Wetenschap

Promotie Elke Slagt-Tichelman

Het Jaar van de Verlos- en Verpleegkunde is een jaar vol verloskundige promoties! Er zijn in een jaar tijd vier hoogleraren Verloskunde beëdigd en vijf verloskundigen gepromoveerd. In het december van De Verloskundige onder andere aandacht voor de promotie van Elke Slagt-Tichelman. Zij promoveerde op 28 september 2020 met haar proefschrift ‘Moeder-kindbinding: determinanten en impact op de ontwikkeling van het kind, Uitdagingen voor de geboortezorg. Moeder-kindbinding is de emotionele band die een moeder ervaart ten opzichte van haar kind, die zich al tijdens de zwangerschap ontwikkelt en die stabiel blijft tot de kindertijd. Deze band tussen moeder en kind is uni-directioneel en vertegenwoordigt de gevoelens ten opzichte van het kind uitsluitend vanuit het perspectief van de moeder.

Over Elke Slagt-Tichelman

Elke Slagt-Tichelman (1977) wist op zesjarige leeftijd al dat ze verloskundige wilde worden. Zij aan de kweekschool voor vroedvrouwen in Kerkrade van 1995 tot 1999. Sinds 1999 tot 2004 werkte ze als verloskundige in verschillende Nederlandse eerstelijns verloskundige praktijken en in een Zweeds ziekenhuis waar ze vrouwen en hun partners ondersteunde bij de overgang naar ouderschap. Vooral tijdens haar werk in het Karolinska ziekenhuis in Stockholm had de overgang naar het ouderschap en borstvoeding haar grote aandacht. Van 2004 tot 2008 werkte ze bij het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) op de verloskamers en de zwanger- en kraamafdeling. Sinds 2008 werkt ze als docent aan de Verloskundigenacademie Amsterdam Groningen. Ze geeft les in onderwerpen als natuurlijke bevalling, postnatale periode, wetenschap en levensreddende vaardigheden. Tegelijkertijd begon ze haar master in verloskunde, 'evidence-based practice', die ze in 2012 behaalde. Deze ervaring gaf haar meer vaardigheden om een bijdrage te leveren aan evidence-based verloskundige zorg en verloskundig onderzoek. Van 2015 tot 2020 deed ze een promotie-onderzoek in samenwerking met twee afdelingen: de afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde van de Rijksuniversiteit Groningen, het Universitair Medisch Centrum Groningen en de afdeling Verloskunde, AVAG, Onderzoeksinstituut Volksgezondheid Amsterdam, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam. Haar Promotor is Marjolein Berger en haar copromotoren François Schellevis en Huib Burger. Tijdens haar promotieonderzoek is zij opgeleid tot epidemioloog B van de Epidemiologische Vereniging in Nederland. Elke nam in 2018-2020 deel aan het project Twinning up North [LINK naar online artikel over Twinning]. Elke begon in 2019 als lid van de Provinciale Staten van Drenthe voor GroenLinks, een functie die ze nog bekleedt ten tijde van dit proefschrift. Momenteel werkt Elke ook nog als docent aan de Verloskundige Academie Amsterdam Groningen.

Het proefschrift

Moeder-kindbinding: determinanten en impact op de ontwikkeling van het kind

Uitdagingen voor de geboortezorg.

Dit proefschrift valt inhoudelijk in zijn geheel binnen het speerpunt van het kabinet: de eerste 1000 dagen. Een kansrijke start. Een actueel onderwerp en per gemeente wordt er beleid geïmplementeerd. Het is echter nog niet in alle gemeenten geheel uitgewerkt en er liggen kansen om de geboortezorg hierbij actief te betrekken. In 2016 heeft Elke voor een onderzoeksopzet binnen dit proefschrift een internationale prijs ontvangen: de research proposal award van de International Confederadtion of Midwives (ICM). Het gewonnen bedrag heeft ze gebruikt voor de data-verzameling van het onderzoek.

Waarom dit onderzoek?

Het algemene doel van dit proefschrift was om bij te dragen aan de kennis van moeder-kindbinding. Dit proefschrift had tot doel om enkele mechanismen rondom moeder-kindbinding beter te begrijpen. Een ander doel was om kennis te vergaren die praktisch bruikbaar is voor zorgverleners. Het betreft kennis over de overgang naar het moederschap en de moeder-kindbinding.

- Er waren nog diverse kennislacunes op het gebied van moeder-kindbinding. Dit waren kennishiaten op het gebied van de etiologie en op het gebied van de zorg voor (aanstaande) moeders. Op het gebied van de etiologie waren er bijvoorbeeld verschillende studies gepubliceerd over mogelijke determinanten van moeder-kindbinding. - Er was echter geen overzicht van alle onderzoeken naar mogelijke determinanten van zowel prenatale als postnatale moeder-kindbinding. En sommige mogelijke determinanten waren nooit eerder onderzocht, ondanks hun plausibiliteit zoals de synthetische oxytocine-toediening tijdens de baring. - Tevens was de bewijskracht van de associatie tussen moeder-kindbinding en de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen niet erg sterk.

- Op het gebied van de zorg voor moeders wisten we niet welke aandacht verloskundigen besteedden aan de overgang naar het moederschap en aan moeder-kindbinding. - Ook was de mogelijkheid om moeder-kindbinding al vroeg in de zwangerschap te voorspellen nog niet geëvalueerd. - In de dagelijkse praktijk hadden verloskundigen en andere professionele zorgverleners nog geen hulpmiddel om vrouwen te identificeren met een risico op suboptimale moeder-kindbinding in het begin van de zwangerschap. - Tot slot ontbrak een systematisch overzicht van de effectiviteit van de beschikbare prenatale interventies om de moeder-kindbinding tijdens de zwangerschap te optimaliseren, in studies met een duidelijke definitie van moeder-kindbinding waarin een vergelijking wordt gemaakt tussen de interventie en de gebruikelijke zorg.

Belangrijkste resultaten en conclusies van het onderzoek

Met dit proefschrift hebben we nieuwe kennis gegenereerd over moeder-kindbinding en bijgedragen aan de invulling van een aantal kennishiaten. We hebben enkele mechanismen rond moeder-kindbinding ontrafeld. Onze bevindingen ondersteunen de theorie dat moeder-kindbinding een proces is dat begint tijdens de zwangerschap en postnataal doorgaat. We hebben nu meer bewijs dat suboptimale moeder-kindbinding bijdraagt aan gedrags- en emotionele problemen van kinderen.

We vonden in de literatuur dat depressieve symptomen negatief geassocieerd zijn met de postnatale moeder-kindbinding. Synthetische oxytocine-toediening tijdens de baring is niet geassocieerd aan latere gedrags- en emotionele problemen van kinderen, moeder-kindbinding en postnatale angst. Hoewel synthetische oxytocine-toediening tijdens de baring in geringe mate is geassocieerd met

postnatale depressieve symptomen lijkt de klinische relevantie van deze bevinding in de algemene populatie verwaarloosbaar in vergelijking met andere risicofactoren voor postnatale depressie. Bij vrouwen met een hoog risico op een postpartum depressie is de klinische relevantie echter de moeite waard om verder te onderzoeken.

Op basis van dit proefschrift raden we zorgverleners in de dagelijkse praktijk aan om de moeder-kindbinding al vroeg tijdens de zwangerschap aan de orde te stellen en dit tijdens de zwangerschap te blijven doen. Dit kan door het stellen van open vragen vroeg in de zwangerschap en er is een predictiemodel ontwikkeld. Vanaf 20 zwangerschapsweken tot en met 2 jaar postpartum zijn er gevalideerde vragenlijsten beschikbaar voor het meten van moeder-kindbinding. We hebben echter nog geen effectieve prenatale interventies om moeder-kindbinding te optimaliseren, noch weten we welke interventie effectief is bij prenatale psychische klachten, zoals klachten die kunnen wijzen op een depressie. Interventies zoals groepseducatie gericht op binding en gehechtheid zijn tot nu toe het meest belovend gebleken om moeder-kindbinding te optimaliseren.

Aanbevelingen voor verloskundigen

· Zorgverleners in de dagelijkse praktijk raden wij aan om de moeder-kindbinding al vroeg tijdens de zwangerschap aan de orde te stellen en dit tijdens de zwangerschap te blijven doen.

· We raden zorgverleners aan meer gebruik te maken van open vragen om de overgang naar het moederschap en moeder-kindbinding bespreekbaar te maken in het eerste prenatale consult. En dit juist ook bij multiparae bespreekbaar te maken. Hiervoor zijn twee redenen: - Ten eerste was hogere pariteit geassocieerd met een verhoogd risico op suboptimale moeder-kindbinding. - Ten tweede bleek dat multiparae minder vaak op eigen initiatief de overgang naar het moederschap ter sprake brachten in het eerste prenatale consult.

· Hiernaast bleek uit de resultaten dat depressieve symptomen negatief geassocieerd waren met de kwaliteit van de postnatale moeder-kindbinding. Gezien de aanzienlijke bewijskracht van deze bevinding raden wij zorgverleners aan om zelf het initiatief te nemen om bij aanstaande moeders met een hoog risico op een depressie of met depressieve symptomen, de overgang naar het moederschap en moeder-kindbinding bespreekbaar te maken in het eerste prenatale consult.

· We raden aan om bij aanstaande moeders met een hoog risico op een depressie of met depressieve symptomen terughoudend te zijn met synthetische oxytocine-toediening tijdens de baring. Het inleiden van de baring door middel van synthetische oxytocine-toediening dient strikt op medische noodzaak plaats te vinden. Uit de resultaten bleek dat in de algemene populatie zwangere vrouwen synthetische oxytocine-toediening tijdens de baring in geringe mate is geassocieerd met postnatale depressieve symptomen. Hoewel de klinische relevantie van deze bevinding in de algemene populatie verwaarloosbaar is, kan dit in een hoog-risico populatie voor postpartum depressie wel degelijk klinische relevant zijn.

Wat zijn nog prangende onderzoeksvragen?

· Meer kwalitatief hoogstaand longitudinaal onderzoek is noodzakelijk naar determinanten van moeder-kindbinding.

· Meer goed methodologisch onderzoek naar de effectiviteit van interventies gericht op optimalisering van moeder-kindbinding, vooral onderzoek naar interventies zoals groepseducatie gericht op binding en gehechtheid is nodig.

· We raden aan om het ontworpen predictiemodel voor suboptimale moeder-kindbinding te valideren en te optimaliseren voor gebruik in de dagelijkse praktijk.

Bronnenlijst

• Tichelman, E., Peters, L.L., Oost, J., Westerhout, M.A., Schellevis, F.G., Burger, H., Noordman, J., Berger, M.Y., Martin, L. 2019. Addressing transition to motherhood, guideline adherence by midwives in prenatal booking visits: Findings from video recordings. Midwifery. 69 76-83.
• Slagt-Tichelman E, Klijnstra S, Oostenbrink M, de Jonge A, Westerneng M, Peters LL. Optimale moeder-kind binding: een systematische review (Optimal mother-to-infant bonding: a systematic review of prenatal interventions). Tijdschr voor Verlos. 2019; 3: 16–25.
• Tichelman E, Westerneng M, Witteveen AB, Baar AL van, Horst HE van der, Jonge A de, Berger MY, Schellevis FG, Burger H, Peters LL. 2019. Correlates of prenatal and postnatal mother-to-infant bonding quality: A systematic review. PLOS ONE 14(9): e0222998. https:// doi.org/10.1371/journal.pone.0222998
• Tichelman E, Henrichs J, Schellevis FG, Berger MY, Burger H. Development of a multivariable prediction model for mother-to-infant bonding early in pregnancy. (submitted)
• Tichelman E, Warmink-Perdijk WDB, Henrichs J, Peters LL, Schellevis FG, Berger MY, Burger H. Intrapartum synthetic oxytocin, behavioral and emotional problems in children, and the role of maternal mental health : a Dutch prospective cohort study. (submitted)
• Tichelman, E., Baas, C. I., Baarveld, F. Koelewijn, J. Perspective of Women in the Northern Netherlands on Support During Labor (of Childbirth) and the First Hours After Childbirth. International jour

by Beheerder

PRN-cijfers & Wegwijs in mijnPerined

by Beheerder

Grote variatie in geboorte-interventies

De Verloskundige, 2020, 1e jaargang, nummer 1, pagina 18
Auteurs: Anna Seijmonsbergen-Schermers, Suzanne Thompson, Esther Feijen-de Jong, Marrit Smit, Marianne Prins, Thomas van den Akker, Ank de Jonge

Limburg is Utrecht niet, en andersom

Waar in de ene provincie zestig procent van de nullipare vrouwen een episiotomie krijgt, is dat in een andere provincie nog geen veertig procent. En die verschillen zijn er bij meer interventies, blijkt uit het promotieonderzoek van Anna Seijmonsbergen-Schermers. ‘Zwangere vrouwen zouden in elke provincie dezelfde kwaliteit van zorg moeten krijgen.’

Vraag een willekeurige verloskundige of gynaecoloog hoe vaak ze een episiotomie zetten, en goede kans dat het antwoord is: ‘Alleen als het écht nodig is.’ Uit het promotieonderzoek van Anna Seijmonsbergen-Schermers van de afdeling Midwifery Science van Amsterdam UMC en de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG), blijkt echter dat er over dat ‘écht nodig’ bij een episiotomie, anders dan  bij veel andere interventies, alles behalve consensus bestaat.

Op de werkvloer zijn er grote verschillen in hoe er wordt gedacht over nut en noodzaak van diverse geboorte-interventies; Anna zag grote variatie in het toepassen hiervan, zowel tussen de dertien landen die ze meenam in de analyse als tussen de twaalf provincies in Nederland. Van alle verschillen, waren de verschillen bij de episiotomie en het type pijnbestrijding het grootst. Andere interventies die vergeleken werden, zijn inleiden en bijstimulatie, breken van de vliezen, actief begeleiden van de nageboorte, vacuüm- of forcepsbevalling, keizersnede, de betrokkenheid van een kinderarts en het postpartum toedienen van oxytocine.

Voor het onderzoek keek Anna in de Perined- database naar de landelijke registratie- gegevens van bijna alle bevallingen in Nederland tussen 2010 en 2013. Daarnaast verzamelde ze data uit dertien landen en vulde dit aan met kwalitatief onderzoek, een systematische review en data uit de Deliver-studie en baringshoudingenstudie. De zeven artikelen die hier uit voortkwamen, werden gepubliceerd in verschillende internationale tijdschriften.

Geen harde indicatie

De verschillen bij de episiotomie en het type pijnbestrijding zijn volgens Anna zo groot,  dat het niet alleen te maken kan hebben met de voorkeur van bevallende vrouwen zelf of verschillen in wat vrouwen nodig hebben. ‘Als dit wel zo zou zijn, dan is variatie ook niet erg. Nu lijkt het er sterk op dat er op sommige plekken mogelijk te weinig en op andere plekken mogelijk te veel ingegrepen wordt.

Dit is onwenselijk; vrouwen moeten in elke provincie dezelfde kwaliteit van zorg krijgen. Juist ook omdat die variatie niet bij alle interventies zichtbaar is, ga je je afvragen waarom het bij specifiek deze interventies zo groot is. Waarom kunnen we als zorgverleners wel op één lijn zitten over een vacuümextractie of keizersnede, maar niet over een epi of pijnbestrijding? In 2008 werd al geadviseerd dat alle vrouwen toegang moeten hebben tot iedere vorm van pijnbestrijding en dat epidurale analgesie de meest effectieve methode is. De grote regionale variatie roept vragen op of alle vrouwen nu daadwerkelijk dag en nacht ongehinderd toegang hebben tot alle vormen van pijnbestrijding.’

‘GROOT VERSCHIL TUSSEN RESTRICTIEVE VISIE OP EPISIOTOMIE EN DE PRAKTIJK’

Wat betreft de episiotomie, vertelden veel zorgverleners in hun opleiding geleerd te hebben dat alleen foetale nood een harde indicatie is. Anna: ‘Toch gaven de zorgverleners die ik sprak samen maar liefst achttien verschillende indicaties die voor hen reden waren om te knippen: van langdurige uitdrijving en het lang staan van het hoofdje, tot voor- komen van een totaalruptuur en de verwachting van een macrosoom kind. Voor veel indicaties bestaat er geen solide basis in de weten- schappelijke literatuur. De besluitvorming is dan ook vaak gebaseerd op de eigen klinische expertise, iets waar veel zorgverleners zich ook bewust van zijn.’

Zorgvuldig

Dit ‘handelen naar eigen inzicht’ zou de oorzaak kunnen zijn van de grote regionale verschillen. ‘Daarnaast word je als zorg- verlener beïnvloed door de visie in je werk- omgeving’, zegt Anna, ‘met als logisch gevolg dat zorgverleners in dezelfde regio vaker dezelfde werkwijze volgen.’ Zo groeien de verschillen tussen de regio’s. Zo zet in Zeeland 42 procent van de eerstelijnsverloskundigen een knip bij nullipare vrouwen, tegenover 14 procent in Flevoland. Bij multipare vrouwen in die provincies varieert dat tussen de 13 en de 3 procent. In de tweede lijn is het verschil ook zichtbaar, met een variatie tussen de 67 en 46 procent bij nullipare en tussen de 28 tot 14 procent bij multipare vrouwen.

In Flevoland knipten zorgverleners het minst vaak, in Zeeland en Limburg het meest. Daarnaast komen in regio’s met meer thuis- bevallingen zowel in de eerste als in de tweede lijn minder episiotomieën voor. Het percentage thuisbevallingen varieerde van 6 tot 16 procent voor nullipare vrouwen en van 16 tot 31 procent voor multipare vrouwen. Al deze gegevens zijn gecorrigeerd op kenmerken van de moeder, zoals leeftijd, etnische achtergrond, sociaal- economische status en urbanisatiegraad.’

‘Bevallen is een fysiologisch proces’, vervolgt Anna. ‘De afweging voor het al dan niet uit- voeren van een geboorte- interventie moet dus zorgvuldig gebeuren. Het is belangrijk dat zorgverleners hier kritisch naar kijken en ook een voorbeeld nemen aan landen als Zweden en Denemarken, waar ze goede resultaten boeken met véél minder episiotomieën en een vergelijkbare incidentie derde- en vierde- graads rupturen.’

Gebrek aan autonomie

Uit de inzendingen van de online actie #genoeggezwegen uit 2016, onlangs weten- schappelijk geanalyseerd door Marit van der Pijl, gaven vrouwen aan dat ze zich gebrekkig betrokken voelden bij de beslissing om een geboorte-interventie toe te passen. De episiotomie werd daarbij het vaakst genoemd. Door dit gebrek aan communicatie voelden vrouwen zich niet gehoord en gezien, wat leidde tot een negatieve bevalervaring.

Anna: ‘Uit deze niet-representatieve groep kan je geen conclusies trekken voor alle vrouwen. Toch blijkt ook uit promotieonderzoek van Martine Hollander dat het voor vrouwen bij ingrijpende interventies belangrijk is om mee te beslissen. Als dat niet gebeurt, is de kans op een traumatische ervaring groter. Bij een episiotomie is het verkrijgen van informed consent een stuk ingewikkelder dan bij interventies waarbij meer tijd is voor de besluitvorming. Meestal is er sprake van een spoedsituatie. Er zijn drie voorwaarden waaraan een spoedsituatie moet voldoen om geen informed consent te hoeven verkrijgen. Dit zijn: acuut levensgevaar, algemeen aan- bevolen behandeling die als standaard zorg gezien kan worden, en tijdsdruk waardoor het verkrijgen van informed consent het risico op slechte uitkomsten vergroot.

De episiotomie voldoet niet aan de tweede voorwaarde, want er is geen consensus om bij bepaalde indicaties een episiotomie als standaard zorg te zien. Alhoewel de meeste zorgverleners zeggen dat ze het belangrijk vinden om de autonomie van de barende vrouw te waarborgen, blijkt uit de interviews die ik deed dat ze haar toch minimaal betrekken bij de beslissing om een episiotomie toe te passen. Echt expliciet toestemming vragen gebeurt nauwelijks, zowel tijdens de bevalling als in de zwangerschap. En áls er al over gepraat wordt, is dat vaak met verkleinwoorden of eufemismen. Als je het over een ‘knipje’ hebt, kan je je afvragen of je vrouwen eerlijk informeert.’

Door alle lijnen heen

‘Als ik bij congressen of symposia de grote variatie in episiotomie laat zien aan collega’s, dan zie ik meestal geschrokken gezichten. Ja, óók de collega’s uit de regio’s waar de percentages hoog zijn. Allemaal zeggen ze: ik doe dat niet zo vaak. Vrijwel iedereen is het met me eens dat een episiotomie alleen gezet moet worden als daar echt een dringende indicatie voor is, maar er gaapt dus ergens een gat tussen hun visie over restrictief gebruik van een epi en de manier waarop ze daar in de praktijk mee omgaan.’ ‘Als je doorvraagt over hoe zorgverleners hun afwegingen maken, dan ligt de visie op bevallen hieraan ten grondslag’, vervolgt Anna. ‘Zie je bevallen als een fysiologisch gebeuren waar je je zo min mogelijk mee moet bemoeien, dan zal de drempel om te interveniëren groter zijn. Of zie je een bevalling als iets dat er nu eenmaal bij hoort, waar pijn en ongemak bij horen, en waar interventies noodzakelijk zijn om het verloop positief te beïnvloeden. De zorg- verleners die deze laatste visie hebben, zullen minder moeite hebben met het ingrijpen in dit proces. Het is zeker niet zo dat het vooral eerstelijnsverloskundigen zijn die in die eerste groep zitten en dat de gynaecologen en klinisch verloskundigen samenklonteren in die tweede groep. De verschillende visies lopen dwars door de lijnen heen.’

Op maat

De zorgen over te veel gebruik van interventies zijn niet nieuw in de literatuur. Er is volgens Anna de afgelopen jaren meer aandacht voor, juist ook voor de grotere rol van verloskundigen bij bevallingen met een medische indicatie. ‘Ook in deze groep heeft echt niet elke vrouw een gynaecoloog aan haar bed nodig. Juist niet; slechts een klein deel heeft voordeel bij interventies die pathologie voorkomen of behandelen. De focus moet verlegd worden naar goede begeleiding van alle vrouwen, met de juiste interventies voor de kleine groep vrouwen die dit echt nodig heeft.’

Op welke manier kunnen de grote verschillen nu verminderd worden? Anna: ‘Ten eerste is het nodig om consensus te krijgen over de effectiviteit en de indicaties van een interventie. Als er geen consensus is, is het belangrijk om terug te grijpen naar het principe first do no harm. Er is een grotere bewijslast nodig voor het wél interveniëren dan voor niets doen. En áls er dan consensus is, zou de focus moeten liggen op de implementatie van dit beleid. Richtlijnen kunnen hierbij helpen, maar moeten gezien worden als een indicatie voor best-practice-zorg en als startpunt voor het gesprek met de zwangere. Het zou hoe dan ook niet ten koste moeten gaan van individuele zorg. Elke vrouw is immers anders en heeft mogelijk iets anders nodig om goed te bevallen. Het is wenselijk de zorg af te stemmen op haar wensen. Als dáárdoor variatie ontstaat, is dat alleen maar positief te noemen.’

INTERVENE OR INTERFERE?

Variations in Childbirth Interventions and Episiotomy in Particular

Zwangerschap en geboorte zijn bijzondere gebeurtenissen in het leven van een vrouw, haar partner en hun kind(eren). Ingrijpen in dit proces kan nodig zijn om problemen bij moeder en/of kind te voorkomen of te verhelpen. Echter, zowel teveel als te weinig gebruik van geboorte-ingrepen kan juist tot schade leiden. Er zijn grote verschillen tussen landen en tussen provincies in Nederland in hoe vaak sommige geboorte-ingrepen worden gebruikt.

Grote verschillen zijn een signaal dat er in sommige gevallen mogelijk te weinig en in andere gevallen mogelijk teveel ingegrepen wordt. Het in kaart brengen van deze verschillen levert belangrijke inzichten op en draagt bij aan het verhogen van de kwaliteit van de geboortezorg. Dit leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind en positievere ervaringen van vrouwen. Dit proefschrift laat zien dat er grote ongewenste verschillen zijn in de toepassing van geboorte-ingrepen, zowel tussen de dertien landen in dit proefschrift als tussen de twaalf provincies in Nederland. Naast het beschrijven van de verschillen in frequentie, wordt in dit proefschrift ingegaan op indicaties voor het zetten van een knip, visies van zorgverleners op het zetten van een episiotomie en of het hechten van de perineumhuid nodig is. Verschillen in visies tussen zorgverleners in de toepassing van een episiotomie zouden een deel van de variatie hierin kunnen verklaren.

Dit proefschrift concludeert dat er onvoldoende consensus is over het doelmatig gebruik van sommige ingrepen. Voor andere ingrepen is er wetenschappelijke onderbouwing wanneer deze moeten worden toegepast, maar is deze kennis in een groot aantal landen onvoldoende geïmplementeerd. De implementatie van wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen ten aanzien van het adequaat toepassen van ingrepen zal leiden tot minder onderlinge verschillen en een afname in zowel overmatig als te weinig gebruik van ingrepen. Dit zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de geboortezorg.

by Beheerder

Meer bevalangst bij vrouwen die poliklinisch willen bevallen

Een relatief kleine studie naar angst- gevoelens bij zwangeren, uitgevoerd in 2014-2015, biedt volgens Lianne Zondag handvatten voor eerstelijnsverloskundigen. ‘Angst voor de bevalling kan een onderliggende reden zijn om te kiezen voor een poliklinische bevalling. Begeleiding bij deze angst kan dan wenselijk zijn.’

De meeste vrouwen hebben een bepaalde mate van angst voor de bevalling. Ernstige angst voor de bevalling heeft grote invloed op het persoonlijke, sociale, relationele of professionele leven van de vrouw. Ook heeft het invloed op haar wens om zwanger te worden en het vertrouwen dat ze kan bevallen (1). De verwachting van Nederlandse onderzoekers was, dat angst voor de bevalling een rol speelt in de gewenste plaats om te bevallen. Dit onderzoek (2) vond plaats tussen juli 2014 en mei 2015 en draaide om twee onderzoeksvragen: Wat is de invloed van angst voor de bevalling op de gewenste plaats om te bevallen. En: heeft het bevallen op een andere locatie dan gewenst invloed op angstgevoelens.

Vragenlijsten die de angstscore bepalen

Zwangeren uit dertien verloskundige praktijken uit Zuidwest Nederland werd gevraagd of zij twee online-vragenlijsten wilden invullen. Geïncludeerd werden: zwangeren die bij 30 weken onder controle waren bij een eerstelijnsverloskundige, met een laag risico op complicaties. (Vrouwen met een sectio i.a. zijn niet geïncludeerd.) Een deel van deze vrouwen werd tijdens de zwangerschap, bevalling of twee uur daarna alsnog over- gedragen aan tweedelijnszorg. De vragenlijsten waren gebaseerd op de Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ). Deze vraagt vrouwen een score tussen nul en vijf te geven bij 33 stellingen. Bij een score van 85 of hoger is er sprake van ernstige angst. De eerste vragenlijst werd bij 30 weken zwangerschap ingevuld en de tweede twee maanden post- partum. In totaal vulden 331 vrouwen beide vragenlijsten in. Van deze vrouwen is 28% thuis bevallen.

Overdracht geeft niet meer angst

De vrouwen die thuis wilden bevallen, hadden minder angst voor de bevalling dan vrouwen die poliklinisch wilden bevallen. Er was geen verschil in angstscore tussen vrouwen die wel of niet op de geplande plaats bevielen. Opvallend was dat het percentage vrouwen dat werd verwezen naar de tweede lijn significant hoger was bij vrouwen die poliklinisch wilden bevallen (61%) dan bij vrouwen die thuis wilden bevallen (21%). De meeste vrouwen werden verwezen voor bijstimulatie of een pijnstillingswens.

Bij vrouwen die thuis wensten te bevallen maar durante partu werden verwezen (n=13), werd postpartum niet meer angst gezien dan bij andere onderzoeksgroepen*. Twee groepen ervoeren in deze studie vaker ernstige angst twee maanden postpartum.

Dit waren: vrouwen met medische complicaties of complicaties bij de baby tijdens de bevalling of postpartum. En vrouwen die in de zwangerschap al angst hadden voor de bevalling of in het algemeen meer angstig waren.

Wat deze studie laat zien

Vrouwen die een poliklinische bevalling wensen, hebben meer angst voor de bevalling dan vrouwen die thuis wensen te bevallen. Mogelijk hebben vrouwen die minder vertrouwen hebben in het geboorteproces of die een wens hebben voor pijnbestrijding, voorkeur voor een poliklinische bevalling. De oorzaak voor meer pijnstillingsverzoeken wordt hier bij de cliënt gezocht; het kan echter ook zijn dat bij een poliklinische bevalling andere beleids- afwegingen worden gemaakt.

Deze studie geeft het inzicht, dat een andere plaats van de bevalling dan gewenst of verwijzing bij een thuisbevalling niet meer angst geeft. Bij de wens voor een poliklinische bevalling doen eerstelijnsverloskundigen er goed aan te verkennen wat hiervoor de onderliggende redenen zijn. En of er mogelijk begeleiding gewenst is in verband met bevalangst. Postpartum moet er extra aandacht zijn voor vrouwen bij wie er medische complicaties zijn opgetreden of die al angstig waren in de zwangerschap.

Lianne Zondag, MSc - eerstelijnsverloskundige

* Groep 1: gewenst thuis – thuis bevallen, groep 2: gewenst thuis – bevallen in ziekenhuis, groep 3: gewenst ziekenhuis – bevallen in ziekenhuis, groep 4: gewenst ziekenhuis – thuis bevallen.

 Literatuur

1. Wijma K en Wijma A women afraid to deliver: how to manage childbirth anxiety. In: Paarlberg KM, van de Wiel H, eds. Bio-psycho-social Obstetrics and Gynecology. Switzerland: Springer International Publishing; 2017:3-31
2. Sluijs Cleiren MPHD, van Lith JMM, WIjma B, Wijma K. Is fear of childbirth related to the women’s preferred location for giving birth? A Dutch low-risk cohort-study. Birth, 2019; 00:1-9

by Beheerder

Hoe groot moet een risico zijn om vrouwen in te leiden?

Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 99
Auteurs: Anna Elsabeth Seijmonsbergen-Schermers, Bahareh Goodarzi, Lilian Peters, Monica Bekker, Marianne Prins, Maaike Stapert, Hannah Dahlen, Soo Downe, Arie Frank, Ank de Jonge

Steeds meer zwangere vrouwen worden ingeleid. De vraag is of de voordelen van een toename in het aantal inleidingen opwegen tegen de nadelen. Volgens Anna Seijmonsbergen en haar collega’s is de gezondheidswinst klein of zelfs onzeker. ‘Omdat een inleiding veel nadelen heeft, is het hoogtijd om de discussie te voeren bij welk risico een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen gerechtvaardigd is.’

Maternale leeftijd wordt steeds vaker gebruikt als indicatie voor een inleiding van de baring. Nadelige zwangerschapsuitkomsten, waaronder intra-uteriene sterfte (IUVD), komen vaker voor als de zwanger- schapsduur toeneemt en bij een maternale leeftijd van 35 jaar en ouder. Ondanks dat het risico op IUVD de laatste tientallen jaren hard is gedaald3, wordt er steeds vaker ingeleid. Als een klein verschil in risico tussen oudere en jongere vrouwen een inleiding rechtvaardigt, zal de volgende stap zijn dat andere maternale karakteristieken, met vergelijkbare kleine verschillen in risico’s ook indicaties zullen worden voor een inleiding. Voorbeelden van zulke maternale karakteristieken zijn: buitenlandse etniciteit, lage sociaaleconomische status, hoge Body Mass Index (BMI), roken, zwanger via een fertiliteitstraject en zelfs nullipariteit. Het is hoogtijd om te bediscussiëren of gezonde vrouwen zonder medische indicatie routinematig een inleiding aangeboden moet worden. Inleidingen op basis van een medische indicatie of op verzoek van de zwangere vrouw worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten.

Nadelen van een inleiding

In sommige landen, zoals Australië, hebben verschillende zieken- huizen het beleid geïmplementeerd om vrouwen van 35 jaar en ouder, geboren in India, met een hoge BMI of die zwanger zijn geworden via een fertiliteitstraject, routinematig in te leiden. Sinds de publicatie van de ARRIVE-trial in de Verenigde Staten is de discussie uitgebreid naar het inleiden van alle nulliparae tussen 39 en 39+4 weken, onderbouwd met een significante daling van het aantal sectio’s caesarea in de groep vrouwen die werd ingeleid. Echter, in dezelfde interventie- groep trad er geen daling van IUVD op. Er zijn alternatieve methoden beschikbaar die het aantal sectio’s zelfs sneller laten dalen, zoals continue begeleiding tijdens de baring, met goede evidence van voordelen en weinig risico’s.

Steeds meer vrouwen worden blootgesteld aan de ongemakken en nadelen van een inleiding, terwijl de risico’s op IUVD heel laag zijn. Een inleiding beperkt de keuzevrijheid voor zorgverlener en plaats van de baring, beperkt de mobiliteit en wordt door vrouwen over het algemeen als pijnlijker ervaren dan een baring met een spontane start. Vrouwen gebruiken vaker medicamenteuze pijnbestrijding, leidend tot bijbehorende nadelige gevolgen. Daarnaast verhoogt een inleiding het risico op complicaties, zoals hyperstimulatie van de uterus, uterusruptuur, perineumschade, fluxus postpartum en uterus- prolaps. Dit alles kan mogelijk ook bijdragen aan een negatieve bevalervaring.

De meeste vrouwen die worden ingeleid, krijgen oxytocine toegediend. Steeds meer literatuur wijst erop dat exogene oxytocine mogelijk nadelige effecten heeft op de maternale psychische en lichamelijke gezondheid. Daarnaast zijn de lange termijn gezondheidsgevolgen van exogene oxytocine voor kinderen onvoldoende opgehelderd.

Er zijn studies die aanwijzingen geven dat exogene oxytocine een nadelige invloed heeft op de foetale voorbereiding op de extra-uteriene omgeving en de gezondheid van het kind op de lange termijn.  Op basis van de eed van Hippocrates om patiënten geen schade te doen, zou grootschalig gebruik van een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen niet mogen worden geïntroduceerd, zolang nadelige gevolgen op de lange termijn onduidelijk zijn. Een voordelig effect van inleiden op het voorkomen van IUVD is daarnaast onvoldoende aangetoond.

Shared decision making

Het aanbieden van een inleiding kan een eerste logische reactie zijn van zorgverleners op het hogere risico op IUVD dat vrouwen van 35 jaar en ouder hebben. Op het eerste gezicht lijkt het juist om vrouwen via shared decision making te laten kiezen of ze de voordelen van een inleiding vinden opwegen tegen de nadelen. Echter, shared decision making wordt aan gezonde vrouwen zonder medische indicatie niet consistent aangeboden. Bijvoorbeeld, het risico op IUVD is 0,12% voor nulliparae, 0,13% voor multiparae para ≥2 en 0,14% voor vrouwen met een lage sociaaleconomische status (zie tabel en kader). Een inleiding wordt echter niet routinematig aangeboden aan deze groepen vrouwen, terwijl dat al wel op veel plekken het geval is voor vrouwen van 35 tot 39 jaar. Het risico op IUVD is voor deze vrouwen echter vergelijkbaar, namelijk 0,12%. Shared decision making wordt dus niet op een consistente wijze toegepast.

Omdat interventies gepaard gaan met iatrogene nadelige gevolgen, stellen de WGBO en EU zorgverleners verplicht tot het verkrijgen van informed consent voor aanvang van een interventie (zie kader). Dit betekent dat vrouwen altijd de keuze moeten krijgen of ze wel of niet willen worden blootgesteld aan de nadelen van een inleiding. Echter, het is een misvatting dat gezonde vrouwen geïnformeerd zouden moeten worden over elk klein verhoogd risico op basis van een karakteristiek, of over de risico’s van het zwanger zijn op zich. Dit is simpelweg niet haalbaar en niet wenselijk. Het is daarnaast ook niet wettelijk verplicht.

‘Too much, too soon’

Interventies tijdens de baring zijn van cruciaal belang voor het voorkomen van mortaliteit en andere nadelige uitkomsten. Echter, veiligheid gaat niet alleen over klinische uitkomsten. Psychosociale factoren zijn voor vrouwen een net zo belangrijke voorwaarde om zich veilig te voelen. Dit mag niet genegeerd worden, want het kan leiden tot slechte zorg. Onderzoek laat zien dat de druk die zorg- verleners soms aan vrouwen opleggen om ingeleid te worden, één van de redenen is waarom vrouwen de reguliere gezondheidszorg mijden en kiezen voor een baring zonder zorgverlener. Sommige vrouwen kiezen zelfs voor een thuisbaring terwijl ze een hoog-risico zwangerschap hebben of om ver te reizen om interventies te voorkomen. Een positieve bevalervaring weegt zwaar voor het merendeel van de vrouwen, en veel vrouwen hechten waarde aan een baring zonder medische interventies.

Het perinatale sterftecijfer is de laatste tientallen jaren hard gedaald. Aan de andere kant is het aantal interventies, waaronder inleidingen, aan het stijgen. Op een bepaald moment zijn we voorbij het ‘optimale moment’ waarop er een balans is tussen het aantal interventies, de uitkomsten en de kans op iatrogene schade. Voorbij dat moment leidt een stijging van het aantal interventies tot meer schade dan voordelen op populatieniveau. Interventies zijn mogelijk schadelijk en duur wanneer ze op een onjuiste of routinematige wijze worden gebruikt. De Lancet-serie over maternale gezondheid omschreef hoge incidenties van inleidingen als zorg die ‘too much, too soon’ wordt gegeven. Experts van de WHO en de Lancet-serie over sectio caesarea hebben recent gewaarschuwd tegen het overmatig gebruik van obstetrische interventies. Zij roepen ertoe op om dit een halt toe te roepen, omdat het leidt tot vermijdbare schade en omdat interventies een cascade aan andere interventies kunnen uitlokken, met nog meer nadelige effecten tot gevolg. Deze waarschuwingen worden genegeerd op het moment dat een baring wordt ingeleid om zeer kleine absolute risico’s te voorkomen, gebaseerd op trials met zeer specifieke populaties. Daarnaast betekent een inleiding voor een klein verhoogd risico niet dat de uitkomsten per definitie zullen verbeteren. Zonder het volledige plaatje van de langetermijnuitkomsten van enkele en meerdere op elkaar volgende interventies, en de afwezigheid van duidelijk bewijs over de morbiditeit in de gehele vruchtbare levensperiode van een vrouw, is het niet mogelijk om een volledig geïnformeerd consent te verkrijgen.

Capaciteitsproblematiek

Een bijkomstige onbedoelde consequentie van het vele inleiden, is de extra druk die dit legt op de capaciteit van de geboortezorg die al onder druk staat. Het overmatig gebruik van interventies voor vrouwen met een klein risico op nadelige uitkomsten verkleint de beschikbaarheid van de middelen voor vrouwen met hoogrisico factoren en complicaties. Het leidt ook tot minder mogelijkheden om in de geboortezorg in te zetten op preventie.

Het beperkt ook de implementatie van evidence-based niet-medische interventies, zoals continue begeleiding van de baring, wat leidt tot 25% minder kans op sectio’s en 38% minder kans op een lage minuten Daarmee zal het ook leiden tot een daling in de perinatale mortaliteit en morbiditeit als het op grote schaal geïmplementeerd wordt. Continue begeleiding van de baring leidt ook tot meer spontane vaginale baringen, minder gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding, kortere baringen en minder vrouwen met een negatieve bevalervaring.

Conclusie

Ondanks dat een inleiding belangrijk kan zijn in het voorkomen van mortaliteit en morbiditeit, worden steeds meer vrouwen en hun kinderen blootgesteld aan de nadelen van een inleiding, terwijl het effect slechts klein of zelfs onzeker is. Een inleiding zou vrouwen alleen moeten worden aangeboden op basis van een medische indicatie, zoals hypertensie of SGA, en niet voor maternale karakteristieken waarbij het onzeker is of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Zorgverleners moeten wel alert blijven op vrouwen met een verhoogd risico op IUVD, zoals vrouwen van 35 jaar en ouder. Zij kunnen deze kennis gebruiken voor hun klinische besluitvorming samen met de vrouw en haar partner in plaats van routinematig beleid. Een klein verhoogd absoluut risico op zich, zonder andere medische risico’s of complicaties, mag geen reden zijn om routinematig alle vrouwen met een dergelijk maternale karakteristiek een inleiding aan te bieden.

Bronnen

1. Council of Europe. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and European Treaty Series. 1997;164.
2. Page JM, Snowden JM, Cheng YW, Doss AE, Rosenstein MG, Caughey The risk of still- birth and infant death by each additional week of expectant management stratified by maternal age. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):375.e1-7. Epub 2013/05/28. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.045. PubMed PMID: 23707677; PubMed Central PMCID: PMCPMC4885600.
3. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(2):e98-e108. doi: S2214-109X(15)00275-2 [pii];10.1016/ S2214-109X(15)00275-2 [doi].
4. Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. The New England journal of medicine. 2018;379(6):513-23. Epub 2018/08/09. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. PubMed PMID: 30089070; PubMed Central PMCID: PMCPMC6186292.
5. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert Continuous support for women during childbirth. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7:Cd003766. Epub 2017/07/07. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub6. PubMed PMID: 28681500.
6. Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214-109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355.
7. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt Women’s experiences of induction of labour-- findings from a Swedish regional study. The Australian & New Zealand journal of obste- trics & gynaecology. 2011;51(2):151-7. Epub 2011/04/07. doi: 10.1111/j.1479-828X.2010.01262.x. PubMed PMID: 21466518.
8. World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
9. Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi].
10. Henderson J, Redshaw Women’s experience of induction of labor: a mixed methods study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(10):1159-67. Epub 2013/07/03. doi: 10.1111/aogs.12211. PubMed PMID: 23808325.
11. Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1): 35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469.

12. Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833.
13. Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380.
14. Kenkel WM, Yee JR, Carter Is oxytocin a maternal-foetal signalling molecule at birth? Implications for development. Journal of neuroendocrinology. 2014;26(10):739-49. Epub 2014/07/26. doi: 10.1111/jne.12186. PubMed PMID: 25059673.
15. Medical Treatment Contract Act [De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling], Art.5:446-
16. Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal.pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648.
17. Rigg EC, Schmied V, Peters K, Dahlen A survey of women in Australia who choose the care of unregulated birthworkers for a birth at home. Women Birth. 2018. Epub 2018/12/07. doi: 10.1016/j.wombi.2018.11.007. PubMed PMID: 30503223.
18. Parizkova A, Clausen Women on the move: A search for preferred birth services. Women Birth. 2019;32(4):e483-e91. Epub 2018/10/17. doi: 10.1016/j.wombi.2018.10.003. PubMed PMID: 30322795.
19. Gray M, Jani A. Promoting Triple Value Healthcare in Countries with Universal Healthc Pap. 2016;15(3):42-8. Epub 2016/03/25. PubMed PMID: 27009586.
20. Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017;390(10090):156-68. doi: S0140-6736(16)32585-5 [pii];10.1016/S0140-6736(16)32585-5 [doi].
21. World Health WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.

by Beheerder

De tijd is rijp voor thuis-foley

Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 94
Auteurs: Anna Seijmonsbergen, Ank de Jonge en Bahareh Goodarzi

‘Als vrouwen een net zo effectieve, veiligere en goedkopere methode van inleiden kunnen krijgen in een setting waarin ze vaker tevreden zijn, waarom zouden we ze dit dan onthouden?’ Als het aan Seijmonsbergen, Goodarzi en De Jonge ligt, kan de foley-katheter spoedig worden toegepast in de eerste lijn.

In de derde editie van TvV 2019 stellen Vrijssen en Van de Ven dat het veilig is om vrouwen na het poliklinisch plaatsen van een foley-katheter naar huis te laten gaan. Maar: om de foley in de eerste lijn te kunnen gebruiken, zou volgens hen eerst nog een gerandomiseerde trial nodig zijn. Wij vinden daarentegen dat snelle implementatie de voorkeur verdient, omdat er voldoende evidence is over de veiligheid en continue zorg door verloskundigen het uitgangspunt zou moeten zijn.

Rijping met een foley-katheter is veilig

Stel je een compleet nieuwe behandelmethode voor. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling leidt tot complicaties en de behandeling is net zo veilig thuis als in het ziekenhuis. Het thuis behandelen is echter veel goedkoper en patiënten zijn meer tevreden. In dat geval vindt de behandeling bij voorkeur in de eerste lijn plaats.

Cervixrijping en inleiden worden echter van oudsher in het ziekenhuis gedaan. De methode voor het cervixrijpen is de afgelopen decennia veranderd en veiliger geworden 1. Uit verschillende gerandomiseerde onderzoeken blijkt, dat cervixrijping buiten het ziekenhuis kan leiden tot: kortere bevallingen 2, minder lange ziekenhuisopnames 2,3, minder sectio’s caesarea in verband met mislukte inleidingen 2 en hogere tevredenheid van vrouwen 4. Dit in vergelijking met rijping in het ziekenhuis. In een Canadese studie onder laagrisicozwangeren leidde een inleiding in de eerste lijn tot minder instrumentele baringen, episiotomieën en medicamenteuze pijnbestrijding dan in de tweede lijn 5. Ook leidde, in een Nederlandse studie, het thuis breken van de vliezen tot een toename van het aantal baringen zonder medische interventies, meer thuisbevallingen, en minder inleidingen of bijstimulatie, vergeleken met een inleiding in de tweede lijn. 6

Thuis als het kan

Door het thuis plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen zullen meer vrouwen bevallen bij een eerstelijnsverloskundige. Dit is belangrijk, want uit een Cochrane-review blijkt dat continuïteit van zorg door verloskundigen leidt tot minder medische interventies en een hogere tevredenheid van de cliënt 7. De bestaande literatuur laat zien, dat de kans op complicaties bij het plaatsen van een foley- katheter zeer laag is (0,01% tot 0,07%) en dat de begeleiding van een bevalling in de eerste lijn voordelen heeft. Het uitgangspunt van zorg zou altijd moeten zijn: bij voorkeur en zolang als mogelijk thuis, en zorg in het ziekenhuis als dat de kans op betere uitkomsten vergroot.

Risico’s van de foley-katheter

Pijn bij het plaatsen werd door 0,26% van de vrouwen ervaren. De belangrijkste nadelige uitkomsten zijn: onbedoelde amniotomie (0,04%; 95% BI 0,00-0,69%, wat bij geen van de vrouwen leidde tot een infectie), bloedverlies (0,07%; 95% BI 0,00-0,33%, wat in drie gevallen leidde tot een sectio caesarea), en afwijkende foetale harttonen direct na het plaatsen van de katheter (0,01%; 95% BI 0,00- 0,22%). In dit laatste geval was er bij twee van de vijftien gevallen sprake van een lage Apgar score en een korte opname op de NICU. Van de 8.292 vrouwen in deze review werden daarnaast de volgende nadelige uitkomsten één of twee keer gemeld: uterushyperstimulatie, verkeerd geplaatste katheter, ruptureren van de ballon, allergische reactie, verminderde foetale bewegingen en afwijkende foetale ligging. 8

Inleidingen bij laagrisico- zwangeren

Het aantal indicaties voor inleidingen stijgt 9,10. Aan de andere kant willen veel vrouwen het liefst een fysiologische bevalling 11. Een inleiding kan nadelige korte- en lange-termijn gevolgen hebben voor de gezondheid van moeder en kind.12,19 En het beperkt de capaciteit van ziekenhuizen voor vrouwen die gespecialiseerde verloskundige zorg hard nodig hebben. Daarom is het belangrijk om de indicatiestelling van inleidingen kritisch te evalueren en te onderzoeken of de stijging leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind. Daarnaast moeten we bekijken hoe we inleidingen bij laagrisico-zwangeren, bijvoorbeeld op basis van serotiniteit of eigen wens, fysiologisch kunnen laten verlopen. En of deze zorg ook buiten het ziekenhuis kan plaatsvinden. Het plaatsen van een thuis-foley bij laagrisico-vrouwen leidt naar verwachting tot meer continuïteit van zorg, minder medische interventies tijdens de baring en een zeer laag aantal complicaties, waarop in de thuissituatie adequaat gereageerd kan worden.

Als na het plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen bijstimulatie nodig is, zal dit plaatsvinden in het ziekenhuis. Ook is het wenselijk om de eventuele calamiteiten die optreden te monitoren, zoals dit in de hele geboortezorg gebeurt. En inleidingen voor medische complicaties, zoals hypertensie en verdenking van groeivertraging, horen uiteraard niet thuis in de eerste lijn. Dat neemt niet weg, dat het niet nodig en niet wenselijk is om implementatie van de foley-katheter in de thuissituatie nog langer uit te stellen. 3

Bronnen

1. Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain Mechanical methods for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;(3):CD001233. Epub 2012/03/16. doi: 10.1002/14651858.CD001233.pub2. PubMed PMID: 22419277
2. Policiano C, Pimenta M, Martins D, Clode Outpatient versus inpatient cervix priming with Foley catheter: A randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:1-6. Epub 2016/12/07. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.11.026. PubMed PMID: 27923165
3. Sciscione AC, Muench M, Pollock M, Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripening in an outpatient versus inpatient setting. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1):751-6. Epub 2001/11/13. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01579-4. PubMed PMID: 11704164
4. Kelly AJ, Alfirevic Z, Ghosh Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;(11):Cd007372. Epub 2013/11/14. doi: 10.1002/14651858.CD007372.pub3. PubMed PMID: 24222365
5. Elderhorst E, Ahmed RJ, Hutton EK, Darling Birth Outcomes for Midwifery Clients Who Begin Postdates Induction of Labour Under Midwifery Care Compared With Those Who Are Transferred to Obstetrical Care. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(10):1444-52. Epub 2019/02/05. doi: 10.1016/j. jogc.2018.11.024. PubMed PMID: 30712906
6. Rijnders Interventions in midwife led care in the Netherlands to achieve optimal birth outcomes: effects and women’s experiences. UvA-DARE (Digital Academic Repository). 2011;submitted
7. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD004667. doi: 10.1002/14651858. CD004667.pub5 [doi]
8. Diederen M, Gommers J, Wilkinson C, Turnbull D, Mol Safety of the balloon catheter for cervical ripening in outpatient care: complications during the period from insertion to expulsion of a balloon catheter in the process of labour induction: a systematic review. Bjog. 2018;125(9):1086-95. Epub 2017/12/07. doi: 10.1111/1471-0528.15047. PubMed PMID: 29211328
9. Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, Bekker M, Prins M, Stapert M, et Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2019:100479. Epub 2019/11/13. doi: 10.1016/j. srhc.2019.100479. PubMed PMID: 31711855
10. Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214- 109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355
11. Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal. pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648
12. World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
13. Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi]
14. Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1):35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469
15. Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833
16. Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380
17. Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6. Epub 2013/04/11. doi: 10.1016/j.ajog.2013.04.004. PubMed PMID: 23571133.
18. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8. Epub 2016/10/27. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017. PubMed PMID: 27780708
19. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):273.e1-9. Epub 2009/09/08. doi: 10.1016/j.ajog.2009.06.007. PubMed PMID: 19733277

by Beheerder

Project passende zorg bij zwangerschap

Tekst: Corine Verhoeven (AVAG), Pien Offerhaus (AVM), Anneke Pouwels (AVM) en Marianne Nieuwenhuijze (AVM), Zomer 2020

Bij verloskundigen is behoefte aan ondersteuning bij het toepassen van wetenschappelijke inzichten (EBM-competenties) en het vergroten van de kennis over de fysiologie. Om hieraan bij te dragen hebben de Academie Verloskunde Maastricht (AVM, Zuyd Hogeschool) en Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen (AVAG, Hogeschool Inholland) samen met de KNOV het vernieuwende project: ‘Passende zorg bij zwangerschap’ opgezet. Het tweejarige project is gefinancierd vanuit het NWO- onderzoeksprogramma RAAK-publiek voor de Nederlandse Hogescholen en werd op 1 mei 2020 afgerond.

Nieuwe factsheets en een training

Het project bestond uit twee parallel lopende onderdelen. Allereerst onderzochten AVM, AVAG en KNOV samen met praktiserende verloskundigen, studenten en een cliëntvertegenwoordiger op welke manier beschikbare kennis het best kan worden aangeboden aan het werkveld. Voor twee verloskundige onderwerpen (obesitas en vermoeden van macrosomie) werden factsheets ontwikkeld. Daarvoor werden niet alleen beschikbare wetenschappelijke literatuur en richtlijnen gebruikt, maar ook dossiergegevens van verloskundigenpraktijken voor aanvullende kennis over de fysiologische verloskunde.

Hiervoor kon gebruik worden gemaakt van de VeCaS-database. VeCaS is een doorlopende registratie van de volledige dossiergegevens van cliënten van ruim 25 verloskundigenpraktijken gelieerd aan de AVM en AVAG. De database bevat gedetailleerde informatie over het verloop van gezonde zwangerschappen en de geleverde zorg door verloskundigen.

Het tweede onderdeel was gericht op het versterken van EBM-competenties van verloskundigen. Dit ter ondersteuning van de dagelijkse zorg aan cliënten, het multidisciplinair overleg en het ontwikkelen van lokale zorgafspraken en protocollen. Het doel was een ‘blended learning training’ te ontwikkelen, waarbij klassikaal en e-learningonderwijs worden gecombineerd in groepen van verloskundigen, zogenaamde blended practice communities of BPC’s. De ontwikkelde factsheets van het eerste project- onderdeel werden in deze training gebruikt.

De behoeften van verloskundigen

Voor het eerste projectonderdeel werd een focusgroep opgezet. Daarin spraken zes verloskundigen over hun ervaringen met de bestaande KNOV-factsheets en hun ideeën en wensen over zo’n kennisproduct. Er werd voor deze methode gekozen, omdat deelnemers in een focusgroep op elkaar kunnen reageren: die interactie helpt diepere inzichten boven tafel te krijgen. De verloskundigen onderstreepten het nut en belang van factsheets. Ze gaven aan dat het belangrijk is dat de factsheets eenvoudig en snel vindbaar zijn: ze zouden bij elkaar moeten staan en als een nieuwe sheet beschikbaar is, zou dit (liefst meerdere keren) via de KNOV-nieuwsbrief moeten worden gecommuniceerd, inclusief link naar de factsheet. Daarbij zou de sheet bij voorkeur zowel informatie voor multidisciplinair overleg als informatie geschikt voor ondersteuning bij counseling van cliënten moeten bevatten. De deelnemers vonden het ook van belang er een training aan te koppelen. Die zou het gebruik van de sheets ten goede kunnen komen.

Meer informatie en uitleg

De eerste ronde draaide om het ontwikkelen van het nieuwe factsheet-format en de training. In de tweede ronde werd opnieuw ervaring opgedaan met de nieuwe concepten van een factsheet en training. Daarbij stond in de eerste ronde het onderwerp obesitas centraal, in de tweede ronde het vermoeden van macrosomie. De tekst van de factsheets is opgesteld met veel aandacht voor de lees- baarheid en het verloskundig perspectief.

Ze vervangen geen richtlijnen, maar vullen bestaande richtlijnen aan met achtergrond- informatie en uitleg over beschikbare kennis. De bij de tekst behorende wetenschappelijke kennis is samengevat in zogenaamde evidence-tabellen, die in aparte bijlagen staan. Om bij digitaal lezen makkelijk te kunnen navigeren van de tekst naar de bij- behorende bijlagen zijn de factsheets vormgegeven als interactieve documenten (pdf). Inmiddels zijn beide factsheets voor de hele beroepsgroep toegankelijk via knov.nl.

Regio’s vol verschillen

Aansluitend volgden 44 verloskundigen de nieuw ontwikkelde vier-staps-training in kleine BPC-groepen van zes tot acht deelnemers.

In een kennismakingsbijeenkomst werden verschillen en overeenkomsten in lokale protocollen over obesitas en vermoeden van macrosomie besproken en bespraken de verloskundigen hun eigen attitude ten aan- zien van evidence based midwifery (EBM) met daarbij motiverende en belemmerende factoren. Daaruit werd duidelijk hoe divers er binnen de regio’s wordt omgegaan met deze onderwerpen. Daarna volgde elke deelnemer de individuele e-learning. In de eerste ronde was deze gericht op het begrijpen van risico- maten in wetenschappelijke literatuur, in de tweede ronde op testeigenschappen bij diagnostiek en screening. De kennis uit de nieuwe factsheets en e-learning werden besproken in een derde onlinesessie, onder andere aan de hand van casuïstiek. Na uitproberen van de nieuw opgedane kennis in de eigen praktijk volgde intervisie over hun handelen bij cliënten en in multidisciplinair overleg in de laatste online- sessie. Daarmee kan deze training ook gelden als een vorm van Methodisch Intercollegiaal Overleg (MIO).

Een ruime acht

De producten die voor het project ‘Passende zorg’ zijn ontwikkeld, zijn door de deelnemende verloskundigen positief geëvalueerd. Zij gaven de factsheets en de BPC’s een ruime acht als rapportcijfer. Verloskundigen zijn tevreden over de vormgeving van de factsheets en vinden dat die goed aansluiten bij de behoefte van verloskundigen, hen onder- steunen en bruikbaar zijn in het werkveld.

Ook waarderen ze het onlinekarakter van de training in de BPC’s. Dit scheelt reistijd en kosten, bovendien kan de e-learning worden gevolgd op een zelfgekozen moment. Wat door de meeste deelnemers vanuit de BPC’s wordt meegenomen in de dagelijkse praktijk, is het interpreteren van wetenschappelijk onderzoek en dit inzetten voor praktijkbeleid en bij communicatie met andere disciplines. Ook geven deelnemers aan dat zij de kennis over de onderwerpen van de BPC en het gebruik van de factsheets van de KNOV in de dagelijkse praktijk gaan gebruiken in het gesprek met cliënten.

Nieuwe ideeën

Het streven was om met dit project een blij- vende kennisinfrastructuur te ontwikkelen, waarbij de academies en de KNOV ook na het project kunnen blijven samenwerken aan het ontwikkelen van kennisproducten voor de beroepsgroep. Er zijn al ideeën over nieuwe factsheetonderwerpen en voor aanvullende trainingen in BPC’s, met aandacht voor andere EBM-elementen. Door de reorganisatie van de KNOV is het op dit moment nog niet duidelijk of dat vervolg er ook kan komen.

Daarover vinden nog gesprekken plaats.

Wat de projectgroep betreft liggen er goede kansen, omdat de producten in een behoefte lijken te voorzien.

Bekijk de factsheet hier.

by Beheerder

Het gebruik van Perined-Insight in de eerste lijn, een dwarsdoorsnede onderzoek

Steeds meer eerstelijnsverloskundigen gebruiken de Perined-Insight-cijfers voor kwaliteitsverbetering, zo ontdekten student-onderzoekers Jessica Hillebrand en Sharon Sijlbing van de Verloskunde Academie Amsterdam. Het gaat vooral om verloskundigen met ruime werkervaring.

In hoeverre maken verloskundigen in de eerste lijn gebruik van Perined-Insight cijfers voor kwaliteitsverbetering?
Een dwarsdoorsnede-onderzoek. Lees het artikel hier: Aanvullend Artikel-In hoeverre maken verloskundigen in de eerste lijn gebruik van Perined 1

De stimulerende factoren voor het gebruik van Perined-Insight:

Belemmerende factoren voor het gebruik van Perined-Insight:

by Beheerder

Risicoselectie: wat verstaan we daar eigenlijk onder?

Het onderwerp risicoselectie doet in de geboortezorg veel stof opwaaien. Het kreeg op veel plekken in het land een andere invulling bij de intakegesprekken. 1 Het was het grote struikelblok bij het opstellen van de Zorgstandaard. 2 En het staat met het project ‘herijking van de Verloskundige Indicatie Lijst’ hoog op de agenda van het College Perinatale Zorg (CPZ). 3

Als we het hebben over risicoselectie, bedoelen we dan hetzelfde? Is risicoselectie een bijzonder kenmerk van de Nederlandse geboortezorg, of werken anderen landen er ook mee? Staat risicoselectie gelijk aan de Verloskundige Indicatielijst, of vallen er ook andere protocollen en richtlijnen onder? Is het een voorbehouden taak van eerstelijns verloskundigen, of doen klinisch verloskundigen en gynaecologen het ook? En past risicoselectie eigenlijk wel in een model van integrale geboortezorg, of belemmert het de interprofessionele samenwerking?

Gezamenlijke taal is essentieel voor goede samenwerking. Om de gezamenlijke taal te verbeteren, bracht de studie Towards a better understanding of risk selection in maternal and newborn care: a systematic scoping review4 in kaart wat er in de geboortezorg wordt verstaan onder risicoselectie. In deze studie werden 210 artikelen uit 24 verschillende landen geanalyseerd. Dit leverde nieuwe inzichten op over hoe risicoselectie wordt gebruikt in de geboortezorg. Inzichten, die beter helpen begrijpen waarom onderwerpen als ‘de zwangere centraal’ en het verminderen van onnodige interventies uitdagingen zijn in de geboortezorg. Bij het verschijnen van het decembernummer gaan we op het online platform in gesprek met Bahareh Goodarzi, verloskundige, promovendus bij Midwifery Science AVAG/ AmsterdamUmc en eerste auteur van dit artikel.

Wat betekenen de inzichten van deze studie voor de Nederlandse geboortezorg? Hoe kunnen deze inzichten helpen bij het verbeteren van de zorguitkomsten en de ketensamenwerking? En hoe verhouden ze zich tot actuele maatschappelijke thema’s als integrale bekostiging, verlagen van zorgkosten en institutionele discriminatie? 3

Wil je meepraten? Dat kan! Stel je vragen voor het interview aan Baharer Goodarzi voor 15 oktober 2020 via redactie@knov.nl

1. Veth, , Van Dillen, J., Leen- ders, A., de Zeeuw, T., Schip- pers, D.H., van Drongelen, 2019. Gezamenlijke intakebespreking, betere uitkomsten? NTOG (131) april: 133-37 Jongmans, L., van Runnard Heimel, P., Wijnen, H., Vehoe- ven, C. 2019. Slechts 7% ziet alleen eerstelijn. Integrale zorg in Veldhoven. TvV (4): 25-30

1. De Vrieze (2018). Maakt de doorzettingsmacht het verschil als partijen er niet uitkomen? Ned Tijdschr Geneeskd. (162)C3774-C3776.
2. 2020. Aanpak herijking Verloskundige Indicatie Lijst (VIL). 16-06-2020. Bereikbaar via https://www.kennisnet- geboortezorg.nl/nieuws/ aanpak-herijking-verloskundige- indicatielijst-vil/
3. Goodarzi, , Walker, A., Holten, L., Schoonmade, L., Teunissen, P., Schellevis, F., de Jonge, 2020. Towards a better understanding of risk selecti- on in maternal and newborn care: a systematic scoping review. PLoS ONE 15(6): e0234252. Het artikel is kosteloos toegankelijk via de QR-code. https://journals. plos.org/plosone/arti- cle?id=10.1371/journal. pone.0234252

by Beheerder