Geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap
Tekst: Dr. Veronique Maas, 2023-01
Highlights uit de data van Moeders van Morgen
‘Mag ik Ibuprofen gebruiken tijdens de zwangerschap?’ Dit is een vraag die regelmatig voorbijkomt in de spreekkamer of online wordt opgezocht. Over de veiligheid van geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap is helaas nog veel onbekend. Daarnaast komt de beschikbare kennis niet altijd goed terecht bij de zorgverleners en zwangere vrouwen. Hier probeert Moeders van Morgen (onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb) verandering in te brengen. Met de ruim 450 online kennispagina’s over specifieke geneesmiddelen en met de Moeders van Morgen cohortstudie dragen ze bij aan meer kennis over geneesmiddelen rondom de zwangerschap. In hun cohortstudie volgen zij al ruim 13.000 zwangerschappen op, aan de hand van zes vragenlijsten tot één jaar postpartum. Wat hebben ze al gevonden in deze data?
Neusspray tegen aambeien
Het viel op dat 7 zwangere vrouwen aangaven dat ze neusspray (met xylometazoline) niet in de neus gebruikten, maar lokaal ter behandeling van hun aambeien. Het middel xylometazoline leidt tot vaatvernauwing. Als het middel overmatig of verkeerd wordt gebruikt, kan het via de bloedbaan ook in de rest van het lichaam komen. Dit zou kunnen gebeuren als het middel wordt ingezet bij de behandeling van aambeien, omdat dit gebied zeer goed doorbloed is. Het advies is dan ook om het gebruik van neusspray met xylometazoline niet aan te raden voor aambeien. Zwangere vrouwen kunnen wel kortdurend xylometazoline neusspray (max. 3 keer per dag voor maximaal 1 week) gebruiken bij een verstopte neus, waar het voor geïndiceerd is.
Meer aandacht voor schildkliermedicatie
Tijdens de zwangerschap neemt de behoefte aan het schildklierhormoon toe. Zwangere vrouwen met hypothyreoïdie lukt het niet om meer schildklierhormonen te produceren. Daarom adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap om de dosis levothyroxine te verhogen als iemand zwanger wordt. Verschillende deelneemsters gaven via vragenlijsten aan dat ze hun huisarts moesten overtuigen om hun levothyroxine te verhogen. Van de 335 zwangere vrouwen in de Moeders van Morgen-studie die bekend zijn met een hypothyreoïdie of de ziekte van Hashimoto, bleek dat slechts bij drie op de vier zwangere vrouwen de dosis van hun schildkliermedicatie ook daadwerkelijk werd verhoogd. Een slecht ingestelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op een miskraam, zwangerschapshypertensie, anemie en een verminderde cognitieve ontwikkeling van de foetus. Verwijs zwangere vrouwen met schildklierziektes dus zo vroeg mogelijk in de zwangerschap door naar de huisarts om haar bloedwaardes te laten controleren.
Borstvoeding geven en medicijnen
De keuze om niet te starten met borstvoeding na de bevalling wordt bij sommige vrouwen beïnvloed door het geneesmiddelgebruik. Maar is dat wel terecht? Een vooruitblik op de resultaten van een lopend onderzoek. Een klein deel van de vrouwen die niet starten met het geven van borstvoeding, geeft aan dat haar geneesmiddelengebruik hier een rol in heeft gespeeld. Geneesmiddelen die daarbij genoemd worden zijn bijvoorbeeld lithium (voor psychische aandoeningen), lamotrigine (voor epilepsie) of antidepressiva (SSRI’s). Bij het gebruik van lithium wordt het geven van borstvoeding inderdaad afgeraden, maar bij het gebruik van lamotrigine en bepaalde SSRI’s (vooral paroxetine en sertraline) kan prima borstvoeding gegeven worden. Hier valt dus nog winst te behalen. In de meeste gevallen heeft de blootstelling ook al tijdens de zwangerschap plaatsgevonden en daar is de dosis die bij het kind komt vaak aanzienlijk hoger dan via de borstvoeding. Goede voorlichting hierover kan onnodige ongerustheid voorkomen.
COVID-19 vaccinatie
In een eerdere editie van dit tijdschrift kon je lezen dat de maternale bijwerkingen van de COVID-19 vaccinaties in de zwangerschap veelal bekende bijwerkingen zijn die te verwachten zijn na een vaccinatie. Uitgebreide analyses in de Moeders van Morgen-studie onder ruim 10.000 zwangere vrouwen naar het effect van de COVID-19 vaccinaties op zwangerschapsuitkomsten als miskraam, vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen lieten eveneens geen nadelige gevolgen van COVID-19 vaccinatie zien. De artikelen met deze resultaten zijn reeds ingediend bij internationale wetenschappelijke tijdschriften, hierover later meer.
Moeders van Morgen
Meer kennis over geneesmiddelengebruik rondom de zwangerschap is hard nodig. Om meer kennis te kunnen genereren is het belangrijk dat er meer data verzameld wordt. Hiervoor heeft Moeders van Morgen jouw hulp nodig. Iedere zwangere vrouw kan meedoen aan Moeders van Morgen, ook vrouwen die (nog) geen medicatie gebruiken. Zwangere vrouwen uitnodigen om mee te doen aan Moeders van Morgen kan gemakkelijk via Vrumun en Orfeus of via de website moedersvanmorgen.nl. Wil je meer weten over de studie of informatiemateriaal ontvangen? Mail dan naar info@moedersvanmorgen.nl.
App in de maak
Moeders van Morgen start dit jaar een project om alle informatie over zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap laagdrempelig en overzichtelijk beschikbaar te maken via een gratis mobiele app. Op deze manier kunnen zwangere vrouwen (en zorgverleners) beter geïnformeerd worden over de veiligheid van het gebruik van zelfzorgmiddelen rondom de zwangerschap. Zo hoopt Moeders van Morgen bijvoorbeeld dat het straks algemeen bekend wordt dat ibuprofen in de tweede helft van de zwangerschap beter niet gebruikt kan worden.
Dr. Veronique Maas1: Verloskundige (n.p.) en onderzoeker bij Moeders van Morgen
1. Bijwerkingencentrum Lareb.
Geeft paracetamol reductie in remifentanil-gebruik?
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2022-04
Paracetamol is een veilige keuze voor pijnbehandeling in de zwangerschap en tijdens de bevalling1. Het is bovendien de eerste stap in de WHO-pijnladder2. Echter, durante partu zijn epidurale analgesie en remifentanil Patient Controlled Analgesia (PCA) de gevestigde en meest gebruikte methodes voor pijn-behandeling3. Het gebruik van opiaten kent nadelen. Daarom onderzochten Marjolein Lansbergen en haar collega’s of het gebruik van paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft.
Bij de toepassing van remifentanil kan duizeligheid, misselijkheid, braken en een verminderde ademhalingsfrequentie optreden. Complicaties bij remifentanil-gebruik tijdens de baring zijn zeldzaam, maar potentieel ernstig, zoals desaturatie, hypopneu en bradycardie4.
Er is beperkte literatuur over het effect van paracetamol op baringspijn. Paracetamol wordt niet vermeld in de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de baring’5. Literatuur over postoperatieve pijnbehandeling laat een reductie in opiatengebruik zien wanneer paracetamol wordt toegevoegd aan de behandeling6. Het doel was te onderzoeken of paracetamol een reductie in opiatengebruik geeft bij barende vrouwen die remifentanil PCA gebruiken.
ʻMet remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandelingʼ
Methoden
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Jaarlijks worden hier gemiddeld 2.800 tot 3.000 kinderen geboren. Tussen 2014 en 2017 gebruikte 13-16% van de vrouwen remifentanil durante partu. In deze studie werden vrouwen van achttien jaar en ouder, strevend naar een vaginale baring met gebruik van remifentanil als pijnbehandeling durante partu geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het gebruik van paracetamol of overige pijnstilling minder dan vier uur voorafgaand aan de pijnbehandeling, overgevoeligheid voor paracetamol en lever- of nieraandoeningen. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Leiden Den Haag Delft (METC-LDD, referentie Z19.012/MK/mk) en de Raad van Bestuur van het Reinier de Graaf Gasthuis (referentie 20-027). Het onderzoeks-protocol werd gepubliceerd, er waren geen veranderingen in het protocol na aanvang van het onderzoek7. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerd onderzoek8.
Met remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandeling. De barende vrouw kan zichzelf een remifentanil bolus toedienen door op een knop te drukken. Op de infuuspomp is een lock-out periode ingesteld, waardoor de patiënt zichzelf niet kan overdoseren. Behandeling met remifentanil durante partu is in het Reinier de Graaf Gasthuis gelijk aan de landelijke Standard Operating Procedure (SOP)9. Hierbij wordt 2mg remifentanil (Remifentanil Mylan) opgelost in 40cc NaCl 0,9%, resulterend in een oplossing van 50µg/ml. Eén remifentanil bolus is 30µg of 0,6cc, met een bolussnelheid van 1 minuut en een lockoutperiode van 3 minuten. Maximum dosering per uur is 450µg of 9cc.
Voor het onderzoek werden geblindeerde medicatieflacons met paracetamol of placebo vervaardigd door de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ) in overeenstemming met Good Manufacturing Practice (GMP) richtlijnen. Elke flacon had een label met een unieke randomisatiecode. Wanneer een vrouw toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek werd willekeurig een -medicatieflacon genomen uit de afdelingsapotheek. Bij aanvang van de behandeling met remifentanil kreeg de paracetamolgroep 1000mg (Paracetamol® Fresenius Kabi 10mg/ml) paracetamol intraveneus. De placebogroep kreeg 100ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 100ml) intraveneus. Zowel deelnemers als zorgverleners waren geblindeerd. Na het includeren van de laatste deelnemer werd de blindering doorbroken en kon de behandeling aan de deelnemer gekoppeld worden.
Sample size berekening
Voorafgaand aan dit onderzoek was geen informatie beschikbaar over de gemiddelde hoeveelheden remifentanil die gebruikt worden tijdens de baring. In overleg met de METC werd de definitieve sample size berekend nadat de eerste twintig vrouwen werden geïncludeerd. Voor de sample size berekening werd ingezet op een reductie in remifentanil-gebruik van 20% in de interventiegroep, naar voorbeeld van eerder onderzoek door Gupta, Booth en Ross10, 11, 12. Om blindering van de hoofdonderzoeker (ML) te garanderen, werden na de eerste twintig inclusies het gemiddelde en de standaarddeviatie in de controlegroep berekend door de ziekenhuisapotheker (PL). Met G*Power©, versie 3.1.9.4 werd een tweezijdige Wilcoxon Mann Whitney Test (twee groepen: gemiddelde) met een α van 0,05 en power (1-β) van 0,95 uitgevoerd. Het resultaat was een totale minimale sample size van vijftig. Uitgaande van clusters studiemedicatie van twintig, met tien flacons voor elke studiegroep, werd de totale beoogde sample size vastgesteld op tachtig, hiermee ook rekening houdend met snelle bevallingen, onverwacht verlies van data en protocolschendingen.
Uitkomsten
De primaire uitkomst was het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling. Secundaire uitkomsten waren (a) het aantal toegediende remifentanil bolus na 30, 90, 120, 150 en 180 minuten, (b) het aantal remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten, (c) noodzaak tot zuurstof-toediening, (d) optreden van braken, (e) tijd tot volledige ontsluiting, (f) Apgar Score, (g) navelstrengbloedgas (pH) en (h) ongewenste uitkomsten. Het aantal bolusverzoeken en toedieningen werd op de genoemde tijden afgelezen op de infuuspomp tot het moment dat volledige ontsluiting werd bereikt. Alle, voor het onderzoek, benodigde data werd geregistreerd op een checklist.
Resultaten
Tussen 15 juni en 11 december 2020 werden 39 vrouwen willekeurig toegewezen aan de paracetamolgroep en 40 aan de placebogroep. Twee vrouwen in de paracetamolgroep kregen de toegewezen interventie niet, waardoor 37 vrouwen overbleven in de analyse. Basiskarakteristieken waren gelijk in beide groepen. De meeste deelnemers waren multipara (22 in de paracetamol, 26 in de placebogroep). Vierenveertig vrouwen werden durante partu overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. De meest voorkomende reden hiervoor was een verzoek tot pijnstilling (10 in de paracetamol, 18 in de placebogroep). Tweeënzestig vrouwen in de totale groep kregen remifentanil toegediend bij een ontsluiting tussen vijf en acht centimeter. Zes vrouwen bereikten volledige ontsluiting binnen een half uur na start van de pijnbehandeling (tabel 1).
Het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling vertoonde geen verschil tussen de paracetamol groep (mediaan = 15,0 (Inter Kwartiel Range (IQR) 13,0-16,0)) en placebogroep (mediaan = 15,0 (IQR 11,0-16,0), p = 0,303). Het aantal toegediende bolus na 30, 90, 120 en 150 minuten liet ook geen significant verschil zien. Het aantal toegediende bolus remifentanil na 180 minuten was significant lager in de placebogroep (mediaan = 43,0 (IQR 36,0-44,0) vergeleken met de paracetamolgroep (mediaan = 47,5 (IQR 45,5-48,0), p = 0,037). Er was geen significant verschil in remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten (tabel 2). Ook was er geen verschil in noodzaak tot zuurstof-toediening, optreden van braken, tijd tot volledige ontsluiting, Apgar Score, navelstreng-bloedgas (pH). Bij de ongewenste uitkomsten ging het om obstetrische ongewenste uitkomsten en niet om onderzoekgerelateerde risico’s. Het voorkomen van abnormaal CTG, vacuümextractie, sectio caesarea, fluxus post partum, schouderdystocie, (≥) derdegraads ruptuur en opname neonaat was niet significant verschillend tussen de groepen (tabel 3).
‘Ik vind het belangrijk dat verloskundigen de wetenschap niet schuwen’
Conclusie
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial naar multimodale pijnbehandeling tijdens de baring was er geen vermindering in opiatengebruik bij vrouwen die paracetamol als aanvullende pijnbehandeling kregen naast remifentanil ten opzichte van placebo. De hypothese dat paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft wordt door dit onderzoek niet ondersteund. In dit onderzoek kon een reductie in opiatengebruik door toevoeging van paracetamol aan standaard zorg met remifentanil niet worden aangetoond.
M.A.A. Lansbergen-Mensink: klinisch verloskundige, epidemioloog MSc, Physician Assistant i.o. Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. H.A. Bremer: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
P.N.J. Langendijk: ziekenhuisapotheker, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. A.L. Milani: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. J.M. Maaskant: klinisch epidemioloog, universitair docent, Masterstudie Evidence Based Practice in Health Care, Universiteit van Amsterdam/ Amsterdam UMC
Trial registratie
Trialregister Nederland (https://www.trialregister.nl/) Registratienummer: NL7863.
Financiering
Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Wetenschappelijke Activiteiten Commissie (WAC) van het Reinier de Graaf Gasthuis.
Bronnen:
1. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute en -chronische nociceptieve pijn. 2020 [01.21.2021]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_en_chronische_nociceptieve_pijn.
2. Pergolizzi J, Raffa R. The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management: Remedy Health Media; 2015 [Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/resources/who-pain-ladder-do-we-need-another-step.
3. Vereniging voor Anesthesiologie. Pijnbestrijding bij de bevalling. 2018.
4. Logtenberg S. Remifentanil for labour analgesia.: University of Amsterdam; 2018.
5. Federatie Medisch Specialisten. CBO richtlijn -Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring. Federatie Medisch Specialisten; 2008.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Postoperatieve Pijn. 2012.
7. Study protocol: The PaPa Trial: Paracetamol as an adjunct to intraPartum Remifentanil/PCA. An RCT of multimodal pain management during labor. [Internet]. 2020. Available from: https://www.trial-register.nl/trial/7863.
8. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, -Gøtzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2012;10(1):28-55.
9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Standard Operating Procedure -Remifentanil Patient Controlled Analgesia. https://www.nvog.nl/sop-remifentanil/2014.
10. Gupta K, Mitra S, Kazal S, Saroa R, Ahuja V, Goel P. I.V. paracetamol as an adjunct to patient-controlled epidural analgesia with levobupivacaine and fentanyl in labour: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(5):617-22.
11. Booth JL, Ross VH, Nelson KE, Harris L, Eisenach JC, Pan PH. Epidural Neostigmine versus Fentanyl to Decrease Bupivacaine Use in Patient-controlled Epidural Analgesia during Labor: A Randomized, Double-blind, Controlled Study. Anesthesiology. 2017;127(1):50-7.
12. Ross VH, Pan PH, Owen MD, Seid MH, Harris L, -Clyne B, et al. Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor: a randomized controlled study. Anesth Analg. 2009;109(2):524-31.
Sepsis bij vroeg geboren baby's snel inschatten dankzij HeRO
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Te vroeg geboren baby’s lopen een verhoogd risico op sepsis. De uitdaging in het signaleren van sepsis is dat deze vaak pas ontdekt wordt als er duidelijk zichtbare symptomen zijn. Subtiele veranderingen in de hartslag kunnen een eerste signaal zijn van een sepsis. De HeRO-technologie (Heart Rate Observation) helpt om deze signalen te interpreteren en kan een sepsis detecteren voordat er klinische -symptomen zijn. Als neonatoloog met een onderzoekershart besloot Rob Taal te onderzoeken in hoeverre deze technologie kan helpen om sepsis onder vroeg geboren baby’s vroegtijdig te signaleren en behandelen. De resultaten zijn veelbelovend.
HeRO
Rob Taal is kinderarts-neonatoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis. Hij heeft een achtergrond in medisch wetenschappelijk onderzoek van grote populaties, zoals de Generation R Study waarvoor hij jarenlang de gezondheid van duizenden moeders en kinderen monitorde. Op de afdeling neonatologie zag Taal dat ernstige bacteriële infecties, oftewel sepsis, een relatief vaak voorkomend probleem waren bij te vroeg geboren baby’s. Ongeveer een op de vijf prematuur geboren neonaten ontwikkelt een sepsis gedurende zijn/haar opname, en jaarlijks overlijden in Nederland zo’n honderd te vroeg geboren baby’s aan de gevolgen ervan. Daarom besloot Taal te onderzoeken hoe zorgverleners sneller kunnen ingrijpen bij het ontstaan van infecties onder vroeg geboren baby’s met behulp van de door Amerikaanse collega’s ontwikkelde technologie HeRO.
Oude situatie
Taal legt uit: ‘Het verhoogde risico op bacteriële infecties ontstaat doordat het immuunsysteem van vroeg geboren baby’s onrijp is en minder goed functioneert. Ook de handelingen die we in het ziekenhuis verrichten om te vroeg geboren baby’s te ondersteunen brengen risico’s met zich mee, omdat ze de natuurlijke barrières doorbreken. Denk bijvoorbeeld aan het plaatsen van infusen en maagsondes. Deze handelingen kunnen kleine laesies veroorzaken, waardoor bacteriën het lichaam kunnen binnendringen.’ Vóór de invoering van het monitoringsysteem gebeurde het herkennen van infecties bij pasgeborenen puur door middel van klinische observaties. Op die manier werd ook ingeschat of antibiotica moest worden toegediend. Taal legt uit wat de nadelen hiervan zijn: ‘Als er symptomen optreden betekent dat dat de infectie al in een gevorderd stadium is. Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter. Daarnaast zijn sommige symptomen aspecifiek en kunnen deze dus ook andere oorzaken hebben. Een symptoom kan bijvoorbeeld voedselintolerantie zijn, maar kinderen die te vroeg geboren zijn hebben vaker last van voedselintolerantie. Het besluit om wel of niet te starten met antibiotica was soms moeilijk om te nemen.’
‘Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter’
Veranderingen in het hartritme
Taal ging daarom op zoek naar een methode waarmee sepsis eerder kon worden opgespoord. ‘Des te eerder een patiënt behandeld wordt, des te minder symptomen er optreden, des te minder ernstig ziek baby’s worden en des te minder kinderen overlijden als gevolg van sepsis. Collega’s in Amerika onderzochten eerder bij duizenden kinderen veranderingen in hun hartritme. Sommige van deze kinderen ontwikkelden wel een infectie, anderen niet. Bij de kinderen die een infectie kregen traden er veranderingen op in het hartritme, ontdekten de onderzoekers. Het ging om subtiele veranderingen, die niet goed waarneembaar zijn op de monitor. Door deze data te verwerken in een gepatenteerd algoritme hebben zij een monitor kunnen ontwikkelen waarmee je een voorspelling over het ontstaan van een infectie kunt maken. Het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat met deze techniek werkt. De monitor werkt zo: hij meet hoe variabel het hartritme van slag tot slag is, en kijkt twaalf uur terug om een beeld te schetsen van de veranderingen in het hartritme. Op basis van drie wiskundige karakteristieken vormt het algoritme vervolgens ieder uur een score, van 0 tot 7, waarbij geldt: hoe hoger het cijfer, hoe hoger het risico op een infectie.’
Protocol
Omdat fluctuaties in de score van HeRO ook andere aanleidingen kunnen hebben dan een infectie, heeft Taal een protocol ontwikkeld om het besluit antibiotica te starten te ondersteunen met bloedonderzoek. Taal legt uit: ‘Op die manier voorkomen we onnodige toediening van antibiotica, met de bijbehorende risico’s op bijwerkingen en resistentie. Een voorbeeld is dat de hartslag bij prematuren omhoog kan gaan als ze moeite hebben om voldoende zuurstof binnen te krijgen. Bij verandering in de score zoeken we dus naar mogelijke oorzaken, maar als we de variatie niet kunnen verklaren voeren we een bloedonderzoek uit om te testen op infectie. Als daaruit een infectie blijkt is er geen twijfel: dan moeten we antibiotica geven.’
‘Het aantal baby’s dat aan sepsis overleed was 25 procent lager sinds het gebruik van het nieuwe systeem’
Minder ziek
In het onderzoek werden ongeveer 1.200 kinderen onderzocht die geboren waren na minder dan 32 weken zwangerschap. Voor deze groep is gekozen omdat sepsis gedurende een ziekenhuisopname een probleem is dat vooral bij prematuur geboren kinderen optreedt, en het eerdere Amerikaanse onderzoek zich ook op deze groep richtte. Voor het onderzoek zijn de effecten gemeten van twee jaar voorafgaand aan het in gebruik nemen van HeRO tot twee jaar erna. Taal: ‘Het voornaamste resultaat was dat patiënten minder ziek werden en dus minder ernstige symptomen ontwikkelden, omdat we de ontwikkeling van een infectie sneller konden signaleren en eerder met een behandeling konden starten. Een andere belangrijke uitkomst was dat het aantal baby’s dat aan sepsis overleed 25 procent lager was sinds het gebruik van het nieuwe systeem. De aantallen hiervan zijn klein omdat dit gelukkig niet vaak voorkomt. Hierdoor is dit net geen statistisch significante waarde, maar het lijkt duidelijk dat als kinderen minder ziek worden ze ook minder kans op overlijden hebben. Op de inzet van antibiotica had het nieuwe systeem geen effect; er werd evenveel antibiotica gegeven.’
Een halve milliliter bloed
Minder ernstig zieke baby’s dus, zonder een toegenomen gebruik van antibiotica. Taal kwam tot de conclusie dat er wel meer bloedonderzoek werd uitgevoerd, omdat er een protocol was opgesteld om dit te doen bij stijgende HeRO-waarden. Taal legt uit wat het potentiële risico is van bloedafnames bij kinderen die nog zo klein zijn: ‘Prematuren met een gewicht van bijvoorbeeld 1.000 gram hebben maar zo’n 90 milliliter bloed in hun lichaam. Voor het bloedonderzoek is 0.5 milliliter nodig en bij herhaaldelijke afnames kan dit leiden tot bloedarmoede. Daarom moeten we beter worden in het bepalen of we wel of geen bloedonderzoek moeten verrichten. Door scholing, maar ook door verder onderzoek. Omdat we in een vroeg stadium van de infectie bloed afnemen voor bloedkweek, waren we bovendien bang dat er nog weinig bacteriën in het bloed zouden zitten. Het is moeilijk om een hele kleine hoeveelheid bacteriën voldoende op te kweken om te bepalen welke specifieke soort antibiotica het beste is. We zagen echter dat het percentage positieve kweken gelijk bleef. Gelukkig, want de combinatie van de HeRO-technologie en bloedonderzoek is juist wat ons in staat stelt om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Een andere potentiële valkuil bij gebruik van deze methode, en in het algemeen bij alle ondersteunende technologie, zou kunnen zijn dat we te veel gefocust raken op de signalen die HeRO geeft. Het blijft belangrijk om actie te ondernemen als de patiënt symptomen vertoont en niet te wachten op de uitkomst van het algoritme.’
‘De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen’
Toepassingen in de toekomst
Hoopgevende resultaten dus, maar Taal is nog niet klaar. ‘Ik ga nu kijken of ik dit apparaat kan verbeteren, door te proberen om meer parameters in het systeem te verwerken. Met meer biomarkers, signalen zoals temperatuur, zuurstof en saturatie, zouden we een gecombineerd signaal kunnen maken en het algoritme kunnen verbeteren. Wellicht is het dan ook mogelijk het aantal bloedafnames te verminderen. Om deze technologie te verbeteren werk ik samen met een team met onder andere een data-engineer en een software-engineer.’ Ondertussen ziet Taal dat de huidige techniek ook door andere ziekenhuizen wordt aangeschaft. Zo heeft hij het protocol dat hij heeft ontwikkeld al gedeeld met collega’s in het Máxima MC in Veldhoven. Hij denkt wel dat de ingebruikname bij sommige medische professionals wat weerstand oproept. ‘Het is lastig om een computersignaal te volgen als je zelf nog niets kunt waarnemen. Voordat zorgverleners dat echt gaan vertrouwen denk ik dat er een tussenfase nodig is, waarin we hen ondersteunen in de overtuiging dat de computer gelijk heeft.’ De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen. Bij hen treden bij een infectie dezelfde veranderingen op in het hartritme. ‘In het Erasmus MC Sophia gebruiken we de techniek ook voor baby’s die niet te vroeg geboren zijn. In theorie werkt het ook voor oudere kinderen, maar die belanden meestal pas in het ziekenhuis als de infectie zich al manifesteert.’ Of de techniek ook toegepast kan worden bij de ambulante geboortezorg? ‘De technologische ontwikkeling gaat snel, tegenwoordig kan een SmartWatch al hartslag en hartritmevariabiliteit weergeven, en draadloze technieken zijn in ontwikkeling. Wellicht kunnen ouders in de toekomst zelfs thuis in de wieg metingen verrichten en kan sepsis in de toekomst thuis ook vroeg worden gedetecteerd. Maar dan zijn we zeker tien, vijftien jaar verder.’
Checklist signaleren infectie bij baby’s
Te vroeg geboren baby’s worden gecontroleerd op infecties terwijl zij zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar ook à terme pasgeborenen kunnen na de geboorte een infectie ontwikkelen. Zijn er risicofactoren of symptomen voor een infectie aanwezig? Voer dan een klinische beoordeling uit volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties'.
Belangrijke risicofactoren voor een infectie:
• Moeder heeft GBS-dragerschap
• Moeder heeft koorts (gehad) gedurende de bevalling
• Vliezen waren langdurig gebroken
• Spontane prematuriteit (zwangerschapsduur <37 weken)
Symptomen die kunnen duiden op een infectie:
• Voedingsproblemen; slecht drinken, braken
• Lage of juist hoge temperatuur
• Tekenen van respiratoire distress: kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, snelle ademhaling
• Tekenen van shock: bleek of grauwe kleur, verlengde capillary refill, snelle hartslag
• Lage spiertonus
• Minder reactief, stilletjes zijn
Werken met de meldcode: ‘Maak je cliënt deelgenoot’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Dit jaar introduceerde Augeo in samenwerking met de KNOV de cursus ‘Werken met een meldcode voor verloskundigen’. Deze laagdrempelige cursus geeft verloskundigen handvatten bij het signaleren en bespreken van kwetsbare en onveilige situaties. Ilse Snijder is eerstelijnsverloskundige in Elburg en volgde de cursus.
‘Ik kom regelmatig in aanraking met psychosociale problematiek: psychische klachten, middelengebruik, instabiele thuissituatie, financiële problemen. In het kader van Kansrijke Start hebben we hier steeds meer aandacht voor. Toen een medewerker van Veilig Thuis vertelde over de cursus van Augeo, sprak die me aan. Ik ben anderhalf jaar geleden afgestudeerd en in de opleiding is best veel aandacht voor de meldcode, maar ik wilde mijn kennis weer opfrissen. Je gaat heel anders met lesstof om, als je zelf in de praktijk werkt en de geschetste situaties dus ook echt tegenkomt.’
Opbouw
‘De cursus volg je online op een moment dat voor jou uitkomt. Er staat twee tot drie uur voor; ik deed er iets korter over. De stof begint met algemene informatie over ouderschap en opvoeding. Maar ook over huiselijk geweld: hoe vaak komt dat voor en wat zijn risico-factoren en beschermende factoren? Vervolgens wordt dieper ingegaan op het onderwerp huiselijk geweld, gevolgd door informatie over de meldcode. Wat zijn signalen, hoe documenteer je? Heel praktisch allemaal. Zo worden er praktijkvoorbeelden geschetst, waarbij je gevraagd wordt naar hoe jij het zou aanpakken. Leerzaam daaraan vond ik dat je ook de antwoorden van andere cursisten ziet. In verschillende regio’s is de sociale kaart verschillend opgebouwd.’
Deelgenoot maken
‘Aan de gesprekstips heb ik veel gehad. Ze waren niet helemaal onbekend, maar het was goed om ze weer een keer te horen nu ik deze gesprekken vaak voer. Ik heb geleerd hoe je cliënten mee kan krijgen in je denkwijze. Zij zijn zich er vaak niet van bewust hoe hun ‘rugzakje’ een risico kan vormen voor het veilig opgroeien van hun kind. Door terug te komen op iets wat een cliënt zelf gezegd heeft, daarbij aan te geven dat je je kan voorstellen dat dat het ouderschap en opvoeden best lastig kan maken en door de vraag te stellen: ‘hoe is dat voor jou?’ en: ‘wat zou je nodig hebben?’, maak je cliënten bewust en laat je hen zelf nadenken over oplossingen. Je maakt hen als het ware deelgenoot van je denkwijze.’
Subtiele verandering
De cursus heeft me steviger in mijn schoenen laten staan om risicofactoren voor en signalen van huiselijk geweld al vroeg bespreekbaar te maken. Je wordt weer met je neus op de feiten gedrukt: hoe omvangrijk dit probleem is – een ‘verborgen epidemie’ – en dat inter-generationele overdracht hiervan niet zomaar doorbroken wordt. Ik kan me voorstellen dat het voor cliënten soms voelt alsof wij komen vertellen hoe het wel en niet moet. Maar we moeten niet vergeten dat onze cliënt ervaringsdeskundige is op het gebied van haar situatie en haar kind. Door empathie te tonen voor haar situatie en naast je cliënt te gaan staan om haar te ondersteunen, worden gesprekken makkelijker. De cliënt wil immers hetzelfde als jij: het beste voor haar kind. De cursus heeft een subtiele verandering in mijn houding teweeggebracht tijdens deze gesprekken. Daardoor verlopen de gesprekken met zwangeren in een kwetsbare situatie nu iets soepeler.’
Training: Werken met een meldcode voor verloskundigen
Inhoud: Signaleren en bespreken van en handelen bij kwetsbare en onveilige situaties
Duur: 2 uur
Locatie: Online
Opleider: Augeo
Cursist: Ilse Snijder, eerstelijns-verloskundige in Elburg
Van richtlijn naar praktijk (en terug)
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Regelmatig verschijnen er nieuwe richtlijnen of herzieningen van bestaande richtlijnen waarin de laatste wetenschappelijke inzichten zijn verwerkt. Hoe zorg je ervoor dat verloskundigen inzichten en werkwijzen uit nieuwe of herziene richtlijnen kennen en op de juiste manier toepassen in de praktijk? Eric Zeegers houdt zich voor de KNOV bezig met de implementatie van richtlijnen en andere kwaliteitsdocumenten en vertelt over de uitdagingen en kansen hierbij.
Eric Zeegers heeft als beleidsmedewerker en zorginnovator veel ervaring met implementatieprojecten en kwaliteitsprojecten in de zorg. Daarnaast was hij als projectmanager ICT-projecten ook betrokken bij de implementatie van zorgprotocollen. Sinds dit jaar is hij werkzaam als implementatiemanager bij de KNOV, waar hij vooral de juiste voorwaarden creëert en tools voorstelt om de implementatie van richtlijnen te bevorderen.
Samenwerking essentieel
Om de juiste voorwaarden te creëren, is feedback van professionals uit de praktijk essentieel. Eric vertelt: ‘Als de implementatie van een nieuwe richtlijn in de praktijk niet werkt of problemen oplevert, moet je dat zo snel mogelijk signaleren en actie ondernemen. Misschien is er dan een verkeerde invalshoek gekozen, of werkt het gekozen middel om de richtlijn te implementeren niet. Om erachter te komen wat er nodig is om richtlijnen goed te implementeren, is samenwerking essentieel: zowel samenwerking met degenen die de richtlijnen hebben ontwikkeld, als samenwerking met de mensen op de werkvloer die de richtlijnen gaan uitvoeren. Als je een richtlijn alleen maar top-down invoert, kun je mensen niet meenemen in de nieuwe werkwijze. Daarom is het belangrijk om erachter te komen wat voor de verloskundigen werkt: wat voor hen de beste manier is om vertrouwd te raken met de nieuwe richtlijnen.’
'Het is belangrijk om erachter te komen wat voor verloskundigen werkt’
Uitdagingen signaleren
Uitdagingen in het implementatieproces worden op verschillende manieren in kaart gebracht. Eric legt uit: ‘Soms is het nodig om voorafgaand aan een implementatie van een richtlijn nader in te zoomen op bestaande knelpunten en op wat voor manier we die het beste kunnen aanpakken. Die input verwerken we in het implementatieplan. Een standaardonderdeel bij het uitkomen van een richtlijn is het opstellen van een toetsprogramma. Kennis vanuit de richtlijn en ervaringen vanuit de praktijk kunnen zo getoetst worden. Toetsgroepbegeleiders, speciaal opgeleide verloskundigen, ontwikkelen hiervoor bijeenkomsten in de regio. Op deze zogeheten Methodisch Intercollegiaal Overleggen (MIO's) delen en leren verloskundigen van elkaars handelwijzen door middel van bijvoorbeeld intercollegiale toetsing.’
Passende middelen
Eric: ‘Om problemen voor te zijn en te zorgen dat een richtlijn ook daadwerkelijk in praktijk wordt gebracht, is het belangrijk dat je gebruikmaakt van implementatiemiddelen die bij de richtlijn passen. Er zijn namelijk verschillende soorten richtlijnen: richtlijnen waarin kennis en feiten meer centraal staan en richtlijnen waar samen beslissen meer op de voorgrond staat. Bij kennis en feiten passen bijvoorbeeld factsheets of infographics als implementatiemiddel. Bij samen beslissen spelen vaardigheden een voornamere rol. Daarbij passen implementatiehulpmiddelen als praktijkkaarten, (digitale) keuzehulpen of bijvoorbeeld scenariolearning. Neem bijvoorbeeld de wens tot inleiden bij 41 weken zwangerschap, of toch langer wachten. Om in die situatie als verloskundige goed te kunnen handelen, is niet alleen kennis nodig maar ook bepaalde vaardigheden, bijvoorbeeld counselingvaardigheden zoals MIO Counselen over serotiniteit. De ontwikkelaars van de richtlijnen juichen toe dat er goed wordt nagedacht over het effectief uitrollen van de richtlijnen. Want het is natuurlijk eeuwig zonde als je maandenlang bezig bent met het ontwikkelen van een richtlijn die vervolgens niet goed in praktijk wordt gebracht.’
‘Het is zonde als er maanden aan een richtlijn wordt gewerkt die niet goed in praktijk wordt gebracht’
Digitale kansen
Om een optimale implementatie van richtlijnen te realiseren, ziet Eric ook veel kansen op het gebied van digitale hulpmiddelen. ‘Neem de beperkte tijd die verloskundigen hebben om te leren. Bij een nieuwe richtlijn hoort altijd veel kennis, vaak tussen de honderd en tweehonderd pagina’s. Uit een peiling onder verloskundigen bleek dat zij ongeveer dertig tot tweehonderdveertig minuten besteden aan het leren van een nieuwe richtlijn; dat is niet veel voor tweehonderd pagina’s. Het goede nieuws is dat uit die peiling ook bleek dat het merendeel openstaat voor nieuwe leermethodes. Methodes als microlearning kunnen helpen met het leren van grote hoeveelheden kennis, door het te verdelen in kleine brokjes. Je krijgt dan bijvoorbeeld een paar keer week vragen via een app of per mail. Dat kost je een paar minuten per keer, en je kunt bovendien zien of je antwoord afwijkt van wat anderen antwoorden. Door de stof te verdelen over meerdere momenten, blijf je ook beter up-to-date en blijf je actief met de kennis bezig. Andere nieuwe leermethoden zijn podcasts of scenarioleren.’
Toolkit
‘Alle tools die kunnen helpen bij de implementatie verzamel ik in een speciale toolkit voor de implementatie van richtlijnen,’ vertelt Eric. ‘Dit is een interactief document waarin je aan de hand van keuzes vanzelf terechtkomt bij de middelen die geschikt zijn om te gebruiken voor een specifieke richtlijn. Naast nieuwe digitale leermethoden zitten er ook veel beproefde tools in de kit. De genoemde toetsgroepbegeleiding is er een van, zo wordt er vanaf nu standaard een toetsprogramma opgesteld en wordt er een webinar georganiseerd voor verloskundigen en voor Toetsgroepbegeleiders. Als er een nieuwe richtlijn is, verschijnt er vaak een artikel over in De Verloskundige. En worden berichten geplaatst op de website en sociale media over de nieuwe richtlijn. Andere veelgebruikte tools zijn bijvoorbeeld factsheets, PowerPoints, infographics en populatiediagrammen. De toolkit is nog niet compleet, maar de implementatiewerkgroepen gebruiken hem al. In overleg met professionals uit het veld kiezen de werkgroepen implementatie dan de tools die het meest geschikt lijken voor een richtlijn. Door middel van de toetsgroepen kunnen we terugkoppelen of de implementatie ook daadwerkelijk werkt in praktijk of dat er een aanpassing nodig is.’
Maternale bijwerkingen van de COVID-19-vaccinaties
Tekst: Angelique Anderson, 2022-03
Anderhalf jaar geleden kregen zwangere vrouwen het advies om zich alleen te laten vaccineren wanneer ze een hoog risico hadden op een infectie of op een ernstiger ziektebeloop door onderliggende aandoeningen1. Inmiddels weten we dat een infectie met SARS-CoV-2 bij zwangere vrouwen ernstige gevolgen kan hebben, bijvoorbeeld een verhoogd risico op pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood2,3,4. Het huidige advies is dan ook aan álle zwangere vrouwen om zich te laten vaccineren met een mRNA-vaccin5. Toch schatten de beroepsverenigingen aan het begin van dit jaar dat maar 50% van de zwangeren zich heeft laten vaccineren6. Om de veiligheid van de COVID-19-vaccinatie te monitoren en om mogelijk de drempel om te vaccineren te verlagen, onderzocht Bijwerkingencentrum Lareb maternale bijwerkingen van de COVID-19-vaccinatie rondom de zwangerschap in de Moeders van Morgen studie.
Moeders van Morgen studie
Moeders van Morgen is onderdeel van het Bijwerkingencentrum Lareb. Middels maximaal zes online zelfrapportagevragenlijsten in de zwangerschap tot 12 maanden post-partum, werden gegevens verzameld over het (eventuele) gebruik van geneesmiddelen en vaccinaties, het verloop van de zwangerschap, de bevalling en de gezondheid van het kind7. Voor de analyses over de vaccins zijn zwangere vrouwen geïncludeerd tussen januari en november 2021 die hun eerste COVID-19-vaccinatie kregen in de zwangerschap. Vrouwen die alleen hun tweede vaccinatie in de zwangerschap hebben gehad, werden geëxcludeerd. Hierbij presenteren we een klein deel van de resultaten, het volledige artikel is recent geaccepteerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en is binnenkort online te vinden8.
‘Injectieplaatsreactie, spierpijn, vermoeidheid en hoofdpijn kwamen het vaakst voor’
Resultaten
In totaal werden in de Moeders van Morgen studie 7.008 zwangere vrouwen geïncludeerd gedurende de studieperiode. Hiervan hebben 4.348 vrouwen (62%) aangegeven de eerste COVID-19-vaccinatie in de zwangerschap te hebben gehad (Tabel 1). Hiervan rapporteerden 2.787 (64%) vrouwen ook hun tweede COVID-19-vaccinatie tijdens de zwangerschap. De meeste vrouwen waren gevaccineerd met BioNTech/Pfizer© (80,6%), gevolgd door Moderna© (17,6%).
Na de eerste dosis werd door 59% van de vrouwen minimaal één bijwerking van de vaccinatie gerapporteerd. Dit percentage lag significant hoger bij de AstraZeneca©- (87%) en Moderna©-vaccins (68%) in vergelijking met het BioNTech/Pfizer©-vaccin (56%) (Figuur 1). Na de tweede dosis werd door minder vrouwen (50%) één of meer bijwerking(en) van de COVID-19-vaccins gerapporteerd. De percentages van vrouwen die bijwerkingen rapporteerden bij de tweede vaccinatie waren vergelijkbaar tussen BioNTech/Pfizer© (44%) en AstraZeneca© (40%), maar significant hoger bij Moderna© (76%). Er waren geen duidelijke verschillen in bijwerkingen tussen vaccinatie in verschillende trimesters van de zwangerschap.
De tien meest gerapporteerde bijwerkingen na een COVID-19-vaccinatie zijn weergegeven in Figuur 2. Bijwerkingen die het vaakst werden genoemd zijn injectieplaatsreactie, spierpijn, vermoeidheid en hoofdpijn. Er zat een grote variatie in de gerapporteerde bijwerkingen tussen de verschillende merken vaccins. Zo was het percentage zwangere vrouwen dat koorts rapporteerde na de tweede dosis significant hoger bij het Moderna©-vaccin (22%) in vergelijking met het BioNTech/Pfizer©-vaccin (3%).
mRNA vaccins
De bijwerkingen die in deze studie zijn gerapporteerd na de vaccinatie, zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen uit andere internationale studies naar maternale COVID-19-vaccinatie9. Momenteel wordt aan zwangere vrouwen geadviseerd zich te laten vaccineren met een mRNA-vaccin, zoals van BioNTech/Pfizer© of Moderna©5. Bij een mRNA-vaccin wordt een afweerreactie opgewekt door een vetbolletje met een stukje genetische code, terwijl bij een vector vaccin (AstraZeneca© en Janssen©) deze genetische code wordt verpakt in een onschadelijk gemaakt verkoudheidsvirus10. Onze resultaten van het bijwerkingenprofiel onderschrijven dat dit een goede optie is, zeker gezien de mogelijke risico’s van (hoge) koorts tijdens de zwangerschap11.
Verminderde borstvoeding na COVID-19-vaccinatie
In 2021 ontving Lareb bijna 200 meldingen van vrouwen die na een COVID-19-vaccinatie minder moedermelk produceerden12. In de meeste gevallen was de hoeveelheid moedermelk na een aantal dagen weer normaal. Het is mogelijk dat minder moedermelk veroorzaakt werd doordat de moeder ook andere bijwerkingen had, zoals vermoeidheid en koorts. In de Moeders van Morgen studie werd een effect op de melk gerapporteerd door 7 vrouwen van de in totaal 187 vrouwen die gevaccineerd waren gedurende de borstvoedingsperiode (3,8%).
‘Mogelijk werd een lagere productie van moedermelk veroorzaakt door andere bijwerkingen, zoals vermoeidheid en koorts’
Draag ook bij
Andere internationale studies laten eveneens geen aanwijzingen voor verhoogde risico’s op een ongunstig verloop van de zwangerschap (zoals een miskraam) zien na een COVID-19-vaccinatie9,13,14. Een recente studie laat zelfs een beschermend effect van een COVID-19-vaccinatie zien op de kans op een doodgeboorte15. Momenteel werken wij aan een vervolgstudie met de data van Moeders van Morgen, waarbij we de associatie tussen een COVID-19-vaccinatie en diverse zwangerschapsuitkomsten als miskramen en vroeggeboortes onderzoeken. Naast het COVID-19-vaccin zijn er nog veel meer medicijnen waarvan het effect op de zwangerschap nog nauwelijks onderzocht is, vandaar dat onderzoek van belang is. Iedere zwangere vrouw kan meedoen aan Moeders van Morgen, ook als ze (nu) geen medicatie gebruikt. Zwangere vrouwen uitnodigen om mee te doen aan Moeders van Morgen kan gemakkelijk via Vrumun© en Orfeus© met één druk op de knop. Voor praktijken die met Onatal© werken kan de uitnodiging eenvoudig verstuurd worden via Zwangerenportaal.
Bronnen:
1. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Standpunt Vaccinatie tegen COVID-19 rondom zwangerschap en kraambed 08-01-2021.
2. Allotey J, Fernandez S, Bonet M, Stallings E, Yap M, Kew T, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320.
3. Villar J, Ariff S, Gunier RB, Thiruvengadam R, Rauch S, Kholin A, et al. Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatrics. 2021;175(8):817-26.
4. Wei SQ, Bilodeau-Bertrand M, Liu S, Auger N. The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Cmaj. 2021;193(16):E540-e8.
5. Rijksoverheid. Zwangerschap en coronavaccinatie. [Geraadpleegd 20-06-2022]. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus--vaccinatie/veiligheid-coronavaccin/zwangerschap--en-coronavaccinatie.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Antwoorden op 23 vragen over zwangerschap/-vruchtbaarheid en coronavaccinatie. 21-01-2022. [Geraadpleegd 27-06-2022]. Beschikbaar via: https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2022/01/-Antwoorden-op-23-vragen-over-zwangerschap--vruchtbaarheid-en-coronavaccinatie_21-01-2022.pdf.
7. Vorstenbosch S, Te Winkel B, van Gelder MMHJ, Kant A, Roeleveld N, van Puijenbroek E. Aim and Design of pREGnant, the Dutch Pregnancy Drug Register. Drug Saf. 2019;42(1):1-12.
8. Woestenberg P.J., Litjens C.H.C, Vissers L, Kant A, -Berrens M, Vorstenbosch S. Maternale bijwerkingen na covid-19-vaccinatie in de zwangerschap. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. [In press] 2022
9. Kachikis A, Englund JA, Singleton M, Covelli I, Drake AL, Eckert LO. Short-term Reactions Among Pregnant and Lactating Individuals in the First Wave of the COVID-19 Vaccine Rollout. JAMA Network Open. 2021;4(8):e2121310-e.
10. College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Vaccinaties. [Geraadpleegd 23-6-2022]. Beschikbaar via: https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/medicijninformatie-vaccinaties.
11. Graham JM, Jr. Update on the gestational effects of maternal hyperthermia. Birth Defects Res. 2020;112(12):943-52.
12. Lamers M, van der Mijle A, van Hunsel F, de Vries L, van Puijenbroek E, Ceulemans M. COVID-19 Vaccination During Breastfeeding and Its Possible Negative Effect on Milk Production and Supply: A Preliminary Observation. Breastfeeding Medicine. 2022.
13. Rottenstreich M, Sela HY, Rotem R, Kadish E, Wiener--Well Y, Grisaru-Granovsky S. Covid-19 vaccination during the third trimester of pregnancy: rate of vaccination and maternal and neonatal outcomes, a multicentre retrospective cohort study. Bjog. 2022;129(2):248-55.
14. Goldshtein I, Steinberg DM, Kuint J, Chodick G, Segal Y, Shapiro Ben David S, et al. Association of BNT162b2 COVID-19 Vaccination During Pregnancy With Neonatal and Early Infant Outcomes. JAMA Pediatr. 2022;176(5):470-7.
15. Prasad, S., Kalafat, E., Blakeway, H. et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and -perinatal outcomes of COVID-19 vaccination in -pregnancy. Nat Commun 13, 2414 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-30052-w
Een diepe duik in watchful attendance
Tekst: Ank de Jonge, Larissa Zanstra, Aja Leemans, Corine Verhoeven, Giulia Sinatti, 2022-03
Wat doe je als verloskundige bij een bevalling? Vaak lijkt het van de buitenkant alsof je niet zoveel doet. Toch ervaren vrouwen veel steun van de zorg van een verloskundige. Deze zorg is onlangs gedefinieerd als watchful attendance; continu aanwezig zijn, inspelen op de wensen en behoeften van een vrouw, klinisch evalueren en beleid bepalen. Maar wat houdt dit precies in? Ons etnografisch onderzoek kan daar meer inzicht in geven.
Verloskundigen zijn vaak urenlang bij een baring. Hun ondersteuning wordt door vrouwen enorm gewaardeerd en het draagt bij aan een spontaan beloop, waardoor minder medische interventies nodig zijn. Ook draagt het bij aan meer tevredenheid van de vrouw1. Toch is er weinig aandacht voor deze ondersteunende zorg. Tot voor kort was er niet eens een naam voor. Daarom is de term ‘watchful attendance’ gelanceerd, gedefinieerd als: het continu aanwezig zijn, inspelen op de behoeften van de vrouw en klinisch evalueren en beleid bepalen2,3.
Zo’n term helpt om de aandacht te vestigen op wat de kern van de zorg tijdens de baring zou moeten zijn. Door dit begrip te omschrijven, kunnen we duidelijk maken aan (toekomstige) verloskundigen wat deze zorg inhoudt. In gesprekken met zorgverleners en zorgverzekeraars kunnen we tijd en aandacht vragen voor het verlenen van deze zorg. Wat doen verloskundigen nu precies wanneer ze watchful attendance geven? Wat is het dat vrouwen helpt en welke zorg zou beter kunnen?
Waaruit bestaat watchful attendance?
Om deze vragen te kunnen beantwoorden, zijn wij een onderzoek gestart. Samen met internationale onderzoekers en cliënten hebben we het begrip watchful attendance uitgewerkt in tien aspecten. Een aspect is bijvoorbeeld ‘het gebruik van zintuigen door te observeren, te luisteren en te reageren op signalen’. Dit aspect is nader omschreven in voorbeelden zoals: ‘Legt aan de vrouw en haar geboortepartner uit wat veranderingen in de bewegingen, ademhaling en interacties van de vrouw zeggen over de vooruitgang van de baring op een manier die niet storend is, maar beantwoordt aan de informatiebehoefte van beiden’. Vervolgens kijken we of en hoe deze aspecten in de praktijk gestalte krijgen, of ze moeten worden aangepast en of er aspecten missen. De afdeling Verloskundige Wetenschap (Amsterdam UMC, UMCG, AVAG) voert deze etnografische studie uit samen met de afdeling Antropologie van de VU. In Australië wordt dit onderzoek gedaan als substudie van een gerandomiseerd onderzoek.
‘Observeren maakt het mogelijk om gevoelig te zijn voor knipogen, zuchten en veelzeggende stiltes’
Etnografisch onderzoek
In de gezondheidszorg is kwantitatief onderzoek meestal de norm, met nadruk op het meten van feiten, de frequentie waarmee deze zich voordoen en het verband tussen oorzaak en gevolg. Aspecten die tot de kern van watchful attendance behoren, zijn hiermee echter lastig in kaart te brengen. Veel geschikter hiervoor is etnografie, een onderzoeksbenadering die zich eerder richt op exploratie en verklaring, dan op meting4. Etnografisch onderzoek berust doorgaans op een combinatie van kwalitatieve methoden, waarvan de kern wordt gevormd door (participerende) observatie. Hiermee dompelt de onder-zoeker zich onder in wat onderzoeksdeelnemers in het dagelijks leven doen, om van hun eigen ervaring te leren door uitgebreide veldnotities te maken. Door te kijken, te luisteren, te ervaren en samen te leven met de mensen die worden bestudeerd, kan etnografisch onderzoek complexe verschijnselen vastleggen aan de hand van persoonlijke ervaringen die in hun natuurlijke context worden waargenomen. In het geval van watchful attendance maakt het observeren van verloskundigen tijdens hun werk het mogelijk om te registreren wat ze wel of niet doen en zeggen, maar ook om gevoelig te zijn voor knipogen, zuchten, schouderophalen, fluisteren en stiltes die veelzeggend kunnen zijn voor hoe ze steun bieden en hoe die steun wordt ontvangen. Gecombineerd met diepte-interviews met verloskundigen en vrouwen over hun eigen ervaringen tijdens diezelfde bevalling, maken deze observaties rijke beschrijvingen mogelijk van hoe verloskundige zorg er in de praktijk uitziet en aanvoelt.
De opzet van de studie
In deze etnografische studie vindt dataverzameling plaats door middel van observaties en interviews. De observaties van baringen worden uitgevoerd door masterstudenten antropologie en hun begeleider, een universitair docent.
Tot nu toe hebben we verloskundigenpraktijken benaderd voor deelname in de regio Amsterdam, Haarlem en Leiden. Verloskundigen bespreken het onderzoek met zwangeren rond 36 weken en geven informatie mee.
Wanneer een vrouw het toestemmingsformulier heeft getekend, belt de verloskundige met de onderzoeker zodra de actieve fase van de bevalling is begonnen. De onderzoeker is onopvallend aanwezig, maakt aantekeningen en vertrekt na drie uur observatie. Soms gaat een bevalling zo snel dat de onderzoeker bij de partus aanwezig is. Binnen twee weken na de bevalling houdt de onderzoeker een interview met de vrouw en de verloskundige afzonderlijk. Daarin bespreken zij hoe beiden de zorgverlening hebben ervaren. Welke zorg was zinvol, waarom en wat had beter gekund? De interviews worden uitgetypt. De observaties en de interviews worden geanalyseerd door te zoeken naar gemeenschappelijke thema’s. Dit gebeurt zowel door de ervaringen in interviews en observaties van een bepaalde geboorte met elkaar te vergelijken (triangulatie), als door gegevens van verschillende geboortes met elkaar te vergelijken.
Eerste resultaten
Voorlopige bevindingen uit de observaties van vijf bevallingen en follow-up interviews met de vrouwen en verloskundigen laten zien dat etnografische data een rijk inzicht verschaffen in watchful attendance tijdens de bevalling.
Continuïteit van zorg – aangeboden voor, tijdens en na de bevalling – blijkt verloskundigen in staat te stellen om aan te sluiten bij de specifieke behoeften van een vrouw. Zo observeerden wij de bevalling van een vrouw die eerder een prematuur kind had gebaard. Tijdens de bespreking van haar geboorteplan vertelde de vrouw dat ze zich toen ‘vastgebonden’ had gevoeld aan het bed. Tijdens onze observatie merkten we aan verschillende signalen dat de vrouw nerveus was: ze vroeg herhaaldelijk om haar ontsluiting te meten en maakte zich zorgen over praktische zaken thuis. De verloskundige vroeg haar regelmatig hoe ze zich voelde in de positie waarin ze zich bevond en stelde proactief nieuwe houdingen voor. Een passage uit onze veldnotities geeft dit goed weer:
De vrouw staat nu op van het bed. De verloskundige tilt het bed hoger en trekt de handgrepen aan de zijkanten omhoog, zodat de vrouw zich eraan kan vasthouden terwijl ze voorover leunt om te rusten tussen de weeën in. De vrouw houdt de nieuw ontdekte handgrepen goedkeurend vast. De verloskundige voegt eraan toe: ‘Misschien is dit een goed idee om het wat meer naar beneden te laten komen.’ [...] Als de volgende wee komt, merkt de verloskundige op: ‘Heel goed. Ga maar door’. De vrouw perst, staat nog steeds aan de zijkant van het bed en houdt zich vast aan de handgrepen. Nu met de weeën leunt ze naar achteren en houdt haar eigen lichaamsgewicht omhoog.
In het interview gaf de verloskundige aan dat zij een behoefte van de vrouw had opgepikt om te experimenteren met houdingen waardoor zij zich vrij zou kunnen voelen om zich te laten gaan. De vrouw bevestigde dat:
‘Als ze dus meer van je weet, kan ze je ook beter ondersteunen en weet ze veel eerder hoe je erin staat.’
Dit voorbeeld illustreert de waarde van continuïteit van zorg. Hoewel er in het geboorteplan geen expliciete afspraken stonden over de baringshouding, gebruikte de verloskundige haar voorkennis van de eerdere bevallingservaring om signalen van de vrouw te interpreteren en erop in te spelen.
Naarmate de bevalling trager verliep en het energieniveau van de vrouw daalde, liet de verloskundige de vrouw geleidelijk weten dat er mogelijk extra hulp nodig zou zijn. Toen de vrouw inderdaad overging naar de tweede lijn en oxytocine kreeg toegediend, kon zij dit vreedzaam doormaken. Terwijl de verloskundige de situatie beoordeelde, bleef ze kalm tegen de vrouw spreken en straalde ze het gevoel uit dat ze alles onder controle had. In de woorden van de verloskundige zelf:
‘Als verloskundige is het, denk ik, heel belangrijk om rustig te blijven en niet snel in paniek te raken. Of als je in paniek bent, dat vooral niet uit te stralen, want dat slaat heel erg over op elkaar.’
Hiermee zegt de verloskundige dat het tonen van controle, zelfs in onzekere omstandigheden, essentieel is om een -gevoel van kalmte over te brengen. Dit vereist beheersing van haar eigen emoties, wat onze gegevens bevestigen als een essentiële vaardigheid voor watchful attendance.
Wanneer de bevalling vlotter verloopt, kunnen de taken van de verloskundige minder tussenkomst vereisen. Een moeder noemt de verloskundige die afziet van interventies inderdaad empowerend:
‘Ik wilde het vertrouwen in mijn lichaam voelen, dat vond ik heel belangrijk, en dat heb ik heel erg vanuit haar ervaren, juist omdat zij best wel op de achtergrond was.’
Door niet in te grijpen, kan het vertrouwen van de vrouw zelfs toenemen. In onze veldnotities staat bijvoorbeeld deze uitwisseling:
Verloskundige: ‘Ik denk dat je al 10 centimeter ontsluiting hebt.’
Bevallende vrouw: ‘Wil je dat controleren?’
Verloskundige: ‘Ik kan je aan de buitenkant zien en dat zegt me alles, ik hoef niet te controleren, zolang dingen in beweging blijven.’
Zo gaf een van de verloskundigen aan dat de beste geboortes die zijn waarbij ze niets hoeft te doen, behalve foto’s maken voor de kersverse ouders.
Hierboven hebben we laten zien hoe etnografisch onderzoek levendige voorbeelden kan opleveren van de manier waarop watchful attendance door verloskundigen, vrouwen kan ondersteunen tijdens de bevalling. We toonden het belang van continuïteit van zorg, van controle over de eigen emoties en die van de cliënt, en van het weten wanneer je niets kan doen. We lieten zien dat de grootste vaardigheid van een verloskundige is het zich kunnen aanpassen aan de geboortesituatie. Etnografische data geven inzicht in het hoe en waarom. Door tegelijkertijd de perspectieven van een onafhankelijke onderzoeker, van de vrouw en van de verloskundige vast te leggen, komen onuitgesproken, impliciete interacties naar boven, die bijdragen aan een beter begrip van watchful attendance.
‘Door niet in te grijpen, kan het vertrouwen van de vrouw zelfs toenemen’
Wat willen we nog meer leren?
Watchful attendance is een adaptieve vorm van zorg: ze is afgestemd op de vrouw en de situatie. We willen beter begrijpen hoe verloskundigen beslissingen nemen over hoe te reageren tijdens de bevalling. Hoe combineren zij klinische besluitvorming met aandachtige zorg? Hoe gaan ze, naast het gebruik van kennis uit protocollen of tekstboeken, om met onzekerheden waarmee ze in de praktijk te maken krijgen? Met welke kennis en signalen interpreteren zij de situatie? Hoe gaan zij om met hun eigen emoties, terwijl zij tegelijkertijd hun cliënten kalmte en vertrouwen willen inboezemen? Met observaties en follow-up interviews geeft de onderzoeker vrouwen en verloskundigen kort na een bevalling de mogelijk-heid om openlijk op hun ervaringen te reflecteren, waarmee bovenstaande vragen kunnen worden beantwoord.
Bijdragen aan het onderzoek
Om echt iets te kunnen zeggen over watchful attendance hebben we meer verloskundigen en vrouwen nodig in dit onderzoek. We proberen daarom meer masterstudenten enthousiast te maken om hun afstudeerstage aan dit onderzoek te wijden. Zij zullen in september beginnen en in januari starten met de dataverzameling. De vrouwen en verloskundigen in het onderzoek vonden het interessant om mee te doen. Wil jij als verloskundige ook bijdragen en werk je in een regio die tijdens een baring vanuit Amsterdam te bereiken is (ongeveer binnen de cirkel Alkmaar, Almere, Utrecht, Leiden, Amsterdam)? Neem dan contact op. Samen krijgen we meer inzicht in de kern van het vak van verloskundige.
Voor meer informatie en voor aanmelding voor het onderzoek, neem contact op met Ank de Jonge: ank.dejonge@amsterdamumc.nl of 06 21 11 55 91.
Ank de Jonge: Hoogleraar Verloskundige Wetenschap 1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands 2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands 3. Amsterdam Public Health, Quality
of Care, Amsterdam, the Netherlands 4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
Larissa Zanstra: MSc Sociale en Culturele Antropologie Vrije Universiteit Amsterdam, Sociale en Culturele Antropologie, De Boelelaan 1081, 1081 HV Amsterdam, the Netherlands
Aja Leemans: Psycholoog 1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands 2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands 3. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands 4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
Corine Verhoeven: Hoogleraar Midwifery 1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands 2. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands 3. Amsterdam Reproduction and Development 4. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of General Practice & Elderly Care Medicine, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
Giulia Sinatti: Universitair docent Vrije Universiteit Amsterdam, Sociale en Culturele Antropologie, De Boelelaan 1081, 1081 HV Amsterdam, the Netherlands
Bronnen:
1. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous support for women during childbirth. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7(7):Cd003766.
2. de Jonge A, Dahlen H, Downe S. ‘Watchful attendance’ during labour and birth. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2021;28:100617.
3. Prins M, Holllander, M., Verhoeven, C., De Jonge, A. ‘Watchful attendance’ voor alle barende vrouwen. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie. 2021;in press.
4. Hammersley M. What is ethnography? Can it survive? Should it? Ethnography and Education. 2018;13(1):1-17.
Boekrecensie: Moeders in Afrika
Tekst: Marlene Reyns, 2022-3
Moeders in Afrika
Eerst wil ik Sabine danken voor het bundelen van haar ervaringen. Dit boek is zo levendig geschreven, dat het je onmiddellijk in de ervaring plaatst.
Vanaf het moment dat je voet zet op Afrikaanse grond, word je ondergedompeld in een specifieke warmte en de geur die eigen is aan dit continent. Dit boek laat het je voelen en ruiken. Mij bracht het mijn eigen herinnering tot leven van dit enerzijds mooie, maar anderzijds toch wel kreunende continent. Het brengt je in die andere wereld die Afrika is.
Dit boek brengt je niet alleen naar Afrika, maar vooral in de Afrikaanse verloskamers die in niets vergelijkbaar zijn met Vlaamse en/of Nederlandse verloskamers. Het enige wat ze gemeen hebben is dat men in Afrika tracht de Westerse wereld te imiteren, maar dan zonder middelen. Sabine heeft een sterke verbondenheid gevoeld met de hoofdvroedvrouw Ibangu, die eigenlijk net als zij bijzondere inspanningen levert om de zorg voor moeder en kind te optimaliseren. De hartelijkheid waarmee ze ontvangen werd en het gevoel dat hiermee naar boven kwam, getuigt van een oersterke band.
Toen ik begon met lezen, zocht ik mijn weg door de verhalen. De verschillende missies worden gefragmenteerd geschreven; het vertrek vanuit Zaventem (België) en het onderweg zijn, het werk in de verloskamers, de bijzondere verhalen die je laten laveren tussen gevoelens van hoop en wanhoop en de dagelijkse realiteit waar vreugde en verdriet als een rode draad door het leven lopen. Maar waarbij je ook de kracht voelt van vrouwen. En van de vroedvrouwen en andere zorgverleners die dezelfde doelen nastreven als vroedvrouwen hier in België en Nederland. Alleen dan met veel te weinig materiaal.
De verhalen kun je niet los van elkaar lezen. Om te weten hoe de verschillende missies van Sabine verlopen zijn, dien je het boek van begin tot eind te lezen. Dat prikkelt en maakt nieuwsgierig. De schrijfstijl van Sabine zorgt ervoor dat je midden in haar ervaringen staat.
‘Moeders in Afrika’ is een aanrader voor iedereen die benieuwd is naar Afrika. Sabine laat het je beleven door de bril van een vroedvrouw.
Auteur: Sabine van de Vyver
Uitgever: Houtekiet
ISBN: 9789089249685
Prijs: €24,99
Marlene Reyns is verloskundige in België. Ze leest graag, zolang het gaat over moeder en kind. Ze schreef een recensie over Moeders in Afrika.
Verloskundige van de toekomst
Tekst: Fem Bongers, 2022-02
De geboortezorg staat momenteel op zijn kop en dat houdt ook mij als student bezig. We staan op een T-splitsing, met de integrale bekostiging. aan de linkerkant en de huidige bekostiging aan de rechterkant. Welk pad gaan wij, als Nederlandse geboortezorg en vooral als verloskundigen bewandelen?
Het internet staat er vol mee. Het brengt onrust met zich mee. Ook op de Academie Verloskunde Maastricht wordt gespeculeerd, worden zorgen gedeeld en worden wensen uitgesproken. Als verloskundige van de toekomst ga ik zeker in aanraking komen met deze eventuele veranderingen. Wat voor invloed gaat dit op mij en mijn werk hebben? Hoe ziet de geboortezorg er over tien jaar uit? Kan ik het vak zoals ik het gekozen heb, straks wel uitoefenen?
Het vak dat me tranen in de ogen gaf bij het openen van mijn toelatingsbrief. Omdat in de verloskunde alles draait om de fysiologie. Omdat het mijn rol is om die te bewaken en te bevorderen. Omdat je zo intiem bent met de zwangere vrouw. En omdat je haar langzaamaan ziet transformeren. Van een vrouw met een baby in haar buik, waar ze heel veel liefde, maar ook veel onzekerheid bij voelt. Tot een moeder die net na de bevalling instinctief aanvoelt wat ze moet doen.
Hoe mooi de natuur van het moederschap ook is; een verloskundige die de vrouw goed kent is nodig om vrouwen op dat instinct te laten vertrouwen. En om de natuur een handje te helpen als die het niet alleen kan. Ik koos dit vak om die bijzondere rol te vervullen. Niemand weet waar het naartoe gaat, maar de kans bestaat dat deze meerwaarde gaat verdwijnen. Voor de toekomst hoop ik dat wij – welke kant het ook op gaat – er voor ‘onze’ vrouwen mogen blijven zijn. En dat er tijd en ruimte blijft voor die cruciale persoonlijke band waar zwangeren steun uit halen.
‘Risicoselectie inleidingen moet scherper’
Tekst: vrhl content en creatie, 2022-02
Niemand wil dat een baby overlijdt. Maar weegt het voordeel van inleiden – minder kans op foetale en neonatale mortaliteit – op tegen de mogelijke nadelen hiervan? Volgens Bahareh Goodarzi – verloskundige en onderzoeker bij de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC – is het antwoord ‘niet altijd’ en zou meer dan één indicatie meegenomen moeten worden in het besluit om wel of niet in te leiden.
Observationele studies laten een relatie zien tussen inleiden en maternale en perinatale morbiditeit, zoals overmatig bloedverlies bij de bevalling1, een negatieve baringservaring van de moeder2 en een minder goede hersenontwikkeling van het kind3. ‘Bovendien zijn inleidingen vanwege niet-medische redenen geassocieerd met een grotere kans op meer interventies, zoals een epiduraal en een kunstverlossing’, zegt Bahareh. Ondanks deze risico’s komen inleidingen op basis van niet-medische redenen steeds vaker voor, ook bij gezonde zwangeren4. Bahareh en haar collega-onderzoekers trekken deze ontwikkeling in twijfel en deden onderzoek naar de wetenschappelijke onderbouwing van niet-medische indicaties voor routinematige inleidingen5.
De huidige afweging
Onder niet-medische redenen voor inleidingen vallen onder andere een hogere maternale leeftijd, serotiniteit en primipariteit. Veel zwangeren hebben deze kenmerken en dat betekent dat veel zwangere vrouwen in aanmerking komen voor een inleiding. Uit cijfers van Perined blijkt een toename van inleidingen van 22,8% in 2018 naar 26,5% in 2020. ‘Het komt erop neer dat een grote groep zwangeren uit voorzorg wordt inleid. Maar het babysterftecijfer in Nederland is heel laag.’ Het voelt een beetje als schieten met hagel; hoe meer zwangeren worden ingeleid, hoe kleiner de kans dat een baby sterft. Het gevolg is dat veel moeders en hun baby’s onnodig de nadelen van inleiden ondervinden. Maar ook de kwaliteit van leven is wat waard, vindt Bahareh. ‘Begrijp me niet verkeerd; elke sterfte die kán worden voorkomen, moet ook voorkomen worden. Maar soms wordt vergeten dat niet inleiden niet per definitie betekent dat de baby overlijdt. Zo wordt het soms wel
gebracht als geboortezorgverleners de aanstaande ouders informeren over de mogelijkheden en risico’s. Gezamenlijke besluitvorming is een mooi uitgangspunt, maar uit onderzoek weten we dat dit nog niet voldoende van de grond komt. Zwangeren voelen zich onvoldoende betrokken bij de besluitvorming en ontvangen niet alle informatie die zij nodig hebben om een weloverwogen beslissing te nemen.’
Gekleurde informatie
Bahareh benadrukt dat de intentie goed is. ‘Voor een zorgverlener is een grote angst dat een baby onder diens verantwoordelijkheid overlijdt. Dat maakt de informatievoorziening soms gekleurd en zorgt ervoor dat verloskundigen en gynaecologen de kans op babysterfte overmatig benadrukken in hun counseling.’ De vraag is of de niet-medische indicaties die nu gehanteerd worden voor het inleiden van gezonde zwangeren op zichzelf zo risicovol zijn, dat je de nadelen van een inleiding voor lief moet nemen. ‘En of we de risicoselectie – wie heeft wel en wie heeft geen baat bij een inleiding – kunnen aanscherpen.’
‘Geen inleiding betekent niet per definitie dat de baby overlijdt’
Kenmerken combineren
Samen met haar collega’s analyseerde Bahareh registratie-gegevens uit Perined van ruim 600.000 gezonde zwangeren in de periode 2012-2018. Ze keek daarbij naar de relatie tussen babysterfte en vijf kenmerken van de zwangeren en hun zwangerschap: de zwangerschapsduur, de leeftijd van de moeder, de pariteit, migratieachtergrond en de sociaal-economische status. ‘Als je kijkt naar enkele eigenschappen, dan zie je dat de baby’s van vrouwen met een migratie-achtergrond, van vrouwen die vaker dan drie keer hebben gebaard en van vrouwen die ouder zijn van veertig jaar, vaker overlijden. Wij waren benieuwd wat het risico op babysterfte zou zijn als je twee eigenschappen met elkaar combineert. Uit de resultaten blijkt dat risico’s dan verschillen. Als je naar combinaties kijkt, hebben 1) vrouwen met een migratieachtergrond én met een lage sociaaleconomische status, 2) vrouwen boven de veertig jaar die voor het eerst gaan baren en 3) vrouwen onder de dertig jaar die vaker dan drie keer gebaard hebben, een grotere kans op babysterfte.’
‘Onze angst voor sterfte maakt onze informatievoorziening gekleurd’
Niet realistisch
Bahareh: ‘We kunnen hieruit concluderen dat het routinematig aanbieden van inleidingen aan gezonde zwangeren op basis van één kenmerk geen recht doet aan de realiteit. Logisch, mensen zijn complex.’ Des te belangrijker om oprecht geïnteresseerd te zijn in degene voor je, om diegene goed te leren kennen en van daaruit een risicoselectie te maken. Van een protocol – waarin de combinaties van kenmerken die het risico vergroten staan omschreven – is Bahareh geen voorstander. ‘Dit onderzoek pleit er juist voor om vanuit de zwangere te werken. Bovendien heeft een zwangere nog meer kenmerken die ook geassocieerd kunnen zijn met een hogere kans op babysterfte. Denk aan genderidentiteit, BMI of roken, eigenschappen die wij overigens niet in het onderzoek hebben meegenomen.’
Eerlijk informeren
Het is mooi als cliënten beter worden meegenomen in de beslissing over inleiden. ‘Populatiediagrammen zijn daar een goed instrument voor, zoals verloskundige en onderzoeker Anna Seijmonsbergen-Schermers die maakt. Een dergelijk op de wetenschap gebaseerd middel informeert vrouwen op een visuele manier, zonder dat de informatie – onbedoeld of onbewust – beïnvloed wordt door wat een verloskundige of gynaecoloog denkt of vindt. Dit komt beter in de buurt bij gezamenlijke besluitvorming zoals die is bedoeld.’
Belang van preventie
Het liefst zou Bahareh zien dat meer wordt ingezet op preventie. Want, zegt ze, dan zou dit gesprek niet gaan over de risico’s als gevolg van het hebben van een migratieachtergrond of een lage sociaaleconomische status. ‘Het kwaliteitsniveau van de zorg in Nederland ligt ontzettend hoog. De winst die te behalen is door het uitvoeren van meer medische interventies, is relatief laag. De grootste risicogroepen zijn te vroeg en te klein geboren baby’s. Dit is geassocieerd met sociaalmaatschappelijke factoren en ongelijke kansen in het leven waardoor gezondheidsongelijkheid ontstaat. Dáár is winst te behalen.’