Innoveren

Verbeterpunten in de zorg bij een onopgemerkte zwangerschap 

Tekst: A.M. Werdmuller, A.C. V. Brouwershaven, 2024-1

Uitkomsten van onderzoek naar de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ontdekten bij 30 weken of later.

Wanneer iemand onbedoeld zwanger is en zich hiervan tegelijkertijd niet bewust is, wordt er bij een zwangerschapsduur van 20 weken gesproken van een ‘onopgemerkte zwangerschap’¹. Exacte cijfers over hoe vaak dit in Nederland voorkomt zijn niet bekend. Een Duits onderzoek schat een prevalentie van 1 op de 475 vrouwen die de zwangerschap pas bij 20 weken ontdekt. Omgerekend zou dit in Nederland neerkomen op ± 355 vrouwen per jaar, en 1 op de 2.455 die de zwangerschap pas tijdens de bevalling vaststelt, omgerekend geschat op ± 70 ­vrouwen per jaar in Nederland².

‘Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang’

Wetenschappelijke studies beschrijven de groep zwangeren met een ­onopgemerkte zwangerschap als een heterogene groep, waarbij duidelijk afgebakende risicofactoren en/of gemeenschappelijke kenmerken ontbreken^3,4,5. Dit maakt een­ ­verklaring van dit fenomeen moeilijk⁶. Dat dit fenomeen vaak niet goed wordt begrepen, kan leiden tot vooroordelen en stigmatisering, waaronder het idee dat er sprake zou zijn van psychische of psychiatrische problemen, een verstandelijke beperking, overgewicht of het bewust ontkennen van de zwangerschap⁸. 

Expertisecentrum Fiom, dat zich al sinds 1930 inzet op het gebied van ongewenste zwangerschap, onderzocht de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ­ontdekten bij 30 weken of meer, en van de betrokken zorgprofessionals. 

Methode 

Middels diepte-interviews (met een vooraf bepaalde topiclist) met mensen met een onopgemerkte zwangerschap (>30wkn) (n=8) en zorgprofessionals (verloskundigen (n=6) en gynaecologen (n=3) die ervaring hebben met een onopgemerkte zwangerschap, is enerzijds getracht te verklaren hoe een zwangerschap onopgemerkt kon blijven. Anderzijds zijn de behoeftes thematisch geanalyseerd om hierdoor de individuele begeleiding beter aan te laten sluiten.

Resultaten en bevindingen

Mogelijke verklaringen voor het niet ­opmerken van de zwangerschap
Bij de groep van zwangeren ligt de nadruk wat betreft het niet opmerken van een zwangerschap op de afwezigheid, geen aandacht voor of het niet herkennen, van zwangerschapssymptomen. Zo was er bijvoorbeeld nauwelijks groei te merken en ging de menstruatie maandelijks door. De zorgprofessionals benadrukten vooral de rol van psychologische stress en angst ­alsook (on)bewuste ontkenning. Dit staat verder uitgebreid beschreven in het artikel van Brouwershaven⁷. 

Ervaringen met zorgprofessionals
De ervaringen met zorgprofessionals zijn uit de interviews onder te verdelen in drie grote subthema’s: vooroordelen, ongerustheid en hulp op maat vanwege de grote impact.

Vooroordelen
Een onopgemerkte zwangerschap, zal voor de zorgprofessional een extra aandachtspunt zijn om na te gaan of er iets ­bijzonders aan de hand is. Het kan er ­bijvoorbeeld toe leiden dat zij zich zorgen maakt over de weerbaarheid van de ­zwangere.

Een van de deelnemers in deze studie^A had de indruk dat ze bij het consultatiebureau bij voorbaat een kruisje achter haar naam had. Een ander vond dat zorgprofessionals in het ziekenhuis haar niet serieus namen:

‘Dat gevoel had ik wel, laat ik het zo ­zeggen: ze heeft al die tijd niet goed voor zichzelf en voor het kindje gezorgd, dus misschien kan ze het nu ook niet.’

‘Zorgprofessionals kunnen veel betekenen bij een onopgemerkte zwangerschap’

Twee deelnemers vertelden dat zij de vraag voorgelegd kregen of zij het kind wel zelf ­wilden opvoeden. De mogelijkheid tot adoptie werd genoemd, waardoor zij zich miskend en beledigd voelden. 

Taal en de manier van communiceren ligt gevoelig. Vaak overheerst een schaamte­gevoel en hierbij kan een ongevoelige ­opmerking hard aankomen. De deelnemers deelden meerdere van dit soort situaties:

‘Want het was echt van: hoe kan je dat nou niet gemerkt hebben? Een beetje ­verwijtend. (…) Als ik het eerder had geweten en had ontdekt, dan had ik wel eerder wat ondernomen.’

Belangrijk voor de deelnemers was het gevoel dat ze niet veroordeeld werden. Behulpzaam was als de zorgprofessional ­vertelde dat zij niet de enige waren die dit overkwam. 

Ongerustheid 

Bij een onopgemerkte zwangerschap heeft een (groot) deel van de prenatale ­begeleiding niet kunnen plaatsvinden en kunnen er redenen zijn om ongerust te zijn, met name over de gezondheid van het kind. De deelnemers aan dit onderzoek hadden uiteenlopende ervaringen met de ­manier waarop zorg­professionals hiermee omgingen.

Zo legde een gynaecoloog bij het maken van een echo uit dat het er goed uitzag, maar dat ze niet alles kon uitsluiten. 

Toen de vrouw vroeg wat mis kon zijn kwam de arts met een hele waslijst: ­klompvoeten, hazenlip, open rug. Daar schrok de vrouw enorm van, ze had
dit graag iets voorzichtiger gehoord. Ook een andere deelnemer gaf aan dat werd benadrukt dat ze rekening moest houden met mogelijke afwijkingen bij de baby:

‘Dat vond ik wel heel heftig, al snap ik dat je daarop voorbereid moet zijn. (…) Ik dacht toen: ze gaan er echt van uit dat het niet goed is.’

In andere situaties was er volgens de ­deel­nemers meer besef van de impact die deze informatie op iemand heeft. Een ­deelnemer vertelde dat de artsen sommige dingen bewust niet hadden verteld:

‘Toen ze uiteindelijk gezond werd ­verklaard, hebben ze gezegd dat ze tijdens het hele proces expres dingen niet hebben verteld, om niet nog meer onrust of paniekstemming te ­veroorzaken. Want dat had alleen maar negatieve invloed gehad op mij en mijn kindje.’

Veel vrouwen die de zwangerschap laat ­ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind. Zij voelen zich schuldig over hun leefwijze tijdens de zwangerschap en zijn bang voor de gevolgen voor het kind. Een deelnemer geeft aan dat ze het fijn had gevonden als er naar haar zorgen was gevraagd. Een andere deelnemer beschrijft dat ze het prettig vond dat de zorgprofessionals haar gerust stelden:

‘Ik heb me gewoon heel schuldig gevoeld dat ik de zwangerschap nooit heb gemerkt en dat heb ik ook gezegd. Straks is er dit niet goed en dat niet goed. Toen zeiden ze: ‘Het is gewoon goed, het hartje klopt, het beweegt, het doet het allemaal goed. Maak je daar ten eerste even niet zo druk om’.’ 

Hulp op maat vanwege de grote impact  

Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang. Een aantal deelnemers had de indruk dat er in het ziekenhuis geen richtlijn of protocol was voor een dergelijke situatie. Dit terwijl zorgprofessionals ­aangaven dat zij dit wel eerder hadden ­meegemaakt. Een deelnemer vertelde:

‘Ik kreeg eerst een boekje: Zwanger zijn. Dat kon je invullen van nul tot negen maanden. Dat slaat natuurlijk helemaal nergens op, want dat hele stuk had ik gemist. (…) Alles is gebaseerd op negen maanden zwangerschap.’

Een andere deelnemer kreeg wel relevante informatie, namelijk over de mogelijkheden rond de bevalling. Dit gaf haar de kans na te denken over wat ze wel of niet wilde. 

Onderlinge interprofessionele communicatie, die soms te traag op gang komt, blijkt ook een hiaat. Eén van de deelnemers moest haar verhaal herhaaldelijk vertellen omdat het ziekenhuispersoneel niet op de hoogte was van haar situatie:

‘Zij zagen mij aankomen zonder tas, met helemaal niks en vroegen: ‘Komt er straks nog iemand met kleertjes?’ En dan moet je weer dat verhaal uitleggen. ‘En hoe gaat ze heten? En een bedje?’ Ik geloof dat ik dat het eerste half uur misschien wel honderd keer heb moeten uitleggen.’

In het kader van hulp op maat, kwam ook het belang van een continue een-op-een-begeleiding door een vaste zorgverlener naar boven. Het was belangrijk voor de deelnemers om niet iedere keer een nieuw gezicht te zien. Een deelnemer waardeerde het dat een ­kinderarts in het ziekenhuis bleef totdat het kind geboren was, ondanks dat zijn dienst al geëindigd was. Een ander vertelde dat de verloskundige en gynaecoloog per se bij de bevalling wilden zijn:

‘Ze zeiden: ‘Als ik gewoon thuis ben dan kom ik.’ Op de avond van mijn bevalling hadden ze geen dienst, maar zijn ze ­uiteindelijk wel allebei ’s nachts naar het ziekenhuis gekomen om mij te begeleiden. Dat was echt superfijn.’

‘Veel vrouwen die de zwangerschap laat ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind’

Ook afwijken van standaardprocedures werd gezien als een op maat aangepaste zorg die tegemoetkwam aan de behoeftes van de vrouwen met een onopgemerkte zwangerschap. Een deelnemer vertelde hoe fijn ze het vond dat ze eerder naar het ziekenhuis mocht komen toen haar bevalling begon. Anderen noemden als ­voorbeeld dat ze ­langer in het ziekenhuis mochten blijven, toch iemand mee mochten nemen naar afspraken ondanks COVID-19, of dat het ziekenhuis hielp bij het regelen van kraamzorg en een verlos­kundige. Een aantal van de deel­nemers kreeg ­psychosociale hulp aangeboden van het ­ziekenhuis of nazorggesprekken via de huisarts.

Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG), nummer 2, ­verschijning eind maart 2024. 

Auteurs:
A.M. Werdmuller – specialist Beleid en Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch
A.C. v. Brouwershaven – specialist Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch

Bronnen: 
1. Sar V, Aydin N, van der Hart O, Steven Frankel A, Sar M, Omay O. Acute dissociative reaction to spontaneous delivery in a case of total denial of pregnancy: Diagnostic and forensic aspects. J Trauma Dissociation. 2017;18(5):710-9.
2. Wessel J, Endrikat J, Buscher U. Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year prospective study in Berlin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(11):1021-7.
3. Jenkins A, Millar S, Robins J. Denial of pregnancy: a literature review and discussion of ethical and legal issues. J R Soc Med. 2011;104(7):286-91.
4. Brezinka C, Huter O, Biebl W, Kinzl J. Denial of pregnancy: obstetrical aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1994;15(1):1-8.
5. Wessel J, Gauruder-Burmester A, Gerlinger C. Denial of pregnancy--characteristics of women at risk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):542-6.
6. Beier KM, Wille R, Wessel J. Denial of pregnancy as a reproductive dysfunction: a proposal for international classification systems. J Psychosom Res. 2006;61(5):723-30.
7. van Brouwershaven A, Dijkstra CI, Bolt S, Werdmuller A. Discovering a pregnancy after 30 weeks: a qualitative study on explanations for unperceived pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2023.
8. van Caspel M. Donderslag bij heldere hemel. Bevallingsverhalen van vrouwen die niet wisten dat ze zwanger waren. Boekengilde B.V. 2021.

by Beheerder

Duurzame inzetbaarheid van verloskundigen

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1

Eind 2023 promoveerde docent en onderzoeker Liesbeth Kool op het onderwerp ‘Het welzijn van (startende) verloskundigen in de praktijk’ bij de Rijksuniversiteit Groningen. Aansluitend organiseerde de Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen op vrijdag 12 januari 2024 een symposium over de uitkomsten en de bredere betekenis op het gebied van duurzame inzetbaarheid. Wij spraken Liesbeth kort na dit evenement. ‘Maar liefst 49 procent van de verloskundigen toont een zéér grote bevlogenheid’, vertelt zij. ‘70 procent geeft aan in de verloskunde actief te willen blijven. 

De uitstroomcijfers van verloskundigen in de praktijk zijn reden voor bezorgdheid. Reden voor Liesbeth Kool om de werksituatie te onderzoeken, te beginnen met de starters. Zij bracht hun positie in het werkveld voor het voetlicht. Mede ingegeven door voorbeelden van een geheel andere transitie van afgestudeerd verloskundigen naar de praktijk in landen als Canada en het Verenigd Koninkrijk. In verhouding tot de werkwijze in deze ­landen blijkt in Nederland een zeer hoge mate van zelfstandigheid van startende ­verloskundigen te worden verwacht.

‘Koester de bevlogenheid van de startende verloskundige’

Gebrek aan verbinding

‘In de afgelopen twintig jaar heeft bij ons een verschuiving plaats gevonden’, vertelt ­Liesbeth. ‘Rond de eeuwwisseling was het in Nederland gebruikelijk dat starters ­binnen een praktijk gingen werken. Nu is dit anders en krijgt circa 75 procent van deze groep een positie als waarnemer. In de eerste lijn werken zij veelal met een afgesproken aantal uren als zzp’er voor meerdere ­praktijken, waarmee de verbindingen met het werkveld veel losser zijn geworden. De eerste vraag luidt: zijn zij in staat om de verwachtingen in deze werkconstructie waar te maken? En voelt de starter zichzelf voldoende voorbereid en in staat om kwalitatief goede zorg te verlenen aan zwangere ­vrouwen in de eerste lijn? Het antwoord op deze tweede vraag is gelukkig ‘ja’.’

Administratieve lasten

Het eerste probleem dat echter oprijst is de administratieve last, een onderwerp dat breder in de zorg steeds opnieuw tot ­discussie leidt. De verloskundigen worden hier tijdens de opleiding onvoldoende op voorbereid, blijkt uit het onderzoek. Routines ontbreken, terwijl zij in verschillende ­praktijken worden geacht volop mee te ­kunnen draaien. Liesbeth: ‘Waarnemers ­worden ingehuurd om zorg te verlenen. Maar bij het ontbreken van een vast contract staat de praktijkvoering veelal op een lager pitje, terwijl de organisatie en de administratie van cliënten wel altijd aandacht vragen. De starters zijn daarbij grotendeels op ­zichzelf aangewezen, terwijl dat vaak meer is dan zij aankunnen.’ Daarbij komt dat de meesten constant druk voelen om nieuw werk aan te nemen, bang dat zij anders niet meer worden gevraagd. Het resultaat: degenen die dat doen rollen van het ene werk in het andere, terwijl de minder proactieve collega’s kampen met te weinig werk. Een deel stopt om één van beide redenen na enige tijd met de beroeps­uitoefening, al tonen de ons bekende cijfers niet specifiek genoeg hoe groot deze groep is en hoelang het duurt voordat zij er de brui aan geven. Hoe dan ook is het treurig dat ieder van hen er op zijn eigen manier achter moet komen hoe het werkt.’

‘Dit zal niet het arbeidstekort oplossen’

Overleven en ontwikkelen

Het deel dat de eerste hordes weet te overbruggen doet dat op karakter en vanuit de passie voor het vak. ‘Zij overleven, waar zij in feite de volgende stap in hun leerproces zouden moeten zetten door te leren van vaste collega’s’, vindt de docent/onderzoeker. ‘Dit belemmert hun ontwikkeling, waardoor het veel langer duurt voordat zij competente verloskundigen zijn. Dat maakt op zijn beurt de verbinding met de ervaren beroepsgenoten zwak. Zij horen er niet echt bij, zijn grotendeels op zichzelf aangewezen en creëren een houding om eerst zichzelf te redden. Ze moeten wel. Dat leidt tot verharding.’

Liesbeth pleit daarom voor het stoppen met startende verloskundigen als waarnemers in te zetten en hen in plaats daarvan in te wijden bij een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) met een jaarcontract. En een fatsoenlijk inwerkprogramma dat resulteert in volledig inzetbare beroepskrachten, waarbij ook de competenties ‘organiseren’ en ‘samenwerken’ kunnen worden afgevinkt. Om dat te bewerkstelligen is het noodzakelijk om te breken met een ontstane traditie. ‘We zitten absoluut met een cultuurprobleem’, vindt Liesbeth. ‘Dat een ervaren verloskundige zich in haar beginjaren op eenzelfde manier heeft moeten redden betekent niet dat anderen dat ook moeten doen. Grote problemen ­vragen om ingrijpende maatregelen en de huidige werkwijze is niet de manier om het arbeidstekort op te lossen. Dus pak allemaal je verantwoordelijkheid voor je nieuwe ­collega’s en zorg voor verbetering.’

Tweede lijn

Ook voor de zeven tot vijftien procent van de startende verloskundigen die in de tweede lijn werkt valt nog veel winst te behalen, volgens Liesbeth. ‘In al mijn naïviteit ging ik uit van de welwillendheid van ziekenhuizen dat de verloskundigen die hier werken wel een halfjaar- of een ­jaarcontract zouden krijgen. Dat blijkt lang niet altijd het geval: een aantal van hen wordt wel volledig ingezet, maar werkt in loondienst op basis van een nulurencontract. Ik moet bekennen dat ik hier treurig van wordt. Dat maakt je positie als verloskundige wankel, waarmee het investeren door het ziekenhuis in kennis en kunde van deze ­collega’s naar de achtergrond verschuift.’

Cultuuromslag

Om een nieuwe kentering in de branche plaats te laten vinden is ook sturend beleid nodig. Beleid dat een nieuwe standaard bepaalt van de gewenste kwaliteit van ­handelen van de startende verloskundige. Volgens Liesbeth kunnen we daarbij leren van de situatie in andere landen. ‘Een startende verloskundige wordt in Canada voor het ­eerste jaar slechts gedeeltelijk geregistreerd. Bepaalde verrichtingen dienen plaats te ­vinden onder begeleiding van een mentor. Na een jaar vindt pas volledige registratie plaats vergelijkbaar met de wet BIG.’

Levendig symposium

De organisatie kijkt met genoegen terug op het symposium, met veel betrokkenheid van mensen en interessante discussies. In focusgroepen werden de uitkomsten van het onderzoek van Liesbeth bijvoorbeeld ­gecombineerd met uitkomsten van onderzoek van Esther Feijen-de Jong, universitair docent verloskunde en verloskundige bij UMCG/Amsterdam UMC, over kernwaarden van verloskundigen in hun beroep. Discussie over prioriteiten bracht inzichten voor het voetlicht welke samenhangen met te maken keuzes. Aanwezigen ervaarden aan den lijve hoe praten over verschillen kan leiden tot begrip en toenadering, in plaats van verdere polarisatie. ‘En dat is precies wat we hier probeerden te bewerkstelligen’, concludeert Liesbeth tevreden. ‘Zolang mensen maar bereid zijn om te luisteren naar waarom iets voor een ander belangrijk is.’

‘Pak je verantwoordelijkheid en zorg voor verbetering’

Interessant vervolg

Concluderend valt er dus nog het één en ander te winnen waar het gaat over duurzame inzetbaarheid van de verloskundige. Als vervolg staat bij Liesbeth en haar collega’s daarom nader onderzoek op het programma over de uitstroom van verloskundigen over de gehele linie, van starters én ervaren krachten. Via interventies wordt dit ­onderzoek per regio verder uitgewerkt. Zoals altijd zijn daarbij voorlopers nodig, mensen die het nut inzien van werken aan de continuïteit van inzetbaarheid binnen onze beroepsgroep. Ben je enthousiast om hieraan mee te werken dan kun je hiervoor contact opnemen met Liesbeth Kool via liesbeth.kool@inholland.nl.  

by Beheerder

Online opleidingsprogramma in de Highlands

Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1

Steeds meer stedelingen in het Verenigd Koninkrijk voelen de behoefte om op het platteland te gaan wonen. Veelal vanwege de rust en de ruimte, soms vanwege de behoefte aan een overzichtelijke gemeenschap en kleine scholen waar veel aandacht is voor kinderen. Door deze migratie is het aantal bewoners in de Schotse Hooglanden in de afgelopen decennia toegenomen, en daarmee de geboortecijfers. Het aantal verloskundigen bleef hierbij achter. De overheid gaf opdracht hier iets aan te doen.

Sinds 2022 moet een gesubsidieerd opleidings­programma ervoor zorgdragen dat de veiligheid en kwaliteit van verloskundige zorg naar de toekomst wordt gewaarborgd. De Highlands en de Islands in het noorden en westen van Schotland kennen ondanks de migratie nog steeds een zeer lage dichtheid van de bevolking over een uitgestrekt gebied. Het tekort aan verloskundigen is daarbij nijpend. De Nederlandse prof. dr. Yvonne Kuipers, Professor of Midwifery aan de Edinburgh Napier University, is nauw bij het programma betrokken.

Duale functie

‘Elke regio in Schotland heeft zijn eigen zorg­management, een zogenoemde health board’, legt zij uit. ‘Omdat bewoners en dus ook zorgverleners binnen de Hooglanden zelden verhuizen is besloten om de bestaande verpleegkundigen in de regio’s verder op te leiden tot verloskundigen. Waarmee zij een duale functie kunnen gaan vervullen. Wij bieden hen een tweejarig opleidingsprogramma, dat zij kunnen volgen met behoud van salaris.’ Het bijzondere aan dit programma is dat de opleiding voor een groot deel online wordt gevolgd. 100 procent waar het de theorie betreft. Voor het praktijkdeel beschikt iedere regio over een bij een universiteit onder contract staande verloskundige, die studenten alle klinische vaardigheden aanleert in een ziekenhuis in de regio. De tweejarige opleiding wordt afgesloten met een examen op bachelor- of masterniveau. 

 ‘Uitgestrekte gebieden vragen om autonoom werkende verloskundigen’ 

Continuïteit van zorg

Afgelopen januari zijn vijftien studenten als bachelor uit­gestroomd en vijf als master. Uitvallers zijn er vooralsnog niet geweest. De overheid ondersteunt beide trajecten financieel in drie batches, wat zou betekenen dat er aan het eind van de rit circa zestig extra verloskundigen inzetbaar zijn. Op lange termijn zal moeten blijken of zij daadwerkelijk als verloskundigen werkzaam blijven. Via onderzoek werkt het programmateam aan optimale onderwijsresultaten, verdere kwaliteitsverbetering en de continuïteit van het zorgaanbod op langere termijn. Yvonne: ‘We kunnen veel bereiken door ons te richten op emotioneel welbevinden, zelfzorg en het bewaken van de balans tussen familie, werk en studie. Zo zijn sinds kort sessies ingebouwd die worden gegeven door een traumacoach of consulent. Ook zorgt een associate professor - die gepromoveerd is op beroepsidentiteit - voor ondersteuning bij de transitie van verpleegkundige naar verloskundige. Daarnaast krijgt onderwijspersoneel de mogelijkheid om zich bij te scholen in learning & teaching strategieën voor online onderwijs.’

Onderling contact

De bachelor en master uitstroomroutes bevatten online componenten die aansluiten bij de voltijd programma’s. ‘Op deze manier hebben deelnemers maximaal contact met medestudenten’, verklaart Yvonne. Kwaliteitsbewaking vindt verder plaats middels persoonlijke begeleiders vanuit de universiteit én in de praktijk. ‘Dit zijn altijd dezelfde personen, die het hele traject aan elkaar gekoppeld blijven. Een aanpak die leidt tot een sterke onderlinge relatie en een beter begrip van de continuïteit van zorg.’

Wie zich verdiept in de Schotse cultuur, neemt al gauw kennis van de ruige natuur, oude kastelen, de doedelzak en de kilt. Tijdens de befaamde Highland Games gooien mannen zeventig kilo wegende boomstammen door de lucht alsof het luciferstokjes zijn. Schotse vrouwen blijken uit hetzelfde basismateriaal vervaardigd. ‘Het betreft hier een specifiek soort studenten die beslist van aanpakken weet’, bevestigt Yvonne lachend. ‘Mensen die vaak iedereen in hun gebied wel via via kennen. Gemiddeld iets ouder dan in andere gebieden, met een gezin waarin privé ook vaak voor ouders wordt gezorgd. De zorg is voor hen integraal met het dagelijks leven verweven. Het is een way of life. Interessante materie voor de onderzoekers en stakeholders, met het oog op het rekruteren van nieuwe studenten en de doorontwikkeling van het opleidingsprogramma.’

‘Hier is de zorg een way of life’

Isolement

Het leren op zich in een geïsoleerde omgeving heeft zo z’n specifieke uitdagingen. Zo blijkt extra aandacht voor het welbevinden van studenten noodzakelijk. Het merendeel van de afstudeerders heeft elkaar nog nooit gezien. Hier zijn mechanismen voor in het leven geroepen, naast de koppeling met persoonlijke begeleiders. Zo hebben de studenten zelf chatgroepen opgezet. Onderling werk- en privécontact blijken in de praktijk naadloos in elkaar over te lopen. 

Het is ook diezelfde isolatie die het werken als verloskundige in de Schotse Hooglanden bijzonder maakt, ten opzichte van werken in regio’s met een hogere populatiedichtheid. Er wordt een hoog niveau van zelfstandigheid gevraagd in de organisatie van het werk. Yvonne: ‘Wanneer de gang naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis een rit van vijf uur inhoudt, is het autonoom kunnen werken eerste vereiste. Dat gaat veel verder dan nauwgezet de richtlijnen naleven of elk risico insturen. Je moet heel doelgericht zijn en de mensen goed kennen om te weten waar je verstandig aan doet. En stevig in je schoenen staan. Maar...’, overziet zij onmiskenbaar met groot respect, ‘die kwaliteiten hebben de Highlanders zeker in huis.’ 

by Beheerder

Verschil in ernstige perineumschade tussen eerste en tweede lijn

Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers^1,2,3,4*, Kelly MCM Peerdeman^1,2,3,4, Thomas van den Akker^5,6, Linde ML Titulaer^1,2,3,4, Jan-Paul Roovers7, Lilian L Peters^1,2,3,4,11, Corine J Verhoeven^1,2,4,8,9,10, Ank de Jonge^1,2.3,4,11, 2024-1

De incidentie van geregistreerde derde- en vierdegraads rupturen (verder aangeduid als‘ernstige perineumschade’) stijgt in de eerste lijn in Nederland. De incidentie is lager voor vrouwen die in de tweede lijn bevielen, vergeleken met vrouwen die in de eerste lijn bevielen, maar dit blijkt alleen voor nulliparae het geval. Vooral epidurale analgesie in de tweede lijn is een verklarende factor voor de lagere incidentie in de tweede lijn. 

Achtergrond

Ernstige perineumschade, ook wel totaal-ruptuur genoemd, is een (gedeeltelijke) ruptuur van de anale sfincter, gecategoriseerd als 3^e of 4^e graads ruptuur. Drie maanden postpartum ervaren vrouwen met ernstige perineumschade, vergeleken met vrouwen met een tweedegraads ruptuur, vaker pijn en seksuele ontevredenheid¹ en in het latere leven vaker fecale incontinentie². In de laatste decennia is de incidentie van ernstige perineumschade in veel landen gestegen³. Dit zou kunnen komen door een stijging in factoren die van invloed zijn op het optreden van ernstige perineumschade, maar ook door verbeterde opsporing en diagnostiek⁴. 

Methode

Een op het eerste gezicht lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn, vergeleken met de eerste lijn, deed de vraag rijzen of dit verschil aanwezig is voor zowel nulliparae als multiparae en waardoor dat zou kunnen komen. Daarom onderzochten we wat de incidentie precies was in de tweede en eerste lijn in de periode 2010-2019, in subgroepen van nulliparae en multiparae, en hoe de trend is verlopen tussen 2000 en 2019. Het verschil tussen tweede en eerste lijn corrigeerden we vervolgens in stappen, om inzicht te krijgen in de invloed van de factoren waarvoor we corrigeerden. Vervolgens onderzochten we welke factoren geassocieerd waren met ernstige perineumschade in zowel tweede als eerste lijn en welke factoren een verklaring zouden kunnen zijn voor de verschillen. Voor deze cohortstudie werden Perined-data gebruikt van 2.169.950 baringen in de periode 2000 tot 2019 en 1.074.304 baringen in de periode 2010 tot 2019. Alle spontane vaginale geboortes van à terme levende eenlingen in hoofdligging tussen 2000 en 2019 werden geïncludeerd. We excludeerden alle baringen met een sectio caesarea of eerdere sectio en alle vrouwen met een kunstverlossing, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn en een vergelijking tussen tweede en eerste lijn daardoor moeilijker te maken is.

Trend

Van 2000 tot 2006 was de incidentie ernstige perineumschade hoger in de tweede lijn dan in de eerste lijn (2,6% versus 2,2%). Vanaf 2008 draaide dit om en was de incidentie lager in de tweede lijn (2,5% versus 2,8%) (scan de code voor figuur 2). In beide lijnen daalde de -incidentie episiotomieën: van 31% naar 18% in de tweede lijn, en van 19% in 2000 naar 5% in 2019 in de eerste lijn (scan de code voor figuur 3). Intact perineum kwam vaker voor in de tweede lijn (33%), dan in de eerste lijn (38%).

Ernstige perineumschade

De onderzochte groep bestond alleen uit spontane vaginale baringen. De incidentie ernstige perineumschade was lager in de tweede lijn dan in de eerste lijn voor zowel nulliparae (3,5% versus 5,7%) als multiparae (1,5% versus 1,7%) (tabel 1). Maar na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie kwam alleen voor nulliparae ernstige perineumschade significant minder vaak voor in de tweede lijn (0.78; 99% BI 0.74-0.81); voor multiparae was er geen significant verschil (1.04; 99% BI 0.99-1.10). Het toevoegen van corrigeren voor episiotomie veranderde niets aan deze significantie.

Subgroepen

In aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een lagere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met epidurale analgesie, namelijk 2,9% versus 4,1% onder nulliparae (aOR 0,68; 99% BI 0,63-0,72) en 1,3% versus 1,6% onder multiparae (aOR 0,78; 99% BI 0,70-0,88). Omdat epidurale analgesie niet wordt gegeven in de eerste lijn, waren we benieuwd of er ook een verschil in ernstige perineumschade te zien was tussen tweede en eerste lijn bij baringen zonder epidurale analgesie. In tabel 1 is te zien dat we een kleiner, maar nog steeds significant lagere incidentie ernstige perineumschade zagen onder nulliparae in de tweede lijn. In de aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een hogere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met een schouderdystocie, en een lagere incidentie bij baringen van multiparae met een inleiding of bijstimulatie (data niet getoond). Bij analyse van de verschillen tussen de tweede en eerste lijn van uitsluitend baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding, vonden we geen verschil in incidentie ernstige perineumschade tussen tweede en eerste lijn voor nulliparae (aOR 0,93; 99% BI 0,86-1,001). Voor multiparae was de incidentie in de tweede lijn echter hoger in deze subgroep (aOR 1,26; 99% BI 1,16-1,37).

Tot slot vonden we in de subgroep baringen in de eerste lijn een hogere incidentie ernstige perineumschade bij poliklinische baringen vergeleken met thuisbaringen bij zowel nulliparae (6,2% versus 5,1%) als multiparae (2,0% versus 1,3%) (data niet getoond). Dit verschil bleef bestaan na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie.

Beperkingen en sterke punten

Deze studie werd beperkt door de afwezigheid van een aantal variabelen in de dataset, zoals body mass index, gedetailleerde etnische achtergronden, positie van het caput en baringshoudingen. Ook was er onderrapportage van sectio caesarea in anamnese⁵ en is onbekend of er veranderingen zijn geweest over de tijd in de bekwaamheid van zorgverleners om ernstige perineumschade te diagnosticeren. Een sterk punt van deze studie is het gebruik van de landelijke database waardoor een groot aantal baringen geïncludeerd kon worden. 

Mogelijke verklaringen

Vaker dan in de eerste lijn, gaan baringen in de tweede lijn gepaard met risicofactoren voor ernstige perineumschade, zoals een hoger geboortegewicht, langere duur van de uitdrijving, ongunstige positie van het caput en schouderdystocie. Daarom zou een hogere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn te verwachten zijn. Het is daarom opmerkelijk dat de incidentie voor nulliparae lager is in de tweede lijn, zelfs na corrigeren voor karakteristieken. Een aantal mogelijke verklaringen ligt hieraan ten grondslag.

Allereerst werden alle baringen met een sectio caesarea of vaginale kunstverlossing geëxcludeerd, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn. Dat maakt dat het risicoprofiel in de tweede lijn lager is dan het risicoprofiel in de algemene populatie in de tweede lijn. We konden echter niet alle vrouwen met een sectio in de anamnese excluderen, omdat deze niet allemaal geregistreerd zijn. Vrouwen met een sectio in de anamnese hebben een hogere kans op ernstige perineumrupturen⁶. De onder multiparae hogere kans op ernstige perineumrupturen in de tweede lijn in een subgroep vrouwen zonder tweedelijns interventies, zou verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van vrouwen met een sectio in de anamnese in de dataset.

Daarnaast vonden we een lagere kans op ernstige perineumschade onder baringen met epidurale analgesie, wat ook wordt aangetoond in eerder onderzoek^7,8,9. De incidentie ernstige perineumschade was inderdaad hoger in de subgroep baringen zonder epidurale analgesie. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de bekkenbodemspieren meer ontspannen zijn bij een baring met epidurale analgesie. Ook voelen vrouwen minder sterke persdrang, waardoor het caput mogelijk wat langzamer doorsnijdt. Deze factoren dragen wellicht bij aan een lagere kans op ernstige perineumschade¹⁰, maar meer onderzoek hiernaar is nodig. Ook inleiding en bijstimulatie waren onder multiparae geassocieerd met een lagere kans op ernstige perineumschade. De interventies inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding in de tweede lijn lijken dus een belangrijke verklaring voor de lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn. 

Een derde mogelijke verklaring is dat episiotomieën vaker worden gezet in de tweede lijn. We zagen echter in de analyses dat de hogere incidentie episiotomieën in de tweede lijn maar voor een klein deel de lagere incidentie ernstige perineumschade verklaarde. Na corrigeren voor episiotomie bleven de verschillen in odds ratio (OR) -tussen tweede en eerste lijn namelijk bestaan. Een hoge incidentie episiotomie wordt afgeraden, vanwege het minimale effect op de incidentie ernstige perineumschade en de nadelige gevolgen van de episiotomie, zoals pijn, seksuele problemen en de lagere kans op een gaaf perineum^11,12,13, wat ook belangrijke uitkomsten zijn voor vrouwen¹⁴. Andere mogelijke verklaringen zijn verschillen in begeleidingstechnieken en baringshoudingen tussen tweedelijns- en eerstelijnsbaringen.

Aanbevelingen

Voor eerstelijnsverloskundigen is het belangrijk zich te realiseren dat ernstige perineumschade vaker voorkomt in hun lijn, met name onder nulliparae, en dat de incidentie hiervan stijgt. Het volgen van trainingen die zich richten op het voorkomen van ernstige perineumschade blijkt effectief te zijn, waarschijnlijk vanwege de extra aandacht die zorgverleners hebben voor het beschermen van het perineum¹⁵. Drie technieken waarvan uit de literatuur blijkt dat ze het perineum kunnen beschermen, zijn het gebruik van warme kompressen/washanden tijdens de uitdrijving (advies: begin al vroeg tijdens de uitdrijving), het zacht masseren van het perineum waardoor het perineum al wat wordt opgerekt (advies: alleen toepassen bij wens cliënt)¹⁶ en het begeleiden van de uitdrijving door twee verloskundigen¹⁷. Ook kunnen een baringshouding op handen en knieën en in zijligging mogelijk meehelpen in het verlagen van de kans op ernstige perineumschade^18,19. Bij een baring op de baarkruk is het extra belangrijk om alert te zijn op het langzaam geboren worden van het caput, omdat ernstige perineumschade daardoor mogelijk vaker kan optreden²⁰.

Deze studie liet zien dat epidurale analgesie beschermend lijkt te werken voor ernstige perineumschade, mogelijk door een meer ontspannen bekkenbodem en het langzamer geboren worden van het caput. Zorgverleners, zowel in tweede als eerste lijn, kunnen extra aandacht hebben voor een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het caput.

Conclusie

De incidentie ernstige perineumschade stijgt in de eerste lijn. Onder nulliparae met een spontane vaginale baring komt ernstige perineumschade minder vaak voor in de tweede lijn dan in de eerste lijn. Er is geen significant verschil voor multiparae. In een subgroep van baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding komen ernstige perineumschade in tweede en eerste lijn even vaak voor onder nulliparae, maar vaker onder multiparae in de tweede lijn. Interventies in de tweede lijn lijken dus een verklarende -factor voor de lagere incidentie. Vooral epidurale analgesie lijkt een beschermende factor, welke het verschil tussen tweede en eerste lijn gedeeltelijk verklaart. Zorgverleners kunnen extra aandacht besteden aan het bevorderen van een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het foetale caput. Ook is bewustzijn van baringshoudingen die de kans op perineumschade verlagen belangrijk en wordt het gebruik van warme washanden en eventuele perineummassage aanbevolen. In de eerste lijn is bewustzijn van de hogere incidentie ernstige perineumschade belangrijk. Meer aandacht van zorgverleners op het voorkomen van ernstige perineumrupturen kan de incidentie laten dalen. 

Dit artikel is een aangepaste en vertaalde versie van het artikel ‘Differences in rates of severe perineal trauma between midwife-led and obstetrician-led care in the Netherlands: A nationwide cohort study’.

Auteurs:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands.
2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, Inholland, Amsterdam, the Netherlands.
3. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands.
4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands.
5. Department of Obstetrics and Gynaecology, Leiden University Medical Center, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, the Netherlands.
6. Athena Institute, Vrije Universiteit Amsterdam, De Boelelaan 1085, 1081 HV Amsterdam, the Netherlands.
7. Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC location AMC, Amsterdam, - the Netherlands.
8. Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven, the Netherlands.
9. Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom.
10. Amsterdam Reproduction and Development, Amsterdam, Netherlands.
11. School of Nursing and Midwifery, Western Sydney University, Penrith South, New South Wales, Australia.

by Beheerder

Leesvoer

Tekst: Simone Valk, 2024-1

Het bestuur van de KNOV laat een aantal boeken rouleren binnen het ledenbestand. De boeken zijn uitgedeeld tijdens de jubileumdag vorig jaar en kunnen worden geruild tijdens ledendagen, ALV’s en andere KNOV-bijeenkomsten. Wat de bestuursleden hiermee beogen is het gesprek te openen over verloskunde, verloskundige zijn en het systeem waarin wij werken. Benutten wij onze potentie? Wat is de essentie van het vak? De 'zwerfboeken' vormen voeding voor een gezonde discussie en onderbouwde meningsvorming in alle regio’s, die het bestuur op haar beurt weer kan meenemen in het meerjarenplan waar ze momenteel aan werkt.

Squaring the circle

Auteurs: Soo Downe en Sheena Byrom
ISBN: 9781780664408
Prijs: €12,99
Voorzitter Marieke Smith: ‘Dit gaat over geboorte in een technocratische wereld. Wat valt er nog onder fysiologie en vroedvrouwerij? Zeer relevant!’

Closure 

Auteurs: Becky Reed en Nadine Edwards
ISBN: 9781780667850
Prijs: €13,99
Marieke: ‘Closure beschrijft het proces dat een Engelse verloskundigenpraktijk meemaakte; het verhaal van Becky Reed, spreker op de ledenmiddag van december 2023. Dit proces is exemplarisch voor hoe projecten en initiatieven in Nederland ook ten onder kunnen gaan ten gevolge van de discrepantie in kwaliteit van zorg versus het systeem.’

(Deze titel is eerder gerecenseerd door Simone Valk in De Verloskundige uitgave nr. 4, 2023)

Over Tijd

Auteurs: Hajo Wildschut Marjanke Spanjer
ISBN: 9789490951733
Prijs: €19,95
Marieke: ‘Dit gaat over kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg: een mooi overzichtsbeeld van wat er is gebeurd. Stof om over door te praten.’

Integrale geboortezorg, samen bevalt goed

Auteur: Hajo Wildschut
ISBN: 9789036822015
Prijs: €88,95
Marieke: Goed om over 'integrale zorg' en organisatie van zorg te kunnen discussiëren en te toetsen aan onze beroepsidentiteit en ethiek.’

(Na het ter perse gaan van dit tijdschrift is Hajo Wildschut, auteur van twee van de zwerfboeken onverwachts overleden. We wensen zijn nabestaanden heel veel sterkte met dit verlies.)

In aanvulling op deze aanraders vanuit het bestuur heeft de redactieraad van De Verloskundige nog twee titels geselecteerd die mogelijk een verrijking zijn voor het werk van de verloskundige. 

Oorsprong

Auteur: Leah Hazard
ISBN: 9789463822633
Prijs: €24,95
Uitgeverij Balans: ‘Ieder mens komt voort uit een baarmoeder, maar wat weten we er nu eigenlijk van? Oorsprong is een oproep tot herwaardering van dit wonderbaarlijke lichaamsdeel. Behalve de verschillende culturele vooroordelen komen ook de laatste wetenschappelijke inzichten aan bod. Verloskundige Leah Hazard laat in dit boek zien hoe de baarmoeder zich gedraagt tijdens ziekte en gezondheid, hoe zij zich ontwikkelt tijdens het leven van een vrouw, en hoe onze voortplanting in de toekomst zal veranderen. Het resultaat is een heldere, veelomvattende, nieuwe kijk op een lichaamsdeel dat ons meer in haar greep heeft dan de meeste mensen denken. Want behalve het verhaal van waar we allemaal zijn begonnen, is dit ook het verhaal van waar we met de mensheid naartoe gaan.’

Freebirth Stories

Auteurs: Mavis Kirkham en Nadine Edwards
ISBN: 9781914465123 (e-book)
Prijs: €7,99
Simone Valk: ‘Freebirth is een collectie verhalen, verzameld en geduid door de Engelse verloskundige dr. Mavis Kirkham. Steeds meer vrouwen zijn ontevreden over het systeem waarin ze worden gedwongen. Het is onveilig en traumatiserend.
De vrouwen in dit boek vertellen hoe ze tot hun keuzes zijn gekomen en wat voor effect dat had op hun uiteindelijke welbevinden. Voor de situatie in Nederland is dat van belang omdat we op weg zijn naar dat Engelse systeem, het IZA is daar een eerste voorbeeld van. Terwijl we weten wat werkt – relationele verloskunde – lijken we er steeds verder vanaf te drijven. En dus zullen hier ook in toenemende mate onveilige, traumatiserende situaties voorkomen, met als gevolg dat vrouwen zich gaan afkeren van het systeem. De vraag is: moeten we deze ontwikkeling afwachten of nemen we waarschuwingen uit andere landen ter harte?’

by Beheerder

Wat komt er uit de PAN? Thema uterusruptuur

Tekst: Jeroen van Dillen¹, Janneke Otten van Rossum², Joost Zwart³, Ageeth Rosman⁴, 2024-1

De Perinatale Audit Nederland (PAN) bestaat in Nederland sinds 2010. Twee keer per jaar worden in elk Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) casussen onder begeleiding van een externe voorzitter besproken. Het doel van deze bespreking is het identificeren van verbeterpunten en stimuleren van lokale actie hierop.

PERINED is in 2015 ontstaan uit de fusie van PAN en PRN (Perinatale Registratie Nederland) en heeft als doel om de kwaliteit van de perinatale zorgverlening te verbeteren. Vanuit PERINED worden elke drie jaar nieuwe auditthema’s vastgesteld en worden de regionale auditteams gefaciliteerd en geïnspireerd. Tenslotte verzamelt PERINED alle (geanonimiseerde) geaggregeerde gegevens van alle perinatale audits voor evaluatie van terugkerende of overstijgende verbeterpunten en voor disseminatie hiervan.

In een vierdelige serie ‘Wat komt er uit de PAN?’ wordt in de vorm van dubbelpublicatie in NTOG en De Verloskundige terugkoppeling gegeven van de thema’s in de periode 2017-2023. Ditmaal het thema ‘Uterusruptuur’.

Casus (fictief)

Mevrouw Ö is een 35-jarige G3P2 afkomstig uit Syrië. Ze spreekt matig Nederlands. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt een secundaire sectio bij 41+3 in verband met niet vorderende baring. Vanuit de achtergrond is niet duidelijk of het een niet vorderende ontsluiting of uitdrijving betreft. De huidige zwangerschap verloopt ongecompliceerd met controles in de eerste lijn. Bij 24 weken vindt een telefonisch informatiegesprek over de modus partus plaats en wordt cliënte verwezen naar de keuzehulp. Bij 34 weken vindt overname zorg plaats met een counselinggesprek, waarbij de medische kansen en risico’s worden besproken en wordt gekozen voor een vaginale proefbaring. Bij 40+3 wordt een inleiding gestart in verband met milde hypertensie en na AROM volgt oxytocine bijstimulatie en epiduraal pijnstilling. Rond de avondoverdracht wordt tijdens de uitdrijving bij een abnormaal CTG en een indaling op Hodge 3 gekozen voor termineren middels vacuüm-extractie. Na twee tracties zonder vordering en persisterende bradycardie wordt besloten tot een spoedsectio, waarbij een uterusruptuur wordt gediagnosticeerd. Een zoon wordt geboren met redelijke start (Apgar 5,7,9 en pH 7,05) en hij wordt opgenomen op de NICU. Moeder en kind worden op dag 5 in goede conditie ontslagen. Bij de auditbespreking werden de volgende verbeterpunten gedocumenteerd: 1. suboptimale documentatie met name van proces gezamenlijke besluitvorming rondom keuze VBAC, 2. suggestie om tolkentelefoon te gebruiken bij counseling, 3. specifiek omtrent de uterusruptuur werd benoemd dat er onvolledige overdracht was rondom de dienstwissel, waardoor niet alle teamleden alert waren dat het een cliënte met een eerdere sectio betrof. 

‘De belangrijke verbeterpunten zijn lokaal geïmplementeerd’

Bespreking

Bijna twintig jaar geleden werden in een landelijke cohortstudie tussen 2004 en 2006 (LEMMoN studie), 210 casus van uterusruptuur gediagnosticeerd in Nederland, met een incidentie van 5,9 per 10.000 zwangerschappen. Ruim 87 procent van deze vrouwen had een sectio in de obstetrische voorgeschiedenis en 70 procent had een spontane start van de baring. Inleiding, epidurale pijnstilling, niet-westerse achtergrond, abnormaal CTG en buikpijn waren geassocieerd met uterusruptuur ¹.

Vanuit de Perinatale Audit Nederland was uterusruptuur een van de thema’s van 2017 tot en met 2019 ². In deze periode werden 114 casussen van uterusruptuur geaudit in lokale auditteams met gemiddeld 40-60 deelnemers per audit. Van deze vrouwen was 97 procent multipara en had 94 procent een sectio in de obstetrische voorgeschiedenis. Bij de lokale audits werden 178 verbeterpunten en 200 aanbevelingen geïdentificeerd. In 6 procent van de verbeterpunten vond de lokale audit dat er sprake was van een zeer waarschijnlijke en in 18 procent een waarschijn-lijke relatie tot de uitkomst uterusruptuur. Verbeterpunten betroffen communicatie en documentatie, het tempo van de diagnose uterusruptuur en het optimaliseren van management tijdens de baring. De aanbevelingen betroffen vijf categorieën. 1. organisatie van zorg, 2. scholing, 3. richtlijnen en protocollen, 4. documentatie en 5. communicatie. Specifieke aanbevelingen met betrekking tot het thema uterusruptuur betroffen ‘speak up’ bij vermoeden uterusruptuur, opschalen van zorg door een gynaecoloog te betrekken in de besluitvorming en het verbeteren van het herkennen van een afwijkend CTG, allen onder-delen van principes van Crew Resource Management en teamtraining (skills and drills).

Conclusie

De landelijke perinatale audit van uterusruptuur heeft belangrijke verbeterpunten en aanbevelingen opgeleverd die lokaal zijn geïmplementeerd. Zoals onze fictieve casus, maar ook de oudere LEMMoN studie en de recente landelijke audit laten zien, zijn belangrijke verbeterpunten het uitspreken van vermoeden ruptuur (met zorg voor een veilige omgeving voor alle aanwezigen) en optimale communicatie met de zwangere, overdracht tussen zorgverleners en adequate documentatie in het dossier. 

Bronnen:
1. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116:1069-78
2. Rosman AN, van Dillen J, Zwart J, Overtoom E, Schaap T, Bloemenkamp K, van den Akker T. Lessons learned from the perinatal audit of uterine rupture in the Netherlands: A mixed-method study. Health Sci Rep. 2022;5:e664.

Auteurs:
1. Gynaecoloog & UHD Onderwijs, Radboudumc Nijmegen, voorzitter perinatale audit regio Nijmegen
2. Klinisch verloskundige Radboudumc Nijmegen
3. Gynaecoloog Deventer Ziekenhuis, voorzitter lokale auditteam
4. Lector audit en registratie, Perined Utrecht

Correspondentie: jeroen.vandillen1@radboudumc.nl 

by Beheerder

Inleiden vs. afwachten

Tekst: Aafke Bruinsma, 2023-4

Op 21 september 2023 promoveerde verloskundige Aafke Bruinsma aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschift ‘Late term pregnancy - Clinical outcomes and daily practice’; over het inleiden van de baring bij 41 weken vergeleken met een afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap. Voor dit tijdschrift schreef ze een beknopte versie van haar proefschrift.

Het doel van dit promotie­onderzoek was het vergelijken van electieve inleiding van de baring bij 41 weken met afwachtend beleid tot 42 weken zwangerschap in verschillende onderzoeken: een review, een trial, een prospectief cohort-onderzoek en een kosteneffectiviteitsanalyse^1,2,3,4. De trial is opgezet om de veiligheid en effectiviteit van de twee management-strategieën te evalueren. Het cohortonderzoek geeft aanvullende informatie over het effect in de dagelijkse praktijk. De gehele à terme periode (37+0 tot 42+0 weken amenorroe) wordt ingedeeld in ‘vroeg à terme’ (37 tot 39 weken), ‘vol à terme’ (39 tot 41 weken) en de ‘laat à terme’ (41 tot 42 weken) zwangerschap. Vanaf 42 weken is er sprake van een ­serotiene zwangerschap⁵. Het proefschrift focust op de laat à terme periode.

De aanleiding van het INDEX project

INDEX is het acroniem voor INDuction (inleiden; IOL) versus EXpectant management (afwachtend beleid; EM). Het INDEX project is gestart in 2012 en loopt ten tijde van de publicatie van dit artikel nog steeds (2023). Uit de literatuur komt naar voren dat de wetenschappelijke onderbouwing niet ­eenduidig is over het te volgen beleid bij zwangerschappen tussen 41 en 42 weken. Voor 2012 werd in Nederland een afwachtend beleid tot 42 weken over het algemeen als standaard beschouwd voor vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap⁶. 

Meta-analyses, die waren gepubliceerd tot 2011, suggereerden een positief effect op perinatale sterfte en meconium aspiratie­syndroom (MAS), maar niet op foetale sterfte, in het voordeel van inleiden van de baring. Er waren weinig incidenten in beide groepen (inleiden en afwachten), maar de resultaten van deze onderzoeken waren niet generaliseerbaar voor de duur van het afwachtende beleid in de Nederlandse ­setting, namelijk tot 42 weken^7,8,9. De auteurs van de Cochrane systematische review (2006) concludeerden dat het absolute risico extreem laag is en dat vrouwen adequaat moeten worden voorgelicht over zowel de relatieve als de absolute risico’s⁷. Hussain et al. trokken een iets andere conclusie met vergelijkbare cijfers in vergelijking met de Cochrane systematische review (2006), namelijk ‘electieve inleiding voor zwangerschappen in de laat à terme periode (≥ 41 weken amenorroe) leidt tot een ­significante vermindering van perinatale sterfte (RR 0,31; 95% BI 0,11 tot 0,88) en een niet-significante daling van foetale sterfte (RR 0,29; 95% BI 0,06 tot 1,38)’⁸.

‘De behoefte aan klinisch gerandomiseerd onderzoek gaf de aanzet tot het opzetten van het INDEX project’

De richtlijn Serotiniteit van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) (2007) suggereerde dat wanneer aanstaande ouders met een laag-risicozwangerschap vroegen om een inleiding tussen 41 en 42 weken amenorroeduur de baring kon worden ­ingeleid na counseling⁶. Ondanks de ­onduidelijkheid over het te volgen beleid bij deze termijn (41-42 weken) en het daaropvolgende gebrek aan consensus, waren er centra in Nederland die hun beleid hadden aangepast van inleiden bij 42 weken naar inleiden bij 41 weken. Dit gebeurde slechts op basis van de resultaten van de Cochrane review Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term en de systematische review van Hussain et al.^7,8. Maar een standaard beleid van inleiden bij 41 weken was op dat moment echter niet te rechtvaardigen voor de ­Nederlandse ­laag-risicopopulatie, maar ook niet voor een afwachtend beleid tot 42 weken. Dit resulteerde in zowel inter- als intra­professionele discussies over het optimale beleid voor laag-risico zwangeren in de laat à terme zwangerschap. Echter werd in de betreffende richtlijn het kennishiaat over het optimale moment van de bevalling en de noodzaak van klinisch gerandomiseerd onderzoek in 42e week (41-42 weken amenorroe) beschreven⁶. Dit was de aan­leiding dat zowel de KNOV als de NVOG ­prioriteit gaven aan onderzoek naar het beleid in de laat à terme zwangerschap en zij dit onderwerp zagen als de meest urgente gezamenlijke kennislacune met betrekking tot gezamenlijke besluit­vorming. De behoefte aan klinisch ­gerandomiseerd onderzoek gaf de aanzet tot het opzetten van het INDEX project.

De belangrijkste resultaten 

De review
In deze review worden twee systematische reviews beschreven en beoordeeld die ­inleiden vergelijken met afwachtend beleid ^10,11,1. Er zijn in totaal 22 trials opgenomen die voor de uitkomsten perinatale sterfte, MAS en aantal sectio’s zijn beoordeeld ten aanzien van de zwangerschapsduur van de interventie (inleiding) en het afwachtende beleid. ­Hiervoor werd een indeling gemaakt in drie perioden, namelijk een zwangerschapsduur < 41 weken, tussen 41 en 42 weken en ≥ 42 weken. Slechts één studie (N=600) ­vergeleek een inleiding bij 41+0/1 weken met een afwachtend beleid tot 42 weken¹².

De conclusie is dat het inleiden van de baring vanaf 41 weken het risico op slechte perinatale uitkomsten vermindert zonder dat het percentage sectio’s toeneemt. Het precieze moment waarop de inleiding zou moeten plaatsvinden is niet gespecificeerd, want in de studies werden verschillende periodes van het inleiden van de baring (variërend van 39 tot 42 weken) vergeleken met verschillende periodes van een ­af­wachtend beleid (variërend van 41 tot ≥ 44 weken). En dus leverden de bestaande systematische reviews, ten tijde van de publicatie in 2018, onvoldoende weten­schappelijk bewijs om een electieve inleiding bij 41 weken te adviseren in plaats van een afwachtend beleid tot 42 om het risico op slechte perinatale uitkomsten te ­verminderen.

‘In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd’

De trial
In de INDEX trial werden in totaal 1.815 laag-risico vrouwen gerandomiseerd. ­Uiteindelijk zijn 1.801 vrouwen geïncludeerd en geanalyseerd; 900 in de inleidgroep (41 of 41+1) en 901 in de afwachtgroep tot 42 weken. De randomisaties werden tussen mei 2012 en maart 2016 gedaan door 123 ­eerstelijns verloskundigenpraktijken en 45 ziekenhuizen².

De primaire uitkomst was een samengestelde uitkomst van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit (Apgarscore < 7 na 5 minuten, arteriële pH < 7,05, meconium aspiratie ­syndroom, plexus brachialis laesie, intracraniële bloeding en opname op een neonatale ­intensive care unit (NICU)). Secundaire ­uitkomsten bestonden uit een samengestelde uitkomst van maternale mortaliteit en ­morbiditeit (fluxus postpartum (≥ 1000 ml), manuele placentaverwijdering, derde- of vierdegraads perineumruptuur en opname op de intensive care afdeling) en andere maternale uitkomsten, zoals modus partus en behoefte aan analgesie.

Na de trialregistratie en tijdens het includeren van vrouwen aan de INDEX trial kwam de ACOG/AAP (American College of Obstetricians and Gynecologists/American Academy of Paediatrics) in 2015 met een update over de Apgarscore. Ze schreven dat een 5-minuten Apgarscore < 4 kan worden beschouwd als een betere indicator van een ernstige neonatale uitkomst in onderzoeken dan een Apgarscore < 7, omdat het één van de eerste indicaties van encefalopathie kan zijn (13). Vanwege deze wijziging van afkapwaarde werd een aanvullende analyse van de ­primaire uitkomst uitgevoerd met de ­Apgarscore < 4 in plaats van < 7 na vijf minuten: de samengestelde slechte perinatale uitkomst. De primaire uitkomst, waarbij de Apgarscore < 7 wordt aangehouden, wordt als samengestelde ongunstige perinatale ­uitkomst beschreven.

In de inleidgroep had 1,7% (15/900) van de vrouwen een samengestelde ongunstige ­perinatale uitkomst tegenover 3,1% (28/901) in de afwachtgroep. Het verschil tussen beide groepen was significant in het voordeel van de inleidgroep (RR 0,54; 95% BI 0,29 tot 1,00, p-waarde 0,045). De belangrijkste ­bijdrage aan de samengestelde ongunstige perinatale uitkomst was de Apgarscore < 7 na vijf minuten: IOL 1,2% (11/900); EM 2,6% (23/901). Drie van deze neonaten, allemaal in de afwachtgroep, hadden een Apgarscore < 4 na vijf minuten.

In de aanvullende analyse van samen­gestelde slechte perinatale uitkomst werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen (IOL 4/900; EM 12/901; RR 0,33; 95% BI 0,11 tot 1,03). Ook werd er geen significant verschil gevonden in ongunstige maternale uitkomsten (IOL 122/900; EM 102/901; RR 1,20; 95% BI 0,94 tot 1,53) en in de kans op een sectio (IOL 97/900; EM 97/901; RR 1,00; 95% BI 0,77 tot 1,31). 

Bij het aanhouden van een Apgarscore van < 4 na vijf minuten, dus volgens het herziene ACOG/AAP advies, en het excluderen van de neonaten met ernstige congenitale ­afwijkingen (IOL n=3; EM n=3), resulteerde inleiden van de baring bij 41 weken in een statistisch significante risicovermindering van 0,9% (IOL 0,4% versus EM 1,3%; NNT 113; 95% BI 57 tot 4.624) vergeleken met afwachten tot 42 weken, maar met een aanzienlijk lagere incidentie van de samengestelde slechte perinatale uitkomst in beide groepen. De kans op een goede perinatale uitkomst in beide groepen was groot en de kans op perinatale sterfte, Apgarscore < 4 na vijf minuten en opname op een NICU was laag.

Cohortonderzoek
Tussen 2012 en 2016 werden er 3.642 vrouwen die voldeden aan de in- en exclusiecriteria van de INDEX trial, maar niet wilden deel­nemen aan de trial geïncludeerd in het ­prospectief cohortonderzoek. Van deze ­vrouwen had 59,7% (n=2.174) een voorkeur voor een afwachtend beleid en 10,2% (n=372) een voorkeur voor inleiden bij 41 weken. Van 30,1% (n=1.096) van de vrouwen was niet bekend welke voorkeur zij hadden of welk beleid er was gevolgd³.

De meeste vrouwen die deelnamen aan de INDEX studie hadden een voorkeur voor een inleiding bij 41 weken (74,6%) en slechts 9,7% gaf aan een voorkeur te hebben voor een afwachtend beleid tot 42 weken. Dit in tegenstelling tot vrouwen in het cohort­onderzoek van wie 17,4% een voorkeur had voor een inleiding bij 41 weken en 71,5% voor een afwachtend beleid^14,3. In de inleidgroepen van beide onderzoeken (trial en cohort) waren het de vrouwen die een voorkeur ­hadden voor een inleiding die werden ­geïncludeerd. In de afwachtgroep van de trial hadden de meeste vrouwen die lootten voor afwachten tot 42 weken een voorkeur voor inleiden bij 41 weken in tegenstelling tot de afwachtgroep in het cohortonderzoek waar juist vrouwen die de voorkeur gaven aan dat afwachtende beleid deelnamen. Vrouwen met een voorkeur voor inleiden blijken angstiger te zijn en een lagere kwaliteit van leven te hebben in vergelijking met vrouwen met een voorkeur voor afwachten¹⁴.

De incidentie van ongunstige en ernstige perinatale uitkomsten was lager in de INDEX cohortstudie dan in de INDEX trial. Een ongunstige perinatale uitkomst kwam in de inleidgroep in het cohort 1,1% en in de trial 1,7% voor en in de afwachtgroep respectievelijk 1,9% en 3,1%. Ernstige perinatale uitkomst kwam in de inleidgroep in het cohort 0,3% en in de trial 0,4% voor en in de afwachtgroep respectievelijk 1,0% en 1,3%^2,3. 

Of zelfselectie een rol speelt bij de lagere incidentie van ongunstige en ernstige ­perinatale uitkomsten in de afwachtende groep in de cohortstudie is nog niet duidelijk, hoewel het aannemelijk lijkt dat deze groep representatief is voor vrouwen met een laag risico die de voorkeur geven aan een afwachtend beleid in de laat à terme zwangerschap.

Zowel de INDEX trial als het INDEX cohort­onderzoek waren ‘underpowered’ om een betrouwbare conclusie te trekken over ­perinatale sterfte. Om een mogelijk verschil in sterfte tussen twee groepen te kunnen aantonen, is een grotere steekproef nodig, wat een uitdaging is in trialsettings. Dat was de reden dat de data van de INDEX trial samengevoegd werden met de data van de SWEPIS-studie (SWEdish Post-term Induction Study, Zweden 2019) in een ­individuele patiëntendata meta-analyse (IPD-MA) (N=4.561)^15,16. De onderzoeksopzet van de SWEPIS-trial (N=2.760) was vergelijk­baar met de INDEX trial en richtte zich ook op de periode 41-42 weken amenorroe. In de IPD-MA was de samengestelde ernstige perinatale uitkomst significant lager na inleiden bij 41 weken in vergelijking met afwachten tot 42 weken (RR 0,42; 95% BI 0,21 tot 0,91). Er was geen verschil in modus partus tussen de inleidgroep en de afwachtgroep.

Een nadeel van de SWEPIS-trial was dat de studie eerder moest worden gestopt dan gepland. Dit gebeurde op advies van hun ‘Data and Safety Monitoring Board’ (DSMB) vanwege een hogere perinatale sterfte (n=6) in de afwachtgroep in vergelijking met de inleidgroep (n=0). Het gevolg van het vroegtijdig stopzetten, kan een overschatting van het risico op perinatale sterfte zijn, mede gezien het verschil in perinatale sterfte tussen de SWEPIS en INDEX^2,16. Het percentage perinatale sterfte in de INDEX trial was 0,11% in de inleidgroep vergeleken met 0,22% in de afwachtgroep². In de SWEPIS-trial waren deze percentages 0,0% versus 0,36%¹⁶.

Er was een verschil in monitoring van de afwachtgroepen tussen de SWEPIS en INDEX trial. Aan de SWEPIS-trial namen vrouwen deel van binnen en buiten de regio Stockholm. Binnen de regio Stockholm kregen vrouwen routinematig (volgens het lokale protocol) een 41-weken echo aangeboden, met ongeveer 100% deelname. In deze regio werden alleen vrouwen met een goede echo-uitkomst ­geïncludeerd in de trial. Buiten Stockholm werd geen 41-weken echo of andere controle routinematig uitgevoerd. Perinatale sterfte in de afwachtgroepen was 0,0% (0/557) in de regio Stockholm versus 0,7% (6/822, 5 foetale sterfte, één neonatale sterfte) in de regio buiten Stockholm¹⁶. Dit impliceert dat het hogere perinatale sterftecijfer in de SWEPIS-trial in vergelijking met de INDEX trial veroorzaakt zou kunnen worden door het ontbreken van foetale monitoring in de laat à terme zwangerschap en dus een overschatting van het risico met zich mee zou kunnen brengen.

‘Resultaten naar pariteit zijn relevanter dan de ‘algemene’ bevindingen in obstetrisch onderzoek’

Kosteneffectiviteitsonderzoek
Er is met de data van de INDEX trial een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd⁴. In deze analyse werd de kosteneffectiviteit van het inleiden van de baring bij 41 weken en een afwachtend beleid tot 42 weken beoordeeld. De belangrijkste uitkomstmaten waren directe medische kosten en de samengestelde ongunstige en slechte perinatale ­uitkomsten.

De gemiddelde kosten (niet significant) bedroegen 3.858 euro in de inleidgroep en 3.723 euro in de afwachtgroep (gemiddeld verschil 135 euro; 95% BI -235 euro tot 493 euro). Antepartum kosten waren hoger in de afwachtgroep (105 euro) vergeleken met de inleidgroep (14 euro) door meer consulten. De intrapartum kosten waren hoger in de inleidgroep (2.888 euro) vergeleken met de afwachtgroep (2.462 euro) door de langere verblijfsduur in het ziekenhuis (in uren). Postpartum kosten waren lager in de inleidgroep 965 euro vergeleken met 1.155 euro in de afwachtgroep door de lagere kosten van neonatale opname.

Pariteit
In de dagelijkse praktijk zijn vrouwen altijd nulli- of multipara met de bijbehorende ­verschillen in het verloop van de zwangerschap en baring. Resultaten naar pariteit zijn relevanter dan de ‘algemene’ bevindingen in obstetrisch onderzoek. Dit is de reden dat één van de stellingen behorende bij het proefschrift was: In obstetrisch onderzoek dient in de sample size berekening voor de ­primaire uitkomst stratificatie naar pariteit overwogen te worden.

Een hogere incidentie van de samengestelde ongunstige en ernstige perinatale uitkomsten werd gezien bij nulliparae vergeleken met multiparae, zowel in de trial als in het cohort^3,2. 

In de INDEX trial werd een lagere ongunstige perinatale uitkomst waargenomen bij ­multiparae (IOL 0,9%; EM 1,8%; RR 0,50, 95% BI 0,15 tot 1,71) vergeleken met nulliparae (IOL 2,4%; EM 4,1%; RR 0,59; 95% BI 0,29 tot 1,20)³. Dit resultaat geldt ook voor de ­ernstige perinatale uitkomst. Lagere percentages werden waargenomen bij multiparae (IOL 0,4%: EM 1,0%; RR 0,44; 95% BI 0,06 tot 2,76) vergeleken met nulliparae (IOL 0,4%; EM 1,6%: RR 0,28; 95% BI 0,04 tot 1,40). De ‘number needed to treat’ (NNT) om één ernstige perinatale uitkomst bij nulliparae te voorkómen is 89 (95% BI 55 tot ∞) en ­multiparae is de NNT 174 (95% BI 73 tot ∞) (ongepubliceerde gegevens INDEX studie).

Voor multiparae wordt dit resultaat ondersteund door de IPD-MA15. De kans op een ernstige perinatale uitkomst was verlaagd voor nulliparae in de inleidgroep (IOL 0,3% versus EM 1,6%; RR 0,20; 95% BI 0,07 tot 0,60; NNT 79; 95% BI 49 tot 201), maar niet voor multiparae (IOL 0,6% versus EM 0,3%; RR 1,59; 95% BI 0,15 tot 17,30). Er werd in de IPD-MA geconcludeerd dat het voordeel van inleiden bij 41 weken om de perinatale uitkomsten te verbeteren alleen werd ­aangetoond voor nulliparae, maar niet voor multiparae zwangeren¹⁵.

In de trial was het sectiopercentage bij nulliparae vergelijkbaar tussen beide groepen, namelijk 18% ². In het cohortonderzoek werd voor nulliparae een significante stijging gevonden in de groep vrouwen die de ­voorkeur gaf aan een inleiding bij 41 weken ­vergeleken met de groep die de voorkeur gaf aan afwachten tot 42 weken (IOL 21,1%; EM 15,1%; aRR 1,41; 95% BI 1,01 tot 1,97)³.

In de kosteneffectiviteitsanalyse kwam uit subgroep analyse naar pariteit een betalingsbereidheid (willingness-to-pay) om één ongunstige perinatale uitkomst te voorkomen voor nulliparae van 47.000 euro en voor ­multiparae van 190.000 euro. Om één slechte perinatale uitkomst te voorkomen zou de betalingsbereidheid 62.000 euro voor ­nulliparae en 970.000 euro voor multiparae moeten zijn. De uitkomsten van de kosten­effectiviteitsanalyse van de INDEX trial ­suggereren dat inleiden van de baring bij 41 weken kosteneffectief zou kunnen zijn voor nulliparae, terwijl het onwaarschijnlijk is dat het kosteneffectief is voor multiparae (4).

‘Vrouwen kunnen deze resultaten gebruiken om weloverwogen keuzes te maken’

Conclusie

De algemene conclusie van het proefschrift is dat de kans op een goede perinatale uitkomst bij beide strategieën (inleiding bij 41 weken en afwachten tot 42 weken) hoog is, wat impliceert dat de incidentie van zowel ongunstige als slechte perinatale uitkomsten laag is. Deze lage incidentie is over het ­algemeen in het voordeel van inleiden van de baring bij 41 weken.

Bij laag-risico nulliparae zou een inleiding bij 41 weken enerzijds de perinatale uitkomsten licht kunnen verbeteren, anderzijds zouden ze ook geassocieerd kunnen worden met een toename van het aantal sectio’s. Bij laag-risico multiparae leidt een electieve inleiding bij 41 weken niet tot betere ­perinatale en maternale uitkomsten. Daarom zouden laag-risico vrouwen, en dan specifiek multiparae, niet standaard een inleiding van de baring moeten worden ­aangeboden vóór 42 weken.

De voor- en nadelen en de absolute risico’s zouden samen met de voorkeur van de vrouw en haar persoonlijke situatie moeten worden besproken waarbij sprake is van gezamenlijke besluitvorming. De resultaten van de onderzoeken in dit proefschrift zullen zorgverleners meer houvast geven tijdens het counselen van vrouwen die een zwangerschapsduur van 41 weken naderen. Vrouwen kunnen deze resultaten gebruiken om weloverwogen keuzes te maken over het beleid dat voor hen het meest geschikt is.

Bronnen:
1. Keulen JKJ, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, van der Post JAM, de Miranda E. T. Timing induction of labour at 41 or 42 weeks? A closer look at time frames of comparison: A review. Midwifery. 2018;66:111-8.
2. Keulen JK, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, Bossuyt PM, Oudijk MA, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ. 2019;364:l344.
3. Bruinsma A, Keulen JK, Kortekaas JC, van Dillen J, Duijnhoven RG, Bossuyt PM, et al. Elective induction of labour and expectant management in late-term pregnancy: A prospective cohort study alongside the INDEX randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2022;16:100165.
4. Bruinsma A, Keulen JK, van Eekelen R, van Wely M, Kortekaas JC, van Dillen J, et al. Cost-effectiveness analysis of induction of labour at 41 weeks and expectant management until 42 weeks in low risk women (INDEX trial). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023;17:100178.
5. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1139-40.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG): Richtlijn Serotiniteit. 2007.
7. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD004945.
8. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA. Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: a systematic review with meta-analysis. BMC Public Health. 2011;11 Suppl 3(Suppl 3):S5.
9. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17.
10. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2012(6):CD004945.
11. Middleton P, Shepherd E, Caroline A, Crowther CA, Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews, 2018. 5: p. CD004945.
12. Gelisen O, Caliskan E, Dilbaz S, Ozdas E, Dilbaz B, Ozdas E, Haberal A. Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous follow-up until 42 weeks in women with definitely unfavorable cervical scores. Eur J Obstet .
13. Committee Opinion No. 644: The Apgar Score. Obstet Gynecol. 2015;126(4):e52-e5.
14. Keulen JKJ, Nieuwkerk PT, Kortekaas JC, van Dillen J, Mol BW, van der Post JAM, et al. What women want and why. Women’s preferences for induction of labour or expectant management in late-term pregnancy. Women Birth. 2020.
15. Alkmark M, Keulen JKJ, Kortekaas JC, Bergh C, van Dillen J, Duijnhoven RG, et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: A systematic review and an individual participant data meta-analysis of randomised trials. PLoS Med. 2020;17(12):e1003436. .
16. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, Alkmark M, Bergh C, Wendel SB, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6131.
17. Kortekaas JC, Bruinsma A, Keulen JKJ, Vandenbussche F, van Dillen J, de Miranda E. Management of late-term pregnancy in midwifery- and obstetrician-led care. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):181. 

by Beheerder

Verloskunde en gynaecologie: gezamenlijk opleiden

by Beheerder

'Het is belangrijk dat vanuit alle beroepsgroepen de besturen opstaan'

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4

De eerste Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in 1987 opgeleverd. Eind jaren 70 klonk al het geluid dat de samenwerking in de geboortezorg verbeterd moest worden door de ontwikkeling van een multidisciplinaire medische indicatielijst – daar waren de beroepsgroepen van verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en kinderartsen het destijds over eens. Bijna tien jaar later lag de eerste VIL er: een leidraad voor verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en huisartsen om risicoselectie, verwijzingen en de samenwerking daaromheen optimaal te laten verlopen. Sindsdien is de VIL twee keer succesvol herzien: in 1999 en 2003. Met een derde herziening wordt al twee decennia geworsteld en die is er tot op heden niet. Volgens dr. Bahareh Goodarzi (verloskundige, docent bij de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen en postdoctoraal onderzoeker aan de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC) staan de problemen bij de VIL-herzienings-pogingen niet in een vacuüm: ze zijn onderdeel van een diepgewortelde cultuur binnen de geboortezorg die generatie op generatie wordt doorgegeven.   

Eigenlijk liep het ontwerp van de eerste VIL al niet soepel. ‘Het ontwikkelingsproces van de VIL was een politieke arena voor een professionele domein­strijd tussen beroepsgroepen, ingegeven door twee visies op risico in de geboortezorg’, zo staat het in de overzichtsnotitie van de geschiedenis van de VIL uit 2021 van Bahareh Goodarzi. Bahareh verrichtte deze analyse in opdracht van de KNOV om de mechanismen rondom de VIL en de herzienings­processen van de VIL in kaart te­ ­brengen: Waarom verliepen de onderhandelingen steeds zo moeizaam? En waarom was het sinds 2003 niet gelukt een herziene VIL op te leveren? 

‘Er waren zorgen bij KNOV-leden omdat zij mechanismen herkenden waar herzienings­processen in het verleden op stuk liepen’

Zorgen onder leden

Aanleiding voor het schrijven van de overzichtsnotitie waren signalen van zorgen bij KNOV-leden in 2019 over het proces en de inhoud van de meest recente herzieningspoging van de VIL. In de overzichtsnotitie van Bahareh staat: ‘De KNOV-leden merkten op dat zij mechanismen herkenden waar herzieningsprocessen in het verleden op stuk waren gelopen’. Bahareh schrijft daarover dat een aantal zaken volgens deze leden onbesproken blijft: de rol van professionele belangen, het bestaan van machtsverschillen, het bestaan van visieverschillen en hoe daarmee om te gaan. En dus rees de vraag: hadden de KNOV en de andere betrokken partijen bij de herziening van de VIL voldoende inzicht in, en bewustzijn van, de historie van de VIL en de knelpunten en leerpunten uit herzieningsprocessen in het verleden? 

Dat de zorgen van de KNOV-leden terecht waren, blijkt wel uit de drie belangrijkste knelpunten die uit Baharehs analyse van de VIL-geschiedenis naar voren komen: 1) het historisch bestaan van machtsverschillen tussen betrokken partijen als gevolg van hiërarchie in de samenleving, in het bijzonder op basis van sekse en opleidingsniveau; 2) het historisch bestaan van twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboortezorg, die niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen, maar door de beroepsgroepen heen lopen en 3) het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud (visie op goede zorg) en belangen (domeinstrijd, macht en geld), binnen en tussen de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Het begint met bewustwording van deze geschiedenis. Het begrip dat de huidige generatie daar nu de lasten van draagt. Misschien onbewust, maar er is een bepaalde dynamiek ontstaan tussen de beroepsgroepen en daar moeten zij uit zien te komen.’

‘De beroepsgroepen met in relatietherapie’

Machtsongelijkheid

Te beginnen bij het eerste knelpunt: het historisch bestaan van machtsongelijkheid. Kort gezegd: van oudsher is verloskunde een vrouwenberoep en gynaecologie een mannenberoep. Verloskunde werd uitgesloten van de wetenschap, er werd op neergekeken. Bahareh: ‘In het verleden is er gezegd: ‘als je gynaecoloog wordt mag je naar de universiteit en als je verloskundige wordt dan mag je dat niet, omdat je vrouw bent’.’ Dat seksisme heeft nog steeds impact. We leven in een maatschappij waarin een universitaire opleiding hoger wordt gewaardeerd. Als je dan een bepaalde groep in het verleden vanwege hun sekse hebt uitgesloten, heeft dat grote gevolgen. Bijvoorbeeld, omdat je de kennis van de andere groep hoger waardeert. Bahareh: ‘Maar ook omdat de universiteit bepaalt welke kennis ertoe doet, welke kennis niet: daar vindt kennisproductie plaats.’ Er is hier sprake van systematische marginalisatie (benadelen, onderdrukken en uitsluiten) van de verloskundige beroeps­groep en afhankelijkheid van de gynaecologen voor het definiëren van de taken en verantwoordelijkheden van het verloskundige beroep. Het gaat om een institutioneel probleem: de machtsongelijkheid zit niet in personen, maar is historisch ingebed in de haarvaten van de geboortezorg en de daarbij betrokken beroepsgroepen. En dit werkt door naar de beleidstafel.

Tegengestelde visies

Ook het tweede knelpunt is institutioneel. Vanuit de geschiedenis zie je twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboorte­zorg, die overigens niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen lopen, maar door de beroepsgroepen heen. Voor deze studie nam Bahareh onder meer notulen en interne KNOV-stukken van de werkgroepen VIL 2011, 2015 en 2019 onder de loep en interviewde mensen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de VIL 1987. De geïnterviewden in de studie benoemden de twee visies als ‘conservatief’ en ‘progressief’. Als conservatief wordt gezien: terughoudend in termen van medische interventies, pro hands-off, wantrouwend tegenover technologie, in de meeste gevallen geen financiële belangen en pro verloskundigen. Progressief is de visie tegengesteld aan die van de conservatieven. Omdat het hier een institutioneel probleem betreft is het belangrijk je bewust te zijn van je eigen vooroordeel en dat te erkennen. Als iemand zegt: verloskundigen gebruiken géén medische interventies als die niet nodig zijn en gynaecologen gebruiken medische interventies óók als die niet nodig zijn. Wat voel je dan daarbij? In hoeverre sluit jouw eigen mening hierop aan? Hoe verhoud jij je tot deze overtuiging? 

‘Er is sprake van intergenerationeel trauma’

Inhoud versus belangen

Bewustwording en erkenning van de eigen vooroordelen is ook belangrijk bij het derde knelpunt, wat tevens institutioneel van aard is: het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud en belangen. Net als bij de tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte is het hier geen kwestie van verloskundigen enerzijds en gynaecologen anderzijds. Het is een tegenstelling die binnen en tussen de beroepsgroepen naar voren komt. Daarbij blijkt uit het onderzoek van Bahareh dat belangen onder de tafel de boventoon voeren in de besluitvorming en inhoudelijke argumenten oneigenlijk worden gebruikt in belangenbehartiging. Bahareh noemt in haar analyse als voorbeeld dat verloskundigen in het verleden de VIL afwezen vanwege het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing. Tegelijkertijd werd dit binnen de VIL-werkgroep en naar verloskundigen geframed als ‘angst voor het verliezen van positie en autonomie, en de invloed van financiële prikkels in het verrichten van interventies door verloskundigen (zoals de echo)’. Inhoudelijk was dit niet juist: de dynamiek werkt dit soort framing in de hand. Dergelijke frames bestaan nu nog steeds. Als aanbeveling noemt Bahareh dat je keuzes kunt maken die inhoud en belangen scheiden, zoals het wegnemen van financiële prikkels en het scheiden van inhoud en belangen aan de overlegtafel en op het niveau van beroepsorganisaties. Als voorbeeld noemt zij dat bij de huisartsenberoepsgroep de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) de beroepsbelangen vertegenwoordigt en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zich richt op de inhoud. Je kunt erover nadenken hoe dit er binnen de geboortezorg uit zou kunnen zien. Maar voordat je dat soort stappen zet, moet je eerst de complexe dynamiek durven aankaarten met elkaar.

Relatietherapie

Bahareh roept in haar analyse alle partijen op om op te staan. ‘Er ligt voor een deel van alles bij de verloskundigen en voor een deel van alles bij de gynaecologen. Het is een ontzettend complexe dynamiek die er is. En daar moeten zij het met elkaar over hebben. Zij moeten eigenlijk met elkaar in relatietherapie.’ Achter die complexe dynamiek schuilt intergenerationeel trauma. Er is sprake van een diepgewortelde cultuur van wantrouwen en tegenstellingen binnen de geboorte­zorg die generatie op generatie wordt doorgegeven. ‘Je weet dat het intergenerationeel trauma is, omdat er iedere keer andere poppetjes aan tafel worden gezet maar het resultaat verandert niet. Als het aan individuen had gelegen dan waren zij er bij een volgende poging uitgekomen’, stelt Bahareh. Maar de realiteit is dat zij al sinds 2003 proberen een herziene VIL op te leveren. Waar staan we anno 2023? Er zijn twee ontwikkelingen gaande die VIL-gerelateerd zijn: er is vanuit de KNOV een ZonMw-aanvraag gedaan om een handreiking te schrijven die verloskundigen in het veld kunnen gebruiken bij de VIL uit 2003. Daarnaast is er een multidisciplinaire werkgroep, die wordt aangestuurd door het College Perinatale Zorg (CPZ) bezig met een herziening van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) wat ook over het maken van samenwerkingsafspraken gaat. Rebekka Visser, vertegenwoordiger vanuit de KNOV binnen die werkgroep, zegt daarover: ‘Daarbij wordt ingestoken op beste zorg voor de zwangere vrouw. Waarbij het belang wordt benadrukt van een goede en continue beroepsuitoefening door verloskundigen en, net zoals in die oorspronkelijke VIL, het belang van afstemming van de zorg op de klinische omstandigheden. Je eigen beoordeling krijgt weer een plaats die het verdient.’ Dat klinkt allemaal heel mooi, maar let wel: het levert geen herziene VIL op. En ondertussen ligt daar die onderliggende dynamiek. Hoog tijd dat we met elkaar in relatietherapie gaan.

Breed draagvlak

Dat begint bij de besturen van de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Die moeten een voortrekkersrol en een leidende rol nemen.’ Vervolgens heb je iemand nodig met expertise in het begeleiden van dit soort processen. Bahareh beveelt aan binnen dit proces de socratische methode te volgen (o.a. oordeel uitstellen, vragen stellen aan elkaar, goed luisteren naar de ander, denken mét elkaar niet tegen elkaar) in plaats van te kiezen voor consensus of meerderheid van de stemmen. Het proces kan geleid worden door iemand binnen of buiten het beroepsveld. ‘Maar diegene moet zich goed verdiepen in deze geschiedenis om de dynamieken te kunnen herkennen’, benoemt Bahareh. Daarbij is het belangrijk te realiseren dat niemand onafhankelijk is of neutraal. Dat maakt in principe niet uit, volgens Bahareh, zolang er vertrouwen vanuit alle betrokkenen is dat deze persoon dit zo veel mogelijk belangeloos doet en dat ook uitdraagt. Na de besturen komen vervolgens de leden, en de gehele beroepsgroep – inclusief de opleidingen. ‘Je kunt binnen de opleidingen lessen verzorgen waarin je deze geschiedenis en de dynamieken bespreekt, waarin je bewustwording bij studenten creëert, ze erop voorbereid dat ze deze dynamiek gaan tegenkomen in stages en later op hun werk. Dat je het ze leert benoemen en erkennen.’ Met als doel dat ze het dan ook in de praktijk aan de kaak durven te stellen en idealiter zelfs weten hoe deze dynamiek aan te pakken. Een nog breder draagvlak kun je, bijvoorbeeld, creëren door een congres voor de betrokken beroepsgroepen te organiseren, te zorgen voor publicaties op diverse plekken met een bereik ook buiten de verloskunde, zoals Medisch Contact of Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Als laatste pleit Bahareh ervoor om van verloskunde een universitaire opleiding te maken. ‘Dat had al lang moeten gebeuren. Door te zeggen: we trekken het opleidingsniveau gelijk, want historisch gezien is de reden waarom we dat niet hebben gedaan een seksistische, niet onderbouwde reden, zorg je voor gelijkwaardigheid, vertrouwen en erkenning naar elkaars expertise.’ Dat levert veel op voor de geboortezorg. ‘Er wordt dan namelijk van beide kanten kennis geproduceerd: die expertise is complementair. Je ziet dat nu verloskundigen promoveren en onderzoek doen, de kennisproductie binnen de fysiologie toeneemt. Er worden belangrijke onderzoeken gedaan die de geboortezorg zich tot nu toe onthouden heeft. Er komt bijvoorbeeld meer aandacht voor mensen gezond houden, niet alleen maar voor ziekte. Het is uiteindelijk alleen maar beter voor de mensen waarvoor geboortezorg­professionals zorgen.’ 

Wil je het gehele onderzoek ‘De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu’ (2021) van dr. Bahareh Goodarzi lezen? Je kunt dit opvragen bij de KNOV door een mail te sturen naar info@knov.nl.

Bronnen:
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. A. Overzichtsnotitie voor de KNOV.
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. B. Knelpunten- analyse en aanbevelingen.
- Bahareh Goodarzi, Lianne Holten, Carla van El, Raymond de Vries, Arie Franx & Eddy Houwaart (2018) Risk and the politics of boundary work: preserving autonomous midwifery in the Netherlands, Health, Risk & Society, 20:7-8, 379-407, DOI: 10.1080/13698575.2018.1558182

by Beheerder

Boekrecensie: Closure

Tekst: Simone Valk, 2023-4

How the flagship Albany Midwifery Practice, at the heart of its South London cmmunity, was demonised and dismantled

Het verhaal van de vernietiging van een praktijk met idealen.

De Albany Midwifery Practice (AMP). Deze woorden hadden ook onder Nederlandse verloskundigen een bijna mythische klank. De AMP was gevestigd in Peckham, destijds een van de ergste achterstandswijken in Londen, en was verbonden aan het King’s College Hospital. 

De verloskundigen van de AMP boden verloskundige zorg volgens een uiterst doordacht concept dat uitgebreid wordt toegelicht in het boek. Met zeer goede uitkomsten als resultaat: lagere perinatale sterfte dan landelijk, 45 procent thuisbevallingen, hoge percentages borstvoeding en tevreden cliënten. Elke verloskundige werkte vier weken en was vervolgens twee weken vrij.

Het is zeer pijnlijk om te lezen hoe de verloskundigen vervolgens beschuldigd werden van onveilige zorg. Hoe goede zorg voor vrouwen in een achterstandssituatie ondergeschikt werd aan andere belangen. ‘How to lie with statistics’ werd toegepast door het King’s College Hospital en ondanks alle support van verloskundigen, huisartsen uit de wijk, hoogleraren verloskunde, hoogleraren statistiek die de fouten aantoonden in de argumentatie én de moeders uit de wijk die zich organiseerden voor het behoud van de praktijk, werd de AMP abrupt gesloten. De ‘onveilig werkende’ verloskundigen kregen een baan aangeboden in het ziekenhuis, dat wel. Becky Reed, de oudste verloskundige, werd zeer hard aangepakt, maar uiteindelijk is iedereen die betrokken was bij de AMP getraumatiseerd door het machtsmisbruik waarmee ze geconfronteerd werden.

Na jarenlange strijd is de AMP geheel gerehabiliteerd. Uit onafhankelijk onderzoek is gebleken dat de AMP-werkwijze positief uitpakte voor de achterstandspopulatie, inclusief vrouwen met complexe zwangerschappen en risicofactoren. En dat er overwogen zou moeten worden om dit model van zorg aan alle zwangere vrouwen te bieden. 

Wat wij in Nederland hiervan kunnen leren? Elke caseload-studie laat lagere verwijspercentages, goede uitkomsten en tevredener cliënten zien. Is het werkbaar in een integraal zorgmodel? De AMP laat het zien. Zouden ziekenhuizen te veel inkomsten verliezen als we hier ook weer naar 45 procent thuispartus zouden gaan? Als we betere uitkomsten en tevredener cliënten willen, én een toekomst voor verloskundigen, zullen onder andere deze vragen moeten worden beantwoord. Niet alleen door ons als verloskundigen, maar in VSV-verband, met cliëntenorganisaties en met zorgverzekeraars.

Auteur: Becky Reed en Nadine Edwards
ISBN: 9781780667850
Prijs: € 16,99

Simone Valk is gepensioneerd verloskundige. Ze tipte De Verloskundige het boek Closure en schreef er een recensie over.

by Beheerder