Continuiteit: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge reflecteren op de uitkomsten van het KNOV-webinar

Tekst: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge, 2021-2
Beeld: Michel ter Wolbeek

Continue zorg door verloskundigen tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode geeft betere uitkomsten voor de vrouw en haar kind dan reguliere zorg of shared care: zorg door verloskundigen en gynaecologen samen. Een Cochrane review1 laat zien dat continue zorg door verloskundigen een vermindering geeft van een moeilijk te beïnvloeden uitkomst als vroeg-geboorte. Daarnaast zijn er ook positieve effecten op uitkomsten als foetale sterfte voor 24 weken zwangerschap, vaginale kunstverlossingen, keizersneden en gebruik van epidurale anesthesie. Dat alles zonder negatieve bijwerkingen. Ook laten studies zien dat vrouwen meer tevreden zijn over de zorg2. 

Het kwaliteitsraamwerk voor verloskundige zorg in de Lancet- serie over midwifery noemt continue zorg door verloskundigen (midwife-led continuity of care) als een bewezen effectieve vorm van zorgverlening3. Recente WHO-richtlijnen over zorg tijdens zwangerschap en bevalling bevelen deze vorm van zorg aan in landen met een goed functionerende verloskundige beroepsgroep4, 5. Redenen genoeg om deze vorm van zorg ook te promoten in Nederland. Continue zorg door verloskundigen is zorg waarbij iedere vrouw begeleid wordt door één of een vast, klein team van verloskundigen gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraamperiode2, aangevuld met expertise van andere professionals waar nodig.

'DRAAGVLAK IN HET WERKVELD IS ESSENTIEEL'

Ank de Jonge
Marianne Nieuwenhuijze
Beperkte beschikbaarheid

Continuïteit van zorgverlener wordt op beperkte schaal toegepast in Nederland: a) in meer of mindere mate in de eerstelijns verloskundigenpraktijk, vooral bij zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties, en b) door caseload-praktijken die ook betrokken blijven bij de zorg wanneer de vrouw om medische redenen wordt verwezen naar de tweede of derde lijn. Het is echter nog lang niet voor alle vrouwen beschikbaar. De zorgstandaard Integrale Geboortezorg geeft wel aan dat iedere zwangere vrouw een coördinerend zorgverlener nodig heeft (meestal een verloskundige), die verantwoordelijk is voor de coördinatie van haar zorg6. Maar bij overdracht tijdens de zwangerschap wordt deze verantwoordelijkheid overgedragen naar een andere coördinerend zorgverlener. Continue zorg door verloskundigen gaat een stap verder en betekent dat een verloskundige of een klein team van verloskundigen betrokken blijft bij de zorg gedurende de hele periode, ongeacht hoe de zwangerschap en bevalling zich ontwikkelt.

Creativiteit vereist

Om deze vorm van zorg breed te implementeren is draagvlak in het werkveld essentieel. Het vereist een andere organisatie van de dagelijkse zorg en het creëren van rand-voorwaarden om het uiteindelijke model te realiseren. Het vraagt creativiteit en onderlinge inspiratie om stappen te zetten naar verdere vormgeving en implementatie. 

Webinar 28 januari

Op 28 januari organiseerde de KNOV een webinar ‘Persoonlijke, continue zorg door de verloskundige voor elke vrouw’. Ruim tweehonderd verloskundigen namen deel aan dit webinar. Naast korte lezingen van beide auteurs en ervaringen van praktiserende verloskundigen uit diverse beroepscontexten, was er tijd voor uitwisseling van gedachten en ervaringen in break-out rooms. Via twee vragenpools en de chatfunctie van het webinar konden deelnemers hun gedachten kenbaar maken.

Inhoudelijke vragen voor het webinar:

1. Heb jij al ideeën hoe om te gaan met continuïteit van zorgverlener in de praktijk?
2. Wat betekent continuïteit van zorgverlener voor jou?
3. Waar loop jij tegenaan om continuïteit van zorgverlener in de praktijk te brengen? 

Inhoudelijke vraag na het webinar:

1. Heeft het webinar bijgedragen aan het verkrijgen van handvatten om continuïteit van zorgverlener
in de praktijk?

Methode

De deelnemers waren vrijwel allemaal verloskundigen. Zij gaven voor (n=63) en na (n=82) het webinar antwoord op vragen
in een vragenpool. Tevens konden zij tijdens het webinar via de chatfunctie hun opmerkingen delen. Een thematische analyse van de antwoorden op de vragen geeft inzicht in de onderwerpen en gedachten die leven onder de deelnemers van het webinar. Eerst organiseerden we alle informatie in beschrijvende thema’s, geïllustreerd met een aantal citaten uit de oorspronkelijke bronnen. Vervolgens brachten we de bevindingen samen in analytische thema’s die inzicht geven in de samenhang binnen alle gegeven informatie.

Discussie

Analyse van de antwoorden en opmerkingen van de deelnemers van het KNOV-webinar laat zien dat meer helderheid nodig is van het begrip continuïteit van zorgverlener. In het boek ‘Midwifery continuity of care’7 geven de auteurs aan dat idealiter één bekende zorgverlener beschikbaar is voor de vrouw gedurende de hele periode van zwangerschap tot kraambed. Maar ook vormen waarin kleine teams van verloskundigen samenwerken en zorg geven over de hele periode, geven goede resultaten. De gezondheid van verloskundigen en de duurzaamheid van het model zijn reële aandachtspunten. Onderzoek in het buitenland laat zien dat een dergelijk model wel duurzaam kan zijn8 en dat het kan bijdragen aan meer werktevredenheid van verloskundigen en minder burn-out9, 10, 11. 

Kronkelig proces

Het invoeren van continuïteit van zorg-verlener brengt complexe processen met zich mee, waarop geen eenduidige blauwdruk van stappen past. Essentieel zijn een heldere stip op de horizon, onderlinge verbinding tussen betrokkenen en open uitwisseling van informatie en ideeën12. Om tot daadwerkelijke implementatie te komen, zullen verdere activiteiten zich dus vooral moeten richten op het aangaan van experimenten en het ontwikkelen van leergemeenschappen. Wij zijn samen met partners bezig om hier financiële ondersteuning voor te vinden.

Bevindingen

Van de 63 deelnemers die vooraf de vragen beantwoordden, gaven 16 personen aan al volop bezig te zijn met continuïteit van zorgverlener en 31 personen hadden al wel ideeën maar komen er niet aan toe om ze in de praktijk te brengen. 16 personen hadden geen idee wat dit voor hen betekent of hoe ze het in de praktijk kunnen brengen. Niemand gaf aan dat ze de waarde er nog niet van inzagen.

Beschrijvende thema’s 
Uit de analyse van de antwoorden op de open vragen kwamen twee beschrijvende thema’s naar voren: 

1. Beelden bij continuïteit van zorgverlener
Voorafgaand aan het webinar gaven 54 deelnemers antwoord op de vraag wat zij verstaan onder continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. De meesten beschreven het als zorg die wordt gegeven door één of een klein team van twee tot drie verlos-kundigen, waardoor de cliënt zoveel mogelijk dezelfde persoon ziet en een band kan opbouwen met haar zorgverlener.

‘Dat de cliënten zo lang als kan dezelfde gezichten naast zich hebben tijdens de zwangerschap en de geboorte.’

Sommige deelnemers hadden het expliciet over continuïteit tijdens de bevalling en het zoveel mogelijk aanwezig blijven, ook als de vrouw om medische reden verwezen wordt of als de dienst is afgelopen. Anderen verbonden continuïteit met het hele zorgtraject van zwangerschap, bevalling en kraambed.

‘Zoveel mogelijk één zorgverlener, die bij de gehele partus blijft, ook als deze medisch wordt.’

Een enkeling duidde continuïteit vooral als casemanager
zijn voor de vrouw; een verloskundige die de vrouw de hele zwangerschap volgt en haar vaste aanspreekpunt is.

‘De eerstelijns verloskundige als casemanager / coördinerend behandelaar die de cliënte volgt vanaf het begin van de zwangerschap tot en met het einde en de nazorg.’

Een aantal benadrukte ook dat op die manier de verloskundige de zwangere vrouw en haar situatie goed kent en de zorg daarop kan aanpassen, wat verder gaat dan alleen de medische zorg.

‘Iemand die jou als persoon en je situatie kent, daarnaast klaarstaat in de nodige momenten op welke manier dit gewenst is.’

2. Uitvoering geven aan continuïteit van zorgverlener
Meerdere deelnemers beschreven hoezeer zwangere vrouwen continuïteit van zorgverlener waarderen. 

‘We merken dat we met twee vaste verloskundigen een enorm vertrouwen creëren bij de zwangere vrouwen en dat het ook flink bijdraagt aan de fysiologie.’

Vanuit de deelnemers kwamen suggesties voor het zetten van stappen naar meer continuïteit van zorgverlener. Ook beschreven ze waar de grootste drempels liggen voor het in de praktijk brengen van continue zorg. 

2.1 Stappen naar meer continuïteit
Deze suggesties gaven deelnemers als eerste stappen op weg naar meer continuiteit en realiseerbaar binnen de bestaande praktijk:

‘De durf om nu eindelijk eens in kleine teams te gaan werken.’

‘We hebben een protocol opgesteld dat zwangeren voornamelijk hun casemanager zien tijdens prenatale controles. De verloskundigen hebben hiervoor een vaste dag spreekuur.’

‘Centering Pregnancy, omdat ik dat een zeer goede manier vind van continuïteit van zorg.’

2.2 Barrières
Meerdere deelnemers gaven aan dat continuïteit van zorgverlener een grote verandering in de huidige organisatie van hun praktijk en van de zorg betekent. Als barrières werden genoemd: het met meer maten willen werken, de samenstelling van de praktijk met maten in verschillende levensfases en met allerlei meningen over continuïteit van zorg en de wens om parttime te werken. Het hebben van een grote praktijk met te veel zwangere vrouwen werd meerdere keren genoemd. Tenslotte was de aansluiting bij de tweedelijnszorg een organisatorisch argument.

‘Verschillende meningen van verloskundigen binnen de praktijk.’ 

‘Discussie met tweede lijn... wel/geen overname of B/D[-indicatie].’

Een veelgenoemde barrière was de combinatie werk-privé. Ook benoemden ze hun eigen belasting en het effect dat dit heeft op hun eigen gezondheid, werkdruk en te nauw betrokken raken bij cliënten. Vooral als dit ingevuld wordt met werken in een solopraktijk.  

‘Waar houden mijn professionele grenzen op.... ben gauw te betrokken, wil dan ook op vrije dagen beschikbaar zijn, ondanks goede vervanging.’

Ook de zwangere vrouw kwam naar voren als barrière. Meerdere deelnemers gaven aan dat niet alle vrouwen bereid zijn om hun schema aan te passen om continuïteit mogelijk te maken. 

‘Cliënten die liever hun eigen agenda aanhouden dan bij dezelfde verloskundige terug te komen.’

Tenslotte werden ook economische drempels genoemd, zoals werken in eigen tijd en de moeite die het kost om een waarneemster te vinden, vanwege de lage vergoeding in een kleine praktijk.

‘Bij een overdracht er ‘in je eigen tijd en voor eigen rekening’ bij blijven, dit maakt het lastig.’

2.3 Behoefte aan steun 

Er kwam duidelijk naar voren dat er grote behoefte is aan meer ideeën en concrete handreikingen voor de daadwerkelijke invulling van continue zorg door verlos-kundigen. Daarbij zijn duurzame haalbaarheid voor de verloskundige en de motivatie van de nieuwe generatie verloskundigen vaak genoemde aandachtspunten.

‘Fijn om op deze manier de puntjes op de i te zetten en te horen van anderen hoe zij ertegenaan kijken en nieuwe handvatten te krijgen.’

‘Door er met anderen over te praten en info te horen wordt mijn beeld, hoe ik het wil gaan doen, steeds duidelijker.’

‘ Ik heb heel goed de voordelen voor de cliënten gezien in dit webinar, maar mis de voordelen/nadelen voor de verloskundige.’

‘Behoefte aan een praktisch stappenplan van groepspraktijk naar kleinere teams.’

Analytisch thema
Uit de twee beschreven thema’s kwam een analytisch thema naar voren: ‘Op weg gaan: een stapsgewijze aanpak naar continuïteit van zorgverlener’. Dit beschrijft de houding en behoeften van verloskundigen bij het geven van continue zorg. De verloskundigen die deelnamen aan het webinar staan open voor continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg en zien de meerwaarde hiervan voor de gezondheid van moeder en kind. Hun bezwaren concentreren zich vooral op de mogelijke implicaties voor henzelf als professional en persoon. Dat lijkt beïnvloed te worden door de veronderstelling dat continuïteit van zorgverlener betekent dat één verloskundige continu beschikbaar is voor (een kleine groep) zwangere vrouwen en dat dit een totale omslag vraagt van de huidige praktijk. Verloskundigen die enthousiast waren, benoemden de kleine stappen die zij konden maken richting de stip op de horizon. 

Conclusie

Continue zorg door verloskundigen wordt erkend als een model dat grote meerwaarde heeft voor zwangere vrouwen. De implementatie ervan is een complex proces, waarin aandacht moet zijn voor de barrières die verloskundigen professioneel en persoonlijk ervaren. Een heldere stip op de horizon, inzetten van (strategische) activiteiten op meerdere niveaus en een voortdurende uitwisseling van ideeën en informatie zijn daarbij essentiële voorwaarden. 

Bronnen
1. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane database Syst Rev 2016;4:CD004667. Beschikbaar via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121907
2. De Jonge A, Nieuwenhuijze M, Groenen C, et al. Factsheet Continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. Beschikbaar via https://www.knov.nl/actueel-overzicht/nieuws- overzicht/detail/nieuw-factsheet-continu-teit-van-zorgverlener-in-de-geboortezorg/2806
3. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. Lancet 2014;384(9948):1129–45. Beschikbaar via
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673614607893
4. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
5. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: World Health Organization; 2016.
6. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Versie 1.2. Utrecht: College Perinatale Zorg, 2020. Beschikbaar via https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/wp-content/uploads/2020/11/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-1.2.pdf
7. Homer C, Leap N, Brodie P, Sandall J. Midwifery continuity of care. 2nd edition. Chatswood: Elsevier Australia, 2019.
8. Tracy SK, Welsh A, Hall B, et al. Caseload midwifery compared to standard or
private obstetric care for first time mothers in a public teaching hospital in
Australia: a cross sectional study of cost and birth outcomes. BMC Pregnancy
and Childbirth 2014; 14(1): 46.
9. Fenwick J, Sidebotham M, Gamble J, Creedy DK. The emotional and professional wellbeing of Australian midwives: a comparison between those providing continuity of midwifery care and those not providing continuity. Women and Birth 2018; 31(1): 38-43.
10. Styles C, Kearney L, George K. Implementation and upscaling of midwifery continuity of care: the experience of midwives and obstetricians. Women and Birth 2020; 33(4): 343-51.
11. Dawson K, Newton M, Forster D, McLachlan H. Comparing caseload and non-caseload midwives’ burnout levels and professional attitudes: A national, cross-sectional survey of Australian midwives working in the public maternity system. Midwifery 2018;63:60-7.
12. Nieuwenhuijze M, Downe S, Gottfreðsdóttir H, Rijnders M, du Preez A, Vaz
Rebelo P. Taxonomy for complexity theory in the context of maternity care.
Midwifery 2015;31(9):834-43.

Twinning Buiten de Lijnen: lijnen doorbreken of overstijgen?

Tekst: Tamara Warlich, 2021-02

Van oudsher is de verloskundige zorg verdeeld in drie lijnen waarbinnen verloskundigen vol passie werkzaam zijn. Iedere verloskundige geeft een eigen invulling aan de persoonsgerichte zorg voor de zwangere vrouw. De huidige zorgstructuur met de drie lijnen, geeft dagelijks de nodige uitdaging om dit goed te organiseren. Met het Twinning-project wordt beoogd optimalisatie en daarmee verbetering te realiseren.

Op 18 juni is de aftrap van alweer het vijfde Twinning-project van de KNOV. Deze keer tussen verloskundigen uit de drie verschillende lijnen in Nederland. Een mooie investering in onze eigen beroepsgroep met als gezamenlijke doel: de continuïteit van zorg voor vrouwen waarborgen, ongeacht waar zij hun zorg ontvangen. 

De kracht benutten van alle verloskundigen samen

De verloskundigen door de lijnen heen begeleiden jaarlijks zo’n zeventig procent van de zwangere vrouwen gedurende de baring1, 2.
Dit grote aandeel geeft kansen voor het gezamenlijk optrekken in het organiseren van de continuïteit van zorg. Verzustering van de verloskundigen en intensivering van de samenwerking dragen bij aan een verbeterde en verstevigde inrichting van het zorglandschap van de verloskunde. Het Twinning-team (zie kader) gelooft dat ook hier het Afrikaanse gezegde van toepassing is: If you go too fast, go alone. If you want to go far, go together. 

Dat betekent voor dit Twinning-project dat 24 verloskundigen een-op-een een koppel vormen, een Twin, en samen én met de andere Twins een samenwerkingsavontuur aangaan. Alle deelnemers zijn verloskundigen die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorg en dus met de voeten in de klei staan.

Twinning als werkmethode

Twinning is een crosscultureel, wederkerig proces waarbij twee groepen mensen samenwerken aan het bereiken van een gemeenschappelijk doel: in dit geval het verbeteren van de continuïteit van zorg aan zwangere vrouwen. De achtergrond van de vrouw en de context van de verloskundigen neemt het Twinning-team hierin mee, net als een optimalisatie van de samenwerking tussen verloskundigen.

Succesvolle Twinning is geen lineair proces: het is onvoorspelbaar, dynamisch en complex. Als je die dynamiek en complexiteit de ruimte geeft en tegelijkertijd werkt aan gedeelde waarden en gezamenlijke, inspirerende doelen, kan Twinning leiden tot verrassende creatieve resultaten en zelfs tot verbetering van de -zelfbeschikking van verloskundigen. 

Die zelfbeschikking is belangrijk, omdat uit internationale publicaties 3, 4, 5 blijkt dat verloskundigen een sleutelrol kunnen spelen om moeder- en kindzorg wereldwijd, dus ook in Nederland, te verbeteren. Binnen het bio-medische zorgmodel komt de verloskundige niet makkelijk tot haar recht. Ook in Nederland leidt het patriarchale systeem tot onvoldoende zelfbeschikking van vrouwen én verloskundigen. Twinning kan eraan bijdragen om verloskundigen hun leiderschapsrol te laten omarmen. Dit werd vanuit onderzoek gezien en is samengevat in het proefschrift getiteld ‘Twinning, a promising process to strengthen the agency of midwives’ van Franka Cadée. 

Continuïteit van zorg als overstijgend thema

Aangetoond is dat de verloskundige zorg voor vrouwen goed is, maar dat het beter kan. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat met name die continuïteit een belangrijk verbeterpunt is. De verschillen per regio tussen de samenwerkingen van verloskundigen uit de lijnen zijn erg divers. Dat deze verschillen er zijn, wisten we al door de cijfers en door ervaringen van verloskundigen. De eerste expert-raadplegingen in het veld die het Twinning-team onlangs verrichtte onder-steunen dit. 

Belangrijk neveneffect: persoonlijke ontwikkeling 

Naast het verbeteren van de continuïteit van zorg krijgen ook persoonlijke groei en het versterken van een gezamenlijke stem als verloskundigen, ongeacht waar ze werken, veel aandacht. Dit wordt gedaan door wederkerig van en met elkaar te leren, creativiteit aan te spreken en te bedenken hoe de continuïteit van zorg gezamenlijk kan worden verbeterd. Twinning levert ideeën/producten op die bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Dat gebeurt door workshops, bij elkaar in de keuken kijken, een studiereis naar Denemarken, het bezoeken van een congres en samenwerken buiten de lijnen en de -regiogrenzen.

Olievlek

De groep die ontstaat heeft met haar dynamiek een olievlekwerking op de rest van het verloskundig zorglandschap. Het Twinning-team beoogt de totale verloskundige beroepsgroep te inspireren en een volgende stap te zetten in de continuïteit van de zorg voor zwangere vrouwen. Al met al verwacht het team meer ‘verzustering’ binnen de beroepsgroep waarbij inhoudelijk gewerkt wordt aan het thema continuïteit van zorg. Als verloskundigen wordt het tijd om naar elkaar toe te groeien. We hebben immers hetzelfde doel voor ogen: vrouwen in hun fertiele levensfase zo goed mogelijk begeleiden. 

Het Twinning-team  

Vanaf januari is het Twinning-team achter de schermen druk bezig met de voorbereiding. Een korte introductie van de projectteamleden:  

Franka Cadée, verloskundige, projectmanager Twinning en voorzitter van de International Confederation of Midwives (ICM). Ze is onlangs gepromoveerd. Franka heeft de Twinning-methode ontwikkeld en alle eerdere Twinning-projecten geleid. Samen met een onderzoeksteam heeft ze onderzoek gedaan naar de belemmerende en faciliterende aspecten van de Twinning-methode. 6, 7, 8, 9, 10

Liselotte Kwekel, verloskundige, projectcoördinator Twinning. Zij heeft meerdere Twinning-projecten gecoördineerd, is zelf Twin geweest en organiseert de workshops en studiereizen. 

Bernice Engeltjes, verloskundige, docent bij de masteropleiding Physician Assistant - Klinisch Verloskundige (MPA-KV) in Rotterdam, promovenda en tevens projectleider met als onderwerp verloskundige triage. Bernice is verloskundige geweest in diverse ziekenhuizen en al enige tijd werkzaam als hogeschooldocent. Ze is zelf Twin geweest en is de verbinder van de Twinning-deelnemers die verloskundigen zijn in de tweede en derde lijn. 

Erna Kerkhof, sinds 1989 eerstelijnsverloskundige in Zwolle, vroedvrouw in hart en nieren, nam in het verleden deel aan het KNOV-bestuur en heeft nu preventie en vrouwengezondheidszorg als verloskundige ‘hobby en lobby’. Erna is zelf Twin geweest en is de verbinder van de Twins die verloskundigen zijn in de eerste lijn. 

Tamara Warlich, communicatieadviseur, vitaloog in opleiding. Ze ondersteunt in het communicatiebeleid en de communicatie-uitvoering.

Ineke Kremers, officemanager bij de KNOV. Ze ondersteunt bij alle secretariële en organisatorische zaken binnen het project. 

Bronnen
1. Perined (2019). Perinatale zorg in Nederland 2019. Utrecht: Stichting Perinatale Registratie Nederland.
2. Cronie, D., Rijnders, M., & Buitendijk, S. (2012). Diversity in the scope and practice of hospital‐based midwives in the Netherlands. Journal of Midwifery & Women’s Health, 57(5), 469-475.
3. Renfrew, M. J., Ateva, E., Dennis-Antwi, J. A., Davis, D., Dixon, L., Johnson, P., ... & McFadden, A. (2019). Midwifery is a vital solution-What is holding back global progress?.  Birth (Berkeley, Calif.), 46(3), 396. DOI: 10.1111/birt.12442.
4. Renfrew, M. J., Homer, C., Downe, S., McFadden, A., Muir, N., Prentice, T., & ten Hoope-Bender, P. (2014). Midwifery: an executive summary for the Lancet’s series. The Lancet, 384(1), 8.
5. Andrea Nove, PhD, Ingrid K Friberg, PhD, Luc de Bernis, MD, Fran McConville, MA, Allisyn C Moran, PhD, Maria Najjemba, MSc et al. December 2019. Potential impact of midwives in preventing and reducing maternal and neonatal mortality and stillbirths: a Lives Saved Tool modelling study. Lancet Global health, Open Access DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30397-1
6. Cadée, F., Perdok, H., Sam, B., de Geus, M., & Kweekel, L. (2013). ‘Twin2twin’an innovative method of empowering midwives to strengthen their professional midwifery organisations. Midwifery, 29(10), 1145-1150. https://doi.org/10.1016/j.midw.2013.07.002.
7. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro-Janssen, A. L. M.,& De Vries, R. (2016). The state of the art of twinning, a concept analysis of twinning in healthcare. Globalization and health, 12(1), 66. DOI 10.1186/s12992-016-0205-5.
8. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L.,& de Vries, R. (2018). From equity to power: Critical ­Success Factors for Twinning between midwives,
a Delphi study. Journal of advanced nursing, 74(7), 1573-1582. https://doi.org/10.1111/jan.13560.
9. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L., & de Vries, R. (2020). Paving the way for successful twinning: Using grounded theory to understand the contribution of twin pairs in twinning collaborations. Women and Birth. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2020.01.013.
10. Cadée, F., Nieuwenhuijze, M. J., Lagro‐Janssen, A. L.,& de Vries, R. (2021). Embrace the Complex Dynamics of Twinning! SAGE Open https://doi.org/10.1177/2158244021998695.

Zij aan zij: begeleiden bevalling beste vriendin

Tekst: Eline Bosman, 2021-2
Beeld: Michiel Ter Wolbeek

Marieke werkt als verloskundige bij BIB Verloskundigen in Steenbergen, Miriam is verloskundige bij Verloskundigenpraktijk Schouwen-Duiveland in Zierikzee. Twee beste vriendinnen die tijdens hun studietijd twee keer samen stageliepen in Afrika en er al snel achter kwamen dat ze aan één woord genoeg hadden. Toen Miriam vorig jaar zwanger werd van haar eerste kindje, voelde het voor beiden als vanzelfsprekend dat Marieke de bevalling zou gaan doen.

‘ALS IETS FOUT ZOU GAAN, ZOU ZE ME NIETS VERWIJTEN’

Marieke over Miriam

‘Als je nachtdiensten werkt in Ghana en daarbij samen tweelingbevallingen doet, baby’s reanimeert en een baby ziet overlijden, bouw je een hechte band op. Toen Miriam vier weken zwanger was, vertelde ze het al. Ik heb de eerste echo gedaan en we spraken meteen af dat ik ook de bevalling zou doen. Een tijd was sprake van een klinische bevalling vanwege een medische indicatie, maar op het laatste moment mocht Miriam in overleg met de gynaecoloog toch eerste lijn in het ziekenhuis bevallen en kon ik het doen. Wat voor afspraken we vooraf hadden gemaakt? Geen. We vertrouwen elkaar volledig. Als er iets fout zou gaan, zou ze me niets verwijten. Dat wist en weet ik zeker. Miriam is echt een topper, als vriendin en als verloskundige. Ze zal in haar werk ook nooit haar mening doordrukken, maar altijd de situatie van elke zwangere vrouw afzonderlijk bekijken. Dat bewonder ik in haar.’

‘ZONDER TWIJFEL VROEG IK HAAR VOOR MIJN BEVALLING’

Miriam over Marieke

‘Je moet het maar durven, de bevalling van je beste vriendin. Maar in Afrika heb ik gezien hoe professioneel Marieke werkt en dat we op dezelfde manier over verloskunde denken. Dat gaf mij zonder twijfel genoeg vertrouwen om haar voor mijn bevalling te vragen. We hadden van tevoren afgesproken dat ik mezelf zou toucheren en Marieke met vier à vijf centimeter ontsluiting zou bellen. Maar toen de weeën begonnen, ging alles zo snel. Na anderhalf uur braken m’n vliezen al. Mijn man heeft Marieke gebeld en zij is gelijk in de auto gesprongen. Het eerste dat ze zei toen ze me zag was: ‘jij stapt nu in de auto!’ Marieke is lief én kordaat. Daarnaast heeft ze fysiologie hoog in het vaandel. We hadden geen minuut later in de auto moeten zitten, want eenmaal in het ziekenhuis ben ik binnen veertien minuten bevallen. Zo’n snelle bevalling in een voor Marieke ook nog onbekend ziekenhuis laat wel zien hoe stressbestendig ze is. Alles is goed gegaan en mijn partner en ik zijn trotse ouders geworden van onze zoon Raf.’


Internationaal: State of the World’s Midwifery 2021

Tekst: Manon Louwers, 2021-02
Beeld: Jan Willem Houweling

In mei werden de resultaten bekend van het State of the World's Midwifery 2021 (SoWMy); een rapport over de wereldwijde cijfers rond geboortezorg, waarin de nadruk ligt op verloskundigen. Voor het eerst werd ook Nederland betrokken en zelfs genoemd als best practice. Wereldwijd is een van de belangrijkste conclusies: er wordt niet genoeg in verloskundigen geïnvesteerd. 

UNFPA, WHO en ICM deden bijna twee jaar over het samenstellen van het rapport. Een behoorlijke klus, doordat de gegevens van maar liefst 194 landen werden meegenomen. Franka Cadée was als ICM-president nauw betrokken en vertelt dat er in de basis werd gekeken naar gender-, registratie-, onderwijs- en kwaliteitsaspecten en naar het aantal verloskundigen. Ze legt uit wat de opmerkelijkste uitkomsten zijn.

900.000 verloskundigen te weinig

Naar schatting zijn er wereldwijd 2 miljoen verloskundigen. Dat zijn er 900.000 te weinig, volgens het rapport. Onderzoek1 wijst uit dat als in 2035 iedere zwangere vrouw verloskundige zorg tot haar beschikking zou hebben, dat 67 procent van de maternale sterfte, 64 procent van de neonatale sterfte en 65 procent van de stilgeboortes voorkomen kan worden. Jaarlijks zou dat zo’n 4,3 miljoen levens redden. Franka: ‘We zien in veel landen dat de taken van verloskundigen versnipperd bij andere zorgverleners terechtkomen, zoals bij artsen en verpleegkundigen. Soms zijn er wel verloskundigen die de baring begeleiden, maar rondt een arts deze af. Dit brengt de kwaliteit van zorg in gevaar en het zorgt ervoor dat er geen of een beperkte vertrouwensband met de vrouw wordt opgebouwd. Bovendien resulteert het laten begeleiden van de zwangerschap en baring door artsen in plaats van verloskundigen, tot onnodige medicalisering.’

In dat kader wordt Nederland als best practice aangehaald. Franka: ‘Er wordt met jaloezie naar ons gekeken. Dat Nederlandse vrouwen kunnen kiezen waar ze willen bevallen is uniek in de wereld. Doordat dertien procent thuis bevalt – waarvan velen van ons natuurlijk hopen dat dat percentage gaat toenemen – en vrouwen zowel thuis als in het ziekenhuis toegang hebben tot een verloskundige – medicaliseren we in Nederland minder, is het aantal keizersneden relatief laag en zijn tegelijkertijd onze geboorte uitkomsten hoog. Ook over Centering Pregnancy wordt vol lof gesproken. We zijn een voorbeeld voor de rest van de wereld en moeten zorgen dat dat zo blijft.’

Gender speelt een te grote rol

93 procent van de verloskundigen is vrouw. ‘Dat is een van de redenen dat we veel ongelijkheid zien in ons beroep’, zegt Franka. Verloskundigen krijgen te weinig betaald en worden slecht behandeld, denk aan intimidatie en pestgedrag. ‘Weinig verloskundigen zijn autonoom; de meeste zijn afhankelijk van andere zorgprofessionals. Ze worden niet als volwaardige zorgverlener gezien en werken meestal onder een gynaecoloog of arts. Bovendien zijn carrièrekansen minimaal.’ -Diezelfde genderongelijkheid speelt zich af aan de patiëntkant. ‘Dat is een van de redenen dat zo weinig middelen worden geïnvesteerd in de zorg die vrouwen en meisjes in het algemeen, maar dus ook als ze zwanger zijn, nodig hebben. Zelfs in Nederland zie je dat. In Nederland hebben we een caseload van 105 vrouwen per verloskundige per jaar, waardoor barende vrouwen niet continu een verloskundige aan hun zijde kunnen hebben. Het belang van continue begeleiding van
een barende vrouw wordt gewoonweg niet erkend. Als we meer geld investeren, kan de caseload omlaag en kunnen we – net zoals dat in Engeland gebeurt – gedurende de hele baring de vrouw bijstaan. Ik denk dat dat op den duur ook voor lagere zorgkosten zorgt, doordat vrouwen tijdens de bevalling minder angstig zijn.’

'HET BELANG VAN CONTINUE BEGELEIDING VAN EEN BARENDE VROUW WORDT OOK IN NEDERLAND NIET ERKEND'

Veranderingen moeten sneller

In 2014 werd het laatste SoWMy-rapport gepubliceerd en ook daarin kwam het tekort aan verloskundigen naar voren. In de tussentijd is er wel iets verbeterd, maar niet genoeg. ‘Cambodja werd naast Nederland als best practice genoemd, omdat het sinds 2014 enorm heeft geïnvesteerd in verloskundigen. Onder meer de neonatale sterfte is sterk -afgenomen. Maar verder zien we dat de verbeteringen traag vorderen en dat als het zo doorgaat, we in 2030 slechts een klein beetje zijn opgeschoten. Dit rapport is een aanleiding om ministeries van volksgezondheid uit alle deelnemende landen bij elkaar te brengen, of in ieder geval uit te nodigen, en hen op te roepen om meer te investeren in verloskundigen. Wereldwijd zie je dat ziekenhuizen en het biomedische systeem dominant zijn, ook in Nederland. Dat heeft een financiële reden; voor het opbouwen van een vertrouwensband en voor ‘watchful attendance’, zoals Ank de Jonge het noemt om de tijd te nemen tijdens een baring, wordt niet betaald. Voor een inleiding of sectio wel. Dat is een perverse prikkel waar we vanaf moeten. Wij pleiten wereldwijd voor autonome verloskundigen, die opgeleid zijn volgens internationale standaarden, geregistreerd zijn, mogen blijven leren, ondersteund worden in het team en eerlijk beloond worden. Als ICM pleiten wij ervoor dat iedere vrouw daarom recht heeft op zorg van verloskundigen. Natuurlijk is er soms óók medisch nood-zakelijke zorg nodig van een gynaecoloog, maar als toevoeging en niet in plaats van de verloskundige. Dit is een investering in onze toekomst en zal zeker renderen. Het brengt ons kwalitatief goede zorg, gezondere en meer tevreden vrouwen en een betere start voor kinderen. Wie kan daarop tegen zijn? 

UNFPA (United Nations Population Fund) is het bureau voor seksuele gezondheid in de VN. 

WHO (World Health Organization) houdt zich bezig met de gezondheid en het welzijn in de wereld.

ICM (The International Confederation of Midwives) is de belangenorganisatie van verloskundigen wereldwijd.

Bron
1. Andrea Nove, PhD, Ingrid K Friberg, PhD, Luc de Bernis, MD, Fran McConville, MA, Allisyn C Moran, PhD, Maria Najjemba, MSc et al. Potential impact of midwives in preventing and reducing maternal and neonatal ­mortality and stillbirths: a Lives Saved Tool modelling study. Lancet Glob Health 2021; 9: e24–32.

Pensioenen gekort: vragen aan SPV en DPV

Tekst: Manon Louwers, 2021-1

Het Pensioenfonds Verloskundigen verlaagt met ingang van 31 december 2021 de pensioenen ieder jaar met twee procent. Reden hiervoor is de dekkingsgraad die te laag is; op 31 december 2020 bleef deze steken op tachtig procent. Wat is de oorzaak hiervan? Is de pensioenverlaging de oplossing? En moeten verloskundigen zich voorbereiden op het zelf opbouwen van pensioen, zonder pensioenfonds? Marlies Bartels, voorzitter van Pensioenfonds Verloskundigen (SPV), en Esther van Weerdenburg, voorzitter van Deelnemersvereniging Pensioenfonds Verloskundigen (DPV) geven antwoord.

Korten op pensioenen, kan dat zomaar?

Marlies: ‘Dat moet wettelijk gezien zelfs, zodra de dekkingsgraad onder de ondergrens van negentig procent komt. Eigenlijk moet de dekkingsgraad zelfs boven de 104 procent zijn.’

Hoe komt onze dekkingsgraad zo laag?

Esther: ‘Voor het berekenen van de dekkingsgraad moeten pensioenfondsen rekenen met een vastgestelde rente en mogen zij niet rekenen met – bijvoorbeeld – een gemiddeld beleggingsrendement. Deze rekenrente is momenteel ontzettend laag. Dit raakt ons pensioenfonds extra hard, omdat ons deelnemersbestand heel jong is en we daardoor veel verplichtingen hebben op de lange termijn. Hoe langer je termijn, hoe meer invloed de rekenrente heeft op de dekkingsgraad. Een tweede reden is de onvoorwaardelijke indexatie. Indexatie betekent dat de pensioenaanspraken en uitkeringen elk jaar hoger worden. Bij ons fonds is dat onvoorwaardelijk twee procent, dus elk jaar groeit je pensioen met twee procent. Deze regel is in 2007 geïntroduceerd toen de rekenrente hoog was en hier dus ruimte voor was. De achterliggende gedachte was een mooie compensatie voor de inflatie. Helaas kan deze regel niet zomaar geschrapt worden, nu de rekenrente laag is. De onvoorwaardelijke indexatie moeten we meenemen bij de berekening van de dekkingsgraad. Daardoor moeten we nu, naast indexeren, ook korten. De rekensom betekent dus dat er de komende jaren zowel twee procent geïndexeerd, als twee procent gekort wordt en de pensioenen dus per saldo gelijk blijven. Net als bij veel andere pensioenfondsen.’

'DE KOOPKRACHT GAAT IETS ACHTERUIT; GELUKKIG IS DE INFLATIE MOMENTEEL OOK LAAG'

Die twee procent is dus geen toeval?

Marlies: ‘Dat klopt. In euro’s blijft het pensioen gelijk, omdat we de twee procent indexatie tenietdoen door twee procent te korten. Behalve voor gepensioneerden die voor conversie kozen, waarbij het pensioen verhoogd werd in ruil voor een lagere indexatie. Hun pensioen wordt dus wél lager, omdat zij de twee procent indexatie vooruit kregen toen zij kozen voor deze conversie.’

Wat betekent de korting voor de koopkracht?

Esther: ‘De korting betekent dat gepensioneerden de komende jaren in koopkracht iets achteruit zullen gaan. De korting valt weg tegen de indexatie, dus in euro's krijg je evenveel in je portemonnee. Maar doordat alles een beetje duurder wordt (inflatie), kun je toch iets minder kopen voor je geld. Gelukkig is de inflatie momenteel ook laag.’

Wat betekent het dat de inkoop met 25 procent wordt verlaagd?

Marlies: ‘Elk jaar wordt een deel pensioen ingekocht; de inkoop. Door de extreem lage rente wordt het pensioen te duur ingekort, daarom wordt de inkoop verlaagd. 25 procent verlaging van de inkoop betekent dat je pensioen straks lager zal zijn dan wanneer deze verlaging er niet zou zijn geweest. Wat dat in euro’s betekent voor de individuele deelnemer, is van veel factoren afhankelijk. Bijvoorbeeld van de huidige leeftijd en de hoogte van de premie. Ik kan dus geen voorbeelden of bedragen noemen.’

Hoe lang hebben we met deze korting te maken?

Esther: ‘Het nieuwe pensioenstelsel staat voor de deur. Daar willen wij als een van de eerste pensioenfondsen mee aan de slag; ons streven is 2023. Het grote verschil tussen het huidige en het nieuwe pensioenstelsel is dat we nu alleen rekening mogen houden met de rente; in het nieuwe stelstel mogen we ook de rendementen meerekenen, die ons fonds behaalt. Dat betekent dat als het pensioenfonds hoge rendementen haalt, er eerder geïndexeerd mag worden. Bij slechte rendementen wordt er eerder gekort.’ Marlies: ‘We hebben met de korting van twee procent te maken totdat we het Pensioen akkoord hebben geïmplementeerd. Waarschijnlijk dus één jaar, mogelijk twee jaar. Daarna wordt per deelnemer berekend wat de rechten zijn, maar dan wordt dus ook uitgegaan van het rendement en niet alleen van de rente.’

En toch… Is het pensioenfonds houdbaar op deze manier?

Marlies: ‘Ja, zeker. We hebben in 2020 een uitvoerige studie gedaan naar waar wij als verloskundigen het beste pensioen kunnen opbouwen. Daarbij hebben we ook gekeken naar PFZW, aangezien onze klinische collega’s daar pensioen opbouwen. Uit die studie bleek dat we voorlopig het beste zitten bij SPV, vooral met het vooruitzicht op het nieuwe pensioenstelstel. Zoals gezegd, zit ons probleem nu in de jonge deelnemers; we hebben veel verplichtingen op de lange termijn. Met het nieuwe pensioenstelsel wordt het pensioen individueler en spaar je voor jezelf. Zijn de rendementen hoog, dan bouw je meer pensioen op. Zijn de rendementen laag, dan bouw je minder pensioen op. Eigenlijk is dat een logischere en eerlijkere manier om pensioen op te bouwen.’ Esther: ‘Een belangrijke voorwaarde voor het voortbestaan is ook dat zestig procent van de deelnemers van het pensioenfonds lid is van de DPV. Anders zegt de wet dat er onvoldoende draagvlak is voor een collectief pensioenfonds en zullen verloskundigen hun pensioen individueel moeten opbouwen. Daar zitten behoorlijke risico’s aan vast. Als de verzekerings maatschappij failliet gaat, kun je zelfs je hele opgebouwde vermogen kwijt zijn. Een collectief fonds kan niet failliet gaan. Bovendien heb je door je lidmaatschap bij DPV stemrecht bij belangrijke beslissingen en word je actief op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. Lidmaatschap van DPV is gratis.’


Zij aan zij: 'mijn collega uit de tweede lijn'

Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Beeld: Michiel Ter Wolbeek

Het vertrouwen en respect waarmee de eerste en tweede lijn samenwerken, voelen cliënten aan en kan voor geruststelling zorgen. Heidi en Esther zijn daarvan levende voorbeelden. Heidi runt Verloskundigenpraktijk Aine in Winsum en Esther werkt in het nabijgelegen Martini Ziekenhuis in Groningen. Ze werken graag samen en zoeken elkaar op om te sparren.

'IK BEL HAAR OM TE SPARREN OVER WETENSCHAP'

Heidi over Esther

‘Esther zie ik als een hele fijne collega en als verlengstuk van onze praktijk. Als mijn cliënt naar het ziekenhuis moet probeer ik altijd mee te gaan, voor een juiste overdracht en als support van de barende vrouw. Onlangs was dat werktechnisch niet mogelijk en deed Esther de bevalling alleen. Enkele dagen daarna belde ze de cliënt om te vragen hoe het met haar ging. Dat getuigt van betrokkenheid en is voor de cliënt – en voor mij – heel prettig. Het bevestigt mijn gevoel dat Esthers hart ligt bij ‘mijn’ cliënten, net als het mijne. Waar Esther in excelleert? Het gemak waarmee ze wetenschappelijke literatuur zich eigen maakt. Ik bel haar niet voor niets regelmatig om te sparren.’

'HAAR OPEN ÉN FYSIOLOGISCHE VISIE IS WAARDEVOL'

Esther over Heidi

‘Een klinische bevalling hoeft in mijn optiek niet te betekenen dat het bevalplan overboord moet. Als het kan, neem ik de tijd om kennis te maken met mijn cliënt en de wensen die zij oorspronkelijk had te bespreken. En om te kijken wat daarvan nog overeind kan blijven. Een nauwe samenwerking met de eerste lijn vind ik daarom belangrijk. In Heidi vind ik een waardevolle collega. Een collega ja, want zo zie ik haar. Ik waardeer haar enorm, omdat ze fysiologie hoog in het vaandel heeft, maar tegelijkertijd op een open manier naar andere mogelijkheden kijkt. Alles is bespreekbaar en ze zoekt actief de dialoog met mij – de klinisch verloskundige – en de gynaecoloog. Zodat we samen tot passende zorg kunnen komen.’


Afscheid Marianne Prins: 'profeet' van de fysiologie

Tekst: Manon Louwers, 2021-1

45 jaar heeft Marianne Prins met veel plezier en bevlogenheid in de geboortezorg gewerkt. In december nam ze afscheid van haar functie bij de Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen. Ze blikt terug op haar carrière.

Marianne begon haar opleiding in 1975 in de Camperstraat in Amsterdam. Ze werd opgeleid volgens de visie van prof. Dr. G.J. Kloosterman, vanuit het idee dat zwangerschap en bevallen fysiologische processen zijn die minimale medische interventies behoeven. Het vormde de basis voor Mariannes werkzame leven. Marianne: ‘In mijn werk als verloskundige handelde ik ernaar en toen ik in 1985 als docent ging werken, gaf ik die visie mee aan de studenten.’ Ook in de diverse rollen die ze bij de KNOV bekleedde, bewaakte zij de fysiologische invalshoek. In het boek ‘Praktische Verloskunde’, dat Marianne samen met Jos van Roosmalen, Sicco Scherjon, Yvonne Smit en Jeroen van Dillen schreef, deed ze hetzelfde. ‘Zeker in de laatste druk van het boek is de fysiologie goed onderbouwd en gerefereerd. Er is steeds meer evidence voor zinvolle zorg in de verloskunde en welke zorg mogelijk tot onnodige medicalisering leidt. Praktische verloskunde is het enige Nederlandstalige studieboek voor verlos-kundigen en artsen in opleiding dat goed aansluit op de praktijkvoering in Nederland. Studenten zijn er heel blij mee.’

Professioneler vak

In de jaren ’70 zag het vak van verloskundige er heel anders uit. ‘Huisartsen deden toen nog bevallingen, ongeveer 36 procent van alle vrouwen beviel thuis, medicamenteuze pijnstilling werd weinig aangeboden, echoscopische screening en diagnostiek werd bijna niet verricht en wetenschappelijk onderzoek in een laagrisicopopulatie kwam niet voor. Nu komt meer dan 85 procent van de zwangere vrouwen voor het eerste consult bij de verloskundige en zijn er geen verloskundig actieve huisartsen meer. De verloskundige heeft nu een hele belangrijke rol in de publieke gezondheidszorg, in de preventie van ziekten en in de voorbereiding van een gezonde start van de zwangerschap. De samenwerking met andere disciplines in de geboortezorg in multidisciplinaire teamoverleggen is gelijkwaardiger geworden. Dat komt onder meer doordat de studenten van nu hun beleid met evidence leren onderbouwen en kritisch leren kijken naar de vertaling van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de alledaagse praktijkvoering.’ 

'ER IS ZOVEEL WETENSCHAPPELIJK AANGETOOND BEWIJS DAT WE NOG NIET INGEVOERD HEBBEN'

Betere opleidingen

De opleidingen zijn geprofessionaliseerd. Toen Marianne afstudeerde, duurde de opleiding drie jaar. ‘In 1993 is dat vier jaar geworden. Een belangrijke uitbreiding was het onderwijs in methoden en technieken van wetenschappelijk onderzoek. Ook in 1993 werd al gesproken over academisering van de opleiding. Het is onvoorstelbaar dat onze opleiding anno 2021 nog niet is geacademiseerd. Dat heeft het werken in ons vak nodig. Gelukkig werken de drie opleidingen nu samen aan een master Verloskunde, die hopelijk september 2022 start’.

Bewijs beter implementeren

Voor de toekomst hoopt Marianne dat de eerste- en tweedelijnsverloskundigen uiteindelijk één beroepsgroep zullen zijn, die elkaar kunnen aanvullen. En dat eerstelijnsverloskundigen de bevallingen in het midrisk gebied zélf afmaken. ‘In goede samenwerking met specialisten, maar wel onder eigen autonomie, en met borging van continuïteit van zorg-verlener.’ Daarnaast ziet Marianne een grote uitdaging in het implementeren van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. ‘Er is zoveel wetenschappelijk aangetoond bewijs dat we nog niet ingevoerd hebben in de zorg. Kijk bijvoorbeeld naar het positieve effect van continuïteit van zorgverlener op de perinatale uitkomsten. Of naar de duur van de ontsluiting en uitdrijving. We werken vaak nog met harde afkapwaardes voor de tijd waarbinnen een ontsluiting moet vorderen. Terwijl onderzoek bij herhaling heeft aangetoond dat er een grote individuele spreiding is in dat verloop.’ 

Loeizwaar, maar prachtig beroep

Persoonlijke, respectvolle aandacht en uitzoeken wat de vrouw in haar context nodig heeft, staat nu centraal in de zorg. ‘Toen ik de opleiding volgde leerde je niets over communicatieve vaardigheden of slechtnieuwsgesprekken. Nu is daar veel meer aandacht voor en persoonlijk vind ik dat ons vak daardoor leuker is geworden. Vroeger luisterde men naar de verloskundige en volgde men haar advies op, nu besluit je samen wat het beste is voor de zwangere vrouw en haar gezin. En hoewel we een loeizwaar beroep hebben en de werkdruk soms killing kan zijn, had ik absoluut geen ander beroep willen hebben. Wél zou ik graag jonger willen zijn, in deze tijd en met de ervaring die ik nu heb. Dan was ik een caseloadpraktijk begonnen, zou ik Centering Pregnancy warm aanbevelen en had ik altijd zo’n fijne parel van een student bij me. Persoonlijke zorg leveren, waar mogelijk de fysiologie bevorderen en onderwijs aan onze
verloskundigen in opleiding, dat heb ik altijd het mooiste gevonden.’

Marianne is niet langer praktiserend verloskundige, maar blijft actief in de (internationale) verloskunde. Ze geeft nog colleges en werkt samen met Annemiek van der Kraan aan e-learning modules die aansluiten bij het boek ‘Praktische Verloskunde’.


Continuïteit: verloskundige dé schakel met kraamzorg

Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-1
Fotografie: Semin Suvarierol Hoen

Juist kwetsbare vrouwen maken minder gebruik van kraamzorg, blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC en Hogeschool Rotterdam. Verloskundigen zijn de onmisbare schakel om het gat tussen verwachting en realiteit van de zorg die kraamzorg levert te dichten. ‘Praat eerder en uitgebreider over de meerwaarde van kraamzorg. En investeer in een betere samenwerking met kraamzorgorganisaties.’

Bijna 98,8 procent van de jonge gezinnen in Nederland neemt kraamzorg af. Bijna iedereen, dus wat is dan het probleem? Waar het schuurt, wordt pas zichtbaar als je inzoomt op de cijfers van het eind 2020 afgeronde onderzoek ‘De beste start voor de kwetsbare kraamvrouw en haar kind’. Daaruit blijkt dat 15,3 procent van de kraamvrouwen 24 uur (het wettelijk minimum aantal uren) of zelfs minder uren kraamzorg afneemt. En dat 1,2 procent helemaal geen gebruik maakt van kraamzorg; dat zijn jaarlijks circa tweeduizend gezinnen die in de eerste week na de geboorte van hun kind geen extra ondersteuning krijgen van een kraamverzorgende*.Uit het onderzoek blijkt dat vrouwen die geen of veel minder kraamzorg afnemen, later een groter beroep doen op de zorg, bijvoorbeeld via de huisarts.

Over de meerwaarde van kraamzorg voor gezinnen is al veel gepraat en geschreven. Voor verloskundigen zijn zij de oren en ogen achter de voordeur, benadrukken onderzoekers Hiske Ernst-Smelt en Lyzette Laureij. Hiske: ‘De intaker is vaak de eerste die een huisbezoek brengt en zo signalen opvangt die in de spreekkamer onzichtbaar blijven. En in de kraamweek is het de kraamverzorgende die letterlijk en figuurlijk een vinger aan de pols houdt.’

Vroeg signaleren

Het project ‘De beste start voor de kwetsbare kraamvrouw en haar kind’, dat gefinancierd is door ZonMw, bestond uit vier deelonderzoeken: het analyseren van CBS-data over de afname van kraamzorg en zorggebruik na de bevalling, het interviewen van kwetsbare zwangeren en onlangs bevallen vrouwen met kwetsbare omstandigheden, een vragenlijstonderzoek onder alle kraamverzorgenden in Nederland en een interventieonderzoek dat zich richtte op het verbeteren van de zelfredzaamheid van kwetsbare kraamvrouwen.

Wie is ‘kwetsbaar’? Hiske: ‘Het is belangrijk om naar het hele plaatje te kijken. Verloskundigen en intakers van de kraamzorgorganisaties spelen een grote rol in het vroeg signaleren van kwetsbaarheid, juist omdat het zich zo moeilijk laat definiëren. Het gaat om complexe, meervoudige problematiek in combinatie met een lage zelfredzaamheid. Er is een breed scala van mogelijke risicofactoren. Van financiële problemen tot de wijk waar ze wonen en van het ontbreken van een betrokken partner tot psychische problematiek. In ons onderzoek hebben we kwetsbaar heid gedefinieerd als het hebben van minimaal twee van deze risicofactoren.’

Lyzette: ‘De ervaringen van de door mij geïnterviewde vrouwen met kraamzorg zijn overwegend positief. Sommige vrouwen dachten vooraf dat de kraam verzorgende hen op de vingers zou kijken, maar ze kregen juist een goede band met haar. Ze voelden zich geholpen in plaats vanbeoordeeld. Ook vrouwen die al kinderen hadden, vertelden dat ze achteraf blij waren met de praktische én emotionele steun die ze kregen.’

Het onderzoek laat een groot verschil zien tussen de verwachtingen vooraf en de beleving van de kraamzorg achteraf. Lyzette: ‘Zeker bij een eerste kind weten vrouwen niet wat ze kunnen verwachten. Gebroken nachten, mogelijke opstartproblemen met borstvoeding, de emotionele achtbaan waar je in terechtkomt, een veranderd lichaam; je kunt als aanstaande ouders geen rekening houden met iets dat je niet weet. Verloskundigen hebben een belangrijke rol bij het informeren hierover, zodat vrouwen een realistischer beeld hebben en ook zien waarmee kraamzorg hen kan ondersteunen.’

Samen optrekken

Volgens Hiske is het essentieel dat er meer onderling contact is tussen verloskundigen en kraamverzorgenden. ‘Waar verloskundigen het vaak wel van de intaker en kraamverzorgende horen als zij zich zorgen maken, bleek uit ons onderzoek dat dat andersom minder het geval is. Echt samen optrekken en gezamenlijk beleid maken, komt weinig voor.’

Eerstelijnsverloskundige in West-Brabant Loes van Bergen is het hier hartgrondig mee eens. Loes is maat bij Artemis, een middelgrote praktijk die onderdeel uitmaakt van de Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO) Qocon. In deze IGO is ook de kraamzorg een volwaardige partner. Volgens Loes zijn kwetsbare vrouwen er niet mee geholpen als iedereen op zijn eigen eiland blijft zitten. ‘Deze doelgroep kost ons gemiddeld flink meer tijd. Dat is niet erg, maar het is zonde als zowel wij, als de kraamzorg, als maatschappelijk werk aan het rennen zijn om dezelfde dingen te regelen. Daarom werken wij naast de gespecialiseerde verpleegkundige ook met een coördinerend zorgverlener. Meestal is dit een eerstelijnsverloskundige, die ook de intake met de zwangere doet. Als die inschat dat het om een kwetsbare vrouw gaat, vraagt ze bijvoorbeeld de kraamzorg om eerder op huisbezoek te gaan. Het scheelt nogal als je al rond week 25 zicht hebt op mogelijke problemen, of pas aan het eind van het derde trimester. Bij iemand thuis zie je dingen die je in de spreekkamer mist, bijvoor beeld dat er amper meubels staan of als het echt heel vervuild is.’

‘BETERE SAMENWERKING VERLOSKUNDIGEN EN KRAAMZORG VERBETERT ZORG VOOR KWETSBARE VROUWEN’

Om werk uit handen te nemen en de zorg rondom deze vrouwen beter te coördineren, heeft de IGO een gespecialiseerde verpleegkundige aangetrokken die alle zorg rondom kwetsbare vrouwen coördineert. Loes: ‘Zij draagt geen medische verantwoordelijkheid; ze heeft contact met alle betrokken instanties, doet het uitzoekwerk en zorgt dat alle relevante informatie voor iedereen beschikbaar is in een digitaal dossier. Dat scheelt ons tijd en voorkomt dubbel werk, maar is vooral voor de betrokken vrouwen heel fijn; zij hoeven niet telkens opnieuw hun verhaal te doen. Op deze manier hebben we bijvoorbeeld laatst tijdelijke woonruimte gevonden voor een dakloze zwangere. Dat was flink wat uitzoekwerk, maar omdat de gespecialiseerde verpleegkundige het overzicht had wie wat kon doen, lukte het.’

Aansluiten op behoeften

Onderzoekers Hiske en Lyzette vinden de casus van Loes een mooi voorbeeld van hoe een betere samenwerking de zorg voor deze doelgroep kan verbeteren. Hiske: ‘De kraamverzorgenden die wij spraken, gaven aan dat ze behoefte hebben aan meer en betere samenwerking met verloskundigen. Niet alleen in aanloop naar een kraambed, maar ook achteraf, om casuïstiek met elkaar te bespreken en zo te leren voor een volgende keer.’

Het zou wenselijk zijn als verloskundigen zwangere vrouwen, zeker die in kwetsbare omstandigheden, vaker en uitgebreider informeren over kraamzorg, zegt Lyzette. ‘Zwangere vrouwen alleen een folder geven, is vaak niet genoeg. Aanstaande moeders zien kraamzorg dan toch vaak vooral als praktische hulp en ontdekken pas in de kraamweek dat de kraamverzorgende ook medische controles doet. Als een verloskundige de zwangere vrouw tijdens de hele zwangerschap goed informeert over kraamzorg, dan is de kans groter dat de vrouw ook meer realistische verwachtingen heeft over wat kraamzorg haar kan bieden. Zo dachten veel vrouwen uit ons onderzoek dat 24 uur kraamzorg wel voldoende was, maar in de praktijk viel dit hen tegen. Dit is te ondervangen door al tijdens de zwangerschap duidelijk te maken wat ze krijgen bij een minimum aantal uren, en wat de meerwaarde is van meer zorg, bijvoorbeeld als de borstvoeding moeizaam gaat. Ook hebben veel vrouwen behoefte aan meer duidelijk heid over de eigen bijdrage; ze vragen zich af waarom ze voor de verloskundige niet, en voor de kraamzorg wél zelf moeten meebetalen. Dat is ook lastig uit te leggen, als je stelt dat beiden cruciale zorg geven. Het is voor veel van deze gezinnen veel geld, dat moeten we niet onderschatten. Maar als ze weten waarvoor ze het betalen, willen ze het veelal wel opzijleggen.’

Tips en aanbevelingen voor verloskundigen

  • Begin vroeger en vaker in de zwangerschap over kraamzorg. Een realistisch beeld over lichamelijke veranderingen en babygedrag in de kraamtijd, maakt dat vrouwen eerder inzien dat extra steun wenselijk is.
  • Vraag aan de kraamzorgorganisatie voor concrete rekenvoorbeelden van de eigen bijdrage, zodat je zwangere vrouwen uit kunt leggen wat ze kunnen verwachten. Als ze willen weten wanneer ze de rekening krijgen, kunnen ze hierover contact opnemen met de kraamzorgorganisatie.
  • Benadruk dat kraamzorg ook medische controles uitvoert in het kraambed. Maak dit concreet met voorbeelden, zoals controle hechtingen, stand baarmoeder, monitoring gewicht en groei van het kind.
  • De gezondheidsvaardigheden van kwetsbare vrouwen kunnen laag zijn. Een folder lezen is dan lastig. Denk eens aan video-ondersteuning of Centering Pregnancy-groepen om deze groepen beter te bereiken.
  • Stimuleer vrouwen om hun sociale netwerk te betrekken, bijvoorbeeld door ook eens een moeder of vriendin uit te nodigen bij een controle. Deze personen kunnen ook na de kraamtijd een belangrijke rol vervullen.
  • Houd er rekening mee dat kwetsbare kraamvrouwen vaak minder mondig zijn. Zo durven ze het vaak niet te zeggen als er geen klik is met de kraamverzorgende, maar verminderen dan het aantal kraamzorguren. Of ze voelen zich onzeker, maar durven niet om extra uren te vragen. Wees hier alert op, of vraag ernaar, tijdens de nacontroles.
  • Door drukte moet er soms gesneden worden in de kraamzorguren. Een tijdige inschrijving bij de kraamzorgorganisatie kan schelen. Geef als verloskundige bij de kraamzorgorganisatie aan dat dit een zwangere vrouw betreft waarbij ze geen uren mogen korten.
  • Zorg zo veel mogelijk voor één aanspreekpunt voor de zwangere vrouw, zodat ze niet overvraagd wordt door verschillende zorgverleners/instanties.
  • Investeer in relaties; communicatie in de keten gaat sneller en beter als je elkaar kent!
Bronnen:
De KCKZ-special ‘Een goede start voor de kwetsbare kraamvrouw en haar kind’, (speciale uitgave n.a.v. de onderzoeksresultaten), Loes van Bergen.

* In dit onderzoek is alleen gekeken naar de à terme levend geboren kinderen.


Zij aan zij

Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Beeld: Michel ter Wolbeek

Hij was haar begeleider en zag een vuur in haar dat hij bij nog geen andere verloskundige had gezien. Ze was nog niet eens afgestudeerd toen hij voorstelde om samen een praktijk te beginnen. Dat deden ze zes jaar geleden: Pregnanta was geboren.

Ellen over Omer

‘Hij is een harde werker die veel van zichzelf en zijn leerlingen vraagt. Terecht ook, want hij streeft naar een hoge mate van deskundigheid en verantwoordelijkheidsgevoel, ook bij zijn leerlingen. Dat Omer man, Turks en verlos- kundige is, zorgt soms voor weerstand.

We krijgen geregeld van patiënten te horen dat ze niet door een man geholpen willen worden. Kies dan een andere Amsterdamse praktijk, denk ik soms. Ondanks dat Omer weleens zegt dat hij 3-0 achterstaat, merk ik dat het man-zijn hem ook een groot voordeel oplevert. Hij kan zich verplaatsen in de partner op een manier die ik nooit zal kunnen. En met zijn passie en bijzondere empathisch vermogen betovert hij zelfs de vrouwen die aangaven niet door een man geholpen te willen worden.’

Omer over Ellen

‘Zij was zo nieuwsgierig, enthousiast en gretig om het vak te leren. Had ze net een bevalling bijgewoond, belde ze alweer dat ze weer beschikbaar was. Je zou denken dat een bevalling veel impact heeft, maar Ellen wilde zo snel mogelijk nog meer ervaringen opdoen Hoewel ze nog studeerde, zág je gewoon dat ze een vroedvrouw pur sang was. Iedere verloskundige zou haar reflecterende vermogen moeten bezitten. Zakelijk gezien ben ik verliefd op Ellen. Die verloskundige aantrekkingskracht voelen onze patiënten. Dat is een van de redenen dat onze praktijk succesvol is.’


Telefoontje klachtenbureau CBKZ geen reden voor paniek

Tekst: Sonja de Moor, Winter 2020

Sinds 2016 is de Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) van kracht. Deze wet schrijft voor dat zorgaanbieders aangesloten moeten zijn bij een onafhankelijke klachtenfunctionaris. Sindsdien is de klachtencommissie van de KNOV opgeheven. Het onafhankelijke CBKZ (Centraal Bureau Klachtenmanagement in de Zorg) is daarvoor in de plaats gekomen.

Naast het onafhankelijke karakter van het CBKZ, is het grootste verschil met de oude klachten- commissie dat het CBKZ niet oordeelt over wie gelijk heeft. Het uitgangspunt is dat de klager en de aangeklaagde er samen uit komen. Sonja de Moor, coördinator bij het CBKZ voor klachten binnen de geboorte- zorg, legt uit: ‘Binnen de zorg zijn klachten vaak emotioneel geladen. Stellen hebben bijvoorbeeld een vervelende ervaring gehad – wat niet eens bij de verloskundige hoeft te liggen – en zoeken een manier om iets met dat gevoel te doen. Dat is niet altijd een kwestie van gelijk of ongelijk hebben, maar van gehoord willen worden.’

Geen tuchtcollege

De eerste vraag die Sonja, of een van haar collega’s, stelt als zij een klacht over een verloskundige binnenkrijgt: wat wil je met deze procedure bereiken? ‘Als ze willen dat de verloskundige haar vak niet meer mag uitoefenen, zijn ze bij ons aan het verkeerde adres. Daar gaan wij niet over en moet de klager voor bij een tuchtcollege zijn. Vaker wil de moeder dat haar situatie niet nog een keer voorkomt en dat de verloskundige leert van haar klacht. Het komt ook voor dat de klager een schadevergoeding of excuses wil.’

Vervolg

Zodra de klachtenfunctionaris het verhaal van de klager helder heeft, neemt zij contact op met de verloskundige. ‘We leggen haar het verhaal en de wens van de klager voor. We vragen de verloskundige of ze deze wens wil inwilligen en bijvoorbeeld haar excuses wil aanbieden of – al dan niet schriftelijk – laat weten wat ze gaat doen om een dergelijke situatie een volgende keer te voorkomen. Maar het kan ook dat de verloskundige vindt dat ze niets verkeerd heeft gedaan. Dan kan de klager alsnog naar de Geschillen- instantie Verloskunde gaan. Die oordeelt wél over het geschil en dit oordeel is bindend.’

Kans

Sonja vindt het belangrijk dat verloskundigen niet schrikken als ze haar of een van haar collega’s aan de lijn krijgen. ‘Wij oordelen niet en denken graag met verloskundigen mee.

Zie ons telefoontje als een leermoment en als mogelijkheid om een ontevreden cliënt weer positiever te stemmen.’

KLACHTENFUNCTIONARIS VERPLICHT

Praktijkhouders en waarnemers zijn verplicht te beschikken over een klachtenfunctionaris. Om dat voor verloskundigen tegen een scherp tarief mogelijk te maken, hebben het CBKZ en de KNOV een speciaal KNOV-abonnement in het leven geroepen. Heb je dat nog niet?

Scan dan de code voor meer informatie.