Slim zakendoen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Voor het runnen van een praktijk heb je ondernemersvaardigheden nodig. Deze rubriek helpt je op weg. Dit keer met tips voor slim ondernemen. Goede zorg verlenen aan zwangere vrouwen én een praktijk runnen: het zijn twee compleet verschillende banen. Waar lopen verloskundigen nu eigenlijk tegenaan en hoe kunnen eventuele toekomstige missers worden voorkomen? Een speedsessie slim zakendoen.
Jelmer van Veenendaal werkt tien jaar als adviseur bij het financiële advieskantoor Sikking Advies en is gespecialiseerd in het advies aan verloskundigen en tandartsen. Daarnaast geeft hij workshops over de zakelijke kant van het vak op de academie Verloskunde in Amsterdam. Het valt hem op dat verloskundigen vaak een gebrek aan overzicht ervaren wanneer ze na hun studie als waarnemer beginnen of besluiten een eigen praktijk te starten. ‘Als je net begint, moet je – zowel als starter als beginnend mede-praktijkhouder – veel praktische zaken regelen,’ licht Jelmer toe. ‘Als waarnemer moet je je bijvoorbeeld inschrijven bij de KvK, je BIG-registratie en waarneemcontract regelen. Bij een startende praktijk moet je weer aan andere belangrijke zaken denken.
Liefde voor het vak
Volgens Jelmer is er niet zoiets als een ‘standaardcontract’. ‘Als starter is het bijvoorbeeld belangrijk om goed te kijken waar je je handtekening onder zet. Onlangs nog begeleidde ik een verloskundige die als waarnemer ging werken en van de praktijkhouder een contract kreeg met een versie uit 2011,’ vertelt Jelmer. ‘Dat kan echt niet, want de wetgeving van toen is inmiddels veranderd.’
Kijk ook altijd naar je opzegtermijn, is zijn advies. ‘Op dit moment zijn er heel weinig waarnemers te vinden. Stel dat je het niet naar je zin hebt in de praktijk en je hebt geen opzegmogelijkheid, dan kan de opdrachtgever zeggen dat je gewoon moet blijven zitten. Ik zie dat veel verloskundigen hun handtekening onder contracten zetten zonder dat ze precies weten wat ze tekenen. Ze houden superveel van hun vak, maar begrip van en inzicht in contracten, administratie en belastingzaken is niet altijd hun forte.’ Voor verloskundigen die een eigen praktijk gaan starten, is het volgens Jelmer van groot belang te zorgen dat je een contract afsluit met de grootste zorgverzekeraars in de buurt.
Vergoeding
Volgens Jelmer kunnen waarnemend verloskundigen die bij een praktijkhouder werken bewuster omgaan met de onderbouwing van hun diensten en tarieven. ‘Elk jaar wordt de vergoeding van de zorg-eenheden door de Nederlandse Zorg-autoriteit aangepast. Dat is wat grotendeels de omzet in een praktijk bepaalt. Het is goed om periodiek naar jouw rol in de praktijk te kijken. Misschien ben je echo’s gaan doen en heb je een meerwaarde voor de praktijk gekregen, dan is het belangrijk dat er een aanpassing komt op je vergoedingen. Wat ik verloskundigen wil meegeven, is dat ze zelf inzien wat ze waard zijn in de praktijk.’
Het leukste aan zijn vak? ‘De persoonlijke band die ik met mijn relaties opbouw. De kracht van verloskundigen is – in mijn optiek – dat ze goed naar hun gevoel kunnen luisteren. Ze weten vaak heel goed waar hun talent wél en niet ligt, en communiceren daar heel open over. Door de goedaardige natuur van de verloskundigen vertrouwen ze erop dat bijvoorbeeld een bepaald tarief of contract wel in orde zal zijn. Laat je goed adviseren en stel vooral alle vragen die je hebt.’
Top 5 zakelijke adviezen voor verloskundigen van Jelmer:
→ 1. Zoek een adviseur waar je een klik mee hebt
Gaat er een keer echt iets mis, dan wil je hulp krijgen van iemand die jou en jouw situatie kent en begrijpt.
→ 2. Neem voldoende tijd voor het inrichten van jouw bedrijf als zelfstandig verloskundige
Wanneer je overweegt om als zelfstandige te gaan werken, neem dan voldoende tijd om bewuste keuzes te maken en laat je adviseren.
→ 3. Onderschat de administratie en belastingaangifte niet
Zet je administratie goed op en houdt het maandelijks bij. Dat zorgt voor minder stress en minder tijd als je de stukken moet aanleveren.
→ 4. Laat je contract en tarieven controleren
De wet– en regelgeving verandert continu. Zorg dat je met de juiste versie modelovereenkomst werkt. Sluiten jouw tarieven aan bij jouw situatie en die van de praktijk?
→ 5. Zorg voor balans in je leven
Bij het zorgen voor anderen, hoort ook het zorgen voor jezelf. Verzamel de juiste mensen om je heen bij wie je een goed gevoel hebt en bij wie je je verhaal kwijt kunt.
Foleykatheter in de eerste lijn
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Inleiding met een foleykatheter kan in de eerste lijn, tonen verschillende onderzoeken aan en oordeelden onlangs ook de wetenschappelijk adviseurs van de KNOV. In Nederland zijn enkele eerstelijnsverloskundigen ermee aan de slag gegaan. Michelle van Schieveen is een van hen en is nauw betrokken bij een pilot in Utrecht, waarbij inleiding met een ballonkatheter plaatsvindt in samenwerking met de eerste lijn.
In Utrecht is het capaciteitsprobleem groot. In een zoektocht naar de oplossing woog het escalatieteam in 2019 verschillende substitutiemogelijkheden tegen elkaar af. Meconiumhoudend vruchtwater, CTG en medicatiegebruik (deels) verplaatsen naar de eerste lijn passeerden de revue. En de foleykatheter, waarop de keuze uiteindelijk viel. ‘We zochten een makkelijk te integreren oplossing waarmee we op de korte termijn de grootste winst zouden halen’, vertelt eerstelijnsverloskundige Michelle van Schieveen. Zij was samen met de werkgroep Substitutie van haar vsv vanaf het eerste moment nauw betrokken bij de pilot en was ook degene die praktijken in de omgeving belde om te peilen hoe zij er tegenover stonden. ‘De nood was hoog, wisten alle verloskundigen uit de regio. Dus er kwamen wat kritische vragen – hoeveel tijd zijn we eraan kwijt, wat levert het ons op – maar iedereen stond welwillend tegenover de pilot.’ Zo’n twintig praktijken werkten mee. Dat maakt het extra jammer dat de pilot tijdelijk gestopt is. Daarover meer verderop in dit artikel.
Procedure
De pilot had betrekking op vrouwen met een laag risico, die tussen de 41+0 en 41+5 weken zwanger waren. De vrouwen hadden een electieve inleidingswens, op basis van naderende serotiniteit waarbij priming van de cervix middels foleykatheter gewenst was. De foley werd, net als anders, in het ziekenhuis geplaatst. De dag na het plaatsen van de foley brak de eerstelijnsverloskundige bij een bishopscore van ≥6 bij primipara en ≥5 bij multipara de vliezen. Als de zwangere vrouw na AROM in partu raakte binnen 24 uur, beviel zij net als elke zwangere onder begeleiding van de eerste lijn. Als de vrouw de volgende dag niet in partu raakte, werd zij verwezen naar de tweede lijn. Bij de opzet van de pilot overwoog het projectteam om ook de plaatsing van de foley in de eerste lijn te laten plaatsvinden, maar dat zou te veel voeten in de aarde hebben gehad. ‘Verloskundigen moesten hiervoor worden opgeleid. Dit was een mogelijkheid, maar kostte meer tijd terwijl we zochten naar een laagdrempelige manier van zorg verplaatsen. Vandaar dat we ervoor kozen om de foley wel gewoon in het ziekenhuis te plaatsen.’
Beverwijk
Helemaal als eerste in Nederland was Utrecht niet. De regio kon leren van ervaringen van eenzelfde soort pilotstudie in Beverwijk. Daar waren de uitkomsten positief. Van de 190 vrouwen bij wie een foleykatheter was geplaatst, beviel uiteindelijk 33% onder begeleiding van de eerstelijnsverloskundige. De 67% die wel in het ziekenhuis beviel, had veelal een verzoek tot pijnstilling (34%), meconiumhoudend vruchtwater (18%) of een niet-vorderende ontsluiting (15%). Amniotomie in de eerste lijn na poliklinisch plaatsen van een foleykatheter zorgde in Beverwijk voor een lagere beddendruk, voor kortere opnameduur en voor positieve feedback van de vrouwen. Bovendien was het percentage verwijzingen gelijk aan het landelijk gemiddelde.
On hold
Regio Utrecht werkte in hun pilot samen met de projectleider van de pilot in Beverwijk. ‘We hoefden het wiel niet helemaal zelf uit te vinden’, zegt Michelle. ‘Zij wees ons er bijvoorbeeld op dat we alle deelnames goed moesten registeren. En dat communicatie met alle betrokken partijen belangrijk was. We hebben informatiebrieven gestuurd en bijeenkomsten georganiseerd om iedereen zo goed mogelijk te betrekken bij de pilot.’ Toch verliep de samenwerking met de tweede lijn op dit gebied niet helemaal soepel. Michelle: ‘Vooral bij een verwijzing naar het ziekenhuis kwam het voor dat de tweede lijn het geen prettig idee vond dat zij een baring afmaakten waarvan zij de ins en outs niet kenden.’ De nieuwe situatie – de eerstelijnsverloskundige die tot dat moment verantwoordelijk was voor een inleiding met foleykatheter – zorgde ervoor dat niet alle ziekenhuizen zich prettig voelden bij de verwijzingen. Daardoor kwamen meer cliënten uit de pilot terecht bij het ziekenhuis dat nauw betrokken was bij de pilot. Zo zorgde de pilot in dit geval niet voor minder druk in dit ziekenhuis, maar juist voor extra druk. En dat in een tijd waarin het al steeds lastiger werd om de oplopende zorgvraag bij te benen. Om die reden werd de pilot in Utrecht tijdelijk gestaakt. ‘Ontzettend jammer’, vindt Michelle. ‘Maar begrijpelijk, op een moment waarop de capaciteitsdruk in de ziekenhuizen een toppunt heeft bereikt. Het liefst wil je dat alle ziekenhuizen achter de pilot staan en er net zo hard voor gaan, dan had het gewerkt. Maar doordat wij in onze regio drie VSV’s hebben, hebben wij ondanks een goede informatievoorziening niet alle ziekenhuizen enthousiast kunnen krijgen. Ik verwacht dat dat anders was geweest als we echt sámen, in één vsv, waren opgetrokken in deze pilot.’
‘Een makkelijk te integreren oplossing waarmee we op korte termijn de grootste winst zouden behalen’
Resultaten
Van november 2020 tot de stop in september 2021 zijn 68 vrouwen via de Utrechtse pilot bevallen. Van hen is 32% in de eerste lijn bevallen. 74% van hen was multigravida. Van de vrouwen die in de tweede lijn bevielen was dit 26%. Bij de meeste vrouwen die uiteindelijk in de tweede lijn bevielen, was sprake van meconiumhoudend vruchtwater (33%), gevolgd door een pijnstillingswens (24%) en een niet-vorderende ontsluiting (13%). ‘De resultaten komen redelijk overeen met die uit de Beverwijkse pilot en zijn veelbelovend. Ook cliënten zijn positief, zoals de dame die ondanks een foley, gewoon bij ons in bad kon bevallen. Dat is mooi. Nu de pilot gestopt is geven vrouwen ook aan dat ze dat jammer vinden, er wordt veel naar gevraagd. De pilot geeft vrouwen de kans om zelf te kiezen waar ze de bevalling willen laten plaatsvinden en het zorgt voor continuïteit van zorg. Ikzelf vind het ook heel fijn om deze bevallingen van begin tot eind te kunnen begeleiden. Het geeft meer voldoening en het is ook iets wat wij heel goed zelf kúnnen; deze zorg past heel goed in de eerste lijn. De dag na het plaatsen van de foley gaat de eerstelijnsverloskundige op consult bij de cliënt, dat is dus extra werk voor ons als eerstelijnsverloskundigen. In het protocol staat een streven om dat voor 12.00 uur te doen. Onze werkgroep heeft dat met een uur verlengd, zodat de kans groter is dat de dienstdoende verloskundige dit zelf kan doen.’
Belang van evidence
Michelle hoopt dat de pilot snel hervat wordt. ‘Er wordt regelmatig gekeken of we binnenkort weer verder kunnen. Het is ook belangrijk om weer te starten, zodat we kunnen aantonen dat deze zorg bij ons past en een van de oplossingen voor de capaciteitsproblematiek kan zijn. We hebben evidence nodig om ziekenhuizen het vertrouwen te geven dat wij deze zorg kunnen bieden. Ik roep de KNOV op om wetenschappelijke publicaties op dit gebied te bundelen en misschien zelfs met een draaiboek te komen. Zodat VSV’s die aan de slag willen met de foleykatheter in de eerste lijn, handvatten hebben en ziekenhuizen kunnen overtuigen van de rol die het protocol kan spelen in de substitutie van zorg.’
‘Het geeft meer voldoening en het is ook iets wat wij heel goed zelf kúnnen; deze zorg past heel goed in de eerste lijn’
Werkgroepleden
Andere leden van de werkgroep Substitutie van het VSV van Michelle zijn gynaecologen Petra Manger en Anneloes Ruifrok, O&G verpleegkundige Bep Truschel, klinisch verloskundigen Tara Hoet en Willemijn Wesseling, ANIOS Rosalie Meijer van Putten, kinderarts Sanne Hoeks en eerstelijns-verloskundigen Hannah de Klerk en Jasmijn Blijenbergh-Menereis.
De KNOV ontwikkelt dit jaar een richtlijn ‘inleiden in de eerste lijn’ waar in ieder geval het plaatsen van foley en AROM een onderdeel van zijn. Daarnaast start de KNOV binnenkort een project om te komen tot een toolkit, zodat regio’s zelf aan de slag kunnen met het implementeren van foley in de eerste lijn. Het wetenschappelijk advies geeft al een mooie opsomming van beschikbare wetenschappelijke kennis en ervaring rondom dit onderwerp.
Anne-Marie Sluijs: ‘Streven naar een academische master’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Volgens Anne-Marie Sluijs zou een grote groep verloskundigen zich bezig moeten houden met wetenschappelijk onderzoek. Zelf werkt ze als verloskundige in het LUMC, studeerde ze Psychologie en promoveerde ze vorig jaar op het onderwerp ‘Fear of childbirth before and after birth.’ Sinds september werkt ze ook als SPM’er Wetenschap bij de KNOV.
‘Nadat ik was afgestudeerd als verloskundige wilde ik een wetenschappelijke studie doen. In de verloskunde was daar geen aanbod in dus ging ik naast mijn baan als verloskundige deeltijd Psychologie studeren. Het bleek een gouden combinatie. Verloskunde heeft alles met psychologie te maken. Een kind krijgen omvat zó veel veranderingen dat het de ultieme zelftest is voor een vrouw. Psychische problemen komen vaak in die periode naar de oppervlakte. En voor mensen die al psychische problemen hebben, vormen deze veranderingen vaak een extra grote uitdaging. Verloskundigen spelen een belangrijke rol in het signaleren van problematiek. Als we in een vroeg stadium de juiste begeleiding aanreiken, kunnen we escalatie van het probleem voorkomen.’
Angst
‘Mijn afstudeeronderzoek ging over angst voor de bevalling. Bij angst hoort vermijdingsgedrag, maar als je eenmaal zwanger bent, is een bevalling vermijden onmogelijk. Dat maakt dit onderwerp complex, maar ook heel interessant. Na mijn afstuderen besloot ik – samen met de twee professors Wijma die mij begeleidden – mijn onderzoek voort te zetten. Mijn wetenschappelijke achtergrond heeft me geleerd sneller vraagtekens te zetten bij stellige (beleids)uitspraken en het stelt me in staat zelf een inschatting te maken van de wetenschappelijke achtergrond waarop veel beleid gebaseerd is. Dat wil niet zeggen dat mijn medische kennis daarmee op hetzelfde niveau is als die van artsen, maar het vergroot mijn inzicht in de problematiek, waardoor ik meer kritische vragen kan stellen en waardoor de communicatie met artsen beter verloopt.’
Onderzoek naar fysiologie
‘Met een hbo-opleiding kan je een hele goede verloskundige zijn, maar zodra we onze manier van werken moeten verdedigen, helpt het om op dezelfde golflengte te communiceren als onze – wetenschappelijk geschoolde – gesprekspartners. Daarvoor heeft onze beroepsgroep ook actueel onderzoek nodig. Wetenschappelijk onderzoek van medici gaat uit van pathologie; dat er iets mis is. Maar de ‘gewone’, niet-medisch geïndiceerde vrouw is gebaat bij onderzoek dat gaat over een baring door een gezond lichaam. Hoe kunnen we die bevalling zo goed mogelijk begeleiden? Wat is de invloed van ons handelen? Welke impact heeft de manier waarop we iets zeggen? Welke invloed heeft de omgeving?’
Kritische blik op wetenschap
‘Als we de fysiologie willen bewaken, hebben we de wetenschappelijk ondersteuning nodig dat een fysiologische benadering ook daadwerkelijk van waarde is. En ook een kritische blik op handelingen die nu de norm zijn, terwijl te twisten valt over het nut daarvan. Een voorbeeld: eerder inleiden bij verdenking macrosomie zou het risico op schouderdystocie verlagen. Maar als je het beperkte wetenschappelijke onderzoek daarnaar erbij pakt, ontdek je dat dit nauwelijks vermindering geeft van klinisch relevante problematiek bij het kind. Het is mogelijk dat een deel van de problematiek schuilt in de criteria die we hanteren voor de diagnose ‘schouderdystocie’. Misschien zie je eenzelfde daling van schouderdystocieën als je alle vrouwen in all fours zou laten bevallen. Met zo’n kritische benadering – vanuit fysiologisch oogpunt – van de wetenschap, kunnen we onze collega’s in het ziekenhuis inspireren. Zij leren veel van onze meer afwachtende houding. En van alle baringshoudingen waarmee wij een bevalling op een natuurlijke manier gemakkelijker laten verlopen. We hebben een onderwijsfunctie die we het beste kunnen vervullen als we een gelijkwaardige gesprekspartner zijn.’
Academische opleiding
‘Gelukkig wordt het belang van wetenschap in de verloskunde internationaal allang erkend. In Nederland is die overtuiging de afgelopen twintig jaar ook gegroeid, maar het is een gemis dat we geen wetenschappelijke opleiding hebben. We hebben een grote groep verloskundigen nodig die zich bezighoudt met wetenschappelijk onderzoek. Op de hbo-opleiding en master wordt veel nuttig onderzoek gedaan, vaak meer praktisch van aard. Met een master op wo-niveau kan dit aangevuld worden met meer theoretisch onderzoek, al dan niet in samenwerking met andere disciplines. Bijkomend en belangrijk voordeel is dat er met een academische master verloskunde een goede doorstroming mogelijk is via promotie en postdocposities naar hoogleraarschap. Om dat voor elkaar te krijgen hebben we weer een wetenschapscommissie nodig, die een kennis en subsidieagenda ontwikkelt en deze up-to-date houdt. En die door middel van financiële ondersteuning promotieplekken en fellowships voor verloskundigen stimuleert.’
Anne-Marie Sluijs
Coördinator Wetenschap
asluijs@knov.nl
Wat Anne-Marie leest en luistert
In haar vrije tijd doet Anne-Marie aan yoga, is ze graag met familie – zelf heeft ze drie zonen in de puberleeftijd – en vrienden, geniet ze van haar huis in Frankrijk en is ze gek op lezen. Ze maakte een lijstje van haar favorieten boeken en podcasts:
Luisteren:
- DailyFrenchPod. ‘Om mijn Frans te onderhouden.’
- Verloskundig Baken. ‘Mini-colleges van enthousiaste experts over actuele onderwerpen in de verloskunde. Heel leerzaam.’
- Zwarte muisjes. ‘Pychiatrische problematiek rond zwangerschap en geboorte mooi weergegeven.’
Lezen:
- De keuze: leven in vrijheid – Edith Eger. ‘Edith is een overlevende van de holocaust en werd psychiater. Ze vertelt over haar leven en over haar begeleiding van mensen met trauma’s.’
- Childbirth and the Evolution of Homo sapiens – Michel Odent. ‘Michel Odent is een van de grote denkers over geboorte en wat dit met de mensen doet.’
- Alles van schrijfster Isabel Allende. ‘Zij vertelt sprookjesachtig mooi en kiest meestal sterke vrouwen voor de hoofdrol.’
Capaciteitsprobleem nadert kritisch punt
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Het capaciteitstekort in Nederland gaat onvermijdelijk tot situaties leiden die niemand wil meemaken. Als het niet al zover is. Er zijn genoeg verhalen van verloskundigen die stad en land moeten afbellen voor een beschikbaar ziekenhuis. We weten vanuit de praktijk en uit literatuur dat dit voor onveilige situaties zorgt1. Maar schijnbaar is er meer nodig om actie te ondernemen op landelijk niveau. Doug Cronie denkt dat bewijs, dat simpelweg aantoont
dat er een capaciteitstekort ís, een eerste stap is.
Geen ‘holy grail’
Doug Cronie heeft zijn roots in Schotland en verhuisde naar Engeland om daar Verpleegkunde te studeren. Later, tijdens zijn opleiding tot verloskundige, ontdekte hij dat dát was wat hij wilde gaan doen; zijn liefde voor het vak bloeide op en leidde onder meer tot functies als docent en manager, en werkzaamheden in Practice Development en arbeids-verhoudingen bij de Britse vakbond voor verloskundigen. Hij bleef ook werkzaam als praktiserend verloskundige. Doug kwam voor de liefde naar Nederland. Dus absoluut niet om het systeem van het Verenigd Koninkrijk te verheerlijken of naar Nederland te halen, benadrukt hij. Het Nederlandse systeem riep wel veel vragen bij hem op. ‘Het eerste- en tweedelijnsverloskundigensysteem in Nederland is voor verloskundigen in veel andere landen de ‘holy grail’. Thuis een baby krijgen en een verloskundige die alle zorg in de wijk biedt; dat is geweldig! Als je thuis wilt en kunt bevallen, dan is het Nederlandse systeem inderdaad het beste dat je je kunt wensen. Maar als er iets misgaat of je loopt een hoger risico, dan is het mogelijk een ander verhaal. Het advies is dan om omwille van de veiligheid in het -ziekenhuis te bevallen. Het punt is alleen, dat we niet weten of van die veiligheid altijd sprake is.’
Groei tweede lijn
Tot de jaren ’60 en ’70 bevielen Nederlandse vrouwen vooral thuis2. Rond deze tijd kwamen ziekenhuisbevallingen vaker voor. ‘In de jaren ’90 groeide het aantal ziekenhuisbevallingen exponentieel. Vanzelfsprekend heb je dan ook meer verloskundigen in ziekenhuizen nodig, maar er is nooit een overkoepelend orgaan geweest dat heeft gemeten hoeveel meer bevallingen in de tweede lijn plaatsvinden. Zo hebben we dus ook nooit kunnen berekenen hoeveel meer verloskundigen in de tweede lijn nodig zijn. Natuurlijk maakten wat eerstelijnsverloskundigen de overstap, maar of dat genoeg is, is de vraag. Ziekenhuizen probeerden desondanks op de groeiende vraag in te spelen. Zo gingen we in het ziekenhuis waar ik werkte van zes verloskamers met een capaciteit van 2.000 geboortes per jaar, naar dertien verloskamers met een capaciteit van 3.500 geboortes per jaar. Opvallend was dat de groei in tweedelijnsverloskundigen niet in verhouding stond tot de groei in capaciteit. Eerst moesten er meer geboortes komen, volgens het bestuur. Als je het mij vraagt, is dat de verkeerde volgorde.’
‘De groei in tweedelijns-verloskundigen stond niet in verhouding met de groei in capaciteit’
Onbewust grenzen over
‘Toen ik in 2007 in Nederland kwam werken, waren er zieken-huizen waar niet altijd een gynaecoloog of verloskundige aanwezig was. Daar schrok ik van. Sommige ziekenhuizen hadden overdag wel een volwaardig team, maar ’s nachts sliep de gynaecoloog thuis. Of er was doordeweeks wel altijd een verloskundige, maar in het weekend werkte diegene op oproepbasis. Bij complicaties, als direct ingrijpen nodig is, is dat natuurlijk onwenselijk. Misschien begrijp ik het Nederlandse geboortezorgsysteem gewoon niet, dacht ik nog. Totdat ik als verloskundig lid zitting had in het tuchtcollege, waar geschillen in de verloskunde werden afgehandeld. Daar zag ik dat het capaciteitsissue vaak ook een rol speelde in geschillen. Er was niet alleen sprake van een hoge werkbelasting, maar ook van een discrepantie tussen de benodigde ervaring, de manier waarop gewerkt wordt en de vaardigheden van de verloskundige. Soms leidt dit tot een situatie waarbij drukte ontstaat met meerdere barenden tegelijk, slechts één verloskundige en een gynaecoloog die thuis slaapt. Logisch, dat verloskundigen dan soms onbewust hun grenzen over gaan en een calamiteit zich kan ontwikkelen. Tijdens mijn werk in het tuchtcollege ontdekte ik dat ik het systeem in Nederland wel begreep, maar dat er iets niet helemaal klopte. En dat aanpassingen in het systeem noodzakelijk waren.’
Calamiteiten over het hoofd zien
Doug wijdde zijn promotieonderzoek aan de organisatie van verloskundige zorg in Nederlandse ziekenhuizen3. ‘En inderdaad: verschillende ziekenhuizen hanteren verschillende protocollen. Met bezetting wordt verschillend omgegaan. Sommige ziekenhuizen vinden het oké dat er momenten zijn dat er geen gynaecologen of verloskundigen in een ziekenhuis aanwezig zijn. Of dat één verloskundige soms wel drie cliënten tegelijk begeleidt bij hun bevalling. Dan zie je dreigende calamiteiten over het hoofd. Het is mij ook overkomen; dat ik met de beste intenties en onder hoge druk met een andere cliënt bezig was, waardoor ik niet tijdig een probleem bij een barende zag. En dat terwijl wetenschappelijk is aangetoond dat een cliënt tijdens een bevalling gebaat is bij continue begeleiding door een verloskundige zorgverlener. Door een-op-eenzorg te bieden, duurt de bevalling korter, vinden er minder vaginale kunstverlossingen of sectio caesarea plaats en is er meer tevredenheid onder cliënten en zorgverleners4. Noem het zwart-wit denken, maar we wéten dus ook dat als we geen continue zorg bieden, er onveilige zorg ontstaat. Ik vermoed dat dit nu al voor – soms ernstige – calamiteiten zorgt. We hebben er alleen geen cijfers van. Gebrek aan bewijs maakt het probleem ‘onzichtbaar’ en daardoor voelt niemand – buiten de betrokkenen – de urgentie.’
Wereldwijd probleem
In Engeland werd het probleem wel zichtbaar. Pijnlijk zichtbaar, toen het zó vaak misging dat het probleem niet langer genegeerd kon worden en op grote schaal onderzoek werd gedaan naar de toedracht van de ‘incidenten’. Een bekend onderzoek is de Morecambe Bay Investigation uit 2015, waarbij geboortes van 2004 tot 2013 werden onderzocht5. Een gebrek aan kennis, vaardigheden en capaciteit van zorgverleners waren deels de oorzaak van de dood van één moeder en elf baby’s, concludeerden de onderzoekers. In een ander onderzoek, naar de geboortezorg in een ziekenhuis in Shrewsbury, werden 250 casussen onderzocht waarbij sprake was van doodgeboorte, neonatale sterfte, hypoxisch ischaemische encefalopathie (HIE-graad 2 en 3) of maternale sterfte. Ook hier speelde een gebrek aan capaciteit een rol6. ‘Het is een wereldwijd probleem. Per land verschillen de systemen, maar een tekort aan -goede verloskundigen kom je eigenlijk overal tegen’, geeft Doug aan, die in vier verschillende landen als verloskundige werkte. Om terug te komen op het eerste- en tweedelijnsverhaal, zouden we in Nederland nog kunnen pleiten voor verschuiving van verloskundigen of verschuiving van zorg naar een andere lijn. ‘Maar hoe je het ook wendt of keert, als je alle verloskundigen op een hoop gooit en er dáár te weinig van zijn om goede zorg te kunnen leveren, heb je dus een capaciteitsprobleem. Ongeacht waar verloskundigen zich bevinden. En volgens mij is dat probleem er, ook in Nederland’.
‘Gebrek aan bewijs maakt het probleem onzichtbaar en daardoor voelt niemand de urgentie’
Birthrate Plus
Om dat aan te tonen, wil Doug werken met een tool die in Engeland sinds 2014 landelijk gebruikt wordt. ‘Net als nu in Nederland, hadden ze daar het gevoel dat er nú iets moest gebeuren. Praktiserend verloskundigen hebben toen Birthrate Plus ontwikkeld.’ Birthrate Plus is een tool waarmee ziekenhuizen inzicht krijgen in het aantal fte zorgverleners dat nodig is om een-op-eenzorg te kunnen leveren. Er wordt gekeken naar het aantal en de aard van de bevallingen. Met complexere situaties, waarbij een bevalling bijvoorbeeld langer duurt of waarvoor meer zorgverleners nodig zijn, wordt automatisch rekening gehouden in de berekening. Het uitgangspunt van een-op-eenzorg is als standaard -gekenmerkt door de National Institute for Clinical Effectiveness (NICE). Ziekenhuizen worden op deze standaard gecontroleerd, middels Birthrate Plus. De Care Quality Commission (CQC) werd in het leven geroepen om hierop te controleren. Ziekenhuizen wordt geadviseerd om elke zes maanden een Birthrate Plus-analyse te doen. Dit wordt periodiek door het CQC geauditeerd. Speciale maatregelen kunnen opgelegd worden als ziekenhuizen volgens Birthrate Plus niet aan de standaard voldoen. ‘Birthrate Plus zelf gaat het capaciteitsprobleem niet oplossen. Maar het helpt wel om problemen te signaleren en aan te tonen, argumenten aan te scherpen en een concreet beeld te schetsen van de situatie. Deze tool meet het probleem niet alleen, maar geeft ook onderbouwd weer wat nodig is om het probleem om te lossen. Dat ontbreekt nu en hebben we nodig om aan tafel te komen bij beslissers.’
Hoe werkt Birthrate Plus
Birthrate Plus is een berekeningstool in Excel die een score geeft aan elke geboorte. Hoe hoger de score, hoe complexer de baring was en hoe meer tijd ervoor nodig is. Een baring zonder complicaties zal bijvoorbeeld een lage score krijgen met een laag aantal uur. Een baring met een spoedkeizersnede waarbij een bloedtransfusie nodig is en waarbij de vrouw twee dagen in het ziekenhuis blijft, krijgt een hoge score met meer verloskundige uren. Als alle baringen zijn ingevoerd voor een bepaalde periode, berekent Birthrate Plus het totaal aantal uren dat een verloskundige nodig is om een-op-eenzorg te leveren. Dit aantal kan getoetst worden aan het aantal uren dat een ziekenhuis daadwerkelijk beschikbaar heeft (in fte’s). Door deze twee met elkaar te vergelijken ziet men in hoeveel procent van de gevallen daadwerkelijk een-op-eenzorg kan worden geleverd. Birthrate Plus heeft tegenwoordig ook een app, waardoor realtime data direct inzichtelijk is. Deze app is geen onderdeel van het onderzoek van Doug.
‘We moeten blijven opkomen voor veilige, kwalitatieve zorg’
Toekomst
In Engeland is de National Health Service (NHS) verantwoordelijk voor de zorg. De NHS wordt door de overheid gefinancierd middels belastinggeld en van een verplichte zorgverzekering is geen sprake. Hoewel dit sterk verschilt van het Nederlandse systeem, is dat volgens Doug geen bezwaar om Birthrate Plus ook in Nederland te kunnen implementeren. ‘De tool staat helemaal los van wie de zorg betaalt of wie er verantwoordelijk voor is. De tool meet hoeveel zorgverleners je nodig hebt om aan de zorgstandaard – een-op-eenzorg tijdens de bevalling – te kunnen voldoen. Ongeacht het systeem. Wel zullen we in Nederland aan andere knoppen moeten draaien dan ze in Engeland doen. Wij zullen om tafel moeten met politiek Den Haag en verzekeraars, waar men in Engeland vooral lobbyt bij de Health and Social Care Select Committee, andere overheidsinstanties en misschien zelfs huisartsen, die de geboortezorg inkopen.’ Doug vervolgt: ‘Stel, Birthrate Plus toont het capaciteitsprobleem in Nederland aan, dan wordt de volgende stap om de bevindingen op grote schaal bekend te maken. Daarvoor hebben we onder andere de KNOV, de NVOG en CPZ nodig, om te lobbyen in politiek Den Haag. Dan zou het heel mooi zijn als Birthrate Plus op den duur gezien wordt als dé manier om vast te stellen hoeveel verloskundigen we in Nederland nodig hebben. En dat daar ook naar gehandeld wordt in beleid.’
Scherp blijven
Daarmee zijn we er nog niet. Hoe mooi het voorbeeld van Engeland ook is. Een aanbevelingsrapport van de Health and Social Care Select Committee – onderdeel van het Lagerhuis van het Britse parlement dat toezicht houdt op de activiteiten van het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg – laat zien dat ondanks de erkenning van de tool en introductie van de bijbehorende standaard, nog lang niet altijd genoeg in capaciteit geïnvesteerd wordt7. Zo werd in 2018 het aantal beschikbare verloskundige opleidingsplekken over een periode van vier jaar met meer dan 3.650 vergroot door de overheid. In het aanbevelingsrapport komt een reactie van Gill Adgie – een vooraanstaande Engelse verloskundige – hierop aan bod. Volgens haar biedt de uitbreiding van dat aantal opleidingsplekken geen garantie voor een directe uitbreiding van de personeelsbezetting die nodig is. Ze noemt een voorbeeld: een verloskundigenafdeling heeft tien vacatures. Birthrate Plus geeft aan dat er dertig extra verloskundigen nodig zijn. Dan heeft die afdeling dus in totaal veertig extra verloskundigen nodig. Maar zoveel gediplomeerde verloskundigen zijn er niet, in heel Engeland. Doug: ‘Met de rekentool hebben we een middel in handen waarmee we het gesprek kunnen aangaan. Maar zoals het voorbeeld – waarop Gill Adgie een reactie geeft – laat zien: ook als er een standaard geïntroduceerd is, moeten er genoeg verloskundigen en genoeg opleidingsplekken voor verloskundigen zijn. Ook moeten verloskundigen scherp blijven en moeten we blijven opkomen voor de capaciteiten de werkomstandigheden die we nodig hebben om goede, veilige zorg te leveren. Daarom is het belangrijk dat er verloskundigen zijn die durven op te staan voor onze belangen. Goed leiderschap van sterke verloskundige leiders is hier van cruciaal belang. We moeten blijven opkomen voor veilige, kwalitatieve zorg.’
Onderzoek
Doug is nu eerst op zoek naar vijf Nederlandse ziekenhuizen die dit jaar zes maanden willen meewerken aan een pilot. ‘Het enige wat ik nodig heb zijn gegevens over het aantal verloskundigen en het aantal en de aard van baringen over een periode van zes maanden.’ Het OLVG in Amsterdam werkt al mee. Eind dit jaar moet deze fase van het onderzoek zijn afgerond. Volgend jaar hoopt Doug de pilot dan op te kunnen schalen en het capaciteitsprobleem landelijk aan te tonen. Wil je meewerken aan Doug’s pilot? Je kunt met hem in contact komen via d.j.cronie@hr.nl.
Bronnen:
1. Dixon, A & Smith A. Kings Fund Maternity services enquiry: Health care professionals’ views about safety in maternity services, ings Fund, London 2008.
2. PRN/TNO-rapport: De Thuisbevalling in Nederland 1995-2002 Rapportage over de jaren. Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2005
3. Cronie, D.J. Hospital Midwives: an examination of the role, diversity and practice conditions of Dutch hospital midwives, PhD thesis, University of Maastricht, 2019.
4. CPZ, Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, 2016.
5. Dr Bill Kirkup CBE, The Report of the Morecambe Bay Investigation, 2015.
6. Ockenden Report, Emerging Findings and Recommendations from the Independent Review of Maternity Services at the Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, 2020.
7. House of Commons Health and Social Care Committee, The safety of maternity services in England, 2021.
Website capaciteitsproblematiek
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
De capaciteitsproblematiek is onhoudbaar. Maar we hebben ermee te maken en zolang dat duurt, zullen we ermee moeten dealen. Daarom ontwikkelt de werkgroep Capaciteitsproblematiek een overzichtspagina met strategische oplossingen en praktische tools, die verloskundigen kunnen gebruiken om zo goed mogelijk met de situatie om te gaan.
Marieke Smith is een van de werkgroepleden. Tot 2016 was ze praktiserend verloskundige. Nu werkt ze als zelfstandig adviseur, projectleider en bestuurder, vooral binnen de geboortezorg en dus ook voor de KNOV. Ze vertelt dat de pagina vooral een verzameling is van wat we kunnen leren van wat andere regio’s al hebben ondernomen op het gebied van capaciteitproblematiek, aangevuld door de visie van de werkgroep. ‘Wat ging goed en wat zijn valkuilen? Het helpt om dat overzichtelijk op één plek te hebben’, zegt Marieke. De content kwam tot stand in samenwerking met de programmamanagers van de KNOV. Zij zijn actief in de regio’s en weten wat andere verloskundigen al hebben opgetuigd als antwoord op het capaciteitsprobleem.
Aan tafel
Op de pagina wordt het probleem omschreven, worden de oorzaken daarvan uiteengezet en worden handvatten gegeven op strategisch en praktisch niveau. ‘Om te beginnen moeten we zorgen dat we aan tafel zitten tijdens relevante overleggen. Dat gebeurt nog te vaak niet. Hoe vaak zitten verloskundigen bijvoorbeeld bij een ROAZ-overleg? We zien ook individuele praktijken of verloskundigen op eigen houtje activiteiten ondernemen op het gebied van capaciteitsproblematiek. Dat is uiteraard met de beste bedoelingen, maar je staat veel sterker als je je belangen samen met beroepsgenoten verdedigt. En als ook tweedelijnsverloskundigen daarbij betrokken worden en het gesprek voeren, in plaats van ziekenhuisbesturen en gynaecologen die dat namens hen doen. Op de website geven we tips hoe je op de hoogte blijft van wat er speelt in je regio en benadrukken we hoe belangrijk het is om je achterban daarin mee te nemen.’ Volgens de website zouden VSV’s zich per regio moeten concentreren en niet per ziekenhuis, zodat meer eenheid ontstaat binnen de regio en de capaciteitsproblematiek op regioniveau opgelost kan worden, in plaats van op ziekenhuisniveau. Regio’s zouden op hun beurt weer van elkaar kunnen leren. Ook raadt de website een zorggroep van eerstelijnsverloskundigen aan, waarin verloskundigen georganiseerd samenwerken en zelf sturen op kwaliteitsverbetering van de zorg.
‘Om te beginnen moeten we zorgen dat we aan tafel zitten tijdens relevante overleggen. Dat gebeurt nog te vaak niet’
Apps en documenten
Om verloskundigen daarvoor handvatten te geven, heeft de werkgroep tools ontwikkeld. Van verwijzingen naar kennisdocumenten – zoals die voor het opzetten van een zorggroep – tot brieven die verloskundigen naar zorgverzekeraars kunnen versturen. De pagina bevat ook apps en Excel-documenten die gebruikt kunnen worden om de volmeldingen in beeld te krijgen. ‘Die apps zijn absoluut niet de oplossing voor het probleem. Daar heeft de KNOV onlangs ook een duidelijk statement over afgegeven. Dat neemt niet weg dat dergelijke registratiemiddelen telefoontjes naar een tiental ziekenhuizen voorkomen en de bezetting in kaart brengen. Prima om te gebruiken dus.’
Waarden als uitgangspunt
De werkgroep neemt duidelijk stelling en dat is terug te zien op de pagina. ‘Ziekenhuizen roepen weleens dat eerstelijnsverloskundigen in de ziekenhuizen kunnen komen helpen; probleem opgelost. Maar dat zou de start zijn van een systeemverandering. En wij willen het systeem dat nu bestaat in stand houden. Met verloskundigen in de wijk, zorg op de juiste plek dicht bij de zwangere vrouw, zo min mogelijk overdrachten en zoveel mogelijk continuïteit van zorgverlener. Het is verleidelijk om in deze crisissituatie te zeggen: we gaat het tijdelijk anders doen, totdat we er doorheen zijn. Maar voor je het weet heb je een hervormd systeem dat de zwangere niet ten goede komt.’
Levend platform
De werkgroep benadrukt dan ook dat het capaciteitsprobleem níet een probleem van de eerste lijn is. Het probleem ligt bij de ziekenhuizen en de eerste lijn heeft last van dat probleem. ‘Daarom raden we op de website aan om eerst te kijken welke oplossingen de ziekenhuizen zelf kunnen doorvoeren, voordat de eerstelijnsverloskundigen daarmee aan de slag gaan.’ Op de site worden suggesties gedaan, zoals zorg verspreiden, opnames verkorten en thuismonitoring. ‘Het is een levend platform dat steeds verder uitgebreid zal worden’, zegt Marieke. ‘Nieuwe initiatieven, onderzoeken en tools zullen we hier delen. Nogmaals: we hebben niet de illusie dat dit platform het probleem gaat oplossen, maar het biedt wel de mogelijkheid om van elkaar te leren in onze zoektocht naar manieren om ermee om te gaan.’
Meer keuzevrijheid in nieuwe bijscholingsronde counseling prenatale screening
Tekst: Janneke Gitsels, Neeltje Crombag, Linda Martin, 2022-01
Sinds de introductie van de NIPT als eerste screeningstest voor down-, edwards- en patausyndroom in 2017, volgen counselors verplichte nascholingen1. Op 1 januari 2022 startte een vernieuwde bijscholingsronde. Deze ronde biedt counselors een zekere vrijheid om een scholingspakket op maat te kiezen. De hoofdlijnen van deze vernieuwde bijscholingsronde zijn akkoord bevonden door de KNOV en NVOG. We vroegen een aantal professionals naar hun verwachtingen.
Aanleiding nieuwe opzet
Hoewel een aantal onderdelen van de vorige scholingsronde zeer gewaardeerd werd door counselors (regiobijeenkomsten, vaardigheidstrainingen en e-learnings), was er ook onvrede over het verplichte karakter van de scholingen en de wijze van toetsing van de counselingsvaardigheden. In de woorden van respondenten: ‘[het] schuurde didactisch gezien’ [vlk, docent] en ‘betuttelend’ [gyn]. Daarom gaf het RIVM Onderwijsadviesbureau Dekkers opdracht een onderwijskundig advies te schrijven voor een scholingsaanbod dat ruimte biedt voor diversiteit en maatwerk2. Het nieuwe bijscholingsplan, gebaseerd op uitgebreid draagvlakonderzoek onder stakeholders, beschrijft een scholingsaanbod bestaande uit fysieke en digitale scholingen die ingaan op kennis, vaardigheden en reflectie. De geboden keuzevrijheid in de nieuwe scholingsronde wordt door de professionals gewaardeerd: ‘Wat je nodig hebt om beter te kunnen counselen is voor iedereen anders’ [vlk]; ‘Zelf kunnen bekijken welke scholing je nodig hebt, ligt ook aan de populatie in je praktijk en welke gesprekstechnieken je zou willen, blij met deze mogelijkheid’ [vlk].
Waarom bijscholing?
De bijscholing voor counseling roept soms weerstand op. ‘Veel te veel gedoe, al die verplichte cursussen specifiek voor counseling’ is een veelgehoorde opmerking. Echter, het doel van counselen over prenatale screening is aanstaande ouders helpen een keuze te maken die aansluit bij hun levensbeschouwelijke en cultuurbepaalde waarden en normen. Dat vereist andere vaardigheden dan alleen het bieden van voorlichting3. Een deel van de counselors erkent dit: ‘Er is discussie geweest waarom we extra punten moeten halen voor counselen, omdat we toch de hele dag aan het counselen zijn, maar ik denk juist, dit is echt heel anders counselen dan shared decision making over bijvoorbeeld een inleiding …’ [vlk]. ‘Voorlichting geven kunnen zorgverleners heel goed, maar het daadwerkelijk ‘counselen’, diepgang door het stellen van existentiële vragen naar ethische achtergronden, is echt moeilijk…’ [vlk].
Brede basiskennis
Vanwege het snel veranderende en complexe veld van prenatale screening, lijkt een regelmatige update van de basiskennis relevant. Zoals over diverse testen, aandoeningen, communicatie en levensbeschouwing4. Alle bevraagde counselors zien de meerwaarde van scholing met als doel het behoud en verhogen van kennis: ‘Ik snap dat je af en toe de kennis wilt testen, een e-learning is ook redelijk eenvoudig te doen, een symposium of een bijeenkomst van je regionale centrum vind ik ook prima’ [gyn]. En: ‘Theorie is verplicht, want iedereen moet wel dezelfde basiskennis hebben over hetgeen we counselen’ [vlk]. Naast de meer bekende basiskennis hebben de counselors nu vooral behoefte aan kennis over de nevenbevindingen van NIPT.
Vaardigheden en reflectie
De professionals die we spraken reageerden wisselend op bijscholing betreffende counselings-vaardigheden en reflectie. De verloskundige ziet uit naar het aanbod over gesprekstechnieken die aansluiten bij specifieke populaties, zoals laaggeletterden of vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. De gynaecologen zien deze onderdelen liever als optioneel in plaats van verplicht. Reflecteren op counselingsgesprekken kan zowel individueel, monodisciplinair als multidisciplinair, hoewel tegen multidisciplinair reflecteren wisselend wordt aangekeken. De verloskundige kijkt uit naar deze wijze van reflecteren: ‘Wij hadden als verloskundigen dat we de intervisie met de tweede lijn en de klinisch genetici zo erg misten, zo van, ik doe het gesprek aan de ene kant, en dan komt er een nevenbevinding en dan zijn we niet bij het gesprek met de klinisch geneticus, en het zou fijn zijn als we weten wat er gebeurt aan de andere kant van de tafel. Daarom ben ik juist zo blij, dat dit onderdeel er nu bij zit.’ [vlk]. Gynaecologen reageren anders: ‘Maar ik zag ook iets staan over intervisiegesprekken en reflectiegesprekken tussen de eerste en tweede lijn. Bij ons in de regio reflecteren we al genoeg, zoals bij het MDO en het aantal fluxus’ [gyn]. In de nieuwe bijscholingsronde is overigens ruimte voor eigen initiatieven om bijscholing zo vorm te geven dat deze voldoende oplevert en aansluit bij de behoefte uit de praktijk.
Keuzevrijheid
Op de keuzevrijheid, het brede aanbod en het multidisciplinaire en individuele karakter van de vernieuwde bijscholingsronde reageerden de professionals positief. ‘Er is wel meer keuzevrijheid qua inhoud, maar als je gecertificeerd counselor wil zijn en blijven, dan moet je 20 accreditatiepunten in dit vakgebied per 5 jaar aanleveren, het is geen vrijheid blijheid’ [vlk]. Deze positieve verwachting ten aanzien van het nieuwe aanbod, naast enige weerzin tegen het verplichte aspect ervan, vormen voor scholingsaanbieders een mooie uitdaging.
Tot slot
Bijscholing op het gebied van counseling over prenatale screening blijft een activiteit die onlosmakelijk is verbonden met de beroepstaak van counselors. Het nieuwe scholingsaanbod5 en randvoorwaarden houden rekening met de kritiek op de eerdere scholingseisen. Er is ruimte om aan eigen leerwensen invulling te geven (bijvoorbeeld reflectie op verschillen in test-uptake). Kortom, didactisch gezien zit de nieuwe scholingsronde zinnig in elkaar; de praktijk zal leren wat aanbieders én afnemers samen als leeropbrengst creëren.
Bronnen:
1. Huidige Bijscholingsronde, RIVM 2022; https://www.pns.nl/professionals/nipt-seo/scholing--counselors/bijscholing/bijscholingsronde-2022-2026
2. Onderwijskundig advies bijscholingsplan counseling prenatale screening, RIVM 2021 ; https://www.pns.nl/-documenten/publiekssamenvatting-onderwijskundig-advies-bijscholingsplan-prenatale-screening
3. Martin, L, Gitsels, J; Besluitvorming in de verloskundigen-praktijk: Counselen en gezamenlijke besluitvorming. De Verloskundige 2021;(3):14-16; https://issuu.com/elmamultimedia/docs/12444lr_knovdeverloskundige46-03
4. Raamwerk bijscholing counseling prenatale screening, RIVM 2021 ; https://www.pns.nl/documenten/raamwerk--bijscholing-counseling-prenatale-screening
5. (Nascholings)agenda voor Kwaliteitsregister -Verloskundigen; https://www.pe-online.org/public/index.aspx?pid=222
GOUD
Tekst: Carola Groenen, 2022-01
Verloskundigen zijn goud waard. Daar moet je zuinig op zijn. En niet alleen op verloskundigen, op alle zorgverleners. Het wordt steeds duidelijker; de tekorten aan zorgverleners gaan alleen maar groeien. We moeten daarom vol inzetten op een langetermijnstrategie. Een strategie die vraagt om innovaties in samenwerking.
Ik zie hierin twee belangrijke uitgangspunten. Allereerst: laat de verloskundigen en zorgverleners zoveel mogelijk tijd besteden aan het directe cliëntencontact. Dat betekent dat alle facilitaire of administratieve onderdelen die door anderen gedaan kunnen worden, ook door anderen worden gedaan. Vermindering van regels die voor administratie zorgen helpt daarbij. En als tweede: veel meer inzet op ‘de juiste zorg op de juiste plaats’. Alle VSV’s moeten daar nu mee aan de slag, want capaciteit gaat iedereen raken. Dit vraagt van verloskundigen om kansen hierin te pakken, maar ook om ruimte te geven aan verplaatsing van zorg naar bijvoorbeeld de kraamzorg.
De langetermijnstrategie is belangrijk om de beste kwaliteit te blijven leveren. Kwaliteit is en blijft ons uitgangspunt; wij staan direct naast de zwangere vrouw in een bijzondere periode en dragen bij aan de gezonde start van moeder en kind. Wij werken samen met de diverse betrokken zorgverleners in het hele netwerk. Want zoals mijn proefschrift ‘Maternity networks and personal health records’ aangeeft, spelen verloskundigen – in onze rol als coördinerend verloskundig zorgverlener – een belangrijke, verbindende rol in het geboortezorgnetwerk. Dit in combinatie met de positieve uitkomsten van continuïteit van zorgverlener, maakt dat verloskundigen cruciaal en de aangewezen personen zijn voor preventie en een gezonde start van moeder en kind. Preventie levert bovendien een belangrijke bijdrage aan de capaciteitsproblematiek op lange termijn. En dat maakt dus dubbel goud.
Laten we zelf de eerste stap zetten, door zuinig op elkaar te zijn. Elkaar steunen, respecteren en vertrouwen is hierbij een belangrijke basis. Zo kunnen we ons goud voluit laten blinken en met voldoende capaciteit blijven staan en gaan voor de aanstaande moeders en kinderen. Dat verdienen zij, dat verdient Nederland.
Carola Groenen
KNOV in actie: Recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2022-01
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van KNOV-leden. Iedere editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Ben je op zoek naar andere wetenschappelijke adviezen of wil je uitgebreide versies van de adviezen lezen? Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk. De adviseurs helpen je graag op weg!
Silicium tegen bekkeninstabiliteit
De wetenschappelijk adviseurs onderzochten de vraag ‘Wat is het effect van het mineraal silicium in drinkbare vorm (Silanol®) op het verbeteren van eventuele bekkeninstabiliteit?’ Silicium is een bestanddeel van het bindweefsel en speelt onder andere een rol in elasticiteit van de huid en de stevigheid van bot en kraakbeen. Er wordt online best wat voedingsadvies gegeven met betrekking tot dagelijkse inname van silicium, echter ontbreken gerandomiseerde gecontroleerde studies, die de effectiviteit daadwerkelijk zouden kunnen evalueren. Er is ook geen bewijs terug te vinden dat silicium is aan te raden ter behandeling van bekkenbodeminstabiliteit.
Risico op complicaties bij afwachtend beleid bij miskraam
Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van verschillende behandelopties bij een niet-vitale zwangerschap. Zo blijkt dat 64% van de vrouwen die afwachten, alsnog een complete miskraam doormaken en geen aanvullende behandeling nodig hebben. Bij dit afwachtend beleid is de kans alsnog groter op een chirurgische ingreep dan bij behandeling met medicatie. Of de kans op een spoedopname met ruim bloedverlies groter is wanneer vrouwen met een niet-vitale zwangerschap langer willen afwachten, is echter niet terug te vinden in de reeds gepubliceerde literatuur.
Hepatitis B en badbevalling
Welke wijze van geboorte de minste kans op overdracht van het Hepatitis B-virus (HBV) geeft, is nog steeds een discussie die gaande is in de wetenschappelijke literatuur. De algemene overtuiging is wel dat een vaginale baring een veilige optie is. Verder ontbreekt duidelijke informatie en advies over bevallen in bad in aanwezigheid van het HBV. De huidige literatuur lijkt te suggereren dat de aanwezigheid van door bloed overgedragen ziekteverwekkers bij de vrouw een contra-indicatie is voor een badbevalling, gezien een eventueel groter risico op transmissie voor zowel de pasgeborene als de zorgverlener. Er is meer onderzoek nodig om dit te bevestigen.
Deze praktijken nemen de tweede lijn zorg uit handen
2022-01
Minder naar de tweede lijn verwijzen helpt de druk op ziekenhuizen te verlagen. Dus proberen eerstelijnsverloskundigen het ziekenhuis zorg uit handen te nemen, zodat de tweede lijn meer ruimte heeft voor gevallen die in het ziekenhuis thuishoren. We zetten op een rij op welke manier de eerste lijn zorg uit handen neemt en wat ontwikkelingen voor de toekomst kunnen zijn.
Diabetes gravidarum
Zwangere vrouwen met een afwijkende glucosewaarde naar het ziekenhuis verwijzen is de norm. In verschillende regio’s is hier ander beleid voor gemaakt. Jolanda van der Burg, werkzaam bij Partera Verloskundig Centrum in Zoetermeer, begeleidt in haar praktijk vrouwen met diabetes gravidarum al jaren zelf. ‘Tot op zekere hoogte natuurlijk’, vertelt ze. ‘Zodra ondanks het diabetesdieet afwijkende glucosewaarden blijven bestaan, verwijzen we alsnog naar de tweede lijn.’ Vrouwen met een nuchtere glucose > 7 mmol/l en na de maaltijd >9 mmol/l bij een glucosedagcurve (GDC), worden verwezen naar de tweede lijn. Behandeling van diabetes onder die grens, vindt in eerste instantie plaats in de eerste lijn met een dieet. Hiervoor wordt de zwangere vrouw zo snel mogelijk naar een diëtist verwezen, die spreekuur houdt in de eigen praktijk. ‘Ik kan haar agenda inzien, dus ik weet precies wanneer mijn cliënt bij de diëtist op spreekuur komt. De lijnen zijn kort en zo houden we de situatie nauwlettend in de gaten.’
Deze zorg in de eerste lijn aanbieden is nooit een discussiepunt geweest, geeft Jolanda aan. ‘Al voordat alles in protocollen werd gevat, deden wij dit zelf. En dit kúnnen wij heel goed zelf. In onze optiek zou zoveel mogelijk zorg in de eerste lijn moeten worden gehouden. Wie niet per se naar het ziekenhuis hoeft, houden wij graag – onder andere omwille van het cliëntenwelzijn – in de praktijk. Glucose-metingen doen wij meestal met GDC. Omdat het fijner is voor de cliënt, maar ook omdat alleen de échte glucose-afwijkingen hiermee inzichtelijk worden. Als het moet, verwijzen we natuurlijk naar de gynaecoloog. Onze samenwerking met de Zoetermeerse gynaecologen is goed. Zij delen de visie dat er een meerwaarde moet zijn om de tweede lijn in te schakelen. Alles wat in de eerste lijn kan, gebeurt bij ons in de eerste lijn. Dat zorgt voor minder stress bij de zwangere vrouw en het zorgt ervoor dat een verloskamer vrij blijft voor vrouwen met een medische indicatie. Zij hebben écht de zorg van een klinisch specialist nodig.’
Antenataal CTG
Een andere optie voor substitutie is het antenataal CTG onderzoek. Nadat in verschillende regio’s verloskundigen waren gestart met het aanbieden van een CTG, ontstond vanuit het werkveld de vraag naar evaluatie en een onderbouwde, eenduidige manier van werken. Beide doelen zijn opgepakt in het praktijkgerichte onderzoeksproject van Elise Neppelenbroek en Corine Verhoeven, waaruit een handboek tot stand kwam1. Hoewel perinatale uitkomsten nog niet gepubliceerd zijn, laten procesuitkomsten al positieve resultaten zien. Het aanbieden van het antenatale CTG in de verloskundigenpraktijk zorgde voor een afname van het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis, van bijna 90%. Het zorgt voor een hoge cliënttevredenheid, omdat de zorg dicht bij huis wordt gegeven door vertrouwde zorgverleners. Kortom: zorg die beter toegankelijk is voor zwangeren, tegen lagere kosten. Er is een handboek voor landelijke implementatie van het antenatale CTG in verloskundigenpraktijken opgesteld, in gezamenlijkheid met cliënten, zorgverleners, beleidsmakers, onderwijsdeskundigen en onderzoekers. Het handboek geeft geboortezorgverleners handvatten om deze zorg integraal te implementeren. Antenataal CTG in de verloskundigenpraktijk draagt bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg, het bevorderen van samenwerking tussen zorgaanbieders en het inperken van de toenemende zorgkosten. Mede dankzij het project van Elise en Corine heeft Zorginstituut Nederland eind mei 2021 besloten dat een antenataal CTG voortaan in de verloskundigenpraktijk kan worden uitgevoerd onder de randvoorwaarden die in het handboek zijn beschreven.
‘De verloskundige kan zich geheel richten op de baringsbeleving’
Glucose prikken
In verschillende regio’s in Nederland worden glucose-bepalingen bij de neonaat alleen in de tweede lijn gedaan. Het is niet geheel duidelijk waarom deze regio’s niet in de eerste lijn glucoses prikken, maar waarschijnlijk is het een combinatie van onbekendheid met beschikbare middelen en (ervaren) werkdruk van de verloskundige. Door glucose-controles bij de neonaat in de eerste lijn uit te voeren, vindt de zorg op de juiste plek plaats. Op deze manier vindt er geen onnodige overdracht plaats. De middelen voor het uitvoeren van de screening zijn beschikbaar en de screening is makkelijk uit te voeren, zowel thuis als poliklinisch. Hierdoor kunnen moeder en kind bij elkaar blijven en krijgen zij de best mogelijke start. Daarnaast worden onnodige zorgkosten vermeden. Door eerstelijns geboren kinderen voor glucose-controles op te laten nemen op de kinderafdeling, neemt de belasting op de kinderafdeling toe. Als de kinderafdeling vol ligt, kunnen er ook geen bevallingen plaatsvinden op de verloskamers, ondanks dat daar mogelijk wel plaats is.
BAMI
BAMI staat voor BAringsbegeleiding bij een Medische Indicatie door de eerste lijn. Bij vooraf vastgestelde ‘milde’ medische indicaties blijft de verloskundige de baring begeleiden onder supervisie van de tweede lijn. Bij deze samenwerking kan de verloskundige zich geheel richten op de baringsbeleving van de vrouw en haar partner, terwijl de tweede lijn let op de veiligheid nu er risico’s zijn opgetreden tijdens de baring. De eerstelijnsverloskundige begeleidt, voert de vaginale touchers uit, enzovoorts. Elke twee uur overlegt zij met de tweede lijn.
De Cochrane review van Sandall et al.2 laat zien dat midwife led continuity of care superieur is aan andere vormen van zorg. Dit wordt ook gevonden in een lopende BAMI-studie waarvan de resultaten in 2022 worden gepubliceerd. Maar niet alleen de barende vrouwen in de BAMI-studie profiteren van dit nieuwe protocol. Doordat de verloskundige haar cliënt blijft begeleiden en de dienstdoende van de tweede lijn slechts eens per twee uur wordt geraadpleegd, heeft de tweede lijn meer tijd voor de overige patiënten; een win-win situatie. In de regio Zaanstreek-Waterland is de beleving van de BAMI gepeild onder de zorgverleners. Op enkele aandachtspunten na, zagen veel zorgverleners een verbetering in de samenwerking door de BAMI. Daarbij komt dat de BAMI minder extra tijd vraagt van de verloskundigen dan vooraf gedacht werd. Daardoor is de BAMI goed uitvoerbaar. Het mooiste is natuurlijk dat de cliënten zeer tevreden zijn. Van Stenus et al3 prospectieve cohortstudie naar patiënttevredenheid bij overdracht van zorg met 842 deelnemers, vond een positieve associatie tussen het verwezen zijn durante partu en het niet positief ervaren van respect, autonomie, vertrouwen, communicatie, aandacht, betrekken partner/familie, keuze en continuïteit (allen P < 0.001). Verder onderzoek naar de BAMI moet nog uitwijzen of BAMI de ervaring significant verbetert maar de eerste berichten van de cliënten stemmen hoopvol.
In het VSV Zaanstreek-Waterland is dit project vormgegeven en inmiddels zijn meerdere regio’s pilots gestart. De regio’s bepalen zelf wat zij zien als ‘milde medische indicatie’. In het geval van VSV Zaanstreek-Waterland wordt hieronder meconium houdend vruchtwater, langdurig gebroken vliezen, morfine verzoek, partus prematurus > 36 weken, dysmatuur i.a. verstaan.
Pijnbestrijding
We hebben het niet over medicinale pijnbestrijding, maar pijnbestrijding door middel van Virtual Reality (VR). Deze technologie maakt het mogelijk om pijnbestrijding thuis, in het geboortecentrum of poliklinisch in te zetten. Naast dat deze vorm kan zorgen voor een vermindering van het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn, zorgt het er ook voor dat de zwangere vrouw haar zorg thuis of dicht bij huis kan krijgen. Door haar eigen vertrouwde verloskundige, tegen lagere zorgkosten.
Een pilotimplementatie in de tweede lijn laat al zien dat zwangere vrouwen met gebruik van VR minder bevallingspijn ervaren en dat zij tevreden zijn over het gebruik ervan. Een tekortkoming van deze pilotimplementatie is echter, dat het alleen in de tweede lijn geïmplementeerd is terwijl het misschien nog beter zou kunnen werken in de eerste lijn. Dan zou VR het aantal doorverwijzingen laten afnemen. Bij de (pilot) implementatie van VR in de eerste lijn, is het belangrijk dat de uitkomsten van deze zorg worden geregistreerd en geëvalueerd, omdat grote studies en peer-reviewed artikelen hiernaar nog ontbreken. Hiervoor wordt er binnen het project samengewerkt met het Zuyderland ziekenhuis.
Dit project draagt bij aan de ondersteuning van de implementatie van VR als vorm tegen bevallingspijn. Het doel is te komen tot een landelijk implementatie-handboek voor verloskundigen met praktische informatie, voorbeelden van samenwerkingsafspraken en landelijke cliëntinformatie. Met als doel Juiste Zorg op Juiste Plek en minder verwijzingen vanwege pijnstillingswens. Dit project draagt actief positief bij aan het oplossen/voorkomen van de capaciteitsproblematiek.
Inleiden met foleykatheter
In augustus 2021 gaf de KNOV een wetenschappelijk advies over inleiden met een foleykatheter (deels) in de eerste lijn. Hierin komt naar voren dat het gebruik van een foleykatheter in de thuissituatie, gevolgd door amniotomie veilig is en mogelijk zou kunnen leiden tot 33% minder baringen in de tweede lijn. Er zijn aanwijzingen dat bij circa 85-87% van de vrouwen de baring spontaan op gang komt binnen 12-24 uur na amniotomie, na een foleykatheter in de eerste lijn. Gebruik van de foleykatheter in de eerste lijn kan een bijdrage leveren aan verlaging van de druk op de geboortezorg in het ziekenhuis en een toename van de continuïteit van de zorg. Bij implementatie van de foleykatheter en aansluitend amniotomie in de eerste lijn, is het belangrijk dat de uitkomsten van deze zorg worden geregistreerd en geëvalueerd, omdat grote studies en peer-reviewed artikelen hiernaar nog ontbreken.
‘Minder doorverwijzingen naar de tweede lijn en zorg dicht bij huis’
Bronnen:
1. Neppelenbroek, E. M., Verhoeven, C. J. M. (2022). Handboek implementatie antenataal CTG in verloskundigenpraktijken. In Handboek implementatie antenataal CTG in verloskundigenpraktijken (pp. 1-102)
2. Sandall, J. Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. & Devane, D. (2016). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4 art. No CD004667. Geraadpleegd op 24 oktober 2020.
3. Stenus, C. van, Boere-Boonekamp, M., Kerkhof, E.& Need, A. (2017). Client satisfaction and transfers across care levels of women with uncomplicated pregnancies at the onset of labour. Midwifery 48:17
Update
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-01
Gezocht: redactieraadslid De Verloskundige!
De Verloskundige – het relatiemagazine van de KNOV – komt tot stand in samenwerking met een viertal redactieraadsleden. Dankzij deze redactieraadsleden is De Verloskundige een magazine van en voor verloskundigen. Ieder lid heeft ongeveer een jaar zitting in de redactieraad en wordt daarna vervangen door een nieuw redactieraadslid. Momenteel zoeken we in ieder geval één nieuw redactieraadslid dat vanaf week 21 (eind mei) beschikbaar is. Taken bestaan uit het bijwonen van redactievergaderingen (vier keer per jaar), bedenken van onderwerpen voor artikelen en het reviewen van artikelen op inhoud en wetenschappelijke validiteit.
We zoeken een verloskundige die:
- bij voorkeur een wetenschappelijke achtergrond heeft;
- bij voorkeur maatschaphouder is;
- zich proactief bezighoudt met ontwikkelingen in de verloskunde en geboortezorg;
- het leuk vindt om mee te denken over de inhoud van De Verloskundige.
Voor deze werkzaamheden zijn vacatiegelden beschikbaar.
Heb je interesse om als redactieraadslid bij te dragen aan De Verloskundige? Stuur een e-mail naar redactie@knov.nl.
In memoriam: Henny Damen-Elias
Tot onze spijt laten we weten dat op 14 december dr. Henny Damen-Elias is overleden. Henny was in de jaren ‘80 bestuurslid van de KNOV, onder voorzitter Alie Lems. Henny was lid van de KNOV sinds 1974 en heeft zich met veel toewijding ingezet voor de verloskundige zorg en in het bijzonder voor de echografische prenatale diagnostiek in Nederland. Henny promoveerde in 2004 met haar onderzoek naar nierafwijkingen bij ongeborenen. Henny is 80 jaar geworden. We delen graag haar laatste wijsheid zoals vermeld in haar overlijdensbericht: Tot ziens zei de vos. Hier is mijn geheim. Heel simpel: je kan alleen goed zien met je hart. Waar het echt om gaat kun je niet zien met je ogen. (uit De Kleine Prins)
Vertrouwenspersonen bij ongewenst gedrag
De KNOV heeft voor verloskundigen vertrouwenspersonen benoemd bij ongewenst gedrag. Ongewenst gedrag komt voor in de vorm van pesten, discriminatie, seksuele intimidatie en agressie en geweld. Deze vertrouwenspersonen bieden mentale en emotionele ondersteuning aan verloskundigen die ongewenst gedrag ervaren binnen hun werk. Vertrouwenspersonen ongewenst gedrag is een pilot van de werkgroep Diversiteit, Inclusie en Anti-Discriminatie (DIAD). De werkgroep DIAD zet zich in voor gelijkwaardige behandeling binnen de geboortezorg. De werkgroep houdt bij hoeveel klachten binnen komen en evalueert medio juni 2022 of het nodig is om breder actie te ondernemen.
Twinning Buiten de lijnen
Twinning Buiten de lijnen (2021-2022) is gestart met het opbouwen van de onderlinge relaties. De deelnemers ondernemen samen (als Twins) activiteiten, zoals met elkaar meelopen, starten van gezamenlijke projecten en deelnemen aan workshops. De Twins zijn op studiereis geweest naar Denemarken. De Deense samenwerking tussen de verloskundigen maakte indruk. Twins gingen een sociocratische dialoog met elkaar aan die bijdraagt aan een respectvolle samenwerking tussen alle verloskundigen die werkzaam zijn in de eerste, tweede en derde lijn. Dit alles heeft al geleid tot mooie persoonlijke inzichten en professionele ontwikkelingen.
Iedere Twin heeft haar eigen deelproject binnen Twinning. Daar zijn ze inmiddels volop mee bezig. De beoogde resultaten van elk van die projecten versterkt de samenwerking tussen de verloskundigen. Zoals het project over communicatie tussen verloskundigen en het project waarin verloskundigen werkzaam in de tweede lijn consulten verrichten in de eerstelijnspraktijken.