Zij aan zij: Esther en Manon kozen hun eigen weg

Tekst: VRHL Content en creatie, 2021-4
Beeld: Michel Ter Wolbeek

Esther en Manon Wesselink zijn een eeneiige tweeling en allebei verloskundige. Ze maken elkaars zinnen af en voelen elkaar aan, maar gingen in hun beroep ieder hun eigen weg. Dat houdt Esthers fysiologische blik scherp en laat Manon de tweede lijn beter begrijpen.

‘Ze trekt me terug naar de fysiologie’

Esther over Manon

‘Ik geloof dat ik met een artikel uit de Libelle kwam aanzetten, waarin een verloskundige geportretteerd werd. ‘Dát ga ik doen’, zei ik tegen Manon en dat plantte ook een zaadje bij haar. Ik werd meteen ingeloot en Manon niet, maar dat is goed voor ons geweest. We hebben daardoor ieder ons eigen pad gekozen, met eigen studiegenoten, later eigen collega’s en nu zelfs een eigen lijn. Door persoonlijke gebeurtenissen koos ik ervoor om de overstap naar het ziekenhuis te maken. Daardoor kijk ik nu ook met een klinische blik naar de geboortezorg. Manon – die nog steeds in een eerstelijnspraktijk werkt – trekt me nog weleens terug naar de fysiologie. Ik waardeer Manon om haar geduld, kunde en voelsprieten. In een vroeg stadium voelt zij al aan welke kant het opgaat en ze weet de vraag achter de vraag te ontdekken. Ik ben blij met haar als collega in de eerste lijn. Een verloskundige als Manon gun ik iedereen.’

‘Ik zou niet kunnen wat Esther kan’

Manon over Esther

‘We zijn hetzelfde, Esther en ik. We denken hetzelfde en voelden het zelfs toen de ander ging bevallen. Zo verrassend was het dus niet dat ook ik besloot verloskundige te worden. De omstandigheden hebben voor het verschil in loopbaan gezorgd. Ik werk nog altijd in de eerste lijn, Es in de tweede lijn. Daar hebben we het vaak over. Er is verschil tussen eerste- en tweedelijnsverloskundigen. Die omvat niet alleen de plek, maar gaat ook over meer of minder solistisch werken en het wel of niet kunnen opbouwen van een band met je cliënt. Ik heb bewondering voor hoe Esther ook het tweedelijns werken eigen heeft gemaakt. En zelfs de masteropleiding Physician Assistant heeft afgerond. Ze doet dat maar mooi als alleenstaande ouder met drie pubers. Ik zou dat nooit gekund hebben!


Twinning Buiten de Lijnen, niets is wat het lijkt…

Tekst: Tamara Warlich, 2021-04

Vol enthousiasme zijn de 22 Twins begonnen met Twinning Buiten de Lijnen. Een dynamisch proces met als doel: het versterken van de continuïteit van zorg voor zwangere vrouwen, door een verloskundige over de lijnen heen. Op een creatieve manier ontwikkelen de Twins deelprojecten. 

Het is verleidelijk om te denken dat deze deelprojecten de uitkomst van Twinning zijn. Zeker, ze zijn een mooi resultaat, maar niet de belangrijkste uitkomst. Om continuïteit van zorg door de verloskundige te bewerkstelligen, is sterk leiderschap door diezelfde verloskundige nodig en dát is het belangrijkste effect van Twinning. We vroegen twee Twins (geen Twinpaar met elkaar) naar hun kijk op het project en hun ervaringen met continuïteit van zorg. 

Maaike van der Woude
Wil je jezelf voorstellen?

Marloes: ‘Ik ben Marloes Horstink-van der Heiden, getrouwd, drie geweldige kinderen en in 1995 cum laude afgestudeerd in Antwerpen. Ik heb in het buitenland gewerkt in de eerste, tweede en derde lijn. Sinds 2015 ben ik tweedelijnsverloskundige bij OLVG West. Sinds 2019
werk ik ook als Physician Assistant klinisch verloskundige en ben ik CRM-, BLS- en NLS-trainer en kwaliteitsmedewerker binnen de unit.’ 

Maaike: ‘En ik ben Maaike van der Woude, in 2019 afgestudeerd als verloskundige bij de Verloskunde Academie in Groningen. Daarna direct gestart als eerstelijnsverloskundige en nu werkzaam bij it Bertehûs in Akkrum. Sinds een half jaar werk ik daar ook als basisechoscopist.’ 

Marloes Horstink
Waarom doe je mee met Twinning?

Marloes: ‘Als kwaliteitsmedewerker merk ik dat er nog veel meer van elkaar te leren valt en dat we samen voor de zwangere vrouwen moeten zorgen. Dus ik dacht gelijk: dit is super! Vanuit ons VSV verzorgen wij al veel projecten, dus het Twinning-project kunnen we direct goed integreren binnen ons VSV en het OLVG.’

Maaike: ‘Een oud-studiegenoot kende het Twinning-project en tipte mij. Al vanaf mijn studententijd ben ik geïnteresseerd in de samenwerking tussen eerste-, tweede- en derdelijnsverloskundigen. Dit is precies waar het Twinning-project over gaat. Ik hoop door het project meer inzicht te krijgen in hoe het komt dat verloskundigen uit de verschillende lijnen met hun expertise anders tegen onderwerpen van continuïteit van zorg aankijken. Daarnaast ben ik ook benieuwd naar de overeenkomsten die we hebben.’

Wat verwacht je ervan?

Marloes: ‘Continuïteit voor de zwangere vrouw door in elkaars keuken te kijken. Door te leren van elkaars expertise en door elkaar te inspireren en te ondersteunen.’

Maaike: ‘Ik verwacht een deelonderwerp uit te werken met mijn Twin en zo bij te dragen aan de verbetering van de continuïteit van zorg in de geboortezorg. Persoonlijk verwacht ik meer inzicht te krijgen in de mening die andere verloskundigen uit de verschillende lijnen hebben over het onderwerp ‘continuïteit van de zorg’.’

Welke ervaring heb je als het gaat om continuïteit?

Marloes: ‘Bij ons VSV draaien we veel pilots, waarbij de eerste lijn -balloninleidingen en CTG’s bij minder leven uitvoert. En we draaien een pilot met meconiumhoudend vruchtwater in de eerste lijn. We geven multidisciplinaire trainingen, samen met eerstelijnsverloskundigen en kraamverzorgsters en op de poli hebben we gedeelde zorg door de eerste en tweede lijn.’ 

Maaike: ‘Ik werk in een dorpspraktijk met een klein team van verloskundigen. Cliënten zien daardoor vaak een vast gezicht gedurende de zwangerschap, bevalling en kraamtijd. Hierdoor ben ik deelgenoot van het gehele proces en ik denk dat dit bijdraagt aan de continuïteit van de zorg. Ook binnen het VSV merk ik dat we stappen zetten door het aanpassen van zorgpaden.’

Hoe ben je al bezig met continuïteit van zorg?

Marloes: ‘Al sinds ik in het OLVG werkzaam ben, zijn we met projecten bezig.’ 

Maaike: ‘Ik denk dat we in de zorg dagelijks bezig zijn met continuïteit. Voorbeelden hiervan zijn persoonlijke zorgpaden, het meewerken aan protocollen en richtlijnen en vergaderingen met collega-praktijken en het ziekenhuis.’ 

Wat neem je mee uit de eerste twee workshops?

Marloes: ’Wat mij vooral opviel was dat ik niet de enige ben die multitasker is. Geweldig om te zien dat er meerdere verloskundigen zijn die positieve energie en zin hebben om naast hun werk extra zaken op te pakken. Iedereen verklaart me voor gek met wat ik allemaal doe, maar nu we elkaar beter leren kennen, merk ik dat ik nog meer van deze inspirerende mensen kan leren.’

Maaike: ‘De brainstormsessie is bij mij het meest blijven hangen. Die ging over onze wens voor de toekomst als het gaat om continuïteit van zorg, waarbij we uitgingen van een situatie waarin geld geen rol speelt. Door de brainstorm realiseerde ik dat we uiteindelijk allemaal hetzelfde doel voor ogen hebben, alleen verschillen we van opvatting over de weg daarnaartoe. Zolang we vanuit dat gemeenschappelijke doel verder gaan, kunnen we kijken wat we van elkaar nodig hebben om te komen tot (meer) continuïteit van zorg.’

Kun je iets vertellen over het deelproject van jou en je Twin?

Marloes: ’Ik licht een tipje van de sluier op: we gaan een escape delivery room bouwen die gericht is op teambuilding en samenwerking, en waarin de zwangere centraal staat.’ 

Maaike: ‘Mijn Twin en ik onderzoeken hoe we de continuïteit van zorg kunnen optimaliseren bij vrouwen met een sectio in de anamneses. Hoe en wat precies volgt later, maar onze wens en hoop is dat de zwangere vrouwen een vast gezicht zien en met vertrouwen hun zwangerschap, bevalling en kraambed in gaan.’

Marloes: ’Het is bijzonder om te mogen deelnemen. Ik ben trots om bij dit team te horen!’ 

De Twins nemen deel aan workshops, studiereizen, debatten en werkbezoeken en zetten kleinschalige projecten op. Hiermee ontwikkelen ze hun leiderschaps-kwaliteiten. Met twee gevalideerde methodes ‘General Self-Efficacy Scale’ 1 en ‘Most Significant Change benadering’ 2, meten we hun persoonlijke ontwikkeling.
Bronnen:
1. Schwarzer, R; Jerusalem, M. 1995 Generalized self-­efficacy Scale. In J. Weinman, S. Wright, & M. Johnston, Measures in Health Pyschology:A user’s portfolio. Causal and control beliefs (pp. 35-37). Windsor, UK.
2. Mariël Kanne, Sabrina Keinemans & Ed de Jonge. 2020. Terugblik en reflectie op de ethische dimensie van een praktijkgericht onderzoek met gebruik van de Most Significant Change-benadering. KWALON 2020 (25) 2.

Sociale verloskunde: Kansrijke Start in Delft ‘niet belerend, maar behulpzaam’

Tekst: VRHL content en creatie, 2021-03

Delft is een van de zo’n zestig gemeenten die een lokale coalitie hebben gevormd in het kader van Kansrijke Start. Arjenne Hoeksema is de voorzitter van VSV Reinier en was nauw betrokken bij de opzet van het Delftse ‘Kasto’.

De geboortezorgorganisaties in Delft hadden geluk; de gemeente nam zelf het initiatief om met Kansrijke Start aan de slag te gaan. Een externe adviseur werd aangetrokken om alle partijen in de geboortezorg in kaart te brengen. Hij nam ook contact op met het VSV en kwam zo bij Arjenne terecht. ‘Wat ik interessant vind aan het project, is dat het medische domein en het sociaal domein aan elkaar gekoppeld worden. Om zo bemoeizorg te voorkomen en laagdrempelige hulp te bieden aan gezinnen die dat kunnen gebruiken.’

Tussen wal en schip

‘In Delft hebben we veel gezinnen die wel de potentie hebben, maar het door omstandigheden lastig vinden om hun kind een goede start te geven’, vertelt Arjenne. Deze gezinnen vallen volgens haar tussen wal en schip. Van een noodzaak voor een melding bij Veilig Thuis is geen sprake, maar zonder hulp en steun kan er op den duur wel zware problematiek ontstaan. De essentie van Kansrijke Start is dat er een hulpstructuur wordt -opgezet voor ouders die zich in dit grijze midden bevinden. ‘Met onze coalitie beslisten we dat die hulpstructuur een coachend team zou moeten zijn, waarnaar alle geboortezorgverleners kunnen verwijzen op het moment dat zij een kwetsbaar gezin signaleren. Een moeder die eenzaam is, een gezin dat niet met internet overweg kan en daardoor ouderavonden mist; het zijn voorbeelden die vaak voorkomen. In de basis is de ernst van het probleem niet zo groot. Door hen te ondersteunen door een speciaal daarvoor opgezet team, kun je grotere problemen en bemoeienis van Jeugdzorg voorkomen. Want als een gezin dat stempel eenmaal heeft, is het erg moeilijk om dat weer kwijt te raken.’

Kasto

Het team dat in Delft werd opgezet heet ‘Kasto’: Kansrijke Start voor Ouders. Zorgverleners kunnen ernaar verwijzen als zij denken dat een gezin daar baat bij heeft. Deelname is vrijwillig en (aanstaande) ouders melden zichzelf aan, of de zorgverlener doet dat voor hen. ‘Het is een spil die wij nog misten. Het medische en sociale domein wisten elkaar vaak niet te vinden. Nu hebben we een team wat ouders ondersteunt die vanuit beide domeinen gesignaleerd worden. De terugkoppeling naar ons gaat via zorgmail of een warme overdracht.’ Kasto biedt gezinnen een vaste begeleider tot het kind twee jaar wordt. De begeleider komt thuis, kijkt naar de leefsituatie en naar wat ouder(s) en kind nodig hebben. Hij of zij is een jeugdverpleegkundige bij JGZ of cliëntondersteuner bij Delft voor Elkaar. Veel laagdrempeliger dan iemand van Jeugdzorg, geeft Arjenne aan. ‘Diegene vertelt niet hoe de ouder het moet doen, maar vraagt hoe het gaat, of er problemen zijn en of de ouder ergens hulp bij nodig heeft. Niet belerend, maar behulpzaam. Fijn voor de jonge ouders en tegelijkertijd goed dat zij niet uit het zicht raken en het dus gesignaleerd wordt als het onverhoopt de verkeerde kant op gaat.’

Budget                                                                   

‘In Kansrijke Start zijn we budgettair gezien flexibeler dan wanneer je middelen uit de Jeugdwet zou inzetten; de begeleider kan langere tijd meelopen en hoeft niet na een x aantal weken te stoppen omdat het geld op is. Het nadeel is dat we een risico lopen dat – bij een andere samenstelling van bijvoorbeeld de gemeenteraad – ervoor gekozen wordt om te stoppen met Kansrijke Start. Hoewel ik niet verwacht dat ze Kasto zomaar in de prullenbak zullen gooien – we hebben er veel tijd in geïnvesteerd – is het niet gezegd dat Kasto over een paar jaar nog steeds bestaat.’

Aandachtspunten

De opzet van Kasto verliep soepel. ‘Het scheelde dat onze gemeente dit zélf wilde; we hoefden niemand te overtuigen. Maar ik kan me voorstellen dat als de gemeenteraad van politieke kleur verandert en je als geboortezorgverlener met Kansrijke Start aan de slag wil, je in sommige gevallen behoorlijk moet lobbyen. Een goed argument kan dan zijn dat je met Kansrijke Start bespaart op Jeugdzorg. Maar ook dat is lastig, want resultaten zijn moeilijk aan te tonen. Je kunt meten hoeveel kinderen in de sociale hulpverlening terechtkomen, maar daar hebben natuurlijk meerdere factoren invloed op; een exacte rekensom is moeilijk te maken.’ De gemeentelijke insteek van Kansrijke Start ziet Arjenne als een nadeel in de uitvoering. Arjenne: ‘Als verloskundigenpraktijk werken wij gemeente-overstijgend. Dat betekent dat de ene cliënt wel en de andere niet in aanmerking komt voor hulp vanuit Kansrijke Start. Dus komt het voor dat ik een kwetsbare zwangere signaleer die niet uit de gemeente Delft komt, dan bel ik met het consultatiebureau in de gemeente waar de cliënt woont en zorg ik voor een warme overdracht. Maar de kans bestaat dat die gemeente niet met Kansrijke Start werkt. Hoe meer gemeenten eraan meedoen, hoe beter. En dan zou een nauwe samenwerking tussen gemeenten het succes vergroten.’

Aanvullende mogelijkheid                                                                   

Vanaf 1 januari volgend jaar zijn gemeenten verplicht om een prenataal huisbezoek in te kopen bij hun JGZ-organisaties. Zou ook dat onderdeel van Kasto kunnen zijn? ‘Ik denk van wel’, zegt Arjenne. ‘In de vorm zoals kraamorganisaties dat nu al doen tijdens intakegesprekken. Dus geen bemoeizorg, maar een helpende hand en alleen als het echt nodig is een signalerende rol. Misschien kunnen de JGZ-organisaties hier wel kraamorganisaties bij betrekken. Een mooie rol voor kraamverzorgenden en een oplossing voor de capaciteitsuitdaging bij JGZ.’


Continuïteit van verloskundigenzorg bevorderen

Tekst: Tamara Warlich, 2021-03

Weet je het nog? Twinning is een crosscultureel, wederkerig proces waarbij twee groepen mensen samenwerken aan het bereiken van een gemeenschappelijk doel. In dit geval het verbeteren van de continuïteit van zorg aan zwangere vrouwen. De achtergrond van de vrouw (sociaal, cultureel en met of zonder medische indicatie) en de context van de verloskundigen neemt het Twinning-team hierin mee. Net als een optimalisatie van de samenwerking tussen verschillende groepen verloskundigen. 

Met Twinning een laag dieper

Vanuit de verschillende verloskundige lijnen (eerste, tweede en derde) praten we al wel met elkaar en werken we ook al samen. Met Twinning willen we daar verder in gaan, een laag dieper. Dus niet enkel zakelijk contact, maar juist ook een verdieping in de ander om zo een stevige basis te leggen die ook voor de toekomst functioneel is. Dus waar lopen we nu tegenaan in onze eigen lijn waarin we werkzaam zijn? En hoe is dat van invloed op de samenwerking met collega’s uit de andere lijnen? En welke inzichten hebben we vanuit die lijnen als het gaat om het verloskundige systeem, maar ook als het gaat om onze cliënten en om onszelf als zorgprofessional. Dat is de laag waar we met Twinning naartoe willen. 

En het begin is er

Want op 18 juni was de aftrap! Deze eerste (online) bijeenkomst stond in het teken van kennismaking met elkaar en met Twinning. Ook de introductie over Midwife Led Continuity of Care door professor Ank de Jonge was een belangrijk onderdeel. En natuurlijk de bekendmaking van de Twins! Allemaal unieke persoonlijkheden uit de eerste, tweede en derde lijn van de verloskundige zorg die gekoppeld zijn aan elkaar. Daarvoor hebben we vooral gelet op de lijn waarin ze werkzaam zijn. Daardoor bestaat bijna iedere Twin uit twee personen van twee verschillende lijnen. Juist om al direct een brug te slaan naar het optimaliseren van de samenwerking en die diepere laag op te zoeken. 

Zo staat het er nu voor

De afgelopen periode hebben de Twins vooral ingezet om elkaar beter te leren kennen. Eind september staat de tweede bijeenkomst gepland en ontmoeten we elkaar voor het eerst live. Dan maken we een start met de deelprojecten waar de Twins mee aan de slag gaan. De inhoud van deze projecten is dus gericht op die diepere laag van onze samenwerking. De tussentijdse en eindresultaten dragen zo bij aan de verbetering van de continuïteit van zorg aan vrouwen. 


Zij aan zij: Bea en Charlotte vonden elkaar in cliëntgerichte visie

Tekst: VRHL Content en creatie, 2021-3
Beeld: Michel Ter Wolbeek

Bea van der Put (caseloadverloskundige, versiekundige en coach in Amsterdam) en Charlotte van den Burg (physician assistant klinisch verloskundige bij het OLVG) richtten in opdracht van hun VSV ‘Stuit in West’ op. Het project omvat een cliëntenwebsite (stuitinwest.nl), een gemeenschappelijk protocol en afspraken over de samenwerking bij de zorg rondom een stuitligging. Waar Bea en Charlotte elkaar eerst zagen als ‘die van de andere lijn’, zijn zij nu bondgenoten in hun strijd voor waardegedreven zorg bij stuitliggingen.

‘CHARLOTTE ZAG IS ALS IEMAND VAN HET TWEEDELIJNSKAMP’

Bea over Charlotte

‘Een jaar of tien geleden was onze caseloadpraktijk Vroedvrouwen in Verbinding (VIVE) de nachtmerrie van het OVLG-locatie West. Wij kwamen binnen met cliënten met buitenprotocollaire zorgvragen, zoals in bad bevallen na een sectio caesarea zonder CTG. De cliënt centraal stellen was ons uitgangspunt; het ziekenhuis vond dat nog spannend. Charlotte zag ik als iemand die tot het tweedelijnskamp behoorde en het liefst volgens een vast protocol werkte. Maar toen we elkaar in het kader van Stuit in West beter leerden kennen, veranderde mijn beeld van haar. Ze is recht door zee en staat voor haar visie. Maar ze bezit ook de flexibiliteit om haar eigen belang en angst te ontstijgen als dat beter is voor de cliënt. Onze standpunten over bijvoorbeeld het gebruik van Ritodrine als medicatie bij een versie verschilden. Charlotte ziet het als een middel om de slagingskans van versies te vergroten. Dat vindt ze nog steeds, maar ze ziet ook dat er andere, eerstelijns methoden zijn om de baarmoeder te ontspannen. Die visie neemt ze mee naar het ziekenhuis.’

‘DANKZIJ BEA ZIJN WE GEGROEID IN ONZE CLIËNTGERICHTE ZORG’

Charlotte over Bea

‘Als het uitgangspunt is dat de cliënt op nummer één staat, word je het makkelijker eens. Voor stuitinwest.nl bijvoorbeeld, de website waarmee we zwangere vrouwen informeren over de mogelijkheden bij een stuitligging, wilde ik de tekst anders insteken dan Bea. Uiteindelijk gaat het erom hoe de informatie overkomt op de cliënt en of zij op basis daarvan goed geïnformeerd een keuze kan maken. Mooi juist, dat we onze eerste- en tweedelijnsvisie daar allebei in mee kunnen nemen. VIVE een nachtmerrie van OLVG-locatie West? Haha! Ik snap wel wat ze bedoelt. Zonder medisch protocol kun je geen veilige zorg geven. Als je afwijkt van de afspraken die je binnen je team maakt, dan moet dit wel in goed overleg en dat kost tijd. Ook is het moeilijk om mee te gaan met de wens van de cliënt, als jij als zorgverlener niet achter die wens staat. Door de samenwerking met Bea, hebben wij geleerd om verder te kijken dan het medisch protocol. Dat het belangrijk is dat iemand zich gehoord voelt en dat beleid maken samen met de cliënt leidt tot meer tevredenheid en betere uitkomsten. Dat geldt natuurlijk ook voor vrouwen zonder buitenprotocollaire zorgvraag.’


‘Veteranen’ Paul De Reu en Beatrijs Smulders: Over waardegedreven zorg

Tekst: VRHL content en creatie, 2021-03
Beeld: Ilja Keizer en Tycho Müller

‘Ik denk dat we aardig aan het stimuleren geweest zijn.’ Een understatement van Paul De Reu over de carrières van hemzelf en die van zijn collega Beatrijs Smulders. Twee veteranen met een grote nalatenschap in de Nederlandse verloskunde. Hij met zijn strijd voor de echoscopie in de eerste lijn. Zij met haar strijd voor de verbetering van de positie van verloskundigen en de versterking van de eerste lijn.

Elke ochtend begint Beatrijs om zes (soms vijf) uur. Dan schrijft ze vier uur, om vervolgens voldaan aan de rest van haar dag te beginnen. Momenteel werkt ze aan het tweede deel van BLOED, een autobiografie, gebaseerd op aantekeningen die ze gedurende haar carrière maakte. 

‘Ik wilde met pensioen gaan op een moment dat iedereen het jammer zou vinden dat ik zou stoppen’, zegt Paul De Reu tegen de vrouw die hij nog kent van zijn tijd bij de KNOV. ‘65 was ik, toen ik zei dat ik was gestopt. Daarna heeft het me nog een jaar of drie gekost om écht afscheid te nemen. Maar nu is het klaar hoor, schilder ik liever. Of help ik mijn jongste dochter met de administratie van haar echoscopiepraktijk. Jij bent, 69 zeg je? Wanneer komt voor jou dat moment?’ 

‘WE GRIJPEN DE LAATSTE TIJD WEL ERG SNEL NAAR APPARATEN’

Beatrijs: ‘Nooit. De speech die professor Kloosterman gaf in mijn afstudeerjaar, raakte me recht in het hart. Ik wist dat hij gelijk had. De rest van mijn leven zal ik strijden voor wat hij toen zei. Dat was in de periode dat zijn artikel ‘De Nederlandse verloskunde op een tweesprong’ verscheen. Of, zei hij, we gaan nu de internationale community achterna, de vroedvrouw wordt de assistent van de gynaecoloog en we gaan flink medicaliseren. Óf we gaan de demedicaliserende, unieke verloskunde versterken. Daarop hebben we Werkgroep 78 opgericht, die zich richtte op de emancipatie en professionalisering van vroedvrouwen en het behoud van de thuisverloskunde. Mijn taak werd om de Nederlandse consument te informeren en bewust te maken van de keuzemogelijkheden die ze in Nederland heeft: thuis of in het ziekenhuis bevallen. Anno 2021 is de strijd voor emancipatie nog steeds – of eigenlijk weer – heel hard nodig. Jij Paul, hebt op jouw beurt gestreden om de echoscopie naar de eerste lijn te halen.’

‘HET NEMEN VAN TIJD EN FOCUS OP AANDACHT DREIGT TE VERWATEREN’

Paul De Reu RM PhD runde tot 2012 samen met zijn vrouw VCMB (Verloskundig Centrum Midden Brabant) in Boxtel. In 2010 promoveerde hij. Momenteel is Paul adviseur bij Prenataal Screeningscentrum de Meierij.

Paul: ‘Ik werd zowat gelyncht toen ik dat idee opperde, tijdens een voordracht op de ALV van de KNOV. Dat was in 1986; intussen is de echo volledig geïntegreerd in de dagelijkse praktijk. Of het slecht is weet ik niet, maar ik vind dat we de laatste jaren wel erg snel naar apparaten grijpen; niet alleen als het om echoscopie gaat. Terwijl een praatje met je cliënt soms het enige is wat ze nodig heeft. Een zwangerschap is geen darminfectie of andere medische aandoening; er komt ook emotie bij kijken. Vroeger was vaker sprake van een een-op-een-relatie tussen de verloskundige en de cliënt, om de eenvoudige reden dat meer dan negentig procent van de praktijken eenmanspraktijken waren. Ikzelf had vaak de gewoonte om tijdens een baring in huis te blijven en desnoods op de bank te blijven slapen, terwijl de aanstaande ouders boven waren. De wetenschap dat ik er was, was genoeg voor hen. Totdat het spannender werd, dan stond ik hen bij waar dat nodig was. Met de komst van nieuwe technieken, waarmee je heel gericht op zoek gaat naar de -diagnose, dreigt het nemen van tijd en de focus op aandacht te verwateren.’

Beatrijs: ‘Ons vak is in de basis luisteren, risicoselectie, vertrouwen geven en er vaak gewoon zijn en blijven. Maar dat moet wel betaald worden, zowel in de prenatale als in de natale fase. Echo’s kosten ook geld, maar als je die kunt voorkomen door op een goede manier aandacht te hebben, zet je verloskundigen pas echt als poortwachter in. Had je andere keuzes gemaakt, als je wist wat echoscopie in de eerste lijn teweeg zou brengen?’

‘WE STAAN WEDEROM OP EEN TWEESPRONG’

Paul: ‘Het is veel genuanceerder dan roepen dat vroeger alles beter was. Echoscopie is een ontzettend mooi en belangrijk hulpmiddel in de prenatale fase. Daardoor weten we nu meer. Ik heb een van mijn oude apparaten na mijn pensioen mee naar Gambia genomen en daar verloskundigen geleerd hoe ze het bedienen. Daar zorgde echoscopie ervoor dat vrouwen eerder in beeld kwamen en niet pas als de vliezen gebroken waren, wat voorheen wel het geval was. Zo kwam de vroedvrouw in de gelegenheid om een prenataal dossier aan te maken. Terug naar Nederland, is de vraag vooral wat je met de informatie doet en in hoeverre je je erdoor laat leiden. Ook vanuit cliëntperspectief. Want wat doe je als je al vroeg weet dat je een kind met een beperking verwacht? Overigens is niet alleen de techniek veranderd, maar is ook het takenpakket van verloskundigen uitgebreid en zijn de behoeften van cliënten veranderd. Primi’s zijn gemiddeld tien jaar ouder en daarmee is de mentaliteit van de vrouwen die bij een verloskundige komen anders.’ 

Beatrijs: ‘We moeten terug naar meer continuïteit. Het hoeven echt niet allemaal eenmanspraktijken te worden, maar we moeten wél voorkomen dat we de Engelse vroedvrouwen achternagaan en dat straks alles in het ziekenhuis gebeurt. Die Engelse verloskundigen kunnen geen band meer met vrouwen opbouwen, terwijl we allemaal weten hoe waardevol die is. Net als ruim veertig jaar geleden, staan we wederom op die tweesprong. Of we gaan de Engelsen achterna. Of we behouden het Nederlandse systeem met de eerste en tweede lijn, maar dan is er wel een belangrijke transitie nodig met substitutie van zorg: eerstelijns verloskundigen die medium-risk bevallingen betaald afmaken.’ 

Paul: ‘Ik zou willen pleiten voor het laatste. Want hoewel ik mijn Vlaamse moeder vertelde dat ik in de middeleeuwen was beland, toen ik tijdens mijn opleiding voor het eerst kennismaakte met de thuisbevallingen in Nederland, ben ik de Nederlandse thuisbevaltraditie enorm gaan waarderen. In België is de locatie en entourage leidend bij een baring. In Nederland draait het om de vrouw. De verloskundige staat erbij en kijkt ernaar. Als het nodig is, grijpt ze in. Wat moeten we doen om de goede afslag te nemen, Beatrijs?’

‘LATEN WE OVER DE RAND VAN ONZE EIGEN PRAKTIJK KIJKEN’

Beatrijs Smulders is verloskundige en oprichter van Geboortecentrum Amsterdam. Ze houdt zich op dit moment, achter de schermen, nog steeds politiek bezig met het behoud van de Nederlandse eerstelijnsverloskunde. Haar vele optredens in het land, in de media en de bestseller-serie Veilig zwanger en Bevallen, die ze schreef voor aanstaande en jonge ouders zorgt ervoor dat ze bij een breed publiek nog steeds bekend is.

Beatrijs: ‘De fakkel hooghouden en strijden voor een sterke eerste lijn, zodat we de keuzevrijheid voor vrouwen behouden en onnodige medicalisering kunnen voorkomen. Een sterke eerste lijn kan verloskundigen in de tweede lijn ondersteunen in het versterken van hun positie in het ziekenhuis. Als onafhankelijke specialisten die een eigen financiering behouden. Want als ik weer onze collega’s in het Engelse ziekenhuis erbij haal: zij doen al het werk, hebben niets te vertellen en krijgen veel te weinig betaald. Verloskundigen in de eerste lijn doen er goed aan zich te organiseren in zorggroepen en gezamenlijk afspraken te maken met zorgverzekeraars; dan is je onderhandelingspositie sterk. Laten we over de rand van de eigen praktijk heen kijken en de verantwoordelijkheid voelen om pal voor de eerste lijn te gaan staan. Nú is het moment.’

Paul: ‘Goed je te horen strijden. Ik herinner me een vergadering van het dagelijks bestuur van de KNOV – jij was vice-voorzitter, ik was tweede secretaris – waarin ik vertelde voornemens te zijn om in mijn praktijk de vaginale transducer te introduceren. Jij vond dat het ergste wat je een vrouw kon aandoen. ‘Help de vaginale transducers de wereld uit, om te beginnen uit Nederland’, riep je.’

Beatrijs: ‘Haha, is dat zo? Dat kan ik me niet eens herinneren en met mijn kennis van nu zou ik dat nu natuurlijk nooit meer zeggen. Ik kwam destijds denk ik op voor de ethiek binnen ons vak. Net als ik al mijn leven lang in binnen- en buitenland opkom voor de positie van de Nederlandse verloskundige. Zij vormt voor mij een onuitputtelijke bron van inspiratie. Wat in ons verloskundig systeem gebeurt, moet keihard gekoesterd worden. Juist door de verloskundigen zelf. Het werkt emanciperend voor vrouwen, mannen én kinderen en het is uniek in de Westerse wereld. Dat realiseren zich te weinig mensen.’ 


De meerwaarde van een Moederraad

Tekst: VRHL content en creatie, 2021-03

Hoe creëer je goede geboortezorg die van waarde is voor aanstaande ouders? De basis: een goede samenwerking tussen geboortezorgprofessionals, heldere communicatie en vooral samenwerken met de doelgroep. Een Moederraad kan hierin een belangrijke rol spelen. 

Het District Verloskundig Platform (DVP) Rijnmond – een samenwerkingsverband van professionals uit alle disciplines van de geboorte-zorg in de regio Rotterdam-
Rijnmond – heeft zo’n Moederraad. Daphne Metaal is hier de voorzitter van. Zij legt uit: ‘De Moederraad bekijkt de geboortezorg vanuit het perspectief van de cliënt en haar partner. We zorgen voor verbinding en delen advies, ervaringen en suggesties van (aanstaande) ouders met geboortezorg-professionals. Zo kunnen we samen de beleving van geboortezorg verbeteren. Ik wil trouwens wel graag benadrukken dat we er niet alleen voor moeders zijn, maar ook voor hun eventuele partners. Daarom zijn we bezig met een naamsverandering.’

‘WE RICHTEN ONS VOORAL OP DE BELEVING VAN DE GEBOORTEZORG’

Ervaringen delen

‘We vinden het vooral belangrijk dat (aanstaande) ouders zich gehoord en gesteund voelen’, gaat Daphne verder. ‘Als je gedurende de begeleiding van de zwangerschap, bevalling en het kraambed uitleg krijgt over waaróm iets wordt gedaan of nodig is, zorgt dit ervoor dat je je serieus genomen voelt en wellicht zorgt het ook voor begrip.. Voor professionals kunnen protocollen vanzelfsprekend zijn, voor ouders niet. Hier hebben wij aandacht voor. We vragen ouders in deze regio hoe zij de zorg ervaren en of ze tegen zaken aanlopen. Eventueel kunnen we dan een advies formuleren en voorleggen aan de zorgprofessionals.’ Andersom geldt dit ook, geeft Moederraad-lid Judith Bovy-van Vugt aan: ‘Willen zorgprofessionals weten hoe ouders ergens over denken? Dan vragen we ouders om ervaringen en meningen, waarop wij ons advies baseren. Al met al draait het dus om de vragen: wat vinden ouders belangrijk, hoe kijken zorgprofessionals hier tegenaan en wat kunnen we er samen van leren? Op deze manier vullen we elkaar vanuit verschillende perspectieven aan, kunnen we verwachtingen managen en kweken we over en weer begrip.’ 

Betere afstemming

‘Hoe meer ouders we bij de geboortezorg kunnen betrekken, hoe beter we alle inzichten op elkaar kunnen laten aansluiten’, vertelt Judith. ‘We zien graag een goede afspiegeling van de regio en willen daarom ouders uit andere culturen en met verschillende achtergronden intensief bij ons platform betrekken. Daarom werken we nu hard aan een groter bereik, zodat we de stem van iedere cliënt kunnen vertegenwoordigen. We acteren niet op individuele casuïstiek, maar trekken eventuele signalen vanuit casuïstiek breder, om bijvoorbeeld protocollen meer op één lijn te krijgen en zaken beter op elkaar af te stemmen. We helpen elkaar verder en werken samen aan toekomstbestendige geboortezorg.’

Snel schakelen

De Moederraad is een zeer waardevol klankbord, vindt verloskundige Mieke Oostveen. Zij is vanuit het DVP Rijnmond het eerste -aanspreekpunt voor de Moederraad. ‘Samen bespreken we onze visie op actuele onderwerpen, zoals de vitamine K-injectie en de meest logische plek voor aanstaande moeders om de maternale kinkhoest-vaccinatie te krijgen. Ook denkt de Moederraad mee over protocollen en zorgpaden. Dat cliënt-perspectief is heel belangrijk. We bepalen samen welke onderwerpen we aandacht willen geven en schakelen snel en makkelijk met elkaar. Het is plezierig dat je samen kunt sparren, ook zonder er meteen een officieel gespreksonderwerp van te maken: heel laagdrempelig. Zo vullen we elkaar goed aan.’

‘DE MOEDERRAAD IS EEN ZEER WAARDEVOL KLANKBORD’

Verhelderend webinar 

‘Het is fijn dat de Moederraad er is en zich op deze manier inzet’, vertelt Mieke. ‘Het is voor ons vooral prettig om te verifiëren of onze ideeën en plannen ook worden
gedragen door (aanstaande) ouders. Door met elkaar in gesprek te gaan en een grote achterban om hun mening te vragen, halen we veel waardevolle informatie naar boven. Wat zijn de echte ervaringen van mensen? Hoe kunnen we over en weer beter inspelen op een verwachtingspatroon? Op deze manier kunnen we beter gefundeerd evalueren. Een heel mooi voorbeeld is het webinar dat de Moederraad eind vorig jaar heeft georganiseerd over geboortezorg in coronatijd. Vanwege de lockdown mochten alleen de moeders naar de verloskundigenpraktijk. Tijdens het webinar vertelden moeders en een vader over hun ervaringen en de impact van de maatregelen. Veel partners voelden zich buitengesloten. Dit leverde voor verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgers waardevolle inzichten op, die we kunnen toepassen als zich weer een dergelijke situatie voordoet.’

Zinvolle samenwerking

Een ander voorbeeld van de samenwerking tussen DVP Rijnmond en de Moederraad is het ter sprake brengen van de capaciteitsproblemen in de regionale ziekenhuizen. Mieke: ‘Het komt vaak voor dat er, op het moment dat een baby zich aandient, geen plek is in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Als je dit als hoogzwangere vrouw weet, levert dat zorgen en onzekerheid op. Samen met de Moederraad hebben we als zorgverleners helder gecommuniceerd dat er in geval van nood altijd een plek in het ziekenhuis vrijgemaakt kan worden. Dat geeft aanstaande ouders een gerust gevoel. Kortom, de Moederraad is zeer zinvol. We maken er dankbaar gebruik van!’

Meer informatie over de Moederraad van DVP Rijnmond vind je op www.dvprijnmond.nl/moederraad, Facebook (@moederraadrotterdamrijnmond) en Instagram (Moederraad Rijnmond).

Sociale verloskunde: instrumenten voor signaleren van kwetsbaarheid

Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-02

Er zijn tal van hulpmiddelen waarmee je als verloskundige de kwetsbaarheid van een zwangere vrouw (eerder) kunt opsporen. En hoewel er niet één ‘superinstrument’ tussen zit, bieden ze alle wel een ingang om het gesprek aan te gaan. ‘Al pik je er alleen maar die éne kwetsbare vrouw uit die je anders gemist had, waardoor je haar beter kunt helpen.’

Er waren geen rode vlaggen geweest bij de intake. Ze had een stabiele relatie, was hoogopgeleid, had een goede baan en een prima sociaal netwerk. En toch, vertelt Daniëlle Bax, eerstelijns verloskundige in de regio Utrecht, borrelden er wat vraagtekens bij haar op. ‘Ze belde vaak, maakte zich snel zorgen. Bij een eerste zwangerschap zien we dat vaker, maar deze vrouw leek wel erg angstig. Dat bleek ook toen we haar met 16 weken de Mind2Care-vragenlijst lieten invullen. Dat was een mooi -aanknopingspunt om er bij de volgende afspraak met haar over in gesprek te gaan.’

De eerste 1000 dagen, van (pre)conceptie tot en met het eerste jaar, zijn cruciaal voor het welzijn van een kind – die boodschap zit wel tussen de oren door het actieprogramma Kansrijke Start van het ministerie van VWS. Verloskundigen kijken altijd al met een bredere blik dan alleen de medische. Maar nu krijgen ze meer mogelijkheden om niet alleen vroeger kwetsbaarheid te signaleren, maar ook om ze vervolgens te kunnen door-geleiden naar zorgverleners en instanties die de zwangere en haar eventuele partner verder kunnen helpen. Het gaat over een breed scala aan risicofactoren; drugs- en drankgebruik, leefstijl, maar ook mentale klachten, ingrijpende gebeurtenissen, problemen in de relatie, geldproblemen en het wel of niet bestaan van een sociaal vangnet. Uit het onderzoek Beter Signaleren, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS, blijkt dat een krappe 40 procent van de eerstelijns verloskundigen géén gebruikmaakt van een (gevalideerd) signaleringsinstrument om kwetsbaarheid te signaleren. Daniëlle: ‘Ik ben mede verloskundige geworden om kinderen de beste start te kunnen geven. Naast het medische stuk betekent dit sociaal gezien dat je wilt dat een kind terechtkomt op een veilige plek met de omstandigheden die nodig zijn om gezond en fijn op te groeien.’

'JE KUNT EEN KWETSBARE ZWANGERE WEL IN HET VIZIER HEBBEN, MAAR WAT DOE JE ER VERVOLGENS MEE?'

Verschil in focus

Het door Daniëlle en haar collega’s gebruikte Mind2Care is een veel gebruikt signaleringsinstrument: screenende vragenlijsten die in een vroeg stadium van de zwangerschap inzicht geven in risico’s die ongunstig kunnen uitpakken voor het (ongeboren) kind. Op het lijstje hulpmiddelen staan naast de Mind2Care ook ALPHA-NL en R4U bovenaan als meest gebruikt. De vragenlijsten worden bij de eerste twee instrumenten door zwangeren zelf ingevuld, bij R4U doet de verloskundige dat samen met de cliënt.

De ALPHA-NL is door TNO onderzocht1 en bleek een valide instrument en een door cliënten geaccepteerd hulpmiddel om te gebruiken in de verloskundige praktijk. ‘Het helpt om met cliënten te praten over hun psychosociale omstandigheden en om samen na te gaan of extra steun voor een goede start met de baby nodig is’, zegt onderzoeker Remy Vink. ‘Daarbij is het belangrijk om binnen de regio of in het VSV afspraken te maken over een vervolgaanbod en een snelle ‘warme’ verwijzing.’ ‘De inhoudelijke verschillen tussen de screeningsinstrumenten zitten vooral in de focus’, voegt verloskundig onderzoeker Darie Daemers toe. ‘Waar het ene signaleringsinstrument meer gericht is op psychische klachten en middelengebruik, vraagt het andere net wat meer door over onderwerpen als huiselijk geweld en seksueel misbruik.’

Darie doet aan de Academie Verloskunde Maastricht, samen met de AVAG, onderzoek naar de werkwijze met screeningsinstrument ALPHA-NL tijdens het eerste consult in Groningen. Daarnaast kijken ze in Zuid-Limburg naar het effect van het toepassen van Positieve Gezondheid tijdens het spreekuur. Darie: ‘Van geen enkel signaleringsinstrument is de implementatie nog geëvalueerd en we weten dus niet of en hoe het ingezet wordt, welke hulp erop volgt en wat behaalde resultaten zijn.’

‘ZONDER HULPMIDDEL, KRIJG JE PROBLEMEN SOMS PAS VEEL LATER IN BEELD’

Leren van anderen:
  1. Leg cliënten uit waarom je vraagt naar onderwerpen zoals schulden, opleidingsniveau of etnische achtergrond. Als cliënten begrijpen waarom ernaar wordt gevraagd, vinden ze het minder vervelend dat ernaar wordt gevraagd. Ook willen cliënten graag weten wat er precies met hun antwoorden op zulke vragen wordt gedaan. 
  2. Je hoeft problemen van cliënten niet op te lossen, het gaat om signaleren en doorgeleiden naar de juiste instanties. Een goede sociale kaart is onmisbaar; weet naar wie je waarvoor kunt doorgeleiden.
  3. Om te voorkomen dat zwangeren sociaal wenselijke antwoorden geven op vragen over gevoelige onderwerpen, is het belangrijk om ze zelf een vragenlijst over niet-medische risicofactoren van kwetsbaarheid te laten invullen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat mensen hun antwoorden meer oppoetsen als dergelijke vragen face-to-face worden gesteld.
  4. Bespreek het als iemand de lijst niet invult, zodat je zeker weet dat het geen (technische) fout is.
  5. Veel laaggeletterde cliënten binnen het VSV? Onderzoek of een gesproken versie of samen invullen een optie is.
  6. Investeer in bijscholing over het signaleren van niet-medische risicofactoren en specifieke gespreksvaardigheden.
Geen sinecure

Kortom: geen enkel hulpmiddel is het ei van Columbus waarmee feilloos alle kwetsbare vrouwen eruit vist. Darie. ‘Alles valt of staat met hoe en binnen welke context je het toepast. Want je kunt wel een kwetsbare zwangere in het vizier hebben, maar wat doe je er vervolgens mee? Hoe is de samenwerking met het sociale domein, kan je makkelijk doorgeleiden? Gemeenten zijn verantwoordelijk voor sociale zorg en bepalen daarin hun prioriteiten. Het werkgebied van de verloskundige praktijken in Zuid-Limburg strekt zich gemiddeld uit over 3 tot 5 verschillende gemeenten, die allemaal hun eigen visie en aanpak hebben. Om dan helder te krijgen wie je waarvoor moet hebben, is geen sinecure.’

Verloskundigen geven ook aan het lastig te vinden om al vroeg in de zwangerschap, wanneer de relatie nog opgebouwd moet worden, ingewikkelde onderwerpen als huiselijk geweld of negatieve seksuele ervaringen bij hun cliënten aan te kaarten. Darie: ‘Een voordeel van Positieve Gezondheid is dat het de vrouw zelfregie geeft en de zorgverlener niet alleen inzicht geeft in problemen maar ook in beschermende factoren. Een zwangere tiener die betrokken ouders heeft en opgroeit in een warm gezin, is iets heel anders dan een tiener die zwanger op straat leeft. In het eerste geval hoef je als verloskundige misschien wel helemaal niet zoveel.’ 

Sociaal netwerk                                                                    

Dat het ongemakkelijk kan zijn om zwangere vrouwen te vragen naar bijvoorbeeld huiselijk geweld, dat herkent Itske Huberts, verloskundige in Groningen stad, zeker. Itske werkt al 21 jaar als verloskundige in een middelgrote praktijk met een gemêleerde populatie. ‘Wij werken met ALPHA-NL en organiseren twee keer per jaar een training waarin we met een actrice onze gespreksvaardigheden kunnen trainen. Hiervoor ontvangen we financiering vanuit de gemeente. Als zwangeren de vragenlijst niet invullen, vragen we altijd waarom. Als er weerstand is, bespreken we die. Zit er al veel zorg op een gezin, en hebben ze geen zin in nog meer ‘bemoeienis’? Door het bespreekbaar te maken, nemen we vaak al veel ongerustheid weg.’

De praktijk van Itske neemt deel in het bovengenoemde onderzoek naar de evaluatie van dit screeningsinstrument. ‘We vragen ons wel eens af of we echt wat zouden missen als we die vragenlijst niet zouden gebruiken. Ik denk het eerlijk gezegd niet, in de gesprekken met de zwangere en haar partner is er vaak al voldoende aandacht voor de psychosociale aspecten. Bij een volgende zwangerschap is de lijst vaak
niet meer nodig. Als er een risicofactor is, bijvoorbeeld een probleem met de huisvesting of psychologische problemen, dan hebben we hier een centraal meldpunt bij de GGD. Als we een zwangere aanmelden, neemt de JGZ-verpleegkundige contact op om de hulpvraag in kaart te brengen en te kijken wie nodig is om het probleem op te lossen. Dat werkt goed, dat we kunnen doorgeleiden en er zo voor kunnen zorgen dat iemand op tijd de juiste zorg krijgt.’

Handreiking ‘Kwetsbare zwangeren’

Zwangeren in kwetsbare omstandigheden hebben te maken met moeilijke omstandigheden: onder andere weinig opleiding, gebrek aan voldoende en stabiel inkomen, verre van ideale woonomstandigheden, een meer geïsoleerd leven in een competitieve samenleving, met sterk wisselende kennis en/of vaardigheden rond hun eigen gezondheid en hoe te handelen als zorg nodig is. Deze vrouwen lopen derhalve het meest risico op problemen rond zwangerschap en geboorte. Alleen met een gecoördineerde, multidisciplinaire inzet van sociaal-maatschappelijke zorg en geboortezorg samen kunnen we deze risico‘s voor zijn of wegwerken. 

De KNOV ontwikkelde in samenwerking met de werkgroep Regionale aanpak kwetsbare zwangere vrouwen de Handreiking Kwetsbare Zwangeren. De handreiking biedt verloskundigen praktische handvatten om deze groep vrouwen beter te ondersteunen, zoals het in kaart brengen van het probleem aan de hand van de juiste gegevens en het betrekken van de zwangere zelf. 

Loslaten                                                                   

Daniëlle is het met Itske eens dat je ‘negen van de tien’ problemen ook zonder screeningsinstrument signaleert, maar vindt toch dat er een meerwaarde zit in het gebruik van de vragenlijsten: ‘De kans is vrij groot dat je er anders pas een stuk later achterkomt, misschien zelfs pas tijdens de bevalling of in het kraambed. Vaak bespreken we bij een van de controles na het invullen van de vragenlijst de uitslag. Als iemand de lijst niet heeft ingevuld is het ook goed om hier toch nog even op terug te komen. Zijn ze het vergeten, zijn ze het Nederlands niet machtig of zijn ze laaggeletterd? Ook dit soort aspecten kunnen belangrijk zijn om te weten.’

Krijg je problemen relatief vroeg in beeld, dan is er volgens Danielle nog alle tijd om een plan te maken en passende hulp te zoeken. ‘Dat kan een doorverwijzing naar de POP-poli zijn, maar ook ondersteuning bij financiële problemen. Door extra begeleiding al vroeg in te zetten, kan je de zorg na de bevalling met een goed gevoel afsluiten. Je weet: ze blijft de extra begeleiding krijgen die ze nodig heeft.’ 

Bronnen
Onderzoeksrapport Beter Signaleren
1. https://tijdschrift.knov.nl/de-alpha-nl-vragenlijst-voor-het-signaleren-van-behoefte-aan-steun-of-hulp-tijdens-de-zwangerschap/

Continuiteit: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge reflecteren op de uitkomsten van het KNOV-webinar

Tekst: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge, 2021-2
Beeld: Michel ter Wolbeek

Continue zorg door verloskundigen tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode geeft betere uitkomsten voor de vrouw en haar kind dan reguliere zorg of shared care: zorg door verloskundigen en gynaecologen samen. Een Cochrane review1 laat zien dat continue zorg door verloskundigen een vermindering geeft van een moeilijk te beïnvloeden uitkomst als vroeg-geboorte. Daarnaast zijn er ook positieve effecten op uitkomsten als foetale sterfte voor 24 weken zwangerschap, vaginale kunstverlossingen, keizersneden en gebruik van epidurale anesthesie. Dat alles zonder negatieve bijwerkingen. Ook laten studies zien dat vrouwen meer tevreden zijn over de zorg2. 

Het kwaliteitsraamwerk voor verloskundige zorg in de Lancet- serie over midwifery noemt continue zorg door verloskundigen (midwife-led continuity of care) als een bewezen effectieve vorm van zorgverlening3. Recente WHO-richtlijnen over zorg tijdens zwangerschap en bevalling bevelen deze vorm van zorg aan in landen met een goed functionerende verloskundige beroepsgroep4, 5. Redenen genoeg om deze vorm van zorg ook te promoten in Nederland. Continue zorg door verloskundigen is zorg waarbij iedere vrouw begeleid wordt door één of een vast, klein team van verloskundigen gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraamperiode2, aangevuld met expertise van andere professionals waar nodig.

'DRAAGVLAK IN HET WERKVELD IS ESSENTIEEL'

Ank de Jonge
Marianne Nieuwenhuijze
Beperkte beschikbaarheid

Continuïteit van zorgverlener wordt op beperkte schaal toegepast in Nederland: a) in meer of mindere mate in de eerstelijns verloskundigenpraktijk, vooral bij zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties, en b) door caseload-praktijken die ook betrokken blijven bij de zorg wanneer de vrouw om medische redenen wordt verwezen naar de tweede of derde lijn. Het is echter nog lang niet voor alle vrouwen beschikbaar. De zorgstandaard Integrale Geboortezorg geeft wel aan dat iedere zwangere vrouw een coördinerend zorgverlener nodig heeft (meestal een verloskundige), die verantwoordelijk is voor de coördinatie van haar zorg6. Maar bij overdracht tijdens de zwangerschap wordt deze verantwoordelijkheid overgedragen naar een andere coördinerend zorgverlener. Continue zorg door verloskundigen gaat een stap verder en betekent dat een verloskundige of een klein team van verloskundigen betrokken blijft bij de zorg gedurende de hele periode, ongeacht hoe de zwangerschap en bevalling zich ontwikkelt.

Creativiteit vereist

Om deze vorm van zorg breed te implementeren is draagvlak in het werkveld essentieel. Het vereist een andere organisatie van de dagelijkse zorg en het creëren van rand-voorwaarden om het uiteindelijke model te realiseren. Het vraagt creativiteit en onderlinge inspiratie om stappen te zetten naar verdere vormgeving en implementatie. 

Webinar 28 januari

Op 28 januari organiseerde de KNOV een webinar ‘Persoonlijke, continue zorg door de verloskundige voor elke vrouw’. Ruim tweehonderd verloskundigen namen deel aan dit webinar. Naast korte lezingen van beide auteurs en ervaringen van praktiserende verloskundigen uit diverse beroepscontexten, was er tijd voor uitwisseling van gedachten en ervaringen in break-out rooms. Via twee vragenpools en de chatfunctie van het webinar konden deelnemers hun gedachten kenbaar maken.

Inhoudelijke vragen voor het webinar:

1. Heb jij al ideeën hoe om te gaan met continuïteit van zorgverlener in de praktijk?
2. Wat betekent continuïteit van zorgverlener voor jou?
3. Waar loop jij tegenaan om continuïteit van zorgverlener in de praktijk te brengen? 

Inhoudelijke vraag na het webinar:

1. Heeft het webinar bijgedragen aan het verkrijgen van handvatten om continuïteit van zorgverlener
in de praktijk?

Methode

De deelnemers waren vrijwel allemaal verloskundigen. Zij gaven voor (n=63) en na (n=82) het webinar antwoord op vragen
in een vragenpool. Tevens konden zij tijdens het webinar via de chatfunctie hun opmerkingen delen. Een thematische analyse van de antwoorden op de vragen geeft inzicht in de onderwerpen en gedachten die leven onder de deelnemers van het webinar. Eerst organiseerden we alle informatie in beschrijvende thema’s, geïllustreerd met een aantal citaten uit de oorspronkelijke bronnen. Vervolgens brachten we de bevindingen samen in analytische thema’s die inzicht geven in de samenhang binnen alle gegeven informatie.

Discussie

Analyse van de antwoorden en opmerkingen van de deelnemers van het KNOV-webinar laat zien dat meer helderheid nodig is van het begrip continuïteit van zorgverlener. In het boek ‘Midwifery continuity of care’7 geven de auteurs aan dat idealiter één bekende zorgverlener beschikbaar is voor de vrouw gedurende de hele periode van zwangerschap tot kraambed. Maar ook vormen waarin kleine teams van verloskundigen samenwerken en zorg geven over de hele periode, geven goede resultaten. De gezondheid van verloskundigen en de duurzaamheid van het model zijn reële aandachtspunten. Onderzoek in het buitenland laat zien dat een dergelijk model wel duurzaam kan zijn8 en dat het kan bijdragen aan meer werktevredenheid van verloskundigen en minder burn-out9, 10, 11. 

Kronkelig proces

Het invoeren van continuïteit van zorg-verlener brengt complexe processen met zich mee, waarop geen eenduidige blauwdruk van stappen past. Essentieel zijn een heldere stip op de horizon, onderlinge verbinding tussen betrokkenen en open uitwisseling van informatie en ideeën12. Om tot daadwerkelijke implementatie te komen, zullen verdere activiteiten zich dus vooral moeten richten op het aangaan van experimenten en het ontwikkelen van leergemeenschappen. Wij zijn samen met partners bezig om hier financiële ondersteuning voor te vinden.

Bevindingen

Van de 63 deelnemers die vooraf de vragen beantwoordden, gaven 16 personen aan al volop bezig te zijn met continuïteit van zorgverlener en 31 personen hadden al wel ideeën maar komen er niet aan toe om ze in de praktijk te brengen. 16 personen hadden geen idee wat dit voor hen betekent of hoe ze het in de praktijk kunnen brengen. Niemand gaf aan dat ze de waarde er nog niet van inzagen.

Beschrijvende thema’s 
Uit de analyse van de antwoorden op de open vragen kwamen twee beschrijvende thema’s naar voren: 

1. Beelden bij continuïteit van zorgverlener
Voorafgaand aan het webinar gaven 54 deelnemers antwoord op de vraag wat zij verstaan onder continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. De meesten beschreven het als zorg die wordt gegeven door één of een klein team van twee tot drie verlos-kundigen, waardoor de cliënt zoveel mogelijk dezelfde persoon ziet en een band kan opbouwen met haar zorgverlener.

‘Dat de cliënten zo lang als kan dezelfde gezichten naast zich hebben tijdens de zwangerschap en de geboorte.’

Sommige deelnemers hadden het expliciet over continuïteit tijdens de bevalling en het zoveel mogelijk aanwezig blijven, ook als de vrouw om medische reden verwezen wordt of als de dienst is afgelopen. Anderen verbonden continuïteit met het hele zorgtraject van zwangerschap, bevalling en kraambed.

‘Zoveel mogelijk één zorgverlener, die bij de gehele partus blijft, ook als deze medisch wordt.’

Een enkeling duidde continuïteit vooral als casemanager
zijn voor de vrouw; een verloskundige die de vrouw de hele zwangerschap volgt en haar vaste aanspreekpunt is.

‘De eerstelijns verloskundige als casemanager / coördinerend behandelaar die de cliënte volgt vanaf het begin van de zwangerschap tot en met het einde en de nazorg.’

Een aantal benadrukte ook dat op die manier de verloskundige de zwangere vrouw en haar situatie goed kent en de zorg daarop kan aanpassen, wat verder gaat dan alleen de medische zorg.

‘Iemand die jou als persoon en je situatie kent, daarnaast klaarstaat in de nodige momenten op welke manier dit gewenst is.’

2. Uitvoering geven aan continuïteit van zorgverlener
Meerdere deelnemers beschreven hoezeer zwangere vrouwen continuïteit van zorgverlener waarderen. 

‘We merken dat we met twee vaste verloskundigen een enorm vertrouwen creëren bij de zwangere vrouwen en dat het ook flink bijdraagt aan de fysiologie.’

Vanuit de deelnemers kwamen suggesties voor het zetten van stappen naar meer continuïteit van zorgverlener. Ook beschreven ze waar de grootste drempels liggen voor het in de praktijk brengen van continue zorg. 

2.1 Stappen naar meer continuïteit
Deze suggesties gaven deelnemers als eerste stappen op weg naar meer continuiteit en realiseerbaar binnen de bestaande praktijk:

‘De durf om nu eindelijk eens in kleine teams te gaan werken.’

‘We hebben een protocol opgesteld dat zwangeren voornamelijk hun casemanager zien tijdens prenatale controles. De verloskundigen hebben hiervoor een vaste dag spreekuur.’

‘Centering Pregnancy, omdat ik dat een zeer goede manier vind van continuïteit van zorg.’

2.2 Barrières
Meerdere deelnemers gaven aan dat continuïteit van zorgverlener een grote verandering in de huidige organisatie van hun praktijk en van de zorg betekent. Als barrières werden genoemd: het met meer maten willen werken, de samenstelling van de praktijk met maten in verschillende levensfases en met allerlei meningen over continuïteit van zorg en de wens om parttime te werken. Het hebben van een grote praktijk met te veel zwangere vrouwen werd meerdere keren genoemd. Tenslotte was de aansluiting bij de tweedelijnszorg een organisatorisch argument.

‘Verschillende meningen van verloskundigen binnen de praktijk.’ 

‘Discussie met tweede lijn... wel/geen overname of B/D[-indicatie].’

Een veelgenoemde barrière was de combinatie werk-privé. Ook benoemden ze hun eigen belasting en het effect dat dit heeft op hun eigen gezondheid, werkdruk en te nauw betrokken raken bij cliënten. Vooral als dit ingevuld wordt met werken in een solopraktijk.  

‘Waar houden mijn professionele grenzen op.... ben gauw te betrokken, wil dan ook op vrije dagen beschikbaar zijn, ondanks goede vervanging.’

Ook de zwangere vrouw kwam naar voren als barrière. Meerdere deelnemers gaven aan dat niet alle vrouwen bereid zijn om hun schema aan te passen om continuïteit mogelijk te maken. 

‘Cliënten die liever hun eigen agenda aanhouden dan bij dezelfde verloskundige terug te komen.’

Tenslotte werden ook economische drempels genoemd, zoals werken in eigen tijd en de moeite die het kost om een waarneemster te vinden, vanwege de lage vergoeding in een kleine praktijk.

‘Bij een overdracht er ‘in je eigen tijd en voor eigen rekening’ bij blijven, dit maakt het lastig.’

2.3 Behoefte aan steun 

Er kwam duidelijk naar voren dat er grote behoefte is aan meer ideeën en concrete handreikingen voor de daadwerkelijke invulling van continue zorg door verlos-kundigen. Daarbij zijn duurzame haalbaarheid voor de verloskundige en de motivatie van de nieuwe generatie verloskundigen vaak genoemde aandachtspunten.

‘Fijn om op deze manier de puntjes op de i te zetten en te horen van anderen hoe zij ertegenaan kijken en nieuwe handvatten te krijgen.’

‘Door er met anderen over te praten en info te horen wordt mijn beeld, hoe ik het wil gaan doen, steeds duidelijker.’

‘ Ik heb heel goed de voordelen voor de cliënten gezien in dit webinar, maar mis de voordelen/nadelen voor de verloskundige.’

‘Behoefte aan een praktisch stappenplan van groepspraktijk naar kleinere teams.’

Analytisch thema
Uit de twee beschreven thema’s kwam een analytisch thema naar voren: ‘Op weg gaan: een stapsgewijze aanpak naar continuïteit van zorgverlener’. Dit beschrijft de houding en behoeften van verloskundigen bij het geven van continue zorg. De verloskundigen die deelnamen aan het webinar staan open voor continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg en zien de meerwaarde hiervan voor de gezondheid van moeder en kind. Hun bezwaren concentreren zich vooral op de mogelijke implicaties voor henzelf als professional en persoon. Dat lijkt beïnvloed te worden door de veronderstelling dat continuïteit van zorgverlener betekent dat één verloskundige continu beschikbaar is voor (een kleine groep) zwangere vrouwen en dat dit een totale omslag vraagt van de huidige praktijk. Verloskundigen die enthousiast waren, benoemden de kleine stappen die zij konden maken richting de stip op de horizon. 

Conclusie

Continue zorg door verloskundigen wordt erkend als een model dat grote meerwaarde heeft voor zwangere vrouwen. De implementatie ervan is een complex proces, waarin aandacht moet zijn voor de barrières die verloskundigen professioneel en persoonlijk ervaren. Een heldere stip op de horizon, inzetten van (strategische) activiteiten op meerdere niveaus en een voortdurende uitwisseling van ideeën en informatie zijn daarbij essentiële voorwaarden. 

Bronnen
1. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane database Syst Rev 2016;4:CD004667. Beschikbaar via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121907
2. De Jonge A, Nieuwenhuijze M, Groenen C, et al. Factsheet Continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. Beschikbaar via https://www.knov.nl/actueel-overzicht/nieuws- overzicht/detail/nieuw-factsheet-continu-teit-van-zorgverlener-in-de-geboortezorg/2806
3. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. Lancet 2014;384(9948):1129–45. Beschikbaar via
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673614607893
4. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
5. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: World Health Organization; 2016.
6. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Versie 1.2. Utrecht: College Perinatale Zorg, 2020. Beschikbaar via https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/wp-content/uploads/2020/11/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-1.2.pdf
7. Homer C, Leap N, Brodie P, Sandall J. Midwifery continuity of care. 2nd edition. Chatswood: Elsevier Australia, 2019.
8. Tracy SK, Welsh A, Hall B, et al. Caseload midwifery compared to standard or
private obstetric care for first time mothers in a public teaching hospital in
Australia: a cross sectional study of cost and birth outcomes. BMC Pregnancy
and Childbirth 2014; 14(1): 46.
9. Fenwick J, Sidebotham M, Gamble J, Creedy DK. The emotional and professional wellbeing of Australian midwives: a comparison between those providing continuity of midwifery care and those not providing continuity. Women and Birth 2018; 31(1): 38-43.
10. Styles C, Kearney L, George K. Implementation and upscaling of midwifery continuity of care: the experience of midwives and obstetricians. Women and Birth 2020; 33(4): 343-51.
11. Dawson K, Newton M, Forster D, McLachlan H. Comparing caseload and non-caseload midwives’ burnout levels and professional attitudes: A national, cross-sectional survey of Australian midwives working in the public maternity system. Midwifery 2018;63:60-7.
12. Nieuwenhuijze M, Downe S, Gottfreðsdóttir H, Rijnders M, du Preez A, Vaz
Rebelo P. Taxonomy for complexity theory in the context of maternity care.
Midwifery 2015;31(9):834-43.

Twinning Buiten de Lijnen: lijnen doorbreken of overstijgen?

Tekst: Tamara Warlich, 2021-02

Van oudsher is de verloskundige zorg verdeeld in drie lijnen waarbinnen verloskundigen vol passie werkzaam zijn. Iedere verloskundige geeft een eigen invulling aan de persoonsgerichte zorg voor de zwangere vrouw. De huidige zorgstructuur met de drie lijnen, geeft dagelijks de nodige uitdaging om dit goed te organiseren. Met het Twinning-project wordt beoogd optimalisatie en daarmee verbetering te realiseren.

Op 18 juni is de aftrap van alweer het vijfde Twinning-project van de KNOV. Deze keer tussen verloskundigen uit de drie verschillende lijnen in Nederland. Een mooie investering in onze eigen beroepsgroep met als gezamenlijke doel: de continuïteit van zorg voor vrouwen waarborgen, ongeacht waar zij hun zorg ontvangen. 

De kracht benutten van alle verloskundigen samen

De verloskundigen door de lijnen heen begeleiden jaarlijks zo’n zeventig procent van de zwangere vrouwen gedurende de baring1, 2.
Dit grote aandeel geeft kansen voor het gezamenlijk optrekken in het organiseren van de continuïteit van zorg. Verzustering van de verloskundigen en intensivering van de samenwerking dragen bij aan een verbeterde en verstevigde inrichting van het zorglandschap van de verloskunde. Het Twinning-team (zie kader) gelooft dat ook hier het Afrikaanse gezegde van toepassing is: If you go too fast, go alone. If you want to go far, go together. 

Dat betekent voor dit Twinning-project dat 24 verloskundigen een-op-een een koppel vormen, een Twin, en samen én met de andere Twins een samenwerkingsavontuur aangaan. Alle deelnemers zijn verloskundigen die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorg en dus met de voeten in de klei staan.

Twinning als werkmethode

Twinning is een crosscultureel, wederkerig proces waarbij twee groepen mensen samenwerken aan het bereiken van een gemeenschappelijk doel: in dit geval het verbeteren van de continuïteit van zorg aan zwangere vrouwen. De achtergrond van de vrouw en de context van de verloskundigen neemt het Twinning-team hierin mee, net als een optimalisatie van de samenwerking tussen verloskundigen.

Succesvolle Twinning is geen lineair proces: het is onvoorspelbaar, dynamisch en complex. Als je die dynamiek en complexiteit de ruimte geeft en tegelijkertijd werkt aan gedeelde waarden en gezamenlijke, inspirerende doelen, kan Twinning leiden tot verrassende creatieve resultaten en zelfs tot verbetering van de -zelfbeschikking van verloskundigen. 

Die zelfbeschikking is belangrijk, omdat uit internationale publicaties 3, 4, 5 blijkt dat verloskundigen een sleutelrol kunnen spelen om moeder- en kindzorg wereldwijd, dus ook in Nederland, te verbeteren. Binnen het bio-medische zorgmodel komt de verloskundige niet makkelijk tot haar recht. Ook in Nederland leidt het patriarchale systeem tot onvoldoende zelfbeschikking van vrouwen én verloskundigen. Twinning kan eraan bijdragen om verloskundigen hun leiderschapsrol te laten omarmen. Dit werd vanuit onderzoek gezien en is samengevat in het proefschrift getiteld ‘Twinning, a promising process to strengthen the agency of midwives’ van Franka Cadée. 

Continuïteit van zorg als overstijgend thema

Aangetoond is dat de verloskundige zorg voor vrouwen goed is, maar dat het beter kan. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat met name die continuïteit een belangrijk verbeterpunt is. De verschillen per regio tussen de samenwerkingen van verloskundigen uit de lijnen zijn erg divers. Dat deze verschillen er zijn, wisten we al door de cijfers en door ervaringen van verloskundigen. De eerste expert-raadplegingen in het veld die het Twinning-team onlangs verrichtte onder-steunen dit. 

Belangrijk neveneffect: persoonlijke ontwikkeling 

Naast het verbeteren van de continuïteit van zorg krijgen ook persoonlijke groei en het versterken van een gezamenlijke stem als verloskundigen, ongeacht waar ze werken, veel aandacht. Dit wordt gedaan door wederkerig van en met elkaar te leren, creativiteit aan te spreken en te bedenken hoe de continuïteit van zorg gezamenlijk kan worden verbeterd. Twinning levert ideeën/producten op die bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Dat gebeurt door workshops, bij elkaar in de keuken kijken, een studiereis naar Denemarken, het bezoeken van een congres en samenwerken buiten de lijnen en de -regiogrenzen.

Olievlek

De groep die ontstaat heeft met haar dynamiek een olievlekwerking op de rest van het verloskundig zorglandschap. Het Twinning-team beoogt de totale verloskundige beroepsgroep te inspireren en een volgende stap te zetten in de continuïteit van de zorg voor zwangere vrouwen. Al met al verwacht het team meer ‘verzustering’ binnen de beroepsgroep waarbij inhoudelijk gewerkt wordt aan het thema continuïteit van zorg. Als verloskundigen wordt het tijd om naar elkaar toe te groeien. We hebben immers hetzelfde doel voor ogen: vrouwen in hun fertiele levensfase zo goed mogelijk begeleiden. 

Het Twinning-team  

Vanaf januari is het Twinning-team achter de schermen druk bezig met de voorbereiding. Een korte introductie van de projectteamleden:  

Franka Cadée, verloskundige, projectmanager Twinning en voorzitter van de International Confederation of Midwives (ICM). Ze is onlangs gepromoveerd. Franka heeft de Twinning-methode ontwikkeld en alle eerdere Twinning-projecten geleid. Samen met een onderzoeksteam heeft ze onderzoek gedaan naar de belemmerende en faciliterende aspecten van de Twinning-methode. 6, 7, 8, 9, 10

Liselotte Kwekel, verloskundige, projectcoördinator Twinning. Zij heeft meerdere Twinning-projecten gecoördineerd, is zelf Twin geweest en organiseert de workshops en studiereizen. 

Bernice Engeltjes, verloskundige, docent bij de masteropleiding Physician Assistant - Klinisch Verloskundige (MPA-KV) in Rotterdam, promovenda en tevens projectleider met als onderwerp verloskundige triage. Bernice is verloskundige geweest in diverse ziekenhuizen en al enige tijd werkzaam als hogeschooldocent. Ze is zelf Twin geweest en is de verbinder van de Twinning-deelnemers die verloskundigen zijn in de tweede en derde lijn. 

Erna Kerkhof, sinds 1989 eerstelijnsverloskundige in Zwolle, vroedvrouw in hart en nieren, nam in het verleden deel aan het KNOV-bestuur en heeft nu preventie en vrouwengezondheidszorg als verloskundige ‘hobby en lobby’. Erna is zelf Twin geweest en is de verbinder van de Twins die verloskundigen zijn in de eerste lijn. 

Tamara Warlich, communicatieadviseur, vitaloog in opleiding. Ze ondersteunt in het communicatiebeleid en de communicatie-uitvoering.

Ineke Kremers, officemanager bij de KNOV. Ze ondersteunt bij alle secretariële en organisatorische zaken binnen het project. 

Bronnen
1. Perined (2019). Perinatale zorg in Nederland 2019. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland.
2. Cronie, D., Rijnders, M., & Buitendijk, S. (2012). Diversity in the scope and practice of hospital‐based midwives in the Netherlands. Journal of Midwifery & Women’s Health, 57(5), 469-475.
3. Renfrew, M. J., Ateva, E., Dennis-Antwi, J. A., Davis, D., Dixon, L., Johnson, P., ... & McFadden, A. (2019). Midwifery is a vital solution-What is holding back global progress?.  Birth (Berkeley, Calif.), 46(3), 396. DOI: 10.1111/birt.12442.
4. Renfrew, M. J., Homer, C., Downe, S., McFadden, A., Muir, N., Prentice, T., & ten Hoope-Bender, P. (2014). Midwifery: an executive summary for the Lancet’s series. The Lancet, 384(1), 8.
5. Andrea Nove, PhD, Ingrid K Friberg, PhD, Luc de Bernis, MD, Fran McConville, MA, Allisyn C Moran, PhD, Maria Najjemba, MSc et al. December 2019. Potential impact of midwives in preventing and reducing maternal and neonatal mortality and stillbirths: a Lives Saved Tool modelling study. Lancet Global health, Open Access DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30397-1
6. Cadée, F., Perdok, H., Sam, B., de Geus, M., & Kweekel, L. (2013). ‘Twin2twin’an innovative method of empowering midwives to strengthen their professional midwifery organisations. Midwifery, 29(10), 1145-1150. https://doi.org/10.1016/j.midw.2013.07.002.
7. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro-Janssen, A. L. M.,& De Vries, R. (2016). The state of the art of twinning, a concept analysis of twinning in healthcare. Globalization and health, 12(1), 66. DOI 10.1186/s12992-016-0205-5.
8. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L.,& de Vries, R. (2018). From equity to power: Critical ­Success Factors for Twinning between midwives,
a Delphi study. Journal of advanced nursing, 74(7), 1573-1582. https://doi.org/10.1111/jan.13560.
9. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L., & de Vries, R. (2020). Paving the way for successful twinning: Using grounded theory to understand the contribution of twin pairs in twinning collaborations. Women and Birth. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2020.01.013.
10. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L.,& de Vries, R. (2021). Embrace the Complex Dynamics of Twinning! SAGE Open https://doi.org/10.1177/2158244021998695.