Hoop houden onder erbarmelijke omstandigheden
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
Over de hele wereld werken verloskundigen onder erbarmelijke omstandigheden door bijvoorbeeld oorlog, armoede, conflicten of natuurgeweld. Je werk blijven doen in zo’n situatie vraagt om veel veerkracht, doorzettingsvermogen en moed. Hoe blijf je als verloskundige overeind? We vragen het Jeffthanie Mathurin, verloskundige in Port-Au-Prince; de hoofdstad van Haïti. Ruim tachtig procent van de stad is overgenomen door gewelddadige gangs. Jeffthanie woont in een wijk die redelijk veilig was, maar met de dag onveiliger wordt. Hoe zien haar leven en werk eruit?
Ambitieus, vastberaden en gepassioneerd: dat is Jeffthanie Mathurin in een notendop. Via Zoom spreken we de in Haïti gevestigde verloskundige over waarom ze koos voor dit beroep, hoe haar carrière een vlucht nam vanaf de start en hoe het is om in een stad te wonen waar dreiging aan de orde van de dag is. ‘Ik heb verloskunde altijd een heel mooi beroep gevonden: het is een heel nobel beroep. Haïti kent het hoogste maternale sterftecijfer van het hele Caribisch gebied. Daar wilde ik iets aan doen.’ Met dit als drijfveer en een grote dosis toewijding startte Jeffthanie haar opleiding tot verloskundige. In 2018 studeerde zij af.
‘Ik kan mijn stem laten horen en de stem van de vrouwen voor wie we zorgen’
Gepassioneerd
Jeffthanie straalt als ze over haar studie en haar carrière praat. Na drie jaar als verloskundige werkzaam te zijn geweest, nam zij in 2021 plaats in het bestuur van de beroepsvereniging voor verloskundigen in Haïti. Ze werd daarmee op vijfentwintigjarige leeftijd het jongste bestuurslid ooit. Ze besloot toen ook om Engels te leren: Jeffthanie is tweetalig opgegroeid met Frans en Haïtiaans Creools, maar zag hoe het spreken van Engels de mogelijkheden en kansen voor haar beroepsvereniging vergrootte. Datzelfde jaar nog meldde ze zich aan voor het Young Midwife Leadership- programma (YML) van de International Confederation of Midwives (ICM). Een aanmeldingsproces dat volledig in het Engels ging, inclusief een sollicitatiegesprek met het programmabestuur. Ze werd toegelaten. ‘Toen ik het bericht kreeg over mijn toelating was ik met een patiënt. Ik schreeuwde het uit van blijdschap. Toen ze hoorde waar het over ging juichte ze met mij mee. Mijn enthousiasme werkte aanstekelijk.’ Gepassioneerd gaat ze verder en vertelt hoe ze vervolgens met het YML-programma naar Denemarken ging voor de Normal Labour and Birth Research Conference (NLNB22) van ICM in 2022. Het was tijdens de conferentie dat zij in contact kwam met de voormalige Digital Communications Coordinator bij de ICM die duidelijk Jeffthanies kwaliteiten en gedrevenheid zag. ‘Toen haar functie beschikbaar kwam gaf zij me het vertrouwen om te solliciteren. Ik twijfelde of het niet te hoog gegrepen was maar zij overtuigde mij ervan dat ik het kon.’ Sinds maart 2023 is Jeffthanie Digital Communications Coordinator bij de ICM.
‘Veel vrouwen zijn genoodzaakt zonder enige begeleiding thuis te bevallen’
Continue dreiging
Tijdens het 33ste ICM-congres in Bali dit jaar spreekt Jeffthanie tijdens een plenaire sessie, genaamd ‘The last healthcare professionals standing – an exploration of the role of midwives in humanitarian and fragile setting’. Jeffthanie: ‘Ik kon Haïti op de kaart zetten. ICM was niet bekend met de problemen waar wij in Haïti mee te kampen hebben en hoe dat van invloed is op de verloskundige zorg in ons land. Ik kon mijn stem laten horen, de stem van onze beroepsvereniging en de stem van de vrouwen voor wie we zorgen.’ Daar krijgt ze een staande ovatie nadat ze over de hartverscheurende realiteit in Haïti vertelt. Voor de sessie verzamelde ze persoonlijke verhalen van vrouwen en verloskundigen in Haïti. Jeffthanie deelt enkele van deze verhalen in ons gesprek. Ze vertelt hoe sinds de moord op president Jovenel Moïse in juli 2021 het land in de greep wordt gehouden door gewelddadige gangs. ‘Ze ontvoeren mensen, ze nemen hele wijken over, dringen huizen binnen, ziekenhuizen.’ Zwaar bewapend en een spoor van vernieling achterlatend. Tussen januari en augustus dit jaar alleen heeft dit ruim 2.400 mensenlevens gekost, raakten daarnaast nog eens 900 mensen gewond en werden 950 mensen ontvoerd (bron: U.N. Human Rights Office). ‘We zien een grote stijging in maternale sterfte, en gender based violence waarbij veel vrouwen en jonge meisjes worden verkracht en mishandeld.’ Jeffthanie vertelt over een collega die tijdens een bevalling onder vuur werd genomen en zichzelf en de barende vrouw moest zien te beschermen tegen de kogels. Ze gaat verder over hoe zij zelf twee dagen vastzat in het ziekenhuis en hoe ze niet naar huis kon omdat de situatie te onveilig was en omdat er niemand was die haar dienst kon overnemen. Ze beschrijft hoe iedereen een doelwit is, ook veel zorgverleners: je kunt op elk moment van de dag zomaar ontvoerd worden. Ze heeft het van dichtbij met collega’s meegemaakt. De wijk waar ze zelf woont, wordt steeds onveiliger. Eerder deze maand was ze weg van haar familie, omdat ze voor werk in Canada was. Ze voelde zich machteloos en verloren toen ze hoorde dat haar familie op het punt stond uit hun wijk te vluchten omdat de situatie te dreigend werd. ‘Hier is het onveilig, maar ben ik in elk geval bij ze in de buurt.’
De hoop levend houden
De Verenigde Naties zijn bezig een internationale politiemacht, onder leiding van Kenia, te vormen om te proberen de situatie in Haïti onder controle te krijgen. Jeffthanie wil hoopvol zijn, maar beseft hoe politieke belangen een rol spelen en dat andere crisissituaties – de oorlogen in Oekraïne en Gaza – ook prioriteit vragen. ‘Maar wij kunnen zo ook niet langer door. De situatie is onleefbaar.’ Hoe houdt zij zich staande en hoe houdt zij de hoop levend? Haar werk – hoe uitdagend ook momenteel – is tegelijkertijd wel datgene dat haar afleiding biedt. Haar het gevoel geeft dat ze iets kan doen. De ICM, en vooral het YML-programma dat ze volgt, helpt daarbij: ‘Het YML-programma biedt veel mogelijkheden om mijn stem wereldwijd te laten horen: om te laten zien wat er in Haïti gebeurt en wat voor hulp er nodig is.’ Zo heeft zij via haar beroepsvereniging subsidie bij de International Planned Parenthood Federation (IPPF) weten te krijgen voor een mobiele kliniek. Doordat veel ziekenhuizen door de gangs gesloten zijn of onbereikbaar zijn is toegang tot zorg een groot probleem voor zwangere vrouwen. In de mobiele kliniek zijn in elk geval voldoende medische middelen en medicijnen aanwezig om baringen te begeleiden. ‘Wij proberen de vrouwen zo goed mogelijk te helpen. Uiteindelijk zijn wij hun naaste partners.’ Maar met de harde realiteit van onvoldoende personeel, het feit dat de situatie op straat te onveilig is of de onbekendheid onder vrouwen over het bestaan van de kliniek, zijn veel vrouwen alsnog genoodzaakt zonder enige begeleiding thuis te bevallen.
Young Midwife Leadership-programma
Ann Yates is Lead Facilitator van het Young Midwife Leadership-programma bij de ICM: een tweejarig programma waarbij jonge verloskundigen (onder de 35 jaar) in de breedste zin van het woord leren over leiderschap. Het programma (gesubsidieerd door Johnson & Johnson) wil verloskundigen in lage-inkomenslanden de kans bieden om verbetering te brengen in de geboortezorg van hun land.
De deelnemers werken aan het vormen van een hechte groep, verrijken hun netwerk wereldwijd, leren communicatievaardigheden met een focus op belangenbehartiging. ‘In die twee jaar werken ze aan een groepsproject en een individueel project.’ Ze leren daarbinnen realistische doelstellingen te formuleren (wat is haalbaar binnen de twee jaar van het programma?), te budgetteren en contacten opbouwen en onderhouden met stakeholders.
Ann: ‘Van het State of the World Midwifery onderzoek (2022) weten we dat verloskundigen een enorm verschil kunnen maken – door meer dan 90 procent van de zorg te verlenen – voor vrouwen gedurende de meest kwetsbare periode in hun leven. Continue verloskundige zorg vergroot ook de overlevingskans van hun pasgeboren baby. De verloskundigen die deelnemen aan het YML-programma zijn allemaal bekend met hartverscheurende situaties en grote maternale sterfte en babysterfte. Ze zijn ontzettend gedreven om hier verandering in te brengen. Ze leren hoe ze politici, ministeries van volksgezondheid en management van ziekenhuizen kunnen bereiken en betrekken. Ik ben onder de indruk van hoe ze het -onmogelijke mogelijk weten te maken.’
Bronnen:
– PBS News Hour (Oktober, 2023). UN human rights official is alarmed by sprawling gang violence in Haiti. www.pbs.org/newshour/world/un-human- rights-official-is-alarmed-by-sprawling-gang-violence-in-haiti
– PBS News Hour (Oktober, 2023). UN to send international police force to Haiti to combat rising gang violence. www.pbs.org/newshour/show/un-to-send-international-police-force-to-haiti-to-combat-rising-gang-violence
'Beoogde nieuwe zzp-wet geen abc’tje'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
Al langere tijd worstelen de arbeidsmarkt en de overheid met het verduidelijken van de arbeidsrelatie tussen zzp’ers en hun opdrachtgevers. Dat geldt ook in de verloskundigenpraktijk. Begin oktober dit jaar verscheen het langverwachte zzp-wetsvoorstel dat meer duidelijkheid moet bieden. Of die duidelijkheid er hiermee daadwerkelijk komt, is nog de vraag…
Wil je als opdrachtgever en zzp’er zelfstandig samenwerken, dan moet je beoordelen dat er geen sprake is van een dienstbetrekking. Is daar wél sprake van, dan heb je een arbeidsovereenkomst met elkaar. Ook de wet DBA (deregulering beoordeling arbeidsrelaties), die sinds 2016 van kracht is, geeft niet altijd de gewenste duidelijkheid over het beoordelen van de samenwerkingsrelatie. Eerder dit najaar publiceerde minister Van Gennip het wetsvoorstel ‘Verduidelijking beoordeling arbeidsrelatie en rechtsvermoeden’. Komt er dan nu meer duidelijkheid? Erik van Dam van VvAA noemt de beoogde nieuwe wet ‘geen abc’tje voor de zzp’er’.
Onderdeel van breder zzp-plan
Het wetsvoorstel is onderdeel van een meeromvattend zzp-plan en is bedoeld om de balans in het werken met en als zelfstandige(n) te herstellen. Dit plan is óók onderdeel van het totale arbeidsmarktbeleid van het demissionaire kabinet. In het zzp-plan staan ook de onderdelen:
• Een gelijker speelveld creëren voor werknemers en zelfstandigen
Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de afbouw van fiscale voordelen voor zzp’ers en maatregelen voor arbeidsongeschiktheid en pensioen.
• De handhaving op schijnzelfstandigheid verbeteren
De afgelopen jaren controleerde de Belastingdienst bijvoorbeeld niet of nauwelijks in de praktijk; er was sprake van een ‘handhavingsmoratorium’.
Modelovereenkomsten voor verloskundigen
Of er sprake is van een dienstbetrekking of niet toets je op basis van drie criteria: loon, arbeid en werkgeversgezag. Het gaat vooral om het laatste: werkgeversgezag. Het blijkt echter niet eenvoudig om dat vast te stellen. Om vooraf houvast te geven trok de KNOV samen met de VvAA op om zogenoemde modelovereenkomsten te ontwikkelen en beschikbaar te stellen. De Belastingdienst heeft deze modellen positief beoordeeld voor het werken buiten dienstbetrekking. De modelovereenkomst biedt geen ‘automatische’ vrijwaring van een arbeidsovereenkomst. Erik: ‘Werk altijd volgens de bepalingen die in het contract staan. Uiteindelijk bepalen feiten en omstandigheden of er wel of geen sprake is van een dienstbetrekking.’
Het milde regime
Erik geeft aan dat sinds de invoering van de wet DBA er niet direct is gehandhaafd in de zin van controle en directe sanctionering. ‘Ik noem de huidige situatie het ‘milde regime’. Dat betekent dat de Belastingdienst eerst langsgaat bij een praktijk voor een gesprek en kop koffie. Als de koffie naar een dienstbetrekking ruikt, kunnen ze een boekenonderzoek starten. Leidt dat tot de conclusie dat er wel degelijk sprake is van een dienstbetrekking, dan krijg je nog even de tijd om de relatie die je met elkaar hebt op een andere manier vorm te geven. Maar als je na drie maanden daar nog niets mee hebt gedaan, dan volgen er alsnog sancties.’
Volledige handhaving op de beoordeling van de arbeidsrelatie wil het kabinet pas hervatten als er duidelijkheid is over regelgeving en er een gelijker speelveld is tussen werknemer en zzp’er. Het doel is om per 1 januari 2025 het handhavingsmoratorium op te heffen, tot die tijd geldt het milde regime.
Wetsvoorstel geen abc’tje
Terug naar het nieuwe wetsvoorstel voor de verduidelijking van de arbeidsrelatie. Het voorstel lijkt met het beoordelingskader voor het wel of niet in dienstbetrekking werken op het eerste gezicht een eenvoudig handvat te bieden. De onderliggende indicaties en weging blijven echter voer voor discussie. In de kern beschrijft het wetsvoorstel de beoordeling ‘werken in dienst van’ op een schijnbaar mathematische wijze, waarbij:
A Werkinhoudelijke aansturing
In hoeverre de opdrachtgever de mogelijkheid heeft om instructies te geven hoe de opdracht moet worden uitgevoerd.
B Organisatorische inbedding
In hoeverre de functie of de zzp’er is ingebed in de organisatie van de werkverschaffer.
C Werken voor eigen rekening en risico
De indicaties die juist op zelfstandigheid in de arbeidsrelatie wijzen.
Ligt het zwaartepunt bij de hoofdelementen die gaan over gezag (A+B)? Dan is er sprake van een arbeidsovereenkomst. Ligt het zwaartepunt bij C, dan is de zzp’er daadwerkelijk zelfstandig. En ligt het in het midden? Pas dan wordt bekeken hoe de zzp’er zich ook buiten de betreffende arbeidsrelatie in economische zin (als ondernemer) gedraagt, ook wel ‘C+ genoemd.
Wat het wetsvoorstel lastig maakt voor de zorg, is de discussie of werken conform de geldende richtlijnen en protocollen gezien moeten worden als werkinhoudelijke aansturing en/of organisatorische inbedding. Of dat dit beroepsnormen zijn en daarmee weinig zeggen over de gezagsrelatie tussen de samenwerkende partijen. Worden richtlijnen en protocollen aangemerkt als indicatie voor werkinhoudelijke aansturing of organisatorische inbedding, dan is zzp’en in de zorg praktisch onmogelijk en verdwijnt de zo benodigde smeeroliefunctie in de zorg.
‘Denk eens na over waar je over vijf jaar wilt staan’
Arbeidsovereenkomst geeft meer duidelijkheid
‘Jaarlijks doe ik onderzoek onder praktijkhouders die met zzp’ers werken’, merkt Erik op. ‘In de resultaten is te zien dat eigenaren van verloskundigenpraktijken meer dan gemiddeld aangeven dat ze geregeld op structurele basis met zzp’ers werken. Dat is wel opvallend. Daarmee lijkt de arbeidsovereenkomst wat uit beeld geraakt. Maar in situaties die naar ‘schijnzelfstandigheid’ neigen – en die zijn er best – kan het ook voordelen hebben als je als werkgever-werknemer verder gaat werken. Je hebt dan meer duidelijkheid, rust en langetermijnperspectief. Een praktijkhouder kan aangeven dat hij in z’n praktijk een bepaalde kant op wil en vraagt of z’n medewerker daar ook een rol in wil hebben. Aan een zelfstandige kun je dat niet vragen, want dat gaat al meer richting dienstbetrekking.’
Maak nú een plan
Of het wetsvoorstel daadwerkelijk een wet wordt, is gezien alle maatschappelijke discussie erover nog maar de vraag. Hoe dan ook is het belangrijk om van tijd tot wijlen de onderlinge samenwerkingsrelatie met elkaar te evalueren.
Denk eens na over waar je over vijf jaar wilt staan, is de tip van Erik. ‘Bekijk met elkaar de praktijk van bovenaf en maak een plan. Vraag je af hoe je met elkaar samenwerkt en hoe zich dat de komende jaren kan ontwikkelen. Zou de zzp’er wellicht een goede toekomstige of mede-eigenaar kunnen zijn? Zou je je als zzp’er willen verbinden aan die praktijk? Mijn advies is om daar nu mee te beginnen, in alle rust. Anders moet je snel reageren als op 1 januari 2025 de sanctionerende handhaving weer opgepakt wordt. ‘En snel reageren bij langetermijnbeslissingen, zou ik sowieso niet aanraden.’
Klinische verloskunde: wat is de kern?
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
Als klinisch verloskundige geef je dagelijks zorg aan zwangere vrouwen in het ziekenhuis. Maar het werk is niet in elk ziekenhuis hetzelfde. Wat doe je wel en wat doe je niet? Wat is nu precies het verschil tussen jouw werk en dat van de andere professionals om je heen? Wat is de kern van jouw vak? En hoe combineer je de medische setting met aandacht voor de beleving van de zwangere vrouw? Drie klinisch verloskundigen vertellen hoe zij dat doen.
Breed takenpakket
‘Er zijn veel verschillende taken die bij het vak klinische verloskunde kunnen horen’, legt klinisch verloskundige Joëlle Rijpma-van Vlijmen uit. ‘De basis is het verlenen van tweede- en soms derdelijnszorg bij zwangerschap en bevalling en het verzorgen van de kraambedden. Maar daarnaast zijn er nog veel meer werkzaamheden mogelijk. Sommige verloskundigen verrichten versies, maken echo’s, voeren triage uit bij spoedconsulten, of houden tweedelijns of derdelijns poliklinische spreekuren. De derdelijns poli’s worden in samenwerking met gynaecologen gehouden, zoals poliklinieken voor cardiologie, nierziekten, diabetes, enzovoorts. Ik werk in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) en doe bijvoorbeeld de immunologiepolikliniek, voor vrouwen die een auto-immuunziekte hebben en zwanger zijn. Daarnaast doen we in het WKZ thuismonitoring, voor zwangere vrouwen die een opname-indicatie hebben, maar van wie we de vitale functies thuis bewaken. Tenslotte verzorgen klinisch verloskundigen ook scholing voor verpleegkundigen, coassistenten en collega-verloskundigen, zoals een training voor obstetrische calamiteiten.’
‘Arts-assistenten en gynaecologen hebben vooral oog voor de medische context’
Verschillen per ziekenhuis
Hoeveel van deze taken een klinisch verloskundige uitvoert, verschilt per ziekenhuis. Verloskundige Renate Bontenbal vertelt: ‘Voordat ik in het Ikazia Ziekenhuis startte heb ik een paar jaar in het HagaZiekenhuis gewerkt. Daar was de gynaecoloog iets meer op de achtergrond en had ik iets meer vrijheid en verantwoordelijkheid. Er waren minder verschillen tussen een physician assistant (PA) en een ‘gewone’ klinische verloskundige: net als de PA’s mochten wij poli’s draaien en triage uitvoeren bij spoedconsulten. In het Ikazia kijkt de gynaecoloog meer mee met wat je doet. Die betrokkenheid is goed, maar de keerzijde is dat ik soms meer vertrouwen zou willen in mijn eigen visie en inschatting. Dat het takenpakket van klinisch verloskundigen in het Ikazia wat minder breed is vind ik persoonlijk niet zo erg, want verloskamers vind ik uiteindelijk toch het leukste om te doen. Ook help ik geregeld mee met de triage. Daarnaast ben ik echoscopiste, dus ik draai ook eens in de twee weken een echospreekuur.’
Aandacht voor beleving
Klinisch verloskundigen proberen ervoor te zorgen dat zwangeren en hun partners in een tweede- of derdelijnssetting een zo normaal mogelijk bevalervaring hebben. Het bewaken van de fysiologie dus. Dat is volgens Neeltje Crombag, klinisch verloskundige bij het UMC Utrecht, een net wat andere blik dan die van de gynaecologen waarmee verloskundigen samenwerken in het ziekenhuis. ‘Wij leren van gynaecologen veel over pathologie – iets waar je als startend verloskundige soms nog niet veel over weet. Je leert beoordelen wat rode vlaggen zijn binnen die context. Maar waar zij zich vooral op de pathologie richten, brengen wij die soms complexe medische setting samen met de beleving van de overgang naar het ouderschap. Neem bijvoorbeeld een zwangere vrouw met taai-slijmziekte. Dat is een ziekte waar best intensieve zorg voor nodig is, maar naast iemand met een taaislijmziekte is de zwangere vrouw bijvoorbeeld ook gewoon een jonge vrouw die voor het eerst een kindje krijgt. Als verloskundige wil je aandacht hebben voor hoe zij de zwangerschap beleeft. Wat heeft zij nodig om door die zwangerschap te komen? Hoe kunnen we de zorg zoveel mogelijk op haar beleving aanpassen?’ Joëlle vult aan: ‘Artsen willen alles zo goed mogelijk monitoren, maar het is voor een zwangere bijvoorbeeld belastend om de hele tijd aan een CTG te liggen. Hierover gaan we dan soms het gesprek aan met de arts.’ Ook Renate herkent dit: ‘Als iemand bijvoorbeeld zwangerschapsvergiftiging heeft, zit diegene aan een infuus en moet je de bloeddruk in de gaten houden. Maar je kunt wel kijken: kan ze nog vrijheid in beweging krijgen, kan ze bijvoorbeeld douchen? Ook als iemand ziek is, kun je de ruimte zoeken om de bevalling zo normaal mogelijk te laten gaan.’
Geef het de tijd
Tijd speelt een belangrijke rol in het realiseren van een natuurlijke bevalling, denkt Renate. ‘Gynaecologen en verpleegkundigen willen vaak sneller overgaan tot actie, omdat zij meer kijken vanuit de setting van ziekte. Terwijl even afwachten soms echt beter is. Voor de ervaring van de moeder, maar soms ook voor de uitkomst. Als alles goed gaat, neem dan rust. Geef de bevalling de tijd. Geef de moeder de tijd. Het lijken maar kleine dingen maar ik denk dat dat belangrijk is. Een bevalling wordt gestuurd door hormonen, dat proces kan verstoord raken als we dingen veranderen. We zien dat als we een vrouw verplaatsen van huis naar ziekenhuis de weeën even wegvallen. Ook felle lichten in een kamer kunnen invloed hebben. Door kunstmatige elementen wordt de bevalling dus minder ‘normaal’. Ik probeer om in de klinische setting rekening te blijven houden met deze basale dingen. Om meer op één lijn te komen zou het misschien goed zijn als ook verpleegkundigen die op de afdeling verloskunde werken meer opleiding zouden krijgen over hoe een normale, natuurlijke bevalling gaat, bijvoorbeeld door mee te lopen met een eerstelijnsverloskundige.’
‘Ik hoop dat we als verloskundigen in de toekomst onze invloed en ervaring kunnen behouden’
Een toekomst van balans
Volgens Renate is het belangrijk om de balans tussen fysiologie en pathologie te blijven zoeken. ‘Of we willen of niet, steeds meer mensen bevallen in het ziekenhuis. Steeds meer mensen willen pijnstilling en er zijn steeds meer complexe casussen, zoals zwangeren met een hoger BMI of een hogere leeftijd. Verloskundige zorg verschuift hierdoor steeds meer naar het ziekenhuis en een medische omgeving. Maar arts-assistenten en gynaecologen hebben vooral oog voor de medische context, zij missen soms aandacht voor de fysio-logie van een natuurlijke bevalling. Ik hoop daarom dat we ook in de toekomst als verloskundigen onze invloed en ervaring kunnen behouden en kunnen blijven zorgen dat er aandacht voor de fysiologie en de vrouw als geheel blijft. Natuurlijk is het goed dat artsen hun eigen visie hebben, zodat er een dialoog is en we kunnen zoeken naar de ideale balans. We kunnen elkaar aanvullen.’ Neeltje denkt dat het in academische ziekenhuizen wel goed zit met de balans. ‘Ook al hebben we als verloskundige aandacht voor fysiologie, doordat we veel complexe gevallen zien filteren we wel op zo’n manier dat complicaties zo veel mogelijk tijdig worden opgevangen. We weten inmiddels ook goed wat er kan misgaan.’ Joëlle voegt toe: ‘De klinische verloskundige probeert de zorg zo normaal mogelijk te houden op een verantwoorde manier.’
De kracht van verloskundigen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
Bij de KNOV is er veel aandacht voor vakinhoud en vakinhoudelijke kwesties. Bestuurslid Alieke de Roon-Immerzeel, verantwoordelijk voor de portefeuille ‘vakinhoud & wetenschap’ houdt zich hier intensief mee bezig. Wat is haar visie en hoe draagt zij daar vanuit haar functie aan bij? ‘Vrouwen kunnen dragen, baren en zogen. Dat is een feit en zij kunnen dat zonder interventies.’
Alieke is – naast moeder van vier kinderen – al bijna twintig jaar verloskundige. Zij runde haar eigen praktijk, behaalde haar master als klinisch epidemioloog, werkte als onderzoeker en adviseur bij verschillende organisaties en binnen de KNOV was zij tien jaar senior-adviseur strategie en beleid. Sinds vorig jaar is zij toegetreden tot het bestuur. ‘Deze functie sluit perfect aan op mijn achtergrond. Dankzij mijn betrokkenheid en grondige kennis van de praktijk, kan ik dat perspectief meenemen in mijn rol als bestuurder. En ik vind het leuk dat ik mij kan bezighouden met vakinhoud; het gaat echt over de core van het vak.’
Unieke inbreng
De visie van Alieke op de kern van het vak is breed. Zij stelt dat verloskundigen een maatschappelijke taak vervullen in de reproductieve periode van vrouwen. ‘Verloskundigen zijn er – ongeacht de werksetting – om vrouwen te sterken en steunen in het normale proces van zwangerschap, geboorte en kraamtijd, met oog voor de psychosociale context.’ Alieke benadrukt hierbij het ‘normale proces’ en legt uit wat zij hiermee bedoelt. ‘Verloskundigen zijn er om vrouwen te ondersteunen, wij zijn er veel minder om risico’s te behandelen. Uiteraard zijn wij alert op wat zich voordoet en of dat nog binnen de grenzen van het toelaatbare valt, maar binnen dat kader mag het blijven. Momenteel is er een tendens gaande dat verloskundigen, veel meer dan voorheen, meegaan in én denken vanuit risicobehandeling. Maar daarmee verleggen we onze focus, inbreng en kracht als verloskundigen. Dat zou anders kunnen en moeten, denk ik. Ik zie dat ook als aandachtspunt voor de KNOV; hoe kunnen wij die focus terugbrengen naar ons vak en onze unieke inbreng.’
‘Echte passende zorg bestaat uit het versterken van de (gezonde) basis’
Zonder interventies
‘Tegenwoordig wordt er al heel snel gekeken naar een risico of een probleem’, meent Alieke. ‘Soms wordt er zelfs al ingegrepen als er nog geen enkele plausibele indicatie voor is. Bij elk probleem wordt een passend hokje gezocht en start de behandeling.’ Ze somt op: ‘Risico’s op overgewicht, kwetsbare situaties en leefomstandigheden en diabetes: we gaan steeds meer zoeken naar dingen die we moeten voorkomen. Ik ben niet voor verregaande preventie, ik geloof in het kunnen uitgaan van dat wat er ís en daarbij de fysiologie van vrouwen bevorderen. Vrouwen kunnen dragen, zogen en baren. Dat is een feit en zij kunnen dat zonder interventies. Op dit moment zie ik dat verloskundigen snel problematiseren en vrouwen een stempel geven om gericht te kunnen gaan of laten behandelen. Het nadeel is dat vrouwen én hun zorgverlener zich vaak gaan gedragen naar de stempel die zij krijgen, terwijl dat lang niet altijd nodig is. Met alle risicopreventie lopen vrouwen het gevaar niet ongecompliceerd zwanger te kunnen zijn of te kunnen baren, totdat het tegendeel is bewezen. In plaats van andersom. Vanuit de KNOV hebben we eind september aan de Gezondheidsraad en de overheid vragen gesteld. We hebben in onze brief uiteengezet dat we het risicodenken en -behandelen zien als iets dat echt moet kantelen. Echte passende zorg bestaat uit het versterken van de (gezonde) basis, niet uit het steeds verder labelen van potentiële problemen en die uitvergroten door er een interventie voor te introduceren.’
‘Als verloskundige kijk je met een brede blik’
Vrouwen empoweren
‘Als verloskundige kijk je met een brede blik – je kunt screenen, zo nodig diagnosticeren en doorverwijzen. Wij hebben echt een ander perspectief dan een gynaecoloog, maar door zo te acteren op eventuele risico’s gaan we te veel op die medisch specialistische stoel zitten. Maar wij hebben echt een andere inbreng in deze wereld dan medisch specialisten. Bij de KNOV ligt de taak om goed na te gaan wat onze maatschappelijke opdracht is. Wij zijn geen hbo-gynaecologen die beslissen hoe risico’s te behandelen. Wij zijn er om – op een nuchtere en positieve wijze – de gezondheid te bevorderen en om vrouwen te empoweren in de eerste en tweede lijn. Het is veel gunstiger als verloskundigen en medisch specialisten een meer complementaire samenwerking aangaan. Verloskundigen bekleden een bijzondere positie binnen het sociale domein, waarbij we vrouwen thuis bezoeken en verantwoordelijk zijn voor het bewaken van de fysiologische gezondheid van vrouwen. Wij dragen de zorg hen sterk en gezond door het proces te begeleiden bij de overgang van vrouw naar moeder. Die overgang naar het ouderschap is een life-event en verloskundigen vervullen daarin een belangrijke en actieve zorgrol.’
Gedegen beleid
‘Samen met mijn collega’s zijn we dagelijks bezig met vakinhoud en vakgerelateerde zaken. Op dit moment werk ik aan het ontwikkelen van een overkoepelend kwaliteitsbeleid. We streven ernaar een beleid te creëren dat onze visie weerspiegelt en onze maatschappelijke rol en waarde in de geboortezorg bevestigt. Deze visie was tot nu toe niet voldoende verankerd binnen de KNOV terwijl dat van groot belang is. Ik ben mij ervan bewust dat dit kwaliteitsbeleid alle verloskundigen raakt; vakinhoud is ieders asset. Alleen met een goed gedefinieerd en helder beleid kunnen we op een gedegen en effectieve manier belangenbehartiging in gang zetten.’
Toekomst
Alieke heeft een helder beeld hoe verloskundigen hun taken kwalitatief, effectief en op een prettige manier kunnen vervullen. ‘Ik hoop dat verloskundigen nog meer vanuit vertrouwen kunnen werken. Velen van ons zijn het werk gaan bekijken vanuit risicobenadering, een maatschappelijke tendens, maar we zijn het her en der afgeleerd om met vertrouwen ons vak te beoefenen. Als verloskundige mag je je plek innemen. Durf te staan voor je vak en wat je doet. Wij zijn goed in risicoselectie; als verloskundige weet je dat je kan handelen als dat nodig is. Wanneer we in staat zijn beter te kijken naar wat bij ons vak hoort, en wanneer we goede afspraken maken met gynaecologen, kunnen we complementair met elkaar samenwerken en uitblinken in ons vak.’
Samenwerking
Alieke werkt natuurlijk niet alleen aan vakinhoudelijke kwesties; dat doet zij samen met haar collega’s van het KNOV-bureau. De afgelopen vijf maanden zijn er verschillende nieuwe collega’s gestart. We stellen ze graag aan je voor!
Julia Bloeming
Senior Programmacoördinator Meten en Verbeteren
‘Hallo, ik ben Julia en 1 september ben ik begonnen als Senior Programmacoördinator Meten en Verbeteren. Eerder had ik een eigen praktijk, maar gaandeweg ontdekte ik dat ik me met overstijgende thema’s wilde bezighouden. Ondanks dat verloskundigen moeders en kinderen een optimale start helpen geven, wordt verloskunde soms niet op waarde geschat en te vaak gezien als een ‘zacht’ beroep. Om duidelijk te maken hoe belangrijk onze zorg is, wil ik me ervoor inzetten dat verloskundigen met cijfers duidelijk kunnen aantonen wat hun meerwaarde is. Dat betekent niet dat er onnodig administratieve handelingen bijkomen, want we willen de druk niet verder verhogen. Dus als we gegevens verzamelen moet dat een duidelijk doel hebben voor de verloskundige en de cliënt, en bijdragen aan waardegedreven zorg. Daarnaast ga ik me bezighouden met het opnieuw inrichten van het kwaliteitsregister. Veel verloskundigen vinden de benodigde scholing te veel tijd en geld kosten, dus we gaan kijken hoe we dit toegankelijker kunnen maken. Ik heb er veel zin in. Naast mijn baan ben ik moeder van vier jonge kinderen en een pleegzoon, dus mijn dagen zijn aardig gevuld. Maar als ik vrij ben vind je me vaak buiten op het land, in onze grote moestuin.’
Imara Wilsens
Senior Programmacoördinator Ontwikkeling en Innovatie
‘Hoi, ik ben Imara! Per 1 september ben ik gestart als Senior Programmacoördinator Ontwikkeling en Innovatie. Ik studeerde in juli 2010 af aan de Hoge Hotelschool, maar mijn liefde voor verloskunde werd nog geen maand later aangewakkerd tijdens de geboorte van mijn oudste zoon. Ik werd namelijk bijgestaan door een fantastische eerstelijnsverloskundige en dacht vanaf dat moment: dit wil ik ook, dus ik besloot de opleiding te volgen. Bij de KNOV komen mijn liefde voor verloskunde en mijn liefde voor coördineren en organiseren samen. Ik ben vorig jaar gestart als beleidsadviseur richtlijnontwikkeling en behoud dit aandachtsgebied ook als senior programmacoördinator. Ik vind richtlijnontwikkeling het leukste onderwerp van mijn portefeuille, én heel belangrijk. Ik denk dat we onze kwaliteitsdocumenten weer meer moeten ontwikkelen vanuit onze uitgangspunten en visie als KNOV. Daarnaast vind ik het interessant dat ik in deze functie aan de slag mag met het integreren van moreel beraad. In zo’n beraad wordt inzichtelijk welke keuzes er zijn, welke argumenten bij welke keuze horen en hoe die argumenten te wegen. Dat is heel nuttig voor ons als beroepsgroep. Naast deze mooie baan heb ik weinig vrije tijd, maar als ik wil ontspannen kruip ik graag in bed met een kruik, een theetje, en een goede historische roman.’
Ineke Middelveldt
Senior Programmacoördinator Netwerkbeheer en Public Affairs
‘Hallo, ik ben Ineke, net begonnen als Senior Programma-coördinator Netwerkbeheer en Public affairs. Verloskunde is voor mij nieuw, maar ik heb wel een brede achtergrond in de zorgsector. Zo heb ik tien jaar bij het UMCG gewerkt om het landelijke netwerk oncologie te ontwikkelen en heb ik ervaring bij ziekenhuizen, verzekeraars en landelijke kennisinstituten zoals IVM en IKNL. Ik denk dat deze ervaring goed van pas komt om het netwerk van de KNOV te verstevigen. Ik zal enerzijds contact onderhouden met de leden, om op te halen waar onze behoeften en belangen liggen. Onder andere via de vernieuwde platforms. Anderzijds zal ik contact zoeken met andere organisaties, verzekeraars, en de politiek, om bij hen die belangen zo goed mogelijk uit te dragen. Daarnaast zal ik me samen met collega’s richten op internationale netwerken. Ik heb er veel zin in om met iedereen in gesprek te gaan, en me in de geboortezorg te verdiepen. Het mooie vind ik dat geboortezorg niet over ziekte gaat, maar over gezondheid. Mijn vrije tijd is behoorlijk gevuld met allerlei clubjes: een wijnclub, een wandelclub, een boekenclub. Ook houd ik van reizen en van samen dingen buiten doen, vooral met mijn man en kinderen.’
Wilma van Driel
Senior Programmacoördinator Implementatie en Vakinhoud
‘Aangenaam, ik ben Wilma! Ik ben sinds 25 september Senior Programmacoördinator Implementatie en Vakinhoud. Sommige leden kennen mij misschien al, want ik heb eerder al achttien jaar voor de KNOV gewerkt als beleidsmedewerker. Toen ik in 2001 bij de KNOV begon was het nog een kleine organisatie. Helaas moest ik in 2020 weg bij een grote reorganisatie, dus toen ik werd teruggevraagd moest ik even nadenken of ik dat zag zitten. Maar verloskunde vind ik echt het mooiste vak dat er is. Bovendien zijn er nieuwe mensen, een nieuwe flow en nieuwe energie! Daardoor heb ik veel zin om me weer voor de verloskunde in te zetten. Wat ik ook heel interessant vind: er lijkt vakinhoudelijk een nieuwe wind te waaien. Het gaat meer om waardegedreven zorg: is zorg wel echt nodig, en hoe kunnen we zwangere vrouwen in hun kracht zetten? Het zoeken naar een balans tussen ‘too little too late’ en ‘too much too soon’. Dat zijn dingen waarover ik als Senior Programmacoördinator Implementatie en Vakinhoud mag nadenken. Als ik niet aan het werk ben, houd ik me graag bezig met reizen, lezen, en het bezoeken van voorstellingen, bijvoorbeeld ballet. Verder heb ik vier kinderen waarmee ik graag op pad ga.’
Suzanne Thompson
Senior Programmacoördinator Onderwijs en Wetenschap
‘Hallo, ik ben Suzanne en ben in november begonnen als Senior Programmacoördinator Onderwijs en Wetenschap! Ik kom uit Engeland, maar heb de afgelopen 25 jaar in Nederland gewerkt en ben hier ook gepromoveerd. Eerst werkte ik als verloskundige in de eerste lijn, vervolgens heb ik lang lesgegeven, en toen ben ik bij de KNOV gaan werken als programmamanager op gebied van wetenschap, zorginhoud en kwaliteit. Maar ik miste het onderwijs, dus keerde ik terug naar de wereld van lesgeven en onderzoek. Toen ik deze nieuwe functie zag, waarin onderwijs een belangrijke rol speelde, dacht ik: ik ga ervoor! Ik ga me onder andere inzetten voor het verbeteren van het verloskundig onderwijs. We hebben uitstekende hbo+ bachelors, maar het is belangrijk om die op kwalitatief niveau te houden. Ook wil ik bijdragen aan het verder positioneren van verloskundige wetenschap, zowel bij de leden als daarbuiten. Verloskunde en wetenschap zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, dus ik ben ook heel blij met de nieuwe masteropleiding. Buiten mijn werk lees ik graag over de geschiedenis van de verloskunde. Ook kook ik heel graag, en heb ik een man en drie honden die het huis gezellig houden.’
One family at a time
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2023-4
De beroepsverdiepende stage: terwijl de meeste klasgenoten kiezen voor Afrika of gewoon in Nederland blijven, trekken mijn studievriendin Maartje en ik de stoute schoenen aan. Niks ontwikkelingsland, niks thuisblijven:we willen naar New York! Googelen maar en wat mails versturen: we zien wel waar het schip strandt. Het strandt, en hoe. Net voor we onszelf in 2005 officieel verloskundige mogen noemen vertrekken we samen voor een maand naar ‘The Big Apple’.
Onze gastvrouw Patricia, verloskundige en directeur van de verloskunde opleiding van NYU, heeft een uitgebreid schema voor ons opgesteld. We bezoeken geboortecentra en ziekenhuizen, maken kennis met het (in Nederland nog onbekende) fenomeen doula en horen over de ‘too posh to push'trend: vrouwen die om een keizersnede vragen zonder medische reden.
We mogen mee met een zwangere verloskundige naar haar controle bij een collega en belanden op een picknick in Central Park waar we zelfs nog geïnterviewd worden voor de documentaire ‘The business of being born’. Of we de uiteindelijke versie niet haalden vanwege onze Engelse uitspraak of de inhoud van onze antwoorden zal voor ons altijd onduidelijk blijven.
We worden het hemd van het lijf gevraagd over het Nederlandse systeem en krijgen bewonderende reacties: Nederland is het geboortewalhalla! Het bevestigt hoe we zijn opgeleid, we mogen trots zijn op ons vak en ons zorgsysteem. Eén centraal thema komt naar voren, waar we ook zijn en wie we ook spreken: de geboortezorg in de Verenigde Staten staat onder druk. Het aantal epiduralen en sectio’s rijst de pan uit en de aanklaagcultuur maakt het praktisch onwerkbaar, vooral voor zelfstandig verloskundigen.
Noem het jeugdig optimisme of naïviteit, maar wij denken: Ha! Dát zal ons dus mooi niet gebeuren. Wij hebben het goed voor elkaar met ons uitstekende systeem en de thuis-bevalcultuur. Over hoe het, ook in Nederland, de laatste decennia veranderd is hoef ik hier niet uit te wijden. ‘Too posh to push’ is niet meer vreemd, ‘tokofobie’ is een serieus onderwerp geworden en geboorteplannen zijn niet meer weg te denken. En in plaats van een sectio op verzoek, groeit juist ook de wens tot zo min mogelijk interventies.
Daar in New York hadden we de veramerikanisering van ons systeem nog niet kunnen voorzien. En hoe de Nederlandse verloskunde er over nog eens vijftien of twintig jaar uitziet kan niemand ons vertellen. Veel verandert: dat is vaak uitdagend en soms ook lastig. Trots op ons vak mogen we ondanks dat blijven. Want, zo zeiden de Amerikanen het in 2005 al treffend: ‘Midwives change the world. One family at a time.’
Wat is de kern van verloskunde?
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
De Nederlandse verloskunde is uniek. Van oudsher hebben verloskundigen een sterke positie als professional in vergelijking met andere Europese landen. De afgelopen jaren zijn er verschillende dingen veranderd, bijvoorbeeld op het gebied van thuisbevallingen en gezondheidswinst door medische ingrepen. Waar moet eigenlijk de aandacht naartoe gaan? Hoogleraar Verloskundige Wetenschap Ank de Jonge geeft haar visie op het vak.
Thuisbevallingen
Het hoge aantal thuisbevallingen is van oudsher een van de opvallendste dingen aan de Nederlandse verloskunde. Dat aantal is in de loop van de twintigste eeuw flink gedaald, van 98 procent in 1900, naar zo’n 80 procent na de oorlog, naar 50 procent in 1973, naar 30 procent aan het eind van de vorige eeuw. Inmiddels ligt het percentage thuisbevallingen rond de 14 procent. Toch is dat altijd nog een stuk hoger dan in andere Europese landen. Volgens Hoogleraar Verloskundige Wetenschap Ank de Jonge heeft dit verschillende oorzaken. ‘Ik denk dat het deels een cultuurding is. We hechten veel waarde aan keuzevrijheid én we doen alles graag thuis: we sterven ook vaker thuis, we vieren feestjes thuis. Ik heb zelf in Engeland gewoond, daar ontmoet je mensen niet thuis maar in de pub. Wat ook een factor is, is dat verloskundigen in Nederland van oudsher een sterke positie als professional hebben. Wij hebben dat behouden, terwijl dat in veel andere landen is verdwenen. De autonome positie van onze eerstelijnsverloskundigen maakt het thuis bevallen veel makkelijker. Verloskundigen hebben hier ook heel lang het primaat gehad, waardoor verloskundige zorg door een verloskundige wel werd vergoed door het ziekenfonds, maar diezelfde zorg door een huisarts niet. Het kostenplaatje is mogelijk een stimulans geweest om thuisbevallingen te behouden: voor een bevalling in het ziekenhuis moeten vrouwen helaas een eigen bijdrage betalen als er geen medische reden is om daar te zijn. Overigens kiezen vrouwen met een lage sociaal-economische positie vaker voor het ziekenhuis, ondanks de eigen bijdrage.’
‘Als verloskundige doe je het beste werk met je handen op je rug’
Toename medische interventies
Toch is het aantal thuisbevallingen de afgelopen honderd jaar gestaag afgenomen. Ank legt uit waardoor dit komt. ‘Allereerst zijn we door de jaren heen meer gaan verwijzen. Een belangrijke factor daarvoor is dat veel vrouwen pijnstilling willen, en medische pijnstilling betekent meestal overdracht naar het ziekenhuis. Daarnaast zijn we steeds meer medische interventies gaan doen: we grijpen sneller in ter voorkoming van steeds kleinere risico’s. We hebben nu nog de richtlijn dat een verloskundige alle vrouwen bij 41 weken zwangerschap een inleiding moet aanbieden. Maar inmiddels blijkt uit onderzoek dat dat helemaal niet kosteneffectief is bij vrouwen die al eerder een kind hebben gehad. Toch moet je het volgens de richtlijn aan iedereen aanbieden. De consequenties daarvan zijn groot, want het gaat om een grote groep die dan niet thuis kan bevallen. Als onderbouwing hiervoor wordt er vooral naar de gevolgen op korte termijn gekeken: als inleiden bij 41 weken een heel klein beetje minder kans op ernstige complicaties oplevert, is de consensus dat je dat niet kunt laten. Maar de andere gevolgen van deze ingreep worden dan vaak buiten beschouwing gelaten. Op korte termijn kun je stellen dat de meeste vrouwen liever niet ingeleid willen worden en dat meer vrouwen pijnstilling nodig hebben. Ook wordt het medische systeem zwaarder belast. En er verschijnt steeds meer onderzoek dat een verband laat zien tussen inleiden en langetermijngevolgen voor het kind, zoals infecties op latere leeftijd en lagere citoscores.’
‘Een goede relatie leidt ook tot betere uitkomsten en minder medische interventies’
Watchful attendence: terug naar de kern
Volgens Ank hebben we een tijdlang als maatschappij vooral aandacht gegeven aan het bereiken van gezondheidswinst met medische ingrepen, en te weinig aan wat de keerzijde daarvan is. ‘Als verloskundigen zijn we daarin meegegaan. Maar er waait de laatste tijd gelukkig een andere wind: een herwaardering voor persoonlijke aandacht voor de zwangere vrouwen.’ Toen Ank haar ambt aanvaarde als eerste Nederlandse hoogleraar Verloskundige Wetenschap, aan de VU Faculteit der Geneeskunde aan Amsterdam UMC, besprak zij in haar oratie het woord ‘midwife’ oftewel ‘verloskundige’. Dit woord is samengesteld uit de oud Engelse woorden ‘mid’ en ‘wife’ die respectievelijk ‘met’ en ‘vrouw’ betekenen. Ank vertelt: ‘Een midwife is dus een zorgverlener die ‘met de vrouw is’. Hierin zit de basis van wat verloskunde is: we lopen met de vrouw mee in haar transitie naar het ouderschap. We zijn bij haar met volle aandacht, om haar te versterken en te ondersteunen in het krijgen van haar kind op haar manier. Als het nodig is stellen we medische ingrepen voor. Deze zorg tijdens de baring noemen we ‘watchfull attendence’.’
‘Je bent echt heel hard aan het werk, maar dat weet de buitenwereld vaak niet’
Waardegedreven zorg
Een ontwikkeling die samengaat met de herwaardering van watchful attendance is de toegenomen aandacht voor waardegedreven geboortezorg. ‘Dat betekent dat je zorg geeft die echt van waarde is voor mensen, die aansluit bij wat zij persoonlijk belangrijk vinden. Dus niet alleen handelen volgens protocollen: onderzoek zegt dit, dus doen we het. Maar dat je als verloskundige kijkt: is deze behandeling voor deze persoon wel het beste? Je kunt dat beter inschatten als je een persoonlijke relatie hebt met een vrouw. Dat betekent dat er niet steeds een andere verloskundige is, dus dat er continuïteit van zorg is, én dat je de tijd hebt om buiten de handelingen een gesprek te voeren over hoe het met de vrouw gaat en wat haar persoonlijke wensen zijn. Dat is dus geen kwestie van een echo maken, bloeddruk en buik controleren, en weer door. Tijd is een van de belangrijkste dingen die verloskundigen nodig hebben om een relatie met de zwangere op te bouwen. Een goede relatie is niet alleen fijn voor vrouwen, het leidt ook tot betere uitkomsten en minder medische interventies. Maar in de loop van de tijd zijn we meer nadruk gaan leggen op medische handelingen dan op de relatie met vrouwen. We besteden bijvoorbeeld veel aandacht aan echo’s. Soms is dat zinvol, maar we doen het nu ook als het niet zinvol is. In die ontwikkeling zijn we meegegaan, terwijl onze caseload te hoog is om goed continuïteit van zorg te kunnen bieden. Daar zouden we een veel groter punt van moeten maken.’ Ank denkt niet dat het nemen van meer tijd er noodzakelijkerwijs voor zorgt dat de krapte op de arbeidsmarkt nog hoger wordt dan die al is. ‘We hebben onder andere te weinig mensen omdat veel verloskundigen na een paar jaar al het vak uitstappen. Maar dat komt ook juist doordat het voor hen niet mogelijk is om continuïteit van zorg te verlenen, waardoor zij het niet meer leuk vinden. We weten uit internationale literatuur dat minder verloskundigen een burn-out krijgen als ze goede zorg kunnen verlenen. En: het scheelt weer tijd van ander personeel als minder vrouwen medische interventies nodig hebben in het ziekenhuis. Daarom werken we vanuit de universiteit samen met de KNOV en met het Midwifery Research Network Netherlands (MRNN) aan het COMIC project, waarin we bouwstenen ontwikkelen voor initiatieven om meer continuïteit van zorg te bieden.’
De kracht van een term
Ank legt uit dat watchful attendance niet nieuw is, het principe bestond al. ‘Onderzoekers omschreven het eerder alleen anders, bijvoorbeeld als: ‘intelligently drinking a cup of tea’, of ‘the less you do, the more you give’. Het gaat uiteindelijk om de herwaardering van persoonlijke aandacht. Maar doordat we er geen
‘officiële’ term voor hadden, wisselde het heel erg per verloskundige of het werd gegeven, en hoe. En ook kun je het in het bevallingsproces ineens kwijtraken. Stel je voor dat een vrouw ondersteuning bij haar baring nodig heeft, terwijl je zelf naar iemand anders door moet. Een paar jaar geleden zou ik niet een andere verloskundige bellen om te vragen om die vrouw te ondersteunen met watchful attendence, ook als ik dacht dat ze het wel nodig had. Nu zou ik dat wel doen omdat het belang ervan meer erkend wordt. Ik hoor de term watchful attendance ook steeds vaker: op de opleiding, bij verloskundigen op de werkvloer, maar ook bij gynaecologen in opleiding of in ziekenhuizen. Natuurlijk is de praktijk weerbarstig en heb je die niet zomaar veranderd, maar er is duidelijk wel meer aandacht voor.’
Behoud van vakinhoud
Maar we zijn er nog niet, volgens Ank. Zij hoort bijvoorbeeld studenten zeggen dat ze zich een beetje verloren voelen als ze bij een baring even niets te doen hebben. ‘Dat vind ik verschrikkelijk om te horen, want dan zijn we blijkbaar vergeten studenten iets essentieels te leren, namelijk dat je als verloskundige het beste werk doet met je handen op je rug. Als we dat als beroepsgroep vinden, moeten we watchful attendance een belangrijk deel van ons vak maken en het concept handen en voeten geven. Want het is mijn overtuiging dat dat de manier is om de kern van ons vak te behouden. Ik ga me daar in elk geval samen met collega’s hard voor maken. Onder andere door het ontwikkelen van een gids met tien dingen waar je aan kunt denken als je watchful attendance geeft. Daarnaast probeert de KNOV te realiseren dat verloskundigen meer continuïteit kunnen bieden en meer tijd krijgen voor vrouwen. Want tijd is essentieel. Ook is er financiering nodig: die is nu nog gericht op de handelingen die zorgverleners verrichten en veel minder op de ondersteuning die ze bieden. Terwijl het inmiddels wetenschappelijk onderbouwd is dat die steun net zo belangrijk is als het uitvoeren van medische handelingen.’
Praktijken gezocht
Om te laten zien wat watchful attendance in praktijk precies betekent, voert de afdeling Verloskundige Wetenschap (Amsterdam UMC, UMCG, AVAG) samen met de afdeling Antropologie van de VU een onderzoek uit. Ank vertelt: ‘In dit onderzoek observeren studenten Antropologie baringen. Zij leggen vast wat een verloskundige die ‘niets doet’ precies doet. We zoeken hiervoor nog praktijken die een student willen toelaten bij een baring, zeker in de omgeving Amsterdam-Leiden. Ik hoop dus dat mensen zich opgeven naar aanleiding van dit artikel, want het is zo belangrijk dat we studenten kunnen leren wat watchful attendance is én dat de buitenwereld ziet wat we doen. Want mensen denken soms: de verloskundige zit er een beetje bij, dat kan de doula of zelfs de buurvrouw ook wel. Maar terwijl de verloskundige erbij zit analyseert die de situatie: gaat alles wel goed? Is alles nog binnen normale grenzen? En welke ondersteuning heeft de vrouw die gaat bevallen nodig? Je bent echt heel hard aan het werk, maar dat weet de buitenwereld vaak niet.’
Verloskundigen in de regio’s Amsterdam en Leiden die van januari tot maart 2024 mee willen doen met het onderzoek naar watchful attendance kunnen zich melden bij Ank de Jonge: ank.dejonge@amsterdamumc.nl of 06 21115591.
Zij aan zij: Manon groeide onder de vleugels van Annemieke
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
Beeld: De Beeldredacteur
Manon had een bijbaan in de roomservice van het St. Antonius Ziekenhuis en was nog niet eens begonnen aan haar opleiding tot verloskundige, toen ze in de lunchpauze naast Annemieke ging zitten. Ze vroeg haar of ze een dagje mocht meelopen. Sindsdien neemt Annemieke Manon onder haar vleugels. Ook nu Manon al 2,5 jaar werkzaam is, mag ze Annemieke nog steeds 24/7 bellen.
‘De baarkruk die ze me gaf, symboliseert het enthousiasme dat zij op mij overdroeg’
Manon over Annemieke
‘Annemieke heeft me zien vallen en opstaan tijdens de opleiding. Toen ik bij haar in het ziekenhuis stage liep, liet ze mij baringen begeleiden terwijl ze zelf achter een gordijntje stond. Ik deed het écht zelf, maar ze was er wel bij. Dat voelde veilig, terwijl mijn zelfvertrouwen groeide. Nu sta ik zelf in het hoekje van de kamer als ik studenten een baring laat begeleiden. Wat ik vooral van Annemieke geleerd heb, is hoe je echt vanuit je hart werkt en jezelf blijft, ook in je rol als verloskundige. Zij is altijd lekker zichzelf, is in voor een geintje en zegt waar het op staat. Toen ik afstudeerde, gaf Annemieke aan dat ik haar altijd mocht bellen. Als startende verloskundige heb ik hier veel aan gehad. Wij hebben het contact sindsdien onderhouden en spreken elkaar regelmatig, ook voor de gezelligheid. Ik kreeg zelfs de baarkruk die zij veelvuldig heeft gebruikt toen ze zelf in de eerste lijn werkte. Voor mij symboliseert die kruk haar enthousiasme, liefde voor het vak en de vakkennis die ze op mij heeft overgedragen.’
‘Ze heeft haar kracht ontdekt en dat is prachtig om te zien’
Annemieke over Manon
‘Jonge verloskundigen vinden het soms lastig om een expertrol aan te nemen als ze een vrouw die ouder is dan zij begeleiden. Die onzekerheid had Manon aan het begin ook. Ik gaf haar praktische tips. En soms liet ik haar eerst meekijken tijdens een gesprek in de ene kamer, waarna ik haar mij vroeg na te doen in de volgende kamer. Inmiddels heeft Manon haar kracht als verloskundige ontdekt en dat is prachtig om te zien. Ze is nog steeds de goedlachse Manon die ik leerde kennen toen ik haar nog ‘mijn kuikentje’ noemde. Maar ze is ook volwassen geworden waardoor ze gelijkwaardig is aan cliënten en vertrouwen uitstraalt. Ze heeft een bepaalde charme waardoor cliënten zich snel openstellen en waardoor ze ook veel gedaan krijgt. Dat maakt me trots! Ik denk dat het voor jonge verloskundigen heel waardevol is om een ervaren verloskundige te hebben waaraan zij zich kunnen optrekken. Natuurlijk kun je met je werksores bij vriendinnen terecht, maar aan een gesprek met een beroepsgenoot met de nodige ervaring, heb je op een onzeker moment veel meer.’
Verloskunde en gynaecologie: gezamenlijk opleiden
Tekst: Dorine van Namen, 2023-4
De studenten van nu zijn de zorgprofessionals van de toekomst. Om toekomstige collega’s uit de eerste en tweede lijn al tijdens hun studie kennis te laten maken met elkaar, organiseren Hogeschool Rotterdam en Erasmus MC sinds leerjaar 2021-2022 gezamenlijke onderwijsdagen voor studenten verloskunde en gynaecologie. Die worden als positief ervaren. ‘Goed om elkaar eens in deze setting te ontmoeten.’ We nemen je mee tijdens zo’n dag.
Vandaag staat het thema ‘Zwangerschap en psychiatrie, de gecompliceerde partus’ op de agenda. Een belangrijk thema, zo blijkt al snel uit de verschillende voordrachten. De studenten luisteren aandachtig.
Depressie en psychose
Van dr. Esther Knijff, psychiater van het Erasmus MC, leren deze studenten dat de meest voorkomende psychische aandoeningen postpartum depressie en postpartum psychose zijn. Van de vrouwen die een kind hebben gekregen, krijgt 10 tot 15 procent een niet-psychotische stoornis, zoals een postpartum depressie of Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS), en 1 tot 2 procent een psychotische stoornis, zoals een postpartum psychose. Twintig procent van de perinatale sterfte is toe te schrijven aan een postpartum depressie. Zelfmoord-gedachten en gedachten aan infanticide zijn aanwezig bij 19 procent en 8 procent van de vrouwen met een postpartum psychose (Kamperman et al, 2017). Een postpartum psychose manifesteert zich meestal snel na de bevalling, terwijl dat bij een postpartum depressie langer kan duren. De piek van een depressie ligt bij twaalf weken na de bevalling, waardoor deze aandoening soms slecht wordt herkend.
Bio-psycho-sociaal
Wat weten we van de oorzaken van psychische problematiek in de zwangerschap en na de bevalling? Er is geen causale relatie tussen hormonale verandering en peripartum psychiatrie, benadrukt Knijff. Factoren die de kans op psychische stoornissen in de perinatale periode vergroten zijn bijvoorbeeld een psychiatrische voorgeschiedenis, een miskraam, een eerdere traumatische bevalling, seksueel trauma of psychosociale problemen, zoals slechte huisvesting. Hetzelfde geldt voor middelenmisbruik door de moeder. Eén op de vier vrouwen heeft psychische problemen, psychosociale problemen of problematisch middelengebruik, één op de tien vrouwen een combinatie daarvan. En let op, waarschuwt Knijff, dat zijn niet alleen zwangere vrouwen in achterstandswijken. Instabiliteit gedurende de zwangerschap is een belangrijke voorspeller van psychiatrische problematiek postpartum.
Bang om dood te gaan
De studenten krijgen informatie over de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg, over dwang en drang versus de eigen wil, zorgmachtigingen, acute crisissituaties, de verschillen tussen Onder Toezicht Stelling, Voorlopige Onder Toezicht Stelling (VOTS), Uit Huis Plaatsing (UHP) en Gezag Beëindigende Maatregel (GZBM), maar presenteren ook casussen uit hun eigen praktijk. Bijvoorbeeld die van een vrouw die heftige psychische problemen krijgt na een sectio. In het ziekenhuis lukte het haar nog om te doen alsof alles goed ging, maar eenmaal thuis lukte dat niet meer. De vrouw dacht dat ze doodging, werd bang om te gaan slapen en om opgesloten te worden. Ze had het gevoel te hallucineren. De kraamverzorgende maakte zich zorgen over de psychische toestand van de patiënt en belde de verloskundige. De verloskundige belde vervolgens de huisarts, die adviseerde om te stoppen met de borstvoeding.
Waarom bel je ons niet?
De studenten van de twee opleidingen zitten apart in de collegezaal. Persoonlijk contact is er niet, afgezien van de twee studenten die de casussen hebben voorbereid. Maar het bespreken van de casussen is wel degelijk interessant, vinden zowel studenten verloskunde als studenten gynaecologie. De kans is immers aanwezig dat de aanwezigen ook in de praktijk samenwerkingspartners worden. Waarom, willen de studenten gynaecologie weten, bellen jullie de huisarts? De bevalling heeft in de tweede lijn plaatsgevonden, dus waarom bellen jullie dan niet naar ons? Het is meteen één van de belangrijkste opbrengsten van de gezamenlijke onderwijsbijeenkomst, blijkt na doorpraten met verschillende studenten. ‘De theorie kende ik al wel’, reageert een student gynaecologie, ‘maar ik vond het interessant en belangrijk om te horen waarom verloskundigen de huisarts bellen en niet gynaecologie.’ ‘En ik zal een volgende keer makkelijker naar gynaecologie bellen’, zegt een student verloskunde. ‘Misschien kijken wij wel te veel op tegen gynaecologen en bellen we ze daarom niet zo makkelijk; ik merk nu dat ze dat wel willen.’
Heftige interventie
De aanwezige docenten zijn niet zo blij met het advies van de huisarts om de moeder te laten stoppen met borstvoeding. ‘Borstvoeding is belangrijk voor de -moeder-kindbinding en zorgt voor stressreductie’, zegt dr. Hilmar Bijma, gynaecoloog-perinatoloog van Erasmus MC. ‘Adviseren om daarmee te stoppen vind ik een heftige interventie.’ Ze is wel enthousiast over interventies die verloskundigen inzetten na een heftige bevalling, zoals het ‘overdoen’ van het uur direct na de bevalling, het op de borst leggen, naam geven, wassen en aankleden van het kind alsof het net geboren is. En ook over de adviezen van verloskundigen aan de moeder om nare ervaringen van zich af te schrijven. ‘Dat is weer leerzaam voor de gynaecologen in opleiding, om hierover te horen’, zegt zij.
‘Het kan bijdragen aan een warme overdracht, laagdrempelig overleggen en een goede terugkoppeling tussen de eerste en de tweede lijn’
Bijscholing
Wat kan gezamenlijk opleiden nog meer opleveren? Het kan bijdragen aan een warme overdracht, zeggen studenten van beide opleidingen, aan laagdrempelig overleggen, een goede terugkoppeling tussen de eerste en de tweede lijn. ‘Zo’n gezamenlijke les is voor mij de eerste keer’, zegt een student verloskunde. ‘Dat zou van mij wel vaker mogen en ook eerder dan in het vierde jaar.’ Ze vindt het jammer dat de studenten van de twee opleidingen niet echt ‘mengen’. ‘Nu blijven we echt twee afzonderlijke groepen. Iets van kennismaking zou goed zijn.’ Vaker, dat hoeft van de studenten gynaecologie niet echt. Investeren in verdere kennismaking ook niet. ‘Eén keer per jaar is prima en ook nuttig.’ Een student verloskunde vult nog aan: ‘Het lijkt me ook niet verkeerd om zo’n gezamenlijke bijeenkomst te hebben na het afstuderen, als een soort bijscholing. Dan kan je nog gerichter casussen bespreken.’ Om daarna te verzuchten: ‘Zo meteen hebben we een les over rupturen. Daar heb ik zo veel zin in!’
Bron:
van Ravesteyn LM, Lambregtse – van den Berg MP, Hoogendijk WJG, Kamperman AM (2017) Interventions to treat mental disorders during pregnancy: A systematic review and multiple treatment meta-analysis. PLoS ONE 12(3): e0173397. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173397
'Het is belangrijk dat vanuit alle beroepsgroepen de besturen opstaan'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-4
De eerste Verloskundige Indicatielijst (VIL) werd in 1987 opgeleverd. Eind jaren 70 klonk al het geluid dat de samenwerking in de geboortezorg verbeterd moest worden door de ontwikkeling van een multidisciplinaire medische indicatielijst – daar waren de beroepsgroepen van verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en kinderartsen het destijds over eens. Bijna tien jaar later lag de eerste VIL er: een leidraad voor verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en huisartsen om risicoselectie, verwijzingen en de samenwerking daaromheen optimaal te laten verlopen. Sindsdien is de VIL twee keer succesvol herzien: in 1999 en 2003. Met een derde herziening wordt al twee decennia geworsteld en die is er tot op heden niet. Volgens dr. Bahareh Goodarzi (verloskundige, docent bij de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen en postdoctoraal onderzoeker aan de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC) staan de problemen bij de VIL-herzienings-pogingen niet in een vacuüm: ze zijn onderdeel van een diepgewortelde cultuur binnen de geboortezorg die generatie op generatie wordt doorgegeven.
Eigenlijk liep het ontwerp van de eerste VIL al niet soepel. ‘Het ontwikkelingsproces van de VIL was een politieke arena voor een professionele domeinstrijd tussen beroepsgroepen, ingegeven door twee visies op risico in de geboortezorg’, zo staat het in de overzichtsnotitie van de geschiedenis van de VIL uit 2021 van Bahareh Goodarzi. Bahareh verrichtte deze analyse in opdracht van de KNOV om de mechanismen rondom de VIL en de herzieningsprocessen van de VIL in kaart te brengen: Waarom verliepen de onderhandelingen steeds zo moeizaam? En waarom was het sinds 2003 niet gelukt een herziene VIL op te leveren?
‘Er waren zorgen bij KNOV-leden omdat zij mechanismen herkenden waar herzieningsprocessen in het verleden op stuk liepen’
Zorgen onder leden
Aanleiding voor het schrijven van de overzichtsnotitie waren signalen van zorgen bij KNOV-leden in 2019 over het proces en de inhoud van de meest recente herzieningspoging van de VIL. In de overzichtsnotitie van Bahareh staat: ‘De KNOV-leden merkten op dat zij mechanismen herkenden waar herzieningsprocessen in het verleden op stuk waren gelopen’. Bahareh schrijft daarover dat een aantal zaken volgens deze leden onbesproken blijft: de rol van professionele belangen, het bestaan van machtsverschillen, het bestaan van visieverschillen en hoe daarmee om te gaan. En dus rees de vraag: hadden de KNOV en de andere betrokken partijen bij de herziening van de VIL voldoende inzicht in, en bewustzijn van, de historie van de VIL en de knelpunten en leerpunten uit herzieningsprocessen in het verleden?
Dat de zorgen van de KNOV-leden terecht waren, blijkt wel uit de drie belangrijkste knelpunten die uit Baharehs analyse van de VIL-geschiedenis naar voren komen: 1) het historisch bestaan van machtsverschillen tussen betrokken partijen als gevolg van hiërarchie in de samenleving, in het bijzonder op basis van sekse en opleidingsniveau; 2) het historisch bestaan van twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboortezorg, die niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen, maar door de beroepsgroepen heen lopen en 3) het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud (visie op goede zorg) en belangen (domeinstrijd, macht en geld), binnen en tussen de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Het begint met bewustwording van deze geschiedenis. Het begrip dat de huidige generatie daar nu de lasten van draagt. Misschien onbewust, maar er is een bepaalde dynamiek ontstaan tussen de beroepsgroepen en daar moeten zij uit zien te komen.’
‘De beroepsgroepen met in relatietherapie’
Machtsongelijkheid
Te beginnen bij het eerste knelpunt: het historisch bestaan van machtsongelijkheid. Kort gezegd: van oudsher is verloskunde een vrouwenberoep en gynaecologie een mannenberoep. Verloskunde werd uitgesloten van de wetenschap, er werd op neergekeken. Bahareh: ‘In het verleden is er gezegd: ‘als je gynaecoloog wordt mag je naar de universiteit en als je verloskundige wordt dan mag je dat niet, omdat je vrouw bent’.’ Dat seksisme heeft nog steeds impact. We leven in een maatschappij waarin een universitaire opleiding hoger wordt gewaardeerd. Als je dan een bepaalde groep in het verleden vanwege hun sekse hebt uitgesloten, heeft dat grote gevolgen. Bijvoorbeeld, omdat je de kennis van de andere groep hoger waardeert. Bahareh: ‘Maar ook omdat de universiteit bepaalt welke kennis ertoe doet, welke kennis niet: daar vindt kennisproductie plaats.’ Er is hier sprake van systematische marginalisatie (benadelen, onderdrukken en uitsluiten) van de verloskundige beroepsgroep en afhankelijkheid van de gynaecologen voor het definiëren van de taken en verantwoordelijkheden van het verloskundige beroep. Het gaat om een institutioneel probleem: de machtsongelijkheid zit niet in personen, maar is historisch ingebed in de haarvaten van de geboortezorg en de daarbij betrokken beroepsgroepen. En dit werkt door naar de beleidstafel.
Tegengestelde visies
Ook het tweede knelpunt is institutioneel. Vanuit de geschiedenis zie je twee tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte binnen de hele geboortezorg, die overigens niet langs de lijnen van de betrokken beroepsgroepen lopen, maar door de beroepsgroepen heen. Voor deze studie nam Bahareh onder meer notulen en interne KNOV-stukken van de werkgroepen VIL 2011, 2015 en 2019 onder de loep en interviewde mensen die betrokken waren bij de ontwikkeling van de VIL 1987. De geïnterviewden in de studie benoemden de twee visies als ‘conservatief’ en ‘progressief’. Als conservatief wordt gezien: terughoudend in termen van medische interventies, pro hands-off, wantrouwend tegenover technologie, in de meeste gevallen geen financiële belangen en pro verloskundigen. Progressief is de visie tegengesteld aan die van de conservatieven. Omdat het hier een institutioneel probleem betreft is het belangrijk je bewust te zijn van je eigen vooroordeel en dat te erkennen. Als iemand zegt: verloskundigen gebruiken géén medische interventies als die niet nodig zijn en gynaecologen gebruiken medische interventies óók als die niet nodig zijn. Wat voel je dan daarbij? In hoeverre sluit jouw eigen mening hierop aan? Hoe verhoud jij je tot deze overtuiging?
‘Er is sprake van intergenerationeel trauma’
Inhoud versus belangen
Bewustwording en erkenning van de eigen vooroordelen is ook belangrijk bij het derde knelpunt, wat tevens institutioneel van aard is: het bestaan van een tegenstelling tussen inhoud en belangen. Net als bij de tegengestelde visies op zwangerschap en geboorte is het hier geen kwestie van verloskundigen enerzijds en gynaecologen anderzijds. Het is een tegenstelling die binnen en tussen de beroepsgroepen naar voren komt. Daarbij blijkt uit het onderzoek van Bahareh dat belangen onder de tafel de boventoon voeren in de besluitvorming en inhoudelijke argumenten oneigenlijk worden gebruikt in belangenbehartiging. Bahareh noemt in haar analyse als voorbeeld dat verloskundigen in het verleden de VIL afwezen vanwege het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing. Tegelijkertijd werd dit binnen de VIL-werkgroep en naar verloskundigen geframed als ‘angst voor het verliezen van positie en autonomie, en de invloed van financiële prikkels in het verrichten van interventies door verloskundigen (zoals de echo)’. Inhoudelijk was dit niet juist: de dynamiek werkt dit soort framing in de hand. Dergelijke frames bestaan nu nog steeds. Als aanbeveling noemt Bahareh dat je keuzes kunt maken die inhoud en belangen scheiden, zoals het wegnemen van financiële prikkels en het scheiden van inhoud en belangen aan de overlegtafel en op het niveau van beroepsorganisaties. Als voorbeeld noemt zij dat bij de huisartsenberoepsgroep de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) de beroepsbelangen vertegenwoordigt en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zich richt op de inhoud. Je kunt erover nadenken hoe dit er binnen de geboortezorg uit zou kunnen zien. Maar voordat je dat soort stappen zet, moet je eerst de complexe dynamiek durven aankaarten met elkaar.
Relatietherapie
Bahareh roept in haar analyse alle partijen op om op te staan. ‘Er ligt voor een deel van alles bij de verloskundigen en voor een deel van alles bij de gynaecologen. Het is een ontzettend complexe dynamiek die er is. En daar moeten zij het met elkaar over hebben. Zij moeten eigenlijk met elkaar in relatietherapie.’ Achter die complexe dynamiek schuilt intergenerationeel trauma. Er is sprake van een diepgewortelde cultuur van wantrouwen en tegenstellingen binnen de geboortezorg die generatie op generatie wordt doorgegeven. ‘Je weet dat het intergenerationeel trauma is, omdat er iedere keer andere poppetjes aan tafel worden gezet maar het resultaat verandert niet. Als het aan individuen had gelegen dan waren zij er bij een volgende poging uitgekomen’, stelt Bahareh. Maar de realiteit is dat zij al sinds 2003 proberen een herziene VIL op te leveren. Waar staan we anno 2023? Er zijn twee ontwikkelingen gaande die VIL-gerelateerd zijn: er is vanuit de KNOV een ZonMw-aanvraag gedaan om een handreiking te schrijven die verloskundigen in het veld kunnen gebruiken bij de VIL uit 2003. Daarnaast is er een multidisciplinaire werkgroep, die wordt aangestuurd door het College Perinatale Zorg (CPZ) bezig met een herziening van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) wat ook over het maken van samenwerkingsafspraken gaat. Rebekka Visser, vertegenwoordiger vanuit de KNOV binnen die werkgroep, zegt daarover: ‘Daarbij wordt ingestoken op beste zorg voor de zwangere vrouw. Waarbij het belang wordt benadrukt van een goede en continue beroepsuitoefening door verloskundigen en, net zoals in die oorspronkelijke VIL, het belang van afstemming van de zorg op de klinische omstandigheden. Je eigen beoordeling krijgt weer een plaats die het verdient.’ Dat klinkt allemaal heel mooi, maar let wel: het levert geen herziene VIL op. En ondertussen ligt daar die onderliggende dynamiek. Hoog tijd dat we met elkaar in relatietherapie gaan.
Breed draagvlak
Dat begint bij de besturen van de beroepsgroepen. Bahareh: ‘Die moeten een voortrekkersrol en een leidende rol nemen.’ Vervolgens heb je iemand nodig met expertise in het begeleiden van dit soort processen. Bahareh beveelt aan binnen dit proces de socratische methode te volgen (o.a. oordeel uitstellen, vragen stellen aan elkaar, goed luisteren naar de ander, denken mét elkaar niet tegen elkaar) in plaats van te kiezen voor consensus of meerderheid van de stemmen. Het proces kan geleid worden door iemand binnen of buiten het beroepsveld. ‘Maar diegene moet zich goed verdiepen in deze geschiedenis om de dynamieken te kunnen herkennen’, benoemt Bahareh. Daarbij is het belangrijk te realiseren dat niemand onafhankelijk is of neutraal. Dat maakt in principe niet uit, volgens Bahareh, zolang er vertrouwen vanuit alle betrokkenen is dat deze persoon dit zo veel mogelijk belangeloos doet en dat ook uitdraagt. Na de besturen komen vervolgens de leden, en de gehele beroepsgroep – inclusief de opleidingen. ‘Je kunt binnen de opleidingen lessen verzorgen waarin je deze geschiedenis en de dynamieken bespreekt, waarin je bewustwording bij studenten creëert, ze erop voorbereid dat ze deze dynamiek gaan tegenkomen in stages en later op hun werk. Dat je het ze leert benoemen en erkennen.’ Met als doel dat ze het dan ook in de praktijk aan de kaak durven te stellen en idealiter zelfs weten hoe deze dynamiek aan te pakken. Een nog breder draagvlak kun je, bijvoorbeeld, creëren door een congres voor de betrokken beroepsgroepen te organiseren, te zorgen voor publicaties op diverse plekken met een bereik ook buiten de verloskunde, zoals Medisch Contact of Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Als laatste pleit Bahareh ervoor om van verloskunde een universitaire opleiding te maken. ‘Dat had al lang moeten gebeuren. Door te zeggen: we trekken het opleidingsniveau gelijk, want historisch gezien is de reden waarom we dat niet hebben gedaan een seksistische, niet onderbouwde reden, zorg je voor gelijkwaardigheid, vertrouwen en erkenning naar elkaars expertise.’ Dat levert veel op voor de geboortezorg. ‘Er wordt dan namelijk van beide kanten kennis geproduceerd: die expertise is complementair. Je ziet dat nu verloskundigen promoveren en onderzoek doen, de kennisproductie binnen de fysiologie toeneemt. Er worden belangrijke onderzoeken gedaan die de geboortezorg zich tot nu toe onthouden heeft. Er komt bijvoorbeeld meer aandacht voor mensen gezond houden, niet alleen maar voor ziekte. Het is uiteindelijk alleen maar beter voor de mensen waarvoor geboortezorgprofessionals zorgen.’
Wil je het gehele onderzoek ‘De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu’ (2021) van dr. Bahareh Goodarzi lezen? Je kunt dit opvragen bij de KNOV door een mail te sturen naar info@knov.nl.
Bronnen:
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. A. Overzichtsnotitie voor de KNOV.
- Goodarzi, B. (2021). De Verloskundige Indicatielijst – risicoselectie van vroeger tot nu. B. Knelpunten- analyse en aanbevelingen.
- Bahareh Goodarzi, Lianne Holten, Carla van El, Raymond de Vries, Arie Franx & Eddy Houwaart (2018) Risk and the politics of boundary work: preserving autonomous midwifery in the Netherlands, Health, Risk & Society, 20:7-8, 379-407, DOI: 10.1080/13698575.2018.1558182
Boekrecensie: Closure
Tekst: Simone Valk, 2023-4
How the flagship Albany Midwifery Practice, at the heart of its South London cmmunity, was demonised and dismantled
Het verhaal van de vernietiging van een praktijk met idealen.
De Albany Midwifery Practice (AMP). Deze woorden hadden ook onder Nederlandse verloskundigen een bijna mythische klank. De AMP was gevestigd in Peckham, destijds een van de ergste achterstandswijken in Londen, en was verbonden aan het King’s College Hospital.
De verloskundigen van de AMP boden verloskundige zorg volgens een uiterst doordacht concept dat uitgebreid wordt toegelicht in het boek. Met zeer goede uitkomsten als resultaat: lagere perinatale sterfte dan landelijk, 45 procent thuisbevallingen, hoge percentages borstvoeding en tevreden cliënten. Elke verloskundige werkte vier weken en was vervolgens twee weken vrij.
Het is zeer pijnlijk om te lezen hoe de verloskundigen vervolgens beschuldigd werden van onveilige zorg. Hoe goede zorg voor vrouwen in een achterstandssituatie ondergeschikt werd aan andere belangen. ‘How to lie with statistics’ werd toegepast door het King’s College Hospital en ondanks alle support van verloskundigen, huisartsen uit de wijk, hoogleraren verloskunde, hoogleraren statistiek die de fouten aantoonden in de argumentatie én de moeders uit de wijk die zich organiseerden voor het behoud van de praktijk, werd de AMP abrupt gesloten. De ‘onveilig werkende’ verloskundigen kregen een baan aangeboden in het ziekenhuis, dat wel. Becky Reed, de oudste verloskundige, werd zeer hard aangepakt, maar uiteindelijk is iedereen die betrokken was bij de AMP getraumatiseerd door het machtsmisbruik waarmee ze geconfronteerd werden.
Na jarenlange strijd is de AMP geheel gerehabiliteerd. Uit onafhankelijk onderzoek is gebleken dat de AMP-werkwijze positief uitpakte voor de achterstandspopulatie, inclusief vrouwen met complexe zwangerschappen en risicofactoren. En dat er overwogen zou moeten worden om dit model van zorg aan alle zwangere vrouwen te bieden.
Wat wij in Nederland hiervan kunnen leren? Elke caseload-studie laat lagere verwijspercentages, goede uitkomsten en tevredener cliënten zien. Is het werkbaar in een integraal zorgmodel? De AMP laat het zien. Zouden ziekenhuizen te veel inkomsten verliezen als we hier ook weer naar 45 procent thuispartus zouden gaan? Als we betere uitkomsten en tevredener cliënten willen, én een toekomst voor verloskundigen, zullen onder andere deze vragen moeten worden beantwoord. Niet alleen door ons als verloskundigen, maar in VSV-verband, met cliëntenorganisaties en met zorgverzekeraars.
Auteur: Becky Reed en Nadine Edwards
ISBN: 9781780667850
Prijs: € 16,99
Simone Valk is gepensioneerd verloskundige. Ze tipte De Verloskundige het boek Closure en schreef er een recensie over.