Verloskundige van de toekomst
Tekst: Fem Bongers, 2022-02
De geboortezorg staat momenteel op zijn kop en dat houdt ook mij als student bezig. We staan op een T-splitsing, met de integrale bekostiging. aan de linkerkant en de huidige bekostiging aan de rechterkant. Welk pad gaan wij, als Nederlandse geboortezorg en vooral als verloskundigen bewandelen?
Het internet staat er vol mee. Het brengt onrust met zich mee. Ook op de Academie Verloskunde Maastricht wordt gespeculeerd, worden zorgen gedeeld en worden wensen uitgesproken. Als verloskundige van de toekomst ga ik zeker in aanraking komen met deze eventuele veranderingen. Wat voor invloed gaat dit op mij en mijn werk hebben? Hoe ziet de geboortezorg er over tien jaar uit? Kan ik het vak zoals ik het gekozen heb, straks wel uitoefenen?
Het vak dat me tranen in de ogen gaf bij het openen van mijn toelatingsbrief. Omdat in de verloskunde alles draait om de fysiologie. Omdat het mijn rol is om die te bewaken en te bevorderen. Omdat je zo intiem bent met de zwangere vrouw. En omdat je haar langzaamaan ziet transformeren. Van een vrouw met een baby in haar buik, waar ze heel veel liefde, maar ook veel onzekerheid bij voelt. Tot een moeder die net na de bevalling instinctief aanvoelt wat ze moet doen.
Hoe mooi de natuur van het moederschap ook is; een verloskundige die de vrouw goed kent is nodig om vrouwen op dat instinct te laten vertrouwen. En om de natuur een handje te helpen als die het niet alleen kan. Ik koos dit vak om die bijzondere rol te vervullen. Niemand weet waar het naartoe gaat, maar de kans bestaat dat deze meerwaarde gaat verdwijnen. Voor de toekomst hoop ik dat wij – welke kant het ook op gaat – er voor ‘onze’ vrouwen mogen blijven zijn. En dat er tijd en ruimte blijft voor die cruciale persoonlijke band waar zwangeren steun uit halen.
‘Risicoselectie inleidingen moet scherper’
Tekst: vrhl content en creatie, 2022-02
Niemand wil dat een baby overlijdt. Maar weegt het voordeel van inleiden – minder kans op foetale en neonatale mortaliteit – op tegen de mogelijke nadelen hiervan? Volgens Bahareh Goodarzi – verloskundige en onderzoeker bij de afdeling Verloskundige Wetenschap bij het Amsterdam UMC – is het antwoord ‘niet altijd’ en zou meer dan één indicatie meegenomen moeten worden in het besluit om wel of niet in te leiden.
Observationele studies laten een relatie zien tussen inleiden en maternale en perinatale morbiditeit, zoals overmatig bloedverlies bij de bevalling1, een negatieve baringservaring van de moeder2 en een minder goede hersenontwikkeling van het kind3. ‘Bovendien zijn inleidingen vanwege niet-medische redenen geassocieerd met een grotere kans op meer interventies, zoals een epiduraal en een kunstverlossing’, zegt Bahareh. Ondanks deze risico’s komen inleidingen op basis van niet-medische redenen steeds vaker voor, ook bij gezonde zwangeren4. Bahareh en haar collega-onderzoekers trekken deze ontwikkeling in twijfel en deden onderzoek naar de wetenschappelijke onderbouwing van niet-medische indicaties voor routinematige inleidingen5.
De huidige afweging
Onder niet-medische redenen voor inleidingen vallen onder andere een hogere maternale leeftijd, serotiniteit en primipariteit. Veel zwangeren hebben deze kenmerken en dat betekent dat veel zwangere vrouwen in aanmerking komen voor een inleiding. Uit cijfers van Perined blijkt een toename van inleidingen van 22,8% in 2018 naar 26,5% in 2020. ‘Het komt erop neer dat een grote groep zwangeren uit voorzorg wordt inleid. Maar het babysterftecijfer in Nederland is heel laag.’ Het voelt een beetje als schieten met hagel; hoe meer zwangeren worden ingeleid, hoe kleiner de kans dat een baby sterft. Het gevolg is dat veel moeders en hun baby’s onnodig de nadelen van inleiden ondervinden. Maar ook de kwaliteit van leven is wat waard, vindt Bahareh. ‘Begrijp me niet verkeerd; elke sterfte die kán worden voorkomen, moet ook voorkomen worden. Maar soms wordt vergeten dat niet inleiden niet per definitie betekent dat de baby overlijdt. Zo wordt het soms wel
gebracht als geboortezorgverleners de aanstaande ouders informeren over de mogelijkheden en risico’s. Gezamenlijke besluitvorming is een mooi uitgangspunt, maar uit onderzoek weten we dat dit nog niet voldoende van de grond komt. Zwangeren voelen zich onvoldoende betrokken bij de besluitvorming en ontvangen niet alle informatie die zij nodig hebben om een weloverwogen beslissing te nemen.’
Gekleurde informatie
Bahareh benadrukt dat de intentie goed is. ‘Voor een zorgverlener is een grote angst dat een baby onder diens verantwoordelijkheid overlijdt. Dat maakt de informatievoorziening soms gekleurd en zorgt ervoor dat verloskundigen en gynaecologen de kans op babysterfte overmatig benadrukken in hun counseling.’ De vraag is of de niet-medische indicaties die nu gehanteerd worden voor het inleiden van gezonde zwangeren op zichzelf zo risicovol zijn, dat je de nadelen van een inleiding voor lief moet nemen. ‘En of we de risicoselectie – wie heeft wel en wie heeft geen baat bij een inleiding – kunnen aanscherpen.’
‘Geen inleiding betekent niet per definitie dat de baby overlijdt’
Kenmerken combineren
Samen met haar collega’s analyseerde Bahareh registratie-gegevens uit Perined van ruim 600.000 gezonde zwangeren in de periode 2012-2018. Ze keek daarbij naar de relatie tussen babysterfte en vijf kenmerken van de zwangeren en hun zwangerschap: de zwangerschapsduur, de leeftijd van de moeder, de pariteit, migratieachtergrond en de sociaal-economische status. ‘Als je kijkt naar enkele eigenschappen, dan zie je dat de baby’s van vrouwen met een migratie-achtergrond, van vrouwen die vaker dan drie keer hebben gebaard en van vrouwen die ouder zijn van veertig jaar, vaker overlijden. Wij waren benieuwd wat het risico op babysterfte zou zijn als je twee eigenschappen met elkaar combineert. Uit de resultaten blijkt dat risico’s dan verschillen. Als je naar combinaties kijkt, hebben 1) vrouwen met een migratieachtergrond én met een lage sociaaleconomische status, 2) vrouwen boven de veertig jaar die voor het eerst gaan baren en 3) vrouwen onder de dertig jaar die vaker dan drie keer gebaard hebben, een grotere kans op babysterfte.’
‘Onze angst voor sterfte maakt onze informatievoorziening gekleurd’
Niet realistisch
Bahareh: ‘We kunnen hieruit concluderen dat het routinematig aanbieden van inleidingen aan gezonde zwangeren op basis van één kenmerk geen recht doet aan de realiteit. Logisch, mensen zijn complex.’ Des te belangrijker om oprecht geïnteresseerd te zijn in degene voor je, om diegene goed te leren kennen en van daaruit een risicoselectie te maken. Van een protocol – waarin de combinaties van kenmerken die het risico vergroten staan omschreven – is Bahareh geen voorstander. ‘Dit onderzoek pleit er juist voor om vanuit de zwangere te werken. Bovendien heeft een zwangere nog meer kenmerken die ook geassocieerd kunnen zijn met een hogere kans op babysterfte. Denk aan genderidentiteit, BMI of roken, eigenschappen die wij overigens niet in het onderzoek hebben meegenomen.’
Eerlijk informeren
Het is mooi als cliënten beter worden meegenomen in de beslissing over inleiden. ‘Populatiediagrammen zijn daar een goed instrument voor, zoals verloskundige en onderzoeker Anna Seijmonsbergen-Schermers die maakt. Een dergelijk op de wetenschap gebaseerd middel informeert vrouwen op een visuele manier, zonder dat de informatie – onbedoeld of onbewust – beïnvloed wordt door wat een verloskundige of gynaecoloog denkt of vindt. Dit komt beter in de buurt bij gezamenlijke besluitvorming zoals die is bedoeld.’
Belang van preventie
Het liefst zou Bahareh zien dat meer wordt ingezet op preventie. Want, zegt ze, dan zou dit gesprek niet gaan over de risico’s als gevolg van het hebben van een migratieachtergrond of een lage sociaaleconomische status. ‘Het kwaliteitsniveau van de zorg in Nederland ligt ontzettend hoog. De winst die te behalen is door het uitvoeren van meer medische interventies, is relatief laag. De grootste risicogroepen zijn te vroeg en te klein geboren baby’s. Dit is geassocieerd met sociaalmaatschappelijke factoren en ongelijke kansen in het leven waardoor gezondheidsongelijkheid ontstaat. Dáár is winst te behalen.’
Bronnen:
1. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsén L, Stray-Pedersen B. Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):273.e1-273.e9. doi:10.1016/j.ajog.2009.06.007
2. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women’s experiences of induction of labour: qualitative systematic review and thematic synthesis Midwifery. 2019;69:17-28. doi:10.1016/j.midw.2018.10.013
3. El Marroun H, Zou R, Leeuwenburg MF, et al. Association of gestational age at birth with brain morphometry. JAMA Pediatr. 2020;174(12):1149. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.2991
4. Perined.
5. Goodarzi, B, Seijmonsbergen-Schermers, A, van Rijn, M, Shah, N, Franx, A, de Jonge, A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022; 00: 1– 13. doi: 10.1111/birt.12628
Achter de schermen: Carin Kleiweg
Tekst: Carin Kleiweg, 2022-02
Carin Kleiweg is Bureaumanager bij de KNOV en vanuit die rol verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering. Een veel-omvattende en veelzijdige baan. ‘Het is mijn missie ervoor te zorgen dat het achter de schermen goed loopt.’
Wat zijn jouw belangrijkste aandachtsgebieden?
‘Dat zijn met name ledenservice, financiën en HR. De ondersteunende zaken dus, zodat anderen – onder wie de directeur – zich met de inhoud van het beleid kunnen bezighouden. Zo zorg ik dat leden de informatie krijgen die ze van ons nodig hebben. Ik stel de begroting op en zorg dat we daarbinnen blijven. Voor het bewaken van de subsidiegelden ben ik verantwoordelijk, ik zorg voor de urenregistratie en voor de financiële rapportages daarover. De penningmeester en directeur faciliteer ik in hun overleg met de financiële commissie. Ik zie erop toe dat we inkopen conform het onlangs vastgestelde inkoopbeleid. Onder HR valt het hele proces van werving tot en met uitdiensttreding.’
Hoe is het om zo betrokken te zijn bij het verloskundige vak?
‘Soms uitdagend, want het is een gepassioneerde doelgroep die weet wat ze vindt. Ik heb ook ontzettend veel respect voor de leden. Dat hun werk zoveel inhoudt, had ik niet gedacht voordat ik bij de KNOV kwam werken. En al die termen… Ik heb aan het begin van mijn werk bij de KNOV een afkortingenlijst gemaakt; CTG, VSV, IGO. Van de meeste afkortingen had ik nog nooit gehoord.’
Waar word je enthousiast van?
‘Van reizen. De volgende reis gaat samen met mijn dochter van 23 naar Namibië. De plek die me het meest is bijgebleven is Malawi. Samen met dertien vrouwen hebben we voor Habitat huizen gebouwd voor twee weduwen met vier en vijf kinderen. Hun grootste wens was niet een goede opleiding voor hun kinderen, maar hen twee keer per dag eten kunnen geven. Die bouwreis heeft veel indruk op me gemaakt.’
Alcoholgebruik bespreekbaar maken
Tekst: VRHL content en creatie, 2022-02
Een alcoholvrije zwangerschap is niet voor iedereen vanzelfsprekend. Om verloskundigen te ondersteunen bij het aangaan van het gesprek hierover, is er de gratis e-learning Alcoholvrije Start. Je leert je cliënt te motiveren om tijdens de zwangerschap geen alcohol te gebruiken, waarom dat zo belangrijk is en hoe je haar kunt ondersteunen in moeilijke situaties. Marleen van Rijn is enthousiast: ‘Deze e-learning is absoluut aan te raden en enorm leerzaam.’
Training: Alcoholvrije Start
Inhoud: Een alcoholvrije zwangerschap bespreekbaar maken
Duur: 1,5 uur
Locatie: Online
Opleider: Trimbos-instituut
Cursist: Marleen van Rijn, Verloskundige Maatschap Lammenschans
‘Als praktijk doen we al veel rondom een gezonde leefstijl. Zo zijn we bijvoorbeeld aangehaakt bij de KNOV-werkgroep Vroegsignalering leefstijl en zwangerschap. In de functie van pilotpraktijk hebben we de e-learning Alcoholvrije Start gevolgd voordat ‘ie online kwam, zodat we onze mening konden geven over de toegankelijkheid en toepasbaarheid ervan. We waren direct enthousiast over de handvatten om dit ter sprake te brengen. Ook de praktische tips en andere handreikingen zijn zeer zinvol.’
Het belang van de nulnorm
‘Alcoholgebruik is toch een spannend -onderwerp, net als roken en druggebruik. Hoe maak je dit bespreekbaar? En naar wie verwijs je een cliënt die hiermee te maken heeft? Deze e-learning is een heel zinvol hulpmiddel, ook om je kennis op dit gebied te vergroten. Zo schrokken wij van het feit dat een foetus hetzelfde alcoholpromillage heeft als de alcoholdrinkende moeder. Schokkend toch! Waar we ook van schrokken, is dat een ongeboren kind de alcohol afbreekt in de hersenen, omdat de lever nog niet volgroeid is. En het afbraakproduct daarvan blijft in het vruchtwater achter, ook niet echt gezond. Reden te meer om alcoholgebruik in je praktijk bespreekbaar te maken en de risico’s ervan helder te benoemen. Ondanks dat de e-learning maar anderhalf uur duurt, is de lesstof heel uitgebreid. Wij hebben er in ieder geval niets in gemist. Het is goed dat je je meer bewust wordt van de risico’s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, zodat je je cliënten goed kunt voorlichten over het belang van de nulnorm.’
Nieuwe inzichten
‘De belangrijkste eyeopener was voor mij dat vooral vrouwen uit de hogere sociale klasse alcohol drinken, dus ook tijdens de zwangerschap. Belangrijk om te onthouden en op in te spelen! De e-learning laat je zien hoe je alcoholgebruik ter sprake brengt én hoe je cliënten de goede richting op stuurt zonder hen iets op te dringen. Met nieuwe inzichten voor een nieuwe generatie. Heel goed, want we merken dat veel vrouwen het gebruik van alcohol regelmatig bagatelliseren, onder het mom van: ‘Af en toe een wijntje kan best’ en: ‘Onze moeders deden het ook’. Het lijkt steeds normaler te worden, net als het roken van joints, terwijl het zo slecht is voor het kind. Ik verbaas me hier echt over. In onze praktijk raden we het drinken van alcohol altijd af, bespreken we de risico’s en creëren we bewustwording over de invloed van alcohol. Zéker nu we door deze e-learning keihard met de neus op de feiten zijn gedrukt.’
Niet betuttelend
‘In onze praktijk brengen we alcohol bij de aanmelding al ter sprake. Bij de fysieke intake bespreken we de risico’s van alcohol ook, om cliënten te motiveren helemaal te stoppen met het drinken ervan. Dankzij de praktische handvatten uit de e-learning gaat dit een stuk makkelijker, ik pas ze dus zeker toe. Ik zou tegen collega-verloskundigen willen zeggen: volg de e-learning. Het kost weinig tijd, de informatiebronnen zijn betrouwbaar en het stappenplan is heel eenvoudig én – ook belangrijk – niet betuttelend. Het is echt de moeite waard om er even wat tijd in te investeren – en het is nog gratis ook.’
(Hoe) kunnen we succesvol implementeren in de geboortezorg?
Tekst: Dr. Noortje T.L. van Duijnhoven, Ruth Evers, Marieke Smith, Dorine C. Veldhuyzen, MBA, 2022-02
VSV’s zijn goed in het bedenken van veelbelovende innovaties in de zorg. Structurele implementatie is echter lastig, waardoor elk VSV zelf het wiel opnieuw uitvindt. Bovendien is er geen goed systeem voor opschaling van succesvol gebleken innovaties. De Nederlandse geboortezorg doet zichzelf hiermee tekort.
Ontwikkelingen in de geboortezorg zijn gericht op betere zorg voor moeder en kind. In de geboortezorg krijgen VSV’s, naast de door henzelf geïnitieerde projecten, talloze verzoeken en verplichtingen tot verandering van hogerhand1. De VSV’s worden verantwoordelijk gehouden voor het verbeteren van de geboortezorg in hun regio; een grote taak naast het dagelijkse takenpakket van de deelnemers in het VSV. De ambitie van VSV’s is groot, maar de kennis en methodiek om succesvol te implementeren blijken tekort te schieten. VSV’s ervaren een enorme prestatiedruk en voelen zich vaak onvoldoende toegerust en onvoldoende daadkrachtig om de gewenste en opgelegde acties door te voeren.
Opzet VSV Carrousel
De wens tot verbetering van de slagkracht van VSV’s deed de coördinatoren van het regionaal consortium Geboortezorg Oost en de directie van Talmor besluiten om de ‘VSV Best Practice Carrousel’ te initiëren. Het doel was tweeledig: 1) VSV’s faciliteren een gewenste best practice uit een andere regio te implementeren, en 2) de succes – en faalfactoren bij implementatieprocessen in VSV’s definiëren, om handvatten te kunnen geven richting meer slagvaardige organisaties. Achterliggend idee was dat het bewust zelf doorlopen van een implementatieproces, met structurele aandacht voor reflectie en bijsturing gedurende de gehele looptijd, een toekomstige implementatie vergemakkelijkt.
De Best Practices
Een lijst van tien recente Best Practices uit de Nederlandse geboortezorg (tabel 1) en een team van acht ervaren facilitators/projectleiders om de regio’s te gaan begeleiden, waren het startpunt van het project en het onderzoek. Vanaf het voorjaar van 2019 mochten alle VSV’s en IGO’s kiezen voor een extern begeleid en betaald implementatietraject van zes maanden. Elk VSV/elke IGO mocht twee keer meedoen aan de Best Practice Carrousel. In totaal draaiden in ruim twee jaar 29 projecten in 25 VSV’s/IGO’s. Zodra de keuze voor een Best Practice definitief was en een werkgroep geformeerd, kreeg het VSV/de IGO een projectleider aangeboden om het implementatieproces te faciliteren.
‘Ambities zijn groot, maar de kennis en methodiek om succesvol te implementeren schieten tekort’
De PAR-methode
Parallel aan ieder implementatietraject werd aan de hand van de zogeheten PAR-methodiek data verzameld over de voortgang van het traject. PAR staat voor: Participatory Action Research en bij deze methode zijn alle deelnemers van de studie tevens actief onderzoeker2. De PAR-methode kenmerkt zich door de actieve en gestructureerde reflectie van de deelnemers, in dit geval de werkgroepleden, zowel individueel als in de groep. Het doel hiervan is om gedurende de onderzoeksperiode bewuste interventies te doen om de aanpak te verbeteren. Deze methode faciliteert de werkgroep om zelflerend te zijn en gaandeweg te verbeteren. De werkgroep had een start-, tussen- en eindbijeenkomst. Deze bijeenkomsten kenden een heldere structuur in het gezamenlijke gesprek (tabel 2), om zaken bespreekbaar te maken en verbeteringen direct door te voeren. Als onderdeel van de PAR-methodiek werd de vragenhiërarchie vanuit de Technology of Participation3 gebruikt. In de tijd tussen de bijeenkomsten vulden de werkgroepleden wekelijks een korte vragenlijst in via een app, als reflectie op het persoonlijke proces als onderdeel van het geheel. Na afloop van de eindbijeenkomst gaven zowel de werkgroepleden als het VSV-/IGO-bestuur, de projectleiders en de contactpersoon van ons onderzoeksteam via een digitale vragenlijst input over de ervaren succes- en faalfactoren en het verwachte effect van het implementatieproces op de slagvaardigheid van het VSV/de IGO.
Uitkomsten
In totaal zijn er 83 PAR-bijeenkomsten geweest en 179 vragenlijsten ingevuld. Samen heeft dit geleid tot de input van honderden ervaringen en observaties die verband hielden met het implementatietraject van de Best Practices in de deelnemende VSV’s/IGO’s. Codering en groepering van alle input vond plaats naar het model van Kotter4, met acht voorwaardelijke fasen voor succesvolle veranderingen in groepen (figuur 2). Het grootste deel van de input was onder te brengen in fasen 2 t/m 5 van Kotter, waarmee duidelijk de essentiële fasen bij implementatie in een VSV/IGO naar boven kwamen. Succesfactoren waren vaak de positief geformuleerde faalfactoren en vice versa. De belangrijkste factoren kennen samengevat de volgende thematiek: mandatering, extern voorzitterschap of ondersteuning, juiste mensen aan tafel, koersvastheid, de noodzaak van het aandacht geven aan de zachtere aspecten van de samenwerking, juridische en financiële kaders, communicatie en draagvlak. Om deze uitkomsten op breder regionaal en landelijk niveau in een systemisch kader te plaatsen, hebben we tien personen geïnterviewd die werkzaam zijn in overkoepelende geboortezorg organisaties. Uit deze interviews kwamen vergelijkbare thema’s naar voren: wederzijds begrip, vertrouwen en gelijkwaardigheid, aanwezigheid van een kartrekker en mandatering. Dit lijken misschien voor de hand liggende en op het eerste gezicht bekende uitkomsten, maar niet eerder zijn deze randvoorwaardelijke factoren onderzocht in data afkomstig van VSV’s en IGO’s. Biedt het doorlopen van zo’n extern gefinancierd en begeleid traject voor een werkgroep ook voordelen voor de toekomst en het hele VSV/de hele IGO? De werkgroepleden en projectleiders hadden hier meer vertrouwen in dan de VSV- en IGO-besturen. Tweederde van de participanten geloofde dat het doorlopen van het Best Practice-traject een positief effect heeft op de samenwerking én de slagvaardigheid om in de toekomst succesvoller te kunnen innoveren. De mensen die geen actief deel uitmaakten van de werkgroep – inclusief de individuele en groepsgewijze reflecties – waren minder van vertrouwen richting de toekomst.
‘Tweederde van de participanten geloofde dat het doorlopen van het Best Practice-traject een positief effect heeft op de samenwerking en slagvaardigheid’
Praktische handvatten
Om de bevindingen beschikbaar te maken voor de dagelijkse praktijk, is een animatie gemaakt. Ook werd een toolbox ontwikkeld, met inspirerende en laagdrempelig te gebruiken onderdelen die de praktische implementatie in het eigen VSV/de eigen IGO faciliteren. Zie voor de animatie en toolbox bestpracticeproject.nl. Door de data schemerde nog iets anders heen; iets van systemische en organisatorische aard. De geïnterviewden identificeerden daarmee aspecten die voorwaardelijk zijn om VSV’s en IGO’s überhaupt in staat te stellen de gewenste professionaliseringsslag te maken. Zij herkennen en erkennen een overbelast veld en pleiten voor drastische veranderingen van het systeem. De onredelijke overvraging van het veld is confronterend en impliceert de urgentie voor een voorgestelde transitie. Nieuw gestelde kaders en randvoorwaarden zouden faciliterend moeten zijn voor de VSV’s/IGO’s op weg naar echte integrale en overstijgende zorg voor moeder en kind. Dit sluit naadloos aan op de recent, meermaals benoemde nadrukkelijke noodzaak tot structurele, inhoudelijke en bestuurlijke netwerksamenwerking in de geboortezorg, met name op lokaal en regionaal niveau5,6.
De toekomst
VSV’s en IGO’s kunnen de verantwoordelijkheid voor het realiseren van optimale zorg voor moeder en kind pas op zich nemen, als ze deze verantwoordelijkheid ook actief kunnen omarmen. Dat vergt een parallelle inspanning van de regionale VSV’s/IGO’s en een aanpassing van het gehele landelijke geboortezorgsysteem. Om deze transities succesvol te laten zijn, zijn de implementatielessen uit de Best Practice Carrousel van toepassing op alle lagen die het systeem kent. Alleen als ook het systeem bereid is tot verandering, kunnen VSV’s en IGO’s zich ontwikkelen tot meer slagvaardige organisaties. Bied hen betere en eerlijkere kaders en randvoorwaarden, en VSV’s/IGO’s zullen niet alleen bereid, maar ook bekwaam zijn tot succesvolle implementaties.
Kernpunten
- Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) en IGO’s zijn bezig met een professionaliseringsslag.
- Er heerst discrepantie bij VSV’s/IGO’s tussen verantwoordelijkheid krijgen en kunnen nemen.
- Structurele reflectie van zowel het individu als het team gedurende een implementatietraject is waardevol, zo niet voorwaardelijk voor succesvol kunnen veranderen.
- Voor succesvolle implementatie zijn wederzijds begrip, vertrouwen en gelijkwaardigheid, aanwezigheid van een kartrekker en mandatering vanuit de achterban nodig.
- Aanpassingen in kaders en randvoorwaarden vanuit het geboortezorgsysteem zullen de ontwikkeling van VSV’s/IGO’s tot slagvaardige en zelfregulerende organisaties faciliteren.
Bronnen:
1. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (2016). Versie 1.1. Zorginstituut Nederland, Utrecht.
2. McIntyre A. Participatory Action Research. California: Sage Publications; 2008. doi: 10.4135/9781483385679.
3. Internationale organisatie voor facilitatie en participatie. www.ica-international.org/icas-technology-of-participation-top/
4. Kotter J, Rathgeber H. Onze ijsberg smelt! Succesvol veranderen in moeilijke omstandigheden. Amsterdam: Business Contact; 2020.
5. Achterberg P, Harbers M, Post N, Visscher K. Beter Weten: Een Beter Begin. Samen sneller naar een betere zorg rond de zwangerschap. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM; 2020. doi: 10.21945/RIVM-2020-0140.
6. Van Zijp C, Van Urk F, Dreef S, De Graaff A, Verheul M. Samen (net)werken in de zorg: doorbreken van patronen. Utrecht: Berenschot; 2021.
Zij aan zij: Jessica en Loïs
Tekst: VRHL Content en creatie, 2022-2
Beeld: Jessica Innemee
De vonk sloeg over toen Jessica een bevalling vastlegde die Loïs begeleidde. Een jaar daarvoor hadden ze elkaar leren kennen, toen Jessica (VI-Photography) de foto’s voor de solopraktijk (Oerkracht) van Loïs maakte. Inmiddels kunnen ze niet alleen privé, maar ook zakelijk niet meer zonder elkaar. ‘Een baring samen is veel leuker.’
‘Zij straalt zoveel kracht uit’
Jessica over Loïs
‘Zij straalt zoveel kracht uit als ze een bevalling begeleidt. En ook daarna; Loïs is de baas in de kamer, de kraamhulp assisteert en de barende vrouw vertrouwt Loïs volledig. Prachtig om te zien; op dat beeld werd ik tijdens onze eerste bevalling samen al verliefd. Dat was een pittige thuisbevalling met een fluxus. Loïs handelde doortastend en toen ze de ambulance belde was er bij niemand twijfel. Je merkt dat Loïs haar cliënten door en door kent. Ook ik ken de cliënt en haar partner goed, want voor de bevalling heb ik uitgebreid contact. Als het zover is, zorgt dat voor verbinding en een sfeer in de kamer… Die kan ik bijna niet omschrijven. Dan zijn we een team. Loïs is er voor haar cliënt, ik leg op de achtergrond de gebeurtenissen vast en probeer tussentijds Loïs te assisteren. Tijdens iedere bevalling die we samen doen word ik nog gekker op haar. Dan wordt ze heel iemand anders, magisch vind ik dat.’
‘Ongelofelijk hoe zij naar gebeurtenissen kijkt’
Loïs over Jessica
‘Bij zo’n gecompliceerde baring gaat alles zo snel dat de vrouw amper de tijd heeft om de gebeurtenissen te verwerken. Dan is het extra waardevol om de bevalling een mooie manier vast te leggen. Ik ken niemand die dat op zo’n mooie manier kan als Jessica. Ongelofelijk hoe zij naar gebeurtenissen kijkt. Ze pikt de emotie eruit. Bij de vrouw en haar partner, maar ook bij de baby en zelfs bij mij. Als je naar de foto’s kijkt voel je de sfeer van de situatie. Dat vind ik heel bijzonder. En dat niet alleen, ook de manier waarop we ons werk met ons privé combineren. Solistisch werken is een lifestyle; je moet er veel voor opzij zetten om vijf atermen per maand te kunnen begeleiden. Dat hebben wij allebei. Juist daarom begrijpen we elkaar ook goed. Jessica stimuleert me en begrijpt het als ik ineens weg moet. En zo is het ook andersom. Alles klopt gewoon.’
Een eer…
Tekst: Carolien van Mourik, 2022-02
In Honduras krijgen vrouwen meestal voor hun achttiende hun eerste kind. Als de meisjes door hebben dat ze zwanger zijn, verstoppen ze hun buik totdat deze daar te groot voor is. Geregeld krijg ik meisjes op de poli, die mij samen met hun boze moeder bezoeken. De moeder vraagt zich af hoe het kan dat de buik blijft groeien, terwijl het meisje ontkent dat zij seksueel actief is.
In mijn kantoortje is de sfeer is gespannen. De moeder beantwoordt de meeste vragen voor haar dochter. Mijn patiënt maakt weinig oogcontact met mij. Dan is het tijd voor de echo en verandert alles. Het moment dat de baby zichtbaar wordt, ontstaat er vreugde op de gezichten van het meisje en haar moeder. Hoe gecompliceerd een situatie ook is, een baby geeft vreugde en hoop. Het meisje kijkt trots naar haar baby en wil weten of het een jongen of een meisje is.
Ik vind het een eer dat ik aan deze jonge moeder mag vertellen over het proces van zwangerschap en bevallen. Over wat zij kan verwachten en wat zij kan doen om haar lichaam te helpen. Hoe zij zonder angst haar kind kan ontmoeten. Het is bijzonder om de moeder – straks oma – te helpen inzien dat zij er niet alleen voor staat om voor haar dochter en kleinkind te zorgen, maar dat wij haar zullen helpen om haar dochter te empoweren in het proces van moeder worden.
Pas vertelde een moeder verdrietig dat zij twaalf jaar was toen zij moeder werd. ‘De zwangerschap en bevalling waren niet zo moeilijk. Maar toen mijn baby was geboren moest ik werken om voor haar te kunnen zorgen.’ Ze vertelde dat dat moeilijk voor haar was. Dat wilde ze graag anders voor haar eigen dochter die nu zestien is, en zwanger. Ze wenst dat haar dochter de middelbare school kan afmaken en uiteindelijk een goede baan vindt.
Het enige wat ik kan doen, is hen met alle kennis die ik heb bijstaan. Maar ook als deze moeder en dochter mijn kantoortje verlaten, voel ik mij trots. Dat ik deel mag nemen in het leven van vrouwen, hen mag voorbereiden op het moederschap en bij elke cliënt mag zoeken wat het is dat zij nodig heeft in haar specifieke situatie.
Het nut van toegankelijke getallen
2022-02
Onlangs publiceerde de KNOV een infographic met data (2020) over wie verantwoordelijk was voor het zorgproces op het moment dat het kind geboren werd. Als het aan Bob Radder (senior programmamanager Innovatie & ICT) ligt, is het de eerste van vele infographics die nog volgen. ‘De KNOV vindt het belangrijk om juiste, eenduidige informatie op een behapbare manier te verspreiden. Dat is immers een belangrijke voorwaarde voor keuzevrijheid en vormt de basis voor ‘Samen beslissen’.’ Als het aan verloskundige Nalonya van der Laan ligt, moeten de cijfers wel kritisch geïnterpreteerd worden.
Meer infographics
Volgens Bob zijn er nog veel meer onderwerpen waarvan het goed zou zijn als de uitkomsten op een rij zouden staan. ‘Over de invloed van bijvoorbeeld keizersnedes, inleidingen, pijnbestrijding, episiotomieën, continue begeleiding of plaats van bevalling op de uitkomsten.’ Samen met verloskundigen en de afdeling Midwifery Science in Amsterdam, werkt de KNOV aan een lijst van onderwerpen die in aanmerking komen. De infographics kunnen gebruikt worden om de kwaliteit in beeld te brengen. Of als middel voor informatievoorziening richting verloskundigen en zwangere vrouwen, om samen met cliënten weloverwogen beslissingen te kunnen nemen. Denk aan iemand die voor de keuze staat om vaginaal of met een keizersnede te bevallen.
90% van de vrouwen start haar zwangerschap in de eerste lijn onder verantwoordelijkheid van haar verloskundige
Informatie aanpassen
Volgens verloskundige en KNOV-beleidsmedewerker Nalonya van der Laan is bij de infographic een belangrijke kanttekening te maken. ‘Het is waardevol om betrouwbare data beschikbaar te maken voor een breed publiek. Maar we moeten er rekening mee houden dat de data in de infographic landelijk zijn, terwijl de cijfers in verschillende regio’s sterk van elkaar kunnen verschillen. In de infographic staat bijvoorbeeld dat 14,6% van de cliënten die bij de baring worden begeleid door verloskundigen, thuis bevalt. Bij mijn VSV gold in 2020 een percentage van 30%. Dat betekent dat er plekken in Nederland zijn waar de percentages ver onder die 14,6% liggen. Je kan de vrouwen daar niet dezelfde percentages voorschotelen als de vrouwen die binnen mijn VSV bevallen. Voor een goede informatievoorziening voor iedere situatie/regio, wil je dat die landelijke infographic te vertalen is naar overzichten voor eigen VSV’s en praktijken.’
40.818 kinderen worden thuis, in geboortecentra of poliklinisch geboren in de handen van de verloskundige
Kritisch interpreteren
Deze gegevens kunnen ook gebruikt worden in VSV-overleggen. ‘Een beknopt overzicht maakt het makkelijker om met elkaar te praten over: hoe doen wij het nu? En hoe verhoudt zich dat tot de rest van Nederland? Dat gesprek kan een bevestiging zijn in het feit dat de zorg goed geregeld is.’ Nalonya benadrukt dat verloskundigen ook best kritisch mogen zijn bij het interpreteren van cijfers die op een negatieve manier afwijken van het landelijk gemiddelde. ‘Dan wordt snel gewezen naar de populatie. Cru gezegd: het ligt niet aan de zorgverleners dat er – bijvoorbeeld – zoveel inleidingen zijn, maar aan de populatie. Dat is niet altijd terecht, want dit soort cijfers gaan voornamelijk over de uitkomsten van de zorg. Je hebt als zorgverlener zeker invloed op het proces dat leidt tot deze uitkomsten. Ga daar dus ook het gesprek over aan binnen je praktijk en je VSV en kijk of de cijfers een aanleiding kunnen zijn voor kwaliteitsverbetering.’
53.279 kinderen worden in het ziekenhuis met medische indicatie geboren in de handen van de verloskundige
Kwaliteit van de gegevens
Dan moeten die wel cijfers kloppen. Daar is nog ruimte voor verbetering. Bob: ‘Voor een goede datakwaliteit is goede registratie nodig. Daarvoor hebben we eenheid van taal met andere beroepsgroepen – zoals de gynaecologen – nodig. Iedereen zou in het elektronisch patiëntendossier (EPD) op dezelfde, eenduidige manier moeten registreren, waarbij termen voor iedereen dezelfde betekenis hebben. Om dat mogelijk te maken, zijn onlangs voor elk verloskundig informatiesysteem handleidingen ontwikkeld (scan de QR-code, red.). Tegelijkertijd willen we dat de lastendruk zo laag mogelijk is, zodat verloskundigen niet teveel tijd aan de registratie kwijt zijn. Dat laatste is een lastige, want om gegevens te verzamelen zal je ook gegevens moeten invoeren. En dat kost nu eenmaal tijd.’ Nalonya vult aan: ‘De vraag is ook wát je allemaal registreert. Want het liefst zou ik de ‘zachte’ elementen meenemen in de data, zoals: was de partner bij de bevalling aanwezig? Is de vrouw in bad, onder de douche of in bed bevallen? En wat was het aantal aanwezige uren van de verloskundige en het aantal uren dat de bevalling zélf duurde? Deze gegevens vallen vervolgens weer te combineren met uitkomsten. Daar kun je allerlei mooie conclusies uit trekken, maar het registeren daarvan is bijna niet te doen.’ Tot slot is de vraag ook: wat zeggen deze cijfers eigenlijk over de kwaliteit? Nalonya denkt veel. ‘Maar niet alles. Aan de andere kant kun je zonder cijfers überhaupt niets over kwaliteit zeggen.’
'Een beknopt overzicht maakt het makkelijker om te praten over: hoe doen wij het nu?'
Samen beslissen
De KNOV heeft zich aangesloten bij de campagne ‘Samen beslissen’. Deze campagne is bedoeld om alle zorgverleners in Nederland – dus niet alleen verloskundigen – aan te sporen om belangrijke beslissingen samen met de cliënt te maken. Hoewel verloskundigen van oudsher gewend zijn om hun cliënt in het middelpunt te plaatsen en keuzes samen met haar te maken, verwacht de KNOV dat deze campagne verloskundigen kan helpen om hier nog bewuster van te zijn. ‘Des te belangrijker om de juiste data over uitkomsten toegankelijk te maken voor zwangere vrouwen’, zegt Bob Radder. Hij verwacht dat de infographics daar een bijdrage aan kunnen leveren.
'Zonder cijfers kun je niets over kwaliteit zeggen'
KNOV in actie: Recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2022-02
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van leden. Iedere editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Ben je op zoek naar andere wetenschappelijke adviezen of wil je uitgebreide versies van de adviezen lezen? Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk (MijnKNOV). De adviseurs je helpen je graag op weg!
Magnesiumbad tijdens bevalling
De wetenschappelijk adviseurs raadpleegden wetenschappelijke literatuur op zoek naar evidentie omtrent het toevoegen van magnesium aan het badwater tijdens de baring. Magnesium heeft invloed op heel wat enzymatische reacties in het lichaam, waaronder spiercontracties. Een tekort wordt bijna nooit vastgesteld bij de Nederlandse (zwangere) populatie, dus suppletie is zelden noodzakelijk. Voor transdermale toepassing – door magnesium toe te voegen aan het water – is geen evidentie te vinden. Een therapeutisch effect kan dus niet worden aangetoond, maar ook niet worden uitgesloten.
Ketonen bij dehydratatie door hyperemesis gravidarum
Naar aanleiding van een casus van een zwangere vrouw met drie keer hyperemesis in de anamnese, onderzochten de wetenschappelijk adviseurs in hoeverre het controleren van ketonen in de urine betrouwbaar is bij het vaststellen van dehydratatie bij zwangere vrouwen en dus of rehydratie nodig is. Uit de literatuur blijkt dat ketonurie geen indicatie is voor de hoeveelheid resterend vocht in het lichaam, maar alleen een beeld geeft van de vetafbraak. Om dehydratatie te signaleren, is het dus niet nodig om ketonen vast te stellen. Beter is om te kijken naar het totaalbeeld van de zwangere vrouw met hyperemesis gravidarum.
Entonox® en het effect op het milieu
Lachgas (Entonox®) kan een aantrekkelijke vorm van pijnstilling zijn tijdens de baring. Een recente Engelse studie liet echter zien dat 30% van de broeikasgasemissie afkomstig was door lachgasgebruik op de verloskamers. Tot op heden worden in de literatuur nog weinig oplossingen geboden om dit vraagstuk structureel aan te pakken. In de toekomst kan mogelijk gedacht worden aan het gebruik van een Mobile Destruction Unit waarbinnen het broeikasgas wordt opgevangen en verwerkt. Ook kan gebruik worden gemaakt van een alternatieve pijnstilling.
Boekrecensie: Haal de vroedvrouw!
Tekst: Liliane Lomartire, 2022-2
Haal de vroedvrouw!
Liliane Lomartire is eerstelijns-verloskundige en echoscopist. Om te ontspannen leest ze graag. Speciaal voor De Verloskundige schreef ze een recensie over het laatste boek dat ze las: Haal de vroedvrouw!
Haal de vroedvrouw! geschreven door Jennifer Worth, is het eerste deel van een trilogie over haar ervaringen als verloskundige in een Londense wijk in de jaren ‘50. Het verhaal neemt ons mee naar de tijd waarin zwangere vrouwen zorg kregen van de kloosterzusters, kinderen geboren werden in kleine huizen zonder elektriciteit of stromend water, anticonceptie nog niet bestond en het dus heel normaal was dat een gezin van twaalf personen in een tweekamerappartement woonde.
Jennifer Worth was 22 jaar toen zij als vroedvrouw ging werken bij de nonnen. Precies 65 jaar later mocht ook ik als 22-jarige vrouw aan het werk als verloskundige. Het laat ons zien hoe het leven van mensen en de gezondheidszorg in relatief korte tijd ontzettend veranderd is. “Ik ging naar de bunsenbrander, die op de marmeren plaat stond, en stak hem aan. De urine was helder en zag er normaal uit toen ik wat in de reageerbuis goot. Ik hield de bovenste helft boven de vlam. De kleur van de urine die opwarmde werd wit, terwijl de urine in de onverwarmde onderste helft van de buis helder bleef. Ureum. Dit was een duidelijk symptoom voor pre-eclampsie.”
De verloskundigen in die tijd legden driemaal daags een thuisvisite af in het kraambed. Per fiets. Tien kilometer naar het betreffende adres was niet ver. Door weer en wind, langs straten die gevuld waren met prostituees en louche types, maar altijd met enthousiasme en liefde voor ‘haar’ zwangeren stapte zij deze huizen binnen. “Waarom ben ik er ooit aan begonnen? Heb ik er spijt van? Geen moment. Ik zou mijn werk nooit willen ruilen, nergens mee.”
Zij heeft mij kennis laten maken met het vak in de tijd dat mijn ouders geboren werden. Een vak dat in essentie na al die jaren en verandering nog steeds hetzelfde is: het begeleiden van aanstaande ouders bij de geboorte van hun kind, hoe groot of klein de gezinnen ook, hoe arm of rijk, iedere keer weer verwonderlijk en bijzonder. Na het lezen van dit boek voel ik weer een golf van trots op ons o zo mooie vak en ben ik bovenal dankbaar dat ik dit in de 21e eeuw mag uitoefenen. Weliswaar nog steeds door weer en wind en met andere uitdagingen in de huidige tijd, maar met minstens net zoveel enthousiasme, liefde en toewijding als zij toentertijd deed. En of ik ooit spijt heb hieraan begonnen te zijn of zou willen ruilen? Nooit!