Innoveren

Vernieuwde training begeleider ITV en casuistiekbespreking van start

Tekst: Linda Welther | VRHL Content en Creatie, 2024-2

Het is goed om af en toe stil te staan bij de dingen die je als verloskundige doet. Reflecteren op eigen handelen leidt tot inzicht, waarmee je structureel kwalitatieve verbeteringen in het werk kunt doorvoeren. Die inzichten komen echter niet uit de lucht vallen: daar is het regionaal methodisch intercollegiaal overleg (MIO) voor in het leven geroepen. Het begeleiden van zo’n MIO is cruciaal werk, dat vanuit de KNOV wordt ondersteunt met de vernieuwde training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. Verloskundigen Jeanet Groenleer en Marieke Klapwijk-Hermus vertellen hoe zij hiermee concreet de kwaliteit van de verloskundige zorg in hun regio’s helpen verbeteren. 

Elke verloskundige maakt in haar vak situaties mee waarvan ze achteraf denkt: hier had ik misschien anders kunnen handelen; maar tijd om te reflecteren is er vaak niet. Daarnaast is het vak continu in beweging. Nieuwe ­standaarden en onderzoeken leiden voortdurend tot kleine aanpassingen in de dagelijkse routine. ITV- en casuïstiekbijeenkomsten zijn bij uitstek de gelegenheid om een casus met collega’s uit te diepen of een nieuwe ontwikkeling te bespreken. 

Moderniseringsslag

De training waarin je leert om zo’n bijeenkomst te leiden – voorheen bekend als training Toetsgroepbegeleider – is onlangs in een nieuw jasje gestoken en heet nu training Begeleider ITV en casuïstiekbespreking. De opleiding tot verloskundige is immers ook veranderd. Naast de uitleg over de werkwijzen is er in de training nu ook aandacht voor leertheorieën: hoe leren mensen, hoe krijg je ze in de leerstand? De afgelopen maanden is een werkgroep aan de slag gegaan met het herontwerp van de training. Input werd gehaald uit een enquête onder KNOV-leden en uit gesprekken met oud-deelnemers. De training is nu af en ‘draait’ sinds enkele weken.

Bewustwording

Twee verloskundigen die al jarenlang MIO-groepen begeleiden, lichten graag toe wat hen motiveert om hun collega’s en zichzelf scherp te houden. Jeanet Groenleer van de Geboortezaak in Houten: ‘Uit elke situatie in je werk valt iets te leren. Vaak vroeg ik me na afloop van zo’n situatie af: waarom deed ik dit? Was het routine, gewoonte, of zat er een visie achter?’

De training Toetsgroepbegeleider was haar op het lijf geschreven. Jeanet houdt een paar keer per jaar MIO-bijeenkomsten voor haar Geboortezaak-collega’s en eens in de maand voor de LEV-scholing met open inschrijving. ‘Sinds corona doen we de LEV-scholing online. Daardoor hebben we nu meer contact met mensen van verder weg. Het is ­interessant om te horen in welk opzicht de aanpak in andere regio’s verschilt van de onze.’

Onderwerpen bedenkt Jeanet samen met de deelnemers – waarin zijzelf een stem heeft om te bepalen of die geschikt zijn – of de KNOV draagt onderwerpen aan. Vaak gaat het om (nieuwe) richtlijnen of nieuwe thema’s. Ze herinnert zich een cyclus waarin de groep zich verdiepte in de richtlijn over icterus. ‘Het blijkt moeilijk vast te stellen wanneer een baby té geel is. Jeanet krijgt nog altijd energie van de bijeenkomsten. ‘Ik ben voorzitter, aanjager, procesbewaker, en ik zorg ervoor dat we het antwoord vinden op onze vraag. Er is een notulist en iedereen krijgt huiswerk mee. We tellen bijvoorbeeld aantallen in onze eigen praktijken en we doen literatuuronderzoek.’

Ander format

Collega Marieke Klapwijk-Hermus van Verloskundigenpraktijk Oosterhout pakt de bijeenkomsten net iets anders aan. ‘In onze regio hield de toetsgroepbegeleider er een aantal jaar geleden mee op. Het werd daarbij steeds lastiger om onderwerpen naar wens te vinden en de groep gemotiveerd te houden. Het was overigens wel altijd heel gezellig. Toen heb ik het format iets ­gewijzigd om te kijken wat dat zou opleveren.’ Ze vervolgt: ‘Omdat ik ben gepromoveerd, ben ik iets makkelijker in het ­vinden van relevante vakliteratuur en kan ik die beter op waarde schatten. Verschil met de reguliere ITV is dat ik zelf het onderwerp bedenk en alvast geschikte wetenschappelijke literatuur over het onderwerp verzamel in plaats van de deelnemers. ­Daardoor kun je sneller en ­dieper het onderwerp induiken. Het loopt als een trein!’

Marieke start een paar keer per jaar een nieuwe reeks bijeenkomsten. Onlangs heeft ze met haar groep uitgebreid stilgestaan bij het bespreken van de à terme datum en het effect van een electieve inleiding. ‘Wat erg interessant was, is dat we dit binnen IGO Annature nu integraal, dus met eerste en tweede lijn samen, op de MIO/ITV-manier deden. Hoe ga je om met de vraag: ‘Ik ben het beu en wil bevallen’, wat heeft hier invloed op en hoe bespreek je dit aan de spreekkamertafel? Het leidde tot hele interessante gesprekken!’ Tot slot vertelt Marieke dat zij – vanuit deze rol in de kwalitatieve verbetering van de verloskunde in haar regio – ook gewoon nog altijd veel plezier beleeft aan de bijeenkomsten. ‘Daarbij komt dat kennis vaak beter ­beklijft als je er zelf actief mee aan de slag gaat.’ 

by Beheerder

Vroeg versus laat afnavelen: een systematische review en meta-analyse

Tekst: Yvonne Kuipers en Eveline Mestdagh, 2024-2

De navelstreng kan vroeg, binnen 15 seconden na de geboorte, worden afgeklemd. Of laat, na 1-2 minuten of totdat de navelstreng niet meer pulseert, zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)^1-3. Gezien de praktijkvariatie en uiteenlopende meningen over de exacte timing bij laat afnavelen,^3,5,6 lijkt het bestuderen van neonatale bloed biomarkers interessant voor klinische evaluatie van de neonatale gezondheid⁷. Tot zover werd één meta-analyse uitgevoerd, waarbij gegevens van spontane vaginale geboortes en sectio’s werden samengevoegd, om het effect van timing bij laat afnavelen onder gezonde à terme pasgeborenen te onderzoeken⁸.

Methode

Deze systematische review en meta-analyse onderzoekt de impact van vroeg en laat afnavelen, de timing zoals beschreven in de introductie werd gehanteerd, op volgende neonatale bloed biomarkers: hematocriet, bilirubine, ferritine, transferrine en hemoglobine.

Literatuuronderzoek en selectieproces
De literatuursearch gebeurde in PubMed, Medline, CENTRAL, CINAHL en EMBASE. Selectie in Rayyan^©, werd uitgevoerd volgens PRISMA en het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Inclusie
Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die vroeg en laat afnavelen vergeleken en de neonatale biomarkers in het bloed binnen de eerste week na de geboorte rapporteerden, werden geïncludeerd. Alleen studies met een spontaan vaginale baring na een laagrisico à terme zwangerschap kwamen in aanmerking.

Beoordeling van het risico op bias
De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd beoordeeld met behulp van de Risk of Bias-2 tool voor RCT’s uit het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Abstraheren van gegevens
De studiekarakteristieken, het aantal deelnemers per arm, uitkomstmaten, bloed-afnamemoment en methode, gemiddeldes, standaarddeviaties (SD) en moderatoren werden geëxtraheerd. Gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) en standaardafwijking van het steekproefgemiddelde (SE) werden berekend uit de geëxtraheerde gemiddelden en SD’s in plaats van het absolute gemiddelde verschil in bloedeenheden (zoals g/dL). Gegevens werden gepoold om effectgrootte en -omvang tussen twee interventies te berekenen^8,9. De effectgrootte, gerapporteerd als SMD, kan worden geïnterpreteerd als een klein; 0,20-0,50, matig; 0,50-0,80 of groot; ≥0,80 effect^8,9.

Statistische analyse
Er werd een meta-analyse uitgevoerd als tenminste twee artikelen (K≥2) dezelfde biomarker, rapporteerden. Als een studie dezelfde biomarker rapporteerde met meerdere tijdstippen (bijv. na 24 uur, 48 uur of een week postpartum), werd alleen het eerste tijdstip opgenomen. Wegens onvoldoende gegevens om een tijdreeksanalyse uit te voeren, werd het totale effect van laat en vroeg afnavelen samengevoegd en werd een subgroep-analyse uitgevoerd op basis van bloedafnametechniek: navelstrengbloed en neonataal capillair bloed. De random-effectmodellen berekenden de gepoolde SMD met een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI).

Publicatiebias
Publicatiebias werd aanwezig geacht als de funnel plot een asymmetrie vertoonde en als de p-waarde <0,05 was volgens de Rank correlatietest of Egger’s test. Er werd een aanvullende trim-and-fill analyse uitgevoerd om te informeren of/hoeveel potentiële studies ontbraken en hoe deze het totale effect zouden beïnvloeden ten gunste van vroeg of laat afnavelen¹⁰.

‘In deze studie werd geen verschil in bilirubinewaarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters’

Resultaten

Studieselectie en kenmerken
De literatuursearch resulteerde in 1.635 artikelen, waarvan 15 geïncludeerd voor analyse.

Risico op bias
Er was een matig risico op bias. Vanwege de aard van de interventie was het onmogelijk om het personeel te blinderen wat beoordeeld werd als hoog risico. Het laboratoriumpersoneel, dat de bloedmonsters analyseerde, was geblindeerd voor de interventie, maar niet of het om navelstreng of capillair bloed ging. Er kan geen detectiebias zijn opgetreden vanwege de objectieve meting van biomarkers.

Kenmerken van de studies
De studies includeerden 1.052 deelnemers met laat afnavelen (1-5 minuten of wanneer de navelstreng ophield met pulseren) en 1.021 deelnemers met vroeg afnavelen (<10-30 seconden). Navelstrengbloed werd afgenomen na het afnavelen. Capillaire bloedafname varieerde van 2 tot 48 uur na afnavelen. Op basis van K≥2 worden de volgende biomarkers gerapporteerd: hemoglobine, bilirubine en hematocriet.

Effect van DCC op hemoglobine
Het totale gepoolde effect, bij dertien studies, wees op statistisch significant hogere -hemoglobinespiegels bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen en vertoonde een matig effect: SMD 0,46 (95%BI 0,20 tot 0,72, p=0,0005). Er werd geen effectverschil gevonden tussen bloedmonsters afgenomen uit de navelstreng: SMD -0,04 (95%BI -0,57 tot 0,49, p=0,88). Postpartum (>2 - 48 uur) capillaire hemoglobinespiegels waren statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonden een groot effect: SMD 0,76 (95%BI 0,56 tot 0,97, p=0,00001).

Er bleek geen statistisch significante funnelplot-asymmetrie voor de navelstrengbloedmonsters (z=-0,801, p=0,012). Uit de trim-and-fill-analyse bleek dat vier aanvullende studies nodig zijn om de effecten van laat afnavelen op het neonatale hemoglobinegehalte te beïnvloeden. Deze onderzoeken zouden de verschillen tussen vroeg of laat afnavelen echter niet veranderen.

Effect van DCC op bilirubine
De meta-analyse, bij zes studies, toonde geen statistisch significant verschil tussen laat en vroeg afnavelen en vertoonde een klein effect: SMD 0,13 (95%BI -0,03 tot 0,28, p=0,22). De gepoolde effectgrootte was verwaarloosbaar voor navelstrengbilirubinewaarden: SMD van 0,03 (95%BI -0,24 tot 0,31, p=0,82) en klein voor neonatale capillaire waarden: SMD 0,15 (95%BI -0,04 tot 0,33, p=0,12). Volgens de trim-and-fill analyse waren geen aanvullende studies nodig om het effect te beïnvloeden.

Effect van DCC op hematocriet
De totale gepoolde effectgrootte, bij acht studies, was klein tot matig: SMD 0,4 (95%BI 0,00 tot 0,80). Het hematocriet was statistisch significant lager in het navelstrengbloed bij laat afnavelen vergeleken met vroeg afnavelen, en vertoonde een klein effect: SMD -0,3 (95%BI -0,53 tot -0,07, p=0,01). Het hematocriet van de capillaire bloedmonsters was statistisch significant hoger bij laat afnavelen en vertoonde een groot effect: SMD 0,75 (95%BI 0,42 tot 1,09, p <0,001).

De Egger’s test toonde geen statistisch significante funnel plot asymmetrie (z=1,204, p=0,228), en de trim-and-fill analyse suggereerde geen potentieel ontbrekende studies om het effect te beïnvloeden.

‘De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek’

Discussie

Deze review onderzocht de impact en het verschil in effectgrootte tussen biomarkers in bloed van navelstreng- en capillairbloedmonsters van gezonde voldragen pasgeborenen, afgenomen na vroeg of laat afnavelen. De hematocriet- en hemoglobinewaarden van capillair bloed verbeterden ten gunste van laat afnavelen met een matig tot groot effect. Er was geen effectverschil op bilirubinewaarden tussen laat en vroeg afnavelen, ongeacht de bloedafnametechniek. De bevindingen ondersteunen eerdere aanbevelingen voor laat afnavelen^1,3. Een belangrijke bevinding
is het belang van zowel tijdstip als techniek van bloedafname. Biomarkers geëvalueerd op basis van vroeg postpartum navelstrengbloed, gaven geen effectverschil tussen tijdstip van afnavelen. Neonatale biomarkers uit later afgenomen capillaire monsters, toonden een matig tot hoog effect ten gunste van laat afnavelen voor hematocriet en hemoglobine. De verschillen in biomarkers en de bloedafnamemethoden zouden toegeschreven kunnen worden aan veranderingen in de bloedsomloop bij de overgang van zuurstof- en bloedvoorziening vanuit de navelstreng naar pulmonale bloedstroom¹¹. Aangezien afnavelen de cardiopulmonale overgang bij de geboorte beïnvloedt, kan het effect van het afnavelen alleen nauwkeurig worden geschat op basis van neonatale capillaire bloedmonsters¹².

In deze studie werd geen verschil in bilirubine-waarden gevonden in navelstrengbloed en capillaire bloedmonsters. Bilirubinespiegels van pasgeborenen kunnen variëren door de afbraaksnelheid van rode bloedcellen, de leverfunctie en de efficiëntie, met een beperkte invloed van het tijdstip waarop de navelstreng wordt dichtgeknepen. Dit komt overeen met eerdere bevindingen^13-15.

Laat afnavelen verhoogde hematocriet- en hemoglobinewaarden. Dit ondersteunt eerdere aanwijzingen dat neonaten met laat afnavelen, statistisch significant hogere hematocriet- en hemoglobinewaarden hebben, echter binnen de klinisch relevante drempelwaarden, vergeleken met vroeg afnavelen^14,16.

Hoewel de meeste geïncludeerde RCT’s een lage power hadden (<100 deelnemers per arm per studie), verbeterde pooling, met tenminste 700 deelnemers per arm per analyse, de power van deze meta-analyse. De kracht van de review ligt in de stratificatie op basis van de bloedafnametechniek, die leek te bepalen of en wanneer de gezondheidseffecten van laat afnavelen merkbaar worden. De bevindingen kunnen niet gegeneraliseerd worden naar neonaten uit hoogrisico zwangerschappen, die te vroeg geboren zijn of geboren zijn via een keizersnede. De belangrijkste implicatie van dit onderzoek is dat de bloedafnametechniek, via de navelstreng of neonatale capillaire bloedafname, van invloed is op het effect van laat afnavelen. Dit benadrukt dat het moment van bloedafname en beoordeling cruciaal is voor het begrijpen van de klinische status van de pasgeborene. Aangezien de biomarkers in het bloed verschilden naargelang de techniek van de bloedafname en het tijdstip (vroeg of laat postpartum), kan er discussie ontstaan over welke waarden klinisch relevant zijn ter beoordeling van de gezondheid van de pasgeborene. Het is daarom belangrijk om kritisch na te denken over de fysiologische verklaring en betekenis van de verschillen in biomarkers tussen de bloedafnametechnieken en afnametijden.

Conclusie

Laat afnavelen draagt bij aan de gezondheid van à terme gezonde neonaten na een spontaan vaginale baring. Het heeft een matig statistisch significant effect op neonatale capillaire biomarkers. De bloedafnametechniek is een belangrijke factor voor de klinische evaluatie. 

Bronnen:
1. World Health Organization (WHO), 2014. Guideline: Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes (Geneva. Report No.: 978-92-4-150820-9).
2. Mercer, J.S., Erickson-Owens, D.A., Deoni, S.C.L., Dean Iii, D.C., Tucker, R., Parker, A.B., et al., 2022. The effects of delayed cord clamping on 12-month brain myelin content and neurodevelopment:
a randomized controlled trial. Am. J. Perinatol. 39 (1), 37–44.
3. American College of Obstetricians and -Gynecologists, 2020. Committee on obstetric practice. Delayed umbilical cord clamping after birth: ACOG Committee opinion, number 814. Obstet. Gynecol. 136 (6), e100–e106.
4. Peberdy, L., Young, J., Massey, D., Kearney, L., 2022. Integrated review of the knowledge, attitudes, and practices of maternity health care professionals concerning umbilical cord clamping. Birth 49 (4), 595–615.
5. Weeks, A., 2007. Umbilical cord clamping after birth. BMJ 335 (7615), 312–313.
6. Winter, C., Macfarlane, A., Deneux-Tharaux, C., Zhang, W.H., Alexander, S., Brocklehurst, P., et al., 2007. Variations in policies for management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in Europe. BJOG 114 (7), 845–854.
7. Becker, M., Gscheidmeier, T., Gross, H.J., Cario, H., Woelfle, J., Rauh, M., et al., 2022. Differences between capillary and venous blood counts in children-a data mining approach. Int. J. Lab. Hematol. 44 (4), 729–737.
8. McDonald, S.J., Middleton, P., Dowswell, T., Morris, P.S., 2013. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst. Rev. 2013 (7), CD004074.
9. Hedges, L., Olkin, I., 1985. Statistical Methods for Meta-analysis. Academic Press, New York, NY [Google Scholar].
10. Murad, M.H., Wang, Z., Chu, H., Lin, L., 2019. When continuous outcomes are measured using different scales: guide for meta-analysis and interpretation. BMJ 364, k4817
11. Shi, L., Lin, L., 2019. The trim-and-fill method for publication bias: practical guidelines and recommendations based on a large database of meta-analyses. Medicine (Baltimore) 98 (23), e15987.
12. Hooper, S.B., Te Pas, A.B., Lang, J., van Vonderen, J.J., Roehr, C.C., Kluckow, M., et al., 2015. Cardiovascular transition at birth: a physiological sequence. Pediatr. Res. 77 (5), 608–614.
13. Crossley, K.J., Allison, B.J., Polglase, G.R.,Morley, C.J., Davis, P.G., Hooper, S.B., 2009. Dynamic changes in the direction of blood flow through the ductus arteriosus at birth. J. Physiol. 587 (Pt 19), 4695–4704.
14. Kc, A., Rana, N., Malqvist,M., Jarawka Ranneberg, L., Subedi, K., Andersson, O., 2017. Effects of delayed umbilical cord clamping vs early clamping on anemia in infants at 8 and 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 171 (3), 264–270.
15. Kemper, A.R., Newman, T.B., Slaughter, J.L., Maisels, M.J.,Watchko, J.F., Downs, S.M., et al., 2022. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 150 (3).

Originele publicatie: Zamouri C, Stiers M, Torfs K, Mestdagh E, Kuipers Y. Deferred cord clamping to improve neonatal blood values. A systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies.

by Beheerder

De master Verloskunde: een inspirerend begin

Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-2

In september 2023 ging de Master of Science Verloskunde van start: een unieke samenwerking tussen drie hogescholen en vier opleidingslocaties. De tweejarige deeltijdopleiding is ontwikkeld vanuit de behoefte van verloskundigen in het werkveld en biedt hen verdieping en verbreding in het vakgebied. Drie docenten en drie studenten vertellen over hun eerste ervaringen met deze nieuwe master.  

Voor wie zich wil verdiepen

‘Deze master is interessant voor alle verloskundigen die hun toekomstperspectief willen verbreden’, zegt docent Meta Weltens. ‘Meer ervaren verloskundigen hebben hiermee vaker een concreet doel voor ogen, zoals regionale rollen, een beleidsfunctie of het doen van promotieonderzoek. Jongere studenten zoeken vaak wat extra verdieping.’ Zo iemand is Puck van Koutrik. Zij rondde in 2022 haar bacheloropleiding verloskunde af en volgt nu de master, naast haar werk in een maatschap in een eerstelijnspraktijk. Ze vertelt: ‘Ik had het idee dat ik nog niet klaar was met studeren en wilde graag meer achtergrondinformatie om gegrond mee te kunnen denken over het vak. Deze master is daarom een goede aanvulling op de bacheloropleiding en verruimt meteen je blik. Ik ben blij met mijn werk in de praktijk, maar je zit wel op je eigen eilandje en je volgt toch je eigen VSV. Bij elke module horen twee keer twee fysieke dagen, maar doordat we daarbuiten een beperkt aantal uur per week online les krijgen, is het voor mij te combineren met mijn werk. Natuurlijk moet je wel ook thuis aan de slag, dus het is belangrijk om goed te plannen.’  

‘Ik denk dat het voor iedereen hard werken is’

Voor wie wil professionaliseren 

Studenten Silvia van Nisselrooij en Samie Zijlstra hebben beiden al aardig wat jaren ervaring als verloskundige, maar vinden het belangrijk om zich te blijven professionaliseren. Silvia: ‘De master belicht allerlei onderwerpen rondom de zwangere. Ons werk is natuurlijk veel meer dan alleen een bevalling begeleiden. Zoals bijdragen aan werkgroepen, richtlijnen en landelijke samenwerkingen, waarin wordt gewerkt aan overstijgende zaken op micro-, meso- en macroniveau. Die dingen horen ook bij ons vak, dus dat wil ik meenemen in mijn werk.’ Samie is altijd benieuwd geweest hoe het zou zijn om zich meer met beleid en organisatie bezig te houden. Ze vertelt: ‘Ik ben kritisch op de politiek rondom verloskunde. Ik denk dat we onszelf als verloskundigen beter kunnen verenigen en positioneren. Na vijftien jaar vroedvrouw te zijn geweest wil ik me nu heroriënteren op wat ik verder wil doen. Misschien ga ik na de master wel terug de praktijk in, maar het kan ook dat ik stappen maak richting een beleidsfunctie, of misschien wel beide.’ 

Voor wie verbinding zoekt  

Wat de studenten ook waardevol vinden, is de verbinding met andere verloskundigen. Silvia: ‘Door die verbinding met verloskundigen in het hele land ben je veel beter op de hoogte van wat er speelt, zowel in de eerste als de tweede lijn. We blijven praten met elkaar en kunnen veel van elkaar leren. We zijn één beroepsgroep en zouden eigenlijk met één blik naar de zwangere moeten kijken, maar er zijn nog veel verschillen, zeker ook per regio.’ 

Ook de docenten zien de master als een belangrijke stap naar verbinding tussen werkveld en opleidingen en tussen de opleidingen onderling. Docent Liesbeth Kool vertelt: ‘De academies hebben nauw samengewerkt om het masterprogramma op te zetten en geaccrediteerd te krijgen, daardoor zijn we al erg naar elkaar toegekomen.’ Docent Leonie Welling vult aan: ‘Als collega’s van de opleiding weten we elkaar makkelijk te vinden, over de locaties heen. Je voelt bij iedereen enorm veel enthousiasme voor het vak en waardering voor elkaar. Daarnaast is er veel onderling contact tussen studenten en docenten. Ik zie bij studenten dat hun netwerk meteen een stuk groter wordt en dat dat inspireert. Als je alleen in je eigen praktijk werkt heb je misschien contact met het VSV, maar hier staan studenten meteen in contact met allerlei mensen die op landelijk niveau over beleid denken. We zorgen ook dat we gastsprekers hebben op verschillende niveaus, ook van buiten de beroepsgroep, om het vak in een breder perspectief te zetten. Want de wereld is groter dan verloskunde alleen.’ 

‘Overstijgende zaken horen ook bij ons vak’

Programma 

Om de studenten klaar te maken voor een grotere rol op het gebied van de ontwikkeling of implementatie van beleid en onderzoek is er een gevarieerd programma samengesteld, waarin modules zoals Advanced Midwifery en Leiderschap, kwaliteit en beleid worden doorlopen. Elke module sluit aan op de meest actuele wetenschappelijke onderzoeken. Meta: ‘In de eerste module, Advanced Midwifery, gaan we iedere week aan de slag met een nieuw onderwerp, waarin we heel breed beginnen met het verkennen van paradigma’s en verschillende modellen in de geboortezorg. Vervolgens kijken we met de studenten: wat is jouw visie hierop? Wat zien jullie terug op de werkvloer? Hoe zou je dit in een ideale wereld kunnen optimaliseren? Aan het eind van deze module laten we vervolgens alle aspecten samenkomen in een position paper over een onderwerp dat de studenten zelf kunnen kiezen. Zo kunnen ze dicht bij hun eigen interesse blijven.’ Naast de reguliere modules loopt een lintmodule Professionaliseren, om studenten bewust de stappen te laten maken van bachelor- naar masterniveau en om de integratie tussen de modules en de professionele ontwikkeling van de student zelf te bevorderen.

‘Ik ben bewuster en kritischer gaan nadenken. Bovendien ga ik anders met cliënten om’

Kritischer in de praktijk 

De studenten zijn tot nu toe lovend over de master. Silvia legt uit: ‘Door de opleiding ben ik op een andere manier gaan nadenken. Ik ben bewuster en denk eerder: waarom is dat zo? Kan dat niet anders? Ik ga bovendien anders met cliënten en patiënten om, nu ik meer heb gelezen over hun beleving. Ik heb meer dan voorheen de drive om mijn werk zo goed mogelijk te doen. Ook kijk ik soms met een andere blik naar een situatie. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met de module Leiderschap, kwaliteit en beleid, en ik merk dat ik me op de werkvloer soms afvraag: welke organisatiestructuur veroorzaakt deze situatie? Ook mijn position paper over langdurig gebroken vliezen van de vorige module werpt al zijn vruchten af: er komt een verbeterplan over de regionale verschillen in aanpak.’ 

Ook Puck en Samie ervaren al voordelen in de praktijk. ‘Het zet aan tot kritisch denken’, aldus Puck. ‘Waarom doen we wat we doen? Wie bepaalt wat? Ik ga eerder het gesprek aan met mijn collega’s, omdat ik me beter toegerust voel door wat ik heb geleerd.’ Samie vult aan: ‘Dat merk ik ook: je leert breder kijken en stelt andere vragen. Je ziet de theorie als het ware in praktijk gebeuren, je ziet het systeem dat erachter zit. De opleiding is zeker niet puur theoretisch. Bij de keuze van artikelen voor methodologie kies je bijvoorbeeld iets waar je in de praktijk tegenaan loopt of waar je benieuwd naar bent. Vervolgens neem je de analyse van het artikel weer terug en gebruik je het in de praktijk of het VSV.’ 

‘Je netwerk wordt meteen een stuk groter en dat inspireert’

Blijven ontwikkelen

‘Mensen zeggen weleens tegen mij: wat fijn dat het project masteropleiding nu af is’, vertelt Meta. ‘Maar zo voelt het helemaal niet, in positieve zin! Dit is nog maar het begin. We blijven bezig en we blijven doorontwikkelen, zodat de master goed blijft aansluiten bij het werkveld. Dat is ook wat ons energie geeft: van elkaar blijven leren en de verloskunde steeds beter maken.’ Liesbeth knikt instemmend: ‘Dat is voor ons allemaal een belangrijke drijfveer. Het voelt goed om daaraan te werken. We blijven in beweging en dat is goed, want als je stilstaat ga je achteruit. De eerste module is nu goed neergezet en we hebben van de studenten goede en praktische feedback gekregen die we meteen konden gebruiken. Bijvoorbeeld dat er wat meer duidelijkheid mag zijn wat betreft de betekenis van een opdracht. Dat zijn dingen waar we meteen mee aan de slag kunnen. Er zijn nog genoeg uitdagingen waar we aan werken: hoe plannen we de lessen het beste, hoeveel doen we fysiek en hoeveel online, hoe implementeren we de methode? Daarin zijn we ook lerende.’ Meta concludeert: ‘Ik denk dat het voor iedereen, zowel de studenten als de docenten, hard werken is. Maar ook heel leuk, leerzaam en waardevol! Want -studenten en docenten delen een gezamenlijke -motivatie: een onderbouwde en stevige invloed en positie van verloskundigen in de geboortezorg.’ 

De master Verloskunde start elk jaar in de eerste week van september. Meer weten over de opleiding? Kijk op masterverloskunde.nl 

by Beheerder

Maternale leeftijd en inleiding: een dilemma?

Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers, B. Goodarzi, Arie Franx, Ank de Jonge, 2024-2

Steeds vaker krijgen zwangeren een inleiding aangeboden vanwege hun leeftijd. Dit zou perinatale sterfte voorkomen. Echter, bij deze gedachtegang wordt te weinig rekening gehouden met andere maternale persoonskenmerken. Een overstijgende blik op dit onderwerp laat zien dat het inleiden van deze groep veel nadelen met zich meebrengt. Daarom pleiten vier onderzoekers ervoor om de maternale leeftijd wel mee te nemen in de klinische besluitvorming en niet uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een inleiding aan te bieden. 

Aanleiding

Zowel in het buitenland als in Nederland worden steeds meer zwangeren ingeleid ­vanwege een hoge maternale leeftijd. De aanleiding is literatuur waarin aangetoond wordt dat de incidentie van perinatale ­mortaliteit hoger is bij zwangeren van 40 jaar en ouder^1,2. Zowel in de media als in de ­geboortezorg is er veel aandacht voor het voorkomen van perinatale sterfte. Het is ­evident dat zorgverleners iedere perinatale sterfte zouden willen voorkomen, indien dit mogelijk zou zijn. Zowel voor ouders als voor zorgverleners is de ervaring van perinatale sterfte zeer aangrijpend. Indien achteraf het idee bestaat dat dit voorkomen had ­kunnen worden, dan kan dit een gevoel van tekortschieten teweegbrengen. Met het inleiden van de baring kan met name foetale sterfte voorkomen worden welke anders op zou treden bij een latere zwangerschapsduur. Na evaluaties van casuïstiek waarbij perinatale sterfte optrad bij een oudere zwangere, hebben bepaalde regio’s besloten om inleidingen aan te bieden vanaf de leeftijd van 40 jaar en ouder, of zelfs vanaf 35 jaar. Vervolgens volgen sommige regio’s het voorbeeld van de naburige regio waar dit beleid al is ingevoerd.

‘De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder’

Perinatale sterfte in relatie tot maternale leeftijd

De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder. Daarnaast zijn de verschillen ­tussen de leeftijdscategorieën afgenomen. De exacte incidentie van perinatale sterfte naar leeftijd is beantwoord in een artikel van Goodarzi et al. in 2022, waarin 603.833 gezonde à terme baringen van een eenling werden geïncludeerd³. In dit artikel richten we ons op perinatale sterfte, wetende dat ernstige perinatale morbiditeit ook een belangrijke uitkomst is. Voor de analyses werden Perined-data van 2012-2018 gebruikt. Het artikel beoogde een populatie te includeren welke nog geen indicatie voor inleiding had (anders dan de leeftijd), waar dus uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een ­inleiding aangeboden zou kunnen worden. Exclusiecriteria waren daarom: meerling­zwangerschap, zwangeren met een baring <37 weken, congenitale afwijkingen, primair tweedelijnszorg, overdracht naar de tweede lijn <37 weken, een geregistreerde medische indicatie voor overdracht naar de tweede lijn >37 weken en ontbrekende informatie over zwangerschapsduur of meerlingzwangerschap. Uit deze data werd duidelijk dat de incidentie van perinatale sterfte voor zwangeren van 40 jaar of ouder is verhoogd, maar dat dit niet het geval is voor zwangeren tussen 35 en 39 jaar. De incidentie is het hoogste bij 42 weken, maar kwam in de 7 jaar maar 2 keer voor in de groep van 40 jaar en ouder (figuur 1). 

Met een inleiding van de baring zou een deel van de perinatale sterfte vanaf 40 weken voorkomen kunnen worden. Het is daarom van belang te weten hoeveel mortaliteit optrad vanaf 40 weken in de verschillende leeftijdscategorieën. Voor zwangeren <35 jaar was de incidentie 0,09%, voor zwangeren tussen 35-39 jaar 0,10% en voor zwangeren van ≥40 jaar 0,19%. In absolute aantallen ging het om 253 sterfgevallen bij zwangeren <35 jaar, om 59 gevallen bij zwangeren tussen 35-39 jaar en om 16 gevallen bij zwangeren van 40 jaar en ouder (tabel 1). In totaal ging het om 8.496 zwangeren van 40 jaar en ouder die ingeleid zouden kunnen worden vóór 40 weken om potentieel 16 gevallen van perinatale sterfte te voorkomen. Omgerekend zijn dat 526 inleidingen om potentieel 1 sterfgeval te voorkomen. Echter, de 312 sterfgevallen in de andere leeftijds­categorieën worden hiermee niet voorkomen. Het grootste deel van de perinatale sterfte treedt dus alsnog op als zwangeren van ≥40 jaar worden ingeleid.

Andere persoonskenmerken

Iedere zwangere vertoont een diversiteit aan persoonskenmerken, zoals pariteit, sociaal­economische status (SES) en etniciteit. Deze reiken verder dan slechts de leeftijd. Het integreren van diverse persoons­kenmerken in de berekening van de incidentie van perinatale sterfte draagt bij aan een ­nauwkeurigere identificatie van zwangeren met een verhoogde kans op perinatale sterfte. In tabel 2 zijn de persoonskenmerken leeftijd en pariteit gecombineerd in de berekening van de kans op perinatale sterfte. Het valt op dat er bij multiparae met een hoge maternale leeftijd geen verhoogde kans is op perinatale sterfte vergeleken met de andere leeftijds­categorieën, iets wat we ook zien in de ­literatuur over inleiden bij 41 weken⁴. Ook zien we dat de incidentie voor multiparae P1 van 40 jaar of ouder lager is dan voor nulliparae van bijvoorbeeld 25 jaar. Geconcludeerd kan worden dat de incidentie voor sommige oudere zwangeren zelfs lager is dan voor sommige jongere zwangeren.

Dit is ook te zien bij etniciteit (tabel 3). De incidentie perinatale mortaliteit is voor niet-Nederlandse zwangeren in bijna alle leeftijdscategorieën hoger dan voor ­Nederlandse zwangeren. Echter, bij niet-Nederlandse zwangeren speelt leeftijd een kleinere rol in de kans op perinatale sterfte. De incidentie is met name hoger voor Nederlandse zwangeren van 40 jaar of ouder, vergeleken met jongere zwangeren.

Ook SES speelt een rol in de incidentie van perinatale sterfte (tabel 4). De incidentie is over het algemeen lager bij zwangeren met een hoge SES in vergelijking met zwangeren met een lage SES, maar er is een duidelijkere stijging zichtbaar met het stijgen van de leeftijd voor zwangeren met een hoge SES, vergeleken met zwangeren met een lage SES. 

Naar aanleiding van deze cijfers rijst de vraag of het inleiden vanwege uitsluitend maternale leeftijd gerechtvaardigd is. De incidentie van perinatale sterfte is niet bij alle zwangeren met een hoge maternale leeftijd verhoogd. En de incidentie is voor sommige zwangeren die jonger zijn dan 40 jaar hoger dan voor sommige oudere zwangeren. Dit impliceert dat het aanbieden van een inleiding uitsluitend gebaseerd op de maternale leeftijd ten onrechte uitgaat van een algemene incidentie van perinatale sterfte bij bepaalde leeftijdscategorieën. 

Generaliseren

Bij maternale leeftijd wordt de indicatie voor een inleiding gesteld op basis van een verhoogde kans ten opzichte van jongere zwangeren. Deze manier van kijken naar de indicatiestelling voor inleiding is anders dan de indicatiestelling op basis van een complicatie, zoals hypertensie of foetale groeivertraging. De vraag moet dan gesteld worden bij welk verschil in kans op perinatale sterfte een inleiding gerecht­vaardigd is. Het aantal zwangeren met een hoge maternale leeftijd dat ingeleid moet worden om sterfte te voorkomen, is enorm hoog. Daarom kan gesteld worden dat een inleiding voor deze indicatie niet gerechtvaardigd is. Bij het inleiden op basis van een enkelvoudig persoonskenmerk worden bovendien personen gegeneraliseerd die onderling meer van elkaar verschillen dan op elkaar lijken, ook wat betreft de ­incidentie van perinatale sterfte. 

Juiste focus

Terecht is er aandacht voor het terugdringen van perinatale sterfte. Iedere zorgverlener wenst dat geen enkele sterfte meer optreedt. Toch moeten we ons afvragen of de focus op maternale leeftijd over het geheel leidt tot minder perinatale sterfte. Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis. Ingeleide baringen duren langer dan ­baringen die spontaan starten. Een zeer groot aantal zwangeren van 40 jaar of ouder moet ingeleid worden om één geval van ­sterfte te voorkomen. Het verder vergroten van de nu al zeer uitdagende capaciteitsproblemen leidt onvermijdelijk tot verminderde toegang tot natale zorg voor andere zwangeren, bijvoorbeeld voor zwangeren die medicamenteuze pijnstilling nodig ­hebben, en ook voor acute verloskundige zorg. Steeds vaker kunnen verloskundigen vanuit de eerste lijn niet terecht in een nabij ziekenhuis bij een acute situatie. Het inleiden van zwangeren met een relatief lage incidentie van perinatale sterfte draagt dus bij aan verminderde toegang tot zorg voor zwangeren met een hogere kans op complicaties. Daarnaast brengen meer inleidingen hogere zorgkosten met zich mee.

‘Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis’

Nadelen

Het inleiden van zwangeren vanwege een hogere kans op perinatale sterfte vanwege hun leeftijd, baant mogelijk de weg voor het aanbieden van inleidingen aan andere, nog grotere groepen zwangeren, zoals alle nulliparae. Inleiden heeft veel nadelen. Zo blijkt uit de literatuur dat bij een inleiding mogelijk vaker hyperstimulatie van de uterus⁵ en uterusrupturen voorkomen^6,7. Ook gaat een inleiding vaker gepaard met andere interventies, zoals veelvoudige ­vaginale touchers⁸ en het gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding^9-11, en deze interventies hebben ook potentiële bijwerkingen. Gerandomiseerde studies naar inleiden versus afwachtend beleid vanwege een leeftijd van ≥35 jaar laten geen verschil zien in het percentage sectio caesarea¹². Zwangeren zijn vaak minder mobiel als gevolg van het infuus en de CTG-bewaking, en de baring duurt vrijwel altijd langer, ook in de beleving van zwangeren¹³. Tot slot wordt uit de literatuur duidelijk dat een ­langere zwangerschapsduur is geassocieerd met betere foetale hersenontwikkeling en -connectiviteit^14-21. Ook laten grote cohortstudies zien dat er na het inleiden van de baring mogelijk vaker sprake is van icterus, ziekenhuisopname in de eerste vijf levensjaren vanwege oor-, neus- en keelinfecties of vanwege infecties van de luchtwegen²². 

‘Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig’

WGBO

Zijn zorgverleners op basis van de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) dan niet verplicht om zwangeren voor te lichten over een verhoogde kans op perinatale sterfte op basis van hun leeftijd? Hierover is vaak verwarring, want zorg­verleners hebben inderdaad op basis van deze wet een verplichting tot voorlichting. Maar, de wet schrijft voor om voor te lichten over de te verwachten gevolgen en risico’s specifiek van ‘onderzoeken of behandelingen’. Nergens staat in de WGBO dat zorgverleners verplicht zijn voor te lichten over een ­verhoogde kans op een nadelige uitkomst van de zwangerschap en baring zelf. In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg wordt dit ook duidelijk: zwangerschap en bevalling zijn ‘natuurgegevens’ waar het informed consent principe van de WGBO niet geldig is²³. Zorgverleners zijn wel verplicht te informeren over de nadelen van een inleiding van de baring, maar niet over nadelen en kansen op nadelige uitkomsten van zwangerschap en baring an sich. 

Conclusie en aanbevelingen

Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig. Het benadrukken van één maternaal persoonskenmerk leidt tot generalisatie van een populatie zwangeren, waarbij onvoldoende rekening gehouden wordt met grote onderlinge variatie binnen die groep in de kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Bovendien moeten er 531 zwangeren van 40 jaar en ouder à terme ingeleid worden om potentieel één perinatale sterfte te voorkomen, hetgeen niet realistisch en doelmatig is bij de nu toch al zeer uit­dagende capaciteitsproblemen waar ook de geboortezorg mee kampt. Het inleiden van alle zwangeren van 40 jaar en ouder zal ­bijdragen aan verminderde toegang tot acute geboortezorg in het ziekenhuis voor andere zwangeren. Zorgverleners dienen bij het vormgeven van gepersonaliseerd beleid voor iedere zwangere rekening te houden met de maternale leeftijd, maar dienen deze factor niet geïsoleerd te beschouwen, aan­gezien vele andere factoren ook geassocieerd zijn met een hogere of lagere kans op nadelige perinatale uitkomsten. Alleen dan maken we de zorg meer passend en persoonlijk.  

De cijfers in dit artikel zijn gebaseerd op de resultaten van een artikel gepubliceerd in Birth: Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022 Feb 28. doi: 10.1111/birt.12628.

Auteurs:
Dr. AE. Seijmonsbergen-Schermers¹, verloskundige en onderzoeker
Dr. B. Goodarzi¹, verloskundige en onderzoeker
Prof. dr. Arie Franx², gynaecoloog-perinatoloog
Prof. dr. Ank de Jonge¹, verloskundige en onderzoeker

Volledige affiliatie:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, (1081 HV), Amsterdam, the Netherlands. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of Primary and Long-term Care, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
2. Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus MC, University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.

Bronnen:
1. Saccone G, Gragnano E, Ilardi B, Marrone V, Strina I, Venturella R, et al. Maternal and perinatal complications according to maternal age: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022;159(1):43-55.
2. Lean SC, Derricott H, Jones RL, Heazell AEP. Advanced maternal age and adverse pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(10):e0186287.
3. Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022;49(3):569-81.
4. Alkmark M, Keulen JKJ, Kortekaas JC, Bergh C, van Dillen J, Duijnhoven RG, et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: A systematic review and an individual participant data meta-analysis of randomised trials. PLoS Med. 2020;17(12):e1003436.
5. Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et al. Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6.
6. Rydahl E, Declercq E, Juhl M, Maimburg RD. Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm. BMJ Open. 2019;9(12):e032815.
7. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8.
8. Shetty A, Burt R, Rice P, Templeton A. Women’s perceptions, expectations and satisfaction with induced labour--a questionnaire-based study. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005;123(1):56-61.
9. Grivell RM, Reilly AJ, Oakey H, Chan A, Dodd JM. Maternal and neonatal outcomes following induction of labor: a cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(2):198-203.
10. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):Cd003246.
11. Rossignol M, Chaillet N, Boughrassa F, Moutquin JM. Interrelations between four antepartum obstetric interventions and cesarean delivery in women at low risk: a systematic review and modeling of the cascade of interventions. Birth. 2014;41(1):70-8.
12. Fonseca MJ, Santos F, Afreixo V, Silva IS, Almeida MDC. Does induction of labor at term increase the risk of cesarean section in advanced maternal age? A systematic review and meta-analysis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2020;253:213-9.
13. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women’s experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51(2):151-7.
14. Burger RJ, Mol BW, Ganzevoort W, Gordijn SJ, Pajkrt E, Van Der Post JAM, et al. Offspring school performance at age 12 after induction of labor vs non-intervention at term: A linked cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(4):486-95.
15. Chan E, Leong P, Malouf R, Quigley MA. Long-term cognitive and school outcomes of late-preterm and early-term births: a systematic review. Child Care Health Dev. 2016;42(3):297-312.
16. Kim DJ, Davis EP, Sandman CA, Sporns O, O’Donnell BF, Buss C, Hetrick WP. Longer gestation is associated with more efficient brain networks
in preadolescent children. Neuroimage. 2014;100:619-27.
17. El Marroun H, Zou R, Leeuwenburg MF, Steegers EAP, Reiss IKM, Muetzel RL, et al. Association of Gestational Age at Birth With Brain Morphometry. JAMA Pediatr. 2020;174(12):1149-58.
18. Murray SR, Shenkin SD, McIntosh K, Lim J, Grove B, Pell JP, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Wellcome Open Res. 2017;2:101.
19. Bentley JP, Roberts CL, Bowen JR, Martin AJ, Morris JM, Nassar N. Planned Birth Before 39 Weeks and Child Development: A Population--Based Study. Pediatrics. 2016;138(6).
20. Davis EP, Buss C, Muftuler LT, Head K, Hasso A, Wing DA, et al. Children’s Brain Development Benefits from Longer Gestation. Front Psychol. 2011;2:1.
21. Rose O, Blanco E, Martinez SM, Sim EK, Castillo M, Lozoff B, et al. Developmental scores at 1 year with increasing gestational age, 37-41 weeks. Pediatrics. 2013;131(5):e1475-81.
22. Dahlen HG, Thornton C, Downe S, de Jonge A, Seijmonsbergen-Schermers A, Tracy S, et al. Intrapartum interventions and outcomes for women and children following induction of labour at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study. BMJ Open. 2021;11(6):e047040.
23. VWS. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Beslissing in de zaak onder nummber 2002/037. Staatscourant; 2003. p. 6.

Contact
Anna Seijmonsbergen-Schermers
a.seijmonsbergen@amsterdamumc.nl

Verklaring belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

by Beheerder

Boekrecensie: Leesvoer

Tekst: Nike Mencke (voormalig verloskundige en lactatiekundige IBCLC), 2024-2

Als verloskundige wist ik natuurlijk wel dat er een nieuw mensje in de buik van mijn cliënten groeide en dat dit niet alleen praktisch en lichamelijk iets deed met de ouders die de baby verwachtten. Toch was ik me nauwelijks bewust van de mentale processen die tijdens de zwangerschap, de bevalling en in de eerste jaren met de baby plaatsvinden. Dat besef kwam pas veel later, toen ik al lang geen bevallingen meer begeleidde, maar als lactatiekundige ouders hielp bij het ontspannen voeden van hun baby. Uiteindelijk realiseerde ik me pas écht goed wat de impact van het ouderschap op de ontwikkeling van kinderen is, door zelf drie kinderen te krijgen en de Infant Mental Health opleiding te doen. 

Het mentale proces

Auteur Rhodé van den Berg heeft het voor elkaar gekregen om de lezer op een heldere en vriendelijke manier mee te nemen in het mentale proces van het worden van een ouder en het opbouwen van een band met je baby. Dat doet ze door alle ervaring die ze heeft opgedaan als pedagoog en IMH-consulent en de kennis uit de vele boeken die haar inspireerden, samen te voegen in een handzaam boek. 

Invloed

De eerste helft van Geboorte van een ouder gaat in op de invloed van jou als volwassene. Hoe ben jij opgevoed en welke ervaringen kleuren jou in het (aanstaand) ouderschap of als professional werkend met jonge kinderen? Rhodé gaat in op de moederschapsconstellatie, een begrip waarvan naar mijn mening elke professional in de geboortezorg kennis zou mogen hebben. Ze legt uit wat er nodig is om als mens gezien, geliefd en veilig te zijn. Welke patronen, pijnpunten en angsten heb je en hoe ben je zelf gehecht aan je eigen ouders? Een praktische duiding van de cirkel van gehechtheid helpt je hier als lezer bij. 

Interacties

De andere helft van het boek gaat over de behoefte van de baby. Aan de hand van de piramide van Maslow zoomt ze in op de dagelijkse interacties met een baby of jong kind en hoe deze voorzien in diens lichamelijke en emotionele behoeften. De talloze korte casusvoorbeelden door het boek heen – hoe je als ouder onbewust of bewust kunt handelen in contact met je kind – geven hierbij niet alleen theoretische inzichten, maar ook praktische handvatten. 

Inzicht

Het boek nodigt uit om eigen wensen, ervaringen, gedachten en emoties te beschrijven en zo meer inzicht te krijgen in de invloed van je eigen ouders en hoe je dit zelf wilt vormgeven in de zorg voor je kind of de kinderen waarmee je werkt. Als ik dit boek twintig jaar eerder in handen gehad, en de moed had gehad deze oefeningen daadwerkelijk in te vullen, dan was ik een andere moeder, verloskundige en lactatiekundige geweest. Ik hoop van harte dat alle (aanstaande) ouders en zorgverleners die met deze doelgroep werken, het boek lezen en echt even stil durven te staan bij de inhoud. Wat mij betreft verplichte kost voor studenten van de opleiding voor verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en medewerkers in de kinderopvang. 

Auteur: Rhodé van den Berg
Titel: Geboorte van een ouder; De kracht van mentale voorbereiding op het ouderschap
ISBN: 9789492398574
Prijs: € 25,75*

by Beheerder

Verbeterpunten in de zorg bij een onopgemerkte zwangerschap 

Tekst: A.M. Werdmuller, A.C. V. Brouwershaven, 2024-1

Uitkomsten van onderzoek naar de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ontdekten bij 30 weken of later.

Wanneer iemand onbedoeld zwanger is en zich hiervan tegelijkertijd niet bewust is, wordt er bij een zwangerschapsduur van 20 weken gesproken van een ‘onopgemerkte zwangerschap’¹. Exacte cijfers over hoe vaak dit in Nederland voorkomt zijn niet bekend. Een Duits onderzoek schat een prevalentie van 1 op de 475 vrouwen die de zwangerschap pas bij 20 weken ontdekt. Omgerekend zou dit in Nederland neerkomen op ± 355 vrouwen per jaar, en 1 op de 2.455 die de zwangerschap pas tijdens de bevalling vaststelt, omgerekend geschat op ± 70 ­vrouwen per jaar in Nederland².

‘Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang’

Wetenschappelijke studies beschrijven de groep zwangeren met een ­onopgemerkte zwangerschap als een heterogene groep, waarbij duidelijk afgebakende risicofactoren en/of gemeenschappelijke kenmerken ontbreken^3,4,5. Dit maakt een­ ­verklaring van dit fenomeen moeilijk⁶. Dat dit fenomeen vaak niet goed wordt begrepen, kan leiden tot vooroordelen en stigmatisering, waaronder het idee dat er sprake zou zijn van psychische of psychiatrische problemen, een verstandelijke beperking, overgewicht of het bewust ontkennen van de zwangerschap⁸. 

Expertisecentrum Fiom, dat zich al sinds 1930 inzet op het gebied van ongewenste zwangerschap, onderzocht de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ­ontdekten bij 30 weken of meer, en van de betrokken zorgprofessionals. 

Methode 

Middels diepte-interviews (met een vooraf bepaalde topiclist) met mensen met een onopgemerkte zwangerschap (>30wkn) (n=8) en zorgprofessionals (verloskundigen (n=6) en gynaecologen (n=3) die ervaring hebben met een onopgemerkte zwangerschap, is enerzijds getracht te verklaren hoe een zwangerschap onopgemerkt kon blijven. Anderzijds zijn de behoeftes thematisch geanalyseerd om hierdoor de individuele begeleiding beter aan te laten sluiten.

Resultaten en bevindingen

Mogelijke verklaringen voor het niet ­opmerken van de zwangerschap
Bij de groep van zwangeren ligt de nadruk wat betreft het niet opmerken van een zwangerschap op de afwezigheid, geen aandacht voor of het niet herkennen, van zwangerschapssymptomen. Zo was er bijvoorbeeld nauwelijks groei te merken en ging de menstruatie maandelijks door. De zorgprofessionals benadrukten vooral de rol van psychologische stress en angst ­alsook (on)bewuste ontkenning. Dit staat verder uitgebreid beschreven in het artikel van Brouwershaven⁷. 

Ervaringen met zorgprofessionals
De ervaringen met zorgprofessionals zijn uit de interviews onder te verdelen in drie grote subthema’s: vooroordelen, ongerustheid en hulp op maat vanwege de grote impact.

Vooroordelen
Een onopgemerkte zwangerschap, zal voor de zorgprofessional een extra aandachtspunt zijn om na te gaan of er iets ­bijzonders aan de hand is. Het kan er ­bijvoorbeeld toe leiden dat zij zich zorgen maakt over de weerbaarheid van de ­zwangere.

Een van de deelnemers in deze studie^A had de indruk dat ze bij het consultatiebureau bij voorbaat een kruisje achter haar naam had. Een ander vond dat zorgprofessionals in het ziekenhuis haar niet serieus namen:

‘Dat gevoel had ik wel, laat ik het zo ­zeggen: ze heeft al die tijd niet goed voor zichzelf en voor het kindje gezorgd, dus misschien kan ze het nu ook niet.’

‘Zorgprofessionals kunnen veel betekenen bij een onopgemerkte zwangerschap’

Twee deelnemers vertelden dat zij de vraag voorgelegd kregen of zij het kind wel zelf ­wilden opvoeden. De mogelijkheid tot adoptie werd genoemd, waardoor zij zich miskend en beledigd voelden. 

Taal en de manier van communiceren ligt gevoelig. Vaak overheerst een schaamte­gevoel en hierbij kan een ongevoelige ­opmerking hard aankomen. De deelnemers deelden meerdere van dit soort situaties:

‘Want het was echt van: hoe kan je dat nou niet gemerkt hebben? Een beetje ­verwijtend. (…) Als ik het eerder had geweten en had ontdekt, dan had ik wel eerder wat ondernomen.’

Belangrijk voor de deelnemers was het gevoel dat ze niet veroordeeld werden. Behulpzaam was als de zorgprofessional ­vertelde dat zij niet de enige waren die dit overkwam. 

Ongerustheid 

Bij een onopgemerkte zwangerschap heeft een (groot) deel van de prenatale ­begeleiding niet kunnen plaatsvinden en kunnen er redenen zijn om ongerust te zijn, met name over de gezondheid van het kind. De deelnemers aan dit onderzoek hadden uiteenlopende ervaringen met de ­manier waarop zorg­professionals hiermee omgingen.

Zo legde een gynaecoloog bij het maken van een echo uit dat het er goed uitzag, maar dat ze niet alles kon uitsluiten. 

Toen de vrouw vroeg wat mis kon zijn kwam de arts met een hele waslijst: ­klompvoeten, hazenlip, open rug. Daar schrok de vrouw enorm van, ze had
dit graag iets voorzichtiger gehoord. Ook een andere deelnemer gaf aan dat werd benadrukt dat ze rekening moest houden met mogelijke afwijkingen bij de baby:

‘Dat vond ik wel heel heftig, al snap ik dat je daarop voorbereid moet zijn. (…) Ik dacht toen: ze gaan er echt van uit dat het niet goed is.’

In andere situaties was er volgens de ­deel­nemers meer besef van de impact die deze informatie op iemand heeft. Een ­deelnemer vertelde dat de artsen sommige dingen bewust niet hadden verteld:

‘Toen ze uiteindelijk gezond werd ­verklaard, hebben ze gezegd dat ze tijdens het hele proces expres dingen niet hebben verteld, om niet nog meer onrust of paniekstemming te ­veroorzaken. Want dat had alleen maar negatieve invloed gehad op mij en mijn kindje.’

Veel vrouwen die de zwangerschap laat ­ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind. Zij voelen zich schuldig over hun leefwijze tijdens de zwangerschap en zijn bang voor de gevolgen voor het kind. Een deelnemer geeft aan dat ze het fijn had gevonden als er naar haar zorgen was gevraagd. Een andere deelnemer beschrijft dat ze het prettig vond dat de zorgprofessionals haar gerust stelden:

‘Ik heb me gewoon heel schuldig gevoeld dat ik de zwangerschap nooit heb gemerkt en dat heb ik ook gezegd. Straks is er dit niet goed en dat niet goed. Toen zeiden ze: ‘Het is gewoon goed, het hartje klopt, het beweegt, het doet het allemaal goed. Maak je daar ten eerste even niet zo druk om’.’ 

Hulp op maat vanwege de grote impact  

Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang. Een aantal deelnemers had de indruk dat er in het ziekenhuis geen richtlijn of protocol was voor een dergelijke situatie. Dit terwijl zorgprofessionals ­aangaven dat zij dit wel eerder hadden ­meegemaakt. Een deelnemer vertelde:

‘Ik kreeg eerst een boekje: Zwanger zijn. Dat kon je invullen van nul tot negen maanden. Dat slaat natuurlijk helemaal nergens op, want dat hele stuk had ik gemist. (…) Alles is gebaseerd op negen maanden zwangerschap.’

Een andere deelnemer kreeg wel relevante informatie, namelijk over de mogelijkheden rond de bevalling. Dit gaf haar de kans na te denken over wat ze wel of niet wilde. 

Onderlinge interprofessionele communicatie, die soms te traag op gang komt, blijkt ook een hiaat. Eén van de deelnemers moest haar verhaal herhaaldelijk vertellen omdat het ziekenhuispersoneel niet op de hoogte was van haar situatie:

‘Zij zagen mij aankomen zonder tas, met helemaal niks en vroegen: ‘Komt er straks nog iemand met kleertjes?’ En dan moet je weer dat verhaal uitleggen. ‘En hoe gaat ze heten? En een bedje?’ Ik geloof dat ik dat het eerste half uur misschien wel honderd keer heb moeten uitleggen.’

In het kader van hulp op maat, kwam ook het belang van een continue een-op-een-begeleiding door een vaste zorgverlener naar boven. Het was belangrijk voor de deelnemers om niet iedere keer een nieuw gezicht te zien. Een deelnemer waardeerde het dat een ­kinderarts in het ziekenhuis bleef totdat het kind geboren was, ondanks dat zijn dienst al geëindigd was. Een ander vertelde dat de verloskundige en gynaecoloog per se bij de bevalling wilden zijn:

‘Ze zeiden: ‘Als ik gewoon thuis ben dan kom ik.’ Op de avond van mijn bevalling hadden ze geen dienst, maar zijn ze ­uiteindelijk wel allebei ’s nachts naar het ziekenhuis gekomen om mij te begeleiden. Dat was echt superfijn.’

‘Veel vrouwen die de zwangerschap laat ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind’

Ook afwijken van standaardprocedures werd gezien als een op maat aangepaste zorg die tegemoetkwam aan de behoeftes van de vrouwen met een onopgemerkte zwangerschap. Een deelnemer vertelde hoe fijn ze het vond dat ze eerder naar het ziekenhuis mocht komen toen haar bevalling begon. Anderen noemden als ­voorbeeld dat ze ­langer in het ziekenhuis mochten blijven, toch iemand mee mochten nemen naar afspraken ondanks COVID-19, of dat het ziekenhuis hielp bij het regelen van kraamzorg en een verlos­kundige. Een aantal van de deel­nemers kreeg ­psychosociale hulp aangeboden van het ­ziekenhuis of nazorggesprekken via de huisarts.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG), nummer 2, ­verschijning eind maart 2024. 

Auteurs:
A.M. Werdmuller – specialist Beleid en Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch
A.C. v. Brouwershaven – specialist Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch

Bronnen: 
1. Sar V, Aydin N, van der Hart O, Steven Frankel A, Sar M, Omay O. Acute dissociative reaction to spontaneous delivery in a case of total denial of pregnancy: Diagnostic and forensic aspects. J Trauma Dissociation. 2017;18(5):710-9.
2. Wessel J, Endrikat J, Buscher U. Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year prospective study in Berlin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(11):1021-7.
3. Jenkins A, Millar S, Robins J. Denial of pregnancy: a literature review and discussion of ethical and legal issues. J R Soc Med. 2011;104(7):286-91.
4. Brezinka C, Huter O, Biebl W, Kinzl J. Denial of pregnancy: obstetrical aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1994;15(1):1-8.
5. Wessel J, Gauruder-Burmester A, Gerlinger C. Denial of pregnancy--characteristics of women at risk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):542-6.
6. Beier KM, Wille R, Wessel J. Denial of pregnancy as a reproductive dysfunction: a proposal for international classification systems. J Psychosom Res. 2006;61(5):723-30.
7. van Brouwershaven A, Dijkstra CI, Bolt S, Werdmuller A. Discovering a pregnancy after 30 weeks: a qualitative study on explanations for unperceived pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2023.
8. van Caspel M. Donderslag bij heldere hemel. Bevallingsverhalen van vrouwen die niet wisten dat ze zwanger waren. Boekengilde B.V. 2021.

by Beheerder

Duurzame inzetbaarheid van verloskundigen

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1

Eind 2023 promoveerde docent en onderzoeker Liesbeth Kool op het onderwerp ‘Het welzijn van (startende) verloskundigen in de praktijk’ bij de Rijksuniversiteit Groningen. Aansluitend organiseerde de Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen op vrijdag 12 januari 2024 een symposium over de uitkomsten en de bredere betekenis op het gebied van duurzame inzetbaarheid. Wij spraken Liesbeth kort na dit evenement. ‘Maar liefst 49 procent van de verloskundigen toont een zéér grote bevlogenheid’, vertelt zij. ‘70 procent geeft aan in de verloskunde actief te willen blijven. 

De uitstroomcijfers van verloskundigen in de praktijk zijn reden voor bezorgdheid. Reden voor Liesbeth Kool om de werksituatie te onderzoeken, te beginnen met de starters. Zij bracht hun positie in het werkveld voor het voetlicht. Mede ingegeven door voorbeelden van een geheel andere transitie van afgestudeerd verloskundigen naar de praktijk in landen als Canada en het Verenigd Koninkrijk. In verhouding tot de werkwijze in deze ­landen blijkt in Nederland een zeer hoge mate van zelfstandigheid van startende ­verloskundigen te worden verwacht.

‘Koester de bevlogenheid van de startende verloskundige’

Gebrek aan verbinding

‘In de afgelopen twintig jaar heeft bij ons een verschuiving plaats gevonden’, vertelt ­Liesbeth. ‘Rond de eeuwwisseling was het in Nederland gebruikelijk dat starters ­binnen een praktijk gingen werken. Nu is dit anders en krijgt circa 75 procent van deze groep een positie als waarnemer. In de eerste lijn werken zij veelal met een afgesproken aantal uren als zzp’er voor meerdere ­praktijken, waarmee de verbindingen met het werkveld veel losser zijn geworden. De eerste vraag luidt: zijn zij in staat om de verwachtingen in deze werkconstructie waar te maken? En voelt de starter zichzelf voldoende voorbereid en in staat om kwalitatief goede zorg te verlenen aan zwangere ­vrouwen in de eerste lijn? Het antwoord op deze tweede vraag is gelukkig ‘ja’.’

Administratieve lasten

Het eerste probleem dat echter oprijst is de administratieve last, een onderwerp dat breder in de zorg steeds opnieuw tot ­discussie leidt. De verloskundigen worden hier tijdens de opleiding onvoldoende op voorbereid, blijkt uit het onderzoek. Routines ontbreken, terwijl zij in verschillende ­praktijken worden geacht volop mee te ­kunnen draaien. Liesbeth: ‘Waarnemers ­worden ingehuurd om zorg te verlenen. Maar bij het ontbreken van een vast contract staat de praktijkvoering veelal op een lager pitje, terwijl de organisatie en de administratie van cliënten wel altijd aandacht vragen. De starters zijn daarbij grotendeels op ­zichzelf aangewezen, terwijl dat vaak meer is dan zij aankunnen.’ Daarbij komt dat de meesten constant druk voelen om nieuw werk aan te nemen, bang dat zij anders niet meer worden gevraagd. Het resultaat: degenen die dat doen rollen van het ene werk in het andere, terwijl de minder proactieve collega’s kampen met te weinig werk. Een deel stopt om één van beide redenen na enige tijd met de beroeps­uitoefening, al tonen de ons bekende cijfers niet specifiek genoeg hoe groot deze groep is en hoelang het duurt voordat zij er de brui aan geven. Hoe dan ook is het treurig dat ieder van hen er op zijn eigen manier achter moet komen hoe het werkt.’

‘Dit zal niet het arbeidstekort oplossen’

Overleven en ontwikkelen

Het deel dat de eerste hordes weet te overbruggen doet dat op karakter en vanuit de passie voor het vak. ‘Zij overleven, waar zij in feite de volgende stap in hun leerproces zouden moeten zetten door te leren van vaste collega’s’, vindt de docent/onderzoeker. ‘Dit belemmert hun ontwikkeling, waardoor het veel langer duurt voordat zij competente verloskundigen zijn. Dat maakt op zijn beurt de verbinding met de ervaren beroepsgenoten zwak. Zij horen er niet echt bij, zijn grotendeels op zichzelf aangewezen en creëren een houding om eerst zichzelf te redden. Ze moeten wel. Dat leidt tot verharding.’

Liesbeth pleit daarom voor het stoppen met startende verloskundigen als waarnemers in te zetten en hen in plaats daarvan in te wijden bij een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) met een jaarcontract. En een fatsoenlijk inwerkprogramma dat resulteert in volledig inzetbare beroepskrachten, waarbij ook de competenties ‘organiseren’ en ‘samenwerken’ kunnen worden afgevinkt. Om dat te bewerkstelligen is het noodzakelijk om te breken met een ontstane traditie. ‘We zitten absoluut met een cultuurprobleem’, vindt Liesbeth. ‘Dat een ervaren verloskundige zich in haar beginjaren op eenzelfde manier heeft moeten redden betekent niet dat anderen dat ook moeten doen. Grote problemen ­vragen om ingrijpende maatregelen en de huidige werkwijze is niet de manier om het arbeidstekort op te lossen. Dus pak allemaal je verantwoordelijkheid voor je nieuwe ­collega’s en zorg voor verbetering.’

Tweede lijn

Ook voor de zeven tot vijftien procent van de startende verloskundigen die in de tweede lijn werkt valt nog veel winst te behalen, volgens Liesbeth. ‘In al mijn naïviteit ging ik uit van de welwillendheid van ziekenhuizen dat de verloskundigen die hier werken wel een halfjaar- of een ­jaarcontract zouden krijgen. Dat blijkt lang niet altijd het geval: een aantal van hen wordt wel volledig ingezet, maar werkt in loondienst op basis van een nulurencontract. Ik moet bekennen dat ik hier treurig van wordt. Dat maakt je positie als verloskundige wankel, waarmee het investeren door het ziekenhuis in kennis en kunde van deze ­collega’s naar de achtergrond verschuift.’

Cultuuromslag

Om een nieuwe kentering in de branche plaats te laten vinden is ook sturend beleid nodig. Beleid dat een nieuwe standaard bepaalt van de gewenste kwaliteit van ­handelen van de startende verloskundige. Volgens Liesbeth kunnen we daarbij leren van de situatie in andere landen. ‘Een startende verloskundige wordt in Canada voor het ­eerste jaar slechts gedeeltelijk geregistreerd. Bepaalde verrichtingen dienen plaats te ­vinden onder begeleiding van een mentor. Na een jaar vindt pas volledige registratie plaats vergelijkbaar met de wet BIG.’

Levendig symposium

De organisatie kijkt met genoegen terug op het symposium, met veel betrokkenheid van mensen en interessante discussies. In focusgroepen werden de uitkomsten van het onderzoek van Liesbeth bijvoorbeeld ­gecombineerd met uitkomsten van onderzoek van Esther Feijen-de Jong, universitair docent verloskunde en verloskundige bij UMCG/Amsterdam UMC, over kernwaarden van verloskundigen in hun beroep. Discussie over prioriteiten bracht inzichten voor het voetlicht welke samenhangen met te maken keuzes. Aanwezigen ervaarden aan den lijve hoe praten over verschillen kan leiden tot begrip en toenadering, in plaats van verdere polarisatie. ‘En dat is precies wat we hier probeerden te bewerkstelligen’, concludeert Liesbeth tevreden. ‘Zolang mensen maar bereid zijn om te luisteren naar waarom iets voor een ander belangrijk is.’

‘Pak je verantwoordelijkheid en zorg voor verbetering’

Interessant vervolg

Concluderend valt er dus nog het één en ander te winnen waar het gaat over duurzame inzetbaarheid van de verloskundige. Als vervolg staat bij Liesbeth en haar collega’s daarom nader onderzoek op het programma over de uitstroom van verloskundigen over de gehele linie, van starters én ervaren krachten. Via interventies wordt dit ­onderzoek per regio verder uitgewerkt. Zoals altijd zijn daarbij voorlopers nodig, mensen die het nut inzien van werken aan de continuïteit van inzetbaarheid binnen onze beroepsgroep. Ben je enthousiast om hieraan mee te werken dan kun je hiervoor contact opnemen met Liesbeth Kool via liesbeth.kool@inholland.nl.  

by Beheerder

Online opleidingsprogramma in de Highlands

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1

Steeds meer stedelingen in het Verenigd Koninkrijk voelen de behoefte om op het platteland te gaan wonen. Veelal vanwege de rust en de ruimte, soms vanwege de behoefte aan een overzichtelijke gemeenschap en kleine scholen waar veel aandacht is voor kinderen. Door deze migratie is het aantal bewoners in de Schotse Hooglanden in de afgelopen decennia toegenomen, en daarmee de geboortecijfers. Het aantal verloskundigen bleef hierbij achter. De overheid gaf opdracht hier iets aan te doen.

Sinds 2022 moet een gesubsidieerd opleidings­programma ervoor zorgdragen dat de veiligheid en kwaliteit van verloskundige zorg naar de toekomst wordt gewaarborgd. De Highlands en de Islands in het noorden en westen van Schotland kennen ondanks de migratie nog steeds een zeer lage dichtheid van de bevolking over een uitgestrekt gebied. Het tekort aan verloskundigen is daarbij nijpend. De Nederlandse prof. dr. Yvonne Kuipers, Professor of Midwifery aan de Edinburgh Napier University, is nauw bij het programma betrokken.

Duale functie

‘Elke regio in Schotland heeft zijn eigen zorg­management, een zogenoemde health board’, legt zij uit. ‘Omdat bewoners en dus ook zorgverleners binnen de Hooglanden zelden verhuizen is besloten om de bestaande verpleegkundigen in de regio’s verder op te leiden tot verloskundigen. Waarmee zij een duale functie kunnen gaan vervullen. Wij bieden hen een tweejarig opleidingsprogramma, dat zij kunnen volgen met behoud van salaris.’ Het bijzondere aan dit programma is dat de opleiding voor een groot deel online wordt gevolgd. 100 procent waar het de theorie betreft. Voor het praktijkdeel beschikt iedere regio over een bij een universiteit onder contract staande verloskundige, die studenten alle klinische vaardigheden aanleert in een ziekenhuis in de regio. De tweejarige opleiding wordt afgesloten met een examen op bachelor- of masterniveau. 

 ‘Uitgestrekte gebieden vragen om autonoom werkende verloskundigen’ 

Continuïteit van zorg

Afgelopen januari zijn vijftien studenten als bachelor uit­gestroomd en vijf als master. Uitvallers zijn er vooralsnog niet geweest. De overheid ondersteunt beide trajecten financieel in drie batches, wat zou betekenen dat er aan het eind van de rit circa zestig extra verloskundigen inzetbaar zijn. Op lange termijn zal moeten blijken of zij daadwerkelijk als verloskundigen werkzaam blijven. Via onderzoek werkt het programmateam aan optimale onderwijsresultaten, verdere kwaliteitsverbetering en de continuïteit van het zorgaanbod op langere termijn. Yvonne: ‘We kunnen veel bereiken door ons te richten op emotioneel welbevinden, zelfzorg en het bewaken van de balans tussen familie, werk en studie. Zo zijn sinds kort sessies ingebouwd die worden gegeven door een traumacoach of consulent. Ook zorgt een associate professor - die gepromoveerd is op beroepsidentiteit - voor ondersteuning bij de transitie van verpleegkundige naar verloskundige. Daarnaast krijgt onderwijspersoneel de mogelijkheid om zich bij te scholen in learning & teaching strategieën voor online onderwijs.’

Onderling contact

De bachelor en master uitstroomroutes bevatten online componenten die aansluiten bij de voltijd programma’s. ‘Op deze manier hebben deelnemers maximaal contact met medestudenten’, verklaart Yvonne. Kwaliteitsbewaking vindt verder plaats middels persoonlijke begeleiders vanuit de universiteit én in de praktijk. ‘Dit zijn altijd dezelfde personen, die het hele traject aan elkaar gekoppeld blijven. Een aanpak die leidt tot een sterke onderlinge relatie en een beter begrip van de continuïteit van zorg.’

Wie zich verdiept in de Schotse cultuur, neemt al gauw kennis van de ruige natuur, oude kastelen, de doedelzak en de kilt. Tijdens de befaamde Highland Games gooien mannen zeventig kilo wegende boomstammen door de lucht alsof het luciferstokjes zijn. Schotse vrouwen blijken uit hetzelfde basismateriaal vervaardigd. ‘Het betreft hier een specifiek soort studenten die beslist van aanpakken weet’, bevestigt Yvonne lachend. ‘Mensen die vaak iedereen in hun gebied wel via via kennen. Gemiddeld iets ouder dan in andere gebieden, met een gezin waarin privé ook vaak voor ouders wordt gezorgd. De zorg is voor hen integraal met het dagelijks leven verweven. Het is een way of life. Interessante materie voor de onderzoekers en stakeholders, met het oog op het rekruteren van nieuwe studenten en de doorontwikkeling van het opleidingsprogramma.’

‘Hier is de zorg een way of life’

Isolement

Het leren op zich in een geïsoleerde omgeving heeft zo z’n specifieke uitdagingen. Zo blijkt extra aandacht voor het welbevinden van studenten noodzakelijk. Het merendeel van de afstudeerders heeft elkaar nog nooit gezien. Hier zijn mechanismen voor in het leven geroepen, naast de koppeling met persoonlijke begeleiders. Zo hebben de studenten zelf chatgroepen opgezet. Onderling werk- en privécontact blijken in de praktijk naadloos in elkaar over te lopen. 

Het is ook diezelfde isolatie die het werken als verloskundige in de Schotse Hooglanden bijzonder maakt, ten opzichte van werken in regio’s met een hogere populatiedichtheid. Er wordt een hoog niveau van zelfstandigheid gevraagd in de organisatie van het werk. Yvonne: ‘Wanneer de gang naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis een rit van vijf uur inhoudt, is het autonoom kunnen werken eerste vereiste. Dat gaat veel verder dan nauwgezet de richtlijnen naleven of elk risico insturen. Je moet heel doelgericht zijn en de mensen goed kennen om te weten waar je verstandig aan doet. En stevig in je schoenen staan. Maar...’, overziet zij onmiskenbaar met groot respect, ‘die kwaliteiten hebben de Highlanders zeker in huis.’ 

by Beheerder

Verschil in ernstige perineumschade tussen eerste en tweede lijn

Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers^1,2,3,4*, Kelly MCM Peerdeman^1,2,3,4, Thomas van den Akker^5,6, Linde ML Titulaer^1,2,3,4, Jan-Paul Roovers7, Lilian L Peters^1,2,3,4,11, Corine J Verhoeven^1,2,4,8,9,10, Ank de Jonge^1,2.3,4,11, 2024-1

De incidentie van geregistreerde derde- en vierdegraads rupturen (verder aangeduid als‘ernstige perineumschade’) stijgt in de eerste lijn in Nederland. De incidentie is lager voor vrouwen die in de tweede lijn bevielen, vergeleken met vrouwen die in de eerste lijn bevielen, maar dit blijkt alleen voor nulliparae het geval. Vooral epidurale analgesie in de tweede lijn is een verklarende factor voor de lagere incidentie in de tweede lijn. 

Achtergrond

Ernstige perineumschade, ook wel totaal-ruptuur genoemd, is een (gedeeltelijke) ruptuur van de anale sfincter, gecategoriseerd als 3^e of 4^e graads ruptuur. Drie maanden postpartum ervaren vrouwen met ernstige perineumschade, vergeleken met vrouwen met een tweedegraads ruptuur, vaker pijn en seksuele ontevredenheid¹ en in het latere leven vaker fecale incontinentie². In de laatste decennia is de incidentie van ernstige perineumschade in veel landen gestegen³. Dit zou kunnen komen door een stijging in factoren die van invloed zijn op het optreden van ernstige perineumschade, maar ook door verbeterde opsporing en diagnostiek⁴. 

Methode

Een op het eerste gezicht lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn, vergeleken met de eerste lijn, deed de vraag rijzen of dit verschil aanwezig is voor zowel nulliparae als multiparae en waardoor dat zou kunnen komen. Daarom onderzochten we wat de incidentie precies was in de tweede en eerste lijn in de periode 2010-2019, in subgroepen van nulliparae en multiparae, en hoe de trend is verlopen tussen 2000 en 2019. Het verschil tussen tweede en eerste lijn corrigeerden we vervolgens in stappen, om inzicht te krijgen in de invloed van de factoren waarvoor we corrigeerden. Vervolgens onderzochten we welke factoren geassocieerd waren met ernstige perineumschade in zowel tweede als eerste lijn en welke factoren een verklaring zouden kunnen zijn voor de verschillen. Voor deze cohortstudie werden Perined-data gebruikt van 2.169.950 baringen in de periode 2000 tot 2019 en 1.074.304 baringen in de periode 2010 tot 2019. Alle spontane vaginale geboortes van à terme levende eenlingen in hoofdligging tussen 2000 en 2019 werden geïncludeerd. We excludeerden alle baringen met een sectio caesarea of eerdere sectio en alle vrouwen met een kunstverlossing, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn en een vergelijking tussen tweede en eerste lijn daardoor moeilijker te maken is.

Trend

Van 2000 tot 2006 was de incidentie ernstige perineumschade hoger in de tweede lijn dan in de eerste lijn (2,6% versus 2,2%). Vanaf 2008 draaide dit om en was de incidentie lager in de tweede lijn (2,5% versus 2,8%) (scan de code voor figuur 2). In beide lijnen daalde de -incidentie episiotomieën: van 31% naar 18% in de tweede lijn, en van 19% in 2000 naar 5% in 2019 in de eerste lijn (scan de code voor figuur 3). Intact perineum kwam vaker voor in de tweede lijn (33%), dan in de eerste lijn (38%).

Ernstige perineumschade

De onderzochte groep bestond alleen uit spontane vaginale baringen. De incidentie ernstige perineumschade was lager in de tweede lijn dan in de eerste lijn voor zowel nulliparae (3,5% versus 5,7%) als multiparae (1,5% versus 1,7%) (tabel 1). Maar na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie kwam alleen voor nulliparae ernstige perineumschade significant minder vaak voor in de tweede lijn (0.78; 99% BI 0.74-0.81); voor multiparae was er geen significant verschil (1.04; 99% BI 0.99-1.10). Het toevoegen van corrigeren voor episiotomie veranderde niets aan deze significantie.

Subgroepen

In aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een lagere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met epidurale analgesie, namelijk 2,9% versus 4,1% onder nulliparae (aOR 0,68; 99% BI 0,63-0,72) en 1,3% versus 1,6% onder multiparae (aOR 0,78; 99% BI 0,70-0,88). Omdat epidurale analgesie niet wordt gegeven in de eerste lijn, waren we benieuwd of er ook een verschil in ernstige perineumschade te zien was tussen tweede en eerste lijn bij baringen zonder epidurale analgesie. In tabel 1 is te zien dat we een kleiner, maar nog steeds significant lagere incidentie ernstige perineumschade zagen onder nulliparae in de tweede lijn. In de aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een hogere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met een schouderdystocie, en een lagere incidentie bij baringen van multiparae met een inleiding of bijstimulatie (data niet getoond). Bij analyse van de verschillen tussen de tweede en eerste lijn van uitsluitend baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding, vonden we geen verschil in incidentie ernstige perineumschade tussen tweede en eerste lijn voor nulliparae (aOR 0,93; 99% BI 0,86-1,001). Voor multiparae was de incidentie in de tweede lijn echter hoger in deze subgroep (aOR 1,26; 99% BI 1,16-1,37).

Tot slot vonden we in de subgroep baringen in de eerste lijn een hogere incidentie ernstige perineumschade bij poliklinische baringen vergeleken met thuisbaringen bij zowel nulliparae (6,2% versus 5,1%) als multiparae (2,0% versus 1,3%) (data niet getoond). Dit verschil bleef bestaan na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie.

Beperkingen en sterke punten

Deze studie werd beperkt door de afwezigheid van een aantal variabelen in de dataset, zoals body mass index, gedetailleerde etnische achtergronden, positie van het caput en baringshoudingen. Ook was er onderrapportage van sectio caesarea in anamnese⁵ en is onbekend of er veranderingen zijn geweest over de tijd in de bekwaamheid van zorgverleners om ernstige perineumschade te diagnosticeren. Een sterk punt van deze studie is het gebruik van de landelijke database waardoor een groot aantal baringen geïncludeerd kon worden. 

Mogelijke verklaringen

Vaker dan in de eerste lijn, gaan baringen in de tweede lijn gepaard met risicofactoren voor ernstige perineumschade, zoals een hoger geboortegewicht, langere duur van de uitdrijving, ongunstige positie van het caput en schouderdystocie. Daarom zou een hogere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn te verwachten zijn. Het is daarom opmerkelijk dat de incidentie voor nulliparae lager is in de tweede lijn, zelfs na corrigeren voor karakteristieken. Een aantal mogelijke verklaringen ligt hieraan ten grondslag.

Allereerst werden alle baringen met een sectio caesarea of vaginale kunstverlossing geëxcludeerd, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn. Dat maakt dat het risicoprofiel in de tweede lijn lager is dan het risicoprofiel in de algemene populatie in de tweede lijn. We konden echter niet alle vrouwen met een sectio in de anamnese excluderen, omdat deze niet allemaal geregistreerd zijn. Vrouwen met een sectio in de anamnese hebben een hogere kans op ernstige perineumrupturen⁶. De onder multiparae hogere kans op ernstige perineumrupturen in de tweede lijn in een subgroep vrouwen zonder tweedelijns interventies, zou verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van vrouwen met een sectio in de anamnese in de dataset.

Daarnaast vonden we een lagere kans op ernstige perineumschade onder baringen met epidurale analgesie, wat ook wordt aangetoond in eerder onderzoek^7,8,9. De incidentie ernstige perineumschade was inderdaad hoger in de subgroep baringen zonder epidurale analgesie. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de bekkenbodemspieren meer ontspannen zijn bij een baring met epidurale analgesie. Ook voelen vrouwen minder sterke persdrang, waardoor het caput mogelijk wat langzamer doorsnijdt. Deze factoren dragen wellicht bij aan een lagere kans op ernstige perineumschade¹⁰, maar meer onderzoek hiernaar is nodig. Ook inleiding en bijstimulatie waren onder multiparae geassocieerd met een lagere kans op ernstige perineumschade. De interventies inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding in de tweede lijn lijken dus een belangrijke verklaring voor de lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn. 

Een derde mogelijke verklaring is dat episiotomieën vaker worden gezet in de tweede lijn. We zagen echter in de analyses dat de hogere incidentie episiotomieën in de tweede lijn maar voor een klein deel de lagere incidentie ernstige perineumschade verklaarde. Na corrigeren voor episiotomie bleven de verschillen in odds ratio (OR) -tussen tweede en eerste lijn namelijk bestaan. Een hoge incidentie episiotomie wordt afgeraden, vanwege het minimale effect op de incidentie ernstige perineumschade en de nadelige gevolgen van de episiotomie, zoals pijn, seksuele problemen en de lagere kans op een gaaf perineum^11,12,13, wat ook belangrijke uitkomsten zijn voor vrouwen¹⁴. Andere mogelijke verklaringen zijn verschillen in begeleidingstechnieken en baringshoudingen tussen tweedelijns- en eerstelijnsbaringen.

Aanbevelingen

Voor eerstelijnsverloskundigen is het belangrijk zich te realiseren dat ernstige perineumschade vaker voorkomt in hun lijn, met name onder nulliparae, en dat de incidentie hiervan stijgt. Het volgen van trainingen die zich richten op het voorkomen van ernstige perineumschade blijkt effectief te zijn, waarschijnlijk vanwege de extra aandacht die zorgverleners hebben voor het beschermen van het perineum¹⁵. Drie technieken waarvan uit de literatuur blijkt dat ze het perineum kunnen beschermen, zijn het gebruik van warme kompressen/washanden tijdens de uitdrijving (advies: begin al vroeg tijdens de uitdrijving), het zacht masseren van het perineum waardoor het perineum al wat wordt opgerekt (advies: alleen toepassen bij wens cliënt)¹⁶ en het begeleiden van de uitdrijving door twee verloskundigen¹⁷. Ook kunnen een baringshouding op handen en knieën en in zijligging mogelijk meehelpen in het verlagen van de kans op ernstige perineumschade^18,19. Bij een baring op de baarkruk is het extra belangrijk om alert te zijn op het langzaam geboren worden van het caput, omdat ernstige perineumschade daardoor mogelijk vaker kan optreden²⁰.

Deze studie liet zien dat epidurale analgesie beschermend lijkt te werken voor ernstige perineumschade, mogelijk door een meer ontspannen bekkenbodem en het langzamer geboren worden van het caput. Zorgverleners, zowel in tweede als eerste lijn, kunnen extra aandacht hebben voor een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het caput.

Conclusie

De incidentie ernstige perineumschade stijgt in de eerste lijn. Onder nulliparae met een spontane vaginale baring komt ernstige perineumschade minder vaak voor in de tweede lijn dan in de eerste lijn. Er is geen significant verschil voor multiparae. In een subgroep van baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding komen ernstige perineumschade in tweede en eerste lijn even vaak voor onder nulliparae, maar vaker onder multiparae in de tweede lijn. Interventies in de tweede lijn lijken dus een verklarende -factor voor de lagere incidentie. Vooral epidurale analgesie lijkt een beschermende factor, welke het verschil tussen tweede en eerste lijn gedeeltelijk verklaart. Zorgverleners kunnen extra aandacht besteden aan het bevorderen van een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het foetale caput. Ook is bewustzijn van baringshoudingen die de kans op perineumschade verlagen belangrijk en wordt het gebruik van warme washanden en eventuele perineummassage aanbevolen. In de eerste lijn is bewustzijn van de hogere incidentie ernstige perineumschade belangrijk. Meer aandacht van zorgverleners op het voorkomen van ernstige perineumrupturen kan de incidentie laten dalen. 

Dit artikel is een aangepaste en vertaalde versie van het artikel ‘Differences in rates of severe perineal trauma between midwife-led and obstetrician-led care in the Netherlands: A nationwide cohort study’.

Auteurs:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands.
2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, Inholland, Amsterdam, the Netherlands.
3. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands.
4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands.
5. Department of Obstetrics and Gynaecology, Leiden University Medical Center, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, the Netherlands.
6. Athena Institute, Vrije Universiteit Amsterdam, De Boelelaan 1085, 1081 HV Amsterdam, the Netherlands.
7. Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC location AMC, Amsterdam, - the Netherlands.
8. Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven, the Netherlands.
9. Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom.
10. Amsterdam Reproduction and Development, Amsterdam, Netherlands.
11. School of Nursing and Midwifery, Western Sydney University, Penrith South, New South Wales, Australia.

by Beheerder