Het nut van toegankelijke getallen
2022-02
Onlangs publiceerde de KNOV een infographic met data (2020) over wie verantwoordelijk was voor het zorgproces op het moment dat het kind geboren werd. Als het aan Bob Radder (senior programmamanager Innovatie & ICT) ligt, is het de eerste van vele infographics die nog volgen. ‘De KNOV vindt het belangrijk om juiste, eenduidige informatie op een behapbare manier te verspreiden. Dat is immers een belangrijke voorwaarde voor keuzevrijheid en vormt de basis voor ‘Samen beslissen’.’ Als het aan verloskundige Nalonya van der Laan ligt, moeten de cijfers wel kritisch geïnterpreteerd worden.
Meer infographics
Volgens Bob zijn er nog veel meer onderwerpen waarvan het goed zou zijn als de uitkomsten op een rij zouden staan. ‘Over de invloed van bijvoorbeeld keizersnedes, inleidingen, pijnbestrijding, episiotomieën, continue begeleiding of plaats van bevalling op de uitkomsten.’ Samen met verloskundigen en de afdeling Midwifery Science in Amsterdam, werkt de KNOV aan een lijst van onderwerpen die in aanmerking komen. De infographics kunnen gebruikt worden om de kwaliteit in beeld te brengen. Of als middel voor informatievoorziening richting verloskundigen en zwangere vrouwen, om samen met cliënten weloverwogen beslissingen te kunnen nemen. Denk aan iemand die voor de keuze staat om vaginaal of met een keizersnede te bevallen.
90% van de vrouwen start haar zwangerschap in de eerste lijn onder verantwoordelijkheid van haar verloskundige
Informatie aanpassen
Volgens verloskundige en KNOV-beleidsmedewerker Nalonya van der Laan is bij de infographic een belangrijke kanttekening te maken. ‘Het is waardevol om betrouwbare data beschikbaar te maken voor een breed publiek. Maar we moeten er rekening mee houden dat de data in de infographic landelijk zijn, terwijl de cijfers in verschillende regio’s sterk van elkaar kunnen verschillen. In de infographic staat bijvoorbeeld dat 14,6% van de cliënten die bij de baring worden begeleid door verloskundigen, thuis bevalt. Bij mijn VSV gold in 2020 een percentage van 30%. Dat betekent dat er plekken in Nederland zijn waar de percentages ver onder die 14,6% liggen. Je kan de vrouwen daar niet dezelfde percentages voorschotelen als de vrouwen die binnen mijn VSV bevallen. Voor een goede informatievoorziening voor iedere situatie/regio, wil je dat die landelijke infographic te vertalen is naar overzichten voor eigen VSV’s en praktijken.’
40.818 kinderen worden thuis, in geboortecentra of poliklinisch geboren in de handen van de verloskundige
Kritisch interpreteren
Deze gegevens kunnen ook gebruikt worden in VSV-overleggen. ‘Een beknopt overzicht maakt het makkelijker om met elkaar te praten over: hoe doen wij het nu? En hoe verhoudt zich dat tot de rest van Nederland? Dat gesprek kan een bevestiging zijn in het feit dat de zorg goed geregeld is.’ Nalonya benadrukt dat verloskundigen ook best kritisch mogen zijn bij het interpreteren van cijfers die op een negatieve manier afwijken van het landelijk gemiddelde. ‘Dan wordt snel gewezen naar de populatie. Cru gezegd: het ligt niet aan de zorgverleners dat er – bijvoorbeeld – zoveel inleidingen zijn, maar aan de populatie. Dat is niet altijd terecht, want dit soort cijfers gaan voornamelijk over de uitkomsten van de zorg. Je hebt als zorgverlener zeker invloed op het proces dat leidt tot deze uitkomsten. Ga daar dus ook het gesprek over aan binnen je praktijk en je VSV en kijk of de cijfers een aanleiding kunnen zijn voor kwaliteitsverbetering.’
53.279 kinderen worden in het ziekenhuis met medische indicatie geboren in de handen van de verloskundige
Kwaliteit van de gegevens
Dan moeten die wel cijfers kloppen. Daar is nog ruimte voor verbetering. Bob: ‘Voor een goede datakwaliteit is goede registratie nodig. Daarvoor hebben we eenheid van taal met andere beroepsgroepen – zoals de gynaecologen – nodig. Iedereen zou in het elektronisch patiëntendossier (EPD) op dezelfde, eenduidige manier moeten registreren, waarbij termen voor iedereen dezelfde betekenis hebben. Om dat mogelijk te maken, zijn onlangs voor elk verloskundig informatiesysteem handleidingen ontwikkeld (scan de QR-code, red.). Tegelijkertijd willen we dat de lastendruk zo laag mogelijk is, zodat verloskundigen niet teveel tijd aan de registratie kwijt zijn. Dat laatste is een lastige, want om gegevens te verzamelen zal je ook gegevens moeten invoeren. En dat kost nu eenmaal tijd.’ Nalonya vult aan: ‘De vraag is ook wát je allemaal registreert. Want het liefst zou ik de ‘zachte’ elementen meenemen in de data, zoals: was de partner bij de bevalling aanwezig? Is de vrouw in bad, onder de douche of in bed bevallen? En wat was het aantal aanwezige uren van de verloskundige en het aantal uren dat de bevalling zélf duurde? Deze gegevens vallen vervolgens weer te combineren met uitkomsten. Daar kun je allerlei mooie conclusies uit trekken, maar het registeren daarvan is bijna niet te doen.’ Tot slot is de vraag ook: wat zeggen deze cijfers eigenlijk over de kwaliteit? Nalonya denkt veel. ‘Maar niet alles. Aan de andere kant kun je zonder cijfers überhaupt niets over kwaliteit zeggen.’
'Een beknopt overzicht maakt het makkelijker om te praten over: hoe doen wij het nu?'
Samen beslissen
De KNOV heeft zich aangesloten bij de campagne ‘Samen beslissen’. Deze campagne is bedoeld om alle zorgverleners in Nederland – dus niet alleen verloskundigen – aan te sporen om belangrijke beslissingen samen met de cliënt te maken. Hoewel verloskundigen van oudsher gewend zijn om hun cliënt in het middelpunt te plaatsen en keuzes samen met haar te maken, verwacht de KNOV dat deze campagne verloskundigen kan helpen om hier nog bewuster van te zijn. ‘Des te belangrijker om de juiste data over uitkomsten toegankelijk te maken voor zwangere vrouwen’, zegt Bob Radder. Hij verwacht dat de infographics daar een bijdrage aan kunnen leveren.
'Zonder cijfers kun je niets over kwaliteit zeggen'
Boekrecensie: Haal de vroedvrouw!
Tekst: Liliane Lomartire, 2022-2
Haal de vroedvrouw!
Liliane Lomartire is eerstelijns-verloskundige en echoscopist. Om te ontspannen leest ze graag. Speciaal voor De Verloskundige schreef ze een recensie over het laatste boek dat ze las: Haal de vroedvrouw!
Haal de vroedvrouw! geschreven door Jennifer Worth, is het eerste deel van een trilogie over haar ervaringen als verloskundige in een Londense wijk in de jaren ‘50. Het verhaal neemt ons mee naar de tijd waarin zwangere vrouwen zorg kregen van de kloosterzusters, kinderen geboren werden in kleine huizen zonder elektriciteit of stromend water, anticonceptie nog niet bestond en het dus heel normaal was dat een gezin van twaalf personen in een tweekamerappartement woonde.
Jennifer Worth was 22 jaar toen zij als vroedvrouw ging werken bij de nonnen. Precies 65 jaar later mocht ook ik als 22-jarige vrouw aan het werk als verloskundige. Het laat ons zien hoe het leven van mensen en de gezondheidszorg in relatief korte tijd ontzettend veranderd is. “Ik ging naar de bunsenbrander, die op de marmeren plaat stond, en stak hem aan. De urine was helder en zag er normaal uit toen ik wat in de reageerbuis goot. Ik hield de bovenste helft boven de vlam. De kleur van de urine die opwarmde werd wit, terwijl de urine in de onverwarmde onderste helft van de buis helder bleef. Ureum. Dit was een duidelijk symptoom voor pre-eclampsie.”
De verloskundigen in die tijd legden driemaal daags een thuisvisite af in het kraambed. Per fiets. Tien kilometer naar het betreffende adres was niet ver. Door weer en wind, langs straten die gevuld waren met prostituees en louche types, maar altijd met enthousiasme en liefde voor ‘haar’ zwangeren stapte zij deze huizen binnen. “Waarom ben ik er ooit aan begonnen? Heb ik er spijt van? Geen moment. Ik zou mijn werk nooit willen ruilen, nergens mee.”
Zij heeft mij kennis laten maken met het vak in de tijd dat mijn ouders geboren werden. Een vak dat in essentie na al die jaren en verandering nog steeds hetzelfde is: het begeleiden van aanstaande ouders bij de geboorte van hun kind, hoe groot of klein de gezinnen ook, hoe arm of rijk, iedere keer weer verwonderlijk en bijzonder. Na het lezen van dit boek voel ik weer een golf van trots op ons o zo mooie vak en ben ik bovenal dankbaar dat ik dit in de 21e eeuw mag uitoefenen. Weliswaar nog steeds door weer en wind en met andere uitdagingen in de huidige tijd, maar met minstens net zoveel enthousiasme, liefde en toewijding als zij toentertijd deed. En of ik ooit spijt heb hieraan begonnen te zijn of zou willen ruilen? Nooit!
Auteur: Jennifer Worth
Uitgever: Ambo|Anthos
ISBN: 9789047204503
Prijs: €18,50
Nieuw onderzoek naar continuïteit van zorgverlener
Tekst: Brigiet Bluiminck, 2022-02
Begin dit jaar is een nieuw praktijkonderzoek gestart waarin bouwstenen worden opgehaald waarmee verloskundigen makkelijker continuïteit van zorgverlener kunnen bieden. Marieke Smith is projectcoördinator: ‘Ik geloof dat hier de kracht van verloskundigen ligt.’
Continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg betekent dat één verloskundige of een klein team van verloskundigen een vrouw begeleidt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Vanuit de gelijkwaardige relatie met een vrouw en gericht op haar behoeften en wensen, plant, coördineert en verleent een verloskundige de zorg en werkt op onderdelen samen met andere zorgverleners. In Nederland krijgen zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties zorg van eerstelijns-verloskundigen, van zwangerschap tot en met kraamperiode. Voor veel vrouwen wordt de zorg echter voor kortere of langere tijd overgedragen aan de tweede of derde lijn. De cliënt krijgt één of (vaker) meerdere nieuwe gezichten te zien en daarmee gaat de continuïteit verloren. Tenzij de eerstelijnsverloskundige (vrijwillig) meegaat naar de tweede lijn; dan blijft continuïteit behouden omdat de ‘vaste’ verloskundige betrokken blijft.
COMIC
Marieke Smith is verloskundige en was zestien jaar lang praktijkhouder. In 2016 verkocht ze haar praktijkdeel en sindsdien werkt ze als zelfstandig adviseur, projectleider en bestuurder. Sinds dit jaar is ze projectleider van het COntinuity of MIdwifery Care project, kortgezegd COMIC. ‘Dit COMIC-project vloeit voort uit de Visie 2030, een document waarin de KNOV met haar leden een toekomst-visie schetst van verloskundige zorg en waarin continuïteit van zorgverlener een belangrijke pijler is. Met dit project willen we daar uitvoering aan geven. In dit project onderzoeken we succesvolle en vastgelopen zorginnovaties op twee deelgebieden van continue zorg. Daarmee hopen we vast te stellen welke stappen noodzakelijk zijn voor het realiseren van continue zorg en inzicht te krijgen in hoe verloskundigen hiervoor toegerust kunnen worden. De focus ligt in dit eerste onderzoek op twee deelgebieden. 1) Het werken in kleinere teams binnen eerstelijnsverloskundigenpraktijken. En 2) de begeleiding van vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de eerste lijn en het inleiden van de baring in de eerste lijn met behulp van een ballonkatheter.’
Werken in kleine teams
In het eerste deelgebied wordt gekeken naar praktijken die al kleinschaliger zijn gaan werken. Marieke: ‘In veel maatschappen werk je toch al snel samen met een stuk of zes verloskundigen. Er zijn praktijken die kleinschaliger zijn gaan werken, bijvoorbeeld in kleine deelteams of met een coördinerend zorgverlener voor elke zwangere. In het onderzoek vragen we uit wat daarvan de voordelen zijn, hoe roosters gemaakt worden, wat het betekent voor de financiën en hoe het doorwerkt in de hele keten. Maar uiteraard gaan we ook data ophalen en hopen we te horen wat minder goed werkt.’
‘In het tweede deelgebied onderzoeken we projecten waarbinnen zorgverschuiving werd ontwikkeld voor zwangere vrouwen met zwangerschapsdiabetes in de eerste lijn en vrouwen die ingeleid willen worden. Hoe langer de zorg door de vertrouwde zorgverlener kan aanhouden, hoe beter het is voor de vrouw.’
Bouwstenen
De onderzoeken worden gedaan in tenminste zes regio’s waar deze innovatieve zorg al vorm is gegeven, geslaagd of minder geslaagd. In deze regio’s worden onder meer evaluaties, documenten en protocollen opgevraagd. Er worden interviews gehouden met cliënten, zorgverleners en andere sleutelfiguren en in minimaal één regio wordt een babycafé gehouden met vrouwen met beperkte taalvaardigheden. ‘Ook gaan we een best practice meeting organiseren met een vertegenwoordiging van cliënten en zorgverleners van de regio’s met zorginnovaties. Op basis van de resultaten van het project worden bouwstenen ontwikkeld waarmee collega’s continue zorg stapsgewijs kunnen invoeren.’
MRNN
Het project wordt geleid door Midwifery Research Network Netherlands (MRNN) en de afdeling Verloskundige Wetenschap (onderdeel van AVAG/Amsterdam en UMC/UMCG). Professor dr. Ank de Jonge is penvoerder. Medeaanvragers zijn Hogeschool Zuyd (lector en professor dr. Marianne Nieuwenhuijze) en Hogeschool Rotterdam (lector Hanneke Torij). In de praktijk wordt het onderzoek uitgevoerd door een projectteam bestaande uit Marieke als projectcoördinator, drie docentonderzoekers, klinisch verloskundige Renate Simmelink als onderzoeker, en een datamanager ter ondersteuning.
Beweging van het veld
Marieke benadrukt dat dit project niet op zichzelf staat. ‘Het raakt aan alles wat we doen. Als begin 2023 de onderzoeksresultaten bekend zijn, kunnen we daar weer op verder bouwen. Het is een beweging die we als veld of beroepsgroep met elkaar inzetten. Uiteindelijk draagt het bij aan het hoogste doel: zo goed mogelijke zorg verlenen, je werk – met plezier – kunnen volhouden en er voldoende financiële middelen uit halen.’ Praktijken die al werken in kleinere teams of die ervaring hebben met het verlenen van continuïteit van zorgverlener en hun ervaringen willen delen, kunnen contact opnemen met Marieke Smith: m.smith1@amsterdamumc.nl.
Veel studievertraging onder vio’s
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Als het gaat om beschikbare verloskundigen, moeten we de harde coronaklap nog krijgen. Daarvan zijn Sonja Blanken en Claartje Hart overtuigd. ‘Veel vio’s lopen vertraging op doordat zij aan het begin van hun opleiding geen stageplekken kunnen vinden’, zegt Sonja. Ze start daarom op initiatief van de LWBO samen met Claartje en de KNOV een campagne, met als doel dat iedere verloskundigenpraktijk jaarlijks één vio per jaar extra opleidt.
Sonja en Claartje zijn beiden verloskundigen n.p. en stage-coördinator. Voor hen was het voor corona al lastig om studenten te plaatsen. Nu verloskundigen extra voorzichtig zijn, is ‘lastig’ een understatement. ‘Stagebegeleiders stellen andere eisen in de hoop besmettingen te voorkomen’, vertelt Sonja. ‘Een student moet volledig gevaccineerd zijn. En het liefst een rijbewijs én eigen auto hebben, zodat ze niet bij elkaar in de auto hoeven te zitten. Of er is helemaal geen plek voor een stagiair, omdat de spreekkamer te klein is voor de aanbevolen anderhalve meter afstand. Voorzichtig zijn is begrijpelijk, want een praktijk met twee verloskundigen heeft een groot probleem als een van hen in quarantaine moet. Maar het maakt het probleem – wat er overigens al was – wel groter.’
Verhalen vertellen
Er ontstaat een ophoping aan stages die nog gelopen moeten worden. Tot nu toe was de aanwas jonge verloskundigen gelijk aan eerdere jaren, omdat vierdejaars vaak wél een stageplek vinden. Zij kunnen nu eenmaal meer zelfstandig werken. Veel vio’s in het tweede of derde jaar hebben daarentegen zes tot tien weken achterstand. Zij kunnen minder zelfstandig werken en zijn daardoor minder aantrekkelijk voor praktijken. Als gevolg daarvan kunnen zij niet direct een stage vinden en studeren zij later af. De komende maanden zullen we de impact daarvan (minder afgestudeerde verloskundigen) waarschijnlijk merken. Tijd voor actie. Sonja: ‘Vanuit de LWBO (de Landelijke Werkgroep Buitenschools Onderwijs, een gezamenlijke werkgroep van de opleidingen Verloskunde in Nederland, red.) is een initiatief ontstaan om praktijken te motiveren zoveel mogelijk vio’s op te leiden. Dat doen we met een campagne, waarbij we verhalen vertellen van vio’s die dolgraag willen stagelopen, maar soms al weken wachten op een passende stageplek. Maar ook de verhalen van verloskundigen die al wel opleiden, over de voordelen van een vio in je praktijk of ziekenhuis.’
Watchful attendance door tweedejaars
En voordelen zijn er genoeg, vindt Claartje. ‘Naast dat het voldoening geeft om een verloskundige zich te zien ontwikkelen, draag je als stagebegeleider ook bij aan een deel van de oplossing van het capaciteitsprobleem! Er is immers genoeg werk. Zo vinden we watchful attendance belangrijk, maar dit is door onderbezetting soms onmogelijk. De vio kan de barende vrouw begeleiden, als jij in de woonkamer wat van je administratie wegwerkt; win-win. Wat ikzelf waardevol vond aan het opleiden, was dat ik er up-to-date van bleef.’
Winst te behalen
De verhalen worden in videovorm gedeeld via de kanalen van de KNOV. ‘We zijn blij dat veel verloskundigen al vio’s opleiden. Maar er is nog winst te behalen. Ik wil iedereen, ook klinisch verloskundigen, vragen of zij in de agenda willen duiken om te kijken of er ruimte is voor één extra vio het komende jaar’, aldus Sonja.
Niet iedereen past in hetzelfde protocol
Tekst: Floor Opdam, 2022-01
Hartfilmpje, een draadje op het hoofdje van het kindje, waaknaaldje, een knipje, enzovoorts. Waarom gebruiken we deze verkleinwoorden? Is het om interventies minder invasief te laten lijken dan ze daadwerkelijk zijn?
Ik deed onderzoek naar zorgvragen buiten de richtlijnen. Ik keek specifiek naar de ervaringen van verloskundig zorgverleners die betrokken waren bij de Poli op Maat (POM). De POM in het Radboudumc (Nijmegen) is opgericht voor aanstaande ouders met geboortewensen die niet goed aansluiten bij zorg die aanbevolen wordt in de richtlijnen. Op de poli gaan zij het gesprek aan met Jeroen van Dillen en Martine Hollander (beiden gynaecoloog). In deze gesprekken staan luisteren en tijd nemen centraal. Wat zou je willen en waarom? Wat zijn eerdere ervaringen? Het belangrijkste doel is dat aanstaande ouders een goed geïnformeerde beslissing maken met hulp van een zorgverlener. Hierin is niet het doel ervoor te zorgen dat de ouders kiezen voor een zorgpad dat binnen het protocol valt.
Mijn beweegredenen voor dit onderzoek hebben te maken met risicomijdende zorg, medicalisering, onvoldoende continuïteit van zorgverlener, gebrek aan keuzevrijheid en autonomie, onvoldoende informatie en informed consent (zie: verkleinwoorden), het te weinig betrekken van de cliënt in beleidsbepaling, traumatische bevalervaring, verlies van vertrouwen in de zorg, zorgvragen buiten de richtlijnen, angst en onbegrip vanuit de zorgverlener, conflicten en uiteindelijk zorg mijden.
Onze zorg lijkt niet altijd genoeg aan te sluiten bij wat ouders belangrijk vinden, zoals vertrouwen in de fysiologie. Het maakt me boos dat er zorgverleners zijn die onbegrip hebben voor cliënten, terwijl wijzelf, misschien ikzelf wel, waarschijnlijk onbewust in enige mate bijdragen aan traumatische ervaringen. Waarom horen vrouwen iedere dag: ‘We plaatsen even een klein draadje op het hoofdje van de baby?’ Waarom horen zij minder vaak: ‘We draaien een metalen draad ín het hoofd van de baby, om deze redenen (…) geef je hier toestemming voor?’
Mijn artikel gaat over vertrouwen, shared decision making, continuïteit van zorgverlener. Een andere kijk op verantwoordelijkheid maakt dat vrouwen weer vertrouwen in onze zorg krijgen. Geboorte is een levensgebeurtenis waar iedere vrouw zelf de controle over zou moeten hebben. Niet iedereen past in hetzelfde protocol.
Meer keuzevrijheid in nieuwe bijscholingsronde counseling prenatale screening
Tekst: Janneke Gitsels, Neeltje Crombag, Linda Martin, 2022-01
Sinds de introductie van de NIPT als eerste screeningstest voor down-, edwards- en patausyndroom in 2017, volgen counselors verplichte nascholingen1. Op 1 januari 2022 startte een vernieuwde bijscholingsronde. Deze ronde biedt counselors een zekere vrijheid om een scholingspakket op maat te kiezen. De hoofdlijnen van deze vernieuwde bijscholingsronde zijn akkoord bevonden door de KNOV en NVOG. We vroegen een aantal professionals naar hun verwachtingen.
Aanleiding nieuwe opzet
Hoewel een aantal onderdelen van de vorige scholingsronde zeer gewaardeerd werd door counselors (regiobijeenkomsten, vaardigheidstrainingen en e-learnings), was er ook onvrede over het verplichte karakter van de scholingen en de wijze van toetsing van de counselingsvaardigheden. In de woorden van respondenten: ‘[het] schuurde didactisch gezien’ [vlk, docent] en ‘betuttelend’ [gyn]. Daarom gaf het RIVM Onderwijsadviesbureau Dekkers opdracht een onderwijskundig advies te schrijven voor een scholingsaanbod dat ruimte biedt voor diversiteit en maatwerk2. Het nieuwe bijscholingsplan, gebaseerd op uitgebreid draagvlakonderzoek onder stakeholders, beschrijft een scholingsaanbod bestaande uit fysieke en digitale scholingen die ingaan op kennis, vaardigheden en reflectie. De geboden keuzevrijheid in de nieuwe scholingsronde wordt door de professionals gewaardeerd: ‘Wat je nodig hebt om beter te kunnen counselen is voor iedereen anders’ [vlk]; ‘Zelf kunnen bekijken welke scholing je nodig hebt, ligt ook aan de populatie in je praktijk en welke gesprekstechnieken je zou willen, blij met deze mogelijkheid’ [vlk].
Waarom bijscholing?
De bijscholing voor counseling roept soms weerstand op. ‘Veel te veel gedoe, al die verplichte cursussen specifiek voor counseling’ is een veelgehoorde opmerking. Echter, het doel van counselen over prenatale screening is aanstaande ouders helpen een keuze te maken die aansluit bij hun levensbeschouwelijke en cultuurbepaalde waarden en normen. Dat vereist andere vaardigheden dan alleen het bieden van voorlichting3. Een deel van de counselors erkent dit: ‘Er is discussie geweest waarom we extra punten moeten halen voor counselen, omdat we toch de hele dag aan het counselen zijn, maar ik denk juist, dit is echt heel anders counselen dan shared decision making over bijvoorbeeld een inleiding …’ [vlk]. ‘Voorlichting geven kunnen zorgverleners heel goed, maar het daadwerkelijk ‘counselen’, diepgang door het stellen van existentiële vragen naar ethische achtergronden, is echt moeilijk…’ [vlk].
Brede basiskennis
Vanwege het snel veranderende en complexe veld van prenatale screening, lijkt een regelmatige update van de basiskennis relevant. Zoals over diverse testen, aandoeningen, communicatie en levensbeschouwing4. Alle bevraagde counselors zien de meerwaarde van scholing met als doel het behoud en verhogen van kennis: ‘Ik snap dat je af en toe de kennis wilt testen, een e-learning is ook redelijk eenvoudig te doen, een symposium of een bijeenkomst van je regionale centrum vind ik ook prima’ [gyn]. En: ‘Theorie is verplicht, want iedereen moet wel dezelfde basiskennis hebben over hetgeen we counselen’ [vlk]. Naast de meer bekende basiskennis hebben de counselors nu vooral behoefte aan kennis over de nevenbevindingen van NIPT.
Vaardigheden en reflectie
De professionals die we spraken reageerden wisselend op bijscholing betreffende counselings-vaardigheden en reflectie. De verloskundige ziet uit naar het aanbod over gesprekstechnieken die aansluiten bij specifieke populaties, zoals laaggeletterden of vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. De gynaecologen zien deze onderdelen liever als optioneel in plaats van verplicht. Reflecteren op counselingsgesprekken kan zowel individueel, monodisciplinair als multidisciplinair, hoewel tegen multidisciplinair reflecteren wisselend wordt aangekeken. De verloskundige kijkt uit naar deze wijze van reflecteren: ‘Wij hadden als verloskundigen dat we de intervisie met de tweede lijn en de klinisch genetici zo erg misten, zo van, ik doe het gesprek aan de ene kant, en dan komt er een nevenbevinding en dan zijn we niet bij het gesprek met de klinisch geneticus, en het zou fijn zijn als we weten wat er gebeurt aan de andere kant van de tafel. Daarom ben ik juist zo blij, dat dit onderdeel er nu bij zit.’ [vlk]. Gynaecologen reageren anders: ‘Maar ik zag ook iets staan over intervisiegesprekken en reflectiegesprekken tussen de eerste en tweede lijn. Bij ons in de regio reflecteren we al genoeg, zoals bij het MDO en het aantal fluxus’ [gyn]. In de nieuwe bijscholingsronde is overigens ruimte voor eigen initiatieven om bijscholing zo vorm te geven dat deze voldoende oplevert en aansluit bij de behoefte uit de praktijk.
Keuzevrijheid
Op de keuzevrijheid, het brede aanbod en het multidisciplinaire en individuele karakter van de vernieuwde bijscholingsronde reageerden de professionals positief. ‘Er is wel meer keuzevrijheid qua inhoud, maar als je gecertificeerd counselor wil zijn en blijven, dan moet je 20 accreditatiepunten in dit vakgebied per 5 jaar aanleveren, het is geen vrijheid blijheid’ [vlk]. Deze positieve verwachting ten aanzien van het nieuwe aanbod, naast enige weerzin tegen het verplichte aspect ervan, vormen voor scholingsaanbieders een mooie uitdaging.
Tot slot
Bijscholing op het gebied van counseling over prenatale screening blijft een activiteit die onlosmakelijk is verbonden met de beroepstaak van counselors. Het nieuwe scholingsaanbod5 en randvoorwaarden houden rekening met de kritiek op de eerdere scholingseisen. Er is ruimte om aan eigen leerwensen invulling te geven (bijvoorbeeld reflectie op verschillen in test-uptake). Kortom, didactisch gezien zit de nieuwe scholingsronde zinnig in elkaar; de praktijk zal leren wat aanbieders én afnemers samen als leeropbrengst creëren.
Bronnen:
1. Huidige Bijscholingsronde, RIVM 2022; https://www.pns.nl/professionals/nipt-seo/scholing--counselors/bijscholing/bijscholingsronde-2022-2026
2. Onderwijskundig advies bijscholingsplan counseling prenatale screening, RIVM 2021 ; https://www.pns.nl/-documenten/publiekssamenvatting-onderwijskundig-advies-bijscholingsplan-prenatale-screening
3. Martin, L, Gitsels, J; Besluitvorming in de verloskundigen-praktijk: Counselen en gezamenlijke besluitvorming. De Verloskundige 2021;(3):14-16; https://issuu.com/elmamultimedia/docs/12444lr_knovdeverloskundige46-03
4. Raamwerk bijscholing counseling prenatale screening, RIVM 2021 ; https://www.pns.nl/documenten/raamwerk--bijscholing-counseling-prenatale-screening
5. (Nascholings)agenda voor Kwaliteitsregister -Verloskundigen; https://www.pe-online.org/public/index.aspx?pid=222
Bestuurlijke rol leren invullen
Tekst: VRHL content en creatie, 2022-01
De Baak heeft in samenwerking met de KNOV het programma ‘Leiderschap in de geboortezorg’ (voorheen ‘Verloskundig Leiderschap’) opgezet. Het programma belooft verloskundigen hun rol als leider en bestuurder in te vullen en impact te hebben op de toekomst van de geboortezorg. Renate de Bie is op de helft van het programma. ‘Ik heb nu de handvatten om het gesprek met het management aan te gaan. En de kennis om sommige keuzes beter te begrijpen.’
‘Het was een jaar of zes geleden dat ik voor het eerst een managementfunctie bekleedde. Ik had al een tijd het gevoel dat ik me verder wilde ontwikkelen en nam de functie van een vriendin in een startende kraamzorgorganisatie waar. De bedrijfsvoering vond ik ontzettend leuk, maar bij bestuurlijke overleggen was er altijd dat stemmetje dat zei dat ik ‘maar’ een verloskundige was. Toen ontstond de behoefte om op dat vlak meer te leren. Ik startte met de master Healthcare Management, met een focus op economie en management. Iedereen verklaarde me voor gek, want het paste niet bij me. Maar juist dat was de reden om hiervoor te kiezen. Dat was de kennis die ik miste om met vertrouwen een vergadering te leiden.’
Pas op de plaats
‘Inmiddels is het ruim twee jaar geleden dat ik ben afgestudeerd en werk ik naast mijn werk als klinisch verloskundige in het Diakonessenhuis, als programma en beleidsmedewerker bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan het actieprogramma Kansrijke Start. Dit was het moment om weer even stil te staan bij waar ik sta en waar ik – op beleidsmatig niveau – naartoe wil. En toen kwam het leiderschapsprogramma van De Baak op mijn pad.’
Ieder een ander doel
‘De opbouw is heel passend. Je begint bij jezelf: wie ben ik, hoe functioneer ik, wat zijn mijn krachten en wat zijn mijn valkuilen? Vervolgens ga je in op de vraag wat leiderschap is en inhoudt. Je duikt de theorie in en gaat met elkaar in gesprek. Dan ontdek je dat iedereen het programma met een ander doel volgt. Ik volg het programma omdat ik wil leren over strategisch leiderschap. Maar ook om te evalueren waar ik nu sta in mijn ‘nieuwe rol’ en om mijn visie op de toekomst qua carrière helder te krijgen. Andere verloskundigen volgen het programma omdat ze een betere leider in hun praktijk willen zijn. Anderen willen hun rol in de regio pakken. En weer een ander wil meer de coachende kant op.’
Eigen context
‘Het programma belicht de verschillende perspectieven van leiderschap. Het gaat over leiderschapsstijlen en persoonlijk leiderschap, over bestuurlijk leiderschap – hoe zorg je dat mensen jou volgen – en over richting geven. Het gaat altijd over de geboortezorg en je betrekt het op je eigen context. Dat maakt dit programma relevant voor veel verschillende verloskundigen. Zo heb ik op papier gezet waarom iemand door mij geleid zou kunnen worden. Medecursisten schreven eigenschappen van mij op, als ‘gedreven op doel en inhoud’, ‘positieve energie’, ‘kan goed delegeren’ en ‘als ze op het doel gericht blijft, kan ze emotionele bijzaken parkeren’. Tijdens het programma heb ik geleerd hoe ik die kwaliteiten strategisch kan inzetten. Voor mij betekent dat, dat ik enthousiasmeer en inspireer en tegelijkertijd werk aan mijn cirkel van invloed.’
Niet voor iedereen
‘Niet iedere verloskundige hoeft zich met leiderschap bezig te houden. Als verloskundige heb je een mooie impact in de praktijk zelf en er zijn genoeg verloskundigen die daar hun voldoening uit halen. Maar voor ons vak is het nodig dat er ook verloskundigen opstaan die een stem in de bestuurskamer kunnen zijn. En dan heb je wel die beleidstaal nodig en het zelfvertrouwen om je stem te laten horen. Er worden soms tenenkrommende besluiten genomen. Voorheen vond ik daar vooral wat van, maar kón ik er niets mee. Nu kan ik het gesprek aangaan en aan mijn klinische collega’s ook beter uitleggen waarom bepaalde besluiten genomen worden. Ik denk dat je die competentie nodig hebt in het team. Net zoals een wetenschappelijk opgeleide verloskundige in je team handig kan zijn om de evidence nog beter te begrijpen en nog makkelijker met gynaecologen in gesprek te gaan.’
Training
Leiderschap in de geboortezorg
Inhoud
Leiden en besturen in de geboortezorg
Duur
15,5 dagdelen (8 of 9 dagen)
Locatie
Driebergen en Noordwijk
Opleider
De Baak
Cursist
Renate de Bie, verloskundige bij het Diakonessenhuis
Onderzoeksuitkomsten na inleiding bij ongecompliceerde zwangerschappen
Tekst: Lilian Peters1,3,6 , Ank de Jonge1,2,6, Charlene Thornton4, Soo Downe5, Anna Seijmonsbergen-Schermers1,2, Hannah Dahlen6, 2022-01
Met een internationaal onderzoeksteam onderzochten we de impact van een inleiding van de baring zonder medische indicatie op de gezondheid van vrouwen en kinderen op korte termijn en van kinderen op langere termijn. De data werden geanalyseerd voor de totale populatie (n=474.652), en apart voor primiparae en multiparae en voor zwangerschapsduur in weken (37-41 weken).
Inleiding
Wereldwijd neemt het aantal inleidingen toe, vooral in Westerse landen1-3. In 2018 werd 34% van de Australische vrouwen ingeleid4. Een Cochrane systematische review, van 30 Randomized Clinical Trials (RCT’s ), liet een samenhang zien tussen inleidingen en minder perinatale sterftes en keizersneden vergeleken met bevallingen met een spontane start. Vrouwen die waren ingeleid hadden meer -instrumentele vaginale bevallingen, het aantal rupturen en vrouwen met een fluxus was niet verschillend5. Uit een recentere Cochrane systematische review kwamen soortgelijke resultaten, maar daar was geen toename van instrumentele vaginale bevallingen6. Twee RCT’s, over het routinematig inleiden van vrouwen rond 39 weken zwangerschap, -toonden geen verschil in nadelige neonatale gevolgen (inclusief doodgeboortes)7,8. Echter, voor primiparae werden betere maternale uitkomsten en minder keizersneden gerapporteerd na een inleiding, vergeleken met een spontane start van de baring8. In een meta-analyse, uitgevoerd met data van -observationele studies, hadden vrouwen die waren ingeleid minder keizersneden en -betere neonatale uitkomsten vergeleken met vrouwen met een spontane start van de -baring9. In de “INDuction of labour at 41 weeks with a policy of EXpectant management until 42 weeks” (INDEX studie), waarbij vrouwen werden ingeleid bij 41 weken zwangerschap, was er geen verschil in keizersneden en een klein verschil in nadelige uitkomsten tussen vrouwen die werden ingeleid en zij die spontaan waren bevallen, 1,7% versus 3,1%10. In de SWEdish Post-term INduction Study (SWEPSIS) studie werden vrouwen met 41 weken ingeleid. Deze studie werd stopgezet vanwege een verhoogd aantal doodgeboortes in de groep met afwachtend beleid (0% versus 0.4%). In de eerder genoemde RCT’s wilde 70-86% van de vrouwen niet deelnemen, vaak omdat ze inleiden niet opteerden7,8,10,11. Een Deens rapport liet geen verschil zien in doodgeboortes, perinatale sterftes, en instrumentele vaginale bevallingen na een wijziging in het beleid, waarbij vrouwen werden ingeleid vanaf een zwangerschapsduur van 41+3-41+5 i.p.v. 42 weken10.
Momenteel is er discussie gaande over het nut van een toename in inleidingen als dit leidt tot een erg kleine afname in perinatale sterfte, laat staan als er geen enkele medische indicatie voor is12. Er is namelijk nog weinig bekend over de impact van een inleiding -zonder medische indicatie op uitkomsten voor vrouwen en gezondheidsuitkomsten van kinderen op de langere termijn. In onze studie hebben we de gezondheidsuitkomsten voor vrouwen en kinderen onderzocht op korte en langere termijn na een inleiding -zonder medische indicatie, vergeleken met bevallingen met een spontane start.
Methode
De data voor deze studie werden verkregen van het Australische New South Wales -Center for Health Record Linkage. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de New South Wales Population and Health Services Research Committee (HREC/10/CIPHS/96).
Inclusiecriteria
Er werd een gezonde populatie zwangere vrouwen geselecteerd (periode 2000-2016) van 20-35 jaar oud, zwanger van een eenling in hoofdligging met een zwangerschapsduur tussen de 37+0 en 41+6 weken. Vrouwen met een geplande sectio of een inleiding voor medische indicaties (bijv. diabetes, hoge bloeddruk, chorio amnionitits, bloedgroep immunisatie, verdenking groeivertraging) werden geëxcludeerd. Tevens werden vrouwen geëxcludeerd die gediagnosticeerd waren met psychische problemen en/of genots-middelengebruik, waarbij een antepartum sterfte was opgetreden, of een kind met een aangeboren afwijking hadden gekregen.
Variabelen en uitkomsten
De dataset bevatte socio-demografische kenmerken van vrouwen (maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status en zwangerschapsduur) en hun kinderen (geslacht en geboortegewicht). Inleiding van de baring omvatte het gebruik van synthetische hormonen, kunstmatig breken van de vliezen en/of andere methoden (zoals foleykatheter). Spontaan begin van de baring werd gedefinieerd als het spontaan op gang komen van de weeën al dan niet na spontaan gebroken vliezen.
De kortetermijnuitkomsten voor de vrouwen waren modus partus (vaginale geboorte, instrumentele vaginale bevalling, sectio), pijnbehandeling (pijnmedicatie, epiduraal/-spinaal) en complicaties (fluxus postpartum, episiotomieën en rupturen).
De kortetermijnuitkomsten voor de kinderen waren opname op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU), asfyxie, APGAR score < 4, geboortetrauma (intracraniële schade of trauma aan het centrale of perifere zenuwstelsel, skelet of schedel), ademhalingsproblemen (uitzuiging en/of zuurstoftoediening), ernstige ademhalingsproblemen (beademing met masker, intubatie, en/of reanimatie) en opname in het ziekenhuis binnen 28 dagen voor ademhalingsstoornissen. De lange-termijnuitkomsten voor kinderen waren -opnames of consulten in het ziekenhuis tijdens de periode 2001-2017 in verband met astma, keel-neus-oor infecties, eczeem, luchtweginfecties, sepsis en mortaliteit.
Statistische analyses
Met beschrijvende statistiek maakten we kenmerken van vrouwen en kinderen inzichtelijk, waarbij we vrouwen met een inleiding zonder medische indicatie vergeleken met vrouwen die een spontane start van de baring hadden. Met trendanalyses lieten we het aantal inleidingen zonder medische indicaties zien in de periode 2001-2016.
Met multinomiale en multivariabele logistische regressie analyses werden associaties berekend tussen inleiding van de baring en de uitkomsten voor vrouwen en kinderen. De associaties werden berekend voor de totale populatie en gestratificeerd voor pariteit (primiparae en multiparae) en per zwangerschapsweek (37, 38, 39, 40 en 41). Afhankelijk van het type analyse werd gecorrigeerd
voor maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status, zwangerschapsduur en periode van follow-up uitgedrukt in jaren nadat de kinderen geboren waren. Alle associaties werden gerapporteerd als odds ratio’s (gecorrigeerde/adjusted odds ratio’s, aOR) met een 99% betrouwbaarheidsinterval (99% BI).
Resultaten
De dataset bevatte gegevens over 1.463.831 eenling zwangerschappen tussen 2000 en 2016. In deze gehele dataset was de kindersterfte: 8.236 antepartum sterftes (0,6%), 3.104 neonatale sterftes (0,2%) en 3052 kindersterftes tijdens de follow-up periode (0,2 %). In totaal werd bij 161.335 zuigelingen (11%) een aangeboren afwijking vastgesteld, variërend van zeer klein tot ernstig. Bij het toepassen van de inclusiecriteria werden er 926.916 vrouwen en kinderen geëxcludeerd.
Bevallingskenmerken
Er werden 405.255 baby's geboren na een spontane bevalling (85%) of na inleiding van de baring zonder een geregistreerde medische indicatie (15%, tabel 1). Vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring, waren degenen die ingeleid werden ouder, vaker van Australische afkomst en met een hogere sociaaleconomische status. Daarnaast bevielen zij vaker tussen 40 en 41 weken, en kregen ze een kind met een geboortegewicht van meer dan 3500 g (tabel 1). In de follow-up periode waren er 95 (0,02%) neonatale sterftes en 411 (0,09%) kindersterftes.
Trendanalyse
Over een periode van 16 jaar verdubbelde het percentage inleidingen vanwege niet-medische indicaties bij een zwangerschapsduur van 38 en 40 weken. Het percentage verdrievoudigde bij een zwangerschapsduur van 37, 39 en 41 weken. De grootste toename was te zien bij primiparae die werden ingeleid bij een zwangerschapsduur van 37 weken, het percentage inleidingen in deze groep nam toe van 6% in 2001 naar 24% in 2016 (figuur 2).
Korte termijn maternale gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met vrouwen die spontaan waren bevallen, zagen we hogere percentages voor vrouwen die waren ingeleid voor een instrumentele vaginale bevalling (13,2% versus 16,3%), sectio (9,6% versus 15,5%), episiotomie (17,4% versus 22,4%) en fluxus postpartum (1,3% versus 1,9%). Daarentegen zagen we dat vrouwen die waren ingeleid -lagere percentages hadden voor 3e/4e graads ruptuur, in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (2,0% versus 2,8%). We zagen statistisch significante hogere odds voor de uitkomsten instrumentele vaginale bevalling, episiotomie, en fluxus postpartum. Resultaten voor primiparae en multiparae waren vergelijkbaar, behalve voor sectio’s, daar zagen we dat primiparae die waren ingeleid vaker een sectio hadden (29,3% versus 13,8%) en eveneens een hogere kans hadden op een sectio aOR 3,02 (99% BI 2,90-3,15). Terwijl multiparae minder vaak een sectio hadden (5,3% versus 6,2%) en een statisch significant lagere kans hadden aOR 0,78 (99% BI 0,73-0,83) op een sectio, dit in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (tabel 2).
Bij het stratificeren van de analyses per zwangerschapsweek (37-41 weken) zagen we overeenkomstige resultaten voor zowel primiparae als multiparae. Echter, we zagen bij multiparae dat degenen met een spontane start van de baring vaker een sectio kregen bij 40-41 zwangerschapsweken en minder vaak bij 37-39 zwangerschapsweken.
Korte en lange termijn kind gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op korte termijn; voor asfyxie (1,0 versus 1,3%), geboortetrauma (3,3 versus 3,8%) ademhalingsproblemen (24,5% versus 28,8%) en ernstige ademhalingsproblemen (4,6 versus 5,7%).
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op langere termijn; voor consulten en opnames in het ziekenhuis in verband met keel-neus-oor infecties (4,8% versus 6,4%), luchtweginfecties (15,6% versus 18,1%) en andere infecties (5,4% versus 6,1%). Er zijn geen verschillen gevonden voor de uitkomsten APGAR < 4, neonatale mortaliteit, mortaliteit tot het 16e levensjaar, astma en eczeem (tabel 3).
Vergeleken met kinderen die geboren waren na een baring met een spontane start, kwamen de volgende uitkomsten vaker voor bij kinderen die geboren waren na een inleiding bij de betreffende zwangerschapsduur: NICU-opname (37-38 weken), asfyxie (37-38 weken), geboorte trauma (37-39 weken), ademhalingsproblematiek (38-40 weken), ernstige ademhalingsproblematiek (37-41 weken), ademhalingsstoornissen (37-39 weken), luchtweginfecties (37-41 weken), keel-neus-oor infecties (38-40 weken) en andere infecties op de langere termijn (39-40 weken). Er werd geen verschil gevonden in de andere uitkomsten voor de verschillende zwangerschapsweken.
Discussie
Het percentage inleidingen zonder medische indicatie in een populatie met gezonde zwangere vrouwen afkomstig uit New South Wales in Australië is verdrievoudigd in de periode van 2001 tot 2016. Vrouwen die waren ingeleid hadden vaker een epidurale/spinale verdoving, spoedsectio, instrumentele vaginale bevalling, episiotomie en fluxus postpartum vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring. We zagen dat vrouwen die waren ingeleid zonder medische indicatie in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring, minder vaak een 3e/4e graads ruptuur hadden en dat mulitparae een lagere kans hadden op een sectio bij een zwangerschapsduur van 37-39 weken en een hogere kans op een sectio bij een zwangerschapsduur van 40-41 weken.
Voor kinderen zagen we slechtere uitkomsten op korte termijn (asfyxie, geboortetrauma, ademhalingsproblemen, ernstige ademhalingsproblemen) en langere termijn (ziekenhuisopnames en consulten voor infecties). Deze slechtere uitkomsten zagen we voornamelijk bij vrouwen die werden ingeleid tussen 37- 39 weken zwangerschap.
Er werd geen verschil gevonden in deze uitkomsten bij de andere zwangerschapsweken.
Sterkte punten en beperkingen
Het analyseren van een grote dataset van à terme geboren kinderen na een gezonde zwangerschap met een korte én een langere termijn follow-up periode is een sterk punt van onze studie. In dit onderzoek rapporteerden we de uitkomsten met gegevens afkomstig uit ziekenhuisopnames of consulten en daardoor betreft dit veelal de meer ernstige aandoeningen. In dit onderzoek hebben
we geen consulten voor mindere ernstige aandoeningen waarvoor een huisarts werd geconsulteerd, onderzocht.
Een beperking van cohortonderzoek is dat we door dit design geen causaliteit konden vaststellen tussen inleiding en de uitkomsten voor vrouwen en hun kinderen. Echter ook -resultaten van grote cohortonderzoeken zijn waardevol in het huidige debat over de voor- en nadelen van inleidingen, vooral wat betreft de langetermijngevolgen, omdat dit niet in RCT’s onderzocht kan worden12,14.
Hoewel we in onze analyses hebben gecorrigeerd voor verschillende factoren, kunnen de uitkomsten ook zijn beïnvloed door andere niet-verzamelde kenmerken zoals maternale BMI, antibioticagebruik, zuigelingenvoeding, familiaire karakteristieken en andere omgevingsfactoren.
‘Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s?’
Interpretatie
De resultaten van onze studie roepen belangrijke vragen op. Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s7,8,10,11? Het percentage sectio’s was bijvoorbeeld ongeveer drie keer zo hoog voor primiparae. Dit is in schril contrast met een onlangs gepubliceerde RCT waarin het aantal sectio’s onder primiparae die werden ingeleid lager was8. Dit kan te wijten zijn aan de karakteristieken van onze geïncludeerde populatie. Wij hebben data geanalyseerd van vrouwen met een gezonde zwangerschap en hun kinderen die zijn geboren zonder congenitale afwijkingen. Het kan echter ook liggen aan de geïncludeerde populaties van RCT’s die niet generaliseerbaar zijn naar de algemene populatie omdat 70-86% van de vrouwen niet wilde deelnemen7,8,10,11.
Hoewel onze resultaten geen causaal verband laten zien, roepen ze vragen op over de nadelige effecten van inleidingen. Daarom adviseert de WHO om terughoudend te zijn met inleidingen voor 41 weken zwangerschapsduur15. Daarnaast concludeerden onderzoekers in de Lancet Series over -Maternal Health dat er ‘te vaak en te snel’ geboorte-interventies worden toegepast 1. Ook is er bezorgdheid over de nadelige iatrogene neonatale neurologische effecten van een ingeleide baring16. Het is belangrijk om een medische indicatie te hebben voor een inleiding, omdat er bekende en onbekende nadelen zijn aan deze interventie.
Wat betreft de ervaringen van vrouwen zijn de resultaten tegenstrijdig. Twee systematische reviews lieten zien dat vrouwen zich niet betrokken voelden bij de besluitvorming over een inleiding17,18. In een studie in Zweden kregen vrouwen die ingeleid waren vaker een ruggenprik en waren zij minder tevreden over de baring19. Maar in de RCT’s was er geen verschil in ervaren pijn tussen vrouwen die werden ingeleid en die een spontane start van de baring hadden8.
Geboortezorg in Nederland en Australië
In Nederland hebben we een ander geboorte-zorgsysteem dan in Australië, maar ook hier zien we een toename in inleidingen en andere medische interventies. In 2020 werd 46,7% van de à terme primiparae met een eenlingzwangerschap ingeleid door middel van strippen, amniotomie, primen met een ballon of prostagladine, en/of inleiden met oxytocine of prostagladines20. Vanwege de resultaten in ons onderzoek, ondanks dat we geen causale verbanden kunnen aantonen door het design van de studie, zouden we ons goed moeten afvragen of redenen als maternale leeftijd en zwangerschapsduur op zichzelf voldoende reden zijn om een bevalling in te leiden. Het is dan ook van belang om goed na te blijven denken over gegronde indicaties voor het inleiden van de baring.
In Nederland zou onderzoek kunnen worden gedaan door, op basis van registratie bijvoorbeeld Perined data of Verloskundige Casusregistratie Systeem (VeCaS), gegevens te koppelen aan huisartsen- en ziekenhuisdata. Hierbij kunnen factoren die in het Australische onderzoek niet zijn meegewogen ook meegenomen worden, zoals antibioticagebruik, BMI van de aanstaande moeder en of het kind fles-/borstvoeding kreeg. Zo kunnen we scherper krijgen welke gezondheidsproblemen eventueel het gevolg zijn van ingeleide bevallingen.
Bronnen:
1. Miller S, Abalos E, Chamillard M, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056): 2176–92.
2. AIHW. Australian Mothers and babies 2016 -in brief Australian Institute of Health and Welfare, Canberra 2018.
3. NHS Digital. Maternity Statistics 2016-17. Available at: https://digitalnhsuk/catalogue/PUB30137 2017.
4. AIHW. Australian Mothers and Babies 2018. Perinatal statistics series no 35 cat no per 100. Canberra: AIHW, 2020
5. Middleton P, Shepherd E, Crowther C. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; https://doi.org/10.1002/14651858.CD004945.pub4.
6. Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther C, Gomersall J. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cocnrane Database of Systematic Reviews 2020; doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5.
7. Walker K, Bugg G, Macpherson M, et al. Randomized Trial of Labor Induction in Women 35 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016; 374(9): 812-22.
8. Grobman WA, Rice M, M,, Reddy UM, et al. Labour induction versus expectant managment in low risk nulliparous women. The New England Journal of Medicine 2018; 376(6): 513-23.
9. Grobman W, Caughey AB. Elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management: a meta-analysis of cohort studies. AJOG 2019; 221(4): 304-10.
10. Keulen J, Bruinsma A, Kortekaas J, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ 2019; 364(1344): http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l344.
11. Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. The BMJ 2019; 367(16131).
12. Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, et al. Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual and Reproductive Healthcare 2019; https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.100479.
13. Dahlen H, Priddis H, Schmied V, et al. Trends and risk factors for severe perineal trauma during childbirth in New South Wales between 2000 and 2008: a population-based data study. BMJ Open 2013; 2013;3:e002824. doi:10.1136/bmjopen-2013-002824.
14. de Vries BS, Gordon A. Induction of labour at 39 weeks should be routinely offered to low-risk women. ANZJOG 2019; 59: 739-42.
15. World Health Organization. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
16. Murray S, Shenkin S, McIntosh K, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Welcome Open Res 2017; 2(101).
17. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women's experiences of induction of labour: Qualitative systematic review and thematic synthesis. Midwifery 2018; 69(17-28).
18. Coates D, Goodfellow A, Sinclair L. Induction of labour: Experiences of care and decision-making of women and clinicians. Women and Birth 2019; In press-available online.
19. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women's experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust NZ J Obstetrics and Gynaecology 2011; 51(2): 151-7.
20. Peristat. www.peristat.nl, bezocht op 22 december 2021
Heus, niemand gaat online bevallen
Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01
Koudwatervrees over e-health in de verloskunde is onterecht, stellen KNOV-experts Bob Radder en Rosanne van der Sterre–Poolen. Het streven is om dit jaar aan tenminste één bestaande richtlijn een module e-health toe te voegen. Het doel: verlagen van de werkdruk en kwalitatief goede zorg leveren die aansluit bij de behoefte van de zwangere vrouw. ‘Als je e-health slim inzet, kun je als verloskundige juist méér contactmomenten met je cliënten creëren.’
Een tijdje terug werd er op social media gretig een filmpje uit 1999 gedeeld. Daarin vraagt een televisieverslaggever aan willekeurige voorbijgangers of ze een mobiele telefoon hebben. ‘Nee’, zeggen de meesten grinnikend. ‘Ben je mal. Altijd bereikbaar zijn? Wat een gruwel.’ (Goed punt wel, eigenlijk.) ‘Ik heb een antwoordapparaat dus ik ben al goed bereikbaar’, zegt een olijke student. (Touché.) ‘Gevaarlijk ook’, zegt een jonge moeder met haar fiets aan de hand. ‘Ben je aan het fietsen, gaat zo’n ding ineens af. Je schrikt je rot.’ (Is wel zo.) ‘We lachen er nu om’, zegt verloskundige en ‘IT-nerd’ (daarover later meer) Rosanne van der Sterre-Poolen (zelf uit 1984 overigens en dus ervaringsdeskundige in het volbrengen van een goeddeels mobielloze kindertijd). ‘Maar het is natuurlijk eerst en vooral een prachtig praktijkvoorbeeld van hoe snel we ons aanpassen aan nieuwe technologische ontwikkelingen en toepassingen. Het laat ook zien dat mensen vaak geen idee hebben van hun latente, zeg maar onzichtbare of onbewuste behoefte. Als Steve Jobs (oprichter van Apple) aan zijn klanten had gevraagd of ze naast hun laptop en telefoon behoefte zouden hebben aan een iPad, dan is de kans groot dat ze ‘neuh, nergens voor nodig’ hadden geantwoord. Gelukkig heeft hij zich daar niet door laten leiden.’
Geen doel op zich
Kortom: als mensen niet ervaren wat ze ergens mee kunnen, wat het voor ze oplost of waarmee ze zichzelf kunnen ontlasten, dan denken ze het niet nodig te hebben. Sterker nog, dan denken veel mensen zelfs dat het hun dagelijkse leven bemoeilijkt of zelfs bedreigt. Nog een voorbeeld dan, ze liggen voor het oprapen. ‘Online bankieren via een app op je telefoon is nog een perfecte illustratie’, zegt Rosanne desgevraagd. ‘Mensen zochten eerst misschien eens per week hun saldo op. Toen ze het met een simpele handeling in de app konden doen, lagen de servers plat – zo vaak checkten mensen het. En hoe vaak gebruik jij een toepassing als Tikkie? Dat heeft ons leven toch zo veel makkelijker gemaakt?’
Techniek kan ook de zorg in het algemeen en de verloskunde in het bijzonder ontlasten. En niet alleen dat, zegt zowel Rosanne als haar KNOV-collega, Bob Radder. ‘Slim inzetten van e-health kan de kwaliteit van de zorg verbeteren en beter tegemoetkomen aan de al dan niet latente behoeften van zwangere vrouwen’, zegt Bob. ‘Techniek is dus geen doel op zichzelf, het is dienend.’
‘Virtual reality kan ingezet worden als pijnbestrijding tijdens de bevalling’
Expertise onder de knop
Gedreven door hun gezamenlijke interesse en expertise – bewegingswetenschapper Bob promoveerde op revalidatietechnologie en Rosanne is verloskundige met een bedrijfskundige achtergrond en ruime IT-werkervaring bij ING Nederland, ABN Amro en Endemol – wordt er een project opgezet om te bekijken bij welke bestaande richtlijnen een e-healthmodule toegevoegd kan worden. Ze weten dat er de nodige weerstand is binnen de beroepsgroep, maar classificeren dat vooral als koudwatervrees. Onbekend maakt onbemind – dat werk. Bob: ‘Binnen de verloskunde staat e-health nog in de kinderschoenen. Binnen andere disciplines in de zorg, zoals de huisartsenzorg of binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, is daar al veel meer ervaring mee opgedaan. Zo kunnen mensen thuis hun diabetes monitoren en gegevens doorsturen via een digitaal portaal. Het leidt niet tot minder persoonlijk contact, alleen kan een consult met de huisarts dan over andere dingen gaan. Bijvoorbeeld over het mentale welbevinden van mensen of er is meer tijd om de voor- en nadelen van verschillende behandelmethoden uit te leggen. Mensen zijn vaak tevreden over deze veranderingen, het geeft hen een gevoel van controle en regie als ze zelf hun gezondheid kunnen monitoren. Met uiteraard de geruststelling dat er een medisch deskundige meekijkt en laagdrempelig beschikbaar is.’
‘Van verloskundigen hoor ik dat ze bang zijn dat techniek taken van ze gaat overnemen, dat de zorg onpersoonlijk wordt’, vult Rosanne aan. ‘Maar ik geloof dat het juist meer ruimte kan bieden voor het persoonlijker maken van de zorg. Als zwangere vrouwen veel meer zelf kunnen registreren, van bloeddruk tot andere eenvoudig te checken gezondheidsvariabelen, dan zouden we in de spreekkamer juist méér tijd hebben voor zaken die relevanter zijn voor het opbouwen een vertrouwensband. Bovendien heb je niet alleen de meting van dat moment, maar meerdere metingen over een langere periode. Dat geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren.’
Daarnaast kunnen technologische innovaties er volgens Rosanne en Bob ook voor zorgen dat de juiste informatie laagdrempelig beschikbaar is. Rosanne: ‘Stel, een zwangere vrouw staat op een feestje en hoort een paniekverhaal over rauwmelkse kaas van de buurvrouw. Dan zou het toch geweldig zijn als ze niet afhankelijk is van Google, maar dat ze via een medische app deskundige expertise van bijvoorbeeld een online aanwezige verloskundige in opleiding of medisch student letterlijk binnen handbereik heeft?’
‘E-health geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren’
Denken in mogelijkheden
Zijn alle richtlijnen geschikt om een e-healthmodule toe te voegen? Op dit moment zijn er een paar in kaart gebracht waar dat het geval is, zoals de richtlijnen rondom hypertensie, foetale groeivertraging en prenatale begeleiding. Als Rosanne en Bob vrij -fantaseren, dan denken ze ook aan de toepassing van serious gaming, waarbij je bijvoorbeeld een counselinggesprek voorbereidt voor zwangere vrouwen en hun partner, waarbij vooraf verschillende scenario’s veilig kunnen ‘afspelen’, waardoor het voor hen invoelbaar wordt welke keuze het beste bij ze past. Bob: ‘In het ziekenhuis is al meer ervaring met het gebruik van virtual reality als pijnbestrijding tijdens de bevalling. Vrouwen krijgen dan een VR-bril op en krijgen bijvoorbeeld ontspannende muziek met filmpjes te zien en worden -begeleid bij hun ademhaling. Kleinschalige pilots laten positieve resultaten zien, vrouwen vragen minder om medicinale pijnbestrijding. Meer onderzoek is natuurlijk nodig, maar het zijn interessante ontwikkelingen. Ook de inzet van VR tijdens de bevalling is niet ter vervanging van, maar als aanvulling op de continue begeleiding door verloskundigen.’
Denken in mogelijkheden, niet in onmogelijkheden – dat is het devies van Rosanne. ‘Als collega’s horen wat ik doe, krijg ik wel eens gekscherend de opmerking: ‘Haha, gaan we vrouwen over een tijdje dan alleen van een afstandje begeleiden?!’ Vanuit Nederland gezien kun je daar lacherig over doen, wij hebben een geweldig gezondheidssysteem waar goede zorg laagdrempelig beschikbaar is, ook vanwege de korte afstanden. Maar in pak ’m beet de Afrikaanse Sub-Sahara zouden vrouwen maar wát blij zijn met een verloskundige of arts die online kan meekijken bij een bevalling. Daar gaan dit soort technologische innovaties levens redden. Hier gaat heus niemand ‘online bevallen’, maar wedden dat we over 23 jaar een beetje giebelen over hoe ouderwets we sommige dingen nu doen in de geboortezorg?’
Techniek past in visie KNOV
Het actief inzetten van technologie en e-health is een van de speerpunten binnen de visie van de KNOV. De cliënt is volgens deze visie gebaat bij een goede en veilige manier van gegevensuitwisseling tussen cliënt en zorgverlener en zorgverleners onderling, zodat de cliënt kwalitatief goede zorg krijgt. Er worden veel gegevens opgeslagen rondom zwangerschap, geboorte en het kraambed. Deze gegevens worden gebruikt voor onderzoek naar verbetering van de zorg en voor het aantonen van de kwaliteit van de zorg door middel van kwaliteitsindicatoren. Doel bij alles is om continu de kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren.
Binnen dit dossier heeft de KNOV als doel dat de zwangere vrouw door verschillende technologische mogelijkheden in directe verbinding met haar verloskundige en andere zwangere vrouwen staat. Maar ook dat de zwangere vrouw betere kwalitatieve zorg krijgt door nieuwe technologische mogelijkheden of de verloskundige efficiëntere kwalitatieve zorg kan leveren aan de zwangere vrouw.
Meer lezen: knov.nl/knov-programmas
Counselen anno 2022: meebewegen met ontwikkelingen
Tekst: Janneke Gitsels, Lidewij Henneman, Linda Martin, 2021-04
Het aanbod van prenatale screening op aangeboren aandoeningen is opnieuw uitgebreid en in beweging. Sinds 1 september 2021 kunnen zwangere vrouwen kiezen voor het Eerste Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (ETSEO) en per 1 oktober verviel de combinatietest. Wat vraagt dit van counselors? Gebaseerd op recente onderzoeken in Nederland biedt dit artikel een aantal inzichten en handvatten voor de counselingspraktijk.
Routinisatie versus een weloverwogen keuze
Met de introductie van de Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) voor de screening op down-, edwards- en patausyndroom, waren er zorgen over een ondoordacht gebruik of ‘routinisatie’ van deze test. Men vraagt zich bijvoorbeeld af: in hoeverre voelen zwangere vrouwen zich vrij om wel of niet te kiezen voor de NIPT? En in hoeverre maken zij een weloverwogen, geïnformeerde keuze? Vragenlijstonderzoek toont aan dat 75% van de zwangere vrouwen een weloverwogen keuze maakt en dat de NIPT niet als routinematige zorg wordt ervaren1. De eigen betaling van € 175 lijkt een van de factoren om geen NIPT te laten uitvoeren1,2. Een financiële bijdrage wordt niet gevraagd voor deelname aan de Structurele Echoscopische Onderzoeken (SEO’s). Vergelijkend met de deelname aan de NIPT (46,6%), is de deelname aan het Tweede Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (TTSEO) (86,6%) hoog te noemen3. De vraag is of er sprake is van routinisatie bij de TTSEO én hoe dit bij de ETSEO zal zijn. Net als bij de introductie van de NIPT, doet deze vraag een appèl op counselors om hun cliënten zó te counselen, dat vrouwen in vrijheid een geïnformeerde keuze kunnen maken omtrent het ETSEO, de NIPT en het TTSEO4. Hierbij zijn een aantal competenties nodig, waarvan we uit onderzoek weten dat counselors deze ten dele bezitten5.
Als eerste een grondhouding én de bereidheid tijd te nemen voor een gesprek waarin prenatale screening centraal staat en de counselor vanuit oprechte interesse een goede relatie met de vrouw opbouwt. Een gesprek waarin de counselor een proportioneel evenwicht zoekt tussen respect en aandacht voor de autonome gewetenskeuze die ouders maken enerzijds en het ongeboren leven anderzijds6. Ofwel, counseling is bedoeld de vrouw te ondersteunen bij het nadenken over verantwoordelijkheden jegens haar kind, in overeen-stemming met haar opvattingen over goed moederschap7. Daarvoor heeft de counselor, naast communicatieve vaardigheden, een stevige basiskennis nodig5. Kennis van de aandoeningen waarop screening gericht is, waaronder de impact van aandoeningen op de ontwikkeling van het kind en de eventuele behandelbaarheid. Ook gedegen kennis van testkarakteristieken en het prenatale zorgproces zijn onontbeerlijk voor waardevrije counseling. Tot slot, het toepassen van dilemma counseling. Dat wil zeggen, pro’s en contra’s bespreken, ook als cliënten aangeven hun keuze al gemaakt te hebben. De komst van het ETSEO is een mooi moment om bewust te focussen op hoe een zwangere vrouw überhaupt aankijkt tegen het concept screenen en niet direct in de modus van informatie zenden te schieten.
'De counselor heeft kennis nodig van de aandoening waarop screening gericht is'
Counselen blijft in essentie hetzelfde
In essentie zijn de vraagstukken die centraal staan tijdens de counseling, met de introductie van het ETSEO, niet veranderd. Het doel, screening op aangeboren aandoeningen voor het bieden van reproductieve handelingsopties, blijft immers gelijk. Alleen is het testaanbod aangepast. Gezien de door de cliënten beleefde ervaring van kwetsbaarheid omtrent de keuze rond prenatale screening, lijkt de vraag in hoeverre men tijdens de zwangerschap informatie wenst te verkrijgen over eventuele aangeboren aandoeningen bij hun kind, een zinnig startpunt voor de counseling. Doorvragen naar aandoeningen waaraan gedacht wordt, welk beeld men heeft van die aandoeningen en wat men met de verkregen informatie vermoedt te doen, kan ouders helpen om hun gedachten (verder) te vormen8,9. Deze start van de counseling, met aanvullend onder meer het bevragen van overwegingen om het één wel te kunnen weten en het ander niet, kan een krachtige en zinnige manier zijn om routinisatie van ETSEO (en TTSEO) te beperken en een weloverwogen, geïnformeerde keuze te vergroten. Starten met het geven van een standaardpakket informatie over prenatale screening, kan een geïnformeerde keuze eerder in de weg staan dan bevorderen, omdat deze manier van werken voorbij gaat aan het bevorderen van ‘choice awareness’ en de individuele informatie-behoefte van de zwangere vrouw9.
Counseling vraagt tijd en aandacht. Tijd die vrijgemaakt kan worden door de verruiming van de vergoeding en aandacht vanuit een oprechte grondhouding van interesse. Dat dit nodig is, blijkt uit onderzoek onder 219 vrouwen die geen NIPT lieten doen: slechts 13% van de vrouwen vertelde een counselingsgesprek te hebben gehad en 70% ontving naar eigen zeggen een kort introductiegesprek2. Het is goed mogelijk dat het korte introductiegesprek door de zorgverlener bedoeld was als counselingsgesprek, maar dat de vrouwen dit gesprek niet als zodanig herkenden. Wellicht wijst deze uitkomst op de kracht van een afgebakend gesprek, waarbij het voor de zwangere vrouw helder is dat overwegingen voor eventuele deelname aan prenatale screeningstesten besproken worden.
Verwachtingsmanagement
Recent spraken de media van een ‘gezond kind’ na een ETSEO waarbij geen aanwijzingen waren gevonden voor een aandoening10. Dit toont het belang van goede counseling met zorgvuldig taalgebruik, waarbij benadrukt wordt dat de NIPT en SEO’s screeningstesten zijn en geen diagnostiek. De uitslag van screening is niet ‘goed of fout’, maar ‘er zijn wel of geen aanwijzingen voor aandoeningen gevonden’. Om zekerheid te krijgen is diagnostiek nodig.
Een verwant thema is de wens van sommige ouders álles te willen weten, ofwel álles te willen uitsluiten11. Noch het één, noch het ander is mogelijk. Dit kan existentiële vragen oproepen naar de maakbaarheid van het leven en hoe daarmee om te gaan. Door de beperkte maakbaarheid van het leven te bespreken tijdens de counseling, kijken zij mogelijk anders aan tegen een uitslag waarbij een aanwijzing voor een aandoening gevonden wordt. Zeker nevenbevindingen kunnen door hun relatieve onbekendheid een bron van grote onzekerheid zijn, mede omdat het soms lang duurt voordat de zwangere meer duidelijkheid krijgt.
Voor ouders kan het onduidelijk zijn wat de diverse screeningsmethoden opleveren, hetgeen een geïnformeerde keuze in de weg kan staan. De NIPT screent op chromosomale aandoeningen, terwijl de SEO’s zich richten op structurele aandoeningen die deels behandeld kunnen worden. Daarnaast kunnen NIPT en SEO’s een uitkomst geven waarvan onbekend is wat deze betekent of waarbij de betekenis onduidelijk blijft. Deze uitkomsten vaag beschrijven helpt ouders niet, aangeven hoe vaak dit ongeveer voorkomt waarschijnlijk wel. Tot slot, de nekplooimeting, eerder onderdeel van de combinatietest, wordt gemeten tijdens het ETSEO. Daarmee is het ETSEO beslist geen screeningstest voor down-, edwards- en patausyndroom. Wat deze meting wel kan vertellen en hoe de uitslag van deze meting gevolgen kan hebben voor de uitvoering van de NIPT is mogelijk complexer dan ouders verwachten.
'Uitkomsten van NIPT en SEO's vaag beschrijven helpt ouders niet'
Tot slot
Het doel van counselen is vrouwen (en hun partner) te helpen bij het maken van een goed geïnformeerde, weloverwogen keuze. Deze keuze is in lijn met opvattingen over goed moederschap, leven met een eventuele aandoening en een zwangerschapsafbreking, gebaseerd op de juiste kennis over de te onderzoeken aandoeningen en de beschikbare testen7,12. Anders gezegd: counseling is bedoeld ouders te begeleiden in ethische besluitvorming betreffende prenatale screening waarin een interpretatieve dialoog plaatsvindt met aandacht voor ‘respect voor autonomie van de ouders en voor het menselijk leven’5. Ouders helpen bij een juiste begripsvorming van aspecten als screening en diagnose is daarbij een onontbeerlijk onderdeel van counseling.