Nageboortetijdperk

2024 - Nummer 2

https://issuu.com/elmamultimedia/docs/knov_de_verloskundige_2024_2lr?fr=xKAE9_zU1NQ

by Beheerder

Geboortefotografie focust op samenwerking

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-2
Beeld: Mirjam Cremer en Renate van Lith

De meest indrukwekkende gebeurtenissen in een mensenleven lenen zich bij uitstek om vast te leggen op de gevoelige plaat. Er zijn twee organisaties in Nederland die zich sterk maken voor kwalitatief hoogwaardige geboortefotografie: beroepsorganisatie DuPho Geboorte en Stichting Keurmerk Geboortefotografie. Vanuit verschillende doelstellingen vinden zij elkaar in de passie voor het vak: ‘Dit is het mooiste vak van de wereld’.

Net zoals bij verloskundigen het geval is staan geboorte­fotografen wekenlang in de wacht voor zwangere cliënten. De telefoon staat dag en nacht aan: elk moment kan de oproep komen om in actie te komen. Mirjam Cremer, woordvoerder van de Beroepsorganisatie DuPho Geboorte en eigenaar van Pure Life Geboortefotografie, en Renate van Lith van de Stichting Keurmerk Geboortefotografie, legden in hun loopbaan al vele geboortes vast. In de jaren die achter ons liggen is er een hoop veranderd in het geboortefotografie-­landschap, weten zij. Fotografen wisten in het verleden niet altijd waar zij rekening mee dienden te houden tijdens het werk in een ziekenhuis. Zo is de opstelling van een fotograaf op de zorgvloer van cruciaal belang om zorgverleners niet in de weg te lopen en dient op de OK rekening te worden gehouden met steriliteit en protocollen. Beide organisaties werken daarom hard aan de professionali­sering van de geboortefotografie. 

Beroepsorganisatie DuPho Geboorte dateert uit 2013. In eerste instantie opgericht als Geboortefotografen.com, sloot de organisatie zich later aan bij Dutch Photographers; de beroepsorganisatie van professionele beeldmakers in Nederland. ‘Wij staan voor professionalisering van het vak’, vertelt ­Mirjam. ‘Daarbij komen we op voor de ­belangen van bij ons aangesloten geboorte­fotografen. Van de circa 1.700 leden vallen momenteel 42 fotografen onder de afdeling Geboorte. Wij richten ons daarbij op ziekenhuizen, ouders en VSV’s. Zo maken we ons onder andere sterk voor een goede samenwerking en het vertrouwen om bijvoorbeeld ook professioneel op een OK te kunnen ­fotograferen. Tegelijkertijd vinden deze ­fotografen bij DuPho Geboorte een platform waar zij met collega’s kunnen samenwerken, antwoorden op vragen kunnen vinden of op elkaar kunnen terugvallen bij een noodsituatie.’

Opleiding

Aan de toelating van fotografen tot zowel de Stichting Keurmerk Geboortefotografie als de beroepsvereniging gaat een strenge ­selectieprocedure vooraf. Tot de toelatings­eisen van de beroepsvereniging behoren onder andere: het in hoge kwaliteit kunnen fotograferen van geboortes, kennis van het beleid voor geboortefotografie op de OK en de privacywetgeving, inschrijving bij de KvK en een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering. Verder is iedere fotograaf in bezit van twee professionele camera’s die hij of zij altijd bij zich heeft wanneer een geboorte wordt vastgelegd. Inmiddels is er een mooie lijst van ziekenhuizen waar de leden van DuPho Geboorte en Stichting Keurmerk Geboortefotografie mogen fotograferen. ­Mirjam: ‘We willen ouders en zorgverleners het vertrouwen geven dat ze met een professional werken, hetgeen zichtbaar wordt gemaakt via een gepersonaliseerd pasje van de beroepsvereniging dat de fotograaf altijd bij zich draagt.’ DuPho begeleidt de fotografen juridisch, zakelijk en creatief. ‘Dan praat je bijvoorbeeld over contacten met de pers, maar ook over verdere opleiding in de fotografie’, aldus ­Mirjam. ‘Ons vak staat niet stil. Via workshops ­brengen we nieuwe ontwikkelingen bij onze fotografen onder de aandacht.’

‘Om een keurmerk te kunnen krijgen moet je onder andere goed verzekerd zijn’

Erkenning

Het willen uitdragen van professionaliteit komt ook sterk naar voren bij de Stichting Keurmerk Geboortefotografie. Deze stichting is ontstaan in 2020, vanuit de wens van ­professionele geboortefotografen om zich in de zorg aantoonbaar te kunnen onderscheiden ten opzichte van de hobbyfotograaf. Daar het geen erkend beroep is, waar een diploma voor nodig is om te kunnen starten, is een keurmerk in het leven geroepen. Dit keurmerk wordt mede bewaakt door mensen uit de geboortezorg. Renate: ‘Met het keurmerk kunnen we onplezierige ­ervaringen van zorgverleners en ouders in de toekomst helpen voorkomen.’

Een van de doelen van de Stichting Keurmerk Geboortefotografie is ook dat professionals in de geboortezorg geen omkijken hebben naar het toetsen van een fotograaf op geschiktheid. Zij ondersteunt ziekenhuizen in het tot stand komen van beleid rondom geboortefotografie, maar kan desgevraagd ook de juiste geboortefotograaf op de juiste plek zetten. Om het keurmerk te kunnen krijgen moeten de fotografen van het ­keurmerk voldoen aan een waslijst criteria, samengebracht in een toetsingskader. Dan hebben we het – net als bij beroeps­vereniging DuPho - eveneens over inschrijving bij de KvK, maar ook je houden aan de ­reclamecode. En het kunnen voldoen aan de privacywetgeving, die voor zorgverleners van groot belang kan zijn. Zorgverleners worden nooit zonder toestemming herkenbaar gefotografeerd. Niet iedereen wil ­zichzelf immers terugzien via social media, daar moet te allen tijde akkoord voor worden gevraagd. De fotograaf heeft een contract met de klant en werkt volgens heldere afspraken met het ziekenhuis. Bij het vormgeven van de eisen in het toetsingskader van Stichting Keurmerk Geboortefotografie is met name rekening gehouden met de belangen van de zorgverlener. Diverse ­ziekenhuizen hebben hiervoor een bijdrage geleverd.

Zekerheid

‘Goed voorbeeld is de situatie dat een te groot aantal fotografen onverzekerd werkt’, aldus Renate. ‘Dat brengt grote risico’s met zich mee. Om een keurmerk te kunnen ­krijgen moet je dus ook een bedrijfs­aansprakelijkheidsverzekering hebben voor eventuele schade. Verder is het in de fotografie bijvoorbeeld van belang dat er geen ­stickertjes op apparatuur zichtbaar zijn, ­bijvoorbeeld testdata van apparaten op de OK. Fotografen dienen zorgvuldig rekening te houden met de omgeving: zij zijn hier ­tenslotte te gast. Keurmerkhouders zijn gedegen ondernemers die hun zaakjes op orde hebben. Hiermee proberen we het kaf van het koren te scheiden voor de zorgverleners.’ 

De toetsing bij de Stichting Keurmerk Geboortefotografie bestaat naast de feitelijke documententoets uit een gesprek met een onafhankelijke toetsingscommissie, waarin onder meer een gynaecoloog, een verlos­kundige en een obstetrieverpleegkundige ­zitten, onder meer aangevuld met een docent van de fotovakschool. Samen stellen zij de kandidaat bloot aan criteria waarvan zij ­vinden dat je daaraan als professionele geboortefotograaf moet voldoen. Renate: Wij geloven in de kracht dat niet collega’s elkaar beoordelen. De onafhankelijke ­toetsingscommissie gaat daarom in gesprek met de fotograaf, waarbij de houding van de kandidaat en de visie op het vak binnen de geboortezorg een rol spelen. Weet je je ­bijvoorbeeld goed op te stellen op de zorgvloer? Ben je bekend met de protocollen in een OK? Toetsing is een tweejaarlijks terugkerend gebeuren voor onze fotografen, en daar kom je niet zomaar doorheen! En op die manier toetsen wij dus ook of ­fotografen na het behalen van het keurmerk aan de gestelde eisen blijven voldoen. Wanneer daar iets in wijzigt ontvangen ziekenhuizen daar automatisch bericht van. Op die manier ontzorgen we de ziekenhuizen ook.’

Van breder belang voor ouders

Er komt dus nogal wat bij professionele geboortefotografie kijken, blijkt uit de ­uitspraken van zowel beroepsorganisatie DuPho Geboorte als Stichting Keurmerk Geboortefotografie. Voor ouders draait het daarbij niet alleen om achteraf mooie beelden kijken, het kan ook een groter belang dienen. Er gebeurt immers veel in een kort tijdsbestek en veel ouders kunnen zich achteraf niet alle details herinneren. Juist ook wanneer zaken anders verlopen dan vooraf bedacht, bijvoorbeeld bij een ­sectio, kunnen de beelden achteraf van onschatbare waarde blijken bij de verwerking van de bevalling. Zo kan fotografie de gemiste tijd met het kind voor een deel goedmaken. 

by Beheerder

Mutsje op, mutsje af

Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-2

In het ziekenhuis wordt bij ieder kind direct na de geboorte een muts opgezet, omdat het anders het risico zou lopen snel af te koelen. Ook wanneer geen sprake is van prematuriteit. Maar: wetenschappelijk bewijs lijkt hiervoor te ontbreken. Wat zijn de -overwegingen van de verschillende betrokkenen op deze werkwijze? 

Vanuit de cliënten

Wel een muts

Lauranne vindt het goed dat haar kind na de geboorte voor de zekerheid een muts op krijgt. ‘Een baby kan zichzelf nog niet goed op temperatuur houden’, beargumenteert ze. ‘Daarnaast lijkt het me ook een fijn, geborgen gevoel geven. Ik had me er van tevoren niet echt in verdiept, maar ik ken eigenlijk geen mensen die niet bewust voor het mutsje hebben gekozen. Wel of geen muts is ook geen vraag die mij bij het opmaken van het geboorteplan werd gesteld. Bij mij persoonlijk was er wel een extra reden om voor de muts te kiezen: mijn eerste kind werd dysmatuur geboren, daar was het sowieso nodig. Mijn tweede kind was ook aan de kleine kant, dus ook toen was er voor mij geen twijfel. Maar ook voor kinderen met een gemiddeld gewicht lijkt een muts me prettig en rustgevend.’

Geen muts

Britt denkt daar anders over. ‘Mijn wens was dat mijn kind na de geboorte geen muts op kreeg. Ik vond het fijn om na de geboorte huid-op-huidcontact met mijn baby te hebben en te zorgen dat we elkaar konden ruiken. Ook had ik van tevoren gelezen dat dit bevorderlijk was voor het geven van borstvoeding. Wat ook meespeelde is dat ik in bad wilde bevallen, dan leek het me niet logisch om een muts op te zetten. Ik wilde thuis bevallen, maar omdat ik daar de rust niet kon vinden heeft mijn verloskundige ervoor gezorgd dat ik in een ziekenhuis in bad kon bevallen. Ik gaf mijn wens door aan de verloskundige die daar was. Zij zei dat het wel werd aangeraden, maar ze begreep dat het in bad minder logisch was.* Ze zei dat het kon als de temperatuur extra in de gaten werd gehouden. Het ging allemaal heel goed, dus ik ben tevreden met de keuze. De consequentie van de keuze of je wel of geen muts opzet is niet heel groot, dus het lijkt me prima als iedereen hierover zelf mag beslissen. Het is belangrijk dat er rond de geboorte ruimte is voor overleg hierover, dat voor- en nadelen worden besproken.’ 

*De combinatie van in bad bevallen en een muts opzetten wordt afgeraden door de KNOV. Wanneer de muts van het kind nat wordt xis de kans op afkoelen groter dan wanneer er geen muts wordt gedragen.

Vanuit de verloskundige/vroedvrouw

Zo volledig mogelijk 

Vroedvrouw Margot van Dijk is van mening dat verloskundige kennis vaak op een eenzijdige manier wordt gedeeld. ‘Zo word je als verloskundige ook opgeleid: zo is het, en niet anders. Ik wil kennis van verschillende kanten belichten, stel graag kritische vragen over wat we doen. Ook over wat ik zelf doe. Ik vind het heel belangrijk dat verloskundigen volledige informatie kunnen bieden, zodat de zwangere haar eigen keuze zo goed mogelijk
kan maken. Volledige kennis verzamel je door wetenschappelijk onderzoek maar ook vanuit visies van andere vroedvrouwen of artsen.’

‘Er is onderzoek dat de positieve effecten van huid-op-huidcontact aantoont’

Het bewijs 

Niet alleen in het ziekenhuis maar ook in de eerste lijn is het volgens Margot de norm om een kind direct na de geboorte een muts op te zetten. ‘Ik denk dat de meeste verloskundigen dat doen, want zo leren we het. De redenatie is zo: als een kind wordt geboren koelt het af, en dan vooral via het hoofd. De muts zou zijn om de temperatuur van het kind te reguleren. De onderzoeken die hierbij worden aangehaald zijn echter geen onderzoeken naar baby’s, maar naar onderkoelde volwassenen of drenkelingen. Die liggen echter niet op een warme borst. Dit is dus een typisch geval waarbij onderzoek uit de context is gehaald. Er is inmiddels recenter onderzoek uitgevoerd waarbij de temperatuur van vijfhonderd baby’s werd gemeten.¹ De aanleiding voor dit onderzoek was dat juist oververhitting een bekend risico is voor plotselinge wiegendood. De onderzoekers wilden vaststellen of het gebruik van de muts effect had, omdat dit ouders het signaal kan geven dat het nodig is veel kleding aan te doen, wat het risico op oververhitting vergroot. De onderzoekers vonden geen significante verschillen in temperatuur tussen kinderen die wel direct een muts op kregen en kinderen zonder muts. Althans: als we het over gezonde, à terme kinderen hebben met een gewicht van meer dan 2.500 gram. Dus ondanks dat het de regel is om bij alle pasgeborenen dat mutsje op te zetten, is het niet evidence-based.’

Baat het niet dan schaadt het niet?

Met bovengenoemd onderzoek wordt niets gedaan, vermoedt Margot. ‘We zitten vast in hoe we het altijd hebben gedaan. Vroeger was het wellicht wel nodig, toen we pasgeboren kinderen gelijk weghaalden bij hun moeder, en aangekleed in een wiegje legden. Inmiddels liggen de meeste kinderen het eerste uur op moeders borst. En als het opzetten van een muts geen schadelijk effect zou hebben dan zou het geen probleem zijn. Maar: dat weten we dus niet.’ Tegelijkertijd is er wel onderzoek dat de positieve effecten van huid-op-huidcontact aantoont. Zo blijkt er een positieve correlatie te zijn tussen huid-op-huidcontact tussen ouders en kinderen en het oxytocinegehalte.¹ De oxytocinespiegels stegen aanzienlijk bij zowel zuigelingen als hun ouders tijdens huid-op-huidcontact. Ouders met hogere oxytocinespiegels vertoonden meer synchronie en responsiviteit in de interacties met hun kinderen². Volgens Margot is deze oxytocine-boost van levens-belang. ‘Het zorgt namelijk voor een soepele placentageboorte met weinig bloedverlies. Ik ben dus benieuwd of als we dit sterke effect onderbreken met een muts, dit de placentageboorte negatief beïnvloedt.’

Omgekeerde wereld

‘Dit is een van de vele voorbeelden’, zegt Margot. ‘Het gaat niet om een muts, maar het gaat om alle verloskundige interventies die we doen. Denk maar eens aan al de ‘kleine’ rituelen die we doen. Mutsje op, navelstreng doorknippen, aan de baarmoeder voelen... Het zijn allemaal dingen die we routinematig doen, die een gevoel van veiligheid geven. Het is de omgekeerde wereld dat er geen bewijs hoeft te zijn om wel te interveniëren, maar wel bewijs om niet te interveniëren. Zo verkondigde een gynaecoloog laatst in de krant dat het weigeren van een muts een ongegronde hype is, teweeggebracht door influencers. Deze persoon zei dat zij ervoor gestudeerd heeft en dat het gevaarlijk is om niet te doen. Waarom moet een zwangere daarnaar luisteren? Afwijken van de norm roept irritatie op. Mensen redeneren vaak: het hoort zo. We doen het toch niet voor niks? Er is toch over nagedacht?’  

Kritisch denken

Zowel in de eerste als in de tweede lijn gaan verloskundigen met dit soort afwegingen op verschillende manieren om. ‘Veel zorgverleners beseffen niet
dat er op veel punten geen houvast is’, denkt Margot. ‘De belangrijkste reden om dingen te doen is gewenning en ervaring. Nieuw wetenschappelijk onderzoek kan helpen, maar het blijft lastig om een interventie terug te draaien, omdat het op zo’n grote schaal wordt toegepast en zo ingebed zit in de cultuur. Zodoende heeft maar een deel van de richtlijnen gedegen wetenschappelijk onderzoek aan de basis. Dat kun je zien als je de verschillen in beleid tussen landen vergelijkt, want die hebben beschikking over dezelfde onderzoeken maar hebben toch andere richtlijnen. Bovendien gaat de ontwikkeling van richtlijnen traag, dus als er al overeenstemming is over nieuwe inzichten gaat er veel tijd overheen eer deze worden geïmplementeerd. Of het nu om een muts gaat of iets anders: uiteindelijk vind ik het als vroedvrouw belangrijk dat er ruimte is voor de autonomie van de zwangere. En dat kan alleen als er geen keuzes worden opgedrongen en er plek is voor kritisch denken.’ 

Disclaimer: De Nederlandse Vereniging voor Kinder­geneeskunde (NVK) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zijn ook benaderd voor medewerking aan dit artikel, maar wilden hun visie op dit onderwerp niet delen. 

Bronnen:
1. Lazzeri J, Giordano NA, Christ L, Polomano RC, Stringer M. Hats Off for Full-Term Healthy Newborns: No Benefits for Thermoregulation. J Perinat Neonatal Nurs. 2023 Oct-Dec 01;37(4):340-347.
2. Scatliffe N, Casavant S, Vittner D, Cong X. Oxytocin and early parent-infant interactions: A systematic review. Int J Nurs Sci. 2019 Sep 12;6(4):445-453.

by Beheerder

Wat te doen met de placenta?

Tekst: Yvette Hoogenboom | VRHL Content en Creatie, 2024-2

Vrouwen hebben postpartum de keuze wat er na de geboorte met hun placenta gebeurt. Waar de ene cliënt de placenta liever achterlaat, wil de ander hem meenemen om er een blijvende herinnering van te maken, of de placenta doneren. Hieronder stippen we enkele mogelijkheden aan waar cliënten voor kunnen kiezen. 

Placenta-afdruk

Elke placenta heeft een eigen ‘adertekening’. Hiervan kan een afdruk gemaakt wordt, oftewel placentakunst. Hiervoor wordt de placenta ingesmeerd met verf en gestempeld op een vel papier. 

Tatoeage

De placenta op het lichaam vereeuwigd; het kan met een tatoeage. Door een afdruk te maken – net zoals bij een placenta-schilderij – kan de placenta worden getatoeëerd.

3D-print

De 3D-prints van de zwangere buik ken je ongetwijfeld. Met dezelfde techniek is het ook mogelijk om placenta’s te printen. De placenta wordt gedigitaliseerd met een handscan, waarna een 3D-replica uit de printer rolt. Daarvan kan ook een brons gegoten beeldje gemaakt worden.

Geboorteboom

Er zijn mensen die ervoor kiezen om de -placenta in de tuin te begraven en hier (later) een boom op te planten; een geboorteboom ter ere van het nieuwe leven.

Sieraad

De placenta kan worden verwerkt in een -sieraad en als herinnering gedragen. Een klein deel van de placenta wordt in een ring, ketting of parel verwerkt, net zoals ook met moedermelk kan worden gedaan.

De toepassingen van de placenta gaan verder dan hiernaast genoemd. Opbakken en opeten, blenden tot een smoothie, verwerken tot een balsem of drogen en malen tot pillen; óók dat zijn dingen die vanuit bepaalde overtuigingen door kersverse moeders gedaan worden met hun placenta. 

by Beheerder

Standaard actief leiden: ja of nee?

Tekst: Evelien Docherty | VRHL Content en Creatie, 2024-2

Actief leiden van het nageboortetijdperk: wat is het beleid van verschillende VSV’s in Nederland? Zijn er grote verschillen tussen hun protocollen en in hoeverre handelt de eerstelijnsverloskundige naar het protocol? Een vergelijking tussen vier VSV’s, waarbij wordt gekeken hoe deze zich verhouden tot de evidence ten aanzien van actief leiden.

Het betreft een kleine steekproef, maar ­eenduidigheid is er niet binnen de protocollen van VSV Kracht (Arnhem), VSV Maastricht-Heuvelland, VSV de Slinge (Achterhoek & de Liemers) en VSV IJsselland (regio Rotterdam/Gouda). VSV Maastricht-Heuvelland en VSV de Slinge hebben een protocol waarin wordt geadviseerd standaard actief te leiden. Bij VSV Kracht gebeurt dit alleen op indicatie en VSV IJsselland heeft geen protocol (zie tabel op pagina 8). Nu zegt een protocol an sich eigenlijk niets: veel interessanter is het om te kijken in hoeverre de verloskundige er daadwerkelijk naar handelt. Dan wordt al gauw duidelijk dat de ondervraagde ­verloskundigen het er in elk geval over eens zijn dat de praktijk lastig in een protocol te vangen is. Zoals Roelande Kuiperij (VSV de Slinge), bijna 23 jaar werkzaam in de eerste lijn, het verwoordt: ‘De inschatting bij een partus is iets wat je over moet laten aan degene die erbij is. Het is elke keer weer anders.’

‘De praktijk is lastig in een protocol te vangen’

Niet volgens protocol

Die overtuiging lijkt de reden dat VSV IJsselland überhaupt geen protocol ­hanteert. Jacolien Rijsdijk, werkzaam in de eerste lijn bij VSV IJsselland: ‘Ons handelen is een combinatie van ­risico-inschatting, cijfers uit literatuur en richtlijnen en overleg met de barende. Daarbij weegt je eigen ervaring als ­verloskundige ook best zwaar.’ ­Dagmar Berends (eerstelijns verloskundige bij praktijk Amare in Oosterbeek en ­aan­gesloten bij VSV Kracht (Arnhem) benoemt dezelfde redenen om af te ­wijken van het protocol. Dagmar: ‘Vaak is dit op verzoek van de cliënte: een zorgvraag buiten de richtlijn die op voorhand is besproken.’ Of een eigen inschatting. Dagmar: ‘Mits het bloedverlies het toelaat bijvoorbeeld, dan wacht ik langer dan dertig minuten voor de geboorte van de ­placenta. Of we kiezen voor een thuispartus ondanks B/D-indicatie. Denk aan MPV ia of fluxus ia, maar tussendoor wel een partus met normaal bloedverlies en een normale geboortetijd van de placenta.’ Roelande sluit zich aan: ‘Ik heb bijvoorbeeld bij een badbevalling niet de neiging om te kijken of de placenta al losligt, dat doe ik vaak pas als de barende weer uit bad is – wat soms wel een half uur kan duren. Volgens ons protocol zou je al moeten insturen als de placenta niet meteen komt. Ik stuur in als ik er zelf niet meer uitkom en mijn ‘trukendoos’ leeg is. Dat is soms al snel, en soms ook niet. Als iemand binnen tien minuten al op een liter bloedverlies zit, zeg ik ook niet: eerst het half uur volmaken, want zo staat het in het protocol.’ Roelande laat zich sowieso niet graag in het keurslijf van het VSV persen. ‘Wij zijn als ­eerste lijn totaal niet betrokken bij het opstellen van dit protocol. Dus ik voel me ook niet verplicht om dit te volgen.’ Daar komt bij dat zij inhoudelijk anders tegen het geboorteproces aankijkt dan in het protocol staat.

Logica

Het protocol van VSV de Slinge, waarbij Roelande is aangesloten, is een aantal jaar geleden gemaakt met als doel het relatief hoge aantal fluxus in de regio te doen dalen. Het herziene protocol luidt: standaard actief leiden en verwijzen naar de tweede lijn in het geval van ruim bloedverlies en/of vastzittende placenta. Roelande: ‘Ik heb nooit iets voor dit ­protocol gevoeld. Het gaat recht tegen mijn diepste overtuiging in, namelijk dat vrouwen in principe in staat zijn om te baren. Ook zonder onze aanwezigheid en interventies. We zijn de afgelopen jaren alleen maar méér gaan doen in plaats van minder, en het aantal fluxus is niet gedaald. Wat is dan de logica achter de gedachte dat we niet genoeg doen en nog meer moeten doen om het aantal fluxus te verminderen?’ 

Roelande pleit er juist voor om minder te doen. ‘We zitten er bovenop in het nageboortetijdperk: steeds aan de buik voelen, proberen de placenta geboren te laten worden, trekken aan de navelstreng, blaas leegmaken, synto geven et cetera. Dit geeft juist veel onrust, waarvan we tijdens de ontsluiting en ­uitdrijving weten dat dit de weeën niet bevordert. Waarom zou dit in het ­nageboortetijdperk dan anders zijn?’ Jacolien valt Roelande bij: ‘Tijdens de ALV van VSV IJsselland bleek dat wij ook een hoger dan gemiddeld percentage fluxus hebben. Dat lijkt verband te ­houden met het tevens hoger dan ­gemiddelde percentage inleidingen. Daarnaast zien we ook meer sectio’s. Het lijkt een opstapeling van ingrepen en complicaties te worden. Zonde!’

‘Er is weinig harde evidence op dit vlak, aan beide zijden’

Uitdagende dynamiek

Zo komt er in de gesprekken over actief leiden een lastige dynamiek voor het voetlicht, die zowel tussen de eerste en tweede lijn speelt, als tussen collega’s onderling. Binnen de geboortezorg is nu eenmaal sprake van een verschil in visie, waarbij zorgverleners zich ­bevinden op een spectrum van ‘afwachten en pas ingrijpen áls het misgaat’ tot ‘ingrijpen vóórdat het misgaat’. Simone Valk (gepensioneerd in 2022 na veertig jaar werkzaam te zijn geweest in de ­eerste lijn): ‘Persoonlijk geloof ik niet in ­standaard actief leiden en heb ik veel ‘gestrekt been discussies’ gehad. Daar moet je tegen kunnen.’ Roelande: ‘Ik vind het soms wel lastig: het gedoe en de ­discussie die ik riskeer in de tweede lijn. Namelijk dat ik me niet aan het protocol heb gehouden en dat ik hiermee onnodige risico’s heb genomen.’ Simone: ‘Het is een veld met veel verschillende belangen en weinig harde evidence op dit vlak, aan beide zijden. Maar vooral veel emotie.’ 

Het is een uitdagende dynamiek, waarbij de barende uiteraard niet over het hoofd kan worden gezien. Steeds vaker willen vrouwen zorg op maat, waarbij hun ­voorkeuren worden opgenomen in een geboorteplan. Zij worden vaak neergezet als lastige vrouwen die geen vertrouwen hebben in zorgverleners en hun expertise niet respecteren, zoals in maart dit jaar nog door een gynaecoloog in de landelijke media. Ongegrond en kwalijk, vindt Simone. Want het onderzoek dat deze arts in haar betoog aanhaalt – over de voordelen van het opzetten van mutsjes bij baby’s na de bevalling – is slechts gebaseerd op prematuren, niet aterme kinderen (zie ook het artikel op pagina 30). Deze vrouwen moet je niet wegzetten als ‘lastige vrouwen’ die intentioneel een arts dwars willen zitten, zoals door deze gynaecoloog wordt gedaan. Simone: ‘Vrouwen die dat weigeren hebben zich erin verdiept.’ En daarmee komen we tot een ander heikel punt: dat gebrekkig onderzoek soms als ultieme waarheid wordt gepresenteerd.

Magere evidence

Op welke evidence zijn de protocollen rondom actief leiden eigenlijk gebaseerd? Simone: ‘Veel evidence is van zeer matige kwaliteit. Toch wordt er vaak aan onderzoek vastgeklampt vanuit de gedachte ‘het is gepubliceerd, dus zal het wel in orde zijn’.’ Simone ­moedigt een kritische houding aan: wat is de statistische ­significantie van onderzoeksresultaten en hoe verhoudt het onderzoek zich tot degene onder jouw zorg? ‘De kans bestaat dat de vrouw tegenover je is uitgesloten van het onderzoek waaraan jij je beleid ophangt.’ In hoeverre is je handelen dan gegrond? Daarbij ziet Simone dat er sprake is van een soort selffulfilling prophecy. ‘Medische hulpverleners zijn net mensen. Evidence die bevestigt wat ze toch al vonden, slaan ze over het ­algemeen hoger aan dan evidence die het tegendeel bewijst.’ Begley et al. (2019) benoemen in een systematische review van studies naar actief leiden versus expectatief beleid specifiek de behoefte aan beter onderzoek rond dit onderwerp: ‘…this is one of many areas in which the quality of evidence is low, and it isn’t very helpful for women who need to make ­decisions (which is, of course, absolutely not the fault of the review authors), but perhaps in this case the authors’ call for further research which looks at the different ­components of the ‘active management’ package will lead to better studies’. 

 ‘Dit protocol gaat recht tegen mijn diepste overtuiging in’

Regie

Ja, er is behoefte aan beter onderzoek, zoals Begley et al. benoemen. Maar het is wellicht belangrijker om te zorgen dat de dynamiek binnen de geboortezorg wordt verbeterd. Roelande: ‘We zijn de laatste jaren erg bezig met multidisciplinaire protocollen, we willen het zo graag eens zijn met elkaar. Misschien is het wel beter om te accepteren dat we verschillend tegen zaken aankijken. En dat we het niet altijd eens hoeven te worden.’

En die lastige vrouw? Die is uiteindelijk wel degene die bepaalt. Aan jou als ­zorgverlener de schone taak haar te ondersteunen met goed onderbouwd advies. Dat benoemen Begley et al – waar dan dus wel gedegen wetenschappelijk onderzoek voor nodig is. ‘Women should be given information before they give birth to help them make informed choices’. Het gaat vaak om een gevoel van regie. Roelande: ‘Ik benoemde bij een cliënte met een fluxus en een manuele placentaverwijdering in de anamnese dat ze niet thuis kon bevallen. Daar had ze ­problemen mee. Niet dat ze dat per se wilde, maar ze wilde zélf de keus maken. Na overleg is ze prima poliklinisch in bad bevallen, zonder infuus en actief nageboortetijdperk.’ 

Bronnen:
- Begley, C.M., Gyte, G.M., Devane, D., McGuire, W., Weeks, A, & Biesty, L.M. (2019). Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 2. cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD007412.pub5/full
- CPZ. Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV). kennisnetgeboortezorg.nl/geboortezorg-landschap/verloskundig-samenwerkingsverband/
- Saxton, A., Fahy, K., Rolfe, M., Skinner, V., Hastie, C. (2015) Does skin-to-skin contact and breast feeding at birth affect the rate of primary postpartum haemorrhage: Results of a cohort study. Midwifery 31 (11). pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26277824/ 

by Beheerder

7 vragen en antwoorden over de lotusbevalling

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-2

Het begrip lotusgeboorte of -bevalling is vernoemd naar Claire Lotus Day. Begin jaren ’70 liet zij, na de geboorte van haar zoon, de navelstreng niet doorknippen maar aan de placenta zitten¹. Het is een keuze die vijf decennia later nog steeds navolgers heeft: naar schatting bijna vijf procent van de ouders in Nederland. In dit artikel nemen we de belangrijkste vragen rondom de lotusbevalling en de halve lotusbevalling onder de loep.

1. Wat is een lotusbevalling precies?

Bij een lotusbevalling wordt de navelstreng niet doorgeknipt, maar wordt gewacht tot deze vanzelf loslaat. Zo blijven kind en placenta doorgaans
nog zo’n drie tot tien dagen na de geboorte aan elkaar verbonden². 

2. Wat is het verschil met een halve lotusbevalling?

Bij een halve lotusbevalling wordt de navelstreng wél doorgeknipt, maar pas nadat de placenta -geboren is. De gekozen tijd varieert per individu tussen ongeveer een uur en ‘zo lang als goed voelt’. 

3. Wat doe je bij een lotusgeboorte met de placenta?

Na een lotusgeboorte blijft het kind via de navelstreng verbonden aan de placenta. Deze wordt naast het kind in een vergiet boven een schaal gelegd, waar hij kan uitlekken. Na ongeveer 24 uur is dit proces voltooid. De placenta kan vervolgens worden gewassen, waarmee bloedresten worden verwijderd, en drooggedept. Uitdroging kan worden versneld door de placenta dagelijks aan beide kanten met zout in te wrijven. Veelal wordt de placenta in een hydrofiele doek bewaard in een mand of schaal naast het kind^1,2.

‘Het is belangrijk de gezondheid van het kind te monitoren’

4. Wat gebeurt er met de placenta in de periode na de geboorte?

Na een lotusgeboorte droogt de navelstreng steeds verder in. Hij verschrompelt, kleurt zwart en laat uiteindelijk los. Dit gebeurt meestal na ongeveer een week. In de tussentijd kan de placenta een onprettige geur afgeven. Om dit te verbloemen worden vaak kruiden ingezet zoals rozemarijn, lavendel of tijm¹.

5. Waar komt deze werkwijze uit voort?

Eerdere voorbeelden van uitzonderlijke aandacht voor de placenta zijn wijd over de aardbol verspreid. Volgens de overlevering begroeven de Maori’s uit Nieuw-Zeeland de placenta ritueel op voor hen heilige plaatsen. De Hmong uit Zuid-Oost Azië zou de placenta eveneens (hebben) begraven, maar dan vanuit de overtuiging hem weer nodig te hebben voor een volgend leven. Clair Lotus Day liet zich destijds inspireren tot het in stand houden van de verbinding tussen kind en placenta na het observeren van chimpansees. In de jaren 80 van de vorige eeuw pikte yogameester en vroedvrouw Jeannine Parvati Baker het idee van de lotusbevalling op. Het gedachtengoed vond tevens navolging door Shivam Rachana uit Australië, oprichter van het International College of Spiritual Midwifery en schrijver van het boek Lotus Birth.

‘Neem de keuze op in het geboorteplan’

6. Wat zijn de mogelijke voordelen van een lotusbevaling?

Er is weinig evidence voor het onderbouwen van de keuze voor een lotusbevalling of een halve lotusbevalling. Studies die er wel zijn hebben een lage bewijskracht. Langer dan gebruikelijk wachten met het doorknippen van de navelstreng zorgt er volgens sommige theorieën voor dat het kind langer belangrijke stoffen binnenkrijgt, het zou bijvoorbeeld anemie voorkomen. Ook zou het minder heftig zijn voor de baby en zou de navelstreng eerder afvallen. Sommigen mensen hebben de overtuiging dat het laten uitkloppen van de navelstreng een fysiologisch proces is dat de baby ten goede komt³. Mogelijke immuniteits- of andere voordelen zijn echter niet bewezen. Zodra de navelstreng is uitgeklopt, stroomt er geen bloed meer naar het kind.

 7. Wat zijn mogelijke nadelen?

Er zijn aanwijzingen dat de kans op gezondheidsproblemen bij het kind na een lotusbevalling iets groter is. In de placenta kunnen bacteriën groeien die voor een ontsteking kunnen zorgen. Diverse online publicaties noemen ook andere risico’s, waaronder een te hoog bilirubinegehalte en een te hoog percentage rode bloedcellen in het bloed van het kind. Er is echter aanvullend onderzoek nodig om de juistheid van deze conclusies te onderbouwen. 

Literatuurverwijzing:
1. Zinsser LA. Lotus birth, a holistic approach on physiological cord clamping. Women and Birth. 2018;31(2):e73-e76. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.08.127.
2. Whittington JR, Ghahremani T, Whitham M, Phillips AM, Spracher BN, Magann EF. Alternate Birth Strategies. Int J Womens Health. 2023 Jul 21;15:1151-1159. PMID: 37496517; PMCID: PMC10368118.
3. Gönenç İM, Aker MN, Ay E. Qualitative study on the experience of lotus birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2019;48(6):645–653. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2019.08.005.

by Beheerder

Als evidence niet in je ideologische straatje past

Tekst: Yvonne Kuipers, UK Network of Professors of Midwifery and Maternal and Newborn Health, 2024-2

Evidence wordt niet altijd even enthousiast ontvangen. Want wat als de gevonden uitkomsten niet overeenkomen met beroepsideologie? We nemen je graag mee in een casus uit de UK, besproken door professor in de Verloskunde Yvonne Kuipers. 

In februari 2024 publiceerde The BMJ (voorheen the British Medical Journal) een ingezonden stuk. De auteur – een medicus – bekritiseerde hierin dat de NICE (National Institute for Health and Care Excellence) het toedienen van ­steriele waterinjecties had opgenomen in de NICE guideline intrapartum care, als ­aanbeveling voor pijnbestrijding tijdens de baring. De auteur beschrijft steriele water­injecties als een blijk van slechte zorg en niet ethisch. De kritiek is eveneens gericht op de systemische methodologie die de NICE gebruikt om tot aanbevelingen te komen, ­leidend tot pseudo-evidence. 

Het ‘UK Network of Professors of Midwifery and Maternal and Newborn Health’, heeft inmiddels een antwoord geformuleerd. De kern van dit antwoord luidt als volgt:

NICE is een gerenommeerde organisatie, die klinische richtlijnen ontwikkelt voor de internationale gezondheidszorg. Er wordt hierbij een duidelijke systematische methodiek gehanteerd, om juist betrouw­baarheid van bevindingen te vergroten en vooroordelen te minimaliseren. 

Op de aanbeveling betreft steriele water­injecties, in de voorlopige versie van de geüpdatete NICE intrapartum guideline in september 2023, werd positief gereageerd door Royal College of Midwives en Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Anesthesiologen waren minder enthousiast vanwege gebrek aan een biologische verklaring voor het effect van steriele waterinjecties. Echter, er bestaan meer effectieve interventies waarvan het onderliggend mechanisme niet volledig bekend is. Aspirine bijvoorbeeld. Op een gegeven moment was dit het meest gebruikte medicijn ter wereld als zijnde ­pijnstillend, anti-inflammatoir en koorts­stillend. Maar het mechanisme was decennia niet bekend. 

De opname van steriele waterinjecties in de NICE guidance gaat om het aanbieden van meerdere opties, niet het vervangen van bestaande. Vrouwen hebben verschillende wensen en behoeften als het aankomt op baringspijn en het omgaan hiermee. En hun ervaring van deze pijn varieert enorm. Opiaten en epidurale pijnstilling zijn niet altijd effectief als vrouwen rugweeën hebben en ze hebben allerlei bijwerkingen, die sommigen liever vermijden. NICE neemt nu de optie voor ­steriele waterinjecties op in een lijst van zes niet-farmacologische opties en zes farma­cologische opties voor het verlichten van baringspijn.

Een aanbeveling die leidt tot ideologisch antagonisme – zoals steriele waterinjecties – is wat anders dan een ongefundeerde ­aanbeveling, al lijkt het een het ander te beïnvloeden. Antagonisme leidt tot het ondermijnen van evidence en dus ook de zorg van vrouwen durante partu. Ook al kan een zorgverlener zich niet geheel vinden in een op evidence gebaseerde keuze van een vrouw, het niet aanbieden of het ongefundeerd bekritiseren van een interventie beïnvloedt keuzevrijheid en besluitvorming van vrouwen. 

by Beheerder