Sociale verloskunde: positieve gezondheid
Tekst: Evelien Docherty, 2021-1
Beeld: Michel Ter Wolbeek
Als verloskundige ben je betrokken bij een ingrijpende verandering. Dat is uiteraard de komst van een baby, maar je hebt tevens te maken met de geboorte van ouders, of van een uitbreidend gezin. Een verandering die hoe dan ook gepaard gaat met fysieke, emotionele en sociale uitdagingen. Zou het niet waardevol zijn als je aanstaande ouders handvatten kunt geven om veerkrachtig met deze uitdagingen om te gaan? Nelleke Gosker (verloskundige en ervaringsdeskundige Positieve Gezondheid) en Saskia Walgemoed (projectmanager Positieve Gezondheid bij de KNOV) vertellen hoe Positieve Gezondheid je hierbij helpt. En waarom de KNOV dit gedachtegoed zorgbreed wil uitrollen.
‘ZE HAD TEGEN VERWACHTING IN HAAR KIND EEN STABIELERE START GEGEVEN’
Sommige zwangere vrouwen staan met 10-0 achter. Verloskundige Nelleke vertelt over Janne, een jonge vrouw uit een pleeggezin die werkzaam was in een coffeeshop, geen vaste woonruimte had en in de financiële problemen zat. Ze had moeizaam contact met haar vader, gelukkig een betere band met haar moeder maar die kampte met ziekte. Ze was zwanger van een jongen uit het criminele circuit, met wie de relatie verbroken was. Op advies van Nelleke nam Janne contact op met een voorzorg-verpleegkundige van de JGZ. Dat liep helaas stuk en zij weigerde verdere ondersteuning.
‘DIT IS ZO'N VERDIEPING VAN MIJN VAK’
‘Ondertussen was ze dertig weken zwanger maar was er weinig veranderd. Ze had wel een woonruimte op het oog, maar zich nog niet ingeschreven. Ook haar sociale en financiële situatie waren verre van stabiel, maar zodra ik daarover begon trok ze zich terug’, zegt Nelleke. Kortom, er moest nog veel op orde gesteld worden terwijl de à terme datum naderde. De ultieme kans om het spinnenweb in te zetten, volgens Nelleke. Over dit spinnenweb verderop meer, maar een schot in de roos was het zeker. Tijdens het consult bij dertig weken legde Nelleke het voor. Bij 32 weken bleek hoe dat zijn vruchten had afgeworpen: ‘Ze had op eigen initiatief de band met haar vader weer aangehaald. Hij kon twee weken vrij nemen rondom de bevalling en ook ’s nachts ondersteunen waar nodig. Ze had haar oma gevraagd bij haar in huis te komen. Die kon niet zorgen voor de baby maar wel koken, afwassen en schoonmaken. Ze was via de gemeente gestart met een schuldsaneringstraject en ze had zich eindelijk ingeschreven.’ Binnen twee weken had Janne zelfstandig stappen gezet die Nelleke in zo’n korte tijd niet voor mogelijk had gehouden. De vrouw straalde van trots en zelfvertrouwen. Vooral toen ze geprezen werd door de voorzorgverpleegkundige met wie het eerder misliep. Ze had door eigen initiatief haar kind een stabielere start gegeven. Dankzij dat spinnenweb dus. En het gesprek daarover met Nelleke.
SASKIA: ‘VERLOSKUNDIGEN KUNNEN VEEL GERICHTER VERWIJZEN, OMDAT ZE DE BEHOEFTE VAN HUN CLIËNTEN BETER KENNEN’
Spinnenweb
Volgens het concept Positieve Gezondheid zijn er zes dimensies die bepalen hoe gezond je je voelt: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, dagelijks functioneren, meedoen, zingeving en kwaliteit van leven. Met het zogenoemde spinnenweb breng je voor jezelf in kaart hoe je op deze zes onderdelen scoort en hoe de scores je gesteldheid bevorderen, dan wel beperken. Je kunt dit als verloskundige bij voorkeur aanbieden tijdens een van de eerste consulten en vervolgens nog een keer in het derde trimester. ‘De regie ligt volledig bij de zwangere vrouw’, zegt Nelleke. Zij bepaalt of ze het invult, maar ook of ze haar antwoorden vervolgens met jou bespreekt in wat ‘het andere gesprek’ wordt genoemd. Geen enorme tijdsinvestering overigens, gemiddeld duurt zo’n gesprek vijf minuten bleek uit een pilot in 2019. Maar het levert vaak veel winst op. ‘Die is het grootst als je de kracht van de stilte goed gebruikt’, zegt Nelleke. Dat betekent dat je bewust stiltes laat vallen waarmee je stimuleert dat de vrouw zelf benoemt welke hindernissen zij ziet en je háár met oplossingen laat komen. Niet altijd even makkelijk, het is iets wat je dan ook uitgebreid binnen trainingen oefent, omdat het een gedragsverandering van jezelf vergt. Je schiet namelijk als zorgverlener snel in de hulpreflex. Nelleke: ‘Je signaleert als professional een probleem en wil daar dan direct een oplossing voor aandragen.’ Uit de gesprekken blijkt echter soms dat er achter een gezondheidsklacht een heel ander probleem schuilgaat. En dat mensen vaak zelf goed weten wat er nodig is om hun gezondheidssituatie te verbeteren. Zoals de casus van Janne duidelijk laat zien: een schoolvoorbeeld van Positieve Gezondheid, wat gezondheid definieert als ‘het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. Deze visie maakt het gedachtegoed volgens Nelleke uitermate geschikt voor elke aanstaande ouder. ‘Je creëert een bewustwording van hoe diverse factoren invloed hebben op zwangerschap en ouderschap.’ De vrouw aanmoedigen zelf de regie te pakken, maakt haar veerkrachtiger. Vaak zijn oplossingen simpel, zoals bij een cliënt die last had van harde buiken. ‘Hulp vragen vond ze moeilijk, maar door ons gesprek durfde ze haar moeder te vragen om wekelijks op haar oudere kind te passen. Ze kwam aan ontspanning toe, voelde zich minder eenzaam omdat ze vaker vriendinnen zag en de harde buiken verdwenen. Je kunt als verloskundige beter in de behoefte van de zwangere voorzien. Het is zo’n verdieping van ons vak’, glundert Nelleke.
'NELLEKE: ‘JE CREËERT EEN BEWUSTWORDING HOE DIVERSE FACTOREN INVLOED HEBBEN OP ZWANGERSCHAP EN OUDERSCHAP’
Voorlopers
Voordelen dus voor de zwangere vrouw, namelijk eigen regie en veerkracht – wat doortrekt tot bredere maatschappelijke (gezondheids)winst. Maar tevens voor jou als verloskundige, want je beleeft meer plezier aan je werk doordat je meer kunt betekenen. Belangrijke redenen voor de KNOV om het gedachtegoed binnen de geboortezorg te implementeren. Saskia, die vanuit de KNOV het implementatietraject heeft ontwikkeld en aanstuurt, reageert: ‘Uit de pilot in 2019, waarvoor we veertig verloskundigen binnen negen praktijken trainden, weten we daarnaast dat verloskundigen veel gerichter kunnen verwijzen omdat ze de behoefte van hun cliënten beter kennen.’ Daardoor wordt vaker samengewerkt binnen het sociale domein, wat aansluit op sociale verloskunde – een van de speerpunten van de KNOV – en waarvoor Positieve Gezondheid dus een effectief middel is. Naast deze verschillende voordelen, rolden uit de pilot ook enkele mitsen en maren. ‘Zonder aan deze voorwaarden te voldoen gaan we het niet redden om succesvol te implementeren’, stelt Saskia. De eerste voorwaarde zit hem in de adoptiecurve van Rogers: er is een eerste groep enthousiastelingen nodig die actief aan de slag gaat met Positieve Gezondheid. ‘We zijn hiervoor op zoek naar intrinsiek gemotiveerde verloskundigen. We bieden hen een gratis training en intervisie aan. Uit dit traject hopen we een stevige lijst best practices te halen, een tweede voorwaarde voor succes.’ Zo verlagen deze verloskundigen namelijk de drempel voor collega-verloskundigen: goed voorbeeld doet volgen én de eerste hobbels zijn al genomen. Er ligt volgens Saskia zelfs een kans voor deze groep om niet alleen voorlopers binnen hun eigen beroepsgroep te zijn, maar zorgbreed. Want veel beroepsgroepen binnen de zorg hebben wel gehoord van Positieve Gezondheid en ondersteunen het gedachtegoed, maar daar blijft het wel zo’n beetje bij. ‘Mijn ideaal is dat de geboortezorg dit uitvoert, waarmee we laten zien dat het werkt, maar ook hoe je de samenwerking in de zorgketen aangaat. Heel breed en integraal.’ Nelleke vult aan: ‘Ik hoop dat we over een aantal jaren een opgaande lijn zien, waar verschillende partijen – de kraamzorg, het consultatiebureau, JGZ, ziekenhuizen en het sociale domein – teruggrijpen op hetzelfde instrument.’ Met winst voor alle betrokkenen, dat staat voor de dames buiten kijf.
*Vanwege privacyredenen is Janne een gefingeerde naam.
Gratis training en intervisie Positieve Gezondheid
In de visie van de KNOV is opgenomen dat verloskundigen handelen vanuit Positieve Gezondheid. De KNOV faciliteert vanaf april 2021 gratis trainingen en intervisies voor intrinsiek gemotiveerde verloskundigen. In de eerste plaats voor zorg op maat aan de zwangere vrouw, maar ook voor meer werkgeluk voor de verloskundige zelf en als voorbeeld voor collega’s.
De training, waarvoor accreditatie beschikbaar is, bestaat uit twee dagen en de intervisie uit één dagdeel. Ondertussen heeft een eerste groep geïnteresseerden zich aangemeld en worden de eerste trainingen ingepland.
Inspiratiesessie Machteld Huber. Machteld Huber, grondlegger van Positieve Gezondheid, geeft op de online ALV van 25 juni een inspiratiesessie over Positieve Gezondheid!
Neem voor vragen en/of aanmelden contact op met Saskia Walgemoed via positievegezondheid@knov.nl
Het gouden ei
Tekst: Laurenza Baas-Broere, 2021-1
Verloskunde draait om coaching, preventie en risicoselectie. Ik vind dat we het op die gebieden best goed doen in Nederland. Maar dit doen we grotendeels pas in de tweede helft; het moment dat iemand al zwanger ís. Terwijl het dan in veel gevallen – zoals bij overgewicht – al te laat is om grote aanpassingen in de leefstijl aan te brengen. Afvallen tijdens de zwangerschap raden we immers af.
In die eerste helft is dus winst te behalen. 9 procent van de zwangere vrouwen rookt door tijdens de zwangerschap en 31,3 procent heeft overgewicht1, 2. De rij mogelijke complicaties die hiermee samenhangt is gigantisch. Dit brengt vragen naar voren als: kunnen wij meer invloed uitoefenen op de eerste helft, zodat we in de tweede helft minder vaak voor interventies komen te staan? Hoe bereiken we die groep? En is die taak aan ons?
Een deel van het antwoord op de vraag hoe we die groep – stellen met een kinder-wens – bereiken, vinden we bijvoorbeeld in stellen die een miskraam kregen. Hoe kritisch zijn we eigenlijk, als we een cliënt op ons spreekuur krijgen die net een miskraam heeft gehad en er een ongezonde leefstijl op nahoudt? Gaan we met deze vrouw het gesprek aan, om haar te informeren over de mogelijke risico’s van roken of haar te hoge BMI bij een volgende zwangerschap?? En sturen we haar naar een stoppen-met-roken-poli (volledig vergoed door de zorgverzekering), een lifestylecoach en/of diëtist? Zouden wij een deel van die coaching op ons kunnen nemen en zou het dan een oplossing zijn als ook verloskundigen DBC’s zouden mogen openen? Of stopt de verloskundige zorg na het vaststellen van de spontane miskraam of de lastige sectio en zien we haar pas weer als ze opnieuw zwanger is? Hier kúnnen wij een rol spelen; namelijk handvatten aanreiken voor een gezonder leven en de kans op een volgende miskraam voorkomen.
Vanuit mijn rol als fertiliteitsdeskundige kom ik vrouwen tegen die deze preventieve zorg wél actief krijgen aangeboden. En natuurlijk is dit een aparte groep; deze vrouwen trekken aan de bel voordat ze zwanger zijn, zijn gedreven om hun gezondheid te verbeteren en zien daar vaak zelf de noodzaak van in. Met deze column wil ik zeggen: ook als verloskundigen zien we vrouwen die (weer) zwanger gaan worden. Laten we alert op hen zijn, kritisch naar onszelf kijken en meer aandacht besteden aan de eerste helft, daar waar dat kan. Wij kunnen meer doen om vrouwen zwanger te laten worden met ‘het gouden ei’ oftewel een zo gezond mogelijke eicel in een zo gezond mogelijk lichaam.
Bron:
1. www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie#node-overgewicht-volwassenen-naar-leeftijd-en-geslacht
2. www.rokeninfo.nl/professionals/cijfers-gebruik-en-gevolgen/rond-de-zwangerschap
Centering pregnancy Eritrese vrouwen: preventie hier extra waardevol
Tekst: Brigiet Bluiminck, 2021-1
Verloskundige Anne Bedaux en cultureel mediator Amy Welde Selase startten in 2017 in Amsterdam met Centering Pregnancy voor zwangere vrouwen uit Eritrea. Ze wonnen er in 2020 de Avicennaprijs mee, een tweejaarlijkse prijs voor projecten die de zorg aan migranten en vluchtelingen wezenlijk verbeteren. ‘Ons doel is dat álle Eritrese zwangere vrouwen in Nederland worden doorgestuurd naar ons. Wij bieden namelijk een waardevolle aanvulling, náást de reguliere verloskundige zorg.’
Migrantenvrouwen, en in het bijzonder Eritrese vrouwen, lopen een aanzienlijk hoger risico op complicaties rond zwangerschap en geboorte. Recent onderzoek van het RIVM1 heeft dat opnieuw aangetoond. Anne: ‘In Amsterdam zagen de verloskundigen dat Eritrese vrouwen vaak niet naar afspraken kwamen. Ook communicatie met hen verliep lastig. Dat lag niet alleen aan de taalbarrière, het liep gewoon niet. Gemiddeld genomen zijn Eritrese vrouwen laag opgeleid en is de Eritrese cultuur er een met veel bijgeloof en bijzondere gebruiken.’
Pilot
Dat vroeg om een andere benadering voor deze specifieke groep vrouwen. Op initiatief van Amy Welde Selase, Marjolein Martens (regiocoördinator gezondheid statushouders van de VNG) en verloskundigenkring EVAA in Amsterdam is onderzocht of Centering Pregnancy (CP) als aanvulling op de reguliere een-op-een verloskundige zorg, een oplossing kon bieden. Op dat moment kwam Anne Bedaux in beeld, expert in de Centering- methodiek. ‘Met behulp van de KNOV dienden we ons pilotplan in bij Zorgverzekeraars Nederland. Zo kregen we financiering om te starten. We hebben inmiddels bijna tien groepen met Eritrese vrouwen gedraaid en CP blijkt zeer waardevol.’
Suwa
Anne licht toe: ‘Wat ik bijvoorbeeld nauwelijks kon geloven, is dat vrijwel alle zwangere Eritrese vrouwen Suwa drinken, een zelfgebrouwen bier. Hen is altijd verteld dat dit heel goed voor ze is tijdens de zwangerschap, terwijl er alcohol in zit. Veel vrouwen weten dat niet.’ De Centering-aanpak houdt niet in dat Anne hen gaat vertellen dat ze geen Suwa mogen drinken. Ze stelt vooral vragen tijdens de bijeenkomsten; ‘Goh, wat wordt er gedronken op feesten? Hoe zijn de mannen na een aantal glazen Suwa? Zou er dan toch alcohol in zitten?’ Anne: ‘Er ontstaat een dialoog en als ik na afloop vraag of ze nog Suwa gaan drinken, zegt iedereen nee. En dat doen ze dan ook écht niet meer.’
Een ander gebruik in Eritrea is om op heel jonge leeftijd de huig van de baby te verwijderen. Anne: ‘Ook iets waarvan je denkt: doe dat maar niet. Tijdens de eerste bijeenkomst bleek dat op één vrouw na, alle cursisten in Nederland van plan waren het te laten doen. Maar na de bijeenkomst, waarbij we onder meer vertellen dat het in Nederland niet mag en zelfs strafbaar is, besluiten de vrouwen vervolgens om het niet te doen bij hun kind. Dan bereik je dus echt iets.’
Groter bereik dankzij corona
Waar Anne en Amy startten met fysieke bijeenkomsten in Amsterdam, zijn sinds de corona-uitbraak de bijeenkomsten digitaal. En ook die zijn een succes. ‘De aanloop kost meer energie dan bij fysieke bijeenkomsten, het duurt even voordat iedereen weet hoe Zoom werkt. Maar als het eenmaal lukt, zijn de vrouwen er elke bijeenkomst bij. Ook straks na corona blijven we de bijeenkomsten online aanbieden. Vooral omdat we dan meer vrouwen kunnen bereiken. Het nadeel is dat je elkaar niet fysiek ziet. Maar de grote voor- delen zijn dat de vrouwen niet hoeven te reizen en geen reiskosten hebben. En voor ons betekent het dat we elke Eritrese vrouw in Nederland kunnen bereiken.’
Onderzoek door TNO
Op dit moment doet TNO onderzoek naar de effectiviteit van dit programma. De uitkomsten van de zorg die Eritrese zwangere vrouwen die alleen traditionele een-op-een verloskundige zorg hebben gehad, worden vergeleken met de zorg van vrouwen die daarnaast óók hebben deelgenomen aan de CP-groepen. Anne: ‘Wat wij zelf bijvoorbeeld merken is dat de zwangere vrouwen in de CP-groep beter in staat zijn bewuste keuzes te maken over het geboorteproces: ze weten wanneer je de verloskundige moet bellen, welke baringshoudingen er zijn en hoe ze met baringspijn kunnen omgaan. En een van de belangrijkste resultaten van de vrouwen in de CP-groep ten opzichte van vrouwen die alleen reguliere zorg krijgen, is de community building die online en offline ontstaat. Vrouwen ontmoeten elkaar, ook vrouwen die geïsoleerd zijn, en blijven in contact via app-groepen en persoonlijk contact.’
Op zoek naar subsidie
De Eritrese zwangere vrouwen in dit project ontvangen reguliere een-op-een zorg door de verloskundige én daarnaast nemen zij deel aan de CP-groep. Maar hier is op dit moment geen financiering voor. ‘Dat is nog wel een zorg’, vertelt Anne. ‘De pilot werd gefinancierd en daarna hebben we aan de verloskundigen die een vrouw aanmeldden een kleine bijdrage gevraagd. Dit bleek een drempel voor verloskundigen. Die zijn zelf immers ook veel tijd en energie kwijt aan een goede begeleiding. Omdat we geen enkele drempel willen vormen, kunnen Eritrese vrouwen nu kosteloos deelnemen. Maar om dit project duurzaam te kunnen voortzetten, zijn we op zoek naar subsidie. Ik heb er vertrouwen in dat dit lukt, want wat we bieden is relatief goedkoop en heeft een enorm preventief effect. Ook als we die pot met geld niet vinden, gaan we door. Het is namelijk erg leuk om te doen en bovenal ontzettend nodig.’
Meer informatie is te vinden op
www.centeringzorg.nl. Eritrese zwangere vrouwen aanmelden voor het project kan via cperitrea@gmail.com.
* Sinds de corona-uitbraak zijn bijeenkomsten digitaal, waardoor meer vrouwen bereikt worden.
Bron:
1. www.rivm.nl/publicaties/beter-weten-beter-begin-samen-sneller-naar-betere-zorg-rond-zwangerschap
Meer dan voorkomen dat iets misgaat: Rol verloskundigen in preventie
Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-1
Bijdragen aan een gezonde start is misschien wel de belangrijkste pijler van de verloskunde; aanstaande moeders zijn bereid het roer blijvend om te gooien. ‘Verloskundigen zijn een rolmodel voor de hele zorg, omdat zij met een ‘gezonde bril’ naar hun cliënten kijken.’
Vanuit de verloskunde kunnen we een belangrijke bijdrage leveren aan de hervorming van de gezondheidszorg in
Nederland. Daar is momenteel veel aandacht voor’, zegt Hanneke Torij, niet praktiserend verloskundige en sinds 2013 lector Verloskunde en Geboortezorg bij Hogeschool Rotterdam. ‘Het gaat dan over dat we bij betere gezondheid niet alleen ouder worden, maar ook meer jaren in goede gezondheid leven. En het gaat over het verminderen van de druk op de zorg. De sleutel ligt aan het begin van het leven: bij een gezonde, kansrijke start. Want juist het inzetten op preventie voorafgaand aan en tijdens de periode van de zwangerschap en het jonge gezin, kan op lange termijn bijdragen aan een betere gezondheid, aan het verminderen van gezondheidsverschillen en aan betere maatschappelijke participatie. En dat draagt een-op-een bij aan het terugdringen van die toenemende zorgvraag en aan de kwaliteit van leven.’
Preventie is een van de belangrijkste onderzoeksthema’s van het lectoraat van Hanneke. Volgens haar is preventie in deze levensfase niet alleen vanwege de gezondheid en het welzijn van toekomstige generaties het uitgelezen moment. ‘Vrouwen die zwanger willen worden of zijn, staan ook open voor informatie en gedragsverandering. Ze staan aan de vooravond van het ouderschap waarin ze als rolmodel een voorbeeld zijn voor hun kind. Als je érgens preventie wilt inzetten, dan is geboortezorg hét moment.’
Discriminerend systeem
Verloskundigen realiseren zich niet altijd dat preventie zo’n belangrijke pijler van hun werk is. Hanneke: ‘Voor ons – verloskundigen – is dat heel gewoon, dat we uitgaan van het gezonde, van de fysiologie. We verlenen zorg vanuit het uitgangspunt dat zwangerschap, bevalling en kraambed fysiologische gebeurtenissen zijn en dat eventuele risicofactoren op tijd worden herkend, gemonitord en behandeld. Dat betekent niet dat we afwachten totdat er iets misgaat, maar juist dat we de zorg zo vormgeven dat zoveel mogelijk ziekten, afwijkingen en gezondheidsproblemen worden voorkomen.’ Met ‘vormgeven’, bedoelt Hanneke nadrukkelijk ook het organiseren van toegankelijkheid van de zorg voor zwangere vrouwen en gezinnen en voor andere professionals, zichtbaarheid in de wijk en echte aandacht. ‘Dat is essentieel. Preventie is zoveel méér dan voorkomen dat iets misgaat.’
Binnen het onderzoeksthema preventie richt Hanneke zich specifiek op de zorg aan zwangere vrouwen en (toekomstige) gezinnen in kwetsbare omstandigheden. Hier valt nog veel winst te behalen. Hanneke denkt dat het anders vormgeven van de zorg, meer samen in de wijk met bewoners en met professionals, daar een belangrijke bijdrage aan kan leveren. ‘Juist bij gezinnen in kwetsbare omstandigheden is casemanagement complex, vanwege de vaak voorkomende grote hoeveelheid aan problemen. Bovendien is de rol van de zwangere vrouw zelf ook minder ‘effectief’, omdat zij vaak minder goed te bereiken is en omdat door lage gezondheidsvaardigheden de informatieoverdracht niet altijd adequaat is. Dit versterkt elkaar ook; iemand in niet kwetsbare omstandigheden heeft veelal minder uitdagingen en kan eventuele problemen goed overbrengen aan een zorgprofessional. En waar er tussen zorgprofessionals toch iets misgaat, kan zij zelf inspringen en informatie aanvullen. Voor een zwangere vrouw in kwetsbare omstandigheden geldt dit juist andersom.’
‘LAAT JE EIGEN NORM LOS EN TREED MENSEN MET EEN OPEN BLIK TEGEMOET’
‘Als individuele verloskundige, praktijk of zelfs VSV zijn je mogelijkheden beperkt’, vult Hanneke aan. ‘Je kunt niet zeggen: als die de zorg maar even zus of zo aanpassen, dan komt het wel goed. Was het maar zo simpel. Er is vaak sprake van complexe problematiek. De oplossing vinden is een gezamenlijke verantwoordelijkheid en vraagt een integrale aanpak waarin professionals uit verschillende domeinen én de zwangere en haar omgeving samen optrekken. Deze samenwerking omvat veel meer dan alleen een lijstje met namen en telefoonnummers. Het gaat om echte aandacht voor elkaar en dat je dát organiseert, in de wijk, met bewoners en professionals.’
Echte aandacht en gelijkwaardigheid
Hanneke heeft de afgelopen jaren met haar lectoraat in verschillende onderzoeken en projecten innovatie op dit gebied geïnitieerd. Een mooi voorbeeld hiervan is Mama’s Garden, ingebed bij Expertisecentrum Maatschappelijke Innovatie van Hogeschool Rotterdam. Dit is een plek waar zwangere vrouwen en jonge moeders in Rotterdam-Zuid elkaar kunnen ontmoeten, met als doel het verbeteren van hun sociale netwerk. ‘Studenten van verschillende opleidingen leren hier om met moeders met uiteenlopende achtergronden en omstandigheden in gesprek te gaan én om multidisciplinair samen te werken. Door voor zwangeren en jonge moeders het sociale netwerk te organiseren, worden de dingen die je met elkaar kunt oplossen ook eerder zichtbaar.’
Samenwerken en van elkaar leren; dat was ook het uitgangspunt van een ander project, waarbij tussen zeven verloskundeopleidingen en onderzoeksgroepen in Europa, onderzoek is uitgevoerd en een netwerk is opgezet dat zich richt op het uitwisselen van kennis en expertise rondom gezinnen in kwetsbare omstandigheden. Hanneke: ‘Zowel verloskundigen uit de betrokken steden als studenten verloskunde waren hierbij betrokken. Door ook bij elkaar op bezoek te gaan, kregen we een leerzaam kijkje in elkaars keuken. Wat we bij elk succesvol initiatief zagen, is dat de crux hem zit in samenwerking, continuïteit, echte aandacht en gelijkwaardigheid. Waar het goed gaat, werken professionals al jaren domeinoverstijgend met elkaar samen in de wijk en hebben ze het vertrouwen van elkaar en van de bewoners, die altijd kunnen binnen lopen.’
Alle neuzen één kant op
De praktijk van Marlies van Pijkeren was een van de zes die vanuit Nederland bij bovenstaand project betrokken waren. Marlies is maat bij Verloskundigenpraktijk Lucina in Dordrecht, met een grote kwetsbare populatie. ‘Veel mensen hier hebben een lage opleiding en dito inkomen. Ook hebben we een groep vluchtelingen uit Syrië en Somalië en relatief veel tienermoeders, die weer een hele andere aanpak nodig hebben.’
Al sinds 2002 werkt een brede coalitie van professionals en bestuurlijke instanties in de regio samen om juist de groep kwetsbare zwangere vrouwen eerder en beter te helpen. In 2017 werd die samenwerking formeel bekrachtigd met een convenant, dat ondertekend werd door alle betrokkenen, van het ziekenhuis tot alle eerstelijnszorgverleners en medisch maatschappelijk werk, en van Veilig Thuis, verslavingszorg en kraamzorg tot het consultatiebureau, jeugdzorg en het sociaal wijkteam.
Marlies: ‘Het belangrijkste onderdeel van het convenant is een stroomschema waarin nauwkeurig omschreven staat welke stappen je in welke situatie kunt nemen. In de bijbehorende sociale kaart staan alle gegevens van contactpersonen, zodat je precies weet wie je waarvoor kunt benaderen. We steken zo’n vier keer per jaar de koppen bij elkaar; waar lopen we tegenaan? Wat gaat er goed, wat kan beter? Doel is om het zorgaanbod zo laagdrempelig en overzichtelijk mogelijk aan te bieden. Daarvoor is het nodig dat wij van elkaar weten wat je bij elkaar kunt ‘halen’, zodat mensen meteen dáár terechtkomen waar ze ook de hulp krijgen die nodig is.’
‘JUIST VAN DEZE DOELGROEP KRIJG JE VAAK VEEL LIEFDE EN WAARDERING’
Marlies is terughoudend als er naar succesverhalen gevraagd wordt. ‘Eigenlijk kan je daar zelden van spreken, daar zijn de situaties van deze vrouwen te schrijnend voor. Laatst hadden we bijvoorbeeld een zwangere vrouw uit Nigeria met een tweeling van vijf. Door de taalbarrière was het lastiger communiceren, haar partner woont in het buitenland, ze had geen werk, zat financieel heel krap en bleek ook verstandelijk beperkt. Ze liep vast in de opvoeding van de tweeling, omdat ze gewoon niet wist wat ze moest doen. Spelen, voorlezen, buiten spelen, een spelletje doen; het was haar niet bekend. Door een goede samenwerking tussen de casemanager van het sociaal wijkteam, de voorzorg verpleegkundige, het medisch maatschappelijk werk van het ziekenhuis, de huisarts, de kraamzorg en wij als verloskundigen hebben we een aanpak uitgestippeld en haar op weg kunnen helpen om zelf te kunnen zorgen voor haar gezin. Vorige week is zij bevallen van haar derde kind en toen ik haar afgelopen week complimenteerde met hoe goed ze bezig was met alle tips, adviezen en hulp, verscheen een grote glimlach op haar gezicht. Om dit soort verhalen ‘succesvol’ te noemen zou bijna aanmatigend zijn, maar aan de andere kant hebben we haar wél kunnen helpen en het gezin veiligheid kunnen bieden.’
Niet heel spannend
Een goed half uur rijden verderop, herkent Lydia de Kruijf, die ook bij het hierboven door Hanneke genoemde internationale project betrokken was, veel van de ervaringen van haar eerstelijnscollega Marlies. Lydia houdt praktijk in Charlois, een als achterstandswijk bekendstaande buurt in Rotterdam-Zuid. Net als bij Marlies, is hier ook veel aandacht voor kwetsbare zwangere vrouwen en zijn er programma’s zoals voor- en prézorg en Moeders van Rotterdam. In dit programma doorlopen zwangere vrouwen een door de gemeente gefinancierd traject van meerdere huisbezoeken en andere begeleiding. Denk hierbij aan schuldhulpverlening of het regelen van een zorgverzekering. Lydia: ‘Door het project Moeders van Rotterdam zijn het medische en sociale domein steeds dichter tegen elkaar aangegroeid. Armoede geeft een verhoogd risico op álles. Je postcode maakt uit voor je medische gezondheid én dat van je ongeboren kind; de babysterfte was in achterstandswijken een stuk hoger dan het landelijk gemiddelde. Preventie klinkt misschien niet heel spannend, maar het is fantastisch als je dingen kunt voorkomen. Als een zwangere vrouw veel minder stress ervaart omdat er een plan ligt voor haar schulden. Of niet wakker ligt van de vraag of ze wel alle babyspullen kan kopen. Wij praten in de spreekkamer niet alleen over bloeddruk, stoppen met roken of de plaats van bevallen, maar vragen ook: hoe is het met je relatie? Heb je genoeg geld om elke dag een gezonde maaltijd op tafel te zetten? Als we vermoeden dat een vrouw in kwetsbare omstandigheden leeft, bespreken we dat en melden we haar met toestemming aan bij Moeders voor Rotterdam. Ze kunnen dat trouwens ook zelf doen. Vanuit daar wordt gekeken wat er nodig is voor die specifieke vrouw in haar specifieke situatie.’
Geen trucje
Het belangrijkste bij het werken met deze doelgroep? Hanneke, Lydia en Marlies zijn opvallend eensgezind: laat je eigen norm los en treed mensen met een open blik tegemoet. En: heb lol met elkaar. ‘Kwetsbaar klinkt als moeilijke groep’, zeggen zowel Lydia als Marlies, ‘maar het is juist ook een hele leuke populatie.’ Lydia: ‘Juist van deze doelgroep krijg je vaak veel liefde en waardering. Ze zijn gastvrij, gul, hebben zelfspot, kunnen relativeren.’
Volgens Lydia is het belangrijk om ook kritisch te kijken naar hoe hoog we de lat leggen. ‘De norm die ik voor mijzelf hanteer, hoeft niet voor iedereen te gelden. Sommige mensen slapen elke nacht op de bank. Dat is niet fantastisch, maar zegt niks over wat voor moeder ze straks zijn.’
Hanneke vult aan: ‘Bejegening is belangrijk, heb oprecht aandacht en luister, oordeel niet. Een gesprek moet geen trucje zijn, daar prikken mensen doorheen. Authentiek zijn is enorm belangrijk, het is goed dat hier in de bacheloropleiding ook steeds meer aandacht voor is, bijvoorbeeld tijdens de minor Kansrijke Zorg.’ Het zit ’m volgens Hanneke dan ook niet per se in het aanpassen van de inhoud van de zorg die verloskundigen bieden, maar wel in de context waarbinnen ze dat doen. ‘Veel meer in de wijk, samen met gezinnen en zwangere vrouwen en met collegaprofessionals uit zowel medisch als sociaal domein. Dat is ingewikkeld, maar het kan. Dan kunnen we met zijn allen van 1+1 geen 2, maar 100 maken.’
Praktische handvatten van Hanneke, Marlies en Lydia
- Wees je ervan bewust dat vrouwen in kwetsbare omstandigheden vaak lastiger te bereiken zijn. Komen ze niet op de afspraak? Bel zelf op of ga langs. Wees bereid die extra stap te zetten. Ga ook zelf de wijk in voor informele gesprekken. Daarmee krijg je meer feeling met de wijk waarin je werkt.
- Bewaak tegelijkertijd je eigen grenzen; verwijs door naar een instantie of organisatie in je netwerk en voel je niet schuldig als je geen tijd hebt voor extra begeleiding.
- Zoek proactief de samenwerking met Veilig Thuis, niet pas als er een crisis ontstaat.
- Wees niet bang om persoonlijke vragen te stellen aan zwangere vrouwen. De meeste mensen snappen waarom je dat doet, en zijn bereid te delen.
- Mensen waarderen een eerlijk gesprek meer dan dat je achter hun rug om je ‘onderbuik’ achternagaat.
- Plan laagdrempelig een huisbezoek.
- Oprechte betrokkenheid van de zorgverlener is juist bij deze doelgroep onmisbaar. Met te strak vasthouden aan professionele afstand, klappen ze eerder dicht.
- Investeer in intensieve samenwerking met organisaties die een nauwe band hebben met, of gerund worden door, de doelgroep.
- Kijk binnen je praktijk of er een verloskundige is die affiniteit heeft met de doelgroep. Die kan (een deel van) de begeleiding doen en gerichte bijscholingen volgen om kennis op te bouwen over de vaak complexe problematiek.
KNOV maakt werk van preventie
De KNOV onderschrijft de noodzaak van preventie (ook bij niet-kwetsbare vrouwen) en geeft daar op diverse manieren concreet handen en voeten aan. Een mooi voorbeeld is dat de KNOV binnen het bredere Samenwerkingsverband Vroegsignalering Alcoholproblematiek (SVA) deelneemt in de werkgroep zwangeren. Zo werken we multidisciplinair samen om problemen rondom alcoholgebruik vroeg te kunnen signaleren en zo, preventief of in een vroeg stadium, te kunnen ondersteunen bij het stoppen met drinken. We lopen door de gehele keten vanaf preconceptie. Hierbij richten we ons op de vrouw en de man, tot de borstvoedingsfase. De werkgroep ontwikkelt een werkwijze die een betere samenwerking en overdracht tussen de professionals in dit traject stimuleert. Hiernaast zorgt de KNOV voor een extra impuls door met media-acties de nulnorm onder de aandacht te brengen.
Uit de werkgroep is de projectgroep ‘Vroegsignalering leefstijl en zwangerschap’ voortgekomen. Dit project richt zich meer op het oplossen van de knelpunten die verloskundigen ervaren bij het signaleren en bespreekbaar maken van een ‘ongezonde’ leefstijl. Eind 2019 heeft de KNOV een onderzoek gedaan onder verloskundigen naar de knelpunten. Met deze uitkomsten ontwikkelen we nu een pakket met hulpmiddelen. Hierbij valt te denken aan gesprekskaarten, training en voorlichtingsmateriaal. Als er een mogelijkheid is om bestaande tools door te ontwikkelen doen we dat. Inmiddels zijn er drie toolboxen ontwikkeld (alcohol, roken en voeding) waarin direct wordt doorverwezen naar bestaande informatie. Deze toolboxen zijn te vinden op de site van de KNOV. De hulpmiddelen worden getest in pilotpraktijken en aan het einde van het jaar geëvalueerd en verder uitgerold.
Zwangerschapsuitkomsten asielzoekers: alarmerend meer aandacht nodig
Tekst: Anouk Verschuuren, 2021-1
Zwangere asielzoekers hebben een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Perinatale sterfte komt onder asielzoekers zeven keer vaker voor dan bij de lokale zwangere bevolking. Dit blijkt uit recent onderzoek naar zwangerschapsuitkomsten bij asielzoekers in Noord-Nederland.
Stel je eens voor dat je in je thuisland niet langer veilig bent en met angst voor eigen leven vlucht. Bij aankomst in een vreemd land blijk je zwanger te zijn, of je raakt zwanger tijdens je verblijf in een asielzoekerscentrum. Je bent onbekend met de lokale geboortezorg, en communiceren met zorgverleners is lastig door de taalbarrière. Je hebt zorgen over de asielprocedure en je mist je familie die nog in het onveilige thuisland is. Je moet nu ook nog nadenken over een toekomst voor je baby. Dit is de situatie van veel zwangere asielzoekers in Nederland.
Zwangere asielzoekers in Nederland
Van de minstens 20.000 asielzoekers per jaar die in Nederland arriveren, is ongeveer een kwart een vrouw op vruchtbare leeftijd. Onderzoek heeft aangetoond dat asielzoekers een slechtere lichamelijke en mentale gezondheid hebben dan de lokale bevolking, waarbij vrouwen harder worden getroffen dan mannen2. Het doel van ons onderzoek was om de verschillen in zwangerschapsuitkomsten tussen asielzoekster en de lokale zwangere bevolking in Noord-Nederland in kaart te brengen.
Om antwoord te kunnen geven op de vraag of asielzoekers in Nederland vaker ongunstige zwangerschapsuitkomsten hebben dan Nederlandse zwangere vrouwen, hebben we 344 vrouwen uit de asielzoekerscentra in Ter Apel en Musselkanaal vergeleken met 2.323 Nederlandse vrouwen. Al deze vrouwen zijn in de periode 2012-2016 bevallen onder begeleiding van dezelfde verloskundigenpraktijk of in het Refaja ziekenhuis, Stadskanaal. Daarnaast hebben we bij alle vrouwelijke asielzoekers waarbij sprake was van perinatale sterfte een diepteanalyse van hun dossiers gedaan, om zo eventuele knelpunten in de zwangerschapszorg te identificeren.
‘RISICO OP PERINATALE STERFTE 7,2 KEER HOGER BIJ ASIELZOEKERS’
Slechtere zwangerschapsuitkomsten
Bij zwangere asielzoekers is er relatief gezien vaker sprake van perinatale sterfte (3,2% ten opzichte van 0,6%). Asielzoekers krijgen vaker opioïden toegediend als pijnbestrijding tijdens de bevalling (27,3% ten opzichte van 22,0%), worden minder vaak ingeleid (36,9% ten opzichte van 43,8%) en verblijven postpartum langer in het ziekenhuis (2,2 ten opzichte van 1,7 dagen). Ondanks dat de gemiddelde zwangerschapsduur bij vrouwelijke asielzoekers langer is (39+4 ten opzichte van 38+6 weken), hebben baby’s van deze vrouwen een lager geboortegewicht (3.265 ten opzichte van 3.385 gram) en zijn hun baby’s vaker Small for Gestational Age (13,9% ten opzichte van 8,4%). Daarbij zijn asielzoekers gemiddeld jonger ten tijde van de bevalling (26 ten opzichte van 29 jaar) en komen tienerzwangerschappen in deze groep vaker voor (8,7% ten opzichte van 2,1%). Daarnaast hebben deze vrouwen gemiddeld meer kinderen dan de lokale vrouwen in Noord-Nederland. Na correctie voor geboortegewicht en zwangerschapsduur was het risico op perinatale sterfte bij vrouwelijke asielzoekers 7,2 keer hoger dan bij lokale vrouwen. Bij interpretatie van deze onderzoeksresultaten is het belangrijk mee te nemen dat het hier retrospectief cohortonderzoek betreft en de
controlegroep van het onderzoek bestaat uit vrouwen in Noordoost-Groningen. Dit is een regio waar relatief veel mensen wonen met een lage sociaaleconomische status, waardoor het de vraag is hoe
representatief deze groep is voor de gehele Nederlandse populatie.
Suboptimale zorg
Bij tien van de elf overleden baby’s van asielzoekers was sprake van foetale sterfte. Eén baby overleed binnen 24 uur postpartum. In de dossiers viel op dat deze vrouwen vaak laat waren ingestroomd in prenatale zorg, gemiddeld pas na 22 weken. Drie vrouwen, allemaal boven de 33 weken zwanger, bleken helemaal niet bekend te zijn bij een verloskundige totdat een intra-uteriene vruchtdood werd vastgesteld. Daarnaast kwam uit de dossiers naar voren dat vrouwelijke asielzoekers vaak afspraken bij verloskundigen missen of naar andere asielzoekerscentra overgeplaatst worden, zonder dat de verloskundige hiervan op de hoogte is. Uit de dossiers bleek dat deze vrouwen moeite hebben met het herkennen van alarmsymptomen, of met het zoeken van de juiste hulp in het geval van problemen. Tot slot had geen van de zwangere asielzoekers de aanbevolen hoeveelheid foliumzuur genomen voor of tijdens de zwangerschap.
Hoe nu verder?
Bovenstaande cijfers zijn alarmerend, zeker in het licht van de groeiende vluchtelingenpopulatie3. In Nederland zou meer aandacht besteed moeten worden aan het verbeteren van de perinatale zorg voor zwangere asielzoekers, zodat we in kunnen zetten op de preventie van ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Een mogelijke optie waar momenteel aan wordt gewerkt is het aanbieden van een aanvullende vorm van zwangerschapszorg in groepsverband. In samenwerking met verloskundigenpraktijk New Life hebben we in het asielzoekerscentrum in Ter Apel een pilotonderzoek uitgevoerd, waarbij interactieve groepsvoorlichtingen aangeboden werden aan zwangere asielzoekers. Hierbij kregen de vrouwen als aanvulling op de reguliere zorg twee
extra zwangerschapsvoorlichtingen in groepsverband. De vrouwen die hieraan deelnamen bleken na de voorlichtingen goed te weten wanneer en bij wie ze aan de bel moeten trekken. Daarnaast ontstond er een goede band tussen zowel de vrouwen en de verloskundige, als tussen de zwangere asielzoekers onderling. Er zijn vriendschappen gegroeid en er zijn zelfs vrouwen die elkaar ondersteunden in het kraambed op het asielzoekerscentrum. Ook al zijn de eerste ervaringen erg positief, er kan op het moment nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van de groepsvoorlichting. Verdere resultaten zullen spoedig volgen.
Bronnen:
1. Verschuuren AEH, Postma IR, Riksen ZM, Nott RL, Feijen-de Jong EI, Stekelenburg J. Pregnancy outcomes in asylum seekers in the North of the Netherlands: a retro-spective documentary analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020 May 25;20(1):320.
2. Feldman R, Action M, Council R. When maternity doesn’t matter: dispersing pregnant women seeking asylum. Reprod Health Matters. 2013;21(42):212–7.
3. United Nations High Commission for Refugees. Trends at a Glance: Global Trends
Forced Displacement in 2019. 2020 June 18.
Preventie: met de paplepel ingegoten, of niet?
Tekst: Else Vooijs, 2021-1
Heb je er ooit bij stilgestaan hoe preventie in ons -Nederlandse bloed zit? ‘Voorkomen is beter dan genezen’ wordt hier met de paplepel ingegoten. Maar wat als dit je nooit geleerd is? Wat als voorkomen misschien helemaal geen optie is? Wat als je bent opgegroeid zonder educatie?
Dat deze ‘preventiebril’ niet overal zo logisch is, weet ik wel door mijn werk in Zuid-Afrika. De meeste zwangere vrouwen, rijk en arm, hebben een kast vol medicatie voor hun ongeboren baby klaarstaan. In plaats van ‘voorkomen is beter dan genezen’, is de gedachtegang hier ‘genezen als het voorkomt’. Neem bijvoorbeeld hypertensie; een van de grootste (indirecte) oorzaken van maternale morbiditeit en mortaliteit in dit land. De Aldomet tabletten gaan als warme broodjes over de toonbank, ook in onze kliniek.
In de twee jaar die ik hier werk, kan ik het aantal vrouwen met een BMI onder de 25 op twee handen tellen. We weten allemaal dat overgewicht in verband staat met mogelijke hypertensive aandoeningen in de zwangerschap. En dan heb ik het nog niet eens over andere verhoogde risico’s als een miskraam, diabetes gravidarum of foetale afwijkingen. Obesitas is een enorm probleem in dit land. Mede cultureel bepaald, maar de meeste vrouwen die ik begeleid zijn zich ook totaal niet bewust van hun leefstijl en wat overgewicht voor mogelijke risico’s geeft. Mijn nieuwe slogan is daarom: ‘het beste medicijn in jouw zwangerschap is het drinken van twee à drie liter (afgekoeld gekookt) water per dag’. Voor mij een basisprincipe, hier vaak iets nieuws.
In onze kliniek proberen we door middel van voorlichting zo veel mogelijk problemen te voor-komen. In andere klinieken en ziekenhuizen is dit niet het geval. Door enorme tekorten ziet een verpleegkundige minimaal vijftig mensen per dag, is er geen tijd voor voorlichting en zijn alle -preventiemedewerkers wegbezuinigd. Ik vraag mij af wat er zou gebeuren als Zuid-Afrika een preventiecultuur zou krijgen. Wat zou dat doen met beleid? Met cijfers? Maternale sterfte? Hiv? Tuberculose? Neonatale sterfte? En tienerzwangerschappen?
Ik geloof als Nederlander heilig in de slogan ‘voorkomen is beter dan genezen’, alleen is dit dus nog niet zo simpel als het lijkt.
Internationaal: ensure-programma voor kwetsbare vrouwen
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
In België, Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk neemt het aantal kwetsbare mensen in de samenleving toe. Om hen te helpen een sterke en volwaardige plek in de maatschappij te veroveren, is het Ensure-project opgericht. De EU stelt 2,5 miljoen euro ter beschikking aan het project. In België richt Ensure zich op de subdoelgroep kwetsbare zwangere vrouwen.
Volgens Inge Meyvis, verloskundige en een van de onderzoekers van het Ensure-project, is dit een groep waarbij ondersteuning hard nodig is. ‘Binnen ons subproject, dus waarbij we ons specifiek op kwetsbare zwangere vrouwen richten, noemen we een zwangere vrouw ‘kwetsbaar’, als zij in armoede leeft en/of geen geldige papieren heeft. Mensen met een lage sociaal-economische status, waarbij we soms zien dat ze geen geld hebben om te bevallen in het ziekenhuis. Er zijn schrijnende verhalen van vrouwen die met weeën op de stoep van het ziekenhuis staan. Zorgverleners zullen hen natuurlijk helpen. Maar enkele uren na de bevalling staan deze vrouwen vaak weer op straat. Hulpeloos, nog steeds zonder geld, maar mét baby. Dat is absoluut geen goede start voor het leven van de baby en van het moederschap.’
174 kwetsbare moeders
In Antwerpen werd door Expertisecentrum Kraamzorg De Kraamvogel – het expertisecentrum voor perinatale zorgverlening van de provincie Antwerpen – ‘Origine’ opgezet. Vanuit dit project krijgen moeders zonder geregistreerde verblijfplaats, zonder voldoende financiële middelen, zonder verzekering en aan wie de waarborg voor Dringende Medische Hulp niet wordt toegekend, kosteloos postpartumzorg aan huis. Inge: ‘Binnen een jaar meldden 174 moeders zich aan. En dat is in één stad. Als je naar heel België – en ook Nederland – kijkt, bevinden nog veel meer vrouwen zich in een vergelijkbare situatie. Het is mooi wat Origine doet, maar eigenlijk willen wij een meer preventieve rol spelen. Zodat deze vrouwen hun papieren in orde hebben en zodat ze in de reguliere zorg terecht kunnen en projecten als Origine niet nodig hebben. Het is een prachtig project, maar ook een project dat draait op giften. Als het geld op is, kan Origine niet meer bestaan.’
‘ZOLANG HET KIND IN DE BUIK ZIT, IS HET ER IN HUN OGEN NOG NIET’
Hoge risico’s
Vrouwen in dergelijke omstandigheden denken vaak pas over het moederschap na als ze zijn bevallen, geeft Inge aan. ‘Hun prioriteit is overleven en er gaat weinig aandacht naar de eigen gezondheid of dat van hun ongeboren kind. Zolang het kind in de buik zit, is het er in hun ogen nog niet. Terwijl het ongelofelijk belangrijk is om je goed voor te bereiden op de bevalling en op het moederschap. Het is niet alleen iets wat ik in de praktijk zie gebeuren, maar ook wat uit onderzoek is gebleken; vrouwen met een lage sociaal-economische status missen prenatale begeleiding. Dat leidt tot een verhoogde kans op prematuur bevallen, een te laag geboortegewicht van de baby, morbiditeit en mortaliteit.’ 1, 2, 3
Preventieve aanpak
Daarom richt Ensure zich bewust op een preventieve aanpak, waarbij het doel is vrouwen wegwijs te maken in de wereld van sociale en financiële hulpverlening. Inge en haar collega’s werken aan een peer supportprogramma, waarvoor nu een peer-training wordt ontwikkeld voor verloskundigen in opleiding. Inge: ‘Tijdens de training leren deze vroedvrouwen de sociale kaart kennen. Bij welke hulpverleners kun je waarvoor terecht? Ook leren ze over de achtergronden van deze kwetsbare zwangere vrouwen. En over het belang van een netwerk en de kracht van gelijkwaardigheid.’
Van hulpverlener naar buddy
Ook leren de deelnemers aan de peer-training, hoe zij zich het beste kunnen opstellen tegenover deze kwetsbare zwangere vrouwen. Inge: ‘Het klinkt misschien tegenstrijdig, maar het is niet de bedoeling dat zij in hun rol als peer zélf hulpverlening aanbieden. Zij zouden juist als een soort buddy moeten fungeren, zodat de vrouw zichzelf kan helpen. Een buddy die niet zegt: je moet dat doen en hier heb je het telefoonnummer van hulpverlener X. Maar die uitlegt hoe de eigen gemeenschap werkt, waarin de vrouw nu verblijft. Waar ze zou kunnen solliciteren en bij wat voor instanties ze kan aankloppen voor hulp en ondersteuning en hoe ze die zélf kan vinden en bereiken. En ja, daar hoort voor een zwangere vrouw ook bij dat je contact legt met een vroedvrouw, gynaecoloog of prenataal steunpunt van Kind en Gezin. Daarmee helpen we de vrouw niet alleen tijdens haar zwangerschap en het beginnend moederschap, maar leren we haar ook op de lange termijn zelfstandiger te zijn. En zelf haar geld te verdienen, zodat torenhoge schulden van haarzelf en generaties na haar worden voorkomen.’
Eind februari startte een pilot, waarbij de eerste verloskundigen in opleiding worden opgeleid tot peer.
Bronnen:
1. Gavin, A.R., et al. (2012). Mediators of adverse birth outcomes among socially disadvantaged women. Journal of Womens Health, 21(6), 634-642
2. Hollowell, J., et al. (2011). The effectiveness of antenatal care programmes to reduce infant mortality and preterm birth in socially disadvantaged and vulnerable women in high-income countries: a systematic review. BMJ: pregnancy and childbirth
3. Racape, J., Schoenborn, C., Sow, M., Alexander, S., & De Spiegelaere, M., (2016). Are all immigrant mothers really at risk of low birth weight and perinatal mortality? The crucial role of socio-economic status. BMC Pregnancy and Childbirth, 16, 75. DOI 10.11.86/s12884-016-0860-9.
Dispuut: 'Burn-outs voorkomen'
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Verloskundigen zeuren niet. Ze houden van hun vak en zetten het werk met liefde op nummer één. Dat kan ook bijna niet anders, wil je als verloskundige in opleiding de kroegavonden met je vrienden missen, als moeder van een baby nachtdiensten draaien en als echtgenoot tijdens een romantisch avondje zeggen: ‘Sorry schat, de weeën zijn begonnen.’ Het hoort er allemaal bij en de gemiste momenten en de vermoeidheid van een nachtje doorhalen zijn het werk waard. Maar… het kan wel zijn tol eisen. Via Teams bespreken Marieke Crans, Nalonya van der Laan en Lori van Velzen: kan iedere verloskundige een burn-out voorkomen?
Lori had de pech om al vroeg in haar leven – ze zit op dit moment in haar derde jaar van de opleiding – te maken te krijgen met een burn-out. Ze besteedde geen aandacht aan de hartkloppingen die ze kreeg, maar toen ze in 2019 plotseling flauwviel, maakte haar lijf duidelijk dat het genoeg was. Ook Nalonya, maat bij verloskundigenpraktijk De Bakermat, negeerde een lange tijd haar kwalen en de bezorgde blikken van haar collega’s, totdat ze instortte. Marieke, klinisch verloskundige bij het UMC, is de enige uit het gezelschap die nog gespaard is gebleven.
'VERLOSKUNDIGEN ZOUDEN VRIJE TIJD OOK ÉCHT ALS VRIJE TIJD MOETEN ZIJN; HOE VAAK PLAN JE JE OCHTENDEN NIET VOL OMDAT JE PAS OM DRIE UUR BEGINT?'
De laatste druppel
Marieke: ‘Ik heb geluk gehad. Collega’s vallen achter elkaar uit met een burn-out. En dat is absoluut niet gek als je kijkt hoe ons werk eruitziet en hoe wij met de druk omgaan. Ik heb geen burn-out proof karakter of een andere instelling of werkwijze dan verloskundigen die wél een burn-out krijgen. Het kan iedere verloskundige overkomen.’
Nalonya: ‘Het helpt als je iets met de signalen doet, want je valt niet in één keer om. Bij mij stapelde het zich op. In 2003 werd ik moeder, in 2004 openden we ons eerste praktijkpand en in 2005 begeleidde ik per toeval de meeste bevallingen van de praktijk. Niet gek dat het in 2006 te veel werd. Toen mijn collega’s zeiden dat ze het gevoel hadden dat het niet goed met me ging, vond ik dat ze geen gelijk hadden. Tjsa, je moet ook een beetje eigenwijs zijn om een burn-out te krijgen. Hoe kwam het bij jou zo ver, Lori?’
Lori: ‘Eigenlijk begon het al in het eerste jaar. Ik was zeventien en dolgelukkig dat ik door de selectieprocedure van de opleiding was gekomen. Dan kom je dus in een groep studenten terecht, die net zo enthousiast zijn als jij. En in een opleiding die je aanmoedigt om er projecten bij op te pakken, naast je studie. Dat vond ik alleen maar leuk, dus dat deed ik. Van het organiseren van een bijscholing tot het beheren van de Instagrampagina van mijn opleiding. En dan heb ik ook nog een druk sociaal leven. Én een opleiding die je in principe veertig, maar meestal vijftig uur in de week kost.’
Op elkaar letten
Lori: ‘Toen ik pas over twee weken kon afspreken voor een project, vroegen mijn studiegenoten: ‘Wat ben je allemaal aan het doen? Gaat het wel goed met je?’ Ik negeerde de opmerkingen. Ergens herkende ik de signalen wel, maar ik dacht ook dat het tijdelijk zou zijn. Dat ik er prima doorheen kon en dat het vanzelf weer over zou gaan.’
Marieke: ‘Wel mooi om te horen dat in jullie beide gevallen een collega – of medestudent – opmerkte dat het minder goed met jullie ging. We geven niet graag uit onszelf aan dat het teveel is. Dus wat ik probeer te doen als een collega aangeeft dat ze het niet trekt, is haar daarvoor complimenteren. En wat jij zegt Lori, is heel herkenbaar. Verloskundigen en verloskundigen in opleiding worden continu gestimuleerd om er van alles bij te doen. Dat doen ze doorgaans graag, want het levert ook veel energie op. Maar extra werkzaamheden oppakken, kan eigenlijk alleen als je minder uren aan je werk – of opleiding – zou besteden.’
Minder zorgeenheden per verloskundige
Nalonya: ‘Dat is precies hoe wij het in onze praktijk -hebben aangepakt. We zijn allemaal minder gaan werken en hebben in totaal twee nieuwe collega’s aangenomen. Van drie gingen we naar vijf verloskundigen, met hetzelfde aantal zorgeenheden. Zodat we er andere dingen – werkgroepen en cursussen – bij konden gaan doen. Door het jaar heen is de last lager, zodat we af en toe – bij zwangerschap, vakantie of corona – kunnen pieken. Het mooie is dat je die werkgroepen en cursussen flexibel kan indelen. Dus als je ineens moet invallen, kan dat negen van de tien keer makkelijk. Toen mijn collega deze manier van werken opperde, moest ik wel even slikken. Want minder uren betekent minder inkomsten. Daar hebben wij inmiddels bewust voor gekozen. Mijn man is meer gaan werken en is nu kostwinnaar. Voor de werkgroepen krijg ik meestal betaald.’
Marieke: ‘Jij was kostwinner, Nalonya? Ook dat zou een oplossing voor veel verloskundigen zijn. Dat de partner minder werkt en voor het gezin en het huishouden zorgt. Dat maakt ons werk beter te behappen. En verloskundigen zouden hun vrije tijd ook écht als vrije tijd moeten zien. Hoe vaak plan je je ochtenden niet vol, omdat je pas om drie uur hoeft te beginnen? Maar vergeet niet dat andere mensen die vrije tijd ’s avond hebben, als wij weer aan het werk zijn. Dus een tip voor iedereen: rust uit in je vrije uren; die zijn al zo schaars. Doen ze op de opleiding eigenlijk iets aan burn-out preventie?’
'HET ZOU SCHELEN ALS DE STUDIELAST VERSPREID ZOU WORDEN, BIJVOORBEELD OVER VIJF JAAR'
Opleiding van vijf jaar
Lori: ‘In het eerste kwartaal van de opleiding wordt er wat aandacht aan besteed. En tijdens de assessments die we twee keer per jaar hebben, moeten we bewijzen dat we onze grenzen aangeven. Als student wil je dat assessment gewoon halen, dus geven we allemaal netjes aan hoe wij onze grenzen bewaken. Of dat in de praktijk ook gebeurt, kun je je afvragen. Na het eerste kwartaal, waarin je studieloopbaancoach je uitlegt dat je goed naar je lijf moet luisteren om burn-outs en andere problemen te voorkomen, begint je stage. En eerlijk gezegd vergeet je die waarschuwingen dan al snel en neemt je enthousiasme het over. Tijdens de stageperiode krijg je maximaal één keer een bezoek van een praktijkdocent. Het zou schelen als er vaker contact is, desnoods via Teams of Zoom. Als het goed met je gaat, zijn de gesprekken kort en als het minder goed gaat, heb je alle tijd om te praten. Misschien zou een slc’er dit gesprek kunnen voeren, zodat je met hem of haar een band kunt opbouwen. Dat ontbreekt in de huidige opleiding; je gaat niet tegen een wildvreemde zeggen dat het werk je te veel is.’
Marieke: ‘Volgens mij is de studielast enorm verhoogd, door het toevoegen van de minor in het derde of vierde jaar. Studenten lopen minder stage, maar moeten wel aan dezelfde afstudeereisen voldoen en moeten evenveel partussen begeleiden.’
Lori: ‘Het zou inderdaad schelen als de studielast verspreid zou worden, bijvoorbeeld over vijf jaar. Ik kijk ernaar uit om aan het werk te gaan. Dan zit je wat minder in dat keurslijf van assessments waar je aan allerlei eisen moet voldoen en studiepunten moet behalen.’
Engelse en Scandinavische voorbeelden
Nalonya: ‘Ken je het Engelse systeem, waarbij senior midwives een meer coachende rol krijgen? De jonge verloskundigen zonder kinderen pakken de zwaarste diensten en draaien de meeste nachtdiensten, terwijl de meer ervaren collega’s andere werkzaamheden erbij gaan doen. Ik zou het heel mooi vinden als wij in Nederland ook met een dergelijke doorgroeistructuur gaan werken. Dat je niet alleen verloskundige bent, maar dat je er onderdelen bij kunt doen die jou op dat moment veel energie geven. De één specialiseert zich in echoscopie, de volgende in anti-conceptie en weer een ander gaat andere praktijken coachen op het gebied van ondernemerschap.’
Marieke: ‘Eens, op deze manier houden verloskundigen het niet vol. Het Scandinavische systeem vind ik in dat kader ook mooi. Hierin kunnen verloskundigen kiezen om alleen het deel van het vak uit te oefenen, wat op dat moment past bij de levensfase van die verloskundige. Als verloskundige richt je je bijvoorbeeld alleen op anticonceptie, prenataal onderzoek, enzovoorts. Wanneer je jonge kinderen hebt of ouder wordt en om die reden minder (nacht)diensten wilt werken, belast je daar niet je team mee, maar weet iedereen dat dát je functie is en kan de praktijk daar op ingericht worden.’
Waarnemers
Marieke: ‘Het zou ook veel stress schelen als de flexibele kinderopvang toegankelijker zou worden. Niet alleen voor verloskundigen met kinderen, maar voor het hele team omdat zij minder (nacht)diensten voor hun rekening krijgen als moeders hun kinderen makkelijker kwijt kunnen gedurende werkuren. Kortom: in het Nederlandse systeem is veel ruimte voor verbetering.’
Nalonya: ‘Wat tot die tijd een aanrader is, is om – al dan niet tijdelijk – een extra kracht aan te nemen bij topdrukte. Hoe onaantrekkelijk het soms ook lijkt om die stap te nemen. Ik betrapte mezelf er laatst nog op dat ik eigenlijk geen extra kracht wilde aannemen, omdat ik opzag tegen het extra werk dat het zou opleveren. We hadden het al zo druk, moesten we dan ook nog een collega gaan zoeken en inwerken? Uiteindelijk hebben we het – gelukkig – wel gedaan, want op de lange termijn heb je er profijt van. Die vrijheid heb ik als praktijkeigenaar. Dat is voor jou misschien anders, Marieke. Jij kan moeilijk tegen de Raad van Bestuur zeggen: we hebben een extra collega nodig.’
Marieke: ‘Dat zou wel kunnen, maar bij ons duurt het heel lang voordat iemand goed is ingewerkt. Tijdens een nachtdienst werk je alleen samen met een arts-assistent; de gynaecoloog ligt in bed en samen met die arts-assistent ben je verantwoordelijk. Als de arts naar de operatiekamer is, kan het gebeuren dat je wordt gebeld door de zwangerenafdeling, de gynaecologie en de kraamafdeling, terwijl je zelf negen verloskamers vol hebt liggen. Daar heb je echt wel wat ervaring voor nodig en die is schaars.’
‘IN HET ENGELSE SYSTEEM KRIJGEN SENIOR MIDWIVES EEN COACHENDE ROL’
Intervisies
Marieke: ‘Al met al is het aannemen van een extra kracht complex voor ons. Wij ontkomen er niet aan dat er extra druk op ons ligt als iemand met verlof is of om een andere reden uitvalt. We plannen nu intervisies in. We spreken dan met vier of vijf verloskundigen af bij een collega thuis en praten over elkaars privésituatie. Ook spreken we over casuïstiek. We hebben het niet zozeer over de manier van handelen, maar over wat een bepaalde casus met je doet. Alles wat besproken wordt, blijft binnenskamers. Zo zorgen we voor wat meer openheid en begrip naar elkaar toe. En dan weet je ook beter of iemand er écht iets bij kan hebben of eigenlijk al overloopt. Hoe ga jij een volgende burn-out voorkomen, Lori?’
Lori: 'Ik plan momenten in waarop ik paardrijd. Dat is mijn ultieme ontspanning. Aan het begin voelde het als falen, om nee te zeggen tegen allerlei leuke klussen naast mijn opleiding. Maar ik weet inmiddels dat enthousiasme een valkuil kan zijn en als ik straks écht mag beginnen, wil ik daar niet nog eens in stappen.’
Nalonya: ‘Een mooie oplossing. Veel te veel verloskundigen stoppen na tien jaar met hun baan. Dat is zonde van de investering die zij al die jaren hebben gedaan, maar ook van gemeenschapsgeld. Het wordt tijd dat de beroepsgroep, de KNOV en de overheid dat inzien en aan oplossingen gaan werken.’
Betere geboortezorg: een opdracht aan de samenleving
Auteurs: Lianne Zondag, MSc en Dr. Pien Offerhaus
Lianne Zondag is eerstelijns verloskundige en promovendus bij de Universiteit Maastricht
Pien Offerhaus is senior docent-onderzoeker bij de Academie Verloskunde Maastricht
Eind 2020 is het RIVM-rapport ‘Beter weten: een beter begin’ (1) verschenen. In het rapport worden in opdracht van VWS de perinatale cijfers uit Nederland van 2008 tot 2018 geëvalueerd en vergeleken met sterftecijfers uit Finland. Daarnaast is er kwalitatief onderzoek gedaan onder twintig vertegenwoordigers uit de geboortezorg. De auteurs doen aanbevelingen aan VWS voor verbeteringen in de geboortezorg en de monitoring van de kwaliteit. Het is een goed leesbaar rapport, waarvan we iedereen aanraden het eens te bekijken. We bespreken een aantal kernpunten uit het rapport.
Stagnerende perinatale sterfte
In het rapport bevestigen Achterberg et al. eerdere analyses dat er een forse daling in perinatale sterfte vanaf 2008 heeft plaatsgevonden (tabel 1). Deze daling is in 2015 gestagneerd en de sterfte is in 2018 zelfs weer wat toegenomen. De sterftecijfers in 2019 laten overigens geen verdere stijging zien ten opzichte van 2018 (2). Er is in het rapport gekeken naar sterfte vanaf 24 weken zwangerschap tot 7 dagen postpartum. Deze cijfers zijn het meest betrouwbaar, omdat deze sterfte door zwangerschapsafbrekingen uitsluiten. Tabel 1 laat zien dat vooral de a terme sterfte in 2018 fors is gedaald met circa 40% t.o.v. 2008 (2008: 396 versus 2018: 241). De premature sterfte daalde met 20% (2008: 524 versus 2018: 420)1. In Nederland vindt nu tweederde van de perinatale sterfte plaats bij prematuur (24-37 weken) geboren kinderen.
Nederland versus Finland
In het rapport worden de Nederlandse sterftecijfers met de cijfers van Finland vergeleken. Finland heeft al jaren een laag perinataal sterftecijfer en beschikt over betrouwbare cijfers. Door de sterke daling in de perinatale sterfte in Nederland is het verschil tussen beide landen flink teruggebracht. Het sterftecijfer voor a terme geboortes is ongeveer gelijk aan elkaar. Opvallend is dat in Nederland duidelijk meer sterftes zijn bij 24-28 weken en 28-32 weken zwangerschap in vergelijking met Finland (zie figuur 1). Dit verschil wordt grotendeels verklaard doordat het aantal premature geboortes hoger is in Nederland. Bij extreme prematuren (24-28 weken) is bovendien het sterfterisico in Nederland hoger dan in Finland, mogelijk door verschillen in beleid (al dan niet doorbehandelen op de NICU). De auteurs van het rapport concluderen dat er in Nederland vaker kinderen prematuur geboren worden dan in Finland en dat dit de belangrijkste verklaring is voor het verschil in perinatale sterfte.
Risicofactoren
Er is vervolgens een analyse gedaan welke (risico)factoren de stagnatie van de daling mogelijk verklaren. Een aantal factoren die het risico vergroten komen de laatste jaren meer voor, zoals overgewicht of het hebben van een migratieachtergrond en lage sociaal-economische status.
Het rapport beschrijft een verdubbeling van het aantal vrouwen van 25 tot 45 jaar met overgewicht en obesitas in Nederland sinds 2008. Het percentage zwangere vrouwen met obesitas is niet precies bekend, en ook de impact op perinatale sterfte is niet onderzocht in Nederland. Maar uit onderzoek weten we dat obesitas meer risico geeft op zwangerschapscomplicaties, zoals diabetes gravidarum, pre-eclampsie en foetale sterfte (3).
Dat verschillen in sociaaleconomische status geassocieerd zijn met perinatale sterfte en vroeggeboorte is al langer bekend. Deze sociaal economische verschillen in perinatale sterfte nemen echter niet af. Niet alleen vrouwen die in achterstandswijken in grote steden wonen blijken een risicogroep te vormen, maar ook vrouwen woonachtig in krimpregio’s. Sterfte onder vrouwen afkomstig uit Marokko, de Antillen, Turkije en Suriname blijft verhoogd in vergelijking met vrouwen met een Nederlandse herkomst, maar laat een daling zien parallel aan de totale perinatale sterfte. Daarnaast is de groep vrouwen uit andere niet-westerse landen toegenomen. Deze groep met een afkomst uit o.a. Azië, Afrika, waaronder ook asielzoekers en statushouders, vertegenwoordigt inmiddels circa 10% van de geboortes in Nederland en circa 12% van alle perinatale sterfte. Bij deze vrouwen blijkt niet alleen het percentage vroeggeboortes verhoogd te zijn, maar ook het percentage sterfte.
Opdracht aan de samenleving
Op basis van de interviews met experts en betrokkenen in de geboortezorg is er een lijst met aanbevelingen voor VWS geformuleerd voor het verder versterken en monitoren van de geboortezorg (zie tekstbox). De aanbevelingen sturen onder andere aan op een snellere en betere ICT-infrastructuur en digitale communicatie tussen zorgverleners, een aanpassing van de governance bij Perined en het CPZ, en op meer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte. Een ander advies is het oprichten van een onafhankelijk perinataal monitoring centrum dat met regelmaat data kan analyseren, duiden en adviezen kan geven. Opvallend is dat er ook aanbevelingen zijn die het domein van de geboortezorg overstijgen: meer samenwerking tussen de geboortezorg en het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg is nodig. Volgens de auteurs van het rapport kunnen met deze samenwerking problemen bij aanstaande ouders en gezinnen die bijdragen aan ongewenste problemen tijdens de zwangerschap tijdig worden aangepakt. Wij merken daarbij op dat de problemen die aan de basis van de slechtere uitkomsten liggen, vaak maatschappelijke problemen zijn die aangepakt moeten worden om daadwerkelijk verschil te kunnen maken. Een (aanstaande) zwangerschap kan zeker een ‘window of opportunity’ zijn voor preventie, maar laat maatschappelijke risicofactoren niet verdwijnen. Daarmee ligt er een opdracht aan de samenleving als geheel om gezondheidsverschillen terug te dringen.
Bron:
1. Perinatale sterfte (>24 weken tot 7 dagen postpartum) in aantallen per 160.00 eenlingen
Aanbevelingen RIVM-rapport Beter weten: een beter begin
- Versterk de positie van VSV’s;
- Integrale kwaliteitsverbetering en ontwikkeling richtlijnen in een multidisciplinair gremium;
- Onderzoek naar vroeggeboorte en preventieve zorg;
- Passende bekostigingsstructuur voor integrale geboortezorg;
- Afschaffing eigen bijdragen;
- Snellere en betere perinatale registratie en verbeterde data-infrastructuur;
- Duurzame en effectieve verbinding van de geboortezorg met sociale domein (kansrijke start);
- Snelle investering in verbetering ICT-infrastructuur;
- Aanpassing governance Perined en CPZ;
- Oprichting perinatal monitoring centrum.
Literatuur
1. Achterberg PW, et al. Beter weten: een beter begin – Samen sneller naar een betere zorg rond de zwangerschap. RIVM-briefrapport 2020-0140. Utrecht, rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2020
2. Perined. Perinatale zorg in Nederland anno 2019 – landelijke perinatale cijfers en duiding. Utrecht, 7 december 2020
3. KNOV. Factsheet verloskundigenzorg aan vrouwen met obesitas. Utrecht, december 2019.
Tabel 1. Perinatale sterfte (>24 weken tot 7 dagen postpartum) in aantallen per jaar naar zwangerschapsduur (2008-2018) per 160.00 eenlingen (Bron: RIVM-briefrapport Beter weten: een beter begin, 2020; tabel 3.1)
