Cliëntenperspectief bij een zwangerschap van 41 weken of langer
Tekst: Anouk Kaiser en Ilse van Ee, 2023-1
Als een vrouw 41 weken zwanger is dan mag zij zelf, met ondersteuning van haar verloskundige, kiezen of ze wil wachten tot de bevalling vanzelf begint of dat ze deze wil opwekken. Om het gesprek hierover op gang te brengen is een keuzekaart opgesteld. Voor de ontwikkeling hiervan deden Het Buikencollectief en Patiëntenfederatie Nederland een achterbanraadpleging en geven ze een inkijkje in het cliëntenperspectief.
Zwangerschap en de sterke focus op tijd
Als je ‘negen maanden’ zegt, dan hoef je het woord ‘zwangerschap’ niet eens te zeggen. Iedereen heeft direct deze associatie. Pas als je zwanger bent, leer je dat dat niet helemaal klopt en dat een zwangerschap gemiddeld iets langer duurt dan negen maanden. Je krijgt een uitgerekende datum die 38 weken verder ligt dan het moment van de bevruchting. Vervolgens wordt je zwangerschap opgeknipt in trimesters en heeft elke periode zijn eigen kenmerken. De meeste vrouwen ontvangen via het systeem van de verloskundigenpraktijk waar ze ingeschreven staan een update per week hoe de baby zich ontwikkelt in de buik. En een van de meest gestelde vragen aan de zwangere vrouw is ‘Hoe ver ben je al?’. Je wordt continu herinnerd aan hoe lang je precies zwanger bent. De nadruk op tijd is dus sterk aanwezig tijdens een zwangerschap. Dat is niet vreemd en sluit aan bij hoe we als maatschappij leven met de klok en onze volle agenda’s. Dat vrouwen teleurgesteld zijn als de baby nog niet geboren is op de uitgerekende datum, is dan ook niet verrassend.
‘Een zwangere vrouw wordt er continu aan herinnerd hoe lang ze precies zwanger is’
Sommige berichten in de media hebben bij vrouwen ook vragen opgeroepen: is het na 41 weken beter om af te wachten tot de bevalling vanzelf begint of is het beter om na 41 weken de bevalling op te wekken? Dit is een keuze die vrouwen zelf mogen maken, ondersteund door hun zorgprofessional die objectieve informatie geeft en hen helpt inzicht te krijgen in wat voor hen persoonlijk belangrijk is. Want het hangt van de voorkeur van de vrouw af wat er voor haar op dat moment beter is.
Om vrouwen en hun zorgprofessionals te helpen bij die afweging is er een keuzekaart ontwikkeld die bestaat uit twee delen. De keuzekaart is gebaseerd op de vragen die vrouwen hebben en op de recent geactualiseerde richtlijnmodule ‘Beleid zwangerschap 41 weken’. In dit artikel krijg je een korte weergave van het perspectief van zwangere vrouwen. Hiermee worden zorgprofessionals ondersteund bij zorgvuldige informatievoorziening en het proces van Samen Beslissen, en wordt de eigen regie van zwangere vrouwen ten aanzien van de mogelijkheden bij 41 weken zwangerschap bevorderd.
Informatiebehoefte
Uit het achterbanonderzoek van Het Buikencollectief en Patiëntenfederatie Nederland, waarvoor 755 vrouwen zonder medische indicatie een vragenlijst hebben ingevuld (overwegend hoger opgeleid 68% en Nederlandse culturele achtergrond 98%) en acht vrouwen aanvullend zijn geïnterviewd over dit onderwerp, bleek dat de informatiebehoefte sterk uiteenliep.
Van deze vrouwen had 86% behoefte aan specifieke informatie over een zwangerschap die langer duurt dan 41 weken. 59% ontvangt die informatie graag voordat ze 41 weken zwanger is, 26% wil die informatie ontvangen nadat ze 41 weken zwanger is. De informatie die deze vrouwen het belangrijkst vinden gaat over de risico’s voor hun kind.
Wat opviel is dat 14% van de vrouwen helemaal geen informatie wil over de opties die je hebt als je 41 weken of langer zwanger bent. Daarnaast viel op dat van de vrouwen die wel informatie willen, 13% geen informatie wil over de risico’s die mogelijk samenhangen met een zwangerschap van 41 weken of langer en dat 25% geen informatie wil over het eerder laten starten van de baring. Waarom dit is, is onbekend. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat deze vrouwen graag rustig het natuurlijke proces willen volgen en geen onrust, stress of angst willen voelen door geconfronteerd te worden met mogelijke risico’s.
‘De informatiebehoefte van veel vrouwen gaat veel verder dan waar nu vanuit wetenschappelijk onderzoek antwoorden op zijn’
Deze uitkomsten vragen om een zorgvuldig gesprek tussen de zorgprofessional en de vrouw. Vraag als zorgprofessional aan cliënten of ze geïnformeerd willen worden over dit onderwerp. Bij een ‘ja’ kan de keuzekaart helpen om de informatie te bespreken. Bij een ‘nee’ moet gerespecteerd worden dat een vrouw geen informatie wil en wil wachten tot de bevalling natuurlijk op gang komt of ingeleid wil worden.
Tijdens de diepte-interviews kwam naar voren dat de informatiebehoefte van veel vrouwen veel verder gaat dan waar nu vanuit wetenschappelijk onderzoek antwoorden op zijn. Zo willen vrouwen niet alleen weten hoe groot het risico is voor hun baby, maar ook waarom en welke risico’s de baby precies loopt. Heeft dat te maken met dat hun lichaam minder goed werkt naarmate ze langer zwanger zijn? Functioneert hun placenta minder goed? Is hun buik te krap aan het worden waardoor de baby in verdrukking komt? Heeft een inleiding langetermijngevolgen voor de ontwikkeling van de baby?
Daarnaast wilden de vrouwen uit de diepte-interviews meer weten dan de informatie die nu op de keuzekaart staat. Er kwam naar voren dat er behoefte is aan informatie over de verschillen tussen een thuis- en ziekenhuisbevalling en wat de cliëntenervaringen zijn bij het inleiden van een bevalling in het ziekenhuis. Het is daarom belangrijk toe te lichten dat een keuzekaart een hulpmiddel is om het gesprek op gang brengen, dat de informatie die hierop staat gebaseerd is op de richtlijn maar niet compleet is en dat er meer informatie beschikbaar is. Het is belangrijk dat waar de wetenschap nog geen (duidelijke) antwoorden geeft op veel achterliggende vragen die vrouwen hebben, dit ook eerlijk verteld wordt. Het is beter om te zeggen dat dit nog niet bekend is, dan dat daar verschillende ongefundeerde theorieën de ronde over gaan doen. Het is tevens belangrijk dat vrouwen geïnformeerd worden over dit onderwerp op een moment dat ze daar behoefte aan hebben. Dit kan verschillen per vrouw, dus vraag dit op tijd. Indien het bijvoorbeeld pas voor het eerst ter sprake komt als ze al 41 weken zwanger zijn, kan het voelen als te veel informatie om op korte termijn te verwerken.
Het proces van samen beslissen
Vrouwen hebben het recht om een keuze te maken, daarvoor goede informatie te ontvangen en ondersteund te worden bij het maken van een afweging. De zorgverlener is wettelijk verplicht volgens de WGBO om tijdig informatie te verschaffen. De keuzekaart kan helpen bij het samen beslissen welke optie het beste bij de vrouw past. Geef ook aan dat er geen ‘foute’ keuze is. Dat het afhankelijk is van waar de vrouw zich het prettigst bij voelt. Het proces van Samen Beslissen is niet altijd makkelijk. De zorgprofessional kan zelf een voorkeur hebben, of moeilijk de gevoelens, normen en waarden van de cliënt boven tafel krijgen.
‘Het is belangrijk dat vrouwen zich gehoord voelen bij hun initiële wens om in te leiden of af te wachten’
Deze praktische tips vanuit cliëntenperspectief kunnen helpen bij dit proces.
De laatste loodjes kunnen soms zwaar voelen voor vrouwen. Zo gaf een vrouw tijdens een diepte-interview aan: ‘Het voelde alsof de verloskundige een checklist aan het afwerken was. Ik voelde me niet gezien. Had ze me op dat moment maar gespiegeld; mij eraan herinnerd dat het mijn diepste wens was om een natuurlijke thuisbevalling te hebben. Nu was mijn besluit om ingeleid te worden genomen tijdens een consult toen ik er net even doorheen zat, omdat ik teleurgesteld was dat ik niet net als mijn vriendinnen netjes voor de uitgerekende datum bevallen was. Het was een besluit op een emotioneel moment en geen gefundeerde beslissing. Ik had veel meer informatie en tijd willen hebben.’
Een andere vrouw gaf in de vragenlijst aan: ‘Ik voelde mij gefrustreerd. Alsof ik me niet gehoord voelde dat mijn lijf al weken op was en ingeleid wilde worden. Ik had het gevoel dat mij geen echte keuze werd geboden. Ze wilden dat ik doorliep tot 42 weken en waren enkel bereid tot strippen, maar niet tot een afspraak voor inleiden terwijl ik dat wel had gewild.’
Het is belangrijk dat vrouwen zich gehoord voelen bij hun initiële wens om in te leiden of af te wachten. En dat alle mogelijkheden besproken worden. Is een luisterend oor, herkenning en erkenning van dat de laatste weken van een zwangerschap zwaar kunnen zijn, voldoende? Is er behoefte aan mentale en/of fysieke ondersteuning om de laatste weken te verlichten? Of is het weten dat er een inleiding gaat volgen de verlichting waar behoefte aan is? Het is belangrijk om in het proces van samen beslissen over dit onderwerp aandacht te hebben voor de gemoedstoestand van de vrouw, wat haar behoeften en wensen precies zijn. Maak het onderwerp op tijd bespreekbaar, en benadruk dat er niet direct een keuze gemaakt hoeft te worden. Er is bedenktijd en je kunt ook op je keuze terugkomen. Sta stil bij de initiële wensen van hoe de vrouw wilde bevallen. Licht duidelijk toe dat dat nog steeds een optie is, maar dat je nu ook een andere voorkeur mag hebben.
De keuzekaart kan daarbij helpen door verschillende evidence based opties te laten zien. Tegelijkertijd kwam ook uit de achterbanraadpleging naar voren dat cliënten behoefte hebben aan informatie over opties die niet in de keuzekaart staan, zoals accupunctuur, voetreflextherapie, het gebruik van homeopathische middelen en andere dingen die men mogelijk zelf kan doen om de bevalling te laten starten.
Tot slot is het advies om het proces samen beslissen toe te passen en vrouwen te wijzen op de stappen van de BRAINS- methode (scan de code) die haar kunnen helpen de regie te behouden. Via info@zelfbewustzwanger.nl kunnen gratis folders besteld worden waarop BRAINS staat en die je mee kunt geven aan zwangere vrouwen.
Het Buikencollectief en de Patiëntenfederatie waren betrokken bij de richtlijnontwikkeling, de consultkaart en de Thuisartsteksten om het cliëntenperspectief in te brengen. De resultaten zijn gepubliceerd op de websites van Het Buikencollectief (voorheen Stichting Zelfbewustzwanger) en de Patiëntenfederatie.
Virtueel oefenen met inknippen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Het zetten en hechten van een episiotomie komt, met name in de eerste lijn, steeds minder voor. Hierdoor zijn er voor studenten Verloskunde onvoldoende leermomenten voor deze vaardigheid, terwijl het beheersen ervan essentieel is voor het vak. Aan de Academie Verloskunde Maastricht is een start gemaakt met het ontwikkelen van een oplossing. Als alles goed gaat worden komend academiejaar de eerste knippen in Virtual Reality gezet. Marijke Hendrix en Bob Radder vertellen over deze nieuwste onderwijsinnovatie.
Aanleiding van het project
Marijke Hendrix is hoofddocent aan de Academie Verloskunde Maastricht en projectleider van het multidisciplinaire team van docenten, studenten en onderzoekers dat een Virtual Reality (VR)toepassing ontwikkelt voor het vaardigheidsonderwijs van de opleiding Verloskunde. Ze vertelt hoe dit gestart is: ‘Binnen de opleiding was er al langer behoefte aan een alternatieve manier om het zetten en hechten van episiotomieën te oefenen en toetsen. Om de opleiding af te ronden moeten studenten namelijk in een klinische setting vijf episiotomieën zetten en hechten, maar in praktijk lukt dit vaak niet binnen de opleidingstijd. Dit komt omdat veranderde inzichten en beleid ertoe hebben geleid dat een episiotomie minder vaak in de eerste lijn wordt toegepast. Het stelt de opleidingen voor de uitdaging om studenten voldoende leermogelijkheden te bieden tijdens de opleiding en studievertraging te voorkomen. Een wijziging in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008 biedt ons als opleidingen nu de mogelijkheid om van de benodigde episiotomieën er twee uit te voeren in een gesimuleerde omgeving. Maar: die gesimuleerde omgeving bestaat nu nog uit het uitvoeren van de vaardigheid op een fantoom. Dat is vrij ver verwijderd van de klinische setting en realiteit. Binnen de opleidingen Verloskunde was er daarom al langer de droom en wens om VR toe te passen in het vaardigheidsonderwijs.’
Een virtuele vrouw in een slaapkamer
Deze droom werd werkelijkheid door de Stimuleringsregeling Open en Online Onderwijs van SURF, de ICT-coöperatie van Nederlandse onderwijs- en onderzoeksinstellingen. Marijke vertelt: ‘Vanuit de Academie Verloskunde Maastricht hebben we samen met de opleidingen Verloskunde in Rotterdam en Amsterdam-Groningen een projectaanvraag ingediend. Het project is 1 september 2022 gestart en ons doel is om een virtuele omgeving te maken waarin studenten het zetten van een episiotomie kunnen oefenen, waarin ze feedback krijgen op hun handelingen, en waarin ze kunnen toetsen of ze de vaardigheid beheersen. De eerste stap was het maken van een scenario: welke stappen moeten worden doorlopen volgens de richtlijn Perineumletsels van het Landelijk Verloskundig Overleg Vaardigheidsonderwijs (LVOV)? Welke beslissingen moet een student maken, welke materialen zijn er nodig, hoe willen we dat de omgeving eruitziet? Het scenario hebben we samen met de vaardigheidsdocenten van de verschillende opleidingen Verloskunde ontwikkeld. De volgende stap was het creëren van een zo authentiek mogelijke VR-omgeving: een slaapkamer waarin een vrouw aan het bevallen is. De student is in die ruimte bij haar aanwezig, waardoor een realistische ervaring ontstaat: er is foetale nood en het kind moet geboren worden, wat ga je doen? VR geeft je veel feedback: je kunt zien en horen of de situatie van de vrouw of het ongeboren kind verandert, bijvoorbeeld of de hartslag van het ongeboren kind daalt. Dat geeft een authentieke leersituatie, meer dan wanneer je een pop behandelt en een scenario van een blaadje afleest, of instructies ontvangt van een docent. Sinds november 2022 werken studenten van Zuyd Hogeschool, in het kader van de minor Designing Future Care, technology aided, samen met onze projectgroep aan deze virtuele omgeving. Studenten in deze minor zijn afkomstig van de opleidingen Communication and Multimedia Design en Engineering, maar ook studenten Verloskunde die input geven op gebied van verloskundige inhoud. De studenten brengen ieder hun eigen expertise in.’
‘VR geeft je veel feedback: je kunt zien en horen of de situatie van de vrouw of het ongeboren kind verandert’
Fijne motoriek
‘De volgende stap is het ontwikkelen van het juiste instrumentarium die je in de simulatie nodig hebt,’ vertelt Marijke. ‘Samen met studenten Engineering en twee bedrijven gaan we een schaar en een injectiespuit ontwikkelen die deze instrumenten kunnen simuleren. We kwamen namelijk al vrij snel tot de conclusie dat het simuleren van de fysieke verrichtingen ingewikkeld zou zijn. Bij een VR-ervaring heb je normaal gesproken een VR-bril op en een controller in elke hand. De motoriek van die controllers is vrij grof, daarom is het te moeilijk om het knippen te simuleren. De handelingen vragen om een fijne motoriek: zowel het perineum infiltreren als het inknippen. Dat gaat niet met die controllers. Daarom onderzoeken we samen met twee bedrijven of het mogelijk is om een schaar en een spuit met sensoren te ontwikkelen. Voor hechten is een nog fijnere motoriek vereist, dat is voor dit stadium nog te uitdagend. We hebben daarom de keuze gemaakt om eerst alleen een scenario voor het zetten van de episiotomie te ontwikkelen. Hechten moeten studenten voorlopig dus nog op een fantoom oefenen en toetsen. Binnenkort gaan we het programma testen bij de studenten van alle drie de opleidingen Verloskunde en hun ervaringen evalueren.’
‘VR is bezig aan een doorbraak in de zorg, dat momentum willen we doorzetten’
Veel voordelen
‘Het is de bedoeling dat we volgend academiejaar VR ook daadwerkelijk kunnen gebruiken. In eerste instantie om de studenten te toetsen die nog niet hun benodigde vijf episiotomieën hebben kunnen verrichten. Waarschijnlijk is de VR-ervaring nog niet direct onderdeel van het standaard lesprogramma, maar dat is op termijn wel de bedoeling. Het zou veel voordelen hebben: studenten kunnen zelf oefenen met de VR-bril en de software, waar en wanneer het hen uitkomt. Je kunt in het VR-programma direct feedback inbouwen die de student richting geeft aan haar/zijn leerproces. Hierdoor kan de student docent- onafhankelijk oefenen. Daarnaast kan VR ook voor afgestudeerde verloskundigen een handig middel zijn om de vaardigheden op peil te houden.’
Uitbouwen voor verschillende scenario’s
‘Een voordeel van dit project is dat het zich goed leent om verder uit te bouwen. Het project gaat namelijk vooral om het klinisch redeneren: wat gebeurt er met iemand, hoe verandert de situatie, wanneer moet je handelen en op welke manier? Dat denkproces is relevant bij het verrichten van een episiotomie, maar is ook toepasbaar voor het leren van allerlei andere vaardigheden. Je kunt allerlei verschillende casuïstiek bouwen in VR. We zijn daarom in gesprek over hoe de technologie breder zou kunnen worden ingezet met Bob Radder, senior programmamanager Innovatie en ICT van de KNOV.’ Bob Radder legt uit dat hij veel kansen ziet: ‘VR is bezig aan een doorbraak in de zorg, dat momentum willen we doorzetten. Vorig jaar zijn we al met succes gestart met een interessante pilot waarin VR wordt ingezet om bevallingspijn te verminderen. Nu is er vanuit ZonMw kwaliteitsgelden Verloskunde een projectaanvraag toegekend voor het ontwikkelen van een VR-toepassing voor verloskundig onderwijs. We willen daarbij kijken hoe we een platform kunnen ontwikkelen waarin je verschillende scenario’s en verrichtingen kunt oefenen, met dezelfde software en hardware. We hebben daarover ook contact met Marijke. Het is voor ons belangrijk de praktijk er zo goed mogelijk bij te betrekken, zodat we een toepassing kunnen ontwikkelen die optimaal aansluit bij het verloskundige onderwijs.’
‘In een gesimuleerde omgeving kun je de oefensituatie heel authentiek maken, wat bijdraagt aan het leerplezier en leereffect van studenten’
Toekomst
Marijke ziet in elk geval veel mogelijkheden voor VR in het verloskundig onderwijs. Ze vertelt: ‘De docenten van de opleidingen Verloskunde zijn enthousiast en nieuwsgierig naar wat er gaat komen.’ Studenten moeten er nog mee kennismaken, maar we hebben er vertrouwen in dat ook dat goedkomt. We zijn blij dat we op deze manier kunnen bijdragen aan onderwijsinnovatie: VR in de geboortezorg, maar ook in het onderwijs, staat nog in de kinderschoenen. Innovatie kost erg veel geld. Omdat we nu vanaf niets beginnen vraagt elke stap om ontwikkeling, dat is kostbaar. Voor ons is dit nu mogelijk dankzij de SURF-subsidie en de samenwerking tussen de opleidingen. Ik hoop dat de ontwikkeling door kan blijven gaan, want VR en E-health kunnen een grote bijdrage leveren aan de opleiding tot verloskundige. Niet alleen als het gaat om het vaardigheidsonderwijs, maar ook in het communicatie- en casuïstiekonderwijs. In een gesimuleerde omgeving kun je immers de oefensituatie heel authentiek maken, wat bijdraagt aan het leerplezier en leereffect van studenten. Op die manier hopen we studenten zo goed mogelijk voor te bereiden op de echte praktijksituaties.’
De ontwikkeling en evaluatie van de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde
Tekst: dr. Bernice Engeltjes, 2023-1
Op Nederlandse verloskunde-afdelingen komen spoedpatiënten binnen nadat de zwangere vrouw zich telefonisch heeft gemeld. Een verpleegkundige of doktersassistente beoordeelt telefonisch op basis van kennis, ervaring én de zorgcapaciteit hoe snel de patiënt gezien moet worden door een medisch professional. Dit gebeurt niet altijd op basis van medische noodzaak. Zwangere vrouwen met ernstige klachten hebben daardoor achteraf mogelijk te lang moeten wachten en mensen zonder ernstige klachten werden wellicht met spoed geholpen. De beoordeling van de mate van urgentie en de maximale medisch verantwoorde wachttijd is zonder triagesysteem niet uniform. Net gepromoveerde verloskundige dr. Bernice Engeltjes heeft daarom, samen met de praktijk, de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde ontwikkeld en geëvalueerd.
Triage binnen de algemene spoedzorg en internationale verloskundige zorg
Triagesystemen worden al langere tijd gebruikt in de algemene spoedzorg. De algemene triagesystemen zijn echter niet geschikt voor de verloskundige spoedpatiënt, omdat er sprake is van twee patiënten: de moeder en het ongeboren kind. Bovendien presenteert de zwangere vrouw zich met specifieke klachten en symptomen. Voor de obstetrische spoedpatiënt zijn er de afgelopen jaren diverse triagesystemen ontwikkeld in Canada, de Verenigde Staten en Zwitserland. In Nederland werd het Rotterdam Obstetrisch Triage Systeem (ROTS) ontwikkeld. Al deze systemen zijn ontwikkeld voor fysieke triage, wat betekent dat het telefonische triagemoment niet wordt beschreven. Om in de behoefte van eenduidige, inzichtelijke en objectiveerbare telefonisch verloskundige triage te voorzien, is daarom een verloskundig telefonisch triage-systeem ontwikkeld en wetenschappelijk geëvalueerd.
Doorontwikkeling
Door een multicenterstudie met gecombineerde onderzoeks-methodes werd de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde (NTV) ontworpen met betrokken stakeholders. De onderzoeksmethodes betroffen focusgroepen, observaties van trainingen en digitale expertmeetings volgens de Delphi-methode. Tijdens de focusgroepen en observaties van trainingen werden er in samenspraak diverse concepten van de NTV doorontwikkeld. Internationale en nationale literatuur, in combinatie met regionale protocollen en het eerder ontworpen ROTS, waren daarbij de basis. De NTV heeft dezelfde systematiek als de algemene triagesystemen. Dit betekent dat het systeem bestaat uit ingangsklachten, indicatoren en urgentiecategorieën. De ingangsklachten zijn gebaseerd op het toestandsbeeld van een patiënt op dat moment. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen. De aard van de klachten bepaalt welke urgentiecategorie noodzakelijk is. De urgentiecategorie bepaalt vervolgens de maximale medisch toelaatbare wachttijd.
‘De urgentiecategorie bepaalt de maximale medisch toelaatbare wachttijd’
Vijf urgentiecategorieën
Tussentijdse analyses zorgden voor een continue verbetering van het ontwerp van de NTV. De vijfde versie werd voorgelegd tijdens de eerste digitale schriftelijke expertmeeting conform de Delphi-methode. Tijdens deze digitale feedbackronde werd feedback gegeven door stakeholders. In de tweede ronde werd consensus (>90%) over de inhoud van de NTV behaald. Dit resulteerde in vijf ingangsklachten: vochtverlies, bloedverlies, buikpijn, andere lichamelijke klachten en bezorgde zwangere vrouwen (niet-somatische klachten). Binnen elke ingangsklacht zijn discriminatoren geformuleerd welke de urgentie bepalen. De vijf urgentiecategorieën zijn: levensbedreigend (reanimatie), spoed, dringend, niet dringend en zelfzorgadvies. Voor het gebruik van de NTV zijn ook definities, classificaties, zelfzorgadviezen en een gespreksmodel ontworpen. Door de wijze waarop het onderzoek werd uitgevoerd is er een onderbouwde richtlijn, in co-creatie met stakeholders, ontstaan voor telefonische ongeplande zorgvragen binnen de verloskunde. Door de stakeholders werd de NTV beoordeeld als compleet, correct, gebruiksvriendelijk en goed ontworpen. De richtlijn geeft de mogelijkheid tot uniformiteit in beoordeling van de diverse klachten en werd beoordeeld als klaar voor implementatie in de praktijk. Voorwaardelijk aan de implementatie werd digitalisering van de NTV binnen het elektronische patiëntendossier gesteld. Landelijk heeft daarna een digitale standaardisering van de NTV in EPIC©, Chipsoft-HIX© en SAP© plaatsgevonden.
Over- of ondertriage
Middels een prospectief observationeel onderzoek werd vervolgens de validiteit van de NTV vastgesteld. De diagnostische validiteit werd bepaald door berekening van de overeenkomst van de urgentiecategorie tussen triagist en medisch professional. De triagist stelde de urgentie vast in het triagegesprek met de zwangere vrouw. De medisch professional deed dit tijdens het fysieke consult op de afdeling. Wanneer er geen gelijke overeenkomst was, werd gekeken naar de mate van overtriage en ondertriage. In het geval van overtriage gaf de triagist een hogere urgentie dan de medisch professional. Bij ondertriage gaf de triagist een lagere urgentie dan de medisch professional het achteraf wenselijk vond. Het onderzoek vond plaats in vier Nederlandse ziekenhuizen waar NTV was geïmplementeerd tot standaardzorg. Het vergelijken van de resultaten tussen de vier ziekenhuizen leverde inzicht in de externe validiteit. De inzichten in de diagnostische externe validiteit van een telefonisch verloskundig triagesysteem werd voor het eerst onderzocht. Door gebrek aan gelijkwaardig onderzoek in het verloskundig vakgebied is vergelijking niet mogelijk. Vergeleken met internationale literatuur over algemene spoedzorg zijn de resultaten vanuit dit onderzoek gelijk of beter. De uitkomsten geven wel ruimte om onder- en overtriage te reduceren.
Bepalen van betrouwbaarheid
Naast validiteit is ook betrouwbaarheid een belangrijk component om de consistentie van een diagnostisch instrument zoals de NTV te evalueren. Er wordt daarom inzicht gegeven in de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de NTV door middel van vignetten. Een vignette was een uitgewerkte casus uit de dagelijkse praktijk. Per vignette werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald, wat inzicht gaf in de mate van overeenkomst tussen twee verschillende beoordelaars over dezelfde vignette. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is de overeenkomst van dezelfde beoordelaar over dezelfde vignette op een ander moment in de tijd. Dit onderzoek is verricht met inzet van 90 vignetten, welke een gelijke verdeling van de vijf urgentiecategorieën en vijf ingangsklachten hadden. Als resultaat zagen we een overeenkomst van urgentiecategorie met de NTV van 90,5% (95%BI [87,5-93,6]) (335 van 370). De overeenkomst tussen twee beoordelaars was 88,5% (95%BI [84,9-93,0]) (177-200) en 84,9% (95% BI [78,3-91,4]) (101 – 119) na herbeoordeling drie maanden later. De uitkomsten geven aan dat er sprake is van een goede correlatie, welke overeenkomt met internationale literatuur over triagesystemen. Er kan geconcludeerd worden dat de NTV betrouwbaar is.
Evaluatie onder zorgprofessionals
Naast evaluaties van de diagnostische waarden, vond ook evaluatie plaats van de gebruikservaringen van zorgprofessionals. In deze evaluatie werd gekeken naar de normalisatie van het gebruik van NTV na implementatie. Een verloskundig triagesysteem kan gezien worden als een complexe innovatie in de zorg. Om de implementatie succesvol te laten verlopen, werd in elk ziekenhuis gewerkt met een multidisciplinaire projectgroep bestaande uit stakeholders (verpleegkundigen, physician assistants, klinisch verloskundigen, gynaecologen in opleiding, gynaecologen, ICT-medewerkers en management). De implementaties van de NTV waren individueel per ziekenhuis verschillend, maar (veelal) procesmatig vormgegeven. De leiding was in handen van de projectgroep binnen het ziekenhuis, deze projectgroep beoordeelde ook welke scholing nodig was en welke ICT-toevoegingen gedaan moesten worden om te kunnen starten met het gebruik van NTV.
Binnen negen ziekenhuizen werd geëvalueerd in welke mate de NTV geïntegreerd was in de dagelijkse praktijk en welke bevorderende en belemmerende factoren daarbij een rol hebben gespeeld. De gevalideerde vragenlijsten Normalization MeAsure Development (NoMAD) ontwikkeld vanuit de Normalisation Process Theory (NPT) werden gebruikt. Vanuit deze theorie zijn vier items vastgesteld te weten: samenhang, betrokkenheid, samendoen en reflectie. Naar aanleiding van de kwantitatieve resultaten werd met een groep zorgprofessionals een focusgroep gehouden. Het doel van deze focusgroep was om de resultaten gezamenlijk te duiden.
Bevorderende factoren voor verdere normalisering
In totaal werd door 173 van de 294 (59%) zorgprofessionals de vragenlijst compleet ingevuld. Van deze participanten gebruikten 90% de NTV langer dan zes maanden. De digitale applicatie van de NTV werd door 137 van de 173 (79%) zo vaak als mogelijk of altijd gebruikt. De totaalscore van de NPT-score was 3,77 (SD=0,36). Vanuit de focusgroep werd geconcludeerd dat als toegevoegde waarde van de NTV de kwaliteits-verbetering werd gewaardeerd. Het werd als belangrijk bevonden, voor een succesvolle implementatie, dat alle betrokkenen toegewijd deelnemen. Daarbij werd met name de rol van de medisch specialist genoemd. Rechtmatig gebruik van de triage-afdeling door professionals werd gezien als bevorderende factor voor verdere normalisering. De zorgprofessionals waardeerden de trainingen en evaluaties. Het werd aangemoedigd deze te continueren in de toekomst. In totaal gaf deze evaluatie een positief beeld van de normalisatie van NTV en aandachtspunten voor toekomstige implementaties.
Ervaringen van patiënten
NTV streeft kwaliteitsverbetering en doelmatigheid van zorg na. Patiëntervaringen met de NTV of een ander verloskundig telefonisch triagesysteem werden niet eerder onderzocht. Inzicht in ervaringen is wenselijk omdat dit eveneens een analyse is van de ervaren kwaliteit van zorg. Aangezien de NTV als richtlijn wordt geïmplementeerd, kan het zijn dat de patiënt geen menselijke maat, dan wel patiëntgerichte zorg ervaart. Bij patiëntgerichte zorg wordt nagestreefd dat de patiënt actief betrokken is in diens zorgproces. Inzicht werd verkregen door middel van 20 semigestructureerde interviews waarbij topics werden gebruikt. De topics waren verwachtingen, ervaringen, specifiek ook ervaren van empathie, wachttijd, informatie, communicatie, houding van zorgverlener, kwaliteit van de behandeling en wenselijke toekomstgerichte verbeteringen. Analyse was gebaseerd op fenomenologisch kader.
Na analyse van de interviews werden drie thema’s vastgesteld: ervaren professionaliteit, benadering door de professional, en informatie en begeleiding. In het algemeen waren de participanten tevreden over het gevoerde telefoongesprek waarbij de NTV werd gebruikt. Zij hebben ervaren dat er een professioneel telefoongesprek gevoerd wordt, waarbij de bereikbaarheid goed was en de professional de verwachte geruststelling gaf. Dit werd in de ervaring van de patiënten met name bereikt doordat zij de mogelijkheid kregen om het eigen verhaal te vertellen en er betrokkenheid was bij het vaststellen van de vervolgstap. De benadering van de zorgprofessional was veelal vriendelijk, empathisch en to the point. Extra informatievoorziening over de triagedienst en wat te doen in de tussentijd kan de huidige triage verder verbeteren. Door de huidige tevredenheid is er weinig behoefte aan technologische veranderingen.
‘Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen’
Conclusie van het totale proefschrift
Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen. De NTV is ontwikkeld met takeholders, onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid en geëvalueerd door zorgprofessionals en patiënten. Het is een professioneel product dat dagelijks digitaal wordt gebruikt door professionals in ongeveer 30 Nederlandse ziekenhuizen (40%). Door het gebruik wordt gelijkwaardige zorg aan elke patiënt bewerkstelligd en wordt de professional ondersteund in het uniform beoordelen van de klachten.
De NTV kan gezien worden als een voorbeeld van succesvolle transformatie van de zorg. De aspecten die hier mogelijk een bijdrage aan leveren, zijn belangrijk om mee te nemen naar volgende ontwikkelingen. Het eerste inzicht is dat de NTV werd ontwikkeld vanuit een duidelijk ervaren probleem in de praktijk. Vanuit de beroepspraktijk heerste een sterke vraag om de telefonische beoordeling van ongeplande zorgvragen te verbeteren. Hetgeen heeft betekend dat professionals bereidwillig en gemotiveerd waren gedurende alle fases van het onderzoek om actief te participeren. Ten tweede zorgde de co-creatiesessies voor de ontwikkeling van de NTV met de beroepspraktijk voor een snelle ontwikkeling en snelle acceptatie. Het product sluit daardoor aan bij de behoefte en de wensen van de praktijk. De toevoeging binnen de bestaande digitale systemen heeft de implementaties en het latere gebruik verder ondersteund. Ten derde is er bij de implementatie van de NTV een hoge mate van flexibiliteit geweest. Leiding aan de transitie werd gegeven door het eigen ziekenhuis, ondersteund door vroege betrokkenheid van de stakeholders. Communicatie met de eigen achterban verliep daardoor op een natuurlijke manier. Deze communicatie verliep via onderwijs, voorlichting en diverse berichten, dit is belangrijk om de uiteindelijk verandering te normaliseren in de praktijk.
Het ontwerp van de NTV met aansluitende evaluaties heeft afgelopen jaren plaatsgevonden en heeft een goede basis gelegd voor vervolgonderzoeken. Verbetering van de inhoud van de NTV en verdere evaluaties van de implementaties vraagt om meer onderzoek in de toekomst. Het zou wenselijk zijn om bij de implementaties onderzoek te doen naar de rol van cultuur en leiderschap binnen de afdeling. Ook is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te doen naar correct gebruik van een triage-afdeling, alsook het gebruik van triage in de keten (met onder andere capaciteitsverdeling).
De onderzoeken binnen dit proefschrift hebben in de klinische beroepspraktijk plaatsgevonden met financiering van NWO.
Afzonderlijk van dit onderzoek hebben afgelopen jaren implementaties plaatsgevonden binnen de eerste lijn of op integrale basis. Scan de code om de Projectopbrengst ‘Implementatie van de Neder-landse Triagewijzer Verloskunde binnen diverse verloskundige entiteiten’ te lezen. Dit project liep van oktober 2021 tot december 2022 en werd mede mogelijk gemaakt door ZonMW gelden.
Dr. Bernice Engeltjes
triagewijzerverloskunde@gmail.com
De koers naar verloskundige wetenschap
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
De KNOV wil de komende jaren een sterke impuls geven aan onderzoek binnen de geboortezorg. Om een actieve rol van verloskundigen in wetenschappelijk onderzoek te bevorderen, heeft de Wetenschapscommissie een herstart gemaakt en wordt nu de landelijke Kennisagenda opgesteld.
Het fysiologische domein van ons beroep kunnen we nog steviger onderbouwen met – naast expertise van de verloskundige, en de wensen en mogelijkheden van de cliënt – de laatste stand van de wetenschap als belangrijke pijler in evidence-based practice (EBP). Om verloskundigen te ondersteunen in het verwerven van de nodige wetenschappelijke en academische competenties, maakte de Wetenschapscommissie, die jaren eerder door reorganisatie was gestopt, vorig jaar een herstart. Anne-Marie Sluijs, senior programmamanager Wetenschap bij de KNOV, vertelt: ‘De afgelopen jaren heeft de wetenschappelijke ontwikkeling in de Nederlandse geboortezorg een doorgroei gekend. Inmiddels zijn er vier Nederlandse hoogleraren Verloskundige Wetenschap, waarvan er twee momenteel aangesteld zijn in Engeland en België, en is het aantal gepromoveerde verloskundigen in korte tijd sterk gestegen; naar 48. Dringend tijd dus om de Wetenschapscommissie nieuw leven in te blazen. De vernieuwde commissie wordt gevormd door hoogleraren en lectoren Midwifery Science, een gepromoveerde verloskundige, een gynaecoloog en een huisarts/emeritus hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, waarvan laatstgenoemde ook de link is met de vorige Wetenschapscommissie.’
Om zowel een geloofwaardige als krachtige positie te hebben binnen onderzoek in de geboortezorg, is ‘eigen’ verloskundige onderzoeksexpertise van belang. Zowel binnen de medische vraagstukken, maar zeker ook binnen het fysiologisch beleid. De Wetenschapscommissie heeft dan ook als belangrijk speerpunt om te investeren in academisch leiderschap voor de toekomst. Anne-Marie: ‘Ter verdere ondersteuning van de uitbouw van verloskundige wetenschap stelt de KNOV een subsidie beschikbaar voor een promotietraject en een post-doctoraal fellowship waarvoor verloskundigen zich kunnen aanmelden. Het bestuur kent uiteindelijk in 2023 de subsidies toe op basis van het advies van de Wetenschapscommissie.’
‘Om de Nederlandse geboortezorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren, ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel’
Project Kennisagenda van start
Een ander actiepunt van de Wetenschapscommissie is het creëren van een landelijke Kennisagenda voor verloskundige wetenschap. Hiervoor worden actief kennislacunes opgehaald uit de dagelijkse verloskundige praktijk, beroepsgroepen waarmee wordt samengewerkt, cliënten- en patiëntenorganisaties en wetenschappelijke instituten. Martine Breedveld, projectleider van project Kennisagenda, vertelt: ‘Die input is heel belangrijk. Waar lopen verloskundigen tegenaan in de praktijk en wat helpt ter ondersteuning bij hun kennisontwikkeling? Ook inventariseren we of er vanuit (multi-disciplinaire) richtlijnen – van de KNOV of waaraan wij hebben bijgedragen – hiaten zijn genoemd.’ Deze hiaten worden vervolgens vertaald naar een Kennisagenda met onderzoeksvragen. Martine: ‘We brengen met de Kennisagenda in kaart welke kennis in de dagelijkse praktijk varieert, tegenstrijdig is en/of zelfs ontbreekt. Er zijn onderwerpen waar veel onderzoek naar wordt gedaan, maar soms verspreid over veel heterogene of kleine studies. Of onderwerpen waar we geen evidence voor hebben, maar mogelijk wel veel expertise in hebben opgebouwd. We willen hierbij vanuit de drie pijlers van EBP kennisontwikkeling stimuleren, zodat we uiteindelijk de verloskundige zorg en de kwaliteit daarvan verder kunnen optimaliseren en onderbouwen.’
Richtinggevend voor de komende vijf jaar
Het ophalen van hiaten is in volle gang. Martine: ‘We krijgen een breed spectrum aan vragen binnen. Vanuit de eerste lijn is er bijvoorbeeld een vraag over het effect van het ‘plakken’ van de perineumhuid versus hechten in het kader van wondheling en pijnbeleving. Of vanuit richtlijnontwikkeling hoeveel zwangere vrouwen daadwerkelijk een ijzer-gebrek hebben, maar geen anemie. Een andere vraag gaat over het effect van lichaamsbeweging op foetale groei. Bedrust wordt vaak geadviseerd bij groeivertraging, maar is daar ook evidence voor? Maar denk ook aan vragen als welke factoren bijdragen aan het slagen van een uitwendige versie in de eerste lijn? Ook zijn er bijvoorbeeld zorgen over de toename van het aantal inleidingen van de baring. Deze komen tot uiting in vragen over de evaluatie van de inleidingsindicatie ‘verdenking macrosomie’ en de ervaringen van vrouwen bij inleidingen. Maar er zijn ook psychologische vraagstukken en vragen over problematische thuissituaties binnengekomen.’ Een werkgroep, ondersteund door wetenschappers, clustert de verzamelde input, prioriteert en maakt de komende tijd de vertaalslag van de top 10 onderwerpen naar onderzoeksvragen. In de tussentijd is er een regelmatige toetsing bij een afvaardiging van leden en andere stakeholders. De KNOV doet het onderzoek niet zelf, maar wil bevorderen dat er onderzoek op gang komt en dat helder is voor onderzoekers en subsidievertrekkers welke onderzoeksprioriteiten we als beroepsgroep de komende vijf jaar naar voren dragen.
Wereldwijd op de kaart
De koers naar verloskundige wetenschap is mede dankzij de herstart van de Wetenschapscommissie stevig ingezet. Anne-Marie: ‘Om de Nederlandse verloskundige zorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel. Internationale samenwerking met landen waar midwifery science sterk ontwikkeld is, zoals Australië, Canada, Engeland en Zweden, kan ons helpen om Nederlands onderzoek in de geboortezorg te verstevigen en uit te dragen. Het bijwonen en samen organiseren van (internationale) congressen stimuleert het uitwisselen van kennis en ideeën. Ook helpt een internationale oriëntatie van de verloskundige wetenschap bij het krijgen van inzicht in hoe fysiologische geboorte wordt gevormd door de vele manieren waarop samenlevingen de zorg voor barende vrouwen organiseren.’
Klaar voor de toekomst
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
Vorig jaar lanceerde de KNOV het nieuwe Kwaliteitsregister Verloskundigen: dé plek waar álle verloskundigen kunnen aantonen dat zij over de juiste bekwaamheden beschikken en investeren in hun professionele ontwikkeling. Het basisregister is aangevuld met inmiddels vijf deelregisters. En dat niet alleen: afgelopen jaar werd ook het registratieplatform voor uitwendige versies vernieuwd. We blikken terug en vooruit op deze toekomstbestendige implementaties.
Het Kwaliteitsregister Verloskundigen is een basiskwaliteitsregister waarin alle praktiserende verloskundigen – eerste-, tweede- en derdelijns – zich kunnen inschrijven. KNOV-lid of niet: elke verloskundige kan zich inschrijven via de digitale omgeving PE-online. Met een inschrijving toont een verloskundige aan over de juiste bevoegdheden te beschikken en in deskundigheidsbevordering te investeren. Net zoals andere beroepsgroepen dat doen in hun registers. Het register, dat beheerd wordt door het bureau Kwaliteitsregister van de KNOV, bestaat uit een basisdeel voor alle verloskundigen en deelregisters voor verloskundigen met specifieke vaardigheden. Die deelregisters zijn nieuw. Het vak van verloskundigen is namelijk continue in ontwikkeling. Hierdoor zijn er nieuwe en extra vaardigheden waar een verloskundige zich in kan bekwamen. Een deelregister is dus een register binnen het basiskwaliteitsregister voor een specifieke bevoegdheid met eigen (her)registratie-eisen waaraan voldaan moet worden.
Deelregisters
Een herregistratieperiode in het Kwaliteitsregister Verloskundigen is vijf jaar. Als een verloskundige aantoonbaar minimaal 200 uur in die vijf jaar heeft besteed aan deskundigheidsbevorderende activiteiten, kan de verloskundige zich herregistreren. Het kwaliteitsregister is zo opgezet dat de uren die besteed worden aan na- en bijscholing ten behoeve van een deelregister, ook meetellen voor het basisregister. Afgelopen jaar zijn er vijf deelregisters gelanceerd, die nu onderdeel uitmaken van het Kwaliteitsregister Verlos-kundigen: Counseling Prenatale Screening, Uitwendige versie, Anticonceptie, Antenatale CTG in de eerste lijn en Klinisch Verloskundigen. Marlies Kamphof, projectleider deelregisters bij de KNOV, vertelt: ‘Counseling Prenatale Screening is al sinds januari 2022 onderdeel van het Kwaliteitsregister Verloskundigen en was het eerste deelregister dat gelanceerd werd binnen het nieuwe kwaliteitsregister.. Tot en met september 2022 hadden we het Versieregister en de Bekwaamheidslijst Spiralen en Implantatiestaafjes, waarin handmatig de bevoegdheden van de verschillende verloskundigen werden bijgehouden. Inmiddels zijn deze vervangen door de deelregisters Uitwendige versie en Anticonceptie in PE-online. Doordat deze deelregisters nu -onderdeel uitmaken van het Kwaliteitsregister Verloskundigen, staat alles op één plek, wat een stuk overzichtelijker is voor de verloskundige. Daarnaast zijn de herregistratie-eisen voor de verschillende deelregisters zoveel mogelijk geüniformeerd.’
Sinds 1 november 2022 is er het deelregister Antenataal CTG in de eerste lijn. Verloskundigen kunnen hiermee aantonen dat ze bevoegd en bekwaam zijn in het uitvoeren van een Antenataal CTG in de eerstelijns verloskundigenpraktijk. Er is een professionele standaard opgesteld voor het uitvoeren van het Antenataal CTG, waarin de eisen opgenomen zijn rondom regionale samenwerkingsafspraken en opleidings- of bijscholingseisen voor verloskundigen die een CTG willen uitvoeren. De eisen uit de professionele standaard zijn overgenomen in het deelregister Antenataal CTG in de eerste lijn. Verloskundigen in de eerste lijn, die ingeschreven zijn in het deelregister Antenatale CTG in de eerste lijn, mogen het Antenataal CTG uitvoeren.
Deelregister voor klinisch verloskundigen
Eind vorig jaar is het vijfde deelregister als onderdeel van het Kwaliteitsregister Verloskundigen geïmplementeerd: het deelregister Klinisch Verloskundigen. Saskia Walgemoed, ten tijde van het project interim Senior Programmamanager Kwaliteits-register en Onderwijs bij de KNOV, vertelt: ‘Dit gloednieuwe deelregister voor klinisch verloskundigen geeft deze verloskundigen een stevige en autonome positie. Daarnaast geeft het houvast rondom -bijscholing en accreditatie. Met dit register kunnen klinisch verloskundigen zelf de kwaliteit van hun beroep borgen. Tijdens de registratieperiode van vijf jaar moet een klinisch verloskundige voor herregistratie in het deelregister 40 uur aan deskundigheids-bevordering doen. Dit betreft 8 punten per jaar in categorie B; geaccrediteerde vaardigheidstrainingen spoedeisende handelingen. Deze 40 uren deskundigheidsbevordering tellen mee voor de 200 uren die nodig zijn voor de herregistratie in het Kwaliteitsregister Verloskundigen.’
De overige punten zijn te behalen met bijvoorbeeld geaccrediteerde bij- en nascholingen, symposia, trainingen en geaccrediteerd methodisch intercollegiaal overleg. Elke aanbieder van deskundigheidsbevordering voor (klinisch) verloskundigen, zoals bijvoorbeeld ziekenhuizen met een eigen scholingsaanbod, kan accreditatie aanvragen. Klinisch verloskundigen volgen al bijscholingen en maken gebruik van methodologisch intercollegiaal overleg. Hier kan nu accreditatie aan gekoppeld worden. Daarmee wordt de bijscholing voor klinisch verloskundigen inzichtelijk en wordt deze gelijkgetrokken in alle ziekenhuizen én geborgd in de toekomst. Daarnaast wordt er ook aangesloten bij hoe het geregeld is voor andere beroepsgroepen.
‘De waardevolle data van het registratieplatform kunnen we gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek’
Eén beroepsgroep
De nieuwe deelregisters brengen veel voordelen met zich mee. Zo hoeft een verloskundige niet meer in verschillende systemen in te loggen en bijscholing uit te zoeken. Ze kan vanuit één centraal punt regie op haar eigen ontwikkeling uitoefenen. En daarnaast kan ze aan de buitenwereld in één oogopslag haar bevoegdheid laten zien. Het kwaliteitsregister is namelijk openbaar, ook voor niet KNOV-leden. Marlies: ‘Het samenbrengen van alle registers in één register, laat zien dat we als verloskundigen één beroepsgroep zijn en dat we investeren in scholing en kwaliteit. Daarnaast maakt een registratie in het kwaliteitsregister ook voor zorgverzekeraars zichtbaar dat een verloskundige haar deskundigheid bijhoudt, waardoor specifieke handelingen gedeclareerd kunnen worden. En een cliënt kan checken wat de bevoegdheid is van haar verloskundige.’
Een nieuw registratieplatform
Mede dankzij de komst van het deelregister Uitwendige versie kwam er een einde aan het Versieregister in zijn vorige vorm. In het oude Versieregister konden verloskundigen, die ook versiekundige zijn, hun bevoegd- en bekwaamheid aantonen en uitwendige versies registreren. Dat eerste kan nu in het nieuwe deelregister. Voor het registreren is eind 2022 door de KNOV een nieuw, toekomstbestendig registratieplatform gelanceerd, dat ook in te zetten is voor andere handelingen, zoals op het gebied van anticonceptie. Vervolgstappen op het gebied van uitwendige versie liggen op cliëntevaluatie, het verder verbeteren van de registraties en het nauwer samenwerken met klinisch verloskundigen. Siska Post, interim Beleidsadviseur en Richtlijnontwikkelaar bij de KNOV, vertelt: ‘We hadden sinds 2011 een Versieregister waarin uitwendige versies werden geregistreerd. De inhoud moest worden herzien en de software was aan vervanging toe. Het nieuwe registratieplatform is daarnaast gebruiksvriendelijker, makkelijker toegankelijk en veilig door tweestapsverificatie.’
‘Het samenbrengen van alle registers in één register laat zien dat we als verloskundigen één beroepsgroep zijn en investeren in scholing en kwaliteit’
Wetenschappelijk onderzoek
Versiekundigen registreren via het registratieplatform alle versies die zij verrichten aan de hand van een vragenlijst. Dit is in het nieuwe platform efficiënter ingericht. Hierdoor is de output in de toekomst ook bruikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Siska: ‘Het registreren van de uitwendige versies gebeurt om verschillende redenen. We kunnen ermee inzichtelijk maken wat de kwaliteit van de zorg is en bijvoorbeeld hoe vaak zo’n versie plaats vindt. Deze data kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek en voor onderbouwing van bijvoorbeeld succesratio en veiligheid naar de buitenwereld, zoals naar zorgverzekeraars. Als je verandering teweeg wilt brengen, dan heb je veel data nodig ter onderbouwing. De afgelopen jaren is er door het Versieregister al een enorme database gevormd. Als het registratieplatform langer bestaat, is het doel ook dat we al die waardevolle data gaan gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.’
Op dit moment wordt het registratieplatform alleen gebruikt voor het registreren van de uitwendige versies. In de toekomst kan het platform ook voor andere verrichtingen ingezet worden. Siska: ‘Daarom hebben we het over registratieplatform en niet meer over Versieregister. Met het registratieplatform kan bijvoorbeeld ook anticonceptie in kaart worden gebracht. Dat wordt nu nog geregistreerd via handmatige lijsten. Stel: er is een terugroepactie voor een bepaald batchnummer van een spiraal, dan kun je met een druk op de knop zien om welke cliënten het gaat.’
Meer data = meer bewijslast
‘Om iets voor elkaar te krijgen heb je bewijslast nodig. Met het registratieplatform kunnen we goed inzichtelijk maken wat we precies doen, hoe we dat doen en hoe goed we daarin zijn. Het geeft ons inzicht in onze eigen kwaliteit’, vertelt Siska.
Het platform brengt naast meer gebruiksgemak en inzicht meer voordelen met zich mee. ‘Als bij een zwangere vrouw een versie is uitgevoerd, kunnen we na afloop een vragenlijst toesturen over hoe zij de zorg heeft ervaren. Zij kan dat anoniem invoeren. Die data kun je op een ander niveau weer gebruiken. Daarnaast zitten er kleine vernieuwingen in het platform, zoals een reminder. Het is belangrijk dat je als versiekundige een compleet dossier maakt en de geboorte van een kind registreert. Dat wordt soms vergeten. Er zit nu een reminder op het dashboard om de follow-up in te voeren. Hiermee helpen we de versiekundigen het registratieplatform optimaal te gebruiken, zodat wij meer bruikbare data én daarmee bewijslast krijgen.’
Positieve bevalervaringen dankzij een Midwifery Unit
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Midwifery Unit Network (MUNet) is een community die Midwifery Units (MU) ontwikkelt en implementeert in heel Europa. Het doel? Dat vrouwen en hun gezin een positievere bevalervaring krijgen die hun fysieke en psychologische welzijn verbetert en baby’s een optimale start geeft. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar is in lang niet alle landen zo. Lucia Rocca Ihenacho, medeoprichter en CEO van het netwerk, vertelt.
Het ontstaan
‘MUNet wil de cultuur rond bevallingen beïnvloeden en zorgprofessionals en vrouwen voorlichten over de veiligheid van door verloskundigen begeleide zorg. Het netwerk is opgezet door verloskundigen vanuit de behoefte om erkenning te krijgen dat veel vroedvrouwen zich machteloos voelden. Ze ervaarden een botsing met andere zorgprofessionals; verloskundigen probeerden zorg te bieden op basis van de biopsychosociale filosofie, terwijl de rest van de geboortezorg gericht was op een medisch-industriële filosofie. MU’s werden als alternatief beschouwd, terwijl de verloskundige afdeling in het ziekenhuis als essentieel werd gezien. Als we naar het bewijs kijken, weten we dat een MU, in de buurt van een verloskundige afdeling, voor vrouwen met een normaal verlopende zwangerschap betere klinische resultaten, ervaringen en kosteneffectieve zorg biedt.’
De opstart
‘Toen we in 2015 startten wisten we nog niet veel over communities en hoe we die moesten runnen. Het bleek ook complex om invloed uit te oefenen op de verschillende zorgstelsels in Europa. Door beperkte middelen en personeel pakten we het pragmatisch aan en stelden jaarlijkse doelen en projecten vast. Met de -financiering die we hadden binnengesleept gaven we trainingen en ondersteunden we andere projecten om bijvoorbeeld de MU-standaarden op te stellen. We slaagden er uiteindelijk met City, University of London in om een consistente financiering binnen te halen.’
Implementatie in andere landen
‘We begonnen met samenwerken met verschillende landen. Er zijn nu MU’s in Spanje, Tsjechië, Bulgarije, Frankrijk en in onder andere Italië en België zijn de MU’s opgeschaald. De uitrol gaat echter langzaam. We moeten flink lobbyen en veel tijd steken in het over-tuigen van landen.’
En Nederland dan?
MU’s werken met tien zorgthema’s en dertig zorgstandaarden. Er zou gekeken moeten worden hoe de zorgthema’s en en zorgstandaarden ook toepasbaar zijn in het Nederlandse systeem. ‘Als er een plan zou zijn om MU’s in -Nederland op te schalen, dan zou het cruciaal zijn om deel uit te maken van MUNet om samen te werken, te delen wat werkt en successen te vieren. Er zou een MUNet-groep in het land kunnen zijn, met Europese koppeling om te delen wat er in Nederland gebeurt, maar ook om op Europees niveau een strategisch plan af te spreken en elkaar te ondersteunen.’
Trots
‘Systeemveranderingen kunnen erg uitdagend zijn. Onze partners en medewerkers hebben veel doorzettingsvermogen getoond. Ik denk altijd graag na over systemen, maar ook over de individuele impact die ze maken. Mijn nichtje is bevallen in de eerste MU van Italië. Ze is de eerste vrouw in drie generaties die een geboorte heeft gehad zoals zij wilde, waardoor ze zich erg krachtig voelde. Ik zou willen dat dat mogelijk was voor alle vrouwen die dat willen.’
Een andere kijk op capaciteitsmanagement
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
De komende jaren neemt de zorgvraag verder toe. Hoe kunnen we, met de uitdagingen rondom capaciteit, kwalitatief goede zorg blijven bieden? En wat kunnen verloskundigen daarin zelf doen? Om op een andere manier naar oplossingen te kijken organiseert de KNOV de workshop capaciteitsproblematiek. Joleen Geurkink, eerstelijnsverloskundige in de Achterhoek, volgde de sessie in Utrecht.
‘Ik werk als verloskundige in de eerste lijn en ben voorzitter van een klein VSV. Sinds een paar maanden ben ik bij de KNOV betrokken als projectmedewerker op het gebied van capaciteit. Omdat ik vanuit verschillende rollen met het onderwerp te maken heb, leek de workshop mij heel interessant. Ik was vooral benieuwd hoe het probleem benaderd werd. Ik hoopte ook op input van deskundigen en ervaringen van andere verloskundigen.’
Vraag en aanbod
‘De workshop wordt verzorgd door de Universiteit van Twente, waar een onderzoeksgroep werkt die zich bezighoudt met capaciteitsmanagement. De teamleden kijken vanuit onderzoek en theorie en passen dit toe op specifieke situaties. Er is een x-aantal mensen dat het werk kan doen en je verwacht een bepaalde hoeveelheid aan werk. Hoe kun je die mensen zo efficiënt mogelijk inzetten? Op basis van vraag en aanbod maken ze berekeningen en modellen. Dat doen ze niet alleen voor de zorg, maar ook voor andere sectoren. De principes die in het bedrijfsleven gelden, gelden net zo goed in de geboortezorg.’
Piekmomenten
‘De trainers namen ons als eerste mee in het benoemen van de waardepropositie. Wat wil je, wat heb je te bieden, wat is je visie op zorg en wat is waardevol voor je? Vanuit daar kun je kijken wat er nodig is om vanuit deze waarden zorg te leveren en wat dit betekent voor de planning. Dat gaat enerzijds om variatie in aanbod. De ene dag zijn er meer bevallingen dan de andere dag. En het heeft te maken met de flexibiliteit van de mensen die de zorg kunnen leveren. Is dat een vast team of heb je een flexibele achterwacht? Aan de hand daarvan kun je het rooster zo goed mogelijk inrichten, zodat je minder last hebt van piekbelasting. Een belangrijke boodschap was ook dat je goed in kaart moet brengen wanneer je piekmomenten zijn. Als je weet waar die zitten, kun je hierop inspelen en heb je er hopelijk minder last van.’
Inspiratie uit de supermarkt
‘Er werden veel voorbeelden aangehaald om breder te gaan kijken naar capaciteitsmanagement. Eén ging over de supermarkten Jumbo en Aldi. Als je naar Aldi gaat, weet je dat je in een lange rij terecht kunt komen omdat er vaak maar een kassa open is. Dat is de keuze van Aldi en daar is de prijs ook naar. Als er bij Jumbo drie mensen in de rij staan, dan mag de vierde met gratis boodschappen naar buiten. Zij zorgen dat ze altijd iemand reserve hebben om bij te draaien. Daar betaal je als klant ook wat meer voor. Die waarde geldt net zo goed in de zorg. Ook daar kun je die keuze maken. Je kunt flexibeler zijn waardoor je cliënten sneller geholpen worden, of juist niet waardoor cliënten wat langer moeten wachten, maar wel bij hun favoriete zorgverlener terecht kunnen.’
Andere manier van kijken
‘Tijdens de workshop was er veel ruimte voor inbreng. Het gesprek tussen de deelnemers kwam al snel op gang. Het is een andere manier van kijken naar de inrichting van zorg. Veel deelnemers gaven aan dat ze er eigenlijk nooit zo naar kijken. Praktijkhouders zorgen dat er elke dag iemand paraat staat, maar er is ook flexibiliteit nodig. De setting nodigde heel erg uit om na te denken wat er in jouw eigen situatie mogelijk is. De workshop heeft me aan het denken gezet. Het was heel inspirerend om met de blik van mensen buiten de zorg, maar die wel ervaring hebben met capaciteit, naar het probleem van de geboortezorg te kijken. Ik heb mijn inzichten binnen mijn eigen praktijk besproken en ook met een aantal collega’s van andere praktijken. Hoewel er nog niet direct acties uit zijn voortgekomen, houd ik het wel in mijn achterhoofd. Ik heb mijn collega’s ook geadviseerd om de workshop te volgen. Zelf zou ik het leuk vinden als er een vervolgsessie zou komen, want we zijn hier nog lang niet over uitgepraat.’’
Training: Workshop capaciteitsproblematiek
Inhoud: Op een andere manier kijken naar oplossingen voor capaciteitsproblematiek
Duur: 3 uur
Locatie: Utrecht en online
Opleider: Universiteit Twente in opdracht van de KNOV
Cursist: Joleen Geurkink, eerstelijns-verloskundige bij Vroedvrouwenpraktijk Doesburg, Dieren, Brummen en omstreken
Boekrecensie: Over tijd
Tekst: Jolijn Betlem, 2023-1
Over tijd; Kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg
Eind 2022 was ik aanwezig bij de feestelijke boeklancering Over Tijd, kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg. Een boek dat geschreven is vanuit de vraag waarom de vooruitzichten op een goede afloop voor zwangere vrouwen en (on)geboren kinderen zo spectaculair verbeterd is sinds de Tweede Wereldoorlog, zo vertelden de schrijvers tijdens de lancering.
Het boek valt op door de modern vormgegeven gele kaft waarbij de afbeelding goed gekozen is, net als de titel van het boek. Over Tijd, een titel die zowel het onderwerp zwangerschappen aangeeft als het historisch perspectief waar het boek over gaat. Het uitnodigende voorwoord van Elselijn Kingma prikkelt de lezer doordat je direct gewezen wordt op het verschil tussen de algemene geneeskunde en de geboortezorg. ‘Vaak gaat ingrijpen niet zozeer ten behoeve van de cliënt maar ten behoeve van een ander, haar kind’. Medisch gezien vrijwel ongekend en daarmee uitdagend.
Het boek leest opvallend makkelijk ondanks de vele onderbouwingen met verwijzingen. De hoofdstukken zijn helder opgebouwd volgens een vaste structuur. Interessant zijn de korte interviews met sleutelfiguren zoals een arts public health, een biomedisch ethicus, een neonatoloog, verloskundigen en gynaecologen, waarbij de laatste groep wel wat vaak aan het woord komt.
In elk hoofdstuk wordt het cliënten-perspectief belicht. Aan de orde komt bijvoorbeeld de (zeer gewenste) toename in participatie van cliënten en de aandacht voor de psychosociale en emotionele impact van een zwangerschap voor cliënten. Het is indrukwekkend om te lezen dat tot begin jaren negentig zorgverleners ervan overtuigd waren dat het beter is voor ouders het overleden kind niet te zien of aan te raken.
Mijn kennis over vele onderwerpen in de geboortezorg is na het lezen van het boek opgefrist en aangescherpt doordat het historische perspectief ontwikkelingen inzichtelijk maakt. Denk aan onderwerpen als bloed, bloeddruk, DES, prenatale screening, partus prematurus, de wetenschap en nog veel meer. Opvallend was dat de implementatie van alle beschreven innovaties pijnlijk lang op zich heeft laten wachten. Ik vrees dat dat vandaag de dag nog niet heel anders gaat. Ik vond het een leerzaam boek en ook zeer geschikt voor alle zorgverleners in oplei-ding in alle lijnen. Kortom: een aanrader!
Auteurs: Hajo Wildschut en Marjanke Spanjer
Uitgever: 20/10 Uitgevers
ISBN: 9789490951733
Prijs: € 19,95
Jolijn Betlem is verloskundige en docent. Ze tipte De Verloskundige het boek Over Tijd, kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg en schreef er een recensie over.
Geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap
Tekst: Dr. Veronique Maas, 2023-01
Highlights uit de data van Moeders van Morgen
‘Mag ik Ibuprofen gebruiken tijdens de zwangerschap?’ Dit is een vraag die regelmatig voorbijkomt in de spreekkamer of online wordt opgezocht. Over de veiligheid van geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap is helaas nog veel onbekend. Daarnaast komt de beschikbare kennis niet altijd goed terecht bij de zorgverleners en zwangere vrouwen. Hier probeert Moeders van Morgen (onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb) verandering in te brengen. Met de ruim 450 online kennispagina’s over specifieke geneesmiddelen en met de Moeders van Morgen cohortstudie dragen ze bij aan meer kennis over geneesmiddelen rondom de zwangerschap. In hun cohortstudie volgen zij al ruim 13.000 zwangerschappen op, aan de hand van zes vragenlijsten tot één jaar postpartum. Wat hebben ze al gevonden in deze data?
Neusspray tegen aambeien
Het viel op dat 7 zwangere vrouwen aangaven dat ze neusspray (met xylometazoline) niet in de neus gebruikten, maar lokaal ter behandeling van hun aambeien. Het middel xylometazoline leidt tot vaatvernauwing. Als het middel overmatig of verkeerd wordt gebruikt, kan het via de bloedbaan ook in de rest van het lichaam komen. Dit zou kunnen gebeuren als het middel wordt ingezet bij de behandeling van aambeien, omdat dit gebied zeer goed doorbloed is. Het advies is dan ook om het gebruik van neusspray met xylometazoline niet aan te raden voor aambeien. Zwangere vrouwen kunnen wel kortdurend xylometazoline neusspray (max. 3 keer per dag voor maximaal 1 week) gebruiken bij een verstopte neus, waar het voor geïndiceerd is.
Meer aandacht voor schildkliermedicatie
Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan het schildklierhormoon toe. Zwangere vrouwen met hypothyreoïdie lukt het niet om meer schildklierhormonen te produceren. Daarom adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap om de dosis levothyroxine te verhogen als iemand zwanger wordt. Verschillende deelneemsters gaven via vragenlijsten aan dat ze hun huisarts moesten overtuigen om hun levothyroxine te verhogen. Van de 335 zwangere vrouwen in de Moeders van Morgen-studie die bekend zijn met een hypothyreoïdie of de ziekte van Hashimoto, bleek dat slechts bij drie op de vier zwangere vrouwen de dosis van hun schildkliermedicatie ook daadwerkelijk werd verhoogd. Een slecht ingestelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een miskraam, zwangerschapshypertensie, anemie en een verminderde cognitieve ontwikkeling van de foetus. Verwijs zwangere vrouwen met schildklierziektes dus zo vroeg mogelijk in de zwangerschap door naar de huisarts om haar bloedwaardes te laten controleren.
Borstvoeding geven en medicijnen
De keuze om niet te starten met borstvoeding na de bevalling wordt bij sommige vrouwen beïnvloed door het geneesmiddelgebruik. Maar is dat wel terecht? Een vooruitblik op de resultaten van een lopend onderzoek. Een klein deel van de vrouwen die niet starten met het geven van borstvoeding, geeft aan dat haar geneesmiddelengebruik hier een rol in heeft gespeeld. Geneesmiddelen die daarbij genoemd worden zijn bijvoorbeeld lithium (voor psychische aandoeningen), lamotrigine (voor epilepsie) of antidepressiva (SSRI’s). Bij het gebruik van lithium wordt het geven van borstvoeding inderdaad afgeraden, maar bij het gebruik van lamotrigine en bepaalde SSRI’s (vooral paroxetine en sertraline) kan prima borstvoeding gegeven worden. Hier valt dus nog winst te behalen. In de meeste gevallen heeft de blootstelling ook al tijdens de zwangerschap plaatsgevonden en daar is de dosis die bij het kind komt vaak aanzienlijk hoger dan via de borstvoeding. Goede voorlichting hierover kan onnodige ongerustheid voorkomen.
COVID-19 vaccinatie
In een eerdere editie van dit tijdschrift kon je lezen dat de maternale bijwerkingen van de COVID-19 vaccinaties in de zwangerschap veelal bekende bijwerkingen zijn die te verwachten zijn na een vaccinatie. Uitgebreide analyses in de Moeders van Morgen-studie onder ruim 10.000 zwangere vrouwen naar het effect van de COVID-19 vaccinaties op zwangerschapsuitkomsten als miskraam, vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen lieten eveneens geen nadelige gevolgen van COVID-19 vaccinatie zien. De artikelen met deze resultaten zijn reeds ingediend bij internationale wetenschappelijke tijdschriften, hierover later meer.
Moeders van Morgen
Meer kennis over geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap is hard nodig. Om meer kennis te kunnen genereren is het belangrijk dat er meer data verzameld wordt. Hiervoor heeft Moeders van Morgen jouw hulp nodig. Iedere zwangere vrouw kan meedoen aan Moeders van Morgen, ook vrouwen die (nog) geen medicatie gebruiken. Zwangere vrouwen uitnodigen om mee te doen aan Moeders van Morgen kan gemakkelijk via Vrumun en Orfeus of via de website moedersvanmorgen.nl. Wil je meer weten over de studie of informatiemateriaal ontvangen? Mail dan naar info@moedersvanmorgen.nl.
App in de maak
Moeders van Morgen start dit jaar een project om alle informatie over zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap laagdrempelig en overzichtelijk beschikbaar te maken via een gratis mobiele app. Op deze manier kunnen zwangere vrouwen (en zorgverleners) beter geïnformeerd worden over de veiligheid van het gebruik van zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap. Zo hoopt Moeders van Morgen bijvoorbeeld dat het straks algemeen bekend wordt dat ibuprofen in de tweede helft van de zwangerschap beter niet gebruikt kan worden.
Dr. Veronique Maas1: Verloskundige (n.p.) en onderzoeker bij Moeders van Morgen
1. Bijwerkingencentrum Lareb.
Geeft paracetamol reductie in remifentanil-gebruik?
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2022-04
Paracetamol is een veilige keuze voor pijnbehandeling in de zwangerschap en tijdens de bevalling1. Het is bovendien de eerste stap in de WHO-pijnladder2. Echter, durante partu zijn epidurale analgesie en remifentanil Patient Controlled Analgesia (PCA) de gevestigde en meest gebruikte methodes voor pijn-behandeling3. Het gebruik van opiaten kent nadelen. Daarom onderzochten Marjolein Lansbergen en haar collega’s of het gebruik van paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft.
Bij de toepassing van remifentanil kan duizeligheid, misselijkheid, braken en een verminderde ademhalingsfrequentie optreden. Complicaties bij remifentanil-gebruik tijdens de baring zijn zeldzaam, maar potentieel ernstig, zoals desaturatie, hypopneu en bradycardie4.
Er is beperkte literatuur over het effect van paracetamol op baringspijn. Paracetamol wordt niet vermeld in de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de baring’5. Literatuur over postoperatieve pijnbehandeling laat een reductie in opiatengebruik zien wanneer paracetamol wordt toegevoegd aan de behandeling6. Het doel was te onderzoeken of paracetamol een reductie in opiatengebruik geeft bij barende vrouwen die remifentanil PCA gebruiken.
ʻMet remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandelingʼ
Methoden
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Jaarlijks worden hier gemiddeld 2.800 tot 3.000 kinderen geboren. Tussen 2014 en 2017 gebruikte 13-16% van de vrouwen remifentanil durante partu. In deze studie werden vrouwen van achttien jaar en ouder, strevend naar een vaginale baring met gebruik van remifentanil als pijnbehandeling durante partu geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het gebruik van paracetamol of overige pijnstilling minder dan vier uur voorafgaand aan de pijnbehandeling, overgevoeligheid voor paracetamol en lever- of nieraandoeningen. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Leiden Den Haag Delft (METC-LDD, referentie Z19.012/MK/mk) en de Raad van Bestuur van het Reinier de Graaf Gasthuis (referentie 20-027). Het onderzoeks-protocol werd gepubliceerd, er waren geen veranderingen in het protocol na aanvang van het onderzoek7. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerd onderzoek8.
Met remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandeling. De barende vrouw kan zichzelf een remifentanil bolus toedienen door op een knop te drukken. Op de infuuspomp is een lock-out periode ingesteld, waardoor de patiënt zichzelf niet kan overdoseren. Behandeling met remifentanil durante partu is in het Reinier de Graaf Gasthuis gelijk aan de landelijke Standard Operating Procedure (SOP)9. Hierbij wordt 2mg remifentanil (Remifentanil Mylan) opgelost in 40cc NaCl 0,9%, resulterend in een oplossing van 50µg/ml. Eén remifentanil bolus is 30µg of 0,6cc, met een bolussnelheid van 1 minuut en een lockoutperiode van 3 minuten. Maximum dosering per uur is 450µg of 9cc.
Voor het onderzoek werden geblindeerde medicatieflacons met paracetamol of placebo vervaardigd door de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ) in overeenstemming met Good Manufacturing Practice (GMP) richtlijnen. Elke flacon had een label met een unieke randomisatiecode. Wanneer een vrouw toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek werd willekeurig een -medicatieflacon genomen uit de afdelingsapotheek. Bij aanvang van de behandeling met remifentanil kreeg de paracetamolgroep 1000mg (Paracetamol® Fresenius Kabi 10mg/ml) paracetamol intraveneus. De placebogroep kreeg 100ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 100ml) intraveneus. Zowel deelnemers als zorgverleners waren geblindeerd. Na het includeren van de laatste deelnemer werd de blindering doorbroken en kon de behandeling aan de deelnemer gekoppeld worden.
Sample size berekening
Voorafgaand aan dit onderzoek was geen informatie beschikbaar over de gemiddelde hoeveelheden remifentanil die gebruikt worden tijdens de baring. In overleg met de METC werd de definitieve sample size berekend nadat de eerste twintig vrouwen werden geïncludeerd. Voor de sample size berekening werd ingezet op een reductie in remifentanil-gebruik van 20% in de interventiegroep, naar voorbeeld van eerder onderzoek door Gupta, Booth en Ross10, 11, 12. Om blindering van de hoofdonderzoeker (ML) te garanderen, werden na de eerste twintig inclusies het gemiddelde en de standaarddeviatie in de controlegroep berekend door de ziekenhuisapotheker (PL). Met G*Power©, versie 3.1.9.4 werd een tweezijdige Wilcoxon Mann Whitney Test (twee groepen: gemiddelde) met een α van 0,05 en power (1-β) van 0,95 uitgevoerd. Het resultaat was een totale minimale sample size van vijftig. Uitgaande van clusters studiemedicatie van twintig, met tien flacons voor elke studiegroep, werd de totale beoogde sample size vastgesteld op tachtig, hiermee ook rekening houdend met snelle bevallingen, onverwacht verlies van data en protocolschendingen.
Uitkomsten
De primaire uitkomst was het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling. Secundaire uitkomsten waren (a) het aantal toegediende remifentanil bolus na 30, 90, 120, 150 en 180 minuten, (b) het aantal remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten, (c) noodzaak tot zuurstof-toediening, (d) optreden van braken, (e) tijd tot volledige ontsluiting, (f) Apgar Score, (g) navelstrengbloedgas (pH) en (h) ongewenste uitkomsten. Het aantal bolusverzoeken en toedieningen werd op de genoemde tijden afgelezen op de infuuspomp tot het moment dat volledige ontsluiting werd bereikt. Alle, voor het onderzoek, benodigde data werd geregistreerd op een checklist.
Resultaten
Tussen 15 juni en 11 december 2020 werden 39 vrouwen willekeurig toegewezen aan de paracetamolgroep en 40 aan de placebogroep. Twee vrouwen in de paracetamolgroep kregen de toegewezen interventie niet, waardoor 37 vrouwen overbleven in de analyse. Basiskarakteristieken waren gelijk in beide groepen. De meeste deelnemers waren multipara (22 in de paracetamol, 26 in de placebogroep). Vierenveertig vrouwen werden durante partu overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. De meest voorkomende reden hiervoor was een verzoek tot pijnstilling (10 in de paracetamol, 18 in de placebogroep). Tweeënzestig vrouwen in de totale groep kregen remifentanil toegediend bij een ontsluiting tussen vijf en acht centimeter. Zes vrouwen bereikten volledige ontsluiting binnen een half uur na start van de pijnbehandeling (tabel 1).
Het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling vertoonde geen verschil tussen de paracetamol groep (mediaan = 15,0 (Inter Kwartiel Range (IQR) 13,0-16,0)) en placebogroep (mediaan = 15,0 (IQR 11,0-16,0), p = 0,303). Het aantal toegediende bolus na 30, 90, 120 en 150 minuten liet ook geen significant verschil zien. Het aantal toegediende bolus remifentanil na 180 minuten was significant lager in de placebogroep (mediaan = 43,0 (IQR 36,0-44,0) vergeleken met de paracetamolgroep (mediaan = 47,5 (IQR 45,5-48,0), p = 0,037). Er was geen significant verschil in remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten (tabel 2). Ook was er geen verschil in noodzaak tot zuurstof-toediening, optreden van braken, tijd tot volledige ontsluiting, Apgar Score, navelstreng-bloedgas (pH). Bij de ongewenste uitkomsten ging het om obstetrische ongewenste uitkomsten en niet om onderzoekgerelateerde risico’s. Het voorkomen van abnormaal CTG, vacuümextractie, sectio caesarea, fluxus post partum, schouderdystocie, (≥) derdegraads ruptuur en opname neonaat was niet significant verschillend tussen de groepen (tabel 3).
‘Ik vind het belangrijk dat verloskundigen de wetenschap niet schuwen’
Conclusie
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial naar multimodale pijnbehandeling tijdens de baring was er geen vermindering in opiatengebruik bij vrouwen die paracetamol als aanvullende pijnbehandeling kregen naast remifentanil ten opzichte van placebo. De hypothese dat paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft wordt door dit onderzoek niet ondersteund. In dit onderzoek kon een reductie in opiatengebruik door toevoeging van paracetamol aan standaard zorg met remifentanil niet worden aangetoond.
M.A.A. Lansbergen-Mensink: klinisch verloskundige, epidemioloog MSc, Physician Assistant i.o. Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. H.A. Bremer: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
P.N.J. Langendijk: ziekenhuisapotheker, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. A.L. Milani: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. J.M. Maaskant: klinisch epidemioloog, universitair docent, Masterstudie Evidence Based Practice in Health Care, Universiteit van Amsterdam/ Amsterdam UMC
Trial registratie
Trialregister Nederland (https://www.trialregister.nl/) Registratienummer: NL7863.
Financiering
Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Wetenschappelijke Activiteiten Commissie (WAC) van het Reinier de Graaf Gasthuis.