Innoveren

E-Health: Het PREMOM-project

Tekst: Dorien Lanssens, 2021-03

Ook in België wordt onderzoek gedaan naar telemonitoring. Het PREMOM-project (PRegnancy Remote Monitoring) werd ­opgestart in januari 2015, in samenwerking met de Universiteit van Hasselt en het Zieken­huis Oost-Limburg (ZOL, Genk, België). Bij zwangeren met bloeddrukproblemen die deelnamen aan het PREMOM-project werd een app geïnstalleerd op de smartphone, gekoppeld aan een bloeddrukmeter en een weegschaal. Er werd aan hen gevraagd om twee keer per dag een bloeddruk te meten en om één keer per week hun gewicht te registreren in de app. De verzamelde metingen werden automatisch doorgestuurd naar een computer in het ziekenhuis, waar een studievroedvrouw dagelijks alle waarden controleerde. Indien zich alarmevents voordeden, besprak de vroedvrouw deze met de verantwoordelijke gynaecoloog. Zo nodig konden er interventies uitgevoerd worden (Figuur 1).

Op het moment van inclusie besprak de vroedvrouw met de zwangere hoe een correcte bloeddruk genomen werd. Verder werd met haar besproken welke interventies uitgevoerd konden worden bij afwijkende waardes, en hoe deze afwijkende waardes weergegeven werden in de app. Tot slot werd met haar besproken wat de alarmsignalen voor pre-eclampsie waren. 

De eerste resultaten – PREMOM I

In de PREMOM I studie (lopend van 2014 – 2018) zagen we dat telemonitoring bij zwangeren met GHA (gestationele hypertensieve aandoeningen) zorgt voor een vermindering van het aantal prenatale ziekenhuisopnames, van het aantal diagnoses van pre-eclampsie, het aantal inducties en het aantal opnames op de Neonatale Intensieve Zorgen^{1, 2}. Hierdoor werd er voor de Belgische overheid een gemiddelde kostenbesparing gemaakt van € 740,38 en € 1950,05 per zwangere met telemonitoring in vergelijking met zwangeren zonder telemonitoring: de graad van besparing was rechtstreeks gelinkt aan de duur van het verblijf van de baby op de Neonatale Intensieve Zorgen^{3, 4}. Tot slot bleek uit een enquête bij zowel de zwangeren als de zorgverleners dat PREMOM een toegevoegde waarde aan het zorgtraject voor zwangeren met een verhoogd risico op GHA is⁵. 

Vervolgonderzoek – PREMOM II

Hoewel de eerdergenoemde resultaten positief en veelbelovend zijn, was het wenselijk om een vervolgstudie uit te voeren met meerdere onderzoekpartners en een sterker studie-design. Daarom werd in 2019 de PREMOM II studie opgestart. Zwangeren vanuit heel Vlaanderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van GHA wordt gevraagd mee te doen6. Het ultieme doel van de PREMOM II studie is om over prenatale telemonitoring bij zwangeren met risico’s op hoge bloeddrukken een correct, gefundeerd en wetenschappelijk onderbouwd antwoord te kunnen geven op (1) de medische effectiviteit, (2) de aanvaardbaarheid in gebruik voor zowel zorgverstrekkers als patiënten, en (3) de kostenefficiëntie. Indien één of meerdere van deze antwoorden positief blijken kan telemonitoring door de Belgische overheid worden geïmplementeerd in de prenatale zorg. 

Bronnen:
1. Lanssens D, Vandenberk T, Smeets CJP. Remote Monitoring of Hypertension Diseases in Pregnancy: a Pilot Study. JMIR Mhealth Uhealth 2017;5(3): e25.
2. Lanssens D, Vonck S, Storms V, Thijs IM, Grieten L, Gyselaers W. The impact of a remote monitoring program on the prenatal follow-up of women with gestational hypertensive disorders. J Med Internet Res 2018; 223: p. 72-78.
3. Lanssens D, Vandenberk T, Smeets C, et al. Cost- analysis of prenatal remote monitoring of women with gestational hypertensive diseases. J Med Internet Res. 2018; 20(3):e102.
4. Lanssens D, Vonck S, Vandenberk T, et al. A Prenatal Remote Monitoring Program in Pregnancies Complicated with Gestational Hypertensive Disorders: What Are the Contributors to the Cost Savings? Telemed J E Health. 2019; 25(8):686-692.
5. Lanssens D, Vandenberk T, Lodewijckx J, et al.. The perceptions of midwives, obstetricians, and recently delivered mothers to remote monitoring for prenatal care. Journal of Maternal- fetal & neonatal medicine 2019; 21(4):e10887.
6. Lanssens D, Thijs IM, Gyselaers W, PREMOM II – consortium. Design of the Pregnancy REmote MOnitoring II study (PREMOM II): a multicenter, randomiezd controlled trial of remote monitoring for gestational hypertensive disorders. BMC Pregnancy Chidlbirth 2020; 20(1): 626.

by Beheerder

Boeken

Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-3

BLOED
Een vrouwengeschiedenis

In een driedelige boekenserie vertelt Beatrijs Smulders over haar levenslange zoektocht naar seks en liefde, en naar de geheimen van het vrouwelijk lichaam. In dit eerste deel ontdekt de jonge Beatrijs haar lichaam en haar seksualiteit. Haar nieuwsgierigheid naar het vrouwenlichaam en de voortdurende dreiging van misbruik leidt haar naar de studie Verloskunde. Michelle ten Berge zegt op het Inspiratienetwerk voor KNOV-leden: ‘Zeker voor de jongste generatie verloskundigen en vio’s is het een prachtig overzicht van de ontwikkelingen binnen de verloskunde en het feminisme sinds de Tweede Wereldoorlog. En dan beschreven in de context van een persoonlijk verhaal dat leest als een roman.’

Auteur: Beatrijs Smulders
Uitgever: Nijgh & van Ditmar
ISBN: 9789038808512
Prijs: € 22,50

Sorry dat ik je wakker bel
Het leven van een verloskundige

Wat te doen als de vader in spe corona blijkt te hebben, en het drukker is dan ooit op de praktijk vanwege de corona-babyboom? Marlies Koers deelt haar ervaringen als verloskundige met een breed publiek. Ze studeerde in 2013 af aan de Verloskunde Academie in Groningen. Ze werkt als verloskundige in haar eigen praktijk, is columniste voor WIJ Jonge Ouders en organiseert workshops op het gebied van verloskunde. In 2020 verscheen haar eerste boek: Dagboek van een verloskundige.

Auteur: Marlies Koers
Uitgever: Spectrum
ISBN: 9789000372355
Prijs: € 20,99

Verlost, en nu?
Groeipijnen van een moeder

In 2019 publiceerde Uwe Porters haar bestseller ‘Verlos ons’, waarin ze verhalen uit de verloskamer deelde. In ‘Verlost, en nu’ deelt ze haar ervaringen als moeder. Ze schrijft over de periode die start vlak na de verlossing, over hoe allesoverheersend mooi en tegelijkertijd verlammend die kan zijn. Uwe diept het begrip ‘postpartum’ in al zijn facetten uit, tot wat het is, wat het kan zijn en wat het zou moeten zijn. Ze bespreekt taboes zoals bezoek in je kraamperiode en verschillende vormen van mentale veranderingen, maar bovenal wil ze een schouder bieden om op te leunen. Een openhartig en herkenbaar boek over de groeipijnen van een moeder.

Auteur: Uwe Porters
Uitgever: Borgerhoff & Lamberigts
ISBN: 9789463933513
Prijs: € 21,50

by Beheerder

E-Health: Heden en toekomst

Tekst: Hans van den Heuvel, 2021-03

Ongeveer tien procent van de zwangere vrouwen in Nederland ontwikkelt een hypertensie-gerelateerde complicatie tijdens de zwangerschap. Deze zwangerschapscomplicaties zorgen ervoor dat zwangere vrouwen wekelijks tot wel drie keer per week naar het ziekenhuis moeten. Ook kan het leiden tot een ziekenhuisopname. Uit het promotie­onderzoek van ­gynaecoloog in opleiding Hans van den Heuvel blijkt dat het gebruik van digitale zorgtoepassingen kan bijdragen aan de verplaatsing van zorg naar thuis voor deze hoog-risico zwangeren.

Veelvuldige ziekenhuisbezoeken, ter controle van bloeddruk en klachten, zijn erg belastend voor de zwangere vrouw¹. Bovendien vraagt deze zorg ook veel tijd van zorgverleners en dus hoge zorgkosten¹. Hans: ‘Uit ons onderzoek blijkt dat thuismonitoring via de app SAFE@HOME goed bijdraagt aan de verplaatsing naar huis van zorg voor hoogrisico zwangeren. Zwangere vrouwen worden minder belast, doordat ze minder naar de polikliniek hoeven te komen voor controle. Ook is er drie keer minder risico op een opname.’

Zorgpad met digitale zorg

De SAFE@HOME studie vergeleek twee groepen zwangeren met pre-existente hypertensie, een pre-eclampsie in voor-geschiedenis, of nier- of cardiale problemen: 133 zwangeren met zwangerschapszorg zonder telemonitoring (controlegroep), en 103 zwangeren met telemonitoring (SAFE@HOME groep)². De SAFE@HOME groep startte met thuis bloeddruk meten vanaf 16 weken zwangerschapsduur, dagelijks voor 10 uur ’s ochtends. Hans: ‘Met de app kan de zwangere zelf elke dag de bloeddruk meten. Bij een verhoogde bloeddruk vullen de vrouwen ook een vragenlijst in met tien pre-eclampsie-gerelateerde ja/nee-vragen. Deze gegevens komen dagelijks binnen bij de verpleegkundige op de afdeling. Als zij een significante stijging ziet, dan neemt zij, na overleg met een arts, contact op met de zwangere om te kijken of een controle in het ziekenhuis nodig is. Hiermee voorkomen we dat de bloeddruk, tussen poli-afspraken in, te hoog oploopt en er bijvoorbeeld een plotselinge ziekenhuisopname nodig is’. Doel van de studie was om zorgverbruik, perinatale uitkomsten en tevredenheid van zorg te vergelijken tussen de twee groepen.

Resultaten

De groepen waren vergelijkbaar bij start van de studie (bijvoorbeeld voor leeftijd, pariteit, BMI en risicofactor voor pre-eclampsie). Qua zorgverbruik werd in de SAFE@HOME groep een lager aantal antenatale controles (13.7 vs 16.0) als ook hypertensie-gerelateerde ziekenhuis-opnames (2,9% vs 13,5%) gezien (Tabel 1). Zwangeren startten gemiddeld bij 18 weken zwangerschapsduur met thuismeten en continueerden dit gedurende 20 weken. Zij vulden 91,2% van de gevraagde metingen in, gemiddeld 4.5 per week (compliance).

Uiteindelijke diagnoses van PIH, PE, HELLP syndroom en normotensieve zwangerschappen waren vergelijkbaar tussen de groepen (Tabel 2). Zo’n 20% van deze hoogrisico zwangeren ontwikkelden pre-eclampsie en bij ongeveer 10% werd een foetale groeirestrictie vastgesteld. Modus partus verschilde niet tussen de twee groepen, al observeerden we een hoger inleidingspercentage in de SAFE@HOME groep. Foetale en neonatale uitkomsten zoals geboortegewicht en Apgar scores waren ook vergelijkbaar.

De deelnemende vrouwen waren positief over het gebruik van de app en de bloeddrukmeter en de instructies hiervoor. Door de dagelijkse check via de app krijgen zwangere vrouwen zelf ook goed inzicht in de trend van hun bloeddruk, via een grafiek. Uit interviews en vragenlijsten met meer dan vijftig deelnemers blijkt dat dit als prettig wordt ervaren: zwangere vrouwen voelen zich veilig(er) en ervaren meer regie. Zo stellen vrouwen, op basis van de inzichten, gerichter vragen aan de verloskundige of arts en doen zij ook zelf suggesties voor volgende controle-afspraken of eventueel gebruik van medicatie³.

Kosten                                                                   

Uit de vergelijkende studie blijkt de SAFE@HOME strategie een kostenbesparing op te leveren van ongeveer 20% (SAFE@HOME: mediaan 3616 euro vs controle 4504 euro voor de antenatale zorg)⁴. Deze kosten-besparing is het gevolg van minder poli-bezoek en een flinke reductie in hypertensie-gerelateerde opnames. In de kostenvergelijking werden de extra kosten voor thuismeters, software en monitoring door het ziekenhuis meegenomen. De eerste resultaten wijzen dus op een kosteneffectieve innovatie in de antenatale zorg voor deze zwangere vrouwen. 

Grote landelijke vervolgstudie

SAFE@HOME wordt nu ingezet bij alle zwangere vrouwen met een hoog risico op complicaties die onder behandeling van het UMC Utrecht staan. ‘We merken dat vrouwen graag thuis metingen uitvoeren en de app willen gebruiken. Het geeft inzicht en draagt bij aan hun eigen gezondheid én die van hun ongeboren kind’, zegt Hans. Daarnaast loopt er nu een landelijke vervolgstudie waarbij de veiligheid en ervaringen met SAFE@HOME in andere centra worden onderzocht. Hans: ‘Er is veel interesse in de app en het afgelopen jaar zagen we hier vanwege corona nog een versnelling in. Want hoe minder mensen naar het ziekenhuis hoeven te komen, hoe minder het besmettingsgevaar.’ Er doen nu al tien andere ziekenhuizen mee met de vervolgstudie, die door het UMC Utrecht wordt gecoördineerd door Prof. Mireille Bekker, gynaecoloog. Onderdeel van de vervolgstudie is ook met name gericht op implementatie: hoe ervaren zorgverleners het gebruik en waar liggen nog barrières die de opschaling vertragen?

Thuisopname                                                                

In zijn promotieonderzoek heeft Hans ook de mogelijkheden voor thuisopname onderzocht, als er bij een zwangere vrouw een complicatie is vastgesteld. Hans: ‘Bij sommige complicaties wordt een ziekenhuisopname voor maternale en foetale monitoring geadviseerd, bijvoorbeeld bij pre-eclampsie, prematuur gebroken vliezen of foetale groeirestrictie. Hiervan is sprake bij zo’n 7 tot 9% van de zwangere vrouwen. Een ziekenhuisopname heeft natuurlijk een enorme impact op de vrouw en het gezin. Daarom hebben we ook gezocht naar mogelijkheden om deze ziekenhuisopname te verplaatsen naar thuis. Zwangeren krijgen dan naast een bloeddrukmeter ook apparatuur om dagelijks zelf een CTG te maken. Deze uitslagen worden elke dag telefonisch besproken met de verloskundige of arts.’ De resultaten van de HOTEL studie worden binnenkort verwacht.

Bronnen:
1. E-Health as the Next Generation Perinatal Care: an Overview of the Literature. Van den Heuvel JFM,* Groenhof KJ*, Veerbeek JWH, van Solinge WW, Lely AT, Franx, A, Bekker MN. Journal of Medical Internet Research 2018.
2. SAFE@HOME: Digital health platform facilitating a new care path for women at increased risk of ­preeclampsia – a case-control study. Van den Heuvel JFM, Lely AT, Huisman JJ, Trappenburg JCA, Franx A, Bekker MN Pregnancy Hypertens. 2020 Oct;22:30-36. Pregnancy Hypertension 2021.
3. User Experiences With and Recommendations for Mobile Health Technology for Hyperten- sive Disorders of ­Pregnancy: Mixed Methods Study. Van den Heuvel JFM*, Jongsma KR*, Rake J, Bredenoord AL, Bekker MN. JMIR Mhealth Uhealth 2020
4. SAFE@HOME: Cost analysis of a new care pathway including a digital health platform for women at ­increased risk of preeclampsia. Van den Heuvel JFM, Van Lieshout C, Franx, A, Frederix G, Bekker MN. Pregnancy Hypertension 2021.

by Beheerder

PerinatAl menTal Health (PATH) Perinatale emotionele gezondheid

Tekst: Prof. dr. Yvonne Fontein-Kuipers, 2021-3

PATH is een Europees gefinancierd project en samenwerkingsverband tussen dertien gezondheidszorgpartners in België, Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk (2019-2022). Het doel is vrouwen en gezinnen in staat te stellen om milde tot matige perinatale mentale problemen tijdens transitie naar ouderschap te voorkomen, herkennen en reduceren. De waarschijnlijke persoonlijke en maatschappelijke (economische) gezondheidswinst vormden aanleiding tot het project. Per land worden online en face-to-face interventies ontwikkeld.  

PATH-project in Vlaanderen

De key-stakeholders in Vlaanderen zijn zwangere en postpartum vrouwen en vroedvrouwen. Om doelmatige interventies te ontwikkelen, werd met verschillende studies een needs-assessment uitgevoerd (januari 2018 - juni 2020). De deelstudies gaven input aan de strategieën en inhoud van de interventies en werden uitgevoerd door een team van zes onderzoekers (vroedvrouwen en psychologen), van wie drie promovendi aan de Universiteit Antwerpen (UA). Masterstudenten van de UA werden betrokken bij de onderzoeksactiviteiten. 

Needs-assessment vrouwen

Om de prevalentie van perinataal emotioneel welbevinden en de predisponerende factoren onder Vlaamse (aanstaande) moeders te onderzoeken, werd ten eerste een cross-sectionele studie uitgevoerd onder 420 Vlaamse zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 30 (± 3.5, 18-41) jaar, 87% in 2e/3e trimester, 51% nulliparae en 49% multiparae). Depressie werd gemeten met de Edinburgh Depression Scale (EDS), angst met de State Trait Anxiety Inventory (STAI) en zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst met de Pregnancy Related Anxiety Questionnaire-Revised (PRAQ-R2). Van de participanten scoorde 31% boven de afkapwaarde van de EDS, 42% boven de afkapwaarde van de STAI en 13% scoorde >90e percentiel van de PRAQ-R2. De verhoogde EDS en STAI-scores indiceren mogelijke depressieve symptomen en/of angstsymptomen. Uit de multivariate regressieanalyse bleek dat er een significante positieve relatie bestond tussen depressie en angstscores en psychische klachten in de voorgeschiedenis (p <.001) en de coping strategie zelfverwijt (p <.001). Er was een -negatieve relatie tussen angstscores en positief denken (p <.001). Bij vrouwen met verhoogde PRAQ-scores was significant vaker sprake van psychische klachten in de voorgeschiedenis (p .013), van een zwangerschap van een eerste kind (p <.001), van een gevoel dat zij slecht voorbereid waren op het ouderschap (p <.001), en van minder sociale (p .002) en praktische steun (p <.001) die zij ondervonden, dan bij vrouwen zonder verhoogde scores^{1, 2, 3}.

In een tweede cross-sectionele studie met 949 Vlaamse zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 29.4 (± 3.7, 20-44) jaar, gemiddeld 27.6 (± 8, 12-42) weken gravida, 46% nulliparae en 54% multiparae), werd zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst gemeten met de Tilburg Pregnancy Distress Scale (TPDS). Emotioneel welzijn werd met de Mental Health Inventory (MHI-5) gemeten. 35% had een verhoogde TPDS-score en 29% een verminderd emotioneel welbevinden⁴.

Een derde cross-sectionele studie werd uitgevoerd bij 385 postpartum vrouwen van gemiddeld 29.9 (± 3.9, 21-43) jaar en met gemiddeld 1.6 (±0.8, 1-4) kinderen. Emotioneel welbevinden werd gemeten met de General Health Questionnaire (GHQ-12). 64% had een verhoogde score⁵. Een mogelijke verklaring voor de hoge prevalentie is het GHQ-12 afkappunt. Een Nederlandse studie heeft een lager afkappunt aanbevolen. Wanneer dit gebruikt zou worden, zou dit een prevalentie van 36% betekenen⁶. Uit een multiple lineaire regressie analyse bleek dat postnataal emotioneel welbevinden een positieve relatie had met bonding (p <.001), hanteerbaarheid van het huidige leven (p .03) en het ontkennen of negeren van klachten (p .01). Postnataal emotioneel welbevinden had een negatieve relatie met tevredenheid met het huidige leven (p .002), tevredenheid over eigen competenties en autonomie in de postnatale fase (p <.001) en het begrijpen van de gebeurtenissen die zich postpartum voordoen (p .01). Moeders met verminderd emotioneel welbevinden hadden vaker psychische klachten in de voorgeschiedenis, dan vrouwen die goed in hun vel zaten (p .007)4. Zelfverwijt blijkt een belangrijke coping strategie te zijn bij postpartum vrouwen³. Bij 731 Vlaamse vrouwen met kinderen tot vier jaar oud, bleek dat verminderd emotioneel welbevinden een significante voorspeller is van een verminderde life-balance in het leven van een moeder (p <.001)^{7, 8}.

Zwangere vrouwen in Vlaanderen werden voorafgaand aan een prenatale controle in de wachtkamer gevraagd de Whooley en de EDS in te vullen. De Whooley bestaat uit twee detectievragen naar verminderd emotioneel welbevinden. De scores werden vervolgens besproken met de gynaecoloog of vroedvrouw. Scores van zwangere vrouwen onder controle in een Vlaams ziekenhuis werden vergeleken met scores uit een online bevraging^1,2. De prevalentie van de online scores (Whooley 59%, EDS 33%) bleken significant hoger dan de offline scores (Whooley 26%, EDS 13%) (p <.001, p .002). Eerder Nederlands onderzoek suggereert dat zwangere vrouwen het online, en dus anoniem, beantwoorden van vragen naar emotioneel welbevinden meer waarheidsgetrouw invullen⁹.

Needs-assessment vroedvrouwen

Meerdere studies exploreerden de rol en taken van de vroedvrouw in de ondersteuning en begeleiding van vrouwen tijdens de zwangerschap tot een jaar post-partum. In een Q-methode studie werd door 83 Vlaamse vroedvrouwen 36 attitude-uitspraken over de pre- en postnatale zorg voor (aanstaande) moeders tijdens transitie naar het moederschap gerangschikt (-5 helemaal niet mee eens; +5 helemaal mee eens). De centroid by-person factor analyse resulteerde in twee significante factoren, met een totale verklarende variantie van 59%: (1) een beroepsprofiel en taken georiënteerd perspectief en (2) een vrouwgericht perspectief. De participanten werden na de rangschikking individueel geïnterviewd om de factoren te interpreteren. De vroedvrouw die de vrouw begeleidt vanuit een beroepsprofiel en taken georiënteerd perspectief, verleent aanbodgestuurde zorg binnen de kaders van haar takenpakket, vanuit een biomedisch perspectief. De vroedvrouw die begeleiding biedt vanuit een vrouwgericht perspectief verleent vraaggerichte, geïndividualiseerde zorg vanuit een biopsychosociaal perspectief. Binnen beide perspectieven is er behoefte aan kennis en scholing over specifieke taken en coaching¹⁰. 

Er werd een Delphi-studie uitgevoerd onder 43 multi-disciplinaire zorgverleners (45% vroedvrouwen), 14 zwangere vrouwen en 34 vrouwen <1 jaar postpartum. Het doel was om consensus te bereiken over de taken van de vroedvrouw in de ondersteuning en begeleiding van emotioneel welbevinden van (aanstaande) moeders. Participanten werd 82, uit de literatuur geëxtraheerde, stellingen gepresenteerd op een zevenpuntschaal (1 heel erg mee oneens, 7 heel erg mee eens). Consensus per item werd behaald wanneer: ≥70% van de participanten een score gaf van ≥6;  ≤ 5% een score gaf van ≤3; een gemiddelde score van ≥6 met een standaard deviatie van ≤1.1. Na twee Delphi-rondes werd consensus bereikt over een 30-tal stellingen (in de categorieën: 8 rand-voorwaarden, 2 schakelfunctie, 2 vroedvrouw- en 7 vrouwgerichte taken, 1 informatieve en 3 relationele taken en 7 competenties). Samenvattend zijn de taken van de vroedvrouw universele screening (preventie), geïndiceerde preventie en ondersteuning en verwijzing, het belang van goed uitvragen, gespreksvoering en coaching, met borging van deze taken in (bij)scholing¹¹.

Uit individuele interviews met 11 Vlaamse vroedvrouwen bleek dat zij de behoefte hebben om vrouwen te kunnen verwijzen naar continu beschikbare geïndividualiseerde prenatale voorlichting en informatie. Vroedvrouwen geven aan eerder te handelen uit (persoonlijke) expertise dan uit kennis. Er is behoefte aan (bij)scholing, aan een multidisciplinaire sociale kaart en daarnaast wil men professionaliseren op interpersoonlijk vlak, bijvoorbeeld op het gebied van coaching en communicatie¹². 

Een studie volgens de Intuitive Logics scenario planning methode bracht in kaart met welke trends en ontwikkelingen men rekening moet houden om in de nabije toekomst zorg te laten aansluiten bij de behoeften van vrouwen en vroedvrouwen in de Vlaamse multidisciplinaire geboortezorg. Twee essentiële componenten bleken van enorm belang voor een gezonde perinatale psychosociale toekomst: (1) de inbedding van eHealth in de geboortezorg en (2) de autonomie van de vroedvrouw in het vervullen van een bio-psychosociale rol binnen het geboortezorglandschap¹³. 

Interventies

Op basis van de prevalentie van verminderd perinataal emotioneel welbevinden, de verschillen tussen online en offline rapportage en het belang van eHealth en de rol en percepties van de vroedvrouw werd het volgende duidelijk. Voor preventie en vermindering van prenatale depressie (29-31%), angst (42%) en zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst (13-35%) is een interventie noodzakelijk. Voor vrouwen lijkt een persoonsgerichte online interventie en voor vroedvrouwen adequate scholing de beste strategie. Voor (aanstaande) moeders werd in samenwerking met ervaringsdeskundigen, zorgverleners en taalkundigen een interactieve ‘op maat’ eHealth tool ontwikkeld: What’s Up Mama. Dit is een doorontwikkeling van de Nederlandse WazzUpMama¹⁴ en kan door de (aanstaande) moeder gebruikt worden als screening- en zelfhulpmiddel over haar eigen emotioneel welbevinden. Eenvoudige vragen leiden tot een persoonlijk advies, tips & tricks en mogelijkheden om een eventueel verminderd emotioneel welbevinden aan te pakken. De vragen en adviezen zijn gebaseerd op de predisponerende en ondersteunende factoren voort-komend uit de onderzoeken. Voor (student)vroedvrouwen is een e-learning ontwikkeld, gericht op prevalentie, tips & tricks voor het herkennen en omgaan met (aanstaande) moeders met verminderd emotioneel welbevinden en inzicht in multidisciplinaire actoren. De e-learning is eveneens gebaseerd op de needs-assessment. Face-to-face trainingen en workshops zijn gepland en zullen focussen op communicatie en coaching. Procesevaluaties van What’s Up Mama, de e-learning en de face-to-face training zijn inmiddels gestart om de interventies continu te finetunen. Duurzaamheid van de interventies is geborgd in de samenwerking met het perinataal GGZ-netwerk Vlaanderen.

Effect PATH

Het project zal worden afgesloten met een effect- en procesevaluatie en disseminatie van de resultaten. De rol van AP Hogeschool in Antwerpen is het -coördineren en uitvoeren van de effectstudies met niet gerandomiseerde pre- en post-interventiemetingen, per land en per interventie. Het effect van de verschillende project-interventies wordt gemeten met de volgende -uitkomstmaten: prevalentie, pre-/postnatale depressie en angst; zelf-stigma en sociale stigma depressie, inzicht depressie, bonding, veerkracht, eigeneffectiviteit en (intentie tot) hulp zoeken.

PATH is een project van Interreg 2 Zeeën 2014-2020, een Europees -Programma voor het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Nederland en België. Meer info op http://www.interreg2seas.eu/ 

PATH Vlaanderen/AP: https://www.ap.be/path-perinatal-mental-health-nl 

What’s Up Mama AP: https://www.ap.be/project/whats-mama 

What’s Up Mama

What’s Up Mama is een website die (aanstaande) moeders door een vragenlijst loodst. Op basis van de antwoorden die de gebruiker geeft, krijgt zij een persoonlijk advies en wordt omschreven bij welke zorgverleners zij terechtkan met haar eventuele uitdagingen. 

Sanne Peeters was een van de eerste verloskundigen die What’s Up Mama aan cliënten aanbood. Ze vertelt: ‘Veel zwangere of net bevallen vrouwen kunnen wel wat mentale begeleiding gebruiken. Als een vrouw aangeeft zorgen of stress te hebben, wijs ik haar op What’s Up Mama. Wat ik er sterk aan vind, is dat het advies gepersonaliseerd is. Het is geen standaard vragenlijst, maar de vragen die de gebruiker krijgt komen voort uit eerdere antwoorden die zij gegeven heeft. En ook het advies is op de antwoorden afgestemd. Doordat het programma anoniem is, is het laagdrempelig te gebruiken. Het laat de gebruiker zien dat het niet gek is dat ze zich soms onzeker voelt. Overigens denk ik dat What’s Up Mama ook een meerwaarde kan hebben voor vrouwen die zich geen zorgen maken.’

Eline Kennis is een van de moeders die in haar zwangerschap met What’s Up Mama aan de slag ging. Inmiddels is ze bevallen van haar dochter. Ze zegt: ‘Het programma is heel makkelijk te gebruiken. Als ik een onzeker moment had, klikte ik de website aan. Ik heb niet direct iets met de adviezen gedaan. Ik vond het vooral fijn om de ervaringen van andere zwangere vrouwen te lezen. Ze gaven me het gevoel dat ik niet de enige ben die zich weleens zorgen maakt in haar zwangerschap. En ook daarna, want ook nu onze dochter geboren is, pak ik What’s Up Mama er nog weleens bij.’

Bronnen:
1. Brosens C, van Gils Y, Van den Branden L, Bleijenbergh R, Rimaux S, Mestdagh E, Kuipers Y. Coping behaviour associated with pregnancy-related anxiety: a cross-sectional study. Submitted
2. Brosens C. What’s AP Mama?! Een cross-sectioneel onderzoek naar maternale distress bij Vlaamse zwangere vrouwen. Master thesis Universiteit Antwerpen. 2020.
3. van Gils Y., Bleijenbergh R., Brosens C., Van den Branden L., Rimaux S., Kuipers Y.J. The validation of the Brief COPE in a Belgian perinatal population. Submitted
4. Degraeve J, Mestdagh E, Kuipers Y. Factors associated with the intention of pregnant women to giving birth with epidural analgesia: a cross-sectional study. Submitted
5. Van den Branden L, Van de Craen N, Van Leugenhaege L, Mestdagh E, Timmermans O, Van Rompaey B, Kuipers Y. On cloud nine? Maternal emotional wellbeing six weeks up to one year postpartum – A cross-sectional study. Submitted
6. Kuipers Y, Jomeen J, Dilles T, Van Rompaey B. The general health questionnaire as a measure of emotional wellbeing in pregnant women. The Journal of Mental Health Training, Education and Practice. 2019; 14(6):447-456. DOI 10.1108/JMHTEP-05-2019-0028
7. Kuipers J, Van Leugenhaege L, Van de Craen N, Van den Branden L, Bleijenbergh R, Mestdagh E, Van Rompaey B. Factors influencing the maternal life balance of Flemish mothers, a cross-sectional study. Applied Research in Quality of Life. 2019. https://doi.org/10.1007/s11482-019-09779-0
8. Bleijenbergh R, Van den Branden L, van Gils Y, Van de Craen N, Kuipers Y. Validation of the postpartum bonding questionnaire: a cross-sectional study among Flemish mothers. Submitted
9. Fontein-Kuipers Y, Jomeen J. Validity and accuracy of the Whooley questions to identify maternal distress in Dutch pregnant women. The Journal of Mental Health Training, Education and Practice. 2019; 14(1):33-45. doi.org/10.1108/JMHTEP-06-2018-0034
10. Van den Branden L, Van de Craen N, Van Leugenhaege L, Mestdagh E, Timmermans O, Van Rompaey B, Kuipers Y. Flemish midwives’ perspectives on supporting women during the transition to motherhood: A Q-methodology study. Submitted
11. Van den Branden L, Van de Craen N, Mestdagh E, Timmermans O, Van Rompaey B,uipers Y. MetoWE: a Delphi-study of the midwife’s tasks when supporting women during transition to parenthood.
12. Van de Craen N, Van den Branden L, Kuipers Y. Begaan én bekwaam? Percepties en ervaringen van Vlaamse vroedvrouwen betreft hun rol in het ondersteunen van de transitie naar het ouderschap tot het eerste jaar postpartum. Tijdschrift voor Vroedvrouwen. 2021; 27(1):17-23.
13. Bleijenbergh R, Mestdagh E, Kuipers Y. Antwerp’s “Black mirror” of midwifery practice and education: forecasting the future with scenario planning. Submitted
14. Fontein-Kuipers JACA. WazzUp Mama?! The development of an intervention to prevent and reduce maternal distress during pregnancy. University of Maastricht. Doctoral thesis. 2016.

by Beheerder

Blijven leren: CTG in de eerste lijn

Tekst: VRHL content en creatie, 2021-3

’t Hart Verloskunde behoort tot een van de drie regio’s waar de eerste lijn sinds 2015 CTG’s uitvoert. In Zwolle zijn daartoe 49 verloskundigen (van 11 praktijken) opgeleid. François Hesseling is een van hen en volgde zo’n drie jaar geleden de training ‘Foetale Bewaking voor verloskundigen’. Sindsdien is hij gemachtigd om op het moment dat de zwangere vrouw haar kind minder voelt bewegen, een CTG uit te voeren. Hij verwijst zijn cliënt pas naar het ziekenhuis als de hartfilm uitwijst dat dat nodig is.

François: ‘Het aansluiten van de CTG op zich is geen hogere wiskunde. En als eerstelijnsverloskundige weet ik ook wat de hartslag van de moeder en het kind moet zijn. Maar er is een groot grijs gebied, waar ik voorheen geen conclusies aan kon verbinden. De hartslag van een kind mág immers vertragen en versnellen. Maar hoelang mag zo’n versnelling of vertraging duren? En wat kunnen oorzaken zijn? Voor elke verloskundige is die kennis een verrijking. Dan kun je de vrouw beter uitleggen wat mogelijke oorzaken zijn van een kind dat minder beweegt.

Het grootste deel van de training bestond uit theorie over zuurstoftekort, wat voor effecten dat kan hebben en hoe dit zichtbaar wordt op een CTG. Maar het was vooral ook veel oefenen. We kregen CTG’s te zien, die we moesten ­beoordelen. Sinds we de training hebben afgerond, worden binnen onze regio ook kwaliteitsmiddagen georganiseerd waarbij een gynaecoloog uit de regio is betrokken. Die laat de hartfilmpjes zien van vrouwen die door ons voor een second opinion naar het ziekenhuis zijn verwezen. Deze worden beoordeeld en besproken. De gynaecoloog geeft verdiepende informatie. Deze kwaliteitsmiddagen helpen ook bij het beoordelen van onze eigen CTG’s. Inmiddels werkt onze praktijk drie jaar met het CTG. Ieder CTG beoordelen we met twee personen. Aan het begin overlegden we nog veel, maar tegenwoordig trekken mijn collega’s en ik vrijwel direct dezelfde conclusie. 

Het is een meerwaarde voor de zorg dat verloskundigen in de eerste lijn CTG’s kunnen maken. Het past bij onze taken om te selecteren wie wel en wie niet naar het ziekenhuis moet. We ontzien de ziekenhuizen er enorm mee, want van het grote aantal vrouwen dat we normaal naar het ziekenhuis stuurden voor een CTG, blijkt slechts bij een klein deel ook echt sprake van een probleem te zijn. Als wij die schifting maken, scheelt dat werk voor de tweede lijn en daarmee scheelt het ook zorgkosten. Cliënten vinden het fijn dat wij die CTG maken, dat ze snel geholpen worden door vertrouwde gezichten. En bovendien was het een hele leuke en relevante cursus om te volgen. Het is nuttig om deze kennis te bezitten en het was mooi om dit in samenwerking met andere verloskundigen en een gynaecoloog uit de regio te doen.’ 

Training
Foetale Bewaking voor verloskundigen

Inhoud
Basiskennis van het CTG en de interpretatie daarvan

Duur
5 dagdelen van 2,5 uur, exclusief voorbereiding en een toets

Locatie
Op locatie/online

Docent
Latifa Belodi, docent vanuit Academie Verloskunde Maastricht

Cursist
François Hesseling, verloskundige bij ’t Hart Verloskunde

by Beheerder

E-health: bevallen met VR-bril

Tekst: Manon Louwers, 2021-2

Virtual Reality (VR) is al enige tijd de medische wereld binnengetreden. Onder meer als pijnbestrijding tijdens de verzorging van brandwonden, als pijnbestrijding bij kleinere ingrepen en als afleiding tijdens vaccinaties en andere prikken bij kinderen. Nu wordt onderzoek gedaan naar de inzet ervan tijdens bevallingen. Luka van Leugenhaege is projectleider van het project Virtual Relief van de AP Hogeschool Antwerpen en vertelt wat we tot nu toe weten en wat de mogelijkheden van VR zijn.

Eerder werden al studies gedaan naar de toepassing van VR bij bevallingen. Het gaat om kleine studies met beperkte populaties die vooral focussen op de pijnscore. ‘Je ziet daar dat minder pijn wordt ervaren bij het gebruik van VR’ ^{1, 2, 3,} vertelt Luka. De toepassing van VR als pijnbestrijding is gebaseerd op de wetenschap dat afleiding van de pijn het makkelijker maakt om met de pijn om te gaan. Het gaat dus om de affectieve component van baringspijn⁴. 

Zelf activiteiten kiezen

Virtual Relief is een multidisciplinair onderzoeksproject aan de AP Hogeschool en focust op de mogelijke toepassingen van VR in de verloskamer. De pijncomponent wordt onderzocht, maar ook de behoefte aan farmacologische pijnbestrijding wordt meegenomen. Daarbij willen onderzoekers weten: in welke fases van de bevalling is VR interessant? En wat voor programma moet de bril laten zien: moet dat een spelletjesvorm zijn of waant de bevallende vrouw zich liever op een zonnig strand met meditatieve geluiden van de zee? De onderzoekers trapten af met een focusgroep, bestaande uit zwangere vrouwen en een aantal vrouwen die kortgeleden bevallen zijn. Eerlijkheid gebiedt te zeggen dat dit veelal om vrouwen ging die geïnteresseerd waren in VR en zichzelf opgaven voor de focusgroep. ‘Vrouwen gaven aan dat het tijdens eerdere bevallingen niet gelukt was om zonder verdoving te bevallen, terwijl ze dat wel graag wilden. Ze hoopten dat VR voor hun volgende bevalling een alternatief kon zijn.’ Tegen de verwachtingen van de onderzoekers in – afgaande op trends als hypnobirthing, aromatherapie en massages tijdens de bevalling – gaven de dames niet de voorkeur aan ontspannende programma’s, maar gaven zij aan liever iets actiefs te doen. Bovendien wilden ze graag zelf kiezen wat ze konden doen, dus een scala aan mogelijkheden waar ze zelf uit konden kiezen had de voorkeur.

‘DE VROUW WORDT UIT HAAR PASSIEVE HOUDING GEHAALD’

Rustgevend bos

Op basis van deze focusgroepen en een focusgroep met een anesthesist, een gynaecoloog en een verloskundige werd een pilot opgezet die momenteel plaatsvindt in drie Antwerpse ziekenhuizen. Luka vertelt hoe zo’n ‘virtuele bevalling’ in z’n werk gaat. ‘Sommige vrouwen hebben zich aangemeld, andere krijgen op het moment dat ze de verloskamer binnenkomen de vraag of ze gebruik willen maken van een VR-bril. De vrouw krijgt eerst uitleg over de technologie. Uit de focusgroep met de zorgverleners bleek dat voor hen veiligheid een belangrijke voorwaarde is. Daarom hebben we in de verloskamer een vierkant op de grond getapet. Binnen het vierkant mogen geen spullen staan waar de vrouw over zou kunnen struikelen. Ze moet een aantal stappen doorlopen om ervoor te zorgen dat ook de bril die kaders kent. Zodra de vrouw dan over de lijn heen dreigt te gaan, ziet ze weer de echte wereld. Zo borgen we de veiligheid.’ Dit instellen van de bril is een heikel punt, want daarmee is VR niet voor iedere vrouw toegankelijk. ‘Ze kunnen niet direct starten, dus ze moeten wat gevoel voor technologie hebben’, geeft Luka toe. Dan is de vrouw klaar om uit een vijftal programma’s te kiezen. Ze kan blokken op elkaar stapelen, dansjes doen, ademhalingsoefeningen doen in een rustgevende, virtuele ruimte of genieten
van natuurgeluiden in het bos. ‘Mooi aan sommige virtuele ervaringen is dat de barende vrouw uit haar passieve houding wordt gehaald. Veel vrouwen denken dat ze stil in bed moeten liggen. Door de ervaring worden ze getriggerd om te bewegen tijdens de arbeid. Dit kan de fysiologie van de arbeid weer wat helpen.’ De vrouw hoeft niet continu de bril op, maar pakt ‘m op het moment dat zij daar behoefte aan heeft. 

Meer toepassingen

De eerste reacties zijn positief. Luka: ‘Of VR effectief de pijn vermindert, kunnen we nog niet zeggen. Verloskundigen geven wel aan dat VR voor wat ontspanning en afleiding kan zorgen. Voor de zwangere vrouw lijkt de tijd sneller te gaan. Een van de vrouwen had het gevoel dat haar bevalling niet vorderde. Bleek later dat in het uur dat ze de bril op had gehad, ze van vier naar zeven centimeter ontsluiting was gegaan. Als ik dit soort mooie geluiden hoor, krijg ik heel veel zin om verder met VR te experimenteren. Een vrouw met vaginisme, een jong meisje dat een vaginaal onderzoek moet ondergaan of het plaatsen van een spiraal; daarvoor kan het ook interessant zijn. Ik denk dat we met VR een nieuwe doelgroep aanspreken. Trends als aromatherapie en hypnobirthing vinden sommige vrouwen te zweverig. VR is wat laagdrempeliger voor het bredere publiek. Uiteindelijk gaat het om de juiste toepassing vinden voor de individuele vrouw.’

Naar verwachting worden in de periode dat dit magazine verschijnt (juni 2021) de eerste resultaten bekend, in de vorm van masterproeven aan de Universiteit van Antwerpen. Ook bachelorstudenten vroedkunde van de AP Hogeschool Antwerpen worden betrokken in het project. Op die manier leren de toekomstige verloskundigen ook over de ontwikkelingen in de verloskunde. Het gehele project duurt nog tot 2023 en zal verder bestaan uit het testen van diverse hard- en software. 

VR in Zuyderland

Ook in Nederland zijn de eerste onderzoeken naar de effectiviteit van VR als pijnbestrijding afgerond. In het Zuyderland startten gynaecoloog Martine Wassen en arts-assistent Anne-Claire Musters anderhalf jaar geleden met een studie waarbij – net als in Antwerpen – de VR-ervaring en de VR-voorkeur van vrouwen tijdens de bevalling werd onderzocht. Vrouwen kregen tijdens de bevalling een meditatieve en een interactieve VR-applicatie te zien. Anne-Claire: ‘Alle deelnemers waren zeer positief over VR en rapporteerden minder pijn tijdens VR-gebruik.’ Opvallend is dat de voorkeur van vrouwen in deze studie, in tegenstelling tot de studie in Antwerpen, wél uitgaat naar de meditatie-app. 

Samen met SyncVR ontwikkelden Martine en Anne-Claire de VR-applicatie BirthVR. Het doel van BirthVR is enerzijds informatievoorziening voorafgaand aan de bevalling, zoals een virtuele rondleiding op een verloskamer en uitleg over onder meer het inleiden van de bevalling. Anderzijds bevat BirthVR verschillende ademhalings- en meditatieoefeningen, afgestemd op de verschillende fases van de bevalling met daarbij diverse natuuromgevingen. 

Inmiddels lopen er in het Zuyderland verschillende onderzoeken naar het gebruik van VR binnen de obstetrie. In mei werd gestart met een multicenter RCT waarbij het effect van VR op het gebruik van medicamenteuze pijnstilling tijdens de baring wordt onderzocht.

Bronnen:
1. Gür, E. Y., Apay, & Eljder, S. (2020). The effect of cognitive behavioral techniques using virtual reality on birth pain: a randomized controlled trial. Midwifery, 91, 102856. doi:10.1016/j.midw.2020.102856
2. Cowles, S., Norton, T. J., Quiner, T., Hannaford, K. E., & Foley, M. (2019). Virtual Reality may decrease pain during labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Supplement to JANUARY 2019, s527-528. doi:10.1097/01.AOG.0000559466.63150.51
3. Wong, M. S., Spiegel, B. M., & Gregory, K. D. (2020). Virtual Reality reduces pain in laboring women: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics & gynecology, Supplement to JANUARY 2020, S34.
4. Lowe, N. K. (2002). The nature of labor pain. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(5), S16-24.

by Beheerder

Kraamzorguren indiceren: nieuwe indicatiemethode in aantocht

Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Beeld: Cynthia's fotografie

Nadat in 2015 kraamzorg werd aangemerkt als noodzakelijke zorg binnen het basispakket, kreeg de sector opdracht van VWS om te onderzoeken hoe kraamzorg meer op maat kan worden ingeregeld. Het Landelijk Indicatieprotocol (LIP) waar nu gebruik van wordt gemaakt, is practice-based en niet eerder geëvalueerd. Tijd voor een onderzoek naar een evidence-based en doelmatiger alternatief voor het LIP, dat rekening houdt met de persoonlijke omstandigheden en objectieve criteria. 

Dit onderzoek (naar Kraamzorg op Maat (KoM¹)) is het vervolg op de LIP-studie², beide opgezet door de Academische Werkplaats Kraamzorg in Geboortezorg (AWKG). De LIP-studie onderzocht de werking van het LIP onder 55.000 kraamvrouwen en hoe het LIP kan worden aangepast, zodat het beter mogelijk wordt om kraamzorg op maat te leveren. Resultaten uit dit onderzoek wekken de indruk dat voor bepaalde groepen cliënten van tevoren te bepalen is of ze meer of minder kraamzorg nodig hebben. In de KoM-studie werd getoetst of dit inderdaad het geval is. 

Vergelijking LIP en KoM

De KoM-studie is een prospectieve observationele studie die het LIP met KoM vergelijkt. KoM is een nieuwe manier van indiceren, waarbij gewerkt wordt met dertien ‘zorgpakketten’ (zie tabel). De indicaties zijn prospectief en gebaseerd op objectieve criteria, afkomstig uit onder meer R4U, Mind2Care en onderdelen uit het LIP, die relevant bleken uit de studie². Uitkomsten van kraamzorg werden via Matriqs gemeten met gevalideerde vragenlijsten. De meewerkende kraamzorgorganisaties (Kraamzorg de Waarden en Naviva Kraamzorg) vroegen cliënten in afgebakende pilotregio’s of zij mee wilden werken. Daarnaast werkten twee kleinere kraamzorgorganisaties (Kraamzorg Betuwe & Gelderse Vallei en Kraamzorg Madelief) ‘op papier’ mee. ‘Dat houdt in dat zij hun cliënten indeelden in de verschillende zorgpakketten, maar hen wel op basis van LIP indiceerden’, vertelt Jolanda Vermolen. Zij is projectleider vanuit een van de kraamzorgorganisaties die initiatief namen voor zowel het LIP- als het KoM-onderzoek. ‘Hiermee konden we ook
in kleinere organisaties de uren van KoM en LIP met elkaar vergelijken en toetsten we de haalbaarheid van KoM in kleinere kraamzorgorganisaties.’ 

Indiceren naar zorgpakketten

74 procent van de door Kraamzorg de Waarden en Naviva Kraamzorg benaderde cliënten werkten mee, wat neerkomt op 1.500 personen. Deze cliënten werden ingedeeld in de zorgpakketten. Cliënten met een laag risico op complicaties kregen standaard -minder uren kraamzorg (zorgpakket 1, 38 uur kraamzorg) dan volgens het LIP. Kraamvrouwen bij wie wel risico’s en/of complicaties optraden, kregen juist meer uren kraamzorg, afhankelijk van de aard van de complicaties en dus het zorgpakket. Wat te doen bij herindiceren? Jolanda: ‘Een pakketwissel kon tijdens de studie in drie gevallen door
de kraamverzorgende worden gedaan tijdens de kraamweek. Het gaat om kritische observaties waarvan uit de LIP-studie
bleek dat deze altijd meer tijd kosten van de kraamverzorgenden. Het gaat om ‘Brein’; criteria uit het psychische zorgpakket. De cliënt kan dan overgezet worden op zorgpakket 4. Ten tweede ‘Been’; bekkenklachten, voorgeschreven bedrust. De cliënt mag dan naar zorgpakket 2. Ten derde ‘Bloed’; nabloeding in de kraamweek. De cliënt kan dan ook naar zorgpakket 2. Alle overige complicaties – gebaseerd op de registratie van kritische observaties uit de ERKEN-³ en LIP-studie – en de daarbij behorende extra uren – moeten te allen tijde afgestemd en overlegd worden met de verloskundige met daarbij de activiteiten die dan nog nodig zijn.’ De kraamverzorgende maakt overigens eerst de uren ‘op’ van het zorgpakket en pas als ze aan het eind van de kraamweek uren tekortkomt, trekt ze aan de bel en bepaalt ze in overleg met de -verloskundige wat nog nodig is op basis van de benodigde activiteiten. ‘Bij-indiceren blijkt overigens minder vaak nodig in KoM, dan in LIP’, zegt Jolanda. ‘Als je kijkt naar alle zorgpakketten, blijkt dat in 77,3 procent van de
cliënten de geïndiceerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Bij 9,6 procent van de cliënten is minder zorg geleverd op aangeven van de cliënt, bij 0,3 procent kon onvoldoende zorg worden geleverd wegens capaciteitsproblemen en bij 12,8 procent van de cliënten zijn er uren bij-geïndiceerd wegens een medische oorzaak. Bij een groot deel van die cliënten liggen er meerdere redenen ten grondslag aan de bij-indicatie van uren binnen een zorgpakket.’

'BIJ-INDICEREN BLIJKT IN KOM MINDER VAAK NODIG'

Praktijk

Meerdere cliënten van Nathalie Brandwijk, werkzaam bij verloskundigenpraktijk Anno Nu te Hardinxveld-Giessendam, werkten mee aan het KoM-onderzoek. Ze vertelt over een vrouw die prematuur beviel en negen dagen in het ziekenhuis verbleef. ‘Normaal zou ze drie tot vier (korte) dagen kraamzorg krijgen door via de zorgverzekeraar couveusenazorg aan te vragen. Nu kreeg ze automatisch genoeg uren. Voor deze dame werkt de nieuwe manier van indiceren perfect!’ Het percentage geslaagde borstvoeding, de gezondheidsvragen, de maternity empowerment questionnaire en de Picker vragenlijsten, waarnaar gekeken en waarmee gewerkt werd, laten ook positieve resultaten zien. Jolanda: ‘In de LIP-studie is gekeken naar het aantal ERKEN-complicaties dat optrad, gekoppeld aan de geleverde uren, de LIP-indicatoren en de uitkomsten van de post-natale ReproQ en CLIK. Daaruit bleek dat bij KoM, complicaties van zwangerschap en bevalling en complicaties optredend in de kraamweek, nauwkeuriger zijn in het voorspellen wat er nodig is in uren kraamzorg, dan LIP-factoren. De uitkomsten van ReproQ en CLIK verslechterden onder de 38 uur. Uit de analyses van de 55.000 verzorgingen van de LIP-studie, bleek dat de aanwezigheid van de kraamverzorgende invloed heeft op uitkomsten. We zien dat het percentage slecht scorende vrouwen binnen KoM kleiner is dan met LIP. En de gemiddelde uitkomsten verbeteren overall. De standaarddeviatie schuift dus op naar rechts. En de oppervlakte van de curve wordt hoger!’ In de landelijke pilot zullen meer data verzameld worden om hier goed onderbouwde uitspraken over te kunnen doen. 

Aandachtspunten

Nathalie merkt op dat sommige vrouwen het wel spannend vonden om minder uren kraamzorg te krijgen. ‘Een van mijn cliënten koos net na haar bevalling toch voor de LIP-indicatie. Ze had er geen medische reden voor, maar het idee dat de kraamverzorgende een dag eerder weg zou zijn, vond ze te spannend.’ En zo zijn er meer punten die om aandacht vragen. Uit de LIP-studie kwam niet duidelijk genoeg naar voren hoeveel tijd borstvoedingsproblemen kosten. In de KoM-studie bleek dat die door alle zorgpakketten heen optreden. Op basis van de 1.500 inclusies van het laatste onderzoek kan daar geen duidelijke uitspraak over worden gedaan. Jolanda: ‘Dergelijke kritische observaties zijn lastig te voorspellen. Daarom adviseren we in het eindrapport dat in deze gevallen de kraamverzorgende en verloskundige samen met de cliënt vaststellen welke concrete taken nodig zijn en hoeveel tijd daarvoor nodig is, om de zorgdoelen te realiseren.’ Een ander punt om alert op te zijn bij vervolgstappen, is dat kraamverzorgenden niet altijd aan hun contracturen komen bij een gezin dat behoort tot zorgpakket 1. ‘Het kan dan zijn dat de kraamverzorgende extra werkopdrachten krijgt, zoals een avondwacht.’ Wat de precieze impact is op de bedrijfsvoering en of een oplossing bijvoorbeeld ligt in het koppelen van grote contracten aan zorgpakketten met meer uren, is vooralsnog niet duidelijk, doordat in de pilotregio’s LIP en KoM met elkaar gecombineerd werden. KoM biedt ook kansen, vertelt Jolanda. ‘Uit de interviews blijkt dat bestuurders en betrokkenen mogelijkheden zien om met KoM het beroep van kraamverzorgende aantrekkelijker te maken. Ook specialisaties behoren met KoM tot de mogelijkheden.’

Vervolg

Een basis is in elk geval gelegd. Niet alleen vanuit cliëntperspectief zijn de eerste uitkomsten positief. Jolanda: ‘Van verlos-kundigen en kraamverzorgenden horen we dat met KoM zorg wordt geleverd op de plek waar het echt nodig is. Op deze manier vinden zij dat schaarse financiële middelen en het personeel op een juiste wijze wordt verdeeld.’ De resultaten van de KoM-studie zijn vanwege de kleine sample size (n=1.500) nog niet volledig. In de landelijke pilot ‘Indiceren in de Kraamzorg’ worden meer data verzameld om hier gegronde uitspraken over te kunnen doen. Bo Geboortezorg trekt in deze pilot op met onder meer de KNOV en andere koepelorganisaties. De pilot gaat in 2022 van start.

Bronnen:
1. Vermolen JH, Scheerhagen M, Bonsel GJ, Birnie E. Kraamzorg Op Maat. De nieuwe manier van indiceren?! Eindrapport wetenschappelijk onderzoek (de KoM-studie) naar effectiviteit en implementeerbaarheid van een ­uitkomst-gebaseerd kraamzorg-indicatiesysteem. Utrecht Kraamzorg de Waarden/Naviva Kraamzorg; 2020.
2. Birnie E, Bonsel GJ, Meer Kraamzorg-op-Maat door aanpassingen van het LIP-systeem Experiment voorstellen (AWKG 2018).
3. de Groot N, Birnie E, Vermolen JH, Dorscheidt JJA, Bonsel GJ (2018) The prevalence of adverse postnatal outcomes for mother and infant in the Netherlands. PLoS ONE 13(9): e0202960. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0202960

by Beheerder

Blijven leren: verdieping in hormonen

Tekst Manon Louwers, 2021-2

Verloskundigen hebben basiskennis van hormonen. Lieke Vrijssen wilde meer weten, zodat ze cliënten – ter preventie – beter kan adviseren over hun hormoonhuishouding. Begin vorig jaar besloot ze zich te verdiepen; ze schreef zich in voor de opleiding ‘Trainer Hormoonfactor’. De hormoonfactor is een methode waarmee iedereen hormonale disbalansen zelf kan leren herkennen. De opleiding tot trainer is er voor iedereen die cliënten hierin wil begeleiden en coachen.

Lieke: ‘Er is steeds meer aandacht voor het eigen lichaam en de eigen gezondheid. Vrouwen willen meer invloed krijgen op hun hormonen en menstruatiecyclus en ze willen bewuster zwanger worden. Daar is mijn interesse voor het hormonale systeem ontstaan. Ik wist bijvoorbeeld hoe de schildklier werkt en kende de relatie met de zwangerschap. Maar vrouwen écht goed adviseren over hoe zij hun leefstijl kunnen inzetten om hormonaal in balans te zijn en zo gezonder zwanger te zijn, daar wilde ik meer inzicht in krijgen.

Vier van de in totaal tien dagen werd de opleiding gegeven door Ralph Moorman. Hij is als voedingsdeskundige gespecialiseerd in de link tussen voeding en hormonen en heeft de hormoonfactor-methode ontwikkeld. In zijn opleiding belicht hijzelf de theorie achter de werking van het hormoonstelsel en trekt hij op met specialisten. Een darmspecialist vertelt over de werking van de spijsvertering, een psychosociaal therapeut over de psychologie achter eetgedrag, een personal trainer over de relatie die sport tot hormonen heeft en een personal coach over de principes van gedragsverandering. Je leert van alle kanten wat het hormonale stelsel is en hoe die werkt. En hoe je die – positief en negatief – kunt beïnvloeden en welke symptomen bij een hormonale disbalans horen.

Het viel me op dat ik tijdens de lesdagen wel orthomoleculair therapeuten en coaches tegenkwam, maar geen enkele geboortezorg-verlener. Terwijl dit onderwerp heel relevant is voor ons beroep. Een vrouw met PCOS bijvoorbeeld – een hormonale aandoening die wordt belicht in de opleiding – heeft een verhoogde kans op diabetes gravidarum. Met wat extra kennis kunnen wij haar tijdens de zwangerschap van nuttige adviezen voorzien. Maar ook voor die tijd kunnen wij haar bijstaan, om haar zwangerschapswens te vervullen. In PCOS-gevallen kan dit soms een langer traject zijn. Met voeding en leefstijl kan de vrouw haar menstruatiecyclus weer onder controle krijgen, waardoor de kans op zwangerschap wordt vergroot. Wat mij betreft liggen er veel kansen in de preconceptionele fase.

Mijn missie is om vrouwen bewust te maken van de invloed die voeding en andere leefstijlfactoren hebben op hormonen. En hoe relevant dat is bij een kinderwens, tijdens de zwangerschap, ter voorbereiding op de bevalling en ook in de periode daarna. Ook hier kunnen wij een belangrijke, preventieve rol in spelen, zodat meer vrouwen gezond zwanger zijn.’ 

Opleiding
Trainer Hormoonfactor

Opleider
Sonnevelt Opleidingen

Inhoud
Verdieping in het hormoonstelsel en de invloed daarvan op gezondheid

Duur
Vijf blokken van twee ­aaneengesloten lesdagen

Locatie
In Driebergen of online

Docent
Ralph Moorman en diverse andere docenten

Student
Lieke Vrijssen, verloskundige en echoscopiste bij Verloskundigenpraktijk Asten Someren

Lieke deelt sinds kort haar kennis over hormonen via de Instagram-pagina @vitaal.zwanger. De pagina is bedoeld voor vrouwen die zwanger willen worden, zijn of zijn geweest.

by Beheerder

Casus: maternale kinkhoestvaccinatie

Tekst: Carlijn Litjens, 2021-2

Als verloskundige krijg je allerlei verzoeken en vragen over geneesmiddelen rondom zwangerschap. In deze rubriek helpt Moeders van Morgen, de nieuwe, overkoepelende naam van het zwangerschapsregister pREGnant en de kennisbank van de Teratologie Informatie Service (TIS), je aan de hand van casuïstiek een passend antwoord te formuleren. In Nederland wordt de kinkhoestvaccinatie (DKT, Boostrix®) sinds december 2019 aangeboden aan alle zwangere vrouwen. Door de vaccinatie maakt de moeder antistoffen aan die via de placenta het ongeboren kind bereiken. Hierdoor is de baby in de eerste maanden na de geboorte beschermd tegen kinkhoest, voordat hij/zij met drie maanden wordt ingeënt.

De casus

Tijdens het spreekuur maak je kennis met een 27-jarige vrouw die 12 weken zwanger is van haar eerste kind. Ze twijfelt of ze de 22-weken-prik gaat halen. Wat kun je haar vertellen?

Kinkhoest

Kinkhoest is een acute infectieziekte die wordt veroorzaakt door de Bordetella pertussis bacterie. Het is voor pasgeborenen vooral gevaarlijk in de eerste maanden, omdat ze dan nog niet gevaccineerd zijn. Ze hebben daardoor een hoger risico op een ernstig beloop van deze infectie. De meest voorkomende complicaties zijn apneu, hypoxie en pneumonie. Ziekenhuisopnames ten gevolge van een kinkhoestinfectie vinden vooral plaats in de eerste 2-3 levensmaanden. In Nederland zijn er jaarlijks rond de 170 gevallen van kinkhoest en worden 120 kinderen opgenomen. 

Ervaring met kinkhoestvaccinatie in de zwangerschap

In veel landen – zoals Engeland, België, Duitsland en de Verenigde Staten – wordt de kinkhoestvaccinatie al jaren aangeboden aan zwangere vrouwen. Hierdoor is er veel ervaring met de toediening van het vaccin in de zwangerschap. Tot dusver worden geen nadelige effecten gezien op zwangerschapsuitkomsten en kan geen link worden gelegd met mogelijke complicaties, zoals laag geboortegewicht, small for gestational age (SGA), miskraam, vroeggeboorte of overlijden van de pasgeborene. Ook is er geen verhoogd risico op (pre-)eclampsie, aangeboren afwijkingen, neonatale intensive care unit (NICU) opname en neonatale sepsis gezien. 

In een aantal studies is ook gekeken naar chorioamnionitis (bacteriële infectie van de vruchtvliezen en het vruchtwater) als uitkomst. Chorioamnionitis is een belangrijke oorzaak van vroeggeboorte, en kan leiden tot infecties/sepsis en ziekenhuisopnames. In twee studies kwam ‘een mogelijk licht verhoogd risico op chorioamnionitis’ naar voren. Maar deze bevindingen worden in drie andere studies tegengesproken. 

Effectiviteit van kinkhoest­vaccinatie

Uit onderzoek blijkt dat vaccinatie van de moeder in het tweede of derde trimester effectief is in het verkleinen van het risico op kinkhoest bij de pasgeborene in de eerste maanden na de geboorte. Wel wordt gezien dat (later) in het derde trimester vaccineren minder effectief is. De tijd om antilichamen te vormen en de placenta te passeren, is dan namelijk korter.

Monitoring van de veiligheid

Hoewel grote buitenlandse studies geen veiligheidsrisico’s laten zien, is het van belang de veiligheid van de maternale kinkhoest-vaccinatie in kaart te brengen in de Nederlandse situatie. Zo is het meeste onderzoek gedaan met kinkhoestvaccinatie in het derde trimester van de zwangerschap. In Nederland wordt, om vroeggeboren kinderen ook zo goed mogelijk te beschermen, de vaccinatie vanaf het tweede trimester aangeboden. 

Moeders van Morgen (voorheen pREGnant) monitort de 22-wekenprik in Nederland. Eind 2020 bevatte Moeders van Morgen 3.826 zwangerschappen met een duur van tenminste 22 weken. Van deze groep kwamen 674 vrouwen in aanmerking voor de maternale kinkhoestvaccinatie binnen het RVP. In dit cohort was de vaccinatiegraad 82 procent en was de mediane zwangerschapsduur bij vaccinatie 25 weken. Ter vergelijking, vóór de invoering van de maternale kinkhoestvaccinatie in het RVP liet in ons cohort 12 procent zich, op eigen initiatief, vaccineren. Daarnaast was vóór invoering de groep vrouwen die zich liet vaccineren vaker hoogopgeleid en viel deze in een hogere leeftijdsgroep (>30 jaar versus ≤30 jaar) dan de groep die zich niet liet vaccineren. Het lijkt erop dat deze verschillen door de invoering van de vaccinatie in het RVP weggevallen zijn. Wel lijkt er een (klein) verschil te zijn tussen nullipari en multipara, de vaccinatiegraad ligt bij de laatstgenoemde groep iets lager.  

Bijwerkingen van het ­kinkhoestvaccin

Zoals bij alle vaccinaties kunnen er bijwerkingen optreden, zoals koorts en reacties op de injectieplaats met roodheid, zwelling, warmte en/of pijn. Van bijna vierhonderd zwangere vrouwen is informatie over bijwerkingen na maternale kinkhoestvaccinatie bekend. Van deze vrouwen rapporteerde 22 procent een vermoede bijwerking. Hierbij ging het vooral over reacties op de injectieplaats, vermoeidheid en hoofdpijn. Dit is in overeenstemming met de verwachte bijwerkingen op basis van de bijsluiter. In de komende jaren blijft maternale kinkhoestvaccinatie gemonitord worden door Moeders van Morgen. 

Conclusie

Tot nu toe kan geconcludeerd worden dat internationale onderzoeken naar maternale kinkhoestvaccinatie geen nadelige effecten laten zien op de zwangerschap, foetus of pasgeborene. De kans dat de pasgeborene kinkhoest oploopt, wordt door vaccinatie van de moeder aanzienlijk verkleind.  

Moeders van Morgen

Moeders van Morgen, onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb, doet onderzoek naar en geeft informatie over het gebruik van geneesmiddelen rondom de zwangerschap. Meer informatie: www.moedervanmorgen.nl. Contactpersoon: Carlijn Litjens MSc, c.litjens@lareb.nl

by Beheerder