Thema: De juiste zorg op de juiste plek

2021 - Nummer 2

by Beheerder

Trend: gezinssuites

Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Beeld: Groene Hart Ziekenhuis en Antonius Ziekenhuis

Niet twee keer per dag op bezoek bij je premature of zieke baby, maar 24/7 bij je kind op de kamer. Dankzij gezinssuites kan het op steeds meer plekken in Nederland. Het doel van deze suites: ouders en kind vanaf dag één na de geboorte aan elkaar laten wennen en met elkaar laten hechten.

Tientallen ziekenhuizen in Nederland werken al met het concept, vaak om vorm te geven aan het onderliggende Family Integrated Care principe, of gezinsgerichte zorg. De invulling die aan de gezinssuites wordt gegeven, verschilt per ziekenhuis. Zo maken sommige ziekenhuizen onderscheid tussen kraam- en geboortesuites en bestaan er in sommige gevallen zelfs ‘neosuites’, waar neonatale zorg wordt aangeboden. Het uitgangspunt is vaak dat het gezin continu in dezelfde kamer blijft, waar alle benodigde zorgverleners naartoe komen. In de praktijk blijkt dat niet altijd haalbaar, daarover meer verderop in dit artikel. De gemene deler is dat in gezinssuites plek is voor het hele gezin. Dat levert veel voordelen op, vertellen diverse ervaringsdeskundigen.

Minder stress

Sandra Burgers is afdelingshoofd bij Geboorte-centrum Anna van het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop, dat eerder al zes kraamsuites en begin dit jaar drie geboortesuites opende. Ze zegt: ‘Zoveel mogelijk huid-op-huidcontact zorgt voor een hogere zuurstofconcentratie in het bloed en een lagere, rustigere hartslag bij de zuigeling. Dat reduceert stress bij een baby en zorgt voor een optimale ontwikkeling van de hersenen^{1, 2, 3}. We merken dat de borstvoeding vaak ook eerder op gang komt.’ 

Zelf sondevoeding geven

In het St. Anna werken alle zorgverleners zoveel mogelijk in één suite, zodat het gezin niet hoeft te worden verplaatst. Zo gebeurt het ook bij het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht, waar ze bij de nieuwbouw – als -gevolg van een fusie – 32 gezinssuites ontwikkelden. De hele afdeling bestaat uit gezinssuites, waar de partner 24/7 welkom is. Inmiddels zijn er ook neosuites ontwikkeld. ‘Op deze manier kan het gezin in alle rust wennen aan het gezinsleven en genieten, ook als het kind extra zorg nodig heeft’, vertelt Djaina Vennings. Zij is verloskundige bij het St. Antonius. ‘Een ander belangrijk voordeel is dat de ouders vanaf dag één betrokken worden bij de zorg van hun kind. De verpleegkundige heeft een coachende rol en leert de ouders in sommige gevallen zelfs sondevoeding aan hun baby te geven. Het komt voor dat baby’s die nog sondevoeding krijgen, al naar huis mogen.’

Neonatologie en verloskunde samen

Zo ver zijn ze ook bij het Groene Hart Ziekenhuis. Als een van de eerste Nederlandse ziekenhuizen ontwikkelde het ziekenhuis in Gouda een plan voor gezinssuites. Nieuwbouw liet toen nog op zich wachten, maar in 2014 werden de 22 gezinssuites geopend. Inmiddels zijn het er 24, waar verloskunde en neonatologie zijn samengevoegd. Jeanet Hamburg, teamleider van het Vrouw Kind Centrum in Gouda: ‘De neonatologie gespecialiseerde verpleegkundigen nemen samen met de ouders de zorg voor de premature of zieke baby’s op zich. Ouders worden overal bij betrokken en nemen waar mogelijk de zorg al snel over van de verpleegkundigen.’ Een hele andere manier van werken, geeft Jeanet aan. De baby’s liggen nu – verspreid over meerdere kamers – achter gesloten deuren en de moeder is vaak 24 uur per dag aanwezig. ‘Onze verpleegkundigen maakten een grote overstap; zij waren gewend aan overzichtelijke couveusekamers met meerdere kinderen. Zij moesten leren vertrouwen op de signalen van de pieper, die gekoppeld is aan de monitor. Het was ook wennen dat ouders continu aanwezig zijn en vanaf het begin 24 uur per dag betrokken zijn bij de zorg van hun baby.’

‘SOMMIGE BABY'S MOGEN AL NAAR HUIS ALS ZE NOG SONDEVOEDING KRIJGEN’

Vier weken eerder ontslagen

Deze betrokkenheid en vroeg aangeleerde zelfstandigheid leverde mooie resultaten op. Jeanet: ‘Inmiddels zien we dat baby’s veel eerder met ontslag kunnen gaan, soms twee tot vier weken voor de uitgerekende datum. Ouders en kinderen die het aankunnen, worden door de afdeling ondersteund bij het geven van sondevoeding thuis.’ Uit een enquête dat het Groene Hart Ziekenhuis uitzette onder ouders en verpleegkundigen, blijkt dat ouders positief zijn over de zorg en meer betrokkenheid ervaren. Verpleegkundigen zien snellere zelfstandigheid bij de ouders, vergeleken met de situatie zonder gezinssuites. In het Integrale Geboortezorg indicatierapport uit 2020, is te lezen dat ten opzichte van landelijke (Perined-)cijfers, in het Groene Hart Ziekenhuis kinderartsen minder vaak nodig zijn bij de geboortezorg. Jeanet: ‘De vraag naar pijnstilling tijdens de baring en bij overdracht durante partu vanuit de eerste lijn is bij ons al jaren ruim vijf procent lager ten opzichte van landelijke cijfers. Mogelijk is dit ook een uitkomst als gevolg van de gezinssuites, waar we barende vrouwen intensief begeleiden en alle manieren om te ontspannen – meerdere houdingen, massage, warme douche, skippybal – tijdens de weeën gebruikt worden.’ Oorspronkelijk was de intentie in Gouda om vrouwen van binnenkomst tot vertrek niet te verplaatsen. ‘Dus alle zorg op dezelfde kamer, waarbij het idee was dat we de apparatuur zouden verplaatsen en niet de vrouwen’, legt Jeanet uit. ‘In de praktijk bleek dit voor ons geen veilige en geen efficiënte manier van werken; onze afdeling is te groot.’ Daarom worden gezinnen in sommige gevallen toch naar andere gezinssuites verplaatst, die er overigens wel hetzelfde uitzien. Jeanet: ‘Daarmee clusteren we kamers met de zorg voor bevallingen, zorg voor kraamvrouwen en neonatologie.’ 

Samenwerking tussen ­specialismes

Gezinssuites kunnen een intensievere samenwerking tussen zorgverleners bewerkstelligen. Zo heeft het St. Antonius gedeelde visites op de planning staan. Stefanie Oderkerk-Mutsaers, Teamhoofd Geboortezorg bij het St. Antonius schetst haar verwachtingen: ‘Dat een verloskundige en een kinderarts samen visite lopen, is een mooi voorbeeld van hoe we in de toekomst de samenwerking kunnen intensiveren. Dan worden de gezinnen niet zo vaak gestoord en horen de zorgverleners van elkaar wat besproken wordt. We verwachten dat zij dan ook beter met elkaar samenwerken.’ Jeanet van het Groene Hart merkt dat er een nog betere samenwerking tussen kindergeneeskunde en verloskunde is ontstaan. ‘Vroeger zaten er letterlijk twee verdiepingen tussen, nu horen we bij elkaar. We weten elkaar beter te vinden en er ontstaat een kruisbestuiving tussen de verpleegkundigen van beide afdelingen. Door beide groepen bij te scholen, kunnen we hen ook deels inzetten bij elkaar op de afdeling. Daarmee springen we makkelijker in op drukte en kunnen we spoedzorg beter opvangen.’  

Bronnen:
1. Zwelling E, Phillips CR. Family-centered maternity care in the new millennium: is it real or is it imagined? ­Perinat Neonatal Nurs. 2001; 15(3): 1-12.
2. Care4neo.nl
3. Effectiveness of Family Integrated Care in neonatal ­intensive care units on infant and parent outcomes: a multicentre, multinational, cluster-randomised ­controlled trial, the Lancelet Child & Adolescent Health journal febr. 2018.

by Beheerder

Nederland 'sweet spot in the middle': JZOJP volgens Raymond de Vries

Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-2

Te snel te veel of te laat te weinig; nog steeds laveert de geboortezorg in Nederland fijntjes tussen die twee uitersten, stelde Raymond de Vries in zijn afscheidsrede als hoogleraar Verloskunde. ‘De vraag is niet alleen hoe we de juiste zorg op de juiste plek krijgen, maar ook hoe we ervoor zorgen dat de juiste persóón de juiste zorg geeft.’

De juiste zorg op de juiste plek volgens Raymond de Vries

Zonder fundering kun je geen hekwerk neerzetten, dan stort de boel vroeg of laat in. De geboortezorg heeft een waterkering nodig, verloskundige deltawerken, waar het geloof in en het vertrouwen op de fysiologie de basis vormt.’ Raymond de Vries is een man van metaforen. We spreken hem via Zoom; sinds een aantal maanden woont en werkt hij weer permanent in Michigan. Maart jongstleden nam hij afscheid als bijzonder hoogleraar Verloskunde aan de Universiteit Maastricht. 

Ook in de VS is de Amerikaans-Nederlandse socioloog hoogleraar emeritus, in dit geval bij de faculteit van bio-ethiek. Raymond: ‘Het feit dat ik al die tijd, als het om geboortezorg gaat, in twee cultureel zeer uiteenlopende landen gewoond en gewerkt heb, heeft me veel inzichten gegeven. Het antwoord op een vraag als ‘wat is de juiste zorg op de juiste plek?’ is bijvoorbeeld niet zomaar te geven, omdat het afhankelijk is van de cultureel-maatschappelijke context waarbinnen je die vraag stelt. Stel je die vraag aan een Amerikaanse vrouw, dan zal 99 procent zeggen: ‘Hoezo stel je me die vraag, is er überhaupt een andere plek dan het ziekenhuis?!’ Alleen al een thuisbevalling suggereren is genoeg om als maffe oude hippie weggezet te worden. Toen ik eind jaren tachtig in Nederland kwam werken, zei driekwart van de vrouwen op die vraag echter: ‘Waarom zou ik naar het ziekenhuis gaan om een baby te krijgen, ik ben toch niet ziek?’ Het doemaarnormaal-adagium zit in het Nederlandse DNA, thuis bevallen was daar onderdeel van. Tussen toen en nu is er veel veranderd, dat mag nagenoeg bekend zijn. De zelfstandige positie van verloskundigen staat op het spel en daarmee de keuzevrijheid van vrouwen en het behoud van de fysiologische bevalling. Dát het van belang is om het tij te keren, is voor mij evident. Of dat nog kan, is een tweede. De vraag is niet alleen hoe we de juiste zorg op de juiste plek krijgen, maar ook hoe we ervoor zorgen dat de juiste persóón de juiste zorg geeft.’

Tegen de stroom in

In het boekje van Raymond geen simpele recepten. Elk probleem heeft zoveel kanten, is op verschillende manieren met andere issues verbonden. Neem een complex begrip als keuzevrijheid. Als vrouwen vrijwillig kiezen voor een ziekenhuis-bevalling, wat is dan het probleem? Raymond: ‘Elke keuze komt ergens vandaan. Vrouwen krijgen niet alleen informatie van hun verloskundige of gynaecoloog, maar zijn ook het product van de maatschappij waarin ze opgroeien en leven, waarin overtuigingen en normen heersen over wat ‘gepast’ is. Het is dus te makkelijk om te zeggen: dit is wat vrouwen willen en dus bieden we dat. We hebben als zorgverleners de verantwoordelijkheid om naar de vraag áchter de vraag te zoeken, om de onderliggende lagen te onderzoeken en zwangere vrouwen eerlijk en correct te blijven informeren over voor- en nadelen van bepaalde keuzes.’

Zo doet Raymond op dit moment onderzoek naar het gebruik van CTG in de VS; bij meer dan tachtig procent van de Amerikaanse bevallingen wordt de foetus tijdens de bevalling continu gemonitord met elektronische apparatuur. Raymond: ‘Dat er ook risico’s zitten aan het gebruik daarvan, daar rolden de ogen van vrouwen in onze focusgroepen bijna van uit de kassen. Niemand had hen bijvoorbeeld verteld dat je met een CTG een hogere kans hebt op een keizersnede. Als ik dat vervolgens bij hun artsen voorleg, zeggen die: ‘Nee joh, daar gaan we vrouwen niet over informeren. Dat dóen we gewoon.’ Maar wat zouden vrouwen kiezen, als ze echt alle informatie kregen? Het idee dat het ziekenhuis veiliger is, is dominant. Er zit een culturele energie onder medicalisering. De diepe overtuiging dat omdat de medische wetenschap succesvol is op bepaalde gebieden, het op álle gebieden een goed idee is. Dat méér doen per definitie beter is dan minder doen. Hoe kunnen we van vrouwen verwachten dat ze tegen deze sterke culturele stroom inzwemmen? Toch zouden gezonde vrouwen, en dat zijn de meesten, serieus moeten nadenken of ze zich willen begeven in een hoog-technologische omgeving waarin het onwaarschijnlijk is dat ze niet te maken krijgen met onnodige interventies.’

Eenzaam bovenaan. Nog wel.

Too much too soon of too little too late; volgens Raymond is de geboortezorg in het grootste deel van de wereld onder te verdelen in deze twee uitersten. Raymond: ‘In de VS, maar ook in landen als Turkije en Brazilië is de medicalisering totaal doorgeschoten, met torenhoge percentages keizersneden en gynaecologen die nog nooit een normale, fysiologische baring gezien hebben. Aan de andere kant van het spectrum zitten de arme landen waar gezondheidszorg amper toegankelijk is, met hoge baby- en moedersterfte als gevolg.’

De sterke positie van zelfstandig werkende verloskundigen is in het Nederlandse systeem verankerd door het onderscheid tussen de eerste en tweede lijn. Hierdoor is de geboortezorg hier volgens Raymond internationaal altijd the sweet spot in the middle geweest, precies tussen te-veel-te-snel en te-weinig-te-laat in. Met de fysiologie als uitgangspunt, goed werkende risicoselectie door eerstelijnsverloskundigen en alleen gespecialiseerde zorg als het echt nodig is. Juist dit systeem staat nu onder druk. ‘Alle cijfers duiden erop dat we langzaam maar gestaag richting too much too soon gaan; vrouwen worden vaker en sneller overgedragen, in ziekenhuizen wordt vaker en sneller naar interventies gegrepen om een bevalling te versnellen. Met een krappe dertien procent thuisbevallingen in 2020 staat Nederland wereldwijd nog steeds eenzaam bovenaan, maar dat percentage is wél gehalveerd in tien jaar tijd. Ook hier geldt: hier is niet één oorzaak voor aan te wijzen. De rol van de media, bredere maatschappelijke ontwikkelingen, de politiek die paniekvoetbal speelt en op basis van onjuiste informatie de hele organisatie van de geboortezorg omgooit; het draagt allemaal bij aan het ondergraven van een bewezen veilig, kostenefficiënt systeem. Een systeem waar, niet onbelangrijk, vrouwen en baby’s gezond én tevreden in het kraambed eindigen.’

‘EEN BEWEZEN VEILIG, KOSTENEFFICIËNT SYSTEEM MET GEZONDE ÉN TEVREDEN VROUWEN EN BABY'S’

Andere bril, scherpere blik

Integrale zorg en bekostiging, stelt Raymond, zijn gebaseerd op drijfzand. Op de veronderstelling dat er iets wezenlijks mis is met de Nederlandse geboortezorg waardoor er onnodig baby’s sterven. Raymond: ‘Ik zeg niet dat er niks verbeterd kon worden aan het systeem, maar dan wél op basis van de juiste uitgangspunten. De beruchte Utrechtse studie waar geconcludeerd werd dat de babysterfte in eerstelijns zorg 2,5 keer hoger was dan in de tweede lijn? Raymond: ‘Broddelwerk. Dat is later ook gebleken, toen het Amsterdamse team van Ank de Jonge en Joris van der Post het onderzoek repliceerde. Wat er in Utrecht gebeurde, is dat de onderzoekers een klassieke denkfout maakte, stelt Raymond.  ‘Ze zagen het verschil in babysterfte en vroegen zichzelf af: wat doen wij hier anders dan in andere landen? Aha, moeten ze gedacht hebben. We hebben hier een grote groep zelfstandig werkende verloskundigen, die ook nog eens relatief veel thuis-bevallingen begeleiden. Daar moest het dus wel aan liggen.’

Mede om deze reden is Raymond ook een warm voorstander van multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek, waarin gynaecologen en verloskundigen samen optrekken. Frenemies noemt hij ze, een samenvoeging van friends en enemies. Vrijand, een samensmelting van vriend en vijand, zou als Nederlandse vertaling kunnen dienen. Raymond: ‘Onderzoek is veel meer ideologisch gekleurd dan we beseffen; als een gynaecoloog een onderzoek doet, levert dat vrijwel altijd andere uitkomsten op dan als verloskundigen datzelfde onderzoek doen. Je normen en waarden beïnvloeden je vraagstelling, en onze visie op bevallen kleurt de interpretatie van data. Zet een verloskundige en gynaecoloog samen aan tafel en ze houden elkaar scherp. Omdat ze een andere bril op hebben als ze naar dezelfde data kijken en ze het verbaal moeten uitknokken hoe ze -interpreteren wat er voor ze ligt. De Amsterdamse studie naar babysterfte laat dat prachtig zien.’

 ‘ACADEMISERING GAAT DE MACHTSVERHOUDING VERANDEREN’

Intrinsiek waardevol

Waar verloskundigen de handelingsgretigheid van gynaecologen hekelen, vinden die op hun beurt dat verloskundigen veel te terughoudend zijn. Deze strikte dichotomie doet niet altijd recht aan de realiteit, erkent Raymond. ‘Maar het zijn wel echt twee totaal verschillende werelden. Ik zeg dat ook tegen mijn studenten: het is niet zo dat een gynaecoloog alles weet en jullie alleen het stukje van de fysiologie. Nee! Jullie weten álles van de fysiologie en de gynaecoloog bijna niks. Jullie werken dan wel met dezelfde vrouw en hebben hetzelfde einddoel, maar hebben een wezenlijk ander beroep. Verloskundigen hebben kennis en ervaring die gynaecologen niet hebben, kennis en ervaring die intrinsiek waardevol is, niet minderwaardig aan dat van een arts.’

Raymond verzet zich tegen het clichébeeld dat een gynaecoloog het mes al paraat heeft als een zwangere binnenkomt, dat het om snel geld verdienen gaat. ‘Ik ben altijd kritisch geweest op Nederlandse gynaecologen, maar vergeleken met hun buitenlandse collega’s zijn ze hoeders van de fysiologie. Als ik aan de vijftigduizend Amerikaanse gynaecologen zou vragen of ze thuis bevallen een reële, veilige optie vinden, zouden de meesten luidkeels ‘no way’ roepen. In Nederland is dat écht anders. In de traditie van Kloosterman overheerst ook in de obstetrie de overtuiging dat een gezonde vrouw geen medische interventie nodig heeft, dat een lijf weet wat het moet doen en dat een fysiologische baring nastrevenswaardig is. Ik zie daarin wel dingen veranderen trouwens. Jonge gynaecologen hebben meer contact met buitenlandse collega’s, ze lijken zich te schamen voor hoe het hier gaat, weten te weinig over de wetenschappelijke basis van wat verloskundigen doen. Tegelijkertijd zie je óók jonge, enthousiaste gynaecologen die zich juist inzetten voor méér fysiologie. Dat zijn de mensen die we nodig hebben, waar we een alliantie mee moeten smeden.’

Honderdtachtig graden ­gedraaid

De academisering van de verloskunde, waardoor er ook meer wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt naar de ‘zachte’ vaardigheden die juist zo kenmerkend zijn voor de verloskunde, vindt Raymond een enorme stap voorwaarts. Daarin is hij trouwens naar eigen zeggen ‘honderdtachtig graden gedraaid’. Raymond:
‘Toen die discussie net begon, dacht ik: moeten we niet willen, dan krijgen we verloskundigen die een soort halve gynaecologen zijn. Nu zie ik dat anders. Ten eerste: als er meer evidence is over hoe verloskundigen werken, dan zal dat bijdragen aan het zelfvertrouwen van de beroepsgroep. Verloskundigen zijn na hun afstuderen gemiddeld een jaar of vijf à tien jonger dan gynaecologen na hun specialisatie. Dat leeftijdsverschil draagt bij aan het machtsverschil. Als verloskundigen weten dat wat ze doen wérkt, dan staan ze steviger in hun schoenen. Dan vertrouwen ze meer op hun eigen weten, dan dat ze denken een gynaecoloog te moeten bellen als het ingewikkeld wordt. Ten tweede: als je dezelfde, wetenschappelijke taal spreekt, dan ben je meer elkaars gelijke. Gynaecologen hebben, als beroepsgroep, echt veel meer macht. Ze begeven zich in de kringen waar besluiten genomen worden, hun autoriteit geeft ze ingangen bij verzekeraars en politici. Het old boys network is springlevend, vergis je niet. Ook informeel contact – je nodigt eens iemand uit voor een spelletje golf of gaat een dagje zeilen – heeft direct invloed op beleid. Verloskundigen hebben die positie niet. Een verandering in status, een treetje hoger op de hiërarchie, kan dit doorbreken.’

Uitdagingen en valkuilen

Die sterkere positie van verloskundigen is keihard nodig, stelt Raymond. ‘De geboortezorg beweegt langzaam maar gestaag weg van de fysiologie. Een proces dat al jaren bezig is, en – ook hier – een scala aan oorzaken heeft die lang niet allemaal buiten de invloedssfeer van verloskundigen zelf liggen. Neem de opkomst van groepspraktijken, ondertussen de standaard. Onderzoek van onder meer Yvonne Fontein en Pien Offerhaus laat zien dat zorg door maximaal twee verloskundigen leidt tot minder interventies én hogere tevredenheid. Maar werken als solist of duo is intensief, je bent 24/7 beschikbaar. Continuïteit van zorgverlener, een vertrouwd gezicht naast je; we weten dat dit onmisbaar is voor soepele bevallingen waar vrouwen met een positief gevoel op terugkijken.’

Integrale zorg, hij zei het al eerder, gaat medicalisering verder in de hand werken. De herziening van de VIL, daar bovenop, zal dit proces versnellen. Raymond: ‘Eerst hadden verloskundigen de VIL om op terug te vallen, als nationaal erkende indicatielijst waar beide beroepsgroepen akkoord mee waren. Nu moeten VSV’s op regionaal niveau over ieder protocol of zorgpad het gesprek aan. In de hiërarchie zoals die nu is, laat het raden wie hierin aan het kortste eind gaan trekken. Er komen meer protocollen, striktere richtlijnen. Tuurlijk zijn er positieve uitzonderingen, maar onder de streep zal het resultaat zijn dat er minder ruimte is voor fysiologie.’ 

 ‘DE GEBOORTEZORG HEEFT VERLOSKUNDIGE DELTAWERKEN NODIG’

Hoofd, handen en hart

En vrouwen zelf, hoe passen zij in dit plaatje? In zijn afscheidsrede riep hij ze op zich geboorte weer toe te eigenen; taking charge of life’s beginning. Maar hoe? Raymond: ‘Het probleem is dat vrouwen maar negen maanden echt geïnteresseerd zijn in de geboortezorg, ze blijven daarna zelden betrokken. We hebben een brede mediacampagne nodig, actiever lobbywerk, voorlichting. Niet of-of, maar en-en. VSV’s kunnen daarin aanjager zijn, maar het moet zeker niet alleen uit hun koker komen. -Betrek influencers op social media, haak aan op de bestaande trend van gezonder willen leven, organiseer lokale bijeenkomsten waarin je eerlijke informatie geeft. Dat allemaal gaat de fundering zijn waarop we weer kunnen bouwen aan een vernieuwde waterkering. Aan een geboorte-zorgsysteem waar hoofd, handen en hart in balans zijn: de waarde van kennis en wetenschap, het belang van hoe we de zorg organiseren en hoe we daarin fysiologie kunnen faciliteren en de noodzaak om de verloskundige traditie van wijsheid en aanwezigheid te eren.’

by Beheerder

Capaciteitsproblemen: wat kunnen wij doen?

Tekst: Aafke Jochems , 2021-2

Vijf verloskundigen besloten te onderzoeken wat verloskundigen zélf aan de capaciteitsproblematiek in ziekenhuizen kunnen doen. Hoe zij het verwijzingspercentage naar het ziekenhuis kunnen laten dalen. Hun werkgroep Samen zorgen Eerste lijn bevroeg verloskundigen in de eerste en tweede lijn, verpleegkundigen, gynaecologen en artsen in opleiding. Hoewel het onderzoek nog niet is afgerond, deelt werkgroeplid en verloskundige Miriam van der Weijden graag de eerste bevindingen.

Miriam van der Weijden van Verloskundigenpraktijk De Vallei werkt in een landelijk gebied waar behoorlijk meer thuis-bevallingen zijn dan gemiddeld in Nederland. De bewoners hebben een nuchtere inslag, is Miriams verklaring, bovendien is de aanrijtijd naar ziekenhuizen vrij lang. Als Miriam toch wil doorsturen, stuit ze regelmatig op de capaciteitsproblematiek: ‘Er is dan geen plek door bedden- of personeelstekort. Niet alleen voor een poliklinische partus, maar ook bij meconiumhoudend vruchtwater, niet vorderende ontsluiting of zelfs niet vorderende uitdrijving. Heel vervelend als je er niet op kunt rekenen dat je terechtkunt als er echt problemen zijn.’ Miriam heeft in haar regio te maken met vier verschillende ziekenhuizen die elk een eigen protocol en eigen personeel hebben. Laatst hadden zelfs deze vier ziekenhuizen geen plek. Ze moest uitwijken naar een ziekenhuis buiten haar regio, dat ze niet kende. 

Positieve bijdrage aan oplossing

Begin 2020 haakte Miriam vanuit de regio Amersfoort aan bij de werkgroep Samen zorgen Eerste lijn van verloskundigen Margot van Dijk, Carine Greven, Charmian Reniers en Martine Wassenaar in de regio Utrecht. Deze werkgroep was opgericht om te onderzoeken wat verloskundigen in de eerste lijn zélf aan het capaciteitsprobleem kunnen doen. In 2019 had het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) al een rapport geschreven over dit capaciteitsprobleem, maar daaraan was nog geen vervolg gegeven. ‘Plat gezegd: verloskundigen zijn onderdeel van het probleem’, zegt Miriam. ‘Als je last hebt van een probleem, dan is het goed hand in eigen boezem te steken en te kijken hoe je het probleem, dat je zelf mede creëert, kunt verkleinen. We wilden onderzoeken hoe wij een positieve bijdrage kunnen leveren aan de oplossing. In de race om de laagste baby-sterfte wordt er verregaand gemedicaliseerd, meestal onderbouwd, regelmatig matig onderbouwd. Hoe kunnen wij het verwijzingspercentage laten dalen zonder de baby-sterfte uit het oog te verliezen? Praten over je verwijspercentage is een gevoelig onderwerp, want het zegt ook iets over jouw zorg. Het is niet leuk als je slechter scoort dan andere praktijken. Maar het doel van deze werkgroep is niet om elkaar te beoordelen op goed of fout. Doel is om bewustwording te creëren voor de manier van verwijzen en om te inventariseren wat nodig is om die verwijzingen te laten dalen.’ 

‘PLAT GEZEGD: VERLOSKUNDIGEN ZIJN ONDERDEEL VAN HET PROBLEEM’

Vijf meest genoemde punten

De KNOV heeft de werkgroep Samen zorgen Eerste lijn ondersteund bij het meedenken over de grote lijnen, de te nemen stappen, de vraagstelling en de middelen die nodig zijn. Uitwerking, verslaglegging en organisatie beheert de werkgroep zelf. ‘We analyseerden eerst de Perined-cijfers van de verschillende VSV’s. We keken naar zaken als verwijs-percentages, overdrachten, durante partu, hoeveel inleidingen er zijn, plek van baring enzovoorts. Dit leidde tot een dik document vol grafieken en tabellen. Als werkgroep -konden we bedenken wat er verbeterd moest worden, maar hoe pak je zoiets aan en hoe krijg je een regio met individuele zorgverleners hierin mee, met allemaal hun eigen situatie, ervaring en visie?’ 

De werkgroep besloot alle verloskundigen in de eerste lijn in de twee regio's (Utrecht en Amersfoort), in totaal zo’n 220, een enquête toe te sturen. 126 enquêtes kwamen terug. Daaruit distilleerde de werkgroep deze meest genoemde punten die invloed hebben op verwijsgedrag en capaciteit:

•  Counseling van je cliënt over plek van bevallen: thuis, poliklinisch of geboortehuis.
•  Bewustwording van ‘defensief’ handelen: je belt sneller het ziekenhuis voor een plek, omdat je weet van het capaciteitsprobleem.
• Samenwerking met de tweede lijn: verloop en minder vaste teams bij ziekenhuizen, waardoor je elkaar niet meer (goed) kent, ook omdat je met meerdere ziekenhuizen werkt.
• Belangrijkste redenen van verwijzen: niet vorderende ontsluiting en pijnstilling.
• Kennis over cijfers: je kunt betere afwegingen maken, als je kennis hebt van werkelijke risico’s; de onderbouwing van een protocol.

De volgende stap was de organisatie van een focusgroep. Elf verloskundigen en twee doula’s gingen via Zoom de diepte in. De vijf meest genoemde punten kwamen uitvoerig aan bod.

Neutrale counseling

‘Als je neutraal counselt op basis van cijfers’, licht Miriam toe, ‘dan vertel je dat de kans dat je zonder ingrepen bevalt kleiner is voor de groep vrouwen die kiest voor een thuisbevalling. Als je eigen voorkeur als verloskundige PK is, dan kan dat invloed hebben op hoe je counselt. Vrouwen die vertrouwen hebben in hun lijf en goed voorbereid zijn, hebben een grotere kans om zonder interventies te bevallen. Hoe dragen we hier als verloskundigen aan bij? Wij denken dat ondersteunende tools zoals populatiekaarten en diagrammen, zoals die nu ook al bestaan, kunnen bijdragen aan een vermindering van de verwijzingen.’

Bij de samenwerking met de tweede lijn kwam aan de orde hoe er bewustzijn gecreëerd kan worden bij die tweede lijn over sneller defensief handelen als je elkaar niet kent. Bijvoorbeeld door samen trainingen te volgen, zodat je elkaars werkwijze meemaakt en elkaar leert kennen. 

Inmiddels heeft de tweede lijn ook een enquête gehad. Dat had bij enkele praktijken wat voeten in aarde, want als eerste lijn stel je je kwetsbaar op als je vraagt naar hoe de ander aankijkt tegen je manier van werken en verwijzen. Verpleegkundigen, verloskundigen in de tweede lijn, gynaecologen en artsen in opleiding hebben de enquête ingevuld. Er volgt nog een focusgroep met de tweede lijn. 

Meewerken aan oplossing

Voor conclusies is het te vroeg. Miriam hoopt in een later stadium die te kunnen delen. Ze kan wel aangeven waar verloskundigen in de eerste lijn behoefte aan hebben. Te denken valt aan ondersteuningsmateriaal bij counseling om de keuze voor de thuisbevalling beter uit te kunnen dragen. Verder is er behoefte aan meer intervisie met de blik op eigen handelen en aan kennisdeling en vergroting: factsheets, hoe bevorder je fysiologie, wat zijn actuele cijfers en onderbouwing van de risico-inschatting. Plus de al eerder genoemde verbetering van de samenwerking met de tweede lijn. ‘Het capaciteitsprobleem is onderdeel van het grotere probleem van medicalisering an sich’, stelt Miriam. ‘We moeten als verloskundigen hierover blijven nadenken en hand in eigen boezem steken. Bij praktijken in onze regio’s zien we een grote bereidheid om mee te werken aan een oplossing. We hopen dat als ons onderzoek is afgerond, we daarmee andere regio’s inspireren om ook na te denken over hun aandeel in de capaciteitsproblematiek.’ 

Apps die ziekenhuiscapaciteit weergeven

Diverse apps spelen in op de capaciteitsproblematiek van verloskunde-afdelingen in ziekenhuizen. Ziekenhuisbedchecker (landelijk) en PLEK (regio Utrecht) laten verloskundigen in de eerste lijn zien of er ‘plek’ is in hun ziekenhuis. Dat gebeurt door een koppeling met acuutzorgportaal.nl, waar ‘stops’ kunnen worden ingevoerd. Aan de hand van groene (wel plek) of rode bolletjes (geen plek) die in de app worden weergegeven, kunnen verloskundigen snel zien waar wel en geen plek is. Het voordeel: verloskundigen kunnen gericht naar de afdeling bellen om een afspraak te maken. Hoe goed apps als Ziekenhuisbedchecker en PLEK werken, is afhankelijk van het ziekenhuis. Bob Radder, Senior Programma Manager Innovatie en ICT bij de KNOV, legt uit: ‘Iemand moet verantwoordelijk zijn voor de invoer in acuutzorgportaal.nl. Gebeurt dat niet, dan is de app niet actueel en dus niet effectief.’ Bob inventariseert in hoeverre behoefte is aan deze apps. Heb jij behoefte aan zo’n app? Of heb je ideeën of suggesties met betrekking tot dit onderwerp? Laat het Bob weten door hem te mailen: bradder@knov.nl.

by Beheerder

Dispuut: ‘meer taken kunnen naar de eerste lijn’

Tekst: Suzanne Thompson en Manon Louwers, 2021-2

Het maakt zorg goedkoper, kan (een deel van) de oplossing zijn van de capaciteitsproblematiek in ziekenhuizen en als je de juiste afwegingen maakt, draagt het bij aan het leveren van de juiste zorg op de juiste plek. Maar makkelijk is substitutie van zorg niet. Met de stelling ‘meer taken kunnen naar de eerste lijn’ zijn Louisa Hoogmoed, Monique Klerkx en Elise Neppelenbroek het roerend eens. Maar over hoe dat er in de praktijk uitziet en wat ervoor nodig is, verschillen de meningen.

De drie verloskundigen hebben allen ervaring met het verschuiven van taken naar de eerste lijn. Monique als Directeur Zorg Verloskunde van de IGO Annature in de regio Breda, waar onderzoeken worden opgezet met betrekking tot diabetes en Relivopan in de eerste lijn. Louisa (VSV Zaanstreek-Waterland) heeft al goede ervaringen met diabetespatiënten langer in de eerste lijn houden en doet daarnaast onderzoek naar Baringsbegeleiding bij Milde Medische Indicatie door de eerste lijn (BAMI). Elise is onder meer betrokken bij het experiment waarbij Antenataal CTG voor drie indicaties in drie regio’s deels naar de eerste lijn is verplaatst. Een mooie samenstelling van verloskundigen die weten wat bij substitutie komt kijken.

'VERLOSKUNDIGEN ZOUDEN VRIJE TIJD OOK ÉCHT ALS VRIJE TIJD MOETEN ZIJN; HOE VAAK PLAN JE JE OCHTENDEN NIET VOL OMDAT JE PAS OM DRIE UUR BEGINT?'

Beleving versus veiligheid

Louisa: ‘De kracht van eerstelijnsverloskundigen is onder meer dat zij sterk gericht zijn op de beleving van de cliënt en op wat zij fijn vindt. De tweede lijn is – soms te erg – gericht op veiligheid. Samen vormen zij een mooie combinatie en houden ze elkaar in evenwicht. Binnen BAMI werken we ook echt sámen met de eerstelijns-verloskundige. Zij begeleidt de baring onder supervisie van de tweede lijn. Daar was oorspronkelijk een juridische reden voor, maar nu we drie jaar onderweg zijn merken we ook dat die intensieve samenwerking heel goed is om in deze gevallen de juiste zorg te kunnen leveren. Het zorgt voor continuïteit van zorgverlener, want de eerstelijnsverloskundige is er continu bij. Maar het zorgt ook voor de veiligheid die een vrouw met zo’n milde medische indicatie nodig heeft.’

Elise: ‘Ik deel die visie. Het is heel belangrijk om samen op te trekken. Ook bij het opstarten van zo’n nieuw zorgpad. Wij werken sinds kort bijvoorbeeld met CTG, we begeleiden zelf de baringen van vrouwen met GBS en we zijn bezig met het zorgpad ‘baby ziet geel @home’, oftewel de behandelingen van pasgeborenen met hyperbilirubinemie, met fototherapie thuis. Het ziekenhuis levert die zorg al jaren. Van die ervaring kan de eerste lijn leren. Als je samen besluit dat de zorg verschuift, dan moet je die ook op een goede manier overdragen en daarin samen optrekken.’

Louisa: ‘Andersom net zo; de eerste lijn kan ons opleiden in de fysiologische benadering van baringen.’

Belang van begrip

Louisa: ‘Toen ik de projectgroep voor BAMI oprichtte, heb ik bewust minder enthousiaste collega’s benaderd.
Ik verwachtte dat als ik hen in de projectgroep meekreeg, ik het project later makkelijker zou kunnen uitrollen.
Dat was ook zo. In de projectgroep zat ik samen met twee gynaecologen en twee eerstelijnsverloskundigen. En zodra de gynaecoloog die BAMI eigenlijk niet zag zitten overstag was, was het heel makkelijk om argumenten
te vinden voor het hele VSV. Communicatie is daarbij ontzettend belangrijk. We hebben eerst iedereen kennis laten maken met het onderwerp en hen een training gegeven. Vervolgens hebben we vertrouwen gecreëerd. We hebben gezamenlijk protocollen opgesteld en zijn, zoals jij ook zegt Elise, echt samen met elkaar opgetrokken om het tot een succes te brengen. Je kan niet vanuit één organisatie besluiten om taken te verschuiven en ze over de schutting gooien. Dat móét je samen doen.’

Elise: ‘Vertrouwen komt met de jaren, naarmate je meer met elkaar samenwerkt en vaker samen in projecten optrekt. En dit is ook een belangrijke: vaak weet je van elkaar niet exact wat de ander doet en met welke uitdagingen de ander te maken heeft. Zo zitten wij in een ‘Waardegedreven Zorg MT’ met onder meer een gynaecoloog, een neonatoloog, een kinderarts, een tweedelijnsverloskundige, het management en ik. Ik weet niet of jullie de neonatoloog vaak spreken? Ik in elk geval niet, totdat ik in dat MT terechtkwam. En hoe beter we elkaar leren kennen, hoe beter we elkaars perspectief snappen. Want die neonatoloog ziet vooral de ernstig zieke kinderen, die wij maar zelden zien. En andersom ziet de neonatoloog zelden alle gezonde kinderen die wij aanpakken. Geen wonder dat we verschillend naar de geboortezorg kijken. Door met elkaar te praten, verbreden we elkaars pers-pectief. Er ontstaat meer waardering voor elkaars zorg. Dat zorgt ervoor dat je op termijn met vertrouwen taken uit handen geeft en aan elkaar overdraagt.’

Sedatieverzoeken en GBS naar eerste lijn

Monique: ‘Aparte eilandjes hebben werkt niet bij de substitutie van geboortezorg. Samenwerking tussen de echelons is enorm belangrijk. Dat betekent niet dat je het altijd met elkaar eens moet zijn, maar juist dat je elkaar waardevolle feedback kan geven en kritische vragen kan stellen. En ook andersom; dat je die kan ontvangen en beantwoorden. Daar hoort ook een stukje mentale souplesse bij. Dat als je collega in de tweede lijn iets doet wat jij anders zou aanpakken, je dat ook kan loslaten en later kan bespreken. Zeg Louisa, welke indicaties zijn eigenlijk naar de eerste lijn gegaan als onderdeel van BAMI?’

Louisa: ‘Onder milde medische indicaties vallen in dit geval meconiumhoudend vruchtwater, langdurig gebroken vliezen, sedatieverzoeken, dysmatuur in anamnese die bij 32 weken een normale groeiecho liet zien en een randprematuur van 36 en 37 weken. Voor alle indicaties geldt: mits spontaan in partu. Eerder zijn al andere indicaties naar de eerste lijn gegaan, waaronder GBS.’

Elise: ‘Mooi, de eerste lijn doet veel bij jullie. GBS blijft bij ons nu ook in de eerste lijn. De vrouw gaat alleen voor het voorschrijven van het antibioticum naar het ziekenhuis. Bij de baring krijgt de vrouw geen CTG en de verloskundige prikt het infuus. De verpleegkundige hangt het antibioticum aan het infuus en de eerstelijnsverloskundige begeleidt de baring. Pas als zich een tweede medische indicatie voordoet, wordt ze overgedragen naar het ziekenhuis.’

Monique: ‘Bij ons precies hetzelfde. Nu onderzoeken we wat het oplevert om vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de eerste lijn te houden. Zolang zij geen insuline gebruiken, blijven ze in de eerste lijn. Hoe zijn jouw ervaringen met eerstelijnsverloskundigen die baringen afmaken onder supervisie van een klinisch verloskundige?’

Louisa: ‘Vooral positief. Maar wat ze zeggen over vertrouwen dat te voet komt en te paard gaat, heb ik ervaren. Een arts was het niet eens met het beleid van de eerstelijnsverloskundige. Ook hier is communicatie weer zó belangrijk. Want vaak gaat het niet over wát er gezegd wordt, maar de manier waarop. Uit het kwalitatief onderzoek dat ik nu uitwerk blijkt dat zo’n 85 procent van de eerstelijnsverloskundigen tevreden is over de ‘BAMI-baringen’ en dat patiënten positief reageren. Wat ik zélf heel prettig vind is dat we nu ook werken met debriefings. We bespreken na zo’n baring eerst wat feitelijk gebeurde en daarna hoe iedereen dat heeft ervaren. Wat was de reden dat jij dat deed? En waarom vond je bijvoorbeeld dat we nu toch moesten bijstimuleren? Daar leren we beide – de eerste en tweede lijn – heel veel van.’

‘BELEVING VERSUS VEILIGHEID; WE HOUDEN ELKAAR IN EVENWICHT'

Op consult bij de tweede lijn

Monique: ‘Er bestaan grote verschillen tussen regio’s in wat zij zien als de juiste zorg op de juiste plek. Dat heeft onder meer te maken met de visie van de gynaecologenmaatschap. In de ene regio ziet de gynaecoloog zichzelf als consultant, die alleen meekijkt als daarnaar gevraagd wordt. Maar er zijn ook regio’s waar een zwangere vrouw standaard bij dertig weken naar een gynaecoloog gaat, zelfs als zij al drie keer fysiologisch is bevallen. Als we het hebben over de zorg betaalbaar maken, lijkt dat niet de oplossing.’

Louisa: ‘Wij doen dat ook, met name voor primi’s. Puur om kennis te maken met de tweede lijn, omdat 65 procent van de primi’s een medische indicatie krijgt. Dan is het heel fijn dat ze ook een goed beeld hebben van de tweede lijn. Vanuit de DBC levert dat niet heel veel op, overigens.’

Monique: ‘Maar waarom zou je dat doen? Want de vrouw maakt kennis met gynaecoloog A, maar op het moment dat ze gaat bevallen heeft gynaecoloog A vast geen dienst.’

Louisa: ‘Het doel is om de verwachtingen en wensen van de patiënt te bespreken, omdat we merken dat zwangere vrouwen vaak een eenzijdige verwachting van hun bevalling hebben. Ze willen bevallen in de eerste lijn en zijn bang dat als dat niet kan, het hele bevalplan niet meer door kan gaan. In het gesprek bij ons – dat overigens meestal door een klinisch verloskundige wordt gevoerd – nemen we het bevalplan rustig door en geven we aan waarom onderdelen van het bevalplan in de tweede lijn mogelijk wél door kunnen gaan. En we leggen uit waarom de tweede lijn doet wat ze doet. Dat creëert begrip. De eerste lijn zou dat gesprek ook aan kunnen gaan. Overigens gebeurt het ook andersom; vrouwen in de tweede lijn gaan na dertig weken naar de eerste lijn om kennis te maken. Eerstelijnsverloskundigen zien ze vaak aan het kraambed. Maar een reden is ook dat de eerste lijn meer fysiologische informatie kan geven.’

Elise: ‘Ik snap het principe; verwachtingsmanagement aan de voorkant om zo een realistisch beeld te scheppen. Maar als we het hebben over continuïteit van zorgverlener, is een standaard consult bij de tweede lijn mijns inziens niet de oplossing. Die voorlichtingstaak is weggelegd voor de eerste lijn en ik heb het idee dat wij dat ook goed doen. Het is daarnaast een kwestie van de drempel verlagen. Ik heb het met mijn cliënten niet over ‘de gynaecoloog’ en ‘de klinisch verloskundige’, maar over ‘onze collega’s in het ziekenhuis’.’

Monique: ‘De drempel verlagen en de kennis vergroten inderdaad; voorlichting over de tweede lijn is heel belangrijk. Zo hebben wij een folder gemaakt waarop je alle zorgverleners ziet die vrouwen kunnen tegenkomen als ze verwezen worden. Zo breng je de tweede lijn wat dichterbij. Ook als nog geen sprake is van een medische indicatie.’

‘ZET ZORGVERLENERS IN OP DE TOPPEN VAN HUN KUNNEN'

Bekostiging

Elise: ‘Hoe zien jullie de bekostiging? Het helpt als je ook een gezamenlijk financieel belang hebt, zodat je de besparing die substitutie oplevert samen kunt inzetten.’

Monique: ‘In onze IGO werken we met een bundelbekostiging. Dan is het belangrijk om te kijken wie het werk doet, vooral in ons beroep. Want waar een gynaecoloog ook betaald wordt voor andere – niet-geboortezorg gerelateerde – zorggebieden, kunnen wij geld niet uit andere inkomsten halen. Dus als wij er diabetespatiënten bij krijgen en lachgas aanbieden, moeten daar ook tarieven voor berekend worden. Tarieven die er nu zijn, zijn gebaseerd op gemiddelden. Maar die gemiddelden kloppen niet meer als je deze extra begeleiding erbij krijgt.’

Louisa: ‘Maar van 2007 tot 2018 waren er veel meer overdrachten durante partu naar de tweede lijn, waardoor
de eerste lijn een lagere caseload had. Nu schuift dat weer langzaam terug. De bekostiging is destijds niet veranderd, kunnen we de bekostiging dan nu niet ook hetzelfde houden?

Elise: ‘Het aantal partussen per verloskundige per jaar zegt niet alles over de werkdruk. Als je kijkt naar alle praktijkoverstijgende taken met betrekking tot cliëntzorg, hebben we het gewoon veel drukker gekregen. Bieden wij bijvoorbeeld fototherapie thuis, dan is dat iets extra’s waar wij nu niet voor betaald krijgen. Maar een inleiding in het ziekenhuis is een partus, dus wordt gewoon bekostigd. Dat kun je dus niet helemaal zo met elkaar vergelijken.’

De juiste zorg bij de juiste zorgverlener

Monique: ‘Mogelijk is daar ook een rol voor de kraamverzorgster weggelegd; dat wij taken overdragen aan hen. We kunnen bijvoorbeeld een selecte groep kraamverzorgsters opleiden tot een soort ‘kraamzorg plus’, die controles kunnen doen, hechtingen kunnen verwijderen, bilirubines prikken, enzovoorts’

Elise: ‘Zeker! Dat doen we nu ook bij onze Centering Pregnancy groepen, waarbij een kraamverzorgster de co-begeleider is en de bloeddruk meet, weegt en andere controles uitvoert. Wij doen natuurlijk het uitwendig onderzoek. Door dergelijke oplossingen te verzinnen en zorg te verschuiven van de tweede naar de eerste lijn, en van de eerste naar de nulde lijn, zet je alle zorgverleners in op de toppen van hun kunnen. De juiste zorg op de juiste plek zorgt voor meer continuïteit van zorg, vermindert onnodige verwijzingen en verhoogt de doelmatigheid. Dan is er uiteindelijk meer tijd voor zwangere vrouwen die echt medische zorg nodig hebben.’ 

by Beheerder