De koers naar verloskundige wetenschap
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
De KNOV wil de komende jaren een sterke impuls geven aan onderzoek binnen de geboortezorg. Om een actieve rol van verloskundigen in wetenschappelijk onderzoek te bevorderen, heeft de Wetenschapscommissie een herstart gemaakt en wordt nu de landelijke Kennisagenda opgesteld.
Het fysiologische domein van ons beroep kunnen we nog steviger onderbouwen met – naast expertise van de verloskundige, en de wensen en mogelijkheden van de cliënt – de laatste stand van de wetenschap als belangrijke pijler in evidence-based practice (EBP). Om verloskundigen te ondersteunen in het verwerven van de nodige wetenschappelijke en academische competenties, maakte de Wetenschapscommissie, die jaren eerder door reorganisatie was gestopt, vorig jaar een herstart. Anne-Marie Sluijs, senior programmamanager Wetenschap bij de KNOV, vertelt: ‘De afgelopen jaren heeft de wetenschappelijke ontwikkeling in de Nederlandse geboortezorg een doorgroei gekend. Inmiddels zijn er vier Nederlandse hoogleraren Verloskundige Wetenschap, waarvan er twee momenteel aangesteld zijn in Engeland en België, en is het aantal gepromoveerde verloskundigen in korte tijd sterk gestegen; naar 48. Dringend tijd dus om de Wetenschapscommissie nieuw leven in te blazen. De vernieuwde commissie wordt gevormd door hoogleraren en lectoren Midwifery Science, een gepromoveerde verloskundige, een gynaecoloog en een huisarts/emeritus hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, waarvan laatstgenoemde ook de link is met de vorige Wetenschapscommissie.’
Om zowel een geloofwaardige als krachtige positie te hebben binnen onderzoek in de geboortezorg, is ‘eigen’ verloskundige onderzoeksexpertise van belang. Zowel binnen de medische vraagstukken, maar zeker ook binnen het fysiologisch beleid. De Wetenschapscommissie heeft dan ook als belangrijk speerpunt om te investeren in academisch leiderschap voor de toekomst. Anne-Marie: ‘Ter verdere ondersteuning van de uitbouw van verloskundige wetenschap stelt de KNOV een subsidie beschikbaar voor een promotietraject en een post-doctoraal fellowship waarvoor verloskundigen zich kunnen aanmelden. Het bestuur kent uiteindelijk in 2023 de subsidies toe op basis van het advies van de Wetenschapscommissie.’
‘Om de Nederlandse geboortezorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren, ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel’
Project Kennisagenda van start
Een ander actiepunt van de Wetenschapscommissie is het creëren van een landelijke Kennisagenda voor verloskundige wetenschap. Hiervoor worden actief kennislacunes opgehaald uit de dagelijkse verloskundige praktijk, beroepsgroepen waarmee wordt samengewerkt, cliënten- en patiëntenorganisaties en wetenschappelijke instituten. Martine Breedveld, projectleider van project Kennisagenda, vertelt: ‘Die input is heel belangrijk. Waar lopen verloskundigen tegenaan in de praktijk en wat helpt ter ondersteuning bij hun kennisontwikkeling? Ook inventariseren we of er vanuit (multi-disciplinaire) richtlijnen – van de KNOV of waaraan wij hebben bijgedragen – hiaten zijn genoemd.’ Deze hiaten worden vervolgens vertaald naar een Kennisagenda met onderzoeksvragen. Martine: ‘We brengen met de Kennisagenda in kaart welke kennis in de dagelijkse praktijk varieert, tegenstrijdig is en/of zelfs ontbreekt. Er zijn onderwerpen waar veel onderzoek naar wordt gedaan, maar soms verspreid over veel heterogene of kleine studies. Of onderwerpen waar we geen evidence voor hebben, maar mogelijk wel veel expertise in hebben opgebouwd. We willen hierbij vanuit de drie pijlers van EBP kennisontwikkeling stimuleren, zodat we uiteindelijk de verloskundige zorg en de kwaliteit daarvan verder kunnen optimaliseren en onderbouwen.’
Richtinggevend voor de komende vijf jaar
Het ophalen van hiaten is in volle gang. Martine: ‘We krijgen een breed spectrum aan vragen binnen. Vanuit de eerste lijn is er bijvoorbeeld een vraag over het effect van het ‘plakken’ van de perineumhuid versus hechten in het kader van wondheling en pijnbeleving. Of vanuit richtlijnontwikkeling hoeveel zwangere vrouwen daadwerkelijk een ijzer-gebrek hebben, maar geen anemie. Een andere vraag gaat over het effect van lichaamsbeweging op foetale groei. Bedrust wordt vaak geadviseerd bij groeivertraging, maar is daar ook evidence voor? Maar denk ook aan vragen als welke factoren bijdragen aan het slagen van een uitwendige versie in de eerste lijn? Ook zijn er bijvoorbeeld zorgen over de toename van het aantal inleidingen van de baring. Deze komen tot uiting in vragen over de evaluatie van de inleidingsindicatie ‘verdenking macrosomie’ en de ervaringen van vrouwen bij inleidingen. Maar er zijn ook psychologische vraagstukken en vragen over problematische thuissituaties binnengekomen.’ Een werkgroep, ondersteund door wetenschappers, clustert de verzamelde input, prioriteert en maakt de komende tijd de vertaalslag van de top 10 onderwerpen naar onderzoeksvragen. In de tussentijd is er een regelmatige toetsing bij een afvaardiging van leden en andere stakeholders. De KNOV doet het onderzoek niet zelf, maar wil bevorderen dat er onderzoek op gang komt en dat helder is voor onderzoekers en subsidievertrekkers welke onderzoeksprioriteiten we als beroepsgroep de komende vijf jaar naar voren dragen.
Wereldwijd op de kaart
De koers naar verloskundige wetenschap is mede dankzij de herstart van de Wetenschapscommissie stevig ingezet. Anne-Marie: ‘Om de Nederlandse verloskundige zorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel. Internationale samenwerking met landen waar midwifery science sterk ontwikkeld is, zoals Australië, Canada, Engeland en Zweden, kan ons helpen om Nederlands onderzoek in de geboortezorg te verstevigen en uit te dragen. Het bijwonen en samen organiseren van (internationale) congressen stimuleert het uitwisselen van kennis en ideeën. Ook helpt een internationale oriëntatie van de verloskundige wetenschap bij het krijgen van inzicht in hoe fysiologische geboorte wordt gevormd door de vele manieren waarop samenlevingen de zorg voor barende vrouwen organiseren.’
Klaar voor de toekomst
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
Vorig jaar lanceerde de KNOV het nieuwe Kwaliteitsregister Verloskundigen: dé plek waar álle verloskundigen kunnen aantonen dat zij over de juiste bekwaamheden beschikken en investeren in hun professionele ontwikkeling. Het basisregister is aangevuld met inmiddels vijf deelregisters. En dat niet alleen: afgelopen jaar werd ook het registratieplatform voor uitwendige versies vernieuwd. We blikken terug en vooruit op deze toekomstbestendige implementaties.
Het Kwaliteitsregister Verloskundigen is een basiskwaliteitsregister waarin alle praktiserende verloskundigen – eerste-, tweede- en derdelijns – zich kunnen inschrijven. KNOV-lid of niet: elke verloskundige kan zich inschrijven via de digitale omgeving PE-online. Met een inschrijving toont een verloskundige aan over de juiste bevoegdheden te beschikken en in deskundigheidsbevordering te investeren. Net zoals andere beroepsgroepen dat doen in hun registers. Het register, dat beheerd wordt door het bureau Kwaliteitsregister van de KNOV, bestaat uit een basisdeel voor alle verloskundigen en deelregisters voor verloskundigen met specifieke vaardigheden. Die deelregisters zijn nieuw. Het vak van verloskundigen is namelijk continue in ontwikkeling. Hierdoor zijn er nieuwe en extra vaardigheden waar een verloskundige zich in kan bekwamen. Een deelregister is dus een register binnen het basiskwaliteitsregister voor een specifieke bevoegdheid met eigen (her)registratie-eisen waaraan voldaan moet worden.
Deelregisters
Een herregistratieperiode in het Kwaliteitsregister Verloskundigen is vijf jaar. Als een verloskundige aantoonbaar minimaal 200 uur in die vijf jaar heeft besteed aan deskundigheidsbevorderende activiteiten, kan de verloskundige zich herregistreren. Het kwaliteitsregister is zo opgezet dat de uren die besteed worden aan na- en bijscholing ten behoeve van een deelregister, ook meetellen voor het basisregister. Afgelopen jaar zijn er vijf deelregisters gelanceerd, die nu onderdeel uitmaken van het Kwaliteitsregister Verlos-kundigen: Counseling Prenatale Screening, Uitwendige versie, Anticonceptie, Antenatale CTG in de eerste lijn en Klinisch Verloskundigen. Marlies Kamphof, projectleider deelregisters bij de KNOV, vertelt: ‘Counseling Prenatale Screening is al sinds januari 2022 onderdeel van het Kwaliteitsregister Verloskundigen en was het eerste deelregister dat gelanceerd werd binnen het nieuwe kwaliteitsregister.. Tot en met september 2022 hadden we het Versieregister en de Bekwaamheidslijst Spiralen en Implantatiestaafjes, waarin handmatig de bevoegdheden van de verschillende verloskundigen werden bijgehouden. Inmiddels zijn deze vervangen door de deelregisters Uitwendige versie en Anticonceptie in PE-online. Doordat deze deelregisters nu -onderdeel uitmaken van het Kwaliteitsregister Verloskundigen, staat alles op één plek, wat een stuk overzichtelijker is voor de verloskundige. Daarnaast zijn de herregistratie-eisen voor de verschillende deelregisters zoveel mogelijk geüniformeerd.’
Sinds 1 november 2022 is er het deelregister Antenataal CTG in de eerste lijn. Verloskundigen kunnen hiermee aantonen dat ze bevoegd en bekwaam zijn in het uitvoeren van een Antenataal CTG in de eerstelijns verloskundigenpraktijk. Er is een professionele standaard opgesteld voor het uitvoeren van het Antenataal CTG, waarin de eisen opgenomen zijn rondom regionale samenwerkingsafspraken en opleidings- of bijscholingseisen voor verloskundigen die een CTG willen uitvoeren. De eisen uit de professionele standaard zijn overgenomen in het deelregister Antenataal CTG in de eerste lijn. Verloskundigen in de eerste lijn, die ingeschreven zijn in het deelregister Antenatale CTG in de eerste lijn, mogen het Antenataal CTG uitvoeren.
Deelregister voor klinisch verloskundigen
Eind vorig jaar is het vijfde deelregister als onderdeel van het Kwaliteitsregister Verloskundigen geïmplementeerd: het deelregister Klinisch Verloskundigen. Saskia Walgemoed, ten tijde van het project interim Senior Programmamanager Kwaliteits-register en Onderwijs bij de KNOV, vertelt: ‘Dit gloednieuwe deelregister voor klinisch verloskundigen geeft deze verloskundigen een stevige en autonome positie. Daarnaast geeft het houvast rondom -bijscholing en accreditatie. Met dit register kunnen klinisch verloskundigen zelf de kwaliteit van hun beroep borgen. Tijdens de registratieperiode van vijf jaar moet een klinisch verloskundige voor herregistratie in het deelregister 40 uur aan deskundigheids-bevordering doen. Dit betreft 8 punten per jaar in categorie B; geaccrediteerde vaardigheidstrainingen spoedeisende handelingen. Deze 40 uren deskundigheidsbevordering tellen mee voor de 200 uren die nodig zijn voor de herregistratie in het Kwaliteitsregister Verloskundigen.’
De overige punten zijn te behalen met bijvoorbeeld geaccrediteerde bij- en nascholingen, symposia, trainingen en geaccrediteerd methodisch intercollegiaal overleg. Elke aanbieder van deskundigheidsbevordering voor (klinisch) verloskundigen, zoals bijvoorbeeld ziekenhuizen met een eigen scholingsaanbod, kan accreditatie aanvragen. Klinisch verloskundigen volgen al bijscholingen en maken gebruik van methodologisch intercollegiaal overleg. Hier kan nu accreditatie aan gekoppeld worden. Daarmee wordt de bijscholing voor klinisch verloskundigen inzichtelijk en wordt deze gelijkgetrokken in alle ziekenhuizen én geborgd in de toekomst. Daarnaast wordt er ook aangesloten bij hoe het geregeld is voor andere beroepsgroepen.
‘De waardevolle data van het registratieplatform kunnen we gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek’
Eén beroepsgroep
De nieuwe deelregisters brengen veel voordelen met zich mee. Zo hoeft een verloskundige niet meer in verschillende systemen in te loggen en bijscholing uit te zoeken. Ze kan vanuit één centraal punt regie op haar eigen ontwikkeling uitoefenen. En daarnaast kan ze aan de buitenwereld in één oogopslag haar bevoegdheid laten zien. Het kwaliteitsregister is namelijk openbaar, ook voor niet KNOV-leden. Marlies: ‘Het samenbrengen van alle registers in één register, laat zien dat we als verloskundigen één beroepsgroep zijn en dat we investeren in scholing en kwaliteit. Daarnaast maakt een registratie in het kwaliteitsregister ook voor zorgverzekeraars zichtbaar dat een verloskundige haar deskundigheid bijhoudt, waardoor specifieke handelingen gedeclareerd kunnen worden. En een cliënt kan checken wat de bevoegdheid is van haar verloskundige.’
Een nieuw registratieplatform
Mede dankzij de komst van het deelregister Uitwendige versie kwam er een einde aan het Versieregister in zijn vorige vorm. In het oude Versieregister konden verloskundigen, die ook versiekundige zijn, hun bevoegd- en bekwaamheid aantonen en uitwendige versies registreren. Dat eerste kan nu in het nieuwe deelregister. Voor het registreren is eind 2022 door de KNOV een nieuw, toekomstbestendig registratieplatform gelanceerd, dat ook in te zetten is voor andere handelingen, zoals op het gebied van anticonceptie. Vervolgstappen op het gebied van uitwendige versie liggen op cliëntevaluatie, het verder verbeteren van de registraties en het nauwer samenwerken met klinisch verloskundigen. Siska Post, interim Beleidsadviseur en Richtlijnontwikkelaar bij de KNOV, vertelt: ‘We hadden sinds 2011 een Versieregister waarin uitwendige versies werden geregistreerd. De inhoud moest worden herzien en de software was aan vervanging toe. Het nieuwe registratieplatform is daarnaast gebruiksvriendelijker, makkelijker toegankelijk en veilig door tweestapsverificatie.’
‘Het samenbrengen van alle registers in één register laat zien dat we als verloskundigen één beroepsgroep zijn en investeren in scholing en kwaliteit’
Wetenschappelijk onderzoek
Versiekundigen registreren via het registratieplatform alle versies die zij verrichten aan de hand van een vragenlijst. Dit is in het nieuwe platform efficiënter ingericht. Hierdoor is de output in de toekomst ook bruikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Siska: ‘Het registreren van de uitwendige versies gebeurt om verschillende redenen. We kunnen ermee inzichtelijk maken wat de kwaliteit van de zorg is en bijvoorbeeld hoe vaak zo’n versie plaats vindt. Deze data kunnen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek en voor onderbouwing van bijvoorbeeld succesratio en veiligheid naar de buitenwereld, zoals naar zorgverzekeraars. Als je verandering teweeg wilt brengen, dan heb je veel data nodig ter onderbouwing. De afgelopen jaren is er door het Versieregister al een enorme database gevormd. Als het registratieplatform langer bestaat, is het doel ook dat we al die waardevolle data gaan gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.’
Op dit moment wordt het registratieplatform alleen gebruikt voor het registreren van de uitwendige versies. In de toekomst kan het platform ook voor andere verrichtingen ingezet worden. Siska: ‘Daarom hebben we het over registratieplatform en niet meer over Versieregister. Met het registratieplatform kan bijvoorbeeld ook anticonceptie in kaart worden gebracht. Dat wordt nu nog geregistreerd via handmatige lijsten. Stel: er is een terugroepactie voor een bepaald batchnummer van een spiraal, dan kun je met een druk op de knop zien om welke cliënten het gaat.’
Meer data = meer bewijslast
‘Om iets voor elkaar te krijgen heb je bewijslast nodig. Met het registratieplatform kunnen we goed inzichtelijk maken wat we precies doen, hoe we dat doen en hoe goed we daarin zijn. Het geeft ons inzicht in onze eigen kwaliteit’, vertelt Siska.
Het platform brengt naast meer gebruiksgemak en inzicht meer voordelen met zich mee. ‘Als bij een zwangere vrouw een versie is uitgevoerd, kunnen we na afloop een vragenlijst toesturen over hoe zij de zorg heeft ervaren. Zij kan dat anoniem invoeren. Die data kun je op een ander niveau weer gebruiken. Daarnaast zitten er kleine vernieuwingen in het platform, zoals een reminder. Het is belangrijk dat je als versiekundige een compleet dossier maakt en de geboorte van een kind registreert. Dat wordt soms vergeten. Er zit nu een reminder op het dashboard om de follow-up in te voeren. Hiermee helpen we de versiekundigen het registratieplatform optimaal te gebruiken, zodat wij meer bruikbare data én daarmee bewijslast krijgen.’
Positieve bevalervaringen dankzij een Midwifery Unit
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Midwifery Unit Network (MUNet) is een community die Midwifery Units (MU) ontwikkelt en implementeert in heel Europa. Het doel? Dat vrouwen en hun gezin een positievere bevalervaring krijgen die hun fysieke en psychologische welzijn verbetert en baby’s een optimale start geeft. Dat klinkt misschien vanzelfsprekend, maar is in lang niet alle landen zo. Lucia Rocca Ihenacho, medeoprichter en CEO van het netwerk, vertelt.
Het ontstaan
‘MUNet wil de cultuur rond bevallingen beïnvloeden en zorgprofessionals en vrouwen voorlichten over de veiligheid van door verloskundigen begeleide zorg. Het netwerk is opgezet door verloskundigen vanuit de behoefte om erkenning te krijgen dat veel vroedvrouwen zich machteloos voelden. Ze ervaarden een botsing met andere zorgprofessionals; verloskundigen probeerden zorg te bieden op basis van de biopsychosociale filosofie, terwijl de rest van de geboortezorg gericht was op een medisch-industriële filosofie. MU’s werden als alternatief beschouwd, terwijl de verloskundige afdeling in het ziekenhuis als essentieel werd gezien. Als we naar het bewijs kijken, weten we dat een MU, in de buurt van een verloskundige afdeling, voor vrouwen met een normaal verlopende zwangerschap betere klinische resultaten, ervaringen en kosteneffectieve zorg biedt.’
De opstart
‘Toen we in 2015 startten wisten we nog niet veel over communities en hoe we die moesten runnen. Het bleek ook complex om invloed uit te oefenen op de verschillende zorgstelsels in Europa. Door beperkte middelen en personeel pakten we het pragmatisch aan en stelden jaarlijkse doelen en projecten vast. Met de -financiering die we hadden binnengesleept gaven we trainingen en ondersteunden we andere projecten om bijvoorbeeld de MU-standaarden op te stellen. We slaagden er uiteindelijk met City, University of London in om een consistente financiering binnen te halen.’
Implementatie in andere landen
‘We begonnen met samenwerken met verschillende landen. Er zijn nu MU’s in Spanje, Tsjechië, Bulgarije, Frankrijk en in onder andere Italië en België zijn de MU’s opgeschaald. De uitrol gaat echter langzaam. We moeten flink lobbyen en veel tijd steken in het over-tuigen van landen.’
En Nederland dan?
MU’s werken met tien zorgthema’s en dertig zorgstandaarden. Er zou gekeken moeten worden hoe de zorgthema’s en en zorgstandaarden ook toepasbaar zijn in het Nederlandse systeem. ‘Als er een plan zou zijn om MU’s in -Nederland op te schalen, dan zou het cruciaal zijn om deel uit te maken van MUNet om samen te werken, te delen wat werkt en successen te vieren. Er zou een MUNet-groep in het land kunnen zijn, met Europese koppeling om te delen wat er in Nederland gebeurt, maar ook om op Europees niveau een strategisch plan af te spreken en elkaar te ondersteunen.’
Trots
‘Systeemveranderingen kunnen erg uitdagend zijn. Onze partners en medewerkers hebben veel doorzettingsvermogen getoond. Ik denk altijd graag na over systemen, maar ook over de individuele impact die ze maken. Mijn nichtje is bevallen in de eerste MU van Italië. Ze is de eerste vrouw in drie generaties die een geboorte heeft gehad zoals zij wilde, waardoor ze zich erg krachtig voelde. Ik zou willen dat dat mogelijk was voor alle vrouwen die dat willen.’
Een andere kijk op capaciteitsmanagement
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
De komende jaren neemt de zorgvraag verder toe. Hoe kunnen we, met de uitdagingen rondom capaciteit, kwalitatief goede zorg blijven bieden? En wat kunnen verloskundigen daarin zelf doen? Om op een andere manier naar oplossingen te kijken organiseert de KNOV de workshop capaciteitsproblematiek. Joleen Geurkink, eerstelijnsverloskundige in de Achterhoek, volgde de sessie in Utrecht.
‘Ik werk als verloskundige in de eerste lijn en ben voorzitter van een klein VSV. Sinds een paar maanden ben ik bij de KNOV betrokken als projectmedewerker op het gebied van capaciteit. Omdat ik vanuit verschillende rollen met het onderwerp te maken heb, leek de workshop mij heel interessant. Ik was vooral benieuwd hoe het probleem benaderd werd. Ik hoopte ook op input van deskundigen en ervaringen van andere verloskundigen.’
Vraag en aanbod
‘De workshop wordt verzorgd door de Universiteit van Twente, waar een onderzoeksgroep werkt die zich bezighoudt met capaciteitsmanagement. De teamleden kijken vanuit onderzoek en theorie en passen dit toe op specifieke situaties. Er is een x-aantal mensen dat het werk kan doen en je verwacht een bepaalde hoeveelheid aan werk. Hoe kun je die mensen zo efficiënt mogelijk inzetten? Op basis van vraag en aanbod maken ze berekeningen en modellen. Dat doen ze niet alleen voor de zorg, maar ook voor andere sectoren. De principes die in het bedrijfsleven gelden, gelden net zo goed in de geboortezorg.’
Piekmomenten
‘De trainers namen ons als eerste mee in het benoemen van de waardepropositie. Wat wil je, wat heb je te bieden, wat is je visie op zorg en wat is waardevol voor je? Vanuit daar kun je kijken wat er nodig is om vanuit deze waarden zorg te leveren en wat dit betekent voor de planning. Dat gaat enerzijds om variatie in aanbod. De ene dag zijn er meer bevallingen dan de andere dag. En het heeft te maken met de flexibiliteit van de mensen die de zorg kunnen leveren. Is dat een vast team of heb je een flexibele achterwacht? Aan de hand daarvan kun je het rooster zo goed mogelijk inrichten, zodat je minder last hebt van piekbelasting. Een belangrijke boodschap was ook dat je goed in kaart moet brengen wanneer je piekmomenten zijn. Als je weet waar die zitten, kun je hierop inspelen en heb je er hopelijk minder last van.’
Inspiratie uit de supermarkt
‘Er werden veel voorbeelden aangehaald om breder te gaan kijken naar capaciteitsmanagement. Eén ging over de supermarkten Jumbo en Aldi. Als je naar Aldi gaat, weet je dat je in een lange rij terecht kunt komen omdat er vaak maar een kassa open is. Dat is de keuze van Aldi en daar is de prijs ook naar. Als er bij Jumbo drie mensen in de rij staan, dan mag de vierde met gratis boodschappen naar buiten. Zij zorgen dat ze altijd iemand reserve hebben om bij te draaien. Daar betaal je als klant ook wat meer voor. Die waarde geldt net zo goed in de zorg. Ook daar kun je die keuze maken. Je kunt flexibeler zijn waardoor je cliënten sneller geholpen worden, of juist niet waardoor cliënten wat langer moeten wachten, maar wel bij hun favoriete zorgverlener terecht kunnen.’
Andere manier van kijken
‘Tijdens de workshop was er veel ruimte voor inbreng. Het gesprek tussen de deelnemers kwam al snel op gang. Het is een andere manier van kijken naar de inrichting van zorg. Veel deelnemers gaven aan dat ze er eigenlijk nooit zo naar kijken. Praktijkhouders zorgen dat er elke dag iemand paraat staat, maar er is ook flexibiliteit nodig. De setting nodigde heel erg uit om na te denken wat er in jouw eigen situatie mogelijk is. De workshop heeft me aan het denken gezet. Het was heel inspirerend om met de blik van mensen buiten de zorg, maar die wel ervaring hebben met capaciteit, naar het probleem van de geboortezorg te kijken. Ik heb mijn inzichten binnen mijn eigen praktijk besproken en ook met een aantal collega’s van andere praktijken. Hoewel er nog niet direct acties uit zijn voortgekomen, houd ik het wel in mijn achterhoofd. Ik heb mijn collega’s ook geadviseerd om de workshop te volgen. Zelf zou ik het leuk vinden als er een vervolgsessie zou komen, want we zijn hier nog lang niet over uitgepraat.’’
Training: Workshop capaciteitsproblematiek
Inhoud: Op een andere manier kijken naar oplossingen voor capaciteitsproblematiek
Duur: 3 uur
Locatie: Utrecht en online
Opleider: Universiteit Twente in opdracht van de KNOV
Cursist: Joleen Geurkink, eerstelijns-verloskundige bij Vroedvrouwenpraktijk Doesburg, Dieren, Brummen en omstreken
Boekrecensie: Over tijd
Tekst: Jolijn Betlem, 2023-1
Over tijd; Kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg
Eind 2022 was ik aanwezig bij de feestelijke boeklancering Over Tijd, kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg. Een boek dat geschreven is vanuit de vraag waarom de vooruitzichten op een goede afloop voor zwangere vrouwen en (on)geboren kinderen zo spectaculair verbeterd is sinds de Tweede Wereldoorlog, zo vertelden de schrijvers tijdens de lancering.
Het boek valt op door de modern vormgegeven gele kaft waarbij de afbeelding goed gekozen is, net als de titel van het boek. Over Tijd, een titel die zowel het onderwerp zwangerschappen aangeeft als het historisch perspectief waar het boek over gaat. Het uitnodigende voorwoord van Elselijn Kingma prikkelt de lezer doordat je direct gewezen wordt op het verschil tussen de algemene geneeskunde en de geboortezorg. ‘Vaak gaat ingrijpen niet zozeer ten behoeve van de cliënt maar ten behoeve van een ander, haar kind’. Medisch gezien vrijwel ongekend en daarmee uitdagend.
Het boek leest opvallend makkelijk ondanks de vele onderbouwingen met verwijzingen. De hoofdstukken zijn helder opgebouwd volgens een vaste structuur. Interessant zijn de korte interviews met sleutelfiguren zoals een arts public health, een biomedisch ethicus, een neonatoloog, verloskundigen en gynaecologen, waarbij de laatste groep wel wat vaak aan het woord komt.
In elk hoofdstuk wordt het cliënten-perspectief belicht. Aan de orde komt bijvoorbeeld de (zeer gewenste) toename in participatie van cliënten en de aandacht voor de psychosociale en emotionele impact van een zwangerschap voor cliënten. Het is indrukwekkend om te lezen dat tot begin jaren negentig zorgverleners ervan overtuigd waren dat het beter is voor ouders het overleden kind niet te zien of aan te raken.
Mijn kennis over vele onderwerpen in de geboortezorg is na het lezen van het boek opgefrist en aangescherpt doordat het historische perspectief ontwikkelingen inzichtelijk maakt. Denk aan onderwerpen als bloed, bloeddruk, DES, prenatale screening, partus prematurus, de wetenschap en nog veel meer. Opvallend was dat de implementatie van alle beschreven innovaties pijnlijk lang op zich heeft laten wachten. Ik vrees dat dat vandaag de dag nog niet heel anders gaat. Ik vond het een leerzaam boek en ook zeer geschikt voor alle zorgverleners in oplei-ding in alle lijnen. Kortom: een aanrader!
Auteurs: Hajo Wildschut en Marjanke Spanjer
Uitgever: 20/10 Uitgevers
ISBN: 9789490951733
Prijs: € 19,95
Jolijn Betlem is verloskundige en docent. Ze tipte De Verloskundige het boek Over Tijd, kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg en schreef er een recensie over.
Geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap
Tekst: Dr. Veronique Maas, 2023-01
Highlights uit de data van Moeders van Morgen
‘Mag ik Ibuprofen gebruiken tijdens de zwangerschap?’ Dit is een vraag die regelmatig voorbijkomt in de spreekkamer of online wordt opgezocht. Over de veiligheid van geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap is helaas nog veel onbekend. Daarnaast komt de beschikbare kennis niet altijd goed terecht bij de zorgverleners en zwangere vrouwen. Hier probeert Moeders van Morgen (onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb) verandering in te brengen. Met de ruim 450 online kennispagina’s over specifieke geneesmiddelen en met de Moeders van Morgen cohortstudie dragen ze bij aan meer kennis over geneesmiddelen rondom de zwangerschap. In hun cohortstudie volgen zij al ruim 13.000 zwangerschappen op, aan de hand van zes vragenlijsten tot één jaar postpartum. Wat hebben ze al gevonden in deze data?
Neusspray tegen aambeien
Het viel op dat 7 zwangere vrouwen aangaven dat ze neusspray (met xylometazoline) niet in de neus gebruikten, maar lokaal ter behandeling van hun aambeien. Het middel xylometazoline leidt tot vaatvernauwing. Als het middel overmatig of verkeerd wordt gebruikt, kan het via de bloedbaan ook in de rest van het lichaam komen. Dit zou kunnen gebeuren als het middel wordt ingezet bij de behandeling van aambeien, omdat dit gebied zeer goed doorbloed is. Het advies is dan ook om het gebruik van neusspray met xylometazoline niet aan te raden voor aambeien. Zwangere vrouwen kunnen wel kortdurend xylometazoline neusspray (max. 3 keer per dag voor maximaal 1 week) gebruiken bij een verstopte neus, waar het voor geïndiceerd is.
Meer aandacht voor schildkliermedicatie
Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan het schildklierhormoon toe. Zwangere vrouwen met hypothyreoïdie lukt het niet om meer schildklierhormonen te produceren. Daarom adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap om de dosis levothyroxine te verhogen als iemand zwanger wordt. Verschillende deelneemsters gaven via vragenlijsten aan dat ze hun huisarts moesten overtuigen om hun levothyroxine te verhogen. Van de 335 zwangere vrouwen in de Moeders van Morgen-studie die bekend zijn met een hypothyreoïdie of de ziekte van Hashimoto, bleek dat slechts bij drie op de vier zwangere vrouwen de dosis van hun schildkliermedicatie ook daadwerkelijk werd verhoogd. Een slecht ingestelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een miskraam, zwangerschapshypertensie, anemie en een verminderde cognitieve ontwikkeling van de foetus. Verwijs zwangere vrouwen met schildklierziektes dus zo vroeg mogelijk in de zwangerschap door naar de huisarts om haar bloedwaardes te laten controleren.
Borstvoeding geven en medicijnen
De keuze om niet te starten met borstvoeding na de bevalling wordt bij sommige vrouwen beïnvloed door het geneesmiddelgebruik. Maar is dat wel terecht? Een vooruitblik op de resultaten van een lopend onderzoek. Een klein deel van de vrouwen die niet starten met het geven van borstvoeding, geeft aan dat haar geneesmiddelengebruik hier een rol in heeft gespeeld. Geneesmiddelen die daarbij genoemd worden zijn bijvoorbeeld lithium (voor psychische aandoeningen), lamotrigine (voor epilepsie) of antidepressiva (SSRI’s). Bij het gebruik van lithium wordt het geven van borstvoeding inderdaad afgeraden, maar bij het gebruik van lamotrigine en bepaalde SSRI’s (vooral paroxetine en sertraline) kan prima borstvoeding gegeven worden. Hier valt dus nog winst te behalen. In de meeste gevallen heeft de blootstelling ook al tijdens de zwangerschap plaatsgevonden en daar is de dosis die bij het kind komt vaak aanzienlijk hoger dan via de borstvoeding. Goede voorlichting hierover kan onnodige ongerustheid voorkomen.
COVID-19 vaccinatie
In een eerdere editie van dit tijdschrift kon je lezen dat de maternale bijwerkingen van de COVID-19 vaccinaties in de zwangerschap veelal bekende bijwerkingen zijn die te verwachten zijn na een vaccinatie. Uitgebreide analyses in de Moeders van Morgen-studie onder ruim 10.000 zwangere vrouwen naar het effect van de COVID-19 vaccinaties op zwangerschapsuitkomsten als miskraam, vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen lieten eveneens geen nadelige gevolgen van COVID-19 vaccinatie zien. De artikelen met deze resultaten zijn reeds ingediend bij internationale wetenschappelijke tijdschriften, hierover later meer.
Moeders van Morgen
Meer kennis over geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap is hard nodig. Om meer kennis te kunnen genereren is het belangrijk dat er meer data verzameld wordt. Hiervoor heeft Moeders van Morgen jouw hulp nodig. Iedere zwangere vrouw kan meedoen aan Moeders van Morgen, ook vrouwen die (nog) geen medicatie gebruiken. Zwangere vrouwen uitnodigen om mee te doen aan Moeders van Morgen kan gemakkelijk via Vrumun en Orfeus of via de website moedersvanmorgen.nl. Wil je meer weten over de studie of informatiemateriaal ontvangen? Mail dan naar info@moedersvanmorgen.nl.
App in de maak
Moeders van Morgen start dit jaar een project om alle informatie over zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap laagdrempelig en overzichtelijk beschikbaar te maken via een gratis mobiele app. Op deze manier kunnen zwangere vrouwen (en zorgverleners) beter geïnformeerd worden over de veiligheid van het gebruik van zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap. Zo hoopt Moeders van Morgen bijvoorbeeld dat het straks algemeen bekend wordt dat ibuprofen in de tweede helft van de zwangerschap beter niet gebruikt kan worden.
Dr. Veronique Maas1: Verloskundige (n.p.) en onderzoeker bij Moeders van Morgen
1. Bijwerkingencentrum Lareb.
Geeft paracetamol reductie in remifentanil-gebruik?
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2022-04
Paracetamol is een veilige keuze voor pijnbehandeling in de zwangerschap en tijdens de bevalling1. Het is bovendien de eerste stap in de WHO-pijnladder2. Echter, durante partu zijn epidurale analgesie en remifentanil Patient Controlled Analgesia (PCA) de gevestigde en meest gebruikte methodes voor pijn-behandeling3. Het gebruik van opiaten kent nadelen. Daarom onderzochten Marjolein Lansbergen en haar collega’s of het gebruik van paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft.
Bij de toepassing van remifentanil kan duizeligheid, misselijkheid, braken en een verminderde ademhalingsfrequentie optreden. Complicaties bij remifentanil-gebruik tijdens de baring zijn zeldzaam, maar potentieel ernstig, zoals desaturatie, hypopneu en bradycardie4.
Er is beperkte literatuur over het effect van paracetamol op baringspijn. Paracetamol wordt niet vermeld in de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de baring’5. Literatuur over postoperatieve pijnbehandeling laat een reductie in opiatengebruik zien wanneer paracetamol wordt toegevoegd aan de behandeling6. Het doel was te onderzoeken of paracetamol een reductie in opiatengebruik geeft bij barende vrouwen die remifentanil PCA gebruiken.
ʻMet remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandelingʼ
Methoden
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Jaarlijks worden hier gemiddeld 2.800 tot 3.000 kinderen geboren. Tussen 2014 en 2017 gebruikte 13-16% van de vrouwen remifentanil durante partu. In deze studie werden vrouwen van achttien jaar en ouder, strevend naar een vaginale baring met gebruik van remifentanil als pijnbehandeling durante partu geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het gebruik van paracetamol of overige pijnstilling minder dan vier uur voorafgaand aan de pijnbehandeling, overgevoeligheid voor paracetamol en lever- of nieraandoeningen. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Leiden Den Haag Delft (METC-LDD, referentie Z19.012/MK/mk) en de Raad van Bestuur van het Reinier de Graaf Gasthuis (referentie 20-027). Het onderzoeks-protocol werd gepubliceerd, er waren geen veranderingen in het protocol na aanvang van het onderzoek7. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerd onderzoek8.
Met remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandeling. De barende vrouw kan zichzelf een remifentanil bolus toedienen door op een knop te drukken. Op de infuuspomp is een lock-out periode ingesteld, waardoor de patiënt zichzelf niet kan overdoseren. Behandeling met remifentanil durante partu is in het Reinier de Graaf Gasthuis gelijk aan de landelijke Standard Operating Procedure (SOP)9. Hierbij wordt 2mg remifentanil (Remifentanil Mylan) opgelost in 40cc NaCl 0,9%, resulterend in een oplossing van 50µg/ml. Eén remifentanil bolus is 30µg of 0,6cc, met een bolussnelheid van 1 minuut en een lockoutperiode van 3 minuten. Maximum dosering per uur is 450µg of 9cc.
Voor het onderzoek werden geblindeerde medicatieflacons met paracetamol of placebo vervaardigd door de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ) in overeenstemming met Good Manufacturing Practice (GMP) richtlijnen. Elke flacon had een label met een unieke randomisatiecode. Wanneer een vrouw toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek werd willekeurig een -medicatieflacon genomen uit de afdelingsapotheek. Bij aanvang van de behandeling met remifentanil kreeg de paracetamolgroep 1000mg (Paracetamol® Fresenius Kabi 10mg/ml) paracetamol intraveneus. De placebogroep kreeg 100ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 100ml) intraveneus. Zowel deelnemers als zorgverleners waren geblindeerd. Na het includeren van de laatste deelnemer werd de blindering doorbroken en kon de behandeling aan de deelnemer gekoppeld worden.
Sample size berekening
Voorafgaand aan dit onderzoek was geen informatie beschikbaar over de gemiddelde hoeveelheden remifentanil die gebruikt worden tijdens de baring. In overleg met de METC werd de definitieve sample size berekend nadat de eerste twintig vrouwen werden geïncludeerd. Voor de sample size berekening werd ingezet op een reductie in remifentanil-gebruik van 20% in de interventiegroep, naar voorbeeld van eerder onderzoek door Gupta, Booth en Ross10, 11, 12. Om blindering van de hoofdonderzoeker (ML) te garanderen, werden na de eerste twintig inclusies het gemiddelde en de standaarddeviatie in de controlegroep berekend door de ziekenhuisapotheker (PL). Met G*Power©, versie 3.1.9.4 werd een tweezijdige Wilcoxon Mann Whitney Test (twee groepen: gemiddelde) met een α van 0,05 en power (1-β) van 0,95 uitgevoerd. Het resultaat was een totale minimale sample size van vijftig. Uitgaande van clusters studiemedicatie van twintig, met tien flacons voor elke studiegroep, werd de totale beoogde sample size vastgesteld op tachtig, hiermee ook rekening houdend met snelle bevallingen, onverwacht verlies van data en protocolschendingen.
Uitkomsten
De primaire uitkomst was het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling. Secundaire uitkomsten waren (a) het aantal toegediende remifentanil bolus na 30, 90, 120, 150 en 180 minuten, (b) het aantal remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten, (c) noodzaak tot zuurstof-toediening, (d) optreden van braken, (e) tijd tot volledige ontsluiting, (f) Apgar Score, (g) navelstrengbloedgas (pH) en (h) ongewenste uitkomsten. Het aantal bolusverzoeken en toedieningen werd op de genoemde tijden afgelezen op de infuuspomp tot het moment dat volledige ontsluiting werd bereikt. Alle, voor het onderzoek, benodigde data werd geregistreerd op een checklist.
Resultaten
Tussen 15 juni en 11 december 2020 werden 39 vrouwen willekeurig toegewezen aan de paracetamolgroep en 40 aan de placebogroep. Twee vrouwen in de paracetamolgroep kregen de toegewezen interventie niet, waardoor 37 vrouwen overbleven in de analyse. Basiskarakteristieken waren gelijk in beide groepen. De meeste deelnemers waren multipara (22 in de paracetamol, 26 in de placebogroep). Vierenveertig vrouwen werden durante partu overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. De meest voorkomende reden hiervoor was een verzoek tot pijnstilling (10 in de paracetamol, 18 in de placebogroep). Tweeënzestig vrouwen in de totale groep kregen remifentanil toegediend bij een ontsluiting tussen vijf en acht centimeter. Zes vrouwen bereikten volledige ontsluiting binnen een half uur na start van de pijnbehandeling (tabel 1).
Het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling vertoonde geen verschil tussen de paracetamol groep (mediaan = 15,0 (Inter Kwartiel Range (IQR) 13,0-16,0)) en placebogroep (mediaan = 15,0 (IQR 11,0-16,0), p = 0,303). Het aantal toegediende bolus na 30, 90, 120 en 150 minuten liet ook geen significant verschil zien. Het aantal toegediende bolus remifentanil na 180 minuten was significant lager in de placebogroep (mediaan = 43,0 (IQR 36,0-44,0) vergeleken met de paracetamolgroep (mediaan = 47,5 (IQR 45,5-48,0), p = 0,037). Er was geen significant verschil in remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten (tabel 2). Ook was er geen verschil in noodzaak tot zuurstof-toediening, optreden van braken, tijd tot volledige ontsluiting, Apgar Score, navelstreng-bloedgas (pH). Bij de ongewenste uitkomsten ging het om obstetrische ongewenste uitkomsten en niet om onderzoekgerelateerde risico’s. Het voorkomen van abnormaal CTG, vacuümextractie, sectio caesarea, fluxus post partum, schouderdystocie, (≥) derdegraads ruptuur en opname neonaat was niet significant verschillend tussen de groepen (tabel 3).
‘Ik vind het belangrijk dat verloskundigen de wetenschap niet schuwen’
Conclusie
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial naar multimodale pijnbehandeling tijdens de baring was er geen vermindering in opiatengebruik bij vrouwen die paracetamol als aanvullende pijnbehandeling kregen naast remifentanil ten opzichte van placebo. De hypothese dat paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft wordt door dit onderzoek niet ondersteund. In dit onderzoek kon een reductie in opiatengebruik door toevoeging van paracetamol aan standaard zorg met remifentanil niet worden aangetoond.
M.A.A. Lansbergen-Mensink: klinisch verloskundige, epidemioloog MSc, Physician Assistant i.o. Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. H.A. Bremer: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
P.N.J. Langendijk: ziekenhuisapotheker, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. A.L. Milani: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. J.M. Maaskant: klinisch epidemioloog, universitair docent, Masterstudie Evidence Based Practice in Health Care, Universiteit van Amsterdam/ Amsterdam UMC
Trial registratie
Trialregister Nederland (https://www.trialregister.nl/) Registratienummer: NL7863.
Financiering
Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Wetenschappelijke Activiteiten Commissie (WAC) van het Reinier de Graaf Gasthuis.
Bronnen:
1. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute en -chronische nociceptieve pijn. 2020 [01.21.2021]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_en_chronische_nociceptieve_pijn.
2. Pergolizzi J, Raffa R. The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management: Remedy Health Media; 2015 [Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/resources/who-pain-ladder-do-we-need-another-step.
3. Vereniging voor Anesthesiologie. Pijnbestrijding bij de bevalling. 2018.
4. Logtenberg S. Remifentanil for labour analgesia.: University of Amsterdam; 2018.
5. Federatie Medisch Specialisten. CBO richtlijn -Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring. Federatie Medisch Specialisten; 2008.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Postoperatieve Pijn. 2012.
7. Study protocol: The PaPa Trial: Paracetamol as an adjunct to intraPartum Remifentanil/PCA. An RCT of multimodal pain management during labor. [Internet]. 2020. Available from: https://www.trial-register.nl/trial/7863.
8. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, -Gøtzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2012;10(1):28-55.
9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Standard Operating Procedure -Remifentanil Patient Controlled Analgesia. https://www.nvog.nl/sop-remifentanil/2014.
10. Gupta K, Mitra S, Kazal S, Saroa R, Ahuja V, Goel P. I.V. paracetamol as an adjunct to patient-controlled epidural analgesia with levobupivacaine and fentanyl in labour: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(5):617-22.
11. Booth JL, Ross VH, Nelson KE, Harris L, Eisenach JC, Pan PH. Epidural Neostigmine versus Fentanyl to Decrease Bupivacaine Use in Patient-controlled Epidural Analgesia during Labor: A Randomized, Double-blind, Controlled Study. Anesthesiology. 2017;127(1):50-7.
12. Ross VH, Pan PH, Owen MD, Seid MH, Harris L, -Clyne B, et al. Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor: a randomized controlled study. Anesth Analg. 2009;109(2):524-31.
Sepsis bij vroeg geboren baby's snel inschatten dankzij HeRO
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Te vroeg geboren baby’s lopen een verhoogd risico op sepsis. De uitdaging in het signaleren van sepsis is dat deze vaak pas ontdekt wordt als er duidelijk zichtbare symptomen zijn. Subtiele veranderingen in de hartslag kunnen een eerste signaal zijn van een sepsis. De HeRO-technologie (Heart Rate Observation) helpt om deze signalen te interpreteren en kan een sepsis detecteren voordat er klinische -symptomen zijn. Als neonatoloog met een onderzoekershart besloot Rob Taal te onderzoeken in hoeverre deze technologie kan helpen om sepsis onder vroeg geboren baby’s vroegtijdig te signaleren en behandelen. De resultaten zijn veelbelovend.
HeRO
Rob Taal is kinderarts-neonatoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis. Hij heeft een achtergrond in medisch wetenschappelijk onderzoek van grote populaties, zoals de Generation R Study waarvoor hij jarenlang de gezondheid van duizenden moeders en kinderen monitorde. Op de afdeling neonatologie zag Taal dat ernstige bacteriële infecties, oftewel sepsis, een relatief vaak voorkomend probleem waren bij te vroeg geboren baby’s. Ongeveer een op de vijf prematuur geboren neonaten ontwikkelt een sepsis gedurende zijn/haar opname, en jaarlijks overlijden in Nederland zo’n honderd te vroeg geboren baby’s aan de gevolgen ervan. Daarom besloot Taal te onderzoeken hoe zorgverleners sneller kunnen ingrijpen bij het ontstaan van infecties onder vroeg geboren baby’s met behulp van de door Amerikaanse collega’s ontwikkelde technologie HeRO.
Oude situatie
Taal legt uit: ‘Het verhoogde risico op bacteriële infecties ontstaat doordat het immuunsysteem van vroeg geboren baby’s onrijp is en minder goed functioneert. Ook de handelingen die we in het ziekenhuis verrichten om te vroeg geboren baby’s te ondersteunen brengen risico’s met zich mee, omdat ze de natuurlijke barrières doorbreken. Denk bijvoorbeeld aan het plaatsen van infusen en maagsondes. Deze handelingen kunnen kleine laesies veroorzaken, waardoor bacteriën het lichaam kunnen binnendringen.’ Vóór de invoering van het monitoringsysteem gebeurde het herkennen van infecties bij pasgeborenen puur door middel van klinische observaties. Op die manier werd ook ingeschat of antibiotica moest worden toegediend. Taal legt uit wat de nadelen hiervan zijn: ‘Als er symptomen optreden betekent dat dat de infectie al in een gevorderd stadium is. Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter. Daarnaast zijn sommige symptomen aspecifiek en kunnen deze dus ook andere oorzaken hebben. Een symptoom kan bijvoorbeeld voedselintolerantie zijn, maar kinderen die te vroeg geboren zijn hebben vaker last van voedselintolerantie. Het besluit om wel of niet te starten met antibiotica was soms moeilijk om te nemen.’
‘Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter’
Veranderingen in het hartritme
Taal ging daarom op zoek naar een methode waarmee sepsis eerder kon worden opgespoord. ‘Des te eerder een patiënt behandeld wordt, des te minder symptomen er optreden, des te minder ernstig ziek baby’s worden en des te minder kinderen overlijden als gevolg van sepsis. Collega’s in Amerika onderzochten eerder bij duizenden kinderen veranderingen in hun hartritme. Sommige van deze kinderen ontwikkelden wel een infectie, anderen niet. Bij de kinderen die een infectie kregen traden er veranderingen op in het hartritme, ontdekten de onderzoekers. Het ging om subtiele veranderingen, die niet goed waarneembaar zijn op de monitor. Door deze data te verwerken in een gepatenteerd algoritme hebben zij een monitor kunnen ontwikkelen waarmee je een voorspelling over het ontstaan van een infectie kunt maken. Het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat met deze techniek werkt. De monitor werkt zo: hij meet hoe variabel het hartritme van slag tot slag is, en kijkt twaalf uur terug om een beeld te schetsen van de veranderingen in het hartritme. Op basis van drie wiskundige karakteristieken vormt het algoritme vervolgens ieder uur een score, van 0 tot 7, waarbij geldt: hoe hoger het cijfer, hoe hoger het risico op een infectie.’
Protocol
Omdat fluctuaties in de score van HeRO ook andere aanleidingen kunnen hebben dan een infectie, heeft Taal een protocol ontwikkeld om het besluit antibiotica te starten te ondersteunen met bloedonderzoek. Taal legt uit: ‘Op die manier voorkomen we onnodige toediening van antibiotica, met de bijbehorende risico’s op bijwerkingen en resistentie. Een voorbeeld is dat de hartslag bij prematuren omhoog kan gaan als ze moeite hebben om voldoende zuurstof binnen te krijgen. Bij verandering in de score zoeken we dus naar mogelijke oorzaken, maar als we de variatie niet kunnen verklaren voeren we een bloedonderzoek uit om te testen op infectie. Als daaruit een infectie blijkt is er geen twijfel: dan moeten we antibiotica geven.’
‘Het aantal baby’s dat aan sepsis overleed was 25 procent lager sinds het gebruik van het nieuwe systeem’
Minder ziek
In het onderzoek werden ongeveer 1.200 kinderen onderzocht die geboren waren na minder dan 32 weken zwangerschap. Voor deze groep is gekozen omdat sepsis gedurende een ziekenhuisopname een probleem is dat vooral bij prematuur geboren kinderen optreedt, en het eerdere Amerikaanse onderzoek zich ook op deze groep richtte. Voor het onderzoek zijn de effecten gemeten van twee jaar voorafgaand aan het in gebruik nemen van HeRO tot twee jaar erna. Taal: ‘Het voornaamste resultaat was dat patiënten minder ziek werden en dus minder ernstige symptomen ontwikkelden, omdat we de ontwikkeling van een infectie sneller konden signaleren en eerder met een behandeling konden starten. Een andere belangrijke uitkomst was dat het aantal baby’s dat aan sepsis overleed 25 procent lager was sinds het gebruik van het nieuwe systeem. De aantallen hiervan zijn klein omdat dit gelukkig niet vaak voorkomt. Hierdoor is dit net geen statistisch significante waarde, maar het lijkt duidelijk dat als kinderen minder ziek worden ze ook minder kans op overlijden hebben. Op de inzet van antibiotica had het nieuwe systeem geen effect; er werd evenveel antibiotica gegeven.’
Een halve milliliter bloed
Minder ernstig zieke baby’s dus, zonder een toegenomen gebruik van antibiotica. Taal kwam tot de conclusie dat er wel meer bloedonderzoek werd uitgevoerd, omdat er een protocol was opgesteld om dit te doen bij stijgende HeRO-waarden. Taal legt uit wat het potentiële risico is van bloedafnames bij kinderen die nog zo klein zijn: ‘Prematuren met een gewicht van bijvoorbeeld 1.000 gram hebben maar zo’n 90 milliliter bloed in hun lichaam. Voor het bloedonderzoek is 0.5 milliliter nodig en bij herhaaldelijke afnames kan dit leiden tot bloedarmoede. Daarom moeten we beter worden in het bepalen of we wel of geen bloedonderzoek moeten verrichten. Door scholing, maar ook door verder onderzoek. Omdat we in een vroeg stadium van de infectie bloed afnemen voor bloedkweek, waren we bovendien bang dat er nog weinig bacteriën in het bloed zouden zitten. Het is moeilijk om een hele kleine hoeveelheid bacteriën voldoende op te kweken om te bepalen welke specifieke soort antibiotica het beste is. We zagen echter dat het percentage positieve kweken gelijk bleef. Gelukkig, want de combinatie van de HeRO-technologie en bloedonderzoek is juist wat ons in staat stelt om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Een andere potentiële valkuil bij gebruik van deze methode, en in het algemeen bij alle ondersteunende technologie, zou kunnen zijn dat we te veel gefocust raken op de signalen die HeRO geeft. Het blijft belangrijk om actie te ondernemen als de patiënt symptomen vertoont en niet te wachten op de uitkomst van het algoritme.’
‘De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen’
Toepassingen in de toekomst
Hoopgevende resultaten dus, maar Taal is nog niet klaar. ‘Ik ga nu kijken of ik dit apparaat kan verbeteren, door te proberen om meer parameters in het systeem te verwerken. Met meer biomarkers, signalen zoals temperatuur, zuurstof en saturatie, zouden we een gecombineerd signaal kunnen maken en het algoritme kunnen verbeteren. Wellicht is het dan ook mogelijk het aantal bloedafnames te verminderen. Om deze technologie te verbeteren werk ik samen met een team met onder andere een data-engineer en een software-engineer.’ Ondertussen ziet Taal dat de huidige techniek ook door andere ziekenhuizen wordt aangeschaft. Zo heeft hij het protocol dat hij heeft ontwikkeld al gedeeld met collega’s in het Máxima MC in Veldhoven. Hij denkt wel dat de ingebruikname bij sommige medische professionals wat weerstand oproept. ‘Het is lastig om een computersignaal te volgen als je zelf nog niets kunt waarnemen. Voordat zorgverleners dat echt gaan vertrouwen denk ik dat er een tussenfase nodig is, waarin we hen ondersteunen in de overtuiging dat de computer gelijk heeft.’ De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen. Bij hen treden bij een infectie dezelfde veranderingen op in het hartritme. ‘In het Erasmus MC Sophia gebruiken we de techniek ook voor baby’s die niet te vroeg geboren zijn. In theorie werkt het ook voor oudere kinderen, maar die belanden meestal pas in het ziekenhuis als de infectie zich al manifesteert.’ Of de techniek ook toegepast kan worden bij de ambulante geboortezorg? ‘De technologische ontwikkeling gaat snel, tegenwoordig kan een SmartWatch al hartslag en hartritmevariabiliteit weergeven, en draadloze technieken zijn in ontwikkeling. Wellicht kunnen ouders in de toekomst zelfs thuis in de wieg metingen verrichten en kan sepsis in de toekomst thuis ook vroeg worden gedetecteerd. Maar dan zijn we zeker tien, vijftien jaar verder.’
Checklist signaleren infectie bij baby’s
Te vroeg geboren baby’s worden gecontroleerd op infecties terwijl zij zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar ook à terme pasgeborenen kunnen na de geboorte een infectie ontwikkelen. Zijn er risicofactoren of symptomen voor een infectie aanwezig? Voer dan een klinische beoordeling uit volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties'.
Belangrijke risicofactoren voor een infectie:
• Moeder heeft GBS-dragerschap
• Moeder heeft koorts (gehad) gedurende de bevalling
• Vliezen waren langdurig gebroken
• Spontane prematuriteit (zwangerschapsduur <37 weken)
Symptomen die kunnen duiden op een infectie:
• Voedingsproblemen; slecht drinken, braken
• Lage of juist hoge temperatuur
• Tekenen van respiratoire distress: kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, snelle ademhaling
• Tekenen van shock: bleek of grauwe kleur, verlengde capillary refill, snelle hartslag
• Lage spiertonus
• Minder reactief, stilletjes zijn
Werken met de meldcode: ‘Maak je cliënt deelgenoot’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Dit jaar introduceerde Augeo in samenwerking met de KNOV de cursus ‘Werken met een meldcode voor verloskundigen’. Deze laagdrempelige cursus geeft verloskundigen handvatten bij het signaleren en bespreken van kwetsbare en onveilige situaties. Ilse Snijder is eerstelijnsverloskundige in Elburg en volgde de cursus.
‘Ik kom regelmatig in aanraking met psychosociale problematiek: psychische klachten, middelengebruik, instabiele thuissituatie, financiële problemen. In het kader van Kansrijke Start hebben we hier steeds meer aandacht voor. Toen een medewerker van Veilig Thuis vertelde over de cursus van Augeo, sprak die me aan. Ik ben anderhalf jaar geleden afgestudeerd en in de opleiding is best veel aandacht voor de meldcode, maar ik wilde mijn kennis weer opfrissen. Je gaat heel anders met lesstof om, als je zelf in de praktijk werkt en de geschetste situaties dus ook echt tegenkomt.’
Opbouw
‘De cursus volg je online op een moment dat voor jou uitkomt. Er staat twee tot drie uur voor; ik deed er iets korter over. De stof begint met algemene informatie over ouderschap en opvoeding. Maar ook over huiselijk geweld: hoe vaak komt dat voor en wat zijn risico-factoren en beschermende factoren? Vervolgens wordt dieper ingegaan op het onderwerp huiselijk geweld, gevolgd door informatie over de meldcode. Wat zijn signalen, hoe documenteer je? Heel praktisch allemaal. Zo worden er praktijkvoorbeelden geschetst, waarbij je gevraagd wordt naar hoe jij het zou aanpakken. Leerzaam daaraan vond ik dat je ook de antwoorden van andere cursisten ziet. In verschillende regio’s is de sociale kaart verschillend opgebouwd.’
Deelgenoot maken
‘Aan de gesprekstips heb ik veel gehad. Ze waren niet helemaal onbekend, maar het was goed om ze weer een keer te horen nu ik deze gesprekken vaak voer. Ik heb geleerd hoe je cliënten mee kan krijgen in je denkwijze. Zij zijn zich er vaak niet van bewust hoe hun ‘rugzakje’ een risico kan vormen voor het veilig opgroeien van hun kind. Door terug te komen op iets wat een cliënt zelf gezegd heeft, daarbij aan te geven dat je je kan voorstellen dat dat het ouderschap en opvoeden best lastig kan maken en door de vraag te stellen: ‘hoe is dat voor jou?’ en: ‘wat zou je nodig hebben?’, maak je cliënten bewust en laat je hen zelf nadenken over oplossingen. Je maakt hen als het ware deelgenoot van je denkwijze.’
Subtiele verandering
De cursus heeft me steviger in mijn schoenen laten staan om risicofactoren voor en signalen van huiselijk geweld al vroeg bespreekbaar te maken. Je wordt weer met je neus op de feiten gedrukt: hoe omvangrijk dit probleem is – een ‘verborgen epidemie’ – en dat inter-generationele overdracht hiervan niet zomaar doorbroken wordt. Ik kan me voorstellen dat het voor cliënten soms voelt alsof wij komen vertellen hoe het wel en niet moet. Maar we moeten niet vergeten dat onze cliënt ervaringsdeskundige is op het gebied van haar situatie en haar kind. Door empathie te tonen voor haar situatie en naast je cliënt te gaan staan om haar te ondersteunen, worden gesprekken makkelijker. De cliënt wil immers hetzelfde als jij: het beste voor haar kind. De cursus heeft een subtiele verandering in mijn houding teweeggebracht tijdens deze gesprekken. Daardoor verlopen de gesprekken met zwangeren in een kwetsbare situatie nu iets soepeler.’
Training: Werken met een meldcode voor verloskundigen
Inhoud: Signaleren en bespreken van en handelen bij kwetsbare en onveilige situaties
Duur: 2 uur
Locatie: Online
Opleider: Augeo
Cursist: Ilse Snijder, eerstelijns-verloskundige in Elburg
Van richtlijn naar praktijk (en terug)
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Regelmatig verschijnen er nieuwe richtlijnen of herzieningen van bestaande richtlijnen waarin de laatste wetenschappelijke inzichten zijn verwerkt. Hoe zorg je ervoor dat verloskundigen inzichten en werkwijzen uit nieuwe of herziene richtlijnen kennen en op de juiste manier toepassen in de praktijk? Eric Zeegers houdt zich voor de KNOV bezig met de implementatie van richtlijnen en andere kwaliteitsdocumenten en vertelt over de uitdagingen en kansen hierbij.
Eric Zeegers heeft als beleidsmedewerker en zorginnovator veel ervaring met implementatieprojecten en kwaliteitsprojecten in de zorg. Daarnaast was hij als projectmanager ICT-projecten ook betrokken bij de implementatie van zorgprotocollen. Sinds dit jaar is hij werkzaam als implementatiemanager bij de KNOV, waar hij vooral de juiste voorwaarden creëert en tools voorstelt om de implementatie van richtlijnen te bevorderen.
Samenwerking essentieel
Om de juiste voorwaarden te creëren, is feedback van professionals uit de praktijk essentieel. Eric vertelt: ‘Als de implementatie van een nieuwe richtlijn in de praktijk niet werkt of problemen oplevert, moet je dat zo snel mogelijk signaleren en actie ondernemen. Misschien is er dan een verkeerde invalshoek gekozen, of werkt het gekozen middel om de richtlijn te implementeren niet. Om erachter te komen wat er nodig is om richtlijnen goed te implementeren, is samenwerking essentieel: zowel samenwerking met degenen die de richtlijnen hebben ontwikkeld, als samenwerking met de mensen op de werkvloer die de richtlijnen gaan uitvoeren. Als je een richtlijn alleen maar top-down invoert, kun je mensen niet meenemen in de nieuwe werkwijze. Daarom is het belangrijk om erachter te komen wat voor de verloskundigen werkt: wat voor hen de beste manier is om vertrouwd te raken met de nieuwe richtlijnen.’
'Het is belangrijk om erachter te komen wat voor verloskundigen werkt’
Uitdagingen signaleren
Uitdagingen in het implementatieproces worden op verschillende manieren in kaart gebracht. Eric legt uit: ‘Soms is het nodig om voorafgaand aan een implementatie van een richtlijn nader in te zoomen op bestaande knelpunten en op wat voor manier we die het beste kunnen aanpakken. Die input verwerken we in het implementatieplan. Een standaardonderdeel bij het uitkomen van een richtlijn is het opstellen van een toetsprogramma. Kennis vanuit de richtlijn en ervaringen vanuit de praktijk kunnen zo getoetst worden. Toetsgroepbegeleiders, speciaal opgeleide verloskundigen, ontwikkelen hiervoor bijeenkomsten in de regio. Op deze zogeheten Methodisch Intercollegiaal Overleggen (MIO's) delen en leren verloskundigen van elkaars handelwijzen door middel van bijvoorbeeld intercollegiale toetsing.’
Passende middelen
Eric: ‘Om problemen voor te zijn en te zorgen dat een richtlijn ook daadwerkelijk in praktijk wordt gebracht, is het belangrijk dat je gebruikmaakt van implementatiemiddelen die bij de richtlijn passen. Er zijn namelijk verschillende soorten richtlijnen: richtlijnen waarin kennis en feiten meer centraal staan en richtlijnen waar samen beslissen meer op de voorgrond staat. Bij kennis en feiten passen bijvoorbeeld factsheets of infographics als implementatiemiddel. Bij samen beslissen spelen vaardigheden een voornamere rol. Daarbij passen implementatiehulpmiddelen als praktijkkaarten, (digitale) keuzehulpen of bijvoorbeeld scenariolearning. Neem bijvoorbeeld de wens tot inleiden bij 41 weken zwangerschap, of toch langer wachten. Om in die situatie als verloskundige goed te kunnen handelen, is niet alleen kennis nodig maar ook bepaalde vaardigheden, bijvoorbeeld counselingvaardigheden zoals MIO Counselen over serotiniteit. De ontwikkelaars van de richtlijnen juichen toe dat er goed wordt nagedacht over het effectief uitrollen van de richtlijnen. Want het is natuurlijk eeuwig zonde als je maandenlang bezig bent met het ontwikkelen van een richtlijn die vervolgens niet goed in praktijk wordt gebracht.’
‘Het is zonde als er maanden aan een richtlijn wordt gewerkt die niet goed in praktijk wordt gebracht’
Digitale kansen
Om een optimale implementatie van richtlijnen te realiseren, ziet Eric ook veel kansen op het gebied van digitale hulpmiddelen. ‘Neem de beperkte tijd die verloskundigen hebben om te leren. Bij een nieuwe richtlijn hoort altijd veel kennis, vaak tussen de honderd en tweehonderd pagina’s. Uit een peiling onder verloskundigen bleek dat zij ongeveer dertig tot tweehonderdveertig minuten besteden aan het leren van een nieuwe richtlijn; dat is niet veel voor tweehonderd pagina’s. Het goede nieuws is dat uit die peiling ook bleek dat het merendeel openstaat voor nieuwe leermethodes. Methodes als microlearning kunnen helpen met het leren van grote hoeveelheden kennis, door het te verdelen in kleine brokjes. Je krijgt dan bijvoorbeeld een paar keer week vragen via een app of per mail. Dat kost je een paar minuten per keer, en je kunt bovendien zien of je antwoord afwijkt van wat anderen antwoorden. Door de stof te verdelen over meerdere momenten, blijf je ook beter up-to-date en blijf je actief met de kennis bezig. Andere nieuwe leermethoden zijn podcasts of scenarioleren.’
Toolkit
‘Alle tools die kunnen helpen bij de implementatie verzamel ik in een speciale toolkit voor de implementatie van richtlijnen,’ vertelt Eric. ‘Dit is een interactief document waarin je aan de hand van keuzes vanzelf terechtkomt bij de middelen die geschikt zijn om te gebruiken voor een specifieke richtlijn. Naast nieuwe digitale leermethoden zitten er ook veel beproefde tools in de kit. De genoemde toetsgroepbegeleiding is er een van, zo wordt er vanaf nu standaard een toetsprogramma opgesteld en wordt er een webinar georganiseerd voor verloskundigen en voor Toetsgroepbegeleiders. Als er een nieuwe richtlijn is, verschijnt er vaak een artikel over in De Verloskundige. En worden berichten geplaatst op de website en sociale media over de nieuwe richtlijn. Andere veelgebruikte tools zijn bijvoorbeeld factsheets, PowerPoints, infographics en populatiediagrammen. De toolkit is nog niet compleet, maar de implementatiewerkgroepen gebruiken hem al. In overleg met professionals uit het veld kiezen de werkgroepen implementatie dan de tools die het meest geschikt lijken voor een richtlijn. Door middel van de toetsgroepen kunnen we terugkoppelen of de implementatie ook daadwerkelijk werkt in praktijk of dat er een aanpassing nodig is.’