Inleiden vs. afwachten

Tekst: Aafke Bruinsma, 2023-4

Op 21 september 2023 promoveerde verloskundige Aafke Bruinsma aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschift ‘Late term pregnancy - Clinical outcomes and daily practice’; over het inleiden van de baring bij 41 weken vergeleken met een afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap. Voor dit tijdschrift schreef ze een beknopte versie van haar proefschrift.

Het doel van dit promotie­onderzoek was het vergelijken van electieve inleiding van de baring bij 41 weken met afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap in verschillende onderzoeken: een review, een trial, een prospectief cohort-onderzoek en een kosteneffectiviteitsanalyse1,2,3,4. De trial is opgezet om de veiligheid en effectiviteit van de twee management-strategieën te evalueren. Het cohortonderzoek geeft aanvullende informatie over het effect in de dagelijkse praktijk. De gehele à terme periode (37+0 tot 42+0 weken amenorroe) wordt ingedeeld in ‘vroeg à terme’ (37 tot 39 weken), ‘vol à terme’ (39 tot 41 weken) en de ‘laat à terme’ (41 tot 42 weken) zwangerschap. Vanaf 42 weken is er sprake van een ­serotiene zwangerschap5. Het proefschrift focust op de laat à terme periode.

De aanleiding van het INDEX project

INDEX is het acroniem voor INDuction (inleiden; IOL) versus EXpectant management (afwachtend beleid; EM). Het INDEX project is gestart in 2012 en loopt ten tijde van de publicatie van dit artikel nog steeds (2023). Uit de literatuur komt naar voren dat de wetenschappelijke onderbouwing niet ­eenduidig is over het te volgen beleid bij zwangerschappen tussen 41 en 42 weken. Voor 2012 werd in Nederland een afwachtend beleid tot 42 weken over het algemeen als standaard beschouwd voor vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap6. 

Meta-analyses, die waren gepubliceerd tot 2011, suggereerden een positief effect op perinatale sterfte en meconium aspiratie­syndroom (MAS), maar niet op foetale sterfte, in het voordeel van inleiden van de baring. Er waren weinig incidenten in beide groepen (inleiden en afwachten), maar de resultaten van deze onderzoeken waren niet generaliseerbaar voor de duur van het afwachtende beleid in de Nederlandse ­setting, namelijk tot 42 weken7,8,9. De auteurs van de Cochrane systematische review (2006) concludeerden dat het absolute risico extreem laag is en dat vrouwen adequaat moeten worden voorgelicht over zowel de relatieve als de absolute risico’s7. Hussain et al. trokken een iets andere conclusie met vergelijkbare cijfers in vergelijking met de Cochrane systematische review (2006), namelijk ‘electieve inleiding voor zwangerschappen in de laat à terme periode (≥ 41 weken amenorroe) leidt tot een ­significante vermindering van perinatale sterfte (RR 0,31; 95% BI 0,11 tot 0,88) en een niet-significante daling van foetale sterfte (RR 0,29; 95% BI 0,06 tot 1,38)’8.

‘De behoefte aan klinisch gerandomiseerd onderzoek gaf de aanzet tot het opzetten van het INDEX project’

De richtlijn Serotiniteit van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) (2007) suggereerde dat wanneer aanstaande ouders met een laag-risicozwangerschap vroegen om een inleiding tussen 41 en 42 weken amenorroeduur de baring kon worden ­ingeleid na counseling6. Ondanks de ­onduidelijkheid over het te volgen beleid bij deze termijn (41-42 weken) en het daaropvolgende gebrek aan consensus, waren er centra in Nederland die hun beleid hadden aangepast van inleiden bij 42 weken naar inleiden bij 41 weken. Dit gebeurde slechts op basis van de resultaten van de Cochrane review Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term en de systematische review van Hussain et al.7,8. Maar een standaard beleid van inleiden bij 41 weken was op dat moment echter niet te rechtvaardigen voor de ­Nederlandse ­laag-risicopopulatie, maar ook niet voor een afwachtend beleid tot 42 weken. Dit resulteerde in zowel inter- als intra­professionele discussies over het optimale beleid voor laag-risico zwangeren in de laat à terme zwangerschap. Echter werd in de betreffende richtlijn het kennishiaat over het optimale moment van de bevalling en de noodzaak van klinisch gerandomiseerd onderzoek in 42e week (41-42 weken amenorroe) beschreven6. Dit was de aan­leiding dat zowel de KNOV als de NVOG ­prioriteit gaven aan onderzoek naar het beleid in de laat à terme zwangerschap en zij dit onderwerp zagen als de meest urgente gezamenlijke kennislacune met betrekking tot gezamenlijke besluit­vorming. De behoefte aan klinisch ­gerandomiseerd onderzoek gaf de aanzet tot het opzetten van het INDEX project.

De belangrijkste resultaten 

De review
In deze review worden twee systematische reviews beschreven en beoordeeld die ­inleiden vergelijken met afwachtend beleid 10,11,1. Er zijn in totaal 22 trials opgenomen die voor de uitkomsten perinatale sterfte, MAS en aantal sectio’s zijn beoordeeld ten aanzien van de zwangerschapsduur van de interventie (inleiding) en het afwachtende beleid. ­Hiervoor werd een indeling gemaakt in drie perioden, namelijk een zwangerschapsduur < 41 weken, tussen 41 en 42 weken en ≥ 42 weken. Slechts één studie (N=600) ­vergeleek een inleiding bij 41+0/1 weken met een afwachtend beleid tot 42 weken12.

De conclusie is dat het inleiden van de baring vanaf 41 weken het risico op slechte perinatale uitkomsten vermindert zonder dat het percentage sectio’s toeneemt. Het precieze moment waarop de inleiding zou moeten plaatsvinden is niet gespecificeerd, want in de studies werden verschillende periodes van het inleiden van de baring (variërend van 39 tot 42 weken) vergeleken met verschillende periodes van een ­af­wachtend beleid (variërend van 41 tot ≥ 44 weken). En dus leverden de bestaande systematische reviews, ten tijde van de publicatie in 2018, onvoldoende weten­schappelijk bewijs om een electieve inleiding bij 41 weken te adviseren in plaats van een afwachtend beleid tot 42 om het risico op slechte perinatale uitkomsten te ­verminderen.

‘In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd’

De trial
In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd. ­Uiteindelijk zijn 1.801 vrouwen geïncludeerd en geanalyseerd; 900 in de inleidgroep (41 of 41+1) en 901 in de afwachtgroep tot 42 weken. De randomisaties werden tussen mei 2012 en maart 2016 gedaan door 123 ­eerstelijns verloskundigenpraktijken en 45 ziekenhuizen2.

De primaire uitkomst was een samengestelde uitkomst van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit (Apgarscore < 7 na 5 minuten, arteriële pH < 7,05, meconium aspiratie ­syndroom, plexus brachialis laesie, intracraniële bloeding en opname op een neonatale ­intensive care unit (NICU)). Secundaire ­uitkomsten bestonden uit een samengestelde uitkomst van maternale mortaliteit en ­morbiditeit (fluxus postpartum (≥ 1000 ml), manuele placentaverwijdering, derde- of vierdegraads perineumruptuur en opname op de intensive care afdeling) en andere maternale uitkomsten, zoals modus partus en behoefte aan analgesie.

Na de trialregistratie en tijdens het includeren van vrouwen aan de INDEX trial kwam de ACOG/AAP (American College of Obstetricians and Gynecologists/American Academy of Paediatrics) in 2015 met een update over de Apgarscore. Ze schreven dat een 5-minuten Apgarscore < 4 kan worden beschouwd als een betere indicator van een ernstige neonatale uitkomst in onderzoeken dan een Apgarscore < 7, omdat het één van de eerste indicaties van encefalopathie kan zijn (13). Vanwege deze wijziging van afkapwaarde werd een aanvullende analyse van de ­primaire uitkomst uitgevoerd met de ­Apgarscore < 4 in plaats van < 7 na vijf minuten: de samengestelde slechte perinatale uitkomst. De primaire uitkomst, waarbij de Apgarscore < 7 wordt aangehouden, wordt als samengestelde ongunstige perinatale ­uitkomst beschreven.

In de inleidgroep had 1,7% (15/900) van de vrouwen een samengestelde ongunstige ­perinatale uitkomst tegenover 3,1% (28/901) in de afwachtgroep. Het verschil tussen beide groepen was significant in het voordeel van de inleidgroep (RR 0,54; 95% BI 0,29 tot 1,00, p-waarde 0,045). De belangrijkste ­bijdrage aan de samengestelde ongunstige perinatale uitkomst was de Apgarscore < 7 na vijf minuten: IOL 1,2% (11/900); EM 2,6% (23/901). Drie van deze neonaten, allemaal in de afwachtgroep, hadden een Apgarscore < 4 na vijf minuten.

In de aanvullende analyse van samen­gestelde slechte perinatale uitkomst werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (IOL 4/900; EM 12/901; RR 0,33; 95% BI 0,11 tot 1,03). Ook werd er geen significant verschil gevonden in ongunstige maternale uitkomsten (IOL 122/900; EM 102/901; RR 1,20; 95% BI 0,94 tot 1,53) en in de kans op een sectio (IOL 97/900; EM 97/901; RR 1,00; 95% BI 0,77 tot 1,31). 

Bij het aanhouden van een Apgarscore van < 4 na vijf minuten, dus volgens het herziene ACOG/AAP advies, en het excluderen van de neonaten met ernstige congenitale ­afwijkingen (IOL n=3; EM n=3), resulteerde inleiden van de baring bij 41 weken in een statistisch significante risicovermindering van 0,9% (IOL 0,4% versus EM 1,3%; NNT 113; 95% BI 57 tot 4.624) vergeleken met afwachten tot 42 weken, maar met een aanzienlijk lagere incidentie van de samengestelde slechte perinatale uitkomst in beide groepen. De kans op een goede perinatale uitkomst in beide groepen was groot en de kans op perinatale sterfte, Apgarscore < 4 na vijf minuten en opname op een NICU was laag.

Aafke Bruinsma tijdens haar promotie. Aafke Bruinsma studeerde in 2005 af aan de Academie Verloskunde Maastricht. In 2008 behaalde zij haar mastertitel. Vanaf 2012 was zij als verloskundig-­onderzoeker betrokken bij de INDEX studie en startte zij haar promotietraject bij prof. dr. B.W.J. Mol, prof. dr. J.A.M. van der Post, dr. E.R. de Miranda en dr. J. van Dillen. Dit deed zij samen met verloskundige Judit Keulen en gynaecoloog Joep Kortekaas, alle drie promovendi binnen het INDEX project. Ondertussen werkte ze als eerstelijnsverloskundige, later stapte ze over naar de tweede lijn. Inmiddels is ze werkzaam als docent aan de Verloskunde Academie Rotterdam.

Cohortonderzoek
Tussen 2012 en 2016 werden er 3.642 vrouwen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria van de INDEX trial, maar niet wilden deel­nemen aan de trial geïncludeerd in het ­prospectief cohortonderzoek. Van deze ­vrouwen had 59,7% (n=2.174) een voorkeur voor een afwachtend beleid en 10,2% (n=372) een voorkeur voor inleiden bij 41 weken. Van 30,1% (n=1.096) van de vrouwen was niet bekend welke voorkeur zij hadden of welk beleid er was gevolgd3.

De meeste vrouwen die deelnamen aan de INDEX studie hadden een voorkeur voor een inleiding bij 41 weken (74,6%) en slechts 9,7% gaf aan een voorkeur te hebben voor een afwachtend beleid tot 42 weken. Dit in tegenstelling tot vrouwen in het cohort­onderzoek van wie 17,4% een voorkeur had voor een inleiding bij 41 weken en 71,5% voor een afwachtend beleid14,3. In de inleidgroepen van beide onderzoeken (trial en cohort) waren het de vrouwen die een voorkeur ­hadden voor een inleiding die werden ­geïncludeerd. In de afwachtgroep van de trial hadden de meeste vrouwen die lootten voor afwachten tot 42 weken een voorkeur voor inleiden bij 41 weken in tegenstelling tot de afwachtgroep in het cohortonderzoek waar juist vrouwen die de voorkeur gaven aan dat afwachtende beleid deelnamen. Vrouwen met een voorkeur voor inleiden blijken angstiger te zijn en een lagere kwaliteit van leven te hebben in vergelijking met vrouwen met een voorkeur voor afwachten14.

De incidentie van ongunstige en ernstige perinatale uitkomsten was lager in de INDEX cohortstudie dan in de INDEX trial. Een ongunstige perinatale uitkomst kwam in de inleidgroep in het cohort 1,1% en in de trial 1,7% voor en in de afwachtgroep respectievelijk 1,9% en 3,1%. Ernstige perinatale uitkomst kwam in de inleidgroep in het cohort 0,3% en in de trial 0,4% voor en in de afwachtgroep respectievelijk 1,0% en 1,3%2,3. 

Of zelfselectie een rol speelt bij de lagere incidentie van ongunstige en ernstige ­perinatale uitkomsten in de afwachtende groep in de cohortstudie is nog niet duidelijk, hoewel het aannemelijk lijkt dat deze groep representatief is voor vrouwen met een laag risico die de voorkeur geven aan een afwachtend beleid in de laat à terme zwangerschap.

Zowel de INDEX trial als het INDEX cohort­onderzoek waren ‘underpowered’ om een betrouwbare conclusie te trekken over ­perinatale sterfte. Om een mogelijk verschil in sterfte tussen twee groepen te kunnen aantonen, is een grotere steekproef nodig, wat een uitdaging is in trialsettings. Dat was de reden dat de data van de INDEX trial samengevoegd werden met de data van de SWEPIS-studie (SWEdish Post-term Induction Study, Zweden 2019) in een ­individuele patiëntendata meta-analyse (IPD-MA) (N=4.561)15,16. De onderzoeksopzet van de SWEPIS-trial (N=2.760) was vergelijk­baar met de INDEX trial en richtte zich ook op de periode 41-42 weken amenorroe. In de IPD-MA was de samengestelde ernstige perinatale uitkomst significant lager na inleiden bij 41 weken in vergelijking met afwachten tot 42 weken (RR 0,42; 95% BI 0,21 tot 0,91). Er was geen verschil in modus partus tussen de inleidgroep en de afwachtgroep.

Een nadeel van de SWEPIS-trial was dat de studie eerder moest worden gestopt dan gepland. Dit gebeurde op advies van hun ‘Data and Safety Monitoring Board’ (DSMB) vanwege een hogere perinatale sterfte (n=6) in de afwachtgroep in vergelijking met de inleidgroep (n=0). Het gevolg van het vroegtijdig stopzetten, kan een overschatting van het risico op perinatale sterfte zijn, mede gezien het verschil in perinatale sterfte tussen de SWEPIS en INDEX2,16. Het percentage perinatale sterfte in de INDEX trial was 0,11% in de inleidgroep vergeleken met 0,22% in de afwachtgroep2. In de SWEPIS-trial waren deze percentages 0,0% versus 0,36%16.

Er was een verschil in monitoring van de afwachtgroepen tussen de SWEPIS en INDEX trial. Aan de SWEPIS-trial namen vrouwen deel van binnen en buiten de regio Stockholm. Binnen de regio Stockholm kregen vrouwen routinematig (volgens het lokale protocol) een 41-weken echo aangeboden, met ongeveer 100% deelname. In deze regio werden alleen vrouwen met een goede echo-uitkomst ­geïncludeerd in de trial. Buiten Stockholm werd geen 41-weken echo of andere controle routinematig uitgevoerd. Perinatale sterfte in de afwachtgroepen was 0,0% (0/557) in de regio Stockholm versus 0,7% (6/822, 5 foetale sterfte, één neonatale sterfte) in de regio buiten Stockholm16. Dit impliceert dat het hogere perinatale sterftecijfer in de SWEPIS-trial in vergelijking met de INDEX trial veroorzaakt zou kunnen worden door het ontbreken van foetale monitoring in de laat à terme zwangerschap en dus een overschatting van het risico met zich mee zou kunnen brengen.

‘Resultaten naar pariteit zijn relevanter dan de ‘algemene’ bevindingen in obstetrisch onderzoek’

Kosteneffectiviteitsonderzoek
Er is met de data van de INDEX trial een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd4. In deze analyse werd de kosteneffectiviteit van het inleiden van de baring bij 41 weken en een afwachtend beleid tot 42 weken beoordeeld. De belangrijkste uitkomstmaten waren directe medische kosten en de samengestelde ongunstige en slechte perinatale ­uitkomsten.

De gemiddelde kosten (niet significant) bedroegen 3.858 euro in de inleidgroep en 3.723 euro in de afwachtgroep (gemiddeld verschil 135 euro; 95% BI -235 euro tot 493 euro). Antepartum kosten waren hoger in de afwachtgroep (105 euro) vergeleken met de inleidgroep (14 euro) door meer consulten. De intrapartum kosten waren hoger in de inleidgroep (2.888 euro) vergeleken met de afwachtgroep (2.462 euro) door de langere verblijfsduur in het ziekenhuis (in uren). Postpartum kosten waren lager in de inleidgroep 965 euro vergeleken met 1.155 euro in de afwachtgroep door de lagere kosten van neonatale opname.

Pariteit
In de dagelijkse praktijk zijn vrouwen altijd nulli- of multipara met de bijbehorende ­verschillen in het verloop van de zwangerschap en baring. Resultaten naar pariteit zijn relevanter dan de ‘algemene’ bevindingen in obstetrisch onderzoek. Dit is de reden dat één van de stellingen behorende bij het proefschrift was: In obstetrisch onderzoek dient in de sample size berekening voor de ­primaire uitkomst stratificatie naar pariteit overwogen te worden.

Een hogere incidentie van de samengestelde ongunstige en ernstige perinatale uitkomsten werd gezien bij nulliparae vergeleken met multiparae, zowel in de trial als in het cohort3,2. 

In de INDEX trial werd een lagere ongunstige perinatale uitkomst waargenomen bij ­multiparae (IOL 0,9%; EM 1,8%; RR 0,50, 95% BI 0,15 tot 1,71) vergeleken met nulliparae (IOL 2,4%; EM 4,1%; RR 0,59; 95% BI 0,29 tot 1,20)3. Dit resultaat geldt ook voor de ­ernstige perinatale uitkomst. Lagere percentages werden waargenomen bij multiparae (IOL 0,4%: EM 1,0%; RR 0,44; 95% BI 0,06 tot 2,76) vergeleken met nulliparae (IOL 0,4%; EM 1,6%: RR 0,28; 95% BI 0,04 tot 1,40). De ‘number needed to treat’ (NNT) om één ernstige perinatale uitkomst bij nulliparae te voorkómen is 89 (95% BI 55 tot ∞) en ­multiparae is de NNT 174 (95% BI 73 tot ∞) (ongepubliceerde gegevens INDEX studie).

Voor multiparae wordt dit resultaat ondersteund door de IPD-MA15. De kans op een ernstige perinatale uitkomst was verlaagd voor nulliparae in de inleidgroep (IOL 0,3% versus EM 1,6%; RR 0,20; 95% BI 0,07 tot 0,60; NNT 79; 95% BI 49 tot 201), maar niet voor multiparae (IOL 0,6% versus EM 0,3%; RR 1,59; 95% BI 0,15 tot 17,30). Er werd in de IPD-MA geconcludeerd dat het voordeel van inleiden bij 41 weken om de perinatale uitkomsten te verbeteren alleen werd ­aangetoond voor nulliparae, maar niet voor multiparae zwangeren15.

In de trial was het sectiopercentage bij nulliparae vergelijkbaar tussen beide groepen, namelijk 18% 2. In het cohortonderzoek werd voor nulliparae een significante stijging gevonden in de groep vrouwen die de ­voorkeur gaf aan een inleiding bij 41 weken ­vergeleken met de groep die de voorkeur gaf aan afwachten tot 42 weken (IOL 21,1%; EM 15,1%; aRR 1,41; 95% BI 1,01 tot 1,97)3.

In de kosteneffectiviteitsanalyse kwam uit subgroep analyse naar pariteit een betalingsbereidheid (willingness-to-pay) om één ongunstige perinatale uitkomst te voorkomen voor nulliparae van 47.000 euro en voor ­multiparae van 190.000 euro. Om één slechte perinatale uitkomst te voorkomen zou de betalingsbereidheid 62.000 euro voor ­nulliparae en 970.000 euro voor multiparae moeten zijn. De uitkomsten van de kosten­effectiviteitsanalyse van de INDEX trial ­suggereren dat inleiden van de baring bij 41 weken kosteneffectief zou kunnen zijn voor nulliparae, terwijl het onwaarschijnlijk is dat het kosteneffectief is voor multiparae (4).

‘Vrouwen kunnen deze resultaten gebruiken om weloverwogen keuzes te maken’

Conclusie

De algemene conclusie van het proefschrift is dat de kans op een goede perinatale uitkomst bij beide strategieën (inleiding bij 41 weken en afwachten tot 42 weken) hoog is, wat impliceert dat de incidentie van zowel ongunstige als slechte perinatale uitkomsten laag is. Deze lage incidentie is over het ­algemeen in het voordeel van inleiden van de baring bij 41 weken.

Bij laag-risico nulliparae zou een inleiding bij 41 weken enerzijds de perinatale uitkomsten licht kunnen verbeteren, anderzijds zouden ze ook geassocieerd kunnen worden met een toename van het aantal sectio’s. Bij laag-risico multiparae leidt een electieve inleiding bij 41 weken niet tot betere ­perinatale en maternale uitkomsten. Daarom zouden laag-risico vrouwen, en dan specifiek multiparae, niet standaard een inleiding van de baring moeten worden ­aangeboden vóór 42 weken.

De voor- en nadelen en de absolute risico’s zouden samen met de voorkeur van de vrouw en haar persoonlijke situatie moeten worden besproken waarbij sprake is van gezamenlijke besluitvorming. De resultaten van de onderzoeken in dit proefschrift zullen zorgverleners meer houvast geven tijdens het counselen van vrouwen die een zwangerschapsduur van 41 weken naderen. Vrouwen kunnen deze resultaten gebruiken om weloverwogen keuzes te maken over het beleid dat voor hen het meest geschikt is.

Bronnen:
1. Keulen JKJ, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, van der Post JAM, de Miranda E. T. Timing induction of labour at 41 or 42 weeks? A closer look at time frames of comparison: A review. Midwifery. 2018;66:111-8.
2. Keulen JK, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, Bossuyt PM, Oudijk MA, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ. 2019;364:l344.
3. Bruinsma A, Keulen JK, Kortekaas JC, van Dillen J, Duijnhoven RG, Bossuyt PM, et al. Elective induction of labour and expectant management in late-term pregnancy: A prospective cohort study alongside the INDEX randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2022;16:100165.
4. Bruinsma A, Keulen JK, van Eekelen R, van Wely M, Kortekaas JC, van Dillen J, et al. Cost-effectiveness analysis of induction of labour at 41 weeks and expectant management until 42 weeks in low risk women (INDEX trial). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023;17:100178.
5. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1139-40.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG): Richtlijn Serotiniteit. 2007.
7. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD004945.
8. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3(Suppl 3):S5.
9. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17.
10. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2012(6):CD004945.
11. Middleton P, Shepherd E, Caroline A, Crowther CA, Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews, 2018. 5: p. CD004945.
12. Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S, Ozdas E, Dilbaz B, Ozdas E, Haberal A. Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous follow-up until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur J Obstet .
13. Committee Opinion No. 644: The Apgar Score. Obstet Gynecol. 2015;126(4):e52-e5.
14. Keulen JKJ, Nieuwkerk PT, Kortekaas JC, van Dillen J, Mol BW, van der Post JAM, et al. What women want and why. Women’s preferences for induction of labour or expectant management in late-term pregnancy. Women Birth. 2020.
15. Alkmark M, Keulen JKJ, Kortekaas JC, Bergh C, van Dillen J, Duijnhoven RG, et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: A systematic review and an individual participant data meta-analysis of randomised trials. PLoS Med. 2020;17(12):e1003436. .
16. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, Alkmark M, Bergh C, Wendel SB, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6131.
17. Kortekaas JC, Bruinsma A, Keulen JKJ, Vandenbussche F, van Dillen J, de Miranda E. Management of late-term pregnancy in midwifery- and obstetrician-led care. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):181. 

Verloskunde en gynaecologie: gezamenlijk opleiden

Tekst: Dorine van Namen, 2023-4

De studenten van nu zijn de zorgprofessionals van de toekomst. Om toekomstige collega’s uit de eerste en tweede lijn al tijdens hun studie kennis te laten maken met elkaar, organiseren Hogeschool Rotterdam en Erasmus MC sinds leerjaar 2021-2022 gezamenlijke onderwijsdagen voor studenten verloskunde en gynaecologie. Die worden als positief ervaren. ‘Goed om elkaar eens in deze setting te ontmoeten.’ We nemen je mee tijdens zo’n dag.

Vandaag staat het thema ‘Zwangerschap en psychiatrie, de gecompliceerde partus’ op de agenda. Een belangrijk thema, zo blijkt al snel uit de verschillende voordrachten. De studenten luisteren aandachtig. 

Depressie en psychose 

Van dr. Esther Knijff, psychiater van het Erasmus MC, leren deze studenten dat de meest voorkomende psychische aandoeningen postpartum depressie en postpartum psychose zijn. Van de vrouwen die een kind hebben gekregen, krijgt 10 tot 15 procent een niet-psychotische stoornis, zoals een postpartum depressie of Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS), en 1 tot 2 procent een psychotische stoornis, zoals een postpartum psychose. Twintig procent van de perinatale sterfte is toe te schrijven aan een postpartum depressie. Zelfmoord-gedachten en gedachten aan infanticide zijn aanwezig bij 19 procent en 8 procent van de vrouwen met een postpartum psychose (Kamperman et al, 2017). Een postpartum psychose manifesteert zich meestal snel na de bevalling, terwijl dat bij een postpartum depressie langer kan duren. De piek van een depressie ligt bij twaalf weken na de bevalling, waardoor deze aandoening soms slecht wordt herkend. 

Bio-psycho-sociaal

Wat weten we van de oorzaken van psychische problematiek in de zwangerschap en na de bevalling? Er is geen causale relatie tussen hormonale verandering en peripartum psychiatrie, benadrukt Knijff. Factoren die de kans op psychische stoornissen in de perinatale periode vergroten zijn bijvoorbeeld een psychiatrische voorgeschiedenis, een miskraam, een eerdere traumatische bevalling, seksueel trauma of psychosociale problemen, zoals slechte huisvesting. Hetzelfde geldt voor middelenmisbruik door de moeder. Eén op de vier vrouwen heeft psychische problemen, psychosociale problemen of problematisch middelengebruik, één op de tien vrouwen een combinatie daarvan. En let op, waarschuwt Knijff, dat zijn niet alleen zwangere vrouwen in achterstandswijken. Instabiliteit gedurende de zwangerschap is een belangrijke voorspeller van psychiatrische problematiek postpartum. 

Bang om dood te gaan

De studenten krijgen informatie over de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, over dwang en drang versus de eigen wil, zorgmachtigingen, acute crisissituaties, de verschillen tussen Onder Toezicht Stelling, Voorlopige Onder Toezicht Stelling (VOTS), Uit Huis Plaatsing (UHP) en Gezag Beëindigende Maatregel (GZBM), maar presenteren ook casussen uit hun eigen praktijk. Bijvoorbeeld die van een vrouw die heftige psychische problemen krijgt na een sectio. In het ziekenhuis lukte het haar nog om te doen alsof alles goed ging, maar eenmaal thuis lukte dat niet meer. De vrouw dacht dat ze doodging, werd bang om te gaan slapen en om opgesloten te worden. Ze had het gevoel te hallucineren. De kraamverzorgende maakte zich zorgen over de psychische toestand van de patiënt en belde de verloskundige. De verloskundige belde vervolgens de huisarts, die adviseerde om te stoppen met de borstvoeding. 

Waarom bel je ons niet?

De studenten van de twee opleidingen zitten apart in de collegezaal. Persoonlijk contact is er niet, afgezien van de twee studenten die de casussen hebben voorbereid. Maar het bespreken van de casussen is wel degelijk interessant, vinden zowel studenten verloskunde als studenten gynaecologie. De kans is immers aanwezig dat de aanwezigen ook in de praktijk samenwerkingspartners worden. Waarom, willen de studenten gynaecologie weten, bellen jullie de huisarts? De bevalling heeft in de tweede lijn plaatsgevonden, dus waarom bellen jullie dan niet naar ons? Het is meteen één van de belangrijkste opbrengsten van de gezamenlijke onderwijsbijeenkomst, blijkt na doorpraten met verschillende studenten. ‘De theorie kende ik al wel’, reageert een student gynaecologie, ‘maar ik vond het interessant en belangrijk om te horen waarom verloskundigen de huisarts bellen en niet gynaecologie.’ ‘En ik zal een volgende keer makkelijker naar gynaecologie bellen’, zegt een student verloskunde. ‘Misschien kijken wij wel te veel op tegen gynaecologen en bellen we ze daarom niet zo makkelijk; ik merk nu dat ze dat wel willen.’ 

Heftige interventie

De aanwezige docenten zijn niet zo blij met het advies van de huisarts om de moeder te laten stoppen met borstvoeding. ‘Borstvoeding is belangrijk voor de -moeder-kindbinding en zorgt voor stressreductie’, zegt dr. Hilmar Bijma, gynaecoloog-perinatoloog van Erasmus MC. ‘Adviseren om daarmee te stoppen vind ik een heftige interventie.’ Ze is wel enthousiast over interventies die verloskundigen inzetten na een heftige bevalling, zoals het ‘overdoen’ van het uur direct na de bevalling, het op de borst leggen, naam geven, wassen en aankleden van het kind alsof het net geboren is. En ook over de adviezen van verloskundigen aan de moeder om nare ervaringen van zich af te schrijven. ‘Dat is weer leerzaam voor de gynaecologen in opleiding, om hierover te horen’, zegt zij. 

‘Het kan bijdragen aan een warme overdracht, laagdrempelig overleggen en een goede terugkoppeling tussen de eerste en de tweede lijn’

Bijscholing

Wat kan gezamenlijk opleiden nog meer opleveren? Het kan bijdragen aan een warme overdracht, zeggen studenten van beide opleidingen, aan laagdrempelig overleggen, een goede terugkoppeling tussen de eerste en de tweede lijn. ‘Zo’n gezamenlijke les is voor mij de eerste keer’, zegt een student verloskunde. ‘Dat zou van mij wel vaker mogen en ook eerder dan in het vierde jaar.’ Ze vindt het jammer dat de studenten van de twee opleidingen niet echt ‘mengen’. ‘Nu blijven we echt twee afzonderlijke groepen. Iets van kennismaking zou goed zijn.’ Vaker, dat hoeft van de studenten gynaecologie niet echt. Investeren in verdere kennismaking ook niet. ‘Eén keer per jaar is prima en ook nuttig.’ Een student verloskunde vult nog aan: ‘Het lijkt me ook niet verkeerd om zo’n gezamenlijke bijeenkomst te hebben na het afstuderen, als een soort bijscholing. Dan kan je nog gerichter casussen bespreken.’ Om daarna te verzuchten: ‘Zo meteen hebben we een les over rupturen. Daar heb ik zo veel zin in!’

Bron:
van Ravesteyn LM, Lambregtse – van den Berg MP, Hoogendijk WJG, Kamperman AM (2017) Interventions to treat mental disorders during pregnancy: A systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS ONE 12(3): e0173397. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173397 


'Het is belangrijk dat vanuit alle beroepsgroepen de besturen opstaan'

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4

De eerste Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in 1987 opgeleverd. Eind jaren 70 klonk al het geluid dat de samenwerking in de geboortezorg verbeterd moest worden door de ontwikkeling van een multidisciplinaire medische indicatielijst – daar waren de beroepsgroepen van verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en kinderartsen het destijds over eens. Bijna tien jaar later lag de eerste VIL er: een leidraad voor verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en huisartsen om risicoselectie, verwijzingen en de samenwerking daaromheen optimaal te laten verlopen. Sindsdien is de VIL twee keer succesvol herzien: in 1999 en 2003. Met een derde herziening wordt al twee decennia geworsteld en die is er tot op heden niet. Volgens dr. Bahareh Goodarzi (verloskundige, docent bij de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen en postdoctoraal onderzoeker aan de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC) staan de problemen bij de VIL-herzienings-pogingen niet in een vacuüm: ze zijn onderdeel van een diepgewortelde cultuur binnen de geboortezorg die generatie op generatie wordt doorgegeven.   

Eigenlijk liep het ontwerp van de eerste VIL al niet soepel. ‘Het ontwikkelingsproces van de VIL was een politieke arena voor een professionele domein­strijd tussen beroepsgroepen, ingegeven door twee visies op risico in de geboortezorg’, zo staat het in de overzichtsnotitie van de geschiedenis van de VIL uit 2021 van Bahareh Goodarzi. Bahareh verrichtte deze analyse in opdracht van de KNOV om de mechanismen rondom de VIL en de herzienings­processen van de VIL in kaart te­ ­brengen: Waarom verliepen de onderhandelingen steeds zo moeizaam? En waarom was het sinds 2003 niet gelukt een herziene VIL op te leveren? 

‘Er waren zorgen bij KNOV-leden omdat zij mechanismen herkenden waar herzienings­processen in het verleden op stuk liepen’

Zorgen onder leden

Aanleiding voor het schrijven van de overzichtsnotitie waren signalen van zorgen bij KNOV-leden in 2019 over het proces en de inhoud van de meest recente herzieningspoging van de VIL. In de overzichtsnotitie van Bahareh staat: ‘De KNOV-leden merkten op dat zij mechanismen herkenden waar herzieningsprocessen in het verleden op stuk waren gelopen’. Bahareh schrijft daarover dat een aantal zaken volgens deze leden onbesproken blijft: de rol van professionele belangen, het bestaan van machtsverschillen, het bestaan van visieverschillen en hoe daarmee om te gaan. En dus rees de vraag: hadden de KNOV en de andere betrokken partijen bij de herziening van de VIL voldoende inzicht in, en bewustzijn van, de historie van de VIL en de knelpunten en leerpunten uit herzieningsprocessen in het verleden? 

Dat de zorgen van de KNOV-leden terecht waren, blijkt wel uit de drie belangrijkste knelpunten die uit Baharehs analyse van de VIL-geschiedenis naar voren komen: 1) het historisch bestaan van machtsverschillen tussen betrokken partijen als gevolg van hiërarchie in de samenleving, in het bijzonder op basis van sekse en opleidingsniveau; 2) het historisch bestaan van twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboortezorg, die niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen, maar door de beroepsgroepen heen lopen en 3) het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud (visie op goede zorg) en belangen (domeinstrijd, macht en geld), binnen en tussen de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Het begint met bewustwording van deze geschiedenis. Het begrip dat de huidige generatie daar nu de lasten van draagt. Misschien onbewust, maar er is een bepaalde dynamiek ontstaan tussen de beroepsgroepen en daar moeten zij uit zien te komen.’

‘De beroepsgroepen met in relatietherapie’

Machtsongelijkheid

Te beginnen bij het eerste knelpunt: het historisch bestaan van machtsongelijkheid. Kort gezegd: van oudsher is verloskunde een vrouwenberoep en gynaecologie een mannenberoep. Verloskunde werd uitgesloten van de wetenschap, er werd op neergekeken. Bahareh: ‘In het verleden is er gezegd: ‘als je gynaecoloog wordt mag je naar de universiteit en als je verloskundige wordt dan mag je dat niet, omdat je vrouw bent’.’ Dat seksisme heeft nog steeds impact. We leven in een maatschappij waarin een universitaire opleiding hoger wordt gewaardeerd. Als je dan een bepaalde groep in het verleden vanwege hun sekse hebt uitgesloten, heeft dat grote gevolgen. Bijvoorbeeld, omdat je de kennis van de andere groep hoger waardeert. Bahareh: ‘Maar ook omdat de universiteit bepaalt welke kennis ertoe doet, welke kennis niet: daar vindt kennisproductie plaats.’ Er is hier sprake van systematische marginalisatie (benadelen, onderdrukken en uitsluiten) van de verloskundige beroeps­groep en afhankelijkheid van de gynaecologen voor het definiëren van de taken en verantwoordelijkheden van het verloskundige beroep. Het gaat om een institutioneel probleem: de machtsongelijkheid zit niet in personen, maar is historisch ingebed in de haarvaten van de geboortezorg en de daarbij betrokken beroepsgroepen. En dit werkt door naar de beleidstafel.

Tegengestelde visies

Ook het tweede knelpunt is institutioneel. Vanuit de geschiedenis zie je twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboorte­zorg, die overigens niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen lopen, maar door de beroepsgroepen heen. Voor deze studie nam Bahareh onder meer notulen en interne KNOV-stukken van de werkgroepen VIL 2011, 2015 en 2019 onder de loep en interviewde mensen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de VIL 1987. De geïnterviewden in de studie benoemden de twee visies als ‘conservatief’ en ‘progressief’. Als conservatief wordt gezien: terughoudend in termen van medische interventies, pro hands-off, wantrouwend tegenover technologie, in de meeste gevallen geen financiële belangen en pro verloskundigen. Progressief is de visie tegengesteld aan die van de conservatieven. Omdat het hier een institutioneel probleem betreft is het belangrijk je bewust te zijn van je eigen vooroordeel en dat te erkennen. Als iemand zegt: verloskundigen gebruiken géén medische interventies als die niet nodig zijn en gynaecologen gebruiken medische interventies óók als die niet nodig zijn. Wat voel je dan daarbij? In hoeverre sluit jouw eigen mening hierop aan? Hoe verhoud jij je tot deze overtuiging? 

‘Er is sprake van intergenerationeel trauma’

Inhoud versus belangen

Bewustwording en erkenning van de eigen vooroordelen is ook belangrijk bij het derde knelpunt, wat tevens institutioneel van aard is: het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud en belangen. Net als bij de tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte is het hier geen kwestie van verloskundigen enerzijds en gynaecologen anderzijds. Het is een tegenstelling die binnen en tussen de beroepsgroepen naar voren komt. Daarbij blijkt uit het onderzoek van Bahareh dat belangen onder de tafel de boventoon voeren in de besluitvorming en inhoudelijke argumenten oneigenlijk worden gebruikt in belangenbehartiging. Bahareh noemt in haar analyse als voorbeeld dat verloskundigen in het verleden de VIL afwezen vanwege het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing. Tegelijkertijd werd dit binnen de VIL-werkgroep en naar verloskundigen geframed als ‘angst voor het verliezen van positie en autonomie, en de invloed van financiële prikkels in het verrichten van interventies door verloskundigen (zoals de echo)’. Inhoudelijk was dit niet juist: de dynamiek werkt dit soort framing in de hand. Dergelijke frames bestaan nu nog steeds. Als aanbeveling noemt Bahareh dat je keuzes kunt maken die inhoud en belangen scheiden, zoals het wegnemen van financiële prikkels en het scheiden van inhoud en belangen aan de overlegtafel en op het niveau van beroepsorganisaties. Als voorbeeld noemt zij dat bij de huisartsenberoepsgroep de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) de beroepsbelangen vertegenwoordigt en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zich richt op de inhoud. Je kunt erover nadenken hoe dit er binnen de geboortezorg uit zou kunnen zien. Maar voordat je dat soort stappen zet, moet je eerst de complexe dynamiek durven aankaarten met elkaar.

Relatietherapie

Bahareh roept in haar analyse alle partijen op om op te staan. ‘Er ligt voor een deel van alles bij de verloskundigen en voor een deel van alles bij de gynaecologen. Het is een ontzettend complexe dynamiek die er is. En daar moeten zij het met elkaar over hebben. Zij moeten eigenlijk met elkaar in relatietherapie.’ Achter die complexe dynamiek schuilt intergenerationeel trauma. Er is sprake van een diepgewortelde cultuur van wantrouwen en tegenstellingen binnen de geboorte­zorg die generatie op generatie wordt doorgegeven. ‘Je weet dat het intergenerationeel trauma is, omdat er iedere keer andere poppetjes aan tafel worden gezet maar het resultaat verandert niet. Als het aan individuen had gelegen dan waren zij er bij een volgende poging uitgekomen’, stelt Bahareh. Maar de realiteit is dat zij al sinds 2003 proberen een herziene VIL op te leveren. Waar staan we anno 2023? Er zijn twee ontwikkelingen gaande die VIL-gerelateerd zijn: er is vanuit de KNOV een ZonMw-aanvraag gedaan om een handreiking te schrijven die verloskundigen in het veld kunnen gebruiken bij de VIL uit 2003. Daarnaast is er een multidisciplinaire werkgroep, die wordt aangestuurd door het College Perinatale Zorg (CPZ) bezig met een herziening van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) wat ook over het maken van samenwerkingsafspraken gaat. Rebekka Visser, vertegenwoordiger vanuit de KNOV binnen die werkgroep, zegt daarover: ‘Daarbij wordt ingestoken op beste zorg voor de zwangere vrouw. Waarbij het belang wordt benadrukt van een goede en continue beroepsuitoefening door verloskundigen en, net zoals in die oorspronkelijke VIL, het belang van afstemming van de zorg op de klinische omstandigheden. Je eigen beoordeling krijgt weer een plaats die het verdient.’ Dat klinkt allemaal heel mooi, maar let wel: het levert geen herziene VIL op. En ondertussen ligt daar die onderliggende dynamiek. Hoog tijd dat we met elkaar in relatietherapie gaan.

Breed draagvlak

Dat begint bij de besturen van de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Die moeten een voortrekkersrol en een leidende rol nemen.’ Vervolgens heb je iemand nodig met expertise in het begeleiden van dit soort processen. Bahareh beveelt aan binnen dit proces de socratische methode te volgen (o.a. oordeel uitstellen, vragen stellen aan elkaar, goed luisteren naar de ander, denken mét elkaar niet tegen elkaar) in plaats van te kiezen voor consensus of meerderheid van de stemmen. Het proces kan geleid worden door iemand binnen of buiten het beroepsveld. ‘Maar diegene moet zich goed verdiepen in deze geschiedenis om de dynamieken te kunnen herkennen’, benoemt Bahareh. Daarbij is het belangrijk te realiseren dat niemand onafhankelijk is of neutraal. Dat maakt in principe niet uit, volgens Bahareh, zolang er vertrouwen vanuit alle betrokkenen is dat deze persoon dit zo veel mogelijk belangeloos doet en dat ook uitdraagt. Na de besturen komen vervolgens de leden, en de gehele beroepsgroep – inclusief de opleidingen. ‘Je kunt binnen de opleidingen lessen verzorgen waarin je deze geschiedenis en de dynamieken bespreekt, waarin je bewustwording bij studenten creëert, ze erop voorbereid dat ze deze dynamiek gaan tegenkomen in stages en later op hun werk. Dat je het ze leert benoemen en erkennen.’ Met als doel dat ze het dan ook in de praktijk aan de kaak durven te stellen en idealiter zelfs weten hoe deze dynamiek aan te pakken. Een nog breder draagvlak kun je, bijvoorbeeld, creëren door een congres voor de betrokken beroepsgroepen te organiseren, te zorgen voor publicaties op diverse plekken met een bereik ook buiten de verloskunde, zoals Medisch Contact of Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Als laatste pleit Bahareh ervoor om van verloskunde een universitaire opleiding te maken. ‘Dat had al lang moeten gebeuren. Door te zeggen: we trekken het opleidingsniveau gelijk, want historisch gezien is de reden waarom we dat niet hebben gedaan een seksistische, niet onderbouwde reden, zorg je voor gelijkwaardigheid, vertrouwen en erkenning naar elkaars expertise.’ Dat levert veel op voor de geboortezorg. ‘Er wordt dan namelijk van beide kanten kennis geproduceerd: die expertise is complementair. Je ziet dat nu verloskundigen promoveren en onderzoek doen, de kennisproductie binnen de fysiologie toeneemt. Er worden belangrijke onderzoeken gedaan die de geboortezorg zich tot nu toe onthouden heeft. Er komt bijvoorbeeld meer aandacht voor mensen gezond houden, niet alleen maar voor ziekte. Het is uiteindelijk alleen maar beter voor de mensen waarvoor geboortezorg­professionals zorgen.’ 

Wil je het gehele onderzoek ‘De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu’ (2021) van dr. Bahareh Goodarzi lezen? Je kunt dit opvragen bij de KNOV door een mail te sturen naar info@knov.nl.

Bronnen:
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. A. Overzichtsnotitie voor de KNOV.
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. B. Knelpunten- analyse en aanbevelingen.
- Bahareh Goodarzi, Lianne Holten, Carla van El, Raymond de Vries, Arie Franx & Eddy Houwaart (2018) Risk and the politics of boundary work: preserving autonomous midwifery in the Netherlands, Health, Risk & Society, 20:7-8, 379-407, DOI: 10.1080/13698575.2018.1558182

Boekrecensie: Closure

Tekst: Simone Valk, 2023-4
How the flagship Albany Midwifery Practice, at the heart of its South London cmmunity, was demonised and dismantled

Het verhaal van de vernietiging van een praktijk met idealen.

De Albany Midwifery Practice (AMP). Deze woorden hadden ook onder Nederlandse verloskundigen een bijna mythische klank. De AMP was gevestigd in Peckham, destijds een van de ergste achterstandswijken in Londen, en was verbonden aan het King’s College Hospital. 

De verloskundigen van de AMP boden verloskundige zorg volgens een uiterst doordacht concept dat uitgebreid wordt toegelicht in het boek. Met zeer goede uitkomsten als resultaat: lagere perinatale sterfte dan landelijk, 45 procent thuisbevallingen, hoge percentages borstvoeding en tevreden cliënten. Elke verloskundige werkte vier weken en was vervolgens twee weken vrij.

Het is zeer pijnlijk om te lezen hoe de verloskundigen vervolgens beschuldigd werden van onveilige zorg. Hoe goede zorg voor vrouwen in een achterstandssituatie ondergeschikt werd aan andere belangen. ‘How to lie with statistics’ werd toegepast door het King’s College Hospital en ondanks alle support van verloskundigen, huisartsen uit de wijk, hoogleraren verloskunde, hoogleraren statistiek die de fouten aantoonden in de argumentatie én de moeders uit de wijk die zich organiseerden voor het behoud van de praktijk, werd de AMP abrupt gesloten. De ‘onveilig werkende’ verloskundigen kregen een baan aangeboden in het ziekenhuis, dat wel. Becky Reed, de oudste verloskundige, werd zeer hard aangepakt, maar uiteindelijk is iedereen die betrokken was bij de AMP getraumatiseerd door het machtsmisbruik waarmee ze geconfronteerd werden.

Na jarenlange strijd is de AMP geheel gerehabiliteerd. Uit onafhankelijk onderzoek is gebleken dat de AMP-werkwijze positief uitpakte voor de achterstandspopulatie, inclusief vrouwen met complexe zwangerschappen en risicofactoren. En dat er overwogen zou moeten worden om dit model van zorg aan alle zwangere vrouwen te bieden. 

Wat wij in Nederland hiervan kunnen leren? Elke caseload-studie laat lagere verwijspercentages, goede uitkomsten en tevredener cliënten zien. Is het werkbaar in een integraal zorgmodel? De AMP laat het zien. Zouden ziekenhuizen te veel inkomsten verliezen als we hier ook weer naar 45 procent thuispartus zouden gaan? Als we betere uitkomsten en tevredener cliënten willen, én een toekomst voor verloskundigen, zullen onder andere deze vragen moeten worden beantwoord. Niet alleen door ons als verloskundigen, maar in VSV-verband, met cliëntenorganisaties en met zorgverzekeraars.

Auteur: Becky Reed en Nadine Edwards
ISBN: 9781780667850
Prijs: € 16,99

Simone Valk is gepensioneerd verloskundige. Ze tipte De Verloskundige het boek Closure en schreef er een recensie over.


Aantal vrouwen met fluxus postpartum gestegen

Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers, Ellen TC Rooswinkel, Lilian L Peters, Corine J Verhoeven, Suze Jans, Kitty Bloemenkamp, Ank de Jonge, 2023-4

De incidentie van fluxus postpartum is tussen 2000 en 2014 flink gestegen. Ook worden er meer bevallingen ingeleid en bijgestimuleerd, wordt er vaker gebruik gemaakt van medicamenteuze pijnbestrijding en eindigen meer bevallingen in een sectio caesarea. Toch lijkt er weinig verband te zijn tussen de toename in deze interventies en de stijgende trend in fluxus postpartum. Wel is er een kleine associatie tussen de stijging in toepassing van interventies en de stijgende trend in manuele placentaverwijdering.

Achtergrond

Fluxus postpartum, ook wel haemorragie postpartum (HPP), is een van de belangrijke oorzaken van maternale sterfte en morbiditeit1. In veel landen is een stijgende trend van HPP beschreven2,3, maar er is maar weinig bekend over factoren die deze stijging veroorzaken4,5. Studies die mogelijke oorzaken hebben onderzocht, hebben geen rekening gehouden met de invloed van manuele placentaverwijdering (MPV). Van alle gevallen van HPP, is er bij 18% ook sprake van een vastzittende placenta6. Andersom is er bij 61% van de gevallen van MPV ook sprake van een HPP7. MPV en HPP zijn dus sterk met elkaar gecorreleerd. Daarnaast kan het causale pad twee kanten op gaan: MPV kan HPP veroorzaken, maar juist ook voorkomen. Daarom is het belangrijk om in onderzoek naar HPP ook MPV te onderzoeken en er niet voor te corrigeren.

Ook andere geboorte-interventies kunnen geassocieerd zijn met HPP3,8. De stijgende trend in sommige geboorte-interventies3,9 doet de vraag rijzen of dit heeft bijgedragen aan de stijging in HPP. In dit onderzoek werd daarom onderzocht wat de trend is in HPP, MPV en interventies over de jaren 2000 tot 2014 en welke factoren geassocieerd zijn met de trend in HPP en MPV voor vrouwen in de eerste- en tweedelijnsgeboortezorg.

Methode

Voor deze cohortstudie werden Perined-data gebruikt. Alle geboortes van eenlingen tussen 2000 en 2014 werden geïncludeerd. Cases waarin er geen informatie beschikbaar was over de zwangerschapsduur, pariteit of eenling- versus meerlingzwangerschap werden geëxcludeerd. Vanaf 2015 kon de data niet geïncludeerd worden, omdat er problemen waren in de Perined-data met de variabelen HPP, MPV, bijstimulatie, pijnbestrijding en sectio caesarea (SC). De incidentie was in die jaren lager dan in werkelijkheid door aanleverproblemen bij de ziekenhuizen. De primaire uitkomstmaten waren HPP van een liter of meer in de eerste 24 uur na de geboorte en MPV. Voor de uitkomst MPV werden vrouwen met een SC geëxcludeerd, omdat de placenta dan altijd manueel wordt verwijderd.

Figuur 1. Flowchart van de studiepopulatie.

Allereerst zijn maternale, neonatale, zorgverleners- en baringskarakteristieken van de geïncludeerde baringen beschreven. Vervolgens is de trend in HPP en MPV over de jaren voor eerste- en tweedelijns baringen beschreven. Ook is de trend in de interventies: inleiding, bijstimulatie, medicamenteuze pijnbestrijding, kunstverlossing, SC en episiotomie in dezelfde jaren weergegeven. Vervolgens is onderzocht of er een significant verschil was in incidentie van de uitkomsten voor de jaren 2014 versus 2000. Deze associaties zijn vervolgens in stappen gecorrigeerd, om inzicht te krijgen in de invloed van de factoren waarvoor gecorrigeerd is. Zo is allereerst gecorrigeerd voor verschillen in populatiekarakteristieken en vervolgens is correctie voor verschillen in interventies toegevoegd. Er is hier alleen voor de interventies inleiding, bijstimulatie, medicamenteuze pijnbestrijding en SC gecorrigeerd, omdat de trend van deze interventies steeg. De trend in kunstverlossing en episiotomie was juist dalende. Om nog meer inzicht te krijgen in de associatie tussen interventies en uitkomstmaten, is tot slot de associatie tussen interventies en HPP en MPV in de tweede lijn berekend, gecorrigeerd voor karakteristieken en andere beschreven interventies.

Populatie

In totaal werden er 2.332.005 baringen geïncludeerd in deze studie (zie figuur 1). Vrouwen in 2014 waren ouder en vaker van niet-Nederlandse etnische achtergrond, vergeleken met vrouwen in 2000. Daarnaast steeg de incidentie SC in anamnese van 11,1% naar 14,1% en daalde het aantal kinderen met een geboortegewicht ≥4000 van 16,4% in 2000 naar 14,5% in 2014. Ook daalde het aantal baringen ≥42 weken van 6,1% naar 1,4%. Terwijl in 2000 nog 40,1% beviel onder zorg van de eerste lijn, was dit gedaald naar 29,1% in 2014.

Figuur 2a. Trend in incidentie van HPP en MPV tussen 2000 en 2014 voor vrouwen in tweedelijns zorg.
Stijgende trend in HPP en MPV

De incidentie van HPP in de gehele populatie was 4,9% en 2,5% voor MPV. Zowel HPP als MPV kwam significant vaker voor in 2014, vergeleken met 2000, zowel in de eerste als in de tweede lijn. In de tweede lijn steeg de incidentie HPP van 4,3% naar 6,6% en MPV van 2,4% naar 3,4% (figuur 2a en 2b). In de eerste lijn steeg de incidentie HPP van 2,5% naar 4,1% en MPV van 1,0% naar 1,5% (figuur 2a en 2b).

Figuur 2b. Trend in incidentie van HPP en MPV tussen 2000 en 2014 voor vrouwen in eerstelijnszorg.

In de tabellen 1 en 2 is de trend in HPP en MPV met correcties voor populatiekarakteristieken en interventies zichtbaar gemaakt voor nulliparae en multiparae. Corrigeren voor karakteristieken en interventies had niet veel invloed op de stijgende trend van HPP. Dit betekent dat een verandering in karakteristieken en gebruik van interventies over de jaren 2000 tot 2014 geen verband hielden met de stijgende trend in HPP. Bij MPV in de tweede lijn was een iets grotere stijging te zien in de trend na corrigeren voor populatiekarakteristieken en een kleinere stijging na aanvullende correctie voor interventies. Dit betekent allereerst dat een verandering in karakteristieken ertoe heeft geleid dat de MPV incidentie minder hard is gestegen. Ten tweede betekent het dat een stijging in het gebruik van de interventies inleiding, bijstimulatie en medicamenteuze pijnbestrijding gedeeltelijk geassocieerd was met een stijging in MPV. Wanneer er geen stijging in deze interventies had plaatsgevonden, was de incidentie van MPV minder hard gestegen.

Figuur 3. Trend in incidentie van interventies tijdens de baring tussen 2000 en 2014.
Interventies

Er was een stijgende trend in de inleiding, bijstimulatie, medicamenteuze pijnbestrijding en SC te zien (figuur 3).

Ongeacht de trends zijn ook de associatie tussen interventies en HPP en MPV in de tweede lijn onderzocht. Er was te zien dat een HPP vaker voorkomt na een inleiding dan na een spontane start van de baring bij zowel nulliparae (aOR 1,29; 95% BI 1,26-1,32) als multiparae (aOR 1,34; 95% BI 1,31-1,37). Een vergelijkbare associatie werd gevonden met MPV. Kunstverlossing was voor zowel nulliparae (aOR 1,11; 95% BI 1,08-1,15) als multiparae geassocieerd met MPV (aOR 1,17; 95% BI 1,10-1,24).

De incidentie HPP was echter lager voor nulliparae die per SC waren bevallen, maar hoger voor multiparae die per SC waren bevallen, beiden vergeleken met een vaginale baring. Onder nulliparae kwam een HPP het minst vaak voor na een secundaire SC (aOR 0,53; 95% BI 0,52-0,55), gevolgd door een primaire SC (aOR 0,71; 95% BI 0,68-0,75).

Onder zowel nulliparae als multiparae was epidurale analgesie geassocieerd met een hogere kans op HPP en MPV. Ook hadden vrouwen met een episiotomie meer kans op zowel een HPP als een MPV.

Beperkingen en sterke punten

Deze studie werd beperkt door de afwezigheid van een aantal variabelen in de dataset, zoals maternale body mass index (BMI), onderliggende pathologieën, gedetailleerde etnische achtergronden en roken. Ook was er onderrapportage van SC in anamnese10. Een andere beperking is de manier waarop bloedverlies wordt gemeten. Dit verschilt tussen zorgverleners en er is vaak sprake van een onderschatting als het niet wordt gewogen11. 

Een sterk punt van deze studie is het gebruik van de landelijke database waardoor een groot aantal baringen geïncludeerd konden worden. Daarnaast is het belangrijk dat naast HPP ook MPV onderzocht kon worden, zodat getoond kon worden dat er in beide uitkomsten een stijgende trend is. Er kon ook data getoond worden voor eerste- en tweedelijnszorg apart en voor nulliparae en multiparae apart.

Tabel 1. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde odds ratio’s (OR) van de trend in HPP tussen 2000 en 2014. (a) Gecorrigeerd voor maternale leeftijd, etnische achtergrond, socio-economische status, geboortegewicht, zwangerschapsduur, 3e/4e graads ruptuur, (alleen tweede lijn: hypertensieve aandoeningen, stollingsstoornissen)
Mogelijke verklaringen

Body mass index
Er zijn veel mogelijke verklaringen voor de stijgende trend in HPP en MPV. De stijging in HPP en MPV kon niet verklaard worden door een verandering in populatiekarakteristieken. Andere variabelen die niet geïncludeerd konden worden, zouden wel een verklaring kunnen zijn. Met name een stijging in het aantal vrouwen met een hoge body mass index zou geassocieerd kunnen zijn met de stijging in HPP en MPV. Om dit te weten te komen, is vervolgonderzoek hiernaar nodig.

Interventies
In dit onderzoek is geen associatie tussen de stijgende trend gevonden in interventies en de stijgende trend in HPP, maar wel in kleine mate met MPV. Andere studies suggereren dat sommige interventies geassocieerd zien met de kans op HPP en MPV. Dit wordt met name gezien voor het gebruik van oxytocine voor inleiding of bijstimulatie van de baring10,11,20,28-33. Gerandomiseerde studies (RCT’s) laten echter geen associatie zien. Ondanks dat RCT’s de enige onderzoeksvorm zijn om causaliteit aan te tonen, worden ze beperkt door inclusie van een selectieve populatie. Het blijft dus onduidelijk of oxytocine echt leidt tot een hogere kans op HPP en MPV. Besluit tot deze interventies moet niet lichtvaardig genomen worden en vanwege de nadelen van de interventie alleen toegepast worden bij vrouwen met een duidelijke medische indicatie12.

Tabel 2. Ongecorrigeerde en gecorrigeerde odds ratio’s (OR) van de trend in MPV na vaginale geboortes tussen 2000 en 2014. (a) Gecorrigeerd voor maternale leeftijd, etnische achtergrond, socio-economische status, geboortegewicht, zwangerschapsduur, 3e/4e graads ruptuur, (alleen tweede lijn: hypertensieve aandoeningen, stollingsstoornissen) (b) Gecorrigeerd voor de factoren hierboven en voor: inleiding of bijstimulatie, SC, pijnbestrijding tijdens de baring.

Sneller ingrijpen
Een andere verklaring zou kunnen zijn dat er toegenomen aandacht is van zorgverleners voor het optreden van HPP. Allereerst wordt aanbevolen om bloedverlies te wegen, wat een verandering in diagnostiek kan hebben veroorzaakt13. Echter, dit advies en de toegenomen aandacht bestaan al verschillende jaren en toch is de incidentie verder gestegen. Ook zijn de aanbevelingen voor de duur van het nageboortetijdperk veranderd. Het aanbevolen moment om een MPV in te zetten is aangepast van 60 minuten of meer in 200414 naar 30 minuten in 20157. De WHO definieert een vastzittende placenta als een nageboorte-tijdperk van 30 minuten of meer en adviseert een MPV op dat moment indien er sprake is van een actieve bloeding15. De verandering in beleid kan een verklaring zijn van de gestegen MPV-incidentie. Echter, dit had ten doel om de incidentie HPP te laten dalen. In tegenstelling wordt juist een stijging gezien. Er zijn vooralsnog geen RCT’s gedaan waarin de optimale timing voor een MPV werd onderzocht. Ook is het nog onduidelijk of een verandering in oxytocinegebruik postpartum heeft bijgedragen aan de stijging in HPP. Vervolgonderzoek is hard nodig om aanbevelingen te kunnen doen ten aanzien van het optimale beleid in het nageboortetijdperk.

Conclusie

De incidentie van HPP en MPV is gestegen in zowel de eerste als de tweede lijn. De stijging in HPP was niet geassocieerd met een verandering in populatiekarakteristieken of een stijging in interventies. De stijging in MPV was voor een deel geassocieerd met een stijging in inleiding, bijstimulatie en medicamenteuze pijnbestrijding. Meer onderzoek is nodig om concrete aanbevelingen te kunnen geven over het beste beleid tijdens het nageboortetijdperk. 

Dit artikel is een aangepaste en vertaalde versie van het artikel dat verschenen is in Birth: Seijmonsbergen-Schermers AE, Rooswinkel ETC, Peters LL, Verhoeven CJ, Jans S, Bloemenkamp K, de Jonge A. Trends in postpartum hemorrhage and manual removal of the placenta and the association with childbirth interventions: A Dutch nationwide cohort study. Birth. 2023 Sep 12. doi: 10.1111/birt.12765.

Bronnen:
1. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller AB, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-33.
2. Knight M, Callaghan WM, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle MH, Ford JB, et al. Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9:55.
3. van Stralen G, von Schmidt Auf Altenstadt JF, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J, Hukkelhoven CW. Increasing incidence of postpartum hemorrhage: the Dutch piece of the puzzle. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(10):1104-10.
4. Mehrabadi A, Hutcheon JA, Lee L, Kramer MS, Liston RM, Joseph KS. Epidemiological investigation of a temporal increase in atonic postpartum haemorrhage: a population-based retrospective cohort study. BJOG. 2013;120(7):853-62.
5. Joseph KS, Sheehy O, Mehrabadi A, Urquia ML, Hutcheon JA, Kramer M, et al. Can drug effects explain the recent temporal increase in atonic postpartum haemorrhage? Paediatr Perinat Epidemiol. 2015;29(3):220-31.
6. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG. 2008;115(10):1265-72.
7. Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Postpartum haemorrhage in nulliparous women: incidence and risk factors in low and high risk women. A Dutch population-based cohort study on standard (> or = 500 ml) and severe (> or = 1000 ml) postpartum haemorrhage. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2004;115(2):166-72.
8. Oyelese Y, Ananth CV. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and causes. Clin Obstet Gynecol. 2010;53(1):147-56.
9. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet. 2018;392(10155):1341-8.
10. de Jonge A, Mesman JA, Manniën J, Zwart JJ, Buitendijk SE, van Roosmalen J, et al. Severe Adverse Maternal Outcomes among Women in Midwife-Led versus Obstetrician-Led Care at the Onset of Labour in the Netherlands: A Nationwide Cohort Study. PLoS One. 2015;10(5):e0126266.
11. Jans S, Herschderfer K, Van Diem M, Aitink M, Rijnders ME, Van der Pal-de Bruin KK, et al. The LENTE Study: The Effectiveness of Prophylactic Intramuscular Oxytocin in the Third Stage of Labor Among Low-Risk Women in Primary Care Midwifery Practice: A Randomized Controlled Trial. Int J Childbirth. 2016;6(3):173-82.
12. Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92.
13. Smit M, Chan KL, Middeldorp JM, van Roosmalen J. Postpartum haemorrhage in midwifery care in the Netherlands: validation of quality indicators for midwifery guidelines. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:397.
14. Deneux-Tharaux C, Macfarlane A, Winter C, Zhang WH, Alexander S, Bouvier-Colle MH. Policies for manual removal of placenta at vaginal delivery: variations in timing within Europe. BJOG. 2009;116(1):119-24.
15. World Health Organization. WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2012.
Anna E Seijmonsbergen-Schermers1,2,3,4, Ellen TC Rooswinkel1,2,3,4, Lilian L Peters1,2,3,4, Corine J Verhoeven1,2,4,5,6,7, Suze Jans8, Kitty Bloemenkamp9, Ank de Jonge1,2,3,4
1. Amsterdam UMC locatie Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science
2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, Inholland
3. Amsterdam Public Health, Quality of Care
4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine
5. Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven
6. Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham
7. Amsterdam Reproduction and Development
8. TNO, Netherlands Institute of applied sciences, dept. of Child Health, Leiden
9. Department of Obstetrics, Birth Centre Wilhelmina’s Children Hospital, Division Woman and Baby, University Medical Centre Utrecht


De (on)zin van kruiden-(genees)middelen rondom de zwangerschap en borstvoeding

Tekst: dr. Maartje Conijn, Jennifer Groenewoud en dr. Veronique Maas, onderzoekers bij Moeders van Morgen Lareb, 2023-3

Kruiden winnen aan populariteit voor de behandeling van verschillende kwalen in de zwangerschap, het kraambed en tijdens de borstvoedingsperiode. Afhankelijk van de ondervraagde populatie,- gebruikt 9 tot 57 procent van de vrouwen weleens een kruiden(genees)middel rondom de zwangerschap.1 Vaak wordt gedacht dat de natuurlijke bestanddelen van kruiden(genees)middelen, een lager risico geven op bijwerkingen dan farmaceutische producten. Door gebrek aan bewijs over de effectiviteit en veiligheid, de ongecontroleerde samenstelling en mogelijke interactie met medicijnen, kunnen
ze echter wel degelijk een risico vormen voor de gezondheid.

In dit artikel krijg je een overzicht van het gebruik van kruiden(genees)­middelen door zwangere en lacterende vrouwen vanuit het onderzoek van Moeders van Morgen Lareb, onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb. Het onderzoek laat zien dat er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de veiligheid en ­effectiviteit van de meest gebruikte kruiden­(genees)middelen rondom de zwangerschap en in de borstvoedingsperiode.

Gebruik van kruiden(genees)middelen

Door middel van vragenlijsten verzamelt Moeders van Morgen Lareb gegevens over geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap en in de borstvoedingsperiode (zie ook kader op pagina 13). Op het moment van schrijven nemen er ­bijna 14.000 vrouwen deel aan het vragenlijstonderzoek. Van ongeveer 7.000 vrouwen is er (al) een zwangerschapsuitkomst bekend. Het grootste deel van de kruiden­(genees)middelen die gebruikt worden door deelneemsters van Moeders van Morgen Lareb kan ingedeeld worden in twee groepen: ­middelen ter bevordering van de melk­productie en middelen ter bevordering van de vruchtbaarheid en/of het voorkomen van miskramen. In totaal zijn er 208 vrouwen die aangaven voor één van deze indicaties kruiden(genees)middelen te gebruiken.

‘Meer dan 75 procent van de patiënten brengt de zorgverlener niet op de hoogte van kruiden(genees)middelgebruik’

Hulp bij zwanger worden en ­voorkomen miskraam

In totaal gebruikten 26 vrouwen een kruiden­(genees)middel rondom de conceptie of in de vroege zwangerschap om de vruchtbaarheid te bevorderen en/of een miskraam te voorkomen. Tabel 1 geeft een overzicht van de gebruikte middelen. Bij een (nog) ­onbekende zwangerschapsuitkomst, is de deelneemster nog zwanger of heeft ze geen vervolgvragenlijst(en) ingevuld.

Tabel 1. Kruiden(genees)middelen gebruikt ter bevordering van de vruchtbaarheid of voorkomen van een miskraam (totaal 26 vrouwen, één vrouw gebruikte twee verschillende Chinese kruiden).

Chinese kruiden
Tien vrouwen gaven aan Chinese kruiden (al dan niet gespecificeerd) te hebben gebruikt om vlotter zwanger te worden en/of om een miskraam te voorkomen. Chinese kruiden omvatten een zeer breed scala uit de ­traditionele Chinese geneeskunde waarvan de samenstelling en dosering op het specifieke individu worden afgestemd. Dit maakt ­onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit gecompliceerd. Ook blijken Chinese kruiden­preparaten soms vervuild te zijn
met ­(potentieel) schadelijke ingrediënten zoals zware metalen of medicijnen.2
Op basis van de huidige ­wetenschappelijke literatuur is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de veiligheid van Chinese kruiden ­rondom de zwangerschap. Het is daarom goed om terughoudend te zijn met het ­gebruik van deze middelen.

Monnikspeper (Vitex Agnus-Castus)
Monnikspeper zou de regelmaat van de ­menstruale cyclus bevorderen en premenstruele en postmenopauzale klachten ­verminderen.4 Een aantal wetenschappelijke onderzoeken vindt inderdaad een gunstig ­effect van monnikspeper op de ovulatie en het verlengen van de luteale fase.5,6 Het gaat om kleine onderzoeken met belangrijke ­beperkingen in de gebruikte methodes. Daarom kan op basis kan deze studies geen uitspraak gedaan worden over de werkzaamheid van monnikspeper voor het verbeteren van de vruchtbaarheid. Acht deelneemsters aan Moeders van Morgen Lareb gebruikten monnikspeper. Vier van hen gebruikten het door tijdens de prille zwangerschap, tot een maximale zwangerschapsduur van zes ­weken. In de literatuur is geen onderzoek ­beschikbaar naar het risico op aangeboren afwijkingen na gebruik van monnikspeper. Er kan dan ook geen wetenschappelijke ­uitspraak worden gedaan over de veiligheid van dit kruid tijdens de zwangerschap en rondom de conceptie.

‘Een meta-analyse met gerandomiseerde blinde trials vond een significante, maar milde, toename van de melkproductie bij gebruik van fenegriek’

Bevordering van melkproductie

Uit eerder onderzoek blijkt dat tussen de 15 en 45% van de lacterende vrouwen een kruid gebruikt om de melkproductie te ­bevorderen.7 In dit onderzoek waren er 180 vrouwen die een galactogeen kruid gebruikten (tabel 2). Bijna driekwart (71,1%) van deze vrouwen gaf aan een positief effect van het middel op de melkproductie te hebben ­gemerkt. Andere vrouwen rapporteerden ­ofwel geen effect te hebben gemerkt, ofwel een effect te hebben gemerkt maar gaven daarbij niet aan of dit positief of negatief was. Sommige vrouwen vulden deze vervolgvraag niet in. Er werden geen negatieve ­effecten gemeld bij moeder of zuigeling.

Tabel 2. Kruiden(genees)middelen gebruikt ter bevorderingen van de melkproductie tijdens de borstvoedingsperiode (totaal 180 vrouwen).

Fenegriek (trigonella foenum-graecum)
Fenegriek was het meest gebruikte kruid in Moeders van Morgen Lareb. In totaal ­gebruikten 146 vrouwen dit kruid, al dan niet in combinatie met andere kruiden. In de ­literatuur is fenegriek het meest bestudeerde galactogene kruid. Een meta-analyse met gerandomiseerde blinde trials vond een ­significante, maar milde, toename van de melkproductie bij gebruik van fenegriek. De vijf geïncludeerde kleine trials lieten geen nadelige effecten zien bij moeder of kind.7

In andere onderzoeken worden wel bijwerkingen van fenegriek bij de moeder gemeld waaronder misselijkheid, braken en hypo­glycemie. In de literatuur zijn enkele cases gemeld van een vreemde geur en/of smaak van de moedermelk die lijkt op ahornsiroop. Daarnaast zijn er meldingen van verergering van benauwdheidsklachten bij vrouwen met astma. Fenegriek geeft een mogelijke ­interactie met coumarines (bloedverdunners) en glucose verlagende middelen en kan een kruisreactie geven met andere allergenen, waaronder kikkererwten en pinda’s.8,9,10

Gezegende distel (Cnicus benedictus)
Een ander veelgebruikt borstvoedingskruid is gezegende distel. Dit werd gebruikt door 103 deelneemsters van Moeders van Morgen Lareb, al dan niet in combinatie met andere kruiden. Er zijn geen geblindeerde studies naar het effect van gezegende distel op de melkproductie.11 Dit kruid kent milde ­bijwerkingen, zoals misselijkheid en een ­droge mond.9

Borstvoedingsthee
Ook het gebruik van borstvoedingsthee wordt regelmatig gerapporteerd in Moeders van Morgen Lareb. Borstvoedingsthee is een vrij te gebruiken term. De thee is dan ook verkrijgbaar in veel verschillende samen­stellingen. Vanuit het Voedingscentrum wordt gebruik van borstvoedingsthee met anijs en venkel uit voorzorg afgeraden ­vanwege de hoge concentraties aromastoffen die ze bevatten. In grote hoeveelheden ­kunnen deze aromastoffen (estragol, trans-anetol en d-carvon) toxische effecten hebben op de lever.

Implicaties voor de praktijk

Uit eerder onderzoek blijkt dat meer dan 75 procent van de patiënten hun zorgverlener niet op de hoogte brengt van het gebruik van een kruiden(genees)middel.1 De gerapporteerde aantallen in Moeders van Morgen Lareb zijn dan ook waarschijnlijk een onderrapportage van het werkelijk aantal gebruikers. Vanwege de mogelijke bijwerkingen en interacties met geneesmiddelen is het belangrijk om als zorgverlener op de hoogte te zijn van het ­gebruik van kruiden(genees)middelen. Het is daarom goed om actief navraag te doen naar het gebruik van deze middelen door de zwangere en lacterende vrouw. Veel kruiden worden al honderden jaren voorgeschreven in traditionele geneeskundige stromingen. Van de meeste is de veiligheid tijdens de zwangerschap en/of borstvoedings­periode echter niet wetenschappelijk aangetoond. Bij onduidelijke klachten bij de zwangere of lacterende vrouw en de ­zuigeling, moet dan ook gedacht worden aan effecten van al dan niet incorrect, kruiden­(genees)middelen gebruik. 

Bronnen
1. Feigel, M. , Kennard, A. & Lannaman, K. (2021). Herbalism for Modern Obstetrics. Clinical Obstetrics and Gynecology, 64 (3), 611-634.
2. Ko RJ. Adulterants in Asian Patent Medicines. New England Journal of Medicine. 1998;339(12):847.
3. Peng T, Yin LL, Xiong Y, Xie F, Ji CY, Yang Z, Pan Q, Li MQ, Deng XD, Dong J, Wu JN. Maternal traditional Chinese medicine exposure and risk of congenital malformations: a multicenter prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jun;102(6):735-743.
4. Gardner Z, McGuffin M. Botanical Safety Handbook, Second Edition [E-book (PDF)]. Boca Raton, FL: CRC Press; 2013.
5. Antoine E, Chirila S, Teodorescu C. A Patented Blend Consisting of a Combination of Vitex agnus-castus Extract, Lepidium meyenii (Maca) Extract and Active Folate, a Nutritional Supplement for Improving Fertility in Women. Maedica (Bucur). 2019 Sep;14(3):274-279.
6. Kamal N, Mio Asni NS, Rozlan INA, Mohd Azmi MAH, Mazlan NW, Mediani A, Baharum SN, Latip J, Assaw S, Edrada-Ebel RA. Traditional Medicinal Uses, Phytochemistry, Biological Properties, and Health Applications of Vitex sp. Plants. 2022; 11(15):1944.
7. Khan, TM, Wu, DB-C, Dolzhenko, AV. Effectiveness of fenugreek as a galactagogue: A network meta-analysis. Phytotherapy Research. 2018; 32: 402–412. 
8. Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci. 2010;13(2):162-74.
9. Philip O. Anderson. Herbal use during breastfeeding. Breastfeeding Medicine. Nov 2017. 507-509.
10. Foong SC, Tan ML, Foong WC, Marasco LA, Ho JJ, Ong JH. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 18;5(5):CD011505.
11. Mortel M, Mehta SD. Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues. Journal of Human Lactation. 2013;29(2):154-162.

Wat vertelt scenarioplanning over de toekomst?

Tekst: Roxanne Bleijenbergh, Eveline Mestdagh, Yvonne J Kuipers, 2023-3

Hoe ziet de verloskundige praktijk en het verloskundig onderwijs er over een aantal jaar uit? We kunnen de toekomst niet voorspellen, maar middels scenarioplanning wel voorbereiden op een aantal scenario’s om inzicht te krijgen in complexiteit en onzekerheden.

De wereld evolueert en er ontstaan voortdurend nieuwe medisch-­technologische ontwikkelingen. De verloskundige zorg verandert snel als onderdeel van een complexe samenleving. 1-3 Om de veranderingen en ontwikkelingen bij te houden, wordt van verloskundigen verwacht dat zij zich snel aanpassen. 4, 5 Binnen de verloskunde zijn verschillende paradigma’s te herkennen: het medische en biopsychosociale model. Een polarisatie van technocratische, ­gemedicaliseerde en interventionistische ­geboorten versus fysiologische geboorten met aandacht voor het emotionele welzijn van de moeder en haar gezin. 6-8 Al deze ­factoren hebben een impact op de toekomst van het verloskundige beroep, de organisatie van de verloskundige zorg en de opleiding van toekomstige verloskundigen. Wanneer de toekomst van verloskunde wordt besproken, wordt afgevraagd: ‘Hoe ziet de verloskunde van de toekomst eruit?’ Het is moeilijk een inhoudelijk of betrouwbaar antwoord te ­geven omdat niemand de toekomst kan voorzien. Hoe verder er vooruit wordt gekeken, hoe meer onbekende variabelen er zijn. Het anticiperen op onbekende variabelen in de verloskunde is niet alleen afhankelijk van de context van de verloskunde, maar ook van maatschappelijke factoren.

Het doel van deze studie is om antwoord te bieden op de volgende vraag: Hoe zien de verloskundige praktijk en het verloskundig onderwijs in Anwerpen eruit in 2031? Er is gekozen voor de Vlaamse stad Antwerpen in België als studieomgeving. De stad Antwerpen heeft een typisch West-Europese groot­stedelijke omgeving 9 met complexe sociale- en gezondheidsfactoren, zoals migratie en sociale- en economische ongelijkheid. Deze studie is daarom internationaal ­herkenbaar, actueel en relevant omdat ­elk modern Westers land steden heeft die vergelijkbaar zijn met Antwerpen.

Methode

Als benadering is gekozen voor Structuration Theory en scenarioplanning om de verloskundige praktijk en het onderwijs consistent en systematisch te analyseren. 

Structuration Theory 

Aan de hand van Structuration Theory werd geanalyseerd hoe sociale determinanten op elkaar inwerken binnen vooraf gedefinieerde sociale structuren en regels. 10 Binnen Structuration Theory is scenarioplanning een veelgebruikte benadering om inzicht te ­krijgen in complexiteit en onzekerheden in een dynamische omgeving.

Scenarioplanning-methode

Scenarioplanning is een theoretische onderzoeksmethode om toekomstige gebeurtenissen te analyseren door verschillende mogelijke situaties af te wegen. Het is een denkhulpmiddel, geen planningshulpmiddel of voorspelling. Het helpt om inzicht te krijgen in alternatieve en innovatieve mogelijkheden, die een beter perspectief bieden op welke toekomstige situaties best vermeden, ­gefaciliteerd of nagestreefd worden. 11, 12

Intuitive Logics

Plausibele toekomstige situaties worden overwogen aan de hand van de opeenvolgende stappen van Intuitive Logics 11, 13-15 (Figuur 1). 

Figuur 1. Intuitive Logics scenario ontwikkelingsproces
Resultaten

De belangrijkste trends en ontwikkelingen worden gepresenteerd, onderverdeeld in ­demografische, sociale, politieke, tech­­nologische en financiële determinanten. ­Nationale gegevens en wetenschappelijke ­literatuur werden verzameld tussen mei 2020 en mei 2021. De zekere en onzekere ­variabelen die werden afgeleid uit de belangrijkste trends en ontwikkelingen leidden tot drie scenario’s, waarvan er één wordt weergegeven in dit artikel. De gehele resul­tatensectie en de andere scenario’s zijn te ­lezen in het originele artikel.

Stap 1. Indicative Case: de stad Antwerpen

De stad Antwerpen voert een sociaal beleid dat gericht is op vooruitgang en emancipatie, en reikt actief de hand aan mensen die het moeilijk hebben om toegang te krijgen tot sociale bijstand, met inbegrip van kinder­armoede. De diversiteit van de bevolking wordt beschouwd als een aanwinst en als
een uitdaging. 16

Stap 2. Sociale determinanten: belangrijkste trends en ­ontwikkelingen in verloskundige zorg en onderwijs

Deze stap behandelt verschillende belangrijke trends en ontwikkelingen binnen twee thema’s: (a) verloskundige zorg en (b) verloskundig onderwijs in Antwerpen, en hun demo­grafische, sociale, politieke, technologische en financiële determinanten. De uitwerking hiervan is te lezen in het originele artikel.

Tabel 1. 2x2-matrix sleutelvariabelen verloskundige zorg en opleiding
Stap 3. Een scenariomatrix maken

Door zijn complexiteit zit de toekomst van de verloskundige praktijk en het onderwijs in Antwerpen vol uitdagingen en onzekerheden. Uit het bewijsmateriaal van stap 2 zijn ­twintig sleutelvariabelen geïdentificeerd en gerangschikt op basis van hun relatieve impact en hun relatieve onzekerheid. Met een 2x2-matrix is een model met vier kwadranten gecreëerd. Van de onzekere en zekere factoren met grote impact werd verwacht dat ze de verloskunde van de ­toekomst met potentiële kracht zouden ­raken (tabel 1). 15, 17, 18 De zes zekere variabelen met grote impact werden geïdentificeerd als drijvende krachten, en de zes onzekere variabelen met grote impact werden bekend als kritische onzekerheden. 

De in totaal twaalf kritische onzekerheden en drijvende krachten werden gebruikt voor het schrijven van de scenario’s en vertoonden twee meta-dimensies van onderliggende concepten. Uit de meta-dimensies is een ­theoretisch tweedimensionaal raamwerk met tegengestelde polen 11, 19 afgeleid: (1) geboorte­zorg en organisatie, met verloskundigen aan de ene kant en medische professionals aan de andere kant; (2) zwangere/bevallen vrouwen en hun gezinnen en de psychosociale en ­gezondheidscontext van deze vrouwen, met de complexiteit van de gezondheidsbehoeften aan de ene kant en de waarden en overtuigingen over zwangerschap, geboorte en het moederschap aan de andere kant (Figuur 2).

Figuur 2. Meta-dimensies theoretisch kader en positionering van de scenario's
Stap 4. Scenario's

Bij het schrijven van de scenario’s is een ­proces van constante vergelijking gebruikt, tussen de scenarioconcepten en het bewijs dat in stap 2 werd geleverd. Het scenario, Joining & Sharing Forces, presenteert ­maximaal geïntegreerde geboortezorg met de verloskundige en de huisarts als ­leidende professionals binnen een positief zorg­perspectief. In het originele artikel zijn nog twee andere scenario’s beschreven.

Scenario: Joining & Sharing Forces
Ruth plant haar eerste zwangerschap. Ze ­bezoekt het multidisciplinaire centrum voor eerstelijnsgezondheids- en sociale zorg voor preconceptiezorg. Haar algemene, reproductieve, financiële, sociale en mentale situatie worden besproken, evenals haar sociaal netwerk, dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. Tijdens de zwangerschap woont Ruth samen met haar partner online interactieve webinars bij die door verloskundigen worden geleid, om geïnformeerd te worden en de ­opties en voorkeuren te verkennen, en wat ­belangrijk is voor hen als aanstaande ouders. Alle stappen van de gedeelde besluitvorming worden gedocumenteerd in het elektronisch dossier van de verloskundige/huisarts. Het zorgteam van Ruth wordt zo klein mogelijk gehouden, wat de continuïteit van de zorg ten goede komt. Als zich verloskundige problemen voordoen, of op verzoek van Ruth, wordt de verloskundige erbij betrokken. Bij andere ­problemen, zoals bijvoorbeeld bekkenpijn, wordt een gespecialiseerde eerstelijnszorgverlener geraadpleegd. Alle betrokken zorg­verleners hebben toegang tot het elektronisch dossier van Ruth. Elk trimester van de ­zwangerschap worden het emotionele welzijn van Ruth en de overgang naar het ouderschap beoordeeld. Maandelijks vinden er online of live multidisciplinaire prenatale besprekingen plaats. De medische aspecten en interventies van de bevalling worden besproken in een ­webinar geleid door een verloskundige en ­gynaecoloog. De verloskundige ondersteunt Ruth bij het opstellen van een gedetailleerd ­geboorteplan met aandacht voor interventies en emotionele behoeften. Via een app voor zwangere vrouwen, PRinder, selecteert Ruth een groep van zwangere vrouwen. De groep komt bij elkaar in het gezondheidscentrum en ze hebben een videogesprek met een ­verloskundige aan het einde van elke online meeting. Ruth bevalt in het geboortecentrum. Eén week, zes weken en twaalf maanden na de bevalling bespreekt de verloskundige het welzijn en de kwaliteit van leven van Ruth met haar. Ruth evalueert de bevalling en haar intrapartum zorg met de verloskundige, gynaecoloog en huisarts tijdens een gezamelijke nacontrole. Postpartum groepszorg wordt ­geboden tot een jaar na de bevalling, waarbij gastsprekers onderwerpen bespreken als ­vaccinatie, inbakeren, co-sleeping, seks en ­anticonceptie.De opleiding tot verloskundige duurt vier jaar. De helft van het programma bestaat uit interdisciplinair leren met studenten verpleegkunde, psychologie, maatschappelijk werk en geneeskunde. Interdisciplinaire probleem gestuurd onderwijs scenario’s worden gecombineerd met een transdisciplinaire academische journal club’s rond hetzelfde ­onderwerp, met het oog voor de fysiologie, ­sociologie en complexiteit. Expertise van de beroepsbeoefenaar, praktijkvoering, beleid en richtlijnen worden besproken, inclusief ­gedeelde besluitvorming op het niveau van de vrouw en haar zorgverlner en op inter- en multidisciplinair niveau.

Discussie

Er zijn theoretische en methodologische strategieën gebruikt om ‘out of the box’ te denken over de huidige Antwerpse verloskundige praktijk en het onderwijs. In opeenvolgende stappen zijn de verloskundige ­praktijk en het onderwijs in Antwerpen en de contextuele veranderingsfactoren geïdentificeerd, samengevat en gestructureerd volgens hun impact en onzekerheid. Hiermee is een robuuste, methodologisch onderbouwde lacune vastgesteld tussen de manier waarop verloskundige zorg momenteel wordt aan­geboden in een moderne samenleving én de behoeften van de perinatale Antwerpse populatie. De onderzoekers zijn ervan overtuigd dat de scenario’s coherent en plausibel zijn, een levendig beeld schetsen en een ­insprirerend effect kunnen hebben. De scenario’s kunnen gebruikt worden in de ­verloskundige praktijk en het onderwijs.

Implicaties voor praktijk en onderwijs
Er zijn twee belangrijke aspecten die de nabije toekomst van de verloskundige praktijk en opleiding benadrukken. Ten eerste de authenticiteit van de verloskundige, met een verschuiving naar een biopsychosociaal zorgmodel met een overeenkomstige werkbelasting en een verschuiving naar continuïteit van zorg, tot en met het eerste jaar na de bevalling. Ten tweede speelt het digitale aanpassingsvermogen van de verloskundige in de zorg voor de vrouw en met collega's van andere disciplines een centrale rol. De manier waarop technologie in dit scenario is verwerkt is realistisch haalbaar in de verloskunde, maar er is geen garantie dat deze scenario's binnen tien jaar werkelijkheid zullen worden.

Het scenario Joining & Sharing Forces laat het aspect van menselijke verbinding zien, zowel tussen de vrouw en de verloskundige als tussen de vrouw en haar ondersteunende sociale netwerk, en tussen de verschillende zorgverleners. Het koesteren van de menselijke verbinding en het aangaan van relaties past in de filosofie van vrouwgerichte zorg 6. Het scenario dat beschreven is beschrijft geïntegreerde zorg. Voor het implementeren van een dergelijk scenario is het belangrijk om de autonomie van de verschillende zorgverleners te behouden en interprofessioneel onderwijs te implementeren. 20 De noemer van alle scenario’s lijkt erop te wijzen dat een emancipatoire verschuiving onder ­verloskundigen nodig is voor een verlos­kundiggeleid zorgmodel maar ook voor ­geïntegreerde zorgmodellen met gelijkwaardheid tussen zorgverleners. Verlos­kundigen alleen kunnen geen verandering bewerkstelligen, omdat hiervoor sociale, ­interprofessionele en politieke relaties en ­samenwerking nodig zijn. 21 Interprofessionele samenwerking heeft ook betrekking op onder­wijs met gelijkaardige veranderingen in de curricula voor bachelor- en masteronderwijs.

Beperkingen
De scenario’s bevatten inhoudelijke informatie voor transformatie, inspiratie en richting voor verandering, maar zijn bedoeld als navigatiehulpmiddel. Er is een theoretisch aannemelijkheidsgerichte benadering ­gebruikt. Deze aanpak mist een kant-en-klaar plan en een gedetailleerde richtlijn voor de organisatie van de geboortezorg en werkdruk. 17 De ontwikkeling van een meer gedetailleerd plan en strategie vereist verdere discussie, dialoog en onderzoek. 11, 15, 17 Hoewel de onderzoekers geloven dat de scenario’s een realistische en haalbare presentatie ­geven van de nabije toekomst, zijn ze zich er ook van bewust dat onze scenario’s nogal extreme situaties kunnen presenteren die ambiguïteit kunnen creëren. Hoewel netwerken zijn geraadpleegd om de geïdentificeerde ­variabelen en hun positie in de matrix te ­verifiëren, kunnen de percepties, subjectieve ideeën en gedachten van de onderzoekers voor vertekening hebben gezorgd. 15 Antwerpen is gekozen als onze indicatieve casus, ervan uitgaande dat er wereldwijd ­vergelijkbare steden zijn die met een vergelijkbare complexiteit te maken hebben. De generaliseerbaarheid van de scenario’s is echter beperkt tot steden met een vergelijkbare populatie als Antwerpen en met geboortezorg in vergelijkbare zorgsettingen waar verloskundiggeleide zorgmodellen niet de norm zijn.

Conclusie

De scenarioplanning-methode heeft plausibele toekomstperspectieven opgeleverd voor de verloskundige praktijk en onderwijs. Verloskundige authenticiteit in een bio­psychosociaal zorgmodel en digitaal aanpassingsvermogen vormen een duidelijke ­richting voor transformatie, verandering en strategische focus. Deze studie is een theo­retische oefening, maar een sterk middel voor diepgaande discussie onder (student)verloskundigen. Verder onderzoek en uit­werking van pragmatische organisatorische details en planningsstrategieën is nodig om deze oefening om te zetten in voor­bereidende gesprekken om de geboortezorg te herorganiseren rekening houdend met de trends en ontwikkelingen van de komende jaren. 

Bronnen:
1. Jepsen I, Juul S, Foureur M, Sørensen EE, Nøhr EA. Is caseload midwifery a healthy work-form? – A survey of burnout among midwives in Denmark. Sexual & Reproductive Healthcare. 2017;11:102-6.
2. Jepsen I, Mark E, Foureur M, Nøhr EA, Sørensen EE. A qualitative study of how caseload midwifery is experienced by couples in Denmark. Women and Birth. 2017;30(1):61-9.
3. Kingwell EL, Butt J, Leslie G. Maternity high-dependency care and the Australian midwife: A review of the literature. Women Birth. 2017;30(2):73-7.
4. Carman JM, Shortell, S. M., Foster, R. W., Hughes, E. F., Boerstler, H., JL, O. B., & O'Connor, E. J. Keys for successful implementation of total quality management in hospitals. . Health Care Manage Rev. 2010;35(4):283-93.
5. Lemieux‐Charles L, & McGuire, W. L. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Med Care Res Rev. 2006;63(3):263-300.
6. Fontein-Kuipers Y, de Groot R, van Staa A. Woman-centered care 2.0.: Bringing the concept into focus. European Journal of Midwifery. 2018;2(5):1-12.
7. Fontein-Kuipers Y, Kogels E, Kolukirik G. How the Topic ‘Transition to Parenthood’ Relates to the Learning and Role Expectation of Dutch Student Midwives Who-Are-Mothers. Journal of Social Sciences and Humanities. 2018;1:1-8.
8. Kuipers J, Van Leugenhaege L, Van de Craen N, Van den Branden L, Bleijenbergh R, Mestdagh E, et al. Factors influencing the maternal life balance of Flemish mothers, a cross-sectional study. Applied Research in Quality of Life. 2019.
9. Stad Antwerpen. Stad in Cijfers: dashboard Antwerp2020 [Available from: https://stadincijfers.antwerpen.be/dashboard/demografie.
10. Whittington R. Putting Giddens into action: social systems and managerial agency. J Manag Stud. 1992;29:693-712.
11. Rowland N, Spaniol M. Social foundation of scenario planning. Technological Forecasting & Social change. 2017;124:6-15.
12. Spaniol MJ, Rowland NJ. Defining scenario. Futures Foresight Sci. 2019;1(1).
13. Bradfield R, Cairns G, Wright G. Teaching scenario analysis—An action learning pedagogy. Technological Forecasting and Social Change. 2005;100:44-52.
14. Postma TJBM, Liebl F. How to improve scenario analysis as a strategic management tool? Technological Forecasting and Social Change. 2005;72(2):161-73.
15. Ramírez R, Selin C. Plausibility and probability in scenario planning. Foresight. 2014;16(1):54-74.
16. Stad Antwerpen. De Grote Verbinding: Akkoord voor de bestuursperiode van 2019 tot 2024. In: Antwerpen S, editor. Antwerpen2019.
17. Ramírez R, Wilkinson A. Rethinking the 2X2 scenario method: grid or frames? Technological Forecasting and Social Change. 2014;86:254-64.
18. Spaniol M, Rowland N. The scenario planning paradox. Futures. 2018;95:33-43.
19. Van Notten W, Sleegers A, van Asselt M. The future shocks: On discontinuity and scenario development. Technological Forecasting and Social Change. 2005;72(2):175-94.
20. Murray-Davis B, Marshall M, Gordon F. What do midwives think about interprofessional working and learning? Midwifery. 2011;27(3):376-81.
21. Perdok H, Jans S, Verhoeven C, van Dillen J, Batenburg R, Mol BW, et al. Opinions of professionals about integrating midwife- and obstetrician-led care in The Netherlands. Midwifery. 2016;37:9-18.

Verstoord gevoelsvermogen bij bekkenbodemproblematiek

Tekst: Gert A. Klabbers, Petra M. Bouwman, Marjolein Dekker, J. Willem Hagg, Renske R. Harte-Sluman, Chantal Spil en Robert H. de Vos, 2023-3

Een zwangerschap heeft invloed op het bekken van de zwangere vrouw. De ene vrouw heeft hiervan meer last dan de andere. Voor het gehele bekken zijn volgens Stichting Bekkenbodempatiënten meer dan dertig soorten problemen te omschrijven – wel én niet gerelateerd aan een zwangerschap. Hierbij spelen medische en psychologische problemen een rol als oorzaak en gevolg. Bij al deze bekkenbodemproblemen kan er sprake zijn van een verminderd gevoelsvermogen, wat een indicatie is voor haptotherapie.

Verstoord gevoelsvermogen

Een verstoord gevoelsvermogen kun je duiden met het voorbeeld van het geven van een hand zonder gevoelsmatige betrokkenheid; een metafoor voor andere situaties in menselijk contact. De hand van de ander wordt bijvoor­beeld wel geschud of geknepen, maar de hand van de ander en de persoon daaraan vast worden niet echt gevoeld. Men laat ­zichzelf niet voelen en men neemt ook zichzelf niet voelend waar. Het gaat hierbij om de ont­brekende gevoelsmatige betrokkenheid. Als dit onbedoeld en ongewenst optreedt, en bij meer dan alleen het geven van een hand, dan is er mogelijk sprake van een ­zogenoemd verstoord gevoelsvermogen, wat onderzocht en behandeld kan worden door een gezondheidszorg(GZ)-haptotherapeut.

‘Mensen kunnen zichzelf voelend waarnemen, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en gevoel hebben voor andere mensen’

 Restrain Internal Sensitive ­Participation (RISP)

Een specifiek voorbeeld van zo’n verstoord gevoelsvermogen rondom vaginaal onderzoek is door Gert Klabbers (2014) gelabeld als RISP. ‘Als een zwangere vrouw vaginaal onderzocht wordt, kan zij zich ongemakkelijk voelen, ook al begrijpt ze de noodzaak van zo’n fysiek onderzoek. De zwangere vrouw zal haar lichaam (het object) laten onderzoeken, maar proberen om er gevoelsmatig zo min mogelijk bij betrokken te zijn door zich op het moment van toucheren, gevoelsmatig ­terug te houden.’ Wanneer er sprake is van een permanente RISP en daardoor een belemmering in het normale functioneren, kun je spreken van een verstoord gevoels­vermogen. Dat kan indicatie zijn voor haptotherapie (Klabbers, 2020).

 Haptotherapie

Om een patiënt bewust te maken van zijn/haar gevoelsvermogen en deze aan den lijve te laten ervaren, maakt de GZ-haptotherapeut gebruik van inzichtgevende gesprekken, vaardigheidsoefeningen en affectieve aan­raking. (Plooij, 2005; Vereniging van Haptotherapeuten, 2023). Een mogelijke vorm van affectieve aanraking is hapto-educatie ­(Klabbers, 2021): het overdragen van ervarings­gerichte kennis om de patiënt op methodische wijze vertrouwd te laten worden met het zich openen- en sluiten voor gevoelsindrukken, en om de patiënt kennis te laten maken met het zichzelf voelend waarnemen en voelbaar aanwezig zijn, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en voor andere mensen.

Affectieve aanraking in haptotherapie
Een haptotherapeutische aanraking is niet hetzelfde als een aanraking in het dagelijks leven. De aanraking onderscheidt zich van medisch palperen en het objectiverend ­voelen van (ont)spanning, en kenmerkt zich door het aanvoelen en waarnemen of de ­patiënt zichzelf, ook lichamelijk, bewust ­voelend waarneemt. Daarnaast heeft een haptotherapeutische aanraking als doel om de patiënt in contact te brengen met zijn/haar lichamelijke- en innerlijke voelen, waarbij affectiviteit en affectief aanraken centraal staan (Klabbers, 2018, 2020; Plooij, 2007, 2010, 2017; Veldman, 2007).

 Haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek
Bij bekkenbodemproblematiek is haptoeducatie niet zo eenvoudig, want lichaamsgerichte aandachtsoefeningen zijn vaak ­beladen en aanraking van de patiënt zijn/haar bekkenbodem door de therapeut is nooit acceptabel. 

Basispresentie
Mensen kunnen zichzelf voelend waarnemen, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en gevoel hebben voor andere mensen; zij kunnen invoelen, aanvoelen, doorvoelen, meevoelen en zij kunnen innerlijke gemoeds­belevingen bij zichzelf en bij de ander ­gewaarworden (Klabbers, 2020). Voor deze gevoelsvermogens kent haptotherapie ­specifieke definities, waarvan het in haptotherapie zogenoemde begrip ‘basispresentie’ zal worden toegelicht als inleiding op de hierna beschreven casus. Present zijn is dáár zijn, in de wereld zijn, aanwezig zijn met ­expressie van zichzelf in verbondenheid met de wereld en het leven. Mensen die gevoelsmatig aanwezig zijn (present zijn) in hun basis, voelen een innerlijke zekerheid waardoor zij de moed hebben om zichzelf te zijn; zelfs in de aanwezigheid van anderen en zij kunnen hun grenzen en verlangens uiten op een ­natuurlijke manier (Veldman, 2007). De aanname is dat basispresentie RISP vermindert en de gevoelsmatige betrokkenheid vergroot.

'Ik voel minder leegte in mijn buik en begrijp nu hoe belangrijk gevoelsmatige betrokkenheid is tijdens de bevalling'

Casus

Een 28-jarige vrouw werd in de twintigste week van haar tweede zwangerschap door haar verloskundige verwezen voor hapto­therapie in verband met bevallingsangst. Zij had een Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (WDEQ)-score 107, wat betekent dat zij extreem angstig was voor de bevalling (Wijma, Wijma & Zar, 1998). Lichamelijk ­waren er geen bijzonderheden; ze voelde zich kerngezond. Tijdens de intake keek de vrouw naar haar buik, maar leek daar gevoelsmatig niet bij betrokken te zijn. Zij gaf aan dat haar buik het niet kon verdragen om aangeraakt te worden. Het doel van haptotherapie was om vertrouwd te raken met het ervaren van de eigen lichamelijkheid die nodig is voor het aanleren van het juiste gebruik van de abdominale druk tijdens het persen, opvangen van de weeën en het omgaan met pijn tijdens de bevalling.

Openen en sluiten
Cliënt: ‘Na de eerste zwangerschap voelde ik leegte en hoewel mijn buik nu vol is van een nieuwe zwangerschap, voel ik nog steeds ook leegte in mijn buik.’ Toen haar werd geleerd om het verschil te voelen tussen affectieve toewending en afwending van het contact met (de hand van) haar man, zei ze: ‘Wanneer ik het contact met zijn hand op mijn buik voel, voel ik ook de zachtheid weer in mijn buik. Het is verrassend leuk om te leren en ik ben blij dat ik mij nu zo voel.’ Er werd ­benadrukt dat dit vermogen om contact te maken met haar man en zijn hand, haar ­eigen vermogen is en dat ze een keuze heeft om zich te openen en te sluiten voor gevoelsindrukken.

Richtingsgevoel bij het persen
De eerste keer dat het persen werd geoefend, blies de cliënt haar gezicht op en perste ze in alle richtingen, behalve naar haar bekken­bodem. De techniek werd verbeterd, zodat het persen meer effectief zou kunnen zijn ­tijdens de uitdrijving. Dit gaf zelfvertrouwen. Vervolgens leerde ze om gevoelsmatig ­betrokken te zijn tijdens het persen.

Opvangen van de weeën en omgaan met pijn
Om haar gevoelens over de aanstaande ­geboorte van haar kindje uit te drukken, zei de zwangere vrouw na een aantal sessies: ‘Ik weet nog niet hoe, maar als ik aan de aanstaande bevalling denk, krijg ik het gevoel dat er een weg lijkt te zijn.’ Haar man leerde dat hij in staat was om haar gevoelsmatige betrokkenheid met zijn affectieve aandacht te wekken. Dit hielp haar om beter om te gaan met de oefening van het omgaan met pijn. Uiteindelijk werd het duidelijk dat zij geen angst had voor de pijn, maar voor het controleverlies tijdens de bevalling. Haar man leerde om zijn vrouw te steunen, wat hem het gevoel gaf dat hij een bijdrage kon leveren. ‘Tijdens de eerste bevalling verkrampte ik tijdens de weeën en tussendoor probeerde ik wanhopig om te ontspannen. Nu realiseer ik mij dat ik ook tijdens de weeën kan ontspannen en actief kan meewerken. Ik voel minder leegte in mijn buik en begrijp nu hoe belangrijk gevoelsmatige betrokkenheid is tijdens de bevalling.’ Als bijkomend resultaat, leek er een harmonieuze relatie tussen de ouders onderling en tussen de ouders en hun kind te zijn ontstaan.

Bevalling
Er volgde een ongecompliceerde vaginale thuisbevalling, die begeleid werd door een eerstelijnsverloskundige. Na veertig minuten persen werd een gezond kind geboren. Een dag na de bevalling stuurde de cliënt haar therapeut een bericht: ‘Wie had gedacht dat dit zo snel zou gebeuren. Ik ben nog steeds in de war, maar onze baby doet het goed. Omdat ik deze verloskundige niet kende, moest ik tijdens de bevalling zelf vertellen hoe ik mij voelde en wat ik wilde. Het ging heel erg goed. Het was heel verrassend en zelfs bevrijdend dat ik voor mezelf durfde op te komen.’

Discussie

In een veilige therapeutische omgeving kon de patiënt zelf explorerend haar gevoels­matige betrokkenheid bij zichzelf en met ­elkaar (her)ontdekken. De GZ-haptotherapeut zorgde voor een contact, waarin de patiënt zich veilig en vertrouwd voelde en waarin een ontmoeting kon plaatsvinden. In dit contact was er ruimte voor de patiënt om ervaring op te doen met de uitgangspunten en werkwijze van haptotherapie, de betreffende ­therapeut als persoon, de eigen vermogens van de tast en de contactuele gevoels­vermogens, de samenhang tussen het omgaan met zichzelf en anderen, en hoe dat lichamelijk werd ervaren. Bij dit alles speelde de GZ-haptotherapeut als persoon een rol, want het ging niet alleen om de ervarings­oefeningen, maar ook om door wie en hoe de patiënt werd begeleid. Als zodanig was het ook voor de GZ-haptotherapeut zelf van belang om basispresent te zijn. Een kernwaarde van haptotherapie is het herstellen van het vermogen om te voelen. Er mag dus ­verondersteld worden dat de behandeling van verstoord gevoelsvermogen medebepalend is voor de meerwaarde van haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek.

 Deze casus zal mogelijk niet direct herkend worden als bekkenbodemproblematiek, ­omdat er niet specifiek iets aan de hand was met de bekkenbodem zelf. In dit geval ging het om het hele buikgebied waar de bekkenbodem onderdeel van is. Als er over de buik gesproken wordt, dan gaat het vaak over de voorzijde van de buik. Maar de buik heeft ook een achterzijde (rug), een bovenzijde (diafragma), en een onderzijde (bekken­bodem). Klachten in en rondom het buik­gebied die veelal door patiënten worden ­genoemd als ze bij de GZ-haptotherapeut ­komen, zijn onder andere pijn in de rug, ­stijve wervelkolom en bekken, verhoogde diafragmaspanning die soms ook tot hyperventilatie leidt, een leeg buikgevoel, een pijnlijke buik en misselijkheid, een spannings­gevoel in de buik, en onvoldoende gevoelsmatige betrokkenheid bij de eigen bekkenbodem (RISP) (Klabbers, 2020). Bij doorvragen blijkt vaak dat er sprake
is van meerdere klachten. De auteurs van dit artikel hebben in hun praktijk gemerkt dat daarbij ook bijna altijd sprake is van ­permanente RISP.

 Conclusie

In de klinische praktijk blijkt haptotherapie een waardevolle aanvullende therapie te zijn voor mensen met bekkenbodemproblematiek. Om het positieve effect van haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek wetenschappelijk te bevestigen is er meer klinisch onderzoek nodig onder een grotere groep patiënten.  

Dr. Gert A. Klabbers
GZ- haptotherapeut
praktijk@gertklabbers.nl
Therapiecentrum Ietje
Kooistraweg 25
7311 GZ Apeldoorn 


Binnen een dag gevuld

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Fotografie: De Beeldredacteur

‘Het laat zien dat deze master verloskunde heel gewild is'

Sinds 2020 spreken we erover. En als je bedenkt welke stappen in de tussentijd zijn gezet, is het ongelofelijk dat hij er nu staat; de Master of Science Verloskunde. In september gaat hij van start met dertig enthousiaste – en zeer diverse – verloskundigen. Marianne Nieuwenhuijze (hoogleraar Midwifery/Fysiologische Verloskunde en Lector Midwifery in Maastricht) en Carola Groenen (opleidingsmanager van de master) blikken terug en vooruit.

In het kort; wat ging eraan vooraf?

Marianne: ‘Net als de KNOV, zien we als verloskunde academies al langer hoe de taken van verloskundigen zich uitbreiden en hoe daar andere kennis en competenties voor nodig zijn. Het bleek voor de individuele opleidingen niet makkelijk om een master duurzaam neer te zetten. Uiteindelijk hebben we een aantal prominenten uit het onderwijs en de zorg gevraagd een advies te geven over wat voor master nodig is voor onze beroepsgroep. Zij kwamen tot de conclusie dat er een gezamenlijke master moest komen, die op het snijvlak ligt van het praktische van hbo en het theoretische van wetenschap. Om deze samenwerking de grootst mogelijke kans van slagen te geven, wilden we dat alle opleidingen eigenaar van de master zouden worden. En dus werd het een Joint Degree. Als start van dit traject hebben we in 2020 met de verloskunde-academies en de KNOV een gezamenlijke visie over de noodzaak van een master ontwikkeld. In een volgende stap hebben we aan het ministerie aangetoond dat er in het werkveld een duidelijke behoefte was aan deze master.’

Carola: ‘Marianne noemt het begrip ‘Joint Degree’ even snel, maar het is veelomvattend om een master te ontwikkelen met drie opleidingen, drie lectoraten of onderzoeksgroepen en drie hogescholen. We moesten de inhoud van het curriculum ontwikkelen en tegelijkertijd een goede organisatorische inbedding van de master bewerkstelligen. Daarnaast was er afstemming tussen de colleges van bestuur van de verschillende hogescholen. Een uitdaging dus, die met veel enthousiasme is opgepakt, omdat iedereen gelooft in deze master. Ik denk dat we met z’n allen trots mogen zijn dat de master er nu staat. En dat dit een master is die breed gedragen wordt en waarvan we weten dat hij van grote waarde is voor de toekomst van de verloskundige en de geboortezorg.’

Carola Groenen was in 2020 – toen het visiedocument werd gepubliceerd – nog voorzitter van de KNOV en vanuit die rol betrokken bij de master. Na haar promotie in 2021 is ze sinds dit jaar de opleidingsmanager.
En wat voor een master is het?

Carola: ‘Het is een Master of Science met een praktische insteek, die opleidt voor aanvullende rollen rondom innoveren, leiderschap en onderzoek. We werken veel met praktijkvoorbeelden en met opdrachten die studenten vanuit hun praktijk, organisatie of regio meenemen en waarvan ze de uitkomsten weer terug kunnen brengen naar het werkveld. Het is een duale studie geworden; twintig uur per week studeren en de rest aan het werk blijven in de verloskundige zorg. Een belangrijk onderdeel gedurende de twee jaar, is de verdere professionele ontwikkeling van de student zelf, als verloskundig zorgverlener in het brede veld van de geboortezorg. Iedere student werkt aan de eigen ontwikkeling van persoonlijk en professioneel leiderschap.’

Marianne: ‘Er wordt regelmatig gevraagd wat het verschil is met de master in Rotterdam. De Master Physician Assistant in Rotterdam leidt op tot het beroep van Physician Assistant (PA) met subspecialisatie klinisch verloskundige en is gericht op brede medische kennis en vaardigheden, wetenschap en professionalisering in de gehele (verloskundige) keten. In de nieuwe masteropleiding ligt een belangrijke focus op het nemen van de leiding in vernieuwingstrajecten, op het vervullen van bestuurlijke taken binnen werkgroepen en op het kunnen starten en uitvoeren van een promotietraject. Je ontwikkelt de (wetenschappelijke) kennis, vaardigheden en stevigheid om hoogwaardige verloskundige zorg te bieden zowel in de verloskundigenpraktijk als in de kliniek. Deze master is puur gericht op de verloskunde en gaat minder over vaardigheden aan het bed.’ 

Carola: ‘We beginnen de opleiding met twee basis­modules. De eerste is advanced midwifery, waarbij de student vanuit een breder perspectief naar de geboortezorg leert kijken. De tweede module gaat in op leiderschap, kwaliteit en beleid; hoe optimaliseer je de kwaliteit van zorg binnen de setting waarin je werkt? Dan volgt een keuzemodule, waarbij studenten kiezen uit sociale verloskunde, organisatie, management en ondernemerschap, innoveren en implementeren of verdiepende onderzoeksvaardigheden. De master thesis kan aansluiten op de keuzemodule, maar er blijft ruimte voor een andere insteek. Al met al hebben de studenten behoorlijk wat keuze in de samenstelling.’

Welke kritische vragen krijgen jullie nog meer?

Marianne: ‘Men vraagt zich af of er geen tweedeling zal ontstaan tussen verloskundigen die alleen een bachelor hebben behaald en verloskundigen die de master hebben gevolgd. In directe zorg voor de cliënt is deze eerste groep nog steeds gelijk en zal er dus geen tweedeling ontstaan. De master zorgt voor een ander competentieprofiel dat van pas komt in taken die niet met het directe contact met de cliënt te maken hebben. Dat geeft onze studenten een sterkere positie binnen de integrale geboortezorg waarbij zij ook de kwaliteit van zorg in hun praktijk, in het VSV of in de beroepsgroep een stap verder kunnen brengen.’

‘De master geeft verloskundigen een sterkere positie binnen de integrale geboortezorg waarbij zij ook de kwaliteit van zorg een stap verder kunnen brengen’

Marianne Nieuwenhuijze stond, als lector Midwifery, aan de wieg van het onderzoeksdomein van de fysiologische verloskunde in Nederland.  Als hoogleraar is zij als onderzoeker en docent verbonden met de master.
Er zijn ook trainingen over soortgelijke onderwerpen en bovendien pakken veel verloskundigen al een leidende rol. Waarom is deze master tóch nodig? 

Carola: ‘Trainingen zijn vaak gericht op een specifieke situatie waarin je verdieping zoekt. Onze master leert je methodisch te handelen op een manier die in allerlei situaties en in verschillende fases toepasbaar is. Zie het als een brede verdieping op wetenschappelijk niveau en het aanleren van vaardigheden die in elke complexe situatie van pas kunnen komen.’

Marianne: ‘Verloskundigen nemen inderdaad al veel rollen op zich waar wij in onze master handvatten voor bieden. Het is ook niet dat zij niet in staat zijn om die te vervullen. Met deze master kun je je hierin verder ontwikkelen. Daarnaast verdienen we het als beroepsgroep om met meer verloskundigen een stevigere basis te krijgen waardoor we een gelijkwaardige, zelfverzekerde en wetenschappelijk onderlegde gesprekspartner zijn binnen allerlei samenwerkingsverbanden.’

Een dag nadat de inschrijving opende, was er al een wachtlijst!

Marianne: ‘Ja en dat laat de behoefte aan deze master nog eens zien. We starten in september met een kleine groep van dertig studenten, omdat we de master goed willen neerzetten. Volgend jaar kunnen veertig studenten starten met de master. De aanmeldingen zijn divers; van verloskundigen die net zijn afgestudeerd en meteen door willen, tot verloskundigen die al jaren aan het werk zijn en nu meer verdieping zoeken. Eerstelijns-, tweedelijns- en derdelijnsverloskundigen wisselen elkaar af, met verschillende motivaties; de een wil meer de onderzoeks­kant op, de ander wil nieuwe competenties ontwikkelen om in de regio toe te passen. Én het zijn verloskundigen uit het hele land.’

Carola: ‘Dat is zo mooi aan deze Joint Degree; het is een Master of Science opleiding voor verloskundigen van alle opleidingen en werkzaam in diverse settings in het hele land. Hoewel de opleiding grotendeels online en in eigen tijd gevolgd wordt, zijn er vier keer per jaar, twee fysieke dagen waarbij we steeds een andere verloskunde academie aandoen.’

Marianne: ‘Ik wil benadrukken hoe bijzonder deze samen­werking is. Alle verloskunde-academies zijn gegroeid met eigen lectoraten en onderzoeksgroepen die nu onderdeel zijn geworden van de master. Zo zijn we gezamenlijk gegroeid naar een Master of Science opleiding. Ik kijk ontzettend uit naar de eerste dag in september. Om onze studenten te betrekken bij alle mooie onderzoeken die we doen. En om daarbij meteen de stap naar de praktijk te maken.’ 

Meer informatie over de master Verloskunde is te vinden op masterverloskunde.nl. 

De impact van rookstatus op maternale en neonatale gezondheidsuitkomsten

Tekst: Eva P. Timmermans, Eline K. Nanninga, Marlou de Kroon, Marjolein Y. Berger, Esther I. Feijen-de Jong, Jan Jaap H. M. Erwich, Stella Weiland en Lilian L. Peters, 2023-2

Over de impact van het gebruik van een elektronische sigaret (dampen) tijdens de zwangerschap is weinig bekend. Dit onderzoek gaat over de karakteristieken van vrouwen die verschillen in rookstatus en de impact van de rookstatus op de zwangerschap. Met een online vragenlijst zijn vrouwen die de e-sigaret gebruikt hebben (dampers) tijdens de zwangerschap vergeleken met vrouwen die niet rookten en vrouwen die tabakssigaretten (rokers) of een combinatie gebruikten (combi-rokers). 

Bij gebruik van een e-sigaret (dampen) komen, net als bij tabakssigaretten, schadelijke stoffen vrij, zoals nicotine, propyleenglycol, glycerol en aldehyden.1 Bij inademing van deze stoffen kunnen de luchtwegen geïrriteerd of beschadigd raken en kunnen er hartkloppingen ontstaan, daarnaast hebben gebruikers een verhoogde kans op kanker.1 Enkele stoffen zijn echter minder schadelijk dan de stoffen van een tabakssigaret en de concentraties hiervan zijn lager.1 Wat betreft de blootstelling tijdens de zwangerschap is bekend dat nicotine een negatieve impact heeft op de hersenontwikkeling.2 Daardoor houdt het verband met cognitieve-, emotionele- en gedragsproblemen, zoals ADHD en leerproblemen bij kinderen.2–5 

‘Het is een urgent vraagstuk aangezien dampen door velen wordt gezien als gezond alternatief voor de tabakssigaret’

Er is onvoldoende epidemiologisch bewijs voor de impact van dampen door zwangere vrouwen op de gezondheidsuitkomsten bij moeder en kind. Hierover zijn slechts enkele studies gepubliceerd.6-9 Tot nu toe zijn een matige placenta-ontwikkeling (in dierstudies en laboratoriumonderzoek) en tegenstrijdige uitkomsten op het geboortegewicht (in dierstudies en in observationele studies) beschre-ven als mogelijke effecten van het gebruik van de e-sigaret tijdens de zwangerschap. Daarnaast is er nog weinig bekend over de demografische karakteristieken van Nederlandse zwangere dampers. Vanuit internationale artikelen is bekend dat er in Engeland een hogere damp-prevalentie is onder jonge, van origine Britse zwangeren die in achtergestelde gebieden woonden, vroegtijdige schoolverlaters waren (<18 jaar) en/of vaker een partner hadden die ook (tabakssigaretten/ e-sigaretten) gebruikte.6 Ierse dampers hadden daarentegen een hogere sociaaleconomische status dan zwangere rokers en zaten qua leeftijd tussen de gemiddelde leeftijd van rokers en niet-rokers in.7

Figuur 1: Stroomschema van de geïncludeerde populatie.
Verschillen in rookstatus

Informatie over de karakteristieken van dampers en over de impact van het dampen tijdens de zwangerschap is belangrijk voor het opstellen van beleid over advisering ten aanzien van het dampen tijdens de zwangerschap. Daarnaast kan het ondersteunen bij voorlichting door geboortezorgverleners aan zwangere vrouwen. Het is een urgent vraagstuk aangezien het dampen door velen wordt gezien als een gezond alternatief voor de tabakssigaret. Het gebruik neemt sinds 2021 toe.10,11 Daarnaast stelt het Nationaal Preventie-akkoord als doel dat in 2040 alle kinderen opgroeien zonder contact met rokers en/of rook.12 Het doel van het onderzoek is het beschrijven van karakteristieken van vrouwen die verschillen in rookstatus en de impact van roken en dampen tijdens de zwangerschap.

Methode

Dit onderzoek betreft een dwarsdoorsnede onderzoek, waarbij de gezondheidsuitkomsten van moeder en kind zijn vergeleken tussen vrouwen die verschilden in rookstatus. Het ging hierbij om vier groepen: niet-rokers, rokers, dampers en combi-rokers. Inclusiecriteria voor deze studie waren vrouwen van wie de zwangerschap was geëindigd tussen februari 2019 en februari 2022, ouder dan 16 jaar zijn, in Nederland woonden tijdens hun zwangerschap en de Nederlandse taal beheersten. Vrouwen werden geëxcludeerd als er gegevens over de inclusiecriteria en/of de rookstatus ontbraken en/of indien er door de respondenten geen toestemming gegeven werd voor het gebruik van de gegevens. De online vragenlijst was te bereiken via een link en een QR-code op een poster, en werd verspreid via Nederlandse verloskundigen en consultatiebureaus, verschillende online fora (zoals Zwangerenportaal), Facebook-pagina’s gericht op zwangere vrouwen, bijeenkomsten van zorgmedewerkers en diverse vape-shops. Dataverzameling was tussen maart 2020 en mei 2022. De vragenlijst bestond uit 90 vragen, waarvan 22 open en 68 gesloten vragen. Data werden verzameld via Google Forms©. De vragenlijst bevatte gegevens over demografische karakteristieken (leeftijd van de moeder, migratieachtergrond, opleidingsniveau, burgerlijke staat), de body mass index (BMI), rookgedrag, zwangerschapskarakteristieken en maternale- en neonatale uitkomsten. De vragen over rookgedrag bevatten rookstatus (niet-rokers, rokers, dampers en combi-rokers), de mate van het gebruik, de duur van het roken, de periode van de zwangerschap (en voor de zwangerschap) waarin gebruikt werd en het nicotinegehalte van de e-sigaret indien van toepassing. Ook werd informatie verzameld over de blootstelling aan meeroken. Rondom de zwangerschap werden de conceptiemethode, pariteit en de wijze van de geboorte uitgevraagd. De verzamelde maternale uitkomsten waren: hypertensieve aandoeningen, diabetes gravidarum, fluxus postpartum, miskraam (voor twintig weken zwangerschap). De neonatale uitkomsten waren: small-for-gestational-age (SGA), ziekenhuisopname in het eerste levensjaar.

Statistische analyses

Demografische, levensstijl- en zwangerschaps-karakteristieken, samen met de uitkomsten voor moeder en kind, werden beschrijvend gerapporteerd en gestratificeerd naar rookstatus (niet-rokers, rokers, dampers en combi- rokers). Ongunstige maternale- en neonatale uitkomsten zijn gegroepeerd als samengestelde dichotome variabelen. Deze ongunstige maternale uitkomsten (hypertensieve aandoeningen, zwangerschapsdiabetes en/of postpartum bloedverlies)13-15, en ongunstige neonatale uitkomsten (vroeggeboorte, SGA, ziekenhuisopname en/of doodgeboorte)16–19 zijn geassocieerd met roken, en zouden ook met dampen kunnen samenhangen. Statistische verschillen werden berekend met de Chi-kwadraattoets of Fisher’s exact test. Een P-waarde van <0,05 werd gedefinieerd als statistisch significant en alle statistische analyses werden verricht met SPSS 25© (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 

Resultaten

De vragenlijst werd ingevuld door 2.041 respondenten. In totaal werden er 104 respondenten geëxcludeerd om de volgende redenen: niet zwanger tussen februari 2019 en februari 2022 (n=65), niet woonachtig in Nederland (n=12), geen toestemming voor gebruik van de data voor analyse (n=3), ontbrekende data over de leeftijd van de moeder (n=1) en het dubbel invullen van de vragenlijst (n=23). In totaal werden 1.937 vrouwen geïncludeerd in deze studie. De geïncludeerde vrouwen verschilden in rookstatus: 88,1% niet-rokers (n=1.706), 10,8% rokers (n=209), 0,5% dampers (n=10) en 0,6% combi-rokers (n=12). De meerderheid van de dampers was 31 jaar of ouder, terwijl de meerderheid van de vrouwen in de andere subgroepen jonger dan 31 jaar was. Dampers waren bovendien hoger opgeleid dan rokers, terwijl combi-rokers een vergelijkbaar opleidingsniveau hadden als rokers. Vergeleken met niet-rokers, werden de rokers, dampers en combi-rokers vaker blootgesteld aan meeroken. Het nicotinegehalte in de e-sigaretten varieerde tussen de dampers en combi-rokers. Van de tien dampers, gebruikten er drie e-sigaretten zonder nicotine (30%), en zeven vrouwen gebruikten e-sigaretten met een lage dosis nicotine (70%). Van de twaalf combi-rokers, gebruikten er drie geen nicotine (25%), zes een lage dosis (50%) en drie vrouwen een hoge dosis (25%). Dampers en combi-rokers waren vaker primipara vergeleken met de andere subgroepen. De proportie miskramen voor twintig weken zwangerschap was hoger bij dampers, vergeleken met de niet-rokers en de rokers; respectievelijk 30%, 4,1% en 5,7%. Bovendien kregen rokers, dampers en combi-rokers vaker een SGA-kind vergeleken met niet-rokers. Vergelijking op de samengestelde maternale- en neonatale uitkomsten gaf geen verschillen. Bekijk de tabellen met resultaten door de code op pagina 26 te scannen.

‘Dampers en combi-rokers waren vaker primipara vergeleken met de andere subgroepen’

Discussie 

Bij het vergelijken naar rookstatus werd geobserveerd dat vrouwen die dampten tijdens de zwangerschap gemiddeld ouder, hoger opgeleid en vaker primipara waren vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Mogelijk kan het hogere aantal primipara verklaard worden doordat vrouwen na de eerste zwangerschap vaker stoppen met dampen, zoals ook bij het gebruik van tabakssigaretten gezien wordt.21 Dampers rapporteerden vaker een miskraam, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Deze uitkomst wordt niet gerapporteerd in de literatuur en zou mogelijk een toevalsbevinding kunnen zijn, vanwege het lage aantal dampers in deze studie. Daarentegen is tabak roken tijdens de zwangerschap een bekende risicofactor voor het krijgen van een miskraam.22 De bevindingen zouden kunnen betekenen dat dit ook geldt voor dampers. Ook werd gezien dat dampers vaker SGA-geboren kinderen kregen, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Mogelijk wordt dit echter ook (gedeeltelijk) verklaard door de hogere leeftijd van deze groep vrouwen of andere confounders.23 Echter kan dit ook betekenen dat dampen langetermijn-effecten kan hebben voor de gezondheid van deze groep kinderen.24    

Sterke punten en beperkingen 

Eén van de sterke punten van deze studie is dat ter voorkoming van recall bias de vragenlijst maximaal één jaar na de zwangerschap werd ingevuld. Een ander sterk punt is dat de informatie ten aanzien van het rookgedrag voor de gehele zwangerschapsduur bekend is, aangezien de vrouwen de vragenlijst na de bevalling hebben ingevuld. Een beperking van dit onderzoek is het lage aantal dampers, waardoor de statistische power erg laag was. Daarom zijn in deze studie de karakteristieken en uitkomsten vergeleken tussen vrouwen met verschillende rookstatus en zijn er geen associaties berekend. Een andere beperking van deze studie is dat er sprake zou kunnen zijn van selectiebias bij de online werving, aangezien mogelijk voornamelijk de vrouwen met interesse in deze studie deelnamen.25 Daarnaast zouden vrouwen met geen of weinig ongunstige gezondheidsuitkomsten ervoor gekozen kunnen hebben om deel te nemen aan deze studie, om daarmee hun eigen gebruik te kunnen verantwoorden. Om deze bias te verkleinen, zijn er ook respondenten -geworven via de consultatiebureaus, waar vrijwel alle ouders met hun kinderen naartoe gaan. Ondanks de uitgebreide wervingsstrategieën, werd er maar een relatief kleine groep dampers geïncludeerd. In deze studie was 0,5% damper. Na het meenemen van de combi-rokers werd dit 1,1%. In eerder onderzoek werd gevonden dat 0,4% van de zwangere vrouwen middelen gebruiken zoals de e-sigaret.11 Mogelijk wijst het percentage van 1,1% op selectie bias of een toename van dampende zwangere vrouwen. 

Aanbevelingen 

Voor het verhogen van de power (voor wat betreft de groep dampende zwangere vrouwen) kan de mogelijkheid voor het combineren van data van verschillende (internationale) studies geëxploreerd worden. Ten behoeve van het verhogen van de aantallen dampers in een vervolgstudie, geven de onderzoekers de suggestie om de registratie van de rookstatus van de zwangere vrouwen in de elektronische dossiers van de verloskundigen en gynaecologen te verbeteren. 

‘Tot meer bekend is over het dampen tijdens de zwangerschap, moet het gebruik ervan worden afgeraden’

Conclusie

Allereerst is terughoudendheid nodig vanwege het kleine aantal dampers in deze studie. Bij het vergelijken naar rookstatus werd gezien dat vrouwen die dampten tijdens de zwangerschap gemiddeld ouder, hoger opgeleid, vaker primipara waren en vaker miskramen en SGA geboren kinderen kregen, vergeleken met niet-rokers, rokers en combi-rokers. Deze studie geeft aanleiding meer onderzoek te doen naar de karakteristieken van de dampende zwangere vrouw en naar de relatie tussen het dampen tijdens de zwangerschap en de gezondheidseffecten op moeder en kind. Totdat meer bekend is over het dampen tijdens de zwangerschap, moet het gebruik ervan worden afgeraden. Dit is in overeenstemming met de huidige Nederlandse richtlijn van het Trimbos instituut.26 

Deze studie werd mede gefinancierd door ZonMw (subsidienummer 531 003018) als onderdeel van het project Samen Stoppen Samen Sterk, dat zich richt op het verhogen van de implementatie van de Trimbos-richtlijn addendum ‘Behandeling van tabaksverslaving en stoppen-met-roken ondersteuning bij zwangere vrouwen’. Het Engelstalige artikel is gepubliceerd in het International Journal of Environmental Research and Public Health vol. 20, februari 2023. Van de METC is een vrijstelling ontvangen dat het onderzoek WMO-plichtig is (2019/099). De anonimiteit van de respondenten werd gewaarborgd. 

Bronnen:
1. RIVM. Wat is een e-sigaret? https://www.rivm.nl/tabak/producten/wat-is-een-e-sigaret
2. Holbrook BD. The effects of nicotine on human fetal development. Birth Defects Research Part C - Embryo Today: Reviews (2016) 108(2) 181-192.
3. Navarro HA, Seidler FJ, Eylers JP, Baker FE, Dobbins SS, Lappi SE, Slotkin TA. Effects of prenatal nicotine exposure on development of central and peripheral cholinergic neurotransmitter systems. Evidence for cholinergic trophic influences in developing brain. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics (1989) 251(3).
4. Dwyer JB, Broide RS, Leslie FM. Nicotine and brain development. Birth defects research. Part C, Embryo today: reviews (2008) 84(1) 30-44.
5. Batstra L, Hadders-Algra M, Neeleman J. Effect of antenatal exposure to maternal smoking on behavioural problems and academic achievement in childhood: Prospective evidence from a Dutch birth cohort. Early Human Development (2003) 75(1-2) 21-33.
6. Opondo C, Harrison S, Alderdice F, Carson C, Quigley MA. Electronic cigarette use (vaping) and patterns of tobacco cigarette smoking in pregnancy- evidence from a population-based maternity survey in England, MPLoS ONE. (2021)
7. McDonnell BP, Dicker P, Regan CL. Electronic cigarettes and obstetric outcomes: a prospective observational study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology (2020) 127(6).
8. Clemens MM, Cardenas VM, Fischbach LA, Cen R, Siegel ER, Eswaran H, Ekanem US, Policherla A, Moody HL, Magann EF, Boysen G. Use of electronic nicotine delivery systems by pregnant women II: Hair biomarkers for exposures to nicotine and tobacco-specific nitrosamines. Tobacco Induced Diseases (2019) 17(June).
9. Cardenas VM, Cen R, Clemens MM, Moody HL, Ekanem US, Policherla A, Fischbach LA, Eswaran H, Magann EF, Delongchamp RR, Boysen G. Use of electronic nicotine delivery systems (ENDS) by pregnant women I: Risk of small-for-gestational-age birth. Tobacco Induced Diseases (2019) 17(May).
10. NOS: Vapes roken op de school-wc; 'Sommige docenten geloven dat het markeerstiften zijn'. 2022.
11. Bommeé J, Walters B, Willemsen M. Smoking in the Netherlands: Key Statistics for 2021; Trimbos-instituut: Utrecht, The Netherlands, 2022.
12. Maatregelen Nationaal Preventieakkoord, Gezondheid en Preventie. Rijksoverheid.nl
13. Dode MAS, Santos IS. Non classical risk factors for gestational diabetes mellitus: a systematic review of the literature. Cadernos de Saúde Pública (2009) 25 (suppl 3).
14. Ouh Y, Lee K, Hoon Ahn K, Hong S, Oh M, Kim H, Won Han S, Joon Cho G. Predicting peripartum blood transfusion: Focusing on pre-pregnancy characteristics. GBMC Pregnancy and Childbirth (2019) 19(1).
15. Wei J, Liu C, Gong T, Wu Q, Wu L. Cigarette smoking during pregnancy and preeclampsia risk: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Oncotarget (2015) 6(41).
16. Zeitlin J, Egorova NN, Janevic T, Hebert PL, Lebreton E, Balbierz A, Howell EA. The Impact of Severe Maternal Morbidity on Very Preterm Infant Outcomes. Journal of Pediatrics (2019) 215.
17. Pineles BL, Hsu S, Park E, Samet JM. Systematic review and meta-analyses of perinatal death and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. American Journal of Epidemiology (2016). 15;184(2): 87-97.
18. Soneji S, Beltrán-Sánchez H. Association of Maternal Cigarette Smoking and Smoking Cessation with Preterm Birth. JAMA Network Open (2019) 2(4).
19. Banderali G, Martelli A, Landi M, Moretti F, Betti F, Radaelli G, Lassandro C, Verduci E. Short- and long-term health effects of parental tobacco smoking during pregnancy and lactation: A descriptive review. Journal of Translational Medicine. (2015) 15;13: 327.
20. Shvili, J. The Western World. Available online: https://www.worldatlas.com/articles/list-of-western-countries.html (accessed on 8 August 2022).
21. Egebjerg Jensen K, Jensen A, Nøhr B, Krüger Kjaer S. Do pregnant women still smoke? A study of smoking patterns among 261,029 primiparous women in Denmark 1997-2005. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (2008) 87(7).
22. Hyland A, Piazza KM, Hovey KM, Ockene JK, Andrews CA, Rivard C, Wactawski-Wende J. Associations of lifetime active and passive smoking with spontaneous abortion, stillbirth and tubal ectopic pregnancy: A cross-sectional analysis of historical data from the women's health initiative. Tobacco Control (2015) 24(4).
23. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). NVOG-richtlijn Foetale groeirestrictie (FGR). 2017.
24. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). JGZ-richtlijn: Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen. 2013.
25. Lavrakas PJ. Encyclopedia of survey research methods. Sage Publications. Applied Social Research Methods (2008) 1
26. Trimbos Instituut. Addendum Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning bij zwangere vrouwen. 2017.