Kwaliteitsregister Verloskundigen op de schop: meer ruimte voor intrinsieke motivatie
Tekst: Mirjam Streefkerk | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Wat begon als keurmerk, is inmiddels voor veel verloskundigen een keurslijf geworden: het Kwaliteitsregister Verloskundigen. En dus is het tijd voor verandering. Het is tijd voor een register dat verloskundigen ondersteunt. Dat doet de KNOV in twee fasen. De aanpassingen die volgend jaar plaatsvinden, laten (her)registratie al een stuk beter aansluiten bij wat nodig is om het vak goed uit te oefenen. Daarnaast wordt op de langere termijn gewerkt aan een ingrijpend anders en toekomstbestendig register. ‘Het wordt echt tof’, vindt KNOV-bestuurslid Alieke de Roon-Immerzeel.
Verloskundigen kunnen zich sinds 2006 inschrijven in het Kwaliteitsregister Verloskundigen. ‘Het doel destijds was om ons te kunnen onderscheiden met goede zorg’, vertelt Alieke de Roon-Immerzeel, die in het KNOV-bestuur onder meer verantwoordelijk is voor vakinhoud. ‘Met een registratie laat je zien dat je werkt volgens de normen van onze beroepsgroep en dat je aan deskundigheidsbevordering doet. Maar doordat zorgverzekeraars het register al snel gingen gebruiken als bepalend middel bij de zorginkoop, is registratie en herregistratie langzaam maar zeker een moetje geworden.’
Je moet inderdaad behoorlijk veel als je je wilt laten (her)registreren. Zo moet je gemiddeld tien uur per week als verloskundige werken, twee uur meer dan de BIG-norm voorschrijft. En voor herregistratie moet je kunnen laten zien dat je in vijf jaar minimaal 200 uur hebt besteed aan deskundigheidsbevordering. Die uren zijn verdeeld over vier categorieën, wat weer zorgt voor veel verschillende soorten kaders en vereisten. Vooral dat laatste is best ingewikkeld, zo blijkt in de praktijk. ‘Je ziet dat veel verloskundigen als die herregistratie eraan komt punten aan het sprokkelen zijn’, zegt Anne Smits, projectleider Herzien Kwaliteitsregister bij de KNOV. ‘Hoe kan ik zoveel mogelijk punten verzamelen, in een zo kort mogelijke tijd en voor zo min mogelijk geld? En dat is goed te begrijpen, want wat je ervoor moet doen concurreert met de tijd die je aan je overige werk en aan je privéleven besteedt. Daarmee is het register z’n doel voorbijgeschoten. Niet de verloskundige, maar de zorgverzekeraar leek de laatste jaren de primaire doelgroep ervan.’
Herzien Kwaliteitsregister
Een onderzoek in opdracht van de KNOV uit 2021 bevestigt die houding tegenover het register. 80 procent van de bijna 250 ondervraagde verloskundigen zegt daarin dat het register hen niet stimuleert om het beste uit zichzelf te halen. Ze geven aan het register als een last te ervaren en vinden dat er te veel nadruk ligt op verantwoording en controle. Daarom wil de KNOV met het project Herzien Kwaliteitsregister weer terug naar de basis en het registeren helemaal anders gaan insteken. Het moet minder star worden en de KNOV wil dat het registreren verloskundigen weer ondersteunt in hun professionele groei. Intrinsieke motivatie en flexibiliteit staan daarbij centraal. Het project is al in volle gang en loopt langs twee sporen. Het eerste spoor richt zich op verlichting op de korte termijn, om verloskundigen al snel ademruimte te kunnen bieden. Het tweede spoor richt zich op een volledige herziening van het register voor de langere termijn.
Verlichting
Eerst de verlichting op de korte termijn. Een werkgroep met daarin drie KNOV-leden, een expert op het gebied van kwaliteitsregisters en enkele KNOV-bureaumedewerkers, werkte in de afgelopen maanden aan het voorstel dat in november 2024 is goedgekeurd door de ALV. Daarnaast zijn de leden daar uitgebreid geïnformeerd over de bedoeling van de tweede fase, waarin we de focus op intrinsieke motivatie en ruimte voor eigen invulling nog veel uitvoeriger willen. Waarnemend verloskundige Margaret van der Toolen is een van de leden van die werkgroep en dacht dus mee over dat voorstel dat aan de ALV is gepresenteerd. ‘Bijscholing en nascholing horen bij ons vak. Het hoort ook bij een leven lang leren. Alleen: die scholingen moeten wel in dienst staan van het dagelijkse werk. Het Kwaliteitsregister moet er zijn voor de verloskundige en niet andersom. Dus daar wilde ik graag over meedenken.’
In de gesprekken in de werkgroep werd al snel duidelijk dat de urennorm en de aparte punten die je moet halen voor de deelregisters de hete hangijzers zijn in het huidige Kwaliteitsregister Verloskundigen. Zo zette de werkgroep op een rij wat gangbare urennormen zijn voor alle verschillende vakgebieden binnen de geboortezorg. In vergelijking met beroepen met (ongeveer) hetzelfde opleidingsniveau bleek de 200 uur in vijf jaar aan de hoge kant te zijn. Zo moeten klinisch verloskundigen straks 40 punten in twee jaar halen en kraamverzorgenden, op mbo 3-niveau, moeten omgerekend 10 punten per jaar halen. Bovendien zorgt de hoeveelheid uren voor een verkeerde focus, luidde de analyse van de werkgroep. Margaret: ‘We willen de focus verleggen naar wat verloskundigen zelf nodig hebben en naar wat bij hen past. Waarin willen ze bijscholen? Nu vinden collega’s die zich al meermaals hebben moeten laten herregistreren het soms moeilijk om trainingen te vinden die ze nog niet hebben gedaan.’
'Nu zijn veel verloskundigen punten aan het sprokkelen als herregistratie eraan komt'
Intrinsieke motivatie
‘We hebben echt out of the box nagedacht’, zegt Anne. ‘Bijvoorbeeld ook over het andere uiterste van de huidige situatie: wat als we nul eisen zouden stellen aan registratie, dus dat je de deskundigheidsbevordering volledig aan intrinsieke motivatie zou overlaten? Maar dat zou nu wel heel rigoureus zijn. Bovendien begrijpen we vanuit verloskundigen dat er behoefte is aan enige vorm van begeleiding of misschien zelfs een stok achter de deur.’ Er zijn dus nog wel kaders, maar die zijn minimaal. Anne: ‘We willen bijvoorbeeld alleen nog gaan vragen naar het nummer van de BIG-registratie. Die vraagt dat jij gemiddeld acht uur per week werkt als verloskundige. Wijzelf vragen nu nog tien uur, maar dat controleren we niet en dat willen we ook helemaal niet controleren. Dus waarom zouden we om meer uren vragen dan de wet BIG?’ Daarnaast is er een aanpassing van de herregistratieperiode voorgesteld, van vijf naar twee jaar. De gedachte daarachter is dat er in vijf jaar ook in je ambities ontzettend veel kan veranderen. Zo’n lange periode is moeilijk te overzien en heeft als nadeel dat het mogelijk is om bijscholing voor je uit te schuiven. Twee jaar past veel beter bij onze beroepsgroep en zorgt ervoor dat kwaliteitsbevordering meer continu op de agenda staat.
De komende maanden gaat de KNOV de plannen uit het voorstel en de uitkomst van de ALV concreet invullen. Dat betekent dat Anne en haar team onder meer gaan uitwerken wat de verandering van de herregistratieperiode voor verloskundigen betekent als je je volgend jaar laat herregistreren. Uiteraard informeert de KNOV haar leden over die concrete invulling zodra daar meer duidelijk over is.
Toekomstbestendig
Tegelijk met de verlichting op de korte termijn zal de KNOV zich de komende tijd ook buigen over de meer grondige herziening van het Kwaliteitsregister Verloskundigen op de langere termijn. Dat proces is nauw verbonden met twee andere projecten binnen de KNOV, namelijk de ontwikkeling van een beroepsidentiteitsdocument (zie daarvoor ook de septembereditie van De Verloskundige) en een nieuw beroepsprofiel. Alieke: ‘Het nieuwe register wordt echt tof. Het moet aansluiten bij ons actuele beroepsprofiel en het verhaal vertellen van wie wij als verloskundigen zijn, zowel qua inhoud als qua vormgeving. Qua inhoud door goede scholingen die aansluiten bij onze identiteit. En qua vormgeving doordat we met het register ondersteunen, faciliteren en vertrouwen op de inzet, net als verloskundigen zelf in hun werk doen. Het richt zich op de vraag: wat maakt mij nou een goede verloskundige? Zo werken we eraan dat het register en het beroepsprofiel de beroepsidentiteit zichtbaar maken en dat ze elkaar versterken. Ons doel is om een toekomstbestendig fundament neer te zetten, dat duidelijk maakt wat ons vak inhoudt en hoe we onszelf daarin blijven ontwikkelen.’
'We krijgen het vertrouwen van zorgverzekeraars'
Compleet anders
Een idee voor dat compleet andere en toekomstbestendige register is bijvoorbeeld rekening houden met de senioriteit van de verloskundigen. Als senior kun je wellicht toe met minder oefenen van spoedeisende handelingen, omdat je die al vaak hebt getraind. En als startende verloskundige is de intervisie op een andere manier relevant dan wanneer je al meer ervaring hebt. Deze denkwijze willen we borgen in de nieuwe structuur. Alieke: ‘We hebben het in onze gesprekken ook wel over een soort gilde, waarbij we elkaar ondersteunen en versterken en zo samen ons mooie ambacht dragen.’
Wat vinden de zorgverzekeraars er eigenlijk van dat het Kwaliteitsregister Verloskundigen zo’n grondige wijziging ondergaat? ‘Dat was voor ons ook een vraag’, zegt Alieke. ‘Daarom hebben we ze al in een vroeg stadium betrokken. Gelukkig kregen we meteen hun vertrouwen: als wij straks met het nieuwe register goed kunnen laten zien wat wij kwaliteit vinden dan nemen zij dat over. Dat geeft ons alle ruimte om aan een register te werken waarmee we de trots op ons vak uitdragen. Een register dat bijdraagt aan ons eigen werkplezier. Mooi toch?’
'Bestaanszekerheid is een voorwaarde voor een goede gezondheid'
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Veel beleid op gebied van zorg, ook in de geboortezorg, lijkt tegenwoordig gericht op het stimuleren van gezondheidsvaardigheden van individuele mensen. Gezond eten, niet roken, bewegen. Maar heeft dit wel effect als mensen vast blijven zitten in armoede of slechte leefomstandigheden? En wat is dan een oplossing? Daarover heeft Tweede Kamerlid voor NSC Daniëlle Jansen wel ideeën.
Vóór je Kamerlidmaatschap werkte je als onderzoeker en docent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en was je betrokken bij het project Samen Kwetsbaar, Samen Sterk (2019-2023) in Noord-Nederland, om de zorg voor kwetsbare zwangeren te verbeteren. Hoe is jouw visie op de relatie tussen zorg en bestaanszekerheid ontwikkeld?
‘Wat ik uit onderzoek vooral heb geleerd is dat de overheid bepalend is voor hoe de zorg in een land eruitziet. Hoe beter de overheid ervoor zorgt dat er genoeg personeel, genoeg geld en de juiste wetgeving is, hoe makkelijker het voor organisaties en zorgverleners is om hun primaire processen in te vullen: het leveren van kwalitatief goede zorg, veiligheid in de zorg en toegang tot de zorg. De politiek moet dus zorgen voor de juiste randvoorwaarden om gezondheid te vergroten en de ongelijkheid te verkleinen.’
En wat is hierin op dit moment de uitdaging?
‘We zien nu dat de zorg overvol is. Er is een grote zorgvraag, maar het is lastig om het zorgaanbod hiervoor te organiseren. Dan is het nodig om meer ruimte te creëren. Dat kan enerzijds door zorg beter te organiseren, maar dat is lastig. Aan de andere kant kunnen we proberen de instroom in de zorg te verminderen. En daar kan inzet op bestaanszekerheid denk ik een hele grote rol in spelen.’
Op wat voor manier kan bestaanszekerheid zorgen voor minder druk op de zorg?
‘Er is veel bekend over wat gezondheid en ongelijkheid in gezondheid bepaalt. Wat we nu doen is vooral investeren en interveniëren op gezondheid op individueel niveau: mensen zelf moeten meer gaan bewegen en gezonder gaan eten. En dat is zeker belangrijk, maar dat is kansloos als je niet de onderliggende oorzaak aanpakt: bestaanszekerheid. Een bekende hoogleraar in Engeland, sir Michael Marmot, heeft op basis van al het onderzoek dat hierover bestaat een framework gemaakt met daarin alle determinanten van gezondheid en ongelijkheid in gezondheid. Daaruit blijkt dat hoe een overheid alles organiseert het meest bepalend is voor de gezondheid in een land. En dan niet alleen op gebied van zorg, maar ook op gebied van bijvoorbeeld volkshuisvesting, onderwijs, sociale zekerheid en klimaat. De reden dat dit zoveel invloed heeft, is dat hoe de overheid regeert bepaalt hoe de samenleving is opgebouwd op gebied van sociale gelijkheid: zijn er veel arme mensen of juist veel rijke mensen? Het blijkt dat vooral arme mensen vaak stress hebben, vanwege zorgen om een huis of om geld, en dát zorgt voor een ongezonde leefstijl. Dat los je niet op door te zeggen: je moet meer groente eten. Je moet terug naar de oorsprong van de problemen. Dit heb ik zelf ook ervaren in een groot project dat ik heb gedaan met zwangeren in een kwetsbare situatie. Het doel was deze vrouwen te stimuleren om te stoppen met roken, maar uiteindelijk vielen de resultaten tegen. Het lukte de vrouwen niet om te stoppen omdat ze aanhoudend stress bleven hebben. Als de oorzaak van zo’n probleem niet wordt weggenomen is het vechten tegen de bierkaai. En de oorzaak van die stress is een gebrek aan bestaanszekerheid. Bestaanszekerheid betekent trouwens niet alleen dat mensen genoeg inkomen hebben, maar ook een veilige en gezonde woning.’
'Als de oorzaak van een probleem niet wordt weggenomen is het vechten tegen de bierkaai'
Welke invloed heeft een woning dan precies?
‘Hoe je woont is een belangrijke voorspeller van stress. Als je geen fatsoenlijk dak boven je hoofd hebt dan ben je daar constant mee bezig. Daarom vinden we het belangrijk dat er meer ruimte komt op de woningmarkt en wil het kabinet nu structureel 100.000 woningen per jaar bouwen.’
Worden woningen daardoor ook betaalbaarder?
‘Als het aan NSC ligt zitten daar zeker voldoende betaalbare huizen tussen, dus sociale huurwoningen, middenhuur en betaalbare koopwoningen. Zonder betaalbare woningen kun je het woningtekort niet oplossen. Mijn collega NSC-Kamerlid Merlien Welzijn pleit voor een crisis- en herstelwet om de overheid de regie te geven om dit daadwerkelijk te realiseren. Dat is nodig omdat betaalbare woningen niet erg rendabel zijn voor investeerders.’
Heb je veel contact met je collega’s over dit soort thema’s?
‘Ik geloof in ‘health in all policies’, want dat is nu eenmaal de sleutel naar een gezondere samenleving. Daarom zeg ik ook tegen mijn collega’s bij NSC: ik zit dan wel op de portefeuille zorg, maar als ik de gezondheid van mensen wil verbeteren dan red ik het niet met alleen zorg. Dan moet ik ook bij collega’s van wonen terecht kunnen voor betaalbare woningbouw, bij collega’s van arbeidsomstandigheden voor een gezonde werkomgeving, bij collega’s van klimaat voor schone lucht. Eigenlijk bij iedereen. Ieder domein heeft invloed op gezondheid.’
'Ieder overheidsdomein heeft invloed op gezondheid'
Tegelijkertijd blijft er veel aandacht en geld gaan naar het bevorderen van individuele gezondheidsvaardigheden. Zijn er plannen om dit te veranderen?
‘Inzetten op preventie is inmiddels steeds breder gedragen, en dat is ook belangrijk. Het heeft zin om mensen aan te moedigen om meer te bewegen en gezonder te eten, zolang je ook iets doet aan de omgeving waarin dat individu zich bevindt. Daarom willen we bijvoorbeeld zoveel mogelijk rookvrije omgevingen realiseren en gemeenten genoeg handvatten geven om te zeggen: in deze wijk komt geen fastfoodketen. Het idee dat meer beleidsgebieden invloed hebben op gezondheid wordt wel steeds beter begrepen, maar dat verschilt per fractie.’
En welke concrete plannen zijn er om met bestaanszekerheid aan de slag te gaan?
‘Als NSC hebben we gelukkig aardig wat punten op gebied van bestaanszekerheid in het hoofdlijnenakkoord gekregen. Daarmee kunnen we aan de slag. Zo gaat de huurtoeslag omhoog, komen er meer middelen voor mensen die in de knel zijn gekomen en wordt het eigen risico op termijn verlaagd. Ook gaan het kindgebonden budget en de vergoeding voor de kinderopvang omhoog en maakt het kabinet structureel geld vrij voor gratis schoolmaaltijden. Dat zijn allemaal dingen die verlichting kunnen geven. Zo hopen we dat mensen minder stress hebben en meer rust hebben om een gezonde leefstijl aan te houden.’
Hebben jullie ook plannen om het inkomen te verhogen?
‘Hoe dat precies wordt ingevuld is een proces dat nu bij het kabinet ligt. Maar we zorgen ervoor dat mensen die het minst hebben meer zullen overhouden. Dat willen we met name doen door ruimer te zijn in toeslagen en bepaalde budgetten te vergroten voor gezinnen die moeilijk rondkomen. Want alleen een hoger loon is geen oplossing, we weten uit ervaring dat alles dan ook weer duurder wordt. Daarom is het beter om door middel van gerichte toeslagen mensen meer bestedingsruimte te geven.’
Is daar draagvlak voor binnen de coalitie?
‘Ja, voor deze plannen is draagvlak. We hadden graag nog meer uit ons verkiezingsprogramma in het coalitieakkoord gekregen, maar we zijn de regeerperiode niet met een ruim budget ingestapt. Ik denk dat we door middel van de genoemde plannen een aardige slag kunnen maken.’
Heb je buiten het vergroten van de bestaanszekerheid nog andere plannen om het zorgaanbod te verbeteren?
‘Het verminderen van bureaucratie is ook een belangrijk speerpunt. We willen dat zorgverleners zoals verloskundigen meer zorg kunnen verlenen en niet te veel tijd kwijt zijn met het invullen van formulieren. Dit zorgt er namelijk niet alleen voor dat zij minder werk kunnen verrichten, maar het demotiveert ook om te kiezen voor werken in de zorg. Tegelijkertijd willen we wat doen tegen fraude in de zorg. Wanneer registratie te veel wordt losgelaten steekt fraude de kop op en dat willen we ook niet. We moeten dus onderzoeken wat er minimaal nodig is qua verantwoording; met dit vraagstuk zijn we momenteel bezig. Naar mijn indruk moeten we vooral toe naar minder formulieren.’
In hoeverre bepalen politieke keuzes hoe verloskundigen hun werk doen?
‘De verloskundigen gaan zelf over hun primaire werkprocessen, als beroepsgroep weten zij het beste hoe richtlijnen eruit moeten zien. Daar moet de overheid zich niet mee bemoeien. Ik denk dat de overheid vooral moet faciliteren dat verloskundigen kunnen doen wat zij denken dat het beste is. Dat betekent dat er genoeg middelen beschikbaar moeten zijn, en dat de overheid meedenkt over het oplossen van het personeelstekort. Verder zoals gezegd het verlichten van de administratielast en ook weer het zorgen voor een goede woningmarkt, zodat je als verloskundige kan verhuizen naar waar het werk is, zonder lang op een woning te wachten. Het gaat er dus om dat de overheid de juiste randvoorwaarden creëert.’
'De overheid moet faciliteren dat verloskundigen kunnen doen wat zij denken dat het beste is'
Tot slot: hoe kijk je naar de uitspraak van Pieter Omtzigt dat het aantal geboortes in Nederland omhoog moet?
‘Die uitspraak is in de media uit zijn verband getrokken. Waar het om gaat is dat we het laagste geboortecijfer hebben sinds 1901, maar dat discussie hierover vermeden wordt. Dat terwijl het natuurlijk wel degelijk gevolgen heeft, want een langdurig laag geboortecijfer zorgt voor een tekort aan mensen. Wij willen daarom weten waaróm het geboortecijfer daalt. Het is natuurlijk prima als mensen minder kinderen willen, maar Pieter Omtzigt vermoedt dat bestaanszekerheid een cruciale rol speelt in het dalende geboortecijfer. Veel mensen kampen met onzekerheid, bijvoorbeeld over huisvesting of studieschulden. Als dit een reden is om niet aan kinderen te beginnen, en dat zijn wel degelijk signalen die wij opvangen, is dat iets om serieus te nemen. Dan mag je als overheid niet achteroverleunen.’
Moeders helpen gezinnen
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: De Beeldredacteur
Wat als je als zwangere vrouw of kersverse moeder weinig mensen kent, de taal niet goed spreekt, beperkte financiële middelen hebt of de weg naar instanties niet weet? Dan liggen isolatie en stress op de loer, wat niet bevorderlijk is voor de gezondheid van moeder en kind. Daarom staan organisaties als Moeders van Rotterdam en Schilderswijk Moeders klaar voor gezinnen vanuit allerlei achtergronden, om hen een zo goed mogelijke start te geven. Dit artikel belicht hun verhalen uit de wijk.
Van isolement naar participatie
‘In 2013 signaleerde een aantal partijen – vooral vrouwen die in de wijk woonden rondom buurtcentrum De Mussen – dat er in de Schilderswijk in Den Haag een groep vrouwen in isolatie woonde’, vertelt Marian van Kleinwee. Zij is projectleider van Schilderswijk Moeders en Programmamanager Samen Kansrijk en Gezond in de Haagse Schilderswijk. ‘Die isolatie kan bijvoorbeeld voortkomen uit de situatie dat deze vrouwen het Nederlands slecht beheersen of dat zij in een relatie zitten waarin zij weinig bewegingsvrijheid hebben op basis van culturele aspecten. Het doel van Schilderswijk Moeders is het bereiken en empoweren van deze vrouwen, zodat zij meer regie krijgen over hun eigen leven. Wij willen hen helpen hoger op de participatieladder te komen.’
'De meeste mensen die zichzelf bij ons aanmelden doen dat op advies van hun verloskundige'
‘Onderaan leef je geïsoleerd’ legt Marian uit. ‘Een trede hoger doe je sociale contacten op, weer een trede hoger neem je deel aan activiteiten, daarna volgt vrijwilligerswerk en bovenaan de ladder heb je betaald werk.’ Klimmen op deze ladder blijkt voor zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie vaak een uitdaging. ‘Zij worden tijdens en direct na hun zwangerschap door de huisarts en de verloskundige gezien, maar als het kind eenmaal geboren is trekken deze vrouwen zich vaak terug. Het isolement duurt voort totdat het kind naar school gaat. In de tijd dat het kind tussen de nul en vier jaar oud is hebben zij vaak weinig contacten.’
Kwetsbare omstandigheden
Ook Moeders van Rotterdam heeft als doel de zelfredzaamheid van vrouwen te vergroten. Daarnaast willen zij moeders helpen hun stress te verminderen en laagdrempelige opvoedondersteuning aanbieden. Het programma Moeders van Rotterdam is in 2015 gestart door het Erasmus MC, de gemeente Rotterdam en Stichting De Verre Bergen.
'De sleutel tot het succes is contact maken met een open houding'
‘De directe aanleiding van het programma waren de slechtere geboorteuitkomsten in sommige wijken in Rotterdam’, vertelt Suzanne van Eijk, Teammanager van Moeders van Rotterdam. Het Erasmus MC heeft de onderliggende factoren onder de loep genomen en ontdekt dat het in die wijken vaak armoede en de daaruit volgende stress zijn die tot complicaties of ongunstige gezondheidsresultaten tijdens of na de geboorte leiden. ‘We hebben het medisch en sociaal domein in Rotterdam samengebracht om op dat gebied verandering teweeg te brengen. Sinds 2022 zijn de coaches van Moeders van Rotterdam onderdeel van de Rotterdamse wijkteams. De groep die we helpen is heel divers, het enige criterium is dat de vrouw in Rotterdam woont en zwanger is, of kortgeleden is bevallen. Wel verkeren deze vrouwen allemaal in kwetsbare omstandigheden. Iemand verkeert voor ons in kwetsbare omstandigheden als diegene op meerdere terreinen ondersteuning nodig heeft, wat diverse oorzaken kan hebben.
Een deel van de moeders die we helpen is net statushouder geworden, maar beheerst de Nederlandse taal nog niet en is nog niet wegwijs in ons geboortezorgsysteem. Ook zijn er vrouwen die in armoede leven, met slechte huisvesting en financiële nood. Problemen die iedereen kunnen overkomen. Daarnaast helpen we vrouwen die voor de eerste keer zwanger zijn en moeder worden en zich erg onzeker voelen over het ouderschap, of over het opbouwen van een band met hun baby.’
'Vraag niet alleen hoe het gaat, maar bijvoorbeeld ook: kun je rondkomen?'
Ouders onder elkaar
De twee organisaties hebben vergelijkbare doelen, maar gaan op verschillende manieren te werk. Schilderswijk Moeders bestaat uit een groep vrijwillige ervaringsdeskundige vrouwen uit de Schilderswijk die een opleiding tot vertrouwenspersoon hebben gekregen. Er werken inmiddels 23 vrouwen uit 9 verschillende culturen. Marian van Kleinwee vertelt: ‘Zij gaan zelf op pad om contact te leggen met de doelgroep. Ze spreken ouders aan, bijvoorbeeld als ze hun kinderen ophalen van school en moeders zien die geen contact hebben met anderen. Dan maken ze een praatje en nodigen ze hen uit om in het buurthuis op de koffie te komen. Iedere maandagochtend kunnen ouders langskomen en met de vrijwilligers en andere ouders praten, terwijl de kinderen spelen met het aanwezige speelgoed. Er is altijd een opvoedcoach aanwezig waaraan ouders vragen kunnen stellen. Naast de ontmoetingsplek hebben we ook De Mussen-oppas, die wordt gerund door vrijwilligers uit de wijk. We organiseren in het buurthuis namelijk veel activiteiten, zoals taalles of fietsles. Als de ouders daarmee bezig zijn kunnen de kinderen naar de oppas. Schilderswijk Moeders heeft twee keer per week spreekuur. Hier kunnen ouders terecht voor een luisterend oor of met hulpvragen, zoals het lezen van een brief of het maken van een afspraak bij een instantie. Wanneer er meer tijd nodig is voor een gezin, worden ouders aan een vaste Schilderswijk Moeder gekoppeld die ze langdurige, informele steun kan bieden en kan helpen bij het doorverwijzen naar professionele instanties. Als het nodig is gaat deze ook mee naar een afspraak.’
'Er werken inmiddels 23 vrouwen uit 9 verschillende culturen'
Aanmeldpunt
Moeders van Rotterdam werkt met coaches. Dit zijn professionals die hbo- of universitair opgeleid zijn op gebied van bijvoorbeeld pedagogiek of sociaal werk. Zij pakken de directe problematiek van de ouders aan, zoals moeilijkheden rondom financiën, woonomgeving, of stabiliteit. Daarnaast kijken zij ook naar interactie tussen moeder en kind: heeft de moeder ondanks de stress voldoende ruimte om er voor het kind te zijn? Nikki Hesius was eerst zelf coach, maar werkt inmiddels bij het aanmeldpunt van Moeders van Rotterdam. Ze vertelt: ‘Mensen kunnen zichzelf aanmelden bij ons aanmeldpunt, maar meestal worden zwangeren – uiteraard met toestemming van henzelf - aangemeld via een verloskundige, gynaecoloog of huisarts die bepaalde problematiek heeft gesignaleerd. Als iemand bij ons is aangemeld volgt er zo snel mogelijk een triage door mij of een van mijn collega’s, want iedere week kan tellen als je zwanger bent. We nemen telefonisch contact op met de zwangere om de hulpvragen globaal in kaart te brengen en overleggen wanneer nodig met betrokken zorg- of hulpverleners. We voeren dit -zorgvuldig uit om te voorkomen dat zwangeren van het kastje naar de muur worden gestuurd.’
Aan de hand van deze triage wordt de moeder gekoppeld aan een passende interventie voor zwangeren van het Centrum voor Jeugd en Gezin, Humanitas of Moeders van Rotterdam. Vervolgens monitort het aanmeldpunt het verloop van de aanmelding. Bij Moeders van Rotterdam betekent dat dat een coach in eerste instantie naast de vrouw gaat staan en haar zo veel mogelijk ontzorgt. Vervolgens worden zaken voorgedaan, waarna ze samen aan de slag gaan en er uiteindelijk voor zorgen dat de moeders zichzelf zo veel mogelijk kunnen redden.
Contact leggen
Voor beide organisaties is de sleutel tot het succesvol helpen van de doelgroepen duidelijk: contact maken met een open houding. Bij Schilderswijk Moeders speelt de herkenning een grote rol. Marian legt uit: ‘Onze vrijwilligers zijn bijna allemaal zelf ook moeder en weten hoe het is om in een land te komen waar je de taal niet spreekt en de weg niet kent. Zij kennen problemen als eenzaamheid en werkloosheid en hebben zich vaak uit een moeilijke positie ontworsteld. Zij doen dit werk vrijwillig, omdat ze anderen die in die positie terecht zijn gekomen willen helpen. Dat schept een vertrouwensband. Ze komen achter de voordeur en vormen een verbindende schakel tussen de gezinnen in de wijk en de professionele hulpverlening.’
Bij Moeders van Rotterdam geeft de diepgaande toewijding van de coaches de doorslag. Suzanne vertelt: ‘De coaches komen thuis bij moeders op de bank zitten, helpen om de huisarts te bellen en gaan mee naar afspraken. Ze zorgen dat mensen op de plekken komen waar ze moeten zijn. Dat geeft veel vertrouwen, waardoor het voor ouders makkelijker wordt om ook in het vervolg hulp te vragen.’ Helaas lukt het niet altijd om iedereen te helpen. Nikki vult aan: ‘Er kloppen ook veel moeders aan die problemen met huisvesting hebben. Daar hebben we geen adequate oplossing voor, we kunnen problemen als het huizentekort niet oplossen. We kunnen ze alleen wegwijs maken in het systeem en tips geven. Toch kan het ook dan waardevol zijn dat iemand de complexiteit van de situatie erkent en hen zo goed mogelijk wil helpen.’
'De eerste stap op het gebied van preventie is je mond opendoen'
Tekst: Marloes Daamen | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: Sutiny Cijntje
Eliane Coutinho is klinisch verloskundige in het Franciscus Gasthuis & Vlietland en eigenaar van Meacoaching. Ze werkt met aanstaande moeders en collega-zorgverleners aan meer en vooral preventieve aandacht voor het emotionele en mentale deel van de geboortezorg. En dat trok de aandacht van haar collega’s in Suriname. ‘We kwamen er samen achter dat er vaak wel praktisch voor elkaar gezorgd wordt, maar niet emotioneel.’
Voor ik voor het vak van verloskundige koos, werkte ik jarenlang als verpleegkundige op de oncologie-afdeling. Het lijkt alsof die twee vakgebieden niet verder uit elkaar kunnen liggen, maar er zijn zeker overeenkomsten. We bereiden onze kinderen tot in de puntjes voor op bijvoorbeeld hun carrière, maar praten bijna nooit over twee van de natuurlijkste zaken ter wereld: sterven en baren. We blijven het liefst zo lang mogelijk weg van die gevoelige onderwerpen en schrikken dan als het zover is van de bijbehorende pijn en emoties. De uitdaging voor een klinisch verloskundige is dat je de zwangere tijdens de bevalling vaak voor het eerst ziet. Toch ontdekte ik tijdens gesprekken met hen bepaalde patronen en gingen me steeds meer dingen opvallen. Een deel van de vrouwen volgt een cursus voor meer informatie over de bevalling of zoekt naar technieken die ze gaan helpen. Maar wat vergeet je als allereerste tijdens heftige weeën? Juist, al die uit je hoofd geleerde informatie. Ook een geboorteplan wordt vaak als heilig beschouwd door de zwangere. Vaak blijkt dat het voor de vrouw meer als een soort veiligheidsplan gezien wordt. Als ik doorvraag na uitspraken als ‘Ik wil in het ziekenhuis bevallen, want daar kunnen ze meteen ingrijpen als het mis gaat’, gaat het haar meestal om fysieke, maar óók emotionele en mentale veiligheid. Terwijl het in een geboorteplan meestal alleen gaat over het fysieke, bijvoorbeeld over onnodige of juist gewenste interventies. En dat is jammer, want het mentale en emotionele stuk, en dus een groot deel van het geboorteplan, ontbreekt dan. Mijn doel is om dat te kunnen voorkomen. Ik wil ervoor zorgen dat vrouwen meer zelfbeschikking en vertrouwen in zichzelf ervaren voor, tijdens en na de bevalling. Ik denk dat we daarom als zorgverleners de taak hebben om vrouwen huiswerk mee te geven, voorafgaand aan de bevalling. Heeft degene die gaat bevallen een realistisch beeld van wat het ouderschap in gaat houden? Wat heeft ze daarvoor nodig? Hoe ziet ze de bevalling voor zich en wat wordt haar eigen rol daarin? Heeft ze haar emotionele en mentale behoeftes besproken met bijvoorbeeld partner, familie en vrienden? Hebben ze daarover afspraken gemaakt voor tijdens de bevalling en in de kraamtijd? Ik ben in mijn eigen coachingpraktijk gaan werken aan een persoonlijker en completer geboorteplan voor tijdens de zwangerschap, de bevalling en in het kraambed. Ook bedacht ik de ‘Beter voor meKaar(t)’, een kaart die werkt zoals een kraamcadeaulijst, maar dan met aankruisbare hulpvragen in de kraamtijd. Daarnaast ben ik vrouwen gaan coachen tijdens en na de zwangerschap en ontwikkel ik trainingen en tools voor andere geboortezorgverleners. Zo kunnen zij het gesprek beter openen en aanslingeren om daarna de zwangere haar eigen verantwoordelijkheid hierin teruggeven.’
'We kwamen er samen achter dat in Suriname vaak wel praktisch voor elkaar wordt gezorgd, maar niet emotioneel'
Intergenerationeel trauma
Het werk van Eliane valt ook op bij haar collega’s in Suriname, haar geboorteland.
‘Mijn collega’s Gerda Brown en Leonie Overman hoorden over mijn werk en vroegen zich af of ik ook in Suriname trainingen wilde komen geven. We hebben heel veel gepraat om uit te zoeken waar ik precies bij kon helpen en hoe ik het beste kon aansluiten bij hun vraag. West-Europese trainingen, tools en interventies kunnen niet één-op-één ingezet worden zonder de achtergrond en de realiteit van de Surinaamse vroedvrouw hierin mee te nemen. In de gesprekken viel het me op dat daar nog een veel groter taboe ligt op praten over gevoelens en emoties dan in Nederland. In de westerse wereld praten vrouwen in verhouding veel meer over wat er bij hen leeft. Dat verschil zit ‘m in de koloniale geschiedenis van Suriname. Er zit nog intergenerationeel trauma van 400 jaar aan slavernijgeschiedenis opgeslagen in de Surinaamse vrouwen die generaties daarna opgegroeid zijn. Tot anderhalve eeuw geleden werden Afrikaanse vrouwen weggeroofd uit hun dagelijkse leven en verscheept naar onder andere Suriname. Hun lijf werd letterlijk en figuurlijk eigendom van iemand anders. Je kinderen waren per definitie niet van jou maar van de plantage-eigenaar. Je moest ze met weinig voedsel en onder grote stress voeden en het niet wagen om over je omstandigheden te klagen. Deed je dat wel, dan bracht je alle andere tot slaaf gemaakten in gevaar. Die pijn en de mentaliteit van niet klagen, te lang zwijgen en geen grenzen aangeven, zit nog diep gecultiveerd in veel Surinaamse vrouwen. Het effect daarvan zie je terug in een hoog suïcidepercentage na de bevalling. Het postnatale sterftecijfer ligt sowieso al hoger in Suriname, maar 8 procent daarvan is zelfs toe te wijzen aan suïcide binnen een jaar na de bevalling. In veel gevallen heeft de omgeving niet door dat de vrouw het moeilijk had, omdat ze zweeg. Het zorgt voor veel leed voor haar kind, familie en de gemeenschap waar ze in leeft.’
'De voorstelling gaat over Nanu, een dochter van een tot slaaf gemaakte vrouw'
Kracht
Samen met collega-trainer Inge Masman was Eliane afgelopen zomer twee weken in Suriname met het project ‘Break the silence’.
‘Dat is volgens mij de eerste stap op het gebied van preventie: je mond opendoen. We zijn aan de slag gegaan met het creëren van meer openheid in de gemeenschap over mentaal welzijn onder vrouwen. We werkten met vrouwen die moeder werden of al zijn en zo’n 120 verloskundigen, zorgverleners of mensen die een maatschappelijke positie bekleden vanuit de kerk, politie of welzijnswerk. We werkten daarbij bijvoorbeeld met vrouwencirkels waarin we in vertrouwen en vrijheid spraken over zwanger zijn, bevallen en moeder zijn. We kwamen er samen achter dat er vaak wel praktisch voor elkaar gezorgd wordt, maar niet emotioneel. De meest aangrijpende verhalen over incest, mishandeling, verkrachting en trauma kwamen los. Het diepe leed werd zichtbaar, maar ook de ongelofelijke kracht. Aan het eind van ons verblijf waren zowel professionals als de deelnemende vrouwen plannen aan het maken voor een betere toekomst.
Ook speelden we mijn theatervoorstelling ‘Nanu, de vruchtbare slavinnendochter’ voor 400 mensen in Suriname. Eerder deden we dat ook al twee keer in Rotterdam. De voorstelling gaat over Nanu, een dochter van een tot slaaf gemaakte vrouw, die op 12-jarige leeftijd zwanger wordt. Het is mijn manier om de gevolgen van het leed dat nog doorwerkt uit de koloniale tijd aandacht te geven. Ik heb het geschreven om Surinaamse en Antilliaanse vrouwen, moeders en dochters de ruimte te geven om te vertellen hoe het écht met ze gaat. Ze hoeven het allemaal niet alleen te dragen, want in verbinding start juist heling. Ook tijdens de voorstelling was er ruimte om het stilzwijgen te doorbreken, want er was gelegenheid tot het delen van ervaringen met de rest van het publiek via een ‘open microfoon’. Na de voorstelling hadden we voor Gerda en Leonie een kunstwerk uit Nederland, een groot vrouwenlichaam bedekt met kleine lapjes stof. We maakten het samen met ons publiek, bestaande uit zorgverleners, familie en andere belangstellenden, bij de eerdere voorstellingen. Ook waren er kaartjes met empowerende boodschappen voor Surinaamse vrouwen, zoals ‘Lieve vrouw, je bent krachtiger dan je denkt! Maak jezelf zichtbaar’. Het moment van overhandigen maakte bij iedereen veel indruk.’
Zorgsysteem
‘Ik besef door mijn ervaringen in Suriname des te meer dat we in Nederland als geboortezorgverleners zo makkelijk door kunnen verwijzen naar de tweede lijn en daardoor het mentale en emotionele deel uit het oog verliezen. Er zou veel ellende voorkomen kunnen worden als verloskundigen na de bevalling meer oprechte aandacht aan de opvolging gaven. Voor vrouwen met een migratie-achtergrond zou die aanpak extra helpend kunnen zijn. Uit onderzoek en de praktijk blijkt dat zij door racisme en discriminatie in de zorg vaker niet serieus genomen worden door hun zorgverlener. Daardoor ervaren ze minder vertrouwen en lopen ook langer door met klachten of vragen. In de westerse wereld willen we alles meten. Maar als mensen wegblijven, komen hun klachten nooit terecht in de statistieken en kunnen we er niets van leren. De verklaring voor dat wegblijven uit het zorgsysteem zoeken we altijd bij de vrouw zelf, bijvoorbeeld door het te gooien op een taalbarrière. Maar hoe veilig voelt ons systeem eigenlijk voor die vrouw? En wat kunnen we zélf doen aan bijvoorbeeld vooroordelen of onze omgang met haar?’
'Wat kunnen we zélf doen aan vooroordelen of onze omgang met haar?'
Eliane zat eens bij een bespreking van een kwetsbare zwangere met Surinaamse achtergrond, zonder partner. ‘Er werden meteen allerlei aannames gedaan over haar situatie. Zij zagen het als een probleem en waren bezig om oplossingen voor de vrouw in kwestie te zoeken. Als mijn collega’s zich hadden verdiept in hoe zwangerschap en moederschap in de Surinaamse gemeenschap wordt gedragen, of het aan mij zouden vragen, zouden ze weten dat de enige belangrijke vraag op dat moment was ‘Hoe ziet haar familiesysteem eruit?’ Het zou in dergelijke situaties echt helpen om actief te vragen naar bijvoorbeeld het steunsysteem. In iedere cultuur of land is dat anders. Een mooie vraag zou zijn: ‘Wat kunnen wij Nederlanders van jouw cultuur leren?’ Of: ‘heb je eerder zorg ontvangen en heb jij daarin ervaringen gehad met discriminatie? Vertel daar eens iets over’. En: ‘welke tips heb je voor mij?’ Mijn advies aan collega’s in de zorg is dus: blijf weg bij een oordeel en wees vooral nieuwsgierig.’
CenteringZwangerschap: in de praktijk: positieve effecten voor moeders en verloskundigen
Tekst: Myra Langenberg | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: LEVL fotografie, Majanka Boddé @CenteringZorg 2024
Om de kwaliteit van zwangerschaps- en ouderschapszorg en de zorguitkomsten te verbeteren, is in 2012 het groepszorgmodel Centering geïntroduceerd. Dit combineert medische controles met groepsbijeenkomsten waarin (aanstaande) ouders samen leren over zwangerschap, de bevalling en de eerste tijd met hun kind. Daarnaast helpt het hen bij het opbouwen van een sociaal netwerk. Dit zorgmodel is bewezen effectief, maar de implementatie ervan kan beter. Daarom startte in 2020 het door de EU gefinancierde GC_1000 project: GroupCare tijdens de eerste 1.000 dagen.
Doel van het GC_1000 project: de kloof overbruggen tussen de kennis over de Centeringmethodiek en de daadwerkelijke uitrol van het model. In zeven landen werd het model geïmplementeerd of verder opgeschaald. Op basis van de ervaringen in de deelnemende landen (het Verenigd Koninkrijk, België, Kosovo, Ghana, Suriname, Zuid-Afrika en Nederland) zijn implementatie-strategieën en een toolkit ontwikkeld. Eind juni 2024 werd GC_1000 succesvol afgerond en door de EU bestempeld als een voorbeeldproject. Marlies Rijnders en Suze Jans – beiden verloskundige en onderzoeker bij TNO en projectleiders van GC_1000 – vertellen enthousiast over de insteek en de resultaten.
'Deze werkwijze is zorgkostenbesparend op de lange termijn'
Bewezen effectief
‘We hebben tijdens het project bekeken wat nodig is om groepszorg volgens de Centeringmethodiek bij verschillende populaties van de grond te krijgen, te laten floreren en verder uit te bouwen’, geeft Suze aan. ‘Vooral voor zwangeren en ouders in kwetsbare omstandigheden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat groepszorg effectief is. Zo zijn deelnemers meer tevreden over de zorg, studies laten zien dat er minder vroeggeboorten voorkomen, dat er meer borstvoeding wordt gegeven en dat de bloeddruk van de vrouwen lager is wanneer zij deelnemen aan CenteringZwangerschap. Bovendien is deze werkwijze in Nederland zorgkostenbesparend op de lange termijn. Met andere woorden: CenteringZwangerschap wérkt. Zowel cliënten als zorgverleners hebben er profijt van.’
'Bewezen effectief, maar de implementatie kan beter'
Bevlogen organisatie
In alle zeven landen is CenteringZwangerschap inmiddels met succes geïmplementeerd en soms zelfs al flink opgeschaald. In vijf landen is ook CenteringOuderschap succesvol gestart. Marlies is trots op dit resultaat: ‘Alle deelnemende landen beschikken nu zelf over trainers om professionals op te leiden voor deze vorm van zorg. Dit laat zien dat Centering in elke setting is op te starten. De internationale Community of Practice die we hebben opgezet wordt steeds groter en de leden helpen elkaar met starten en doorgroeien; ze delen ervaringen en tips. Iedereen die wil, kan zich hierbij aansluiten. Het GC_1000 project laat zien dat – als je een bevlogen organisatie hebt die tijd en energie wil investeren en zorgt voor een goede training – de implementatie van CenteringZwangerschap goed verloopt. Ons uiteindelijke doel is dat CenteringZwangerschap of -Ouderschap beschikbaar is voor iedereen die wil meedoen. Een belangrijke stap daartoe is dat alle pas afgestudeerde verloskundigen en jeugdverpleegkundigen weten hoe ze een dergelijke groep moeten begeleiden. Samen met de opleidingen bekijken we hoe we studenten verloskunde kunnen betrekken bij het geven van zorg volgens het Centeringmodel.’
Levenslange vriendschappen
Suze hoopt dat het aanbieden van deze vorm van geboortezorg de gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt van Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s). ‘Geef zwangeren in ieder geval de keuze om hieraan mee te doen en bied deze zorg aan. Als we als verloskundigen tijdens de eerste 1.000 dagen samenwerken met de tweede lijn en bijvoorbeeld de jeugdgezondheidszorg, kunnen we zorgen voor een warme overdracht en de groepen samen goed begeleiden. We hebben met eigen ogen gezien hoe waardevol deze zorg is. In asielzoekerscentra bijvoorbeeld, waar zwangeren zich voor het eerst echt gehoord voelden.’ Marlies vult aan: ‘Waarom doen we dit niet standaard? Zo moeilijk is het niet. Ik vind dat iedereen moet kunnen meedoen, mits het goed wordt uitgevoerd. Het is leuk en levert levenslange vriendschappen op. We zijn als zorgverleners gewend om mensen informatie te geven en ze dingen te leren: top down. Maar in deze groepen doe je juist het tegenovergestelde: je gebruikt de kennis uit de groep en stelt vragen in plaats van alleen met informatie te strooien. Dit is veel inspirerender!’
'Mensen vonden het in het begin een beetje gek, truttig zelfs'
Toegevoegde waarde
Verloskundig Centrum PUUR Vroedvrouwen in Arnhem was een van de eerste Nederlandse verloskundigenpraktijken die zo’n acht jaar geleden met CenteringZwangerschap begonnen. Verloskundige Ellen Plaschek van PUUR Vroedvrouwen herinnert zich dat ze het in het begin een beetje gek vond. ‘Truttig zelfs. Maar sinds ik het zelf ben gaan doen, ben ik helemaal om. Het is ontzettend mooi om te zien hoe een groep ‘gelijkgestemden’ de hele zwangerschap samen beleeft en ervaringen en tips met elkaar deelt. Ze hoeven het niet alleen te doen en kunnen altijd bij iemand terecht met hun vragen. Deelnemers voelen zich minder alleen in hun onzekerheid. De toegevoegde waarde hiervan is ontzettend groot.’
Band opbouwen
Voordat Ellen begon met het begeleiden van een CenteringZwangerschap-groep, volgde ze de training. ‘Hier leer je op een andere manier naar groepsgesprekken kijken, heel leerzaam. Natuurlijk is het wennen, en soms voelde ik me ongemakkelijk bij bepaalde thema’s, maar op een gegeven moment leerde ik er een eigen draai aan te geven. Ik leer ook van de intervisie met andere praktijken, waarmee we ervaringen uitwisselen.’
Centering is volgens Ellen erg leuk, maar ook pittig en intensief. ‘Als je al een 24-uursbedrijf hebt, is het een logistieke uitdaging: de meeste vrouwen willen graag ’s avonds bij elkaar komen. Dat is soms lastig te plannen. Maar als je ziet hoe de deelnemers een band met elkaar opbouwen en hoe betrokken ze zijn, ben je dat meteen vergeten. Ook als verloskundige bouw je een band met ze op, anders dan bij een individueel traject: het vraagt wat meer van je. Zo zit ik ook in de groepsapp, die we meteen na de eerste sessie aanmaken. Ik geef aan dat de deelnemers medische spoedvragen niet in de app moeten stellen, maar je leest toch mee met de berichten die over en weer gestuurd worden. Doordat je in een groepsapp zit, krijg je ook meer privéberichten. Je staat wat meer ‘aan’ bij zo’n groep. Maar dat is mijn eigen keuze en ik vind het vooral heel erg leuk om te doen. Je maakt meer dingen mee en dat kost nou eenmaal wat meer tijd en inspanning.’
'Het is uitdagend en tijdrovend, maar de extra tijd zeker waard'
Gemêleerde groepen
Wil iedere zwangere meedoen met een CenteringZwangerschap-groep? Ellen: ‘In het begin dachten veel vrouwen: ‘Dat is niks voor mij’, vooral omdat ze er geen goed beeld van hadden. Maar ik merk de laatste twee jaar dat steeds meer vrouwen zich hier bewust voor aanmelden omdat ze positieve verhalen hebben gehoord. Ik denk dat iets minder dan de helft van de zwangeren meedoet. We willen graag gemêleerde groepen samenstellen, van artsen tot schoonmaaksters. En we werken heel basic, zodat het voor iedereen begrijpelijk is. Onze enige eis is dat de deelnemers de Nederlandse taal spreken.’
Steun aan elkaar
Wat heeft Ellen Plaschek zelf geleerd van deze manier van zorg verlenen? ‘Ik zie dat de deelnemende vrouwen heel veel steun van elkaar krijgen, steun die ik niet kan geven. Zo had ik een keer een hoogopgeleide vrouw in de groep die stress had van haar werk. Een andere deelnemer relativeerde de werkproblemen op niet mis te verstane wijze: ‘Hou eens op, je bent een kind aan het maken!’ Hoe verschillend de deelnemers ook zijn, ze zijn tegelijkertijd zwanger en dat schept een band. Mensen die elkaar normaal gesproken niet zouden opzoeken, halen hier veel samen uit. Ze zijn samen kwetsbaar en hebben steun aan elkaar. Zo was er een alleenstaande vrouw in de groep, die ging verhuizen. De mannen van de andere deelnemers kwamen helpen met sjouwen. En een vrouw die een nare bevalling achter de rug had, kreeg pannen eten afgeleverd door de andere deelnemers. Op alle mogelijke manieren staan ze elkaar bij. Dit gebeurt niet in elke groep, maar de meesten trekken echt met elkaar op, ook na de bevalling. Dan wisselen de deelnemers bijvoorbeeld babykleertjes uit. De kinderen van een van de eerste groepen die ik begeleidde, worden dit jaar zeven. Die verjaardagen worden elk jaar samen gevierd en ieder jaar krijg ik daar een foto van. Dat is toch fantastisch?’
Onbetaalbaar
‘Het maakt onze eigen werkwijze rijker. Zo verzorgen de praktijkassistentes de co-begeleiding, wat de samenwerking leuk, waardevol en gelijkwaardig maakt: we hebben onze eigen inbreng en kwaliteiten. We zijn er allemaal super-enthousiast over. Het is een mooie vorm van zorg. Uitdagend en tijdrovend, maar de extra tijd is het zeker waard. De toegevoegde waarde is onbetaalbaar en ik zou het absoluut aanraden. Zeker in deze individualistische maatschappij, waarin vrouwen best eenzaam kunnen zijn.’
Meer informatie:
- Details over het TNO-project vind je op groupcare1000.com.
- Op centeringzorg.nl lees je meer over CenteringZwangerschap in Nederland.
- Iedereen die geïnteresseerd is in de implementatie van CenteringZwangerschap en CenteringOuderschap kan kosteloos deelnemen aan de Community of Practice. Stuur een mailtje in het Engels naar: groupcare+subscribe@groups.ibpnetwork.org.
Baren buiten de box: wat als je buiten de norm valt?
Tekst: Evelien Docherty | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: Luciano Ölz
In april dit jaar maakte verloskundige, docent en wetenschapper dr. Bahareh Goodarzi haar schrijversdebuut met ‘Baren buiten de box’. In het verlengde van de thema’s waar ze op promoveerde schreef zij ‘een pleidooi om ziekte en sterfte tijdens de zwangerschap en baring te verminderen door gelijkwaardige zorg’, zoals op de achterkaft van haar boek te lezen valt. Bahareh deelt de belangrijkste inzichten uit haar pleidooi. En bovenal: hoe kun jij als zorgverlener bijdragen aan gelijkwaardige zorg voor elke zwangere?
Twee jaar geleden promoveerde dr. Bahareh Goodarzi op risicoselectie in de geboortezorg. Gedurende haar promotietraject hield zij zich steeds meer bezig met reproductieve rechtvaardigheid. Zij begon zich af te vragen hoe het zit met ongelijkwaardigheid en discriminatie in de geboortezorg. Daar ging eerst een stuk zelfreflectie aan vooraf. Die reflectie zie je gespiegeld in de openingszin van Bahareh’s boek: ‘In mijn werk als verloskundige heb ik soms zwangeren gediscrimineerd’. Zij schetst het voorbeeld waarbij zij Iraanse mensen begeleidde. Bahareh, zelf Iraans, weigerde Perzisch met ze te spreken terwijl zij de taal goed beheerst. Ze wilde deze mensen niet stimuleren om geen Nederlands te leren. Waarom zou ze deze zwangeren anders behandelen dan anderen? ‘Wen maar gewoon aan de Nederlandse gebruiken en leer maar gewoon de Nederlandse taal’, vond ze. Later begreep Bahareh dat deze mensen helemaal niet speciaal behandeld wilden worden: ze wilden zich alleen maar gehoord, gezien en begrepen voelen.
Omdraaien
Door haar grondige zelfreflectie en verdieping in het onderwerp zag ze het ineens overal: hoe onze maatschappij doordrenkt is van vooroordelen, ongelijkwaardigheid en onrechtvaardigheid. ‘Alsof je ogen zijn gelaserd’, zei een collega tegen haar. Bahareh kon het niet níét meer zien, zo beschrijft ze in de inleiding van haar boek. Haar werd duidelijk dat er vaak niet expres, maar onbewust gediscrimineerd wordt: het systeem werkt dat namelijk in de hand. Wat voor Bahareh dan ook de echte eyeopener was in haar schrijfzoektocht: ‘Voor de oplossing moeten we niet zijn bij de individuele zorgverlener, maar op de plek waar kennis geproduceerd wordt en macht zit.’ We moeten de bewijslast niet neerleggen bij de mensen die gediscrimineerd worden en het probleem individualiseren. Want dat leidt af van de oorzaak ervan, én de systemische aanpak die nodig is voor de oplossing. In haar boek draait Bahareh de rollen dan ook bewust om. Ze wil de geboortezorg oproepen zichzelf kritisch te bevragen en te reflecteren op wat de eigen bijdrage is aan onrechtvaardige zorg. Door middel van interviews met wetenschappers en beleidsmakers bevraagt ze ‘het systeem’. In haar boek zijn deze interviews vanuit een ik-perspectief opgeschreven, in samenwerking met journalist Daan Borrel. Bij alle hoofdstukken zitten kaders waarin moeilijke wetenschappelijke concepten of cijfers worden toegelicht: het boek vormt daarmee een toegankelijke tool tot zelfreflectie en het zetten van de eerste stap naar een gelijkwaardigere zorg.
'Om ongelijkwaardige zorg tegen te gaan moeten we niet zijn bij de individuele zorgverlener'
Beweging
De titel van het boek, ‘Baren buiten de box’, vormt de eerste aanzet tot die zelfreflectie. Bahareh: ‘Met box refereer ik naar de norm. En dan heb ik het over de norm in Nederland, want dat is overal ter wereld anders. Als je persoonlijkheidskenmerken hebt die tot de norm behoren, dus die wij in Nederland goed en normaal vinden, is het systeem meer voor jou ingericht en sluit de zorg beter aan. Maar wat als je kenmerken, of meerdere, hebt die daar niet onder vallen? Waar loop je dan tegenaan? Op welke manier zorgt de zorg zelf er dan voor dat de zorguitkomsten verslechteren?’ Als je dit terugdraait op jezelf dan gaat het dus om de vraag: hoe verleen ik zorg aan mensen die buiten de norm vallen? Bij dit bewustwordingsproces en deze zelfreflectie zit vaak veel ongemak. Dat is logisch, want je komt net als de schrijver ongetwijfeld voorbeelden van jezelf tegen waarbij jij hebt gediscrimineerd. Combineer die zelfreflectie dan ook vooral met een verdere verdieping door bijvoorbeeld boeken te lezen, podcasts te luisteren of films te kijken. Achterin ‘Baren buiten de box’ staat een vijf pagina’s tellende lijst van lees-, kijk- en luistertips. Het helpt als je jouw eigen handelen in verhouding tot het ongelijkwaardige systeem ziet: dan wordt duidelijk waar de kansen liggen. Bahareh: ‘Het is natuurlijk een lang en complex proces. Ik heb ook niet de illusie dat dit in mijn generatie gaat veranderen.’ Maar met haar boek hoopt ze wel iets in beweging te zetten wat broodnodig is. ‘Hoe meer mensen zich hiermee gaan bezighouden, en om verandering vragen, hoe groter de kans dat er iets verandert.’
'Als er meer diversiteit is binnen de beroepsgroep, kunnen we zorguitkomsten verbeteren'
Kans
Zij adviseert om klein te beginnen. Hoe divers is je taalgebruik en je beeldgebruik bijvoorbeeld? Weerspiegelt dat een homogene groep van voornamelijk heteroseksuele, witte stellen of een diverse groep waarin bijvoorbeeld ook lesbische stellen, transzwangeren en mensen van kleur zich gerepresenteerd zien? Dit vertaalt zich overigens een-op-een naar de diversiteit onder collega’s. Voelt jouw collega die ‘buiten de box’ valt – vanwege huidskleur, religie of geaardheid bijvoorbeeld – zich óók gehoord en gezien? Het gaat hier niet om een belerende vinger. Het gaat puur om blijven terugkeren naar de essentie van gelijkwaardige zorg: hoe voelt elke zwangere – en elke verloskundige – zich gehoord, gezien en begrepen?
De volgende stap is om die vraag op grotere schaal te stellen. Dus hoe doen we dat met onze praktijk, met het VSV of met onze onderwijsinstelling, ons ziekenhuis, of onderzoeksafdeling bijvoorbeeld? En ook zeker: wat is de rol van de KNOV? De beroepsorganisatie kan reflecteren over hoe zij omgaat met thema’s die gaan over onrechtvaardigheid binnen de geboortezorg, zoals bij abortus, gender of de situatie in conflictgebieden zoals Palestina of Oekraïne. Bahareh: ‘Ik hoop dat dit boek aanzet tot nadenken over de relatie tussen hoe je met deze thema’s omgaat en hoe je omgaat met de zwangere in Nederland, want daar zit een direct verband tussen.’ Het zijn systemische problemen, die vragen om een gezamenlijke aanpak en het stellen van een duidelijke prioriteit. Hoe je met elkaar de handen ineenslaat, daar zijn mooie voorbeelden van in het buitenland. ‘In het Verenigd Koninkrijk bijvoorbeeld moeten organisaties die vallen onder de National Health Service (NHS), de publieke gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk, jaarlijks een rapport afleveren waarin ze laten zien wat ze doen om discriminatie – en de gevolgen daarvan – binnen de organisatie te verminderen’, weet Bahareh. Je kunt dus kwaliteitsparameters inzetten die meten op basis van rechtvaardigheid. Zorgverzekeraars en bijvoorbeeld het ministerie van VWS kunnen daar vervolgens op toetsen. ‘Er ligt hier echt een kans voor een beroepsgroep die staat voor het bevorderen van fysiologie en het tegengaan van onnodige medische interventies’, meent Bahareh. ‘Een van de dingen die we kunnen doen om zorguitkomsten te verbeteren is zorgen dat er diversiteit is binnen de beroepsgroep. Onderzoek toont aan dat als mensen een betere aansluiting vinden bij hun zorgverlener, dat de zorguitkomsten al verbeteren. Daar heb je geen medische interventies voor nodig.’
Autonomie
Het komt uiteindelijk neer op een volledig andere manier kijken naar de inrichting van het zorgsysteem. Dat kan spannend zijn, en dat vergt inspanning én samenwerking. Maar al diegenen die buiten de box vallen, verlangen van verloskundigen dat zij out of the box denken. Een krachtig voorbeeld daarvan staat in Goodarzi’s boek en gaat over autonomie. Het komt uit de gesprekken met Rodante van der Waal (filosoof en verloskundige) en dr. Franka Cadée (verloskundige en gepromoveerd op organisatie-antropologie). In plaats van ‘ieder individu is verantwoordelijk voor zichzelf’ spreekt zij over autonomie in termen van relationaliteit. We zijn individuen, maar leven in relatie met anderen. We leven in gemeenschappen, en zijn niet gescheiden van alles en iedereen om ons heen. Kortom: we hebben elkaar nodig in wederkerige zin. ‘Door te zeggen: alle autonomie ligt bij jou, zoals we in ons huidige systeem doen, leg je alle verantwoordelijkheid neer bij een individu dat zich in een omstandigheid begeeft waarbij het ook afhankelijk is van anderen voor kennis en ervaring, en om het proces van een zwangerschap of baring door te komen. Dat rijmt helemaal niet’, zegt Bahareh.
'Anders kijken naar de inrichting van het zorgsysteem vergt inspanning én samenwerking'
Ze stimuleert ons te bedenken: hoe kun je ervoor zorgen dat een zwangere de zorgverlener goed kent, een goed netwerk om zich heen heeft, en met goede informatie ondersteund wordt om de beslissingen te maken die bij diegene passen? En als je in omstandigheden komt waarin dat niet lukt, of niet kan: dat er zoveel vertrouwen bestaat dat er beslissingen kunnen worden genomen waarvan we weten: die passen bij deze persoon. Omdat het zorgsysteem deze persoon zo goed kent. Bahareh benadrukt dat de wens van de zwangere altijd absoluut blijft. Maar het gaat erom dat jij die wens (nog) beter begrijpt.
Op eieren
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2024-4
Ik ben de klapdeuren naar de afdeling nog niet door of de gynaecoloog trekt me aan mijn jas. ‘Alvast voor de overdracht, ik zou het fijn vinden als jij voor mevrouw op kamer acht zorgt.’ Een gevoel van nieuwsgierigheid en gestreeld zijn vermengen zich tijdens het rituele tappen van een cappuccino om de dienst mee te starten. De arts en ik zijn er klaar voor en de avonddienst brandt los: ‘Verloskamer acht, primigravida, 39+3 weken, zwanger van een di-di gemelli, medisch gezien geen bijzonderheden. Ze wil alles zo natuurlijk mogelijk. Het geboorteplan is gescand en hangt ook geplastificeerd op de kamer.’ Gevolgd door een ernstig: ‘Ik denk dat het goed is dat je het ook zelf uitgebreid doorneemt.’
Er staat: ‘géén interventies’. Wordt een uitdaging, bij gemelli en met inmiddels al een epiduraal. ‘Alleen communicatie op fluistertoon.’ Niet onmogelijk, gewoon even aan denken. ‘Rustig door de kamer bewegen.’ Ik ga mijn best doen (heb een voorgeschiedenis van hechtlampen dunken en tegen partuskarren aan lopen). En zo nog ongeveer vier kantjes waarin vrijwel alle mogelijke scenario’s worden doordacht. Ik begeleid haar graag, maar vind het ook een bijzondere situatie. Onze werkafspraak is dat de arts de zorg bij gemelli doet en in het toch heel uitgebreide geboorteplan staat niets als ‘liever een verloskundige dan een arts’. Ik twijfel niet of ik het kan, maar verwonder me over de invulling van de gynaecoloog dat mijn begeleiding passender zal zijn voor mevrouw.
Tijd om kennis te maken. Ik doe mijn best om mijn meest zachte, open en vriendelijke stem en houding in te zetten. Is dit goed genoeg, accepteren ze mij? Ik voel me onzeker. Juist omdat ik zo bezig ben met hoe ik me moet gedragen, heb ik niet de volle 100% aandacht voor haar. Nadenken over de aanstaande bevalling en wat kan helpen in dit proces juich ik zeker toe en een zachte empathische aanpak past bij me. Toch voelt het nu gekunsteld en voor mijn gevoel loop ik op eieren. Helaas is vele uren later sprake van niet-vorderende ontsluiting. Zowel cliënt als haar partner kunnen zich uiteindelijk vinden in het advies tot secundaire sectio.
‘Als het een keizersnede wordt, willen we dat het licht gedimd wordt. Ook vragen we het personeel om voor de ingreep samen met ons een moment stilte te houden.’ Of het operatieteam dat om 04.15 wordt opgetrommeld te porren is voor fluisteren, zacht licht en een stiltemoment? Dát laat ik over aan de arts-assistent en gynaecoloog.
De ervaringskennis van vrouwen en moeders met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap
Tekst: Yvonne Kuipers, Eveline Mestdagh, 2024-4
Introductie
Binnen het beleid en de praktijkvoering van de Nederlandse geboortezorg worden vrouwen met een migratieachtergrond beschouwd als een kwetsbare groep. Maar hoe zien ze dit zelf? We weten niet of zwangeren met een migratieachtergrond hun situatie ook als kwetsbaar zien, en zo ja, of hun perceptie over hun vermeende kwetsbaarheid verschilt van - of overeenkomt met - de perceptie van hun zorgverleners. Noch weten we hoe vrouwen met een migratieachtergrond kwetsbaarheid ervaren tijdens de zwangerschap, hoe ze het ervaren om als kwetsbaar te worden geclassificeerd, wat dit voor mogelijke impact heeft op het ervaren van de zwangerschap en de verloskundige zorg en hoe ze betekenis geven aan het fenomeen kwetsbaarheid tijdens hun zwangerschap1,2. Ervaringskennis van vrouwen een belangrijk element van vrouwgerichte zorg komt onvoldoende aan bod in onderzoek over deze doelgroep. Onder ervaringskennis in deze studie verstaan we de eigen (leer)ervaringen en inzichten van de vrouw over haar leven, lichaam, zwangerschap, bevalling en zorg3.
'Zodra er een relatie is opgebouwd, kan over kwetsbaarheid worden gesproken'
Doel onderzoek
Het doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in vrouwgerichte zorg door middel van observaties, ervaringen en inzichten van vrouwen. Om dit te bereiken, hebben wij, verloskundig onderzoekers Yvonne Kuipers en Eveline Mestdagh, ons specifiek gericht op de ervaringskennis van zwangere vrouwen en moeders met een migratieachtergrond. We verrichtten een mixed-methods-onderzoek bestaande uit (1) gestructureerde interviews met zwangeren aan de hand van een vragenlijst, gevolgd door (2) focusgroepgesprekken met moeders. Eerst onderzochten we of de ervaringskennis van deze zwangeren en moeders met een migratieachtergrond -overeenstemt met het empirisch perspectief van kwetsbaarheid, om een onderscheid te maken tussen theoretisch waargenomen of veronderstelde kwetsbaarheid en zelf geïdentificeerde kwetsbaarheid. Vervolgens onderzochten we hoe deelnemers met een migratieachtergrond kwetsbaarheid ervaren tijdens de zwangerschap. Door ervarings-kennis te erkennen, veronderstellen we dat zwangeren met een migratieachtergrond in staat zijn om hun individuele kwetsbaarheidsstatus effectief zelf te identificeren en te beoordelen.
Procedure onderzoek
De onderzoekers benaderden eerstelijns verloskundigenpraktijken in Nederlandse achterstandswijken en maatschappelijk werkers van een buurthuis in een van de meest achtergestelde wijken van een Nederlandse gemeente. Al deze wijken hebben een grote populatie met migratieachtergrond4. Er werd ethische toestemming verkregen voor de studie. De studie werd verricht in 2019.
Voor het gestructureerde interview includeerden we zwangeren van 16 jaar of ouder, met een westerse en niet-westerse migratieachtergrond, in elk trimester van de zwangerschap. Omdat de vragenlijst alleen in het Nederlands beschikbaar was, zijn zwangeren die de Nederlandse taal niet voldoende beheersten uitgesloten van deelname. Een onderzoeksassistent, getraind in het afnemen van de gestructureerde interviews, interviewde vijf eerstelijns verloskundigenpraktijken en een onderzoeker interviewde zwangeren met een migratieachtergrond in het buurthuis. Met het oog op mogelijke communicatiebarrières (taal, leesvaardigheden zoals begrip en woordenschat en om de heterogeniteit van het interview te verminderen, kreeg de deelnemer een papieren versie van de vragenlijst en las de onderzoeker deze ook hardop voor. De deelnemers konden de enquête op papier invullen of op een laptop of tablet die in de ruimte beschikbaar was. Er waren Berbers, Arabische en Turkse vertalers aanwezig in het buurthuis, mocht dit toch nodig zijn. De vertalers waren niet aanwezig in de verloskundigenpraktijken. Geen van de deelnemers had vertaling nodig.
Participanten
We integreerden vragenlijstgegevens van 89 deelnemers en de data uit de focusgroepgesprekken waar 25 mensen aan deelnamen.
Participanten gestructureerd interview/-vragenlijst
Alle deelnemers aan het gestructureerde interview hadden een niet-westerse achtergrond. De gemiddelde leeftijd was 25,9 (7,6; range 16-48) jaar en de gemiddelde zwangerschapsduur was 23,2 (9,03; bereik 8-37) weken. De meeste zwangeren waren onder zorg bij een eerstelijnsverloskundige. De meerderheid van de zwangeren had een laag tot gemiddeld opleidingsniveau en de meesten waren zwanger van hun eerste kind.
Focusgroepen
De deelnemers aan de focusgroepen hadden één tot zeven kinderen. Het merendeel van de deelnemers (18/72%) was korter dan drie jaar geleden bevallen. Geen van de deelnemers was zwanger ten tijde van de focusgroepen. Vier (16%) deelnemers waren tweede generatie migranten, 21 (84%) waren eerste generatie migranten, allemaal met een niet-westerse achtergrond (bijvoorbeeld afkomstig uit Marokko, Suriname, Ethiopië, Somalië, Turkije, Syrië, Eritrea, Kaapverdië of Myanmar). Naast de beschikking over ervaringskennis, functioneerden de participanten als ervaringsdeskundigen in de wijk.
Gestructureerd interview/vragenlijst
Datacollectie
De vragenlijst bestond uit:
(1) 19 complexe levensfactoren en vroegere en/of huidige geestelijke gezondheid – deze items werden geëxtraheerd uit de literatuur. De items werden geïntroduceerd met de vraag: ‘Herkent u een van de volgende aspecten in uw huidige leven?’ De deelnemer kon een of meer items kiezen. We verifieerden de items met de zes risicodomeinen van de R4U (sociale status, etniciteit, zorg, levensstijl, medische geschiedenis en verloskundige geschiedenis), waaruit congruentie bleek5. In tegenstelling tot de R4U, namen we Body Mass Index, dieet, medicatie, seksueel overdraagbare aandoeningen en middelengebruik niet op, omdat deze aspecten niet in de literatuur voorkwamen6-12.
(2) Adverse Childhood Experiences (ACE) schaal. De 11 items van de ACE-schaal zijn gecategoriseerd als misbruik, verwaarlozing of disfunctioneren van het huishouden13,14. Deelnemers werd gevraagd of ze tijdens hun kindertijd (voor hun 18e) een of meer gebeurtenissen hadden meegemaakt, bijvoorbeeld: ‘Heeft een ouder of volwassene bij u thuis u voor uw 18e jaar ooit geslagen, geschopt of fysiek pijn gedaan op welke manier dan ook?’
(3) Deelnemers gaven vervolgens hun -persoonlijke gevoel van kwetsbaarheid aan met behulp van een Visuele Analoge Schaal (VAS), variërend van 0 (zich niet kwetsbaar voelen) tot 10 (zich zeer kwetsbaar voelen). We omschreven kwetsbaarheid als: ‘moeilijkheden of moeilijke situaties ervaren of verwachten en hier niet goed mee om kunnen gaan’9.
Resultaten
We somden de positief gescoorde kwetsbaarheid-items en de ACE-items. We correleerden de items met de VAS-score ‘persoonlijk gevoel van kwetsbaarheid’. Tweederde van de steekproef rapporteerde één of meer kwetsbaarheid-items of negatieve jeugdervaringen. De deelnemers scoorden het vaakst op de kwetsbaarheid-items: huidige stressvolle situatie (of dingen) in het leven, geen/beperkte financiële middelen, sterke gevoelens van onzekerheid, problemen met geestelijke gezondheid in het verleden, overmatig -piekeren en ongeplande zwangerschap. Daarnaast scoorden de deelnemers het vaakst op de ACE-items: gescheiden ouders, fysieke verwaarlozing, zich onveilig/bedreigd voelen door moeder, emotioneel verwaarloosd (beperkte familieliefde, steun, verbondenheid en/of nabijheid), een depressieve of geesteszieke persoon in het huishouden (inclusief zelfmoord), disfunctioneel gedrag van de ouders (gebrek aan grenzen/normen/waarden, conflicten, onvoorspelbaar gedrag, emotionele mishandeling/geweld). De kwetsbaarheid-items hadden een gemiddelde score van 3,7 (SD 2,7, min. 1 - max. 12) en de ACE-items hadden een gemiddelde score van 2,1 (SD 2,1; min. 0 - max. 8). Persoonlijk gevoel van kwetsbaarheid had een gemiddelde VAS-score van 4,2 (SD 2,56, min. 0 - max. 9). De kwetsbaarheid-items en VAS-scores vertoonden een positieve matige significante correlatie (r 0,46, p 0,002). De ACE-items en de VAS-score vertoonden eveneens een positieve matige significante correlatie (r 0,48, p <0,001). De kwetsbaarheid- en ACE-items vertoonden ook een matige statistisch significante correlatie (r 0,42, p 0,002).
'Als reactie hierop stelden vrouwen zorg uit'
Focusgroep gesprekken
Voor de focusgroepen includeerden we vrouwen van 16 jaar of ouder, met een westerse en niet-westerse migrantenachtergrond, met ervaring met de Nederlandse geboortezorg en beheersing van de Nederlandse taal. Er werden twee focusgroepgesprekken gevoerd aan de hand van een topic list. De gesprekken verliepen in de Nederlandse taal en aan de deelnemers werd gevraagd om voor elkaar te vertalen indien nodig. In overleg met de vrouwen waren er twee maatschappelijk werkers die de vrouwen goed kenden, om een veilige omgeving te waarborgen. Voorafgaand aan de focusgroep-gesprekken, werd de deelnemers gevraagd om zichzelf te scoren met de R4U, terug-denkend aan hun laatste zwangerschap. Ze lieten de ingevulde R4U-scorekaart (anoniem) achter in de kamer na het gesprek. Alle scorekaarten van de vrouwen bevatten drie of meer positieve antwoorden op de R4U- categorieën5,11. Dit betekende dat alle vrouwen in de steekproef het R4U risicoscreeningbeleid en de specifieke zorgpaden hadden doorlopen toen ze zwanger waren, waardoor ze ervaring hadden met de klinische beslissingen die voortvloeiden uit de R4U- risicoscore11,15.
'Ze willen behandeld worden als iedere andere zwangere'
De focusgroepgesprekken werden opgenomen en getranscribeerd. De data werden geanalyseerd met behulp van inductieve thematische analyse. De transcripten werden ook gelezen door een van de maatschappelijk werkers en een deelnemer, die het idioom van de deelnemers bespraken met de onderzoekers, wat de analyse bevorderde16. Uit de focusgroepgesprekken kwamen vijf thema’s naar voren:
1. Kijk verder dan wie je denkt dat ik ben en zie en behandel me voor wie ik werkelijk ben
De deelnemers gaven aan het recht te willen hebben om mens te zijn en niet te worden beschouwd en behandeld als een gemarginaliseerde groep of individu in de samenleving. De deelnemers gaven aan dat zolang ze beschouwd worden als een categorie die meer risico loopt op bepaalde uitkomsten, ze het gevoel hebben een individu te zijn in een aparte categorie in de geboortezorg. Kwetsbaarheid zou niet moeten worden gedefinieerd aan de hand van etniciteit en/of postcode, dat wil zeggen demografische kenmerken. Dit mist individualisering en leidt tot gevoelens van devaluatie als persoon, vrouw en/of moeder. De deelnemers gaven aan op een gelijkwaardige manier benaderd te willen worden als niet-migranten, zonder vooraf een label te krijgen. Ze willen behandeld worden als elke andere zwangere vrouw of moeder, ongeacht achtergrond, postcode of omstandigheden. Zij gaven aan dat zolang klinische gezondheidsresultaten domineren, dit hun menselijkheid ondermijnt en dat ze daarom soms prenatale zorg vermijden.
2. Eigendom van waarheid en kennis
De deelnemers vertelden dat zij hadden ervaren dat verloskundigen en artsen de behoefte hebben om de controle over hun gezondheid en bevallingsresultaten te willen overnemen. Zij ervaren dat er een beeld bestaat dat niet overeenkomt met wie zij zijn als mens en vrouw en dat hun eigen waarheid, kennis en ervaringen niet erkend worden. De deelnemers vertelden dat zij sociale controle en macht van gezondheids- en sociale professionals hadden ervaren, alsof hun ‘anders zijn’ gecontroleerd moest worden.
3. Straf me niet omdat ik eerlijk ben
Het delen van persoonlijke informatie met de verloskundige had voor de deelnemers soms geleid tot inmenging van professionele organisaties zoals de kinderbescherming, wat ongerustheid veroorzaakte. Vrouwen hadden meegemaakt of gezien dat de kinderbescherming tussenbeide kwam nadat ze persoonlijke gegevens en informatie met de verloskundige hadden gedeeld, waardoor het soms nog moeilijker werd om thuis te wonen. Ze voelden zich gestraft omdat ze eerlijk waren, terwijl eerlijkheid een boemerangeffect had op de zorg en/of het zoeken naar hulp. Volgens de deelnemers leidt dit tot wantrouwen ten opzichte van de verloskundige en/of andere sociale of gezondheidsinstanties en het gevoel de controle te verliezen en professionals te vermijden. Het leidt tot bezorgdheid dat prenatale zorg en hulp zoeken kunnen leiden tot autoritaire maatregelen. Dit werkt het mijden van zorg in de hand.
4. Projectie van angst
De deelnemers gaven aan dat de gedachten van professionals over (het risico op) morbiditeit en mortaliteit regeerden. Dat wil zeggen: de focus van zorgverleners in de behandeling lag op een groter risico voor hen op ‘slechtere’ uitkomsten. De deelnemers merkten dat zorgverleners hun angst voor het risico op mortaliteit en morbiditeit op hen projecteerden, waardoor zij het gevoel kregen dat zij als ‘categorie’ ergens verantwoordelijk voor werden gesteld.
5. Omgaan met etikettering
Door het gebruik van checklists om risicofactoren te identificeren die mensen categoriseren als kwetsbaar, voelden de deelnemers zich minder menselijk en hadden ze het gevoel beschouwd te worden als slechts iemand met een baarmoeder, zonder betekenis of menselijkheid. Als reactie hierop stelden deelnemers zorg uit als een mechanisme om hun menselijkheid terug te winnen en om te voorkomen dat ze een etiket opgeplakt kregen of in een hokje werden gestopt. De deelnemers gaven aan onrechtvaardige sociale orde te ervaren, belichaamd door zorgverleners als controleurs van protocollen, interventies, risico’s, dood en ziekte. Deelnemers waren zich ervan bewust dat gedrag zoals het te laat aanmelden of missen van afspraken de uitkomst negatief zou kunnen beïnvloeden. De deelnemers gaven aan betrokken te willen zijn bij het zorgproces door middel van een menselijke relatie met hun zorgverlener. Als er eenmaal een relatie is opgebouwd, kan er wel over kwetsbaarheid worden gesproken.
'Vrouwen mijden geen zorg door onbekendheid met het gezondheids- en sociaal zorgsysteem, maar juist door bekendheid en ervaringen'
Conclusie
De gegevens uit beide onderzoeksfasen dragen bij aan de dialoog over de ervaringskennis van vrouwen met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap, of ze zichzelf als kwetsbaar ervaren in de context van complexe levensfactoren en eerdere en/of huidige geestelijke gezondheid en wat dit voor hen betekent. Hoewel routinescreening op kwetsbaarheid wordt aanbevolen5,11,12, suggereren onze bevindingen dat klinische screening wellicht geen exclusieve oplossing is. Wij denken dat het erkennen van ervaringskennis gunstig is voor vrouwen, omdat het de betrokkenheid, het eigenaarschap en de empowerment
van vrouwen als belangrijke spelers in het prenatale zorgproces lijkt te waarborgen en te versterken17. Onze kwantitatieve studie-resultaten suggereren dat de ervaringskennis van zwangeren met een migratieachtergrond met betrekking tot persoonlijke kwetsbaarheid overeenkomt met de percepties van onderzoekers, beleidsmakers en verloskundigen. De zelfidentificatie van vrouwen over de omvang van hun kwetsbaarheid komt overeen met de som van factoren die bijdragen tot kwetsbaarheid op basis van criteria. Omdat de ervaringskennis van vrouwen met een migratieachtergrond over kwetsbaarheid tijdens de zwangerschap overeenkomt met de criteria van de screeningsystemen die door verloskundigen worden gebruikt en met de literatuur, kunnen verloskundigen vertrouwen op de zelfperceptie en zelfkennis van vrouwen met een migratieachtergrond. Dit kan echter alleen worden bereikt door een humane relatie tussen vrouw en zorgverlener en de vrouw met een migratieachtergrond te zien als een individu en niet als een categorie. Met respect voor de waarheid, kennis en ervaringen van de vrouw over wie zij is en hoe zij leeft, en waakzaam te zijn voor het effect van inzetten van interventies en dit te bespreken. Zorgverleners moeten zich niet laten leiden door angst voor dood en ziekte, risico’s en protocollen. Vrouwen mijden geen zorg door onbekendheid met het gezondheids- en sociaal zorgsysteem, maar juist door bekendheid en ervaringen.
Bronnen:
1. M. Barnes, Care in Everyday Life; An Ethic of Care in Practice, The Policy Press, Bristol, UK, 2012.
2. J. Tronto, Caring Democracy; Markets, Equality, and Justice, New York University Press, New York, USA, 2013.
3. NJI. Wat is ervaringskennis? Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut. 2024. https://www.nji.nl/ervaringskennis/wat-is-het
4. B. van Hulst, S. Hoff. Waar wonen de armen in Nederland? Armoede in kaart, Sociaal en Cultureel Planbureau, 2019. https://digitaal.scp.nl/armoedeinkaart2019/waar-wonen-de-armen-in-nederland/
5. S. Denktas, J. Poeran, S. van Voorst, A. Vos, L. de Jong-Potjer, A. Waelput, E. Birnie, G. Bonsel, E. Steegers, Design and outline of the healthy pregnancy 4 all study, BMC Pregnancy Childbirth 253 (2014), doi:http://dx.doi.org/10.1186/ 1471-2393-14-253.
6. M.C. Balaam, K. Akkerjordet, A. Lyberg, B. Kaiser, E. Schoening, A.M. Frederiksen, A. Ensel, O. Gouni, E. Severinsson, A qualitative review of migrant women’s perceptions of their needs and experiences related to pregnancy and childbirth, J. Adv. Nurs. 69 (9) (2013) 1919–1930.
7. M. Knight, D. Tuffnell, S. Kenyon, J. Shakespeare, R. Gray, J.J. Kurinczuk (Eds.), Saving Lives, Improving Mothers’ Care – Surveillance of Maternal Deaths in the UK 2012-2014 and Lessons Learned to Inform Maternity Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2014, National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford, Oxford, 2016.
8. A. Choté, G. Koopmans, W. Redekop, C. de Groot, R. Hoefman, V. Jaddoe, A. Hofman, E. Steegers, J. Mackenbach, M. Trappenberg, M. Foets, Explaining ethnic differences in late antenatal care entry by predisposing, enabling and need factors in the Netherlands. The Generation R Study, Matern. Child Health J. 15 (6) (2011) 689–699.
9. L. Briscoe, T. Lavender, L. McGowan, A concept analysis of women’s vulnerability during pregnancy, birth and the postnatal period, J. Adv. Nurs. 72 (10) (2016) 2330–2345, http://dx.doi.org/10.1111/jan.13017 Epub 12016 Jun 13013.
10. Y. Fontein-Kuipers, E. van Limbeek, M. Ausems, R. de Vries, M. Nieuwenhuijze, Responding to maternal distress: from needs assessment to effective intervention, Int. J. Public Health 62.
11. A. Posthumus, E. Birnie, M. van Veen, E. Steegers, G. Bonsel, An antenatal prediction model for adverse birth outcomes in an urban population: the contribution of medical and non-medical risks, Midwifery 38 (2016) 78–86.
12. J. Lagendijk, E. Steyerberg, L. Daalderop, J. Been, E. Steegers, A. Posthumus, Validation of a prognostic model for adverse perinatal health outcomes, Sci. Rep. 10 (2020) 11243.
13. V. Felitti, R. Anda, D. Nordenberg, V. Edwards, M. Koss, J. Marks, Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of deaths in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study, Am. J. Prev. Med. 14 (1998) 245–258.
14. D. Ford, M. Merrick, S. Parks, M. Breiding, L. Gilbert, V. Edwards, S. Dhingra, J. Barile, W. Thompson, Examination of the factorial structure of Adverse Childhood Experiences and recommendations for three subscale scores, Psychol. Violence 4 (4) (2014) 432–444.
15. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin. Adviesrapport Stuurgroep zwangerschap en geboorte, Den Haag, 2009.
16. J. Smith, P. Flowers, M. Larkin, Interpretative Phenomenological Analysis, Sage Publications, London, 2009.
17. J. Gifford, What Makes Change Successful in the NHS? A Review of Change Programmes in NHS South of England, NHS South of England, Newbury, 2012.
Het verschil kunnen maken in Afghanistan
Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-4
Beeld: AMA
Eén van de kernwaarden van de KNOV is moed. Een kernwaarde die extra lading krijgt wanneer we kijken naar onze collega’s in Afghanistan. Hoe mooi is het als we de verloskundigen in Afghanistan kunnen ondersteunen in het uitoefenen van hun vak en daardoor bijdragen aan het beperken van de hoge moeder- en kindersterfte? En hiermee tegelijkertijd op kunnen komen voor de positie van vrouwen in dit land? Midwives4mothers (M4M) ging samen met de Afghan Midwives Association (AMA) de uitdaging aan en rondde dit jaar een succesvol project af.
Pashtoon Zyaee is de oprichter van de Afghan Midwives Association (AMA) en eerste verkozen president van deze beroepsvereniging in 2005. Tijdens de ledenvergadering van de KNOV in 2023 bracht zij het verhaal over de situatie rondom verloskundigen in haar land bij de leden voor het voetlicht. Een verhaal dat onomstotelijk uitwees dat de samenwerking met M4M hier een mooi verschil zou kunnen maken. In de vorm van het mogelijk maken van aanvullende scholing en stages voor verloskundigen in Afghanistan na hun opleiding, zodat zij goed toegerust zijn om hun vak uit te oefenen. Een mooie bestemming voor het bedrag waarvan KNOV-leden met 1 euro per lid per maand destijds de grootste donateurs zijn geweest.
Acute vaardigheden en kennis
De samenwerking resulteerde in een project om verloskundigen te ondersteunen in de moeilijke positie waarin ze momenteel verkeren. Met name door praktische vaardigheden te kunnen oefenen die nu vaak in de opleiding ontbreken. Dit om het capaciteitsprobleem van verloskundigen in het land te steunen en kennis van acute vaardigheden te verbreden.
De AMA nam zelf de leiding over de inhoud van de training. Een stageprogramma zou moeten zorgen voor het opdoen van praktische ervaring in centrale zorginstellingen. Met geld vanuit M4M werd de training met succes in één keer uitgevoerd in de provincies Balkh, Maidan Wardak en Kabul. In iedere provincie namen 21 verloskundigen deel aan de training. Het stageprogramma werd afgelopen jaar van 16 april tot 31 juli ingevuld met 40 verloskundigen die al waren afgestudeerd of in het laatste jaar van hun opleiding zaten. Zij waren afkomstig van zowel particuliere als openbare opleidingen, waar praktische stages niet vanzelfsprekend zijn.
Enorme impact
Volgens Pashtoon is de voorlopige impact van het project al enorm te noemen: ‘We gaan de komende tijd verder evalueren, maar we vernemen nu al dat onze verloskundigen een groot verschil kunnen maken voor de moeders. Opvallend is met name het zelfvertrouwen dat zij door de scholing en de stage hebben gekregen, in de wetenschap dat ze hun werk doen op een veilige manier voor moeder en kind. Stuk voor stuk krijgen de deelnemers in de regio positieve feedback van de moeders die zij nu begeleiden.’
De KNOV werd als financier van het project op de hoogte gehouden van de vorderingen via rapportage en er waren veel uitwisselingsmomenten met elkaar. ‘Wanneer je betrokken bent bij een project als dit besef je pas echt hoe goed wij het hier hebben’, vertelt Sanna Veenstra-Kwakkel, beleidsadviseur Internationaal bij de KNOV. Zij doelt hiermee onder andere op het feit dat het huidige regime de mogelijkheden van verloskundigen in Afghanistan bepaald niet heeft versoepeld. In de laatste drie jaar zijn gedragscodes aangepast en regels verscherpt. ‘Sommige verloskundigen hebben tijdens hun hele opleiding geen enkele zwangere aangeraakt. Daar moeten zij mee omgaan.’ Gelukkig wordt de AMA door de overheid aldaar gerespecteerd en daarmee is het een vertrouwd orgaan voor moeders en families. Het is een door vrouwen geleide beroepsorganisatie, die al 20 jaar bestaat binnen een cultuur waar mannen en vrouwen niet dezelfde rechten hebben. Opmerkelijk genoeg zitten de grootste verschillen tussen het werken als verloskundige in Nederland en in Afghanistan in de meest voor de hand liggende aspecten van het werk. Zaken waar wij in Nederland niet eens over nadenken. Zoals het feit dat wij ons als verloskundigen eenvoudig en zelfstandig kunnen verplaatsen naar cliënten. Dat verloskundigen bereikbaar zijn voor de moeders in het land. Of het simpele feit dat verloskundigen in Nederland een vergoeding ontvangen voor de uitgevoerde diensten.
'Sommigen hebben tijdens hun hele opleiding geen enkele zwangere aangeraakt'
Zorgelijke situatie
Afghanistan is in een zorgelijke economische situatie terechtgekomen en dit heeft de financiële positie rondom verloskunde grotendeels verlamd. Sinds 2021 werken veel mensen dan ook zonder salaris. Pashtoon geeft een voorbeeld: ‘Ik heb mensen gesproken die geld voor de scholing van de kinderen of zelfs uit het dagelijkse huishoudpotje gebruiken om van en naar het ziekenhuis te kunnen reizen.’ Het illustreert de onmogelijke opgave waar verloskundigen in Afghanistan voor staan en zet de dankbaarheid voor de hulp aan onze Afghaanse collega’s in dit project in een geheel ander licht. Pashtoon noemt het effect van dit project zelfs ‘magisch’. ‘Je kunt je gewoonweg niet voorstellen wat voor verschil dit voor hen heeft gemaakt. Zij werden in staat gesteld iets te doen wat we al heel lang niet voor mogelijk hadden gehouden. Ik heb persoonlijk met een aantal van hen gesproken en zij waren súperblij. Velen van hen hebben zich inmiddels opgeworpen om zelf weer andere vroedvrouwen te trainen, waarmee een soort olievlekwerking op gebied van kennis en kunde ontstaat.’ Namens de verloskundigen en moeders in Afghanistan wil de oprichter van AMA haar dank overbrengen aan iedere individuele verloskundige in Nederland. ‘Uiteindelijk is het bedrag van M4M om dit mogelijk te maken afkomstig uit hun portemonnee’, weet zij.
'Opvallend is het zelfvertrouwen dat zij hiermee hebben opgebouwd'
Blijvende connectie
Het project is inmiddels afgelopen. Dit rechtvaardigt de vraag of het geld wellicht een druppel op de gloeiende plaat is geweest? ‘Zeker niet’, reageert het tweetal beslist. Sanna: ‘Het geld uit de niet-gouvernementele organisatie M4M heeft z’n goede werk gedaan. Binnen het gedachtegoed van de zogeheten Twinning-projects, om andere verloskundigen in de wereld te helpen om op hun beurt zoveel mogelijk levens van moeders en kinderen te redden. Ondanks de gelimiteerde inhoud van het fonds hebben wij een blijvende connectie gemaakt met de Afghaanse verloskundigen voor langere termijn. Al weten we op dit moment nog niet op welke manier we hier in de toekomst invulling aan zullen geven.’
'Dan besef je pas écht hoe goed wij het hier hebben'
Onderlinge verbondenheid
Er is Sanna wel iets anders duidelijk geworden. ‘Wat ons verbindt is iets wat ook naar voren komt in de doorzettingskracht en bevlogenheid van Afghaanse verloskundigen. Ongeacht de zeer uiteenlopende omstandigheden waar we in beide landen in verkeren, hebben we met elkaar gemeen dat we het verschil proberen te maken door moeders te helpen bij hun zwangerschap en de geboorte van hun kinderen. Is dat niet waarom we in beginsel allemaal dit werk zijn gaan doen? We zijn daarmee vanuit de kern allemaal met elkaar verbonden. Omdat wij het verschil kunnen maken voor andere verloskundigen, moeders en kinderen op deze wereld. In de wetenschap - en met een zekere vorm van berusting - dat we de wereldpolitiek en financiële situatie van landen helaas niet kunnen oplossen. We kunnen elkaar daarbij slechts helpen waar de mogelijkheden het toelaten.’
Update
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2024-4
Onderzoek tijdsbesteding en praktijkkosten
In juni 2024 startte de KNOV een onderzoek naar het basistakenpakket voor de verloskundigen in zowel de eerste als de tweede lijn. Meer dan 750 verloskundigen deden mee aan het onderzoek en registreerden hun tijdsbesteding. Maar liefst 142 verloskundigenpraktijken deelden daarnaast hun praktijkkosten met de KNOV. Het onderzoek is inmiddels afgerond en de uitkomsten zijn gedeeld via de platforms en de KNOV-website.
Ook gingen KNOV-leden met elkaar in gesprek over het onderzoek tijdens een webinar. Wil jij dit webinar terugkijken? De opname en de uitkomsten van het onderzoek vind je op de KNOV-website.
Nivelpeiling 2023 gepubliceerd
Stichting Het Nivel heeft het periodieke onderzoek naar de beroepenregistratie verloskunde gepubliceerd. In 2023 waren er 4.120 werkzame verloskundigen in Nederland. Dit is een lichte daling ten opzichte van de 4.170 verloskundigen in 2021. Daarnaast is de gerapporteerde werkweek gestegen van gemiddeld 52,7 uur
naar 54,3 uur per week. Meer weten over de omvang en samenstelling van de beroepsgroep?
KNOV distantieert zich van EMA-standpunt over vervangen term ‘obstetrisch geweld’ door ‘ondermaatse zorg’
In een dit jaar gepubliceerd standpunt van de European Midwives Association (EMA), European Association of Perinatal Medicine (EAPM) en de European Board and College of Obstetricians and Gynaecologists (EBCOG) wordt de term ‘obstetrisch geweld’ vervangen door ‘ondermaatse zorg’. Dit staat haaks op de erkenning van obstetrisch geweld als een wereldwijd erkende vorm van gendergerelateerd geweld. Daarom heeft de KNOV zich publiekelijk gedistantieerd van dit standpunt.
Het vervangen van ‘obstetrisch geweld’ door termen als ‘ondermaatse zorg’ ontkent en bagatelliseert de ervaringen van moeders en gaat voorbij aan de bredere gender-problematiek rondom geboortezorg. Het standpunt komt daarmee niet overeen met de kernwaarden van de KNOV waarin de rechten en ervaringen van vrouwen centraal staan. De KNOV kiest er dus voor om de term ‘obstetrisch geweld’ te blijven gebruiken en krijgt hierin steun uit binnen- en buitenland, onder andere van de International Confederation of Midwives (ICM).