Onderzoeksuitkomsten na inleiding bij ongecompliceerde zwangerschappen
Tekst: Lilian Peters1,3,6 , Ank de Jonge1,2,6, Charlene Thornton4, Soo Downe5, Anna Seijmonsbergen-Schermers1,2, Hannah Dahlen6, 2022-01
Met een internationaal onderzoeksteam onderzochten we de impact van een inleiding van de baring zonder medische indicatie op de gezondheid van vrouwen en kinderen op korte termijn en van kinderen op langere termijn. De data werden geanalyseerd voor de totale populatie (n=474.652), en apart voor primiparae en multiparae en voor zwangerschapsduur in weken (37-41 weken).
Inleiding
Wereldwijd neemt het aantal inleidingen toe, vooral in Westerse landen1-3. In 2018 werd 34% van de Australische vrouwen ingeleid4. Een Cochrane systematische review, van 30 Randomized Clinical Trials (RCT’s ), liet een samenhang zien tussen inleidingen en minder perinatale sterftes en keizersneden vergeleken met bevallingen met een spontane start. Vrouwen die waren ingeleid hadden meer -instrumentele vaginale bevallingen, het aantal rupturen en vrouwen met een fluxus was niet verschillend5. Uit een recentere Cochrane systematische review kwamen soortgelijke resultaten, maar daar was geen toename van instrumentele vaginale bevallingen6. Twee RCT’s, over het routinematig inleiden van vrouwen rond 39 weken zwangerschap, -toonden geen verschil in nadelige neonatale gevolgen (inclusief doodgeboortes)7,8. Echter, voor primiparae werden betere maternale uitkomsten en minder keizersneden gerapporteerd na een inleiding, vergeleken met een spontane start van de baring8. In een meta-analyse, uitgevoerd met data van -observationele studies, hadden vrouwen die waren ingeleid minder keizersneden en -betere neonatale uitkomsten vergeleken met vrouwen met een spontane start van de -baring9. In de “INDuction of labour at 41 weeks with a policy of EXpectant management until 42 weeks” (INDEX studie), waarbij vrouwen werden ingeleid bij 41 weken zwangerschap, was er geen verschil in keizersneden en een klein verschil in nadelige uitkomsten tussen vrouwen die werden ingeleid en zij die spontaan waren bevallen, 1,7% versus 3,1%10. In de SWEdish Post-term INduction Study (SWEPSIS) studie werden vrouwen met 41 weken ingeleid. Deze studie werd stopgezet vanwege een verhoogd aantal doodgeboortes in de groep met afwachtend beleid (0% versus 0.4%). In de eerder genoemde RCT’s wilde 70-86% van de vrouwen niet deelnemen, vaak omdat ze inleiden niet opteerden7,8,10,11. Een Deens rapport liet geen verschil zien in doodgeboortes, perinatale sterftes, en instrumentele vaginale bevallingen na een wijziging in het beleid, waarbij vrouwen werden ingeleid vanaf een zwangerschapsduur van 41+3-41+5 i.p.v. 42 weken10.
Momenteel is er discussie gaande over het nut van een toename in inleidingen als dit leidt tot een erg kleine afname in perinatale sterfte, laat staan als er geen enkele medische indicatie voor is12. Er is namelijk nog weinig bekend over de impact van een inleiding -zonder medische indicatie op uitkomsten voor vrouwen en gezondheidsuitkomsten van kinderen op de langere termijn. In onze studie hebben we de gezondheidsuitkomsten voor vrouwen en kinderen onderzocht op korte en langere termijn na een inleiding -zonder medische indicatie, vergeleken met bevallingen met een spontane start.
Methode
De data voor deze studie werden verkregen van het Australische New South Wales -Center for Health Record Linkage. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de New South Wales Population and Health Services Research Committee (HREC/10/CIPHS/96).
Inclusiecriteria
Er werd een gezonde populatie zwangere vrouwen geselecteerd (periode 2000-2016) van 20-35 jaar oud, zwanger van een eenling in hoofdligging met een zwangerschapsduur tussen de 37+0 en 41+6 weken. Vrouwen met een geplande sectio of een inleiding voor medische indicaties (bijv. diabetes, hoge bloeddruk, chorio amnionitits, bloedgroep immunisatie, verdenking groeivertraging) werden geëxcludeerd. Tevens werden vrouwen geëxcludeerd die gediagnosticeerd waren met psychische problemen en/of genots-middelengebruik, waarbij een antepartum sterfte was opgetreden, of een kind met een aangeboren afwijking hadden gekregen.
Variabelen en uitkomsten
De dataset bevatte socio-demografische kenmerken van vrouwen (maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status en zwangerschapsduur) en hun kinderen (geslacht en geboortegewicht). Inleiding van de baring omvatte het gebruik van synthetische hormonen, kunstmatig breken van de vliezen en/of andere methoden (zoals foleykatheter). Spontaan begin van de baring werd gedefinieerd als het spontaan op gang komen van de weeën al dan niet na spontaan gebroken vliezen.
De kortetermijnuitkomsten voor de vrouwen waren modus partus (vaginale geboorte, instrumentele vaginale bevalling, sectio), pijnbehandeling (pijnmedicatie, epiduraal/-spinaal) en complicaties (fluxus postpartum, episiotomieën en rupturen).
De kortetermijnuitkomsten voor de kinderen waren opname op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU), asfyxie, APGAR score < 4, geboortetrauma (intracraniële schade of trauma aan het centrale of perifere zenuwstelsel, skelet of schedel), ademhalingsproblemen (uitzuiging en/of zuurstoftoediening), ernstige ademhalingsproblemen (beademing met masker, intubatie, en/of reanimatie) en opname in het ziekenhuis binnen 28 dagen voor ademhalingsstoornissen. De lange-termijnuitkomsten voor kinderen waren -opnames of consulten in het ziekenhuis tijdens de periode 2001-2017 in verband met astma, keel-neus-oor infecties, eczeem, luchtweginfecties, sepsis en mortaliteit.
Statistische analyses
Met beschrijvende statistiek maakten we kenmerken van vrouwen en kinderen inzichtelijk, waarbij we vrouwen met een inleiding zonder medische indicatie vergeleken met vrouwen die een spontane start van de baring hadden. Met trendanalyses lieten we het aantal inleidingen zonder medische indicaties zien in de periode 2001-2016.
Met multinomiale en multivariabele logistische regressie analyses werden associaties berekend tussen inleiding van de baring en de uitkomsten voor vrouwen en kinderen. De associaties werden berekend voor de totale populatie en gestratificeerd voor pariteit (primiparae en multiparae) en per zwangerschapsweek (37, 38, 39, 40 en 41). Afhankelijk van het type analyse werd gecorrigeerd
voor maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status, zwangerschapsduur en periode van follow-up uitgedrukt in jaren nadat de kinderen geboren waren. Alle associaties werden gerapporteerd als odds ratio’s (gecorrigeerde/adjusted odds ratio’s, aOR) met een 99% betrouwbaarheidsinterval (99% BI).
Resultaten
De dataset bevatte gegevens over 1.463.831 eenling zwangerschappen tussen 2000 en 2016. In deze gehele dataset was de kindersterfte: 8.236 antepartum sterftes (0,6%), 3.104 neonatale sterftes (0,2%) en 3052 kindersterftes tijdens de follow-up periode (0,2 %). In totaal werd bij 161.335 zuigelingen (11%) een aangeboren afwijking vastgesteld, variërend van zeer klein tot ernstig. Bij het toepassen van de inclusiecriteria werden er 926.916 vrouwen en kinderen geëxcludeerd.
Bevallingskenmerken
Er werden 405.255 baby's geboren na een spontane bevalling (85%) of na inleiding van de baring zonder een geregistreerde medische indicatie (15%, tabel 1). Vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring, waren degenen die ingeleid werden ouder, vaker van Australische afkomst en met een hogere sociaaleconomische status. Daarnaast bevielen zij vaker tussen 40 en 41 weken, en kregen ze een kind met een geboortegewicht van meer dan 3500 g (tabel 1). In de follow-up periode waren er 95 (0,02%) neonatale sterftes en 411 (0,09%) kindersterftes.
Trendanalyse
Over een periode van 16 jaar verdubbelde het percentage inleidingen vanwege niet-medische indicaties bij een zwangerschapsduur van 38 en 40 weken. Het percentage verdrievoudigde bij een zwangerschapsduur van 37, 39 en 41 weken. De grootste toename was te zien bij primiparae die werden ingeleid bij een zwangerschapsduur van 37 weken, het percentage inleidingen in deze groep nam toe van 6% in 2001 naar 24% in 2016 (figuur 2).
Korte termijn maternale gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met vrouwen die spontaan waren bevallen, zagen we hogere percentages voor vrouwen die waren ingeleid voor een instrumentele vaginale bevalling (13,2% versus 16,3%), sectio (9,6% versus 15,5%), episiotomie (17,4% versus 22,4%) en fluxus postpartum (1,3% versus 1,9%). Daarentegen zagen we dat vrouwen die waren ingeleid -lagere percentages hadden voor 3e/4e graads ruptuur, in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (2,0% versus 2,8%). We zagen statistisch significante hogere odds voor de uitkomsten instrumentele vaginale bevalling, episiotomie, en fluxus postpartum. Resultaten voor primiparae en multiparae waren vergelijkbaar, behalve voor sectio’s, daar zagen we dat primiparae die waren ingeleid vaker een sectio hadden (29,3% versus 13,8%) en eveneens een hogere kans hadden op een sectio aOR 3,02 (99% BI 2,90-3,15). Terwijl multiparae minder vaak een sectio hadden (5,3% versus 6,2%) en een statisch significant lagere kans hadden aOR 0,78 (99% BI 0,73-0,83) op een sectio, dit in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (tabel 2).
Bij het stratificeren van de analyses per zwangerschapsweek (37-41 weken) zagen we overeenkomstige resultaten voor zowel primiparae als multiparae. Echter, we zagen bij multiparae dat degenen met een spontane start van de baring vaker een sectio kregen bij 40-41 zwangerschapsweken en minder vaak bij 37-39 zwangerschapsweken.
Korte en lange termijn kind gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op korte termijn; voor asfyxie (1,0 versus 1,3%), geboortetrauma (3,3 versus 3,8%) ademhalingsproblemen (24,5% versus 28,8%) en ernstige ademhalingsproblemen (4,6 versus 5,7%).
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op langere termijn; voor consulten en opnames in het ziekenhuis in verband met keel-neus-oor infecties (4,8% versus 6,4%), luchtweginfecties (15,6% versus 18,1%) en andere infecties (5,4% versus 6,1%). Er zijn geen verschillen gevonden voor de uitkomsten APGAR < 4, neonatale mortaliteit, mortaliteit tot het 16e levensjaar, astma en eczeem (tabel 3).
Vergeleken met kinderen die geboren waren na een baring met een spontane start, kwamen de volgende uitkomsten vaker voor bij kinderen die geboren waren na een inleiding bij de betreffende zwangerschapsduur: NICU-opname (37-38 weken), asfyxie (37-38 weken), geboorte trauma (37-39 weken), ademhalingsproblematiek (38-40 weken), ernstige ademhalingsproblematiek (37-41 weken), ademhalingsstoornissen (37-39 weken), luchtweginfecties (37-41 weken), keel-neus-oor infecties (38-40 weken) en andere infecties op de langere termijn (39-40 weken). Er werd geen verschil gevonden in de andere uitkomsten voor de verschillende zwangerschapsweken.
Discussie
Het percentage inleidingen zonder medische indicatie in een populatie met gezonde zwangere vrouwen afkomstig uit New South Wales in Australië is verdrievoudigd in de periode van 2001 tot 2016. Vrouwen die waren ingeleid hadden vaker een epidurale/spinale verdoving, spoedsectio, instrumentele vaginale bevalling, episiotomie en fluxus postpartum vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring. We zagen dat vrouwen die waren ingeleid zonder medische indicatie in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring, minder vaak een 3e/4e graads ruptuur hadden en dat mulitparae een lagere kans hadden op een sectio bij een zwangerschapsduur van 37-39 weken en een hogere kans op een sectio bij een zwangerschapsduur van 40-41 weken.
Voor kinderen zagen we slechtere uitkomsten op korte termijn (asfyxie, geboortetrauma, ademhalingsproblemen, ernstige ademhalingsproblemen) en langere termijn (ziekenhuisopnames en consulten voor infecties). Deze slechtere uitkomsten zagen we voornamelijk bij vrouwen die werden ingeleid tussen 37- 39 weken zwangerschap.
Er werd geen verschil gevonden in deze uitkomsten bij de andere zwangerschapsweken.
Sterkte punten en beperkingen
Het analyseren van een grote dataset van à terme geboren kinderen na een gezonde zwangerschap met een korte én een langere termijn follow-up periode is een sterk punt van onze studie. In dit onderzoek rapporteerden we de uitkomsten met gegevens afkomstig uit ziekenhuisopnames of consulten en daardoor betreft dit veelal de meer ernstige aandoeningen. In dit onderzoek hebben
we geen consulten voor mindere ernstige aandoeningen waarvoor een huisarts werd geconsulteerd, onderzocht.
Een beperking van cohortonderzoek is dat we door dit design geen causaliteit konden vaststellen tussen inleiding en de uitkomsten voor vrouwen en hun kinderen. Echter ook -resultaten van grote cohortonderzoeken zijn waardevol in het huidige debat over de voor- en nadelen van inleidingen, vooral wat betreft de langetermijngevolgen, omdat dit niet in RCT’s onderzocht kan worden12,14.
Hoewel we in onze analyses hebben gecorrigeerd voor verschillende factoren, kunnen de uitkomsten ook zijn beïnvloed door andere niet-verzamelde kenmerken zoals maternale BMI, antibioticagebruik, zuigelingenvoeding, familiaire karakteristieken en andere omgevingsfactoren.
‘Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s?’
Interpretatie
De resultaten van onze studie roepen belangrijke vragen op. Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s7,8,10,11? Het percentage sectio’s was bijvoorbeeld ongeveer drie keer zo hoog voor primiparae. Dit is in schril contrast met een onlangs gepubliceerde RCT waarin het aantal sectio’s onder primiparae die werden ingeleid lager was8. Dit kan te wijten zijn aan de karakteristieken van onze geïncludeerde populatie. Wij hebben data geanalyseerd van vrouwen met een gezonde zwangerschap en hun kinderen die zijn geboren zonder congenitale afwijkingen. Het kan echter ook liggen aan de geïncludeerde populaties van RCT’s die niet generaliseerbaar zijn naar de algemene populatie omdat 70-86% van de vrouwen niet wilde deelnemen7,8,10,11.
Hoewel onze resultaten geen causaal verband laten zien, roepen ze vragen op over de nadelige effecten van inleidingen. Daarom adviseert de WHO om terughoudend te zijn met inleidingen voor 41 weken zwangerschapsduur15. Daarnaast concludeerden onderzoekers in de Lancet Series over -Maternal Health dat er ‘te vaak en te snel’ geboorte-interventies worden toegepast 1. Ook is er bezorgdheid over de nadelige iatrogene neonatale neurologische effecten van een ingeleide baring16. Het is belangrijk om een medische indicatie te hebben voor een inleiding, omdat er bekende en onbekende nadelen zijn aan deze interventie.
Wat betreft de ervaringen van vrouwen zijn de resultaten tegenstrijdig. Twee systematische reviews lieten zien dat vrouwen zich niet betrokken voelden bij de besluitvorming over een inleiding17,18. In een studie in Zweden kregen vrouwen die ingeleid waren vaker een ruggenprik en waren zij minder tevreden over de baring19. Maar in de RCT’s was er geen verschil in ervaren pijn tussen vrouwen die werden ingeleid en die een spontane start van de baring hadden8.
Geboortezorg in Nederland en Australië
In Nederland hebben we een ander geboorte-zorgsysteem dan in Australië, maar ook hier zien we een toename in inleidingen en andere medische interventies. In 2020 werd 46,7% van de à terme primiparae met een eenlingzwangerschap ingeleid door middel van strippen, amniotomie, primen met een ballon of prostagladine, en/of inleiden met oxytocine of prostagladines20. Vanwege de resultaten in ons onderzoek, ondanks dat we geen causale verbanden kunnen aantonen door het design van de studie, zouden we ons goed moeten afvragen of redenen als maternale leeftijd en zwangerschapsduur op zichzelf voldoende reden zijn om een bevalling in te leiden. Het is dan ook van belang om goed na te blijven denken over gegronde indicaties voor het inleiden van de baring.
In Nederland zou onderzoek kunnen worden gedaan door, op basis van registratie bijvoorbeeld Perined data of Verloskundige Casusregistratie Systeem (VeCaS), gegevens te koppelen aan huisartsen- en ziekenhuisdata. Hierbij kunnen factoren die in het Australische onderzoek niet zijn meegewogen ook meegenomen worden, zoals antibioticagebruik, BMI van de aanstaande moeder en of het kind fles-/borstvoeding kreeg. Zo kunnen we scherper krijgen welke gezondheidsproblemen eventueel het gevolg zijn van ingeleide bevallingen.
Bronnen:
1. Miller S, Abalos E, Chamillard M, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056): 2176–92.
2. AIHW. Australian Mothers and babies 2016 -in brief Australian Institute of Health and Welfare, Canberra 2018.
3. NHS Digital. Maternity Statistics 2016-17. Available at: https://digitalnhsuk/catalogue/PUB30137 2017.
4. AIHW. Australian Mothers and Babies 2018. Perinatal statistics series no 35 cat no per 100. Canberra: AIHW, 2020
5. Middleton P, Shepherd E, Crowther C. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; https://doi.org/10.1002/14651858.CD004945.pub4.
6. Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther C, Gomersall J. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cocnrane Database of Systematic Reviews 2020; doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5.
7. Walker K, Bugg G, Macpherson M, et al. Randomized Trial of Labor Induction in Women 35 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016; 374(9): 812-22.
8. Grobman WA, Rice M, M,, Reddy UM, et al. Labour induction versus expectant managment in low risk nulliparous women. The New England Journal of Medicine 2018; 376(6): 513-23.
9. Grobman W, Caughey AB. Elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management: a meta-analysis of cohort studies. AJOG 2019; 221(4): 304-10.
10. Keulen J, Bruinsma A, Kortekaas J, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ 2019; 364(1344): http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l344.
11. Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. The BMJ 2019; 367(16131).
12. Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, et al. Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual and Reproductive Healthcare 2019; https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.100479.
13. Dahlen H, Priddis H, Schmied V, et al. Trends and risk factors for severe perineal trauma during childbirth in New South Wales between 2000 and 2008: a population-based data study. BMJ Open 2013; 2013;3:e002824. doi:10.1136/bmjopen-2013-002824.
14. de Vries BS, Gordon A. Induction of labour at 39 weeks should be routinely offered to low-risk women. ANZJOG 2019; 59: 739-42.
15. World Health Organization. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
16. Murray S, Shenkin S, McIntosh K, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Welcome Open Res 2017; 2(101).
17. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women's experiences of induction of labour: Qualitative systematic review and thematic synthesis. Midwifery 2018; 69(17-28).
18. Coates D, Goodfellow A, Sinclair L. Induction of labour: Experiences of care and decision-making of women and clinicians. Women and Birth 2019; In press-available online.
19. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women's experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust NZ J Obstetrics and Gynaecology 2011; 51(2): 151-7.
20. Peristat. www.peristat.nl, bezocht op 22 december 2021
Heus, niemand gaat online bevallen
Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01
Koudwatervrees over e-health in de verloskunde is onterecht, stellen KNOV-experts Bob Radder en Rosanne van der Sterre–Poolen. Het streven is om dit jaar aan tenminste één bestaande richtlijn een module e-health toe te voegen. Het doel: verlagen van de werkdruk en kwalitatief goede zorg leveren die aansluit bij de behoefte van de zwangere vrouw. ‘Als je e-health slim inzet, kun je als verloskundige juist méér contactmomenten met je cliënten creëren.’
Een tijdje terug werd er op social media gretig een filmpje uit 1999 gedeeld. Daarin vraagt een televisieverslaggever aan willekeurige voorbijgangers of ze een mobiele telefoon hebben. ‘Nee’, zeggen de meesten grinnikend. ‘Ben je mal. Altijd bereikbaar zijn? Wat een gruwel.’ (Goed punt wel, eigenlijk.) ‘Ik heb een antwoordapparaat dus ik ben al goed bereikbaar’, zegt een olijke student. (Touché.) ‘Gevaarlijk ook’, zegt een jonge moeder met haar fiets aan de hand. ‘Ben je aan het fietsen, gaat zo’n ding ineens af. Je schrikt je rot.’ (Is wel zo.) ‘We lachen er nu om’, zegt verloskundige en ‘IT-nerd’ (daarover later meer) Rosanne van der Sterre-Poolen (zelf uit 1984 overigens en dus ervaringsdeskundige in het volbrengen van een goeddeels mobielloze kindertijd). ‘Maar het is natuurlijk eerst en vooral een prachtig praktijkvoorbeeld van hoe snel we ons aanpassen aan nieuwe technologische ontwikkelingen en toepassingen. Het laat ook zien dat mensen vaak geen idee hebben van hun latente, zeg maar onzichtbare of onbewuste behoefte. Als Steve Jobs (oprichter van Apple) aan zijn klanten had gevraagd of ze naast hun laptop en telefoon behoefte zouden hebben aan een iPad, dan is de kans groot dat ze ‘neuh, nergens voor nodig’ hadden geantwoord. Gelukkig heeft hij zich daar niet door laten leiden.’
Geen doel op zich
Kortom: als mensen niet ervaren wat ze ergens mee kunnen, wat het voor ze oplost of waarmee ze zichzelf kunnen ontlasten, dan denken ze het niet nodig te hebben. Sterker nog, dan denken veel mensen zelfs dat het hun dagelijkse leven bemoeilijkt of zelfs bedreigt. Nog een voorbeeld dan, ze liggen voor het oprapen. ‘Online bankieren via een app op je telefoon is nog een perfecte illustratie’, zegt Rosanne desgevraagd. ‘Mensen zochten eerst misschien eens per week hun saldo op. Toen ze het met een simpele handeling in de app konden doen, lagen de servers plat – zo vaak checkten mensen het. En hoe vaak gebruik jij een toepassing als Tikkie? Dat heeft ons leven toch zo veel makkelijker gemaakt?’
Techniek kan ook de zorg in het algemeen en de verloskunde in het bijzonder ontlasten. En niet alleen dat, zegt zowel Rosanne als haar KNOV-collega, Bob Radder. ‘Slim inzetten van e-health kan de kwaliteit van de zorg verbeteren en beter tegemoetkomen aan de al dan niet latente behoeften van zwangere vrouwen’, zegt Bob. ‘Techniek is dus geen doel op zichzelf, het is dienend.’
‘Virtual reality kan ingezet worden als pijnbestrijding tijdens de bevalling’
Expertise onder de knop
Gedreven door hun gezamenlijke interesse en expertise – bewegingswetenschapper Bob promoveerde op revalidatietechnologie en Rosanne is verloskundige met een bedrijfskundige achtergrond en ruime IT-werkervaring bij ING Nederland, ABN Amro en Endemol – wordt er een project opgezet om te bekijken bij welke bestaande richtlijnen een e-healthmodule toegevoegd kan worden. Ze weten dat er de nodige weerstand is binnen de beroepsgroep, maar classificeren dat vooral als koudwatervrees. Onbekend maakt onbemind – dat werk. Bob: ‘Binnen de verloskunde staat e-health nog in de kinderschoenen. Binnen andere disciplines in de zorg, zoals de huisartsenzorg of binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, is daar al veel meer ervaring mee opgedaan. Zo kunnen mensen thuis hun diabetes monitoren en gegevens doorsturen via een digitaal portaal. Het leidt niet tot minder persoonlijk contact, alleen kan een consult met de huisarts dan over andere dingen gaan. Bijvoorbeeld over het mentale welbevinden van mensen of er is meer tijd om de voor- en nadelen van verschillende behandelmethoden uit te leggen. Mensen zijn vaak tevreden over deze veranderingen, het geeft hen een gevoel van controle en regie als ze zelf hun gezondheid kunnen monitoren. Met uiteraard de geruststelling dat er een medisch deskundige meekijkt en laagdrempelig beschikbaar is.’
‘Van verloskundigen hoor ik dat ze bang zijn dat techniek taken van ze gaat overnemen, dat de zorg onpersoonlijk wordt’, vult Rosanne aan. ‘Maar ik geloof dat het juist meer ruimte kan bieden voor het persoonlijker maken van de zorg. Als zwangere vrouwen veel meer zelf kunnen registreren, van bloeddruk tot andere eenvoudig te checken gezondheidsvariabelen, dan zouden we in de spreekkamer juist méér tijd hebben voor zaken die relevanter zijn voor het opbouwen een vertrouwensband. Bovendien heb je niet alleen de meting van dat moment, maar meerdere metingen over een langere periode. Dat geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren.’
Daarnaast kunnen technologische innovaties er volgens Rosanne en Bob ook voor zorgen dat de juiste informatie laagdrempelig beschikbaar is. Rosanne: ‘Stel, een zwangere vrouw staat op een feestje en hoort een paniekverhaal over rauwmelkse kaas van de buurvrouw. Dan zou het toch geweldig zijn als ze niet afhankelijk is van Google, maar dat ze via een medische app deskundige expertise van bijvoorbeeld een online aanwezige verloskundige in opleiding of medisch student letterlijk binnen handbereik heeft?’
‘E-health geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren’
Denken in mogelijkheden
Zijn alle richtlijnen geschikt om een e-healthmodule toe te voegen? Op dit moment zijn er een paar in kaart gebracht waar dat het geval is, zoals de richtlijnen rondom hypertensie, foetale groeivertraging en prenatale begeleiding. Als Rosanne en Bob vrij -fantaseren, dan denken ze ook aan de toepassing van serious gaming, waarbij je bijvoorbeeld een counselinggesprek voorbereidt voor zwangere vrouwen en hun partner, waarbij vooraf verschillende scenario’s veilig kunnen ‘afspelen’, waardoor het voor hen invoelbaar wordt welke keuze het beste bij ze past. Bob: ‘In het ziekenhuis is al meer ervaring met het gebruik van virtual reality als pijnbestrijding tijdens de bevalling. Vrouwen krijgen dan een VR-bril op en krijgen bijvoorbeeld ontspannende muziek met filmpjes te zien en worden -begeleid bij hun ademhaling. Kleinschalige pilots laten positieve resultaten zien, vrouwen vragen minder om medicinale pijnbestrijding. Meer onderzoek is natuurlijk nodig, maar het zijn interessante ontwikkelingen. Ook de inzet van VR tijdens de bevalling is niet ter vervanging van, maar als aanvulling op de continue begeleiding door verloskundigen.’
Denken in mogelijkheden, niet in onmogelijkheden – dat is het devies van Rosanne. ‘Als collega’s horen wat ik doe, krijg ik wel eens gekscherend de opmerking: ‘Haha, gaan we vrouwen over een tijdje dan alleen van een afstandje begeleiden?!’ Vanuit Nederland gezien kun je daar lacherig over doen, wij hebben een geweldig gezondheidssysteem waar goede zorg laagdrempelig beschikbaar is, ook vanwege de korte afstanden. Maar in pak ’m beet de Afrikaanse Sub-Sahara zouden vrouwen maar wát blij zijn met een verloskundige of arts die online kan meekijken bij een bevalling. Daar gaan dit soort technologische innovaties levens redden. Hier gaat heus niemand ‘online bevallen’, maar wedden dat we over 23 jaar een beetje giebelen over hoe ouderwets we sommige dingen nu doen in de geboortezorg?’
Techniek past in visie KNOV
Het actief inzetten van technologie en e-health is een van de speerpunten binnen de visie van de KNOV. De cliënt is volgens deze visie gebaat bij een goede en veilige manier van gegevensuitwisseling tussen cliënt en zorgverlener en zorgverleners onderling, zodat de cliënt kwalitatief goede zorg krijgt. Er worden veel gegevens opgeslagen rondom zwangerschap, geboorte en het kraambed. Deze gegevens worden gebruikt voor onderzoek naar verbetering van de zorg en voor het aantonen van de kwaliteit van de zorg door middel van kwaliteitsindicatoren. Doel bij alles is om continu de kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren.
Binnen dit dossier heeft de KNOV als doel dat de zwangere vrouw door verschillende technologische mogelijkheden in directe verbinding met haar verloskundige en andere zwangere vrouwen staat. Maar ook dat de zwangere vrouw betere kwalitatieve zorg krijgt door nieuwe technologische mogelijkheden of de verloskundige efficiëntere kwalitatieve zorg kan leveren aan de zwangere vrouw.
Meer lezen: knov.nl/knov-programmas
Counselen anno 2022: meebewegen met ontwikkelingen
Tekst: Janneke Gitsels, Lidewij Henneman, Linda Martin, 2021-04
Het aanbod van prenatale screening op aangeboren aandoeningen is opnieuw uitgebreid en in beweging. Sinds 1 september 2021 kunnen zwangere vrouwen kiezen voor het Eerste Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (ETSEO) en per 1 oktober verviel de combinatietest. Wat vraagt dit van counselors? Gebaseerd op recente onderzoeken in Nederland biedt dit artikel een aantal inzichten en handvatten voor de counselingspraktijk.
Routinisatie versus een weloverwogen keuze
Met de introductie van de Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) voor de screening op down-, edwards- en patausyndroom, waren er zorgen over een ondoordacht gebruik of ‘routinisatie’ van deze test. Men vraagt zich bijvoorbeeld af: in hoeverre voelen zwangere vrouwen zich vrij om wel of niet te kiezen voor de NIPT? En in hoeverre maken zij een weloverwogen, geïnformeerde keuze? Vragenlijstonderzoek toont aan dat 75% van de zwangere vrouwen een weloverwogen keuze maakt en dat de NIPT niet als routinematige zorg wordt ervaren1. De eigen betaling van € 175 lijkt een van de factoren om geen NIPT te laten uitvoeren1,2. Een financiële bijdrage wordt niet gevraagd voor deelname aan de Structurele Echoscopische Onderzoeken (SEO’s). Vergelijkend met de deelname aan de NIPT (46,6%), is de deelname aan het Tweede Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (TTSEO) (86,6%) hoog te noemen3. De vraag is of er sprake is van routinisatie bij de TTSEO én hoe dit bij de ETSEO zal zijn. Net als bij de introductie van de NIPT, doet deze vraag een appèl op counselors om hun cliënten zó te counselen, dat vrouwen in vrijheid een geïnformeerde keuze kunnen maken omtrent het ETSEO, de NIPT en het TTSEO4. Hierbij zijn een aantal competenties nodig, waarvan we uit onderzoek weten dat counselors deze ten dele bezitten5.
Als eerste een grondhouding én de bereidheid tijd te nemen voor een gesprek waarin prenatale screening centraal staat en de counselor vanuit oprechte interesse een goede relatie met de vrouw opbouwt. Een gesprek waarin de counselor een proportioneel evenwicht zoekt tussen respect en aandacht voor de autonome gewetenskeuze die ouders maken enerzijds en het ongeboren leven anderzijds6. Ofwel, counseling is bedoeld de vrouw te ondersteunen bij het nadenken over verantwoordelijkheden jegens haar kind, in overeen-stemming met haar opvattingen over goed moederschap7. Daarvoor heeft de counselor, naast communicatieve vaardigheden, een stevige basiskennis nodig5. Kennis van de aandoeningen waarop screening gericht is, waaronder de impact van aandoeningen op de ontwikkeling van het kind en de eventuele behandelbaarheid. Ook gedegen kennis van testkarakteristieken en het prenatale zorgproces zijn onontbeerlijk voor waardevrije counseling. Tot slot, het toepassen van dilemma counseling. Dat wil zeggen, pro’s en contra’s bespreken, ook als cliënten aangeven hun keuze al gemaakt te hebben. De komst van het ETSEO is een mooi moment om bewust te focussen op hoe een zwangere vrouw überhaupt aankijkt tegen het concept screenen en niet direct in de modus van informatie zenden te schieten.
'De counselor heeft kennis nodig van de aandoening waarop screening gericht is'
Counselen blijft in essentie hetzelfde
In essentie zijn de vraagstukken die centraal staan tijdens de counseling, met de introductie van het ETSEO, niet veranderd. Het doel, screening op aangeboren aandoeningen voor het bieden van reproductieve handelingsopties, blijft immers gelijk. Alleen is het testaanbod aangepast. Gezien de door de cliënten beleefde ervaring van kwetsbaarheid omtrent de keuze rond prenatale screening, lijkt de vraag in hoeverre men tijdens de zwangerschap informatie wenst te verkrijgen over eventuele aangeboren aandoeningen bij hun kind, een zinnig startpunt voor de counseling. Doorvragen naar aandoeningen waaraan gedacht wordt, welk beeld men heeft van die aandoeningen en wat men met de verkregen informatie vermoedt te doen, kan ouders helpen om hun gedachten (verder) te vormen8,9. Deze start van de counseling, met aanvullend onder meer het bevragen van overwegingen om het één wel te kunnen weten en het ander niet, kan een krachtige en zinnige manier zijn om routinisatie van ETSEO (en TTSEO) te beperken en een weloverwogen, geïnformeerde keuze te vergroten. Starten met het geven van een standaardpakket informatie over prenatale screening, kan een geïnformeerde keuze eerder in de weg staan dan bevorderen, omdat deze manier van werken voorbij gaat aan het bevorderen van ‘choice awareness’ en de individuele informatie-behoefte van de zwangere vrouw9.
Counseling vraagt tijd en aandacht. Tijd die vrijgemaakt kan worden door de verruiming van de vergoeding en aandacht vanuit een oprechte grondhouding van interesse. Dat dit nodig is, blijkt uit onderzoek onder 219 vrouwen die geen NIPT lieten doen: slechts 13% van de vrouwen vertelde een counselingsgesprek te hebben gehad en 70% ontving naar eigen zeggen een kort introductiegesprek2. Het is goed mogelijk dat het korte introductiegesprek door de zorgverlener bedoeld was als counselingsgesprek, maar dat de vrouwen dit gesprek niet als zodanig herkenden. Wellicht wijst deze uitkomst op de kracht van een afgebakend gesprek, waarbij het voor de zwangere vrouw helder is dat overwegingen voor eventuele deelname aan prenatale screeningstesten besproken worden.
Verwachtingsmanagement
Recent spraken de media van een ‘gezond kind’ na een ETSEO waarbij geen aanwijzingen waren gevonden voor een aandoening10. Dit toont het belang van goede counseling met zorgvuldig taalgebruik, waarbij benadrukt wordt dat de NIPT en SEO’s screeningstesten zijn en geen diagnostiek. De uitslag van screening is niet ‘goed of fout’, maar ‘er zijn wel of geen aanwijzingen voor aandoeningen gevonden’. Om zekerheid te krijgen is diagnostiek nodig.
Een verwant thema is de wens van sommige ouders álles te willen weten, ofwel álles te willen uitsluiten11. Noch het één, noch het ander is mogelijk. Dit kan existentiële vragen oproepen naar de maakbaarheid van het leven en hoe daarmee om te gaan. Door de beperkte maakbaarheid van het leven te bespreken tijdens de counseling, kijken zij mogelijk anders aan tegen een uitslag waarbij een aanwijzing voor een aandoening gevonden wordt. Zeker nevenbevindingen kunnen door hun relatieve onbekendheid een bron van grote onzekerheid zijn, mede omdat het soms lang duurt voordat de zwangere meer duidelijkheid krijgt.
Voor ouders kan het onduidelijk zijn wat de diverse screeningsmethoden opleveren, hetgeen een geïnformeerde keuze in de weg kan staan. De NIPT screent op chromosomale aandoeningen, terwijl de SEO’s zich richten op structurele aandoeningen die deels behandeld kunnen worden. Daarnaast kunnen NIPT en SEO’s een uitkomst geven waarvan onbekend is wat deze betekent of waarbij de betekenis onduidelijk blijft. Deze uitkomsten vaag beschrijven helpt ouders niet, aangeven hoe vaak dit ongeveer voorkomt waarschijnlijk wel. Tot slot, de nekplooimeting, eerder onderdeel van de combinatietest, wordt gemeten tijdens het ETSEO. Daarmee is het ETSEO beslist geen screeningstest voor down-, edwards- en patausyndroom. Wat deze meting wel kan vertellen en hoe de uitslag van deze meting gevolgen kan hebben voor de uitvoering van de NIPT is mogelijk complexer dan ouders verwachten.
'Uitkomsten van NIPT en SEO's vaag beschrijven helpt ouders niet'
Tot slot
Het doel van counselen is vrouwen (en hun partner) te helpen bij het maken van een goed geïnformeerde, weloverwogen keuze. Deze keuze is in lijn met opvattingen over goed moederschap, leven met een eventuele aandoening en een zwangerschapsafbreking, gebaseerd op de juiste kennis over de te onderzoeken aandoeningen en de beschikbare testen7,12. Anders gezegd: counseling is bedoeld ouders te begeleiden in ethische besluitvorming betreffende prenatale screening waarin een interpretatieve dialoog plaatsvindt met aandacht voor ‘respect voor autonomie van de ouders en voor het menselijk leven’5. Ouders helpen bij een juiste begripsvorming van aspecten als screening en diagnose is daarbij een onontbeerlijk onderdeel van counseling.
Nieuwe bijscholingsronde counseling:
Op 1 januari 2022 start voor 2.700 counselors de nieuwe bijscholingsronde counseling prenatale screening. De counselor krijgt meer autonomie en keuzevrijheid in de te volgen bijscholing. De regie over het leren en bijblijven ligt bij de counselor zelf. In de volgende editie van De Verloskundige lees je meer over de nieuwe bijscholingsronde.
Bronnen:
1. van der Meij, KRM, Njio, A, Martin, L, Gitsels – van der Wal, J.T, Bekker, MN, van Vliet – Lachotski, EH, van der Ven, JEM, Kater – Kuijpers, A, Timmermans, DRM, Sistermans, EA, Galjaard, RJH, Henneman, L. Routinization of prenatal screening with the non-invasive prenatal test: pregnant women’s perspectives. Eur J Hum Genet (2021). https://doi.org/10.1038/s41431-021-00940-8
2. NIPT consortium. Onderzoeksrapport: Wel of geen deelname prenatale screening met de niet-invasieve prenatale test (NIPT); Verkenning achterstandswijken. 2021. https://niptconsortium.nl/studies/onderzoek-niet-deelname-nipt/
3. Liefers J, Atsma F. Monitor 2019 Prenatale screening op down-, edwards- en patausyndroom en het Structureel Echoscopisch Onderzoek. https://www.pns.nl/documenten/professionalsmonitor-2019-screeningsprogramma-down-edwards-en-patausyndroom-en-seo
4. Martin, L, Gitsels, J. Besluitvorming in de verloskundigenpraktijk: counselen en gezamenlijke besluitvorming. De Verloskundige 2021;(3):14-16
5. Martin, L, Gitsels – van der Wal, JT, Hitzert, M, Henrichs, J. Clients’ perspectives on the quality of counseling for prenatal anomaly screening. A comparison between 2011 and 2019. Patient Education and Counseling 2021, 104;7:1796-1805.
6. Gastmans, C. Kwetsbare waardigheid; ethiek aan het begin en het einde van het leven. Uitgeverij Pelckmans Kalmthout, België, 2021.
7. Garcia, E, Henneman, L, Gitsels-van der Wal, JT, Martin, L, Koopmanschap, I, Bekker, MN, Timmermans, DRM. Non-invasive prenatal testing (NIPT) and pregnant women's views on good motherhood: a qualitative study. Eur J Hum Genet 2021 Aug 17. doi: 10.1038/s41431-021-00945-3
8. Prinds, C, Gitsels – van der Wal, JT, Crombag, N, Martin, L. Counselling for prenatal anomaly screening-A plea for integration of existential life questions. Patient Education and Counseling, 2020; doi: 10.1016/j.pec.2020.03.025
9. Kater-Kuipers A, de Beaufort ID, Galjaard R-JH, Bunnik EM. Ethics of routine: a critical analysis of the concept of ‘routinisation’ in prenatal screening. J Med Ethics. 2018;44:626–31.
10. https://www.rtlnieuws.nl/nieuws/nederland/artikel/5251330/zwangere-vrouwen-13-wekenecho-afwijkingen-vroeg-zwangerschap
11. Van Sen, I, Bos, J. #jouwkeuzeonzezorg. Een ontwerpend onderzoek naar het gezamenlijke besluitvormingsproces van zwangere en counselor bij prenatale screening. 2021.
12. Gitsels-van der Wal, JT, Manniën, J, Ghaly, MM, Verhoeven, PS, Hutton, EK, Reinders, HS. The role of religion in decison-making on antenatal screening of congenital anomalies: a qualitative study among Muslim Turkish origin immigrants. Midwifery 2014;30:297-302.
Een zaadje planten met Woke Women
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Een gezonde start voor een baby begint al vóór de conceptie. Met een brede campagne hoopt verloskundig promovenda Veronique Maas dat tussen de oren van jonge vrouwen te krijgen. ‘Alleen romantisch je pilstrip weggooien en ervoor gaan, is een gemiste kans.’
Woke Women® heet de campagne die vrouwen in de vruchtbare leeftijd bewust moet maken van het belang van een goede voorbereiding op een toekomstige zwangerschap. Uitgangspunt van de campagne is dat je met de juiste kennis onnodige risico's vermijdt en je kind een zo gezond mogelijke start geeft. ‘Natuurlijk weten de vrouwen uit je omgeving ook heel veel, maar niemand kan alles weten en er is alweer zoveel nieuws bekend’, zegt Veronique, kartrekker van het drie jaar durende, door ZonMw gefinancierde project. ‘Wakker schudden’ dus, die vrouwen. Veronique: ‘Het klinkt romantisch, je pilstrip in de prullenbak gooien en knus met zijn tweetjes zien waar het schip strandt. Maar het is zo belangrijk om jezelf goed te informeren, zodat je er honderd procent zeker van bent dat je alles weet én doet, voor én tijdens je zwangerschap, om je baby zo sterk en gezond mogelijk een zo gezond mogelijke start te geven.’
‘Preconceptiezorg gaat over een buurvrouw die rookt of een nicht met een te hoog BMI. Het gaat niet over hen, denken ze’
Kritieke fase
‘Veel vrouwen zien wel het belang van goede preconceptiezorg in, maar vinden zichzelf niet de doelgroep’, vervolgt Veronique. ‘Het gaat over een buurvrouw die rookt of een nicht met een te hoog BMI. Het gaat niet over hen, denken ze. En toch slikt maar de helft van de vrouwen correct foliumzuur, en dat glaasje wijn laat ook lang niet iedereen staan.’ Daarom is de campagne gericht op alle vrouwen in de vruchtbare fase, in de hoop een figuurlijk zaadje te planten. Zodat ze, als ze eenmaal zwanger willen worden, weten waar ze terecht kunnen met vragen. Veronique: ‘De verloskundige vertelt ze ook de do’s en don’ts tijdens de intake, maar vaak zijn ze dan al zes à acht weken zwanger. De vitale organen van de baby zijn dan al gevormd, het is een gemiste kans als je dan pas bepaalde informatie krijgt. Zo weet bijna niemand dat je bij diezelfde verloskundige ook een afspraak voor een kinderwens-consult kunt maken.’
De straat op
De Woke Women®-campagne is onderdeel van de APROPOS-II studie. Daarin wordt onderzoek gedaan naar het effect van een goede voorbereiding op de zwangerschap. De campagne is uitgerold in vijf regio's in Nederland – in samenwerking met in totaal acht verloskundigenpraktijken in Barneveld, Zoetermeer, Amersfoort, Deventer en Tilburg – en de onderzoeksgroep heeft de rest van het jaar om de data van de afgelopen drie jaar campagne te analyseren. Naar verwachting rolt er eind 2021 een eindverslag met aanbevelingen van de digitale pers. Er is in die drie jaar héél veel gedaan. Er kwam een stoere website en sociale media werden groots ingezet. Zorgverleners werden samengebracht in werkconferenties, er zijn routekaarten en advieskaarten ontwikkeld om een kinderwens meer bespreekbaar te maken. En ze gingen de straat op, letterlijk. Veronique: ‘Op meer dan 150 plekken per regio hebben we posters en flyers opgehangen en uitgedeeld – van de drogist tot de bloemenwinkel en van middelbare scholen tot apothekers. Als ik weer een plek bedacht waar jonge vrouwen kwamen, stapte ik op mijn fiets met een stapeltje flyers. Met krijtacties op straat en veel media-aandacht, hebben we een flink bereik gehad. Nu is de vraag of al die aandacht ook wat teweeggebracht heeft.’
‘Een gemiste kans als je pas met acht weken zwangerschap informatie krijgt over gezonde voeding of stoppen met roken’
Nut en noodzaak
En de mannen dan, zijn die niet net zo belangrijk om mee te nemen in de voorlichting? Zéker, zegt Veronique, maar focus is ook belangrijk. ‘Op de website richten we ons ook op de partners, al was het maar omdat het voor vrouwen bijvoorbeeld enorm lastig is om te stoppen met roken als hun partner doorrookt. Maar de meerderheid van de mannen verzamelt informatie via hun partner, vandaar dat we vrouwen motiveren met hun partner te praten.’
Veronique benadrukt dat elke gezonde stap loont, ook als iemand al zwanger is. ‘Stoppen met roken en gezond eten is op élk moment een slimme keuze. We hopen dat het vanzelfsprekend wordt dat vrouwen zichzelf én andere vrouwen informeren over nut en noodzaak van een goede voorbereiding. Daarom hebben we ook meer dan twintig lokale ambassadeurs en influencers betrokken. De boodschap komt vaak beter aan als die van iemand komt die je bewondert. Zo was er een ambassadeur met een groot bereik op Instagram die over de campagne had gedeeld. Zij kreeg een berichtje van een volger die schreef dat ze na het zien van haar stories meteen een afspraak met de huisarts had gemaakt om iets aan haar overgewicht te doen. Dáár doen we het voor.’
Master verloskundewacht op groen licht
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid durven ze te zeggen: de hbo masteropleiding Verloskunde komt er. Zoals het er nu uitziet, kan de eerste lichting studenten begin 2023 beginnen, zeggen hoogleraar Midwifery Marianne Nieuwenhuijze en projectleider Sigrid Vermin.
Dat het geen inkoppertje zou worden, dat wist Sigrid Vermin, onderwijsadviseur aan de Hogeschool Rotterdam, toen ze ja zei op de vraag of ze als projectleider de kar wilde trekken bij het opzetten van de nieuwe hbo masteropleiding Verloskunde. De master is een unieke samenwerking tussen de drie verloskundigenopleidingen en daarmee – zoals dat in de wereld van Sigrid heet – een ‘joint degree’; een opleiding die door verschillende onderwijsinstellingen samen gegeven wordt. Sigrid: ‘De opleiding zal parttime, over een periode van twee jaar, aangeboden worden. Zo is het voor verloskundigen te combineren met het werken in de praktijk. Een deel van het curriculum zal daarom ook online plaatsvinden – vanuit blended learning bieden we straks een mengvorm van fysiek en online onderwijs. Ja, dat was al vóór de pandemie het plan. De toekomstige studenten zitten verspreid over het land, komen vanuit de kop van Groningen tot aan het onderste puntje van Limburg, we zoeken naar een vorm die voor iedereen werkbaar is.’
‘Meer competenties nodig om mee te komen in de geboortezorg’
Complex proces
De lancering van de master is al een paar keer verplaatst. De voorlaatste datum van september 2022 gaat waarschijnlijk niet gehaald worden; er wordt nu gemikt op februari 2023. Sigrid: ‘Een nieuwe opleiding opzetten is een complex proces. We hebben net alle data verzameld voor de zogeheten doelmatigheidstoets, waarbij we bij het ministerie van Onderwijs financiering kunnen aanvragen. Daarin moeten we aantonen dat de opleiding een maatschappelijk belang dient en dat het noodzaak heeft voor het werkveld. Pas als we de goedkeuring van Den Haag hebben, kunnen we accreditatie aanvragen. De Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) neemt vervolgens een besluit over de kwaliteit van de opleiding. Daarvoor moet je het hele eerste jaar uitgewerkt hebben, in ons geval dus de héle opleiding: een uitgewerkt curriculum, inclusief lesmateriaal, examen-reglementen en een plan voor studiebegeleiding. Pas als de accreditatie binnen is, mogen we officieel beginnen met het werven van studenten. We verwachten plek te hebben voor 20 à 30 studenten.’
Stippen verbinden
Voor Marianne Nieuwenhuijze, hoogleraar Midwifery/Fysiologische Verloskunde in Maastricht, is de meerwaarde van de master evident. ‘Het is steeds voelbaarder dat een verloskundige meer competenties nodig heeft om mee te komen in de snel veranderende geboortezorg. In de bachelor – binnen het hoger onderwijs een studie met een van de hoogste studie-lasten – is daar geen ruimte voor. De master zal straks aan de ene kant vakinhoudelijke verdieping geven en studenten daarnaast in verschillende keuzemodules overstijgende kwaliteiten bijbrengen. We hebben verloskundigen nodig die de stippen kunnen verbinden. Die een brug kunnen vormen tussen de eerste en tweede lijn. Die weten hoe je evidence based inzichten in de praktijk kan vormgeven, die weten hoe je innovaties kunt implementeren. Dat kunnen natuurlijk vakinhoudelijke innovaties zijn, bijvoorbeeld hoe je goede zorg door verloskundigen neerzet voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Maar het kan ook gaan om het opzetten van een moederraad, of namens de VSV of coöperatie deelnemen aan brede werkgroepen binnen het sociale domein of onderhandelingen met verzekeraars. Binnen elke maatschap heb je verloskundigen die zich nu al met dit soort onderwerpen bezighouden en die behoefte hebben aan extra scholing om goed toegerust aan de slag te gaan. Ook kwaliteits-zorg moet vanuit het VSV vorm krijgen. Dat betekent: data verzamelen, inzicht krijgen in hoe je het doet, wat cliënten vinden, interpreteren waar verbeterpunten liggen en hoe die opgepakt en geïmplementeerd kunnen worden. Dan moet je wel weten hoe je zo’n hele cyclus systematisch aanpakt. Dat kunnen ze tijdens de master leren. De positie van verloskundigen zal er alleen maar steviger van worden.’
‘Door de master kunnen verloskundigen efficiënter taken verdelen en uitvoeren’
Niet in beton gegoten
Op dit moment zijn Sigrid, Marianne en alle betrokkenen nog druk bezig met het definitief vormgeven van het inhoudelijke programma. Ook willen ze eigenlijk niet wachten met het aantrekken van studenten; ze willen al in de startblokken staan voor als er groen licht komt. Sigrid: ‘In theorie zou het nog ergens kunnen stranden, maar de randvoorwaarden voor goedkeuring en accreditatie zijn goed. Daarom polsen we alvast het animo onder mogelijke studenten. Iedereen staat te popelen, er zijn veel enthousiaste verloskundigen die hun toekomstperspectief willen verbreden.’
De tweede helft van de master zal bestaan uit een keuzemodule, waar ook de afstudeerscriptie uit voort zal vloeien. Marianne: ‘Waarschijnlijk worden dat vier keuzemodules: onderzoeksvaardigheden, zorg rondom zwangeren in kwetsbare omstandigheden, ondernemerschap en management en als laatste innovatie en implementatie. De keuze voor de keuzemodules is nog niet in beton gegoten, maar dekt wel de reikwijdte van de uitdagingen waar we als beroepsgroep voor staan. Elk onderwijsinstituut zal een van de modules ‘adopteren’ en verantwoordelijk zijn voor uitvoering en evaluatie ervan. Hoe de verdeling gaat zijn tussen Maastricht, Rotterdam, Amsterdam en Groningen is nog niet duidelijk, maar daar komen we wel uit.’
In de praktijk
Doen waar je affiniteit mee hebt, waar je goed in bent en energie van krijgt: binnen maatschappen en andere verloskundige teams zal er volgens Marianne straks meer ruimte zijn voor differentiatie tussen verloskundigen. ‘Als het aantal verloskundigen met een masterdiploma stijgt, is het logisch dat iemand die bijvoorbeeld de module ondernemerschap gedaan heeft, zich binnen het samenwerkingsverband waarin ze zich bevindt, gaat bezighouden met bedrijfsvoering. Daarmee kan de masteropleiding ook bijdragen aan het verminderen van de werkdruk; verloskundigen kunnen straks efficiënter taken verdelen en uitvoeren.’ Marianne verwacht niet dat het tussen verloskundigen voor wrijving gaat zorgen dat de een wel en de ander mogelijk geen mastertitel heeft. Wél is het volgens haar onvermijdelijk dat het betalingssysteem op de schop moet. ‘In de tweede lijn betekent meer taken en verantwoordelijkheden, een opschaling met bijbehorende financiële compensatie. In de eerste lijn is er nu nog veel te veel liefdewerk oud papier; er wordt meer verwacht, maar daar staan geen declarabele uren tegenover. Dat is niet houdbaar. Samen met de KNOV is het zoeken naar een betalingssysteem dat niet louter uitgaat van zorgeenheden, maar ook van zorg-overstijgende werkzaamheden. Je kunt niet steeds meer vragen van verloskundigen en daar geen pot geld tegenover zetten.’
Nieuw vitamine K-beleid in Nederland
Tekst: Lianne Zondag, MSc, 2021-04
Een vitamine K-tekort bij pasgeborenen kan leiden tot vitamine K-deficiëntie-bloedingen (VKDB). Om pasgeborenen te beschermen tegen deze bloedingen, krijgen zij vlak na de geboorte vitamine K toegediend. Het huidige profylaxebeleid is sinds 2011 van kracht, maar blijkt niet minder late VKDB te geven bij kinderen met een galgangatresie. Om die reden heeft de staatssecretaris van VWS op 10 juni 2021 besloten om het vitamine K-profylaxebeleid voor pasgeborenen te veranderen. In dit artikel geven we een overzicht van het proces voorafgaand aan het besluit van de staatssecretaris en informatie over het nieuwe beleid en implementatietraject.
Huidig beleid
Gebrek aan vitamine K kan bij pasgeborenen in de eerste uren tot maanden na de geboorte leiden tot (ernstige) bloedingen1. Dit worden vitamine K-deficiëntiebloedingen (VKDB) genoemd. VKDB worden in drie categorieën ingedeeld op basis van het moment waarop de bloeding ontstaat: vroege bloedingen ontstaan in de eerste uren na de geboorte, klassieke bloedingen in de eerste week na de geboorte en late bloedingen vanaf week 2 tot 12 weken na de geboorte.
Door een kleine lichaamsvoorraad vitamine K lopen pasgeborenen een risico op een tekort. Dit geldt met name voor baby’s die borstvoeding krijgen. Deels omdat borstvoeding een laag vitamine K-gehalte bevat1, maar mogelijk ook omdat de darmflora van borstgevoede kinderen anders is dan van kinderen die kunstvoeding krijgen. In het huidige beleid hebben borstgevoede kinderen met een niet ontdekte galgangatresie een verhoogd risico op VKDB.
Galgangatresie is een aangeboren afwijking waarbij de galwegen niet (goed) zijn aangelegd (zie afbeelding 1). Het kan ook betekenen dat de grote galgang tussen de lever en de galblaas niet (goed) is aangelegd of verstopt is. Door de leveraandoening hebben deze kinderen een probleem met de opname van vetten en daardoor ook met de opname van vetoplosbare vitamines, zoals vitamine K. Per jaar worden in Nederland ongeveer tien kinderen geboren met een galgangatresie.
In het huidige beleid krijgen pasgeborenen direct na de geboorte 1 mg vitamine K oraal toegediend. Voor borst-gevoede pasgeborenen geldt het advies om ze vanaf dag 8 tot 3 maanden dagelijks 150 µg vitamine K-druppels te geven. Helaas blijkt het beleid vanaf 2011 geen daling
te geven van het aantal VKDB bij borstgevoede pas-geborenen met een galgangatresie2,3.
Proces tot nieuw beleid
In 2017 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om de vitamine K-profylaxe voor pasgeborenen aan te passen en voor borstgevoede pasgeborenen over te gaan naar een eenmalige intramusculaire vitamine K-injectie vlak na de geboorte4. Het advies beschrijft een alternatief met drie orale doses voor kinderen waarvan de ouders een injectie weigeren. De vitamine K-toediening voor kinderen die kunstvoeding krijgen blijft in dit advies ongewijzigd.
Naar aanleiding van dit Gezondheidsraadadvies is er een gezamenlijke brief door de NVK, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Bo Geboortezorg, KNOV en NVOG opgesteld, om zorgen te uiten dat er onderscheid wordt gemaakt op basis van het type voeding dat de baby krijgt. Omdat alleen kinderen die borstvoeding krijgen een injectie zouden krijgen, kan de keuze voor borst- dan wel kunstvoeding hierdoor worden beïnvloed.
Vervolgens heeft het RIVM op verzoek van het ministerie van VWS een beleidvormingsanalyse gemaakt5 (zie afbeelding 2). Hierin is een overzicht gemaakt van aspecten die belangrijk kunnen zijn bij de vorming van een eventueel nieuw vitamine K-profylaxebeleid voor pasgeborenen in Nederland. Hierin is naar kosten-effectiviteit, draagvlak onder zorgprofessionals en toediening van vitamine K in het buitenland gekeken. Dit leidde tot vier hoofdopties: a) het laten zoals het is, b) opvolgen advies Gezondheidsraad (2017), c) volledig intramusculair en d) volledig oraal met drie doses. Bij al deze opties is het advies van de Gezondheidsraad het uitgangspunt geweest, waarbij beleid zo uniform mogelijk gemaakt wordt voor alle kinderen.
In 2020 heeft de staatssecretaris van VWS overlegd met diverse organisaties die betrokken zijn bij de geboortezorg. Hieruit bleek dat alle betrokkenen een wijziging van de vitamine K-profylaxe voor pasgeborenen in Nederland wenselijk vinden6. Ze ondersteunen een vitamine K-profylaxe-regime dat effectief is en waarbij geen onderscheid wordt gemaakt op basis van het type voeding dat de pasgeborene krijgt.
Nieuw beleid
De staatssecretaris heeft als nieuw beleid gesteld dat alle pasgeborenen vitamine K via een eenmalige intramusculaire injectie krijgen toegediend, met als tweede keuze een orale variant met drie doses (zie figuur 1). Hiervoor is gekozen omdat deze wijze van toediening het meest effectief is en in andere landen succesvol wordt toegepast. Ook wordt er bij deze optie geen onderscheid gemaakt tussen kinderen die borstvoeding of kunstvoeding krijgen.
‘Geen onderscheid tussen kinderen die borstvoeding of kunstvoeding krijgen’
Implementatie
Het RIVM heeft een implementatieplan opgesteld om inzicht te krijgen in de consequenties van het nieuwe beleid op bijvoorbeeld de financiering, de administratieve lasten, wie vitamine K gaat toedienen en hoe en waar dit wordt vastgelegd. Het is belangrijk dat alle betrokken zorgprofessionals op de hoogte zijn van hun rol en verwachtingen. Daarnaast is er aandacht voor eenduidige voorlichting voor (toekomstige) ouders en monitoring van effectiviteit van het nieuwe beleid. De verwachting is dat de voorbereidingen van de implementatie circa één jaar in beslag gaan nemen en dat er gestart wordt met het nieuwe beleid rond september 2022. In de implementatie-periode wordt door het RIVM informatiemateriaal ontwikkeld. De KNOV is aan het onderzoeken hoe zorgprofessionals voldoende geschoold kunnen worden en is in gesprek met de NZa voor tariefverhoging.
Belangrijkste punten
- Voor pasgeborenen met een galgangatresie is in 2011 het beleid gewijzigd. Deze wijziging van beleid blijkt echter niet te leiden tot een afname van late VKDB bij kinderen met een galgangatresie.
- Nieuw beleid dat naar verwachting halverwege 2022 ingaat: alle pasgeborenen krijgen 1 mg vitamine K intramusculair direct postpartum toegediend.
- Wanneer ouders dit niet willen, is het alternatief 3x 2 mg vitamine K oraal: direct postpartum, op dag 4-6 en in week 4-6.
- Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen het type voeding dat de pasgeborene krijgt.
- Vitamine K, intramusculair en oraal, moet toegediend worden door middel van een micellaire oplossing vitamine K die op recept verkrijgbaar is.
Bronnen:
1. Shearer, M.J., Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. Blood Rev, 2009. 23(2): p. 49-59.
2. Lowensteyn, Y.N., et al., Increasing the dose of oral vitamin K prophylaxis and its effect on bleeding risk. Eur J Pediatr, 2019. 178(7): p. 1033-1042.
3. Witt, M., et al., Prophylactic Dosing of Vitamin K to Prevent Bleeding. Pediatrics, 2016. 137(5).
4. Gezondheidsraad, Vitamine K bij zuigelingen. Publicatienr. 2017/04. 2017, Gezondheidsraad: Den Haag.
5. Verkaik-Kloosterman, J. and M.H. de Jong, Vitamine K-profylaxe bij pasgeborenen - Beleidvormingsanalyse. 2020, RIVM.
6. De staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport,Vitamine K-profylaxe bij pasgeborenen. 2020
Een tas vol vitamines
Tekst: Moeders van Morgen, 2021-04
Als verloskundige krijg je allerlei verzoeken en vragen over geneesmiddelen rondom zwangerschap. In deze rubriek helpt Moeders van Morgen (voorheen pREGnant) je aan de hand van casuïstiek een passend antwoord te formuleren. Een cliënt komt je spreekuur binnen met een tas vol vitamines, mineralen en kruidenpreparaten. Haar vraag luidt: ‘Kan ik mijn supplementen blijven gebruiken tijdens de zwangerschap?’. Hoe onschuldig zijn dergelijke pillen?
Noodzakelijke vitamines
Het gebruik van sommige supplementen is belangrijk tijdens – of zelfs vóór – de zwanger-schap. Hierbij gaat het om foliumzuur (400 µg) en vitamine D (10 µg). Ook is het van belang voldoende jodium (brood), calcium (zuivel) en/of docosahexaeenzuur (DHA) (visvetzuren/omega-3) binnen te krijgen. Suppletie is over het algemeen niet nodig, omdat er voldoende van deze voedingsstoffen in (gevarieerde) voeding -zitten. Wanneer een zwangere vrouw hier desondanks langere tijd te weinig van binnenkrijgt, en het lukt niet deze inname via de voeding te verhogen, is het raadzaam dit aan te vullen met supplementen. De dagelijkse aanbevolen hoeveelheden zijn maximaal 200 µg jodium, 1000 mg calcium en 250-450 mg DHA1. Let erop dat de maximale hoeveelheid jodium niet wordt overschreden, want vanaf 12 weken zwangerschap kan een teveel aan jodium leiden tot schildklierproblemen (struma en hypothyroïdie) van de foetus2.
Multivitamine en losse supplementen
Wanneer een zwangere vrouw meerdere supplementen nodig heeft, lijkt een multivitamine speciaal voor zwangere vrouwen de ideale oplossing. Hier zit de juiste hoeveelheid foliumzuur en vitamine D in, afgestemd op de zwangere vrouw. Deze hoeven zij dus niet ook nog los te gebruiken. Veel van de multivitaminen voor de zwangere vrouw bevatten echter niet voldoende jodium, DHA en vooral calcium.
Uit data van Moeders van Morgen blijkt dat tweederde van de vrouwen een multivitamine speciaal voor de zwangere vrouw gebruikt. Daarnaast geeft 16% aan ook losse vitamine D te gebruiken. Dit percentage ligt waarschijnlijk hoger, omdat er ook vrouwen zijn die naast een multivitamine voor de zwangere vrouw, losse foliumzuurtabletten met vitamine D nemen. Het advies is niet meer dan 100 µg vitamine D te gebruiken. Vitamine D kan worden opgeslagen in bijvoorbeeld vetweefsel of de lever, en langdurige overschrijding van de maximale hoeveelheid kan leiden tot nierstenen of kalkafzetting rond organen. De kans om via supplementen teveel vitamine D binnen te krijgen, is klein3,4. Desondanks is het vaak onnodig deze supplementen naast elkaar te gebruiken.
Te hoge dosering
Het gebruik van diverse vitamines en supplementen wordt een ander verhaal wanneer de kans bestaat dat de inname wel te hoog wordt. We nemen magnesium als voorbeeld. Naast de inname via voeding is de aanvaardbare bovengrens 250 mg magnesium via supplementen5. Magnesium wordt betrekkelijk vaak door zwangere vrouwen gebruikt, vooral tegen rusteloze benen en beenkramp. Uit onderzoek komt niet duidelijk naar voren dat magnesium effectief is bij beenkrampen. Er zijn slechts enkele studies gedaan, met een dosis van 300-360 mg per dag. Twee studies zagen een positief effect6,7, twee andere -studies niet8,9. In Moeders van Morgen geven 517 zwangere vrouwen aan magnesium te gebruiken (8% van het totaal aantal deel-nemers). Van de groep die de dosis heeft ingevuld, is de mediane dosis 375 mg en 56% gebruikt een dosis boven de maximaal aanbevolen 250 mg. Een magnesiumtekort komt bijna nooit voor5. Het kan in uitzonderlijke gevallen optreden bij het gebruik van bepaalde maagzuurremmers of maag-darm-aandoeningen10,11. In het geval dat een magnesiumtekort door een arts wordt vastgesteld, is er natuurlijk geen bezwaar wanneer de inname van magnesium hoger is dan hier gesteld, mits gemonitord wordt op overdosering. Een teveel aan magnesium (hypermagnesiëmie) of magnesiumintoxicatie treedt na orale toediening gelukkig zelden op. Na intraveneuze toediening van magnesium-sulfaat bij pre-eclampsie kan dit wel optreden en leiden tot hypocalciëmie (te weinig calcium) of neurologische depressie bij het kind12. Een overschrijding van de maximale dagelijkse hoeveelheid kan wel vervelende gevolgen hebben, zoals diarree5.
Baat het niet, dan schaadt het niet?
In het verlengde van bovenstaand voorbeeld zijn er legio voorbeelden van het gebruik van vitamines, supplementen en ook kruiden-preparaten waarbij het idee leeft 'baat het niet, dan schaadt het niet'. Bij veel van deze middelen geldt dat ze niet officieel als geneesmiddel staan geregistreerd. Als gevolg daarvan is er geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze middelen. Daarnaast is er, net zoals bij -geregistreerde medicijnen, vaak onvoldoende informatie beschikbaar om te concluderen of ze veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode.
Een goed voorbeeld is borstvoedingsthee. Deze thee wordt verkocht met de claim dat het de melksecretie bevordert, de moedermelk voedzamer maakt en dat het darmproblemen bij het kind vermindert. Borstvoedingstheeën bevatten vaak venkel, anijs en/of karwij. In venkel en anijs zit estragrol, dat is een genotoxisch carcinogeen. Er zijn geen gegevens bekend over hoeveel estragol in de moedermelk komt en wat daarmee het mogelijke risico voor het kind is. Hier gaat het idee 'baat het niet, dan schaadt het niet' dus zeker niet op. Sinds eind 2020 wordt daarom door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit het gebruik van borstvoedingsthee (net als anijs- en venkelthee) afgeraden aan zowel zwangere als borstvoedende vrouwen.13 Het Voedingscentrum heeft dit advies overgenomen. Desondanks is borstvoedingsthee gewoon in de handel, zowel in de drogisterijen als op de online markt.
Moeders van morgen
Moeders van Morgen is het kenniscentrum van Lareb op het gebied van het gebruik van genees-middelen rondom kinderwens, de zwangerschap en borstvoedingsperiode. Met het register worden zwangerschappen prospectief gevolgd middels online vragenlijsten. Zwangere vrouwen wordt gevraagd naar (ervaringen rond) algemene gezondheid, leefstijl, geneesmiddelengebruik en vaccinaties.
- Kennisbank: moedersvanmorgen.nl/kennisbank
- Telefonische counseling: 073 64 69 702
- Contactpersoon: Carlijn Litjens PhD, c.litjens@lareb.nl
Bronnen:
De bronnen behorend bij dit artikel vind je via tijdschrift.knov.nl.
Zwangerschap en ouderschap met een visuele beperking
Tekst: Sander R. Hilberink, Jeanne Hovestadt, Hanneke de Mooij, Marrit Rietkerk en Hanneke Torij, 2021-04
Persoonsgericht werken is een belangrijke pijler van goede geboortezorg. Toch is een grote groep vrouwen – vrouwen met een levenslange beperking – onderbelicht1, 2. Dit artikel beschrijft het afstudeeronderzoek van drie studenten Verloskunde van Hogeschool Rotterdam naar de ervaringen en ondersteuningsbehoeften binnen de geboortezorg van vrouwen (en hun partners) met een visuele beperking.
Ervaringen binnen de geboortezorg en uitkomsten
Uit internationale literatuur blijkt dat vrouwen met een visuele beperking vaker suboptimale zorg krijgen. Uit een Poolse studie met zestien zwangere vrouwen, blijkt dat naast negatieve attitudes van verloskundigen en weinig tot geen aandacht voor hun specifieke vragen en behoeften tijdens de ‘zwangerschapsgroepen’, ook de toegankelijkheid van de geboortezorg zelf hier te wensen over laat3. Een studie in Washington State laat zien dat vrouwen met een visuele beperking een verhoogd risico hebben op pre-eclampsie en een premature bevalling en dat ze vaker worden ingeleid dan andere vrouwen. Verder hebben deze vrouwen meer kans op ziekenhuisopnames van meer dan twee dagen na een vaginale bevalling. Na een bevalling via een keizersnede hebben baby's van vrouwen met een visuele handicap een verhoogd risico op een ziekenhuisopname van meer dan twee dagen postpartum4.
Vanuit Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam werken lectoren met verschillende aandachtsgebieden aan innovaties in de zorg. Vanuit de lectoraten ‘Ondersteuningsbehoeften Levenslang & Levensbreed’ en ‘Verloskunde en Geboortezorg’ ontstond de vraag hoe vrouwen met een visuele beperking en hun partners in Nederland de geboorte-zorg ervaren.
Drie studenten Verloskunde richtten zich in hun afstudeeronderzoek op de beleving en ervaringen van vrouwen (en hun partners) met een visuele beperking met betrekking tot de geboortezorg. In dit artikel beschrijven we de uitkomsten van deze drie onderzoeken. Met de uitkomsten hopen we bij te dragen aan optimalisering van geboortezorg, juist voor deze groep vrouwen.
Methode
Via 220 stagepraktijken, vijf podcasts voor zwangere vrouwen en vijf Facebookgroepen voor mensen met een visuele beperking, zijn deelnemers geworven. Inclusiecriteria voor de vrouwen waren: (1) 18 jaar of ouder, (2) het niet of met grote moeite een gezicht van iemand kunnen herkennen op een afstand van vier meter5, (3) een vaste partnerrelatie en (4) een huidige zwangerschap of maximaal twee jaar geleden bevallen. In totaal zijn acht vrouwen met een visuele beperking en hun partners geïncludeerd. Alle zestien deelnemers tekenden een informed consent. De vrouwen en hun partners werden individueel geïnterviewd via Microsoft Teams aan de hand van een topiclist die was opgesteld op basis van de literatuur. Interviews werden uitgeschreven en thematisch geanalyseerd.
Deelnemers
Acht vrouwen (van wie vier zwanger) en acht mannelijke partners (van wie twee met een visuele beperking) (gemiddelde (spreiding) leeftijd 37,0 (27-49)) namen deel aan het onderzoek. Twee stellen waren in verwachting van hun eerste kind. De kenmerken van de vrouwen zijn weergegeven in Tabel 1.
Achtereenvolgens komen vijf thema’s aan bod: Voorbereiding op het ouderschap, De toegankelijkheid van de prenatale zorg, De kraamtijd en de kraamverzorgende, Teamwork, en Context.
Voorbereiding op het ouderschap
Als voorbereiding op het moederschap wisselden sommige vrouwen ervaringen uit tijdens de zwangerschap met andere ouders met een visuele beperking. Dit ging bijvoorbeeld via Facebookgroepen, speciaal voor ouders met een visuele beperking. Ook Bartiméus (onderzoek- en behandelorganisatie voor mensen met een visuele beperking) werd genoemd als hulp bij de voorbereiding. De vrouwen gaven aan graag praktische tips te krijgen, voornamelijk voor de verzorging van het kind, zoals een sprekende thermometer of tape als hulpmiddel. Eén vrouw noemde ook de wens om van de verloskundige zulke tips te krijgen. Drie partners hadden geen behoefte aan (extra) informatie in de voorbereiding op het ouderschap. Meest genoemde reden hiervoor was dat vaders het simpelweg niet nodig vonden om zich voor te -bereiden. Twee partners vanwege het feit dat ze niet wisten wat ze moesten verwachten. Drie partners bereidden zich vooral voor door ervaringen van familieleden of door te oefenen met verzorging van neefjes of nichtjes. Twee partners hadden folders of boeken gelezen ter voorbereiding op het ouderschap, met name om zelf voorbereid te zijn, maar ook omdat dit voor hun vrouw/vriendin moeilijker was vanwege haar visuele beperking.
‘Ze willen een ‘normale’ cliënt zijn, maar hebben soms wel een andere benadering nodig’
De toegankelijkheid van de prenatale zorg
Een belangrijk thema in vrijwel alle interviews was de matige toegankelijkheid van de prenatale zorg. Enerzijds betrof dit de fysieke toegankelijkheid. De fysieke obstakels waar de vrouwen mee te maken hadden waren doorzichtige deuren, karretjes in de loopruimte, afgeplakte bankjes in verband met de coronamaatregelen, trappetjes, drempels en kleine wegwijzerbordjes. Deze obstakels zorgden ervoor dat de vrouwen op hun weg naar de zorgverlener letterlijk tegen dingen aanliepen. Dit gold ook voor de partners die zelf een visuele beperking hadden. Soms was de lichtinval een probleem: bij veel licht was hun zicht beperkter dan met een juiste hoeveelheid licht. Zonneschermen en regelbaar licht waren voor hen een uitkomst. Het vervoer naar de verloskundige was voor velen lastig, met name wanneer de zwangerschap ver gevorderd was. Vanwege lichamelijke ongemakken was reizen met het openbaar vervoer en lopen dan niet altijd mogelijk. Voor de vrouwen die op het moment van het interview zwanger waren speelde hierin ook de angst voor corona een rol.
Anderzijds had de toegankelijkheid van zorg betrekking op de zorgverlening zelf. Allereerst vonden de vrouwen het belangrijk dat hun zwangerschap centraal stond en niet hun visuele beperking. Ze wilden een ‘normale’ cliënt zijn, maar hadden soms wel een andere benadering dan ‘normaal’ nodig. Veel vrouwen gaven de voorkeur aan mondelinge informatie met daarbij schriftelijke dan wel digitale informatie achteraf om het thuis via hulpmiddelen na te lezen. Dit ging niet altijd goed. Mondelinge communicatie van zorgverleners vraagt om concreet zijn, bijvoorbeeld door de naam te zeggen tegen wie gepraat wordt of door geen aanwijzende voornaamwoorden te gebruiken.
‘Misschien dat ze niet ‘hier’ en ‘daar’ kan zeggen, maar dat ze wat specifieker is. Bijvoorbeeld: het bed staat rechts in de hoek. En niet: ga daar op het bed liggen.’ (V3)
Daarbij werd een open houding van de verloskundigen gewaardeerd. Het is geen ‘one size fits all’. Sommige vrouwen vonden het prettig als met hen werd meegedacht hoe obstakels op te lossen, anderen lieten het initiatief graag over aan de zorgverlener. Alle geïnterviewden gaven aan dat ze de -behoefte hadden aan een zorgverlener die openstond voor aangepaste begeleiding in verband met de visuele beperking. Soms zat deze behoefte in een meer gedetailleerde beschrijving, soms was dit het openstaan voor een specifieke benadering zoals het aankondigen van lichamelijk contact of de mondelinge beschrijving en uitgebreide toelichting van bepaalde procedures (bijvoorbeeld uitleg CTG).
‘Wat moet ik met al die piepjes? Is dat goed? Is dat niet goed? En misschien zou je dat ook doen bij iemand die wel ziet. Alleen die kan misschien ook nog z’n ogen gebruiken.’ (V3)
Bovenstaande gold ook voor de echo, de vrouwen konden de echobeelden op het tweede beeldscherm niet zien. Vaak gebruikten ze de telefoon om de echobeelden te kunnen zien door de beelden op te nemen en later vergroot af te spelen of door de camerafunctie op hun telefoon als loep te gebruiken. Sommige vrouwen gaven aan dat ze de echo-beelden wel zagen door mee te kijken op het scherm van de echoscopist, als deze naar hen toegedraaid werd. Dit beeldscherm bevond zich dichterbij, waardoor ze deze beter konden zien dan het tweede beeldscherm.
De begeleiding tijdens de zwangerschap vraagt soms om bovenstaande aanpassingen, die voor zorgverleners niet vanzelfsprekend zijn. Daarom vonden de vrouwen het lastig wanneer er veel verschillende zorgverleners waren. Een klein team werd op prijs gesteld.
‘Dat is eigenlijk een van de meest irritante dingen. Dat ik op een gegeven moment ook niet meer wist of het nou de verpleging was, de kraamhulp of de verloskundige. Dan is het wel fijn als je even je naam en je rol zegt, en vertelt wat je komt doen.’ (V3)
De kraamtijd en de kraamverzorgende
Bij de kraamtijd kwamen dezelfde aspecten in communicatie-behoeften, de houding van de zorgverleners en toegankelijkheid naar voren, net als bij de prenatale zorg. De vrouwen gaven aan dat het moederschap met een visuele beperking anders is dan bij moeders die wel kunnen zien. Niet iedere zorgprofessional had ervaring met een persoon met een visuele beperking. Daarom was het voor deze vrouwen extra van belang dat een verloskundige en kraamverzorgende op de hoogte waren van de beperking en ook meedachten hierin. De vrouwen hadden het nodig dat de zorg werd afgestemd op hen, dat moeilijkheden werden besproken en dat er samen overlegd kon worden over een oplossing.
‘Ik heb het fijn gevonden dat tijdens of na de bevalling de -verloskundige even blijft. En dat we aansluitend kraamzorg kregen. Dat we niet alleen hoefden te zijn.’ […] ‘Als er iets is, kunnen wij dat niet goed merken of zien. Ik vond het fijn dat er iemand bij was.’ (P5)
De meeste vrouwen spraken positief over ‘hun’ kraamverzorgende. Met name de houding van een kraamverzorgende was cruciaal voor deze positieve ervaring. Omdat de situatie anders was dan anders (vanuit professionals’ perspectief), hadden zij een kraamverzorgende nodig die buiten de lijnen durfde te denken en creatief was om dingen te bereiken. De vrouwen vonden het belangrijk ruimte te krijgen om de verzorging zelf te doen. Dit hielp hen om het sneller te leren en het uiteindelijk (grotendeels) zelf te doen. De visuele -beperking maakte het namelijk lastiger om te leren, omdat alles op gevoel moest gebeuren. Om deze ruimte te krijgen was geduld van de kraamverzorgende belangrijk; de visuele beperking maakte dat (het aanleren van) de verzorging langer duurde. Het was voor de cliënt belangrijk dat de kraamverzorgende het niet erg vond om meerdere keren iets uit te leggen of als bepaalde handelingen langer duurden.
‘De kraamzorg en de mensen in het ziekenhuis laten dan extra voelen. ‘Hier moet je vastpakken en hier moet je niet vastpakken.’ Ja weet je, zo’n klein hummeltje wat je niet aan alle kanten kan tillen… Dat is dan echt een kwestie van even goed laten voelen, dat kan je niet laten zien aan mij.’ (V2)
Hierin was vertrouwen een belangrijk aspect. Vrouwen gaven aan een kraamverzorgende nodig te hebben die het gevoel gaf dat het goed zou komen met de verzorging.
Teamwork
De vrouwen werden door hun partner geholpen wanneer zij zelf iets niet konden. Er werden afspraken gemaakt over welke taken specifiek door de partner gedaan moesten worden. Het meest genoemde is het geven van vitamine D-druppels, iets wat door de visuele beperking vaak niet zelf gedaan kon worden. Bovendien zeiden de vrouwen dat hun partner nodig was om de kinderen in de gaten te houden of om te checken of er geen gevaarlijke dingen op de grond lagen. De meeste partners (n=6) gaven aan dat hun vrouw meer taken op zich nam, omdat zij minder of niet werkte. Vrijwel alle partners gaven aan het vanwege de visuele beperking van hun vrouw extra belangrijk te vinden om als team samen te werken in het uitvoeren van de dagelijkse verzorging en elkaar hierin aan te vullen. Zo deden de partners meer als ze vrij waren en nam de vrouw taken op zich die de man lastig vond, zoals het verschonen van luiers.
‘Vrouwen hadden regelmatig het gevoel niet als volwaardige moeder beschouwd te worden’
Context
De vrouwen hadden regelmatig het gevoel niet als volwaardige moeder beschouwd te worden. Dit betrof niet zozeer mensen die dicht bij hen stonden, zoals familieleden (want die kenden de persoon beter en wisten daardoor dat ze het wél kon), maar de professionals of kennissen die hen minder goed kenden. Er werd gedacht dat vrouwen met een visuele beperking het moederschap niet aan zouden kunnen. De vrouwen hadden het van familie, vrienden, kennissen en zorgverleners nodig om als volwaardige vrouw en moeder beschouwd te worden.
‘Tijdens mijn zwangerschappen en bij de begeleiding door verloskundigen vond ik het veel prettiger, omdat het veel meer op mij werd afgestemd. Het werd niet uit de weg gegaan. Ik heb helemaal niet dat ‘bewijzen’ bij hen gevoeld, dat was heel fijn. Ik werd gewoon als volwaardig gezien.’ (V6)
Tegelijkertijd zeiden sommige vrouwen dat het moederschap met een visuele beperking gepaard ging met onzekerheden. Dit kon zich bijvoorbeeld uiten in het niet durven vertellen aan anderen hoe zij het moederschap vormgaven, wanneer hiernaar gevraagd werd. Ook dan waren hun partner en familie nodig om hun verhaal kwijt te kunnen.
Zowel de vrouwen als de partners hadden, met name tijdens de kraamweek, behoefte aan hulp van familie voor het verzorgen van het eten en helpen bij de verzorging van het kind. De vrouwen vonden het prettig wanneer familie bereikbaar was als de partner niet thuis was. Een partner met een visuele beperking vond het belangrijk dat zijn eigen moeder bleef slapen na de bevalling. Beide partners met een visuele beperking hadden behoefte aan hulp vanuit organisaties zoals Visio (expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen) of Bartiméus. Zo vond een man het fijn als deze organisaties vervoer regelden wanneer zijn vrouw met het kind naar het ziekenhuis moest, omdat beiden geen auto konden rijden. Andere hulp had betrekking op acceptatie (het kind bleek ook een visuele beperking te hebben) en tips of geruststelling dat alles goed gaat.
Ook een begripvolle werkgever was belangrijk. Vrijwel alle partners gaven aan vaderschapsverlof nodig te hebben in de kraamweek. Dit gaf ruimte voor praktische zaken, zoals aanleren van verzorging, ondersteuning van de kraamvrouw en tijd om uit te rusten. Vaak hadden de partners behoefte aan aanvullend verlof naast het vaderschapsverlof om met hun vrouw aan het gezinsleven te kunnen wennen. Enkele anderen zeiden dat ze extra verlof nodig hadden als hun kind ziek was.
Conclusie en aanbevelingen
Voor vrouwen met een visuele beperking en hun partners is de houding van anderen, onder wie zorgverleners, belangrijk voor het goed kunnen aanleren van de verzorging, het krijgen van vertrouwen in het ouderschap en de ervaringen die zij hebben met de zorg. Veel verschilt niet met vrouwen zonder deze beperking, maar het onderstreept de noodzaak dat de zorgverleners aandacht moeten hebben voor belangrijke nuanceverschillen. Een open, flexibele en meedenkende houding met aandacht voor duidelijke uitleg en toegankelijkheid van zorg is hierbij van belang. Het is belangrijk dat zorgverleners openstaan voor aanpassingen in de zorg. Hierbij is het nadrukkelijk ook van belang om de partner van de vrouw met een visuele beperking te betrekken. Voorts geven vrouwen en hun partners aan behoefte te hebben aan weinig wisseling van zorgverleners. Begrip van de werkgever, praktische hulp van familie en vrienden en teamwork tussen de ouders zelf worden genoemd als andere belangrijke aandachtspunten.
Bronnen:
1. Brown HK, Ray JG, Chen S, Guttmann A, Havercamp SM, Parish S, Vigod SN, Tarasoff LA, Lunsky Y. Association of Preexisting Disability With Severe Maternal Morbidity or Mortality in Ontario, Canada. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2034993. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.34993.
2. Hilberink SR. Tussen – Over levenslange en levensbrede ondersteuningsbehoeften. Rotterdam: Hogeschool Rotterdam Uitgeverij; 2021. ISBN: 9789493012141. https://www.hogeschoolrotterdam.nl/contentassets/926058916ed144958a63f52228a5f80d/hr200006-opmaak-openbare-les-boekje-sander-hilberink_digi-9maart2021.pdf
3. Mazurkiewicz B, Stefaniak M, Dmoch-Gajzlerska E. Perinatal care needs and expectations of women with low vision or total blindness in Warsaw, Poland. Disabil Health J. 2018 Oct;11(4):618-623. doi: 10.1016/j.dhjo.2018.05.005.
4. Schiff MA, Doody DR, Crane DA, Mueller BA. Pregnancy outcomes among visually impaired women in Washington State, 1987-2014. Disabil Health J. 2021 Jul;14(3):101057. doi: 10.1016/j.dhjo.2020.101057.
5. Botterweck A, Frenken F, Janssen S, Rozendaal L, de Vree M, Otten F. Plausibiliteit nieuwe metingen algemene gezondheid en leef stijlen. Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2001.
Aandacht voor diversiteit binnen de geboortezorg
Tekst: Femke Blokhuis en Roos van der Hoorn, 2021-4
De Nederlandse samenleving is door de jaren heen steeds diverser geworden op het gebied van onder andere etnische, culturele en religieuze achtergrond. Hierdoor krijgen verloskundigen te maken met een diverse groep zwangere vrouwen. Dit kan zorgen voor mooie gesprekken en nieuwe inzichten, maar het kan ook onzekerheid en onbegrip met zich meebrengen. Er zijn aanwijzingen dat vrouwen ongelijk behandeld worden op basis van afkomst1. Minderheidsgroepen hebben zelfs een verhoogd risico op maternale sterfte2. Deze confronterende feiten waren de aanleiding om ons te verdiepen in deze onderwerpen.
Wij wilden onderzoeken wat de ervaringen en meningen van verloskunde-studenten waren, met betrekking tot diversiteit en inclusiviteit op de Verloskunde Academie in Groningen. Uit de interviews kwam een aantal belangrijke inzichten. Ten eerste merkten we dat studenten het lastig vonden om over de onderwerpen te praten, omdat zij bang waren kwetsende uitspraken te doen. Daarnaast viel op dat studenten bang waren onbewuste vooroordelen te hebben over minderheidsgroepen, die van invloed konden zijn op hun gedrag. Deze vooroordelen botsten met het streven naar gelijke behandeling van iedere cliënt. Tot slot omschreven studenten een homogene studentenpopulatie, terwijl zij tijdens de verloskundige stage juist te maken hebben met een zeer diverse cliëntenpopulatie. Studenten vonden het belangrijk dat het lesmateriaal en de studentenpopulatie meer divers is om hen voor te bereiden op hun rol als zorgverlener in een diverse maatschappij. Diversiteit in het lesmateriaal werd nu voornamelijk gebruikt om risico’s in kaart te brengen bij minderheidsgroepen, waardoor zij pathologie sneller aan deze groepen koppelden.
Wij denken dat het belangrijk is dat er meer aandacht komt voor het onderwerp, zodat er meer bewustzijn ontstaat van (onbewuste) vooroordelen en zodat handelingsverlegenheid bespreekbaar wordt. Daarom hebben wij een aantal aanbevelingen opgesteld voor het verloskundig onderwijs. Ten eerste door het gebruik van divers beeldmateriaal, gekleurde fantomen en/of casussen waarbij minderheidsgroepen ook in een fysiologische context voorkomen, waardoor deze groepen genormaliseerd worden. Daarnaast kan diversiteit zowel binnen werkgroepen als colleges meer onder de aandacht gebracht worden. Hierbij kan bijvoorbeeld gereflecteerd worden op situaties waarin discriminatie voorkomt, om zo bewust te blijven van het onbewuste beeld dat verloskundigen (in opleiding) hebben van bepaalde groepen.
Bronnen:
1. Petersen E, Davis NL, Goodman D, Cox S, Syverson C, Seed K, Shapiro-Mendoza C, Callaghan WM, Barfield W. Racial/Ethnic Disparities in Pregnancy-Related Deaths - United States, 2007-2016. Morbidity and Mortality Weekly Report 2019 Sep 6;68(35):762-765.
2. NVOG. Preventie van maternale mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit. Internetsite NVOG 2012. Beschikbaar via: https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2017/12/Preventie-van-Maternale-Mortaliteit- en-Ernstige-Maternale-Morbiditeit-2.0-07-03-2012.pdf. Geraadpleegd op 2021 mei 17.
Blijven leren: kennis paraat bij acute situaties
Tekst: VRHL content en creatie, 2021-04
Gelukkig blijft het de uitzondering op de regel, maar als verloskundige kun je tijdens bevallingen plotseling voor levensbedreigende situaties komen te staan. Dan is het belangrijk dat je snel en adequaat kunt handelen. Voor Maria Hoenderdos was dat het uitgangspunt om de training Acute vaardigheden voor verloskun-digen te volgen en haar skills weer even op te frissen.
‘Sommige verloskundigen hebben nog nooit een reanimatie meegemaakt, anderen wel of zelfs meerdere keren: je krijgt het op je pad of niet. Ik had al een keer een training bij Karien de Munk gevolgd, dus ik kende haar manier van lesgeven. Naast goede uitleg en praktische handelingen, is het fijn dat ze voor ieders verhalen aandacht heeft en meedenkt hoe je in acute situaties zo optimaal mogelijk kunt functioneren.’
Technieken oefenen
‘Bij acute situaties zijn er vaak standaard verrichtingen die je gewoon uit je hoofd moet leren. Maar het is goed om die te oefenen, omdat je ze zo weinig doet. We hebben de schouderdystocie gedaan; een spannende complicatie, ook omdat er wel tijdsdruk op zit om het voor elkaar te krijgen. We oefenden infuusprikken bij de vrouw. Als een vrouw thuis veel bloed verliest, kan het handig zijn als het infuus alvast is geprikt voordat de ambulance komt. Dat vereist een bepaalde techniek die je niet vaak doet. En we oefenden met de meest hachelijke situatie; als een pasgeborene gereanimeerd moet worden. Allemaal om ervoor te zorgen dat als het gebeurt, je paraat hebt wat te doen.’
Niet alleen
‘Naast uitleg en het oefenen van praktische handelingen tijdens acute situaties, geeft Karien veel ruimte aan het bespreken en delen van eigen ervaringen. Dat daar rustig de tijd voor wordt genomen, heeft een grote meerwaarde. Je kunt je verhaal doen en ingaan op wat wel en niet voor je werkte in zo’n acute situatie. Je leert op die manier ook veel van anderen. Ik deelde mijn ervaring in Bevalcentrum West in Amsterdam. Ik was moe, en had van tevoren niet naar de reanimatietafel gekeken. Onverwacht kwam er midden in de nacht een slap kind uit, ik was daar helemaal niet alert op. De baby moest ik acuut op de reanimatietafel leggen, maar ik had niet door hoe de tafel werkte. Die tafel – met al die knopjes en slangetjes – overweldigde me op dat moment. Ik voelde me enorm onthand. Toen ik deze ervaring deelde, leerde ik dat ik me nooit meer zo wilde voelen. Sindsdien controleer ik altijd alle knopjes op die tafel voordat ik de bevalling ga doen. Daardoor voel ik me zekerder. Karien heeft een miniversie van zo’n tafel, dus daar kon ik op oefenen. En ik heb geleerd me uit te spreken tegenover betrokken zorgverleners, dat ik vertel hoe ik erin sta. Want soms heb je je dag niet, of ben je moe. Het is fijn als de ander dat weet. Je hoeft het niet alleen te doen.’
Scenario’s uitwerken
‘Ook oefenden we – door middel van rollenspel – verschillende acute situaties. Je werkt dan een casus uit waarin iedereen een eigen rol heeft: iemand is de moeder, een ambulance-medewerker, de kraamverzorgster of de partner. Als je dan oefent dat een pasgeboren baby bij een thuisbevalling gereanimeerd moet worden, dan zie je heel duidelijk hoe je als verloskundige op zo’n moment tussen meerdere mensen beweegt en hoeveel druk dat geeft. Je moet de baby reanimeren en bent aan het tellen, je moet op datzelfde ogenblik ook communiceren met je omgeving: contact opnemen met de meldkamer, praten met de kraamverzorgster en de ouders. Dat is heel veel! Een dergelijk scenario is niet je core business, het gebeurt heel weinig, maar daarom is het wel van belang je kennis op peil te houden en te oefenen.’
Schokkende indrukken
‘Als verloskundige maak je af en toe aangrijpende gebeurtenissen mee. Dat projecteer je vaak op jezelf of op een ander. Terwijl je er juist iets van kunt leren als je naar de wisselwerking kijkt. Het is zo belangrijk om te praten over heftige casussen. Bij ambulancepersoneel is debriefing een standaard onderdeel van hun werk. Bij ons is dat helaas niet zo, omdat we solistisch werken en iedereen daarna gewoon doorgaat. Ik ga niet midden in de nacht een collega bellen om een verhaal te delen. Inmiddels zien de meeste zorgverleners in dat het noodzakelijk is om regelmatig stil te staan bij deze – soms traumatische – ervaringen. Ik ervaarde het als een verrijking om in deze veilige setting met mijn eigen collega’s gebeurtenissen uit te diepen en erover te praten. Om met elkaar mee te denken en na te gaan wat er gebeurde, voor jezelf en de ander en hoe dat voelde. Je hebt het toch vaak in je eentje meegemaakt. Het bespreekbaar maken en reflecteren, kan voor veel lucht en ruimte zorgen. ’
Training
Acute vaardigheden voor verloskundigen
Inhoud
Zorgverleners komen acute situaties maar weinig tegen en daarom is het belangrijk om ze regelmatig te oefenen. Zo weet je hoe te handelen als zo’n situatie zich voordoet.
Duur
1 dag – 8 uur
Locatie
In de eigen praktijk (of op verzoek een andere ruimte)
Docent
Karien de Munk
Cursist
Maria Hoenderdos, verloskundige bij Verloskundigen Vida in Amsterdam