'Changing Midwifery Professional Responsibilities'

5 juni 2025Innoveren

Tekst: Hanneke Torij, 2025-2

Op 12 november 2024 promoveerde Hanneke Torij met haar proefschrift ‘Changing Midwifery Professional Responsibilities’ over veranderende verantwoordelijkheden van verloskundigen en de ontwikkeling van het beroep van verloskundige in Nederland. Dit artikel bevat een korte samenvatting van het proefschrift.

Achtergrond

Het beroep van verloskundige is aan verandering onderhevig. Deze veranderingen gaan onder meer over de rol van verloskundigen bij preventie, over het verlenen van zorg aan vrouwen en gezinnen in kwetsbare omstandigheden – waarbij ook hun -bredere leefomgeving wordt meegenomen – en over de ontwikkeling van specifieke vaardigheden en specialisaties binnen hun beroep, zoals bij klinisch verloskundigen. Het proefschrift bestaat daarom uit twee delen:

• Deel 1 richt zich op de rol van verloskundigen, en ook breder geboortezorgprofessionals, bij het ondersteunen van zwangeren in kwetsbare omstandigheden.
• Deel 2 richt zich op de taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen.

Ondersteunen van zwangeren in kwetsbare omstandigheden

Voor wat betreft het eerste deel is bekend dat leven in kwetsbare omstandigheden samenhangt met ongunstige uitkomsten bij de geboorte. Denk aan vroeggeboorte, een laag geboortegewicht, babysterfte en ook complicaties bij de moeder. Deze uitkomsten staan niet op zichzelf en kunnen op langere termijn leiden tot leer- en ontwikkelstoornissen bij het kind en ook tot hart- en vaatziekten en een minder goede kwaliteit van leven. Ze kunnen daarmee ook leiden tot hogere zorgkosten en een nog hogere druk op de zorg.

Risicofactoren, zoals wonen in een achterstandswijk, kunnen kwetsbaarheid vergroten, terwijl beschermende factoren, zoals een stabiel sociaal netwerk, kwetsbaarheid kunnen voorkomen of verminderen. Vrouwen in kwetsbare omstandigheden lopen een hoger risico op een minder goede kwaliteit van zorg en minder goede toegang tot zorg. Het is daarom belangrijk dat geboortezorgprofessionals goed zijn toegerust om kwetsbaarheid te herkennen en om goede, toegankelijke zorg en ondersteuning te bieden.

De doelen van het onderzoek in het eerste deel van het proefschrift waren dan ook:

• om inzicht te krijgen in kennis, vaardigheden en attitude van verloskundigen en gynaecologen als het gaat over kwetsbaarheid;
• om een tool te ontwikkelen die bijdraagt aan de samenwerking in de zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden;
• en – in het kader van bredere uitwisseling tussen professionals – om een gezamenlijke definitie van zwangeren in kwetsbare omstandigheden te ontwikkelen.

Het onderzoek is deels uitgevoerd binnen een Europees samenwerkingsverband, het International Midwifery Research and Education network for Families in vulnerable circumstances (IMREF network; redorangeltd.com/imref-network-e-magazine) en deels binnen het regionaal consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland (regionaalconsortium.nl). Dit consortium bestaat uit ongeveer honderd organisaties vanuit zorg, onderwijs, onderzoek en beleid die met elkaar samenwerken aan praktijkgericht onderzoek. Denk daarbij aan verloskundigenpraktijken, ziekenhuizen en kraamzorgorganisaties, maar ook aan ouders, gemeenten, Veilig Thuis en onderwijs- en onderzoeksinstellingen.

Hoewel het consortium nu breed de regio ondersteunt als het gaat om onderzoek en kennisontwikkeling, was een gezamenlijk ontwikkeld doel bij de start in 2013 om professionals in de regio te ondersteunen bij zorgverlening aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden.

In de eerste studie van het promotieonderzoek is gekeken welke kennis, vaardigheden en attitude professionals hadden over kwetsbaarheid. Alle eerstelijnsverloskundigen, klinisch verloskundigen en gynaecologen in het regionaal consortium hebben hiervoor een vragenlijst ontvangen. Binnen de groep van respondenten hadden de meeste professionals de gevolgen van kwetsbaarheid goed op het netvlies. Ook gaven zij aan tijdens de eerste controle te vragen naar factoren als roken, alcoholgebruik en gebruik van drugs. Weinig respondenten gaven echter aan te vragen naar factoren als inkomen en naar de woonomgeving. Hoewel de meeste geboortezorgprofessionals voldoende kennis leken te hebben en de meesten zich bovendien goed toegerust voelden in het verlenen van zorg aan deze zwangeren, gaven zij ook aan dat de aandacht voor dit onderwerp tijdens hun studie laag of zelfs erg laag was en dat ze behoefte hadden aan meer training.

'Leven in kwetsbare omstandigheden hangt samen met ongunstige uitkomsten bij de geboorte'

Binnen hetzelfde regionaal consortium was eerder al een aantal studies uitgevoerd dat zich richtte op hoe de populatie eruitzag, op organisatie van zorg en ook op kennis, vaardigheden en attitude van professionals – de voorlopers van de hierboven toegelichte vragenlijst. De uitkomsten van deze studies zijn gebruikt om een tool te ontwikkelen die professionals kan helpen om de samenwerking met zwangeren en met collega’s te verbeteren wanneer er sprake is van kwetsbare omstandigheden. Om dat te realiseren, zijn verschillende veldraadplegingen georganiseerd en is vervolgens afgesproken om met elkaar – op basis van de uitkomsten van de studies en de veldraadplegingen – een blauwdruk voor de zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden te ontwikkelen.

De blauwdruk zelf is ontwikkeld met een aantal verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) in de regio en is vervolgens in verschillende stappen doorontwikkeld naar een lokaal zorgpad voor ieder VSV, steeds samen met het betreffende VSV zelf. In totaal is dat in zeven VSV’s gelukt en daarna zijn deze VSV’s ondersteund bij de implementatie, onder andere door het samen met de VSV’s schrijven van een plan van aanpak en het aanbieden van een multidisciplinaire training. Uit de interviews die zijn gehouden om dit proces én het werken met de blauwdruk te evalueren, kwam naar voren dat professionals de blauwdruk bruikbaar vonden, dat het hen structuur bood en ook dat het uniformiteit waarborgde in integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden.

Tijdens de derde studie, en tevens laatste studie binnen dit deel van het promotieonderzoek, is in een Europees samenwerkingsverband een definitie ontwikkeld van kwetsbaarheid. Het uitgangspunt van deze samenwerking was dat het uitwisselen van kennis en goede praktijkvoorbeelden tussen verloskundigen in Europa bij kan dragen aan kennis en vaardigheden van verloskundigen en op die manier ook bij kan dragen aan het verbeteren van zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Met dat uitgangspunt is dan ook een netwerk opgezet met verloskundigen, verloskundedocenten, onderzoekers en studenten uit zeven steden in zes landen in Europa: het IMREF network.

Om effectief uit te wisselen en samen te werken, moet je echter wel zeker weten dat je het over hetzelfde hebt. Daarom was de eerste stap in dit samenwerkingsproject om een gezamenlijke werkdefinitie vast te stellen. Dat is gedaan door middel van een zogenaamde Delphi-studie. Hierbij kom je in een aantal rondes, startend vanuit wat in de literatuur bekend is en in de daaropvolgende rondes steeds meenemend wat de resultaten van de ronde daarvoor waren, tot een gezamenlijke definitie. Er is consensus bereikt over de werkdefinitie van kwetsbaarheid binnen dit samenwerkingsproject:

‘Een vrouw die wordt bedreigd door fysieke, psychologische, cognitieve en/of sociale risicofactoren in combinatie met een gebrek aan adequate ondersteuning en/of adequate coping skills’

Naast een gezamenlijk gedefinieerde doelgroep, gaf de Delphi-studie inzicht in elkaars en ook in de eigen context.

Klinisch verloskundigen

In het tweede deel van het promotieonderzoek is gekeken naar de rol van klinisch verloskundigen binnen het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Dat is gedaan omdat tot op heden de positie van klinisch verloskundigen in Nederlandse ziekenhuizen niet eenduidig is en ook kwetsbaar.

'De medische en sociale context van een zwangere moeten onderdeel zijn van verloskundige zorgroutine'

Het aantal klinisch verloskundigen in Nederland is de afgelopen twintig jaar bijna verzesvoudigd (Muysken, 2006; NIVEL, 2020), terwijl er tot voor kort geen landelijke profielen waren voor hun werkzaamheden en ook niet voor vereiste kennis, taken en verantwoordelijkheden. Ongeveer tien jaar geleden is een beroepsprofiel voor klinisch verloskundigen ontwikkeld, waarin staat beschreven dat klinisch verloskundigen aanvullende vaardigheden moeten verwerven (net als verloskundigen dit moeten voor andere handelingen), omdat de bachelorgraad niet volstaat (KNOV, 2013). Maar in de dagelijkse klinische praktijk is aanvullende scholing niet verplicht. Er is weinig onderzoek gedaan naar welke vrouwen typisch door een klinisch verloskundige worden begeleid en naar de taken en verantwoordelijkheden die zij hebben. De doelen binnen dit deel van het promotieonderzoek waren dan ook om:

• het type bevallingen dat doorgaans wordt begeleid door klinisch verloskundigen te identificeren;
• inzicht te krijgen in de taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen in Nederlandse ziekenhuizen.

Om te kijken welk type vrouwen door klinisch verloskundigen wordt begeleid tijdens de bevalling, is gebruik gemaakt van de grote, nationale dataset Perined. Met behulp van statistische analyses is gekeken of, op basis van kenmerken van alle ziekenhuisbevallingen van de jaren 2000 tot en met 2016 in deze dataset, vrouwen konden worden verdeeld in groepen. Specifiek is hierbij gekeken of er groepen geïdentificeerd konden worden van vrouwen wiens kind tijdens de geboorte aangepakt werd door een verloskundige in het ziekenhuis. De veronderstelling was dat er een verschil zou zijn in het type vrouwen dat door klinisch verloskundigen werd begeleid.

Er kwamen drie groepen naar voren uit de analyses:

• vrouwen die werden overgedragen van de eerste lijn naar het ziekenhuis;
• vrouwen die werden ingeleid;
• vrouwen met een keizersnede.

Daarnaast kwam naar voren dat verloskundigen eigenlijk geen rol hadden bij de keizersnedes en dat hun rol bij de twee andere groepen ongeveer gelijk was; in beide groepen pakten zij ongeveer 30% van de kinderen aan. Op basis hiervan kon dus niet worden vastgesteld welke groepen vrouwen typisch door klinisch verloskundigen werden begeleid.

Daarom is vervolgens gekeken naar individuele kenmerken van vrouwen. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen vrouwen die werden verwezen tijdens de bevalling en vrouwen die al zorg in het ziekenhuis kregen. Deze zogenaamde secundaire analyse liet zien dat klinisch verloskundigen bevallingen begeleiden met een grote variatie aan kenmerken, zoals pijnbestrijding en vroeggeboorte. De frequentie van de betrokkenheid van klinisch verloskundigen nam door de jaren heen toe, maar er werden geen noemenswaardige veranderingen in hun betrokkenheid gezien. Er waren kleine verschillen tussen de beide groepen. Zo was de kans dat een kind tijdens de geboorte werd aangepakt door een klinisch verloskundige bij pijnbestrijding en ook bij de bevallingen bij voldragen zwangerschappen iets hoger bij de groep vrouwen die al zorg in het ziekenhuis kregen.

Tot slot is met behulp van een vragenlijst – die aan nagenoeg alle klinisch verloskundigen in Nederland is gestuurd – onderzocht wat taken en verantwoordelijkheden van klinisch verloskundigen waren en ook of deze varieerden tussen de typen ziekenhuizen in Nederland. Uit dit onderzoek bleek dat de meeste respondenten zorg verleenden op de verloskamers. Ze waren vaak betrokken bij de inleiding van de baring, bij verzoeken tot pijnbestrijding, wanneer er sprake was van meconiumhoudend vruchtwater, bij een niet vorderende ontsluiting en wanneer er sprake was van een hoge bloeddruk bij de aanstaande moeder. Hun dagelijkse taken en verantwoordelijkheden hingen echter af van het type complicaties, de drukte op de verloskamers en ook het aantal jaren werkervaring. Verder varieerden hun taken tussen de verschillende typen ziekenhuizen. De meerderheid van de klinisch verloskundigen in deze studie had ook niet-zorggerelateerde taken, bijvoorbeeld het verzorgen van onderwijs.

Conclusies en aanbevelingen

Op basis van de studies binnen dit promotieonderzoek en de resultaten daarvan, is een aantal algemene conclusies en aanbevelingen geformuleerd:

• de medische en sociale context van een zwangere moeten onderdeel zijn van verloskundige zorgroutine;
• een blauwdruk, aangepast aan de lokale context en aan de behoeften van zwangeren en van geboortezorg en sociale zorgprofessionals, kan hierbij helpen en biedt structuur en uniformiteit bij het verlenen van zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden;
• dit thema zou bovendien goed moeten worden ingebed in curricula en in training aan professionals;
• het is aan te bevelen om bij samenwerking tussen professionals te beginnen met consensus over de doelgroep en met het verkrijgen van inzicht in elkaars context;
• en om bij onderzoek de expertise te gebruiken – en te investeren in de ontwikkeling van – consortia;
• het is belangrijk om in vervolgonderzoek inzicht te krijgen in waarom onderwerpen zoals inkomen, sociaal netwerk en onvoldoende middelen om rond te komen, minder vaak worden besproken door verloskundigen en gynaecologen;
• en om ook in toekomstig onderzoek samen te werken met (aanstaande) ouders en met toekomstige professionals.

'Het onderzoek is deels uitgevoerd binnen een Europees samenwerkingsverband'

Voor wat betreft de rol van klinisch verloskundigen zijn onze conclusies en aanbevelingen als volgt:

• klinisch verloskundigen spelen een belangrijke rol in de verloskundige zorg en begeleiden bevallingen met een grote variatie in complexiteit;
• ze spelen bovendien een cruciale rol als het gaat om continuïteit van zorg; binnen het ziekenhuis en ook bij overdracht van eerste naar tweede of derde lijn;
• ze vervullen bovendien niet-zorggerelateerde taken;
• formele erkenning en het waarborgen van professionele autonomie van klinisch verloskundigen zijn nodig om hen in staat te stellen hun werk goed te kunnen doen;
• dit vereist beleid en regelgeving, onderwijs en formele inbedding van taken in ziekenhuizen;
• hierbij bevelen we aan om toe te werken naar een master, echter rekening houdend met eerder verworven competenties;
• voor wat betreft eventueel vervolgonderzoek bevelen we aan om de ervaringen van klinisch verloskundigen zelf en van de vrouwen die zij begeleiden mee te nemen.

Bronnen:
1. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en Nederlandse Vereniging Obstetrie en Gynaecologie, 2013. Beroepsprofiel Klinisch verloskundige. Accessed April 19, 2023. docplayer.nl/48458094-Beroepsprofiel-klinisch-verloskundige.html
2. Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van verloskundigen – peiling 2006. NIVEL. 2006. Accessed April 19, 2023. nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Cijfers-uit-de-registratie-van-verloskundigenpeiling-jan-2018.pdf
3. NIVEL. Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Peiling 2018. NIVEL. 2020. Accessed April 19, 2023. nivel.nl/sites/default/files/pdf/Cijfers-uit-de--registratie-van-verloskundigenpeiling-jan-2018.pdf
4. Rotterdam University of Applied Sciences (2022). IMREF network. International Midwifery Research and Education Network for Families in Vulnerable Circumstances. Accessed July 11, 2023: redorangeltd.com/imref-network-e-magazine
5. Rotterdam University of Applied Sciences (2025) Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland. Accessed April 23, 2025: hogeschoolrotterdam.nl/onderzoek/projecten-en-publicaties/-zorginnovatie/samenhang-in-zorg/regionaal-consortium/over-het-consortium/

by Beheerder

Implementatie van continue zorg door verloskundigen: inzichten vanuit een realist review

5 juni 2025Innoveren

Tekst: Renate Simmelink, Elise Neppelenbroek, Anneke Pouwels, Nadine van der Lee, Eva Pajkrt, Kirsten A Ziesemer, Hanneke W Harmsen van der Vliet-Torij, Corine J M Verhoeven, Ank de Jonge, Marianne Nieuwenhuijze, 2025-2

Continue zorg door verloskundigen staat in het Engels ook wel bekend als Midwife-Led Continuity of Care (MLCC). Veel verloskundigen willen graag MLCC bieden, maar lopen in de praktijk tegen allerlei barrières aan. Hoe zorg je ervoor dat continuïteit van zorg niet alleen een ideaal blijft, maar daadwerkelijk wordt geïmplementeerd? In deze review hebben we onderzocht welke factoren succesvolle implementatie van MLCC bevorderen en welke uitdagingen overwonnen moeten worden.

Achtergrond

MLCC wordt internationaal erkend als een zorgmodel dat leidt tot betere gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind, een hogere mate van tevredenheid onder vrouwen en meer werkplezier onder verloskundigen, vergeleken met andere modellen van zorg^1-3. Vrouwen die MLCC ontvangen, hebben meer kans op een spontane vaginale bevalling en hebben minder vaak een vaginale kunstverlossing, episiotomie of keizersnede¹. Voor vrouwen met sociale risicofactoren lijkt MLCC bovendien een beschermend effect te hebben op vroeggeboorte en een laag geboortegewicht^3,4. In MLCC wordt een vrouw gedurende haar zwangerschap, bevalling en postpartumperiode begeleid door één of een klein team van verloskundigen. Dit model bevordert een vertrouwensband tussen de verloskundige en de vrouw en draagt bij aan positieve zorgervaringen¹.

Ondanks deze voordelen blijft de implementatie van MLCC in veel hoge-inkomenslanden,  een uitdaging. Ook in Nederland is dit zo en volledige verloskundig geleide zorg is alleen beschikbaar voor laag-risico vrouwen. Ongeveer 90% van de vrouwen start de zorg bij een eerstelijns verloskundige. Veel vrouwen worden tijdens de zwangerschap of bevalling overgedragen naar de tweede of derde lijn, waar ze Obstetrician-Led Care krijgen. Uiteindelijk vindt 27% van alle bevallingen plaats in de eerstelijn⁵.

Het implementeren van MLCC is internationaal een complexe verandering in de geboortezorg. Een eerder recent gepubliceerd ‘review van reviews’ van Zarbiv et al. (2025) beschrijft de bevorderende en belemmerende factoren van MLCC implementatie⁶. In onze review maken we hierop een verdiepingsslag en hebben we gekeken naar de mechanismen die aan deze factoren ten grondslag liggen. Het effect van een interventie hangt namelijk sterk af van de context waarin deze plaatsvindt en de mechanismen die wel of niet geactiveerd worden^7,8. Immers, wat voor de ene verloskundige een belemmering kan zijn, hoeft dat voor een andere verloskundige niet te zijn. In onze realist review hebben we dan ook onderzocht wat werkt voor wie, onder welke omstandigheden en waarom. De centrale onderzoeksvraag luidt: ‘Hoe beïnvloeden verschillende contextuele factoren de mechanismen die ten grondslag liggen aan de implementatie van MLCC in hoge-inkomenslanden?’

'Een complexe verandering in de geboortezorg'

Methode

Onderzoeksopzet
We voerden een realist review uit om te begrijpen welke mechanismen bijdragen aan succesvolle implementatie van MLCC in hoge-inkomenslanden en welke niet. Een realist review is een vorm van literatuuronderzoek waarin niet alleen wordt beschreven wat werkt, maar vooral hoe, waarom, voor wie en onder welke omstandigheden iets werkt. Uitkomsten kunnen dus verschillen afhankelijk van de context. Deze verbanden worden in de realist approach geformuleerd als zogeheten ‘context-mechanisme-uitkomstconfiguraties’ (CMOCs). Dit zijn verklaringen waarin wordt beschreven hoe bepaalde omstandigheden (context) specifieke reacties of gedragingen (mechanismen) activeren, die vervolgens leiden tot bepaalde effecten (uitkomsten)^9-12.

Initiële programmatheorie
Bij de start van de realist review werd een eerste hypothese (programmatheorie) opgesteld over hoe de implementatie van MLCC succesvol kan verlopen. Deze initiële programmatheorie was bij ons gebaseerd op 41 interviews en 8 focusgroepen met verschillende stakeholders. Daarnaast werd gebruik gemaakt van bestaande kennis en praktijkervaring van de onderzoekers en zijn ongestructureerde zoekopdrachten gedaan naar de implementatie van MLCC. De voorlopige theorie werd besproken in een stakeholder-bijeenkomst met onder andere eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen, gynaecologen, de beroepsvereniging, cliëntenorganisatie en zorgverzekeraars, zodat een rijk palet aan inzichten en ideeën konden worden meegenomen.

Systematische zoekopdracht naar MLCC implementatie
Vervolgens werd een literatuur-search uitgevoerd in samenwerking met een medisch informatiespecialist. Er werd gezocht in vijf grote wetenschappelijke databanken. Documenten werden geïncludeerd als ze betrekking hadden op de implementatie van een vorm van continuïteit van verloskundige zorg in hoge-inkomenslanden. Selectie gebeurde in twee rondes door tenminste twee onderzoekers. Eerst werd een selectie gemaakt op basis van titel en samenvatting. Verdere selectie vond plaats op basis van de volledige teksten. Alle geïncludeerde documenten werden vervolgens beoordeeld op relevantie, informatiewaarde en geloofwaardigheid^13,14. Alle relevante documenten werden opgenomen.

Analyse en synthese
Tijdens het analyseren werden memo’s geschreven en verbanden gelegd tussen contexten, mechanismen en uitkomsten. Door ‘retroducerend redeneren’ – een combinatie van inductief en deductief denken, aangevuld met interpretatie – zijn onderliggende causale mechanismen geïdentificeerd^15,16. Hierbij is geput uit bestaande theorieën om samenhang in de bevindingen te verklaren. Op basis hiervan werd een verfijnde programmatheorie geformuleerd, die in een tweede stakeholderbijeenkomst werd gepresenteerd en gevalideerd, zie figuur 1.

Resultaten

In totaal zijn 1604 referenties gescreend op titel en samenvatting. Van 62 artikelen werd de volledige tekst beoordeeld, waarna uiteindelijk 37 artikelen werden geïncludeerd. Aanvullende iteratieve zoekrondes leidden tot de toevoeging van vijf artikelen, een boek, een nieuwsbrief en een ongepubliceerde dataset, zie figuur 2.

De geïncludeerde documenten waren afkomstig uit verschillende landen: het Verenigd Koninkrijk (16), Australië (14), Nederland (4), Canada (3), Denemarken (1), Zweden (1), Ierland (1), Nieuw-Zeeland (1) en de Verenigde Staten (1). De meeste documenten zijn gebaseerd op kwalitatieve data en geven diepgaand inzicht in de ervaringen en perspectieven van betrokkenen bij de implementatie van MLCC.

'Implementatie vraagt om visionair leiderschap'

Roltheorie en machtstheorie
Om de implementatie van MLCC beter te begrijpen, zijn twee bestaande theoretische invalshoeken gekozen die geschikt bleken om de centrale dynamieken van dit proces te duiden, namelijk de roltheorie en de machtstheorie^16,17. Roltheorie verklaart hoe sociale rollen (zoals verloskundige, arts of moeder) worden gevormd, beleefd en aangepast binnen een organisatie of samenleving. Machtstheorie kijkt naar hoe macht verdeeld, uitgeoefend en betwist wordt binnen sociale systemen. Samen geven deze theorieën inzicht in de uitdagingen rond veranderende rollen en machtsverhoudingen bij de invoering van MLCC.

Verfijnde programmatheorie
Uit de literatuur blijkt dat de implementatie van MLCC beïnvloed wordt door factoren op verschillende niveaus: maatschappelijk, regionaal, interpersoonlijk en persoonlijk. In een raamwerk is weergegeven hoe deze contexten het denken en handelen van betrokkenen beïnvloeden, zie figuur 3.

Verloskundigen, artsen, managers en beleidsmakers zijn gewend aan bestaande structuren en machtsverdelingen. De invoering van MLCC veroorzaakt onzekerheid en angst over rolveranderingen, verlies van controle of autoriteit, en over het onbekende van het nieuwe model^18-31. Om deze transitie te laten slagen, zijn leiders nodig die bestaande normen durven bevragen en collega’s kunnen meenemen in de verandering^{18,20,21,25,32-34}. In totaal identificeerden we 16 verbanden tussen context, mechanisme en uitkomst (CMOCs), die ondergebracht zijn in vier hoofdthema’s:

• Macrolevel uitdagingen
• Leiderschap
• Rolambiguïteit en conflicten
• Persoonlijke en professionele grenzen

Macrolevel-uitdagingen
Hoewel MLCC in sommige landen beleidsmatig wordt ondersteund, vormen financiële structuren vaak een belemmering^{20,21,24,25,27,31,32,35-44}. Preventieve zorg leidt voor een organisatie tot minder inkomsten dan interventiegerichte zorg, wat MLCC financieel onaantrekkelijk maakt^21,23,31,45. Een herziening van het financiële systeem is daarom nodig, waarbij niet de productie maar de kwaliteit van zorg centraal staat. Tegelijkertijd kunnen beleidsrapporten die MLCC ondersteunen juist inspireren tot verandering. Wanneer echter geen financiële of beleidsmatige ondersteuning volgt, kunnen op microniveau spanningen ontstaan tussen zorgverleners over rolverdeling en verantwoordelijkheid^{21,23,25-27,29,31,32,40,41,44,46-50}.

Zorgsystemen staan sterk onder druk, waarbij mensen en middelen efficiënt moeten worden ingezet en de zorgkosten moeten worden verlaagd, met behoud of verbetering van de kwaliteit van zorg. Vaak functioneren ziekenhuizen als zelfstandige organisaties en interpreteren zij beleidsadviezen verschillend. Door personeelstekorten en de druk om kosten te reduceren, kiezen sommige instellingen bewust voor centralisatie en standaardisatie. Dit kan leiden tot polarisatie tussen partijen: waar de één kiest voor efficiëntie via centralisatie, ziet de ander juist continuïteit van zorg als oplossing voor personeelsbehoud en kostenbesparing. Deze spanningen op systeemniveau kunnen doorwerken in de samenwerking tussen zorgverleners op de werkvloer^{21,24,29,31,32,35,38,41,43, 44,46,47,51}.

Leiderschap
De implementatie van MLCC vraagt om visionair leiderschap van mensen die bestaande structuren durven uitdagen en verandering mogelijk maken. Dit kunnen formele leiders zijn zoals ziekenhuisbestuurders en afdelingshoofden, of informele leiders zoals invloedrijke verloskundigen en gynaecologen. Formele leiders kunnen beleid aanpassen, middelen toewijzen en prioriteiten stellen. Informele leiders beïnvloeden collega’s via houding, gedrag en netwerken. Hun steun is essentieel voor het draagvlak voor MLCC^{18,20,21,24,25,28-34,36,38-42,52-56}.

De mate waarin MLCC wordt ondersteund en duurzaam ingebed raakt, hangt sterk af van de persoonlijke overtuigingen van deze leiders. Leiders die MLCC ondersteunen, creëren een stimulerende omgeving. Wanneer nieuwe leiders met andere prioriteiten aan het roer komen, kan dit het voortbestaan van MLCC ondermijnen^{21,33,38,39,43,47,57}. Ook hebben gynaecologen vaak meer invloed op beleidsvorming dan verloskundigen, wat de implementatie van MLCC kan belemmeren, ondanks dat wetenschappelijk bewijs MLCC ondersteunt^{18,21,25,31,32,44,48}.

Ook cliënten kunnen een rol spelen als informele leiders. Met name vrouwen met toegang tot informatie en middelen kunnen pleiten voor gepersonaliseerde, continue zorg. Hun vraag kan leiden tot beleidsaanpassingen, herverdeling van middelen en meer inzet op MLCC. Of een vraag leidt tot verandering hangt af van de invloed die cliënten hebben en dat hangt weer samen met bijvoorbeeld hun sociaaleconomische positie^{19,25,30,32,40,51,57-59}.

Rolambiguïteit en conflicten
De implementatie van MLCC vraagt om een herverdeling van rollen, verantwoordelijkheden en machtsdynamieken binnen de geboortezorg. Dit kan leiden tot spanningen en misverstanden tussen verloskundigen, gynaecologen en andere zorgverleners^{21-23,25-28,30-32,35,36,42,44,45,47,48,50}. In veel zorgsystemen van hoge-inkomenslanden is het medisch model dominant, waarbij gynaecologen een hiërarchisch hogere positie innemen en verantwoordelijk zijn voor beslissingen^25,35,41,42. In MLCC zijn verloskundigen volledig verantwoordelijk en autonoom in hun handelen, met de bevoegdheid om de zorg zelfstandig te coördineren en te verlenen, en indien nodig door te verwijzen naar een gynaecoloog^{22,25,26,31,36,37,49,53,54}. Zelfs in landen waar verloskundigen formeel autonoom zijn, worden zij in de praktijk beperkt door stakeholders met andere in belangen²².

Door de toename in autonomie en beslissingsbevoegdheid kunnen veel verloskundigen zich gesterkt voelen door MLCC. Echter, een toename in verantwoordelijkheden kan bij andere verloskundigen juist leiden tot angst en onzekerheid. Gynaecologen die de toegevoegde waarde van de veranderende rol van verloskundigen zien, zullen eerder samenwerken om de implementatie van MLCC te ondersteunen. Sommige gynaecologen kunnen de toenemend autonome rol van verloskundigen echter zien als een uitdaging voor hun autoriteit. Spanningen kunnen zich uiten in conflicten over beslissingsbevoegdheid, een gebrek aan vertrouwen en moeizame communicatie en samenwerking^{21-23,25-28,30-32 35,36,42,44,45,47,48,50}.

Persoonlijke en professionele grenzen
Het werken binnen MLCC kan uitdagingen met zich meebrengen voor de werk-privébalans van verloskundigen door een toegenomen vraag naar flexibiliteit en beschikbaarheid. In een samenleving waarin zorgtaken nog steeds vaak op vrouwen rusten, beïnvloeden persoonlijke omstandigheden in sterke mate de mogelijkheid om MLCC te bieden. Verloskundigen die naast hun werk ook veel zorgtaken hebben (zoals zorg voor kinderen of mantelzorg), kunnen hierdoor stress of overbelasting ervaren. Verloskundigen die werk en privé goed kunnen combineren voelen zich autonoom, ervaren meer werkplezier, minder burn-out en blijven gemotiveerd. Degenen die hierin geen flexibiliteit ervaren raken sneller overbelast, vallen uit, of zoeken werkvormen die beter passen bij hun leven^{19,20,24,27,28,34,36,37,41,43,49,50,55,60}.

De grootte van de caseload en het verloskundig team beïnvloedt de houdbaarheid van het model. Een gemiddelde caseload van 35–40 cliënten per fulltime verloskundige per jaar wordt vaak als haalbaar beschouwd voor volledige continuïteit van zorg^{27,36,51-53,55,61-63}. Te grote teams kunnen de continuïteit ondermijnen, terwijl te kleine teams te weinig back-up bieden.

Naast aantallen is ook de onderlinge samenstelling van het verloskundig team van belang. Een belangrijke voorwaarde voor succesvolle en duurzame implementatie van MLCC is een gedeelde visie. Verloskundigen hebben vaak uiteenlopende achtergronden en opvattingen over zorg. Wanneer zij echter een gemeenschappelijke visie delen, bevordert dit vertrouwen, samenwerking en onderling begrip. Dit draagt direct bij aan het verminderen van uitval, verhoogt de tevredenheid en zorgt voor minder conflicten en een hechter team^{21,24,25,34,39,40,49,50,52,54,55,60,61}.

Discussie

Met de analyse van 45 documenten hebben we in beeld gebracht welke omstandigheden specifieke reacties of gedragingen activeren, die vervolgens leiden tot gewenste of ongewenste gevolgen van MLCC-implementatie. MLCC blijkt een complex proces, beïnvloed door maatschappelijke, regionale, interpersoonlijke en persoonlijke factoren. Belangrijke mechanismen kunnen onderverdeeld worden in macrolevel-uitdagingen, leiderschap, rolambiguïteit en conflicten, en persoonlijke en professionele grenzen.

Om verloskundigen en andere stakeholders te motiveren voor MLCC, is het belangrijk om gevoelens van onzekerheid en ongerustheid serieus te nemen. Veranderende rollen en machtsverhoudingen kunnen onzekerheid en conflict oproepen, wat de noodzaak onderstreept van heldere roldefinities en goede ondersteuning. Zowel formele als informele leiders spelen een cruciale rol in het aangaan van deze uitdagingen en het begeleiden van de overgang. Een complicerende factor is het grote aantal stakeholders met uiteenlopende belangen en prioriteiten. Hierdoor ontstaan vaak situaties waarin degene met de meeste macht en invloed uiteindelijk de uitkomst bepaalt.

Ondanks overtuigend bewijs voor de voordelen van MLCC blijft er verdeeldheid bestaan tussen voor- en tegenstanders, wat leidt tot variatie in het zorgaanbod. Om tot meer consistentie in zorgverlening te komen, zijn duidelijke beleidskeuzes nodig. Het expliciet benoemen van barrières is een noodzakelijke eerste stap in het ontwikkelen van strategieën en het samenwerken met anderen om deze barrières aan te pakken. Het erkennen van machtsongelijkheid kan helpen om die te doorbreken en ruimte te creëren voor verandering⁴⁷.

'Er is sterk bewijs voor de effectiviteit van MLCC'

In complexe samenwerkingsverbanden kunnen verschillen in mandaten, achtergrond en hiërarchie tot wrijving leiden. Samenwerking vereist dat professionals hun eigen perspectief tijdelijk loslaten en zich verplaatsen in de waarden, werkwijzen en taal van anderen^64,65. Dit kan als bedreigend worden ervaren, waardoor samenwerking wordt bemoeilijkt. Professionals die over de grenzen van hun eigen discipline heen kunnen kijken (‘knowledgeability’), zijn beter in staat om deze samenwerking vorm te geven en verandering te realiseren⁶⁶. Het aanleren van deze vaardigheid zou een plek moeten krijgen in de opleiding van zorgverleners. Interprofessioneel leren, waarbij studenten van verschillende opleidingen samen leren, kan daarbij een waardevolle methode zijn^66,67.

Ook cliënten spelen een belangrijke rol in de adoptie van MLCC. Goed geïnformeerde vrouwen die de voordelen van continue verloskundige zorg kennen, pleiten vaker actief voor deze zorgvorm^40,58,59. Hun stem kan via cliëntorganisaties, feedback of publieke campagnes het zorgbeleid beïnvloeden. Tegelijkertijd leidt hun inzet niet altijd tot verandering⁵⁷. Belangen die zwaarder wegen dan cliëntvoorkeuren zouden daarom publiekelijk besproken moeten worden.

De realist methodiek maakte het mogelijk om mechanismen te identificeren die vaak onopgemerkt blijven, maar een grote invloed hebben op de implementatie van MLCC. Een sterke kant van deze review is de brede aanpak, waarbij gebruik is gemaakt van literatuur, interviewdata en de inbreng van Nederlandse stakeholders. Dit heeft de analyse verdiept, maar het Nederlandse perspectief van de stakeholders zou de toepasbaarheid voor andere landen kunnen beperken. Bovendien wil niet elke verloskundige in een MLCC-model werken^36,41,42,55. Daarom is het belangrijk om te onderzoeken in welke MLCC-vorm verloskundigen wél in staat en bereid zijn om te werken.

Conclusie
Deze realist review laat zien hoe complex de implementatie van MLCC is in hoge-inkomenslanden. Ondanks sterk bewijs voor de effectiviteit van MLCC, zijn uiteenlopende belangen en machtsdynamieken belemmeringen voor de implementatie ervan. Concrete beleidsmaatregelen en richtlijnen zijn nodig om consistentie in zorg te waarborgen. Door barrières op macroniveau te herkennen, kunnen leiders strategieën ontwikkelen om die te overwinnen. Een gedeelde visie, sterke samenwerking en leiderschap dat vertrouwen opbouwt en onzekerheid wegneemt, zijn essentieel om een ondersteunende context voor MLCC te creëren. Verder onderzoek moet zich richten op de specifieke omstandigheden waarin betrokkenen bereid én in staat zijn om MLCC te implementeren.

Hoe nu verder?

In het COMIC project loopt nog een implementatiestudie waar praktijken en regio’s aan deelnemen. Vanuit COMIC zullen praktische aanbevelingen geformuleerd worden voor deze implementatie.

Bronnen:
1. Sandall J, Fernandez Turienzo C, Devane D, Soltani H, Gillespie P, Gates S, et al. Midwife continuity of care models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2024;4(4):CD004667.
2. Homer CS, Leap N, Edwards N, Sandall J. Midwifery continuity of carer in an area of high socio-economic disadvantage in London: A retrospective analysis of Albany Midwifery Practice outcomes using routine data (1997-2009). Midwifery. 2017;48:1-10.
3. Rayment-Jones H, Dalrymple K, Harris J, Harden A, Parslow E, Georgi T, et al. Project20: Does continuity of care and community-based antenatal care improve maternal and neonatal birth outcomes for women with social risk factors? A prospective, observational study. PLoS One. 2021;16(5):e0250947.
4. McRae DN, Janssen PA, Vedam S, Mayhew M, Mpofu D, Teucher U, et al. Reduced prevalence of small-for-gestational-age and preterm birth for women of low socioeconomic position: a population-based cohort study comparing antenatal midwifery and physician models of care. BMJ Open. 2018;8(10):e022220.
5. Perined. Peristat Utrecht2022 [updated 12-12-2022. v2.3:[Available from: https://www.peristat.nl.
6. Zarbiv G, Perlman S, Ellen ME. Barriers and facilitators for implementation of continuity of midwife care: A review of reviews. Women Birth. 2025;38(2):101892.
7. Dalkin SM, Greenhalgh J, Jones D, Cunningham B, Lhussier M. What's in a mechanism? Development of a key concept in realist evaluation. Implement Sci. 2015;10:49.
8. Greenhalgh T PR, Wong G, Westhorp G, Greenhalgh J, Manzano A, Jagosh J. What is a mechanism? What is a programme mechanism? : The RAMESES II project; 2017 [Available from: http://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_What_is_a_mechanism.pdf.
9. Greenhalgh T PR, Wong G. Realist evaluation, realist synthesis, realist research – what’s in a name? 2017 [Available from: https://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_RE_RS_RR_whats_in_a_name.pdf.
10. Wong G WG, Pawson R, Greenhalgh T. Realist synthesis - RAMESES training materials 2013 [Available from: http://www.ramesesproject.org/media/Realist_reviews_training_materials.pdf.
11. Jagosh J. Realist Synthesis for Public Health: Building an Ontologically Deep Understanding of How Programs Work, For Whom, and In Which Contexts. Annu Rev Public Health. 2019;40:361-72.
12. Pawson R, Greenhalgh T, Harvey G, Walshe K. Realist review--a new method of systematic review designed for complex policy interventions. J Health Serv Res Policy. 2005;10 Suppl 1:21-34.
13. Wong G, Greenhalgh T, Westhorp G, Buckingham J, Pawson R. RAMESES publication standards: realist syntheses. BMC Med. 2013;11:21.
14. Dada S, Dalkin S, Gilmore B, Hunter R, Mukumbang FC. Applying and reporting relevance, richness and rigour in realist evidence appraisals: Advancing key concepts in realist reviews. Res Synth Methods. 2023;14(3):504-14.
15. Greenhalgh T PR, Wong G, Westhorp G, Greenhalgh J, Manzano A, Jagosh J. Retroduction in realist evaluation: The RAMESES II project; 2017 [Available from: https://www.ramesesproject.org/media/RAMESES_II_Retroduction.pdf.
16. International Encyclopedia of the Social & Behavioral Sciences. 2 ed. Wright JD, editor: Elsevier; 2015.
17. Encyclopedia of Applied Psychology. Spielberger CD, editor: University of South Florida, Tampa, Florida, USA; 2004.
18. Bayes S, Juggins E, Whitehead L, De Leo A. Australian midwives' experiences of implementing practice change. Midwifery. 2019;70:38-45.
19. Hajjaj JP. Continuity and consultation. British Journal of Midwifery. 2020;28(9):674-6.
20. Continuity of carer. Midwives. 2019:34-8.
21. Jervis B. Continuity within the NHS: it can and does happen, but why not for everyone? Part one -- a macro level analysis. MIDIRS Midwifery Digest. 2016;26(3):297-303.
22. Perdok H, Mokkink L, van Dillen J, Westerneng M, Jans S, Mol B, et al. Opinions of Maternity Care Professionals About Integration of Care During Labor for "Moderate Risk" Indications: A Delphi Study in The Netherlands. Birth-Iss Perinat C. 2014;41(2):195-205.
23. Munro S, Kornelsen J, Grzybowski S. Models of maternity care in rural environments: Barriers and attributes of interprofessional collaboration with midwives. Midwifery. 2013;29(6):646-52.
24. Burau V, Overgaard C. Caseload midwifery as organisational change: The interplay between professional and organisational projects in Denmark. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015;15(1).
25. McKellar L, Newnham E, Fleet JA, Adelson P. Midwifery-led care in South Australia: Looking back to move forward. Women and Birth. 2021;34(5):e537-e45.
26. Perdok H, Jans S, Verhoeven C, Henneman L, Wiegers T, Mol BW, et al. Opinions of maternity care professionals and other stakeholders about integration of maternity care: A qualitative study in the Netherlands. BMC Pregnancy and Childbirth. 2016;16(1).
27. Harris JM, Watts K, Page L, Sandall J. Reflections on an educational intervention to encourage midwives to work in a continuity of care model - exploration and potential solutions. Midwifery. 2020;88:102733.
28. Hollins Martin CJ, MacArthur J, Martin CR, McInnes RJ. Midwives’ views of changing to a Continuity of Midwifery Care (CMC) model in Scotland: A baseline survey. Women and Birth. 2020;33(5):e409-e19.
29. Wiseman O, Emmett L, Hickford G, Knight M, Lazar J, Yuill C, et al. The challenges and opportunities for implementing group antenatal care ('Pregnancy Circles') as part of standard NHS maternity care: A co-designed qualitative study. Midwifery. 2022;109:103333.
30. Prussing E, Browne G, Dowse E, Hartz D, Cummins A. Implementing midwifery continuity of care models in regional Australia: A constructivist grounded theory study. Women and Birth. 2023;36(1):99-107.
31. Amsterdam UMC MS. Unpublished dataset of interviews with various maternity care stakeholders on the implementation of antenatal cardiotocography in primary care. 2021.
32. Adcock JE, Sidebotham M, Gamble J. What do midwifery leaders need in order to be effective in contributing to the reform of maternity services? Women and Birth. 2022;35(2):e142-e52.
33. Craig G. Continuity of carer. AIMS Journal. 2016;28(4).
34. University EN. The All-You-Need-To-Know-About-Continuity-Of-Carer Newsletter 2024 [March 2024:[Available from: https://sway.cloud.microsoft/Aye20HfQNBimcbLS?ref=email.
35. Brown M, Dietsch E. The feasibility of caseload midwifery in rural Australia: A literature review. Women and Birth. 2013;26(1):e1-e4.
36. Homer CS. Models of maternity care: Evidence for midwifery continuity of care. Medical Journal of Australia. 2016;205(8):370-4.
37. Styles C, Kearney L, George K. Implementation and upscaling of midwifery continuity of care: The experience of midwives and obstetricians. Women and Birth. 2020;33(4):343-51.
38. Corrigan AE, Lake S, McInnes RJ. Normalisation process theory as a conceptual framework for continuity of carer implementation. Women and Birth. 2021;34(2):E204-E9.
39. Turner S, Crowther S, Lau A. A grounded theory study on midwifery managers' views and experiences of implementing and sustaining continuity of carer models within the UK maternity system. Women and Birth. 2022;35(5):E421-E31.
40. Clavel N, Paquet C, Blais R. Facilitating the Implementation of Midwifery Services: The Case of Montérégie, Quebec. Canadian Journal of Midwifery Research and Practice. 2015;14(2):9-16.
41. Dawson K, McLachlan H, Newton M, Forster D. Implementing caseload midwifery: Exploring the views of maternity managers in Australia - A national cross-sectional survey. Women and Birth. 2016;29(3):214-22.
42. Hewitt L, Dahlen HG, Hartz DL, Dadich A. Leadership and management in midwifery-led continuity of care models: A thematic and lexical analysis of a scoping review. Midwifery. 2021;98:102986.
43. Larsson B, Thies-Lagergren L, Karlstrom A, Hildingsson I. Demanding and rewarding: Midwives experiences of starting a continuity of care project in rural Sweden. Eur J Midwifery. 2021;5:8.
44. McCaffery S, Small K, Gamble J. Rural Australian Doctors' Views About Midwifery and Midwifery Models of Care: A Qualitative Study. Int J Childbirth. 2022;12(1):34-43.
45. Perdion K, Lesser R, Hirsch J, Barger M, Kelly TF, Moore TR, et al. A Midwifery-Led In-Hospital Birth Center Within an Academic Medical Center. J Perinat Neonat Nur. 2013;27(4):302-10.
46. De Jonge A, Downe S, Page L, Devane D, Lindgren H, Klinkert J, et al. Value based maternal and newborn care requires alignment of adequate resources with high value activities. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019;19(1).
47. Jervis B. Continuity within the NHS: what could prevent it from happening? Part two — a midwifery practice analysis. MIDIRS Midwifery Digest. 2016;26(4):448-51.
48. de Vries R. How (not) to create value based integrated maternity care: Lessons from the Netherlands. International Journal of Integrated Care. 2018;2(18):1-8.
49. Barker M, Fenwick J, Gamble J. Midwives' Experiences of Transitioning Into Private Practice With Visiting Access in Australia: A Qualitative Descriptive Study. Int J Childbirth. 2019;9(3):145-57.
50. Kuipers Y, Degraeve J, Bosmans V, Thaels E, Mestdagh E. Midwifery-led care: A single mixed-methods synthesis. Int J Healthcare Man. 2023;16(1):35-50.
51. Bayes S. Implementing Woman-Centred Midwifery Practice: How Do We Make it Happen? Australian Midwifery News. 2017;17(3):8.
52. Dawson K, Forster DA, McLachlan HL, Newton MS. Operationalising caseload midwifery in the Australian public maternity system: Findings from a national cross-sectional survey of maternity managers. Women and Birth. 2018;31(3):194-201.
53. McInnes RJ, Aitken-Arbuckle A, Lake S, Hollins Martin C, MacArthur J. Implementing continuity of midwife carer - just a friendly face? A realist evaluation. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):304.
54. Cummins AM, Catling C, Homer CSE. Enabling new graduate midwives to work in midwifery continuity of care models: A conceptual model for implementation. Women and Birth. 2018;31(5):343-9.
55. Thorpe D, Neiman S, White J, Perazo S. A midwifery team’s journey implementing and sustaining continuity of care. British Journal of Midwifery. 2022;30(9):518-25.
56. Hanafin S. Considerations in integrating hospital-based midwifery services into the community. British Journal of Community Nursing. 2017;22(2):92-6.
57. Reed B, Edwards N. Closure: How the flagship Albany Midwifery Practice, at the heart of its South London community, was demonised and dismantled.: Pinter&Martin; 2023.
58. Relyea MJ. The rebirth of midwifery in Canada: an historical perspective. Midwifery. 1992;8(4):159-69.
59. Grigg CP, Tracy SK. New Zealand's unique maternity system. Women Birth. 2013;26(1):e59-64.
60. Dharni N, Essex H, Bryant MJ, de Chavez AC, Willan K, Farrar D, et al. The key components of a successful model of midwifery-led continuity of carer, without continuity at birth: findings from a qualitative implementation evaluation. Bmc Pregnancy and Childbirth. 2021;21(1).
61. Edmondson MC, Walker SB. Working in caseload midwifery care: The experience of midwives working in a birth centre in North Queensland. Women and Birth. 2014;27(1):31-6.
62. Lang N, Jose S, Rogers A, Maric H, Lyon V, Nightingale P. Better Births: early findings from North-West London. British Journal of Midwifery. 2019;27(9):555-61.
63. Rayment-Jones H, Murrells T, Sandall J. An investigation of the relationship between the caseload model of midwifery for socially disadvantaged women and childbirth outcomes using routine data - A retrospective, observational study. Midwifery. 2015;31(4):409-17.
64. Gessler M. Learning in landscapes of practice: Boundaries, identity, and knowledgeability in practice-based learning. Innov Educ Teach Int. 2017;54(1):96-7.
65. Weert Gvd. Imperfect Integration: Governing Collaboration Through Networks in Healthcare: Radboud Universiteit Nijmegen; 2023.
66. Wenger-Trayner E, Wenger-Trayner B. Learning in a landscape of practice: A framework.  Learning in landscapes of practice: Routledge; 2014. p. 13-30.
67. Guraya SY, Barr H. The effectiveness of interprofessional education in healthcare: A systematic review and meta-analysis. Kaohsiung J Med Sci. 2018;34(3):160-5.

by Beheerder