Innoveren

Traditie versus praktijk: Onderzoek naar de hardnekkigheid van continue foetale bewaking

Tekst: Raymond de Vries, Lisa Kane Low, Meagan Chuey, Samia Abdelnabi, Maryn Lewallen, 2025-3

Ondanks overtuigend bewijs tegen de werkzaamheid bij laagrisicobevallingen wordt continue foetale bewaking door middel van CTG – in de Engelstalige literatuur veelal cEFM (continuous electronic fetal monitoring) genoemd – nog altijd breed toegepast in de Amerikaanse verloskundige zorg (dat wil zeggen: zorg van een obstetricus). Uit verschillende onderzoeken, waaronder Cochrane reviews en meta-analyses, blijkt dat CTG-bewaking geen voordeel biedt ten opzichte van intermitterende auscultatie (IA) bij het voorkomen van neonatale morbiditeit of mortaliteit, en dat het zelfs de kans op een sectio of instrumentele verlossing verhoogt. Desondanks wordt hier bij de meerderheid van de bevallingen in de Verenigde Staten (VS) gebruik van gemaakt. Om dit paradoxale verschijnsel te begrijpen, is een etnografisch onderzoek uitgevoerd naar de praktijk van foetale bewaking op een drukke verloskamer in een academisch ziekenhuis.

Ter voorbereiding van dit onderzoek zijn een grondige literatuurstudie en diverse voorbereidende studies gedaan. Hierbij kwamen drie thema’s naar voren:

1. Juridisch perspectief
In aansprakelijkheidszaken volgen rechtbanken doorgaans de lokale klinische praktijk in plaats van evidence-based richtlijnen, wat betekent dat artsen een groter risico lopen om aansprakelijk gesteld te worden als ze nationale aanbevelingen volgen dan wanneer ze doen wat collega’s in hun regio doen (Spector-Bagdady et al., 2017).

2. Perspectieven van aanstaande ouders
Cliënten hebben vaak geen toegang tot juiste informatie over de mogelijkheden van foetale bewaking. In de meeste voorlichtingsbronnen wordt IA niet genoemd en wordt CTG-bewaking gepresenteerd als de standaard­methode voor foetale bewaking. Uit de focusgroepen met jonge moeders bleek dat zij zich niet bewust waren van de risico’s van CTG-bewaking en zelden werden gevraagd om toestemming voor de bewaking. Uit de enquête bleek dat meer dan 80 procent van de vrouwen graag wil dat hun toestemming wordt gevraagd voor CTG-bewaking tijdens hun bevalling.

3. Perspectieven van zorgverleners
Zorgverleners erkenden het bewijs voor IA, maar noemden factoren zoals ziekenhuisbeleid, workflowvereisten, zorgen over aansprakelijkheid en het doorschuiven van verantwoordelijkheid als redenen voor de overmatige afhankelijkheid van CTG-bewaking. Verloskundigen beschreven dat CTG-bewaking ook een functie heeft buiten klinische noodzaak, zoals emotionele steun en juridische bescherming.

Deze bevindingen vormden de basis voor dit etno­grafische onderzoek.

Methodes

Omdat gedrag dat in focusgroepen of enquêtes wordt gerapporteerd mogelijk niet overeenkomt met de praktijk, zijn er interviews en observaties uitgevoerd op een verlosafdeling. Het doel was inzicht krijgen in realtime-besluitvorming, de invloed van workflows en welke invloed de afdelingscultuur heeft op de keuze voor bewaking. Onderzoekers hebben 121 uur geobserveerd op de verloskamers van een groot academisch ziekenhuis, aangevuld met interviews met zes sleutelinformanten, waaronder een gynaecoloog, verloskundige en verpleegkundige. Verder zijn er talloze informele gesprekken gevoerd.

Resultaten

Uit de bevindingen bleek dat de aanhoudende toepassing van CTG-bewaking in de klinische praktijk voortkomt uit zowel klinische als niet-klinische factoren:

I. Klinische overwegingen: de paradox van risico
Zorgverleners erkennen dat CTG-bewaking kan leiden tot onnodige sectio’s, maar geven er toch vaak de voorkeur aan uit angst een zeldzame maar ernstige uitkomst te missen, zoals foetale sterfte. De emotionele en psychologische impact op zowel gezinnen als zorgverleners speelt mee in deze voorkeur.

Bovendien hebben zorgverleners moeite met het definiëren van ‘laag risico’, omdat het onderscheid vervaagt door steeds bredere criteria voor ‘hoog risico’. Deze onduidelijkheid maakt het moeilijker om evidence-based richtlijnen toe te passen waarin IA wordt aanbevolen bij zogenoemde laagrisicobevallingen.

'Evidence-based zorg wordt ondermijnd door emotionele, institutionele en logistieke weerstand tegen verandering'

Ten slotte heeft de angst voor aansprakelijkheidsclaims een sterke invloed op de voorkeur voor CTG-bewaking. Het risico op juridische gevolgen als er iets misgaat bij IA, hoe onwaarschijnlijk ook, weegt vaak zwaarder dan bewijs waaruit blijkt dat CTG-bewaking weinig voordeel biedt in gevallen waarbij sprake is van een laag risico.

II. Niet-klinische factoren
Er zijn ook verschillende niet-klinische overwegingen vastgesteld die bijdragen aan het gebruik van continue bewaking wanneer intermitterende bewaking aan­bevolen wordt.

A. Angst voor tuchtzaken

Zoals hierboven vermeld, speelt de angst voor tuchtzaken een complexe rol bij het gebruik van CTG-­bewaking. Zorgverleners begrijpen de juridische implicaties van uitkomsten en kiezen vaak voor CTG-bewaking om te vermijden dat ze aansprakelijk kunnen worden gesteld. Hoewel de angst voor een aansprakelijkheidsclaim vaak als verklaring wordt genoemd voor het overmatig gebruik van CTG-bewaking, hebben zorgverleners een genuanceerder beeld van de manier waarop juridische zorgen de keuze voor een methode voor foetale bewaking beïnvloeden. In de gesprekken op de afdeling en in interviews hoorden de onderzoekers vaak: ‘de olifant in de kamer waar we het niet vaak over hebben is … de angst voor tuchtzaken.’ Ze hoorden echter ook dat aansprakelijkheid niet de belangrijkste reden was voor het gebruik van continue bewaking. Zoals een gynaecoloog zei:

‘Soms worden gynaecologen in een kwaad daglicht gesteld, met opmerkingen als: ‘O, dit doet u alleen om uzelf in te dekken zodat u niet wordt aangeklaagd.’ Maar … ik vind dat een wat oneerlijke voorstelling van zaken, want ik denk dat mensen … dat hun voornaamste doel is dat de baby gezond en wel ter wereld komt, toch?’

Een andere gynaecoloog was het daarmee eens, maar merkte op dat een sectio juridisch inderdaad bescherming kan bieden:

‘We leveren liever geen zorg op basis van medisch juridische overwegingen of defensieve geneeskunde, maar de realiteit is dat ik niet weet of gynaecologen aangeklaagd worden voor ‘onnodige’ keizersneden. Hoe definiëren we dan wat een onnodige keizersnede is? En altijd als er iets mis is met de baby, volgt de vraag: ‘Dokter, wanneer had u een keizersnede kunnen doen?’

Op de vraag of een zorgverlener zich met een CTG-­registratie kan beschermen tegen een tuchtzaak, antwoordde dezelfde gynaecoloog, verwijzend naar meerdere onderzoeken naar de intra- en interbeoorde­laarsbetrouwbaarheid van de interpretatie van CTG-registraties:

‘Dat is eigenlijk niet houdbaar … want een van de uitdagingen is dat observatoren hartslagregistraties vaak heel verschillend interpreteren … er is een uitstekend onderzoek … waarin ze een groep ‘experts’ een klinisch scenario en foetale hartslagregistraties lieten beoordelen. Zes maanden later kregen dezelfde experts exact dezelfde registratie, maar met een ander verloop. Als de uitkomst dan negatief was, zeiden dezelfde artsen die eerder
oordeelden: ‘O, dit was gepast handelen’ nu: ‘O nee, ze hadden [iets anders] moeten doen.’ Bij exact dezelfde registratie. [De]zelfde beoordelaar, maar met kennis van de afloop, beïnvloed door de ‘retrospectoscoop’.’

Het is moeilijk om angst voor schade aan je patiënten los te koppelen van de angst om aangeklaagd te worden voor die schade. Maar het is duidelijk dat CTG-bewaking de onrust in de verloskamer niet heeft weggenomen, en dat het gebruik van IA wordt beperkt door de angst voor tuchtzaken, zelfs wanneer dat als best practice wordt aanbevolen.

B. Verlies van vaardigheden en opleidingskloof

Het wijdverbreide gebruik van CTG-bewaking heeft geleid tot een afname van IA-vaardigheden onder nieuwe zorgverleners. In het geval van foetale bewaking heeft CTG-bewaking het onderwijs aan de volgende generatie zorgverleners veranderd, waardoor ze de voortgang van de bevalling en de toestand van de foetus niet meer zonder monitor kunnen beoordelen. Een verpleegkundige legde uit dat de afhankelijkheid van CTG-bewaking de vaardigheden heeft verminderd die nodig zijn om een vrouw durante partu te beoordelen:

‘De CTG is een stukje informatie, en de monitor is een technologisch hulpmiddel, niet anders dan je handen. Volgens mij zijn mensen in de loop van de tijd gaan geloven dat dat ding [CTG-bewaking] al hun problemen zal oplossen. Dat het alles zal vertellen wat ze moeten weten. En dus hoef ik niet meer te vertrouwen op mijn handen, en op wat ik weet dat juist is. En het is moeilijk om dat soort dingen tegenwoordig aan mensen te leren, omdat technologie overal aanwezig is.’

'Patiënten worden nauwelijks betrokken bij beslissingen over foetale bewaking'

C. Beleid en systeeminfrastructuur

Beleidskaders en ziekenhuisstructuren versterken indirect het gebruik van CTG-bewaking. CTG-bewaking heeft de voorkeur bij standaardinstellingen in elektronische patiëntendossiers en verplichte protocollen. Afdelingsbeleid heeft directe en indirecte invloed op de beslissingen van zorgverleners over de voorkeurs­methode van foetale bewaking, en bevordert of belemmert de toepassing van evidence-based practice. Naast officiële evidence-based beleidsregels zijn er ook beleidsmaatregelen die op het eerste gezicht niets met bewaking te maken hebben, maar toch invloed hebben op hoe foetale bewaking wordt uitgevoerd. Uit de bevindingen bleek dat de invoering van een nieuwe versie van het elektronisch patiëntendossier (EPD) leidde tot een beleidswijziging die de manier veranderde waarop verpleegkundigen hun werk mochten doen. Bij het oude EPD was er geen aparte opdracht van een arts nodig voor elke fase van de verpleegkundige zorg bij foetale bewaking, waardoor verpleegkundigen de vrijheid hadden om beslissingen te nemen op basis van afdelingsbeleid, richtlijnen en de klinische situatie. Het nieuwe EPD beperkte hun autonomie tijdens de intrapartumzorg en vereiste een ‘opdracht’ van een arts voor elke wijziging in de zorg, zoals het starten of stoppen met IA.

D. Rol van de patiënt en communicatiekloof

Patiënten worden grotendeels niet geïnformeerd en worden nauwelijks betrokken bij beslissingen over foetale bewaking. Wanneer er tijdens interviews en observaties gevraagd werd naar de rol van patiëntenvoorkeur, was het meest voorkomende antwoord dat er CTG-bewaking zou worden gebruikt, behalve in het uitzonderlijke geval dat een patiënt om IA vraagt. Navraag bij de patiënt wat voor type bewaking haar voorkeur had, gebeurde zelden, zoals genoemd in de veldnotities: ‘Tenzij de patiënt om IA vraagt of het in haar bevalplan staat, lijkt het erop dat niemand het heeft over haar voorkeur of het met haar bespreekt.’

E. Workflow en gemak

CTG-bewaking past gemakkelijker in moderne klinische workflowstructuren, doordat hiermee bewaking op afstand mogelijk is en het registreren eenvoudiger is. Diverse gynaecologen gaven aan hoe de werkdruk van zorgverleners is verminderd door de ontwikkeling van de technologie: van een los apparaat in elke verlos­kamer naar centrale bewaking, waarbij meerdere patiënten kunnen worden bewaakt op afstand. Centrale bewaking beïnvloedt de workflow van verpleegkundigen op ten minste twee manieren: het maakt het ‘gedeeld toezicht’ (de gezamenlijke zorg voor patiënten)
makkelijker, en het vereenvoudigt de rapportage. Op de afdeling zagen de onderzoekers regelmatig dat verpleegkundigen de zorg voor patiënten overdroegen terwijl ze in een ruimte met centrale bewaking zaten.

'Dit onderzoek laat zien hoe moeilijk het is om medische handelingen te veranderen, zelfs als het bewijs overduidelijk is'

Traditie versus bewijs

De vijf bovenstaande factoren beïnvloeden en versterken elkaar, wat leidt tot een zichzelf in stand houdende traditie waarbij CTG-bewaking wordt gebruikt ondanks gebrek aan bewijs om deze praktijk te onderbouwen. Door angst voor rechtszaken is er minder training in IA, wat op zijn beurt de afhankelijkheid van CTG- bewaking versterkt, het afdelingsbeleid beïnvloedt en de opties voor vrouwen durante partu beperkt.

Evidence-based zorg wordt ondermijnd door emotionele, institutionele en logistieke weerstand tegen verandering, waardoor CTG-bewaking een verankerde klinische traditie wordt, een overgeërfde praktijk waar geen vraagtekens bij worden gezet.

Om de status quo te veranderen, bevelen de onderzoekers het volgende aan:
• betere voorlichting voor aanstaande ouders over foetale bewaking, waaronder verplichte informed consent, op basis van onderzoek naar de voor- en nadelen van CTG-bewaking en IA;
• herziening van het ziekenhuisbeleid – niet alleen beleid dat expliciet over bewaking gaat, maar ook beleid over hoe bewaking wordt toegepast. Denk bijvoorbeeld aan hoe de eisen van een EPD, verplichte non-stress tests (NST’s) bij opname, of personeelsbeleid kunnen leiden tot CTG-bewaking gedurende de gehele bevalling en het gebruik van IA ontmoedigen;
• het ter discussie stellen van de veelgehoorde aanname dat centrale bewaking goedkoper is, en dat het toepassen van de nationale norm voor een-op-een verpleegkundige zorg waarbij het gebruik van IA wordt ondersteund tot hogere kosten zou leiden;
• verplichte en doorlopende training in IA en CTG-­bewaking voor artsen, niet alleen voor verpleeg­kundigen en verloskundigen.

Ze pleiten niet zozeer voor het afschaffen van bepaalde praktijken, maar voor het implementeren van praktijken waarbij bestaande kennis over bewaking wordt toe­gepast om de dagelijkse routines in de verloskundige zorg te organiseren. Dat is de eerste stap op weg naar het creëren van een traditie die niet gebaseerd is op klinische gewoonten, maar op bewijs.

Dit onderzoek laat zien hoe moeilijk het is om medische handelingen te veranderen, zelfs als het bewijs overduidelijk is. De hardnekkigheid van CTG-bewaking is het gevolg van een traditie die is gestoeld op de complexe wisselwerking tussen angst, workflow, en traagheid van het zorgstelsel. Om de overgang naar evidence-­based verloskundige zorg te bewerkstelligen, is er dan ook niet zozeer beter bewijs nodig, maar een hervorming van het zorgstelsel.

Related articles:
- Spector-Bagdady K, De Vries R, Harris LH, Low LK. Stemming the Standard-of-Care Sprawl: Clinician Self-Interest and the Case of Electronic Fetal Monitoring. Hastings Cent Rep. 2017 Nov;47(6):16-24. doi: 10.1002/hast.781.
- Chuey M, De Vries R, Dal Cin S, Kane Low, L. 2020. Maternity Providers’ Perspectives on Barriers to Utilization of Intermittent Fetal Monitoring A Qualitative Study J Perinat Neonat Nurs 2020, 34 (1), 46–55.
- Dal Cin, S., Kane Low, L., Lillvis, D., Masten, M., De Vries, R, What Do Women Want? Consent for the Use of Electronic Fetal Monitoring, International Journal of Childbirth, Vol. 11, no. 3, October, 2021
- Small KA, Sidebotham M, Fenwick J, Gamble J. “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety. Women Birth. 2022 Mar;35(2):193-200.

---

by Beheerder

Vier onderwijsprofessionals zwaaien af: De opleiding Verloskunde door de jaren heen

Tekst: Jan de Gier | VRHL Content en Creatie, 2025-3
Beeld: De Beeldredacteur

Per 1 september traden ze uit dienst en laten ze in totaal 94 jaar ervaring achter op de Hogeschool Rotterdam. Annemarie Lodder, Enja Romeijn, Leonie Welling en Stans Verschuren bereiken alle vier de leeftijd van 67 jaar en nemen afscheid van de opleiding Verloskunde. In dit artikel een terugblik op tientallen jaren onderwijs en ontwikkelingen binnen een dynamisch vakgebied.

Hoe ze de opleiding achter­laten? ‘Als een hele goede’, vertelt Leonie onomwonden. ‘We hebben tevreden ­studenten en scoren elk jaar heel hoog als opleiding. Dat komt omdat we een hecht team van bevlogen docenten hebben en studenten die bewust kiezen voor de opleiding. Dat maakt het makkelijker. In wezen is er niks veranderd ten opzichte van toen ik zelf startte. Natuurlijk zijn er ­verschillen met de studenten van toen, maar als het bijvoorbeeld om inzet gaat, zie ik vooral overeenkomsten.’

'Studenten letterlijk bij de les te houden, daar gaat het uiteindelijk om'

Essentie

Annemarie vult aan: ‘De essentie van het beroep is natuurlijk nog hetzelfde, net als de motivatie om dit vak uit te oefenen. Er zijn nog altijd meer aanmeldingen dan opleidingsplaatsen. Ook de basisvaardig­heden zijn nog steeds herkenbaar natuurlijk. Wat wel veranderd is, is de aandacht voor onderzoek. Dat was er vroeger absoluut niet.’ Of zoals Leonie zegt: ‘Evidence-based ­medicine moest nog worden uitgevonden.’

Stans luistert er instemmend naar. ‘Ik ben twintig jaar geleden aangenomen om onderzoek in de opleiding in te bedden. Dat kwam toen voor het eerst in het ­curriculum. ­Daarvoor werkten we wel ­evidence-based, maar het was geen leerlijn of iets dergelijks. Hoe studenten iets moeten onderbouwen en bijvoorbeeld de nieuwste (wetenschappelijke) artikelen kunnen ­vinden in de database, dat was er toen ­allemaal nog niet.’

Veranderingen

Ook de maatschappelijke context waarin verloskundigen werken, is veranderd. ‘De maatschappij is veeleisender geworden’, vertelt Enja. ‘We leiden studenten op om hier zo goed mogelijk tegen bestand te zijn. Er is meer bureaucreatie en de cliënten zijn mondiger geworden, net als zorgverleners waar je mee samenwerkt. Dat vraagt om een scherpere beroepshouding. Je moet nu meer op je hoede zijn en weten wat er speelt.’

Het zijn uitdagingen waar je als opleiding op in moet spelen, zo benadrukt het viertal. Persoonlijke ontwikkeling is daarbij heel belangrijk. Vroeger, memoreert Leonie, leerde je hoe verloskunde werkte, punt. ‘Hoe je vervolgens volwassen en een professional werd, dat moest je zelf maar uitzoeken.
Dat is wel echt veranderd.’ Annemarie: ­‘Studenten moeten zich ook als persoon gaan voegen in het vak. Dus die persoonlijke ontwikkeling is heel belangrijk, ook gezien de samenwerkingsverbanden – met andere zorgprofessionals – die er meer zijn dan vroeger. Het is voor veel studenten een beladen begrip, maar reflectie helpt daar enorm bij. En denk ook aan verschillende werkvormen: samen iets doen als studenten, daarop ­terugkijken en feedback krijgen over hoe je hebt samengewerkt.’

'Hoe studenten iets moeten onderbouwen en artikelen kunnen vinden in de database, dat was er toen allemaal nog niet'

Terugblik

Wie met 94 jaar onderwijservaring om tafel zit, ontkomt niet aan een terugblik waarbij nostalgie, humor en heimwee elkaar afwisselen. Leverde een student destijds een stage­beoordeling in, dan bestond de begeleiding uit enkel een kort gesprekje aan het bureau. Een wereld van verschil met hoe gestructureerd de begeleiding van studenten én van stagebegeleiders nu geregeld is. ‘Ik herinner me ook dat een student haar proeve van bekwaamheid meerdere keren achter elkaar niet haalde’, blikt Enja terug. ‘We hadden toen besloten dit gesprek spontaan af te nemen, waardoor ze het van tevoren niet wist. Toen slaagde ze wel. Zo ging dat toen, het was minder geformaliseerd.’ Stans, ^­glimlachend: ‘Het was wel zorg op maat voor de student, nu je het zo zegt. Dat doen we nog steeds, maar de opleiding is nu – binnen het kader van de hogeschool – meer gebonden aan regels en afspraken. Dat maakt het niet slechter, in tegendeel zelfs, maar er is wel een verschil in bewegingsvrijheid. Spontaan iets nieuws bedenken en dat direct kunnen uitvoeren is nu minder mogelijk.’

Ondanks de nostalgische terugblik kijken de vier professionals ook heel serieus naar de huidige uitdagingen. ‘Er zijn jonge verloskundigen die het na enkele jaren niet meer volhouden en uit het vak stappen’, ­vertelt Annemarie. ‘Overbelast, te veel ballen in de lucht. Heel vaak beginnen onze nieuwe collega’s drie dagen na het afstuderen al met werken, soms dezelfde dag nog. En op drie plekken tegelijk. Het arbeidsethos is heel hoog. Als je dan ook een relatie krijgt, kinderen… en dan nog de social media en alle verwachtingen die daarbij horen. Het is niet eenvoudig. Daarom is het ook goed om tijdens de opleiding te kijken naar de balans tussen werk en privé, zeker in een vak waar je dag en nacht beschikbaar moet zijn.’ Enja: ‘Het is allemaal wat complexer geworden. Er is veel overleg, administratie, afstemming met ziekenhuizen. Daar kun je ook aan ten onder gaan.’

'De cliënten zijn mondiger geworden, net als zorgverleners waar je mee samenwerkt'

 

Thuisbevallingen

Naast beroepsinhoudelijk je vak beheersen, is het belangrijker dan ooit om op de hoogte te zijn van ontwikkelingen in de verloskunde, het werkveld en de maatschappij. Zo is de thuisbevalling heel lang de standaard geweest, maar het gemiddelde is gedaald naar ongeveer 13 procent. ‘Als opleiding
leiden we professionals op die in staat zijn zelfstandig vrouwen en hun partner tijdens de zwangerschap, bevalling en de periode daarna te begeleiden. Ook wanneer de bevalling thuis ‘driehoog achter’ plaatsvindt’, zo ­illustreert Annemarie. ‘Maar veel bevallingen vinden nu poliklinisch plaats. Mensen willen heel graag naar het ziekenhuis en daarna weer naar huis als het kan. Hoe rolt die ­ontwikkeling zich uit? En hoe verhoud je je daartoe? Waar sta je als verloskundige voor? Dat zijn belangrijke vragen. Wij houden nog steeds de thuisbevalling hoog, maar hoe lang nog? En hoe erg is dat? Wij maken ons er wel zorgen over. Het is een prachtige kans dat je thuis kan bevallen. Er wordt gesuggereerd dat er in het ziekenhuis niks mis kan gaan, maar dat is uiteraard niet zo. Dat is een spanningsveld: gaan we volledig voor de medische technologie en alles onder controle houden? Of mag een zwangerschap ook een natuurlijk proces zijn waar we vrouwen de autonomie geven, en waar de verloskundige haar bijstaat in ongewisse momenten?’ ­Leonie: ‘Beroemdheden die een minder leuke bevalling hebben gehad dan gehoopt, hebben daar ook een rol in. Het boekje van Claudia de Breij bijvoorbeeld, dat is een grote aanklacht tegen de verloskunde. Eén ervaring wordt op die manier iets wat voor iedereen lijkt te gelden. Daar kan ik niet tegenop.’

Het maakt dat veel bevallingen van de eerste lijn overgedragen worden naar de tweede lijn, veel meer dan vroeger. ‘In het buitenland vinden bijna alle bevallingen in het ­ziekenhuis plaats’, vertelt Enja, ‘maar wél altijd geleid door de verloskundige, behalve bij grote pathologie. Dat is een verschil met hier. In Nederland is er echt een duidelijke knik: of je bent eerste lijn, of je bent tweede lijn.’ Stans: ‘Je kunt je afvragen of dat de ­continuïteit van zorg ten goede komt. En dat is juist zo belangrijk. We moeten ervoor zorgen dat cliënten nooit tussen wal en schip vallen. Dat zij vertrouwen houden in zichzelf omdat de omgeving – de eerste, tweede of derde lijn – het met elkaar goed organiseert.’

Hoogtepunten

Alle vier kijken ze terug op een hele mooie tijd binnen de opleiding waar altijd volop ruimte was voor bijscholing, symposia en zelfontplooiing. Ze konden zich vastbijten in thema’s die uiteindelijk hebben bijgedragen aan de professionalisering van de opleiding. ‘We hebben er niet voor niets zo lang gewerkt’, zo klinkt het, ‘en altijd vier dagen per week’. Ook de opkomst van digitale tools en AI is hen niet ontgaan. ‘Docenten van nu’, zo vat Leonie samen. Hoogtepunten zijn er genoeg: ‘Ik vind het stimulerend dat we als opleidingen ruim tien jaar geleden in gemeenschappelijkheid de herregistratie BIG voor verloskundigen hebben opgepakt’, vertelt Stans. ‘In Rotterdam vindt de ­begeleiding van dit traject plaats. Het is heel leuk om daarmee bezig te zijn.’

Annemarie: ‘Het herregistratietraject heeft ook mij veel voldoening gegeven. Ik ben trots op collega’s die opnieuw instromen en met vernieuwd elan aan de slag gaan. Dat ik hier 28 jaar heb gewerkt, heeft ook zeker te maken met het begeleidingsaspect van zowel studenten als van stagebegeleiders. De opleiding is intensief en hierdoor voer je wezenlijke gesprekken. Ook tijdens de stages: de gesprekken die we met de student en haar begeleider voeren zijn van groot belang en leveren verbinding op. Ik heb hier zelf ook veel van geleerd. Begeleiden is een kunst en ik ben blij dat we daar zo op hebben ingezet.’

Enja: ‘Die verbinding zoeken is heel mooi, zodat er weer vertrouwen ontstaat tussen student en begeleider. Dat vond ik ook mooi aan het opbouwen van internationalisering. We laten studenten letterlijk over de grens kijken. Hoe ziet de verloskunde eruit in andere landen? Ik had vroeger het idee: wij doen het goed, en zij niet. Maar als je goed kijkt, zie je dat we allemaal hetzelfde nastreven. Onze collega’s over soms verre grenzen doen het op een andere manier, soms zelfs beter. Ik ben er trots op dat we zo zijn gaan kijken.’

'Heel vaak beginnen onze nieuwe collega’s drie dagen na het afstuderen al met werken'

Kaartje

Leonie tovert een kaartje tevoorschijn, geschreven door een oud-student. Ze leest voor: ‘Dankzij jou lopen er verloskundigen rond die zonder jouw support allang het bijltje erbij neer hadden gegooid’. ‘Het gaat mij helemaal niet om die veer in m’n kont, maar om wat we in ons werk kunnen doen: studenten letterlijk bij de les te houden. Daar gaat het uiteindelijk om. Je doet het voor de studenten, en in het verlengde voor de vrouw die onder hun begeleiding gaat bevallen.’

---

by Beheerder

Friese verloskundigen in moeilijke tijden

Tekst: Minie Baron, 2025-3
Beeld: Fryslân Historisch Tijdschrift

Dat verloskundigen zich met hart en ziel inzetten voor hun vak en positie, is van alle tijden. Dat laat historica Minie Baron goed zien in het artikel dat zij schreef voor Fryslân Historisch Tijdschrift. Hierin portretteert ze de drie verloskundigen Antje Velde, Jetske Steen de Jong en Jacobine Jensen in een tijd dat verloskundigen steeds meer concurrentie kregen van artsen en steeds meer vroedvrouwenpraktijken verdwenen. Antje, Jetske en Jacobine startten in 1934 tegen de dalende trend in ieder een praktijk in Friesland. Het artikel van Minie Baron lees je hieronder in bewerkte vorm.

Op 24 april 1934 studeerden zes vroedvrouwen af aan de Kweekschool voor Vroedvrouwen in Amsterdam. Twee kwamen uit Friesland, Antje Velde en Jetske Steen-de Jong. Samen met nog een derde studiegenoot, Jacobine Jensen, vestigden zij zich in deze provincie. Zo’n aanwas was in jaren niet voorgekomen. ‘Door de groote toename van jonge artsen wordt onze praktijk telkens bedreigd’, notuleerde de Friese afdeling van de beroepsvereniging in 1927. Daling van het geboortecijfer remde ook het perspectief op een renderende praktijk. Praktiseerden er in 1807 in Friesland nog rond de 80 vroedvrouwen, in 1893 was dat aantal gehalveerd. In 1933 tellen we er 33 en in 1961 hield het met 16 op. Het aantal artsen daarentegen steeg tussen 1896 en 1933 van 121 naar 194. De perspectieven voor de beroepsgroep namen vanaf ongeveer 1970 weer toe. Begin 2024 waren er 166 vroedvrouwen werkzaam in Friesland. In de jaren twintig en dertig vestigden zich maar sporadisch nieuwelingen in de provincie. De vestiging van de drie verlos­kundigen in 1934 is dus opvallend te noemen.

'Vroedvrouwen moesten elkaar niet beconcurreren, vond ze'

Startpunt dataverzameling

Antje, Jetske en Jacobine begonnen goed toegerust aan hun beroepscarrière. Zij hadden een – naar de maatstaven van die tijd – moderne opleiding genoten. Die was in 1922 van twee naar drie jaar verlengd. Ook de bevoegdheden werden in 1924 en 1932 uitgebreid. Vroedvrouwen mochten voortaan ook prenatale zorg bieden, adviezen geven, urine- en bloeddrukcontroles uitvoeren, injecties geven en een beperkt aantal ­medicijnen voorschrijven. Verder mochten ze eventuele liggingsafwijkingen door uitwendige handgrepen opheffen en zwangerschapsziekten bestrijden onder toezicht van een arts. Nieuw was dat van al deze ­handelingen een dagboek moest worden bijgehouden en dat van elke bevalling een schriftelijk verslag gemaakt moest worden, dat naar de hoofdinspectie gestuurd werd. Door de beroepsvereniging werd een dagboekkaart, ‘volgens voorgeschreven model’, ontworpen. De Friese afdeling bestelde hiervan in 1935 het ruime aantal van 2000 exemplaren. Bij de ­introductie van deze kaarten in 1932 werd als extra pluspunt genoemd dat de kaarten gebruikt konden worden voor het verkrijgen van nauwkeurige ­statistische gegevens. En dat kon bij toekomstige ­discussies in het voordeel van de vroedvrouw zijn, betoogde de beroepsvereniging. We kunnen de ^­introductie van deze kaarten wel beschouwen als het startpunt van het systematisch verzamelen van data door verloskundigen. Dat het inderdaad zijn nut had, bleek bijvoorbeeld bij een onderzoek naar de positie van vroedvrouwen in 1960, waarbij deze kaarten een belangrijke bron bleken te zijn.

'Tijdens de zwangerschap werd zo nu en dan een kwartje meegenomen als de zwangere voor controle kwam'

Groeiende beroepstrots

Het mogen verrichten van hechtingen, een lang gekoesterde wens van vroedvrouwen, kon in 1932 nog niet binnengehaald worden. Niettemin maakte de beroepsgroep rond 1930 belangrijke stappen in het professionaliseringsproces. Een belangrijke rol hierin speelde de Bond van Vrouwelijke Verloskundigen. De Friese afdeling van de bond kwam in 1897 van de grond. In het Interbellum werden vrijwel alle vroedvrouwen, ook Antje, Jetske en Jacobine, lid van deze vereniging. Aan het begin van de twintigste eeuw was de organisatiegraad van met name de plattelandsvroedvrouwen in Friesland nog veel lager.

Stadspraktijk

Jetske Steen–de Jong (Suawoude, 1897 – Willemsoord, 1976) kreeg van huisarts Van Klaveren het advies om zich in Leeuwarden te vestigen. Van Van Klaveren kreeg ze om te beginnen één patiënt doorverwezen (!). Deze goedgunstige houding van de huisarts was meegenomen, want het was erg moeilijk om vanuit het niets een eigen praktijk op te bouwen. Het echtpaar had geen geld om een praktijk te kopen. Voor een bevalling bracht Jetske ƒ 12,50 in rekening, maar veel patiënten konden dat niet betalen. Tijdens de zwanger­schap werd zo nu en dan een kwartje meegenomen als de zwangere voor controle kwam. Die controles vonden in de woonkamer op de sofa plaats. De achterkamer was de wachtkamer. Er werden lakens voor het raam gespannen om inkijk te voorkomen.

Om het inkomen te verhogen werd Jetske ook gemeentevroedvrouw. In die hoedanigheid hielp ze cliënten van de armenzorg. Dat leverde in 1934 ƒ 10,- per bevalling op. Als ze in vervuilde gezinnen kwam, nam ze schone lakens van huis mee. Ook had ze een zelfgemaakt couveusekistje met drie kruiken om baby’s op temperatuur te houden. Haar herhaaldelijke verzoek om een vaste aanstelling bij de gemeente werd niet gehonoreerd. Toen een arts een deel van haar armenpraktijk wilde overnemen, werd ze door de gemeente voor dat deel zonder pardon aan de kant geschoven. Een andere inkomstenbron was haar verbintenis met het grootste ziekenfonds van Leeuwarden, Eendracht Maakt Macht. Ook dit fonds betaalde per bevalling uit. In 1934 keerde het fonds ƒ 438,- uit aan de drie aan haar verbonden vroedvrouwen.

Geboortegolf

Ondanks de zware eerste jaren lukte het Jetske een goede reputatie en een rendabele praktijk op te ­bouwen. De geboortegolf na de oorlog gaf veel werk. Ze deed toen honderden bevallingen per jaar. Voor veel – grote – gezinnen in Huizum in Leeuwarden werd ze dé vroedvrouw. Jetske noemde haar patiënten steevast ‘kindje’, veel patiënten noemden haar ‘Steentje’. Een enkeling vond haar streng, maar over het algemeen werd ze vriendelijk en moederlijk gevonden, al was ze soms wat afstandelijk. Jetske was een actief lid van de Bond. Ze miste bijna geen enkele bijeenkomst en wierp zich op als provinciaal vertegenwoordigster voor de landelijke vergaderingen. Vroedvrouwen moesten elkaar niet beconcurreren, vond ze. Er konden wel als groep, maar niet als individu, aanbevelingsadvertenties in de kranten geplaatst worden. Ook zat ze enige tijd in de contactgroep met medici en in het tuchtcollege. Kortom, ze was een moderne professional. Jetske was een fysiek en mentaal sterke vrouw met uitgesproken maatschappelijke opvattingen: overtuigd drank­bestrijdster, lid van de Geheelonthoudersbond en van de Rein Leven Beweging. Haar activistische houding bleek ook uit haar felle reacties als mannen besluiten namen over de positie van vrouwen. ‘Weer mannen die beslissen over mijn werk’, het was haar een paar keer overkomen. In 1969, op 72-jarige leeftijd, stopte ze met haar praktijk. Ze had toen ongeveer 8.000 baby’s ter wereld geholpen en op veel inwoners een onuitwisbare indruk nagelaten. Haar praktijk werd overgenomen door collega Timmermans-Hoekstra.

Plattelandspraktijken

Antje Velde en Jacobine Jensen konden ook geen praktijk kopen. Beiden hadden hun vader op jonge leeftijd verloren en waren afhankelijk van door anderen gecreëerde mogelijkheden. Het beperkte hun keuzemogelijkheden. Jacobine (Den Haag, 1911 - Sint Annaparochie, 1983) werd door huisarts Kliphuis uit Sint Annaparochie gevraagd om de zwangere vroedvrouw Swerms-de Jager te vervangen. Na haar bevalling volgde ze Swerms-de Jager op. Het werk­gebied bestond uit de dorpen Sint Annaparochie, Sint Jacobiparochie, Berlikum en Westhoek. Jacobine had, net als Jetske en Antje, naast de particuliere praktijk een contract als gemeentevroedvrouw. Deze combinatie kwam tot 1942 vaak voor. In het gemeenteverslag over 1937 wordt vermeld dat twaalf keer verloskundige zorg aan armen is verleend. Daarvoor kreeg ze ruim ƒ 14,- per bevalling.

In de particuliere praktijk vroeg Jacobine ƒ 15,- per bevalling. Dit honorarium lag iets hoger dan dat van Jetske. Huisartsen vroegen aan boeren ƒ 25,-. Toen dit haar ter ore kwam, eiste ze hetzelfde bedrag van deze patiëntengroep, temeer omdat ze meer ervaring in het begeleiden van bevallingen had dan de huisartsen. Het is niet meer na te gaan hoe groot haar praktijk was of hoeveel kinderen ze ter wereld heeft geholpen. Hoogstwaarschijnlijk was haar praktijk kleiner ­vergeleken met de stadspraktijk van Jetske. Haar ­particuliere praktijk was, net als bij Jetske, groter dan de armenzorgpraktijk.

Bevlogen en betrokken

De werkomstandigheden op het platteland waren veel zwaarder dan in de stad. Op de fiets, in weer en wind, in de zomer en in bitterkoude winters en bij nacht en ontij, werden de kraamvrouwen bezocht. De prenatale controles vonden soms in haar voorkamer plaats, maar meestal bij de zwangere vrouwen thuis. Na haar huwelijk in 1935 met melkventer en kunstschilder Johannes Blanksma kreeg het echtpaar drie kinderen. Een ‘meisje voor dag en nacht’, zoals dat destijds genoemd werd, runde het gezin omdat Jacobine op de onmogelijkste tijden opgeroepen werd. Jacobine hield van haar werk en was een bevlogen verloskundige. Op het stijlvolle marmeren bord naast de voordeur stond ‘verloskundige’ vermeld, niet vroedvrouw. Patiënten en dorpsgenoten noemden haar ‘juffrouw’. Na de geboorte van haar derde kind, in 1944, stopte ze met haar praktijk. Die werd overgenomen door collega Zwaagmans uit Dokkum. Hierna ging ze nog jaren door als vervangster voor collega’s in de regio. Jacobines maatschappelijke betrokkenheid uitte zich in diverse bestuursfuncties, vooral bij onderwijsinstellingen. Ze was mede­oprichtster van de plaatselijke ambachtsschool. Haar sociale bewogenheid spreekt uit haar kleding­giften aan arme gezinnen en het lagere honorarium dat ze in rekening bracht aan arme gezinnen.

'Statistische gegevens konden bij toekomstige discussies in het voordeel van de vroedvrouw zijn'

Antje in Beets

Antje (Nijeberkoop, 1912 – Epe, 2011) werd benoemd als gemeentevroedvrouw in Opsterland, met als standplaats Beets (nu Nij Beets). De dorpen Beetsterzwaag en Olterterp werden aan haar werkgebied­ ­toegevoegd. De Vereniging Plaatselijk Belang van Beets had zich bij de gemeente met succes sterk gemaakt voor de vestiging van een verloskundige in het dorp. M. Out was er van 1933 tot 1935, Antje Velde van 1935 tot 1944. De fractie van de AR in de gemeente­raad stelde de positie voortdurend ter discussie. Zij vond de praktijk te klein om te subsidiëren.

De CPN-fractie zag het tractement als een vestigingstoelage, ‘bedoeld als toelage op de particuliere praktijk, welke de patiënten omvat die slechts een geringe ­vergoeding kunnen betalen.’ Medio 1936 had Antje nog maar vier armenzorgpatiënten gehad. In 1936 en 1938 hielp ze respectievelijk vijf en acht armenzorg­patiënten. In 1938 werd de armenzorgpraktijk aan huisarts Pasma aangeboden, maar die vond het ­geboden bedrag veel te laag. Dat redde de positie van Antje. Het is niet bekend wat Antje voor een particuliere bevalling vroeg. Kennelijk was het moeilijk om het honorarium te betalen als men net boven de armenzorggrens zat.

De verdiensten van Antje waren niet florissant. Het gemeentetractement bedroeg aanvankelijk ƒ 850,- en liep op tot ƒ 1.000,-, plus ƒ 50,- vergoeding voor verbandmiddelen en fietsonderhoud. Daarnaast kreeg ze per bevalling ƒ 5,- van het Burgerlijk Armbestuur, maar dat verviel in 1938. In 1940 rapporteerde ze het gemeentebestuur dat de jaarinkomsten uit de particuliere­praktijk gemiddeld ƒ 209,- bedroegen. Haar totale ­jaarinkomen kwam nooit ver boven de ƒ 1.200,- uit. Hiervoor hielp ze naar schatting 30 tot 40 kraam­vrouwen. In de negen Beetster jaren heeft ze ongeveer 300 tot 400 baby’s ter wereld geholpen. De kleine praktijk had geen potentie om te groeien.

Ziekenfondsverzekering

De plattelandspraktijken hadden het vanaf 1942 extra moeilijk, omdat de bezetter een verplichte ziekenfonds­verzekering voor mensen in loondienst afkondigde. Men kon nu kiezen tussen een arts of een vroedvrouw. Het aantal kraamvrouwen dat in aanmerking kwam voor gratis armenzorg nam hierna drastisch af. Voor gemeenten was dit het sein om de contracten met de gemeentevroedvrouwen niet te verlengen. Antje kreeg op 16 juni 1944 op eigen verzoek eervol ontslag omdat zij met haar gezin naar Sneek ­verhuisde. De gemeente contracteerde hierna niet weer een verloskundige in Beets en haar particuliere praktijk werd evenmin overgenomen.

Verdwijnen

Vroedvrouwen waren voor hun praktijkmogelijkheden afhankelijk van de ruimte die huisartsen en gemeente­besturen hen gunden. Van de drie hier beschreven praktijken waren twee nieuw, waarvan een niet levensvatbaar bleek te zijn. Vroedvrouwen waren trotse en sterke vrouwen, die zoveel mogelijk hun eigen beroepsinhoud wilden bepalen. Dat van de ­lichting 1934 zich drie in Friesland vestigden, kwam vooral omdat twee van hen hier vandaan kwamen en hun oude contacten ten nutte maakten. Jetske haalde het contact met haar voormalige huisarts aan. Antjes moeder woonde in Gorredijk en Antje kon van daaruit haar mogelijkheden overzien. Haar zwager was bovendien commies op het gemeentekantoor in Beetsterzwaag. Het is niet bekend hoe de relatie tussen Jacobine en huisarts Kliphuis tot stand is gekomen.

In 1934 waren in Friesland nog acht kleine vroed­vrouwenpraktijken in dorpen, alle in het noordoosten en zuidoosten van de provincie. In grote delen van Friesland hadden de artsen op het platteland de ^­verloskunde al geheel overgenomen. De neergang van het beroep was vooral op het platteland te zien, terwijl in de steden er nog wel mogelijkheden waren om een praktijk op te bouwen.

De levensverhalen van Jetske, Antje en Jacobine laten zien hoe vroedvrouwen hun plek moesten bevechten in een landschap dat langzaam verschoof. Tussen persoonlijke netwerken, gemeentebeleid en de macht van huisartsen door, probeerden zij een toekomst voor hun vak vorm te geven.   

---

by Beheerder

Nieuwe Big Baby Trial: Onvoldoende bewijs voor inleiding bij verdenking macrosomie

Tekst: Anna Seijmonsbergen, Corine Verhoeven, Ank de Jonge

Begin mei werd in het Verenigd Koninkrijk de Big Baby Trial gepubliceerd, een studie waarbij werd onderzocht of het inleiden van de baring bij verdenking op macrosomie leidt tot betere uitkomsten. De resultaten tonen aan dat de meeste baby’s met een verdenking op macrosomie uiteindelijk niet macrosoom zijn en dat ernstige schade door macrosomie zelden voorkomt. Het inleiden van de baring blijkt daardoor nauwelijks voordeel te bieden. In dit artikel een overzicht van de opzet en resultaten van deze studie, gevolgd door een kritische beschouwing.

Studieopzet

De Big Baby Trial is een gerandomiseerde studie, uitgevoerd in 106 ziekenhuizen binnen de Britse NHS¹. Zwangeren kwamen in aanmerking wanneer het verwachte geboortegewicht (EFW) tussen 35+0 en 38+0 weken boven het 90e percentiel lag op de GROW-curve^2,3. Vrouwen met dieet-gecontroleerde diabetes konden deelnemen (4,8% van de deelnemers). Het aandeel vrouwen dat weigerde deel te nemen is niet duidelijk uit de publicatie af te leiden. De helft van de deelnemers werd gerandomiseerd voor inleiding tussen 38+0 en 38+4 weken, de andere helft kreeg standaard zorg waarbij inleiding vóór 39+4 werd afgeraden. De primaire uitkomstmaat was schouderdystocie, gedefinieerd als een vaginale geboorte waarbij na falen van zachte tractie extra handelingen nodig waren voor de geboorte van de schouders. Daarnaast werden diverse secundaire uitkomstmaten onderzocht, waaronder drie samengestelde: geboorteschade (bijvoorbeeld fracturen, plexus brachialis laesies), prematuriteit gerelateerde neonatale problemen (bijvoorbeeld fototherapie, beademing) en maternale complicaties tijdens de baring (bijvoorbeeld derde- of vierdegraads ruptuur of bloedverlies ≥500 ml). Zie figuur 1 voor de studieopzet.

'Opvallend laag was de positief voorspellende waarde van verdenking macrosomie'

Studie voortijdig stopgezet

Hoewel het doel was om 4.000 zwangeren te includeren, werd de studie vroegtijdig gestopt. De incidentie van schouderdystocie bleek lager dan verwacht in de standaardzorggroep, waardoor 12.884 vrouwen nodig zouden zijn geweest om een statistisch significant verschil aan te kunnen tonen. Daarnaast verliepen de inclusies traag, -waardoor voortzetting niet haalbaar en ethisch werd geacht.

Kortetermijnuitkomsten

Een schouderdystocie trad op bij 2,3% van de vrouwen in de inleidgroep en bij 3,1% in de standaardzorggroep (intention-to-treat-analyse, waarbij vrouwen in de groep werden geanalyseerd waarin ze gerandomiseerd waren, ongeacht wat uiteindelijk het beleid was), een niet-significant verschil. Het geboortegewicht lag gemiddeld 164 gram lager in de inleidgroep. In de per-protocol-analyse (waarbij vrouwen werden vergeleken die daadwerkelijk waren ingeleid in de inleidgroep en waarbij was afgewacht in de standaardzorggroep) was het verschil in schouderdystocie wél significant: 2,3% in de inleidgroep die daadwerkelijk een inleiding kreeg versus 3,7% in de standaardzorggroep die een spontane start had of inleiding kreeg na 38+4 weken, met een gemiddeld geboortegewicht verschil van 213 gram. Voor de overige uitkomsten werd alleen een intention-to-treat-analyse verricht.

De opnameduur was gemiddeld 10 uur langer in de inleidgroep. Het sectiopercentage was lager (28,4% versus 33,0%). Dit ligt aanzienlijk hoger dan in Nederland en het is de vraag in hoeverre dit extrapoleerbaar is naar ons land. Een tweedegraadsruptuur kwam vaker voor in de inleidgroep (28,0% versus 24,5%). Er werden geen significante verschillen gevonden voor fluxus ≥1000 ml, episiotomie, derde- of vierdegraads ruptuur, perinatale mortaliteit, fracturen, plexus brachialis laesie en fototherapie. De maternale samengestelde uitkomst kwam minder vaak voor in de inleidgroep (45,8% versus 50,3%). De incidentie hiervan was hoog, omdat bloedverlies ≥500 ml de belangrijkste uitkomst was, terwijl 500-999 ml bloedverlies voor de meeste vrouwen niet klinisch relevant is. De twee samengestelde uitkomstmaten voor baby’s waren niet significant verschillend.

Langetermijnuitkomsten

Langetermijnuitkomsten na twee en zes maanden werden enkel in de bijlagen gepubliceerd en de percentages werden niet statistisch getoetst. De berekende p-waardes tonen significante verschillen na twee maanden: na inleiding meer opnames van de baby na ontslag in de inleidgroep (14,0% versus 10,4%; p = 0,023) en minder borstvoeding bij ontslag (61,7% versus 66,5%; p = 0,034). Na zes maanden waren de verschillen niet meer significant, mogelijk door het kleiner aantal respondenten.

De kosten van inleiden waren gemiddeld £89 hoger per vrouw, vooral door hogere neonatale zorgkosten. Inleiden bleek niet kosteneffectief: het voorkomen van één geval van schouderdystocie kostte geschat £11.879 en voor een maternale QALY (quality adjusted life year) werden de kosten geschat op £39.518⁴.

Wat valt op?

In deze studie werd zowel een intention-to-treat- als per-protocol-analyse uitgevoerd. De per-protocol-analyse werd slechts uitgevoerd voor schouderdystocie, zwangerschapsduur en geboortegewicht. De per-protocol-analyse geeft inzicht in de uitkomsten als daadwerkelijk het beleid is gevoerd waartoe gerandomiseerd was. In de inleidgroep betrof dit 82% van de zwangeren en in de standaard-zorggroep slechts 74%. Echter, ook in deze groep werd 70,6% alsnog ingeleid, met een gemiddeld zwangerschapsduurverschil van slechts zes dagen. Dit laat zien dat in deze studieperiode laagdrempelig werd overgegaan tot inleiding. Daarnaast werden langetermijnuitkomsten onderzocht, maar de resultaten werden niet besproken in het hoofdartikel. Wat ook opvalt is de lagere incidentie schouderdystocie dan in eerdere studies.

'Het grote percentage misdiagnoses leidt tot overbehandeling bij 59% van de zwangeren met een verdenking macrosomie'

Ter vergelijking: in de Cochrane-review had 3,6% van de vrouwen in de inleidgroep een schouderdystocie en 6,1% in de groep met afwachtend beleid⁵. Daarentegen was de incidentie van plexus brachialis laesie relatief hoog: 6 van de 77 gevallen van schouderdystocie (7,8%) in de huidige
Big Baby Trial. In een Nederlandse studie onder laagrisico zwangeren met schouderdystocie was de incidentie plexus brachialis laesie 3,1%⁶. Opvallend laag was de positief voorspellende waarde van verdenking macrosomie: slechts 41% van de baby’s met een geschat gewicht boven de p90 bleek werkelijk macrosoom (>p90) bij geboorte.

Deze nieuwe Big Baby Trial toont veel lagere incidenties schouderdystocie dan eerdere studies en slechts geringe voordelen van inleiding bij verdenking macrosomie. De auteurs noemen als mogelijke reden dat er meer gezamenlijk getraind wordt in acute vaardigheden. Het is zinvoller om daarop in te zetten en daarmee de kans op complicaties bij alle baringen te verlagen, dan het aantal inleidingen te verhogen.

Het grote percentage misdiagnoses leidt tot overbehandeling bij 59% van de zwangeren met een verdenking macrosomie. Daarnaast ontbreken gegevens over de ervaringen van vrouwen en is er weinig bekend over de langetermijnuitkomsten. Inleiden lijkt alleen voordelig om de kans op schouderdystocie en sectio caesarea te verlagen. Echter, de incidentie sectio is in Nederland lager, waardoor dit cijfer voor de Nederlandse populatie niet representatief is. Bovendien zijn er vrouwvriendelijkere manieren om het aantal sectio’s te beperken, zoals continue begeleiding. Schouderdystocie op zichzelf is geen morbiditeit, maar de eventuele gevolgen ervan wel. De kosten om één schouderdystocie te voorkomen zijn hoog en de uiteindelijke kans op blijvende schade bij de baby zo laag dat verschillen niet significant verschillend waren.

Opmerkelijk is dat de gemiddelde tijd tussen geboorte van hoofd en schouders in deze studie slechts 1,09 (inleiding) en 1,21 minuten (standaardzorg) was. Dat roept de vraag op of het beleid ‘geboorte in twee stappen’ nog gangbaar is in het Verenigd Koninkrijk. Wachten op de volgende wee lijkt uit eerdere studies juist beschermend tegen schouderdystocie. In een analyse van drie studies met 13.237 vrouwen met verdenking macrosomie trad bij wachten geen plexus brachialis laesie op, terwijl de incidentie 0,09% was bij baringen waarbij niet werd gewacht op de volgende wee⁸. Het wachten op de volgende wee voor de geboorte van de schouders lijkt effectiever dan het inleiden van de baring.

'Wachten op de volgende wee lijkt uit eerdere studies juist beschermend tegen schouderdystocie'

Inleiden of niet?

De auteurs van de Big Baby Trial concluderen dat een vroege inleiding vanwege verdenking macrosomie een mogelijke optie is. Wij als onderzoekers trekken een andere conclusie: deze studie toont aan dat inleiding bij verdenking macrosomie leidt tot weinig voordelen en wel nadelen, en dat veel vrouwen onterecht worden behandeld. Een interventie zou alleen aangeboden moeten worden als de voordelen opwegen tegen de nadelen, met een juiste balans van kosten en zorgcapaciteit. Zeker met de huidige capaciteitsproblemen leiden meer inleidingen tot een beperkte toegang tot zorg voor andere vrouwen. Op basis hiervan menen wij dat een inleiding op grond van verdenking macrosomie, op basis van deze en eerdere studies, niet routinematig zou moeten worden aangeboden.

Auteurs
Dr. Anna E Seijmonsbergen-Schermers¹
verloskundige, onderzoeker
Prof. dr. Corine JM Verhoeven¹
verloskundige, onderzoeker
Prof. dr. Ank de Jonge¹
verloskundige, onderzoeker

¹ Verloskundige Wetenschap, Amsterdam UMC, UMCG en AVAG/ InHolland

Bronnen
1. Gardosi J, Ewington LJ, Booth K, Bick D, Bouliotis G, Butler E, Deshpande S, Ellson H, Fisher J, Gornall A, Lall R, Mistry H, Naghdi S, Petrou S, Slowther AM, Wood S, Underwood M, Quenby S. Induction of labour versus standard care to prevent shoulder dystocia in fetuses suspected to be large for gestational age in the UK (the Big Baby trial): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2025 May 1:S0140-6736(25)00162-X.
2. Gardosi J, Francis A, Turner S, Williams M. Customized growth charts: rationale, validation and clinical benefits. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(2S):S609-S18.
3. Butler E, Hugh O, Gardosi J. Evaluating the Growth Assessment Protocol for stillbirth prevention: progress and challenges. Journal of Perinatal Medicine. 2022;50(6):737-47.
4. Naghdi S, Petrou S, Underwood M, Deshpande S, Quenby S, Ewington L, Gardosi J, Mistry H. Is It Cost-Effective to Induce Labour Early to Prevent Shoulder Dystocia? Evidence From the Big Baby Trial. BJOG. 2025 May 1. doi: 10.1111/1471-0528.18160. Epub ahead of print. PMID: 40311608.
5. Boulvain M, Thornton JG. Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 8;3(3):CD000938.
6. Kallianidis AF, Smit M, van RJ. Shoulder dystocia in primary midwifery care in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(2):203-9.
7. Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, Bretelle F, Azria E, Hejaiej D, Vendittelli F, Capelle M, Langer B, Matis R, Connan L, Gillard P, Kirkpatrick C, Ceysens G, Faron G, Irion O, Re et Gynécologie (GROG). Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jun 27;385(9987):2600-5. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61904-8. Epub 2015 Apr 8. PMID: 25863654.
8. Richtlijn Schouderdystocie. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/schouderdystocie/deliver_through-strategie_versus_wachten_op_volgende_wee.html

---

by Beheerder

Geslaagd!

Tekst: Academies, 2025-3

In het studiejaar 2024-2025 heeft weer een nieuwe lichting verloskundigen in Nederland haar diploma behaald. Van harte gefeliciteerd allemaal en welkom in ons mooie vak!

Academie Verloskunde – Amsterdam en Groningen (AVAG):

Groningen

Annabel Plompen

Anne-Rixt Reitsma

Carlijn Houtstra

Channa Vermeulen

Demi Colenbrander

Demy Pot

Emma ter Keurs

Esmee Bennink

Eva Plomp

Floor Wielens

Gemma Brunink

Iris Mulder

Jamie Post

Jannieke Eenkhoorn

Joëlle Oudendorp

Karlijn Veldmaat

Kim Meijerink

Maria van den Nagel

Marleen ten Have

Marrit van Pals

Maureen den Butter

Mendy van Leussen

Merle Rietman

Renate Spans

Sam Veldhuis

Sofie Schippers

Sophie Hoving

 

Amsterdam

Annika Siemerink

Bregje Jimmink

Dagmar Oldemans

Eefje de Boer

Eline van Veen

Elisa Fokkema

Elonie Nagtegaal

Emma van Schaik

Eveline Hemrica

Evi Oosterhoorn

Famke Ozinga

Floortje Koopman

Geraldine de Jong

Hinke Blonk

Ilse van Vulpen

Iman El Mezziani

Joyce Naaijkens

Lindsey Houben

Lois van der Horst

Mabel van Antwerpen

Madelief Vermeulen

Marcelle van Wijngaarden

Mareille Valkenburg

Myrthe de Jonge

Myrthe Vonk

Nadia Mulderij

Nienke Wismeijer

Noa Rozemeijer

Noah Boshuizen

Pommeline vd Post

Quirine Brahma

Sterre Bogaerts

Tyrza Heijligers

 

Verloskunde Academie Rotterdam

Aalayah Rustenberg

Alette Smit

Anouk den Hartog

Astrid Gegamian

Bibi Bron

Charlotte Maas

Cindy Cornelisse

Danique Kromkamp

Denise Jansen

Deondra Hooplot

Dewi van den Eerenbeemt

Emily Offermans

Emmie van Vugt

Esmee Voois

Eva van der Zaan

Geralda Groeneveld

Isabelle Bouma

Jamie Brabander

Julia Böversen

Kayleigh Matse

Lisa Lagerwerf

Lotte van der Strate

Maaike van de Donk

Maike van Eijndthoven

Maria van Vulpen

Mariana de Raaij

Marjolein Nagel

Marloes Kersten

Mary-Louise Volk

Merle Nieuwenhuizen

Mirjam van der Meijden

Naftaly Doth

Nanda Kommené

Natascha Ipenburg

Noa Dapper

Petra Lomartire

Phoebe van Ballegooijen

Pien Meester

Roosmarijn Bruinaars

Sabine Stuiver

Sacha Burger

Sanne de Jong

Sanne Schotting

Senna Bosland

Shamila Viotty

Shareen Alli

Sifra van den Herik

Youssra el Azrak

 

Academie Verloskunde Maastricht (AVM)

Anne Groen

Ayse Ödev

Bregje van Tongeren

Bridget Vogelzangs

Chiara Rizzo

Claudia van Es

Daniëlle Gloudemans

Femke van der Cruijsen

Fleur Verhoeven

Gaya Jacobs

Imke Penninx

Imke van der Putten

Jasmin Guérin

Joëlle Macheels

Jolien de Vaan

Julie Smit

Kelly Smits

Kiki Bakers

Kyona Moes

Lieke Geven

Liesl Vermonden

Lonneke de Bruijn

Lotte Kortis

Marieke Verweij

Mijntje Gons

Mira Riksen

Nina Wullems

Pien van Veldhoven

Tessa Hilgerdenaar

Veerle Pisters

---

by Beheerder

Welke medicijnen kunnen gebruikt worden rondom de zwangerschap? Check het in een handige app

Tekst: Veronique Maas, 2025-3
Beeld: Moeders van Morgen – Bijwerkingencentrum Lareb

‘Kan ik een maagzuurremmer nemen tijdens de zwangerschap?’ Of ‘hoe zit het met ibuprofen als ik borstvoeding geef?’ Waarschijnlijk vragen die je regelmatig krijgt. Het antwoord op deze vragen is makkelijk te vinden in de MediMama app van Moeders van Morgen Lareb.

In deze app zie je in één oogopslag of zwangeren of vrouwen die borstvoeding geven het middel wel of beter niet kunnen gebruiken tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode. Je vindt er betrouwbare informatie over de veiligheid van met name zelfzorgmiddelen en een aantal veel gebruikte voorgeschreven medicijnen. De app is gratis en er staan ruim 250 ­verschillende medicijnen in, waaronder pijnstillers, hooikoortsmiddelen en neussprays.

Ontwikkeling van de MediMama app

Het idee voor de app kwam van een verloskundige die aangaf behoefte te hebben aan de soort ‘ZwangerHap app’ maar dan voor medicijnen. Er is een specifieke focus op zelfzorgmiddelen omdat bij het kopen van deze medicijnen meestal geen zorgverlener betrokken is. Daarom is het voor deze ­middelen extra van belang dat vrouwen zichzelf goed informeren over de mogelijke risico’s. De MediMama app heeft geen commerciële belangen en is ontwikkeld in nauwe samenwerking met de KNOV, de NVOG, het CBD (Centraal Bureau Drogisterijbedrijven) en heel veel vrouwen uit de doelgroep. De informatie in de app is gebaseerd op internationale wetenschappelijke literatuur en onderzoek van Moeders van Morgen Lareb.

Inzichten in de MediMama app

Op Moederdag 2024 is de MediMama app gelanceerd met een landelijke promotie­campagne. In het afgelopen jaar is de app onder de aandacht gebracht via onder andere social media, grote zwangerschapsplatforms, in drogisterijen en tijdens de Negenmaandenbeurs. Inmiddels is de app al meer dan 25.000 keer gedownload en heeft hij gemiddeld zo’n driehonderd gebruikers per dag. De meest bekeken pagina’s in de MediMama app gaan over maagzuurremmers, aambeienmiddelen, Rennie® en paracetamol (zie ook tabel 1).

Elke maand wordt er op basis van de gebruikte zoektermen gekeken of er behoefte is aan het toevoegen van nieuwe medicijnen aan de app. Via een knop in de app kunnen gebruikers ook zelf een verzoek doen voor middelen die ze missen. Op basis van de zoektermen worden trends in de informatiebehoefte gevonden. Zo is bijvoorbeeld in de zomer de behoefte aan informatie over DEET toegenomen, terwijl in de winter de vraag naar verkoudheidsproducten groter is (figuur 1). Ook in het voorjaar is een grote piek te zien in het zoekgedrag, dan met name naar hooikoortsproducten als cetirizine.

Meer weten?

Ben je benieuwd naar de app? De MediMama app is te downloaden in de Google Play Store of App Store. Wil je gratis promotiemateriaal ontvangen voor in de praktijk of heb je inhoudelijke suggesties? Mail dan naar info@moedersvanmorgen.nl.

MediMama feitjes

• Je kunt in de MediMama app zowel op merk als op werkzame stof zoeken;
• In de app staan momenteel 264 medicijnen, waarvan 198 zelfzorgmiddelen en 66 ­medicijnen op recept;
• De app heeft gemiddeld zo’n 300 gebruikers per dag;
• De app geeft ook leefstijladviezen die ­kunnen helpen bij het verminderen van klachten zonder dat er meteen gestart hoeft te worden met medicijnen;
• De medicijnen in de app zijn ingedeeld in 27 verschillende medicijngroepen. De laatst toegevoegde groepen zijn verkoudheidsbalsems en mondspoelingen;
• Gebruikers bekijken gemiddeld 3 pagina’s per bezoek in de app;
• Je kunt via de app doorklikken naar de Moeders van Morgen Lareb kennisbank voor uitgebreidere informatie over de ­veiligheid van het medicijn;
• Liever geen app downloaden? Er is ook een webversie van MediMama beschikbaar via medimama.nl

* De verticale as geeft het totaal aantal keer weer dat dit middel gezocht is in de MediMama app.

---

by Beheerder

Ervaringen met continue zorg

Tekst: Brigitte Tebbe | VRHL Content en Creatie, 2025-2

Continuïteit van zorgverlener, zoals besproken in het extract van Renate Simmelink et al: ‘Understanding how midwife-led continuity of care (MLCC) can be implemented and under what circumstances: a realist review’, levert mooie resultaten op, maar kent ook een aantal praktische uitdagingen. Daarom delen verloskundigen Janneke Gitsels, Caroline Kooij en Sanne Brons hun ervaring met het leveren van continue zorg. Ondernemer Desire Melchiot deelt haar ervaring vanuit cliëntperspectief.

Caroline Kooij: 'Zwangeren zijn de kanariepietjes in de kolenmijn'

Caroline Kooij werkt in een caseloadteam van twee ­verloskundigen in eerstelijnspraktijk Kairos in Amsterdam. Zij vertelt: ‘Meerdere dagen oproepbaar zijn vind ik niet zo lastig. Wanneer er nu iemand midden in de nacht belt, is er nog wel de fysieke hobbel om op te staan, maar ik ben vooral nieuwsgierig, omdat ik de vrouw persoonlijk ken. Om continue zorg goed te kunnen leveren, moet je wel waken over je eigen emotionele beschikbaarheid; je komt heel dichtbij en daardoor is het contact intensiever. Over het coachende stuk leerden we op de verloskunde academie niet zoveel. Daar heb ik extra cursussen en een coachopleiding voor gevolgd. Ook omdat ik dat zelf interessant vind.’

Zwangeren zijn de kanariepietjes in de kolenmijn, schetst ze. ‘Ze laten ons overduidelijk zien wat er niet klopt aan ons geboortezorgsysteem. Wat ik zie, is dat grote groepspraktijken meer zijn ingericht rondom de werkbaarheid voor de verloskundige. Caseloadpraktijken meer rondom de beste uitkomst en ervaringen van ­zwangeren. Dat wij investeren in onze cliënten en meer zorg op maat geven, zien de tweedelijnscollega’s waar we mee werken als meerwaarde van de eerste lijn. ­Terwijl zij juist weer goed zijn in interventies en snel contact maken. De samenwerking verloopt heel goed. Om te zorgen dat continue zorg breder wordt opgepakt, doen we mee aan onderzoek. Maar er is iets veel groters nodig. De beroepsgroep heeft zeker visie, maar ze moet ook durven zeggen: zó zien we de toekomst van de geboortezorg. Met reële contracteisen. Continue zorg is nu een soort van vrijwilligerswerk. En de cliënt investeert op persoonlijke titel in een kleinere kans op complicaties.’

 

Janneke Gitsels: 'Bij vrijwel alle baringen pakken we zelf het kind aan'

Janneke Gitsels is senior onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam en verloskundige bij Lavita, een ­eerstelijnspraktijk aan het Zaans Medisch Centrum. Janneke en collega Nasim zijn het duoteam binnen de praktijk dat zich richt op continuïteit van zorg. Janneke: ‘Voor ons betekent continuïteit van zorg dat je vanaf het begin van de zwangerschap tot en met het kraambed de vrouw bijstaat. We hebben de visie en missie van onze praktijk helder beschreven. Daarin staat onder meer  dat we kwaliteit van leven en zorg willen leveren aan alle vrouwen, ongeacht ras, cultuur, leeftijd, religie en (geestelijke en lichamelijke) gezondheidsstatus.’

Zij streven naar een caseload van zeven per maand. ‘Bij vrijwel alle baringen pakken we zelf het kind aan, ook de baringen met milde medische indicaties (BAMI). Vanaf het begin is zonodig samenwerking met de tweede lijn. We hebben bewust gebouwd aan het vertrouwen met de tweedelijnscollega’s. Dat is groot. Mede daardoor kan er steeds meer in de BAMI. De baring is een proces waar we alle tijd voor nemen. Door bij onze zwangeren te blijven, leveren we goede zorg. Er zijn minder interventies nodig, minder verpleegkundigen en medische staf. Daarmee verlichten we de capaciteitsproblematiek. Maar onze extra zorg wordt niet betaald. Het is liefdewerk, oud papier. Alle verloskundigen in het land die caseload werken, hebben daar last van. Je moet niet bang zijn om iets uit te proberen als je ­continuïteit van zorg biedt. Het is belangrijk dat ­verloskundigen die continue zorg bieden, op de been blijven. We zijn nu bezig met een VSV-project om de BAMI vergoed te krijgen. Los daarvan is de KNOV bezig met een landelijke tariefsverhoging voor continue zorg, waarmee de caseload van verloskundigen omlaag kan. Een goed plan, want dan zullen meer verloskundigen op deze manier kunnen werken.’

 

Sanne Brons: 'Mijn vroedvrouwenvreugde is weer 100%'

Vroedvrouw en coach Sanne Brons startte 27 jaar geleden met een duopraktijk die uitgroeide tot een groeps­praktijk. Twee jaar geleden gooide ze het roer om en begon een solo caseloadpraktijk in het Drentse Roden. Dat betekent 24/7 klaarstaan voor de vrouwen die zich bij haar aanmelden. Sanne over continuïteit van zorg:

‘In de groepspraktijk miste ik contact met vrouwen. Soms was ik nog moe van de vorige bevalling, als ik bij de volgende zat. Ik bleef niet altijd bij mensen na een doorverwijzing. Nu heb ik veel contact met de vrouwen in mijn praktijk. 40% bevalt thuis, vaak in bad. Mijn verwijscijfers zijn niet spectaculair beter; de winst zit hem vooral in de cliënttevredenheid. En mijn vroedvrouwenvreugde is weer 100%. Aan 24/7 beschikbaar zijn moet je wel toe zijn in je leven; met een gezin is het haast niet te doen. Privé moet ik natuurlijk weleens een afspraak afzeggen. Ik krijg voldoende steun voor mijn manier van werken. Van collega’s, van de tweede lijn en van zorgverzekeraars. De tijd lijkt rijp voor continuïteit van zorg.’

Het zou mooi zijn als continuïteit van zorg breder beschikbaar komt, vindt ze. ‘Iedereen moet kunnen kiezen voor deze kwaliteit van zorg. Bestaande organisaties om de verloskunde heen, zouden het beter kunnen faciliteren. Met een hoger tarief kunnen meer verloskundigen deze zorg bieden. En het mag wat minder bureaucratisch, zodat het opstarten van een praktijk minder lastig is. Continuïteit van zorg is niet mainstream. Om het verder te implementeren in het systeem van geboortezorg, is leiderschap nodig. Zelf zet ik kleine stappen, met grote idealen raak ik gefrustreerd. Bij vergaderingen breng ik bijvoorbeeld de gesprekken terug naar de kern: wordt de cliënt hier beter van? Er is ook een beweging nodig die opstaat om het systeem te veranderen. Continue zorg gebeurt vanuit liefde en vertrouwen. De enigen die dat in beweging kunnen zetten, zijn vrouwen zelf.’

 

Cliënt Desire Melchiot: 'Ik heb geleerd dat ik een stem heb'

Desire Melchiot, personal trainer in Amsterdam, kreeg in mei 2024 dochter Ruby Jade. Haar verloskundigen boden continue zorg. ‘Ik heb een eigen bedrijf, ben gewend aan hop-hop-actie. Toen ik net zwanger was, had ik geen idee wat me te wachten stond.

Mijn verloskundigen Caroline (Kooij, zie elders op deze pagina’s) en Soraya stelden vragen als: wat heb je nodig, wat voel je, wat vind je eng, heb je hier- of ­daaraan gedacht? Als ik hulp nodig had, kon ik altijd bellen en waren ze er voor me. Door alle gesprekken werd ik ­tijdens de zwangerschap steeds rustiger en zeker van mezelf. Vanaf het begin was het een mooie samen­werking. Waarschijnlijk is het belangrijkste van het hele proces: dat ik heb geleerd dat ik een stem heb, dat ik mag ­zeggen waar mijn grenzen liggen en wat ik nodig heb. Ook in het ziekenhuis, toen ik een ruggenprik kreeg. Omdat ‘mijn persoon’ er de hele tijd bij was en me aan mijn stem herinnerde, heb ik een fijne bevalling gehad, zonder stress of trauma. Pijn deed het wel, haha! Dat het zo mooi is gegaan, helpt me in het moederschap, ik kan mij dat heel relaxed eigen maken.’

---

by Beheerder

Perinatale audit: reflecteer ook op overbehandeling

Tekst: Anna Seijmonsbergen-Schermers, Ank de Jonge, Nadine van der Lee, 2025-2

De perinatale audit is niet meer uit het verloskundige landschap weg te denken. De multidisciplinaire evaluatie van diverse casuïstiek heeft in de afgelopen vijftien jaar een belangrijke bijdrage geleverd aan het identificeren van verbeterpunten in de verloskundige zorg en het stimuleren van lokale actie hierop. Daarmee heeft onze zorg een mooie verbeterslag gemaakt en zijn zaken als SBARR en ‘speak up’ nu volledig ingeburgerd. Het is daarom een mooi moment om de perinatale audit naar een volgend niveau te tillen en de scope van preventie van calamiteiten te verbreden. In deze reactie willen we een oproep doen tot een evaluatie van de perinatale audit casuïstiek die voorbij de daadwerkelijke calamiteit (in dit geval de uterusruptuur) reikt. Daarnaast stellen we voor om tijdens de perinatale audit-bijeenkomsten de vraag toe te voegen ‘Wat had er juist minder kunnen worden gedaan?’. Als reflectie op mogelijke overbehandeling.

In de perinatale audit ligt de nadruk veelal op wat er te weinig is gedaan. Hierdoor zijn de aanbevelingen voor verbetering van de zorg vaak eenzijdig en beperkt. Een mooie aanvulling zou zijn om te evalueren wat er mogelijk te veel is gedaan, namelijk de medische interventies die hebben bijgedragen aan de ongunstige uitkomst en of deze – al dan niet medisch gezien – echt noodzakelijk waren.

Dat wordt verder toegelicht aan de hand van de ­eerder gepubliceerde fictieve casus betreffende een uterusruptuur. Die werd gepubliceerd onder de titel ‘Wat komt er uit de PAN’ over het thema ‘Uterusruptuur’, gepubliceerd in editie 24/1 van NTOG en ­editie 2024-1 van De Verloskundige.

De fictieve casus betreft een barende (G3P2) met een sectio in de anamnese. De baring werd ingeleid bij 40+3 en na AROM volgden bijstimulatie met oxytocine en epidurale analgesie. Vanwege een abnormaal CTG werd besloten tot een vacuümextractie, die niet ­succesvol bleek, waarna een spoedsectio werd uitgevoerd. Hierbij werd een uterusruptuur vastgesteld.

Tijdens de auditbespreking werden op basis van deze casus drie verbeterpunten gedocumenteerd (zie Tekstbox 1). Daarnaast werden overstijgende aanbevelingen ­geformuleerd op basis van een analyse van 114 casussen met een uterusruptuur (zie Tekstbox 2).

'Zonder litteken in de uterus had deze vrouw waarschijnlijk geen uterusruptuur gehad'

Voorkomen van uterusrupturen

De gedocumenteerde verbeterpunten richten zich op aspecten van documentatie en communicatie. Dit zijn factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan suboptimaal handelen in geval van een uterusruptuur. Opmerkelijk is dat de casus andere, sterk geassocieerde risico­factoren bevat die niet in de verbeterpunten worden genoemd. Zo is een eerdere sectio caesarea de ­belangrijkste risicofactor voor een uterusruptuur^1-3; zonder litteken in de uterus had deze vrouw waarschijnlijk geen uterusruptuur gehad. Daarnaast werden haar weeën opgewekt met oxytocine, een bekende risicofactor, vooral bij vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis. Oxytocinegebruik kan leiden tot hyper­stimulatie, wat vaker voorkomt dan bij ­spontane weeën^{1, 3, 4} en waarbij het risico op uterusruptuur ­toeneemt bij hogere ­doseringen⁵. Bovendien kreeg de vrouw epidurale analgesie, wat de herkenning van pijnsignalen, die kunnen wijzen op een ­dreigende uterusruptuur, bemoeilijkt^{3, 6}.

Door uitsluitend te focussen op verbeter­punten na het optreden van een uterusruptuur – oftewel, wat méér gedaan had kunnen ­worden – blijft de aandacht voor mogelijk vermijdbare medische interventies ­achterwege. Had deze uterusruptuur wellicht voor­komen kunnen worden? Dat is een belangrijke vraag die in de perinatale audit thuishoort.

Blinde vlek

In deze casus missen essentiële vragen om naast tekortschietende zorg ook eventuele overbehandeling als risicofactor of zelfs ­oorzaak van de uterusruptuur te bespreken. Onderstaande vragen zouden in deze ­perinatale audit over uterusruptuur de reflectie op een hoger niveau getild hebben:

1. Wat was de reden voor het uitvoeren van een sectio bij een eerdere zwangerschap en had deze voorkomen kunnen worden?
2. Wat was de reden om de baring in te leiden en had deze inleiding voorkomen kunnen worden?
3. Hoe snel werd de oxytocine opgehoogd en had dit langzamer gekund?
4. Wat was de reden voor het inzetten van epidurale analgesie en zijn hierbij minder risicovolle alternatieven overwogen?

Ook de aanbevelingen uit de landelijke ­perinatale audit laten zien dat de oorzaken van een uterusruptuur geen onderwerp van gesprek zijn geweest (zie Tekstbox 2). Echter zou volgens de schrijvers de focus ­verbreed moeten worden naar het voor­komen van een uterusruptuur, omdat dit een veel constructievere benadering van ­verbetering biedt dan de huidige, ­eenzijdige focus op documentatie, communicatie en scholing rondom de behandeling van een uterusruptuur. Deze suboptimale factoren zijn zeker niet onbelangrijk, maar zouden niet nodig zijn als uterusrupturen voorkomen zouden worden.

Te weinig of te veel ingegrepen?

Deze bespreking van de perinatale audit maakt duidelijk dat het makkelijker is om te kijken naar wat mogelijk te weinig is gedaan, dan te reflecteren op interventies die hebben bijgedragen aan de ongunstige uitkomst. Medische interventies zijn van cruciaal belang om perinatale en maternale morbiditeit en mortaliteit te voorkomen, maar ze hebben ook nadelen. Deze nadelen kunnen op hun beurt weer bijdragen aan perinatale en maternale morbiditeit en ­mortaliteit. Besprekingen van nadelige ­uitkomsten in de praktijk leiden vaak gemakkelijker tot het invoeren van meer protocollen of interventies. Een actueel ­voorbeeld hiervan is dat perinatale sterfte bij een vrouw boven 40 jaar in verschillende regio’s heeft geleid tot het invoeren van de maternale leeftijd als indicatie voor een inleiding. Er kleven echter aanzienlijke nadelen aan het gebruiken van individuele casus als aanleiding om meer interventies in te voeren. Ten eerste wordt voorbijgegaan aan de wetenschappelijke literatuur, die ­aantoont dat de kans op perinatale sterfte voor deze groep nog steeds zeer laag is en er aanzienlijke variatie bestaat binnen deze groep⁷. Daarnaast wordt onvoldoende ­gewogen wat de gevolgen zijn van een toename in het aantal interventies⁸.

Veiligheid versus risico

Ook cliënten/patiënten reflecteren gemakkelijker op wat te weinig is gedaan, dan op wat mogelijk te veel is gedaan. Wanneer een ernstige complicatie optreedt, is de eerste reactie vaak gericht op wat er gedaan had kunnen worden om dit te voorkomen. Het is echter veel moeilijker om te reflecteren op welke interventies beter achterwege hadden kunnen blijven. Het idee van veiligheid wordt doorgaans versterkt door het inzetten van meer interventies, terwijl minder of niet ingrijpen vaker als risicovol wordt ervaren. ­Wanneer men ingrijpt, kan men achteraf zeggen: ‘We hebben er alles aan gedaan.’ Maar als men geen actie onderneemt, blijft altijd de vraag bestaan of de uitkomst anders zou zijn geweest wanneer er wel ­ingegrepen was. In dit opzicht heeft de zorgverlener een essentiële rol: het bieden van het juiste perspectief aan de zwangere vrouw en het versterken van haar vertrouwen, in plaats van beslissingen te laten leiden door de angst om tekort te schieten.

Conclusie

In deze reactie wordt opgeroepen tot het toevoegen van een reflectie op overbehandeling als vast onderdeel van de perinatale audit. We denken dat de perinatale audit een belangrijk ­platform zou moeten zijn voor het bespreekbaar maken van zowel de suboptimale ­factoren als ook de medische interventies die ­(mogelijk) hebben bijgedragen aan de ongunstige ­uitkomst. Door het verbreden van focus heeft de ­perinatale audit de potentie om meer ongunstige ­uitkomsten te voorkomen en verdergaande proto­collering en onnodige medicalisering tegen te gaan. Het is van belang deze kans ten volle te benutten.

Samenvatting

De perinatale audit draagt positief bij aan het ver­beteren van de zorg, echter ligt in de verbeterpunten vooral de nadruk op wat er te weinig is gedaan.­Terwijl medische interventies die mogelijk hebben bijgedragen aan de ongunstige uitkomsten vaak niet ­worden besproken. Dit leidt tot een eenzijdige ­benadering van zorgverbetering. In de voorgelegde fictieve casus van de uterusruptuur richtten de ­verbeterpunten zich ­uitsluitend op suboptimale ­factoren na het ontstaan van de ruptuur, zoals ­communicatie en documentatie. In de perinatale audit zou naast deze factoren ook aandacht moeten zijn voor interventies die de ongunstige ­uitkomst mogelijk hebben veroorzaakt en worden gereflecteerd op de medische noodzakelijkheid van deze interventies. Zo kan de perinatale audit bijdragen aan het voor­komen van nadelige uitkomsten en ­tegelijkertijd het verminderen van verdergaande ­protocollering en onnodige medicalisering.

Auteurs:
Dr. Anna. Seijmonsbergen-Schermers¹, verloskundige en Prof. dr. Ank de Jonge¹, verloskundige en onderzoeker Amsterdam UMC, UMCG en AVAG/ InHolland
Dr. Nadine van der Lee, gynaecoloog Spaarne Gasthuis Haarlem

1. Amsterdam UMC locatie Vrije Universiteit Amsterdam, Verloskundige Wetenschap, De Boelelaan 1117, (1081 HV), Amsterdam.
Verloskunde Academie Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam.
Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam. Universiteit van Groningen,
Universitair Medisch Centrum Groningen, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en Langdurige Zorg, Groningen.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

Contact:
Anna Seijmonsbergen-Schermers
a.seijmonsbergen@amsterdamumc.nl

Bronnen:
1. Al-Zirqi I., Daltveit A.K., Forsen L., Stray-Pedersen B.& Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8.
2. Sandall J., Tribe R.M., Avery L., Mola G., Visser G.H., et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children. Lancet. 2018;392(10155):1349-57.
3. Zwart J.J., Richters J.M., Ory F., de Vries J.I., Bloemenkamp K.W.& van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116(8):1069-78; discussion 78-80.
4. Heuser C.C., Knight S., Esplin M.S., Eller A.G., Holmgren C.M., et al. Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6.
5. Cahill A.G., Waterman B.M., Stamilio D.M., Odibo A.O., Allsworth J.E., et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):32.e1-5.
6. Rottenstreich M., Rotem R., Hirsch A., Farkash R., Rottenstreich A., et al. Delayed diagnosis of intrapartum uterine rupture - maternal and neonatal consequences. J Matern Fetal Neonatal Med. 2021;34(5):708-13.
7. Goodarzi B., Seijmonsbergen-Schermers A., van Rijn M., Shah N., Franx A.& de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022;49(3):569-81.
8. Seijmonsbergen-Schermers A.E., Peters L.L., Goodarzi B., Bekker M., Prins M., et al. Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sex Reprod Healthc. 2019:100479.

---

by Beheerder

'Changing Midwifery Professional Responsibilities'

Tekst: Hanneke Torij, 2025-2

Op 12 november 2024 promoveerde Hanneke Torij met haar proefschrift ‘Changing Midwifery Professional Responsibilities’ over veranderende verantwoordelijkheden van verloskundigen en de ontwikkeling van het beroep van verloskundige in Nederland. Dit artikel bevat een korte samenvatting van het proefschrift.

Achtergrond

Het beroep van verloskundige is aan verandering onderhevig. Deze veranderingen gaan onder meer over de rol van verloskundigen bij preventie, over het verlenen van zorg aan vrouwen en gezinnen in kwetsbare omstandigheden – waarbij ook hun -bredere leefomgeving wordt meegenomen – en over de ontwikkeling van specifieke vaardigheden en specialisaties binnen hun beroep, zoals bij klinisch verloskundigen. Het proefschrift bestaat daarom uit twee delen:

• Deel 1 richt zich op de rol van verloskundigen, en ook breder geboortezorgprofessionals, bij het ondersteunen van zwangeren in kwetsbare omstandigheden.
• Deel 2 richt zich op de taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen.

Ondersteunen van zwangeren in kwetsbare omstandigheden

Voor wat betreft het eerste deel is bekend dat leven in kwetsbare omstandigheden samenhangt met ongunstige uitkomsten bij de geboorte. Denk aan vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, babysterfte en ook complicaties bij de moeder. Deze uitkomsten staan niet op zichzelf en kunnen op langere termijn leiden tot leer- en ontwikkelstoornissen bij het kind en ook tot hart- en vaatziekten en een minder goede kwaliteit van leven. Ze kunnen daarmee ook leiden tot hogere zorgkosten en een nog hogere druk op de zorg.

Risicofactoren, zoals wonen in een achterstandswijk, kunnen kwetsbaarheid vergroten, terwijl beschermende factoren, zoals een stabiel sociaal netwerk, kwetsbaarheid kunnen voorkomen of verminderen. Vrouwen in kwetsbare omstandigheden lopen een hoger risico op een minder goede kwaliteit van zorg en minder goede toegang tot zorg. Het is daarom belangrijk dat geboortezorgprofessionals goed zijn toegerust om kwetsbaarheid te herkennen en om goede, toegankelijke zorg en ondersteuning te bieden.

De doelen van het onderzoek in het eerste deel van het proefschrift waren dan ook:

• om inzicht te krijgen in kennis, vaardigheden en attitude van verloskundigen en gynaecologen als het gaat over kwetsbaarheid;
• om een tool te ontwikkelen die bijdraagt aan de samenwerking in de zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden;
• en – in het kader van bredere uitwisseling tussen professionals – om een gezamenlijke definitie van zwangeren in kwetsbare omstandigheden te ontwikkelen.

Het onderzoek is deels uitgevoerd binnen een Europees samenwerkingsverband, het International Midwifery Research and Education network for Families in vulnerable circumstances (IMREF network; redorangeltd.com/imref-network-e-magazine) en deels binnen het regionaal consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland (regionaalconsortium.nl). Dit consortium bestaat uit ongeveer honderd organisaties vanuit zorg, onderwijs, onderzoek en beleid die met elkaar samenwerken aan praktijkgericht onderzoek. Denk daarbij aan verloskundigenpraktijken, ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties, maar ook aan ouders, gemeenten, Veilig Thuis en onderwijs- en onderzoeksinstellingen.

Hoewel het consortium nu breed de regio ondersteunt als het gaat om onderzoek en kennisontwikkeling, was een gezamenlijk ontwikkeld doel bij de start in 2013 om professionals in de regio te ondersteunen bij zorgverlening aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden.

In de eerste studie van het promotieonderzoek is gekeken welke kennis, vaardigheden en attitude professionals hadden over kwetsbaarheid. Alle eerstelijnsverloskundigen, klinisch verloskundigen en gynaecologen in het regionaal consortium hebben hiervoor een vragenlijst ontvangen. Binnen de groep van respondenten hadden de meeste professionals de gevolgen van kwetsbaarheid goed op het netvlies. Ook gaven zij aan tijdens de eerste controle te vragen naar factoren als roken, alcoholgebruik en gebruik van drugs. Weinig respondenten gaven echter aan te vragen naar factoren als inkomen en naar de woonomgeving. Hoewel de meeste geboortezorgprofessionals voldoende kennis leken te hebben en de meesten zich bovendien goed toegerust voelden in het verlenen van zorg aan deze zwangeren, gaven zij ook aan dat de aandacht voor dit onderwerp tijdens hun studie laag of zelfs erg laag was en dat ze behoefte hadden aan meer training.

'Leven in kwetsbare omstandigheden hangt samen met ongunstige uitkomsten bij de geboorte'

Binnen hetzelfde regionaal consortium was eerder al een aantal studies uitgevoerd dat zich richtte op hoe de populatie eruitzag, op organisatie van zorg en ook op kennis, vaardigheden en attitude van professionals – de voorlopers van de hierboven toegelichte vragenlijst. De uitkomsten van deze studies zijn gebruikt om een tool te ontwikkelen die professionals kan helpen om de samenwerking met zwangeren en met collega’s te verbeteren wanneer er sprake is van kwetsbare omstandigheden. Om dat te realiseren, zijn verschillende veldraadplegingen georganiseerd en is vervolgens afgesproken om met elkaar – op basis van de uitkomsten van de studies en de veldraadplegingen – een blauwdruk voor de zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden te ontwikkelen.

De blauwdruk zelf is ontwikkeld met een aantal verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) in de regio en is vervolgens in verschillende stappen doorontwikkeld naar een lokaal zorgpad voor ieder VSV, steeds samen met het betreffende VSV zelf. In totaal is dat in zeven VSV’s gelukt en daarna zijn deze VSV’s ondersteund bij de implementatie, onder andere door het samen met de VSV’s schrijven van een plan van aanpak en het aanbieden van een multidisciplinaire training. Uit de interviews die zijn gehouden om dit proces én het werken met de blauwdruk te evalueren, kwam naar voren dat professionals de blauwdruk bruikbaar vonden, dat het hen structuur bood en ook dat het uniformiteit waarborgde in integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden.

Tijdens de derde studie, en tevens laatste studie binnen dit deel van het promotieonderzoek, is in een Europees samenwerkingsverband een definitie ontwikkeld van kwetsbaarheid. Het uitgangspunt van deze samenwerking was dat het uitwisselen van kennis en goede praktijkvoorbeelden tussen verloskundigen in Europa bij kan dragen aan kennis en vaardigheden van verloskundigen en op die manier ook bij kan dragen aan het verbeteren van zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Met dat uitgangspunt is dan ook een netwerk opgezet met verloskundigen, verloskundedocenten, onderzoekers en studenten uit zeven steden in zes landen in Europa: het IMREF network.

Om effectief uit te wisselen en samen te werken, moet je echter wel zeker weten dat je het over hetzelfde hebt. Daarom was de eerste stap in dit samenwerkingsproject om een gezamenlijke werkdefinitie vast te stellen. Dat is gedaan door middel van een zogenaamde Delphi-studie. Hierbij kom je in een aantal rondes, startend vanuit wat in de literatuur bekend is en in de daaropvolgende rondes steeds meenemend wat de resultaten van de ronde daarvoor waren, tot een gezamenlijke definitie. Er is consensus bereikt over de werkdefinitie van kwetsbaarheid binnen dit samenwerkingsproject:

‘Een vrouw die wordt bedreigd door fysieke, psychologische, cognitieve en/of sociale risicofactoren in combinatie met een gebrek aan adequate ondersteuning en/of adequate coping skills’

Naast een gezamenlijk gedefinieerde doelgroep, gaf de Delphi-studie inzicht in elkaars en ook in de eigen context.

Klinisch verloskundigen

In het tweede deel van het promotieonderzoek is gekeken naar de rol van klinisch verloskundigen binnen het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Dat is gedaan omdat tot op heden de positie van klinisch verloskundigen in Nederlandse ziekenhuizen niet eenduidig is en ook kwetsbaar.

'De medische en sociale context van een zwangere moeten onderdeel zijn van verloskundige zorgroutine'

Het aantal klinisch verloskundigen in Nederland is de afgelopen twintig jaar bijna verzesvoudigd (Muysken, 2006; NIVEL, 2020), terwijl er tot voor kort geen landelijke profielen waren voor hun werkzaamheden en ook niet voor vereiste kennis, taken en verantwoordelijkheden. Ongeveer tien jaar geleden is een beroepsprofiel voor klinisch verloskundigen ontwikkeld, waarin staat beschreven dat klinisch verloskundigen aanvullende vaardigheden moeten verwerven (net als verloskundigen dit moeten voor andere handelingen), omdat de bachelorgraad niet volstaat (KNOV, 2013). Maar in de dagelijkse klinische praktijk is aanvullende scholing niet verplicht. Er is weinig onderzoek gedaan naar welke vrouwen typisch door een klinisch verloskundige worden begeleid en naar de taken en verantwoordelijkheden die zij hebben. De doelen binnen dit deel van het promotieonderzoek waren dan ook om:

• het type bevallingen dat doorgaans wordt begeleid door klinisch verloskundigen te identificeren;
• inzicht te krijgen in de taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen in Nederlandse ziekenhuizen.

Om te kijken welk type vrouwen door klinisch verloskundigen wordt begeleid tijdens de bevalling, is gebruik gemaakt van de grote, nationale dataset Perined. Met behulp van statistische analyses is gekeken of, op basis van kenmerken van alle ziekenhuisbevallingen van de jaren 2000 tot en met 2016 in deze dataset, vrouwen konden worden verdeeld in groepen. Specifiek is hierbij gekeken of er groepen geïdentificeerd konden worden van vrouwen wiens kind tijdens de geboorte aangepakt werd door een verloskundige in het ziekenhuis. De veronderstelling was dat er een verschil zou zijn in het type vrouwen dat door klinisch verloskundigen werd begeleid.

Er kwamen drie groepen naar voren uit de analyses:

• vrouwen die werden overgedragen van de eerste lijn naar het ziekenhuis;
• vrouwen die werden ingeleid;
• vrouwen met een keizersnede.

Daarnaast kwam naar voren dat verloskundigen eigenlijk geen rol hadden bij de keizersnedes en dat hun rol bij de twee andere groepen ongeveer gelijk was; in beide groepen pakten zij ongeveer 30% van de kinderen aan. Op basis hiervan kon dus niet worden vastgesteld welke groepen vrouwen typisch door klinisch verloskundigen werden begeleid.

Daarom is vervolgens gekeken naar individuele kenmerken van vrouwen. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen vrouwen die werden verwezen tijdens de bevalling en vrouwen die al zorg in het ziekenhuis kregen. Deze zogenaamde secundaire analyse liet zien dat klinisch verloskundigen bevallingen begeleiden met een grote variatie aan kenmerken, zoals pijnbestrijding en vroeggeboorte. De frequentie van de betrokkenheid van klinisch verloskundigen nam door de jaren heen toe, maar er werden geen noemenswaardige veranderingen in hun betrokkenheid gezien. Er waren kleine verschillen tussen de beide groepen. Zo was de kans dat een kind tijdens de geboorte werd aangepakt door een klinisch verloskundige bij pijnbestrijding en ook bij de bevallingen bij voldragen zwangerschappen iets hoger bij de groep vrouwen die al zorg in het ziekenhuis kregen.

Tot slot is met behulp van een vragenlijst – die aan nagenoeg alle klinisch verloskundigen in Nederland is gestuurd – onderzocht wat taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen waren en ook of deze varieerden tussen de typen ziekenhuizen in Nederland. Uit dit onderzoek bleek dat de meeste respondenten zorg verleenden op de verloskamers. Ze waren vaak betrokken bij de inleiding van de baring, bij verzoeken tot pijnbestrijding, wanneer er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater, bij een niet vorderende ontsluiting en wanneer er sprake was van een hoge bloeddruk bij de aanstaande moeder. Hun dagelijkse taken en verantwoordelijkheden hingen echter af van het type complicaties, de drukte op de verloskamers en ook het aantal jaren werkervaring. Verder varieerden hun taken tussen de verschillende typen ziekenhuizen. De meerderheid van de klinisch verloskundigen in deze studie had ook niet-zorggerelateerde taken, bijvoorbeeld het verzorgen van onderwijs.

Conclusies en aanbevelingen

Op basis van de studies binnen dit promotieonderzoek en de resultaten daarvan, is een aantal algemene conclusies en aanbevelingen geformuleerd:

• de medische en sociale context van een zwangere moeten onderdeel zijn van verloskundige zorgroutine;
• een blauwdruk, aangepast aan de lokale context en aan de behoeften van zwangeren en van geboortezorg en sociale zorgprofessionals, kan hierbij helpen en biedt structuur en uniformiteit bij het verlenen van zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden;
• dit thema zou bovendien goed moeten worden ingebed in curricula en in training aan professionals;
• het is aan te bevelen om bij samenwerking tussen professionals te beginnen met consensus over de doelgroep en met het verkrijgen van inzicht in elkaars context;
• en om bij onderzoek de expertise te gebruiken – en te investeren in de ontwikkeling van – consortia;
• het is belangrijk om in vervolgonderzoek inzicht te krijgen in waarom onderwerpen zoals inkomen, sociaal netwerk en onvoldoende middelen om rond te komen, minder vaak worden besproken door verloskundigen en gynaecologen;
• en om ook in toekomstig onderzoek samen te werken met (aanstaande) ouders en met toekomstige professionals.

'Het onderzoek is deels uitgevoerd binnen een Europees samenwerkingsverband'

Voor wat betreft de rol van klinisch verloskundigen zijn onze conclusies en aanbevelingen als volgt:

• klinisch verloskundigen spelen een belangrijke rol in de verloskundige zorg en begeleiden bevallingen met een grote variatie in complexiteit;
• ze spelen bovendien een cruciale rol als het gaat om continuïteit van zorg; binnen het ziekenhuis en ook bij overdracht van eerste naar tweede of derde lijn;
• ze vervullen bovendien niet-zorggerelateerde taken;
• formele erkenning en het waarborgen van professionele autonomie van klinisch verloskundigen zijn nodig om hen in staat te stellen hun werk goed te kunnen doen;
• dit vereist beleid en regelgeving, onderwijs en formele inbedding van taken in ziekenhuizen;
• hierbij bevelen we aan om toe te werken naar een master, echter rekening houdend met eerder verworven competenties;
• voor wat betreft eventueel vervolgonderzoek bevelen we aan om de ervaringen van klinisch verloskundigen zelf en van de vrouwen die zij begeleiden mee te nemen.

Bronnen:
1. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie, 2013. Beroepsprofiel Klinisch verloskundige. Accessed April 19, 2023. docplayer.nl/48458094-Beroepsprofiel-klinisch-verloskundige.html
2. Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van verloskundigen – peiling 2006. NIVEL. 2006. Accessed April 19, 2023. nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Cijfers-uit-de-registratie-van-verloskundigenpeiling-jan-2018.pdf
3. NIVEL. Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling 2018. NIVEL. 2020. Accessed April 19, 2023. nivel.nl/sites/default/files/pdf/Cijfers-uit-de--registratie-van-verloskundigenpeiling-jan-2018.pdf
4. Rotterdam University of Applied Sciences (2022). IMREF network. International Midwifery Research and Education Network for Families in Vulnerable Circumstances. Accessed July 11, 2023: redorangeltd.com/imref-network-e-magazine
5. Rotterdam University of Applied Sciences (2025) Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland. Accessed April 23, 2025: hogeschoolrotterdam.nl/onderzoek/projecten-en-publicaties/-zorginnovatie/samenhang-in-zorg/regionaal-consortium/over-het-consortium/

---

by Beheerder

Implementatie van continue zorg door verloskundigen: inzichten vanuit een realist review

Tekst: Renate Simmelink, Elise Neppelenbroek, Anneke Pouwels, Nadine van der Lee, Eva Pajkrt, Kirsten A Ziesemer, Hanneke W Harmsen van der Vliet-Torij, Corine J M Verhoeven, Ank de Jonge, Marianne Nieuwenhuijze, 2025-2

Continue zorg door verloskundigen staat in het Engels ook wel bekend als Midwife-Led Continuity of Care (MLCC). Veel verloskundigen willen graag MLCC bieden, maar lopen in de praktijk tegen allerlei barrières aan. Hoe zorg je ervoor dat continuïteit van zorg niet alleen een ideaal blijft, maar daadwerkelijk wordt geïmplementeerd? In deze review hebben we onderzocht welke factoren succesvolle implementatie van MLCC bevorderen en welke uitdagingen overwonnen moeten worden.

Achtergrond

MLCC wordt internationaal erkend als een zorgmodel dat leidt tot betere gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind, een hogere mate van tevredenheid onder vrouwen en meer werkplezier onder verloskundigen, vergeleken met andere modellen van zorg^1-3. Vrouwen die MLCC ontvangen, hebben meer kans op een spontane vaginale bevalling en hebben minder vaak een vaginale kunstverlossing, episiotomie of keizersnede¹. Voor vrouwen met sociale risicofactoren lijkt MLCC bovendien een beschermend effect te hebben op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht^3,4. In MLCC wordt een vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en postpartumperiode begeleid door één of een klein team van verloskundigen. Dit model bevordert een vertrouwensband tussen de verloskundige en de vrouw en draagt bij aan positieve zorgervaringen¹.

Ondanks deze voordelen blijft de implementatie van MLCC in veel hoge-inkomenslanden,  een uitdaging. Ook in Nederland is dit zo en volledige verloskundig geleide zorg is alleen beschikbaar voor laag-risico vrouwen. Ongeveer 90% van de vrouwen start de zorg bij een eerstelijns verloskundige. Veel vrouwen worden tijdens de zwangerschap of bevalling overgedragen naar de tweede of derde lijn, waar ze Obstetrician-Led Care krijgen. Uiteindelijk vindt 27% van alle bevallingen plaats in de eerstelijn⁵.

Het implementeren van MLCC is internationaal een complexe verandering in de geboortezorg. Een eerder recent gepubliceerd ‘review van reviews’ van Zarbiv et al. (2025) beschrijft de bevorderende en belemmerende factoren van MLCC implementatie⁶. In onze review maken we hierop een verdiepingsslag en hebben we gekeken naar de mechanismen die aan deze factoren ten grondslag liggen. Het effect van een interventie hangt namelijk sterk af van de context waarin deze plaatsvindt en de mechanismen die wel of niet geactiveerd worden^7,8. Immers, wat voor de ene verloskundige een belemmering kan zijn, hoeft dat voor een andere verloskundige niet te zijn. In onze realist review hebben we dan ook onderzocht wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom. De centrale onderzoeksvraag luidt: ‘Hoe beïnvloeden verschillende contextuele factoren de mechanismen die ten grondslag liggen aan de implementatie van MLCC in hoge-inkomenslanden?’

'Een complexe verandering in de geboortezorg'

Methode

Onderzoeksopzet
We voerden een realist review uit om te begrijpen welke mechanismen bijdragen aan succesvolle implementatie van MLCC in hoge-inkomenslanden en welke niet. Een realist review is een vorm van literatuuronderzoek waarin niet alleen wordt beschreven wat werkt, maar vooral hoe, waarom, voor wie en onder welke omstandigheden iets werkt. Uitkomsten kunnen dus verschillen afhankelijk van de context. Deze verbanden worden in de realist approach geformuleerd als zogeheten ‘context-mechanisme-uitkomstconfiguraties’ (CMOCs). Dit zijn verklaringen waarin wordt beschreven hoe bepaalde omstandigheden (context) specifieke reacties of gedragingen (mechanismen) activeren, die vervolgens leiden tot bepaalde effecten (uitkomsten)^9-12.

Initiële programmatheorie
Bij de start van de realist review werd een eerste hypothese (programmatheorie) opgesteld over hoe de implementatie van MLCC succesvol kan verlopen. Deze initiële programmatheorie was bij ons gebaseerd op 41 interviews en 8 focusgroepen met verschillende stakeholders. Daarnaast werd gebruik gemaakt van bestaande kennis en praktijkervaring van de onderzoekers en zijn ongestructureerde zoekopdrachten gedaan naar de implementatie van MLCC. De voorlopige theorie werd besproken in een stakeholder-bijeenkomst met onder andere eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen, gynaecologen, de beroepsvereniging, cliëntenorganisatie en zorgverzekeraars, zodat een rijk palet aan inzichten en ideeën konden worden meegenomen.

Systematische zoekopdracht naar MLCC implementatie
Vervolgens werd een literatuur-search uitgevoerd in samenwerking met een medisch informatiespecialist. Er werd gezocht in vijf grote wetenschappelijke databanken. Documenten werden geïncludeerd als ze betrekking hadden op de implementatie van een vorm van continuïteit van verloskundige zorg in hoge-inkomenslanden. Selectie gebeurde in twee rondes door tenminste twee onderzoekers. Eerst werd een selectie gemaakt op basis van titel en samenvatting. Verdere selectie vond plaats op basis van de volledige teksten. Alle geïncludeerde documenten werden vervolgens beoordeeld op relevantie, informatiewaarde en geloofwaardigheid^13,14. Alle relevante documenten werden opgenomen.

Analyse en synthese
Tijdens het analyseren werden memo’s geschreven en verbanden gelegd tussen contexten, mechanismen en uitkomsten. Door ‘retroducerend redeneren’ – een combinatie van inductief en deductief denken, aangevuld met interpretatie – zijn onderliggende causale mechanismen geïdentificeerd^15,16. Hierbij is geput uit bestaande theorieën om samenhang in de bevindingen te verklaren. Op basis hiervan werd een verfijnde programmatheorie geformuleerd, die in een tweede stakeholderbijeenkomst werd gepresenteerd en gevalideerd, zie figuur 1.

Resultaten

In totaal zijn 1604 referenties gescreend op titel en samenvatting. Van 62 artikelen werd de volledige tekst beoordeeld, waarna uiteindelijk 37 artikelen werden geïncludeerd. Aanvullende iteratieve zoekrondes leidden tot de toevoeging van vijf artikelen, een boek, een nieuwsbrief en een ongepubliceerde dataset, zie figuur 2.

De geïncludeerde documenten waren afkomstig uit verschillende landen: het Verenigd Koninkrijk (16), Australië (14), Nederland (4), Canada (3), Denemarken (1), Zweden (1), Ierland (1), Nieuw-Zeeland (1) en de Verenigde Staten (1). De meeste documenten zijn gebaseerd op kwalitatieve data en geven diepgaand inzicht in de ervaringen en perspectieven van betrokkenen bij de implementatie van MLCC.

'Implementatie vraagt om visionair leiderschap'

Roltheorie en machtstheorie
Om de implementatie van MLCC beter te begrijpen, zijn twee bestaande theoretische invalshoeken gekozen die geschikt bleken om de centrale dynamieken van dit proces te duiden, namelijk de roltheorie en de machtstheorie^16,17. Roltheorie verklaart hoe sociale rollen (zoals verloskundige, arts of moeder) worden gevormd, beleefd en aangepast binnen een organisatie of samenleving. Machtstheorie kijkt naar hoe macht verdeeld, uitgeoefend en betwist wordt binnen sociale systemen. Samen geven deze theorieën inzicht in de uitdagingen rond veranderende rollen en machtsverhoudingen bij de invoering van MLCC.

Verfijnde programmatheorie
Uit de literatuur blijkt dat de implementatie van MLCC beïnvloed wordt door factoren op verschillende niveaus: maatschappelijk, regionaal, interpersoonlijk en persoonlijk. In een raamwerk is weergegeven hoe deze contexten het denken en handelen van betrokkenen beïnvloeden, zie figuur 3.

Verloskundigen, artsen, managers en beleidsmakers zijn gewend aan bestaande structuren en machtsverdelingen. De invoering van MLCC veroorzaakt onzekerheid en angst over rolveranderingen, verlies van controle of autoriteit, en over het onbekende van het nieuwe model^18-31. Om deze transitie te laten slagen, zijn leiders nodig die bestaande normen durven bevragen en collega’s kunnen meenemen in de verandering^{18,20,21,25,32-34}. In totaal identificeerden we 16 verbanden tussen context, mechanisme en uitkomst (CMOCs), die ondergebracht zijn in vier hoofdthema’s:

• Macrolevel uitdagingen
• Leiderschap
• Rolambiguïteit en conflicten
• Persoonlijke en professionele grenzen

Macrolevel-uitdagingen
Hoewel MLCC in sommige landen beleidsmatig wordt ondersteund, vormen financiële structuren vaak een belemmering^{20,21,24,25,27,31,32,35-44}. Preventieve zorg leidt voor een organisatie tot minder inkomsten dan interventiegerichte zorg, wat MLCC financieel onaantrekkelijk maakt^21,23,31,45. Een herziening van het financiële systeem is daarom nodig, waarbij niet de productie maar de kwaliteit van zorg centraal staat. Tegelijkertijd kunnen beleidsrapporten die MLCC ondersteunen juist inspireren tot verandering. Wanneer echter geen financiële of beleidsmatige ondersteuning volgt, kunnen op microniveau spanningen ontstaan tussen zorgverleners over rolverdeling en verantwoordelijkheid^{21,23,25-27,29,31,32,40,41,44,46-50}.

Zorgsystemen staan sterk onder druk, waarbij mensen en middelen efficiënt moeten worden ingezet en de zorgkosten moeten worden verlaagd, met behoud of verbetering van de kwaliteit van zorg. Vaak functioneren ziekenhuizen als zelfstandige organisaties en interpreteren zij beleidsadviezen verschillend. Door personeelstekorten en de druk om kosten te reduceren, kiezen sommige instellingen bewust voor centralisatie en standaardisatie. Dit kan leiden tot polarisatie tussen partijen: waar de één kiest voor efficiëntie via centralisatie, ziet de ander juist continuïteit van zorg als oplossing voor personeelsbehoud en kostenbesparing. Deze spanningen op systeemniveau kunnen doorwerken in de samenwerking tussen zorgverleners op de werkvloer^{21,24,29,31,32,35,38,41,43, 44,46,47,51}.

Leiderschap
De implementatie van MLCC vraagt om visionair leiderschap van mensen die bestaande structuren durven uitdagen en verandering mogelijk maken. Dit kunnen formele leiders zijn zoals ziekenhuisbestuurders en afdelingshoofden, of informele leiders zoals invloedrijke verloskundigen en gynaecologen. Formele leiders kunnen beleid aanpassen, middelen toewijzen en prioriteiten stellen. Informele leiders beïnvloeden collega’s via houding, gedrag en netwerken. Hun steun is essentieel voor het draagvlak voor MLCC^{18,20,21,24,25,28-34,36,38-42,52-56}.

De mate waarin MLCC wordt ondersteund en duurzaam ingebed raakt, hangt sterk af van de persoonlijke overtuigingen van deze leiders. Leiders die MLCC ondersteunen, creëren een stimulerende omgeving. Wanneer nieuwe leiders met andere prioriteiten aan het roer komen, kan dit het voortbestaan van MLCC ondermijnen^{21,33,38,39,43,47,57}. Ook hebben gynaecologen vaak meer invloed op beleidsvorming dan verloskundigen, wat de implementatie van MLCC kan belemmeren, ondanks dat wetenschappelijk bewijs MLCC ondersteunt^{18,21,25,31,32,44,48}.

Ook cliënten kunnen een rol spelen als informele leiders. Met name vrouwen met toegang tot informatie en middelen kunnen pleiten voor gepersonaliseerde, continue zorg. Hun vraag kan leiden tot beleidsaanpassingen, herverdeling van middelen en meer inzet op MLCC. Of een vraag leidt tot verandering hangt af van de invloed die cliënten hebben en dat hangt weer samen met bijvoorbeeld hun sociaaleconomische positie^{19,25,30,32,40,51,57-59}.

Rolambiguïteit en conflicten
De implementatie van MLCC vraagt om een herverdeling van rollen, verantwoordelijkheden en machtsdynamieken binnen de geboortezorg. Dit kan leiden tot spanningen en misverstanden tussen verloskundigen, gynaecologen en andere zorgverleners^{21-23,25-28,30-32,35,36,42,44,45,47,48,50}. In veel zorgsystemen van hoge-inkomenslanden is het medisch model dominant, waarbij gynaecologen een hiërarchisch hogere positie innemen en verantwoordelijk zijn voor beslissingen^25,35,41,42. In MLCC zijn verloskundigen volledig verantwoordelijk en autonoom in hun handelen, met de bevoegdheid om de zorg zelfstandig te coördineren en te verlenen, en indien nodig door te verwijzen naar een gynaecoloog^{22,25,26,31,36,37,49,53,54}. Zelfs in landen waar verloskundigen formeel autonoom zijn, worden zij in de praktijk beperkt door stakeholders met andere in belangen²².

Door de toename in autonomie en beslissingsbevoegdheid kunnen veel verloskundigen zich gesterkt voelen door MLCC. Echter, een toename in verantwoordelijkheden kan bij andere verloskundigen juist leiden tot angst en onzekerheid. Gynaecologen die de toegevoegde waarde van de veranderende rol van verloskundigen zien, zullen eerder samenwerken om de implementatie van MLCC te ondersteunen. Sommige gynaecologen kunnen de toenemend autonome rol van verloskundigen echter zien als een uitdaging voor hun autoriteit. Spanningen kunnen zich uiten in conflicten over beslissingsbevoegdheid, een gebrek aan vertrouwen en moeizame communicatie en samenwerking^{21-23,25-28,30-32 35,36,42,44,45,47,48,50}.

Persoonlijke en professionele grenzen
Het werken binnen MLCC kan uitdagingen met zich meebrengen voor de werk-privébalans van verloskundigen door een toegenomen vraag naar flexibiliteit en beschikbaarheid. In een samenleving waarin zorgtaken nog steeds vaak op vrouwen rusten, beïnvloeden persoonlijke omstandigheden in sterke mate de mogelijkheid om MLCC te bieden. Verloskundigen die naast hun werk ook veel zorgtaken hebben (zoals zorg voor kinderen of mantelzorg), kunnen hierdoor stress of overbelasting ervaren. Verloskundigen die werk en privé goed kunnen combineren voelen zich autonoom, ervaren meer werkplezier, minder burn-out en blijven gemotiveerd. Degenen die hierin geen flexibiliteit ervaren raken sneller overbelast, vallen uit, of zoeken werkvormen die beter passen bij hun leven^{19,20,24,27,28,34,36,37,41,43,49,50,55,60}.

De grootte van de caseload en het verloskundig team beïnvloedt de houdbaarheid van het model. Een gemiddelde caseload van 35–40 cliënten per fulltime verloskundige per jaar wordt vaak als haalbaar beschouwd voor volledige continuïteit van zorg^{27,36,51-53,55,61-63}. Te grote teams kunnen de continuïteit ondermijnen, terwijl te kleine teams te weinig back-up bieden.

Naast aantallen is ook de onderlinge samenstelling van het verloskundig team van belang. Een belangrijke voorwaarde voor succesvolle en duurzame implementatie van MLCC is een gedeelde visie. Verloskundigen hebben vaak uiteenlopende achtergronden en opvattingen over zorg. Wanneer zij echter een gemeenschappelijke visie delen, bevordert dit vertrouwen, samenwerking en onderling begrip. Dit draagt direct bij aan het verminderen van uitval, verhoogt de tevredenheid en zorgt voor minder conflicten en een hechter team^{21,24,25,34,39,40,49,50,52,54,55,60,61}.

Discussie

Met de analyse van 45 documenten hebben we in beeld gebracht welke omstandigheden specifieke reacties of gedragingen activeren, die vervolgens leiden tot gewenste of ongewenste gevolgen van MLCC-implementatie. MLCC blijkt een complex proces, beïnvloed door maatschappelijke, regionale, interpersoonlijke en persoonlijke factoren. Belangrijke mechanismen kunnen onderverdeeld worden in macrolevel-uitdagingen, leiderschap, rolambiguïteit en conflicten, en persoonlijke en professionele grenzen.

Om verloskundigen en andere stakeholders te motiveren voor MLCC, is het belangrijk om gevoelens van onzekerheid en ongerustheid serieus te nemen. Veranderende rollen en machtsverhoudingen kunnen onzekerheid en conflict oproepen, wat de noodzaak onderstreept van heldere roldefinities en goede ondersteuning. Zowel formele als informele leiders spelen een cruciale rol in het aangaan van deze uitdagingen en het begeleiden van de overgang. Een complicerende factor is het grote aantal stakeholders met uiteenlopende belangen en prioriteiten. Hierdoor ontstaan vaak situaties waarin degene met de meeste macht en invloed uiteindelijk de uitkomst bepaalt.

Ondanks overtuigend bewijs voor de voordelen van MLCC blijft er verdeeldheid bestaan tussen voor- en tegenstanders, wat leidt tot variatie in het zorgaanbod. Om tot meer consistentie in zorgverlening te komen, zijn duidelijke beleidskeuzes nodig. Het expliciet benoemen van barrières is een noodzakelijke eerste stap in het ontwikkelen van strategieën en het samenwerken met anderen om deze barrières aan te pakken. Het erkennen van machtsongelijkheid kan helpen om die te doorbreken en ruimte te creëren voor verandering⁴⁷.

'Er is sterk bewijs voor de effectiviteit van MLCC'

In complexe samenwerkingsverbanden kunnen verschillen in mandaten, achtergrond en hiërarchie tot wrijving leiden. Samenwerking vereist dat professionals hun eigen perspectief tijdelijk loslaten en zich verplaatsen in de waarden, werkwijzen en taal van anderen^64,65. Dit kan als bedreigend worden ervaren, waardoor samenwerking wordt bemoeilijkt. Professionals die over de grenzen van hun eigen discipline heen kunnen kijken (‘knowledgeability’), zijn beter in staat om deze samenwerking vorm te geven en verandering te realiseren⁶⁶. Het aanleren van deze vaardigheid zou een plek moeten krijgen in de opleiding van zorgverleners. Interprofessioneel leren, waarbij studenten van verschillende opleidingen samen leren, kan daarbij een waardevolle methode zijn^66,67.

Ook cliënten spelen een belangrijke rol in de adoptie van MLCC. Goed geïnformeerde vrouwen die de voordelen van continue verloskundige zorg kennen, pleiten vaker actief voor deze zorgvorm^40,58,59. Hun stem kan via cliëntorganisaties, feedback of publieke campagnes het zorgbeleid beïnvloeden. Tegelijkertijd leidt hun inzet niet altijd tot verandering⁵⁷. Belangen die zwaarder wegen dan cliëntvoorkeuren zouden daarom publiekelijk besproken moeten worden.

De realist methodiek maakte het mogelijk om mechanismen te identificeren die vaak onopgemerkt blijven, maar een grote invloed hebben op de implementatie van MLCC. Een sterke kant van deze review is de brede aanpak, waarbij gebruik is gemaakt van literatuur, interviewdata en de inbreng van Nederlandse stakeholders. Dit heeft de analyse verdiept, maar het Nederlandse perspectief van de stakeholders zou de toepasbaarheid voor andere landen kunnen beperken. Bovendien wil niet elke verloskundige in een MLCC-model werken^36,41,42,55. Daarom is het belangrijk om te onderzoeken in welke MLCC-vorm verloskundigen wél in staat en bereid zijn om te werken.

Conclusie
Deze realist review laat zien hoe complex de implementatie van MLCC is in hoge-inkomenslanden. Ondanks sterk bewijs voor de effectiviteit van MLCC, zijn uiteenlopende belangen en machtsdynamieken belemmeringen voor de implementatie ervan. Concrete beleidsmaatregelen en richtlijnen zijn nodig om consistentie in zorg te waarborgen. Door barrières op macroniveau te herkennen, kunnen leiders strategieën ontwikkelen om die te overwinnen. Een gedeelde visie, sterke samenwerking en leiderschap dat vertrouwen opbouwt en onzekerheid wegneemt, zijn essentieel om een ondersteunende context voor MLCC te creëren. Verder onderzoek moet zich richten op de specifieke omstandigheden waarin betrokkenen bereid én in staat zijn om MLCC te implementeren.

Hoe nu verder?

In het COMIC project loopt nog een implementatiestudie waar praktijken en regio’s aan deelnemen. Vanuit COMIC zullen praktische aanbevelingen geformuleerd worden voor deze implementatie.

Bekijk hier het hele artikel: https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/15/2/e091968.full.pdf

Bronnen:
1. Sandall J, Fernandez Turienzo C, Devane D, Soltani H, Gillespie P, Gates S, et al. Midwife continuity of care models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2024;4(4):CD004667.
2. Homer CS, Leap N, Edwards N, Sandall J. Midwifery continuity of carer in an area of high socio-economic disadvantage in London: A retrospective analysis of Albany Midwifery Practice outcomes using routine data (1997-2009). Midwifery. 2017;48:1-10.
3. Rayment-Jones H, Dalrymple K, Harris J, Harden A, Parslow E, Georgi T, et al. Project20: Does continuity of care and community-based antenatal care improve maternal and neonatal birth outcomes for women with social risk factors? A prospective, observational study. PLoS One. 2021;16(5):e0250947.
4. McRae DN, Janssen PA, Vedam S, Mayhew M, Mpofu D, Teucher U, et al. Reduced prevalence of small-for-gestational-age and preterm birth for women of low socioeconomic position: a population-based cohort study comparing antenatal midwifery and physician models of care. BMJ Open. 2018;8(10):e022220.
5. Perined. Peristat Utrecht2022 [updated 12-12-2022. v2.3:[Available from: https://www.peristat.nl.
6. Zarbiv G, Perlman S, Ellen ME. Barriers and facilitators for implementation of continuity of midwife care: A review of reviews. Women Birth. 2025;38(2):101892.
7. Dalkin SM, Greenhalgh J, Jones D, Cunningham B, Lhussier M. What's in a mechanism? Development of a key concept in realist evaluation. Implement Sci. 2015;10:49.
8. Greenhalgh T PR, Wong G, Westhorp G, Greenhalgh J, Manzano A, Jagosh J. What is a mechanism? What is a programme mechanism? : The RAMESES II project; 2017 [Available from: http://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_What_is_a_mechanism.pdf.
9. Greenhalgh T PR, Wong G. Realist evaluation, realist synthesis, realist research – what’s in a name? 2017 [Available from: https://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_RE_RS_RR_whats_in_a_name.pdf.
10. Wong G WG, Pawson R, Greenhalgh T. Realist synthesis - RAMESES training materials 2013 [Available from: http://www.ramesesproject.org/media/Realist_reviews_training_materials.pdf.
11. Jagosh J. Realist Synthesis for Public Health: Building an Ontologically Deep Understanding of How Programs Work, For Whom, and In Which Contexts. Annu Rev Public Health. 2019;40:361-72.
12. Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist review--a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy. 2005;10 Suppl 1:21-34.
13. Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson R. RAMESES publication standards: realist syntheses. BMC Med. 2013;11:21.
14. Dada S, Dalkin S, Gilmore B, Hunter R, Mukumbang FC. Applying and reporting relevance, richness and rigour in realist evidence appraisals: Advancing key concepts in realist reviews. Res Synth Methods. 2023;14(3):504-14.
15. Greenhalgh T PR, Wong G, Westhorp G, Greenhalgh J, Manzano A, Jagosh J. Retroduction in realist evaluation: The RAMESES II project; 2017 [Available from: https://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_Retroduction.pdf.
16. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences. 2 ed. Wright JD, editor: Elsevier; 2015.
17. Encyclopedia of Applied Psychology. Spielberger CD, editor: University of South Florida, Tampa, Florida, USA; 2004.
18. Bayes S, Juggins E, Whitehead L, De Leo A. Australian midwives' experiences of implementing practice change. Midwifery. 2019;70:38-45.
19. Hajjaj JP. Continuity and consultation. British Journal of Midwifery. 2020;28(9):674-6.
20. Continuity of carer. Midwives. 2019:34-8.
21. Jervis B. Continuity within the NHS: it can and does happen, but why not for everyone? Part one -- a macro level analysis. MIDIRS Midwifery Digest. 2016;26(3):297-303.
22. Perdok H, Mokkink L, van Dillen J, Westerneng M, Jans S, Mol B, et al. Opinions of Maternity Care Professionals About Integration of Care During Labor for "Moderate Risk" Indications: A Delphi Study in The Netherlands. Birth-Iss Perinat C. 2014;41(2):195-205.
23. Munro S, Kornelsen J, Grzybowski S. Models of maternity care in rural environments: Barriers and attributes of interprofessional collaboration with midwives. Midwifery. 2013;29(6):646-52.
24. Burau V, Overgaard C. Caseload midwifery as organisational change: The interplay between professional and organisational projects in Denmark. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15(1).
25. McKellar L, Newnham E, Fleet JA, Adelson P. Midwifery-led care in South Australia: Looking back to move forward. Women and Birth. 2021;34(5):e537-e45.
26. Perdok H, Jans S, Verhoeven C, Henneman L, Wiegers T, Mol BW, et al. Opinions of maternity care professionals and other stakeholders about integration of maternity care: A qualitative study in the Netherlands. BMC Pregnancy and Childbirth. 2016;16(1).
27. Harris JM, Watts K, Page L, Sandall J. Reflections on an educational intervention to encourage midwives to work in a continuity of care model - exploration and potential solutions. Midwifery. 2020;88:102733.
28. Hollins Martin CJ, MacArthur J, Martin CR, McInnes RJ. Midwives’ views of changing to a Continuity of Midwifery Care (CMC) model in Scotland: A baseline survey. Women and Birth. 2020;33(5):e409-e19.
29. Wiseman O, Emmett L, Hickford G, Knight M, Lazar J, Yuill C, et al. The challenges and opportunities for implementing group antenatal care ('Pregnancy Circles') as part of standard NHS maternity care: A co-designed qualitative study. Midwifery. 2022;109:103333.
30. Prussing E, Browne G, Dowse E, Hartz D, Cummins A. Implementing midwifery continuity of care models in regional Australia: A constructivist grounded theory study. Women and Birth. 2023;36(1):99-107.
31. Amsterdam UMC MS. Unpublished dataset of interviews with various maternity care stakeholders on the implementation of antenatal cardiotocography in primary care. 2021.
32. Adcock JE, Sidebotham M, Gamble J. What do midwifery leaders need in order to be effective in contributing to the reform of maternity services? Women and Birth. 2022;35(2):e142-e52.
33. Craig G. Continuity of carer. AIMS Journal. 2016;28(4).
34. University EN. The All-You-Need-To-Know-About-Continuity-Of-Carer Newsletter 2024 [March 2024:[Available from: https://sway.cloud.microsoft/Aye20HfQNBimcbLS?ref=email.
35. Brown M, Dietsch E. The feasibility of caseload midwifery in rural Australia: A literature review. Women and Birth. 2013;26(1):e1-e4.
36. Homer CS. Models of maternity care: Evidence for midwifery continuity of care. Medical Journal of Australia. 2016;205(8):370-4.
37. Styles C, Kearney L, George K. Implementation and upscaling of midwifery continuity of care: The experience of midwives and obstetricians. Women and Birth. 2020;33(4):343-51.
38. Corrigan AE, Lake S, McInnes RJ. Normalisation process theory as a conceptual framework for continuity of carer implementation. Women and Birth. 2021;34(2):E204-E9.
39. Turner S, Crowther S, Lau A. A grounded theory study on midwifery managers' views and experiences of implementing and sustaining continuity of carer models within the UK maternity system. Women and Birth. 2022;35(5):E421-E31.
40. Clavel N, Paquet C, Blais R. Facilitating the Implementation of Midwifery Services: The Case of Montérégie, Quebec. Canadian Journal of Midwifery Research and Practice. 2015;14(2):9-16.
41. Dawson K, McLachlan H, Newton M, Forster D. Implementing caseload midwifery: Exploring the views of maternity managers in Australia - A national cross-sectional survey. Women and Birth. 2016;29(3):214-22.
42. Hewitt L, Dahlen HG, Hartz DL, Dadich A. Leadership and management in midwifery-led continuity of care models: A thematic and lexical analysis of a scoping review. Midwifery. 2021;98:102986.
43. Larsson B, Thies-Lagergren L, Karlstrom A, Hildingsson I. Demanding and rewarding: Midwives experiences of starting a continuity of care project in rural Sweden. Eur J Midwifery. 2021;5:8.
44. McCaffery S, Small K, Gamble J. Rural Australian Doctors' Views About Midwifery and Midwifery Models of Care: A Qualitative Study. Int J Childbirth. 2022;12(1):34-43.
45. Perdion K, Lesser R, Hirsch J, Barger M, Kelly TF, Moore TR, et al. A Midwifery-Led In-Hospital Birth Center Within an Academic Medical Center. J Perinat Neonat Nur. 2013;27(4):302-10.
46. De Jonge A, Downe S, Page L, Devane D, Lindgren H, Klinkert J, et al. Value based maternal and newborn care requires alignment of adequate resources with high value activities. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1).
47. Jervis B. Continuity within the NHS: what could prevent it from happening? Part two — a midwifery practice analysis. MIDIRS Midwifery Digest. 2016;26(4):448-51.
48. de Vries R. How (not) to create value based integrated maternity care: Lessons from the Netherlands. International Journal of Integrated Care. 2018;2(18):1-8.
49. Barker M, Fenwick J, Gamble J. Midwives' Experiences of Transitioning Into Private Practice With Visiting Access in Australia: A Qualitative Descriptive Study. Int J Childbirth. 2019;9(3):145-57.
50. Kuipers Y, Degraeve J, Bosmans V, Thaels E, Mestdagh E. Midwifery-led care: A single mixed-methods synthesis. Int J Healthcare Man. 2023;16(1):35-50.
51. Bayes S. Implementing Woman-Centred Midwifery Practice: How Do We Make it Happen? Australian Midwifery News. 2017;17(3):8.
52. Dawson K, Forster DA, McLachlan HL, Newton MS. Operationalising caseload midwifery in the Australian public maternity system: Findings from a national cross-sectional survey of maternity managers. Women and Birth. 2018;31(3):194-201.
53. McInnes RJ, Aitken-Arbuckle A, Lake S, Hollins Martin C, MacArthur J. Implementing continuity of midwife carer - just a friendly face? A realist evaluation. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):304.
54. Cummins AM, Catling C, Homer CSE. Enabling new graduate midwives to work in midwifery continuity of care models: A conceptual model for implementation. Women and Birth. 2018;31(5):343-9.
55. Thorpe D, Neiman S, White J, Perazo S. A midwifery team’s journey implementing and sustaining continuity of care. British Journal of Midwifery. 2022;30(9):518-25.
56. Hanafin S. Considerations in integrating hospital-based midwifery services into the community. British Journal of Community Nursing. 2017;22(2):92-6.
57. Reed B, Edwards N. Closure: How the flagship Albany Midwifery Practice, at the heart of its South London community, was demonised and dismantled.: Pinter&Martin; 2023.
58. Relyea MJ. The rebirth of midwifery in Canada: an historical perspective. Midwifery. 1992;8(4):159-69.
59. Grigg CP, Tracy SK. New Zealand's unique maternity system. Women Birth. 2013;26(1):e59-64.
60. Dharni N, Essex H, Bryant MJ, de Chavez AC, Willan K, Farrar D, et al. The key components of a successful model of midwifery-led continuity of carer, without continuity at birth: findings from a qualitative implementation evaluation. Bmc Pregnancy and Childbirth. 2021;21(1).
61. Edmondson MC, Walker SB. Working in caseload midwifery care: The experience of midwives working in a birth centre in North Queensland. Women and Birth. 2014;27(1):31-6.
62. Lang N, Jose S, Rogers A, Maric H, Lyon V, Nightingale P. Better Births: early findings from North-West London. British Journal of Midwifery. 2019;27(9):555-61.
63. Rayment-Jones H, Murrells T, Sandall J. An investigation of the relationship between the caseload model of midwifery for socially disadvantaged women and childbirth outcomes using routine data - A retrospective, observational study. Midwifery. 2015;31(4):409-17.
64. Gessler M. Learning in landscapes of practice: Boundaries, identity, and knowledgeability in practice-based learning. Innov Educ Teach Int. 2017;54(1):96-7.
65. Weert Gvd. Imperfect Integration: Governing Collaboration Through Networks in Healthcare: Radboud Universiteit Nijmegen; 2023.
66. Wenger-Trayner E, Wenger-Trayner B. Learning in a landscape of practice: A framework.  Learning in landscapes of practice: Routledge; 2014. p. 13-30.
67. Guraya SY, Barr H. The effectiveness of interprofessional education in healthcare: A systematic review and meta-analysis. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(3):160-5.

---

by Beheerder