Innoveren

De ervaringskennis van vrouwen en moeders met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap

Tekst: Yvonne Kuipers, Eveline Mestdagh, 2024-4

Introductie

Binnen het beleid en de praktijkvoering van de Nederlandse geboortezorg worden vrouwen met een migratieachtergrond beschouwd als een kwetsbare groep. Maar hoe zien ze dit zelf? We weten niet of zwangeren met een migratieachtergrond hun situatie ook als kwetsbaar zien, en zo ja, of hun perceptie over hun vermeende kwetsbaarheid verschilt van - of overeenkomt met - de perceptie van hun zorgverleners. Noch weten we hoe vrouwen met een migratieachtergrond kwetsbaarheid ervaren tijdens de zwangerschap, hoe ze het ervaren om als kwetsbaar te worden geclassificeerd, wat dit voor mogelijke impact heeft op het ervaren van de zwangerschap en de verloskundige zorg en hoe ze betekenis geven aan het fenomeen kwetsbaarheid tijdens hun zwangerschap^1,2. Ervaringskennis van vrouwen een belangrijk element van vrouwgerichte zorg komt onvoldoende aan bod in onderzoek over deze doelgroep. Onder ervaringskennis in deze studie verstaan we de eigen (leer)ervaringen en inzichten van de vrouw over haar leven, lichaam, zwangerschap, bevalling en zorg³.

'Zodra er een relatie is opgebouwd, kan over kwetsbaarheid worden gesproken'

Doel onderzoek

Het doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in vrouwgerichte zorg door middel van observaties, ervaringen en inzichten van vrouwen. Om dit te bereiken, hebben wij, verloskundig onderzoekers Yvonne Kuipers en Eveline Mestdagh, ons specifiek gericht op de ervaringskennis van zwangere vrouwen en moeders met een migratieachtergrond. We verrichtten een mixed-methods-onderzoek bestaande uit (1) gestructureerde interviews met zwangeren aan de hand van een vragenlijst, gevolgd door (2) focusgroepgesprekken met moeders. Eerst onderzochten we of de ervaringskennis van deze zwangeren en moeders met een migratieachtergrond -overeenstemt met het empirisch perspectief van kwetsbaarheid, om een onderscheid te maken tussen theoretisch waargenomen of veronderstelde kwetsbaarheid en zelf geïdentificeerde kwetsbaarheid. Vervolgens onderzochten we hoe deelnemers met een migratieachtergrond kwetsbaarheid ervaren tijdens de zwangerschap. Door ervarings-kennis te erkennen, veronderstellen we dat zwangeren met een migratieachtergrond in staat zijn om hun individuele kwetsbaarheidsstatus effectief zelf te identificeren en te beoordelen.

Procedure onderzoek

De onderzoekers benaderden eerstelijns verloskundigenpraktijken in Nederlandse achterstandswijken en maatschappelijk werkers van een buurthuis in een van de meest achtergestelde wijken van een Nederlandse gemeente. Al deze wijken hebben een grote populatie met migratieachtergrond⁴. Er werd ethische toestemming verkregen voor de studie. De studie werd verricht in 2019.

Voor het gestructureerde interview includeerden we zwangeren van 16 jaar of ouder, met een westerse en niet-westerse migratieachtergrond, in elk trimester van de zwangerschap. Omdat de vragenlijst alleen in het Nederlands beschikbaar was, zijn zwangeren die de Nederlandse taal niet voldoende beheersten uitgesloten van deelname. Een onderzoeksassistent, getraind in het afnemen van de gestructureerde interviews, interviewde vijf eerstelijns verloskundigenpraktijken en een onderzoeker interviewde zwangeren met een migratieachtergrond in het buurthuis. Met het oog op mogelijke communicatiebarrières (taal, leesvaardigheden zoals begrip en woordenschat en om de heterogeniteit van het interview te verminderen, kreeg de deelnemer een papieren versie van de vragenlijst en las de onderzoeker deze ook hardop voor. De deelnemers konden de enquête op papier invullen of op een laptop of tablet die in de ruimte beschikbaar was. Er waren Berbers, Arabische en Turkse vertalers aanwezig in het buurthuis, mocht dit toch nodig zijn. De vertalers waren niet aanwezig in de verloskundigenpraktijken. Geen van de deelnemers had vertaling nodig.

Participanten

We integreerden vragenlijstgegevens van 89 deelnemers en de data uit de focusgroepgesprekken waar 25 mensen aan deelnamen.

Participanten gestructureerd interview/-vragenlijst
Alle deelnemers aan het gestructureerde interview hadden een niet-westerse achtergrond. De gemiddelde leeftijd was 25,9 (7,6; range 16-48) jaar en de gemiddelde zwangerschapsduur was 23,2 (9,03; bereik 8-37) weken. De meeste zwangeren waren onder zorg bij een eerstelijnsverloskundige. De meerderheid van de zwangeren had een laag tot gemiddeld opleidingsniveau en de meesten waren zwanger van hun eerste kind.

Focusgroepen
De deelnemers aan de focusgroepen hadden één tot zeven kinderen. Het merendeel van de deelnemers (18/72%) was korter dan drie jaar geleden bevallen. Geen van de deelnemers was zwanger ten tijde van de focusgroepen. Vier (16%) deelnemers waren tweede generatie migranten, 21 (84%) waren eerste generatie migranten, allemaal met een niet-westerse achtergrond (bijvoorbeeld afkomstig uit Marokko, Suriname, Ethiopië, Somalië, Turkije, Syrië, Eritrea, Kaapverdië of Myanmar). Naast de beschikking over ervaringskennis, functioneerden de participanten als ervaringsdeskundigen in de wijk.

Gestructureerd interview/vragenlijst

Datacollectie
De vragenlijst bestond uit:

(1) 19 complexe levensfactoren en vroegere en/of huidige geestelijke gezondheid – deze items werden geëxtraheerd uit de literatuur. De items werden geïntroduceerd met de vraag: ‘Herkent u een van de volgende aspecten in uw huidige leven?’ De deelnemer kon een of meer items kiezen. We verifieerden de items met de zes risicodomeinen van de R4U (sociale status, etniciteit, zorg, levensstijl, medische geschiedenis en verloskundige geschiedenis), waaruit congruentie bleek⁵. In tegenstelling tot de R4U, namen we Body Mass Index, dieet, medicatie, seksueel overdraagbare aandoeningen en middelengebruik niet op, omdat deze aspecten niet in de literatuur voorkwamen^6-12. 

(2) Adverse Childhood Experiences (ACE) schaal. De 11 items van de ACE-schaal zijn gecategoriseerd als misbruik, verwaarlozing of disfunctioneren van het huishouden^13,14. Deelnemers werd gevraagd of ze tijdens hun kindertijd (voor hun 18e) een of meer gebeurtenissen hadden meegemaakt, bijvoorbeeld: ‘Heeft een ouder of volwassene bij u thuis u voor uw 18e jaar ooit geslagen, geschopt of fysiek pijn gedaan op welke manier dan ook?’

(3) Deelnemers gaven vervolgens hun -persoonlijke gevoel van kwetsbaarheid aan met behulp van een Visuele Analoge Schaal (VAS), variërend van 0 (zich niet kwetsbaar voelen) tot 10 (zich zeer kwetsbaar voelen). We omschreven kwetsbaarheid als: ‘moeilijkheden of moeilijke situaties ervaren of verwachten en hier niet goed mee om kunnen gaan’⁹.

Resultaten
We somden de positief gescoorde kwetsbaarheid-items en de ACE-items. We correleerden de items met de VAS-score ‘persoonlijk gevoel van kwetsbaarheid’. Tweederde van de steekproef rapporteerde één of meer kwetsbaarheid-items of negatieve jeugdervaringen. De deelnemers scoorden het vaakst op de kwetsbaarheid-items: huidige stressvolle situatie (of dingen) in het leven, geen/beperkte financiële middelen, sterke gevoelens van onzekerheid, problemen met geestelijke gezondheid in het verleden, overmatig -piekeren en ongeplande zwangerschap. Daarnaast scoorden de deelnemers het vaakst op de ACE-items: gescheiden ouders, fysieke verwaarlozing, zich onveilig/bedreigd voelen door moeder, emotioneel verwaarloosd (beperkte familieliefde, steun, verbondenheid en/of nabijheid), een depressieve of geesteszieke persoon in het huishouden (inclusief zelfmoord), disfunctioneel gedrag van de ouders (gebrek aan grenzen/normen/waarden, conflicten, onvoorspelbaar gedrag, emotionele mishandeling/geweld). De kwetsbaarheid-items hadden een gemiddelde score van 3,7 (SD 2,7, min. 1 - max. 12) en de ACE-items hadden een gemiddelde score van 2,1 (SD 2,1; min. 0 - max. 8). Persoonlijk gevoel van kwetsbaarheid had een gemiddelde VAS-score van 4,2 (SD 2,56, min. 0 - max. 9). De kwetsbaarheid-items en VAS-scores vertoonden een positieve matige significante correlatie (r 0,46, p 0,002). De ACE-items en de VAS-score vertoonden eveneens een positieve matige significante correlatie (r 0,48, p <0,001). De kwetsbaarheid- en ACE-items vertoonden ook een matige statistisch significante correlatie (r 0,42, p 0,002).

'Als reactie hierop stelden vrouwen zorg uit'

Focusgroep gesprekken

Voor de focusgroepen includeerden we vrouwen van 16 jaar of ouder, met een westerse en niet-westerse migrantenachtergrond, met ervaring met de Nederlandse geboortezorg en beheersing van de Nederlandse taal. Er werden twee focusgroepgesprekken gevoerd aan de hand van een topic list. De gesprekken verliepen in de Nederlandse taal en aan de deelnemers werd gevraagd om voor elkaar te vertalen indien nodig. In overleg met de vrouwen waren er twee maatschappelijk werkers die de vrouwen goed kenden, om een veilige omgeving te waarborgen. Voorafgaand aan de focusgroep-gesprekken, werd de deelnemers gevraagd om zichzelf te scoren met de R4U, terug-denkend aan hun laatste zwangerschap. Ze lieten de ingevulde R4U-scorekaart (anoniem) achter in de kamer na het gesprek. Alle scorekaarten van de vrouwen bevatten drie of meer positieve antwoorden op de R4U- categorieën^5,11. Dit betekende dat alle vrouwen in de steekproef het R4U risicoscreeningbeleid en de specifieke zorgpaden hadden doorlopen toen ze zwanger waren, waardoor ze ervaring hadden met de klinische beslissingen die voortvloeiden uit de R4U- risicoscore^11,15.

'Ze willen behandeld worden als iedere andere zwangere'

De focusgroepgesprekken werden opgenomen en getranscribeerd. De data werden geanalyseerd met behulp van inductieve thematische analyse. De transcripten werden ook gelezen door een van de maatschappelijk werkers en een deelnemer, die het idioom van de deelnemers bespraken met de onderzoekers, wat de analyse bevorderde¹⁶. Uit de focusgroepgesprekken kwamen vijf thema’s naar voren:

1. Kijk verder dan wie je denkt dat ik ben en zie en behandel me voor wie ik werkelijk ben

De deelnemers gaven aan het recht te willen hebben om mens te zijn en niet te worden beschouwd en behandeld als een gemarginaliseerde groep of individu in de samenleving. De deelnemers gaven aan dat zolang ze beschouwd worden als een categorie die meer risico loopt op bepaalde uitkomsten, ze het gevoel hebben een individu te zijn in een aparte categorie in de geboortezorg. Kwetsbaarheid zou niet moeten worden gedefinieerd aan de hand van etniciteit en/of postcode, dat wil zeggen demografische kenmerken. Dit mist individualisering en leidt tot gevoelens van devaluatie als persoon, vrouw en/of moeder. De deelnemers gaven aan op een gelijkwaardige manier benaderd te willen worden als niet-migranten, zonder vooraf een label te krijgen. Ze willen behandeld worden als elke andere zwangere vrouw of moeder, ongeacht achtergrond, postcode of omstandigheden. Zij gaven aan dat zolang klinische gezondheidsresultaten domineren, dit hun menselijkheid ondermijnt en dat ze daarom soms prenatale zorg vermijden.

2. Eigendom van waarheid en kennis

De deelnemers vertelden dat zij hadden ervaren dat verloskundigen en artsen de behoefte hebben om de controle over hun gezondheid en bevallingsresultaten te willen overnemen. Zij ervaren dat er een beeld bestaat dat niet overeenkomt met wie zij zijn als mens en vrouw en dat hun eigen waarheid, kennis en ervaringen niet erkend worden. De deelnemers vertelden dat zij sociale controle en macht van gezondheids- en sociale professionals hadden ervaren, alsof hun ‘anders zijn’ gecontroleerd moest worden.

3. Straf me niet omdat ik eerlijk ben

Het delen van persoonlijke informatie met de verloskundige had voor de deelnemers soms geleid tot inmenging van professionele organisaties zoals de kinderbescherming, wat ongerustheid veroorzaakte. Vrouwen hadden meegemaakt of gezien dat de kinderbescherming tussenbeide kwam nadat ze persoonlijke gegevens en informatie met de verloskundige hadden gedeeld, waardoor het soms nog moeilijker werd om thuis te wonen. Ze voelden zich gestraft omdat ze eerlijk waren, terwijl eerlijkheid een boemerangeffect had op de zorg en/of het zoeken naar hulp. Volgens de deelnemers leidt dit tot wantrouwen ten opzichte van de verloskundige en/of andere sociale of gezondheidsinstanties en het gevoel de controle te verliezen en professionals te vermijden. Het leidt tot bezorgdheid dat prenatale zorg en hulp zoeken kunnen leiden tot autoritaire maatregelen. Dit werkt het mijden van zorg in de hand.

4. Projectie van angst

De deelnemers gaven aan dat de gedachten van professionals over (het risico op) morbiditeit en mortaliteit regeerden. Dat wil zeggen: de focus van zorgverleners in de behandeling lag op een groter risico voor hen op ‘slechtere’ uitkomsten. De deelnemers merkten dat zorgverleners hun angst voor het risico op mortaliteit en morbiditeit op hen projecteerden, waardoor zij het gevoel kregen dat zij als ‘categorie’ ergens verantwoordelijk voor werden gesteld.

5. Omgaan met etikettering

Door het gebruik van checklists om risicofactoren te identificeren die mensen categoriseren als kwetsbaar, voelden de deelnemers zich minder menselijk en hadden ze het gevoel beschouwd te worden als slechts iemand met een baarmoeder, zonder betekenis of menselijkheid. Als reactie hierop stelden deelnemers zorg uit als een mechanisme om hun menselijkheid terug te winnen en om te voorkomen dat ze een etiket opgeplakt kregen of in een hokje werden gestopt. De deelnemers gaven aan onrechtvaardige sociale orde te ervaren, belichaamd door zorgverleners als controleurs van protocollen, interventies, risico’s, dood en ziekte. Deelnemers waren zich ervan bewust dat gedrag zoals het te laat aanmelden of missen van afspraken de uitkomst negatief zou kunnen beïnvloeden. De deelnemers gaven aan betrokken te willen zijn bij het zorgproces door middel van een menselijke relatie met hun zorgverlener. Als er eenmaal een relatie is opgebouwd, kan er wel over kwetsbaarheid worden gesproken.

'Vrouwen mijden geen zorg door onbekendheid met het gezondheids- en sociaal zorgsysteem, maar juist door bekendheid en ervaringen'

Conclusie

De gegevens uit beide onderzoeksfasen dragen bij aan de dialoog over de ervaringskennis van vrouwen met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap, of ze zichzelf als kwetsbaar ervaren in de context van complexe levensfactoren en eerdere en/of huidige geestelijke gezondheid en wat dit voor hen betekent. Hoewel routinescreening op kwetsbaarheid wordt aanbevolen^5,11,12, suggereren onze bevindingen dat klinische screening wellicht geen exclusieve oplossing is. Wij denken dat het erkennen van ervaringskennis gunstig is voor vrouwen, omdat het de betrokkenheid, het eigenaarschap en de empowerment
van vrouwen als belangrijke spelers in het prenatale zorgproces lijkt te waarborgen en te versterken¹⁷. Onze kwantitatieve studie-resultaten suggereren dat de ervaringskennis van zwangeren met een migratieachtergrond met betrekking tot persoonlijke kwetsbaarheid overeenkomt met de percepties van onderzoekers, beleidsmakers en verloskundigen. De zelfidentificatie van vrouwen over de omvang van hun kwetsbaarheid komt overeen met de som van factoren die bijdragen tot kwetsbaarheid op basis van criteria. Omdat de ervaringskennis van vrouwen met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap overeenkomt met de criteria van de screeningsystemen die door verloskundigen worden gebruikt en met de literatuur, kunnen verloskundigen vertrouwen op de zelfperceptie en zelfkennis van vrouwen met een migratieachtergrond. Dit kan echter alleen worden bereikt door een humane relatie tussen vrouw en zorgverlener en de vrouw met een migratieachtergrond te zien als een individu en niet als een categorie. Met respect voor de waarheid, kennis en ervaringen van de vrouw over wie zij is en hoe zij leeft, en waakzaam te zijn voor het effect van inzetten van interventies en dit te bespreken. Zorgverleners moeten zich niet laten leiden door angst voor dood en ziekte, risico’s en protocollen. Vrouwen mijden geen zorg door onbekendheid met het gezondheids- en sociaal zorgsysteem, maar juist door bekendheid en ervaringen. 

Bronnen:
1. M. Barnes, Care in Everyday Life; An Ethic of Care in Practice, The Policy Press, Bristol, UK, 2012.
2. J. Tronto, Caring Democracy; Markets, Equality, and Justice, New York University Press, New York, USA, 2013.
3. NJI. Wat is ervaringskennis? Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut. 2024. https://www.nji.nl/ervaringskennis/wat-is-het
4. B. van Hulst, S. Hoff. Waar wonen de armen in Nederland? Armoede in kaart, Sociaal en Cultureel Planbureau, 2019. https://digitaal.scp.nl/armoedeinkaart2019/waar-wonen-de-armen-in-nederland/
5. S. Denktas, J. Poeran, S. van Voorst, A. Vos, L. de Jong-Potjer, A. Waelput, E. Birnie, G. Bonsel, E. Steegers, Design and outline of the healthy pregnancy 4 all study, BMC Pregnancy Childbirth 253 (2014), doi:http://dx.doi.org/10.1186/ 1471-2393-14-253.
6. M.C. Balaam, K. Akkerjordet, A. Lyberg, B. Kaiser, E. Schoening, A.M. Frederiksen, A. Ensel, O. Gouni, E. Severinsson, A qualitative review of migrant women’s perceptions of their needs and experiences related to pregnancy and childbirth, J. Adv. Nurs. 69 (9) (2013) 1919–1930.
7. M. Knight, D. Tuffnell, S. Kenyon, J. Shakespeare, R. Gray, J.J. Kurinczuk (Eds.), Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of Maternal Deaths in the UK 2012-2014 and Lessons Learned to Inform Maternity Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2014, National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford, Oxford, 2016.
8. A. Choté, G. Koopmans, W. Redekop, C. de Groot, R. Hoefman, V. Jaddoe, A. Hofman, E. Steegers, J. Mackenbach, M. Trappenberg, M. Foets, Explaining ethnic differences in late antenatal care entry by predisposing, enabling and need factors in the Netherlands. The Generation R Study, Matern. Child Health J. 15 (6) (2011) 689–699.
9. L. Briscoe, T. Lavender, L. McGowan, A concept analysis of women’s vulnerability during pregnancy, birth and the postnatal period, J. Adv. Nurs. 72 (10) (2016) 2330–2345, http://dx.doi.org/10.1111/jan.13017 Epub 12016 Jun 13013.
10. Y. Fontein-Kuipers, E. van Limbeek, M. Ausems, R. de Vries, M. Nieuwenhuijze, Responding to maternal distress: from needs assessment to effective intervention, Int. J. Public Health 62.
11. A. Posthumus, E. Birnie, M. van Veen, E. Steegers, G. Bonsel, An antenatal prediction model for adverse birth outcomes in an urban population: the contribution of medical and non-medical risks, Midwifery 38 (2016) 78–86.
12. J. Lagendijk, E. Steyerberg, L. Daalderop, J. Been, E. Steegers, A. Posthumus, Validation of a prognostic model for adverse perinatal health outcomes, Sci. Rep. 10 (2020) 11243.
13. V. Felitti, R. Anda, D. Nordenberg, V. Edwards, M. Koss, J. Marks, Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of deaths in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, Am. J. Prev. Med. 14 (1998) 245–258.
14. D. Ford, M. Merrick, S. Parks, M. Breiding, L. Gilbert, V. Edwards, S. Dhingra, J. Barile, W. Thompson, Examination of the factorial structure of Adverse Childhood Experiences and recommendations for three subscale scores, Psychol. Violence 4 (4) (2014) 432–444.
15. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin. Adviesrapport Stuurgroep zwangerschap en geboorte, Den Haag, 2009.
16. J. Smith, P. Flowers, M. Larkin, Interpretative Phenomenological Analysis, Sage Publications, London, 2009.
17. J. Gifford, What Makes Change Successful in the NHS? A Review of Change Programmes in NHS South of England, NHS South of England, Newbury, 2012. 

by Beheerder

Vaderbetrokkenheid in de verloskundige zorg

Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers^1,2,3,4*, David Borman⁵, Ank de Jonge^1,2,4,6, Jens Henrichs^1,2,3,4, 2024-4

Verloskundige zorg richt zich primair op de zwangere en het kind. Toch hebben partners behoefte om betrokken te zijn en blijkt uit onderzoek dat ze zich vaak buitenstaander en toeschouwer voelen. Als beide ouders betrokken zijn bij de zorg voor hun kind, levert dat veel op voor beide ouders en de gezondheid en ontwikkeling van het kind. In dit artikel laten we zien wat het belang is van partnerbetrokkenheid, en specifiek vaderbetrokkenheid, in de zorg voor het kind en wat de verloskundige rol hierin kan zijn. 

Wanneer ouders een kind verwachten, richt de zorg zich tijdens de zwangerschap, bevalling en postnataal traditioneel op de vrouw en het kind^1,2. De term ‘midwifery’ benadrukt de relatie van de verloskundig zorgverlener met de vrouw en de conventionele definitie van verloskunde richt zich op de zorg voor vrouwen en hun kinderen³. Toch blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat partners graag betrokken willen zijn bij de verloskundige zorg^4-6. Ook schriftelijke informatie wordt vaak niet specifiek op de vader gericht, om ook rekening te houden met alleenstaande moeders en niet-heteroseksuele relaties. Dit artikel richt zich specifiek op de betrokkenheid van vaders en niet op andere partners, omdat verschillen tussen mannen en vrouwen ertoe leiden dat mannelijke partners minder vaak betrokken zijn. Wel zullen veel van de inzichten ook van belang zijn voor partners die zich niet als man identificeren. Uit de literatuur wordt duidelijk dat veel vaders moeite hebben met de aanpassing aan hun nieuwe rol als vader. Hierbij ervaren ze veel onzekerheden^4-7. Ze hechten waarde aan ondersteuning ­tijdens deze transitie naar vaderschap en ­willen betrokken zijn bij de zorg⁷. Vaak voelen ze zich echter zowel ‘geen cliënt’ als ‘geen bezoeker’ in de verloskundige zorg^4-7, wat vaak leidt tot gevoelens van onzekerheid, uitsluiting en angst⁴.

Voordelen van betrokken vaders 

Vaderbetrokkenheid brengt talloze voordelen met zich mee voor het kind, de moeder en de vader zelf. Het versterkt de ouder-kindrelatie en bevordert de emotionele en cognitieve ontwikkeling van het kind^8-11. Dit is dus zowel voor het kind van belang, maar ook voor de vader die voldoening kan halen uit de goede relatie met zijn kind. Daarnaast leidt meer betrokkenheid bij vaders tot meer vertrouwen in hun opvoedingsvaardigheden en ­gelukkigere familie- en partnerrelaties^2,9,12-14.

Dit laatste is in deze tijd met een hoog ­percentage echtscheidingen belangrijk. In Nederland bereikt 66% van de vrouwen economische onafhankelijkheid¹⁵. Zeker na een scheiding vervallen vrouwen sneller in armoede door de afstand die ze hebben gekregen tot de arbeidsmarkt. Meer vaderbetrokkenheid bij de zorg voor hun kind, biedt moeders een betere balans tussen werk en privé¹⁶. Bovendien geeft meer dan de helft van de ouders in Nederland aan de zorg­taken gelijk te willen verdelen, maar in de praktijk wordt dit vaak niet ­gerealiseerd^15,17,18. Vaders zijn over het ­algemeen minder betrokken bij de zorg voor het kind dan ­moeders. Om gelijkere deelname aan de zorg vanaf het begin te ­stimuleren, is het cruciaal om de gevoelens van ‘geen cliënt’ en ‘geen bezoeker’ die vaders vaak ervaren tijdens de verloskundige zorg, aan te pakken en te verminderen. Door dit te doen, kan een inclusievere omgeving gecreëerd worden die een gelijke rol voor vaders bevordert, zelfs voordat het kind geboren is.

Rol van de verloskundige 

De betrokkenheid van aanstaande vaders kan beginnen tijdens de zwangerschap en doorgaan tot na de geboorte van het kind en verder. Verloskundigen kunnen een essentiële rol spelen in de vroege betrokkenheid van vaders bij het ouderschap, door aanstaande ouders te laten inzien dat beide ouders belangrijk zijn bij de opvoeding van hun kind¹⁹. Dit kan op twee manieren worden bereikt. Ten eerste door vaders actief te betrekken en ten tweede door ouders te ­stimuleren om te praten over de verdeling van werk-/zorgtaken en verantwoordelijk­heden. Zorgverleners die vaders actief betrekken bij de prenatale zorg hebben de potentie om angst te verminderen, veerkracht te vergroten en vaders te stimuleren zichzelf te zien als waardevolle ouders in plaats van toeschouwers⁴. Bovendien, doordat verloskundigen tijdens de prenatale zorg een vertrouwensrelatie met de ouders opbouwen, hebben zij ook de mogelijkheid om ouders te helpen keuzes te maken die helpen om hun gewenste werk-/zorgverdeling te bereiken. Een obstakel voor het realiseren van de gewenste verdeling van werk en zorg is dat beslissingen hierover vaak impliciet en automatisch worden genomen, waardoor traditionele normen over wat taken van vaders en taken van moeders zijn een grote rol kunnen spelen²⁰. Expliciete en wederzijds gereflecteerde besluitvorming door beide partners kan daarom een meer bewuste en gewenste werk-/zorgverdeling bevorderen²¹, wat kan leiden tot meer vaderbetrokkenheid in veel gezinnen²². Verloskundigen kunnen een belangrijke rol spelen in het stimuleren van een dergelijk gesprek.

'Positieve impact op het welzijn van moeder en kind'

Bewustwording 

In de afgelopen twee jaar hebben twaalf ­verloskundigen in Nederland deelgenomen aan twee leernetwerken over het onderwerp vaderbetrokkenheid. Zij dachten na over ­veranderingen die zij zouden kunnen ­aanbrengen in hun verloskundige zorg om vaders meer te betrekken en de werk-/zorgverdeling ter sprake te brengen. Deze veranderingen varieerden van kleine aanpassingen, zoals beide ouders aanspreken, tot grotere organisatorische veranderingen, zoals het opnemen van een gesprek over de werk-/zorgverdeling als vast onderdeel in de prenatale zorg. Een belangrijk thema wat naar voren kwam, was ‘bewustwording’. De deelnemende verloskundigen merkten dat ze door bewustwording over dit onderwerp dingen in de praktijk gingen veranderen. Ze gaven aan dat ze door dit onderwerp bewust werden van de belangrijke rol van vaders. De rol die zij kunnen innemen in de prenatale periode en in de zorg voor het kind, heeft positieve gevolgen voor het welzijn van moeder, kind en vader zelf. Dat verloskundigen ­aanstaande ouders hiervan bewust kunnen maken en de betrokkenheid van vaders ­kunnen stimuleren, maakte dat zij ook ­daadwerkelijk veranderingen in de praktijk bewerkstelligden. Hoe Leahy-Warren et al. (2023) het eerder hebben beschreven, is een mooie beschrijving van een perceptie van de rol van vaderbetrokkenheid binnen de verloskundige zorg: omdat het positieve impact heeft op het welzijn van zowel moeder als kind, zou vaderbetrokkenheid ook binnen de centrale rol van verloskundige zorg moeten vallen²³.

De verloskundigen die deelnamen aan de leernetwerken gaven daarnaast aan dat zij het betrekken van vaders zelf ook als positief ervoeren en sommigen gaven aan dat het hun werkplezier vergrootte. Ook ervoeren ze verbeteringen in de relatie met beide ouders, wat de kwaliteit van zorg in hun optiek ­verbeterde. De verloskundigen merkten dat vaders de betrokkenheid waardeerden, beter voorbereid waren, meer deelnamen aan gesprekken, hun beter onder­steunden en hun gevoelens en ervaringen vaker deelden. Dit had ook positieve invloed op de betrokken­heid van vaders bij de zorg van het kind na de geboorte, zoals uit gesprekken van de deelnemende verloskundigen met vaders bleek. De verloskundigen stimuleerden aanstaande ouders om na te denken en te praten over de gewenste toekomstige werk-/zorgverdeling. Volgens de verlos­kundigen stimuleerde dit vaderbetrokkenheid bij de zorg voor het kind, wat vervolgens ook waardevol is voor de binding met het kind. Soms merkten verloskundigen weerstand bij vaders, wat ze als negatief ervoeren. Toch weerhield het hen er niet van om door te gaan met het betrekken van vaders, omdat het merendeel van de vaders er wel positief op reageerde. Ook realiseerden de verloskundigen zich dat de invloed die zij hebben mogelijk pas later tot uiting zou ­kunnen komen.

Inzichten uit deze leernetwerken zijn ­omgevormd tot concrete tips voor alle ­verloskundigen in Nederland om vaders meer te betrekken en de toekomstige werk-/zorgverdeling ter sprake te brengen.

Concrete tips voor het vergroten van vaderbetrokkenheid

De afgelopen twee jaar hebben we als onderzoekers bij de afdeling Verloskundige Wetenschap van Amsterdam UMC, het UMCG en AVAG, in samenwerking met de Universiteit Utrecht en Fontys Hogeschool, onderzoek gedaan naar manieren om vaderbetrokkenheid in de verloskundige zorg te vergroten. Dit heeft veel concrete tips opgeleverd die we hier willen delen. Vooral kleine veranderingen die gemakkelijk kunnen worden geïmplementeerd en ­geautomatiseerd, hebben een groot potentieel om ­vaderbetrokkenheid te verbeteren. Dat blijkt ook uit ­eerder onderzoek, waarin wordt beschreven dat kleine ­veranderingen in de communicatie grote veranderingen teweeg kunnen brengen^19,23,24. Verloskundigen die meededen aan het onderzoek gaven aan dat het soms tijd kostte om kleine veranderingen te automatiseren maar dat, zodra dit was gebeurd, de veranderingen permanent werden.

Wat we willen meegeven is dat vaderbetrokkenheid ­gestimuleerd kan worden door verloskundigen. Kleine, haalbare veranderingen zijn een goed begin. Deze kunnen leiden tot grotere veranderingen, met als doel de betrokken­heid van de vader voor de zorg voor het kind te vergroten. In dit artikel bedoelen we met moeders, vaders en ouders vaak ook ‘toekomstige’ moeders, vaders en ouders. Uiteraard zijn deze tips ook van toepassing op partners die zich niet als man identificeren. Verbeteringen in ­vaderbetrokkenheid zullen ook de bewustwording voor het betrekken van partners in het algemeen bevorderen. Dit artikel richt zich specifiek op vaders, omdat uit ­onderzoek blijkt dat met name vaders een gebrek aan betrokkenheid ervaren en vaders vaker minder zorgtaken uitvoeren dan moeders.

Subtiele aanpassingen in taal
- Noem beide ouders bij naam bij het binnenroepen in de spreekkamer.
- Vraag aan beide ouders hoe het met hen gaat.
- Vraag bij de intake aan beide ouders naar hun werk.
- Vraag ouders die al een gezin hebben naar het welzijn van het gezin.
- Nodig beide ouders uit voor de prenatale controles.
- Moedig CenteringZwangerschap-groepen aan om ­partneraanwezigheid te stimuleren, tenminste tijdens enkele bijeenkomsten.
- Nodig vaders uit om vragen te stellen.

Actief betrekken van vaders
- Betrek vaders actief bij de gesprekken.
- Stimuleer vaders om contact te maken met hun ­ongeboren kind.
- Maak vaders bewust van de belangrijke rollen tijdens zwangerschap, bevalling en kraamperiode en moedig ze aan deze rollen te vervullen.
- Moedig vaders aan meteen na de moeder ook ­huid-op-huidcontact toe te passen.
- Nodig vaders uit aanwezig te zijn bij uitwendige en inwendige onderzoeken.
- Benadruk hoe belangrijk de rol van de vader is.
- Geef informatie over verlofregelingen voor vaders.

Aandacht voor de ervaringen van vaders
- Nodig vaders uit om hun ervaringen te delen met betrek­king tot de zwangerschap, bevalling en kraamperiode.
- Nodig vaders uit om hun ervaringen met de zorg te delen, zowel prenataal, tijdens de bevalling als na de bevalling.
- Nodig vaders uit om te delen hoe zij hun rol ervaren.
- Help vaders omgaan met eventuele gevoelens van ­ongemak tijdens de bevalling.
- Wees alert op traumatische ervaringen bij de vader na een heftige bevalling.
- Bepreek ook met de vader wat zijn gevoelens zijn omtrent een miskraam of een onbedoelde zwangerschap.
- Neem in evaluatieformulieren vragen over de ervaring van vaders mee.

Informatie richten aan beide ouders
- Richt niet-privacygevoelige schriftelijke informatie aan beide ouders.
- Includeer beide ouders in informatievoorziening.
- Includeer in de aanhef beide ouders.
- Stuur informatie per e-mail (bijvoorbeeld voorlichting over prenatale screening) naar de e-mailadressen van beide ouders.
- Vermijd in communicatie het woord ‘ouders’ of ‘je partner’, gebruik hiervoor ‘moeders, vaders en andere partners’.
- Vermijd de aanspreekvorm ‘je’ als je je richt op beide ouders via een website of in andere uitingen.
- Bied vaders actief informatie aan gericht op hun rol.
- Richt een pagina op de website van de praktijk aan vaders.
- Vermijd stereotype beelden, aangezien niet alle moeders en vaders zich hiermee identificeren.
- Includeer in plaatjes over de verzorging van het kind zowel vrouwelijke als mannelijke opvoeders.
- Stimuleer ook vaders om een (deel van een) cursus te volgen.
- Geef aan dat informatie soms specifiek gericht is op de zwangere, maar ook relevant is voor de vader.

Veranderingen op praktijk- of regionaal niveau
- Richt de spreekkamer zodanig in dat de vader een ­gelijkwaardige plaats krijgt als de zwangere en plaats kan nemen bij de onderzoeksbank.
- Richt je in social media ook op vaders en nodig hen uit jullie praktijk te volgen op social media.
- Geef mogelijkheden voor vaders om naar het spreekuur te komen of online aanwezig te zijn als zij overdag ­werken. Maar geef daarbij ook ruimte aan vrouwen om alleen te komen, zodat er ruimte is om gevoelige onderwerpen te bespreken, zoals negatieve ervaringen met seks, geweld of een onveilige relatie.
- Bied in de wachtkamer niet alleen boeken of flyers voor moeders maar ook specifiek voor vaders aan.
- Besteed aandacht aan vaderdag.
- Bespreek vaderbetrokkenheid met andere collega’s in de praktijk en spreek onderling concrete acties af.
- Betrek vaders in een ouderraad of vaderraad, in plaats van uitsluitend een moederraad in te stellen.

Bespreken van de toekomstige werk/rolverdeling
- Maak bij heteroseksuele stellen ‘moederschap’ en ‘vaderschap’ een vast bespreekonderwerp in de ­prenatale controles (includeer het in consultschema’s/zorgpaden).
- Maak de toekomstige werk-/rolverdeling een vast bespreekonderwerp in de prenatale controles (includeer het in consultschema’s/zorgpaden).
- Benoem dat zowel vaders als moeders goed kunnen ­zorgen voor hun kind en dat betrokkenheid van beiden belangrijk is voor de ontwikkeling van het kind.
- Bespreek deze onderwerpen niet te vroeg in de ­zwangerschap, aangezien vaders vaak pas in een later stadium (na 20 weken) in de zwangerschap bezig zijn met hun rol als vader.

'Vooral kleine veranderingen die gemakkelijk kunnen worden geïmplementeerd en geautomatiseerd, hebben een groot potentieel om vaderbetrokkenheid te verbeteren'

Bestaand materiaal om te gebruiken 

Aanstaande ouders kunnen verwezen worden naar de website www.childbirthnetwork/ouderschap. Daar staat informatie die ouders kan helpen over dit onderwerp en over hun toekomstige rolverdeling na te denken en te praten. Voor vaders is er www.platformvaderschap.nl en voor vaders en zorgverleners de website www.vaders.nl (voorheen VDRS-Stichting Betrokken Vaderschap). De website www.pharos.nl/vaderschap biedt ook waardevolle informatie en video’s voor zorgverleners.

Daarnaast kunnen verloskundigen bijscholing volgen om meer over dit onderwerp te leren. Dit kan gevolgd worden met een training binnen het VSV, een Kansrijke Start Coalitie of als MIO. Hierbij worden verloskundigen niet alleen getraind op bewustwording, maar ook op onderbouwing van de toegevoegde waarde van betrokken vaderschap, zowel voor moeders, kinderen als voor vaders zelf. Tevens maken ze kennis met de drempels die vaders ervaren in de prenatale zorg. Ook leren ze de valkuilen bij het betrekken van vaders en krijgen ze tips ter verbetering.

Ook het Expertise Centrum Vaders (zie www.vaders.nl) kan nascholingen of spiegelbijeenkomsten met vaders bieden. Bij een spiegelbijeenkomst gaan zorgverleners
in gesprek met vaders over wat voor hen belangrijk is, onder leiding van een gespreksleider die inhoudsdeskundig is. Spiegelbijeenkomsten kunnen veel waardevolle informatie verschaffen over wat er in de eigen omgeving nodig is om vaders meer en beter te betrekken.

Affiliaties:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit. Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands.
2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, Inholland, Amsterdam, the Netherlands.
3. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands.
4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands.
5. Wilhemina Children’s Hospital, Department of Obstetrics, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Netherlands
6. Amsterdam Reproduction and Development, Amsterdam, the Netherlands.

Corresponderende auteur:
Anna Seijmonsbergen-Schermers
E-mail: a.seijmonsbergen@amsterdamumc.nl

Bronnen:
1. Nutbeam D. Health Promotion Glossary. Volume 13. Geneva: World Health Organisation Division of Health Promotion, Education and Communications; 1998.
2. Heijmans, M, Cariot, L, Brabers, A, Rademakers, J. Infographic. Eén op de drie Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden - feiten en cijfers 2023. Utrecht: Nivel, 2024.
3. Endres LK, Sharp LK, Haney E, Dooley SL. Health literacy and pregnancy preparedness in pregestational diabetes. Diabetes Care. 2004;27(2):331–4.
4. Vila-Candel R, Navarro-Illana E, Mena-Tudela D, Pérez-Ros P, Castro-Sánchez E, Soriano-Vidal FJ, Quesada JA. Influence of Puerperal Health Literacy on Tobacco Use during pregnancy among Spanish women: a transversal study. Int J Environ Res Public Health 2020;17(8).
5. Kaufman H, Skipper B, Small L, Terry T, McGrew M. Effect of literacy on breast-feeding outcomes. South Med J. 2001;94(3):293–6.
6. Yin HS, Sanders LM, Rothman RL, Shustak R, Eden SK, Shintani A, Cerra ME, Cruzatte EF, Perrin EM. Parent health literacy and obesogenic feeding and physical activity-related infant care behaviors. J Pediatr. 2014;164(3):577–83.
7. Poorman E, Gazmararian J, Elon L, Parker R. Is health literacy related to health behaviors and cell phone usage patterns among the text4baby target population? Archives of Public Health. 2014;72(1):13.
8. Lupattelli A, Picinardi M, Einarson A, Nordeng H. Health literacy and its association with perception of teratogenic risks and health behavior during pregnancy. Patient Educ Couns. 2014;96(2):171–8.
9. Yee LM, Silver R, Haas DM, Parry S, Mercer BM, Wing DA, Reddy U, Saade GR, Simhan H, Grobman WA. Association of Health Literacy among Nulliparous Individuals and maternal and neonatal outcomes. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122576.
10. Ohl M, Harris A, Nurudtinova D, Cai X, Drohobyczer D, Overton ET. Do brief screening questions or provider perception accurately identify persons with low health literacy in the HIV primary care setting? AIDS Patient Care STDs. 2010;24(10):623–9.
11. Dickens C, Lambert BL, Cromwell T, Piano MR. Nurse overestimation of patients’ health literacy. J Health Communication. 2013;18(1Suppl 1):62–9.
12. Storms H, Aertgeerts B, Vandenabeele F, Claes N. General practitioners’ predictions of their own patients’ health literacy: a cross-sectional study in Belgium. BMJ Open. 2019;9(9):e029357.
13. Creedy DK, Gamble J, Boorman R, Allen J. Midwives’ self-reported knowledge and skills to assess and promote maternal health literacy: a national cross-sectional survey. Women Birth. 2021;34(2):e188–95
14. Osborne RH, Batterham RW, Elsworth GR, Hawkins M, Buchbinder R. The grounded psychometric development and initial validation of the health literacy questionnaire (HLQ). BMC Public Health. 2013;13:658.
15. O’Hara J, Hawkins M, Batterham R, Dodson S, Osborne RH, Beauchamp A. Conceptualisation and development of the Conversational Health literacy Assessment Tool (CHAT). BMC Health Serv Res. 2018;18(1):199.
16. Klein KJ, Sorra JS. The challenge of innovation implementation. Acad Manage Rev. 1996;21(4):1055–80.
17. Fleiszer AR, Semenic SE, Ritchie JA, Richer MC, Denis JL. The sustainability of healthcare innovations: a concept analysis. J Adv Nurs. 2015;71(7):1484–98
18. Fleuren MA, Paulussen TG, Van Dommelen P, Van Buuren S. Towards a measurement instrument for determinants of innovations. Int J Qual Health Care. 2014;26(5):501–10.
19. Moores KL, Jones GL, Radley SC. Development of an instrument to measure face validity, feasibility and utility of patient questionnaire use during health care: the QQ-10. Int J Qual Health Care. 2012;24(5):517–24.
20. Davies R. The ‘Most Significant Change’ (MSC) Technique: A Guide to Its Use; 2005.
21. Moore V. Assessing health literacy. J Nurse Practitioners. 2012;8:243–4.
22. Güner MD, Ekmekci PE. A Survey Study evaluating and comparing the Health Literacy Knowledge and communication skills used by Nurses and Physicians. Inquiry. 2019;56:46958019865831.
23. Mårtensson L, Hensing G. Health literacy - a heterogeneous phenomenon: a literature review. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):151–60.

by Beheerder

Een kind ligt in stuit: wat is jouw rol?

Tekst: Manon Louwers | VRHL Content en Creatie, 2024-3

Een cliënt in jouw praktijk is 35 weken zwanger en het kind ligt in stuit. Je hebt er iets over geleerd in de opleiding, misschien ben je het tegengekomen tijdens een stage, maar nu gaat het om je eigen cliënt. Hoe kan je je cliënt het beste begeleiden? 

Wanneer een kind aan het einde van de zwangerschap in stuit ligt, is het de rol van de verloskundige om de ouders te informeren over de mogelijkheden. Bea van der Put is versiekundige en één van de initiatief­nemers van de voorlichtingswebsite stuitinwest.nl (die binnenkort waarschijnlijk anders gaat heten, red.). Ze zegt: ‘Ligt een kind bij 34 weken in stuit? Dan is er in wezen nog niets aan de hand. Maar zodra week 35 is bereikt, ontstaat gevoelsmatig een soort issue. Plotseling moeten ouders nadenken of zij een uitwendige versie willen. En als ze dat niet willen of als het kind na de uitwendige versie in stuit blijft liggen: een stuitbevalling of een sectio.’ 

Eerder counselen

Met de vraag die in week 35 ontstaat, moeten de ouders binnen korte tijd keuzes maken die ze als ingrijpend kunnen ervaren. Moeten we eerder beginnen met counselen? Bea: ‘Dat is een lastige, want in 96 procent van de gevallen waarbij een stuitligging eerder in de zwangerschap voorkomt, zal het kind voor de 35 weken een hoofdligging aannemen.’ Of het verstandig is om al deze mensen te informeren over de voor- en nadelen van een ­uitwendige versie, een stuitbevalling en een sectio, is de vraag. ‘Dat zou voor extra spanning kunnen zorgen, wat de kans op een hoofdligging alleen maar verkleint’, zegt Bea. Daar zou zijzelf dus niet voor pleiten. Dat betekent niet dat counseling in deze fase nog niet nodig is. ‘In tegendeel. Ik zou de zwangere informeren dat het heel normaal is als je kind bij 30 weken nog in stuit ligt. Dat er ook een kans bestaat dat het kind in stuit blijft liggen. En ik zou uitleggen wat de voordelen van een hoofdligging zijn, ten opzichte van een stuitligging, zonder te benadrukken dat het pathologie is.’ 

'Ouders kunnen door hun omgeving negatief beïnvloed worden'

Draairuimte creëren

Praten in risicotermen kan volgens Bea voor angst zorgen; precies wat we niet willen. Wel oppert ze om eerder de vraag te stellen: ‘Wat doe jij om met je kind te spelen?’ Bea: ‘Met die vraag bedoel ik eigenlijk: wat doe jij om je kind uit te nodigen om de draai te maken?’ Als antwoord geeft Bea wat suggesties, zich tegelijkertijd beseffend dat die niet altijd wetenschappelijk zijn bewezen. Maar zij is ervan overtuigd dat ze de bewegelijkheid van het kind bevorderen en dat het in ieder geval de moeite waard is om ermee te experimenteren ­volgens het principe ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. ‘Stimuleer je cliënt bijvoorbeeld om tegen het kind te praten, met de handen op de buik het kind te voelen en houdingen aan te nemen waarop de zwangere merkt dat het kind reageert. Maar ­bijvoorbeeld ook acupunctuur, Moxa-therapie of andere alternatieve methoden kunnen worden overwogen.’ Let wel: voor deze suggesties is dus geen evidence te vinden. Daarnaast is voldoende rust volgens Bea belangrijk. ‘Sporten is prima, maar wissel dat af met genoeg ontspanning. Het is opvallend hoe weinig stuit­liggingen ik in de coronaperiode had. Ik vermoed dat het komt doordat vrouwen het minder druk hadden en vaker de tijd namen om bijvoorbeeld een wandeling te maken. Wie op kantoor zit met haar benen over elkaar, geeft de baby minder ruimte om een eigen positie te kiezen dan iemand die regelmatig wisselt van houding en geregeld rechtop staat. Ikzelf zou een zwangere met een baby in stuit altijd aanraden om op tijd met verlof te gaan.’

Uitwendige versie

Vanaf 35 weken kan een uitwendige versie worden gedaan. De cliënt kiest of dit in de eerste of tweede lijn gebeurt. In 50 procent van de gevallen lukt het hiermee om het kind te laten draaien. ‘Om ouders goed te informeren over de opties, is het heel belangrijk om zélf te weten wat die opties inhouden. Eigenlijk zou iedere verloskundige een keer een uitwendige versie van dichtbij moeten meemaken. Ik nodig dan ook iedereen uit om een keer mee te lopen met een versiekundige.’ Overigens werken in sommige regio’s geen versiekundigen in de eerste lijn. Dat betekent dat een ­cliënt naar het ziekenhuis moet om een versie te krijgen. De counseling over de versie is ­onafhankelijk van de plaats waar die plaatsvindt. Bea tipt: ‘Ga als het lukt met je cliënt mee als de ­uitwendige versie wordt gedaan.’

'Vanaf 35 weken kan een uitwendige versie worden gedaan. In 50 procent van de gevallen lukt dat'

Stuitbevalling of sectio

Soms zijn er meerdere pogingen nodig voor een uitwendige versie. Ligt het kind dan nog steeds in stuit? Dan is het tijd om na te denken over de bevalling. Bea vertelt: ‘Toen ik net begon als ­verloskundige, was het heel normaal dat ­zwangeren met een kind in stuitligging, vaginaal gingen bevallen. Met de publicatie van de Term Breech Trial (TBT) in 2000 werd dit anders. Het zorgde voor een forse stijging van het aantal geplande sectio’s bij een kind in stuitligging.’ Steven Giesbers werkt sinds 2021 als gynaecoloog. Hij kent het onderzoek en zegt: ‘Ondanks dat ­vervolgstudies de conclusies uit het TBT-onderzoek weerlegden, kiezen ouders met een kind in stuit­ligging nog altijd vaker voor een keizersnede dan voor een vaginale bevalling. Wat meespeelt in
die beslissing is dat ouders door hun omgeving negatief beïnvloed kunnen worden. Zowel door de directe omgeving als via social media. Ze horen bijvoorbeeld dat een stuitbevalling gevaarlijk is.’ Maar voordelen zijn er zeker. Steven: ‘De voornaamste reden voor ouders om te kiezen voor een vaginale stuitbevalling is het sneller kunnen herstellen na de bevalling. Bovendien is er niet automatisch een medische indicatie bij een volgende zwangerschap.’ Ook Bea ziet voordelen: ‘Het niet plannen, maar kunnen wachten totdat het kind zelf komt kan ook belangrijk zijn voor ouders. En hoe fijn is het wanneer je als zwangere erop kunt vertrouwen dat je zelf je kind in stuitligging kunt baren. Ik denk dat dit heel erg empowerend kan werken.’ Charlotte van den Burg begeleidt als klinisch ­verloskundige ouders met stuitbevallingen in de tweede lijn. Ze zegt: ‘De laatste jaren zie je dat er weer meer expertise komt en nieuwe onderzoeksresultaten. Ouders zoeken naar een plek voor ­support in de keuze voor een vaginale bevalling. En die inzichten helpen ook de aansluiting tussen de eerste en tweede lijn in de zorg rondom de stuitbevalling te optimaliseren.'

Samenwerking zorgverleners

De samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is volgens Bea heel belangrijk. ‘Als de uitwendige versie in de eerste lijn niet lukt, vindt vaak een tweede poging plaats in de tweede lijn. Ik vind het belangrijk om dan mee te gaan. Want ook al zie ik als versiekundige de cliënt tijdens die eerste­ ­uitwendige versie voor het eerst; voor de ouders maakt die ingreep vaak veel indruk. Ik merk dat het gewaardeerd wordt als ik meega naar de tweede lijn.’ Ook Charlotte merkt dat continuïteit van zorgverlener voordelen biedt. ‘Het kunnen ­bieden van continuïteit van zorgverlener geeft ­vertrouwen tijdens de bevalling. Voor mij zijn de mooiste stuitbevallingen dan ook die waarbij ik de ouders al ken. Bijvoorbeeld van een uitwendige versie die ze bij mij hebben gedaan of van de counseling vooraf. Belangrijk is dat ouders goed terug kunnen kijken op de gemaakte keuzes, waarbij ik ze heb begeleid. Het maakt niet uit of ze uiteindelijk vaginaal hebben kunnen bevallen of dat er toch een sectio nodig was.’

'De voornaamste reden om te kiezen voor een vaginale stuitbevalling is sneller herstel'

Informatiebronnen

Die keuzes moeten dus wel op basis van goede informatie gemaakt worden en daarom is counseling zo belangrijk. Bea heeft een aantal handige tips om beter onderlegd te counselen: ‘Bekijk de video van de KNOV (zie kader op pagina 62, red.), bezoek voorlichtingswebsites en luister de podcastaflevering die ik samen met Floortje Vlemmix opnam voor Verloskundig Baken. En vergeet niet mee te lopen met een versie­kundige. Dat kan echt heel leerzaam zijn. ­­

by Beheerder

Bekend maakt bemind

Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-3
Beeld: Gerhard Taatgen en Pjotr Wiese

Op 14 juni 2024 was de inauguratie van Ank de Jonge tot hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Zowel haar oratie als het daaraan voorafgaande symposium stonden in het teken van relaties in de geboortezorg. Wat is er nodig om goede relaties te bevorderen? Ank vertelt over het onderzoek hiernaar. 

Het is fijn dat we als afdeling Verloskundige Wetenschap nu twee reguliere leerstoelen hebben’, vertelt Ank. Ze was al regulier hoogleraar aan de VU en het Amsterdam UMC, en werkte sinds 2021 daarnaast als honorair hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan de RUG en het UMCG. Daarnaast is de afdeling Verloskundige Wetenschap ook verbonden met de AVAG. ‘Mijn werkzaamheden blijven grotendeels hetzelfde, maar mijn functie is nu echt ingebed in het hooglerarenplan van de RUG. Dus ik ga ervan uit dat als ik vertrek iemand anders mijn plaats inneemt. Die bestendiging is een stap in het versterken van Verloskundige Wetenschap. We vonden het als afdeling dan ook een mooie gelegenheid om er een symposium aan te koppelen over het thema van mijn oratie: relaties in de geboortezorg. Het was een geslaagde dag met veel bezoekers, zowel verloskundigen als wetenschappers en cliëntvertegenwoordigers. Er waren afwisselende lezingen, van onze eigen onderzoekers Lilian Peters en Esther Feijen-de Jong, maar ook van gynaecoloog Marco Versluis en van Beth Murray Davis, een verloskundig wetenschapper uit Canada. Beth doet onderzoek naar continuïteit van zorg door verloskundigen, daar hebben relaties veel mee te maken. We weten namelijk dat continuïteit veel positieve effecten heeft, en dat dat vooral het gevolg is van de relatie die verloskundigen met vrouwen opbouwen.’ 

'Relaties zijn nu eenmaal complex'

Goede relaties zijn van levensbelang

In haar oratie vertelt Ank over het concept ‘Ubuntu’, dat ervan uitgaat dat goede relaties met anderen en de wereld om ons heen de kern vormen van onze identiteit. Goede relaties zijn letterlijk van levensbelang. Zo is er observationeel onderzoek waaruit blijkt dat vrouwen in kwetsbare situaties, die continue zorg van verloskundigen ontvangen, minder vaak te vroeg bevallen of een te kleine baby krijgen. ‘Er moet nog meer onderzoek naar worden gedaan,’ zegt Ank, ‘maar er zijn allerlei aanwijzingen dat de relatie met de verloskundige een positief effect heeft. Als je meer tijd met iemand doorbrengt leer je iemand beter kennen, niet alleen qua medische aspecten maar ook de psychosociale kant. Hierdoor krijgen vrouwen het gevoel dat ze je kunnen vertrouwen en benaderen, waardoor hun stressniveau lager wordt. Ze zullen sneller contact opnemen met vragen of problemen en meer openstaan voor counseling over levensstijl.’

Het gesprek aangaan op een andere manier 

Maar een goede relatie opbouwen is nog niet zo makkelijk. ‘Zelfs als je denkt dat je het goed doet, zit je er soms toch naast’, vertelt Ank. ‘Tijdens mijn oratie heb ik een film laten zien, waarin je een verloskundige ziet die heel erg haar best doet om een vrouw in een kwetsbare situatie te helpen bij haar problemen. Je ziet de vrouw knikken en zeggen dat ze het begrepen heeft. Maar als de verloskundige weg is, hoor je hoe de vrouw het echt ervaren heeft: ze voelt zich niet serieus genomen, want dit is de zoveelste zorgverlener die haar problemen denkt op te lossen. De les is dat alleen je best doen niet altijd genoeg is om je te verplaatsen in mensen die anders zijn dan jijzelf. De kunst is om niet te denken dat je problemen van anderen kunt oplossen, maar om naast vrouwen te gaan staan en ze te ondersteunen bij het inrichten van hun leven op de manier zoals zij dat willen. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar het is complex om te realiseren. Daarom doen wij veel onderzoek naar hoe je nou precies tot een goede relatie komt en proberen we nieuwe methoden te implementeren. Een voorbeeld van een nieuwe methode die is ontwikkeld en uitgetest, is ‘het verbindende gesprek’: een training die wordt aange­boden aan zorgverleners in de hele provincie Groningen. Zij leren met deze training op een andere manier het gesprek aan te gaan. Bijvoorbeeld door minder te oordelen en door begrip te hebben voor keuzes die mensen maken. Je kunt iemand wel uitleggen wat de risico’s van bijvoorbeeld roken zijn, maar dat heeft geen zin als je je niet verplaatst in iemands leven. Het begint met begrijpen waarom iemand iets doet.’

'De kunst is om naast vrouwen te gaan staan en ze te ondersteunen bij het inrichten van hun leven op de manier zoals zij dat willen'

Verbinding tussen geboortezorg en sociaal domein  

Wat ook in Anks oratie aan bod komt is het belang van het versterken van de samenwerking tussen instanties om relaties te verbeteren. Er zijn verschillende projecten waarin verloskundige wetenschappers de samenwerking tussen de geboortezorg en andere organisaties onderzoeken. ‘Veel problemen die vrouwen in kwetsbare situaties hebben zijn niet op te lossen binnen de geboortezorg alleen’, legt Ank uit. ‘Daarom moet er samenwerking zijn tussen de zorg in de wijk en het ziekenhuis, tussen geboortezorg en het sociaal domein, en tussen de geboorte­zorg en het informele netwerk van vrouwen. In het project ‘Samen voor Gezondheid’, geleid door de Verloskunde Academie Maastricht, onderzoeken we bijvoorbeeld hoe we de samenwerking tussen de geboortezorg en het sociaal domein blijvend kunnen verbeteren. Dat is ook de insteek van ‘Kansrijke Start’, waarin we met een breed netwerk samen­werken om de omstandigheden van de eerste 1.000 dagen van een kind te verbeteren.’ 

Een waaier van onderzoeksmethoden

De afdeling Verloskundige Wetenschap werkt samen met cliënten, verloskundigenpraktijken en docenten van de AVAG in het Childbirth Network. Ook is er een samenwerking met andere verloskundige onderzoekers, bijvoorbeeld binnen het Midwifery Research Network Netherlands (MRNN) en met onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland. ‘Het is van belang om verschillende onderzoeksmethoden te gebruiken’, vertelt Ank. ‘Steeds vaker voeren we participatieve actie-onderzoeken uit, waarbij het onderzoeken en invoeren van nieuwe zorg tegelijk gebeurt. Er is dan een cyclus waarbij we samen met zorgverleners en cliënten steeds evalueren of iets werkt. Al doende leren we dus. Op die manier kunnen we ook meer de diepte in en samen met het veld kijken: waarom werkt het in de ene regio wel en in de andere regio niet? Relaties zijn nu eenmaal complex. In de ene situatie kan iets beter werken dan in een andere situatie. In de wetenschap bestaat de overtuiging dat het gerandomiseerde onderzoek de belangrijkste onderzoeksmethode is. Wij voeren zelf ook gerandomiseerd onderzoek uit, maar veel van de dingen die we hebben besproken zijn zo complex dat je er niet komt met alleen deze vorm van onderzoek. Daarom wil ik meegeven: staar je er niet blind op, want zeker bij complexe vraagstukken loop je het risico ze te veel te versimpelen. Beter is het om gebruik te maken van een waaier van onderzoeks­methoden en per onderzoeksvraag te kijken welke methode het beste past.’

'We weten dat continuïteit veel positieve effecten heeft'

Wat zou jij onderzoeken?

Door het versterken van de relatie tussen wetenschap en praktijk wordt Verloskundige Wetenschap volgens Ank steeds doelgerichter. ‘We blijven dit soort relaties versterken, want we zien gewoon dat we zo het meeste bereiken. Ik wil dan ook graag eindigen met een oproep aan de verloskundigen die dit lezen: benader ons vooral als je iets wilt onderzoeken. Wij horen graag wat jullie belangrijk vinden, zodat ons onderzoek ertoe doet in de praktijk!’

Je kunt contact opnemen met Ank via ank.dejonge@amsterdamumc.nl.

by Beheerder

Welzijnsfactoren van studenten verloskunde in hun studie

Tekst: Liesbeth Kool, Machteld van Hoogen, Loïs Heerema, Esther Feijen-de Jong, 2024-3

Introductie

Het welzijn van studenten krijgt de afgelopen jaren steeds meer aandacht. Welzijn wordt hierbij gedefinieerd als een combinatie van het ervaren van positieve emoties, tevredenheid met het leven en het hebben van psychologische hulpbronnen om met tegenslagen om te gaan¹. Studenten in het hoger onderwijs in Nederland geven aan psychische stress (51%) te ervaren, waarvan 12% ernstige stress². Daarnaast gaf 68% van de studenten een hoge mate van emotionele uitputting aan. Prestatiedruk (76%) en slaapproblemen (41%) werden als belangrijkste oorzaken genoemd van verminderd welzijn, samen met een hoge werkdruk en competitieve cultuur tussen studenten³. Uitval onder studenten wordt veroorzaakt door stress, psychische problemen, angst, twijfel aan de eigen competenties en gebrek aan eigen effectiviteit⁵. Daarnaast is bekend dat factoren binnen de studie(omgeving) die door studenten als positief worden ervaren, bijdragen aan het welzijn⁴. 

Onderzoek naar welzijn van studenten verloskunde uit het buitenland laat zien dat studenten stress ervaren door het moeten balanceren tussen studie en privéleven, en door problemen met de financiering van hun studie^6,7. Ook ervaren zij gevoelens van eenzaamheid en isolement tijdens stages^1,7. De inhoud van het werk van een verloskundige is daarnaast ook geassocieerd met welzijn⁹. Dit heeft te maken met de confrontatie met de intieme levenservaringen van anderen, de pijn bij de bevalling, en mogelijke ongunstige uitkomsten van zwangerschap en geboorte⁹. De inhoud van het werk kan bevlogenheid opleveren of juist het gevoel van getest worden op veerkracht^1,9. Wat helpt is een sociaal vangnet^1,8,9 en een gevoel van verbondenheid binnen de opleiding met studenten, docenten^1,8 en stagebegeleiders^1,6-8,10. Het welzijn van studenten verloskunde is volgens de onderzoekers nog niet eerder onderzocht in Nederland. Daarom is de -volgende onderzoeksvraag opgesteld: Welke factoren binnen de bacheloropleiding Verloskunde in Nederland dragen bij aan of belemmeren het door henzelf beleefde welzijn van studenten? 

Methode

In een exploratief kwalitatief onderzoek met semigestructureerde individuele en groepsinterviews zijn studenten bevraagd over hun ervaringen. Bachelorstudenten Verloskunde uit verschillende cohorten van twee opleidingslocaties in Nederland zijn uitgenodigd voor deelname via Microsoft Teams, door de jaarvertegenwoordigers via WhatsAppberichten. 

De interviews werden afgenomen aan de hand van een topiclijst. Daarnaast zijn de bevindingen van de individuele interviews in de groepsinterviews voorgelegd. Alle interviews werden opgenomen en getranscribeerd. Na elk transcript vond een member check plaats. 

Analyse vond plaats met thematische content-analyse¹¹ en de codes werden onderverdeeld in studie- en persoonlijke eisen en studie- en persoonlijke hulpbronnen. 

Resultaten

In mei 2022 werden zeven individuele interviews gehouden met studenten verloskunde. Dertien studenten namen deel aan de groepsinterviews. Doordat er geen nieuwe thema’s naar voren kwamen bij het coderen van de groepsinterviews, konden we concluderen dat datasaturatie was bereikt. De gevonden resultaten worden weergegeven in figuur 1. 

'Persoonlijke benadering en passie werden als hulpbron ervaren'

Studie-eisen

Participanten ervoeren binnen de opleiding een hoge studielast en weinig hersteltijd tussen de studieonderdelen. Het combineren van zelfstudie met veel contacturen liet weinig ruimte voor privéafspraken of een bijbaan. Strakke deadlines en een hoog studietempo zorgden voor een hoge werkdruk. Het gebrek aan hersteltijd tussen de onderdelen belemmerde reflectie en ontspanning. ‘Dus het voelt gewoon soms alsof je een beetje in een intercity zit die maar doordendert.’ (P7)

Tijdens de stages ervoeren participanten prestatiedruk, gebrek aan support van stagebegeleiders, de belasting van constant oproepbaar moeten zijn en het ver van huis moeten verblijven. Het gevoel voortdurend beoordeeld te worden in de praktijk werd ook als zwaar ervaren. ‘Heb je gister een goede dag gedraaid met verloskundige A, ga je de dienst in met verloskundige B, moet je eigenlijk nu opnieuw goed presteren…Dus eigenlijk wil je jezelf altijd wel bij elke verloskundige op elk moment goed voordoen, en ja een goede beoordeling halen.’ (P4)

Tijdens de stages moeten studenten in de buurt van een praktijk verblijven, omdat ze oproepbaar en 24/7 beschikbaar moeten zijn. Vijf dagen per week oproepbaar zijn werd als zwaar ervaren. ‘Stagebegeleiders die vragen dan: geef tijdig je grenzen aan, als je ergens tegenaan loopt of als het even niet meer gaat… maar als ik dat dan doe, dan wordt dat weer anders opgevat of gezegd van ‘ja we twijfelen aan je motivatie’’ (FG2)

Verschillende participanten ervoeren het ver van huis zijn tijdens hun stages als eenzame periodes, die hen belemmerden. Ze misten de steun van nabije vrienden en familie en hun vrijetijdsbesteding. ‘Afgelopen stage zat ik in [plaatsnaam] voor 10 weken, … je bent er ’s nachts vaak uit en overdag heb je spreekuren en kraamvisites en zeg maar dat hele onregelmatige. En dat je heel ver van je bekende omgeving bent, ja dat vond ik wel heel zwaar.’ (P2)

De stageplanning zonder invloed op waar en wanneer je wordt geplaatst en de werkdruk tijdens de stages werden als veeleisend ervaren. ‘Een beetje gehaast voel ik me. Je kan nooit echt even ontspannen, even uitstaan, even wat voor jezelf doen. Je bent altijd een beetje bezig in je hoofd van wie zou er kunnen gaan bevallen, wat moet ik dan doen, wat moet ik dan nog voorbereiden...?’ (P4)

Competitie en groepsdruk tussen studenten onderling werd gezien als belemmerend voor de studie en zorgde ervoor dat ze hun eigen lat te hoog legden. ‘Iedereen gaat zich toch een beetje vergelijken met elkaar. Dus dat er heel vaak gesproken wordt over; hoe zit het met je aantallen (verrichtingen, red.)?’ (P3)

Hulpbronnen

Participanten noemden verschillende hulpbronnen gerelateerd aan het binnenschools onderwijs, zoals vaardigheidstraining, de gezamenlijke passie voor de verloskunde en de persoonlijke benadering van docenten. ‘Ik heb eigenlijk van begin af aan dat ik bij deze opleiding startte wel echt het idee gehad van oké, ik wil echt verloskundige worden. En dat motiveert me ook gewoon heel erg om deze opleiding te doen.’ (P6)

Daarnaast ervoeren participanten de relatief kleine opleiding met een kleine groep -docenten en studenten als persoonlijk en vriendelijk, wat bijdroeg aan het gevoel gezien te worden. ‘Ik vind het sowieso wel leuk aan de opleiding dat het best wel kleinschalig is, en dat je eigenlijk met iedereen wel een keertje hebt samengewerkt op een bepaalde manier. Dus met iedereen heb je wel een connectie, dat vind ik leuk ja.’ (FG2)

Tijdens de stages werden ook hulpbronnen genoemd zoals de contacten met zwangere vrouwen, positieve steun van stagebegeleiders en steun van medestudenten. Het voelen van waardering vanuit zwangeren en het hebben van een goede relatie met hun stagebegeleider bleek cruciaal voor participanten. ‘Ik denk dat ik echt veel stappen heb gemaakt, ik heb me echt goed ontwikkeld. Dankzij fijne begeleiding, een fijne omgeving, voel ik me daar ook echt veilig.’ (FG2)

Medestudenten konden zowel als ‘studie-eis’ als ‘een waardevolle hulpbron’ fungeren. Contact met medestudenten bevorderde wederzijds begrip en gedeelde ervaringen. Samen studeren zorgde voor motivatie en leidde tot hechte vriendschappen.

'Ik wil echt bewijzen dat ik de studie kan doen'

Persoonlijke eisen en hulpbronnen

Participanten ervoeren persoonlijke uitdagingen, zoals grenzen stellen, gebrek aan zelfvertrouwen en perfectionisme. Het bepalen van beschikbaarheid tijdens stages was lastig, en de druk om stages optimaal te benutten was vaak zelf opgelegde druk, wat ook werd versterkt door verwachtingen van de opleiding en soms het thuisfront. ‘Ik wil echt bewijzen dat ik de studie kan doen. Dus ik heb wel een beetje ook een soort prestatiedruk of zo… omdat ik het gewoon wil halen. Het is meer die motivatie die je overheerst…’ (P5)

Participanten gaven aan dat het vermogen om de studie en vrije tijd te organiseren een belangrijke hulpbron was. ‘Proberen bij te blijven denk ik dat mij heel erg hielp… Gewoon alles aftikken en dan heb je weer echt al je energie en je focus op wat je die stage en die module moet doen.’ (P7) 

Assertiviteit was helpend tijdens de stages, doorzettingsvermogen hielp hen door de opleiding heen te komen. Daarnaast benoemden ze sociale vaardigheden en reflectievermogen als belangrijke eigenschappen voor een verloskundige, die daarnaast ook helpend waren bij het functioneren tijdens de opleiding. 

Discussie

De studie-eisen leidden tot hoge werkdruk en een tekort aan tijd voor herstel en reflectie binnen het verloskunde-opleidingsprogramma.Tijdens stages ervoeren studenten uitdagingen zoals weg zijn van huis, 24/7 oproepbaar zijn en veeleisende opdrachten. Relaties met stage-begeleiders en medestudenten varieerden in intensiteit en van helpend naar belemmerend. Als docenten een persoonlijke benadering en passie boden werd dit als hulpbron ervaren. Studenten ervoeren persoonlijke uitdagingen zoals grenzen stellen, zelfvertrouwen en perfectionisme. Persoonlijke hulpbronnen omvatten organisatorische vaardigheden, zelfzorg, assertiviteit en doorzettingsvermogen.

Uit het onderzoek bleek dat het leerklimaat verschilt tussen de school en de stages. Binnenschools ervoeren studenten een ondersteunende aanpak van docenten, terwijl stages soms stressvol waren door het gedrag van stagebegeleiders en van mede-studenten^12-14. Deze druk werd gevoed door verschillende factoren, zoals competitie tussen studenten onderling over functioneren tijdens de stage, praktijkbeoordelingen en wettelijke vereisten¹².

Samen met een competitieve cultuur binnen de eigen peer groep, leek de kwaliteit van de leeromgeving in stages ontoereikend. Prestatiedruk en vergelijken van uitkomsten is eerder gevonden in onderzoek³. Het stellen van grenzen door studenten aan hun eigen beschikbaarheid voor een betere balans tussen stage en privéleven, werd door stagebegeleiders geïnterpreteerd als ongemotiveerd. De houding van verloskundigen ten aanzien van nieuwe collega’s om beschikbaar zijn voor het werk en voor zwangeren werd eerder geduid als ‘Midwives eat their young’ ^12,15,16.

Contacten met medestudenten en thuisfront werden ook als hulpbronnen ervaren. Medestudenten bieden steun en begrip¹. Dit is vergelijkbaar met de rol die ex-medestudenten hebben als bron van support voor startende verloskundigen¹⁴. Zoals internationaal onderzoek ook aantoont ervoeren studenten een gebrek aan steun van hun thuisfront tijdens de stages vaak ver van huis⁷. De belasting van het ver van huis zijn beïnvloedde studenten in hun functioneren tijdens stages. Dit vereist aandacht van opleiders en mag niet zomaar worden afgewimpeld als een vaststaand gegeven voor een student in opleiding tot verloskundige. 

Beperkingen van het onderzoek

Een beperking van het onderzoek is de keuze van de studiepopulatie van twee opleidingslocaties. Hoewel de competenties van de curricula op deze locaties passen in het nationale competentieraamwerk, kunnen de studie-eisen en hulpbronnen anders zijn. De uitkomsten moeten daarom met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.    

Aanbevelingen 

Aanvullend onderzoek naar de effecten van studie-eisen en hulpbronnen op het welzijn van studenten verloskunde is aanbevolen. Daarnaast kan vervolgonderzoek ook ervaringen meenemen van studenten die tussentijds gestopt zijn met de opleiding om de te beïnvloeden factoren die de studenten belemmerden in de organisatie van de opleiding te identificeren en te gebruiken voor bijstellingen.    

Binnen het programma van de Bachelor-opleiding Verloskunde moeten mogelijkheden worden geboden voor studenten om tijd in te bouwen voor verwerking en reflectie. De opleidingen verloskunde moeten de verantwoordelijkheid nemen voor het inrichten van veilige en effectieve leeromgevingen tijdens de stage. Stages inrichten met actievere bijdragen van docenten, stage-begeleiders en studenten draagt bij aan effectievere leeromgevingen in de praktijk¹⁷. 

Stagebegeleiders moeten zich bewust worden van hun impact op de socialisatie van studenten in het beroep¹⁸. Hierbij gaat het om hun verwachtingen naar studenten ten aanzien van beschikbaarheid en hun verantwoordelijkheid voor het creëren van een veilige leeromgeving. 

'Medestudenten bieden steun en begrip'

Conclusie

Uit het onderzoek bleek dat het leerklimaat verschilt tussen binnenschools en de stages. Binnenschools ervoeren studenten een ondersteunende aanpak van docenten, terwijl stages soms stressvol waren door het gedrag van stagebegeleiders en mede-studenten. Deze druk werd gevoed door verschillende factoren, zoals studievoortgang, praktijkervaring en wettelijke vereisten. Ondersteuning van stagebegeleiders en medestudenten fungeerde ook als hulpbronnen. Het aanpakken van prestatiedruk en het creëren van ruimte voor verwerking en reflectie kunnen bijdragen aan het welzijn van studenten. 

Bronnen:
1. Oates J, Topping A, Arias T, Charles P, Hunter C, Watts K. The mental health and wellbeing of midwifery students: An integrative review. Midwifery. 2019;72:80-89.
2. Dopmeijer JM, Nuijen J, Busch M, Tak NI, Verweij A. Monitor mental health of students in higher education. (In Dutch: Monitor mentale gezondheid en middelengebruik studenten hoger onderwijs. Deelrapport I. mentale gezondheid van studenten in het hoger onderwijs). 2021-0194.
3. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group, Kunzler AM, Helmreich I, et al. Psychological interventions to foster resilience in healthcare students. 1996;2020(7).
4. Hossain S, O’Neill S, Strnadová I. What constitutes student well-being: A scoping review of students’ perspectives. 2023;16(2):447-483.
5. Barroso PCF, Oliveira ÍM, Noronha-Sousa D, et al. Dropout factors in higher education: A literature review. 2022;26:e228736.
6. McCarthy B, Trace A, O’Donovan M, et al. Nursing and midwifery students' stress and coping during their undergraduate education programmes: An integrative review. Nurse Educ.Today. 2018;61:197-209.
7. Bradshaw C, Tighe SM, Doody O. Midwifery students' experiences of their clinical internship: A qualitative descriptive study. Nurse Educ.Today. 2018;68:213-217.
8. Sidebotham M, Fenwick J, Carter A, Gamble J. Using the five senses of success framework to understand the experiences of midwifery students enrolled in an undergraduate degree program. 2015;31(1):201-207.
9. Cummins AM, Wight R, Watts N, Catling C. Introducing sensitive issues and self-care strategies to first year midwifery students. 2018;61:8-14.
10. Rezaei B, Falahati J, Beheshtizadeh R. Stress, stressors and related factors in clinical learning of midwifery students in Iran: A cross sectional study. 2020;20(1):1-10.
11. Green J, Thorogood N. Qualitative methods for health research. 2018. London: Sage.
12. Kool L, Schellevis FG, Bax I, Jaarsma DA, Feijen-de Jong EI. Midwives’ perceptions of the performance-and transition into practice of newly qualified midwives, a focus group study. 2022; 36(1):63-71.
13. Kool LE, Schellevis FG, Jaarsma DA, Feijen-De Jong EI. The initiation of Dutch newly qualified hospital-based midwives in practice, a qualitative study. 2020;83:102648.
14. Kool L, Feijen-de Jong EI, Schellevis FG, Jaarsma DA. Perceived job demands and resources of newly qualified midwives working in primary care settings in the Netherlands. 2019;69:52-58.
15. Hastie C. Midwives eat their young, don't they? Birth issues. 1995;4:5-10.
16. Aebersold M, Schoville R. How to prevent the next generation of nurses from ‘eating their young’. 2020;38:27-34.
17. McAra-Couper J, Gilkison A, Fielder A, Donald H. A mixed-method evaluation of a New Zealand based midwifery education development unit. 2017;25:57-63. 
18. Nieuwenhuijze MJ, Thompson SM, Gudmundsdottir EY, Gottfreðsdóttir H. Midwifery students’ perspectives on how role models contribute to becoming a midwife: A qualitative study. 2020;33(5):433-439.

by Beheerder

Wat komt er uit de PAN? Thema neonatale reanimatie

Tekst: Mandy Verhoeven¹, Rene Matthijse², Jeroen van Dillen³, Ageeth Rosman⁴, 2024-3

De Perinatale Audit Nederland (PAN) bestaat in Nederland sinds 2010. Vanuit PERINED worden elke drie jaar nieuwe auditthema’s vastgesteld en de regionale auditteams gefaciliteerd en geïnspireerd. In de vierdelige serie ‘Wat komt er uit de PAN?’ geven we in de vorm van een dubbelpublicatie in NTOG en De Verloskundige terugkoppeling van de thema’s in de periode 2017-2023. Dit keer het (regio)thema ‘Neonatale reanimatie’. 

Casus (fictief)

Cliënt T. is een 32-jarige G1P0 met een blanco voorgeschiedenis en een ongecompliceerde zwangerschap. Bij een zwangerschapsduur van 38+4 weken kreeg ze spontaan weeënactiviteit en startte de baring onder begeleiding van de verloskundige. Bij 4 centimeter ontsluiting braken de vliezen en was er sprake van buikpijn en meconiumhoudend vruchtwater. De cliënt werd met spoed verwezen naar het ziekenhuis, waar op de verloskamer het CTG werd aangesloten. Klinisch was er verdenking van een abruptio placentae met op het CTG persisterend foetale harttonen van 60-70 slagen per minuut. De noodbel werd ingedrukt voor een spoedsectio, de CTG werd afgesloten. 

Bij aankomst op de operatiekamer werd -aangegeven dat er geen tijd was voor spinale anesthesie en dat de blaaskatheter na de operatie nog geplaatst moest worden (de code rood sectio). Tien minuten na vertrek naar de OK werd een levenloze zoon geboren: de neonaat werd op tafel gelegd, de beademingen leken aanvankelijk niet binnen te komen. Na herpositionering bleken de beademingen wel effectief te zijn. Er werd slijm afgezogen en een mayo-tube geplaatst. Hartmassage werd gestart en na 15 minuten leek er hartactie van meer dan 60 slagen per minuut te zijn, maar dit daalde weer snel weer na het stoppen van de massage. Er werd adrenaline via navelvene lijn toegediend na 11, 13, 20 en 23 minuten. Na 25 minuten besloot het team de reanimatie te staken en is de neonaat overleden. Bij de audit bleek dat in de documentatie belangrijke informatie over de stappen tijdens de reanimatie ontbraken, zoals het aantal insufflaties, het percentage zuurstof, of er thoraxexcursies te zien waren en of er tussendoor hartactie is geweest. Er werden geen verbeterpunten in de zorg geïdentificeerd, maar wel in de documentatie.

'Er werden verbeterpunten in de documentatie geïdentificeerd'

Bespreking

Neonatale reanimatie wordt beschouwd als een moeilijk te evalueren interventie, de ‘black box van neonatale reanimatie’, waarbij de huidige kwaliteit van documentatie als onvolledig en onnauwkeurig wordt ervaren.¹ Mede daarom werd in de periode 2019-2023 naast de landelijke thema’s vanuit de regio-teams het thema ‘Neonatale reanimatie’ voorgedragen. In de periode 2019-2023 werden 23 casussen van neonatale reanimatie geaudit. Bijna 75% van de deelnemers in deze onderzoeks-populatie was primipara, vergeleken met 45% landelijk in 2021. Van deze groep beviel 87% in het ziekenhuis met een medische indicatie (landelijk 73%) en 46% had epiduraal pijnstilling (landelijk 24%). De gemiddelde zwangerschapsduur was 38 weken (28-41), en 8% van de kinderen had geboortegewicht <p3. De mediane Apgar-scores van de kinderen was 1, 1, en 3 op respectievelijk een, vijf, en tien minuten en zestien kinderen (67%) zijn overleden. 

Tijdens de audit van deze 23 casussen werden 63 verbeterbare zorgfactoren geïdentificeerd. Deze verbeterpunten waren voornamelijk gericht op problemen in de organisatie van de zorg en naleving van de richtlijnen, standaarden en gebruikelijke zorg. Een voorbeeld hiervan is dat hulp werd gevraagd via de telefoon in plaats van de noodknop. Uiteindelijk bleken vier van de 63 verbeterpunten gerelateerd aan de neonatale reanimatie, waaronder: onvolledige documentatie, problemen met het vrij maken van de luchtweg, onduidelijkheid over de dosering en timing van adrenaline, en onvoldoende temperatuurbewaking waardoor het kind te veel was afgekoeld tijdens de reanimatie. Ondanks regionale aandacht voor het thema ‘reanimatie pasgeborene’ en aanwezigheid van kinderartsen bij alle audits, was er in de 23 casussen onvoldoende documentatie om de kwaliteit van de reanimatie te kunnen beoordelen. In verschillende beroepsgroepen (onder meer SEH en NICU) worden de laatste jaren video-opnames gemaakt van de reanimaties. In een observationele pre-post cohortstudie bleek dat een wekelijkse audit van deze video-opnames resulteerde in betere naleving van de richtlijn en betere documentatie van de neonatale reanimatie.²

Conclusie

De huidige documentatie van de reanimatiesetting is onvoldoende om via perinatale audits inzicht te verkrijgen in de kwaliteit van neonatale reanimatie. Met een betere richtlijn en implementatie omtrent de documentatie kan de perinatale audit wellicht in de toekomst alsnog worden gebruikt om neonatale reanimatie te evalueren. In de tussentijd kan het gebruik van video-opnamen van neonatale reanimatie worden aanbevolen als methode om vaardigheden, documentatie en naleving van richtlijnen te verbeteren. 

Auteurs:
1. Masterstudent geneeskunde, Radboudumc Nijmegen
2. Neonatoloog, Radboudumc Nijmegen; lid regioteam perinatale audit Nijmegen
3. Gynaecoloog & UHD Onderwijs, Radboudumc Nijmegen; voorzitter perinatale audit regio Nijmegen
4. Lector Audit en Registratie, Perined Utrecht
Correspondentie: jeroen.vandillen1@radboudumc.nl

Bronnen:
- Avila-Alvarez A, Davis PG, Kamlin COF, Thio M. Documentation during neonatal resuscitation: a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021 Jul;106(4):376-380.
- Root L, van Zanten HA, den Boer MC, Foglia EE, Witlox RSGM, Te Pas AB. Improving Guideline Compliance and Documentation Through Auditing Neonatal Resuscitation. Front Pediatr. 2019;7:294. 

by Beheerder

Inzicht krijgen in gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders met de CHAT-geboortezorg

Tekst: Evi M.E. Vlassak, Elina Miteniece, Judit K.J. Keulen, Marjolein Gravendeel, Irene Korstjens, Luc Budé, Marijke J.C. Hendrix, Marianne J. Nieuwenhuijze, 2024-3

Beperkte gezondheidsvaardigheden dragen bij aan slechtere maternale en neonatale uitkomsten^3-9. Door zorg af te stemmen op gezondheidsvaardigheden kunnen zorgverleners beter aansluiten bij de (aanstaande) ouders. Veel zorgverleners, ook in de geboortezorg, vinden het echter moeilijk om ouders met beperkte gezondheidsvaardigheden te herkennen^10-13. Het doel van dit onderzoek was om een hulpmiddel te ontwikkelen dat zorgverleners ondersteunt bij het inzicht krijgen in de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders.

Gezondheidsvaardigheden zijn de cognitieve en sociale vaardig­heden die bepalen of mensen in staat zijn om toegang te krijgen tot informatie, deze te begrijpen en te gebruiken op manieren die hen helpen bij een goede gezondheid¹. In Nederland heeft ongeveer één op de drie mensen beperkte gezondheidsvaardigheden; zij hebben dus moeite met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van gezondheid-gerelateerde informatie². 

In een actieonderzoek met 72 zorgverleners (verloskundigen en kraamverzorgenden), 10 (aanstaande) ouders en 14 experts werd een gespreksinstrument ontworpen, met als doel om zorgverleners te ondersteunen bij het inzicht krijgen in de gezondheids­vaardigheden van de (aanstaande) ouders in hun praktijk: de CHAT-geboortezorg. De basis was de gevalideerde Health Literacy Questionnaire¹⁴ en een gespreksinstrument voor de algemene zorg (CHAT)¹⁵.

Gespreksinstrument gebaseerd op ­gevalideerde tool
De Health Literacy Questionnaire (HLQ) is een gevalideerde vragenlijst met 44 vragen waarmee gezondheidsvaardigheden binnen negen domeinen gemeten kunnen worden¹⁴. Deze is echter niet goed bruikbaar tijdens reguliere spreekuren vanwege de lengte en de gesloten vraagstelling van de vragenlijst. Daarom werd - op basis van de HLQ - een gespreksinstrument ontwikkeld om inzicht te krijgen in gezondheidsvaardigheden: de CHAT¹⁵. De negen domeinen en 44 vragen van de HLQ zijn teruggebracht tot in totaal 10 vragen binnen vijf domeinen die de zorgverlener met de patiënt bespreekt:
1) Ondersteunende relatie met de ­zorgverlener.
2) Ondersteunende relatie met de ­sociale omgeving.
3) Informatietoegang en begrip.
4) Huidig gezondheidsgedrag.
5) Gezondheidsbevordering.

Hiermee krijgt de zorgverlener tijdens het gesprek inzicht in de behoeften en sterke punten van de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. De CHAT is een bruikbaar instrument voor de algehele zorg. Omdat een instrument dat wordt gericht op een specifieke doelgroep beter wordt geïmplementeerd^16-17, is de CHAT-geboortezorg ontwikkeld. Dit gebeurde in twee fases.

Fase 1
In fase 1 is informatie verzameld bij zorg­verleners en (aanstaande) ouders over hun behoeften en ideeën met betrekking tot gezondheidsvaardigheden en het gesprek daarover. Dit is gedaan via focusgroepen en interviews eind 2019, waarin relevante onderwerpen zijn besproken uit de vijf domeinen van de CHAT en de toepassing op de geboorte­zorg. PHAROS, het expertisecentrum dat als uitgangsput heeft ‘Gezondheid en ­kwaliteit van zorg voor iedereen in Nederland’, gaf feedback op de eerste versie van de CHAT-geboortezorg inzake leesbaarheid en geschiktheid voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. 

Fase 2
In fase 2 werd de CHAT-geboortezorg in opvolgende rondes door verloskundigen en kraamverzorgenden in de praktijk gebracht, geëvalueerd en aangepast. Pilot 1 vond plaats begin 2022. Deze werd gevolgd door pilot 2, een ronde met meer zorgverleners, in de zomer van 2022. Ter afsluiting gaf een panel van experts feedback in het najaar van 2022 (figuur 1). Tijdens pilot 1 en 2 namen zorgverleners deel aan een focusgroep. In deze focusgroepen werd het concept gezondheidsvaardigheden ­geïntroduceerd bij de deelnemers, uitleg gegeven over de ontwikkeling van de CHAT-geboortezorg tot dan toe en feedback opgehaald. Na de focusgroepen gebruikten de zorgverleners de CHAT-geboortezorg in de praktijk om het gesprek over gezondheids­vaardigheden aan te gaan met (aanstaande) ouders. Dit gebruik werd vervolgens ­geëvalueerd via een vragenlijst gebaseerd op de MIDI¹⁸, QQ10¹⁹ en Most significant Change methodiek²⁰. De vragenlijst bevatte vragen over de innovatie, het gebruik van de innovatie, de sociopolitieke context en de organisatie waarbinnen de innovatie wordt gebruikt. De laatste vraag in de vragenlijst had betrekking op de meest significante verandering als gevolg van de implementatie van de innovatie. Om een verder inzicht te krijgen in hoe zorgverleners de CHAT-geboortezorg hadden ervaren, zijn in beide pilots enkele zorg­verleners geïnterviewd. Tijdens het interview zijn verdiepende vragen over opvallende resultaten van de ­vragenlijst gesteld. Het panel van experts gaf mondeling feedback in een onlinebijeenkomst of schriftelijk via de mail. De experts waren onder andere een hoogleraar gezondheidsvaardigheden en patiëntparticipatie, een gynaecoloog en ­vertegenwoordigers van de Koninklijke ­Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, van jeugdgezondheidszorg, van PHAROS en van kraamzorgorganisaties. Gedurende het project werden er notities gemaakt tijdens de focusgroepen en werden interviews opgenomen, getranscribeerd en gecodeerd om de data te kunnen ­analyseren. Vragenlijstdata werden verwerkt en geanalyseerd middels beschrijvende statistiek in SPSS. 

De CHAT-geboortezorg als resultaat

Fase 1
Zowel zorgverleners als (aanstaande) ouders vonden het belangrijk om alle verschillende domeinen van de CHAT15 te bespreken. Het stellen van vragen over domein 4 (Huidig gezondheidsgedrag) en 5 (Gezondheids­bevordering) werd vaak als moeilijker ervaren door zorgverleners, omdat ze cliënten graag hun eigen keuzes laten maken en niet ­oordelend over willen komen. Cliënten ^­vonden bij deze domeinen een persoonlijke aanpak belangrijk. Op basis van deze eerste uitkomsten zijn voorbeeld­vragen per domein van de CHAT15 geformuleerd, om inzicht te krijgen in gezondheidsvaardig­heden ­specifiek voor de geboortezorg. Bovendien werden er ten opzichte van de CHAT ­voorbeeldobservaties toegevoegd, omdat zorgverleners aangaven vaak vanuit een observatie een gesprek te starten. Na fase 1 bevatte de CHAT-geboortezorg vijf domeinen met in totaal 24 voorbeeldvragen en 11 voorbeeldobservaties.

Fase 2
Naar aanleiding van de evaluaties van pilot 1 werden de voorbeeldvragen uit de CHAT-­geboortezorg  zo neutraal en open mogelijk geformuleerd, highlights werden toegevoegd in de zinnen om het gebruiksgemak te ­bevorderen en domein 4 (Huidig gezondheids­gedrag) en 5 (gezondheidsbevordering) ­werden samengevoegd tot één domein omdat scheiding ervan tijdens een gesprek als kunstmatig werd ervaren. Er werd een ­duidelijke scheiding aangebracht tussen domein 1 (Ondersteunende relatie met ­zorgverlener) en 2 (Ondersteunende relatie met sociale omgeving). Voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties werden op basis van feedback toegevoegd, samengevoegd of ­herschreven. Naar aanleiding van de feedback opgehaald in pilot 2 werden enkel nog voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties toegevoegd, samengevoegd of herschreven. 

'De laatste evaluatie liet zien dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn rondom gezondheidsvaardigheden van zorgverleners vergroot'

Na fase twee omvatte de definitieve versie van de CHAT-geboortezorg vier domeinen (figuur 2): 

1. Ondersteunende relatie met zorgverleners.
Dit domein heeft betrekking op de gevoelens van ouders om begrepen en ondersteund te worden door zorgverleners en hun vermogen om actief deel te nemen aan de zorg en hun weg te vinden in het gezondheidszorgsysteem.

2. Ondersteunende relatie met sociale omgeving.
Dit domein heeft betrekking op de gevoelens van ouders om begrepen en ondersteund te worden door hun sociale netwerk wanneer zij geconfronteerd worden met gezondheid-­gerelateerde problemen.

3. Informatie vinden, begrijpen en gebruiken.
Dit domein heeft betrekking op het vinden, begrijpen en beoordelen van de noodzake­lijke gezondheidsinformatie om hun eigen gezondheid te beheren.

4. Huidig gezondheidsgedrag en ­gezondheidsbevordering.
Dit domein heeft betrekking op het huidige gezondheidsgedrag van de ouders en gezondheidsbevordering om actief hun eigen gezondheid te verbeteren. 

Elk domein bevat meerdere voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties die zorgverleners kunnen gebruiken bij het inzicht krijgen in de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders. In totaal bevat de CHAT-geboortezorg achttien voorbeeldvragen en dertien voorbeeld­observaties binnen vier domeinen. Binnen de domeinen kan de zorgverlener kiezen welke voorbeeldvragen en voorbeeld­observaties te gebruiken, afhankelijk van
de (aanstaande) ouders en hun context. De CHAT-geboortezorg is een hulpmiddel voor zorgverleners om tijdens het gesprek aandachtspunten met betrekking tot de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders inzichtelijk te krijgen. Het wordt niet gebruikt als een diagnostisch instrument.

De laatste evaluatie liet zien dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn rondom gezondheidsvaardigheden van zorgverleners vergroot; ondersteuning geeft bij de start van een gesprek; richting geeft bij het verkennen van gezondheidsvaardigheden en dat het gebruik zorgt voor een diepgaander gesprek tussen de zorgverlener en de (aanstaande) ouder. Zorgverleners vonden de CHAT-­geboortezorg bij hun functie passen en ­gebruiksvriendelijk, maar wel tijdrovend. 

Discussie 

De CHAT-geboortezorg is een praktisch instrument voor het inschatten en bespreken van de gezondheidsvaardigheden van ­(aanstaande) ouders. Het is gebaseerd op de CHAT¹⁵ en gevalideerde Health ­Literacy Questionnaire¹⁴, waardoor het alle relevante constructen bevat die nodig zijn om een compleet overzicht van de gezondheidsvaardig­heden van (aanstaande) ouders te verkrijgen. 

De CHAT¹⁵ is aangepast naar de CHAT-­geboortezorg door de vragen toepasselijk te maken voor de geboortezorg en door voorbeeld­observaties toe te voegen. ­Voorbeeldobservaties werden toegevoegd omdat observaties worden gebruikt bij het inschatten van gezondheidsvaardigheden en kunnen dienen als startpunt voor gesprekken hierover. Eerder onderzoek toonde aan dat observaties de meest gebruikelijke vorm van beoordeling van gezondheidsvaardigheden zijn²¹, maar het gebruik van enkel observaties kan tot verkeerde inschattingen leiden. Juist de combinatie van observeren, vragen en bespreken draagt bij aan een betere inschatting. Uit het huidige onderzoek komt naar voren dat de CHAT-geboortezorg het bewustzijn vergroot van gezondheidsvaardigheden bij verloskundigen en kraamverzorgenden. Deze bewustwording is van belang voor een goede inschatting van gezondheidsvaardigheden. Dit is bij zorgverleners de basis om informatie beter aan te passen aan de gezondheids­vaardigheden van cliënten²². Bovendien ­kunnen zorgverleners die zich bewust zijn van hun rol bij het aanpassen van zorg aan gezondheidsvaardigheden, de waarde die gehecht wordt aan gezondheidsinformatie door cliënten vergroten²³. 

Hoewel sommige zorgverleners in dit ­onderzoek hun bezorgdheid uitten over de mogelijke tijdsinvestering bij het gebruik van de CHAT-geboortezorg, wordt verwacht dat bij langduriger gebruik de domeinen met ­bij­behorende voorbeeldvragen en -observaties meer ‘eigen’ worden gemaakt. Dit vergemakkelijkt de inzet, laat het minder tijd kosten en levert mogelijk aan de achterkant tijdswinst op doordat er betere communicatie ontstaat tussen zorgverlener en (aanstaande) ouders. De zorgverleners in het onderzoek gaven aan dat de CHAT-geboortezorg makkelijk te integreren is in bestaande zorgstructuren binnen de geboortezorg. De voorbeeldvragen en -observaties kunnen selectief ingezet worden en er bestaat vrijheid om binnen de domeinen de formulering van vragen aan te passen en meer eigenheid te geven. Om een volledig beeld van de gezondheidsvaardig­heden te verkrijgen is het van belang om alle vier de domeinen te bespreken. Een beperking van dit onderzoek is mogelijke selectiebias, doordat zorgverleners die al betrokken waren bij de zorg voor ouders met beperkte gezondheidsvaardigheden mogelijk meer geneigd waren om deel te nemen. Dit kan leiden tot positievere evaluatie van de tool. Desondanks had hun motivatie waarschijnlijk weinig invloed op het daad­werkelijke ontwerp van de tool. Een andere beperking was de beperkte deelname van (aanstaande) ouders, wat vooral kwam door wervingsproblemen in fase 2. Dit wordt deels gecompenseerd door de betrokkenheid van (aanstaande) ouders - met verschillende achtergronden - gedurende fase 1, het ­kwalitatieve karakter van het onderzoek en de bewustwording van de onderzoekers om de feedback gedurende het hele proces mee te nemen. PHAROS heeft bijgedragen door het controleren van de voorbeeldvragen en voorbeeldobservaties in de CHAT-geboortezorg op duidelijkheid en begrijpelijkheid. Een sterk punt van het onderzoek is dat er tijdens het project op verschillende momenten op verschillende manieren door meerdere personen van het onderzoeksteam data is verzameld en geanalyseerd. Door deze benadering werd eerder opgehaalde data gevalideerd. Bovendien is de CHAT-geboorte­zorg ontwikkeld op basis van een iteratief proces van participatief actieonderzoek, waarbij de eindgebruikers van de CHAT-­geboortezorg betrokken waren bij het ontwikkelen van deze tool. Dit vergroot de mogelijkheid om de CHAT-geboortezorg ­s­uccesvol te implementeren in de Nederlandse geboortezorg. 

‘Take home’ message

De CHAT-geboortezorg is een veelbelovende gesprekstool om de gezondheidsvaardigheden van (aanstaande) ouders in te schatten en te bespreken. Het omvat de relevante gevalideerde constructen van gezondheidsvaardigheden. Een voorlopige evaluatie van het gebruik leverde positieve feedback op. De onderzoekers nodigen je uit om de CHAT-geboortezorg te gaan gebruiken in de praktijk en te zien wat het jou als zorg­verlener maar ook je cliënt kan opleveren. De CHAT-geboortezorg is ontwikkeld binnen het onderzoeksproject ZANGG (Zorg Afstemmen op Gezondheidsvaardigheden in de Geboorte­zorg). Scan de code voor de door ZANGG ­ontwikkelde producten.  

Dit is een Nederlandse samenvatting van een eerder gepubliceerd artikel: Development of the Conversational Health Literacy Assessment Tool for maternity care (CHAT-maternity-care): participatory action research | BMC Health Services Research | Full Text (biomedcentral.com)

Auteurs:
Evi M.E. Vlassak (RM, MSc)¹, Elina Miteniece (PhD)¹, Judit K.J. Keulen (RM, PhD)¹, Marjolein Gravendeel (MSc)¹, Irene Korstjens (PhD)¹, Luc Budé (PhD)¹, Marijke J.C. Hendrix (PhD)¹, Marianne J. Nieuwenhuijze (RM, Prof., PhD)^1,2.
1. Zuyd University of Applied Sciences, Research Centre for Midwifery Science, Maastricht, The Netherlands.
2. Maastricht University, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht, The Netherlands.

Bronnen:
1. Nutbeam D. Health Promotion Glossary. Volume 13. Geneva: World Health Organisation Division of Health Promotion, Education and Communications; 1998.
2. Heijmans, M, Cariot, L, Brabers, A, Rademakers, J. Infographic. Eén op de drie Nederlanders heeft onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden - feiten en cijfers 2023. Utrecht: Nivel, 2024.
3. Endres LK, Sharp LK, Haney E, Dooley SL. Health literacy and pregnancy preparedness in pregestational diabetes. Diabetes Care. 2004;27(2):331–4.
4. Vila-Candel R, Navarro-Illana E, Mena-Tudela D, Pérez-Ros P, Castro-Sánchez E, Soriano-Vidal FJ, Quesada JA. Influence of Puerperal Health Literacy on Tobacco Use during pregnancy among Spanish women: a transversal study. Int J Environ Res Public Health 2020;17(8).
5. Kaufman H, Skipper B, Small L, Terry T, McGrew M. Effect of literacy on breast-feeding outcomes. South Med J. 2001;94(3):293–6.
6. Yin HS, Sanders LM, Rothman RL, Shustak R, Eden SK, Shintani A, Cerra ME, Cruzatte EF, Perrin EM. Parent health literacy and obesogenic feeding and physical activity-related infant care behaviors. J Pediatr. 2014;164(3):577–83.
7. Poorman E, Gazmararian J, Elon L, Parker R. Is health literacy related to health behaviors and cell phone usage patterns among the text4baby target population? Archives of Public Health. 2014;72(1):13.
8. Lupattelli A, Picinardi M, Einarson A, Nordeng H. Health literacy and its association with perception of teratogenic risks and health behavior during pregnancy. Patient Educ Couns. 2014;96(2):171–8.
9. Yee LM, Silver R, Haas DM, Parry S, Mercer BM, Wing DA, Reddy U, Saade GR, Simhan H, Grobman WA. Association of Health Literacy among Nulliparous Individuals and maternal and neonatal outcomes. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122576.
10. Ohl M, Harris A, Nurudtinova D, Cai X, Drohobyczer D, Overton ET. Do brief screening questions or provider perception accurately identify persons with low health literacy in the HIV primary care setting? AIDS Patient Care STDs. 2010;24(10):623–9.
11. Dickens C, Lambert BL, Cromwell T, Piano MR. Nurse overestimation of patients’ health literacy. J Health Communication. 2013;18(1Suppl 1):62–9.
12. Storms H, Aertgeerts B, Vandenabeele F, Claes N. General practitioners’ predictions of their own patients’ health literacy: a cross-sectional study in Belgium. BMJ Open. 2019;9(9):e029357.
13. Creedy DK, Gamble J, Boorman R, Allen J. Midwives’ self-reported knowledge and skills to assess and promote maternal health literacy: a national cross-sectional survey. Women Birth. 2021;34(2):e188–95
14. Osborne RH, Batterham RW, Elsworth GR, Hawkins M, Buchbinder R. The grounded psychometric development and initial validation of the health literacy questionnaire (HLQ). BMC Public Health. 2013;13:658.
15. O’Hara J, Hawkins M, Batterham R, Dodson S, Osborne RH, Beauchamp A. Conceptualisation and development of the Conversational Health literacy Assessment Tool (CHAT). BMC Health Serv Res. 2018;18(1):199.
16. Klein KJ, Sorra JS. The challenge of innovation implementation. Acad Manage Rev. 1996;21(4):1055–80.
17. Fleiszer AR, Semenic SE, Ritchie JA, Richer MC, Denis JL. The sustainability of healthcare innovations: a concept analysis. J Adv Nurs. 2015;71(7):1484–98
18. Fleuren MA, Paulussen TG, Van Dommelen P, Van Buuren S. Towards a measurement instrument for determinants of innovations. Int J Qual Health Care. 2014;26(5):501–10.
19. Moores KL, Jones GL, Radley SC. Development of an instrument to measure face validity, feasibility and utility of patient questionnaire use during health care: the QQ-10. Int J Qual Health Care. 2012;24(5):517–24.
20. Davies R. The ‘Most Significant Change’ (MSC) Technique: A Guide to Its Use; 2005.
21. Moore V. Assessing health literacy. J Nurse Practitioners. 2012;8:243–4.
22. Güner MD, Ekmekci PE. A Survey Study evaluating and comparing the Health Literacy Knowledge and communication skills used by Nurses and Physicians. Inquiry. 2019;56:46958019865831.
23. Mårtensson L, Hensing G. Health literacy - a heterogeneous phenomenon: a literature review. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):151–60.

by Beheerder

Vernieuwde training begeleider ITV en casuistiekbespreking van start

Tekst: Linda Welther | VRHL Content en Creatie, 2024-2

Het is goed om af en toe stil te staan bij de dingen die je als verloskundige doet. Reflecteren op eigen handelen leidt tot inzicht, waarmee je structureel kwalitatieve verbeteringen in het werk kunt doorvoeren. Die inzichten komen echter niet uit de lucht vallen: daar is het regionaal methodisch intercollegiaal overleg (MIO) voor in het leven geroepen. Het begeleiden van zo’n MIO is cruciaal werk, dat vanuit de KNOV wordt ondersteunt met de vernieuwde training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. Verloskundigen Jeanet Groenleer en Marieke Klapwijk-Hermus vertellen hoe zij hiermee concreet de kwaliteit van de verloskundige zorg in hun regio’s helpen verbeteren. 

Elke verloskundige maakt in haar vak situaties mee waarvan ze achteraf denkt: hier had ik misschien anders kunnen handelen; maar tijd om te reflecteren is er vaak niet. Daarnaast is het vak continu in beweging. Nieuwe ­standaarden en onderzoeken leiden voortdurend tot kleine aanpassingen in de dagelijkse routine. ITV- en casuïstiekbijeenkomsten zijn bij uitstek de gelegenheid om een casus met collega’s uit te diepen of een nieuwe ontwikkeling te bespreken. 

Moderniseringsslag

De training waarin je leert om zo’n bijeenkomst te leiden – voorheen bekend als training Toetsgroepbegeleider – is onlangs in een nieuw jasje gestoken en heet nu training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. De opleiding tot verloskundige is immers ook veranderd. Naast de uitleg over de werkwijzen is er in de training nu ook aandacht voor leertheorieën: hoe leren mensen, hoe krijg je ze in de leerstand? De afgelopen maanden is een werkgroep aan de slag gegaan met het herontwerp van de training. Input werd gehaald uit een enquête onder KNOV-leden en uit gesprekken met oud-deelnemers. De training is nu af en ‘draait’ sinds enkele weken.

Bewustwording

Twee verloskundigen die al jarenlang MIO-groepen begeleiden, lichten graag toe wat hen motiveert om hun collega’s en zichzelf scherp te houden. Jeanet Groenleer van de Geboortezaak in Houten: ‘Uit elke situatie in je werk valt iets te leren. Vaak vroeg ik me na afloop van zo’n situatie af: waarom deed ik dit? Was het routine, gewoonte, of zat er een visie achter?’

De training Toetsgroepbegeleider was haar op het lijf geschreven. Jeanet houdt een paar keer per jaar MIO-bijeenkomsten voor haar Geboortezaak-collega’s en eens in de maand voor de LEV-scholing met open inschrijving. ‘Sinds corona doen we de LEV-scholing online. Daardoor hebben we nu meer contact met mensen van verder weg. Het is ­interessant om te horen in welk opzicht de aanpak in andere regio’s verschilt van de onze.’

Onderwerpen bedenkt Jeanet samen met de deelnemers – waarin zijzelf een stem heeft om te bepalen of die geschikt zijn – of de KNOV draagt onderwerpen aan. Vaak gaat het om (nieuwe) richtlijnen of nieuwe thema’s. Ze herinnert zich een cyclus waarin de groep zich verdiepte in de richtlijn over icterus. ‘Het blijkt moeilijk vast te stellen wanneer een baby té geel is. Jeanet krijgt nog altijd energie van de bijeenkomsten. ‘Ik ben voorzitter, aanjager, procesbewaker, en ik zorg ervoor dat we het antwoord vinden op onze vraag. Er is een notulist en iedereen krijgt huiswerk mee. We tellen bijvoorbeeld aantallen in onze eigen praktijken en we doen literatuuronderzoek.’

Ander format

Collega Marieke Klapwijk-Hermus van Verloskundigenpraktijk Oosterhout pakt de bijeenkomsten net iets anders aan. ‘In onze regio hield de toetsgroepbegeleider er een aantal jaar geleden mee op. Het werd daarbij steeds lastiger om onderwerpen naar wens te vinden en de groep gemotiveerd te houden. Het was overigens wel altijd heel gezellig. Toen heb ik het format iets ­gewijzigd om te kijken wat dat zou opleveren.’ Ze vervolgt: ‘Omdat ik ben gepromoveerd, ben ik iets makkelijker in het ­vinden van relevante vakliteratuur en kan ik die beter op waarde schatten. Verschil met de reguliere ITV is dat ik zelf het onderwerp bedenk en alvast geschikte wetenschappelijke literatuur over het onderwerp verzamel in plaats van de deelnemers. ­Daardoor kun je sneller en ­dieper het onderwerp induiken. Het loopt als een trein!’

Marieke start een paar keer per jaar een nieuwe reeks bijeenkomsten. Onlangs heeft ze met haar groep uitgebreid stilgestaan bij het bespreken van de à terme datum en het effect van een electieve inleiding. ‘Wat erg interessant was, is dat we dit binnen IGO Annature nu integraal, dus met eerste en tweede lijn samen, op de MIO/ITV-manier deden. Hoe ga je om met de vraag: ‘Ik ben het beu en wil bevallen’, wat heeft hier invloed op en hoe bespreek je dit aan de spreekkamertafel? Het leidde tot hele interessante gesprekken!’ Tot slot vertelt Marieke dat zij – vanuit deze rol in de kwalitatieve verbetering van de verloskunde in haar regio – ook gewoon nog altijd veel plezier beleeft aan de bijeenkomsten. ‘Daarbij komt dat kennis vaak beter ­beklijft als je er zelf actief mee aan de slag gaat.’ 

by Beheerder

Vroeg versus laat afnavelen: een systematische review en meta-analyse

Tekst: Yvonne Kuipers en Eveline Mestdagh, 2024-2

De navelstreng kan vroeg, binnen 15 seconden na de geboorte, worden afgeklemd. Of laat, na 1-2 minuten of totdat de navelstreng niet meer pulseert, zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)^1-3. Gezien de praktijkvariatie en uiteenlopende meningen over de exacte timing bij laat afnavelen,^3,5,6 lijkt het bestuderen van neonatale bloed biomarkers interessant voor klinische evaluatie van de neonatale gezondheid⁷. Tot zover werd één meta-analyse uitgevoerd, waarbij gegevens van spontane vaginale geboortes en sectio’s werden samengevoegd, om het effect van timing bij laat afnavelen onder gezonde à terme pasgeborenen te onderzoeken⁸.

Methode

Deze systematische review en meta-analyse onderzoekt de impact van vroeg en laat afnavelen, de timing zoals beschreven in de introductie werd gehanteerd, op volgende neonatale bloed biomarkers: hematocriet, bilirubine, ferritine, transferrine en hemoglobine.

Literatuuronderzoek en selectieproces
De literatuursearch gebeurde in PubMed, Medline, CENTRAL, CINAHL en EMBASE. Selectie in Rayyan^©, werd uitgevoerd volgens PRISMA en het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Inclusie
Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die vroeg en laat afnavelen vergeleken en de neonatale biomarkers in het bloed binnen de eerste week na de geboorte rapporteerden, werden geïncludeerd. Alleen studies met een spontaan vaginale baring na een laagrisico à terme zwangerschap kwamen in aanmerking.

Beoordeling van het risico op bias
De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd beoordeeld met behulp van de Risk of Bias-2 tool voor RCT’s uit het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Abstraheren van gegevens
De studiekarakteristieken, het aantal deelnemers per arm, uitkomstmaten, bloed-afnamemoment en methode, gemiddeldes, standaarddeviaties (SD) en moderatoren werden geëxtraheerd. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) en standaardafwijking van het steekproefgemiddelde (SE) werden berekend uit de geëxtraheerde gemiddelden en SD’s in plaats van het absolute gemiddelde verschil in bloedeenheden (zoals g/dL). Gegevens werden gepoold om effectgrootte en -omvang tussen twee interventies te berekenen^8,9. De effectgrootte, gerapporteerd als SMD, kan worden geïnterpreteerd als een klein; 0,20-0,50, matig; 0,50-0,80 of groot; ≥0,80 effect^8,9.

Statistische analyse
Er werd een meta-analyse uitgevoerd als tenminste twee artikelen (K≥2) dezelfde biomarker, rapporteerden. Als een studie dezelfde biomarker rapporteerde met meerdere tijdstippen (bijv. na 24 uur, 48 uur of een week postpartum), werd alleen het eerste tijdstip opgenomen. Wegens onvoldoende gegevens om een tijdreeksanalyse uit te voeren, werd het totale effect van laat en vroeg afnavelen samengevoegd en werd een subgroep-analyse uitgevoerd op basis van bloedafnametechniek: navelstrengbloed en neonataal capillair bloed. De random-effectmodellen berekenden de gepoolde SMD met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI).

Publicatiebias
Publicatiebias werd aanwezig geacht als de funnel plot een asymmetrie vertoonde en als de p-waarde <0,05 was volgens de Rank correlatietest of Egger’s test. Er werd een aanvullende trim-and-fill analyse uitgevoerd om te informeren of/hoeveel potentiële studies ontbraken en hoe deze het totale effect zouden beïnvloeden ten gunste van vroeg of laat afnavelen¹⁰.

‘In deze studie werd geen verschil in bilirubinewaarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters’

Resultaten

Studieselectie en kenmerken
De literatuursearch resulteerde in 1.635 artikelen, waarvan 15 geïncludeerd voor analyse.

Risico op bias
Er was een matig risico op bias. Vanwege de aard van de interventie was het onmogelijk om het personeel te blinderen wat beoordeeld werd als hoog risico. Het laboratoriumpersoneel, dat de bloedmonsters analyseerde, was geblindeerd voor de interventie, maar niet of het om navelstreng of capillair bloed ging. Er kan geen detectiebias zijn opgetreden vanwege de objectieve meting van biomarkers.

Kenmerken van de studies
De studies includeerden 1.052 deelnemers met laat afnavelen (1-5 minuten of wanneer de navelstreng ophield met pulseren) en 1.021 deelnemers met vroeg afnavelen (<10-30 seconden). Navelstrengbloed werd afgenomen na het afnavelen. Capillaire bloedafname varieerde van 2 tot 48 uur na afnavelen. Op basis van K≥2 worden de volgende biomarkers gerapporteerd: hemoglobine, bilirubine en hematocriet.

Effect van DCC op hemoglobine
Het totale gepoolde effect, bij dertien studies, wees op statistisch significant hogere -hemoglobinespiegels bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen en vertoonde een matig effect: SMD 0,46 (95%BI 0,20 tot 0,72, p=0,0005). Er werd geen effectverschil gevonden tussen bloedmonsters afgenomen uit de navelstreng: SMD -0,04 (95%BI -0,57 tot 0,49, p=0,88). Postpartum (>2 - 48 uur) capillaire hemoglobinespiegels waren statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonden een groot effect: SMD 0,76 (95%BI 0,56 tot 0,97, p=0,00001).

Er bleek geen statistisch significante funnelplot-asymmetrie voor de navelstrengbloedmonsters (z=-0,801, p=0,012). Uit de trim-and-fill-analyse bleek dat vier aanvullende studies nodig zijn om de effecten van laat afnavelen op het neonatale hemoglobinegehalte te beïnvloeden. Deze onderzoeken zouden de verschillen tussen vroeg of laat afnavelen echter niet veranderen.

Effect van DCC op bilirubine
De meta-analyse, bij zes studies, toonde geen statistisch significant verschil tussen laat en vroeg afnavelen en vertoonde een klein effect: SMD 0,13 (95%BI -0,03 tot 0,28, p=0,22). De gepoolde effectgrootte was verwaarloosbaar voor navelstrengbilirubinewaarden: SMD van 0,03 (95%BI -0,24 tot 0,31, p=0,82) en klein voor neonatale capillaire waarden: SMD 0,15 (95%BI -0,04 tot 0,33, p=0,12). Volgens de trim-and-fill analyse waren geen aanvullende studies nodig om het effect te beïnvloeden.

Effect van DCC op hematocriet
De totale gepoolde effectgrootte, bij acht studies, was klein tot matig: SMD 0,4 (95%BI 0,00 tot 0,80). Het hematocriet was statistisch significant lager in het navelstrengbloed bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen, en vertoonde een klein effect: SMD -0,3 (95%BI -0,53 tot -0,07, p=0,01). Het hematocriet van de capillaire bloedmonsters was statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonde een groot effect: SMD 0,75 (95%BI 0,42 tot 1,09, p <0,001).

De Egger’s test toonde geen statistisch significante funnel plot asymmetrie (z=1,204, p=0,228), en de trim-and-fill analyse suggereerde geen potentieel ontbrekende studies om het effect te beïnvloeden.

‘De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek’

Discussie

Deze review onderzocht de impact en het verschil in effectgrootte tussen biomarkers in bloed van navelstreng- en capillairbloedmonsters van gezonde voldragen pasgeborenen, afgenomen na vroeg of laat afnavelen. De hematocriet- en hemoglobinewaarden van capillair bloed verbeterden ten gunste van laat afnavelen met een matig tot groot effect. Er was geen effectverschil op bilirubinewaarden tussen laat en vroeg afnavelen, ongeacht de bloedafnametechniek. De bevindingen ondersteunen eerdere aanbevelingen voor laat afnavelen^1,3. Een belangrijke bevinding
is het belang van zowel tijdstip als techniek van bloedafname. Biomarkers geëvalueerd op basis van vroeg postpartum navelstrengbloed, gaven geen effectverschil tussen tijdstip van afnavelen. Neonatale biomarkers uit later afgenomen capillaire monsters, toonden een matig tot hoog effect ten gunste van laat afnavelen voor hematocriet en hemoglobine. De verschillen in biomarkers en de bloedafnamemethoden zouden toegeschreven kunnen worden aan veranderingen in de bloedsomloop bij de overgang van zuurstof- en bloedvoorziening vanuit de navelstreng naar pulmonale bloedstroom¹¹. Aangezien afnavelen de cardiopulmonale overgang bij de geboorte beïnvloedt, kan het effect van het afnavelen alleen nauwkeurig worden geschat op basis van neonatale capillaire bloedmonsters¹².

In deze studie werd geen verschil in bilirubine-waarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters. Bilirubinespiegels van pasgeborenen kunnen variëren door de afbraaksnelheid van rode bloedcellen, de leverfunctie en de efficiëntie, met een beperkte invloed van het tijdstip waarop de navelstreng wordt dichtgeknepen. Dit komt overeen met eerdere bevindingen^13-15.

Laat afnavelen verhoogde hematocriet- en hemoglobinewaarden. Dit ondersteunt eerdere aanwijzingen dat neonaten met laat afnavelen, statistisch significant hogere hematocriet- en hemoglobinewaarden hebben, echter binnen de klinisch relevante drempelwaarden, vergeleken met vroeg afnavelen^14,16.

Hoewel de meeste geïncludeerde RCT’s een lage power hadden (<100 deelnemers per arm per studie), verbeterde pooling, met tenminste 700 deelnemers per arm per analyse, de power van deze meta-analyse. De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek, die leek te bepalen of en wanneer de gezondheidseffecten van laat afnavelen merkbaar worden. De bevindingen kunnen niet gegeneraliseerd worden naar neonaten uit hoogrisico zwangerschappen, die te vroeg geboren zijn of geboren zijn via een keizersnede. De belangrijkste implicatie van dit onderzoek is dat de bloedafnametechniek, via de navelstreng of neonatale capillaire bloedafname, van invloed is op het effect van laat afnavelen. Dit benadrukt dat het moment van bloedafname en beoordeling cruciaal is voor het begrijpen van de klinische status van de pasgeborene. Aangezien de biomarkers in het bloed verschilden naargelang de techniek van de bloedafname en het tijdstip (vroeg of laat postpartum), kan er discussie ontstaan over welke waarden klinisch relevant zijn ter beoordeling van de gezondheid van de pasgeborene. Het is daarom belangrijk om kritisch na te denken over de fysiologische verklaring en betekenis van de verschillen in biomarkers tussen de bloedafnametechnieken en afnametijden.

Conclusie

Laat afnavelen draagt bij aan de gezondheid van à terme gezonde neonaten na een spontaan vaginale baring. Het heeft een matig statistisch significant effect op neonatale capillaire biomarkers. De bloedafnametechniek is een belangrijke factor voor de klinische evaluatie. 

Bronnen:
1. World Health Organization (WHO), 2014. Guideline: Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes (Geneva. Report No.: 978-92-4-150820-9).
2. Mercer, J.S., Erickson-Owens, D.A., Deoni, S.C.L., Dean Iii, D.C., Tucker, R., Parker, A.B., et al., 2022. The effects of delayed cord clamping on 12-month brain myelin content and neurodevelopment:
a randomized controlled trial. Am. J. Perinatol. 39 (1), 37–44.
3. American College of Obstetricians and -Gynecologists, 2020. Committee on obstetric practice. Delayed umbilical cord clamping after birth: ACOG Committee opinion, number 814. Obstet. Gynecol. 136 (6), e100–e106.
4. Peberdy, L., Young, J., Massey, D., Kearney, L., 2022. Integrated review of the knowledge, attitudes, and practices of maternity health care professionals concerning umbilical cord clamping. Birth 49 (4), 595–615.
5. Weeks, A., 2007. Umbilical cord clamping after birth. BMJ 335 (7615), 312–313.
6. Winter, C., Macfarlane, A., Deneux-Tharaux, C., Zhang, W.H., Alexander, S., Brocklehurst, P., et al., 2007. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. BJOG 114 (7), 845–854.
7. Becker, M., Gscheidmeier, T., Gross, H.J., Cario, H., Woelfle, J., Rauh, M., et al., 2022. Differences between capillary and venous blood counts in children-a data mining approach. Int. J. Lab. Hematol. 44 (4), 729–737.
8. McDonald, S.J., Middleton, P., Dowswell, T., Morris, P.S., 2013. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 (7), CD004074.
9. Hedges, L., Olkin, I., 1985. Statistical Methods for Meta-analysis. Academic Press, New York, NY [Google Scholar].
10. Murad, M.H., Wang, Z., Chu, H., Lin, L., 2019. When continuous outcomes are measured using different scales: guide for meta-analysis and interpretation. BMJ 364, k4817
11. Shi, L., Lin, L., 2019. The trim-and-fill method for publication bias: practical guidelines and recommendations based on a large database of meta-analyses. Medicine (Baltimore) 98 (23), e15987.
12. Hooper, S.B., Te Pas, A.B., Lang, J., van Vonderen, J.J., Roehr, C.C., Kluckow, M., et al., 2015. Cardiovascular transition at birth: a physiological sequence. Pediatr. Res. 77 (5), 608–614.
13. Crossley, K.J., Allison, B.J., Polglase, G.R.,Morley, C.J., Davis, P.G., Hooper, S.B., 2009. Dynamic changes in the direction of blood flow through the ductus arteriosus at birth. J. Physiol. 587 (Pt 19), 4695–4704.
14. Kc, A., Rana, N., Malqvist,M., Jarawka Ranneberg, L., Subedi, K., Andersson, O., 2017. Effects of delayed umbilical cord clamping vs early clamping on anemia in infants at 8 and 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 171 (3), 264–270.
15. Kemper, A.R., Newman, T.B., Slaughter, J.L., Maisels, M.J.,Watchko, J.F., Downs, S.M., et al., 2022. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 150 (3).

Originele publicatie: Zamouri C, Stiers M, Torfs K, Mestdagh E, Kuipers Y. Deferred cord clamping to improve neonatal blood values. A systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies.

by Beheerder

De master Verloskunde: een inspirerend begin

Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-2

In september 2023 ging de Master of Science Verloskunde van start: een unieke samenwerking tussen drie hogescholen en vier opleidingslocaties. De tweejarige deeltijdopleiding is ontwikkeld vanuit de behoefte van verloskundigen in het werkveld en biedt hen verdieping en verbreding in het vakgebied. Drie docenten en drie studenten vertellen over hun eerste ervaringen met deze nieuwe master.  

Voor wie zich wil verdiepen

‘Deze master is interessant voor alle verloskundigen die hun toekomstperspectief willen verbreden’, zegt docent Meta Weltens. ‘Meer ervaren verloskundigen hebben hiermee vaker een concreet doel voor ogen, zoals regionale rollen, een beleidsfunctie of het doen van promotieonderzoek. Jongere studenten zoeken vaak wat extra verdieping.’ Zo iemand is Puck van Koutrik. Zij rondde in 2022 haar bacheloropleiding verloskunde af en volgt nu de master, naast haar werk in een maatschap in een eerstelijnspraktijk. Ze vertelt: ‘Ik had het idee dat ik nog niet klaar was met studeren en wilde graag meer achtergrondinformatie om gegrond mee te kunnen denken over het vak. Deze master is daarom een goede aanvulling op de bacheloropleiding en verruimt meteen je blik. Ik ben blij met mijn werk in de praktijk, maar je zit wel op je eigen eilandje en je volgt toch je eigen VSV. Bij elke module horen twee keer twee fysieke dagen, maar doordat we daarbuiten een beperkt aantal uur per week online les krijgen, is het voor mij te combineren met mijn werk. Natuurlijk moet je wel ook thuis aan de slag, dus het is belangrijk om goed te plannen.’  

‘Ik denk dat het voor iedereen hard werken is’

Voor wie wil professionaliseren 

Studenten Silvia van Nisselrooij en Samie Zijlstra hebben beiden al aardig wat jaren ervaring als verloskundige, maar vinden het belangrijk om zich te blijven professionaliseren. Silvia: ‘De master belicht allerlei onderwerpen rondom de zwangere. Ons werk is natuurlijk veel meer dan alleen een bevalling begeleiden. Zoals bijdragen aan werkgroepen, richtlijnen en landelijke samenwerkingen, waarin wordt gewerkt aan overstijgende zaken op micro-, meso- en macroniveau. Die dingen horen ook bij ons vak, dus dat wil ik meenemen in mijn werk.’ Samie is altijd benieuwd geweest hoe het zou zijn om zich meer met beleid en organisatie bezig te houden. Ze vertelt: ‘Ik ben kritisch op de politiek rondom verloskunde. Ik denk dat we onszelf als verloskundigen beter kunnen verenigen en positioneren. Na vijftien jaar vroedvrouw te zijn geweest wil ik me nu heroriënteren op wat ik verder wil doen. Misschien ga ik na de master wel terug de praktijk in, maar het kan ook dat ik stappen maak richting een beleidsfunctie, of misschien wel beide.’ 

Voor wie verbinding zoekt  

Wat de studenten ook waardevol vinden, is de verbinding met andere verloskundigen. Silvia: ‘Door die verbinding met verloskundigen in het hele land ben je veel beter op de hoogte van wat er speelt, zowel in de eerste als de tweede lijn. We blijven praten met elkaar en kunnen veel van elkaar leren. We zijn één beroepsgroep en zouden eigenlijk met één blik naar de zwangere moeten kijken, maar er zijn nog veel verschillen, zeker ook per regio.’ 

Ook de docenten zien de master als een belangrijke stap naar verbinding tussen werkveld en opleidingen en tussen de opleidingen onderling. Docent Liesbeth Kool vertelt: ‘De academies hebben nauw samengewerkt om het masterprogramma op te zetten en geaccrediteerd te krijgen, daardoor zijn we al erg naar elkaar toegekomen.’ Docent Leonie Welling vult aan: ‘Als collega’s van de opleiding weten we elkaar makkelijk te vinden, over de locaties heen. Je voelt bij iedereen enorm veel enthousiasme voor het vak en waardering voor elkaar. Daarnaast is er veel onderling contact tussen studenten en docenten. Ik zie bij studenten dat hun netwerk meteen een stuk groter wordt en dat dat inspireert. Als je alleen in je eigen praktijk werkt heb je misschien contact met het VSV, maar hier staan studenten meteen in contact met allerlei mensen die op landelijk niveau over beleid denken. We zorgen ook dat we gastsprekers hebben op verschillende niveaus, ook van buiten de beroepsgroep, om het vak in een breder perspectief te zetten. Want de wereld is groter dan verloskunde alleen.’ 

‘Overstijgende zaken horen ook bij ons vak’

Programma 

Om de studenten klaar te maken voor een grotere rol op het gebied van de ontwikkeling of implementatie van beleid en onderzoek is er een gevarieerd programma samengesteld, waarin modules zoals Advanced Midwifery en Leiderschap, kwaliteit en beleid worden doorlopen. Elke module sluit aan op de meest actuele wetenschappelijke onderzoeken. Meta: ‘In de eerste module, Advanced Midwifery, gaan we iedere week aan de slag met een nieuw onderwerp, waarin we heel breed beginnen met het verkennen van paradigma’s en verschillende modellen in de geboortezorg. Vervolgens kijken we met de studenten: wat is jouw visie hierop? Wat zien jullie terug op de werkvloer? Hoe zou je dit in een ideale wereld kunnen optimaliseren? Aan het eind van deze module laten we vervolgens alle aspecten samenkomen in een position paper over een onderwerp dat de studenten zelf kunnen kiezen. Zo kunnen ze dicht bij hun eigen interesse blijven.’ Naast de reguliere modules loopt een lintmodule Professionaliseren, om studenten bewust de stappen te laten maken van bachelor- naar masterniveau en om de integratie tussen de modules en de professionele ontwikkeling van de student zelf te bevorderen.

‘Ik ben bewuster en kritischer gaan nadenken. Bovendien ga ik anders met cliënten om’

Kritischer in de praktijk 

De studenten zijn tot nu toe lovend over de master. Silvia legt uit: ‘Door de opleiding ben ik op een andere manier gaan nadenken. Ik ben bewuster en denk eerder: waarom is dat zo? Kan dat niet anders? Ik ga bovendien anders met cliënten en patiënten om, nu ik meer heb gelezen over hun beleving. Ik heb meer dan voorheen de drive om mijn werk zo goed mogelijk te doen. Ook kijk ik soms met een andere blik naar een situatie. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met de module Leiderschap, kwaliteit en beleid, en ik merk dat ik me op de werkvloer soms afvraag: welke organisatiestructuur veroorzaakt deze situatie? Ook mijn position paper over langdurig gebroken vliezen van de vorige module werpt al zijn vruchten af: er komt een verbeterplan over de regionale verschillen in aanpak.’ 

Ook Puck en Samie ervaren al voordelen in de praktijk. ‘Het zet aan tot kritisch denken’, aldus Puck. ‘Waarom doen we wat we doen? Wie bepaalt wat? Ik ga eerder het gesprek aan met mijn collega’s, omdat ik me beter toegerust voel door wat ik heb geleerd.’ Samie vult aan: ‘Dat merk ik ook: je leert breder kijken en stelt andere vragen. Je ziet de theorie als het ware in praktijk gebeuren, je ziet het systeem dat erachter zit. De opleiding is zeker niet puur theoretisch. Bij de keuze van artikelen voor methodologie kies je bijvoorbeeld iets waar je in de praktijk tegenaan loopt of waar je benieuwd naar bent. Vervolgens neem je de analyse van het artikel weer terug en gebruik je het in de praktijk of het VSV.’ 

‘Je netwerk wordt meteen een stuk groter en dat inspireert’

Blijven ontwikkelen

‘Mensen zeggen weleens tegen mij: wat fijn dat het project masteropleiding nu af is’, vertelt Meta. ‘Maar zo voelt het helemaal niet, in positieve zin! Dit is nog maar het begin. We blijven bezig en we blijven doorontwikkelen, zodat de master goed blijft aansluiten bij het werkveld. Dat is ook wat ons energie geeft: van elkaar blijven leren en de verloskunde steeds beter maken.’ Liesbeth knikt instemmend: ‘Dat is voor ons allemaal een belangrijke drijfveer. Het voelt goed om daaraan te werken. We blijven in beweging en dat is goed, want als je stilstaat ga je achteruit. De eerste module is nu goed neergezet en we hebben van de studenten goede en praktische feedback gekregen die we meteen konden gebruiken. Bijvoorbeeld dat er wat meer duidelijkheid mag zijn wat betreft de betekenis van een opdracht. Dat zijn dingen waar we meteen mee aan de slag kunnen. Er zijn nog genoeg uitdagingen waar we aan werken: hoe plannen we de lessen het beste, hoeveel doen we fysiek en hoeveel online, hoe implementeren we de methode? Daarin zijn we ook lerende.’ Meta concludeert: ‘Ik denk dat het voor iedereen, zowel de studenten als de docenten, hard werken is. Maar ook heel leuk, leerzaam en waardevol! Want -studenten en docenten delen een gezamenlijke -motivatie: een onderbouwde en stevige invloed en positie van verloskundigen in de geboortezorg.’ 

De master Verloskunde start elk jaar in de eerste week van september. Meer weten over de opleiding? Kijk op masterverloskunde.nl 

by Beheerder