CPZ) 

Ook zwangeren werden onvoldoende ­betrokken. Ze vonden dat de informatie die zij ontvingen vaak niet goed was afgestemd tussen zorgverleners. Tevens vonden ze de informatie soms moeilijk te begrijpen.

Het proces van aanpassingen maken na concentratie

Bij aanvang van concentratie van acute ­verloskunde, ervaren zorgverleners en ­zwangeren verschillende emoties die bij een life-event horen, zoals angst en boosheid. Bij een plotselinge sluiting waren deze ­emoties heftiger. Als de emoties minder ­worden komt vaak het besef dat men met ­elkaar in een VSV aanpassingen moet doen om de verloskundige zorg veilig en kwalitatief goed te houden (tabel 2). Meerdere deel­nemers gaven aan dat hoe dit proces van aanpassingen verliep, cruciaal was voor hun tevredenheid met de uiteindelijke aanpassingen. Het proces van aanpassingen maken wordt wel bemoeilijkt door conflicterende financiële belangen. Geïnterviewden beargumenteerden dat soms ‘het beste voor de zwangere’ niet het beste is voor de financiële zekerheid van de zorgverlener, wat kan leiden tot een conflict.

‘Dus weet je, dat is, toen de discussie die kant op ging [geld], gingen ineens alle deuren dicht.’ (gynaecoloog)

Behoud van kwaliteit van zorg

Alle stakeholders in deze studie waren zeer gemotiveerd om de kwaliteit van verloskundige zorg te waarborgen na concentratie van acute verloskunde. Sommige geïnterviewden gaven aan dat er in de periode na concentratie incidenten waren geweest, zoals te hoge werk­druk voor het personeel in het ‘opvangende’ ziekenhuis in de regio, waardoor er bijvoorbeeld minder tijd was voor begeleiding van een barende. Er zijn in deze periode geen ­calamiteiten gemeld bij de IGJ en de geïnterviewden gaven aan dat de verloskundige zorg over het algemeen goed en veilig bleef. Alle zorgverleners gaven aan dat zij een langere reistijd meenamen in hun beleidsafwegingen. Sommige zorgverleners stelden voor om reistijd tot het ziekenhuis mee te nemen als beslissingsfactor in protocollen.

‘Je past je beleid daarop [reistijd] aan. Dus nee, ik vind niet dat de zorg daardoor minder veilig is geworden.’ (eerstelijns­verloskundige)

Ondanks dat zorgverleners vonden dat de zorg veilig was gebleven, voelden zij zich ­onveilig. Dit gevoel was met name aanwezig in regio’s waar ook capaciteitsproblemen ­waren. Eén verloskundige benoemde een ­gevoel van angst als zij haar dienst begon: 

‘Waar kom ik uit, hoe is het daar weer ­geregeld? Als d’r maar niks gebeurt als ik niet in het gebied ben. Krijg ik een ambu op tijd aangestuurd? Nou, het gevoel van, ja, het niet meer zo de controle erop hebben zoals we het hadden. En dat is, is gewoon een psychisch en mentaal ding waar we ­allemaal wel mee worstelen.’ (eerstelijnsverloskundige)

Meerdere geïnterviewden benoemden ­risico’s van meer reistijd voor continuïteit van zorg. Met name eerstelijnsverloskundigen beargumenteerden dat het hebben van meerdere verloskundige teams of achterwacht met een andere praktijk in de regio goed is voor de veiligheid (er is achterwacht in het praktijkgebied op het moment dat de dienstdoende naar een ziekenhuis verder weg is), maar nadelig voor de continuïteit van zorgverlener. Geïnterviewden ervaarden ook veranderingen in inleidingen. Sommige zorgverleners zagen meer inleidingen om ­ongeplande thuisbevallingen te voorkomen, andere zorgverleners juist minder inleidingen om zo capaciteitsproblemen in het ziekenhuis te voorkomen. 

Stakeholders ervaarden het als positief dat veranderingen in het zorglandschap, ­zoals concentratie van acute verloskunde, het eenvoudiger kunnen maken om inno­vatieve aanpassingen te maken. 

‘Wat je nu ziet is meer samenwerking op de uitwendige versie, op het [antenatale] CTG in de eerste lijn, dat zie je in fusie­regio’s sneller van de grond komen, om ook reistijd voor de zwangere te beperken.’ (inspecteur IGJ)

Discussie

Het doel van deze studie was om de ervaringen met concentratie van acute verloskunde van stakeholders in de geboortezorg te onderzoeken. Zorgverleners en zwangeren ervaarden dat zij onvoldoende betrokken werden bij het concentratieproces en gaven aan dat samenwerking tussen verschillende disciplines ­cruciaal was bij het proces van aanpassingen maken. Om deze aanpassingen op een goede manier te kunnen doen, moeten ook zorgverleners buiten het ziekenhuis in een vroeg stadium betrokken worden bij concentratieplannen. Dit sluit aan bij het advies van de Raad Volksgezondheid en Samenleving¹¹. ­Tevens dient plotselinge sluiting voorkomen te worden, dit heeft onaanvaardbare risico’s voor de betrokkenheid van zorgverleners en patiënten. Volgens de Onderzoeksraad voor de Veiligheid geeft een plotselinge sluiting ook risico’s voor patiëntveiligheid¹². Ten slotte zijn de veranderingen die gemaakt moeten worden na concentratie van acute verlos­kunde complex. Om dit proces goed te laten verlopen is tijd en geld nodig. Zo kunnen ­zorgverleners bijvoorbeeld ingepland worden voor organisatorische taken of een VSV kan een onafhankelijke verandercoördinator aanstellen.

Hoewel de zorgverleners in deze studie ­vonden dat de verloskundige zorg na concentratie veilig en kwalitatief goed gebleven was, ervaarden zij een gevoel van onveiligheid. Dit gevoel van onveiligheid moet ­serieus genomen worden. Ook al blijft de zorg veilig, een gevoel van onveiligheid heeft een grote impact op de gezondheid van ­zorgverleners¹³. Zo geeft een gevoel van ­onveiligheid meer risico op een burn-out, wat capaciteitsproblemen in de geboortezorg alleen maar verder vergroot¹⁴.

Toekomstige concentratie van acute ­verloskunde

Het is zeer waarschijnlijk dat verdere concentratie van acute verloskunde gaat plaatsvinden in Nederland¹⁵. Belangrijke voorwaarden voor een soepele concentratie van acute verloskunde zijn onder meer aandacht voor emotie en vroege betrokkenheid van zorgverleners en zwangeren (figuur 1.)

De KNOV is naar aanleiding van dit onderzoek een project ‘anticiperen op concentratie van acute verloskunde’ gestart¹⁶. In dit project wordt beoogd verloskundigen informatie en handvatten te bieden indien concentratie van acute verloskunde (mogelijk) gaat plaatsvinden in hun regio. Voorbeelden zijn om te kijken naar noodzakelijke aanpassingen en kansen, zoals een geboortecentrum en verloskundigenpost.

Conclusie

De stakeholders in deze studie waren zeer gemotiveerd om de kwaliteit van de geboorte­zorg goed te houden in regio’s met concentratie van acute verloskunde. Indien in de ­toekomst concentratie van acute verlos­kunde wordt overwogen in een regio dient 1. een plotselinge sluiting te worden voorkomen, 2. zorgverleners en zwangeren in de regio vroegtijdig te worden betrokken en 3. diensttijd en geld te worden geïnvesteerd in ­verandermanagement. Tevens adviseren de onderzoekers concentratie van acute verloskunde te erkennen als professioneel ­life-event voor zorgverleners, met daarbij ­behorende emoties, zoals een gevoel van onveiligheid. Tenslotte kunnen we leren van ‘best practices’ uit regio’s die ervaring hebben met concentratie van acute verloskunde.

Lauri van den Berg: MSc, verloskundige en promovendus Verloskundige Wetenschap, Amsterdam Public Health, Amsterdam UMC, AVAG, Rijksuniversiteit Groningen

Bart Gordon: MSc, aios gynaecologie, Radboudumc

Sorien Kleefstra: PhD, senior adviseur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Lucie Martijn: PhD, MT-lid bij het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Jeroen van Dillen: PhD, gynaecoloog en UHD Radboudumc

Corine Verhoeven: verloskundige en hoogleraar Division of Midwifery, University of Nottingham

Ank de Jonge: verloskundige en hoogleraar Verloskundige Wetenschap, Amsterdam
Public Health, Amsterdam UMC, AVAG, Rijks-universiteit Groningen

Bronnen:
1. Kommer, GJ, Gijsen, R, Lemmens, LC, Kooistra, M, Deuning, C. Beschikbaarheid, specialisatie en -bereikbaarheid van Spoedeisende hulp in Nederland. Utrecht: RIVM; 2015.
2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. -Bereikbaarheidsanalyse SEH’s en acute verloskunde 2021. Utrecht: RIVM; 2021.
3. Moster D, Lie RT, Markestad T. Neonatal mortality rates in communities with small maternity units compared with those having larger maternity units. BJOG. 2001;108(9):904–9.
4. Heller G, Richardson DK, Schnell R, Misselwitz B, Kunzel W, Schmidt S. Are we regionalized enough? -Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990-1999. Int J Epidemiol. 2002;31(5):1061–8.
5. Malouf RS, Tomlinson C, Henderson J, Opondo C, Brocklehurst P, Alderdice F, et al. Impact of obstetric unit closures, travel time and distance to obstetric -services on maternal and neonatal outcomes in high-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2020;10(12):e036852.
6. Engjom HM, Morken NH, Hoydahl E, Norheim OF, Klungsoyr K. Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(2):210.e1-.e12.
7. Gezondheidsraad. 45-minuten norm in de spoedzorg. Den Haag: Gezondheidsraad; 2020.
8. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Veerkracht en betrokkenheid. Goede zorg na overdracht uit MC IJsselmeerziekenhuizen. Utrecht: IGJ; 2019.
9. Knoster T, Villa R, Thousand J. A framework for thinking about systems change. Restruct Caring Eff Educ -Piecing Puzzle Together. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co.; 2000. p. 93–128.
10. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77–101.
11. Kremer JA, Ouwehand A, Hoff J. Van deelbelangen naar gedeeld belang. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving; 2020.
12. Dijsselbloem JR, van Asselt MB, Zouridis S, Faillissement MC, Slotervaart en MC. IJsselmeerziekenhuizen. Risico’s voor patiëntveiligheid. Den Haag: Onderzoeksraad voor de Veiligheid; 2019.
13. Bamberger SG, Vinding AL, Larsen A, Nielsen P, -Fonager K, Nielsen RN, et al. Impact of organisational change on mental health: a systematic review. Occup Environ Med. 2012;69(8):592–8.
14. Nanda A, Wasan A, Sussman J. Provider health and -wellness. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(6):1543–8.
15. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Houtskoolschets acute zorg. Een discussiestuk over de inrichting en bekostiging van het acute zorglandschap. Den Haag; Ministerie van VWS; 2020.
16. KNOV. Geboortecentrum van de toekomst. Deelproject Concentratie van acute zorg. Utrecht: KNOV; 2022. https://www.knov.nl/werk-en-organisatie/ondernemen/onderneming/geboortecentrum

by Beheerder

Interview met Elselijn Kingma: De verloskunde vanuit filosofisch perspectief

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03

Een bevalling is geen ziekte en precies dat gegeven mogen we – nu en in de toekomst – niet uit het oog verliezen, zegt Elselijn Kingma. Zij is filosofe en hoogleraar Philosophy and Medicine aan King’s College in Londen  en doet onderzoek samen met hoogleraar Verloskunde Ank de Jong. Kingma’s inzichten en visie op de ontwikkelingen in de geboortezorg laten – vanuit een filosofisch perspectief – een belangrijk geluid horen.    

Een filosofe die zich heeft gespecialiseerd in de geboortezorg; een opmerkelijke combinatie die je niet vaak tegenkomt. Ondanks haar hectische agenda maakt Elselijn tijd vrij om – vanuit haar Engelse woning – online af te spreken voor een interview. Wat trekt haar aan in deze beroepsgroep en hoe is ze bij de verloskunde terecht gekomen? ‘Toen ik in Cambridge ging studeren, volgde ik een vak over de medische geschiedenis van verloskunde. Ik verdiepte mij erin, schreef een uitgebreid essay over de verschuivingen binnen de verloskunde en vanaf dat moment liet geboortezorg me niet meer los’, licht Elselijn toe. ‘Verloskunde heeft een bijzonder interessante plek binnen de geneeskunde; mensen komen niet omdat ze ziek zijn en van iets moeten genezen, maar om de begeleiding van een zwangerschap en baringsproces. Het is op zoveel manieren een uniek vak en een complexe beroepsgroep.’

Breder perspectief

Als filosofe brengt ze een andere kijk en denkwijze mee wanneer er wordt gekeken naar de verloskunde. Wat heeft ze daardoor te bieden? ‘Ik hoop dat ik een stukje logica kan meebrengen’, zegt Elselijn. ‘Het kan voor verloskundigen fijn zijn dat ik een outsiders-blik heb en zorgvuldig naar argumenten kijk. Bij discussies kan ik makkelijker uitzoomen van een specifiek issue naar bredere, historische en sociologische fenomenen en dat in perspectief plaatsen.’ Ze geeft een concreet voorbeeld wanneer ze vertelt over het onderzoek naar ‘respectful maternity care’ dat ze in de rol van supervisor samen met hoogleraar Verloskunde Ank de Jong doet. ‘In dit onderzoek hebben heel veel disciplines iets te zeggen, maar wat zeggen ze nu precies? Zijn alle mogelijke partijen en opties aan bod gekomen? Dit kan ik, vanuit mijn rol en expertise, goed in kaart brengen en hier algemene theorieën, argumenten en analyses op toepassen. Uiteraard rekening houdend met de specifieke kennis rondom verloskunde en de juridische en ethische dilemma's die meespelen.’

Het is ook een nauwkeurig onderzoeken van wat er feitelijk staat en wordt gezegd. Zelfs het veelvoorkomende begrip ‘medische indicatie’ uit de geneeskunde is in de verloskunde vaak slecht op zijn plaats. ‘In de verloskunde is een medische indicatie niet gebaseerd op de diagnose van een ziekte, maar op een directe risicoafweging’, legt Elselijn uit. ‘Dat is een ander model dan in de geneeskunde. Dat kan heel lastig zijn als juristen of verzekeraars dit vervolgens onkritisch gebruiken. In de kakofonie aan stemmen, is het belangrijk dat daarbij wordt stilgestaan en er goed over wordt nagedacht.’ 

'Legio mensen weten nog steeds niet wat een verloskundige precies doet of is'

Delicaat evenwicht

Als Nederlandse in het Verenigd Koninkrijk (VK) ‘intrigeert’ het de filosofe dat bevallingen in het VK in ongeveer 98 procent van de baringen in het ziekenhuis plaatsvindt, terwijl thuisbevallingen in haar geboorteland – slechts het water over – heel gebruikelijk zijn. En precies daarover maakt zij zich zorgen.‘ Het is heel verontrustend dat de eerstelijnszorg in het gedrang zit en dat we deze unieke bijdrage in het Nederlandse zorgstelsel misschien wel kwijtraken. Ik zie de geboortezorg als een delicaat en dynamisch evenwicht waarbij het altijd schipperen zal zijn tussen medische zorg en de meer fysiologische zorg die verloskundigen bieden. Een beetje spanning daartussen is ook belangrijk, maar op dit moment zijn er factoren – zoals integrale bekostiging – waardoor er heel hard een andere kant op wordt getrokken.’

Elselijn heeft scherp voor ogen wat er gebeurt als de gemedicaliseerde blik de overhand krijgt en wat dat voor de beroepsgroep betekent en teweeg heeft gebracht in andere landen. ‘Wereldwijd is het in de meeste landen al een halve eeuw niet meer regulier mogelijk om thuis te bevallen. Het systeem ondersteunt en faciliteert dat niet meer. Dat de keuze om thuis te bevallen straks in Nederland misschien ook geen reguliere optie meer is, baart me zorgen.’ In het VK ziet ze wat dat teweegbrengt; vrouwen die zelf hun natuurlijke of thuisbevalling willen realiseren, zwemmen stroomopwaarts en ervaren enorme druk. ‘In veel gevallen lukt het niet en dat gaat gepaard met grote teleurstelling. Er is – in mijn beleving – een toxische, culturele tendens gaande.’

Niet vanzelfsprekend

De keuze om thuis te kunnen baren, is zo ingebakken in de Nederlandse cultuur dat het voor veel zorgprofessionals misschien ook moeilijk is zich een voorstelling te maken als dit (grotendeels) verdwijnt. Is het geen doemscenario wat ze schetst? Elselijn: ‘Het is een doemscenario op twee manieren: 1. Het is geen leuke toekomst. 2. Het is geen onwaarschijnlijk verschijnsel dat dit daadwerkelijk kan gebeuren. De afgelopen twintig jaar is het aantal thuisbevallingen al teruggelopen van 30 naar 12 procent. Als dat proces doorzet dan zullen verloskundigen ook steeds minder thuisbevallingen begeleiden – de kritische massa verdwijnt dan. Thuisbevallen zal wel blijven, maar het is dan niet meer normaal: het wordt de grote uitzondering, dat is in andere landen al tientallen jaren zo. Vanuit Nederlands perspectief vinden we een thuisbevalling gewoon, maar wereldwijd bekeken, is het een uitzondering. Het is heel bijzonder dat het in Nederland nog gewoon is, maar met de veranderingen in de zelfstandigheid van verloskundigen maak ik me zorgen over deze betekenisvolle positie die Nederland hierin heeft.’

Waarom is Nederland volgens haar de grote uitzondering hierin? ‘Nederlandse verloskundigen zijn nog steeds zelfstandig en daardoor een kracht binnen het zorgsysteem. Je ziet altijd een neiging richting het ziekenhuis; de gedachte die heerst is dat het daar veilig is, want daar zijn artsen en mensen houden niet van potentiële risico’s voor baby’s dus worden ze het ziekenhuis ‘ingeduwd’. Verloskundigen bieden een tegenwicht tegen deze beweging; zij gaan uit van de waarde van rustig kunnen wachten en een bevalling te zien als een normaal proces. Als de rol van verloskundigen verzwakt, dan helt het over naar de andere kant.’

Samenwerking

Volgens Elselijn kunnen er stappen worden genomen om dat risico tegen te gaan. ‘Verloskundigen functioneren in een enorm complexe dynamiek van verschillende zorgringen – denk aan verzekeraars, artsen en gynaecologen. Kijk hoe je – binnen dit systeemniveau – ruimte creëert voor de verloskunde. Ondanks dat je zit ingebakken in de organisatie van een systeem, kun je wezenlijk verschil maken in langetermijnontwikkelingen.’ Zij pleit ervoor dat verloskundigen voldoende inbreng hebben zodat ‘de zaak in het midden overeind blijft en niet een kant omkukelt’. Ze spreekt van een uphill fight. ‘Legio mensen weten nog steeds niet wat een verloskundige precies doet of is. Verloskundigen hebben nog altijd een soort van maatschappelijke achterstandspositie, ondanks hun professionele autonomie. Precies daar ligt een belangrijke taak; zorg dat je je goed positioneert en maatschappelijk zichtbaar bent én blijft.’

Ook kunnen verloskundigen hierin juist steun zoeken van gynaecologen, betoogt Elselijn. Volgens haar zijn er veel Nederlandse gynaecologen die de positie van verloskundigen graag ondersteunen. ‘Zij hebben helemaal niet de wens dat het gros van de vrouwen in het ziekenhuis bevalt. Dat resulteert in een te hoge werkdruk en meer ziekenhuisbevallingen verhogen de zorgkosten.’

Vanuit haar filosofische perceptie is het interessant dat er bij verloskunde twee professionals zijn; de verloskundige en de gynaecoloog. ‘Waarom zijn ze er allebei? Wie vervult welke rol? Dergelijke vragen spelen al ruim honderd jaar in heel veel landen. Je kunt het belang van de verloskundige in het systeem verdedigen door te benadrukken dat verloskundigen minder duur zijn – die neiging zal snel bestaan vanuit systeemdenken’, benadrukt Elselijn. ‘Dan mis je wat verloskundigen doen. Die tweespalt is het oude verhaal; bevallen is wel/geen ziekte. Ik blijf geloven in de rol van verloskundige en gynaecoloog in het getouwtrek rondom medicalisering van de geboortezorg. Zij kunnen naast elkaar bestaan. De blik van de verloskundige op de waarde van het niet ingrijpen in de zwangerschap en de baring; hun focus op het -bijstaan van vrouwen en hen steunen om het zelf te doen zijn cruciale elementen die verloskundigen altijd zullen meebrengen in de geboortezorg. Hun rol – met een voet in het medische systeem en de andere voet stevig als autonoom beroepsbeoefenaar – moet je nooit kwijt willen raken.’ 

Filosoof

Elselijn Kingma (41) studeerde Geneeskunde en Cognitieve Neuropsychologie in Leiden. Haar plan was, na een master History and Philosophy of Science in Cambridge, om haar coschappen te lopen. Maar de filosofie beviel zo goed dat ze de coschappen liet voor wat ze waren, en ze besloot te promoveren in de wetenschaps-filosofie. Vervolgens werkte ze als universitair hoofddocent bij de Universiteit van Southampton en bekleedde tussen 2012 en 2019 de Socrates-leerstoel Filosofie en Techniek aan de Technische Universiteit Eindhoven. Sinds 2021 werkt zij als hoogleraar aan King’s College Londen waar zij de Peter Sowerby Chair in Philosophy and Medicine bekleedt.

by Beheerder

Q&A Wout Adema: ‘Ik heb het liever over de inhoud van zorg’

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03

Zorg duurzaam toegankelijk maken voor iedereen in Nederland die dat nodig heeft, is de belangrijkste taak van zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is hun branchevereniging. Zij is verantwoordelijk voor de afstemming tussen de leden, op alle onderwerpen waarop zorgverzekeraars moeten of willen samenwerken. Zorgverzekeraars voeren ieder een eigen inkoopbeleid; op deelonderwerpen wordt onderling afgestemd. Wout Adema is Directeur Zorg bij ZN en houdt zich bezig met de zorginhoudelijke kant van de vereniging en dus ook van het beleid. Wij vroegen hem naar zijn toekomstvisie.

Wat heb jijzelf met zorg? En meer specifiek: met de geboortezorg?

‘Laat ik beginnen met het gegeven dat ik vader ben van vijf kinderen. Vanuit die hoedanigheid heb ik met eigen ogen gezien hoe fijn het is als een verloskundige meekijkt, geruststelt en controleert, gedurende de negen ingrijpende maanden die de zwangerschap – en eigenlijk ook de eerste weken daarna – zijn in het leven van kersverse ouders. En hoe fijn het is als zij het dus ook tijdig signaleert als er iets misgaat. Dan ben ik nog een welgestelde Nederlander zonder migratieachtergrond of andere ‘kwetsbare’ eigenschappen. Voor kwetsbare groepen is het krijgen van goede begeleiding rond zwangerschap, geboorte en ouderschap extra belangrijk. 

Als je me vraagt naar mijn professionele ervaringen in de zorg, dan kan ik vertellen dat ik in twee ziekenhuizen als bestuurder heb gewerkt en verantwoordelijk was voor de zorginkoop bij een zorgverzekeraar. Inmiddels werk ik vier jaar bij ZN. Ik moet zeggen dat alle puzzelstukjes nu pas echt goed in elkaar beginnen te vallen. Het zorglandschap is zó ontzettend breed en we werken met zó veel partijen samen; dat heb je niet binnen een maand onder de knie.’

Het klinkt alsof je kwetsbare groepen hoog op de agenda hebt staan.

‘Dat is ook zo. We zien dat Nederlanders met een migratieachtergrond of met een lage sociaaleconomische klasse grotere gezondheidsrisico’s lopen. Kinderen zijn in zo’n gezin extra kwetsbaar. Wij hebben ons – net als de KNOV – aangesloten bij Kansrijke Start. Omdat ook wij erkennen dat de eerste duizend dagen van het leven van een kind cruciaal zijn. Mooi hoe we hierin samenwerken met verloskundigen, maar ook huisartsen en het sociaal domein. Wij zijn geen -regisseur, maar kunnen wel het gesprek faciliteren.’

Hoe ziet een dag van een Directeur Zorg bij ZN eruit?

‘De helft van de tijd ben ik in Den Haag, om te overleggen met het ministerie van VWS en andere stakeholders in de zorg. Het uitgangspunt is om zo goed mogelijk te voldoen aan de zorgbehoefte van de verzekerde. Die focus wordt weleens in de weg gestaan door het systeem met bijbehorende regels, procedures en belangen. Ik heb het liever over de inhoud van de zorg. Hoe kunnen we díe zo optimaal mogelijk laten aansluiten bij de zorgbehoefte? Zo vraag ik aandacht voor wetgeving die de zorgverlening – maar ook onze inkooprol – niet belemmert. Denk aan privacy; dat is mooi, maar te strenge wet- en regelgeving belemmert zorgverleners in het uitwisselen van informatie terwijl het voor patiënten en cliënten prettiger en veiliger is als hun gegevens beschikbaar zijn voor al hun zorgverleners. De andere helft van de tijd hou ik mij binnen ZN bezig met allerlei beleidsinhoudelijke onderwerpen. En met afstemming daarover met onze leden. Dat gaat vaak wat meer over inhoud en organisatie van de zorg en daar ligt mijn hart.’

'Wij zijn geen regisseur, maar kunnen wel het gesprek faciliteren'

Hoe kan zorg ook over tien jaar nog voor iedereen toegankelijk zijn?

‘Dat is de belangrijkste vraag die wij ons stellen. Vraag en aanbod zijn niet in evenwicht en daarom is een belangrijk thema in ons beleid de arbeidsmarkt. Naast mijn werk voor ZN ben ik voorzitter van het Capaciteitsorgaan. We berekenen hoeveel zorgverleners op de lange termijn nodig zijn om aan de zorgvraag te voldoen en berekenen op basis daarvan hoeveel er opgeleid moet worden. Onze leden werken aan oplossingen voor knelpunten in de regio. Op ZN-niveau vragen we ons af hoe we het aantrekkelijker kunnen maken om in de zorg te komen werken. En voor diegenen die al in de zorg werken, proberen we het verleidelijker te maken om fulltime te werken. Want eerlijk is eerlijk, het is niet altijd interessant om extra uren te maken. Denk aan de dure kinderopvang en de toeslagen die je misloopt als je een dag extra werkt. Wij streven naar regelingen die een fulltimebaan wél stimuleren.’

En substitutie van zorg, hoe staat ZN daar tegenover?

‘We hebben ten aanzien van de verloskunde geen uitgesproken mening op dat gebied, maar als dergelijke initiatieven veilige zorg opleveren en de ziekenhuizen ontlasten, dan juichen we dat toe. Sommige van onze leden faciliteren innovatie-experimenten, zoals CTG in de eerste lijn. De vraag is altijd hoeveel van die CTG’s je moet uitvoeren om deskundig te zijn en deze zorg dus veilig te kunnen aanbieden, daar zijn we voorzichtig mee. Als het veilig kan en het leidt niet tot een hoger volume CTG’s, dan ben ik voor. Als je het hebt over de juiste zorg op de juiste plek, dan ben ik ook voorstander van digitale zorgverlening. Zo is een deel van de kraamzorg in het inkoopbeleid van onze leden al digitaal mogelijk; dat haalt de ergste personele druk eraf. Tegelijkertijd realiseer ik me dat bevallen een fysiek event is en dat daar natuurlijk een verloskundige bij moet zijn. Bevallingen laten zich bovendien niet plannen, dus bepaalde doelmatigheidsaanpassingen – zoals het verbeteren van de productiviteit door digitalisering – zijn in de verloskunde wat lastiger. Maar innovaties als Babyconnect of pijnbestrijding in de eerste lijn dankzij een VR-bril kunnen heel interessant zijn.’

Wil je verloskundigen nog iets meegeven?

‘We hebben het de laatste jaren veel gehad over de organisatorische kant van de geboortezorg, en stevig gediscussieerd over de manier waarop er moet worden samengewerkt en bekostigd. Daardoor raakte onze waardering voor de zorgverleners soms ondergesneeuwd. Ik maak graag van de gelegenheid gebruik om die waardering uit te spreken. Jullie hebben een onmisbare rol; zowel thuis, als in het ziekenhuis.’

by Beheerder

Hoe verduurzamen we ons beroep?

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03

We hebben in Nederland een mooie verloskundigengroep met veel bevlogenheid en expertise. Door toenemende ervaring groeit deze expertise. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat we die ook behouden? 

Een van de speerpunten van de KNOV voor 2023 is ‘duurzame inzetbaarheid’. Denk aan de pijlers gezondheid, energie, kennis, vaardigheden, motivatie, betrokkenheid en werk-privébalans. De KNOV heeft bij ZonMw een subsidieaanvraag ingediend om het speerpunt ‘duurzame inzetbaarheid’ handen en voeten te geven. Hierbij is een onderscheid gemaakt in duurzame inzetbaarheid van startende verloskundigen en duurzame inzetbaarheid van ervaren verloskundigen. 

‘Support Startende Verloskundigen’

Zo startte de KNOV recentelijk het project ‘Support Startende Verloskundigen’. Bij het schrijven van dit artikel wordt de werkgroep opgericht. ‘De reacties op de aanvraag zijn overweldigend’, zegt projectleider Sanderieke Verweij. Er blijkt onder alle geledingen binnen de beroepsgroep – startend, ervaren, klinisch, niet-klinisch, Nederlands opgeleid en Belgisch opgeleid – een ongekende interesse in het onderwerp. Sanderieke: ‘Wie interesse heeft in deelname aan de werkgroep, vroegen we een motivatie aan te leveren. Daarin wordt duidelijk dat alle geïnteresseerde verloskundigen erkennen dat support aan startende verloskundigen nodig is. Zij geven aan dat ze hen de mooie kanten van het vak willen laten zien. En dat zij mee willen denken over hoe die mooie kanten kunnen bijdragen aan het zijn van een veerkrachtige verloskundige. Als projectleider ben ik blij met deze inhoudelijke motivaties. Dat er draagvlak is geeft mij energie en vertrouwen in het realiseren van mooie projectresultaten. Door middel van dit project willen wij de eerste stappen zetten in de duurzame inzetbaarheid van verloskundigen.’

‘De bevlogenheid van stoppende verloskundigen is er niet minder om’

Mentor

Liesbeth Kool doet promotieonderzoek naar het welzijn van startende verloskundigen in de beroepspraktijk¹. Uit het onderzoek blijkt de relevantie van het project. Maar ook het belang van ondersteuning aan startende verloskundigen door ervaren verloskundigen. ‘Tijdens de opleiding hebben veel verloskundigen al burn-outklachten’, zegt Liesbeth. Ze is docent aan de Academie Verloskunde in Groningen en onderzoeker bij de vakgroep Verloskundige Wetenschap Groningen. Volgens Liesbeth hebben startende verloskundigen behoefte aan steun en zoeken ze die vaak bij opleidingsgenoten. ‘Hun netwerk bestaat uit verloskundigen die net zo onervaren zijn als zijzelf. Beter zou het zijn als zij leren van verloskundigen die gedurende de jaren meer expertise hebben opgebouwd’, vindt Liesbeth. Daarom is ze betrokken bij Support Startende Verloskundigen. ‘Met de werkgroep willen we op basis van wat nu bekend is – hoe het systeem in Nederland eruitziet, hoe verloskundigen dat ervaren en wat de uitkomsten zijn – meer support aan startende verloskundigen faciliteren. We willen dat iedere startende verloskundige aanspraak kan maken op een mentor. We onderzoeken of we accreditatiepunten kunnen toekennen voor het mentorschap. Aanvullend is het nuttig om een interactief informatiekanaal op te richten, waar startende verloskundigen informatie kunnen vinden en vragen kunnen stellen aan ervaren verloskundigen. En dat gaat dan niet alleen om zorginhoudelijke vragen, maar vooral over onderwerpen waar in de opleidingen nog weinig aandacht voor is. Zoals ondernemerschap en leiderschap.’ Liesbeth verwacht dat het mes aan twee kanten snijdt. ‘Startende verloskundigen krijgen meer vertrouwen en ervaren verloskundigen beleven als mentor meer werkplezier.’

Het nut van ervaring

De uitdaging is dat onze beroepsgroep relatief jong is. Op dit moment is de grootste groep verloskundigen – 60% – jonger dan veertig jaar². ‘Nederlandse verloskundigen stoppen relatief vroeg als praktiserend verloskundige. Dat is zonde van de ervaring die zij al die jaren hebben opgebouwd. Ervaren verloskundigen hebben we hard nodig om de startende verloskundigen te ondersteunen’, zegt Liesbeth. Ze werd op het idee gebracht voor haar onderzoek naar het welzijn van startende verloskundigen, nadat ze verschillende keren Engeland had bezocht. Engelse verloskundigen die zijn afgestudeerd, belanden in een tussenfase waarin ze wel afgestudeerd zijn, maar nog niet geregistreerd. In die periode worden de net afgestudeerde verloskundigen begeleid door een ervaren verloskundige. Na een jaar worden ze als volwaardig verloskundige geregistreerd en mogen ze zelfstandig aan de slag. ‘In Engeland hebben ze zich in 2008 afgevraagd of moeders en baby’s wel veilig zijn, in handen van net afgestudeerde verloskundigen³. De conclusie lag in het midden en dat resulteerde in deze tussenoplossing. In Nederland hebben we ons dat nog niet afgevraagd; we gaan ervan uit dat zodra het diploma binnen is, iemand klaar is om zelfstandig aan het werk te gaan. Daarmee geven we jonge verloskundigen veel vertrouwen, wat heel mooi is. Maar af en toe sparren is ook fijn, als je net begonnen bent.’

‘Startende verloskundigen krijgen te weinig begeleiding; er moet gewerkt worden’

Weinig begeleiding

Stagiairs uit het derde of vierde jaar kijken er vaak naar uit om eindelijk zelfstandig aan het werk te gaan. Ze hebben al veel stages gelopen en baringen begeleid. ‘Maar uit ons eigen onderzoek weten we ook dat zij die eerste periode zwaar vinden. Van het één op het andere moment kijkt niemand meer mee en moeten jonge verloskundigen op hun eigen beleid en eigen kunnen vertrouwen. Terwijl het best nuttig is om af en toe ook het inzicht van iemand anders te horen. Tweedelijnsverloskundigen hebben nog een team achter zich staan, maar eerstelijnsverloskundigen werken – in de spreekkamer, tijdens een baring thuis of op kraambezoek – veel zelfstandig en alleen. Wie in loondienst in een praktijk komt te werken, heeft nog kans op wat begeleiding. Maar dat is maar een klein deel van de startende verloskundigen; 75% werkt als waarnemer⁴. Dan wordt direct veel van je verwacht, want door tijdgebrek zijn er maar weinig verloskundigen die investeren in het begeleiden van een waarnemer die mogelijk binnen enkele maanden weer weg is.’ Liesbeth vraagt zich in haar onderzoek af hoe verloskundigen aankijken tegen starters. ‘Zij geven aan dat ze soms zien dat begeleiding nodig is, maar zij voelen zich niet in staat om die begeleiding te geven. De nood is zo hoog; er moet gewerkt worden.’ 

Intention to leave

Gedurende het onderzoek ontstond een nieuwe vraag, die Liesbeths copromotor Esther Feijen-de Jong – eveneens docent en onderzoeker in Groningen – op zich nam. ‘Hoeveel verloskundigen overwegen om te stoppen met het vak?’, luidt de vraag. Esther: ‘De ‘intention to leave’ komt in internationale literatuur veel voor; wij waren benieuwd hoe dat percentage in Nederland was.’ Met ‘intentie om het vak te verlaten’ wordt bedoeld dat verloskundigen het afgelopen half jaar overwogen om te stoppen als praktiserend verloskundige. 726 (in het onderzoek geïncludeerde) eerstelijnsverloskundigen vulden over deze vraag een enquête in, waarna 17 verloskundigen die daadwerkelijk gestopt zijn werden geïnterviewd over hun beweegredenen. Het onderzoek van Liesbeth en Esther wijst uit dat 33% van de Nederlandse eerstelijnsverloskundigen een intentie heeft om het vak te verlaten heeft. Dat is relatief laag als je het vergelijkt met percentages in Canada, Groot-Brittannië en Australië. Daar zijn de percentages respectievelijk 67%, 66% en 43%^{5, 6, 7}. Maar bij Liesbeth hoef je niet aan te komen met de conclusie dat het dan wel meevalt in Nederland. ‘Je kan het natuurlijk op verschillende manieren uitleggen. Maar ik zie het zo: als twee derde van de verloskundigen in bijvoorbeeld Canada overweegt te stoppen met het beroep, dan is de situatie daar zo slecht, dat ik daar niet mee zou willen vergelijken.’ 

‘Er is ook 66% die wél in ons vak wil blijven; ik ben benieuwd naar hun intenties’

Pijnlijk proces

Het besluit om daadwerkelijk te stoppen is een pijnlijk proces, merkten Liesbeth en Esther tijdens de gesprekken die ze voerden met verloskundigen die gestopt zijn. ‘Vergis je niet; de bevlogenheid van deze ‘stoppende’ verloskundigen is er niet minder om en nog steeds heel levendig.’ Sociale en organisatorische omstandigheden zijn meestal de reden om toch afstand te nemen. Het is een opeenstapeling van hoge werkeisen, een gebrek aan sociale hulpbronnen (zoals steun van directe collega’s) en gezinsverantwoordelijkheden. Eerst proberen ze nog oplossingen te vinden. ‘Minder nachtdiensten en meer spreekuren draaien, meer administratief werk doen of meer specialistische werkzaamheden uitvoeren; voor veel verloskundigen zouden het oplossingen zijn om het werk weer wat leuker te maken. Maar zij hebben met een team te maken dat óók een hoge werkdruk ervaart en dus niet zomaar diensten kan overnemen. Veel verder dan de genoemde oplossingen wordt meestal niet gedacht. De verloskundige die de problemen ervaart, schuurt vaak al tegen een burn-out aan en is niet meer in staat om met creatieve, organisatorische innovaties te komen.’ 

Vrijwilligerswerk

Er is nog een tweede groep verloskundigen met een ‘intention to leave’. Deze verloskundigen hebben niet zozeer burn-out-verschijnselen, maar willen zich meer ontplooien op bijvoorbeeld bestuurlijk niveau of in een managementfunctie. Daar is vaak weinig ruimte voor, naast de praktijkwerkzaamheden. Esther: ‘Gaan verloskundigen wel voor zo’n functie – bijvoorbeeld binnen het VSV – dan is die niet of slecht betaald. Een slechte zaak waarmee een verkeerde boodschap wordt afgegeven. Juist nu samenwerkingsverbanden een belangrijkere rol gaan spelen, hebben we verloskundigen met bestuurstalent nodig die ons beroep vertegenwoordigen. Met het feit dat die functies als vrijwilligerswerk worden gezien, zeg je eigenlijk dat je geen waarde hecht aan secundaire functies in de zorg, terwijl die de primaire zorg mogelijk maken en dus ook belangrijk zijn.’ Door deze functies beter betaald te maken kan het vak volgens Esther veelzijdiger worden voor verloskundigen die daar behoefte aan hebben. 

Ondernemerschap

Een oplossing voor veel van de redenen die genoemd worden om het vak te verlaten kan zijn om meer aandacht te hebben voor ondernemerschap, oppert Liesbeth. Dat stelt verloskundigen volgens haar beter in staat om oplossingen te vinden voor bijvoorbeeld de hoge werkdruk op praktijkniveau. ‘In het bedrijfsleven worden HRM-teams aangenomen om het welzijn van medewerkers op niveau te houden. Het gaat wat ver om een HRM-medewerker aan te stellen voor een team van vijf, maar het helpt wel als die vijf teamleden wat meer HRM- en andere ondernemersvaardigheden zouden bezitten. Dan kunnen zij constructief op zoek naar een oplossing, als een verloskundige aangeeft dat haar grens is bereikt of dat ze parttime wil gaan werken zodat ze de rest van haar uren kan inzetten binnen het VSV.’ In de master die momenteel ontwikkeld wordt, wordt daar een stap in gezet en is meer aandacht voor ondernemerschap en innovatie. Er zijn meer stappen nodig om de hele beroepsgroep ondernemender te maken. ‘Hoe mooi zou het zijn als de opleidingen, stages en het werkveld meer aandacht hebben voor ondernemersvaardigheden?’, droomt Esther. ‘Dan zouden onderhandelingen soepeler verlopen, zouden verloskundigen ook via andere wegen inkomsten genereren en dan zouden we tijdens gesprekken op regionaal en landelijk niveau een sterkere positie hebben. We zouden beter voor onszelf kunnen opkomen en dat zou ons welzijn ten goede komen.’

‘Iedere startende verloskundige maakt straks aanspraak op een mentor’

Omwenteling in cultuur

Esther vervolgt: ‘In de studentselectie aan de reguliere verloskundige opleidingen zouden we het ondernemerschap ook al kunnen meenemen. De studenten die zich nu inschrijven weten vaak niet dat een verloskundige niet alleen zorg verleent, maar ook werkzaamheden verricht waar ondernemerschap bij komt kijken. Als je meer selecteert op ondernemersvaardigheden of in ieder geval de interesse daarin, dan ontstaat op den duur een beroepsgroep die beter kan innoveren. Dat zou een omwenteling van de verloskundige cultuur zijn.’ Daarmee hebben we nog geen ruimte gecreëerd om ondernemersvaardigheden verder te ontplooien of in te zetten. De diensten moeten immers ook gedraaid worden. ‘Het zou mooi zijn als we ook meer verloskundigen kunnen opleiden, zodat die ruimte wel ontstaat. En zodat degenen die daar behoefte aan hebben, hun kwaliteiten breder kunnen inzetten.’

Vervolgonderzoek

Het onderzoek naar intenties van verloskundigen gaat door. Maar in vervolgonderzoek wordt niet gefocust op intenties om het vak te verlaten, maar op intenties om in de toekomst verloskundige te blijven. ‘Er is ook 66% die wél in ons vak wil blijven en het is heel interessant om daar de beweegredenen van te kennen’, zegt Esther. ‘We weten dat verloskundigen bevlogen zijn. Als we weten waar dat ‘m in zit, moeten we zorgen dat die elementen een wezenlijk onderdeel van ons vak blijven. Ook dat zal ingewikkeld zijn. Stel dat verloskundigen zeggen voldoening te halen uit het verlenen van continue zorg, dan is de grote vraag natuurlijk hoe je dat voor elkaar krijgt zonder dat je daar zelf aan onderdoor gaat. Ook daarvoor zal een verandering van het systeem nodig zijn.’ 

Liesbeth Kool is docent aan de Academie Verloskunde in Groningen en promoveert aan het Wenckebach Institute for Education and Training, Center for Education Development and Research in Health Professions, LEARN (UMCG). Haar onderzoek gaat over het welzijn van startende verloskundigen waar de vraag over de intentie om het vak te verlaten onderdeel van werd.

Esther Feijen-de Jong is copromotor in het onderzoek naar het welzijn van startende verloskundigen. Zij is verloskundige, promoveerde in 2015 en werkt als universitair docent Verloskunde bij de afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde Groningen, sectie Verloskundige Wetenschap.

Bronnen:
1. Feijen-de Jong, E. I., van der Voort-Pauw, N., Nieuwschepen-Ensing, E. G., & Kool, L. (2022). Intentions to leave and actual turnover of community midwives in the Netherlands: A mixed method study exploring the reasons why. Women and birth.
2. Kenens, R. J., & Batenburg, R. S. (2021). Cijfers uit de Nivel-registratie van verloskundigen: Resultaten van de peiling 2021.
3. Kitson-Reynolds, E. & Trenerry, A. The United Kingdom. In: Gray, M., Kitson--Reynolds, E., & Cummins, A. (2019). Starting Life as a Midwife. Springer -International Publishing. 181-204.
4. R. Kenens, L. Van der Velden, E. Vis, R. Batenburg. Cijfers uit de registratie van verloskundigen, peiling 2018. Nivel, Utrecht (2020).
5. Stoll, J. Gallagher. A survey of burnout and intentions to leave the profession among western Canadian midwives. Women Birth, 32 (4) (2019), pp. e441-e449.
6. B. Hunter, J. Fenwick, M. Sidebotham, J. Henley. Midwives in the United -Kingdom: levels of burnout, depression, anxiety and stress and associated predictors. Midwifery, 79 (2019), Article 102526K.
7. Harvie, M. Sidebotham, J. Fenwick. Australian midwives’ intentions to leave the profession and the reasons why. Women Birth, 32 (6) (2019), pp. e584-e593K. 

by Beheerder

Young Midwife Leaders: De leiders van morgen

Tekst: vrhl content en creatie, 2022-03

De jonge verloskundigen van vandaag zijn de verloskundig leiders van morgen. Om hen voor te bereiden op die belangrijke rol, is de ICM het programma ‘Young Midwife Leaders’ gestart. Vijftien startende verloskundigen en vijf ‘executive leaders’ van over de hele wereld, nemen deel aan het programma. Zij zijn de vertegenwoordigers van de verloskundevereniging in hun land. Een aantal van hen stellen zichzelf voor en delen hun ambities voor de toekomst.

Jeffthanie Mathurin, 26 jaar
Verloskundige in Haïti

‘Sinds vorig jaar ben ik communicatiemedewerker bij de Haïtiaanse verloskundigenvereniging. Ik werk heel hard om de verloskunde meer bekendheid te geven en om betere werkomstandigheden te krijgen voor alle Haïtiaanse verloskundigen. Het beroep van verloskundige is in Haïti nog onbekend en nog niet wettelijk erkend door de staat. De arbeidsomstandigheden van verloskundigen zijn zeer precair en verloskundigen krijgen niet eerlijk betaald. 

Maar er zijn ook kansen. Een paar maanden geleden werd verloskunde officieel onderdeel van de Haïtiaanse staatsuniversiteit. Twee andere verloskundige faculteiten zijn geopend in het noorden en zuiden, waar meer dan honderd mannen en vrouwen worden opgeleid om beter te kunnen reageren op seksuele en reproductieve gezondheids-behoeften in het hele land.

De Haitian Midwives Association draagt actief bij aan de erkenning van het beroep in Haïti, door verschillende activiteiten te organiseren ten behoeve van vrouwen en meisjes. Zo lanceerde het ‘Hello Midwife’. Hiermee kan iedereen gratis bellen naar een telefoonlijn die wordt beheerd door verloskundigen. Zo heeft iedereen toegang tot goede informatie over seksuele en reproductieve gezondheid. 

Ik hoop mijn leiderschapsvaardigheden te verbeteren, zodat ik een grotere bijdrage kan leveren aan het bovenstaande. En zodat ik de relevante autoriteiten beter kan benaderen over het juridische kader van het beroep. Ook hoop ik projectmanagementvaardigheden te ontwikkelen om kansen te creëren voor de seksuele en reproductieve gezondheid van Haïtiaanse vrouwen. Over tien jaar zie ik mezelf bijdragen aan een betere wereld, waar verloskundigen over de hele wereld bekend zullen staan als de pijlers van de seksuele gezondheid. Een wereld waar zij de erkenning en arbeidsomstandigheden krijgen die ze verdienen.’

Hadijah Nakatudde, 31 jaar
Verloskundige in Uganda

‘Ik weet dat men zich zorgen maakt over de slechte houding van verloskundigen in mijn land. Als opleider in de verloskunde vind ik dat we naar onszelf moeten kijken. Studenten kunnen slechts zo goed zijn, als wij zelf zijn. Of zo goed als we hem of haar behandelen. We vertellen hen moeders met respect te behandelen, maar we behandelen onze studenten niet met respect. We zeggen hen dat ze naar de voorkeuren van moeders moeten luisteren, maar luisteren zelf niet naar hun voorkeuren. We doceren in privacy en vertrouwelijkheid, maar als docent delen we hun fouten openlijk met elkaar. Elk jaar studeren verloskundigen af van wie we het zelfrespect en zelfvertrouwen hebben afgenomen. En we verwachten van hen dat zij deze waarden wel meegeven aan hun cliënten. Dat is praktisch onmogelijk, als wij hen het verkeerde voorbeeld geven. Totdat opleiders in de verloskunde zich realiseren dat ze een rolmodel voor hun studenten zijn, verandert er niets en bedriegen zij alleen zichzelf.

In Uganda wordt verloskunde nog vaak verward met verpleging. Voor de toekomst hoop ik dat de verloskunde wordt erkend als een op zichzelf staand beroep met duidelijke competenties. Deze toekomst is in handen van de jonge generatie. Ik juich de National Midwives Association of Uganda toe, omdat zij jonge verloskundigen in ons land ondersteunen. Hopelijk komt er een vertegenwoordiger die jonge verloskundigen in het uitvoerend comité vertegenwoordigt.’

Ashu Martha Egbe (Martha Agbornyenty), 23 jaar
Verloskundige in Kameroen

‘Vorig jaar rondde ik mijn opleiding tot verloskundige af en momenteel volg ik een master in reproductieve gezondheid. Als student verloskunde zocht ik naar wat ik de verloskunde kan bieden om het beroep te verbeteren, in plaats van naar wat het beroep míj kan bieden. In mijn tweede studiejaar begon ik een Facebook-blog genaamd ‘Marthie's Midwifery DIARY’. Reden hiervoor was de naïviteit en onwetendheid bij zwangere vrouwen en moeders die borstvoeding geven, die me tijdens mijn stages opviel. Later ben ik om dezelfde reden boeken gaan schrijven. Hiermee hoop ik vrouwen en hun families in staat te stellen om beter te begrijpen wat ze kunnen verwachten van de zwangerschap en de periode daarna en hen daarbij te ondersteunen. Tot nu toe heb ik vijf boeken geschreven: ‘Own your pregnancy’, ‘The student midwife’s internship guide’ in twee delen, ‘The nursing mother’s resort’ en het meest recente boek is ‘Staying in de midwifery profession’. Dit zijn de afgelopen jaren mijn pleitbezorgers geweest. Ook lanceerde ik mijn stichting: ‘The ‘for mom and baby’ foundation’, die zich richt op het ondersteunen van zwangere vrouwen en kinderen op elk niveau van hun gezondheid. Dankzij mijn fantastische team hebben we hier in Kameroen een aantal geweldige projecten voor moeders en baby's kunnen uitvoeren.

Als ik naar de toekomst kijk, maak ik mij vooral zorgen over de drop-outs in mijn land. De uitval van verloskundigen was de afgelopen jaren zeer hoog. Op basis van een persoonlijk onderzoekje dat ik heb uitgevoerd, blijkt dat meer dan 55% van de verloskundigen na hun afstuderen stopt met het beroep en andere ‘kleine’ banen overweegt om in hun levensonderhoud te kunnen voorzien. Dit komt voort uit het feit dat gedurende de opleiding geen aandacht is voor oriëntatie. Tegen de tijd dat ze de wijde verloskundige wereld in trekken, raken ze verdwaald in alle mogelijkheden die er zijn. Gaan ze aan de slag met zelfbedachte innovatieve ideeën, gaan ze werken in kraamklinieken of kiezen ze voor een organisatie die zich inzet voor betere gezondheidsuitkomsten en beter beleid voor moeder en kind? 

Als ‘Young Midwife Leader’ is mijn project gericht op het terugdringen van de uitval van verloskundigen door goede oriëntatie en opvolging van studenten via onze verloskundigenvereniging ASFAC en de verschillende schoolbesturen. Ik zie mezelf over tien jaar als een van de meest succesvolle auteurs wereldwijd op het gebied van verloskunde. Daarnaast werk ik nog steeds met ICM en heb ik mijn stichting steviger gepositioneerd door veel samen te werken met wereldwijde organisaties.’

Praise Dahunsi, 27 jaar
Verloskundige in Nigeria

‘De vijf jaar dat ik nu als verloskundige werk, heb ik op verschillende niveaus van de gezondheidszorg gewerkt. In particuliere en openbare ziekenhuizen en in kansarme gemeenschappen. Ik houd me bezig met gezondheidsbevordering door middel van belangenbehartiging en mobilisatie van de gemeenschap. Ik coördineer en verleen seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten, zorg voor veilige geboorten en postnatale zorg voor vrouwen en hun pasgeborenen, verpleeg en geef voorlichting aan patiënten die op zoek zijn naar hoogwaardige gezondheidszorg. Het is een voorrecht om op deze manier een bijdrage te leveren aan nieuw leven.

Hoe mooi het werk ook is, de beperkte investeringen van de overheid in verloskundigen-opleidingen, de lage lonen en de slechte arbeidsomstandigheden hebben ervoor gezorgd dat veel verloskundigen Nigeria hebben verlaten en dat er maar weinig jonge mensen geïnteresseerd zijn in een opleiding tot verloskundige. Dat leidt vanzelfsprekend tot een tekort. Ik wil een bijdrage leveren aan het promoten van het vak door mijn professionele reis met verloskundigen te delen, mentor te zijn en hen op die manier te helpen bij het verbeteren van hun kennis en vaardigheden.’

Rose Cardelle B. Riche, 37 jaar
Verloskundige in Haïti

‘Mijn opleiding rondde ik af vlak nadat een hevige aardbeving de stad Port-au-Prince trof. De meeste ziekenhuizen waren toen tenten. Mijn eerste baan was bij een NGO van de Amerikaanse acteur Sean Penn die inwoners van Haïti wilde helpen na de aardbeving. Ik heb daar vijf jaar gewerkt. We waren met vier verloskundigen, twee OBGYN en een social worker. We verleenden prenatale zorg, hiv-/rpr-screening, echografie en we begeleidden baringen. Sectio’s deden wij niet, daarvoor verwezen we naar Artsen zonder Grenzen.

Momenteel werk ik bij GHESKIO, een onderzoeks- en trainingsorganisatie voor gezondheidszorg en een gespecialiseerd ziekenhuis. De eerste twee jaar ben ik werkzaam geweest als studiecoördinator verloskunde in onderzoek en nu werk ik in de adolescentenkliniek. We bieden zorg aan alle adolescenten, maar vooral aan adolescenten met hiv en tuberculose. We doen ook onderzoek om de retentiezorg en therapietrouw van antiretrovirale therapie te verbeteren. Het doel is om de virale belasting te verminderen en voor vrouwen die zwanger zijn de overdracht van moeder op kind te elimineren. Het is belangrijk onderzoek, juist omdat adolescenten met hiv worstelen met therapietrouw aan antiretrovirale behandelingen.

Voor de toekomst wens ik dat wij in elk departement van het land één school hebben. In een land waar de moeder- en kindersterfte hoog is en een gebrek aan kennis op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid bestaat, hebben we veel verloskundigen nodig. In de toekomst wil ik een ‘Midwife Leader’ zijn en betrokken zijn bij onderzoek. Ik zou graag een geboortehuis willen, waar veel verloskundigen samenwerken om zorg te verlenen (seksuele reproductieve gezondheid). Ik zie mezelf als een leraar die mijn kennis, ervaringen en vaardigheden deelt met studenten.’

Harushimana Augustin, 33 jaar
Verloskundige in Burundi

‘Net als andere landen die lid zijn van de ICM, willen ook wij vorderingen maken en het verloskundige vak verder brengen. Maar er zijn veel uitdagingen waardoor wij achterlopen. Ten eerste zijn er meer dan 1.200 verloskundigen die niet werkzaam zijn. Dat zorgt voor een gigantische werkdruk voor de 241 verloskundigen die wél werkzaam zijn. Daarnaast zorgt de afwezigheid van verloskundigen in verschillende kraamafdelingen in Burundi voor een toename van maternale en foetale sterfte. De WHO beveelt drie verloskundigen per kraamafdeling aan. Daar komen wij bij lange na niet aan. Terwijl de aanwezigheid van een verloskundige op de kraamafdeling kan bijdragen aan 65% vermindering van maternale en foetale sterfte. Een tweede uitdaging is het ontbreken van een regelgevende instantie voor het beroep van verloskundige. We hebben verloskundigen in besluitvormingsposities nodig. Ten derde is er een gebrek aan technische en financiële steun voor verloskundigen. Ook dat vertraagt de voortgang in dit mooie beroep. Tot slot is het na de verloskundigenopleiding niet mogelijk om door te stromen naar andere niveaus, zoals een master. Bovendien is het curriculum verschillend op de verschillende universiteiten in Burundi. In 2017 hadden we nog zeven universiteiten die verloskundigen opleidden, nu zijn het er nog maar vier, omdat er zoveel werkloze verloskundigen zijn. 

Maar er zijn ook kansen! Verloskundigen verenigingen zich. Het ministerie van gezondheid werkt graag met verloskundigen samen. En moeders en hun families hebben verloskundigen graag aan hun zijde. Ik droom ervan dat alle verloskundigen in mijn land samenwerken als een team. Hand in hand om de maternale en foetale sterfte tegen te gaan en om de seksuele en reproductieve gezondheid te bevorderen. Ik wil een van de leiders zijn die hen helpt dit doel te bereiken.

Over tien jaar heb ik een gezin en heb ik mijn PhD in de verloskunde behaald. Ik zal een mentor zijn voor andere verloskundigen en een kliniek hebben die zorgt voor moeders en kinderen. Ik zal een van de verloskundigen zijn die een voorbeeld is, ook voor verloskundigen buiten Burundi. Ik zal een van de pioniers zijn die bijdraagt aan een zichtbare vermindering van de sterfte van moeders en baby’s en die de seksuele en reproductieve gezondheid in de wereld verbetert.’

Kusaasira Anitah, 32 jaar
Verloskundige in Uganda

‘Verloskundigen zouden in staat moeten zijn om hun belangen te behartigen, de gezondheidszorg te verbeteren en de beste zorg te leveren. Dit zal verloskundigen helpen om te innoveren, leiderschapsposities te bekleden en gesprekspartner te zijn over kwesties die van invloed zijn op het beroep van verloskundigen en iedereen die op onze zorg vertrouwt. We zouden niet alleen als onderzoeksassistent betrokken moeten zijn bij onderzoek, maar het belang van onderzoek volledig moeten begrijpen en bijdragen aan een evidence-based praktijk. En betrokken zijn bij alles wat met verloskunde te maken heeft. Ik wil verloskundigen helpen om het belang van belangenbehartiging in te zien, jonge verloskundigen aanmoedigen om een leidende rol op zich te nemen en hen aanmoedigen om samen te werken met de National Midwives Association of Uganda. We kunnen verloskundigen empoweren door middel van mentorschappen. 

Mijn ambitie voor de toekomst is om te starten met PhD-onderwijs. En een grote leiderschapspositie te bekleden, waardoor ik het verhaal van ons beroep kan veranderen. Ik hoop onderzoeksartikelen te publiceren, moeders te helpen om respectvolle zorg te krijgen en de belangen voor zowel zorgverleners als moeders te verbeteren.’

‘De volgende generatie van kennis en vaardigheden voor leiderschap en belangenbehartiging voorzien’

Het programma

In samenwerking met de Johnson and Johnson Foundation startte de ICM vorig jaar het programma ‘Young Midwife Leaders’. Dit programma loopt tot en met volgend jaar en wordt gevolgd door vijftien startende en vijf executive leaders van over de hele wereld. Met dit programma hoopt ICM:
• de volgende generatie verloskundigen kennis en vaardigheden voor leiderschap en belangenbehartiging aan te reiken;
• de verenigingen van verloskundigen wereldwijd te versterken;
• een wereldwijde gemeenschap voor jonge verloskundigen op te bouwen, die elkaar weet te vinden voor onderzoek, innovatie en belangenbehartiging;
• jonge leiders van verloskundigen uit te rusten als pleitbezorgers voor het beroep van verloskundige, maar ook voor seksuele gezondheid en rechten, gendergelijkheid en mensenrechten in het algemeen;
• jonge verloskundigen in staat te stellen om wereldwijde gezondheids-uitdagingen aan te pakken.

by Beheerder

Prenatale screening: verleden, heden, toekomst

Tekst: dr. Janneke Gitsels, prof. dr. Lidewij Henneman, dr. Erik Sistermans, prof. dr. Monique Haak, dr. Linda Martin, 2022-03

Het landelijk prenatale screeningsprogramma op aangeboren aandoeningen bestaat vijftien jaar. De testmogelijkheden hebben sinds de start een enorme vlucht genomen. Het programma begon in 2007 met de screening op downsyndroom met de combinatie-test en de screening op neurale buisdefecten met het 20-weken SEO. Inmiddels is de combinatietest vervangen door de NIPT en is de 13-weken SEO toegevoegd aan het programma. Door technische innovatie worden nieuwe mogelijkheden verwacht. Daarbij is steeds de vraag of de voordelen opwegen tegen de nadelen. 

Aanleiding landelijk screeningsprogramma

Lange tijd was downsyndroom een aandoening waaraan kinderen vaak jong overleden, vanwege de toen nog onbehandelbare hartafwijkingen. Daarom, én omdat het technisch mogelijk was¹, startte in de jaren zeventig van de vorige eeuw de prenatale diagnostiek (amniocentese) op downsyndroom. Vanwege het miskraamrisico, maar ook om financiële redenen, werd de test niet als screening aan alle zwangere vrouwen aangeboden. Tot 1985 was deze alleen beschikbaar voor vrouwen vanaf 38 jaar, daarna vanaf 36 jaar². Halverwege de jaren tachtig werd duidelijk dat maternaal serum alfafoetoproteïne niet alleen geassocieerd is met neurale buisdefecten, maar mogelijk ook gebruikt zou kunnen worden als kansbepalende test voor downsyndroom³. Later kwamen daar nog twee andere stoffen bij (hCG en oestriol); de basis van de tripletest, waarbij het mogelijk was ongeacht leeftijd de kans te bepalen². In absolute aantallen worden de meeste kinderen met downsyndroom immers geboren bij vrouwen jonger dan 36 jaar. Een verhoogde kans was vervolgens aanleiding om prenatale diagnostiek aan te bieden. Nieuwe ontwikkelde tests en testcombinaties werden onderzocht om de testeigenschappen voor screening te optimaliseren. Zo werd in 2002 een pilotstudie gedaan met de nekplooimeting⁴. Dit resulteerde in de landelijke implementatie van de combinatietest in 2007, bestaande uit een nekplooimeting (11-14 weken) en bloedonderzoek (9-14 weken). In 2006 werd daarnaast het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) bij 20 weken geïmplementeerd, als voorloper van het officiële screeningsprogramma in 2007.

De introductie van het landelijke prenatale screeningsprogramma in Nederland kwam veel later op gang dan in de landen om ons heen. Dit had mede te maken met het politieke landschap en de daarin sterk uiteenlopende visies op abortus⁵. Daarbij hebben we in ons land sinds 1992 de Wet op het bevolkings-onderzoek (Wbo) die deelnemers beschermt tegen nadelige gevolgen van screening. Prenatale screening wordt hierbij als vergunningsplichtig geacht, waardoor strenge kwaliteits-eisen gelden, omdat zwangerschapsafbreking niet als behandeling noch als preventie wordt beschouwd⁶.

‘Het is zoeken naar een balans tussen bevindingen die van waarde zijn voor de zwangere en onduidelijke bevindingen die onnodige verwijzingen, onzekerheid en ongerustheid veroorzaken’

Ontwikkelingen

In de afgelopen vijftien jaar volgden de ontwikkelingen elkaar snel op. Het screeningsprogramma startte in 2007 met één folder waarin combinatietest en SEO samen besproken werden. Vanaf 2009 kwamen er twee aparte folders; thans beschikbaar in vijf talen⁷. Het oorspronkelijke doel van het SEO was het opsporen van neurale buisdefecten. Inmiddels wordt breed gescreend op structurele (lichamelijke) afwijkingen. De combinatietest, aanvankelijk gericht op downsyndroom, werd in 2011 uitgebreid met edwards- en patausyndroom. Dit stond evenwel nog niet vermeld op de voorkant van de folder. Vrouwen zonder medische indicatie en jonger dan 36 jaar moesten deze test zelf betalen (destijds ongeveer € 165). Vanaf 2015 gold dit ook voor vrouwen ouder dan 36 jaar. 

In 2014 kwam de niet-invasieve prenatale test (NIPT) beschikbaar via de TRIDENT-1 studie voor vrouwen met een verhoogde kans na de combinatietest of vanwege andere medische redenen, bijvoorbeeld een eerder kind met downsyndroom. Hierdoor daalde het aantal invasieve (vervolg)testen sterk⁸. 

Vanwege de goede testeigenschappen kwam de NIPT, als alternatief voor de combinatietest, in 2017 beschikbaar voor alle zwangere vrouwen via de TRIDENT-2 studie, met een eigen betaling (€ 175) vergelijkbaar met de combinatietest. De overgrote meerderheid van de zwangere vrouwen die kozen voor screening gaf voorkeur aan de NIPT. In 2021 werd de combinatietest gestopt, omdat de kwaliteitsborging door de lage aantallen niet meer te garanderen was. In 2020 koos iets meer dan de helft (52%) van de zwangere vrouwen voor de screening op down-, edwards-, en patausyndroom en 86% voor het SEO⁹. In 2021 werd tevens een proefimplementatie voor de eerste trimester SEO (ETSEO) gestart
(IMITAS-studie).

Lopende onderzoeken

Vrouwen die kiezen voor de NIPT, kiezen naast de screening op down-, edwards-, en patausyndroom of zij andere grote chromosomale afwijkingen uit de test willen horen, de zogenaamde nevenbevindingen¹⁰. Recent zijn de klinische gevolgen van nevenbevindingen bij de NIPT gepubliceerd^11,12. Hierdoor wordt duidelijk welk type nevenbevindingen gevonden worden en wat dit betekent voor moeder en kind. Een onderzoek naar de psychologische gevolgen is in voorbereiding. Het onderzoek laat zien dat de screening niet alleen informatie oplevert over eventuele aandoeningen bij het ongeboren kind, maar tevens een aanwijzing kan geven voor maternale ziekte, zoals in zeldzame gevallen kanker¹², of zwangerschapscomplicaties zoals een verhoogde kans op pre-eclampsie¹¹. Ook bij het SEO kan een kans op complicaties aangetoond worden, zoals een verkorte cervix¹³.

Naast grote chromosomale afwijkingen bij de NIPT, zijn er nu ook methodes beschikbaar die kleinere afwijkingen kunnen aantonen, de zogenaamde microdeletie-syndromen¹⁴. Over het nut hiervan is nog veel discussie. Enerzijds zijn deze syndromen relatief zeldzaam en is op dit moment de kans op een fout-positief resultaat groot. Anderzijds gaat het wel om ernstige klinische ziektebeelden¹⁴. In de toekomst zou de NIPT mogelijk ook gebruikt kunnen worden om maternale infecties, zoals cytomegalovirus, aan te tonen¹⁵. In het veld van prenatale screening staan we voor een voortdurende uitdaging waarbij gezocht moet worden naar een balans tussen bevindingen die van grote waarde zijn voor de zwangere en haar gezin én onduidelijke bevindingen die onnodige verwijzingen, onzekerheid en ongerustheid veroorzaken.

Ook echoscopisch onderzoek blijft in de prenatale screening een kwetsbare schakel waarbij deze balans voortdurende aandacht behoeft. De IMITAS-studie heeft daarom de analyse tussen potentiële voor- en nadelen als hoofddoel en de data-analyse zal dus meegenomen worden in de beslissing of het ETSEO definitief geïmplementeerd wordt. Een uitdaging in de toekomst zal verder zijn om de fout-negatieve bevindingen te verminderen. Zo wordt nog zeker 20-30% van de ernstig aangeboren hartafwijkingen niet gedetecteerd¹⁶. Mogelijk kan automatische beeldanalyse (artifical intelligence) hier verbetering in brengen. 

Uitdagingen voor de counseling 

Niet alleen zien we een uitbreiding van de screening op meer (verschillende) aangeboren aandoeningen. De screening zal in toenemende mate informatie kunnen geven voor een ander doel dan het huidige doel van de prenatale screening (het vergroten van reproductieve autonomie), namelijk maternale en foetale gezondheidswinst. Het borgen van een weloverwogen keuze én het begeleiden van een zeer complex besluitvormingsproces is nu al geen sinecure. Verbreding van screeningsdoelen geeft nog grotere uitdagingen voor de counseling. Het gaat dan om fundamentele keuzes over ouderschap in het licht van aangeboren afwijkingen versus preventief handelen. De vraag is hoe een goed geïnformeerde en weloverwogen keuze gehandhaafd blijft en zwangere vrouwen en hun partners bij het groeiend aanbod een keuze maken die het beste bij hen past. 

Tot slot

Per april 2023 stoppen de TRIDENT-studies en wordt de NIPT opgenomen in het landelijk programma¹⁷. De eigen betaling voor de NIPT vervalt, waardoor meer gelijke toegang mogelijk wordt gemaakt. De vraag is wel wat dit betekent voor de geïnformeerde besluitvorming. Voorts zullen innovatie in beeldvormende technieken en artificial intelligence naar verwachting hun intrede doen. De toekomstige testmogelijkheden zijn groot, waarbij steeds een afweging moet worden gemaakt tussen voordelen en mogelijke nadelen voordat deze opgenomen kunnen worden in het landelijk programma. 

Janneke Gitsels: Afdeling Verloskundige Wetenschap, Amsterdam UMC, Amsterdam

Lidewij Henneman en Erik Sistermans: Afdeling Humane Genetica, Amsterdam UMC, Amsterdam 

Monique Haak: Afdeling Verloskunde, LUMC, Leiden

Linda Martin: Afdeling Verloskundige Wetenschap, AVAG, Amsterdam UMC, Amsterdam

Bronnen:
1. Woo, J. A short history of amniocentesis, fetoscopy and chorion villus sampling. https://www.ob-ultrasound.net/
amniocentesis.html.
2. Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routineechoscopie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/11.
3. Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. An association between low maternal serum α-fetoprotein and fetal-chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 1984; 148: 886-94.
4. Schielen PCJI, van Leeuwen M, Elvers LH, -Loeber JG. Down syndroom kansbepaling met de eerste trimester combinatietest 2002-2004. https://www.rivm.nl/bibliotheek/-rapporten/230024001.html.
5. Stemerding D & van Berkel D. Maternal serum screening, political decision-making and social learning. Health Policy 56 (2001) 111–125.
6. Prenatale screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. 2016/19.
7. https://www.pns.nl/folders.
8. Oepkes D, Page-Christiaens LC, Bax CJ, et al. Trial by Dutch Laboratories for Evaluation of Non-Invasive Prenatal Testing. Part 1 – Clinical Impact. Prenat Diagn 2016;36:1083-1090.
9. Atsma F, Liefers J. Monitor 2020: Prenatale screening op down-, edwards en patau-syndroom en het Structureel Echoscopisch Onderzoek. IQ Scientific Center for Quality Healthcare; 2020.
10. https://www.pns.nl/nipt/wat-is-nipt/nevenbevindingen.
11. van Prooyen Schuurman L, Sistermans EA, et al. Clinical impact of additional findings detected by genome-wide non-invasive prenatal testing: Follow-up results of the TRIDENT-2 study Am J Hum Genet. 2022;109(6):1140-1152.
12. Heesterbeek CJ, Aukema SM, Galjaard RH, et al. Noninvasive Prenatal Test results indicative of maternal malignancies: a nationwide genetic and clinical follow-up study. J Clin Oncol. 2022.
13. Leidraad Structureel Echoscopisch Onderzoek S(SEO). Versie 3.0 NVOG.
14. Bianchi DW,  Chiu RWK. Sequencing of -Circulating Cell-free DNA during Pregnancy N Engl J Med. 2018;379(5):464-473.
15. Reuss A, van der Meij KRM, Vossen ACTM. -Prenatale screening op cytomegalovirus: tijd voor herevaluatie. NTOG, 2022;135:109-13.
16. Everwijn SMP, van Nisselrooij AEL, Rozendaal L, et al.  The effect of the introduction of the three-vessel view on the detection rate of -transposition of the great arteries and tetralogy of Fallot. Prenat Diagn . 2018;38(12):951-957.
17. kamerbrief-over-structurele-implementatie-nipt.pdf (overheid.nl).

by Beheerder

Leren met behulp van technologie: de toekomst van onderwijs

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03

Webinars, interactieve video’s, apps en artificial intelligence (AI): als het gaat om manieren om te leren, duiken technologische opties steeds vaker op. E-learningspecialist Wilfred Rubens legt uit welke trends er zijn op het gebied van educatie, welke voor- en nadelen die hebben en wat de verwachtingen zijn voor de toekomst.  

Sinds 1995 volgt Wilfred Rubens met volle aandacht de ontwikkelingen op het gebied van technology enhanced learning en e-learning. Hieronder vallen alle leeractiviteiten die gebruikmaken van informatie- en communicatietechnologie. Wilfred heeft een achtergrond als adviseur op dit gebied bij onder andere de Universiteit van Utrecht en de Open Universiteit. In 2015 startte hij voor zichzelf als adviseur, projectleider en docent. Bij de mbo-instelling Zadkine in Rotterdam is hij programmamanager van de invoering van een nieuw leermanagementsysteem. Daarnaast geeft hij nog steeds les op de Open Universiteit. Ook schrijft hij al sinds 2003 een blog over e-learning (te-learning.nl). Stof genoeg, want technology enhanced leermethoden blijven ontwikkelen. Wilfred licht voor ons een aantal populaire leertechnologieën uit. 

Video-based learning

‘Het gebruik van leren door middel van video is niet nieuw, maar hoe en hoe vaak we video gebruiken is behoorlijk veranderd. Je ziet dat online video een stuk toegankelijker is geworden, omdat mensen veel makkelijker zelf video’s kunnen creëren, bijvoorbeeld via Vimeo of YouTube. Vroeger had je daar een aparte studio voor nodig. Ook is het dankzij verbeterde internetverbindingen voor studenten makkelijker geworden om die online video’s te bekijken. Er zijn tegenwoordig bovendien applicaties waarmee je video’s interactiever kunt maken. Je kunt bijvoorbeeld een video onderbreken door toetsvragen waarop een student antwoord moet geven, en instellen dat de student feedback krijgt op zijn antwoord. 

Op het gebied van leermanagementsystemen zijn er ook steeds meer mogelijkheden om feedback te geven. Momenteel ben ik bezig met de invoering van een leermanagement-systeem waarin ik als docent via video feedback kan geven op een opdracht, in plaats van via geschreven tekst. Ik hoef die video niet te uploaden: ik klik op een knop om met opnemen te starten, en met nog een klik is de video opgeslagen. Dit is een nuttige toevoeging, omdat gebleken is dat mensen vaak beter luisteren dan van een scherm lezen. Ook vinden docenten het vaak makkelijker dan het schrijven van feedback. Daarnaast zie je vaker dat studenten zelf een video als opdracht kunnen insturen, bijvoorbeeld een video van een presentatie. Steeds meer leermanagementsystemen hebben daarom een videofunctie. 

Een andere nieuwe vorm van video-based learning is het gebruik van 360 graden-video’s. Die maken het mogelijk om een situatie veel authentieker te maken, zeker als je een speciale bril opzet. Je kunt dan een ruimte helemaal rondkijken en dingen aanwijzen. Dit is bijvoorbeeld interessant als het gaat om het meekijken met medische procedures.’ 

‘Vroeger had je een aparte studio nodig om video’s te kunnen maken’

Virtual reality 

‘Het verschil tussen een 360 graden-video en virtual reality (VR) is dat je bij een video alleen kunt kijken, maar bij VR daadwerkelijk een andere realiteit in wordt gezogen en daaraan kunt deelnemen. Het is een speciaal ontwikkelde omgeving waarin je van alles kunt doen: dingen oppakken, acties uitvoeren, of van de ene plek naar de andere gaan. Dit is bij uitstek geschikt voor het oefenen met risicovolle handelingen, of handelingen in omgevingen die lastig toegankelijk zijn, zoals operatiekamers of laboratoria waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt. Ook handelingen zoals een episiotomie of hechten zouden geschikt kunnen zijn om veilig te oefenen in een virtuele omgeving. Het is dan ook niet vreemd dat je de toepassing van VR steeds vaker ziet in de medische wereld. Mensen onthouden informatie bovendien vaak beter als ze kennis kunnen toepassen. Een kanttekening is wel dat er een beperking is aan de mogelijkheden in VR: er kan vaak meer dan je denkt, maar minder dan je zou willen. Iets virtueel doen is altijd anders, dus het is nodig om deze handelingen uiteindelijk ook in de echte wereld uit te voeren. Je kunt het vergelijken met piloten: zij doen vele simulatietrainingen voordat ze in een vliegtuig stappen en in de praktijk leren vliegen.’ 

Virtual reality, augmented reality en mixed reality

‘In tegenstelling tot bij virtual reality, vervang je bij augmented reality de werkelijkheid niet door een nagebootste wereld, maar voeg je een extra informatielaag toe die over de werkelijkheid heen valt. Mixed reality is een tussenvorm. Net als bij augmented reality kun je de werkelijke wereld nog grotendeels zien, maar bij mixed reality gaat deze schijnbaar naadloos over in de virtuele wereld. Dit is mogelijk met behulp van allerlei sensoren, geavanceerde optiek en hologrammen. De Microsofttechnologie HoloLens is hier een voorbeeld van.

Een van de beperkingen van VR is dat je vaak extra hardware moet aanschaffen, die niet goedkoop is. Een goede VR-bril kost al snel vijfhonderd euro. Als je een klas studenten hebt, is het niet te doen om voor iedereen een bril te regelen. Dan krijg je een situatie waarin iedereen maar korte tijd gebruik kan maken van de bril, waarna hij weer moet worden doorgegeven. Bovendien moet een VR-bril vaak worden opgeladen. Maar, ik verwacht wel wat verbeteringen in de toekomst. Ik denk dat de brillen op termijn goedkoper worden en dat er daarnaast een ander type VR-bril wordt ontwikkeld. Het kan ook dat de beeldschermen die we nu gebruiken een stuk beter worden, zodat we daar interactieve 3D-beelden op kunnen projecteren die ook levensecht zijn.’

‘Er kan bij VR vaak meer dan je denkt, maar minder dan je zou willen’

Artificial intelligence

‘Artificial intelligence (AI) is op dit moment waarschijnlijk de belangrijkste technologische ontwikkeling. Het heeft de grootste potentie voor opleiden, met name als het gaat om adaptieve leerpaden. In een leermanagementsysteem kun je een leerpad creëren dat op een bepaalde plek uitkomt. Daar kun je een paar varianten van maken: als een student iets niet goed doet komt hij op een ander pad terecht dan als hij het wel goed doet. AI kan met behulp van geavanceerde data-analyse een trend signaleren in de manier waarop iemand leert en op basis daarvan een passende oefening geven. Als een student anders gaat scoren past het systeem zichzelf aan. Op die manier kun je meer educatie op maat geven. Ik kan me voorstellen dat dit ook relevant kan zijn voor studenten verloskunde, dat er een vervolgtraject wordt uitgestippeld op basis van het gedrag van studenten. Een minpunt is dat de AI altijd met een zekere bias werkt, het is immers gebaseerd op data van een specifieke groep gebruikers. Een ander nadeel is dat leren zo een wel heel individueel proces kan worden. Door dit soort tools heb je steeds meer je persoonlijke leerpad en ben je gescheiden van elkaar bezig, terwijl je ook juist met en van elkaar kunt leren.

Ook op gebied van tekstanalyse worden grote stappen gemaakt. Er zijn bijvoorbeeld tools waarmee je als docent semi-automatisch een essay kunt beoordelen. AI vergelijkt de tekst dan met eerdere essays en laat er een taalanalyse op los. Dit vervangt de docent niet, maar het is wel nuttig als vooranalyse. Het is een hulpmiddel voor de docent, zoals het ook een hulpmiddel voor een arts of verloskundige kan zijn. Door de vooranalyse is het makkelijker om snel een goede keuze te maken. Daarnaast zijn er bijvoorbeeld tools waarmee je een samenvatting kan maken, zodat je snel de kern van een tekst kunt begrijpen.’

Microlearning

‘Microlearning, het opdelen van lesstof in kleine stukjes om de inhoud toe te passen, is vooral belangrijk als het gaat om een leven lang ontwikkelen. Voor verloskundigen – die regelmatig met nieuwe richtlijnen te maken hebben – lijkt me dat heel relevant. Met microlearning kun je korte en krachtige instructies leren in plaats van dat je een hele cursus moet volgen. Het zijn kleine stukjes kennis die je moet toepassen in de dagelijkse praktijk. Dat is niet alleen praktisch voor nieuwe informatie, maar ook als je een bepaalde handeling niet vaak doet is het een handige manier om je kennis snel op te frissen. Voor deze aanpak wordt vaak gebruik gemaakt van video.’

Projecten rond VR in het onderwijs

De minister van OCW stelt financiering beschikbaar voor innovatie en kwaliteitsverbetering door middel van ICT in het onderwijs. Dit gebeurt via de stimuleringsregeling ‘Open en online onderwijs’. De Academie Verloskunde Maastricht-Zuyd Hogeschool diende het project ‘Using blended education to improve perineal skills training’ in. Dit is een van de aanvragen die recent gehonoreerd is. Samen met het lectoraat Professionalisering van het onderwijs van Zuyd Hogeschool, Verloskunde Academie Rotterdam en de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen starten zij vanaf september 2022 met dit innovatietraject. Doel is het ontwikkelen en evalueren van een VR-simulatie in vaardigheidsonderwijs voor het leren, oefenen en toetsen van het zetten en hechten van episiotomieën. De KNOV bekijkt samen met de verloskundeacademies waar zij aanvullende projecten kunnen starten met betrekking tot innovaties, zoals VR in het onderwijs.

Gamification

‘Gamification is het toepassen van spel-elementen binnen leersituaties. Niet alle vormen werken goed en het is niet voor iedere werkomgeving geschikt. Bijvoorbeeld bij een systeem waarin je punten kunt verdienen als je een bepaalde opdracht doet. Degenen met de meeste punten verschijnen vervolgens in leaderboards. Maar, in veel gevallen blijkt dat niet bijzonder effectief te zijn. Dat komt omdat mensen die niet van competities houden vaak afhaken en het werkt ook demotiverend als je achteropraakt op de rest. In bepaalde competitieve salesomgevingen kan zoiets werken, maar in de zorg en op andere plekken waar je vooral mét elkaar werkt is het niet bevorderlijk. Er zijn ook spelvormen waarbij je een persoonlijke terugkoppeling krijgt van hoe je iets doet, die vormen hebben wel resultaat. Maar het is bewezen dat feedback krijgen meestal goed werkt.’

‘Competitieve spelletjes werken misschien op een salesafdeling, maar niet in de zorg’

Toekomst

‘Wat ik heb geleerd is dat we slechte voorspellers zijn van de impact van technologie. Meestal overschatten we de gevolgen, zoals de invloed van internettechnologie op onderwijs, en soms onderschatten we de gevolgen juist, denk aan de ontwikkeling van de smartphone. Maar, wat ik op de lange termijn verwacht is dat de metaverse een rol gaat spelen in het creëren van nieuwe leeromgevingen. De metaverse is de volgende generatie internet als een omvattend netwerk van virtuele werelden, waarin we elkaar kunnen ontmoeten als we niet fysiek bij elkaar kunnen komen. In de metaverse maak je gebruik van kunstmatige intelligentie, VR en blockchaintechnologie. Tot nu toe wordt er vooral over gesproken, maar het is wel iets wat eraan komt. De voordelen van een ontmoeting in de 3D-omgeving van de metaverse is dat het realistischer overkomt dan communiceren via bijvoorbeeld videobellen. Daarnaast kun je in de omgeving makkelijker bepaalde vaardigheden en handelingen oefenen omdat het meer op de realiteit lijkt.

Een andere ontwikkeling is dat mensen steeds minder zelf dingen willen onthouden, omdat we tegenwoordig veel sneller toegang hebben tot informatie. Enerzijds doordat we het met behulp van internet en digitale tools snel kunnen opzoeken, maar anderzijds ook doordat de beschikbaarheid van technologie ervoor heeft gezorgd dat we heel makkelijk met anderen kunnen communiceren, en dus dingen kunnen vragen. Je kunt mailen, videobellen, WhatsAppen, Tweeten, en nog veel meer. Je moet echter over kennis beschikken, om nieuwe kennis te kunnen ontwikkelen. Ook is het niet efficiënt als je steeds alles moet opzoeken. Dat kost te veel tijd.’ 

by Beheerder