Binnen een dag gevuld
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Fotografie: De Beeldredacteur
‘Het laat zien dat deze master verloskunde heel gewild is'
Sinds 2020 spreken we erover. En als je bedenkt welke stappen in de tussentijd zijn gezet, is het ongelofelijk dat hij er nu staat; de Master of Science Verloskunde. In september gaat hij van start met dertig enthousiaste – en zeer diverse – verloskundigen. Marianne Nieuwenhuijze (hoogleraar Midwifery/Fysiologische Verloskunde en Lector Midwifery in Maastricht) en Carola Groenen (opleidingsmanager van de master) blikken terug en vooruit.
In het kort; wat ging eraan vooraf?
Marianne: ‘Net als de KNOV, zien we als verloskunde academies al langer hoe de taken van verloskundigen zich uitbreiden en hoe daar andere kennis en competenties voor nodig zijn. Het bleek voor de individuele opleidingen niet makkelijk om een master duurzaam neer te zetten. Uiteindelijk hebben we een aantal prominenten uit het onderwijs en de zorg gevraagd een advies te geven over wat voor master nodig is voor onze beroepsgroep. Zij kwamen tot de conclusie dat er een gezamenlijke master moest komen, die op het snijvlak ligt van het praktische van hbo en het theoretische van wetenschap. Om deze samenwerking de grootst mogelijke kans van slagen te geven, wilden we dat alle opleidingen eigenaar van de master zouden worden. En dus werd het een Joint Degree. Als start van dit traject hebben we in 2020 met de verloskunde-academies en de KNOV een gezamenlijke visie over de noodzaak van een master ontwikkeld. In een volgende stap hebben we aan het ministerie aangetoond dat er in het werkveld een duidelijke behoefte was aan deze master.’
Carola: ‘Marianne noemt het begrip ‘Joint Degree’ even snel, maar het is veelomvattend om een master te ontwikkelen met drie opleidingen, drie lectoraten of onderzoeksgroepen en drie hogescholen. We moesten de inhoud van het curriculum ontwikkelen en tegelijkertijd een goede organisatorische inbedding van de master bewerkstelligen. Daarnaast was er afstemming tussen de colleges van bestuur van de verschillende hogescholen. Een uitdaging dus, die met veel enthousiasme is opgepakt, omdat iedereen gelooft in deze master. Ik denk dat we met z’n allen trots mogen zijn dat de master er nu staat. En dat dit een master is die breed gedragen wordt en waarvan we weten dat hij van grote waarde is voor de toekomst van de verloskundige en de geboortezorg.’
En wat voor een master is het?
Carola: ‘Het is een Master of Science met een praktische insteek, die opleidt voor aanvullende rollen rondom innoveren, leiderschap en onderzoek. We werken veel met praktijkvoorbeelden en met opdrachten die studenten vanuit hun praktijk, organisatie of regio meenemen en waarvan ze de uitkomsten weer terug kunnen brengen naar het werkveld. Het is een duale studie geworden; twintig uur per week studeren en de rest aan het werk blijven in de verloskundige zorg. Een belangrijk onderdeel gedurende de twee jaar, is de verdere professionele ontwikkeling van de student zelf, als verloskundig zorgverlener in het brede veld van de geboortezorg. Iedere student werkt aan de eigen ontwikkeling van persoonlijk en professioneel leiderschap.’
Marianne: ‘Er wordt regelmatig gevraagd wat het verschil is met de master in Rotterdam. De Master Physician Assistant in Rotterdam leidt op tot het beroep van Physician Assistant (PA) met subspecialisatie klinisch verloskundige en is gericht op brede medische kennis en vaardigheden, wetenschap en professionalisering in de gehele (verloskundige) keten. In de nieuwe masteropleiding ligt een belangrijke focus op het nemen van de leiding in vernieuwingstrajecten, op het vervullen van bestuurlijke taken binnen werkgroepen en op het kunnen starten en uitvoeren van een promotietraject. Je ontwikkelt de (wetenschappelijke) kennis, vaardigheden en stevigheid om hoogwaardige verloskundige zorg te bieden zowel in de verloskundigenpraktijk als in de kliniek. Deze master is puur gericht op de verloskunde en gaat minder over vaardigheden aan het bed.’
Carola: ‘We beginnen de opleiding met twee basismodules. De eerste is advanced midwifery, waarbij de student vanuit een breder perspectief naar de geboortezorg leert kijken. De tweede module gaat in op leiderschap, kwaliteit en beleid; hoe optimaliseer je de kwaliteit van zorg binnen de setting waarin je werkt? Dan volgt een keuzemodule, waarbij studenten kiezen uit sociale verloskunde, organisatie, management en ondernemerschap, innoveren en implementeren of verdiepende onderzoeksvaardigheden. De master thesis kan aansluiten op de keuzemodule, maar er blijft ruimte voor een andere insteek. Al met al hebben de studenten behoorlijk wat keuze in de samenstelling.’
Welke kritische vragen krijgen jullie nog meer?
Marianne: ‘Men vraagt zich af of er geen tweedeling zal ontstaan tussen verloskundigen die alleen een bachelor hebben behaald en verloskundigen die de master hebben gevolgd. In directe zorg voor de cliënt is deze eerste groep nog steeds gelijk en zal er dus geen tweedeling ontstaan. De master zorgt voor een ander competentieprofiel dat van pas komt in taken die niet met het directe contact met de cliënt te maken hebben. Dat geeft onze studenten een sterkere positie binnen de integrale geboortezorg waarbij zij ook de kwaliteit van zorg in hun praktijk, in het VSV of in de beroepsgroep een stap verder kunnen brengen.’
‘De master geeft verloskundigen een sterkere positie binnen de integrale geboortezorg waarbij zij ook de kwaliteit van zorg een stap verder kunnen brengen’
Er zijn ook trainingen over soortgelijke onderwerpen en bovendien pakken veel verloskundigen al een leidende rol. Waarom is deze master tóch nodig?
Carola: ‘Trainingen zijn vaak gericht op een specifieke situatie waarin je verdieping zoekt. Onze master leert je methodisch te handelen op een manier die in allerlei situaties en in verschillende fases toepasbaar is. Zie het als een brede verdieping op wetenschappelijk niveau en het aanleren van vaardigheden die in elke complexe situatie van pas kunnen komen.’
Marianne: ‘Verloskundigen nemen inderdaad al veel rollen op zich waar wij in onze master handvatten voor bieden. Het is ook niet dat zij niet in staat zijn om die te vervullen. Met deze master kun je je hierin verder ontwikkelen. Daarnaast verdienen we het als beroepsgroep om met meer verloskundigen een stevigere basis te krijgen waardoor we een gelijkwaardige, zelfverzekerde en wetenschappelijk onderlegde gesprekspartner zijn binnen allerlei samenwerkingsverbanden.’
Een dag nadat de inschrijving opende, was er al een wachtlijst!
Marianne: ‘Ja en dat laat de behoefte aan deze master nog eens zien. We starten in september met een kleine groep van dertig studenten, omdat we de master goed willen neerzetten. Volgend jaar kunnen veertig studenten starten met de master. De aanmeldingen zijn divers; van verloskundigen die net zijn afgestudeerd en meteen door willen, tot verloskundigen die al jaren aan het werk zijn en nu meer verdieping zoeken. Eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnsverloskundigen wisselen elkaar af, met verschillende motivaties; de een wil meer de onderzoekskant op, de ander wil nieuwe competenties ontwikkelen om in de regio toe te passen. Én het zijn verloskundigen uit het hele land.’
Carola: ‘Dat is zo mooi aan deze Joint Degree; het is een Master of Science opleiding voor verloskundigen van alle opleidingen en werkzaam in diverse settings in het hele land. Hoewel de opleiding grotendeels online en in eigen tijd gevolgd wordt, zijn er vier keer per jaar, twee fysieke dagen waarbij we steeds een andere verloskunde academie aandoen.’
Marianne: ‘Ik wil benadrukken hoe bijzonder deze samenwerking is. Alle verloskunde-academies zijn gegroeid met eigen lectoraten en onderzoeksgroepen die nu onderdeel zijn geworden van de master. Zo zijn we gezamenlijk gegroeid naar een Master of Science opleiding. Ik kijk ontzettend uit naar de eerste dag in september. Om onze studenten te betrekken bij alle mooie onderzoeken die we doen. En om daarbij meteen de stap naar de praktijk te maken.’
Meer informatie over de master Verloskunde is te vinden op masterverloskunde.nl.
De impact van rookstatus op maternale en neonatale gezondheidsuitkomsten
Tekst: Eva P. Timmermans, Eline K. Nanninga, Marlou de Kroon, Marjolein Y. Berger, Esther I. Feijen-de Jong, Jan Jaap H. M. Erwich, Stella Weiland en Lilian L. Peters, 2023-2
Over de impact van het gebruik van een elektronische sigaret (dampen) tijdens de zwangerschap is weinig bekend. Dit onderzoek gaat over de karakteristieken van vrouwen die verschillen in rookstatus en de impact van de rookstatus op de zwangerschap. Met een online vragenlijst zijn vrouwen die de e-sigaret gebruikt hebben (dampers) tijdens de zwangerschap vergeleken met vrouwen die niet rookten en vrouwen die tabakssigaretten (rokers) of een combinatie gebruikten (combi-rokers).
Bij gebruik van een e-sigaret (dampen) komen, net als bij tabakssigaretten, schadelijke stoffen vrij, zoals nicotine, propyleenglycol, glycerol en aldehyden.1 Bij inademing van deze stoffen kunnen de luchtwegen geïrriteerd of beschadigd raken en kunnen er hartkloppingen ontstaan, daarnaast hebben gebruikers een verhoogde kans op kanker.1 Enkele stoffen zijn echter minder schadelijk dan de stoffen van een tabakssigaret en de concentraties hiervan zijn lager.1 Wat betreft de blootstelling tijdens de zwangerschap is bekend dat nicotine een negatieve impact heeft op de hersenontwikkeling.2 Daardoor houdt het verband met cognitieve-, emotionele- en gedragsproblemen, zoals ADHD en leerproblemen bij kinderen.2–5
‘Het is een urgent vraagstuk aangezien dampen door velen wordt gezien als gezond alternatief voor de tabakssigaret’
Er is onvoldoende epidemiologisch bewijs voor de impact van dampen door zwangere vrouwen op de gezondheidsuitkomsten bij moeder en kind. Hierover zijn slechts enkele studies gepubliceerd.6-9 Tot nu toe zijn een matige placenta-ontwikkeling (in dierstudies en laboratoriumonderzoek) en tegenstrijdige uitkomsten op het geboortegewicht (in dierstudies en in observationele studies) beschre-ven als mogelijke effecten van het gebruik van de e-sigaret tijdens de zwangerschap. Daarnaast is er nog weinig bekend over de demografische karakteristieken van Nederlandse zwangere dampers. Vanuit internationale artikelen is bekend dat er in Engeland een hogere damp-prevalentie is onder jonge, van origine Britse zwangeren die in achtergestelde gebieden woonden, vroegtijdige schoolverlaters waren (<18 jaar) en/of vaker een partner hadden die ook (tabakssigaretten/ e-sigaretten) gebruikte.6 Ierse dampers hadden daarentegen een hogere sociaaleconomische status dan zwangere rokers en zaten qua leeftijd tussen de gemiddelde leeftijd van rokers en niet-rokers in.7
Verschillen in rookstatus
Informatie over de karakteristieken van dampers en over de impact van het dampen tijdens de zwangerschap is belangrijk voor het opstellen van beleid over advisering ten aanzien van het dampen tijdens de zwangerschap. Daarnaast kan het ondersteunen bij voorlichting door geboortezorgverleners aan zwangere vrouwen. Het is een urgent vraagstuk aangezien het dampen door velen wordt gezien als een gezond alternatief voor de tabakssigaret. Het gebruik neemt sinds 2021 toe.10,11 Daarnaast stelt het Nationaal Preventie-akkoord als doel dat in 2040 alle kinderen opgroeien zonder contact met rokers en/of rook.12 Het doel van het onderzoek is het beschrijven van karakteristieken van vrouwen die verschillen in rookstatus en de impact van roken en dampen tijdens de zwangerschap.
Methode
Dit onderzoek betreft een dwarsdoorsnede onderzoek, waarbij de gezondheidsuitkomsten van moeder en kind zijn vergeleken tussen vrouwen die verschilden in rookstatus. Het ging hierbij om vier groepen: niet-rokers, rokers, dampers en combi-rokers. Inclusiecriteria voor deze studie waren vrouwen van wie de zwangerschap was geëindigd tussen februari 2019 en februari 2022, ouder dan 16 jaar zijn, in Nederland woonden tijdens hun zwangerschap en de Nederlandse taal beheersten. Vrouwen werden geëxcludeerd als er gegevens over de inclusiecriteria en/of de rookstatus ontbraken en/of indien er door de respondenten geen toestemming gegeven werd voor het gebruik van de gegevens. De online vragenlijst was te bereiken via een link en een QR-code op een poster, en werd verspreid via Nederlandse verloskundigen en consultatiebureaus, verschillende online fora (zoals Zwangerenportaal), Facebook-pagina’s gericht op zwangere vrouwen, bijeenkomsten van zorgmedewerkers en diverse vape-shops. Dataverzameling was tussen maart 2020 en mei 2022. De vragenlijst bestond uit 90 vragen, waarvan 22 open en 68 gesloten vragen. Data werden verzameld via Google Forms©. De vragenlijst bevatte gegevens over demografische karakteristieken (leeftijd van de moeder, migratieachtergrond, opleidingsniveau, burgerlijke staat), de body mass index (BMI), rookgedrag, zwangerschapskarakteristieken en maternale- en neonatale uitkomsten. De vragen over rookgedrag bevatten rookstatus (niet-rokers, rokers, dampers en combi-rokers), de mate van het gebruik, de duur van het roken, de periode van de zwangerschap (en voor de zwangerschap) waarin gebruikt werd en het nicotinegehalte van de e-sigaret indien van toepassing. Ook werd informatie verzameld over de blootstelling aan meeroken. Rondom de zwangerschap werden de conceptiemethode, pariteit en de wijze van de geboorte uitgevraagd. De verzamelde maternale uitkomsten waren: hypertensieve aandoeningen, diabetes gravidarum, fluxus postpartum, miskraam (voor twintig weken zwangerschap). De neonatale uitkomsten waren: small-for-gestational-age (SGA), ziekenhuisopname in het eerste levensjaar.
Statistische analyses
Demografische, levensstijl- en zwangerschaps-karakteristieken, samen met de uitkomsten voor moeder en kind, werden beschrijvend gerapporteerd en gestratificeerd naar rookstatus (niet-rokers, rokers, dampers en combi- rokers). Ongunstige maternale- en neonatale uitkomsten zijn gegroepeerd als samengestelde dichotome variabelen. Deze ongunstige maternale uitkomsten (hypertensieve aandoeningen, zwangerschapsdiabetes en/of postpartum bloedverlies)13-15, en ongunstige neonatale uitkomsten (vroeggeboorte, SGA, ziekenhuisopname en/of doodgeboorte)16–19 zijn geassocieerd met roken, en zouden ook met dampen kunnen samenhangen. Statistische verschillen werden berekend met de Chi-kwadraattoets of Fisher’s exact test. Een P-waarde van <0,05 werd gedefinieerd als statistisch significant en alle statistische analyses werden verricht met SPSS 25© (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultaten
De vragenlijst werd ingevuld door 2.041 respondenten. In totaal werden er 104 respondenten geëxcludeerd om de volgende redenen: niet zwanger tussen februari 2019 en februari 2022 (n=65), niet woonachtig in Nederland (n=12), geen toestemming voor gebruik van de data voor analyse (n=3), ontbrekende data over de leeftijd van de moeder (n=1) en het dubbel invullen van de vragenlijst (n=23). In totaal werden 1.937 vrouwen geïncludeerd in deze studie. De geïncludeerde vrouwen verschilden in rookstatus: 88,1% niet-rokers (n=1.706), 10,8% rokers (n=209), 0,5% dampers (n=10) en 0,6% combi-rokers (n=12). De meerderheid van de dampers was 31 jaar of ouder, terwijl de meerderheid van de vrouwen in de andere subgroepen jonger dan 31 jaar was. Dampers waren bovendien hoger opgeleid dan rokers, terwijl combi-rokers een vergelijkbaar opleidingsniveau hadden als rokers. Vergeleken met niet-rokers, werden de rokers, dampers en combi-rokers vaker blootgesteld aan meeroken. Het nicotinegehalte in de e-sigaretten varieerde tussen de dampers en combi-rokers. Van de tien dampers, gebruikten er drie e-sigaretten zonder nicotine (30%), en zeven vrouwen gebruikten e-sigaretten met een lage dosis nicotine (70%). Van de twaalf combi-rokers, gebruikten er drie geen nicotine (25%), zes een lage dosis (50%) en drie vrouwen een hoge dosis (25%). Dampers en combi-rokers waren vaker primipara vergeleken met de andere subgroepen. De proportie miskramen voor twintig weken zwangerschap was hoger bij dampers, vergeleken met de niet-rokers en de rokers; respectievelijk 30%, 4,1% en 5,7%. Bovendien kregen rokers, dampers en combi-rokers vaker een SGA-kind vergeleken met niet-rokers. Vergelijking op de samengestelde maternale- en neonatale uitkomsten gaf geen verschillen. Bekijk de tabellen met resultaten door de code op pagina 26 te scannen.
‘Dampers en combi-rokers waren vaker primipara vergeleken met de andere subgroepen’
Discussie
Bij het vergelijken naar rookstatus werd geobserveerd dat vrouwen die dampten tijdens de zwangerschap gemiddeld ouder, hoger opgeleid en vaker primipara waren vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Mogelijk kan het hogere aantal primipara verklaard worden doordat vrouwen na de eerste zwangerschap vaker stoppen met dampen, zoals ook bij het gebruik van tabakssigaretten gezien wordt.21 Dampers rapporteerden vaker een miskraam, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Deze uitkomst wordt niet gerapporteerd in de literatuur en zou mogelijk een toevalsbevinding kunnen zijn, vanwege het lage aantal dampers in deze studie. Daarentegen is tabak roken tijdens de zwangerschap een bekende risicofactor voor het krijgen van een miskraam.22 De bevindingen zouden kunnen betekenen dat dit ook geldt voor dampers. Ook werd gezien dat dampers vaker SGA-geboren kinderen kregen, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Mogelijk wordt dit echter ook (gedeeltelijk) verklaard door de hogere leeftijd van deze groep vrouwen of andere confounders.23 Echter kan dit ook betekenen dat dampen langetermijn-effecten kan hebben voor de gezondheid van deze groep kinderen.24
Sterke punten en beperkingen
Eén van de sterke punten van deze studie is dat ter voorkoming van recall bias de vragenlijst maximaal één jaar na de zwangerschap werd ingevuld. Een ander sterk punt is dat de informatie ten aanzien van het rookgedrag voor de gehele zwangerschapsduur bekend is, aangezien de vrouwen de vragenlijst na de bevalling hebben ingevuld. Een beperking van dit onderzoek is het lage aantal dampers, waardoor de statistische power erg laag was. Daarom zijn in deze studie de karakteristieken en uitkomsten vergeleken tussen vrouwen met verschillende rookstatus en zijn er geen associaties berekend. Een andere beperking van deze studie is dat er sprake zou kunnen zijn van selectiebias bij de online werving, aangezien mogelijk voornamelijk de vrouwen met interesse in deze studie deelnamen.25 Daarnaast zouden vrouwen met geen of weinig ongunstige gezondheidsuitkomsten ervoor gekozen kunnen hebben om deel te nemen aan deze studie, om daarmee hun eigen gebruik te kunnen verantwoorden. Om deze bias te verkleinen, zijn er ook respondenten -geworven via de consultatiebureaus, waar vrijwel alle ouders met hun kinderen naartoe gaan. Ondanks de uitgebreide wervingsstrategieën, werd er maar een relatief kleine groep dampers geïncludeerd. In deze studie was 0,5% damper. Na het meenemen van de combi-rokers werd dit 1,1%. In eerder onderzoek werd gevonden dat 0,4% van de zwangere vrouwen middelen gebruiken zoals de e-sigaret.11 Mogelijk wijst het percentage van 1,1% op selectie bias of een toename van dampende zwangere vrouwen.
Aanbevelingen
Voor het verhogen van de power (voor wat betreft de groep dampende zwangere vrouwen) kan de mogelijkheid voor het combineren van data van verschillende (internationale) studies geëxploreerd worden. Ten behoeve van het verhogen van de aantallen dampers in een vervolgstudie, geven de onderzoekers de suggestie om de registratie van de rookstatus van de zwangere vrouwen in de elektronische dossiers van de verloskundigen en gynaecologen te verbeteren.
‘Tot meer bekend is over het dampen tijdens de zwangerschap, moet het gebruik ervan worden afgeraden’
Conclusie
Allereerst is terughoudendheid nodig vanwege het kleine aantal dampers in deze studie. Bij het vergelijken naar rookstatus werd gezien dat vrouwen die dampten tijdens de zwangerschap gemiddeld ouder, hoger opgeleid, vaker primipara waren en vaker miskramen en SGA geboren kinderen kregen, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Deze studie geeft aanleiding meer onderzoek te doen naar de karakteristieken van de dampende zwangere vrouw en naar de relatie tussen het dampen tijdens de zwangerschap en de gezondheidseffecten op moeder en kind. Totdat meer bekend is over het dampen tijdens de zwangerschap, moet het gebruik ervan worden afgeraden. Dit is in overeenstemming met de huidige Nederlandse richtlijn van het Trimbos instituut.26
Deze studie werd mede gefinancierd door ZonMw (subsidienummer 531 003018) als onderdeel van het project Samen Stoppen Samen Sterk, dat zich richt op het verhogen van de implementatie van de Trimbos-richtlijn addendum ‘Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken ondersteuning bij zwangere vrouwen’. Het Engelstalige artikel is gepubliceerd in het International Journal of Environmental Research and Public Health vol. 20, februari 2023. Van de METC is een vrijstelling ontvangen dat het onderzoek WMO-plichtig is (2019/099). De anonimiteit van de respondenten werd gewaarborgd.
Bronnen:
1. RIVM. Wat is een e-sigaret? https://www.rivm.nl/tabak/producten/wat-is-een-e-sigaret
2. Holbrook BD. The effects of nicotine on human fetal development. Birth Defects Research Part C - Embryo Today: Reviews (2016) 108(2) 181-192.
3. Navarro HA, Seidler FJ, Eylers JP, Baker FE, Dobbins SS, Lappi SE, Slotkin TA. Effects of prenatal nicotine exposure on development of central and peripheral cholinergic neurotransmitter systems. Evidence for cholinergic trophic influences in developing brain. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics (1989) 251(3).
4. Dwyer JB, Broide RS, Leslie FM. Nicotine and brain development. Birth defects research. Part C, Embryo today: reviews (2008) 84(1) 30-44.
5. Batstra L, Hadders-Algra M, Neeleman J. Effect of antenatal exposure to maternal smoking on behavioural problems and academic achievement in childhood: Prospective evidence from a Dutch birth cohort. Early Human Development (2003) 75(1-2) 21-33.
6. Opondo C, Harrison S, Alderdice F, Carson C, Quigley MA. Electronic cigarette use (vaping) and patterns of tobacco cigarette smoking in pregnancy- evidence from a population-based maternity survey in England, MPLoS ONE. (2021)
7. McDonnell BP, Dicker P, Regan CL. Electronic cigarettes and obstetric outcomes: a prospective observational study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (2020) 127(6).
8. Clemens MM, Cardenas VM, Fischbach LA, Cen R, Siegel ER, Eswaran H, Ekanem US, Policherla A, Moody HL, Magann EF, Boysen G. Use of electronic nicotine delivery systems by pregnant women II: Hair biomarkers for exposures to nicotine and tobacco-specific nitrosamines. Tobacco Induced Diseases (2019) 17(June).
9. Cardenas VM, Cen R, Clemens MM, Moody HL, Ekanem US, Policherla A, Fischbach LA, Eswaran H, Magann EF, Delongchamp RR, Boysen G. Use of electronic nicotine delivery systems (ENDS) by pregnant women I: Risk of small-for-gestational-age birth. Tobacco Induced Diseases (2019) 17(May).
10. NOS: Vapes roken op de school-wc; 'Sommige docenten geloven dat het markeerstiften zijn'. 2022.
11. Bommeé J, Walters B, Willemsen M. Smoking in the Netherlands: Key Statistics for 2021; Trimbos-instituut: Utrecht, The Netherlands, 2022.
12. Maatregelen Nationaal Preventieakkoord, Gezondheid en Preventie. Rijksoverheid.nl
13. Dode MAS, Santos IS. Non classical risk factors for gestational diabetes mellitus: a systematic review of the literature. Cadernos de Saúde Pública (2009) 25 (suppl 3).
14. Ouh Y, Lee K, Hoon Ahn K, Hong S, Oh M, Kim H, Won Han S, Joon Cho G. Predicting peripartum blood transfusion: Focusing on pre-pregnancy characteristics. GBMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19(1).
15. Wei J, Liu C, Gong T, Wu Q, Wu L. Cigarette smoking during pregnancy and preeclampsia risk: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Oncotarget (2015) 6(41).
16. Zeitlin J, Egorova NN, Janevic T, Hebert PL, Lebreton E, Balbierz A, Howell EA. The Impact of Severe Maternal Morbidity on Very Preterm Infant Outcomes. Journal of Pediatrics (2019) 215.
17. Pineles BL, Hsu S, Park E, Samet JM. Systematic review and meta-analyses of perinatal death and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. American Journal of Epidemiology (2016). 15;184(2): 87-97.
18. Soneji S, Beltrán-Sánchez H. Association of Maternal Cigarette Smoking and Smoking Cessation with Preterm Birth. JAMA Network Open (2019) 2(4).
19. Banderali G, Martelli A, Landi M, Moretti F, Betti F, Radaelli G, Lassandro C, Verduci E. Short- and long-term health effects of parental tobacco smoking during pregnancy and lactation: A descriptive review. Journal of Translational Medicine. (2015) 15;13: 327.
20. Shvili, J. The Western World. Available online: https://www.worldatlas.com/articles/list-of-western-countries.html (accessed on 8 August 2022).
21. Egebjerg Jensen K, Jensen A, Nøhr B, Krüger Kjaer S. Do pregnant women still smoke? A study of smoking patterns among 261,029 primiparous women in Denmark 1997-2005. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (2008) 87(7).
22. Hyland A, Piazza KM, Hovey KM, Ockene JK, Andrews CA, Rivard C, Wactawski-Wende J. Associations of lifetime active and passive smoking with spontaneous abortion, stillbirth and tubal ectopic pregnancy: A cross-sectional analysis of historical data from the women's health initiative. Tobacco Control (2015) 24(4).
23. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). NVOG-richtlijn Foetale groeirestrictie (FGR). 2017.
24. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). JGZ-richtlijn: Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen. 2013.
25. Lavrakas PJ. Encyclopedia of survey research methods. Sage Publications. Applied Social Research Methods (2008) 1
26. Trimbos Instituut. Addendum Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen. 2017.
Wanneer een zwangerschap gecompliceerd is door rode bloedcel-alloimmunisatie
Tekst: Yolentha M. SlootwegAB, Joke M. KoelewijnBC, Inge L. van Kampa en Masja de HaasBCD, 2023-2
Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP), veroorzaakt door rode bloedcel(RBC)-alloimmunisatie, is tegenwoordig zeldzaam. Slechts een deel van de zwangere vrouwen met RBC-alloimmunisatie, namelijk 290-410/100.000, loopt risico hierop. Onbehandeld kan HZFP leiden tot progressieve foetale anemie, foetale hydrops, asfyxie en perinatale sterfte. Bovendien kan neonatale hyperbilirubinemie, als onderdeel van HZFP, kernicterus veroorzaken, resulterend in neurologische ontwikkelings-stoornissen.1,2,3,4,5,6,7 Er is nog maar weinig bekend over ervaringen van vrouwen met RBC-alloimmunisatie. Inzicht in deze ervaringen kan helpen de zorg beter te laten aansluiten bij de wensen en behoefte van vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap door RBC-alloimmunisatie.
Onderzoeksdesign
Kwalitatief verkennend onderzoek werd verricht volgens de principes van de ‘Abbreviated Grounded Theory’.8 Hierbij werden semigestructureerde interviews afgenomen op basis van een topiclijst. Vrouwen met RBC-alloimmunisatie met risico op HZFP, die zwanger waren tussen 2011 en 2018, werden uitgenodigd voor een interview. Om een heterogene groep deelnemers te vormen werd een doelgerichte steekproef getrokken met variatie in: timing van interview (tijdens of na de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap); echelon prenatale zorg (eerste, tweede, derde lijn); etniciteit (Nederlandse/niet-Nederlands); en ziekte-ernst. Deelnemers werden geworven via een landelijke studie naar D-immunisatie wanneer zij toestemming gaven voor verder onderzoek. De eerste twee kandidaten werden geworven via de behandelaar in het academisch centrum. Vrouwen werden geïnformeerd dat ze op elk moment konden besluiten af te zien van (verdere) deelname zonder enige uitleg.
Dataverzameling
De topiclijst voor de interviews was gebaseerd op de klinische ervaring van het onderzoeksteam op sensibiliserende concepten zoals ontvangen informatie (kennis), angst rond zwangerschapscomplicaties en coping-mechanismen (gedrag), verwachtingen van zorg (normen en waarden), suggesties voor verbetering van de zorg (intentie). De interviews werden afgenomen door de hoofdonderzoeker en twee studenten verloskunde en vonden plaats bij de deelnemer thuis of op een andere rustige plek. De interviews duurden 30 tot 45 minuten. Ze zijn opgenomen en woordelijk getranscribeerd. Er werden interviews gehouden totdat er geen nieuwe informatie naar voren kwam (datasaturatie).
Analyse
Na het lezen van de transcripten werden deze open, axiaal en selectief gecodeerd zodat de hoofdthema’s zichtbaar werden. Deze werden vastgelegd in zinnen, zoals verwoord door de deelnemers. Tot slot werden verbanden gelegd tussen de verschillende thema’s en werd een kernthema vastgesteld. De hoofdonderzoekers analyseerden de interviewtranscripten. Beiden beoordeelden de bevindingen afzonderlijk, waarna zij tot overeenstemming kwamen. De thema’s werden bevestigd door herhaaldelijk terug te keren naar de oorspronkelijke gegevens; alle resultaten zijn goed terug te voeren op de onderliggende data.
Deelnemers
Na acht interviews werd datasaturatie bereikt. In alle interviews was de vrouw vooral aan het woord, op sommige punten aangevuld door haar partner. Twee vrouwen werden geïnterviewd tijdens hun eerste allo-geïmmuniseerde zwangerschap.
De andere zes vrouwen werden 9-36 maanden na de bevalling geïnterviewd. Vier vrouwen kregen prenatale en/of postnatale zorg in het academisch centrum. Alle deelnemers hebben daarnaast ook eerstelijns en/of tweedelijns zorg ervaren. Zeven vrouwen hadden RhD-immunisatie en één vrouw had een K-immunisatie. In een van de zwangerschappen was een intra-uteriene transfusie (IUT) nodig. Eén van de baby’s kreeg geen RBC-transfusie of fototherapie (tabel 1).
Vertrouwen als kernthema
Er werden zes hoofdthema’s geformuleerd en één kernthema. Dit kernthema was ‘vertrouwen’. Figuur 1 toont deze thema’s en hun onderlinge relatie. Kennis van RBC-alloimmunisatie en de mogelijke complicaties ervan speelt een rol in het vertrouwen van de vrouw in de zwangerschap. Wanneer kennis ontbreekt of niet goed wordt gecommuniceerd, creëert dit onzekerheid. Wanneer de risico’s en prognose van de RBC-alloimmunisatie helder werden gecommuniceerd, nam het vertrouwen in een goed afloop toe. Dit was ook zo wanneer er psychosociale ondersteuning werd geboden. Wanneer het probleem plotseling verergert (impact van verslechterende foetale conditie) neemt het vertrouwen in een goede afloop af, maar zodra de zwangere vrouw zorg krijgt van experts op het gebied van RBC-alloimmunisatie neemt het vertrouwen in een goede afloop van de zwangerschap weer toe. Verder verliest de zwangere vrouw het vertrouwen in haar lichaam (een vijandige omgeving) bij RBC-alloimmunisatie. Het vertrouwen in een normaal verloop van de zwangerschap is verdwenen en een verschuiving van fysiologische zwangerschap naar medische gecompliceerde zwangerschap wordt als ingrijpend ervaren.
Moeilijke materie
De meeste deelnemers vonden het probleem moeilijke materie en vertrouwden bij hun beslissingen volledig op de verloskundige zorgverlener (VZL). De eerstelijns of tweedelijns VZL had echter volgens de deelnemers niet altijd voldoende kennis van het probleem. Hierdoor ontvingen vrouwen op cruciale momenten te weinig of zelfs onjuiste informatie. Citaat 1a is van een deelnemer die telefonisch hoorde dat er RBC-antistoffen waren aangetroffen. De VZL gaf weinig informatie over wat deze uitslag voor haar betekende en benadrukte vooral dat ze zich geen zorgen moest maken (citaat 1a en b). De zwangere vrouw lijkt consequent te hebben vastgehouden aan geruststellende gedachten om met de onzekere situatie om te gaan, mogelijk gevoed door geruststellingen van de VZL. Een andere deelnemer gaf aan altijd gerustgesteld te zijn waarbij de ernst van de situatie werd gebagatelliseerd. Toen de baby toch erg ziek ter wereld kwam, leidde dit tot angst. Ze had zich hier liever op kunnen voorbereiden. Een deelnemer, die drie zwangerschappen heeft doorgemaakt, kreeg na de geboorte van haar tweede kind, dat ernstige bloedarmoede had, van de gynaecoloog te horen dat ze RBC-antistoffen had. De manier waarop ze dit nieuws ontving, was een van de redenen waarom ze voor haar volgende zwangerschap overstapte naar een ander ziekenhuis (citaat 1c en 1d). Verschillende deelnemers hadden liever gezien dat de zorgverleners eerlijk waren over hun kennislacune en een expert of een betrouwbare informatiebron hadden geraadpleegd. Wanneer de VZL direct de eigen grenzen aangaf en de -zwangere vrouw voor meer informatie doorverwees naar de tweede of derde lijn, waren de deelnemers zeer tevreden over de manier waarop ze het slechte nieuws hadden gekregen. Als de zwangere vrouw niet tevreden was met de verkregen informatie, of als deze informatie niet met behulp van bijvoorbeeld een tolk werd verstrekt, ging ze zelf op zoek. Bij sommige vrouwen leidde dit aanvankelijk tot angst. Dit gevoel werd minder als ze informatie kregen van een deskundige of als iemand in hun omgeving met een medische achtergrond hun iets meer uitleg kon geven.
Verschuiving
Twee deelneemsters waren eerder ongecompliceerd zwanger en bevielen thuis. Deze vrouwen voelden zich tijdens de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap meer gespannen. Deze zwangerschap was niet langer ‘zorgeloos’, en de zwangere vrouw leefde ‘van week tot week’ en er was meer ‘praktisch gedoe’. Een vrouw voelde tijdens deze zwangerschap meer waardering voor de bewegingen van de foetus. Deelnemers benoemden ook de afhankelijkheid van familieleden om voor hun andere kinderen te zorgen vanwege bezoeken aan of bevalling in het academisch centrum. Drie van hen moesten hun familie geruststellen en voorbereiden op de periode na de geboorte. Enkele deelnemers vonden het idee dat de baby ziek geboren kon worden erg lastig. Verder vonden twee deelnemers het jammer dat de bevalling zou worden ingeleid en dat ze niet thuis in hun eigen omgeving konden bevallen. Bovendien maakten ze zich zorgen over de mogelijkheid tot borstvoeding. Ook durfden vrijwel alle deelnemers een -volgende zwangerschap niet aan (citaat 2a en b). Allen waren erg blij met de regelmatige controles in de tweede of derde lijn, die hun vertrouwen in een succesvolle uitkomst van de zwangerschap herstelden. Ook het gevoel serieus genomen te worden en deskundige informatie te krijgen, droegen bij aan het vertrouwen, al was deze balans erg wankel: wanneer iemand met weinig inhoudelijke kennis een uitslag meedeelde, of wanneer de VZL het patiëntendossier niet goed kende, gaf dat weer spanning en minder vertrouwen. De deelnemers hadden een duidelijke behoefte aan kennis over de verschillende scenario’s die zich kunnen voordoen tijdens de zwangerschap, de bevalling en de neonatale periode. Een betere voorbereiding zorgde voor rust in een stressvolle situatie.
Impact van verslechterende foetale conditie, snelle verwijzing en interventie
Meerdere deelnemers werden doorverwezen naar het tertiair zorgcentrum. Een vrouw vertelde over hoe zij doorverwezen werd om te bepalen of intra-uteriene transfusie nodig was, en dat gebeurde meteen de volgende dag (citaat 3a). Zij raakte van streek en werd overweldigd door de snelheid waarmee de onderzoeken en interventie plaatsvonden. Ze had geen tijd hierover na te denken en volgde daarom het advies van de artsen (citaat 3b). In citaat 3c sprak een andere deelnemer over het moment van doorverwijzing naar de derde lijn. De vrouw had op dat moment behoefte gehad aan meer informatie over de mogelijke behandelingen in het academisch centrum. Die kon ze vinden op de website van het academisch centrum en dat gaf meer rust. De mogelijk plotselinge noodzaak van inleiding van de bevalling en het verloop van de ziekte na de geboorte van de baby waren vooraf niet altijd duidelijk. Sommige deelnemers hadden moeite met de binding met hun baby vanwege de angst om het kind te verliezen. Deelnemers die goede begeleiding van de kinderarts hadden ervaren, hadden vertrouwen in de artsen en behandeling. Inlevingsvermogen en rustige uitleg waren ook hier belangrijk. Bij twee van de deelnemers werd het kind na ontslag ernstig ziek. Door op hun eigen instinct te vertrouwen en om hulp te durven vragen, zorgden ze ervoor dat hun kind snel de juiste zorg kreeg. In één geval betekende dit het vragen van een second opinion in een cruciale situatie.
Vertrouwen in eigen lichaam
Meerdere deelnemers waren door de zwangerschaps-complicatie het vertrouwen in hun lichaam verloren. Zo noemde een vrouw de baarmoeder een ‘vijandige omgeving’. Ze herinnerde zich de opmerking van haar partner na de uitleg door de gynaecoloog (citaat 4a). De vrouw vond het idee om een ‘vijand’ te zijn en tegelijkertijd voor de groei en rijping van het kind te zorgen, onbegrijpelijk (citaat 4b). Door de onzekerheid en het onvoorspelbare verloop van deze aandoening had de geciteerde vrouw minder vertrouwen in het vermogen van haar lichaam om haar kind te beschermen en te laten groeien. Het kind kan op elk moment een interventie nodig hebben. Deelnemers ervoeren angst hun kind te verliezen. Dit voelden zij ook achteraf als men besefte wat er mis had kunnen gaan als er niet tijdig actie was ondernomen (citaat 4c).
Het ‘hoogste adres’
Deelnemers kregen veel informatie en uitleg over de onderzoeken en behandelingen in het academisch centrum, aansluitend bij hun begripsniveau. Ze voelden zich goed bij de onderzoeken die werden uitgevoerd en hadden vertrouwen in de artsen (citaat 5a). Een andere deelnemer gaf aan dat ze zich niet ‘een nummer’ voelde en dat er ruimte was voor emoties, wat ze als positief ervoer (citaat 5b). Ondanks de overwegend positieve waarderingen voor de zorg in het academisch centrum, misten deelnemers praktische informatie over het inleiden van de bevalling en de neonatale zorg (citaat 5c). Een deelnemer, afkomstig uit Syrië, miste een tolk bij het geven van belangrijke resultaten en informatie over therapie.
Psychosociale ondersteuning
Naast het verkrijgen van informatie over het te verwachten beloop van de aandoening en de noodzaak van frequente controles, droegen ook empathie, het gevoel serieus genomen te worden en het vermogen om emoties en ervaringen te delen bij aan vertrouwen in de zwangerschap. Wanneer deze aspecten adequaat aan bod kwamen, kon de deelnemer haar verhaal meer relativeren (citaat 6a). Deelnemers waardeerden de continuïteit van één VZL. Betrokkenheid van de eerstelijns verloskundige, ook als de zwangere vrouw al doorverwezen was naar de tweede of derde lijn, werd gewaardeerd. De verloskundige kan medisch jargon vertalen en helpen om de juiste vragen te stellen, bijvoorbeeld over het te verwachten ziekteverloop of praktische zaken zoals een bevalling in deze specifieke situatie.
Discussie
Het thema ‘vertrouwen’ speelt een centrale rol in de ervaring van vrouwen met een zwangerschap gecompliceerd door RBC-alloimmunisatie. Omstandigheden kunnen de beleving van zwangere vrouwen positief of negatief beïnvloeden. Met name het verstrekken van oprechte, open, juiste en volledige informatie en het ondersteunen van beslissende momenten beïnvloeden het vertrouwen positief. Voorlichting door personen met veel ervaring met RBC-alloimmunisatie, geeft de zwangere vrouw meer vertrouwen. Dit onderzoek geeft een duidelijk beeld van de ervaringen van deelnemers. De zwangerschap wordt niet meer als zorgeloos ervaren en de zwangere vrouw bevindt zich regelmatig in een onzekere situatie vanwege de bedreigde foetale conditie. Om met deze onzekerheid om te gaan, gebruiken vrouwen verschillende coping-strategieën, zoals sociale steun zoeken, meer inzicht en informatie zoeken en proberen te vertrouwen op een positieve uitkomst. Bij de behandeling met intra-uteriene transfusie is de zwangere vrouw volledig aangewezen op de kennis en kunde van de artsen en lijken zij en haar partner slechts een ondergeschikte rol te spelen in de besluitvorming. Alles wordt gedaan ten behoeve van de baby, die lijdt aan de alloimmunisatie van de moeder. Ook blijkt het verloop van de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap van invloed op de keuze voor een volgende zwangerschap. Zelfs vrouwen die uiteindelijk geen ziek kind kregen, begrepen dat dit bij een toekomstige zwangerschap totaal anders kan zijn. Dat risico wilden ze niet nemen, of ze wilden niet opnieuw een dergelijke gecompliceerde zwangerschap meemaken.
Kracht en beperkingen
Voor zover de onderzoekers van dit onderzoek bekend, is dit de eerste studie over de zorgervaringen van vrouwen die risico lopen op HZFP. Er werden acht vrouwen geïnterviewd, heterogeen in zwangerschapsduur of tijd na de geboorte van hun laatste kind, etniciteit, ernst van HZFP (variërend van geen tot levensbedreigend ziek) en daarmee gepaard gaan zorgniveau. Datasaturatie werd bereikt wanneer vergelijkbare ervaringen werden gevonden met betrekking tot de geleverde zorg, met name de uitgesproken behoefte aan duidelijke, juiste en volledige informatie, en de relatie tussen de informatie en het vertrouwen van deelnemers in de zorgverlener en het verloop van de zwangerschap. Het relatief brede tijdsinterval (2011-2018), met in elk van de interviews de terugkerende thema’s, laat zien dat de zorg weinig veranderd is door de tijd. Datasaturatie werd snel bereikt, waarschijnlijk doordat dit een vrij specifieke zwangerschapscomplicatie is met een nauw netwerk van experts waarnaar verwezen wordt. De resultaten van dit onderzoek zijn volgens de onderzoekers dan ook generaliseerbaar naar alle zwangere vrouwen met RBC-alloimmunisatie in Nederland. De deelnemers die zorg ontvingen in het academisch centrum werden erop gewezen dat een van de interviewers verloskundige in hetzelfde ziekenhuis was. Dit kan geleid hebben tot een meer positieve reflectie op de zorg in het academisch centrum. Toch voelden ook die deelnemers zich voldoende vrij om verbeteringen in de zorg aldaar voor te stellen.
Eerdere bevindingen en interpretatie
Op basis van evaluatie van vergelijkbare situaties, zoals het informeren van ouders over een positief testresultaat voor een van de ziekten waarop wordt getest tijdens de hielprikscreening, adviseren Moody et al. direct face-to-facecontact tussen het team van specialisten en de familie, continue ondersteuning en de beschikbaarheid van toegankelijke aandoening-specifieke informatie.9 In eerder onderzoek van deze onderzoekers bleek de kennis van verloskundig zorgverleners over RBC-alloimmunisatie en HZFP vaak onvoldoende, terwijl ze zich vaak niet bewust waren van deze kennishiaten.10 Een kennishiaat bij de VZL kan het beste met de zwangere vrouw gedeeld worden. Wanneer de VZL zich bewust is van de grenzen van zijn of haar mogelijkheden en doorverwijst voor een second opinion van het gespecialiseerde team, is deze tekortkoming goed op te lossen. Dit voorkomt angst en onzekerheid bij de zwangere vrouw en haar partner. Dit komt overeen met bevindingen bij andere risicovolle zwangerschappen of zeldzame aandoeningen. Uit een onderzoek bij zwangere vrouwen bij wie het tweelingtransfusiesyndroom werd vastgesteld, bleek dat patiënten beperkte informatie kregen over de gevolgen van de diagnose.11 Ze gingen daardoor zelf op zoek naar informatie. Dit is een coping-mechanisme dat, volgens Fischbein et al., gezinnen helpt om met de onvoorspelbaarheid en emotionele aanpassing om te gaan.11 Toch gaven vrouwen en partners in dit onderzoek aan op deze cruciale momenten meer informatie te willen van een deskundige. Dit kan ook wijzen op een probleem bij het gemakkelijk vinden en toegang krijgen tot kennis van hoog niveau via internet voor zwangere vrouwen met RBC-alloantistoffen. Het academisch centrum heeft gemakkelijk toegankelijke informatie op haar website, en het is voor zowel zwangere vrouwen als verloskundig zorgverleners de moeite waard om deze informatie te raadplegen.
Verschillende studies naar aanbevelingen van ouders over hoe ze te informeren met betrekking tot een uitslag van de screening op pasgeborenen die wijst op een ziekte, suggereren dat het belangrijk is om realistische geruststelling en hoop te bieden, ouders aan te spreken en te ondersteunen tijdens de momenten van angst en om de inhoud eenvoudig te houden, duidelijk en actiegericht.9, 12, 14 Hetzelfde blijkt uit dit onderzoek. De zwangere vrouwen en hun partners gaven ook aan dat ze eerlijke informatie willen over de risico’s van RBC-allo-immunisatie en dat het erg belangrijk is om te weten wat er kan gebeuren en wat je kunt verwachten. Daarnaast wordt het geven van de mogelijkheid om hun emoties te delen en begeleiding bij het omgaan met hun emoties gewaardeerd.
A Afdeling Verloskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland
B Afdeling Immunohematology diagnostics, Sanquin Diagnostic Services, Amsterdam, Nederland.
C Centre for Clinical Transfusion Research, Sanquin Research, Amsterdam, Nederland
D Afdeling Hematologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland
Contact: y.m.slootweg@lumc.nl
Advies bij aantreffen RBC-alloantistoffen
- Zorg voor face-to-face communicatie van de uitslag en zorg hierbij voor een duidelijk overgebrachte boodschap met realistische geruststelling en ruimte voor emoties;
- Raadpleeg een expert en bespreek vervolgens mogelijke risico’s en scenario’s m.b.t. verloop zwangerschap;
- Waarborg samen met een kinderarts goede voorbereiding op eventuele ingrepen in de zwangerschap en ziekte-verloop post-partum;
- Voer een pre-conceptioneel adviesgesprek om zo een weloverwogen keuze te maken voor een volgende zwangerschap.
Bronnen:
1. Daniels GL. Blood group antibodies in haemolytic disease of the fetus and newborn; in: Hadley A, Soothill P (eds): Alloimmune disorders of pregnancy. Anaemia, thrombocytopenia and neutropenia in the fetus and newborn. Cambridge: Cambridge university press; 2002. p. 31.
2. Moise KJ. Fetal anemia due to non-Rhesus-D red-cell alloimmunization. Seminars in fetal and neonatal medicine Perinatal Haematology; 8/20082008. p. 207-14.
3. Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2008;112(1):164-76.
4. Franklin I. Prevention of rhesus haemolytic disease of the fetus and newborn. Lancet. 2009;373(9669).
5. Klein HG AD. Haemolytic disease of the fetus and the newborn. In: Klein HG, Anstee DJ, editors. Mollison's blood transfusion in clinical Medicine. 2012:499-548.
6. Watchko J, Tiribelli C. Bilirubin-induced neurologic damage--mechanisms and management approaches. N Engl J Med. 2013;369(21):2021-30.
7. Bhutani VK ZA, Blencowe H, Khanna R, Sgro M, Ebbesen F et al. Neonatal hyperbilirubinemia and Rhesus disease of the newborn: incidence and impairment estimates for 2010 at regional and global levels. Pediatric research. 2013;74(1):86-100.
8. Glaser BG, Strauss AL. The purpose and credibility of qualitative research. Nurs Res. 1966;15(1):56-61.
9. Moody L, Atkinson L, Kehal I, Bonham JR. Healthcare professionals' and parents' experiences of the confirmatory testing period: a qualitative study of the UK expanded newborn screening pilot. BMC pediatrics. 2017;17(1):121.
10. Slootweg YM, Walg C, Koelewijn JM, Van Kamp IL, De Haas M. Knowledge, attitude and practices of obstetric care providers towards maternal red-blood-cell immunization during pregnancy. Vox Sang. 2020;115(3):211-20.
11. Fischbein R, Nicholas L, Aultman J, Baughman K, Falletta L. Twin-twin transfusion syndrome screening and diagnosis in the United States: A triangulation design of patient experiences. PLoS One. 2018;13(7):e0200087.
12. Schmidt JL, Castellanos-Brown K, Childress S, Bonhomme N, Oktay JS, Terry SF, et al. The impact of false-positive newborn screening results on families: a qualitative study. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2012;14(1):76-80.
13. Farrell MH, Speiser J, Deuster L, Christopher S. Child health providers' precautionary discussion of emotions during communication about results of newborn genetic screening. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2012;166(1):62-7.
14. Salm N, Yetter E, Tluczek A. Informing parents about positive newborn screen results: parents' recommendations. Journal of child health care: for professionals working with children in the hospital and community. 2012;16(4):367-81.
Ondersteuning bij besluitvorming tijdens spreekuren in de verloskunde
Tekst: Joyce Kors123, Anne de la Croix12, Linda Martin3, Corine Verhoeven345, Petra Bakker6, Saskia Peerdeman789, Rashmi Kusurkar12, 2023-2
De meeste verloskundigen en gynaecologen willen graag dat cliënten actief deelnemen aan het prenataal consult, zodat cliënten goede keuzes kunnen maken ten aanzien van hun zwangerschap, bevalling en ouderschap1,2. In dit onderzoek wordt gekeken naar de manier waarop verloskundigen en gynaecologen cliënten in de dagelijkse praktijk helpen bij het nemen van beslissingen.
Achtergrond
Professionals kunnen cliënten ondersteunen regie te nemen over hun gezondheid door te werken vanuit de Self-determination theory (SDT). De SDT is een motivatie-theorie die stelt dat, wanneer professionals aandacht hebben voor de drie psychologische basisbehoeften van een cliënt: autonomie, competentie en verbondenheid, het vermogen van de cliënt om zelf sturing te geven aan het eigen gedrag, inclusief besluitvorming, wordt gestimuleerd4, 5, 6. Hoewel de, op de SDT gebaseerde autonomie ondersteunende, consultvoering in de literatuur uitgebreid is beschreven en de voordelen ervan bewezen zijn, is nog weinig bekend hoe verloskundigen en gynaecologen het vermogen van cliënten om zelf keuzes te maken stimuleren. Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in de interactie tussen professional en cliënt specifiek tijdens besluitvormingsprocessen.
Methode
Hiervoor is een beschrijvende, kwalitatieve interactie-analyse gebruikt. Prenatale consulten van 21 verloskundigen en gynaecologen, in diverse werkcontexten (zoals stad, platteland, praktijk en (opleidings)ziekenhuis), werden op audio opgenomen en geanalyseerd met specifieke aandacht voor de begeleiding van besluitvormingsprocessen. Voor de analyse is gebruikgemaakt van de vijf stappen van Pomerantz en Fehr (zie tabel 1).
Bij het analyseren van gesproken data is het belangrijk meerdere, mogelijke interpretaties te overwegen en hierover open en reflectief te discussiëren, zodat de resultaten zo goed mogelijk de interactiepatronen in de praktijk weergeven en tunnelvisie expliciet wordt vermeden. Daarom werden de geluidsfragmenten beluisterd en besproken met een multidisciplinair team van onderzoekers uit zowel onderwijs als gezondheidszorg. Het cliëntenperspectief is meegenomen door het betrekken van twee leden van de Moederraad.
Resultaten
Tabel 2 laat zien welke professionals aan het onderzoek deelnamen. Er werden drie overkoepelende thema’s in de interacties tussen professionals en cliënten gevonden, te weten: (a)‘Opgewektheid’, (b)‘Eensgezindheid’ en (c)‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’. ‘Opgewektheid’ beschrijft hoe de professionals en cliënten verkleinwoordjes en humor gebruiken. ‘Eensgezindheid’ beschrijft hoe de professionals en de cliënten toewerken naar onderlinge overeenstemming en begrip door frequent gebruik van het woord ‘ja’, vaag taalgebruik en interrupties. Het laatste thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laat zien hoe professionals informatie geven en (beleids)opties bieden. Ze verminderen de interactie met de cliënt, geven gedetailleerde, standaardinformatie en bieden bij twijfel van de cliënt meer opties.
Uitkomsten
Bij het introduceren van een nieuw onderwerp hebben bijna alle professionals de neiging om verkleinwoorden te gebruiken (voorbeeld 1).
Het gebruik van verkleinwoorden geeft een zekere lichtheid aan het gesprek en lijkt de impact van een ‘zwaar’ gespreksonderwerp, zoals in voorbeeld 2 een besluit over deelname aan NIPT, te verlagen.
De onderzoekers gaan ervan uit dat professionals verkleinwoorden gebruiken om de relatie met hun cliënt te beschermen door beslissingen ‘lichter’ te maken en het ongemak dat het bespreken van ‘lastige’ onderwerpen en keuzes mogelijk oproept te verminderen19.
Een ander interactiemechanisme dat professionals gebruiken is humor, zoals in voorbeeld 3 waarin de bevalling wordt besproken. Humor helpt bij het opbouwen en beschermen van de relatie met de cliënt20.
Eensgezindheid
Een interactiemechanisme dat in bijna alle conversaties binnen dit thema is gevonden, is het frequent gebruik van het woord ‘ja’ door zowel de professional als door de cliënt zoals in voorbeeld 4.
Interactieanalyse laat zien dat ‘ja’, als bevestiging, ook gebruikt wordt als niet precies duidelijk is waarover overeenstemming bestaat17. Een tweede interactiemechanisme binnen dit thema was het gebruik van vage woorden als ‘dingen’ zoals ook in voorbeeld 4. Het laatste mechanisme binnen dit thema is het afmaken van elkaars zinnen of wel elkaar interrumperen zoals in voorbeeld 5. Dit interactiemechanisme past bij informele gesprekken met een focus op overeenstemming, vanwege het verbindend karakter gericht op comfort en ondersteuning22.
Informatie en keuzemogelijkheden bieden
Wat de analyse liet zien, is dat er tijdens het geven van informatie veel minder interactie is dan op andere momenten in het gesprek. Figuur 1 laat een visualisatie zien van de interactie tijdens een algemeen spreekuur (blauw = professional, groen = cliënt, geel = partner) Zoals hier te zien is, nemen zowel de professional als de cliënt wisselend het woord. Maar als het gesprek gaat over informatie rond een bepaalde keuze, ziet de interactie eruit zoals in figuur 2 te zien is.
Het is hier goed te zien dat de professional lang aan het woord is, zonder dat de client het woord neemt of krijgt. De informatie die wordt gegeven, is gedetailleerd met percentages, kansen en risico’s. Ook al geeft de cliënt aan over sommige kennis te beschikken, wordt tóch alle informatie gegeven.
Tot slot is binnen dit thema gevonden dat professionals de neiging hebben cliënten bij twijfel opties te blijven bieden en niet zozeer in te gaan op de twijfel van de cliënt bij het maken van een keuze, zoals in voorbeeld 6 over het inleiden van de baring24,10.
Conclusie en praktische implicaties
Tijdens de interactie tussen professionals en cliënten in deze studie kwamen een drietal interactie mechanismen naar voren, waarvan de eerste twee, ‘opgewektheid’ en ‘eensgezindheid’ ter versterking én bescherming van de professional-cliëntrelatie werden ingezet zeker ook tijdens onderwerpen die eventueel tot wrijving in deze relatie kunnen leiden. Hierin schuilt echter mogelijk ook het gevaar dat onderwerpen te oppervlakkig worden besproken en beslissingen te snel worden genomen. De interactiemechanismen binnen het thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laten zien dat professionals de psychologische basisbehoefte aan autonomie en competentie vooral ondersteunen door het bieden van informatie en opties maar minder door hulp bij het afwegen van de mogelijkheden. De resultaten uit de dagelijkse praktijk kunnen professionals helpen te reflecteren op de manier waarop zij zelf autonomie ondersteunende besluitvorming tijdens spreekuren stimuleren.
Bronnen:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Faculty of Medicine, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands
2. LEARN! Research Institute for Learning and Education, Faculty of Psychology and Education, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
3. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Midwifery Science, AVAG, Amsterdam Public Health Research Institute, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands
4. Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom
5. Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven, Netherlands
6. Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC, Amsterdam, the Netherlands
7. Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Department Neurosurgery, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands
8. Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Faculty of Medicine, Teaching and Learning Centre, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands
9. Research institute: Amsterdam Public Health (APH), program Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands
Goed voor elkaar zorgen moet veel meer een plek krijgen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Het huidige calculatieschema voor de waarneemvergoeding is niet meer passend. Suzanne Rietveld – verloskundige en mede-eigenaar van De Geboortezaak – onderschrijft de worsteling met het schema waar veel praktijkhouders en waarnemers momenteel mee kampen. Eerder dit jaar gaf ze gehoor aan de oproep vanuit de KNOV om mee te denken over een nieuw ontwerp. Ze neemt zitting in de werkgroep Waarnemend verloskundigen. Eén van de uitkomsten uit deze werkgroep: het beroep en het werkveld hebben zich verder ontwikkeld, maar het huidige calculatie-schema is niet mee veranderd.
Waar ons gesprek begint bij het herzien van het calculatieschema, eindigt het in een filosofisch gesprek over de toekomstige verloskunde. Wat de huidige berekeningstool volgens de werkgroep (een mix van waarnemers en praktijkhouders) onmiskenbaar blootlegt: er is te weinig oog voor ieders unieke situatie. En zonder aandacht hiervoor gaan we het niet volhouden met zijn allen, meent Suzanne.
‘Het idee voor een gespreksleidraad is in de werkgroep ontstaan’
Verwachtingen
Maar eerst naar het calculatieschema. Na signalen vanuit het werkveld heeft de KNOV het adviesbureau SiRM in de arm genomen voor een onpartijdig advies. SiRM is gevraagd hoe de vergoeding van waarnemend verloskundigen beter bepaald kan worden door waarnemer en praktijkhouder samen. De werkgroep Waarnemend verloskundigen stuurt bij SiRM aan op een instrument dat zowel waarnemers als praktijkhouders helpt om een open en gelijkwaardig gesprek te voeren over de waarneemvergoeding. De behoefte aan een goed gesprek kwam al snel voor het voetlicht. Suzanne: 'Tijdens onze eerste bijeenkomst werd direct duidelijk dat het met elkaar in gesprek gaan over waarneming vaak nog te wensen overlaat. Als je van tevoren de wederzijdse verwachtingen niet duidelijk hebt, dan begin je al scheef en dat zet zich door. Uit deze behoefte is het idee voor een gespreksleidraad ontstaan.’ Die zou als toevoeging naast een rekentool ingezet kunnen worden. De werkgroep heeft een advies opgesteld over relevante gespreksonderwerpen die onderdeel van zo’n leidraad zouden moeten zijn. Deze onderwerpen richten zich bijvoorbeeld op de kennismaking – denk aan: is er een persoonlijke en vakinhoudelijke ‘klik’ (hoe langer de waarneming, hoe belangrijker dit onderdeel) en hoe is de praktijk georganiseerd? Een ander gespreksonderwerp is bijvoorbeeld de invulling van de werkzaamheden, waaronder zaken vallen als het aantal uren waarvoor de waarnemer gevraagd wordt, of de planning van de spreekuren en hoe de achterwacht geregeld is. Kortom, met de gespreksleidraad wordt sneller concreet wat je voor elkaar kunt betekenen en hoe de samenwerking eruitziet. ’Dan kun je vervolgens op basis daarvan kijken wat passend is qua vergoeding’, vult Suzanne aan.
Elke situatie is uniek
De vragen uit de gespreksleidraad maken samen duidelijk: hoe ziet jullie unieke situatie eruit? Enerzijds schept het een beeld van jou als waarnemer: hoeveel ervaring heb je, wat is jouw beschikbaarheid, wat zijn jouw vaardigheden? Anderzijds creëert het een beeld van de praktijk waarbij je terechtkomt: hoe is deze georganiseerd, is er een assistente, wordt er verwacht dat je echo’s kunt maken? De voor eenieder unieke antwoorden op deze vragen moeten vervolgens in te vullen zijn in een calculatieschema. Het huidige schema biedt die mogelijkheid simpelweg niet. ‘Het is een standaard spreadsheet waar je beperkt data kan invullen en dan komt er een bepaald tarief uit’, zegt Suzanne. ‘Terwijl het nu juist voor zowel waarnemer als praktijkhouder gewenst is om te differentiëren.’ Dat begint al bij de duur van de samenwerking (ad hoc van korte duur versus langdurige ondersteuning bij bijvoorbeeld zwangerschapsverlof): iets waarin je in het bestaande schema geen onderscheid kan maken.
Zorgen voor elkaar
Zo trok de werkgroep dus al spoedig de conclusie dat de nieuwe rekentool meer moet zijn dan een schema: vooral een middel dat ondersteuning biedt bij het scherpstellen van elkaars behoeften en verwachtingen. ‘Het draait uiteindelijk allemaal om de vraag: wat heb jij van mij nodig?’, zegt Suzanne. Een cruciale vraag in de verloskunde, en niet alleen bij de samenwerking tussen waarnemer en verloskundige. ‘We zijn niet zo lang werkzaam als verloskundigen in de eerste lijn. We maken nu eenmaal best veel mee in ons vak. Het goed zorgen voor elkaar moet veel meer een plek krijgen’, deelt Suzanne. Dat de tol van het vak vaak te hoog is, komt duidelijk naar voren in de cijfers. Recent Nederlands onderzoek van Liesbeth Kool en Esther Feijen-de Jong (2022) wijst uit dat 33 procent van de Nederlandse eerstelijnsverloskundigen een intentie heeft om het vak te verlaten. In editie 3 (2022) van De Verloskundige zegt Liesbeth (docent aan de Academie Verloskunde in Groningen en onderzoeker bij de vakgroep Verloskundige Wetenschap Groningen): ‘Van de startende verloskundigen werkt 75 procent als waarnemer. Dan wordt direct veel van je verwacht, want door tijdgebrek zijn er maar weinig verloskundigen die investeren in het begeleiden van een waarnemer die mogelijk binnen enkele maanden weer weg is.’
Niet alles voor de vlieguren
Het wrange is: tijdens de opleiding hebben veel verloskundigen al burn-outklachten, haalt Liesbeth in hetzelfde artikel aan. Een gegeven waarmee keihard gepleit mag worden om die zorg voor elkaar goed te waarborgen. ‘Ik snap dat je als je net van de opleiding komt veel vlieguren wilt maken, maar ontspanning inbouwen is essentieel. Je moet oplaadtijd hebben om dit vak aan te kunnen.’ Binnen Suzannes maatschap (De Geboortezaak heeft vier vestigingen) is de waarde die aan de zorg voor elkaar en zelfzorg gehecht wordt op verschillende manieren zichtbaar. Zo is er een goede achterwacht geregeld waardoor vrij ook écht vrij is: je staat niet stand-by als je een dag niet werkt. Ook is er flexibiliteit voor de werknemers met jonge gezinnen. ‘Die starten dan bijvoorbeeld het spreekuur nadat ze de kinderen naar school hebben gebracht. Of ze draaien juist extra CenteringZwangerschap bijeenkomsten omdat ze het in de avonden goed kunnen regelen thuis.’ Flexibiliteit die je als werkgever alleen maar kunt bieden als je begint met de vraag: Wat heb jij van mij nodig?
‘Aandacht voor de starter, is aandacht voor het vak’
De toekomst van de verloskunde
En zo komen we op Suzannes pleidooi voor de toekomst van de verloskunde. Zonder elkaar te vragen ‘Wat heb jij van mij nodig?’ blijven de uitvalcijfers in de loop der jaren stijgen. Suzanne ziet ook kansen in het loondienstverband. ‘Binnen onze beroepsgroep in de eerste lijn is loondienst niet heel gewoon. Terwijl veel waarnemingen soms een soort verkapte loondienst zijn, waarbij de waarnemer het fijn vindt om een vaste plek te hebben en mee te draaien in een team van collega’s. Wellicht laat dat een behoefte zien die meer aandacht mag krijgen binnen de eerste lijn.’ Hoe dan ook verdienen startende verloskundigen het om een zachte landing te krijgen in het beroep. Suzanne: ‘Als starter mag jij er ook zijn. Er moet ruimte zijn voor jouw behoeftes, en tijd voor begeleiding en ondersteuning bij vragen.’ Dat geldt uiteraard niet alleen voor starters, maar een goed begin is het halve werk. Of beter gezegd: een goed begin is het hele werk. Aandacht voor de starter, is aandacht voor het vak. Daarbij moet je je afvragen: hoe kun je goed voor een zwangere vrouw zorgen, als je niet goed voor elkaar zorgt?
De volgende stappen
Adviesbureau SiRM heeft op vraag van de KNOV een advies opgesteld voor ondersteuning bij het bepalen van de waarneemvergoeding. Hierbij werden zij geadviseerd door de werkgroep Waarnemend verloskundigen en KNOV beleidsadviseur Eline Nanninga. De werkgroep bestaat uit vier waarnemers en vier praktijkhouders. Het advies omvat een gespreksleidraad voor het gesprek over de waarneemvergoeding en een voorstel voor een nieuwe rekentool om tot een tarief te komen. In het vervolg van 2023 worden beide producten getest en verder vormgegeven.
Bron:
Feijen-de Jong, E. I., van der Voort-Pauw, N., Nieuwschepen-Ensing, E. G., & Kool, L. (2022). Intentions to leave and actual turnover of community midwives in the Netherlands: A mixed method study exploring the reasons why. Women and birth.
Als stagebegeleider terug in de schoolbanken
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Om verloskundigen in opleiding zo goed mogelijk te begeleiden op de werkvloer, is er voor stagebegeleiders een praktische cursus. Hiermee kunnen zij hun competenties als begeleider verder ontwikkelen om zo studenten een goede kick-start te geven. Eerstelijnsverloskundige Karin van der Velden volgde de cursus en deelt haar ervaringen.
‘Al zolang ik mij kan herinneren begeleid ik verloskundigen in opleiding. Dat vind ik superleuk om te doen. Ruim twintig jaar geleden volgde ik al eens een cursus hiervoor, maar door de jaren heen is het curriculum van de academie veranderd.
Om goed te kunnen aansluiten op het huidige studieprogramma, heb ik mij aangemeld voor de cursus stagebegeleiding. Ik keek ernaar uit om me verder te verdiepen in dit onderdeel van het vak en te ontdekken hoe ik me als begeleider kon verbeteren.’
Vier modules
‘Het is een cursus van twee dagdelen, opgedeeld in vier modules. Van tevoren kregen we opdrachten, zoals bijvoorbeeld: ‘Denk na over verschillende situaties die je kunt bespreken tijdens de cursusdagen.’ De eerste module volg je bij de opleiding waarvan je studenten begeleidt. Tijdens deze module wordt het curriculum uitgelegd. De tweede module gaat over coaching en hoe jij bent als stagebegeleider. De derde module zoomt in op het verbeteren van de kwaliteit van de leeromgeving. Hoe bereid je je voor? Hoe observeer je het handelen van de student en hoe geef je feedback? De laatste module draait om reflectie.’
Voorbeelden uit de praktijk
‘De casussen die ik vooraf had bedacht, bespraken we vervolgens in groepsverband. Het was heel leerzaam om de ervaringen van collega’s te horen, hoe zij dingen aanpakken bijvoorbeeld. Er was veel ruimte voor open dialoog. Ook werd de groep opgesplitst voor een rollenspel om de casussen na te bootsen. Dat deden we onderling of met studenten. Hoewel het een kunstmatige setting was, gaf het wel een goed beeld van de realiteit. We bespraken onder meer casussen als ‘Wat doe je als een student steeds te laat komt of zich niet aan afspraken houdt?’ en ‘Hoe kun je een student empoweren als diegene niet alles uit zichzelf haalt?’.’
Goede documentatie en beoordeling
‘Wat voor mij een eyeopener was, was dat ik als stagebegeleider niet het eindoordeel geef. Dat doet de opleider. Voorheen had ik nog weleens het gevoel dat die bal meer bij mij lag. Goede documentatie en beoordeling op niveau is heel belangrijk. Daar werd ook aandacht aan besteed. Een beoordeling als ‘Prima’ is niet voldoende. Waar scoort de student goed op? Wat moet diegene doen om meer vertrouwen te krijgen? Als stage-begeleiders korte antwoorden geven, dan kan de opleiding daar weinig mee. Het begeleiden van studenten is best intensief waardoor je de neiging hebt om even kort te evalueren. Daarnaast is het belangrijk de verantwoordelijkheid bij de student te laten liggen. Het is het leerproces van de student. Je hebt als begeleider wel een rol om diegene te empoweren en te stimuleren. Goede, concrete feedback en wekelijkse evaluatie is daarbij erg belangrijk.’
Elke student is anders
‘Ook al begeleid je al heel lang studenten, deze gratis cursus is voor iedereen een aanrader. Door je kennis op te frissen help je niet alleen jezelf, maar ook je studenten. De generatie verloskundigen is anders dan twintig jaar geleden en het vak is breder geworden. Daarnaast krijg je voor het volgen van deze scholing punten toegekend voor het Kwaliteitsregister. De informatie uit de cursus haal ik er in de praktijk nog weleens bij. Het begeleiden van studenten vraagt namelijk om maatwerk, elke student is anders.’
Scholing Stagebegeleiding
Opleider Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV)
Inhoud Het vergroten van de -bekwaamheid als stage-begeleider op de werkplek
Duur Twee dagdelen
Locatie Amsterdam/Groningen (AVAG), Maastricht (AVM), Rotterdam (VAR) en online
Cursist Karin van der Velden, eerstelijnsverloskundige bij Verloskundigenpraktijk Duiven – Westervoort
deverloskundige.nl wordt vernieuwd!
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Het informatieplatform deverloskundige.nl is aan vernieuwing toe. De website wordt daarom dit jaar op technisch en inhoudelijk vlak stevig onder handen genomen. Het doel? Een plek creëren waar je goede, betrouwbare en onderbouwde informatie kunt vinden die qua toon en uitstraling aansluit bij de tijd van nu.
De cliëntensite van de KNOV is eind 2022 geactualiseerd en wordt in 2023 en 2024 verder uitgebreid en in een nieuw jasje gestoken. Het vernieuwingstraject is opgedeeld in twee fasen. Projectleider Jade Meijvogel vertelt: ‘Fase één hebben we net afgerond. Alle teksten zijn weer up-to-date. Fase twee – het vernieuwen van de techniek en uitstraling – is nu in volle gang. We verwachten eind dit jaar te herlanceren; een website met de onderwerpen die volgens cliënten het belangrijkste zijn, vanuit daar ontwikkelen we verder.’
Streven naar autoriteit
Op deverloskundige.nl kan een vrouw alle informatie vinden die ze ook van haar verloskundige zou krijgen, gebracht op een manier waarop haar verloskundige dat ook zou doen. Maar dan digitaal. Jade: ‘Een mooi voorbeeld van een goed informatieplatform is thuisarts.nl. Die content is samen met de gebruikers ontwikkeld. Het is inmiddels een autoriteit en wordt veelvuldig gebruikt door huisartsen. Daar streven wij ook naar met de nieuwe versie van deverloskundige.nl. De site is bedoeld voor cliënten, maar ook ter ondersteuning van verloskundigen. Met deverloskundige.nl kun je iemand straks makkelijk op de juiste informatie wijzen, die ook thuis kan worden nagelezen.’
Voor en door de doelgroep
Op dit moment wordt er samen met een webbureau een plan gemaakt voor functionaliteiten en gebruiksgemak. De huidige website is opgedeeld in categorieën zoals voor, tijdens en na de zwangerschap, en de bevalling. Die indeling gaat volledig op de schop. ‘De huidige indeling van informatie lijkt logisch, maar veel vragen en onderwerpen vallen onder meerdere categorieën, waardoor er veel dubbele informatie is. We gaan samen met de doelgroep de nieuwe indeling bepalen. Tijdens het vernieuwingstraject werken we samen met Patiëntenfederatie Nederland en betrekken we zowel verloskundigen als vrouwen uit de doelgroep. We voeren gesprekken om de informatiebehoefte in kaart te brengen en vragen actief om input. Daarvoor zoeken we gedurende het jaar regelmatig nieuwe kandidaten. Wil je meehelpen aan de website? Houd knov.nl in de gaten voor oproepen.’
Cliëntenperspectief bij een zwangerschap van 41 weken of langer
Tekst: Anouk Kaiser en Ilse van Ee, 2023-1
Als een vrouw 41 weken zwanger is dan mag zij zelf, met ondersteuning van haar verloskundige, kiezen of ze wil wachten tot de bevalling vanzelf begint of dat ze deze wil opwekken. Om het gesprek hierover op gang te brengen is een keuzekaart opgesteld. Voor de ontwikkeling hiervan deden Het Buikencollectief en Patiëntenfederatie Nederland een achterbanraadpleging en geven ze een inkijkje in het cliëntenperspectief.
Zwangerschap en de sterke focus op tijd
Als je ‘negen maanden’ zegt, dan hoef je het woord ‘zwangerschap’ niet eens te zeggen. Iedereen heeft direct deze associatie. Pas als je zwanger bent, leer je dat dat niet helemaal klopt en dat een zwangerschap gemiddeld iets langer duurt dan negen maanden. Je krijgt een uitgerekende datum die 38 weken verder ligt dan het moment van de bevruchting. Vervolgens wordt je zwangerschap opgeknipt in trimesters en heeft elke periode zijn eigen kenmerken. De meeste vrouwen ontvangen via het systeem van de verloskundigenpraktijk waar ze ingeschreven staan een update per week hoe de baby zich ontwikkelt in de buik. En een van de meest gestelde vragen aan de zwangere vrouw is ‘Hoe ver ben je al?’. Je wordt continu herinnerd aan hoe lang je precies zwanger bent. De nadruk op tijd is dus sterk aanwezig tijdens een zwangerschap. Dat is niet vreemd en sluit aan bij hoe we als maatschappij leven met de klok en onze volle agenda’s. Dat vrouwen teleurgesteld zijn als de baby nog niet geboren is op de uitgerekende datum, is dan ook niet verrassend.
‘Een zwangere vrouw wordt er continu aan herinnerd hoe lang ze precies zwanger is’
Sommige berichten in de media hebben bij vrouwen ook vragen opgeroepen: is het na 41 weken beter om af te wachten tot de bevalling vanzelf begint of is het beter om na 41 weken de bevalling op te wekken? Dit is een keuze die vrouwen zelf mogen maken, ondersteund door hun zorgprofessional die objectieve informatie geeft en hen helpt inzicht te krijgen in wat voor hen persoonlijk belangrijk is. Want het hangt van de voorkeur van de vrouw af wat er voor haar op dat moment beter is.
Om vrouwen en hun zorgprofessionals te helpen bij die afweging is er een keuzekaart ontwikkeld die bestaat uit twee delen. De keuzekaart is gebaseerd op de vragen die vrouwen hebben en op de recent geactualiseerde richtlijnmodule ‘Beleid zwangerschap 41 weken’. In dit artikel krijg je een korte weergave van het perspectief van zwangere vrouwen. Hiermee worden zorgprofessionals ondersteund bij zorgvuldige informatievoorziening en het proces van Samen Beslissen, en wordt de eigen regie van zwangere vrouwen ten aanzien van de mogelijkheden bij 41 weken zwangerschap bevorderd.
Informatiebehoefte
Uit het achterbanonderzoek van Het Buikencollectief en Patiëntenfederatie Nederland, waarvoor 755 vrouwen zonder medische indicatie een vragenlijst hebben ingevuld (overwegend hoger opgeleid 68% en Nederlandse culturele achtergrond 98%) en acht vrouwen aanvullend zijn geïnterviewd over dit onderwerp, bleek dat de informatiebehoefte sterk uiteenliep.
Van deze vrouwen had 86% behoefte aan specifieke informatie over een zwangerschap die langer duurt dan 41 weken. 59% ontvangt die informatie graag voordat ze 41 weken zwanger is, 26% wil die informatie ontvangen nadat ze 41 weken zwanger is. De informatie die deze vrouwen het belangrijkst vinden gaat over de risico’s voor hun kind.
Wat opviel is dat 14% van de vrouwen helemaal geen informatie wil over de opties die je hebt als je 41 weken of langer zwanger bent. Daarnaast viel op dat van de vrouwen die wel informatie willen, 13% geen informatie wil over de risico’s die mogelijk samenhangen met een zwangerschap van 41 weken of langer en dat 25% geen informatie wil over het eerder laten starten van de baring. Waarom dit is, is onbekend. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat deze vrouwen graag rustig het natuurlijke proces willen volgen en geen onrust, stress of angst willen voelen door geconfronteerd te worden met mogelijke risico’s.
‘De informatiebehoefte van veel vrouwen gaat veel verder dan waar nu vanuit wetenschappelijk onderzoek antwoorden op zijn’
Deze uitkomsten vragen om een zorgvuldig gesprek tussen de zorgprofessional en de vrouw. Vraag als zorgprofessional aan cliënten of ze geïnformeerd willen worden over dit onderwerp. Bij een ‘ja’ kan de keuzekaart helpen om de informatie te bespreken. Bij een ‘nee’ moet gerespecteerd worden dat een vrouw geen informatie wil en wil wachten tot de bevalling natuurlijk op gang komt of ingeleid wil worden.
Tijdens de diepte-interviews kwam naar voren dat de informatiebehoefte van veel vrouwen veel verder gaat dan waar nu vanuit wetenschappelijk onderzoek antwoorden op zijn. Zo willen vrouwen niet alleen weten hoe groot het risico is voor hun baby, maar ook waarom en welke risico’s de baby precies loopt. Heeft dat te maken met dat hun lichaam minder goed werkt naarmate ze langer zwanger zijn? Functioneert hun placenta minder goed? Is hun buik te krap aan het worden waardoor de baby in verdrukking komt? Heeft een inleiding langetermijngevolgen voor de ontwikkeling van de baby?
Daarnaast wilden de vrouwen uit de diepte-interviews meer weten dan de informatie die nu op de keuzekaart staat. Er kwam naar voren dat er behoefte is aan informatie over de verschillen tussen een thuis- en ziekenhuisbevalling en wat de cliëntenervaringen zijn bij het inleiden van een bevalling in het ziekenhuis. Het is daarom belangrijk toe te lichten dat een keuzekaart een hulpmiddel is om het gesprek op gang brengen, dat de informatie die hierop staat gebaseerd is op de richtlijn maar niet compleet is en dat er meer informatie beschikbaar is. Het is belangrijk dat waar de wetenschap nog geen (duidelijke) antwoorden geeft op veel achterliggende vragen die vrouwen hebben, dit ook eerlijk verteld wordt. Het is beter om te zeggen dat dit nog niet bekend is, dan dat daar verschillende ongefundeerde theorieën de ronde over gaan doen. Het is tevens belangrijk dat vrouwen geïnformeerd worden over dit onderwerp op een moment dat ze daar behoefte aan hebben. Dit kan verschillen per vrouw, dus vraag dit op tijd. Indien het bijvoorbeeld pas voor het eerst ter sprake komt als ze al 41 weken zwanger zijn, kan het voelen als te veel informatie om op korte termijn te verwerken.
Het proces van samen beslissen
Vrouwen hebben het recht om een keuze te maken, daarvoor goede informatie te ontvangen en ondersteund te worden bij het maken van een afweging. De zorgverlener is wettelijk verplicht volgens de WGBO om tijdig informatie te verschaffen. De keuzekaart kan helpen bij het samen beslissen welke optie het beste bij de vrouw past. Geef ook aan dat er geen ‘foute’ keuze is. Dat het afhankelijk is van waar de vrouw zich het prettigst bij voelt. Het proces van Samen Beslissen is niet altijd makkelijk. De zorgprofessional kan zelf een voorkeur hebben, of moeilijk de gevoelens, normen en waarden van de cliënt boven tafel krijgen.
‘Het is belangrijk dat vrouwen zich gehoord voelen bij hun initiële wens om in te leiden of af te wachten’
Deze praktische tips vanuit cliëntenperspectief kunnen helpen bij dit proces.
De laatste loodjes kunnen soms zwaar voelen voor vrouwen. Zo gaf een vrouw tijdens een diepte-interview aan: ‘Het voelde alsof de verloskundige een checklist aan het afwerken was. Ik voelde me niet gezien. Had ze me op dat moment maar gespiegeld; mij eraan herinnerd dat het mijn diepste wens was om een natuurlijke thuisbevalling te hebben. Nu was mijn besluit om ingeleid te worden genomen tijdens een consult toen ik er net even doorheen zat, omdat ik teleurgesteld was dat ik niet net als mijn vriendinnen netjes voor de uitgerekende datum bevallen was. Het was een besluit op een emotioneel moment en geen gefundeerde beslissing. Ik had veel meer informatie en tijd willen hebben.’
Een andere vrouw gaf in de vragenlijst aan: ‘Ik voelde mij gefrustreerd. Alsof ik me niet gehoord voelde dat mijn lijf al weken op was en ingeleid wilde worden. Ik had het gevoel dat mij geen echte keuze werd geboden. Ze wilden dat ik doorliep tot 42 weken en waren enkel bereid tot strippen, maar niet tot een afspraak voor inleiden terwijl ik dat wel had gewild.’
Het is belangrijk dat vrouwen zich gehoord voelen bij hun initiële wens om in te leiden of af te wachten. En dat alle mogelijkheden besproken worden. Is een luisterend oor, herkenning en erkenning van dat de laatste weken van een zwangerschap zwaar kunnen zijn, voldoende? Is er behoefte aan mentale en/of fysieke ondersteuning om de laatste weken te verlichten? Of is het weten dat er een inleiding gaat volgen de verlichting waar behoefte aan is? Het is belangrijk om in het proces van samen beslissen over dit onderwerp aandacht te hebben voor de gemoedstoestand van de vrouw, wat haar behoeften en wensen precies zijn. Maak het onderwerp op tijd bespreekbaar, en benadruk dat er niet direct een keuze gemaakt hoeft te worden. Er is bedenktijd en je kunt ook op je keuze terugkomen. Sta stil bij de initiële wensen van hoe de vrouw wilde bevallen. Licht duidelijk toe dat dat nog steeds een optie is, maar dat je nu ook een andere voorkeur mag hebben.
De keuzekaart kan daarbij helpen door verschillende evidence based opties te laten zien. Tegelijkertijd kwam ook uit de achterbanraadpleging naar voren dat cliënten behoefte hebben aan informatie over opties die niet in de keuzekaart staan, zoals accupunctuur, voetreflextherapie, het gebruik van homeopathische middelen en andere dingen die men mogelijk zelf kan doen om de bevalling te laten starten.
Tot slot is het advies om het proces samen beslissen toe te passen en vrouwen te wijzen op de stappen van de BRAINS- methode (scan de code) die haar kunnen helpen de regie te behouden. Via info@zelfbewustzwanger.nl kunnen gratis folders besteld worden waarop BRAINS staat en die je mee kunt geven aan zwangere vrouwen.
Het Buikencollectief en de Patiëntenfederatie waren betrokken bij de richtlijnontwikkeling, de consultkaart en de Thuisartsteksten om het cliëntenperspectief in te brengen. De resultaten zijn gepubliceerd op de websites van Het Buikencollectief (voorheen Stichting Zelfbewustzwanger) en de Patiëntenfederatie.
Virtueel oefenen met inknippen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Het zetten en hechten van een episiotomie komt, met name in de eerste lijn, steeds minder voor. Hierdoor zijn er voor studenten Verloskunde onvoldoende leermomenten voor deze vaardigheid, terwijl het beheersen ervan essentieel is voor het vak. Aan de Academie Verloskunde Maastricht is een start gemaakt met het ontwikkelen van een oplossing. Als alles goed gaat worden komend academiejaar de eerste knippen in Virtual Reality gezet. Marijke Hendrix en Bob Radder vertellen over deze nieuwste onderwijsinnovatie.
Aanleiding van het project
Marijke Hendrix is hoofddocent aan de Academie Verloskunde Maastricht en projectleider van het multidisciplinaire team van docenten, studenten en onderzoekers dat een Virtual Reality (VR)toepassing ontwikkelt voor het vaardigheidsonderwijs van de opleiding Verloskunde. Ze vertelt hoe dit gestart is: ‘Binnen de opleiding was er al langer behoefte aan een alternatieve manier om het zetten en hechten van episiotomieën te oefenen en toetsen. Om de opleiding af te ronden moeten studenten namelijk in een klinische setting vijf episiotomieën zetten en hechten, maar in praktijk lukt dit vaak niet binnen de opleidingstijd. Dit komt omdat veranderde inzichten en beleid ertoe hebben geleid dat een episiotomie minder vaak in de eerste lijn wordt toegepast. Het stelt de opleidingen voor de uitdaging om studenten voldoende leermogelijkheden te bieden tijdens de opleiding en studievertraging te voorkomen. Een wijziging in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008 biedt ons als opleidingen nu de mogelijkheid om van de benodigde episiotomieën er twee uit te voeren in een gesimuleerde omgeving. Maar: die gesimuleerde omgeving bestaat nu nog uit het uitvoeren van de vaardigheid op een fantoom. Dat is vrij ver verwijderd van de klinische setting en realiteit. Binnen de opleidingen Verloskunde was er daarom al langer de droom en wens om VR toe te passen in het vaardigheidsonderwijs.’
Een virtuele vrouw in een slaapkamer
Deze droom werd werkelijkheid door de Stimuleringsregeling Open en Online Onderwijs van SURF, de ICT-coöperatie van Nederlandse onderwijs- en onderzoeksinstellingen. Marijke vertelt: ‘Vanuit de Academie Verloskunde Maastricht hebben we samen met de opleidingen Verloskunde in Rotterdam en Amsterdam-Groningen een projectaanvraag ingediend. Het project is 1 september 2022 gestart en ons doel is om een virtuele omgeving te maken waarin studenten het zetten van een episiotomie kunnen oefenen, waarin ze feedback krijgen op hun handelingen, en waarin ze kunnen toetsen of ze de vaardigheid beheersen. De eerste stap was het maken van een scenario: welke stappen moeten worden doorlopen volgens de richtlijn Perineumletsels van het Landelijk Verloskundig Overleg Vaardigheidsonderwijs (LVOV)? Welke beslissingen moet een student maken, welke materialen zijn er nodig, hoe willen we dat de omgeving eruitziet? Het scenario hebben we samen met de vaardigheidsdocenten van de verschillende opleidingen Verloskunde ontwikkeld. De volgende stap was het creëren van een zo authentiek mogelijke VR-omgeving: een slaapkamer waarin een vrouw aan het bevallen is. De student is in die ruimte bij haar aanwezig, waardoor een realistische ervaring ontstaat: er is foetale nood en het kind moet geboren worden, wat ga je doen? VR geeft je veel feedback: je kunt zien en horen of de situatie van de vrouw of het ongeboren kind verandert, bijvoorbeeld of de hartslag van het ongeboren kind daalt. Dat geeft een authentieke leersituatie, meer dan wanneer je een pop behandelt en een scenario van een blaadje afleest, of instructies ontvangt van een docent. Sinds november 2022 werken studenten van Zuyd Hogeschool, in het kader van de minor Designing Future Care, technology aided, samen met onze projectgroep aan deze virtuele omgeving. Studenten in deze minor zijn afkomstig van de opleidingen Communication and Multimedia Design en Engineering, maar ook studenten Verloskunde die input geven op gebied van verloskundige inhoud. De studenten brengen ieder hun eigen expertise in.’
‘VR geeft je veel feedback: je kunt zien en horen of de situatie van de vrouw of het ongeboren kind verandert’
Fijne motoriek
‘De volgende stap is het ontwikkelen van het juiste instrumentarium die je in de simulatie nodig hebt,’ vertelt Marijke. ‘Samen met studenten Engineering en twee bedrijven gaan we een schaar en een injectiespuit ontwikkelen die deze instrumenten kunnen simuleren. We kwamen namelijk al vrij snel tot de conclusie dat het simuleren van de fysieke verrichtingen ingewikkeld zou zijn. Bij een VR-ervaring heb je normaal gesproken een VR-bril op en een controller in elke hand. De motoriek van die controllers is vrij grof, daarom is het te moeilijk om het knippen te simuleren. De handelingen vragen om een fijne motoriek: zowel het perineum infiltreren als het inknippen. Dat gaat niet met die controllers. Daarom onderzoeken we samen met twee bedrijven of het mogelijk is om een schaar en een spuit met sensoren te ontwikkelen. Voor hechten is een nog fijnere motoriek vereist, dat is voor dit stadium nog te uitdagend. We hebben daarom de keuze gemaakt om eerst alleen een scenario voor het zetten van de episiotomie te ontwikkelen. Hechten moeten studenten voorlopig dus nog op een fantoom oefenen en toetsen. Binnenkort gaan we het programma testen bij de studenten van alle drie de opleidingen Verloskunde en hun ervaringen evalueren.’
‘VR is bezig aan een doorbraak in de zorg, dat momentum willen we doorzetten’
Veel voordelen
‘Het is de bedoeling dat we volgend academiejaar VR ook daadwerkelijk kunnen gebruiken. In eerste instantie om de studenten te toetsen die nog niet hun benodigde vijf episiotomieën hebben kunnen verrichten. Waarschijnlijk is de VR-ervaring nog niet direct onderdeel van het standaard lesprogramma, maar dat is op termijn wel de bedoeling. Het zou veel voordelen hebben: studenten kunnen zelf oefenen met de VR-bril en de software, waar en wanneer het hen uitkomt. Je kunt in het VR-programma direct feedback inbouwen die de student richting geeft aan haar/zijn leerproces. Hierdoor kan de student docent- onafhankelijk oefenen. Daarnaast kan VR ook voor afgestudeerde verloskundigen een handig middel zijn om de vaardigheden op peil te houden.’
Uitbouwen voor verschillende scenario’s
‘Een voordeel van dit project is dat het zich goed leent om verder uit te bouwen. Het project gaat namelijk vooral om het klinisch redeneren: wat gebeurt er met iemand, hoe verandert de situatie, wanneer moet je handelen en op welke manier? Dat denkproces is relevant bij het verrichten van een episiotomie, maar is ook toepasbaar voor het leren van allerlei andere vaardigheden. Je kunt allerlei verschillende casuïstiek bouwen in VR. We zijn daarom in gesprek over hoe de technologie breder zou kunnen worden ingezet met Bob Radder, senior programmamanager Innovatie en ICT van de KNOV.’ Bob Radder legt uit dat hij veel kansen ziet: ‘VR is bezig aan een doorbraak in de zorg, dat momentum willen we doorzetten. Vorig jaar zijn we al met succes gestart met een interessante pilot waarin VR wordt ingezet om bevallingspijn te verminderen. Nu is er vanuit ZonMw kwaliteitsgelden Verloskunde een projectaanvraag toegekend voor het ontwikkelen van een VR-toepassing voor verloskundig onderwijs. We willen daarbij kijken hoe we een platform kunnen ontwikkelen waarin je verschillende scenario’s en verrichtingen kunt oefenen, met dezelfde software en hardware. We hebben daarover ook contact met Marijke. Het is voor ons belangrijk de praktijk er zo goed mogelijk bij te betrekken, zodat we een toepassing kunnen ontwikkelen die optimaal aansluit bij het verloskundige onderwijs.’
‘In een gesimuleerde omgeving kun je de oefensituatie heel authentiek maken, wat bijdraagt aan het leerplezier en leereffect van studenten’
Toekomst
Marijke ziet in elk geval veel mogelijkheden voor VR in het verloskundig onderwijs. Ze vertelt: ‘De docenten van de opleidingen Verloskunde zijn enthousiast en nieuwsgierig naar wat er gaat komen.’ Studenten moeten er nog mee kennismaken, maar we hebben er vertrouwen in dat ook dat goedkomt. We zijn blij dat we op deze manier kunnen bijdragen aan onderwijsinnovatie: VR in de geboortezorg, maar ook in het onderwijs, staat nog in de kinderschoenen. Innovatie kost erg veel geld. Omdat we nu vanaf niets beginnen vraagt elke stap om ontwikkeling, dat is kostbaar. Voor ons is dit nu mogelijk dankzij de SURF-subsidie en de samenwerking tussen de opleidingen. Ik hoop dat de ontwikkeling door kan blijven gaan, want VR en E-health kunnen een grote bijdrage leveren aan de opleiding tot verloskundige. Niet alleen als het gaat om het vaardigheidsonderwijs, maar ook in het communicatie- en casuïstiekonderwijs. In een gesimuleerde omgeving kun je immers de oefensituatie heel authentiek maken, wat bijdraagt aan het leerplezier en leereffect van studenten. Op die manier hopen we studenten zo goed mogelijk voor te bereiden op de echte praktijksituaties.’
De ontwikkeling en evaluatie van de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde
Tekst: dr. Bernice Engeltjes, 2023-1
Op Nederlandse verloskunde-afdelingen komen spoedpatiënten binnen nadat de zwangere vrouw zich telefonisch heeft gemeld. Een verpleegkundige of doktersassistente beoordeelt telefonisch op basis van kennis, ervaring én de zorgcapaciteit hoe snel de patiënt gezien moet worden door een medisch professional. Dit gebeurt niet altijd op basis van medische noodzaak. Zwangere vrouwen met ernstige klachten hebben daardoor achteraf mogelijk te lang moeten wachten en mensen zonder ernstige klachten werden wellicht met spoed geholpen. De beoordeling van de mate van urgentie en de maximale medisch verantwoorde wachttijd is zonder triagesysteem niet uniform. Net gepromoveerde verloskundige dr. Bernice Engeltjes heeft daarom, samen met de praktijk, de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde ontwikkeld en geëvalueerd.
Triage binnen de algemene spoedzorg en internationale verloskundige zorg
Triagesystemen worden al langere tijd gebruikt in de algemene spoedzorg. De algemene triagesystemen zijn echter niet geschikt voor de verloskundige spoedpatiënt, omdat er sprake is van twee patiënten: de moeder en het ongeboren kind. Bovendien presenteert de zwangere vrouw zich met specifieke klachten en symptomen. Voor de obstetrische spoedpatiënt zijn er de afgelopen jaren diverse triagesystemen ontwikkeld in Canada, de Verenigde Staten en Zwitserland. In Nederland werd het Rotterdam Obstetrisch Triage Systeem (ROTS) ontwikkeld. Al deze systemen zijn ontwikkeld voor fysieke triage, wat betekent dat het telefonische triagemoment niet wordt beschreven. Om in de behoefte van eenduidige, inzichtelijke en objectiveerbare telefonisch verloskundige triage te voorzien, is daarom een verloskundig telefonisch triage-systeem ontwikkeld en wetenschappelijk geëvalueerd.
Doorontwikkeling
Door een multicenterstudie met gecombineerde onderzoeks-methodes werd de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde (NTV) ontworpen met betrokken stakeholders. De onderzoeksmethodes betroffen focusgroepen, observaties van trainingen en digitale expertmeetings volgens de Delphi-methode. Tijdens de focusgroepen en observaties van trainingen werden er in samenspraak diverse concepten van de NTV doorontwikkeld. Internationale en nationale literatuur, in combinatie met regionale protocollen en het eerder ontworpen ROTS, waren daarbij de basis. De NTV heeft dezelfde systematiek als de algemene triagesystemen. Dit betekent dat het systeem bestaat uit ingangsklachten, indicatoren en urgentiecategorieën. De ingangsklachten zijn gebaseerd op het toestandsbeeld van een patiënt op dat moment. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen. De aard van de klachten bepaalt welke urgentiecategorie noodzakelijk is. De urgentiecategorie bepaalt vervolgens de maximale medisch toelaatbare wachttijd.
‘De urgentiecategorie bepaalt de maximale medisch toelaatbare wachttijd’
Vijf urgentiecategorieën
Tussentijdse analyses zorgden voor een continue verbetering van het ontwerp van de NTV. De vijfde versie werd voorgelegd tijdens de eerste digitale schriftelijke expertmeeting conform de Delphi-methode. Tijdens deze digitale feedbackronde werd feedback gegeven door stakeholders. In de tweede ronde werd consensus (>90%) over de inhoud van de NTV behaald. Dit resulteerde in vijf ingangsklachten: vochtverlies, bloedverlies, buikpijn, andere lichamelijke klachten en bezorgde zwangere vrouwen (niet-somatische klachten). Binnen elke ingangsklacht zijn discriminatoren geformuleerd welke de urgentie bepalen. De vijf urgentiecategorieën zijn: levensbedreigend (reanimatie), spoed, dringend, niet dringend en zelfzorgadvies. Voor het gebruik van de NTV zijn ook definities, classificaties, zelfzorgadviezen en een gespreksmodel ontworpen. Door de wijze waarop het onderzoek werd uitgevoerd is er een onderbouwde richtlijn, in co-creatie met stakeholders, ontstaan voor telefonische ongeplande zorgvragen binnen de verloskunde. Door de stakeholders werd de NTV beoordeeld als compleet, correct, gebruiksvriendelijk en goed ontworpen. De richtlijn geeft de mogelijkheid tot uniformiteit in beoordeling van de diverse klachten en werd beoordeeld als klaar voor implementatie in de praktijk. Voorwaardelijk aan de implementatie werd digitalisering van de NTV binnen het elektronische patiëntendossier gesteld. Landelijk heeft daarna een digitale standaardisering van de NTV in EPIC©, Chipsoft-HIX© en SAP© plaatsgevonden.
Over- of ondertriage
Middels een prospectief observationeel onderzoek werd vervolgens de validiteit van de NTV vastgesteld. De diagnostische validiteit werd bepaald door berekening van de overeenkomst van de urgentiecategorie tussen triagist en medisch professional. De triagist stelde de urgentie vast in het triagegesprek met de zwangere vrouw. De medisch professional deed dit tijdens het fysieke consult op de afdeling. Wanneer er geen gelijke overeenkomst was, werd gekeken naar de mate van overtriage en ondertriage. In het geval van overtriage gaf de triagist een hogere urgentie dan de medisch professional. Bij ondertriage gaf de triagist een lagere urgentie dan de medisch professional het achteraf wenselijk vond. Het onderzoek vond plaats in vier Nederlandse ziekenhuizen waar NTV was geïmplementeerd tot standaardzorg. Het vergelijken van de resultaten tussen de vier ziekenhuizen leverde inzicht in de externe validiteit. De inzichten in de diagnostische externe validiteit van een telefonisch verloskundig triagesysteem werd voor het eerst onderzocht. Door gebrek aan gelijkwaardig onderzoek in het verloskundig vakgebied is vergelijking niet mogelijk. Vergeleken met internationale literatuur over algemene spoedzorg zijn de resultaten vanuit dit onderzoek gelijk of beter. De uitkomsten geven wel ruimte om onder- en overtriage te reduceren.
Bepalen van betrouwbaarheid
Naast validiteit is ook betrouwbaarheid een belangrijk component om de consistentie van een diagnostisch instrument zoals de NTV te evalueren. Er wordt daarom inzicht gegeven in de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de NTV door middel van vignetten. Een vignette was een uitgewerkte casus uit de dagelijkse praktijk. Per vignette werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald, wat inzicht gaf in de mate van overeenkomst tussen twee verschillende beoordelaars over dezelfde vignette. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is de overeenkomst van dezelfde beoordelaar over dezelfde vignette op een ander moment in de tijd. Dit onderzoek is verricht met inzet van 90 vignetten, welke een gelijke verdeling van de vijf urgentiecategorieën en vijf ingangsklachten hadden. Als resultaat zagen we een overeenkomst van urgentiecategorie met de NTV van 90,5% (95%BI [87,5-93,6]) (335 van 370). De overeenkomst tussen twee beoordelaars was 88,5% (95%BI [84,9-93,0]) (177-200) en 84,9% (95% BI [78,3-91,4]) (101 – 119) na herbeoordeling drie maanden later. De uitkomsten geven aan dat er sprake is van een goede correlatie, welke overeenkomt met internationale literatuur over triagesystemen. Er kan geconcludeerd worden dat de NTV betrouwbaar is.
Evaluatie onder zorgprofessionals
Naast evaluaties van de diagnostische waarden, vond ook evaluatie plaats van de gebruikservaringen van zorgprofessionals. In deze evaluatie werd gekeken naar de normalisatie van het gebruik van NTV na implementatie. Een verloskundig triagesysteem kan gezien worden als een complexe innovatie in de zorg. Om de implementatie succesvol te laten verlopen, werd in elk ziekenhuis gewerkt met een multidisciplinaire projectgroep bestaande uit stakeholders (verpleegkundigen, physician assistants, klinisch verloskundigen, gynaecologen in opleiding, gynaecologen, ICT-medewerkers en management). De implementaties van de NTV waren individueel per ziekenhuis verschillend, maar (veelal) procesmatig vormgegeven. De leiding was in handen van de projectgroep binnen het ziekenhuis, deze projectgroep beoordeelde ook welke scholing nodig was en welke ICT-toevoegingen gedaan moesten worden om te kunnen starten met het gebruik van NTV.
Binnen negen ziekenhuizen werd geëvalueerd in welke mate de NTV geïntegreerd was in de dagelijkse praktijk en welke bevorderende en belemmerende factoren daarbij een rol hebben gespeeld. De gevalideerde vragenlijsten Normalization MeAsure Development (NoMAD) ontwikkeld vanuit de Normalisation Process Theory (NPT) werden gebruikt. Vanuit deze theorie zijn vier items vastgesteld te weten: samenhang, betrokkenheid, samendoen en reflectie. Naar aanleiding van de kwantitatieve resultaten werd met een groep zorgprofessionals een focusgroep gehouden. Het doel van deze focusgroep was om de resultaten gezamenlijk te duiden.
Bevorderende factoren voor verdere normalisering
In totaal werd door 173 van de 294 (59%) zorgprofessionals de vragenlijst compleet ingevuld. Van deze participanten gebruikten 90% de NTV langer dan zes maanden. De digitale applicatie van de NTV werd door 137 van de 173 (79%) zo vaak als mogelijk of altijd gebruikt. De totaalscore van de NPT-score was 3,77 (SD=0,36). Vanuit de focusgroep werd geconcludeerd dat als toegevoegde waarde van de NTV de kwaliteits-verbetering werd gewaardeerd. Het werd als belangrijk bevonden, voor een succesvolle implementatie, dat alle betrokkenen toegewijd deelnemen. Daarbij werd met name de rol van de medisch specialist genoemd. Rechtmatig gebruik van de triage-afdeling door professionals werd gezien als bevorderende factor voor verdere normalisering. De zorgprofessionals waardeerden de trainingen en evaluaties. Het werd aangemoedigd deze te continueren in de toekomst. In totaal gaf deze evaluatie een positief beeld van de normalisatie van NTV en aandachtspunten voor toekomstige implementaties.
Ervaringen van patiënten
NTV streeft kwaliteitsverbetering en doelmatigheid van zorg na. Patiëntervaringen met de NTV of een ander verloskundig telefonisch triagesysteem werden niet eerder onderzocht. Inzicht in ervaringen is wenselijk omdat dit eveneens een analyse is van de ervaren kwaliteit van zorg. Aangezien de NTV als richtlijn wordt geïmplementeerd, kan het zijn dat de patiënt geen menselijke maat, dan wel patiëntgerichte zorg ervaart. Bij patiëntgerichte zorg wordt nagestreefd dat de patiënt actief betrokken is in diens zorgproces. Inzicht werd verkregen door middel van 20 semigestructureerde interviews waarbij topics werden gebruikt. De topics waren verwachtingen, ervaringen, specifiek ook ervaren van empathie, wachttijd, informatie, communicatie, houding van zorgverlener, kwaliteit van de behandeling en wenselijke toekomstgerichte verbeteringen. Analyse was gebaseerd op fenomenologisch kader.
Na analyse van de interviews werden drie thema’s vastgesteld: ervaren professionaliteit, benadering door de professional, en informatie en begeleiding. In het algemeen waren de participanten tevreden over het gevoerde telefoongesprek waarbij de NTV werd gebruikt. Zij hebben ervaren dat er een professioneel telefoongesprek gevoerd wordt, waarbij de bereikbaarheid goed was en de professional de verwachte geruststelling gaf. Dit werd in de ervaring van de patiënten met name bereikt doordat zij de mogelijkheid kregen om het eigen verhaal te vertellen en er betrokkenheid was bij het vaststellen van de vervolgstap. De benadering van de zorgprofessional was veelal vriendelijk, empathisch en to the point. Extra informatievoorziening over de triagedienst en wat te doen in de tussentijd kan de huidige triage verder verbeteren. Door de huidige tevredenheid is er weinig behoefte aan technologische veranderingen.
‘Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen’
Conclusie van het totale proefschrift
Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen. De NTV is ontwikkeld met takeholders, onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid en geëvalueerd door zorgprofessionals en patiënten. Het is een professioneel product dat dagelijks digitaal wordt gebruikt door professionals in ongeveer 30 Nederlandse ziekenhuizen (40%). Door het gebruik wordt gelijkwaardige zorg aan elke patiënt bewerkstelligd en wordt de professional ondersteund in het uniform beoordelen van de klachten.
De NTV kan gezien worden als een voorbeeld van succesvolle transformatie van de zorg. De aspecten die hier mogelijk een bijdrage aan leveren, zijn belangrijk om mee te nemen naar volgende ontwikkelingen. Het eerste inzicht is dat de NTV werd ontwikkeld vanuit een duidelijk ervaren probleem in de praktijk. Vanuit de beroepspraktijk heerste een sterke vraag om de telefonische beoordeling van ongeplande zorgvragen te verbeteren. Hetgeen heeft betekend dat professionals bereidwillig en gemotiveerd waren gedurende alle fases van het onderzoek om actief te participeren. Ten tweede zorgde de co-creatiesessies voor de ontwikkeling van de NTV met de beroepspraktijk voor een snelle ontwikkeling en snelle acceptatie. Het product sluit daardoor aan bij de behoefte en de wensen van de praktijk. De toevoeging binnen de bestaande digitale systemen heeft de implementaties en het latere gebruik verder ondersteund. Ten derde is er bij de implementatie van de NTV een hoge mate van flexibiliteit geweest. Leiding aan de transitie werd gegeven door het eigen ziekenhuis, ondersteund door vroege betrokkenheid van de stakeholders. Communicatie met de eigen achterban verliep daardoor op een natuurlijke manier. Deze communicatie verliep via onderwijs, voorlichting en diverse berichten, dit is belangrijk om de uiteindelijk verandering te normaliseren in de praktijk.
Het ontwerp van de NTV met aansluitende evaluaties heeft afgelopen jaren plaatsgevonden en heeft een goede basis gelegd voor vervolgonderzoeken. Verbetering van de inhoud van de NTV en verdere evaluaties van de implementaties vraagt om meer onderzoek in de toekomst. Het zou wenselijk zijn om bij de implementaties onderzoek te doen naar de rol van cultuur en leiderschap binnen de afdeling. Ook is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te doen naar correct gebruik van een triage-afdeling, alsook het gebruik van triage in de keten (met onder andere capaciteitsverdeling).
De onderzoeken binnen dit proefschrift hebben in de klinische beroepspraktijk plaatsgevonden met financiering van NWO.
Afzonderlijk van dit onderzoek hebben afgelopen jaren implementaties plaatsgevonden binnen de eerste lijn of op integrale basis. Scan de code om de Projectopbrengst ‘Implementatie van de Neder-landse Triagewijzer Verloskunde binnen diverse verloskundige entiteiten’ te lezen. Dit project liep van oktober 2021 tot december 2022 en werd mede mogelijk gemaakt door ZonMW gelden.
Dr. Bernice Engeltjes
triagewijzerverloskunde@gmail.com