Een kind ligt in stuit: wat is jouw rol?
Tekst: Manon Louwers | VRHL Content en Creatie, 2024-3
Een cliënt in jouw praktijk is 35 weken zwanger en het kind ligt in stuit. Je hebt er iets over geleerd in de opleiding, misschien ben je het tegengekomen tijdens een stage, maar nu gaat het om je eigen cliënt. Hoe kan je je cliënt het beste begeleiden?
Wanneer een kind aan het einde van de zwangerschap in stuit ligt, is het de rol van de verloskundige om de ouders te informeren over de mogelijkheden. Bea van der Put is versiekundige en één van de initiatiefnemers van de voorlichtingswebsite stuitinwest.nl (die binnenkort waarschijnlijk anders gaat heten, red.). Ze zegt: ‘Ligt een kind bij 34 weken in stuit? Dan is er in wezen nog niets aan de hand. Maar zodra week 35 is bereikt, ontstaat gevoelsmatig een soort issue. Plotseling moeten ouders nadenken of zij een uitwendige versie willen. En als ze dat niet willen of als het kind na de uitwendige versie in stuit blijft liggen: een stuitbevalling of een sectio.’
Eerder counselen
Met de vraag die in week 35 ontstaat, moeten de ouders binnen korte tijd keuzes maken die ze als ingrijpend kunnen ervaren. Moeten we eerder beginnen met counselen? Bea: ‘Dat is een lastige, want in 96 procent van de gevallen waarbij een stuitligging eerder in de zwangerschap voorkomt, zal het kind voor de 35 weken een hoofdligging aannemen.’ Of het verstandig is om al deze mensen te informeren over de voor- en nadelen van een uitwendige versie, een stuitbevalling en een sectio, is de vraag. ‘Dat zou voor extra spanning kunnen zorgen, wat de kans op een hoofdligging alleen maar verkleint’, zegt Bea. Daar zou zijzelf dus niet voor pleiten. Dat betekent niet dat counseling in deze fase nog niet nodig is. ‘In tegendeel. Ik zou de zwangere informeren dat het heel normaal is als je kind bij 30 weken nog in stuit ligt. Dat er ook een kans bestaat dat het kind in stuit blijft liggen. En ik zou uitleggen wat de voordelen van een hoofdligging zijn, ten opzichte van een stuitligging, zonder te benadrukken dat het pathologie is.’
'Ouders kunnen door hun omgeving negatief beïnvloed worden'
Draairuimte creëren
Praten in risicotermen kan volgens Bea voor angst zorgen; precies wat we niet willen. Wel oppert ze om eerder de vraag te stellen: ‘Wat doe jij om met je kind te spelen?’ Bea: ‘Met die vraag bedoel ik eigenlijk: wat doe jij om je kind uit te nodigen om de draai te maken?’ Als antwoord geeft Bea wat suggesties, zich tegelijkertijd beseffend dat die niet altijd wetenschappelijk zijn bewezen. Maar zij is ervan overtuigd dat ze de bewegelijkheid van het kind bevorderen en dat het in ieder geval de moeite waard is om ermee te experimenteren volgens het principe ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. ‘Stimuleer je cliënt bijvoorbeeld om tegen het kind te praten, met de handen op de buik het kind te voelen en houdingen aan te nemen waarop de zwangere merkt dat het kind reageert. Maar bijvoorbeeld ook acupunctuur, Moxa-therapie of andere alternatieve methoden kunnen worden overwogen.’ Let wel: voor deze suggesties is dus geen evidence te vinden. Daarnaast is voldoende rust volgens Bea belangrijk. ‘Sporten is prima, maar wissel dat af met genoeg ontspanning. Het is opvallend hoe weinig stuitliggingen ik in de coronaperiode had. Ik vermoed dat het komt doordat vrouwen het minder druk hadden en vaker de tijd namen om bijvoorbeeld een wandeling te maken. Wie op kantoor zit met haar benen over elkaar, geeft de baby minder ruimte om een eigen positie te kiezen dan iemand die regelmatig wisselt van houding en geregeld rechtop staat. Ikzelf zou een zwangere met een baby in stuit altijd aanraden om op tijd met verlof te gaan.’
Uitwendige versie
Vanaf 35 weken kan een uitwendige versie worden gedaan. De cliënt kiest of dit in de eerste of tweede lijn gebeurt. In 50 procent van de gevallen lukt het hiermee om het kind te laten draaien. ‘Om ouders goed te informeren over de opties, is het heel belangrijk om zélf te weten wat die opties inhouden. Eigenlijk zou iedere verloskundige een keer een uitwendige versie van dichtbij moeten meemaken. Ik nodig dan ook iedereen uit om een keer mee te lopen met een versiekundige.’ Overigens werken in sommige regio’s geen versiekundigen in de eerste lijn. Dat betekent dat een cliënt naar het ziekenhuis moet om een versie te krijgen. De counseling over de versie is onafhankelijk van de plaats waar die plaatsvindt. Bea tipt: ‘Ga als het lukt met je cliënt mee als de uitwendige versie wordt gedaan.’
'Vanaf 35 weken kan een uitwendige versie worden gedaan. In 50 procent van de gevallen lukt dat'
Stuitbevalling of sectio
Soms zijn er meerdere pogingen nodig voor een uitwendige versie. Ligt het kind dan nog steeds in stuit? Dan is het tijd om na te denken over de bevalling. Bea vertelt: ‘Toen ik net begon als verloskundige, was het heel normaal dat zwangeren met een kind in stuitligging, vaginaal gingen bevallen. Met de publicatie van de Term Breech Trial (TBT) in 2000 werd dit anders. Het zorgde voor een forse stijging van het aantal geplande sectio’s bij een kind in stuitligging.’ Steven Giesbers werkt sinds 2021 als gynaecoloog. Hij kent het onderzoek en zegt: ‘Ondanks dat vervolgstudies de conclusies uit het TBT-onderzoek weerlegden, kiezen ouders met een kind in stuitligging nog altijd vaker voor een keizersnede dan voor een vaginale bevalling. Wat meespeelt in
die beslissing is dat ouders door hun omgeving negatief beïnvloed kunnen worden. Zowel door de directe omgeving als via social media. Ze horen bijvoorbeeld dat een stuitbevalling gevaarlijk is.’ Maar voordelen zijn er zeker. Steven: ‘De voornaamste reden voor ouders om te kiezen voor een vaginale stuitbevalling is het sneller kunnen herstellen na de bevalling. Bovendien is er niet automatisch een medische indicatie bij een volgende zwangerschap.’ Ook Bea ziet voordelen: ‘Het niet plannen, maar kunnen wachten totdat het kind zelf komt kan ook belangrijk zijn voor ouders. En hoe fijn is het wanneer je als zwangere erop kunt vertrouwen dat je zelf je kind in stuitligging kunt baren. Ik denk dat dit heel erg empowerend kan werken.’ Charlotte van den Burg begeleidt als klinisch verloskundige ouders met stuitbevallingen in de tweede lijn. Ze zegt: ‘De laatste jaren zie je dat er weer meer expertise komt en nieuwe onderzoeksresultaten. Ouders zoeken naar een plek voor support in de keuze voor een vaginale bevalling. En die inzichten helpen ook de aansluiting tussen de eerste en tweede lijn in de zorg rondom de stuitbevalling te optimaliseren.'
Samenwerking zorgverleners
De samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is volgens Bea heel belangrijk. ‘Als de uitwendige versie in de eerste lijn niet lukt, vindt vaak een tweede poging plaats in de tweede lijn. Ik vind het belangrijk om dan mee te gaan. Want ook al zie ik als versiekundige de cliënt tijdens die eerste uitwendige versie voor het eerst; voor de ouders maakt die ingreep vaak veel indruk. Ik merk dat het gewaardeerd wordt als ik meega naar de tweede lijn.’ Ook Charlotte merkt dat continuïteit van zorgverlener voordelen biedt. ‘Het kunnen bieden van continuïteit van zorgverlener geeft vertrouwen tijdens de bevalling. Voor mij zijn de mooiste stuitbevallingen dan ook die waarbij ik de ouders al ken. Bijvoorbeeld van een uitwendige versie die ze bij mij hebben gedaan of van de counseling vooraf. Belangrijk is dat ouders goed terug kunnen kijken op de gemaakte keuzes, waarbij ik ze heb begeleid. Het maakt niet uit of ze uiteindelijk vaginaal hebben kunnen bevallen of dat er toch een sectio nodig was.’
'De voornaamste reden om te kiezen voor een vaginale stuitbevalling is sneller herstel'
Informatiebronnen
Die keuzes moeten dus wel op basis van goede informatie gemaakt worden en daarom is counseling zo belangrijk. Bea heeft een aantal handige tips om beter onderlegd te counselen: ‘Bekijk de video van de KNOV (zie kader op pagina 62, red.), bezoek voorlichtingswebsites en luister de podcastaflevering die ik samen met Floortje Vlemmix opnam voor Verloskundig Baken. En vergeet niet mee te lopen met een versiekundige. Dat kan echt heel leerzaam zijn.
Bekend maakt bemind
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-3
Beeld: Gerhard Taatgen en Pjotr Wiese
Op 14 juni 2024 was de inauguratie van Ank de Jonge tot hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Zowel haar oratie als het daaraan voorafgaande symposium stonden in het teken van relaties in de geboortezorg. Wat is er nodig om goede relaties te bevorderen? Ank vertelt over het onderzoek hiernaar.
Het is fijn dat we als afdeling Verloskundige Wetenschap nu twee reguliere leerstoelen hebben’, vertelt Ank. Ze was al regulier hoogleraar aan de VU en het Amsterdam UMC, en werkte sinds 2021 daarnaast als honorair hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan de RUG en het UMCG. Daarnaast is de afdeling Verloskundige Wetenschap ook verbonden met de AVAG. ‘Mijn werkzaamheden blijven grotendeels hetzelfde, maar mijn functie is nu echt ingebed in het hooglerarenplan van de RUG. Dus ik ga ervan uit dat als ik vertrek iemand anders mijn plaats inneemt. Die bestendiging is een stap in het versterken van Verloskundige Wetenschap. We vonden het als afdeling dan ook een mooie gelegenheid om er een symposium aan te koppelen over het thema van mijn oratie: relaties in de geboortezorg. Het was een geslaagde dag met veel bezoekers, zowel verloskundigen als wetenschappers en cliëntvertegenwoordigers. Er waren afwisselende lezingen, van onze eigen onderzoekers Lilian Peters en Esther Feijen-de Jong, maar ook van gynaecoloog Marco Versluis en van Beth Murray Davis, een verloskundig wetenschapper uit Canada. Beth doet onderzoek naar continuïteit van zorg door verloskundigen, daar hebben relaties veel mee te maken. We weten namelijk dat continuïteit veel positieve effecten heeft, en dat dat vooral het gevolg is van de relatie die verloskundigen met vrouwen opbouwen.’
'Relaties zijn nu eenmaal complex'
Goede relaties zijn van levensbelang
In haar oratie vertelt Ank over het concept ‘Ubuntu’, dat ervan uitgaat dat goede relaties met anderen en de wereld om ons heen de kern vormen van onze identiteit. Goede relaties zijn letterlijk van levensbelang. Zo is er observationeel onderzoek waaruit blijkt dat vrouwen in kwetsbare situaties, die continue zorg van verloskundigen ontvangen, minder vaak te vroeg bevallen of een te kleine baby krijgen. ‘Er moet nog meer onderzoek naar worden gedaan,’ zegt Ank, ‘maar er zijn allerlei aanwijzingen dat de relatie met de verloskundige een positief effect heeft. Als je meer tijd met iemand doorbrengt leer je iemand beter kennen, niet alleen qua medische aspecten maar ook de psychosociale kant. Hierdoor krijgen vrouwen het gevoel dat ze je kunnen vertrouwen en benaderen, waardoor hun stressniveau lager wordt. Ze zullen sneller contact opnemen met vragen of problemen en meer openstaan voor counseling over levensstijl.’
Het gesprek aangaan op een andere manier
Maar een goede relatie opbouwen is nog niet zo makkelijk. ‘Zelfs als je denkt dat je het goed doet, zit je er soms toch naast’, vertelt Ank. ‘Tijdens mijn oratie heb ik een film laten zien, waarin je een verloskundige ziet die heel erg haar best doet om een vrouw in een kwetsbare situatie te helpen bij haar problemen. Je ziet de vrouw knikken en zeggen dat ze het begrepen heeft. Maar als de verloskundige weg is, hoor je hoe de vrouw het echt ervaren heeft: ze voelt zich niet serieus genomen, want dit is de zoveelste zorgverlener die haar problemen denkt op te lossen. De les is dat alleen je best doen niet altijd genoeg is om je te verplaatsen in mensen die anders zijn dan jijzelf. De kunst is om niet te denken dat je problemen van anderen kunt oplossen, maar om naast vrouwen te gaan staan en ze te ondersteunen bij het inrichten van hun leven op de manier zoals zij dat willen. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar het is complex om te realiseren. Daarom doen wij veel onderzoek naar hoe je nou precies tot een goede relatie komt en proberen we nieuwe methoden te implementeren. Een voorbeeld van een nieuwe methode die is ontwikkeld en uitgetest, is ‘het verbindende gesprek’: een training die wordt aangeboden aan zorgverleners in de hele provincie Groningen. Zij leren met deze training op een andere manier het gesprek aan te gaan. Bijvoorbeeld door minder te oordelen en door begrip te hebben voor keuzes die mensen maken. Je kunt iemand wel uitleggen wat de risico’s van bijvoorbeeld roken zijn, maar dat heeft geen zin als je je niet verplaatst in iemands leven. Het begint met begrijpen waarom iemand iets doet.’
'De kunst is om naast vrouwen te gaan staan en ze te ondersteunen bij het inrichten van hun leven op de manier zoals zij dat willen'
Verbinding tussen geboortezorg en sociaal domein
Wat ook in Anks oratie aan bod komt is het belang van het versterken van de samenwerking tussen instanties om relaties te verbeteren. Er zijn verschillende projecten waarin verloskundige wetenschappers de samenwerking tussen de geboortezorg en andere organisaties onderzoeken. ‘Veel problemen die vrouwen in kwetsbare situaties hebben zijn niet op te lossen binnen de geboortezorg alleen’, legt Ank uit. ‘Daarom moet er samenwerking zijn tussen de zorg in de wijk en het ziekenhuis, tussen geboortezorg en het sociaal domein, en tussen de geboortezorg en het informele netwerk van vrouwen. In het project ‘Samen voor Gezondheid’, geleid door de Verloskunde Academie Maastricht, onderzoeken we bijvoorbeeld hoe we de samenwerking tussen de geboortezorg en het sociaal domein blijvend kunnen verbeteren. Dat is ook de insteek van ‘Kansrijke Start’, waarin we met een breed netwerk samenwerken om de omstandigheden van de eerste 1.000 dagen van een kind te verbeteren.’
Een waaier van onderzoeksmethoden
De afdeling Verloskundige Wetenschap werkt samen met cliënten, verloskundigenpraktijken en docenten van de AVAG in het Childbirth Network. Ook is er een samenwerking met andere verloskundige onderzoekers, bijvoorbeeld binnen het Midwifery Research Network Netherlands (MRNN) en met onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland. ‘Het is van belang om verschillende onderzoeksmethoden te gebruiken’, vertelt Ank. ‘Steeds vaker voeren we participatieve actie-onderzoeken uit, waarbij het onderzoeken en invoeren van nieuwe zorg tegelijk gebeurt. Er is dan een cyclus waarbij we samen met zorgverleners en cliënten steeds evalueren of iets werkt. Al doende leren we dus. Op die manier kunnen we ook meer de diepte in en samen met het veld kijken: waarom werkt het in de ene regio wel en in de andere regio niet? Relaties zijn nu eenmaal complex. In de ene situatie kan iets beter werken dan in een andere situatie. In de wetenschap bestaat de overtuiging dat het gerandomiseerde onderzoek de belangrijkste onderzoeksmethode is. Wij voeren zelf ook gerandomiseerd onderzoek uit, maar veel van de dingen die we hebben besproken zijn zo complex dat je er niet komt met alleen deze vorm van onderzoek. Daarom wil ik meegeven: staar je er niet blind op, want zeker bij complexe vraagstukken loop je het risico ze te veel te versimpelen. Beter is het om gebruik te maken van een waaier van onderzoeksmethoden en per onderzoeksvraag te kijken welke methode het beste past.’
'We weten dat continuïteit veel positieve effecten heeft'
Wat zou jij onderzoeken?
Door het versterken van de relatie tussen wetenschap en praktijk wordt Verloskundige Wetenschap volgens Ank steeds doelgerichter. ‘We blijven dit soort relaties versterken, want we zien gewoon dat we zo het meeste bereiken. Ik wil dan ook graag eindigen met een oproep aan de verloskundigen die dit lezen: benader ons vooral als je iets wilt onderzoeken. Wij horen graag wat jullie belangrijk vinden, zodat ons onderzoek ertoe doet in de praktijk!’
Je kunt contact opnemen met Ank via ank.dejonge@amsterdamumc.nl.
Welzijnsfactoren van studenten verloskunde in hun studie
Tekst: Liesbeth Kool, Machteld van Hoogen, Loïs Heerema, Esther Feijen-de Jong, 2024-3
Introductie
Het welzijn van studenten krijgt de afgelopen jaren steeds meer aandacht. Welzijn wordt hierbij gedefinieerd als een combinatie van het ervaren van positieve emoties, tevredenheid met het leven en het hebben van psychologische hulpbronnen om met tegenslagen om te gaan1. Studenten in het hoger onderwijs in Nederland geven aan psychische stress (51%) te ervaren, waarvan 12% ernstige stress2. Daarnaast gaf 68% van de studenten een hoge mate van emotionele uitputting aan. Prestatiedruk (76%) en slaapproblemen (41%) werden als belangrijkste oorzaken genoemd van verminderd welzijn, samen met een hoge werkdruk en competitieve cultuur tussen studenten3. Uitval onder studenten wordt veroorzaakt door stress, psychische problemen, angst, twijfel aan de eigen competenties en gebrek aan eigen effectiviteit5. Daarnaast is bekend dat factoren binnen de studie(omgeving) die door studenten als positief worden ervaren, bijdragen aan het welzijn4.
Onderzoek naar welzijn van studenten verloskunde uit het buitenland laat zien dat studenten stress ervaren door het moeten balanceren tussen studie en privéleven, en door problemen met de financiering van hun studie6,7. Ook ervaren zij gevoelens van eenzaamheid en isolement tijdens stages1,7. De inhoud van het werk van een verloskundige is daarnaast ook geassocieerd met welzijn9. Dit heeft te maken met de confrontatie met de intieme levenservaringen van anderen, de pijn bij de bevalling, en mogelijke ongunstige uitkomsten van zwangerschap en geboorte9. De inhoud van het werk kan bevlogenheid opleveren of juist het gevoel van getest worden op veerkracht1,9. Wat helpt is een sociaal vangnet1,8,9 en een gevoel van verbondenheid binnen de opleiding met studenten, docenten1,8 en stagebegeleiders1,6-8,10. Het welzijn van studenten verloskunde is volgens de onderzoekers nog niet eerder onderzocht in Nederland. Daarom is de -volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke factoren binnen de bacheloropleiding Verloskunde in Nederland dragen bij aan of belemmeren het door henzelf beleefde welzijn van studenten?
Methode
In een exploratief kwalitatief onderzoek met semigestructureerde individuele en groepsinterviews zijn studenten bevraagd over hun ervaringen. Bachelorstudenten Verloskunde uit verschillende cohorten van twee opleidingslocaties in Nederland zijn uitgenodigd voor deelname via Microsoft Teams, door de jaarvertegenwoordigers via WhatsAppberichten.
De interviews werden afgenomen aan de hand van een topiclijst. Daarnaast zijn de bevindingen van de individuele interviews in de groepsinterviews voorgelegd. Alle interviews werden opgenomen en getranscribeerd. Na elk transcript vond een member check plaats.
Analyse vond plaats met thematische content-analyse11 en de codes werden onderverdeeld in studie- en persoonlijke eisen en studie- en persoonlijke hulpbronnen.
Resultaten
In mei 2022 werden zeven individuele interviews gehouden met studenten verloskunde. Dertien studenten namen deel aan de groepsinterviews. Doordat er geen nieuwe thema’s naar voren kwamen bij het coderen van de groepsinterviews, konden we concluderen dat datasaturatie was bereikt. De gevonden resultaten worden weergegeven in figuur 1.
'Persoonlijke benadering en passie werden als hulpbron ervaren'
Studie-eisen
Participanten ervoeren binnen de opleiding een hoge studielast en weinig hersteltijd tussen de studieonderdelen. Het combineren van zelfstudie met veel contacturen liet weinig ruimte voor privéafspraken of een bijbaan. Strakke deadlines en een hoog studietempo zorgden voor een hoge werkdruk. Het gebrek aan hersteltijd tussen de onderdelen belemmerde reflectie en ontspanning. ‘Dus het voelt gewoon soms alsof je een beetje in een intercity zit die maar doordendert.’ (P7)
Tijdens de stages ervoeren participanten prestatiedruk, gebrek aan support van stagebegeleiders, de belasting van constant oproepbaar moeten zijn en het ver van huis moeten verblijven. Het gevoel voortdurend beoordeeld te worden in de praktijk werd ook als zwaar ervaren. ‘Heb je gister een goede dag gedraaid met verloskundige A, ga je de dienst in met verloskundige B, moet je eigenlijk nu opnieuw goed presteren…Dus eigenlijk wil je jezelf altijd wel bij elke verloskundige op elk moment goed voordoen, en ja een goede beoordeling halen.’ (P4)
Tijdens de stages moeten studenten in de buurt van een praktijk verblijven, omdat ze oproepbaar en 24/7 beschikbaar moeten zijn. Vijf dagen per week oproepbaar zijn werd als zwaar ervaren. ‘Stagebegeleiders die vragen dan: geef tijdig je grenzen aan, als je ergens tegenaan loopt of als het even niet meer gaat… maar als ik dat dan doe, dan wordt dat weer anders opgevat of gezegd van ‘ja we twijfelen aan je motivatie’’ (FG2)
Verschillende participanten ervoeren het ver van huis zijn tijdens hun stages als eenzame periodes, die hen belemmerden. Ze misten de steun van nabije vrienden en familie en hun vrijetijdsbesteding. ‘Afgelopen stage zat ik in [plaatsnaam] voor 10 weken, … je bent er ’s nachts vaak uit en overdag heb je spreekuren en kraamvisites en zeg maar dat hele onregelmatige. En dat je heel ver van je bekende omgeving bent, ja dat vond ik wel heel zwaar.’ (P2)
De stageplanning zonder invloed op waar en wanneer je wordt geplaatst en de werkdruk tijdens de stages werden als veeleisend ervaren. ‘Een beetje gehaast voel ik me. Je kan nooit echt even ontspannen, even uitstaan, even wat voor jezelf doen. Je bent altijd een beetje bezig in je hoofd van wie zou er kunnen gaan bevallen, wat moet ik dan doen, wat moet ik dan nog voorbereiden...?’ (P4)
Competitie en groepsdruk tussen studenten onderling werd gezien als belemmerend voor de studie en zorgde ervoor dat ze hun eigen lat te hoog legden. ‘Iedereen gaat zich toch een beetje vergelijken met elkaar. Dus dat er heel vaak gesproken wordt over; hoe zit het met je aantallen (verrichtingen, red.)?’ (P3)
Hulpbronnen
Participanten noemden verschillende hulpbronnen gerelateerd aan het binnenschools onderwijs, zoals vaardigheidstraining, de gezamenlijke passie voor de verloskunde en de persoonlijke benadering van docenten. ‘Ik heb eigenlijk van begin af aan dat ik bij deze opleiding startte wel echt het idee gehad van oké, ik wil echt verloskundige worden. En dat motiveert me ook gewoon heel erg om deze opleiding te doen.’ (P6)
Daarnaast ervoeren participanten de relatief kleine opleiding met een kleine groep -docenten en studenten als persoonlijk en vriendelijk, wat bijdroeg aan het gevoel gezien te worden. ‘Ik vind het sowieso wel leuk aan de opleiding dat het best wel kleinschalig is, en dat je eigenlijk met iedereen wel een keertje hebt samengewerkt op een bepaalde manier. Dus met iedereen heb je wel een connectie, dat vind ik leuk ja.’ (FG2)
Tijdens de stages werden ook hulpbronnen genoemd zoals de contacten met zwangere vrouwen, positieve steun van stagebegeleiders en steun van medestudenten. Het voelen van waardering vanuit zwangeren en het hebben van een goede relatie met hun stagebegeleider bleek cruciaal voor participanten. ‘Ik denk dat ik echt veel stappen heb gemaakt, ik heb me echt goed ontwikkeld. Dankzij fijne begeleiding, een fijne omgeving, voel ik me daar ook echt veilig.’ (FG2)
Medestudenten konden zowel als ‘studie-eis’ als ‘een waardevolle hulpbron’ fungeren. Contact met medestudenten bevorderde wederzijds begrip en gedeelde ervaringen. Samen studeren zorgde voor motivatie en leidde tot hechte vriendschappen.
'Ik wil echt bewijzen dat ik de studie kan doen'
Persoonlijke eisen en hulpbronnen
Participanten ervoeren persoonlijke uitdagingen, zoals grenzen stellen, gebrek aan zelfvertrouwen en perfectionisme. Het bepalen van beschikbaarheid tijdens stages was lastig, en de druk om stages optimaal te benutten was vaak zelf opgelegde druk, wat ook werd versterkt door verwachtingen van de opleiding en soms het thuisfront. ‘Ik wil echt bewijzen dat ik de studie kan doen. Dus ik heb wel een beetje ook een soort prestatiedruk of zo… omdat ik het gewoon wil halen. Het is meer die motivatie die je overheerst…’ (P5)
Participanten gaven aan dat het vermogen om de studie en vrije tijd te organiseren een belangrijke hulpbron was. ‘Proberen bij te blijven denk ik dat mij heel erg hielp… Gewoon alles aftikken en dan heb je weer echt al je energie en je focus op wat je die stage en die module moet doen.’ (P7)
Assertiviteit was helpend tijdens de stages, doorzettingsvermogen hielp hen door de opleiding heen te komen. Daarnaast benoemden ze sociale vaardigheden en reflectievermogen als belangrijke eigenschappen voor een verloskundige, die daarnaast ook helpend waren bij het functioneren tijdens de opleiding.
Discussie
De studie-eisen leidden tot hoge werkdruk en een tekort aan tijd voor herstel en reflectie binnen het verloskunde-opleidingsprogramma.Tijdens stages ervoeren studenten uitdagingen zoals weg zijn van huis, 24/7 oproepbaar zijn en veeleisende opdrachten. Relaties met stage-begeleiders en medestudenten varieerden in intensiteit en van helpend naar belemmerend. Als docenten een persoonlijke benadering en passie boden werd dit als hulpbron ervaren. Studenten ervoeren persoonlijke uitdagingen zoals grenzen stellen, zelfvertrouwen en perfectionisme. Persoonlijke hulpbronnen omvatten organisatorische vaardigheden, zelfzorg, assertiviteit en doorzettingsvermogen.
Uit het onderzoek bleek dat het leerklimaat verschilt tussen de school en de stages. Binnenschools ervoeren studenten een ondersteunende aanpak van docenten, terwijl stages soms stressvol waren door het gedrag van stagebegeleiders en van mede-studenten12-14. Deze druk werd gevoed door verschillende factoren, zoals competitie tussen studenten onderling over functioneren tijdens de stage, praktijkbeoordelingen en wettelijke vereisten12.
Samen met een competitieve cultuur binnen de eigen peer groep, leek de kwaliteit van de leeromgeving in stages ontoereikend. Prestatiedruk en vergelijken van uitkomsten is eerder gevonden in onderzoek3. Het stellen van grenzen door studenten aan hun eigen beschikbaarheid voor een betere balans tussen stage en privéleven, werd door stagebegeleiders geïnterpreteerd als ongemotiveerd. De houding van verloskundigen ten aanzien van nieuwe collega’s om beschikbaar zijn voor het werk en voor zwangeren werd eerder geduid als ‘Midwives eat their young’ 12,15,16.
Contacten met medestudenten en thuisfront werden ook als hulpbronnen ervaren. Medestudenten bieden steun en begrip1. Dit is vergelijkbaar met de rol die ex-medestudenten hebben als bron van support voor startende verloskundigen14. Zoals internationaal onderzoek ook aantoont ervoeren studenten een gebrek aan steun van hun thuisfront tijdens de stages vaak ver van huis7. De belasting van het ver van huis zijn beïnvloedde studenten in hun functioneren tijdens stages. Dit vereist aandacht van opleiders en mag niet zomaar worden afgewimpeld als een vaststaand gegeven voor een student in opleiding tot verloskundige.
Beperkingen van het onderzoek
Een beperking van het onderzoek is de keuze van de studiepopulatie van twee opleidingslocaties. Hoewel de competenties van de curricula op deze locaties passen in het nationale competentieraamwerk, kunnen de studie-eisen en hulpbronnen anders zijn. De uitkomsten moeten daarom met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Aanbevelingen
Aanvullend onderzoek naar de effecten van studie-eisen en hulpbronnen op het welzijn van studenten verloskunde is aanbevolen. Daarnaast kan vervolgonderzoek ook ervaringen meenemen van studenten die tussentijds gestopt zijn met de opleiding om de te beïnvloeden factoren die de studenten belemmerden in de organisatie van de opleiding te identificeren en te gebruiken voor bijstellingen.
Binnen het programma van de Bachelor-opleiding Verloskunde moeten mogelijkheden worden geboden voor studenten om tijd in te bouwen voor verwerking en reflectie. De opleidingen verloskunde moeten de verantwoordelijkheid nemen voor het inrichten van veilige en effectieve leeromgevingen tijdens de stage. Stages inrichten met actievere bijdragen van docenten, stage-begeleiders en studenten draagt bij aan effectievere leeromgevingen in de praktijk17.
Stagebegeleiders moeten zich bewust worden van hun impact op de socialisatie van studenten in het beroep18. Hierbij gaat het om hun verwachtingen naar studenten ten aanzien van beschikbaarheid en hun verantwoordelijkheid voor het creëren van een veilige leeromgeving.
'Medestudenten bieden steun en begrip'
Conclusie
Uit het onderzoek bleek dat het leerklimaat verschilt tussen binnenschools en de stages. Binnenschools ervoeren studenten een ondersteunende aanpak van docenten, terwijl stages soms stressvol waren door het gedrag van stagebegeleiders en mede-studenten. Deze druk werd gevoed door verschillende factoren, zoals studievoortgang, praktijkervaring en wettelijke vereisten. Ondersteuning van stagebegeleiders en medestudenten fungeerde ook als hulpbronnen. Het aanpakken van prestatiedruk en het creëren van ruimte voor verwerking en reflectie kunnen bijdragen aan het welzijn van studenten.
Bronnen:
1. Oates J, Topping A, Arias T, Charles P, Hunter C, Watts K. The mental health and wellbeing of midwifery students: An integrative review. Midwifery. 2019;72:80-89.
2. Dopmeijer JM, Nuijen J, Busch M, Tak NI, Verweij A. Monitor mental health of students in higher education. (In Dutch: Monitor mentale gezondheid en middelengebruik studenten hoger onderwijs. Deelrapport I. mentale gezondheid van studenten in het hoger onderwijs). 2021-0194.
3. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group, Kunzler AM, Helmreich I, et al. Psychological interventions to foster resilience in healthcare students. 1996;2020(7).
4. Hossain S, O’Neill S, Strnadová I. What constitutes student well-being: A scoping review of students’ perspectives. 2023;16(2):447-483.
5. Barroso PCF, Oliveira ÍM, Noronha-Sousa D, et al. Dropout factors in higher education: A literature review. 2022;26:e228736.
6. McCarthy B, Trace A, O’Donovan M, et al. Nursing and midwifery students' stress and coping during their undergraduate education programmes: An integrative review. Nurse Educ.Today. 2018;61:197-209.
7. Bradshaw C, Tighe SM, Doody O. Midwifery students' experiences of their clinical internship: A qualitative descriptive study. Nurse Educ.Today. 2018;68:213-217.
8. Sidebotham M, Fenwick J, Carter A, Gamble J. Using the five senses of success framework to understand the experiences of midwifery students enrolled in an undergraduate degree program. 2015;31(1):201-207.
9. Cummins AM, Wight R, Watts N, Catling C. Introducing sensitive issues and self-care strategies to first year midwifery students. 2018;61:8-14.
10. Rezaei B, Falahati J, Beheshtizadeh R. Stress, stressors and related factors in clinical learning of midwifery students in Iran: A cross sectional study. 2020;20(1):1-10.
11. Green J, Thorogood N. Qualitative methods for health research. 2018. London: Sage.
12. Kool L, Schellevis FG, Bax I, Jaarsma DA, Feijen-de Jong EI. Midwives’ perceptions of the performance-and transition into practice of newly qualified midwives, a focus group study. 2022; 36(1):63-71.
13. Kool LE, Schellevis FG, Jaarsma DA, Feijen-De Jong EI. The initiation of Dutch newly qualified hospital-based midwives in practice, a qualitative study. 2020;83:102648.
14. Kool L, Feijen-de Jong EI, Schellevis FG, Jaarsma DA. Perceived job demands and resources of newly qualified midwives working in primary care settings in the Netherlands. 2019;69:52-58.
15. Hastie C. Midwives eat their young, don't they? Birth issues. 1995;4:5-10.
16. Aebersold M, Schoville R. How to prevent the next generation of nurses from ‘eating their young’. 2020;38:27-34.
17. McAra-Couper J, Gilkison A, Fielder A, Donald H. A mixed-method evaluation of a New Zealand based midwifery education development unit. 2017;25:57-63.
18. Nieuwenhuijze MJ, Thompson SM, Gudmundsdottir EY, Gottfreðsdóttir H. Midwifery students’ perspectives on how role models contribute to becoming a midwife: A qualitative study. 2020;33(5):433-439.
Wat komt er uit de PAN? Thema neonatale reanimatie
Tekst: Mandy Verhoeven1, Rene Matthijse2, Jeroen van Dillen3, Ageeth Rosman4, 2024-3
De Perinatale Audit Nederland (PAN) bestaat in Nederland sinds 2010. Vanuit PERINED worden elke drie jaar nieuwe auditthema’s vastgesteld en de regionale auditteams gefaciliteerd en geïnspireerd. In de vierdelige serie ‘Wat komt er uit de PAN?’ geven we in de vorm van een dubbelpublicatie in NTOG en De Verloskundige terugkoppeling van de thema’s in de periode 2017-2023. Dit keer het (regio)thema ‘Neonatale reanimatie’.
Casus (fictief)
Cliënt T. is een 32-jarige G1P0 met een blanco voorgeschiedenis en een ongecompliceerde zwangerschap. Bij een zwangerschapsduur van 38+4 weken kreeg ze spontaan weeënactiviteit en startte de baring onder begeleiding van de verloskundige. Bij 4 centimeter ontsluiting braken de vliezen en was er sprake van buikpijn en meconiumhoudend vruchtwater. De cliënt werd met spoed verwezen naar het ziekenhuis, waar op de verloskamer het CTG werd aangesloten. Klinisch was er verdenking van een abruptio placentae met op het CTG persisterend foetale harttonen van 60-70 slagen per minuut. De noodbel werd ingedrukt voor een spoedsectio, de CTG werd afgesloten.
Bij aankomst op de operatiekamer werd -aangegeven dat er geen tijd was voor spinale anesthesie en dat de blaaskatheter na de operatie nog geplaatst moest worden (de code rood sectio). Tien minuten na vertrek naar de OK werd een levenloze zoon geboren: de neonaat werd op tafel gelegd, de beademingen leken aanvankelijk niet binnen te komen. Na herpositionering bleken de beademingen wel effectief te zijn. Er werd slijm afgezogen en een mayo-tube geplaatst. Hartmassage werd gestart en na 15 minuten leek er hartactie van meer dan 60 slagen per minuut te zijn, maar dit daalde weer snel weer na het stoppen van de massage. Er werd adrenaline via navelvene lijn toegediend na 11, 13, 20 en 23 minuten. Na 25 minuten besloot het team de reanimatie te staken en is de neonaat overleden. Bij de audit bleek dat in de documentatie belangrijke informatie over de stappen tijdens de reanimatie ontbraken, zoals het aantal insufflaties, het percentage zuurstof, of er thoraxexcursies te zien waren en of er tussendoor hartactie is geweest. Er werden geen verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd, maar wel in de documentatie.
'Er werden verbeterpunten in de documentatie geïdentificeerd'
Bespreking
Neonatale reanimatie wordt beschouwd als een moeilijk te evalueren interventie, de ‘black box van neonatale reanimatie’, waarbij de huidige kwaliteit van documentatie als onvolledig en onnauwkeurig wordt ervaren.1 Mede daarom werd in de periode 2019-2023 naast de landelijke thema’s vanuit de regio-teams het thema ‘Neonatale reanimatie’ voorgedragen. In de periode 2019-2023 werden 23 casussen van neonatale reanimatie geaudit. Bijna 75% van de deelnemers in deze onderzoeks-populatie was primipara, vergeleken met 45% landelijk in 2021. Van deze groep beviel 87% in het ziekenhuis met een medische indicatie (landelijk 73%) en 46% had epiduraal pijnstilling (landelijk 24%). De gemiddelde zwangerschapsduur was 38 weken (28-41), en 8% van de kinderen had geboortegewicht <p3. De mediane Apgar-scores van de kinderen was 1, 1, en 3 op respectievelijk een, vijf, en tien minuten en zestien kinderen (67%) zijn overleden.
Tijdens de audit van deze 23 casussen werden 63 verbeterbare zorgfactoren geïdentificeerd. Deze verbeterpunten waren voornamelijk gericht op problemen in de organisatie van de zorg en naleving van de richtlijnen, standaarden en gebruikelijke zorg. Een voorbeeld hiervan is dat hulp werd gevraagd via de telefoon in plaats van de noodknop. Uiteindelijk bleken vier van de 63 verbeterpunten gerelateerd aan de neonatale reanimatie, waaronder: onvolledige documentatie, problemen met het vrij maken van de luchtweg, onduidelijkheid over de dosering en timing van adrenaline, en onvoldoende temperatuurbewaking waardoor het kind te veel was afgekoeld tijdens de reanimatie. Ondanks regionale aandacht voor het thema ‘reanimatie pasgeborene’ en aanwezigheid van kinderartsen bij alle audits, was er in de 23 casussen onvoldoende documentatie om de kwaliteit van de reanimatie te kunnen beoordelen. In verschillende beroepsgroepen (onder meer SEH en NICU) worden de laatste jaren video-opnames gemaakt van de reanimaties. In een observationele pre-post cohortstudie bleek dat een wekelijkse audit van deze video-opnames resulteerde in betere naleving van de richtlijn en betere documentatie van de neonatale reanimatie.2
Conclusie
De huidige documentatie van de reanimatiesetting is onvoldoende om via perinatale audits inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van neonatale reanimatie. Met een betere richtlijn en implementatie omtrent de documentatie kan de perinatale audit wellicht in de toekomst alsnog worden gebruikt om neonatale reanimatie te evalueren. In de tussentijd kan het gebruik van video-opnamen van neonatale reanimatie worden aanbevolen als methode om vaardigheden, documentatie en naleving van richtlijnen te verbeteren.
Auteurs:
1. Masterstudent geneeskunde, Radboudumc Nijmegen
2. Neonatoloog, Radboudumc Nijmegen; lid regioteam perinatale audit Nijmegen
3. Gynaecoloog & UHD Onderwijs, Radboudumc Nijmegen; voorzitter perinatale audit regio Nijmegen
4. Lector Audit en Registratie, Perined Utrecht
Correspondentie: jeroen.vandillen1@radboudumc.nl
Bronnen:
- Avila-Alvarez A, Davis PG, Kamlin COF, Thio M. Documentation during neonatal resuscitation: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jul;106(4):376-380.
- Root L, van Zanten HA, den Boer MC, Foglia EE, Witlox RSGM, Te Pas AB. Improving Guideline Compliance and Documentation Through Auditing Neonatal Resuscitation. Front Pediatr. 2019;7:294.
Inzicht krijgen in gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders met de CHAT-geboortezorg
Tekst: Evi M.E. Vlassak, Elina Miteniece, Judit K.J. Keulen, Marjolein Gravendeel, Irene Korstjens, Luc Budé, Marijke J.C. Hendrix, Marianne J. Nieuwenhuijze, 2024-3
Beperkte gezondheidsvaardigheden dragen bij aan slechtere maternale en neonatale uitkomsten3-9. Door zorg af te stemmen op gezondheidsvaardigheden kunnen zorgverleners beter aansluiten bij de (aanstaande) ouders. Veel zorgverleners, ook in de geboortezorg, vinden het echter moeilijk om ouders met beperkte gezondheidsvaardigheden te herkennen10-13. Het doel van dit onderzoek was om een hulpmiddel te ontwikkelen dat zorgverleners ondersteunt bij het inzicht krijgen in de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders.
Gezondheidsvaardigheden zijn de cognitieve en sociale vaardigheden die bepalen of mensen in staat zijn om toegang te krijgen tot informatie, deze te begrijpen en te gebruiken op manieren die hen helpen bij een goede gezondheid1. In Nederland heeft ongeveer één op de drie mensen beperkte gezondheidsvaardigheden; zij hebben dus moeite met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van gezondheid-gerelateerde informatie2.
In een actieonderzoek met 72 zorgverleners (verloskundigen en kraamverzorgenden), 10 (aanstaande) ouders en 14 experts werd een gespreksinstrument ontworpen, met als doel om zorgverleners te ondersteunen bij het inzicht krijgen in de gezondheidsvaardigheden van de (aanstaande) ouders in hun praktijk: de CHAT-geboortezorg. De basis was de gevalideerde Health Literacy Questionnaire14 en een gespreksinstrument voor de algemene zorg (CHAT)15.
Gespreksinstrument gebaseerd op gevalideerde tool
De Health Literacy Questionnaire (HLQ) is een gevalideerde vragenlijst met 44 vragen waarmee gezondheidsvaardigheden binnen negen domeinen gemeten kunnen worden14. Deze is echter niet goed bruikbaar tijdens reguliere spreekuren vanwege de lengte en de gesloten vraagstelling van de vragenlijst. Daarom werd - op basis van de HLQ - een gespreksinstrument ontwikkeld om inzicht te krijgen in gezondheidsvaardigheden: de CHAT15. De negen domeinen en 44 vragen van de HLQ zijn teruggebracht tot in totaal 10 vragen binnen vijf domeinen die de zorgverlener met de patiënt bespreekt:
1) Ondersteunende relatie met de zorgverlener.
2) Ondersteunende relatie met de sociale omgeving.
3) Informatietoegang en begrip.
4) Huidig gezondheidsgedrag.
5) Gezondheidsbevordering.
Hiermee krijgt de zorgverlener tijdens het gesprek inzicht in de behoeften en sterke punten van de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. De CHAT is een bruikbaar instrument voor de algehele zorg. Omdat een instrument dat wordt gericht op een specifieke doelgroep beter wordt geïmplementeerd16-17, is de CHAT-geboortezorg ontwikkeld. Dit gebeurde in twee fases.
Fase 1
In fase 1 is informatie verzameld bij zorgverleners en (aanstaande) ouders over hun behoeften en ideeën met betrekking tot gezondheidsvaardigheden en het gesprek daarover. Dit is gedaan via focusgroepen en interviews eind 2019, waarin relevante onderwerpen zijn besproken uit de vijf domeinen van de CHAT en de toepassing op de geboortezorg. PHAROS, het expertisecentrum dat als uitgangsput heeft ‘Gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen in Nederland’, gaf feedback op de eerste versie van de CHAT-geboortezorg inzake leesbaarheid en geschiktheid voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.
Fase 2
In fase 2 werd de CHAT-geboortezorg in opvolgende rondes door verloskundigen en kraamverzorgenden in de praktijk gebracht, geëvalueerd en aangepast. Pilot 1 vond plaats begin 2022. Deze werd gevolgd door pilot 2, een ronde met meer zorgverleners, in de zomer van 2022. Ter afsluiting gaf een panel van experts feedback in het najaar van 2022 (figuur 1). Tijdens pilot 1 en 2 namen zorgverleners deel aan een focusgroep. In deze focusgroepen werd het concept gezondheidsvaardigheden geïntroduceerd bij de deelnemers, uitleg gegeven over de ontwikkeling van de CHAT-geboortezorg tot dan toe en feedback opgehaald. Na de focusgroepen gebruikten de zorgverleners de CHAT-geboortezorg in de praktijk om het gesprek over gezondheidsvaardigheden aan te gaan met (aanstaande) ouders. Dit gebruik werd vervolgens geëvalueerd via een vragenlijst gebaseerd op de MIDI18, QQ1019 en Most significant Change methodiek20. De vragenlijst bevatte vragen over de innovatie, het gebruik van de innovatie, de sociopolitieke context en de organisatie waarbinnen de innovatie wordt gebruikt. De laatste vraag in de vragenlijst had betrekking op de meest significante verandering als gevolg van de implementatie van de innovatie. Om een verder inzicht te krijgen in hoe zorgverleners de CHAT-geboortezorg hadden ervaren, zijn in beide pilots enkele zorgverleners geïnterviewd. Tijdens het interview zijn verdiepende vragen over opvallende resultaten van de vragenlijst gesteld. Het panel van experts gaf mondeling feedback in een onlinebijeenkomst of schriftelijk via de mail. De experts waren onder andere een hoogleraar gezondheidsvaardigheden en patiëntparticipatie, een gynaecoloog en vertegenwoordigers van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, van jeugdgezondheidszorg, van PHAROS en van kraamzorgorganisaties. Gedurende het project werden er notities gemaakt tijdens de focusgroepen en werden interviews opgenomen, getranscribeerd en gecodeerd om de data te kunnen analyseren. Vragenlijstdata werden verwerkt en geanalyseerd middels beschrijvende statistiek in SPSS.
De CHAT-geboortezorg als resultaat
Fase 1
Zowel zorgverleners als (aanstaande) ouders vonden het belangrijk om alle verschillende domeinen van de CHAT15 te bespreken. Het stellen van vragen over domein 4 (Huidig gezondheidsgedrag) en 5 (Gezondheidsbevordering) werd vaak als moeilijker ervaren door zorgverleners, omdat ze cliënten graag hun eigen keuzes laten maken en niet oordelend over willen komen. Cliënten vonden bij deze domeinen een persoonlijke aanpak belangrijk. Op basis van deze eerste uitkomsten zijn voorbeeldvragen per domein van de CHAT15 geformuleerd, om inzicht te krijgen in gezondheidsvaardigheden specifiek voor de geboortezorg. Bovendien werden er ten opzichte van de CHAT voorbeeldobservaties toegevoegd, omdat zorgverleners aangaven vaak vanuit een observatie een gesprek te starten. Na fase 1 bevatte de CHAT-geboortezorg vijf domeinen met in totaal 24 voorbeeldvragen en 11 voorbeeldobservaties.
Fase 2
Naar aanleiding van de evaluaties van pilot 1 werden de voorbeeldvragen uit de CHAT-geboortezorg zo neutraal en open mogelijk geformuleerd, highlights werden toegevoegd in de zinnen om het gebruiksgemak te bevorderen en domein 4 (Huidig gezondheidsgedrag) en 5 (gezondheidsbevordering) werden samengevoegd tot één domein omdat scheiding ervan tijdens een gesprek als kunstmatig werd ervaren. Er werd een duidelijke scheiding aangebracht tussen domein 1 (Ondersteunende relatie met zorgverlener) en 2 (Ondersteunende relatie met sociale omgeving). Voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties werden op basis van feedback toegevoegd, samengevoegd of herschreven. Naar aanleiding van de feedback opgehaald in pilot 2 werden enkel nog voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties toegevoegd, samengevoegd of herschreven.
'De laatste evaluatie liet zien dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn rondom gezondheidsvaardigheden van zorgverleners vergroot'
Na fase twee omvatte de definitieve versie van de CHAT-geboortezorg vier domeinen (figuur 2):
1. Ondersteunende relatie met zorgverleners.
Dit domein heeft betrekking op de gevoelens van ouders om begrepen en ondersteund te worden door zorgverleners en hun vermogen om actief deel te nemen aan de zorg en hun weg te vinden in het gezondheidszorgsysteem.
2. Ondersteunende relatie met sociale omgeving.
Dit domein heeft betrekking op de gevoelens van ouders om begrepen en ondersteund te worden door hun sociale netwerk wanneer zij geconfronteerd worden met gezondheid-gerelateerde problemen.
3. Informatie vinden, begrijpen en gebruiken.
Dit domein heeft betrekking op het vinden, begrijpen en beoordelen van de noodzakelijke gezondheidsinformatie om hun eigen gezondheid te beheren.
4. Huidig gezondheidsgedrag en gezondheidsbevordering.
Dit domein heeft betrekking op het huidige gezondheidsgedrag van de ouders en gezondheidsbevordering om actief hun eigen gezondheid te verbeteren.
Elk domein bevat meerdere voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties die zorgverleners kunnen gebruiken bij het inzicht krijgen in de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders. In totaal bevat de CHAT-geboortezorg achttien voorbeeldvragen en dertien voorbeeldobservaties binnen vier domeinen. Binnen de domeinen kan de zorgverlener kiezen welke voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties te gebruiken, afhankelijk van
de (aanstaande) ouders en hun context. De CHAT-geboortezorg is een hulpmiddel voor zorgverleners om tijdens het gesprek aandachtspunten met betrekking tot de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders inzichtelijk te krijgen. Het wordt niet gebruikt als een diagnostisch instrument.
De laatste evaluatie liet zien dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn rondom gezondheidsvaardigheden van zorgverleners vergroot; ondersteuning geeft bij de start van een gesprek; richting geeft bij het verkennen van gezondheidsvaardigheden en dat het gebruik zorgt voor een diepgaander gesprek tussen de zorgverlener en de (aanstaande) ouder. Zorgverleners vonden de CHAT-geboortezorg bij hun functie passen en gebruiksvriendelijk, maar wel tijdrovend.
Discussie
De CHAT-geboortezorg is een praktisch instrument voor het inschatten en bespreken van de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders. Het is gebaseerd op de CHAT15 en gevalideerde Health Literacy Questionnaire14, waardoor het alle relevante constructen bevat die nodig zijn om een compleet overzicht van de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders te verkrijgen.
De CHAT15 is aangepast naar de CHAT-geboortezorg door de vragen toepasselijk te maken voor de geboortezorg en door voorbeeldobservaties toe te voegen. Voorbeeldobservaties werden toegevoegd omdat observaties worden gebruikt bij het inschatten van gezondheidsvaardigheden en kunnen dienen als startpunt voor gesprekken hierover. Eerder onderzoek toonde aan dat observaties de meest gebruikelijke vorm van beoordeling van gezondheidsvaardigheden zijn21, maar het gebruik van enkel observaties kan tot verkeerde inschattingen leiden. Juist de combinatie van observeren, vragen en bespreken draagt bij aan een betere inschatting. Uit het huidige onderzoek komt naar voren dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn vergroot van gezondheidsvaardigheden bij verloskundigen en kraamverzorgenden. Deze bewustwording is van belang voor een goede inschatting van gezondheidsvaardigheden. Dit is bij zorgverleners de basis om informatie beter aan te passen aan de gezondheidsvaardigheden van cliënten22. Bovendien kunnen zorgverleners die zich bewust zijn van hun rol bij het aanpassen van zorg aan gezondheidsvaardigheden, de waarde die gehecht wordt aan gezondheidsinformatie door cliënten vergroten23.
Hoewel sommige zorgverleners in dit onderzoek hun bezorgdheid uitten over de mogelijke tijdsinvestering bij het gebruik van de CHAT-geboortezorg, wordt verwacht dat bij langduriger gebruik de domeinen met bijbehorende voorbeeldvragen en -observaties meer ‘eigen’ worden gemaakt. Dit vergemakkelijkt de inzet, laat het minder tijd kosten en levert mogelijk aan de achterkant tijdswinst op doordat er betere communicatie ontstaat tussen zorgverlener en (aanstaande) ouders. De zorgverleners in het onderzoek gaven aan dat de CHAT-geboortezorg makkelijk te integreren is in bestaande zorgstructuren binnen de geboortezorg. De voorbeeldvragen en -observaties kunnen selectief ingezet worden en er bestaat vrijheid om binnen de domeinen de formulering van vragen aan te passen en meer eigenheid te geven. Om een volledig beeld van de gezondheidsvaardigheden te verkrijgen is het van belang om alle vier de domeinen te bespreken. Een beperking van dit onderzoek is mogelijke selectiebias, doordat zorgverleners die al betrokken waren bij de zorg voor ouders met beperkte gezondheidsvaardigheden mogelijk meer geneigd waren om deel te nemen. Dit kan leiden tot positievere evaluatie van de tool. Desondanks had hun motivatie waarschijnlijk weinig invloed op het daadwerkelijke ontwerp van de tool. Een andere beperking was de beperkte deelname van (aanstaande) ouders, wat vooral kwam door wervingsproblemen in fase 2. Dit wordt deels gecompenseerd door de betrokkenheid van (aanstaande) ouders - met verschillende achtergronden - gedurende fase 1, het kwalitatieve karakter van het onderzoek en de bewustwording van de onderzoekers om de feedback gedurende het hele proces mee te nemen. PHAROS heeft bijgedragen door het controleren van de voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties in de CHAT-geboortezorg op duidelijkheid en begrijpelijkheid. Een sterk punt van het onderzoek is dat er tijdens het project op verschillende momenten op verschillende manieren door meerdere personen van het onderzoeksteam data is verzameld en geanalyseerd. Door deze benadering werd eerder opgehaalde data gevalideerd. Bovendien is de CHAT-geboortezorg ontwikkeld op basis van een iteratief proces van participatief actieonderzoek, waarbij de eindgebruikers van de CHAT-geboortezorg betrokken waren bij het ontwikkelen van deze tool. Dit vergroot de mogelijkheid om de CHAT-geboortezorg succesvol te implementeren in de Nederlandse geboortezorg.
‘Take home’ message
De CHAT-geboortezorg is een veelbelovende gesprekstool om de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders in te schatten en te bespreken. Het omvat de relevante gevalideerde constructen van gezondheidsvaardigheden. Een voorlopige evaluatie van het gebruik leverde positieve feedback op. De onderzoekers nodigen je uit om de CHAT-geboortezorg te gaan gebruiken in de praktijk en te zien wat het jou als zorgverlener maar ook je cliënt kan opleveren. De CHAT-geboortezorg is ontwikkeld binnen het onderzoeksproject ZANGG (Zorg Afstemmen op Gezondheidsvaardigheden in de Geboortezorg). Scan de code voor de door ZANGG ontwikkelde producten.
Dit is een Nederlandse samenvatting van een eerder gepubliceerd artikel: Development of the Conversational Health Literacy Assessment Tool for maternity care (CHAT-maternity-care): participatory action research | BMC Health Services Research | Full Text (biomedcentral.com)
Auteurs:
Evi M.E. Vlassak (RM, MSc)1, Elina Miteniece (PhD)1, Judit K.J. Keulen (RM, PhD)1, Marjolein Gravendeel (MSc)1, Irene Korstjens (PhD)1, Luc Budé (PhD)1, Marijke J.C. Hendrix (PhD)1, Marianne J. Nieuwenhuijze (RM, Prof., PhD)1,2.
1. Zuyd University of Applied Sciences, Research Centre for Midwifery Science, Maastricht, The Netherlands.
2. Maastricht University, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht, The Netherlands.
Bronnen:
1. Nutbeam D. Health Promotion Glossary. Volume 13. Geneva: World Health Organisation Division of Health Promotion, Education and Communications; 1998.
2. Heijmans, M, Cariot, L, Brabers, A, Rademakers, J. Infographic. Eén op de drie Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden - feiten en cijfers 2023. Utrecht: Nivel, 2024.
3. Endres LK, Sharp LK, Haney E, Dooley SL. Health literacy and pregnancy preparedness in pregestational diabetes. Diabetes Care. 2004;27(2):331–4.
4. Vila-Candel R, Navarro-Illana E, Mena-Tudela D, Pérez-Ros P, Castro-Sánchez E, Soriano-Vidal FJ, Quesada JA. Influence of Puerperal Health Literacy on Tobacco Use during pregnancy among Spanish women: a transversal study. Int J Environ Res Public Health 2020;17(8).
5. Kaufman H, Skipper B, Small L, Terry T, McGrew M. Effect of literacy on breast-feeding outcomes. South Med J. 2001;94(3):293–6.
6. Yin HS, Sanders LM, Rothman RL, Shustak R, Eden SK, Shintani A, Cerra ME, Cruzatte EF, Perrin EM. Parent health literacy and obesogenic feeding and physical activity-related infant care behaviors. J Pediatr. 2014;164(3):577–83.
7. Poorman E, Gazmararian J, Elon L, Parker R. Is health literacy related to health behaviors and cell phone usage patterns among the text4baby target population? Archives of Public Health. 2014;72(1):13.
8. Lupattelli A, Picinardi M, Einarson A, Nordeng H. Health literacy and its association with perception of teratogenic risks and health behavior during pregnancy. Patient Educ Couns. 2014;96(2):171–8.
9. Yee LM, Silver R, Haas DM, Parry S, Mercer BM, Wing DA, Reddy U, Saade GR, Simhan H, Grobman WA. Association of Health Literacy among Nulliparous Individuals and maternal and neonatal outcomes. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122576.
10. Ohl M, Harris A, Nurudtinova D, Cai X, Drohobyczer D, Overton ET. Do brief screening questions or provider perception accurately identify persons with low health literacy in the HIV primary care setting? AIDS Patient Care STDs. 2010;24(10):623–9.
11. Dickens C, Lambert BL, Cromwell T, Piano MR. Nurse overestimation of patients’ health literacy. J Health Communication. 2013;18(1Suppl 1):62–9.
12. Storms H, Aertgeerts B, Vandenabeele F, Claes N. General practitioners’ predictions of their own patients’ health literacy: a cross-sectional study in Belgium. BMJ Open. 2019;9(9):e029357.
13. Creedy DK, Gamble J, Boorman R, Allen J. Midwives’ self-reported knowledge and skills to assess and promote maternal health literacy: a national cross-sectional survey. Women Birth. 2021;34(2):e188–95
14. Osborne RH, Batterham RW, Elsworth GR, Hawkins M, Buchbinder R. The grounded psychometric development and initial validation of the health literacy questionnaire (HLQ). BMC Public Health. 2013;13:658.
15. O’Hara J, Hawkins M, Batterham R, Dodson S, Osborne RH, Beauchamp A. Conceptualisation and development of the Conversational Health literacy Assessment Tool (CHAT). BMC Health Serv Res. 2018;18(1):199.
16. Klein KJ, Sorra JS. The challenge of innovation implementation. Acad Manage Rev. 1996;21(4):1055–80.
17. Fleiszer AR, Semenic SE, Ritchie JA, Richer MC, Denis JL. The sustainability of healthcare innovations: a concept analysis. J Adv Nurs. 2015;71(7):1484–98
18. Fleuren MA, Paulussen TG, Van Dommelen P, Van Buuren S. Towards a measurement instrument for determinants of innovations. Int J Qual Health Care. 2014;26(5):501–10.
19. Moores KL, Jones GL, Radley SC. Development of an instrument to measure face validity, feasibility and utility of patient questionnaire use during health care: the QQ-10. Int J Qual Health Care. 2012;24(5):517–24.
20. Davies R. The ‘Most Significant Change’ (MSC) Technique: A Guide to Its Use; 2005.
21. Moore V. Assessing health literacy. J Nurse Practitioners. 2012;8:243–4.
22. Güner MD, Ekmekci PE. A Survey Study evaluating and comparing the Health Literacy Knowledge and communication skills used by Nurses and Physicians. Inquiry. 2019;56:46958019865831.
23. Mårtensson L, Hensing G. Health literacy - a heterogeneous phenomenon: a literature review. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):151–60.
Vernieuwde training begeleider ITV en casuistiekbespreking van start
Tekst: Linda Welther | VRHL Content en Creatie, 2024-2
Het is goed om af en toe stil te staan bij de dingen die je als verloskundige doet. Reflecteren op eigen handelen leidt tot inzicht, waarmee je structureel kwalitatieve verbeteringen in het werk kunt doorvoeren. Die inzichten komen echter niet uit de lucht vallen: daar is het regionaal methodisch intercollegiaal overleg (MIO) voor in het leven geroepen. Het begeleiden van zo’n MIO is cruciaal werk, dat vanuit de KNOV wordt ondersteunt met de vernieuwde training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. Verloskundigen Jeanet Groenleer en Marieke Klapwijk-Hermus vertellen hoe zij hiermee concreet de kwaliteit van de verloskundige zorg in hun regio’s helpen verbeteren.
Elke verloskundige maakt in haar vak situaties mee waarvan ze achteraf denkt: hier had ik misschien anders kunnen handelen; maar tijd om te reflecteren is er vaak niet. Daarnaast is het vak continu in beweging. Nieuwe standaarden en onderzoeken leiden voortdurend tot kleine aanpassingen in de dagelijkse routine. ITV- en casuïstiekbijeenkomsten zijn bij uitstek de gelegenheid om een casus met collega’s uit te diepen of een nieuwe ontwikkeling te bespreken.
Moderniseringsslag
De training waarin je leert om zo’n bijeenkomst te leiden – voorheen bekend als training Toetsgroepbegeleider – is onlangs in een nieuw jasje gestoken en heet nu training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. De opleiding tot verloskundige is immers ook veranderd. Naast de uitleg over de werkwijzen is er in de training nu ook aandacht voor leertheorieën: hoe leren mensen, hoe krijg je ze in de leerstand? De afgelopen maanden is een werkgroep aan de slag gegaan met het herontwerp van de training. Input werd gehaald uit een enquête onder KNOV-leden en uit gesprekken met oud-deelnemers. De training is nu af en ‘draait’ sinds enkele weken.
Bewustwording
Twee verloskundigen die al jarenlang MIO-groepen begeleiden, lichten graag toe wat hen motiveert om hun collega’s en zichzelf scherp te houden. Jeanet Groenleer van de Geboortezaak in Houten: ‘Uit elke situatie in je werk valt iets te leren. Vaak vroeg ik me na afloop van zo’n situatie af: waarom deed ik dit? Was het routine, gewoonte, of zat er een visie achter?’
De training Toetsgroepbegeleider was haar op het lijf geschreven. Jeanet houdt een paar keer per jaar MIO-bijeenkomsten voor haar Geboortezaak-collega’s en eens in de maand voor de LEV-scholing met open inschrijving. ‘Sinds corona doen we de LEV-scholing online. Daardoor hebben we nu meer contact met mensen van verder weg. Het is interessant om te horen in welk opzicht de aanpak in andere regio’s verschilt van de onze.’
Onderwerpen bedenkt Jeanet samen met de deelnemers – waarin zijzelf een stem heeft om te bepalen of die geschikt zijn – of de KNOV draagt onderwerpen aan. Vaak gaat het om (nieuwe) richtlijnen of nieuwe thema’s. Ze herinnert zich een cyclus waarin de groep zich verdiepte in de richtlijn over icterus. ‘Het blijkt moeilijk vast te stellen wanneer een baby té geel is. Jeanet krijgt nog altijd energie van de bijeenkomsten. ‘Ik ben voorzitter, aanjager, procesbewaker, en ik zorg ervoor dat we het antwoord vinden op onze vraag. Er is een notulist en iedereen krijgt huiswerk mee. We tellen bijvoorbeeld aantallen in onze eigen praktijken en we doen literatuuronderzoek.’
Ander format
Collega Marieke Klapwijk-Hermus van Verloskundigenpraktijk Oosterhout pakt de bijeenkomsten net iets anders aan. ‘In onze regio hield de toetsgroepbegeleider er een aantal jaar geleden mee op. Het werd daarbij steeds lastiger om onderwerpen naar wens te vinden en de groep gemotiveerd te houden. Het was overigens wel altijd heel gezellig. Toen heb ik het format iets gewijzigd om te kijken wat dat zou opleveren.’ Ze vervolgt: ‘Omdat ik ben gepromoveerd, ben ik iets makkelijker in het vinden van relevante vakliteratuur en kan ik die beter op waarde schatten. Verschil met de reguliere ITV is dat ik zelf het onderwerp bedenk en alvast geschikte wetenschappelijke literatuur over het onderwerp verzamel in plaats van de deelnemers. Daardoor kun je sneller en dieper het onderwerp induiken. Het loopt als een trein!’
Marieke start een paar keer per jaar een nieuwe reeks bijeenkomsten. Onlangs heeft ze met haar groep uitgebreid stilgestaan bij het bespreken van de à terme datum en het effect van een electieve inleiding. ‘Wat erg interessant was, is dat we dit binnen IGO Annature nu integraal, dus met eerste en tweede lijn samen, op de MIO/ITV-manier deden. Hoe ga je om met de vraag: ‘Ik ben het beu en wil bevallen’, wat heeft hier invloed op en hoe bespreek je dit aan de spreekkamertafel? Het leidde tot hele interessante gesprekken!’ Tot slot vertelt Marieke dat zij – vanuit deze rol in de kwalitatieve verbetering van de verloskunde in haar regio – ook gewoon nog altijd veel plezier beleeft aan de bijeenkomsten. ‘Daarbij komt dat kennis vaak beter beklijft als je er zelf actief mee aan de slag gaat.’
Vroeg versus laat afnavelen: een systematische review en meta-analyse
Tekst: Yvonne Kuipers en Eveline Mestdagh, 2024-2
De navelstreng kan vroeg, binnen 15 seconden na de geboorte, worden afgeklemd. Of laat, na 1-2 minuten of totdat de navelstreng niet meer pulseert, zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)1-3. Gezien de praktijkvariatie en uiteenlopende meningen over de exacte timing bij laat afnavelen,3,5,6 lijkt het bestuderen van neonatale bloed biomarkers interessant voor klinische evaluatie van de neonatale gezondheid7. Tot zover werd één meta-analyse uitgevoerd, waarbij gegevens van spontane vaginale geboortes en sectio’s werden samengevoegd, om het effect van timing bij laat afnavelen onder gezonde à terme pasgeborenen te onderzoeken8.
Methode
Deze systematische review en meta-analyse onderzoekt de impact van vroeg en laat afnavelen, de timing zoals beschreven in de introductie werd gehanteerd, op volgende neonatale bloed biomarkers: hematocriet, bilirubine, ferritine, transferrine en hemoglobine.
Literatuuronderzoek en selectieproces
De literatuursearch gebeurde in PubMed, Medline, CENTRAL, CINAHL en EMBASE. Selectie in Rayyan©, werd uitgevoerd volgens PRISMA en het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
Inclusie
Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die vroeg en laat afnavelen vergeleken en de neonatale biomarkers in het bloed binnen de eerste week na de geboorte rapporteerden, werden geïncludeerd. Alleen studies met een spontaan vaginale baring na een laagrisico à terme zwangerschap kwamen in aanmerking.
Beoordeling van het risico op bias
De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd beoordeeld met behulp van de Risk of Bias-2 tool voor RCT’s uit het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
Abstraheren van gegevens
De studiekarakteristieken, het aantal deelnemers per arm, uitkomstmaten, bloed-afnamemoment en methode, gemiddeldes, standaarddeviaties (SD) en moderatoren werden geëxtraheerd. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) en standaardafwijking van het steekproefgemiddelde (SE) werden berekend uit de geëxtraheerde gemiddelden en SD’s in plaats van het absolute gemiddelde verschil in bloedeenheden (zoals g/dL). Gegevens werden gepoold om effectgrootte en -omvang tussen twee interventies te berekenen8,9. De effectgrootte, gerapporteerd als SMD, kan worden geïnterpreteerd als een klein; 0,20-0,50, matig; 0,50-0,80 of groot; ≥0,80 effect8,9.
Statistische analyse
Er werd een meta-analyse uitgevoerd als tenminste twee artikelen (K≥2) dezelfde biomarker, rapporteerden. Als een studie dezelfde biomarker rapporteerde met meerdere tijdstippen (bijv. na 24 uur, 48 uur of een week postpartum), werd alleen het eerste tijdstip opgenomen. Wegens onvoldoende gegevens om een tijdreeksanalyse uit te voeren, werd het totale effect van laat en vroeg afnavelen samengevoegd en werd een subgroep-analyse uitgevoerd op basis van bloedafnametechniek: navelstrengbloed en neonataal capillair bloed. De random-effectmodellen berekenden de gepoolde SMD met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI).
Publicatiebias
Publicatiebias werd aanwezig geacht als de funnel plot een asymmetrie vertoonde en als de p-waarde <0,05 was volgens de Rank correlatietest of Egger’s test. Er werd een aanvullende trim-and-fill analyse uitgevoerd om te informeren of/hoeveel potentiële studies ontbraken en hoe deze het totale effect zouden beïnvloeden ten gunste van vroeg of laat afnavelen10.
‘In deze studie werd geen verschil in bilirubinewaarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters’
Resultaten
Studieselectie en kenmerken
De literatuursearch resulteerde in 1.635 artikelen, waarvan 15 geïncludeerd voor analyse.
Risico op bias
Er was een matig risico op bias. Vanwege de aard van de interventie was het onmogelijk om het personeel te blinderen wat beoordeeld werd als hoog risico. Het laboratoriumpersoneel, dat de bloedmonsters analyseerde, was geblindeerd voor de interventie, maar niet of het om navelstreng of capillair bloed ging. Er kan geen detectiebias zijn opgetreden vanwege de objectieve meting van biomarkers.
Kenmerken van de studies
De studies includeerden 1.052 deelnemers met laat afnavelen (1-5 minuten of wanneer de navelstreng ophield met pulseren) en 1.021 deelnemers met vroeg afnavelen (<10-30 seconden). Navelstrengbloed werd afgenomen na het afnavelen. Capillaire bloedafname varieerde van 2 tot 48 uur na afnavelen. Op basis van K≥2 worden de volgende biomarkers gerapporteerd: hemoglobine, bilirubine en hematocriet.
Effect van DCC op hemoglobine
Het totale gepoolde effect, bij dertien studies, wees op statistisch significant hogere -hemoglobinespiegels bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen en vertoonde een matig effect: SMD 0,46 (95%BI 0,20 tot 0,72, p=0,0005). Er werd geen effectverschil gevonden tussen bloedmonsters afgenomen uit de navelstreng: SMD -0,04 (95%BI -0,57 tot 0,49, p=0,88). Postpartum (>2 - 48 uur) capillaire hemoglobinespiegels waren statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonden een groot effect: SMD 0,76 (95%BI 0,56 tot 0,97, p=0,00001).
Er bleek geen statistisch significante funnelplot-asymmetrie voor de navelstrengbloedmonsters (z=-0,801, p=0,012). Uit de trim-and-fill-analyse bleek dat vier aanvullende studies nodig zijn om de effecten van laat afnavelen op het neonatale hemoglobinegehalte te beïnvloeden. Deze onderzoeken zouden de verschillen tussen vroeg of laat afnavelen echter niet veranderen.
Effect van DCC op bilirubine
De meta-analyse, bij zes studies, toonde geen statistisch significant verschil tussen laat en vroeg afnavelen en vertoonde een klein effect: SMD 0,13 (95%BI -0,03 tot 0,28, p=0,22). De gepoolde effectgrootte was verwaarloosbaar voor navelstrengbilirubinewaarden: SMD van 0,03 (95%BI -0,24 tot 0,31, p=0,82) en klein voor neonatale capillaire waarden: SMD 0,15 (95%BI -0,04 tot 0,33, p=0,12). Volgens de trim-and-fill analyse waren geen aanvullende studies nodig om het effect te beïnvloeden.
Effect van DCC op hematocriet
De totale gepoolde effectgrootte, bij acht studies, was klein tot matig: SMD 0,4 (95%BI 0,00 tot 0,80). Het hematocriet was statistisch significant lager in het navelstrengbloed bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen, en vertoonde een klein effect: SMD -0,3 (95%BI -0,53 tot -0,07, p=0,01). Het hematocriet van de capillaire bloedmonsters was statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonde een groot effect: SMD 0,75 (95%BI 0,42 tot 1,09, p <0,001).
De Egger’s test toonde geen statistisch significante funnel plot asymmetrie (z=1,204, p=0,228), en de trim-and-fill analyse suggereerde geen potentieel ontbrekende studies om het effect te beïnvloeden.
‘De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek’
Discussie
Deze review onderzocht de impact en het verschil in effectgrootte tussen biomarkers in bloed van navelstreng- en capillairbloedmonsters van gezonde voldragen pasgeborenen, afgenomen na vroeg of laat afnavelen. De hematocriet- en hemoglobinewaarden van capillair bloed verbeterden ten gunste van laat afnavelen met een matig tot groot effect. Er was geen effectverschil op bilirubinewaarden tussen laat en vroeg afnavelen, ongeacht de bloedafnametechniek. De bevindingen ondersteunen eerdere aanbevelingen voor laat afnavelen1,3. Een belangrijke bevinding
is het belang van zowel tijdstip als techniek van bloedafname. Biomarkers geëvalueerd op basis van vroeg postpartum navelstrengbloed, gaven geen effectverschil tussen tijdstip van afnavelen. Neonatale biomarkers uit later afgenomen capillaire monsters, toonden een matig tot hoog effect ten gunste van laat afnavelen voor hematocriet en hemoglobine. De verschillen in biomarkers en de bloedafnamemethoden zouden toegeschreven kunnen worden aan veranderingen in de bloedsomloop bij de overgang van zuurstof- en bloedvoorziening vanuit de navelstreng naar pulmonale bloedstroom11. Aangezien afnavelen de cardiopulmonale overgang bij de geboorte beïnvloedt, kan het effect van het afnavelen alleen nauwkeurig worden geschat op basis van neonatale capillaire bloedmonsters12.
In deze studie werd geen verschil in bilirubine-waarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters. Bilirubinespiegels van pasgeborenen kunnen variëren door de afbraaksnelheid van rode bloedcellen, de leverfunctie en de efficiëntie, met een beperkte invloed van het tijdstip waarop de navelstreng wordt dichtgeknepen. Dit komt overeen met eerdere bevindingen13-15.
Laat afnavelen verhoogde hematocriet- en hemoglobinewaarden. Dit ondersteunt eerdere aanwijzingen dat neonaten met laat afnavelen, statistisch significant hogere hematocriet- en hemoglobinewaarden hebben, echter binnen de klinisch relevante drempelwaarden, vergeleken met vroeg afnavelen14,16.
Hoewel de meeste geïncludeerde RCT’s een lage power hadden (<100 deelnemers per arm per studie), verbeterde pooling, met tenminste 700 deelnemers per arm per analyse, de power van deze meta-analyse. De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek, die leek te bepalen of en wanneer de gezondheidseffecten van laat afnavelen merkbaar worden. De bevindingen kunnen niet gegeneraliseerd worden naar neonaten uit hoogrisico zwangerschappen, die te vroeg geboren zijn of geboren zijn via een keizersnede. De belangrijkste implicatie van dit onderzoek is dat de bloedafnametechniek, via de navelstreng of neonatale capillaire bloedafname, van invloed is op het effect van laat afnavelen. Dit benadrukt dat het moment van bloedafname en beoordeling cruciaal is voor het begrijpen van de klinische status van de pasgeborene. Aangezien de biomarkers in het bloed verschilden naargelang de techniek van de bloedafname en het tijdstip (vroeg of laat postpartum), kan er discussie ontstaan over welke waarden klinisch relevant zijn ter beoordeling van de gezondheid van de pasgeborene. Het is daarom belangrijk om kritisch na te denken over de fysiologische verklaring en betekenis van de verschillen in biomarkers tussen de bloedafnametechnieken en afnametijden.
Conclusie
Laat afnavelen draagt bij aan de gezondheid van à terme gezonde neonaten na een spontaan vaginale baring. Het heeft een matig statistisch significant effect op neonatale capillaire biomarkers. De bloedafnametechniek is een belangrijke factor voor de klinische evaluatie.
Bronnen:
1. World Health Organization (WHO), 2014. Guideline: Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes (Geneva. Report No.: 978-92-4-150820-9).
2. Mercer, J.S., Erickson-Owens, D.A., Deoni, S.C.L., Dean Iii, D.C., Tucker, R., Parker, A.B., et al., 2022. The effects of delayed cord clamping on 12-month brain myelin content and neurodevelopment:
a randomized controlled trial. Am. J. Perinatol. 39 (1), 37–44.
3. American College of Obstetricians and -Gynecologists, 2020. Committee on obstetric practice. Delayed umbilical cord clamping after birth: ACOG Committee opinion, number 814. Obstet. Gynecol. 136 (6), e100–e106.
4. Peberdy, L., Young, J., Massey, D., Kearney, L., 2022. Integrated review of the knowledge, attitudes, and practices of maternity health care professionals concerning umbilical cord clamping. Birth 49 (4), 595–615.
5. Weeks, A., 2007. Umbilical cord clamping after birth. BMJ 335 (7615), 312–313.
6. Winter, C., Macfarlane, A., Deneux-Tharaux, C., Zhang, W.H., Alexander, S., Brocklehurst, P., et al., 2007. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. BJOG 114 (7), 845–854.
7. Becker, M., Gscheidmeier, T., Gross, H.J., Cario, H., Woelfle, J., Rauh, M., et al., 2022. Differences between capillary and venous blood counts in children-a data mining approach. Int. J. Lab. Hematol. 44 (4), 729–737.
8. McDonald, S.J., Middleton, P., Dowswell, T., Morris, P.S., 2013. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 (7), CD004074.
9. Hedges, L., Olkin, I., 1985. Statistical Methods for Meta-analysis. Academic Press, New York, NY [Google Scholar].
10. Murad, M.H., Wang, Z., Chu, H., Lin, L., 2019. When continuous outcomes are measured using different scales: guide for meta-analysis and interpretation. BMJ 364, k4817
11. Shi, L., Lin, L., 2019. The trim-and-fill method for publication bias: practical guidelines and recommendations based on a large database of meta-analyses. Medicine (Baltimore) 98 (23), e15987.
12. Hooper, S.B., Te Pas, A.B., Lang, J., van Vonderen, J.J., Roehr, C.C., Kluckow, M., et al., 2015. Cardiovascular transition at birth: a physiological sequence. Pediatr. Res. 77 (5), 608–614.
13. Crossley, K.J., Allison, B.J., Polglase, G.R.,Morley, C.J., Davis, P.G., Hooper, S.B., 2009. Dynamic changes in the direction of blood flow through the ductus arteriosus at birth. J. Physiol. 587 (Pt 19), 4695–4704.
14. Kc, A., Rana, N., Malqvist,M., Jarawka Ranneberg, L., Subedi, K., Andersson, O., 2017. Effects of delayed umbilical cord clamping vs early clamping on anemia in infants at 8 and 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 171 (3), 264–270.
15. Kemper, A.R., Newman, T.B., Slaughter, J.L., Maisels, M.J.,Watchko, J.F., Downs, S.M., et al., 2022. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 150 (3).
Originele publicatie: Zamouri C, Stiers M, Torfs K, Mestdagh E, Kuipers Y. Deferred cord clamping to improve neonatal blood values. A systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies.
De master Verloskunde: een inspirerend begin
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-2
In september 2023 ging de Master of Science Verloskunde van start: een unieke samenwerking tussen drie hogescholen en vier opleidingslocaties. De tweejarige deeltijdopleiding is ontwikkeld vanuit de behoefte van verloskundigen in het werkveld en biedt hen verdieping en verbreding in het vakgebied. Drie docenten en drie studenten vertellen over hun eerste ervaringen met deze nieuwe master.
Voor wie zich wil verdiepen
‘Deze master is interessant voor alle verloskundigen die hun toekomstperspectief willen verbreden’, zegt docent Meta Weltens. ‘Meer ervaren verloskundigen hebben hiermee vaker een concreet doel voor ogen, zoals regionale rollen, een beleidsfunctie of het doen van promotieonderzoek. Jongere studenten zoeken vaak wat extra verdieping.’ Zo iemand is Puck van Koutrik. Zij rondde in 2022 haar bacheloropleiding verloskunde af en volgt nu de master, naast haar werk in een maatschap in een eerstelijnspraktijk. Ze vertelt: ‘Ik had het idee dat ik nog niet klaar was met studeren en wilde graag meer achtergrondinformatie om gegrond mee te kunnen denken over het vak. Deze master is daarom een goede aanvulling op de bacheloropleiding en verruimt meteen je blik. Ik ben blij met mijn werk in de praktijk, maar je zit wel op je eigen eilandje en je volgt toch je eigen VSV. Bij elke module horen twee keer twee fysieke dagen, maar doordat we daarbuiten een beperkt aantal uur per week online les krijgen, is het voor mij te combineren met mijn werk. Natuurlijk moet je wel ook thuis aan de slag, dus het is belangrijk om goed te plannen.’
‘Ik denk dat het voor iedereen hard werken is’
Voor wie wil professionaliseren
Studenten Silvia van Nisselrooij en Samie Zijlstra hebben beiden al aardig wat jaren ervaring als verloskundige, maar vinden het belangrijk om zich te blijven professionaliseren. Silvia: ‘De master belicht allerlei onderwerpen rondom de zwangere. Ons werk is natuurlijk veel meer dan alleen een bevalling begeleiden. Zoals bijdragen aan werkgroepen, richtlijnen en landelijke samenwerkingen, waarin wordt gewerkt aan overstijgende zaken op micro-, meso- en macroniveau. Die dingen horen ook bij ons vak, dus dat wil ik meenemen in mijn werk.’ Samie is altijd benieuwd geweest hoe het zou zijn om zich meer met beleid en organisatie bezig te houden. Ze vertelt: ‘Ik ben kritisch op de politiek rondom verloskunde. Ik denk dat we onszelf als verloskundigen beter kunnen verenigen en positioneren. Na vijftien jaar vroedvrouw te zijn geweest wil ik me nu heroriënteren op wat ik verder wil doen. Misschien ga ik na de master wel terug de praktijk in, maar het kan ook dat ik stappen maak richting een beleidsfunctie, of misschien wel beide.’
Voor wie verbinding zoekt
Wat de studenten ook waardevol vinden, is de verbinding met andere verloskundigen. Silvia: ‘Door die verbinding met verloskundigen in het hele land ben je veel beter op de hoogte van wat er speelt, zowel in de eerste als de tweede lijn. We blijven praten met elkaar en kunnen veel van elkaar leren. We zijn één beroepsgroep en zouden eigenlijk met één blik naar de zwangere moeten kijken, maar er zijn nog veel verschillen, zeker ook per regio.’
Ook de docenten zien de master als een belangrijke stap naar verbinding tussen werkveld en opleidingen en tussen de opleidingen onderling. Docent Liesbeth Kool vertelt: ‘De academies hebben nauw samengewerkt om het masterprogramma op te zetten en geaccrediteerd te krijgen, daardoor zijn we al erg naar elkaar toegekomen.’ Docent Leonie Welling vult aan: ‘Als collega’s van de opleiding weten we elkaar makkelijk te vinden, over de locaties heen. Je voelt bij iedereen enorm veel enthousiasme voor het vak en waardering voor elkaar. Daarnaast is er veel onderling contact tussen studenten en docenten. Ik zie bij studenten dat hun netwerk meteen een stuk groter wordt en dat dat inspireert. Als je alleen in je eigen praktijk werkt heb je misschien contact met het VSV, maar hier staan studenten meteen in contact met allerlei mensen die op landelijk niveau over beleid denken. We zorgen ook dat we gastsprekers hebben op verschillende niveaus, ook van buiten de beroepsgroep, om het vak in een breder perspectief te zetten. Want de wereld is groter dan verloskunde alleen.’
‘Overstijgende zaken horen ook bij ons vak’
Programma
Om de studenten klaar te maken voor een grotere rol op het gebied van de ontwikkeling of implementatie van beleid en onderzoek is er een gevarieerd programma samengesteld, waarin modules zoals Advanced Midwifery en Leiderschap, kwaliteit en beleid worden doorlopen. Elke module sluit aan op de meest actuele wetenschappelijke onderzoeken. Meta: ‘In de eerste module, Advanced Midwifery, gaan we iedere week aan de slag met een nieuw onderwerp, waarin we heel breed beginnen met het verkennen van paradigma’s en verschillende modellen in de geboortezorg. Vervolgens kijken we met de studenten: wat is jouw visie hierop? Wat zien jullie terug op de werkvloer? Hoe zou je dit in een ideale wereld kunnen optimaliseren? Aan het eind van deze module laten we vervolgens alle aspecten samenkomen in een position paper over een onderwerp dat de studenten zelf kunnen kiezen. Zo kunnen ze dicht bij hun eigen interesse blijven.’ Naast de reguliere modules loopt een lintmodule Professionaliseren, om studenten bewust de stappen te laten maken van bachelor- naar masterniveau en om de integratie tussen de modules en de professionele ontwikkeling van de student zelf te bevorderen.
‘Ik ben bewuster en kritischer gaan nadenken. Bovendien ga ik anders met cliënten om’
Kritischer in de praktijk
De studenten zijn tot nu toe lovend over de master. Silvia legt uit: ‘Door de opleiding ben ik op een andere manier gaan nadenken. Ik ben bewuster en denk eerder: waarom is dat zo? Kan dat niet anders? Ik ga bovendien anders met cliënten en patiënten om, nu ik meer heb gelezen over hun beleving. Ik heb meer dan voorheen de drive om mijn werk zo goed mogelijk te doen. Ook kijk ik soms met een andere blik naar een situatie. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met de module Leiderschap, kwaliteit en beleid, en ik merk dat ik me op de werkvloer soms afvraag: welke organisatiestructuur veroorzaakt deze situatie? Ook mijn position paper over langdurig gebroken vliezen van de vorige module werpt al zijn vruchten af: er komt een verbeterplan over de regionale verschillen in aanpak.’
Ook Puck en Samie ervaren al voordelen in de praktijk. ‘Het zet aan tot kritisch denken’, aldus Puck. ‘Waarom doen we wat we doen? Wie bepaalt wat? Ik ga eerder het gesprek aan met mijn collega’s, omdat ik me beter toegerust voel door wat ik heb geleerd.’ Samie vult aan: ‘Dat merk ik ook: je leert breder kijken en stelt andere vragen. Je ziet de theorie als het ware in praktijk gebeuren, je ziet het systeem dat erachter zit. De opleiding is zeker niet puur theoretisch. Bij de keuze van artikelen voor methodologie kies je bijvoorbeeld iets waar je in de praktijk tegenaan loopt of waar je benieuwd naar bent. Vervolgens neem je de analyse van het artikel weer terug en gebruik je het in de praktijk of het VSV.’
‘Je netwerk wordt meteen een stuk groter en dat inspireert’
Blijven ontwikkelen
‘Mensen zeggen weleens tegen mij: wat fijn dat het project masteropleiding nu af is’, vertelt Meta. ‘Maar zo voelt het helemaal niet, in positieve zin! Dit is nog maar het begin. We blijven bezig en we blijven doorontwikkelen, zodat de master goed blijft aansluiten bij het werkveld. Dat is ook wat ons energie geeft: van elkaar blijven leren en de verloskunde steeds beter maken.’ Liesbeth knikt instemmend: ‘Dat is voor ons allemaal een belangrijke drijfveer. Het voelt goed om daaraan te werken. We blijven in beweging en dat is goed, want als je stilstaat ga je achteruit. De eerste module is nu goed neergezet en we hebben van de studenten goede en praktische feedback gekregen die we meteen konden gebruiken. Bijvoorbeeld dat er wat meer duidelijkheid mag zijn wat betreft de betekenis van een opdracht. Dat zijn dingen waar we meteen mee aan de slag kunnen. Er zijn nog genoeg uitdagingen waar we aan werken: hoe plannen we de lessen het beste, hoeveel doen we fysiek en hoeveel online, hoe implementeren we de methode? Daarin zijn we ook lerende.’ Meta concludeert: ‘Ik denk dat het voor iedereen, zowel de studenten als de docenten, hard werken is. Maar ook heel leuk, leerzaam en waardevol! Want -studenten en docenten delen een gezamenlijke -motivatie: een onderbouwde en stevige invloed en positie van verloskundigen in de geboortezorg.’
De master Verloskunde start elk jaar in de eerste week van september. Meer weten over de opleiding? Kijk op masterverloskunde.nl
Wat komt er uit de PAN? Thema perinatale asfyxie
Tekst: Ageeth Rosman1, Ibrah Qayoumi2, Petra Bakker3, Jeroen van Dillen4, 2024-2
Het tweede artikel in de reeks ‘Wat komt er uit de PAN?’ richt zich op het thema perinatale asfyxie. De geboorte van een asfyctisch kind, gedefinieerd als een Apgarscore 5 minuten <7 met de noodzaak voor opname op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) langer dan 24 uur, heeft een grote impact op ouders én zorgverleners.
Uit de perinatale audit komt naar voren dat de factor ‘delay’ een belangrijke rol speelt in de zorg rondom perinatale asfyxie. Er is sprake van delay als niet de juiste zorg op het juiste moment wordt geleverd.
Casus (fictief)
Cliënt A is een 32-jarige G1 afkomstig uit Nederland. Ze heeft een blanco algemene voorgeschiedenis. De zwangerschap verloopt ongestoord tot er bij 39+5 weken sprake is van verminderde kindsbewegingen. De verloskundige verwijst de zwangere naar het ziekenhuis voor een controle op diezelfde dag. Echter, aan het einde van de dag heeft de cliënt zich niet gemeld in het ziekenhuis en is hiervan ook geen terugkoppeling naar de verloskundige gemaakt. Als de zwangere zich uiteindelijk twee dagen later in het ziekenhuis meldt, is er sprake van een suboptimaal CTG. Er wordt geadviseerd tot inleiding van de baring en de zwangere wordt opgenomen op de zwangerenafdeling voor priming middels ballonkatheter. De volgende dag is de cliënt inleidbaar, maar is er geen plek op de verloskamers. Het CTG is onveranderd en er wordt gewacht tot er een verloskamer beschikbaar is voor het vervolg van de inleiding. Halverwege de middag kunnen op de verloskamers de vliezen worden gebroken en wordt gestart met bijstimulatie middels oxytocine. Gedurende de dag en avond zijn er meerdere periodes met een suboptimaal CTG, maar niet zodanig dat overgegaan wordt tot een interventie. Na de avond-nachtoverdracht heeft de zwangere zeven centimeter ontsluiting en is er sprake van abnormaal CTG. De bij-stimulatie wordt gestaakt, de zwangere wordt in zijligging gelegd en het advies voor secundaire sectio volgt. Het CTG herstelt niet na het staken van de bijstimulatie en het OK-team wordt in huis gebeld voor een secundaire sectio categorie 1 (binnen 1 uur). 58 minuten na het besluit tot sectio wordt een kind geboren met normaal gewicht, twee keer strak omstrengeld en Apgar score 0-4-7. Navelstreng pHA 7.01, Base Excess -12. Het kind heeft ondersteuning nodig bij het ademhalen en wordt opgenomen op de NICU. Moeder en kind herstellen zonder restverschijnselen. Bij de auditbespreking worden door het lokale audit team meerdere momenten van delay geïdentificeerd. Bij de zwangere die zich pas laat meldt voor de afgesproken controle in het ziekenhuis. Maar ook bij de zorgverlener door het ontbreken van een overdracht tussen de eerste en tweede lijn: de zwangere die diezelfde dag niet verschenen is, de wachttijd door volle verloskamers en de tijd tussen besluit voor een sectio en de daadwerkelijke sectio.
‘Het voorkomen van perinatale asfyxie is complex’
Bespreking
Recent onderzoek van Tacke et al. (2024) laat zien dat er een toenemende trend is van eenlingkinderen die geboren worden met een lage 5 minuten Apgarscore. In de periode 2010-2019 was er in Nederland een significatiestijging van 1,04 – 1,41% voor Apgar <7 (incidentie van 1 op 96 naar 1 op 71) en van 0,17 – 0,19 voor Apgar <4 (incidentie van 1 op 579 naar 1 op 515). Factoren die hier mogelijk aan bijdragen zijn een toename van ingeleide baringen van 22,8% (2010) naar 27,4% (2021) en epidurale analgesie (van 15,8% naar 23,7%). Subgroepanalyses laten zien dat bij vaginale kunstverlossingen en spoedsectio’s relatief de hoogste toename van kinderen met perinatale asfyxie wordt gevonden.
Een systematic review van Klemann et al. (2023) laat zien dat delay een belangrijke factor is bij het optreden van zogenaamde ‘near misses’ of ongewenste perinatale uitkomsten. Patiëntgebonden factoren, spoedzorg, werkdruk, beschikbaarheid van faciliteiten alsmede een niet-optimale
communicatie en documentatie dragen bij aan vertraging van de juiste zorg op het juiste moment. Goede en adequate overdracht van zorg en informatie kan bevorderd worden als gebruik gemaakt wordt van een integraal dossier tussen alle betrokken lijnen. Klemann et al. geven aan dat dit onder de huidige wetgeving in alle landen een probleem is.
Conclusie
Er is een toename van perinatale asfyxie in Nederland, met in 2019 ongeveer 450 kinderen met een Apgar <7 na 5 minuten. De factor ‘delay’ speelt een belangrijke rol, zowel op het niveau van de cliënt maar ook op organisatie- en zorgverlenerniveau. Het voorkomen van perinatale asfyxie is complex en het regelmatig (na)bespreken kan bijdragen aan bewustwording en verbetering.
Auteurs:
1. Lector Audit en Registratie, in het bijzonder in de perinatale zorg, Perined Utrecht
2. Student geneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc
3. Gynaecoloog Amsterdam UMC
4. Gynaecoloog & UHD Onderwijs, Radboudumc Nijmegen, voorzitter perinatale audit regio Nijmegen
Correspondentie: jeroen.vandillen1@radboudumc.nl
Bronnen:
- Tacke CE, Onland W, Bakker PCAM, Groenendaal F, Rosman AN, Broeders L, Been JV; N3 Benchmarking group; Ravelli ACJ. Increasing trends in a low 5-min Apgar score among (near) term singletons: a Dutch nationwide cohort study. J Perinatol. 2024;44:217-223
- Klemann D, Rijks M, Mertens H, van Merode F, Klein D. Causes for medical errors in obstetrics and gynaecology. Healthcare (Basel). 2023;11;1636. Doi: 10.3390/healthcare11111636
Maternale leeftijd en inleiding: een dilemma?
Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers, B. Goodarzi, Arie Franx, Ank de Jonge, 2024-2
Steeds vaker krijgen zwangeren een inleiding aangeboden vanwege hun leeftijd. Dit zou perinatale sterfte voorkomen. Echter, bij deze gedachtegang wordt te weinig rekening gehouden met andere maternale persoonskenmerken. Een overstijgende blik op dit onderwerp laat zien dat het inleiden van deze groep veel nadelen met zich meebrengt. Daarom pleiten vier onderzoekers ervoor om de maternale leeftijd wel mee te nemen in de klinische besluitvorming en niet uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een inleiding aan te bieden.
Aanleiding
Zowel in het buitenland als in Nederland worden steeds meer zwangeren ingeleid vanwege een hoge maternale leeftijd. De aanleiding is literatuur waarin aangetoond wordt dat de incidentie van perinatale mortaliteit hoger is bij zwangeren van 40 jaar en ouder1,2. Zowel in de media als in de geboortezorg is er veel aandacht voor het voorkomen van perinatale sterfte. Het is evident dat zorgverleners iedere perinatale sterfte zouden willen voorkomen, indien dit mogelijk zou zijn. Zowel voor ouders als voor zorgverleners is de ervaring van perinatale sterfte zeer aangrijpend. Indien achteraf het idee bestaat dat dit voorkomen had kunnen worden, dan kan dit een gevoel van tekortschieten teweegbrengen. Met het inleiden van de baring kan met name foetale sterfte voorkomen worden welke anders op zou treden bij een latere zwangerschapsduur. Na evaluaties van casuïstiek waarbij perinatale sterfte optrad bij een oudere zwangere, hebben bepaalde regio’s besloten om inleidingen aan te bieden vanaf de leeftijd van 40 jaar en ouder, of zelfs vanaf 35 jaar. Vervolgens volgen sommige regio’s het voorbeeld van de naburige regio waar dit beleid al is ingevoerd.
‘De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder’
Perinatale sterfte in relatie tot maternale leeftijd
De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder. Daarnaast zijn de verschillen tussen de leeftijdscategorieën afgenomen. De exacte incidentie van perinatale sterfte naar leeftijd is beantwoord in een artikel van Goodarzi et al. in 2022, waarin 603.833 gezonde à terme baringen van een eenling werden geïncludeerd3. In dit artikel richten we ons op perinatale sterfte, wetende dat ernstige perinatale morbiditeit ook een belangrijke uitkomst is. Voor de analyses werden Perined-data van 2012-2018 gebruikt. Het artikel beoogde een populatie te includeren welke nog geen indicatie voor inleiding had (anders dan de leeftijd), waar dus uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een inleiding aangeboden zou kunnen worden. Exclusiecriteria waren daarom: meerlingzwangerschap, zwangeren met een baring <37 weken, congenitale afwijkingen, primair tweedelijnszorg, overdracht naar de tweede lijn <37 weken, een geregistreerde medische indicatie voor overdracht naar de tweede lijn >37 weken en ontbrekende informatie over zwangerschapsduur of meerlingzwangerschap. Uit deze data werd duidelijk dat de incidentie van perinatale sterfte voor zwangeren van 40 jaar of ouder is verhoogd, maar dat dit niet het geval is voor zwangeren tussen 35 en 39 jaar. De incidentie is het hoogste bij 42 weken, maar kwam in de 7 jaar maar 2 keer voor in de groep van 40 jaar en ouder (figuur 1).
Met een inleiding van de baring zou een deel van de perinatale sterfte vanaf 40 weken voorkomen kunnen worden. Het is daarom van belang te weten hoeveel mortaliteit optrad vanaf 40 weken in de verschillende leeftijdscategorieën. Voor zwangeren <35 jaar was de incidentie 0,09%, voor zwangeren tussen 35-39 jaar 0,10% en voor zwangeren van ≥40 jaar 0,19%. In absolute aantallen ging het om 253 sterfgevallen bij zwangeren <35 jaar, om 59 gevallen bij zwangeren tussen 35-39 jaar en om 16 gevallen bij zwangeren van 40 jaar en ouder (tabel 1). In totaal ging het om 8.496 zwangeren van 40 jaar en ouder die ingeleid zouden kunnen worden vóór 40 weken om potentieel 16 gevallen van perinatale sterfte te voorkomen. Omgerekend zijn dat 526 inleidingen om potentieel 1 sterfgeval te voorkomen. Echter, de 312 sterfgevallen in de andere leeftijdscategorieën worden hiermee niet voorkomen. Het grootste deel van de perinatale sterfte treedt dus alsnog op als zwangeren van ≥40 jaar worden ingeleid.
Andere persoonskenmerken
Iedere zwangere vertoont een diversiteit aan persoonskenmerken, zoals pariteit, sociaaleconomische status (SES) en etniciteit. Deze reiken verder dan slechts de leeftijd. Het integreren van diverse persoonskenmerken in de berekening van de incidentie van perinatale sterfte draagt bij aan een nauwkeurigere identificatie van zwangeren met een verhoogde kans op perinatale sterfte. In tabel 2 zijn de persoonskenmerken leeftijd en pariteit gecombineerd in de berekening van de kans op perinatale sterfte. Het valt op dat er bij multiparae met een hoge maternale leeftijd geen verhoogde kans is op perinatale sterfte vergeleken met de andere leeftijdscategorieën, iets wat we ook zien in de literatuur over inleiden bij 41 weken4. Ook zien we dat de incidentie voor multiparae P1 van 40 jaar of ouder lager is dan voor nulliparae van bijvoorbeeld 25 jaar. Geconcludeerd kan worden dat de incidentie voor sommige oudere zwangeren zelfs lager is dan voor sommige jongere zwangeren.
Dit is ook te zien bij etniciteit (tabel 3). De incidentie perinatale mortaliteit is voor niet-Nederlandse zwangeren in bijna alle leeftijdscategorieën hoger dan voor Nederlandse zwangeren. Echter, bij niet-Nederlandse zwangeren speelt leeftijd een kleinere rol in de kans op perinatale sterfte. De incidentie is met name hoger voor Nederlandse zwangeren van 40 jaar of ouder, vergeleken met jongere zwangeren.
Ook SES speelt een rol in de incidentie van perinatale sterfte (tabel 4). De incidentie is over het algemeen lager bij zwangeren met een hoge SES in vergelijking met zwangeren met een lage SES, maar er is een duidelijkere stijging zichtbaar met het stijgen van de leeftijd voor zwangeren met een hoge SES, vergeleken met zwangeren met een lage SES.
Naar aanleiding van deze cijfers rijst de vraag of het inleiden vanwege uitsluitend maternale leeftijd gerechtvaardigd is. De incidentie van perinatale sterfte is niet bij alle zwangeren met een hoge maternale leeftijd verhoogd. En de incidentie is voor sommige zwangeren die jonger zijn dan 40 jaar hoger dan voor sommige oudere zwangeren. Dit impliceert dat het aanbieden van een inleiding uitsluitend gebaseerd op de maternale leeftijd ten onrechte uitgaat van een algemene incidentie van perinatale sterfte bij bepaalde leeftijdscategorieën.
Generaliseren
Bij maternale leeftijd wordt de indicatie voor een inleiding gesteld op basis van een verhoogde kans ten opzichte van jongere zwangeren. Deze manier van kijken naar de indicatiestelling voor inleiding is anders dan de indicatiestelling op basis van een complicatie, zoals hypertensie of foetale groeivertraging. De vraag moet dan gesteld worden bij welk verschil in kans op perinatale sterfte een inleiding gerechtvaardigd is. Het aantal zwangeren met een hoge maternale leeftijd dat ingeleid moet worden om sterfte te voorkomen, is enorm hoog. Daarom kan gesteld worden dat een inleiding voor deze indicatie niet gerechtvaardigd is. Bij het inleiden op basis van een enkelvoudig persoonskenmerk worden bovendien personen gegeneraliseerd die onderling meer van elkaar verschillen dan op elkaar lijken, ook wat betreft de incidentie van perinatale sterfte.
Juiste focus
Terecht is er aandacht voor het terugdringen van perinatale sterfte. Iedere zorgverlener wenst dat geen enkele sterfte meer optreedt. Toch moeten we ons afvragen of de focus op maternale leeftijd over het geheel leidt tot minder perinatale sterfte. Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis. Ingeleide baringen duren langer dan baringen die spontaan starten. Een zeer groot aantal zwangeren van 40 jaar of ouder moet ingeleid worden om één geval van sterfte te voorkomen. Het verder vergroten van de nu al zeer uitdagende capaciteitsproblemen leidt onvermijdelijk tot verminderde toegang tot natale zorg voor andere zwangeren, bijvoorbeeld voor zwangeren die medicamenteuze pijnstilling nodig hebben, en ook voor acute verloskundige zorg. Steeds vaker kunnen verloskundigen vanuit de eerste lijn niet terecht in een nabij ziekenhuis bij een acute situatie. Het inleiden van zwangeren met een relatief lage incidentie van perinatale sterfte draagt dus bij aan verminderde toegang tot zorg voor zwangeren met een hogere kans op complicaties. Daarnaast brengen meer inleidingen hogere zorgkosten met zich mee.
‘Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis’
Nadelen
Het inleiden van zwangeren vanwege een hogere kans op perinatale sterfte vanwege hun leeftijd, baant mogelijk de weg voor het aanbieden van inleidingen aan andere, nog grotere groepen zwangeren, zoals alle nulliparae. Inleiden heeft veel nadelen. Zo blijkt uit de literatuur dat bij een inleiding mogelijk vaker hyperstimulatie van de uterus5 en uterusrupturen voorkomen6,7. Ook gaat een inleiding vaker gepaard met andere interventies, zoals veelvoudige vaginale touchers8 en het gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding9-11, en deze interventies hebben ook potentiële bijwerkingen. Gerandomiseerde studies naar inleiden versus afwachtend beleid vanwege een leeftijd van ≥35 jaar laten geen verschil zien in het percentage sectio caesarea12. Zwangeren zijn vaak minder mobiel als gevolg van het infuus en de CTG-bewaking, en de baring duurt vrijwel altijd langer, ook in de beleving van zwangeren13. Tot slot wordt uit de literatuur duidelijk dat een langere zwangerschapsduur is geassocieerd met betere foetale hersenontwikkeling en -connectiviteit14-21. Ook laten grote cohortstudies zien dat er na het inleiden van de baring mogelijk vaker sprake is van icterus, ziekenhuisopname in de eerste vijf levensjaren vanwege oor-, neus- en keelinfecties of vanwege infecties van de luchtwegen22.
‘Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig’
WGBO
Zijn zorgverleners op basis van de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) dan niet verplicht om zwangeren voor te lichten over een verhoogde kans op perinatale sterfte op basis van hun leeftijd? Hierover is vaak verwarring, want zorgverleners hebben inderdaad op basis van deze wet een verplichting tot voorlichting. Maar, de wet schrijft voor om voor te lichten over de te verwachten gevolgen en risico’s specifiek van ‘onderzoeken of behandelingen’. Nergens staat in de WGBO dat zorgverleners verplicht zijn voor te lichten over een verhoogde kans op een nadelige uitkomst van de zwangerschap en baring zelf. In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg wordt dit ook duidelijk: zwangerschap en bevalling zijn ‘natuurgegevens’ waar het informed consent principe van de WGBO niet geldig is23. Zorgverleners zijn wel verplicht te informeren over de nadelen van een inleiding van de baring, maar niet over nadelen en kansen op nadelige uitkomsten van zwangerschap en baring an sich.
Conclusie en aanbevelingen
Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig. Het benadrukken van één maternaal persoonskenmerk leidt tot generalisatie van een populatie zwangeren, waarbij onvoldoende rekening gehouden wordt met grote onderlinge variatie binnen die groep in de kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Bovendien moeten er 531 zwangeren van 40 jaar en ouder à terme ingeleid worden om potentieel één perinatale sterfte te voorkomen, hetgeen niet realistisch en doelmatig is bij de nu toch al zeer uitdagende capaciteitsproblemen waar ook de geboortezorg mee kampt. Het inleiden van alle zwangeren van 40 jaar en ouder zal bijdragen aan verminderde toegang tot acute geboortezorg in het ziekenhuis voor andere zwangeren. Zorgverleners dienen bij het vormgeven van gepersonaliseerd beleid voor iedere zwangere rekening te houden met de maternale leeftijd, maar dienen deze factor niet geïsoleerd te beschouwen, aangezien vele andere factoren ook geassocieerd zijn met een hogere of lagere kans op nadelige perinatale uitkomsten. Alleen dan maken we de zorg meer passend en persoonlijk.
De cijfers in dit artikel zijn gebaseerd op de resultaten van een artikel gepubliceerd in Birth: Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022 Feb 28. doi: 10.1111/birt.12628.
Auteurs:
Dr. AE. Seijmonsbergen-Schermers1, verloskundige en onderzoeker
Dr. B. Goodarzi1, verloskundige en onderzoeker
Prof. dr. Arie Franx2, gynaecoloog-perinatoloog
Prof. dr. Ank de Jonge1, verloskundige en onderzoeker
Volledige affiliatie:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, (1081 HV), Amsterdam, the Netherlands. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of Primary and Long-term Care, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
2. Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus MC, University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.
Bronnen:
1. Saccone G, Gragnano E, Ilardi B, Marrone V, Strina I, Venturella R, et al. Maternal and perinatal complications according to maternal age: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022;159(1):43-55.
2. Lean SC, Derricott H, Jones RL, Heazell AEP. Advanced maternal age and adverse pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(10):e0186287.
3. Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022;49(3):569-81.
4. Alkmark M, Keulen JKJ, Kortekaas JC, Bergh C, van Dillen J, Duijnhoven RG, et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: A systematic review and an individual participant data meta-analysis of randomised trials. PLoS Med. 2020;17(12):e1003436.
5. Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et al. Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6.
6. Rydahl E, Declercq E, Juhl M, Maimburg RD. Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm. BMJ Open. 2019;9(12):e032815.
7. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8.
8. Shetty A, Burt R, Rice P, Templeton A. Women’s perceptions, expectations and satisfaction with induced labour--a questionnaire-based study. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005;123(1):56-61.
9. Grivell RM, Reilly AJ, Oakey H, Chan A, Dodd JM. Maternal and neonatal outcomes following induction of labor: a cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(2):198-203.
10. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):Cd003246.
11. Rossignol M, Chaillet N, Boughrassa F, Moutquin JM. Interrelations between four antepartum obstetric interventions and cesarean delivery in women at low risk: a systematic review and modeling of the cascade of interventions. Birth. 2014;41(1):70-8.
12. Fonseca MJ, Santos F, Afreixo V, Silva IS, Almeida MDC. Does induction of labor at term increase the risk of cesarean section in advanced maternal age? A systematic review and meta-analysis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2020;253:213-9.
13. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women’s experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51(2):151-7.
14. Burger RJ, Mol BW, Ganzevoort W, Gordijn SJ, Pajkrt E, Van Der Post JAM, et al. Offspring school performance at age 12 after induction of labor vs non-intervention at term: A linked cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(4):486-95.
15. Chan E, Leong P, Malouf R, Quigley MA. Long-term cognitive and school outcomes of late-preterm and early-term births: a systematic review. Child Care Health Dev. 2016;42(3):297-312.
16. Kim DJ, Davis EP, Sandman CA, Sporns O, O’Donnell BF, Buss C, Hetrick WP. Longer gestation is associated with more efficient brain networks
in preadolescent children. Neuroimage. 2014;100:619-27.
17. El Marroun H, Zou R, Leeuwenburg MF, Steegers EAP, Reiss IKM, Muetzel RL, et al. Association of Gestational Age at Birth With Brain Morphometry. JAMA Pediatr. 2020;174(12):1149-58.
18. Murray SR, Shenkin SD, McIntosh K, Lim J, Grove B, Pell JP, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Wellcome Open Res. 2017;2:101.
19. Bentley JP, Roberts CL, Bowen JR, Martin AJ, Morris JM, Nassar N. Planned Birth Before 39 Weeks and Child Development: A Population--Based Study. Pediatrics. 2016;138(6).
20. Davis EP, Buss C, Muftuler LT, Head K, Hasso A, Wing DA, et al. Children’s Brain Development Benefits from Longer Gestation. Front Psychol. 2011;2:1.
21. Rose O, Blanco E, Martinez SM, Sim EK, Castillo M, Lozoff B, et al. Developmental scores at 1 year with increasing gestational age, 37-41 weeks. Pediatrics. 2013;131(5):e1475-81.
22. Dahlen HG, Thornton C, Downe S, de Jonge A, Seijmonsbergen-Schermers A, Tracy S, et al. Intrapartum interventions and outcomes for women and children following induction of labour at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study. BMJ Open. 2021;11(6):e047040.
23. VWS. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Beslissing in de zaak onder nummber 2002/037. Staatscourant; 2003. p. 6.
Contact
Anna Seijmonsbergen-Schermers
a.seijmonsbergen@amsterdamumc.nl
Verklaring belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.