Een zaadje planten met Woke Women
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Een gezonde start voor een baby begint al vóór de conceptie. Met een brede campagne hoopt verloskundig promovenda Veronique Maas dat tussen de oren van jonge vrouwen te krijgen. ‘Alleen romantisch je pilstrip weggooien en ervoor gaan, is een gemiste kans.’
Woke Women® heet de campagne die vrouwen in de vruchtbare leeftijd bewust moet maken van het belang van een goede voorbereiding op een toekomstige zwangerschap. Uitgangspunt van de campagne is dat je met de juiste kennis onnodige risico's vermijdt en je kind een zo gezond mogelijke start geeft. ‘Natuurlijk weten de vrouwen uit je omgeving ook heel veel, maar niemand kan alles weten en er is alweer zoveel nieuws bekend’, zegt Veronique, kartrekker van het drie jaar durende, door ZonMw gefinancierde project. ‘Wakker schudden’ dus, die vrouwen. Veronique: ‘Het klinkt romantisch, je pilstrip in de prullenbak gooien en knus met zijn tweetjes zien waar het schip strandt. Maar het is zo belangrijk om jezelf goed te informeren, zodat je er honderd procent zeker van bent dat je alles weet én doet, voor én tijdens je zwangerschap, om je baby zo sterk en gezond mogelijk een zo gezond mogelijke start te geven.’
‘Preconceptiezorg gaat over een buurvrouw die rookt of een nicht met een te hoog BMI. Het gaat niet over hen, denken ze’
Kritieke fase
‘Veel vrouwen zien wel het belang van goede preconceptiezorg in, maar vinden zichzelf niet de doelgroep’, vervolgt Veronique. ‘Het gaat over een buurvrouw die rookt of een nicht met een te hoog BMI. Het gaat niet over hen, denken ze. En toch slikt maar de helft van de vrouwen correct foliumzuur, en dat glaasje wijn laat ook lang niet iedereen staan.’ Daarom is de campagne gericht op alle vrouwen in de vruchtbare fase, in de hoop een figuurlijk zaadje te planten. Zodat ze, als ze eenmaal zwanger willen worden, weten waar ze terecht kunnen met vragen. Veronique: ‘De verloskundige vertelt ze ook de do’s en don’ts tijdens de intake, maar vaak zijn ze dan al zes à acht weken zwanger. De vitale organen van de baby zijn dan al gevormd, het is een gemiste kans als je dan pas bepaalde informatie krijgt. Zo weet bijna niemand dat je bij diezelfde verloskundige ook een afspraak voor een kinderwens-consult kunt maken.’
De straat op
De Woke Women®-campagne is onderdeel van de APROPOS-II studie. Daarin wordt onderzoek gedaan naar het effect van een goede voorbereiding op de zwangerschap. De campagne is uitgerold in vijf regio's in Nederland – in samenwerking met in totaal acht verloskundigenpraktijken in Barneveld, Zoetermeer, Amersfoort, Deventer en Tilburg – en de onderzoeksgroep heeft de rest van het jaar om de data van de afgelopen drie jaar campagne te analyseren. Naar verwachting rolt er eind 2021 een eindverslag met aanbevelingen van de digitale pers. Er is in die drie jaar héél veel gedaan. Er kwam een stoere website en sociale media werden groots ingezet. Zorgverleners werden samengebracht in werkconferenties, er zijn routekaarten en advieskaarten ontwikkeld om een kinderwens meer bespreekbaar te maken. En ze gingen de straat op, letterlijk. Veronique: ‘Op meer dan 150 plekken per regio hebben we posters en flyers opgehangen en uitgedeeld – van de drogist tot de bloemenwinkel en van middelbare scholen tot apothekers. Als ik weer een plek bedacht waar jonge vrouwen kwamen, stapte ik op mijn fiets met een stapeltje flyers. Met krijtacties op straat en veel media-aandacht, hebben we een flink bereik gehad. Nu is de vraag of al die aandacht ook wat teweeggebracht heeft.’
‘Een gemiste kans als je pas met acht weken zwangerschap informatie krijgt over gezonde voeding of stoppen met roken’
Nut en noodzaak
En de mannen dan, zijn die niet net zo belangrijk om mee te nemen in de voorlichting? Zéker, zegt Veronique, maar focus is ook belangrijk. ‘Op de website richten we ons ook op de partners, al was het maar omdat het voor vrouwen bijvoorbeeld enorm lastig is om te stoppen met roken als hun partner doorrookt. Maar de meerderheid van de mannen verzamelt informatie via hun partner, vandaar dat we vrouwen motiveren met hun partner te praten.’
Veronique benadrukt dat elke gezonde stap loont, ook als iemand al zwanger is. ‘Stoppen met roken en gezond eten is op élk moment een slimme keuze. We hopen dat het vanzelfsprekend wordt dat vrouwen zichzelf én andere vrouwen informeren over nut en noodzaak van een goede voorbereiding. Daarom hebben we ook meer dan twintig lokale ambassadeurs en influencers betrokken. De boodschap komt vaak beter aan als die van iemand komt die je bewondert. Zo was er een ambassadeur met een groot bereik op Instagram die over de campagne had gedeeld. Zij kreeg een berichtje van een volger die schreef dat ze na het zien van haar stories meteen een afspraak met de huisarts had gemaakt om iets aan haar overgewicht te doen. Dáár doen we het voor.’
Master verloskundewacht op groen licht
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Met een aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid durven ze te zeggen: de hbo masteropleiding Verloskunde komt er. Zoals het er nu uitziet, kan de eerste lichting studenten begin 2023 beginnen, zeggen hoogleraar Midwifery Marianne Nieuwenhuijze en projectleider Sigrid Vermin.
Dat het geen inkoppertje zou worden, dat wist Sigrid Vermin, onderwijsadviseur aan de Hogeschool Rotterdam, toen ze ja zei op de vraag of ze als projectleider de kar wilde trekken bij het opzetten van de nieuwe hbo masteropleiding Verloskunde. De master is een unieke samenwerking tussen de drie verloskundigenopleidingen en daarmee – zoals dat in de wereld van Sigrid heet – een ‘joint degree’; een opleiding die door verschillende onderwijsinstellingen samen gegeven wordt. Sigrid: ‘De opleiding zal parttime, over een periode van twee jaar, aangeboden worden. Zo is het voor verloskundigen te combineren met het werken in de praktijk. Een deel van het curriculum zal daarom ook online plaatsvinden – vanuit blended learning bieden we straks een mengvorm van fysiek en online onderwijs. Ja, dat was al vóór de pandemie het plan. De toekomstige studenten zitten verspreid over het land, komen vanuit de kop van Groningen tot aan het onderste puntje van Limburg, we zoeken naar een vorm die voor iedereen werkbaar is.’
‘Meer competenties nodig om mee te komen in de geboortezorg’
Complex proces
De lancering van de master is al een paar keer verplaatst. De voorlaatste datum van september 2022 gaat waarschijnlijk niet gehaald worden; er wordt nu gemikt op februari 2023. Sigrid: ‘Een nieuwe opleiding opzetten is een complex proces. We hebben net alle data verzameld voor de zogeheten doelmatigheidstoets, waarbij we bij het ministerie van Onderwijs financiering kunnen aanvragen. Daarin moeten we aantonen dat de opleiding een maatschappelijk belang dient en dat het noodzaak heeft voor het werkveld. Pas als we de goedkeuring van Den Haag hebben, kunnen we accreditatie aanvragen. De Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO) neemt vervolgens een besluit over de kwaliteit van de opleiding. Daarvoor moet je het hele eerste jaar uitgewerkt hebben, in ons geval dus de héle opleiding: een uitgewerkt curriculum, inclusief lesmateriaal, examen-reglementen en een plan voor studiebegeleiding. Pas als de accreditatie binnen is, mogen we officieel beginnen met het werven van studenten. We verwachten plek te hebben voor 20 à 30 studenten.’
Stippen verbinden
Voor Marianne Nieuwenhuijze, hoogleraar Midwifery/Fysiologische Verloskunde in Maastricht, is de meerwaarde van de master evident. ‘Het is steeds voelbaarder dat een verloskundige meer competenties nodig heeft om mee te komen in de snel veranderende geboortezorg. In de bachelor – binnen het hoger onderwijs een studie met een van de hoogste studie-lasten – is daar geen ruimte voor. De master zal straks aan de ene kant vakinhoudelijke verdieping geven en studenten daarnaast in verschillende keuzemodules overstijgende kwaliteiten bijbrengen. We hebben verloskundigen nodig die de stippen kunnen verbinden. Die een brug kunnen vormen tussen de eerste en tweede lijn. Die weten hoe je evidence based inzichten in de praktijk kan vormgeven, die weten hoe je innovaties kunt implementeren. Dat kunnen natuurlijk vakinhoudelijke innovaties zijn, bijvoorbeeld hoe je goede zorg door verloskundigen neerzet voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes. Maar het kan ook gaan om het opzetten van een moederraad, of namens de VSV of coöperatie deelnemen aan brede werkgroepen binnen het sociale domein of onderhandelingen met verzekeraars. Binnen elke maatschap heb je verloskundigen die zich nu al met dit soort onderwerpen bezighouden en die behoefte hebben aan extra scholing om goed toegerust aan de slag te gaan. Ook kwaliteits-zorg moet vanuit het VSV vorm krijgen. Dat betekent: data verzamelen, inzicht krijgen in hoe je het doet, wat cliënten vinden, interpreteren waar verbeterpunten liggen en hoe die opgepakt en geïmplementeerd kunnen worden. Dan moet je wel weten hoe je zo’n hele cyclus systematisch aanpakt. Dat kunnen ze tijdens de master leren. De positie van verloskundigen zal er alleen maar steviger van worden.’
‘Door de master kunnen verloskundigen efficiënter taken verdelen en uitvoeren’
Niet in beton gegoten
Op dit moment zijn Sigrid, Marianne en alle betrokkenen nog druk bezig met het definitief vormgeven van het inhoudelijke programma. Ook willen ze eigenlijk niet wachten met het aantrekken van studenten; ze willen al in de startblokken staan voor als er groen licht komt. Sigrid: ‘In theorie zou het nog ergens kunnen stranden, maar de randvoorwaarden voor goedkeuring en accreditatie zijn goed. Daarom polsen we alvast het animo onder mogelijke studenten. Iedereen staat te popelen, er zijn veel enthousiaste verloskundigen die hun toekomstperspectief willen verbreden.’
De tweede helft van de master zal bestaan uit een keuzemodule, waar ook de afstudeerscriptie uit voort zal vloeien. Marianne: ‘Waarschijnlijk worden dat vier keuzemodules: onderzoeksvaardigheden, zorg rondom zwangeren in kwetsbare omstandigheden, ondernemerschap en management en als laatste innovatie en implementatie. De keuze voor de keuzemodules is nog niet in beton gegoten, maar dekt wel de reikwijdte van de uitdagingen waar we als beroepsgroep voor staan. Elk onderwijsinstituut zal een van de modules ‘adopteren’ en verantwoordelijk zijn voor uitvoering en evaluatie ervan. Hoe de verdeling gaat zijn tussen Maastricht, Rotterdam, Amsterdam en Groningen is nog niet duidelijk, maar daar komen we wel uit.’
In de praktijk
Doen waar je affiniteit mee hebt, waar je goed in bent en energie van krijgt: binnen maatschappen en andere verloskundige teams zal er volgens Marianne straks meer ruimte zijn voor differentiatie tussen verloskundigen. ‘Als het aantal verloskundigen met een masterdiploma stijgt, is het logisch dat iemand die bijvoorbeeld de module ondernemerschap gedaan heeft, zich binnen het samenwerkingsverband waarin ze zich bevindt, gaat bezighouden met bedrijfsvoering. Daarmee kan de masteropleiding ook bijdragen aan het verminderen van de werkdruk; verloskundigen kunnen straks efficiënter taken verdelen en uitvoeren.’ Marianne verwacht niet dat het tussen verloskundigen voor wrijving gaat zorgen dat de een wel en de ander mogelijk geen mastertitel heeft. Wél is het volgens haar onvermijdelijk dat het betalingssysteem op de schop moet. ‘In de tweede lijn betekent meer taken en verantwoordelijkheden, een opschaling met bijbehorende financiële compensatie. In de eerste lijn is er nu nog veel te veel liefdewerk oud papier; er wordt meer verwacht, maar daar staan geen declarabele uren tegenover. Dat is niet houdbaar. Samen met de KNOV is het zoeken naar een betalingssysteem dat niet louter uitgaat van zorgeenheden, maar ook van zorg-overstijgende werkzaamheden. Je kunt niet steeds meer vragen van verloskundigen en daar geen pot geld tegenover zetten.’
Mindset
Tekst: Carola Groenen, 2021-4
Ik zit aan tafel met een groep verloskundigen. Casuïstiek en bijbehorende emoties vliegen voorbij; herkenning, verwondering, medeleven en… verbinding. Deze verloskundigen zijn werkzaam in verschillende settings en in verschillende landen. Ik ben met het project ‘Twinning Buiten de Lijnen’ op werkbezoek in Denemarken.
We doen inspiratie op en werken aan projecten. Waar we ook werken, we streven naar het versterken van de beroepsgroep en het ontwikkelen van leiderschapskwaliteiten. Het is een thema in Nederland en het speelt tegelijkertijd in de landen om ons heen. We kunnen elkaar makkelijk vinden. Wij, verloskundigen. We hebben immers dezelfde mindset! En de sleutel is: wij hebben respect voor elkaar. Het zijn de simpele constateringen van onze Deense collega’s tijdens deze reis.
De vrouwen in Nederland bevallen in 70% van de gevallen bij een verloskundige; verloskundigen werkzaam in de eerste lijn en in de kliniek. We weten dat een belangrijke uitkomstmaat een goede bevalervaring (ongeacht de manier van bevallen) is. Daar hebben wij dus in 70% van de gevallen direct invloed op.
Hoe borgen we dit, ook bij een overdracht, was de vraag aan de Deense verloskundigen die in toenemende mate ook ‘homebirths’ doen. Hun antwoord was ook dit keer simpel: ‘Ik zeg altijd tegen de vrouw dat zij naar hele goede collega’s gaat, en dat ik weet dat zij bij hen goede zorg zal krijgen’. Daarnaast blijven de verloskundigen bij de vrouw na verwijzing. Er is een piloot en een co-piloot, dat werkt zonder discussie in Denemarken.
De eenheid in de beroepsgroep bevorderen begint met simpele, kleine dingen. Iets waar we allemaal direct mee kunnen starten. Het begint bij onze instelling: we hebben dezelfde mindset. Dat is goed voor de zwangeren, goed voor elkaar en goed voor onze beroepsgroep. En dat combineren met veel lol samen aan tafel. De verloskundigen in ‘Twinning Buiten de Lijnen’ laten nu al zien dat dit werkt.
Carola Groenen
Niet over de schutting
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Internationaal is de wetenschap eenduidig: continuïteit van zorg door verloskundigen heeft onmiskenbare voordelen voor barende vrouwen, voor hun partner en voor verloskundigen. Toch is de praktijk soms weerbarstig. Niet alleen in Nederland, maar ook elders in de wereld. De ICM publiceerde er een nieuwe position paper over. ‘Als KNOV kunnen we hiermee laten zien dat dit concept wereldwijd gedragen wordt.’
Het is ongebruikelijk dat ik als journalist mijn eigen ervaringen met de geboortezorg in mijn artikelen verwerk. N=1, elke situatie en elke vrouw is anders en neutraliteit in mijn schrijfsels is belangrijk. Toch deel ik nu het hier gaat over continuïteit van zorg door de verloskundige, graag het verhaal van mijn derde zwangerschap. Omdat het positieve effect daarvan voor mij zo glashelder was. Ik koos toen, zeven jaar terug alweer, voor een case-loadverloskundige. Daar had ik geen complexe redenen voor: ik vond haar een fijn mens en wilde mezelf die laatste zwangerschap verwennen met de volle aandacht van een verloskundige die niet voor elk consult in mijn dossier hoefde te gluren om te zien wie ik ook alweer was. Toen wist ik nog niet hoe ontzettend hard ik die volle aandacht nodig zou hebben. Hoe haar continue steun en aanwezigheid tijdens mijn medisch ingewikkelde zwangerschap en spannende bevalling onmisbaar zouden blijken. Hierover later meer.
Minder ingrijpen, grotere tevredenheid
Continuïteit van zorg door de verloskundige is een van de pijlers uit de KNOV-visie De verloskundige in 2030 en tevens onderwerp van een nieuwe position paper die de International Confederation of Midwives (ICM) onlangs publiceerde over Midwife-led Continuity of Care (MLCC). ‘De kern hiervan is dat één verloskundige of een klein team van verloskundigen een vrouw begeleidt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode’, zegt Liselotte Kweekel, tot voor kort beleidsadviseur internationale zaken bij de KNOV en coauteur van bovengenoemde position paper. Sinds kort werkt Liselotte voor de ICM. Liselotte: ‘Deze vorm van zorg leidt tot betere uitkomsten, minder medische interventies, meer tevredenheid bij vrouwen en minder kosten.’
Dát continuïteit door verloskundigen werkt, daar is wetenschappelijke consensus over. Wat cijfers op een rij: de Cochrane review uit 2016 liet zien dat vrouwen die binnen een MLCC-systeem zorg kregen, 16% minder kans hadden hun baby te verliezen, 19% minder kans om hun baby voor 24 weken zwangerschap te verliezen, 24% minder kans op een premature bevalling, 15% minder kans hadden op een ruggenprik, 10% minder op een kunstverlossing, 16% minder kans op een knip en 5% meer kans op een spontane vaginale bevalling. Er was geen verschil in het aantal keizersneden, ook werden er geen significante nadelen gevonden.
Niet één manier
Het is volgens Liselotte evident dat continuïteit met 106 zorgeenheden per jaar niet haalbaar is; de werklast van Nederlandse eerstelijnsverloskundigen is ongekend hoog. Liselotte: ‘Continuïteit biedt niet alleen voordelen voor de barende vrouw en haar partner, maar óók voor de verloskundige. In een MLCC-systeem ervaren zij meer voldoening en is er minder uitval door ziekten als burn-out. In bijvoorbeeld Groot-Brittannië hebben verloskundigen rond de 35 zorgeenheden. Daar begint elke afgestudeerde verloskundige in het ziekenhuis te werken en kan ze pas bij meer ervaring, zelfstandig in de wijk werken. Zij kunnen daardoor ook vrouwen met medische complicaties tijdens de baring bijstaan; ze zijn opgeleid om bijvoorbeeld een CTG te beoordelen. In IJsland idem dito: ook na overdracht blijft de verloskundige in 9 van de 10 gevallen bij de barende vrouw. Heeft een Britse verloskundige veel vrouwen met complexe zwangerschappen, dan schroeft ze haar caseload naar beneden. Dat kan alleen als je daar financiële compensatie voor krijgt. Als continuïteit het uitgangspunt is, gaat een zwangere vrouw alleen naar de gynaecoloog voor een specifiek onderzoek of een specifieke complicatie, maar behoudt ze ook haar verloskundige. In Nieuw-Zeeland en Canada doen ze dat ook zo. Continuïteit van zorg door verloskundigen kan op verschillende manieren vorm krijgen.’
‘Dát continuïteit van zorg door verloskundigen werkt, daar is wetenschappelijke consensus over’
Systeemverschuiving
Liselotte heeft goede hoop dat de position paper kan bijdragen aan een systeemverschuiving, al was het maar omdat de KNOV met de paper bij stakeholders – van ministerie tot verzekeraars, en van andere beroeps-verenigingen tot lokale overheden – kan aanschuiven. ‘Zo kunnen we laten zien dat deze visie internationaal breed gedragen wordt. Dat helpt tijdens gesprekken over bijvoorbeeld het verlagen van het aantal zorgeenheden of financiële compensatie voor verloskundigen die na een overdracht bij de barende blijven. In Nederland staan we met ons systeem al 1-0 voor. Continuïteit is immers al realiteit voor een groot deel van de vrouwen dat in de eerste lijn bevalt. De grootste winst is te behalen bij vrouwen met een medische indicatie en na een overdracht.’
Over de schutting
Weer even terug naar mijn eigen bevalling. Onze derde dochter werd, net als haar zussen, thuis geboren. Dat was niet vanzelfsprekend. Door een medische indicatie was volgens protocol het advies om in het ziekenhuis te bevallen. Toch thuisbevallen was een van de lastigste beslissingen die ik ooit heb genomen. Eén die ik nooit had kúnnen nemen als mijn verloskundige niet al die tijd aan onze zijde bleef staan. Zij gooide ons niet ‘over de schutting’, maar hielp ons de kluwen aan vaak tegenstrijdige informatie te ontwarren. Ze luisterde. Nam ons serieus. Stelde kritische vragen en gaf ook kraakhelder haar eigen professionele grenzen aan: omdat ik haar 100% vertrouwde, was ik zonder mitsen of maren naar het ziekenhuis gereden als zij dacht dat dat veiliger was. Elk jaar op de verjaardag van mijn dochter, stuur ik haar een recente foto en vertel ik wéér hoe dankbaar ik nog steeds ben dat ze er onvoorwaardelijk voor ons was.
Achter de schermen: Ineke Kremers
Tekst: Ineke Kremers, 2021-04
Voordat ze bij de KNOV kwam werken, had Ineke Kremers haar eigen bedrijf. Vanuit huis ondersteunde ze ondernemers als virtueel assistent. Toen ze in 2020 bij toeval op de website van de KNOV belandde, kwam ze de vacature voor officemanager tegen. Die bleek haar op het lijf geschreven.
Je was toe aan iets nieuws?
‘Daar stond ik inderdaad voor open, want doordat ik altijd thuiswerkte miste ik een team. Een baan in de geboortezorg leek me mooi. Enkele jaren daarvoor was ik moeder geworden van Janne en ik zat in de moederraad van mijn regio. Vanuit die interesse belandde ik ook op de website van de KNOV. Toen ik de vacaturetekst las, voelde ik me meteen aangesproken. Mijn werkervaring bleek relevant voor de functie, en de visie van de KNOV – continuïteit van zorg en de vrouw centraal – sprak me aan.’
Wat houdt je werk precies in?
‘Ik ondersteun onder meer de communicatieafdeling. Ik zorg dat de nieuwsbrieven verstuurd worden, aanpassingen op de website worden doorgevoerd en ik pak allerhande organisatietaken op. Ook houd ik me bezig met de organisatorische kant van de trainingen. Ik zorg dat leden zich kunnen inschrijven, dat trainingsruimtes gereserveerd worden en dat de trainers weten wat ze moeten doen. Daarnaast krijg ik samen met de andere officemanagers – Marieke en Rosa – de telefoontjes binnen, waardoor ik ook veel contact met de leden heb. Leuk om te merken hoe gepassioneerd verloskundigen over hun vak zijn. Al met al afwisselend werk dus, dat vraagt om veel ballen in de lucht houden en om creativiteit. En dat vind ik er zo leuk aan; bij de KNOV is het nooit saai.’
Wat doe je als je niet aan het werk bent?
‘Sinds een aantal jaar ben ik actief in de moederraad. Zo dacht ik mee over het issue of er wel of geen reanimatietafel op de bevalkamer moest komen. En momenteel kijken we of wij ook aan kunnen sluiten bij de Werkgroep Voorlichting. Mooi als wij – als moeders – daarover mee kunnen denken. Verder heb ik dus een dochter van vier, ben ik lid van een toneelvereniging waar ik ook bestuurslid ben en sport ik twee keer per week. En ik heb een moestuin verderop in de straat. Ik hou ervan lekker actief te zijn. Nu Janne naar school gaat, heb ik daar ook weer meer tijd voor.’
Het enige continue, is verandering
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
Het grootste deel van de zorgverleners is niet geschoold in omgaan met innovaties. Dat geldt ook voor verloskundigen. Dat stelt Olaf Timmermans, professor Healthy Region bij HZ University of Applied Sciences en Universiteit Antwerpen. ‘Er is een permanent spanningsveld tussen ‘zorgproductie’ en vernieuwing.’
Als ik acuut hartfalen heb en onder narcose gebracht wordt, dan weet iedereen om mij heen exact wat ze moeten doen. De chirurg, anesthesist en OK-assistent gaan op dat moment niet met elkaar staan brainstormen over hoe ze het eens aan zullen pakken. Gelukkig maar; in de zorg zijn protocollen en strak geformuleerde procedures van elementair belang. Tegelijkertijd belemmeren die het innovatief gedrag dat broodnodig is voor vernieuwingen in de zorg.’ Aan het woord is Olaf Timmermans, expert rond innovaties in de zorg en verbonden aan de HZ University of Applied Sciences in Vlissingen en het Centre for Research and Innovation in Care van de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Antwerpen. Timmermans promoveerde in 2012 op de vraag wat de rol van teams is bij het invoeren van vernieuwingen in de zorg. Hij is regelmatig promotor bij verloskundig onderzoek en zijn dochter Elise werkt als klinisch verloskundige in Delft.
We spreken Timmermans over hoe zorgverleners in het algemeen, en verloskundigen in het bijzonder, hun eigen professionele koers kunnen behouden in het steeds complexere veld waarbinnen ze werken. Hoe beweeg je je als verloskundige in een zorglandschap waar verzekeraars zoveel invloed hebben, een capaciteitsprobleem bestaat en de werkdruk zo hoog is? En vooral: hoe zorg je in zo’n landschap voor continuïteit van zorgverlener?
Zorgverleners werken constant in een spagaat, stel je in je proefschrift. Ze moeten zowel ‘produceren’ als innoveren.
Olaf Timmermans: ‘Als je uitgaat van een ziekenhuissituatie, dan heb je daar afdelingen waar mensen werken die zorg verlenen. Je kunt ook zeggen: ze produceren zorg. Een team is er primair op gericht de dagelijkse gestandaardiseerde zorg te geven die patiënten nodig hebben. Ondertussen wordt óók van ze verwacht dat ze met een helikopterview naar hun eigen werk kijken. Dat, bijvoorbeeld, als blijkt dat alle patiënten een tien op de pijnscore geven, ze denken: wat klopt hier niet? Wat kunnen we anders doen, beter? Vernieuwing is ook inherent aan de zorg, het zijn twee simultane processen die continu door elkaar heen lopen. Je hebt kleine innovaties – een nieuw protocol handhygiëne – en radicale vernieuwingen – zoals een nieuwe zorgstandaard of integrale zorg. Al die veranderingen vragen veel van mensen, waarbij de omgeving waarin ze werken steeds complexer wordt. Veel teams trekken dat slecht, en sommigen lukt het juist wél om mee te bewegen.’
‘Gestandaardiseerde zorg en vernieuwing lopen door elkaar heen’
Als dat lerende vermogen binnen een team er niet is, kan dat leiden tot zinloze of zelfs schadelijke handelingen.
‘De gebaande paden volgen is niet altijd wat het beste is. Daarom moeten we onszelf blijven afvragen waarom we de dingen doen die we doen, en of het beter kan. Niet omdat we competitief ‘de beste’ willen zijn, maar wel om te zorgen dat de dingen die je doet, ook de goede dingen zijn. Vanuit de verpleegkunde, mijn vakgebied, weten we dat er minstens vijftig veelgebruikte interventies zijn waarvan niet bekend is of ze gunstig, of mogelijk zelfs schadelijk zijn. Bij verloskunde zie je ook een enorme regionale differentiatie in percentages van bepaalde interventies, dus ik vermoed dat daar hetzelfde geldt. In de hele zorg is de neiging dingen te doen omdat ‘we dat nu eenmaal zo doen’. Dat heeft ook te maken met hoe we opgeleid worden: niet vanuit competenties en vanuit een integraal geheel, maar te veel gericht op feitelijke kennis en losse vakken. En als je eenmaal in de praktijk werkt, neem je de bestaande werkcultuur over. Is die veilig en open, dan is er ruimte voor groei en leren. Maar vaak is het het tegenovergestelde.’
Zie je deze dynamiek ook in de eerste lijn?
‘Bij verpleegkundigen is de onderlinge afhankelijkheid groter dan bij verloskundigen, omdat die laatste groep, ook in het ziekenhuis, zelfstandiger hun handelen bepaalt. Ook in een maatschap handelen verloskundigen zelfstandig; je kan een hele dag werken zonder een collega te zien. De invloed van het team is bij verpleegkundigen groter, en dus is de invloed van dat team op hoe je met veranderingen omgaat ook groter. Aan de andere kant: verloskundigen werken niet in een bubbel, de maatschappij verandert. Verzekeraars eisen meer, politieke besluiten hebben een directe invloed op de verloskundige praktijk.’
‘Wendbaarheid, innovatief en proactief werkgedrag zijn belangrijke competenties’
Kun je daar een voorbeeld van geven?
‘Eerstelijnsverloskundigen zijn zorgprofessional en meestal ondernemer. Als politieke besluiten leiden tot andere eisen van verzekeraars, moeten ze daar hun bedrijfsprocessen op aanpassen, of ze het nou eens zijn met die koerswijziging of niet. Wanneer Den Haag besluit dat kansarmoede speerpunt nummer één in de geboortezorg is, dan beweegt er van alles in het sociale domein. Het was natuurlijk altijd al belangrijk in welke wijk je werkte, en met welke populatie. Een kwetsbare populatie vraagt vaak meer van de verloskundigen. Maar met bijvoorbeeld projecten als Kansrijke Start is de rol van verloskundigen nog breder geworden. Veel verloskundigen leveren graag een bijdrage aan landelijke en vooral lokale werkgroepen en projecten, maar dat zijn allemaal niet-declarabele uren. En dat terwijl de werkdruk onder verloskundigen al hoog is.’
Hoe behoud je als verloskundige je eigen professionele koers als er zoveel dingen zijn waar je geen invloed op lijkt te hebben?
‘Op politiek-strategische beslissingen en keuzes van verzekeraars hebben we allemaal gering invloed. Het gaat schuren als er spanning ontstaat tussen wat jij als verloskundige aan zorg wilt geven, en wat er mogelijk is of vergoed wordt binnen het systeem. Hoeveel regie ervaar je om daar in de praktijk vorm aan te geven? Hoe kan je naast die barende vrouw blijven staan, terwijl er aan alle kanten aan je getrokken wordt? In de verpleegkunde zijn er veel publicaties over zogeheten ‘gemiste zorg'. Vraag een verpleegkundige aan het eind van de dag of ze heeft kunnen doen wat ze van plan was, dan is er een grote kans dat er een flink gat gaapt tussen wens, plan en de daadwerkelijke uitvoering. Ze rennen de benen onder hun lijf vandaan, en gaan op drukke dagen gefrustreerd naar huis omdat ze niet verder zijn gekomen dan het lopen van minimale ronden.’
En die schaarste maakt continuïteit van zorg bijna onmogelijk, lijkt het.
‘Continuïteit kan je vanuit verschillende invalshoeken benaderen. Als je het vanuit patiëntveiligheid belicht, dan weten we dat er juist onveilige situaties ontstaan rondom momenten van overdracht of verandering van de situatie. Informatie wordt veelal onjuist of niet volledig doorgeven. Dat kan je vaak relatief makkelijk ondervangen, bijvoorbeeld met gezamenlijke overdrachtsformulieren.
Als je het vanuit de cliënt belicht, dan gaat continuïteit over een vertrouwd gezicht naast je hebben, juist bij stressvolle momenten. Als je het zwangeren vraagt, willen ze het liefst vanaf het allereerste consult tot en met de bevalling dezelfde verloskundige aan hun zijde. Iemand die ook met haar meegaat als ze toch in het ziekenhuis belandt. Organisatorisch is dit bijna niet voor elkaar te krijgen. Daarom zie ik meer heil in het meer eigen regie geven aan zwangeren en hun partner. Uit het afstudeeronderzoek van mijn dochter blijkt dat vrouwen een groter vertrouwen in hun eigen kunnen krijgen als ze goede educatie krijgen van hun verloskundige. Mogelijk dat die vrouwen minder hechten aan het één-vertrouwd-gezichtprincipe.’
De verloskundige hoeft niet alles te doen?
‘In Den Haag hebben ze een buddy-systeem voor moeders in kwetsbare omstandigheden opgezet. Een goed voorbeeld van hoe je zwangeren minder afhankelijk kunt maken van verloskundigen en tóch voor continuïteit zorgt. Daarom is het zo belangrijk dat verloskundigen een breed ‘lerend netwerk’ hebben in hun wijk, stad of gemeente. Er is veel kennis en ervaring over effectieve methodieken, we hoeven het wiel echt niet telkens opnieuw zelf uit te vinden.’
Dat ‘leren’ levert niet altijd direct tastbare resultaten op. Een van de redenen, stel je, waarom veel zorgverleners het onzinnig vinden, al die werkconferenties, workshops en brainstormen.
‘We zijn opgeleid om te handelen. Dus we willen weten: wat ga ik doen en welk effect gaat dat geven? Maar nu zit je bijvoorbeeld
in een werkgroep terugdringen kansarmoede en duurt het wel twee, drie, misschien wel vier gesprekken voordat er iets concreets
op tafel ligt. We zijn niet opgeleid om met die ambiguïteit om te gaan, dat je ergens aan begint, maar niet direct weet waar het gaat eindigen. Terwijl veel sociale innovaties in het sociaal-maatschappelijk domein wel op die manier starten.’
Ligt daar een rol voor de opleidingen?
‘Het is aan het onderwijs om niet alleen vakinhoudelijk sterke verloskundigen af te leveren, maar ze ook een set competenties te geven om met veranderingen en innovaties om te gaan. Het enige continue is verandering, je kan niet lang op dezelfde manier werken. Wendbaarheid en innovatief en proactief werkgedrag zijn belangrijke competenties in de huidige tijd.’
Hoe zou zo’n werkhouding er in de verloskundige praktijk uitzien?
‘Veel praktijken doen intervisie, maar die lijkt vooral gericht op het bespreken van ethisch ingewikkelde en complexe casuïstiek. Niet alle praktijken doen evenveel aan reflectie op ontwikkelingen. De verloskunde is een front-linieberoep met alle drukte en hectiek die daarbij hoort, dus ik heb daar alle begrip voor. Maar innovatie, groei en ontwikkeling ontstaan alleen als er af en toe wordt stilgestaan.
Letterlijk. Een beroepsvereniging als de KNOV kan daarin faciliteren, maar ook in de eigen praktijk kan dit op gang komen. Onder de streep is het ook een kwestie van willen en organiseren. Ik stel het even boud, maar toch: erken dat er een spanningsveld is tussen werkdruk en vernieuwing, maar organiseer en regel het. Zat dynamische teams, praktijken en VSV’s die laten zien dat het kan.’
'We zijn niet opgeleid om met die ambiguïteit om te gaan, dat je ergens aan begint, maar niet direct weet waar het gaat eindigen’
Wat Nederland kan leren van Nieuw-Zeeland
Tekst: Annemieke Verbeek, 2021-04
In de jaren ‘90 kwam verloskundige Celia Grigg hier om te leren van de Nederlandse geboortezorg. Terug in Nieuw-Zeeland bewerkstelligde ze met collega’s én cliënten niets minder dan een revolutie: van een ondergeschikte rol in een door gynaecologen gedomineerd zorgstelsel, werden zij de belangrijkste zorgverleners, in een systeem dat continuïteit van zorgverlener als wettelijk verankerd fundament heeft.
Een lage caseload, volledige autonomie, amper doorverwijzingen naar de ‘tweede lijn’ en niet onbelangrijk: een redelijke financiële vergoeding voor de continue begeleiding van zwangere vrouwen vanaf het begin van de bevalling tot twee uur na de geboorte van hun baby. De geboortezorg in Nieuw-Zeeland klinkt bijna te mooi om waar te zijn. Op papier ís het nagenoeg ideaal, zegt verloskundige Celia Grigg via een Zoom-verbinding vanuit de hoofdstad Auckland. De praktijk is zoals altijd weerbarstig, maar daarover later meer.
Eerst een stapje terug in de geschiedenis. Want wat heeft gezorgd voor de omwenteling waarbij begin jaren negentig het geboortezorgsysteem zo’n honderdtachtig graden draaide? Van een systeem waarin verloskundigen een ondergeschikte rol speelden en vrouwen tijdens hun bevalling vaak te maken kregen met een scala aan zorgverleners. Naar de huidige situatie, waarin verloskundigen bij het leeuwendeel van de baringen in the lead zijn, en de meeste zwangeren één vast gezicht hebben van begin tot eind van hun baring?
Hoe het was
Nederland speelde geen onbelangrijke rol in die omslag. Celia, die al 26 jaar verloskundige is en zich ook daarvoor als activist hard maakte voor vrouwvriendelijke geboortezorg, kwam hier begin jaren negentig onderzoek doen naar het geboortezorgsysteem. ‘Munitie vergaren’, zoals ze het noemt, om de positie van verloskundigen in haar thuisland te versterken. ‘Jullie thuisbevallingenpercentage was in die tijd rond de 33%, alle verloskundigen waar ook ter wereld keken met een gezonde mengeling van bewondering en afgunst naar die cijfers. Ook de sterke autonomie van verloskundigen in het systeem met een eerste en tweede lijn was iets wat we mee terug namen als mogelijke optie. Onze geboortezorg werd destijds vrijwel volledig gedomineerd door gynaecologen; bevallingen waren volledig gemedicaliseerd en vonden allemaal in het ziekenhuis plaats.’
Huisartsen hadden destijds een belangrijke rol in de geboortezorg van het uitgestrekte en dunbevolkte land (5 miljoen inwoners op een oppervlak ter grootte van Groot-Brittannië); zij deden de controles tijdens de zwangerschap en beoordeelden of de actieve fase van de bevalling begonnen was. Celia: ‘De zwangere werd vervolgens naar het ziekenhuis gestuurd, waar ze tijdens de baring bijgestaan werd door een verloskundige. Of meerdere verloskundigen, als de bevalling over meerdere diensten voortduurde. Deze verloskundigen hadden vrouwen nooit eerder ontmoet, het waren vluchtige passanten. Was de geboorte nabij, dan kreeg de huisarts een seintje om ‘het klusje af te maken’.’
Van continuïteit was volgens Celia geen sprake, het was een komen en gaan van mensen op de beval-kamer, wat het fysiologische verloop niet bevorderde. ‘Wilde een vrouw thuis bevallen, dan was ze afhankelijk van de bereidwilligheid van haar huisarts. Wij hebben geen kraamzorg die partusassistentie verzorgt. Bij een thuisbevalling riep de huisarts de hulp in van een voor de barende vrouw onbekende verloskundige om te assisteren. Ook dan kwam de huisarts alleen voor de uitdrijving.’
‘De hoofdzorgverlener moet binnen twintig minuten bij een bevalling zijn en blijft twee uur post partum’
De revolutie
De toen nog almachtige medische stand had geen rekening gehouden met de van oudsher welbespraakte, goed georganiseerde en sterke vrouwen van het land. Steeds meer vrouwen spraken zich uit tegen de zorg die ze kregen. Zwangerschap en geboorte, zo stelden zij, waren intieme familiegebeurtenissen. Ze waren het zat om behandeld te worden als potentieel riskante medische tijdbommen. Celia: ‘De relatie tussen bestuurders en burgers is bij ons warm, de lijnen zijn kort. Door het hele land overtuigden vrouwen de politiek dat het anders moest. Dat het anders kón.’
De wetgeving werd in 1990 aangepast – ogenschijnlijk minimaal, maar met een grote impact: verloskundigen werden voor het eerst een autonome beroepsgroep en hoefden dus niet meer onder supervisie van een arts hun werk te doen. Er werd een model ontwikkeld waarin de vrouw echt centraal staat, waar zij bepaalt wie de zorg geeft en waar een fysiologische bevalling het uitgangspunt is. In het model krijgen vrouwen een uit algemene middelen gefinancierd persoonsgebonden budget, waarmee zij zélf bepalen wie als hoofdzorgverlener de verloskundige zorg uitvoert. Zo’n 80% van de vrouwen kiest een verloskundige, de rest voor een gynaecoloog of huisarts. Continuïteit van zorg werd wettelijk verankerd: de hoofdzorgverlener moet binnen twintig minuten in het ziekenhuis zijn als een bevalling begint en is verplicht te blijven tot twee uur na de bevalling. Huisartsen stopten grotendeels met verloskundige zorg, vertelt Celia. ‘Zij vonden het financieel en logistiek niet langer aantrekkelijk om barende vrouwen te begeleiden.’
Voor de circa drieduizend geregistreerde verlos-kundigen veranderde er veel. Aan de ene kant kregen ze als hoofdzorgverlener meer taken. Aan de andere kant werden ze ook eindelijk betaald voor het werk dat ze toch al deden. Celia: ‘Dit laatste gold met name voor de community midwives, werkzaam in de gemeenschap zoals bij jullie de eerstelijnsverlos-kundigen. Zeker bij thuisbevallingen, zo’n 3% van de vrouwen bevalt thuis, was het veel liefdewerk oud papier. Verloskundigen boden die continuïteit, omdat ze de beste zorg wilden geven, maar kregen daar niet voor betaald. In het nieuwe model werden thuisbevallingen geïntegreerd in het systeem. Ook hoefden zij niet meer onder supervisie van een huisarts of gynaecoloog hun werk te doen.’
De overgang
Vrouwen omarmden de veranderingen, maar artsen verzetten zich hevig en hadden lange tijd de media op hun hand. Celia: ‘Wij hebben geen gynaecologen zoals jullie met Kloosterman een arts hadden met een fysiologische inborst die de kwaliteit van verloskundigen erkende. Wij werden gezien als incapabele mensen, hippies met harige benen en ouderwetse ideeën. Met verloskundigen aan het roer zou er een onveilige chaos ontstaan, moeders en baby’s zouden massaal sterven. Het was geen makkelijke tijd om vroedvrouw te zijn. Elke slechte uitkomst werd breed uitgemeten in de media, alles wat we deden lag onder een vergrootglas. Toch bleef de politiek achter ons staan, en: vrouwen waren tevreden. De ellende bleef natuurlijk uit. Sterker nog: al snel bleek dat uitkomsten verbeterden, ook onder inheemse vrouwen, het kwetsbaarste deel van de populatie.’
Ze vervolgt: ‘Toen duidelijk was dat de situatie zou -blijven zoals die was, zeiden artsen: ‘Oké, maar dán moeten jullie ook een betere opleiding krijgen.’ Tot die tijd waren verloskundigen klinisch opgeleid in Groot-Brittannië, of waren het verpleegkundigen die een aanvullende training in de verloskunde hadden gedaan. ‘Prima’, zeiden wij, ‘dat is waar we al jaren om vragen!’ Nu is er een volwaardige opleiding in Nieuw-Zeeland zelf. Dat geeft bijvoorbeeld ook Maori-vroedvrouwen de kans zich te ontwikkelen en zo van grote betekenis te zijn voor zwangere vrouwen uit hun eigen gemarginaliseerde gemeenschap.’
De verhouding tussen verloskundigen onderling stond ook lang onder spanning, vertelt Celia. ‘Na de wetswijziging besloten veel verloskundigen het ziekenhuis te verlaten en in de gemeenschap te werken. Dat werd hen door voormalige collega’s niet altijd in dank afgenomen. Als de vroedvrouwen in het ziekenhuis kwamen met hun vrouwen, was de spanning vaak voelbaar. De klinisch werkende verloskundigen draaiden drukke diensten in het ‘oude’ systeem. Zij namen bijvoorbeeld de zorg over na een overdracht of bij een inleiding, terwijl de community midwives in hun ogen snel geld verdienden met gemiddeld maar zestig zorgeenheden per jaar. Inmiddels kennen de meeste verloskundigen beide werelden, en kiezen ze wisselend voor werken in het ziekenhuis of als zelfstandige, afhankelijk van wat op dat moment het beste bij hun gezinsleven past.’
‘Vrouwen bepalen zelf wie de verloskundige zorg uitvoert’
De vergelijking met Nederland
Dik twee decennia bestaat het geboortezorgmodel in Nieuw-Zeeland, het nieuwe is er al een tijdje van af. De verhoudingen op de werkvloer zijn genormaliseerd. Verloskundigen en artsen werken bij gelegenheid goed samen aan nieuwe richtlijnen en trekken samen op richting politiek als er een gedeeld belang is. Celia: ‘Onder de streep heeft de medische wereld geaccepteerd dat verloskundigen de primaire zorgverleners zijn rondom bevallingen. Dat uitgangspunt wordt niet meer betwist.’
Celia kent geen gelijk systeem ter wereld dat het beter doet, óók het Nederlandse niet. Ze kent beide systemen goed; niet alleen deed ze hier onderzoek, haar dochter is ook met een Nederlandse partner en hun twee kinderen zijn in Amsterdam geboren. De doorgewinterde verloskundige kiest haar woorden zorgvuldig, voor het eerst tijdens het gesprek. Ze wil niemand afvallen en heeft nog steeds grote bewondering voor haar collega’s hier, maar vindt ondertussen wél dat het Nederlandse systeem grote manco ‘s heeft. ‘Per verloskundige meer dan honderd zorgeenheden per jaar is ongekend – dat is één. Dat werkt dat hoge aantal overdrachten in de hand. Het is gewoon niet te doen. En bij ons zijn het niet de verzekeraars die bepalen wat wel en niet vergoed wordt, de overheid financiert het systeem vanuit algemene middelen. Private belangen gaan zelden hand in hand met het algemeen belang, en al helemaal niet met het belang van vrouwen.’
Haar eigen dochter beviel in Nederland en haar ervaring verbaasde Celia. ‘Ze zat bij een grote praktijk, er was amper sprake van een vertrouwensrelatie. Met mijn dochter is geen enkel gesprek gevoerd over verwachtingen, haar wensen, wat voor steun ze zocht, hoe ze zich kon voorbereiden op het geboorteproces – niks. Bij ons is het ondenkbaar dat een zwangere vrouw alleen maar langskomt voor routinematige controles en binnen tien minuten weer buiten staat. Wij werken holistisch en altijd vanuit de overtuiging dat wat er ook gebeurt tijdens de zwangerschap, en welke complicatie er ook optreedt, we eerst en vooral te maken hebben met een persoon. Een vrouw die gaat baren. Onze overdrachtscijfers zijn heel laag, er is in tegenstelling tot bij jullie geen financiële prikkel om ingewikkelde casuïstiek over te dragen omdat je als verloskundige betrokken blijft. Is er een consult van een gynaecoloog nodig, dan maakt de vrouw een afspraak voor dat specifieke onderzoek en keert daarna gewoon terug. Overdragen tijdens een baring gebeurt, bijvoorbeeld bij de wens voor een ruggenprik, maar ook daar geldt: haar vrouw-zijn blijft centraal staan. De gynaecoloog wordt onderdeel van het team, maar de verloskundige blijft betrokken. Een inleiding start meestal onder begeleiding van de verloskundige van het ziekenhuis, maar zodra de actieve fase start, wordt haar eigen verloskundige gebeld. Wij hebben ook amper doula’s, omdat we zelf die continuïteit blijven bieden.’
‘Met verloskundigen aan het roer zou een onveilige chaos ontstaan’
Het piept en kraakt
Uiteraard is ook in Nieuw-Zeeland de praktijk weerbarstig. ‘Ook wij kennen een schreeuwend tekort aan verloskundigen, zoals de hele zorg wereldwijd gebukt gaat onder een groot personeelstekort’, zegt Celia. ‘Daardoor staat de continuïteit onder druk en wordt de last van het systeem door steeds minder schouders gedragen. Het advies is om maximaal zestig zwangeren per jaar te begeleiden. Sommigen doen er minder, er zijn er ook die er honderd doen – dat wordt hier echt als excessief gezien en het is de vraag of die verloskundigen aan de wettelijke criteria voor goede zorg voldoen. Zoals in elk beroep, heb je mensen die er met passie volledig voor gaan, en mensen voor wie het gewoon werk is. Dat het verloskundigen zijn, maakt ze nog geen heiligen.’
Geld blijft een issue, vertelt Celia. ‘Toen de wetgeving veranderde, hebben we de overheid gedaagd om dezelfde betaling te krijgen als huisartsen altijd -kregen. De rechter stelde ons in het gelijk, maar de vergoeding is nu al jarenlang bevroren. Bij een mannelijke medische professie was de overheid daar nooit mee weggekomen, daar ben ik van overtuigd. Binnenkort is er weer een rechtszaak om een redelijke vergoeding af te dwingen. Een goed inkomen is een voorwaarde om nieuwe verloskundigen aan te trekken. Zeker in de grote steden is het leven duur en de werkdruk hoog – je zou als nieuwe verloskundige bijna gek zijn om je daar te vestigen.’
Ze weet dat de haalbaarheid van een caseloadmodel in Nederland soms in twijfel getrokken wordt. ‘Het zou te belastend zijn, altijd maar on call zijn voor cliënten en de soms lange aanwezigheid bij een baring. Maar onderzoek laat zien dat ziekten als burn-out meer voorkomen onder de verloskundigen in het ziekenhuis. Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen waarom ons systeem piept en kraakt, waarom zo veel verloskundigen hun vak verlaten, maar het bieden van -continuïteit is er niet één van.’
Een kwakkelende registratie voor de wetswijziging maakt het volgens Celia lastig perinatale uitkomsten voor en na 1990 goed te vergelijken, maar volgens haar zijn zowel moeders als baby’s beter af in het huidige systeem. De babysterfte is gedaald, evenals het aantal vroeggeboorten. Onder Maori-vrouwen is de mortaliteit gedaald, maar het blijft de meest kwetsbare groep door onder meer armoede, verslavings-problematiek en institutioneel racisme.
Celia: ‘Een belangrijke drive voor de vernieuwing van het systeem, was het omlaag brengen van het aantal keizersneden. Dat is niet gelukt; we schommelen rond de 15%, net als in 1990. Je kunt ook zeggen: dat cijfer is gestabiliseerd. In buurland Australië, waar de geboortezorg vrijwel volledig geleid wordt door gynaecologen, is het percentage in dezelfde periode meer dan verdubbeld. Er zijn mensen die zeggen: onder de streep zijn we er weinig mee opgeschoten. Maar tevredenheidsonderzoeken laten zien dat onze vrouwen positievere bevalervaringen hebben dan Amerikaanse, Australische en Britse vrouwen. Klinische uitkomsten zijn belangrijk, maar niet het enige dat telt. Als vrouwen alleen al beter terugkijken op hun bevalling, dan is het dat al waard.’
Nieuw vitamine K-beleid in Nederland
Tekst: Lianne Zondag, MSc, 2021-04
Een vitamine K-tekort bij pasgeborenen kan leiden tot vitamine K-deficiëntie-bloedingen (VKDB). Om pasgeborenen te beschermen tegen deze bloedingen, krijgen zij vlak na de geboorte vitamine K toegediend. Het huidige profylaxebeleid is sinds 2011 van kracht, maar blijkt niet minder late VKDB te geven bij kinderen met een galgangatresie. Om die reden heeft de staatssecretaris van VWS op 10 juni 2021 besloten om het vitamine K-profylaxebeleid voor pasgeborenen te veranderen. In dit artikel geven we een overzicht van het proces voorafgaand aan het besluit van de staatssecretaris en informatie over het nieuwe beleid en implementatietraject.
Huidig beleid
Gebrek aan vitamine K kan bij pasgeborenen in de eerste uren tot maanden na de geboorte leiden tot (ernstige) bloedingen1. Dit worden vitamine K-deficiëntiebloedingen (VKDB) genoemd. VKDB worden in drie categorieën ingedeeld op basis van het moment waarop de bloeding ontstaat: vroege bloedingen ontstaan in de eerste uren na de geboorte, klassieke bloedingen in de eerste week na de geboorte en late bloedingen vanaf week 2 tot 12 weken na de geboorte.
Door een kleine lichaamsvoorraad vitamine K lopen pasgeborenen een risico op een tekort. Dit geldt met name voor baby’s die borstvoeding krijgen. Deels omdat borstvoeding een laag vitamine K-gehalte bevat1, maar mogelijk ook omdat de darmflora van borstgevoede kinderen anders is dan van kinderen die kunstvoeding krijgen. In het huidige beleid hebben borstgevoede kinderen met een niet ontdekte galgangatresie een verhoogd risico op VKDB.
Galgangatresie is een aangeboren afwijking waarbij de galwegen niet (goed) zijn aangelegd (zie afbeelding 1). Het kan ook betekenen dat de grote galgang tussen de lever en de galblaas niet (goed) is aangelegd of verstopt is. Door de leveraandoening hebben deze kinderen een probleem met de opname van vetten en daardoor ook met de opname van vetoplosbare vitamines, zoals vitamine K. Per jaar worden in Nederland ongeveer tien kinderen geboren met een galgangatresie.
In het huidige beleid krijgen pasgeborenen direct na de geboorte 1 mg vitamine K oraal toegediend. Voor borst-gevoede pasgeborenen geldt het advies om ze vanaf dag 8 tot 3 maanden dagelijks 150 µg vitamine K-druppels te geven. Helaas blijkt het beleid vanaf 2011 geen daling
te geven van het aantal VKDB bij borstgevoede pas-geborenen met een galgangatresie2,3.
Proces tot nieuw beleid
In 2017 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om de vitamine K-profylaxe voor pasgeborenen aan te passen en voor borstgevoede pasgeborenen over te gaan naar een eenmalige intramusculaire vitamine K-injectie vlak na de geboorte4. Het advies beschrijft een alternatief met drie orale doses voor kinderen waarvan de ouders een injectie weigeren. De vitamine K-toediening voor kinderen die kunstvoeding krijgen blijft in dit advies ongewijzigd.
Naar aanleiding van dit Gezondheidsraadadvies is er een gezamenlijke brief door de NVK, Stichting Kind en Ziekenhuis, AJN, Bo Geboortezorg, KNOV en NVOG opgesteld, om zorgen te uiten dat er onderscheid wordt gemaakt op basis van het type voeding dat de baby krijgt. Omdat alleen kinderen die borstvoeding krijgen een injectie zouden krijgen, kan de keuze voor borst- dan wel kunstvoeding hierdoor worden beïnvloed.
Vervolgens heeft het RIVM op verzoek van het ministerie van VWS een beleidvormingsanalyse gemaakt5 (zie afbeelding 2). Hierin is een overzicht gemaakt van aspecten die belangrijk kunnen zijn bij de vorming van een eventueel nieuw vitamine K-profylaxebeleid voor pasgeborenen in Nederland. Hierin is naar kosten-effectiviteit, draagvlak onder zorgprofessionals en toediening van vitamine K in het buitenland gekeken. Dit leidde tot vier hoofdopties: a) het laten zoals het is, b) opvolgen advies Gezondheidsraad (2017), c) volledig intramusculair en d) volledig oraal met drie doses. Bij al deze opties is het advies van de Gezondheidsraad het uitgangspunt geweest, waarbij beleid zo uniform mogelijk gemaakt wordt voor alle kinderen.
In 2020 heeft de staatssecretaris van VWS overlegd met diverse organisaties die betrokken zijn bij de geboortezorg. Hieruit bleek dat alle betrokkenen een wijziging van de vitamine K-profylaxe voor pasgeborenen in Nederland wenselijk vinden6. Ze ondersteunen een vitamine K-profylaxe-regime dat effectief is en waarbij geen onderscheid wordt gemaakt op basis van het type voeding dat de pasgeborene krijgt.
Nieuw beleid
De staatssecretaris heeft als nieuw beleid gesteld dat alle pasgeborenen vitamine K via een eenmalige intramusculaire injectie krijgen toegediend, met als tweede keuze een orale variant met drie doses (zie figuur 1). Hiervoor is gekozen omdat deze wijze van toediening het meest effectief is en in andere landen succesvol wordt toegepast. Ook wordt er bij deze optie geen onderscheid gemaakt tussen kinderen die borstvoeding of kunstvoeding krijgen.
‘Geen onderscheid tussen kinderen die borstvoeding of kunstvoeding krijgen’
Implementatie
Het RIVM heeft een implementatieplan opgesteld om inzicht te krijgen in de consequenties van het nieuwe beleid op bijvoorbeeld de financiering, de administratieve lasten, wie vitamine K gaat toedienen en hoe en waar dit wordt vastgelegd. Het is belangrijk dat alle betrokken zorgprofessionals op de hoogte zijn van hun rol en verwachtingen. Daarnaast is er aandacht voor eenduidige voorlichting voor (toekomstige) ouders en monitoring van effectiviteit van het nieuwe beleid. De verwachting is dat de voorbereidingen van de implementatie circa één jaar in beslag gaan nemen en dat er gestart wordt met het nieuwe beleid rond september 2022. In de implementatie-periode wordt door het RIVM informatiemateriaal ontwikkeld. De KNOV is aan het onderzoeken hoe zorgprofessionals voldoende geschoold kunnen worden en is in gesprek met de NZa voor tariefverhoging.
Belangrijkste punten
- Voor pasgeborenen met een galgangatresie is in 2011 het beleid gewijzigd. Deze wijziging van beleid blijkt echter niet te leiden tot een afname van late VKDB bij kinderen met een galgangatresie.
- Nieuw beleid dat naar verwachting halverwege 2022 ingaat: alle pasgeborenen krijgen 1 mg vitamine K intramusculair direct postpartum toegediend.
- Wanneer ouders dit niet willen, is het alternatief 3x 2 mg vitamine K oraal: direct postpartum, op dag 4-6 en in week 4-6.
- Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen het type voeding dat de pasgeborene krijgt.
- Vitamine K, intramusculair en oraal, moet toegediend worden door middel van een micellaire oplossing vitamine K die op recept verkrijgbaar is.
Bronnen:
1. Shearer, M.J., Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. Blood Rev, 2009. 23(2): p. 49-59.
2. Lowensteyn, Y.N., et al., Increasing the dose of oral vitamin K prophylaxis and its effect on bleeding risk. Eur J Pediatr, 2019. 178(7): p. 1033-1042.
3. Witt, M., et al., Prophylactic Dosing of Vitamin K to Prevent Bleeding. Pediatrics, 2016. 137(5).
4. Gezondheidsraad, Vitamine K bij zuigelingen. Publicatienr. 2017/04. 2017, Gezondheidsraad: Den Haag.
5. Verkaik-Kloosterman, J. and M.H. de Jong, Vitamine K-profylaxe bij pasgeborenen - Beleidvormingsanalyse. 2020, RIVM.
6. De staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport,Vitamine K-profylaxe bij pasgeborenen. 2020
‘Ik wens door één verloskundige begeleid te worden’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-4
Onze beroepsgroep wijdt er onderzoeken, projecten en nu een heel magazine aan: continuïteit. Maar hoe belangrijk vinden de vrouwen voor wie we het doendat eigenlijk? We vroegen Thirza van Ooijen, Mirjana Krstevska en Lyke Hendriks te reageren op de stelling ‘Ik wens door één verloskundige begeleid te worden’. Hoe zwaar woog continuïteit in hun keuze voor een verloskundige en hoe kijken ze daar nu tegenaan?
Thirza en Lyke bevielen afgelopen zomer van hun tweede kind, bij Mirjana kan het elk moment zover zijn. Als we hun ervaringen in continuïteit moeten uitdrukken, ervoeren Thirza en Mirjana tijdens hun eerste zwangerschap weinig tot geen continuïteit; bij hun tweede zwangerschap hadden ze met minder verloskundigen of zelfs één persoon te maken. Lyke kreeg tijdens haar beide zwangerschappen veel gezichten te zien, maar kijkt daar positief op terug.
‘Ik snap dat een doula niet medisch onderlegd is, maar zij kende mijn wensen’
Doula voor verdieping
Mirjana: ‘Mijn jongste is drieënhalf. Ik had voor een verloskundigenpraktijk gekozen die een vriendin had -aangeraden. Achteraf gezien, was die praktijk erg groot. Elke afspraak had ik een andere verloskundige en daardoor leerde ik niemand echt goed kennen. Twee maanden voor ik uitgerekend was, ging ook nog eens het team op de schop. Kon ik kennismaken met weer allemaal nieuwe verloskundigen. Elk consult duurde tien, maximaal vijftien minuten. Ik kreeg niet de indruk dat het mogelijk was een wat uitgebreider gesprek te voeren. Ik vond het allemaal best spannend en heb dat ook aangekaart. Daar hebben we een kort gesprekje over gevoerd, maar voor de echte geruststelling heb ik een doula in de arm genomen. Zij legde uit wat er kon gebeuren tijdens een bevalling en gaf ademhalingsoefeningen mee. Met mijn doula had ik een klik en ik vond het fijn dat ze mee kon tijdens de bevalling. Maar mijn vliezen braken voortijdig, waardoor ik medisch werd. Een klinisch verloskundige kwam tijdens de dienstwisseling de kamer binnen en nam de hele bevalling over. Uiteindelijk heeft ze me goed begeleid en is de bevalling prima verlopen. Maar het is niet gegaan op de manier die ik had gewild. Ik snap dat een doula niet medisch onderlegd is, maar zij kende mijn wensen en bevalplan. Ik vond het niet fijn dat zij buitenspel werd gezet en dat er geen ruimte meer was voor haar suggesties.’
Bewuste keuze
Lyke: ‘Het klinkt alsof dit niet de verloskundige voor jóú was. Wat als dit wel een prettig persoon voor jou was geweest, had dat verschil gemaakt?’
Mirjana: ‘Dat denk ik wel. Als ze meer ruimte had gelaten voor mijn doula, bijvoorbeeld. En nogmaals; ze heeft niet alles verkeerd gedaan. Ze heeft me ook op een bijzondere manier aangemoedigd en stond zelfs te juichen aan het eind, samen met de rest van de kamer. Dat vond ik ontzettend gaaf en was een van de mooiste momenten. Maar deze ziekenhuisbevalling is wel de reden geweest dat ik bij mijn huidige zwangerschap voor een caseloadverloskundige heb gekozen. Dat ervaar ik tot nu toe als heel prettig.’
Geen voorbereidende gesprekken
Thirza: ‘Je verhaal is herkenbaar. Ik heb mijn eerste -zwangerschap en bevalling niet zozeer als negatief ervaren. Maar nu ik ook een thuisbevalling en begeleiding door een kleinschalig team met Centering Pregnancy heb meegemaakt, weet ik hoe het ook kan. Daardoor kijk ik tegenwoordig anders tegen mijn eerste bevalling aan. Ik werd zwanger via een fertiliteitstraject en was vanwege mijn medicijngebruik vanaf week één medisch. De enige bewuste keuze die ik maakte, was dat ik in bad wilde bevallen. De fertiliteitsgynaecoloog wist een nabijgelegen ziekenhuis waar dat kon, dus daar ging ik naartoe. Tijdens de poliklinische controles kwam een bevalplan niet aan de orde. Ze checkten of de baby het goed deed en of met mij alles goed ging, en ik kon weer naar huis. Ik was een patiënt met een nummertje en kreeg een verloskundige die op dat moment dienst had. Van vriendinnen hoorde ik dat ze gesprekken voerden met hun verloskundige over het erkennen van je kind en de spullen die je in huis moet hebben. Die voorbereidende gesprekken heb ik niet gehad. Ik heb alles zelf via internet moeten opzoeken. Op dat moment dacht ik dat dat normaal was.’
Lyke: ‘Daar sta ik van te kijken. Wij hadden een heel zorgplan, waarin stond wat je in verschillende fases tijdens en na je zwangerschap moest doen. Daarin stond ook hoe het zat met het erkennen van je baby. Maar als ik jullie verhalen hoor, realiseer ik me wel dat ik geluk heb gehad. Mijn zwangerschappen en bevallingen verliepen ongecompliceerd en ik heb met verschillende verloskundigen te maken gehad met wie ik allemaal een klik had. Mijn verloskundigenpraktijk heb ik niet heel bewust gekozen. Toen ik zwanger was, heb ik gewoon gegoogeld. Er kwam een praktijk naar boven waar ik ook vriendinnen en schoonzussen over gehoord had. Ik belde de praktijk en kwam terecht bij een team dat bestond uit een stuk of zes verloskundigen. Zij benadrukten de voordelen van een groot team. Elke verloskundige heeft de nodige basiskennis, maar iedereen kijkt weer met een andere blik naar een situatie en iedereen heeft ook eigen specialismes. Zo zou er altijd een geschikte verloskundige voor mij zijn. Ik had vertrouwen in het team. Het waren stuk voor stuk aardige vrouwen die de tijd namen om mij te leren kennen, mij op mijn gemak stelden en kundig waren. Bij mijn eerste bevalling had ik een verloskundige die ik nog nooit had gezien. Heel even dacht ik: wie is dit? Maar voor een kennismaking was weinig tijd, want ik moest al persen. En ook in haar had ik direct het volste vertrouwen. Ze bleef rustig en had gevoel voor humor, wat mijn vriend en ik erg konden waarderen. Dit voelt een beetje als ‘makkelijk praten’, omdat ik de luxe had niet medisch te zijn en allemaal leuke verloskundigen heb getroffen.’
‘Door het grote team zou er altijd een geschikte verloskundigen voor mij zijn’
Laagdrempelige zorg
Mirjana: ‘Met zo’n ervaring zou ik geen continuïteit ook niet erg vinden. Ik vind niet dat je je luxepositie hoeft te verdedigen. Je hebt gewoon veel geluk gehad.’
Thirza: ‘Jouw ervaring Lyke, is hoe het voor iedereen zou moeten zijn. En dat is wat je doet als je zwanger bent, toch? Googelen naar de dichtstbijzijnde verloskundige. Ik deed hetzelfde bij mijn tweede zwangerschap en kwam terecht bij een dorpspraktijk waar ik met de fiets naartoe kon. Het team bestond uit drie verloskundigen. Ik twijfelde nog tussen die praktijk en een caseloadverloskundige, maar koos voor de praktijk omdat ik daar een beter gevoel bij had en omdat zij zelf de echo’s uitvoerden. Tijdens deze zwangerschap voelde ik me geen patiënt, maar een vrouw die zwanger was. Op een zaterdag viel ik. Ik belde en werd gerustgesteld. Veel laagdrempeliger dan wanneer je medisch bent. In het ziekenhuis hadden ze me meteen weer als een medisch geval gezien en had ik helemaal naar het ziekenhuis gemoeten. Na de bevalling was er rust; ik kon anderhalf uur met mijn dochter op bed liggen. De verloskundige was een beetje aan het rommelen en deed de administratie. Mijn tweede dronk meteen aan de borst, dat ging bij mijn eerste echt niet. In het ziekenhuis is minder tijd en ruimte.’
Mirjana: ‘Ik herinner me dat de verloskundige enkele weken voordat ik uitgerekend was vertelde dat je maar beperkt de tijd hebt voor je bevalling. Daar schrok ik van. Tijdens de bevalling was er gedram en dreigde de verloskundige met allerlei apparaten, omdat ik niet snel genoeg vorderde. Als je nou stopt met zeuren, dacht ik nog, dan lukt het misschien wél.’
Lyke: ‘Hoe gaat het nu? Vind je het spannend?’
Mirjana: ‘Toen ik net zwanger was, was ik angstig. Ik was bang dat de bevalling weer op zo’n drama zou uitlopen. Met mijn verloskundige heb ik het daar uitvoerig over gehad. Zij heeft de angst weten weg te nemen; nu is er alleen wat gezonde spanning. Ook haar achterwacht heb ik ontmoet. Dat is ook een ontzettend leuk mens waar ik vertrouwen in heb. Ze delen elkaars visie en die past perfect bij hoe ik er nu in sta. Aan een doula heb ik op dit moment geen behoefte. Mijn verloskundige heeft die rol op zich genomen. Welke keuze zou jij maken Lyke, bij een eventuele volgende zwangerschap?’
‘Tijdens de poliklinische controles kwam een bevalplan niet aan de orde’
Continuïteit ondanks groot team
Lyke: ‘Ik zou het liefst weer begeleid worden door hetzelfde team, omdat ik daarmee twee goede ervaringen heb gehad. Het waren dan veel verschillende gezichten, maar ze communiceerden goed met elkaar. Zo was van mijn tweede zoon het hartje nog niet helemaal rijp, waardoor het af en toe oversloeg. Tijdens de volgende controle had ik een andere verloskundige. Zij kwam er direct op terug, controleerde het hartje extra en stelde me gerust. Ook mijn bevalplan was bij iedereen bekend, waardoor het voor mij niet uitmaakte wie mijn bevalling zou begeleiden. Het was wel extra leuk dat de verloskundige die ik nog kende van de controles tijdens mijn eerste zwangerschap, mijn tweede bevalling begeleidde. Ik snap dat continuïteit meerwaarde brengt, maar dat kan ook op andere manieren dan door begeleiding van één verloskundige.’
Thirza: ‘Zelfs als je medisch wordt, zou het mogelijk moeten zijn om een vorm van continuïteit te ervaren. Wat nou als ze de poliklinische controles en verloskunde samenvoegen in het ziekenhuis, zodat er in ieder geval een kans bestaat dat je de verloskundige die je bevalling begeleidt al eens hebt gezien? Misschien is het ook mogelijk om de teams in het ziekenhuis kleiner te maken, zoals ze ook in Lykes praktijk hebben gedaan.’
Mirjana: ‘Dat er na de bevalling geen continuïteit is, vind ik niet eens zo erg. Dan is het spannendste stuk geweest en zie je de verloskundige nog maar een paar keer. Wel vind ik het belangrijk dat je tijdens de bevalling wordt bijgestaan door een bekende verloskundige. Dat moet toch te organiseren zijn, ook als er sprake is van een team? Wordt dat team te groot, dan is het inderdaad verstandig om het op te delen in groepen van vier of vijf verloskundigen. Het moet mogelijk zijn dat zij binnen negen maanden allemaal de zwangere vrouw gezien hebben. En om meer aandacht te hebben voor wat een vrouw ervaart en te zeggen heeft. Zodat daarop geanticipeerd kan worden en de vrouw met vertrouwen haar bevalling in gaat.’
Een tas vol vitamines
Tekst: Moeders van Morgen, 2021-04
Als verloskundige krijg je allerlei verzoeken en vragen over geneesmiddelen rondom zwangerschap. In deze rubriek helpt Moeders van Morgen (voorheen pREGnant) je aan de hand van casuïstiek een passend antwoord te formuleren. Een cliënt komt je spreekuur binnen met een tas vol vitamines, mineralen en kruidenpreparaten. Haar vraag luidt: ‘Kan ik mijn supplementen blijven gebruiken tijdens de zwangerschap?’. Hoe onschuldig zijn dergelijke pillen?
Noodzakelijke vitamines
Het gebruik van sommige supplementen is belangrijk tijdens – of zelfs vóór – de zwanger-schap. Hierbij gaat het om foliumzuur (400 µg) en vitamine D (10 µg). Ook is het van belang voldoende jodium (brood), calcium (zuivel) en/of docosahexaeenzuur (DHA) (visvetzuren/omega-3) binnen te krijgen. Suppletie is over het algemeen niet nodig, omdat er voldoende van deze voedingsstoffen in (gevarieerde) voeding -zitten. Wanneer een zwangere vrouw hier desondanks langere tijd te weinig van binnenkrijgt, en het lukt niet deze inname via de voeding te verhogen, is het raadzaam dit aan te vullen met supplementen. De dagelijkse aanbevolen hoeveelheden zijn maximaal 200 µg jodium, 1000 mg calcium en 250-450 mg DHA1. Let erop dat de maximale hoeveelheid jodium niet wordt overschreden, want vanaf 12 weken zwangerschap kan een teveel aan jodium leiden tot schildklierproblemen (struma en hypothyroïdie) van de foetus2.
Multivitamine en losse supplementen
Wanneer een zwangere vrouw meerdere supplementen nodig heeft, lijkt een multivitamine speciaal voor zwangere vrouwen de ideale oplossing. Hier zit de juiste hoeveelheid foliumzuur en vitamine D in, afgestemd op de zwangere vrouw. Deze hoeven zij dus niet ook nog los te gebruiken. Veel van de multivitaminen voor de zwangere vrouw bevatten echter niet voldoende jodium, DHA en vooral calcium.
Uit data van Moeders van Morgen blijkt dat tweederde van de vrouwen een multivitamine speciaal voor de zwangere vrouw gebruikt. Daarnaast geeft 16% aan ook losse vitamine D te gebruiken. Dit percentage ligt waarschijnlijk hoger, omdat er ook vrouwen zijn die naast een multivitamine voor de zwangere vrouw, losse foliumzuurtabletten met vitamine D nemen. Het advies is niet meer dan 100 µg vitamine D te gebruiken. Vitamine D kan worden opgeslagen in bijvoorbeeld vetweefsel of de lever, en langdurige overschrijding van de maximale hoeveelheid kan leiden tot nierstenen of kalkafzetting rond organen. De kans om via supplementen teveel vitamine D binnen te krijgen, is klein3,4. Desondanks is het vaak onnodig deze supplementen naast elkaar te gebruiken.
Te hoge dosering
Het gebruik van diverse vitamines en supplementen wordt een ander verhaal wanneer de kans bestaat dat de inname wel te hoog wordt. We nemen magnesium als voorbeeld. Naast de inname via voeding is de aanvaardbare bovengrens 250 mg magnesium via supplementen5. Magnesium wordt betrekkelijk vaak door zwangere vrouwen gebruikt, vooral tegen rusteloze benen en beenkramp. Uit onderzoek komt niet duidelijk naar voren dat magnesium effectief is bij beenkrampen. Er zijn slechts enkele studies gedaan, met een dosis van 300-360 mg per dag. Twee studies zagen een positief effect6,7, twee andere -studies niet8,9. In Moeders van Morgen geven 517 zwangere vrouwen aan magnesium te gebruiken (8% van het totaal aantal deel-nemers). Van de groep die de dosis heeft ingevuld, is de mediane dosis 375 mg en 56% gebruikt een dosis boven de maximaal aanbevolen 250 mg. Een magnesiumtekort komt bijna nooit voor5. Het kan in uitzonderlijke gevallen optreden bij het gebruik van bepaalde maagzuurremmers of maag-darm-aandoeningen10,11. In het geval dat een magnesiumtekort door een arts wordt vastgesteld, is er natuurlijk geen bezwaar wanneer de inname van magnesium hoger is dan hier gesteld, mits gemonitord wordt op overdosering. Een teveel aan magnesium (hypermagnesiëmie) of magnesiumintoxicatie treedt na orale toediening gelukkig zelden op. Na intraveneuze toediening van magnesium-sulfaat bij pre-eclampsie kan dit wel optreden en leiden tot hypocalciëmie (te weinig calcium) of neurologische depressie bij het kind12. Een overschrijding van de maximale dagelijkse hoeveelheid kan wel vervelende gevolgen hebben, zoals diarree5.
Baat het niet, dan schaadt het niet?
In het verlengde van bovenstaand voorbeeld zijn er legio voorbeelden van het gebruik van vitamines, supplementen en ook kruiden-preparaten waarbij het idee leeft 'baat het niet, dan schaadt het niet'. Bij veel van deze middelen geldt dat ze niet officieel als geneesmiddel staan geregistreerd. Als gevolg daarvan is er geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze middelen. Daarnaast is er, net zoals bij -geregistreerde medicijnen, vaak onvoldoende informatie beschikbaar om te concluderen of ze veilig gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap en borstvoedingsperiode.
Een goed voorbeeld is borstvoedingsthee. Deze thee wordt verkocht met de claim dat het de melksecretie bevordert, de moedermelk voedzamer maakt en dat het darmproblemen bij het kind vermindert. Borstvoedingstheeën bevatten vaak venkel, anijs en/of karwij. In venkel en anijs zit estragrol, dat is een genotoxisch carcinogeen. Er zijn geen gegevens bekend over hoeveel estragol in de moedermelk komt en wat daarmee het mogelijke risico voor het kind is. Hier gaat het idee 'baat het niet, dan schaadt het niet' dus zeker niet op. Sinds eind 2020 wordt daarom door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit het gebruik van borstvoedingsthee (net als anijs- en venkelthee) afgeraden aan zowel zwangere als borstvoedende vrouwen.13 Het Voedingscentrum heeft dit advies overgenomen. Desondanks is borstvoedingsthee gewoon in de handel, zowel in de drogisterijen als op de online markt.
Moeders van morgen
Moeders van Morgen is het kenniscentrum van Lareb op het gebied van het gebruik van genees-middelen rondom kinderwens, de zwangerschap en borstvoedingsperiode. Met het register worden zwangerschappen prospectief gevolgd middels online vragenlijsten. Zwangere vrouwen wordt gevraagd naar (ervaringen rond) algemene gezondheid, leefstijl, geneesmiddelengebruik en vaccinaties.
- Kennisbank: moedersvanmorgen.nl/kennisbank
- Telefonische counseling: 073 64 69 702
- Contactpersoon: Carlijn Litjens PhD, c.litjens@lareb.nl