E-Health: Het PREMOM-project
Tekst: Dorien Lanssens, 2021-03
Ook in België wordt onderzoek gedaan naar telemonitoring. Het PREMOM-project (PRegnancy Remote Monitoring) werd opgestart in januari 2015, in samenwerking met de Universiteit van Hasselt en het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL, Genk, België). Bij zwangeren met bloeddrukproblemen die deelnamen aan het PREMOM-project werd een app geïnstalleerd op de smartphone, gekoppeld aan een bloeddrukmeter en een weegschaal. Er werd aan hen gevraagd om twee keer per dag een bloeddruk te meten en om één keer per week hun gewicht te registreren in de app. De verzamelde metingen werden automatisch doorgestuurd naar een computer in het ziekenhuis, waar een studievroedvrouw dagelijks alle waarden controleerde. Indien zich alarmevents voordeden, besprak de vroedvrouw deze met de verantwoordelijke gynaecoloog. Zo nodig konden er interventies uitgevoerd worden (Figuur 1).
Op het moment van inclusie besprak de vroedvrouw met de zwangere hoe een correcte bloeddruk genomen werd. Verder werd met haar besproken welke interventies uitgevoerd konden worden bij afwijkende waardes, en hoe deze afwijkende waardes weergegeven werden in de app. Tot slot werd met haar besproken wat de alarmsignalen voor pre-eclampsie waren.
De eerste resultaten – PREMOM I
In de PREMOM I studie (lopend van 2014 – 2018) zagen we dat telemonitoring bij zwangeren met GHA (gestationele hypertensieve aandoeningen) zorgt voor een vermindering van het aantal prenatale ziekenhuisopnames, van het aantal diagnoses van pre-eclampsie, het aantal inducties en het aantal opnames op de Neonatale Intensieve Zorgen1, 2. Hierdoor werd er voor de Belgische overheid een gemiddelde kostenbesparing gemaakt van € 740,38 en € 1950,05 per zwangere met telemonitoring in vergelijking met zwangeren zonder telemonitoring: de graad van besparing was rechtstreeks gelinkt aan de duur van het verblijf van de baby op de Neonatale Intensieve Zorgen3, 4. Tot slot bleek uit een enquête bij zowel de zwangeren als de zorgverleners dat PREMOM een toegevoegde waarde aan het zorgtraject voor zwangeren met een verhoogd risico op GHA is5.
Vervolgonderzoek – PREMOM II
Hoewel de eerdergenoemde resultaten positief en veelbelovend zijn, was het wenselijk om een vervolgstudie uit te voeren met meerdere onderzoekpartners en een sterker studie-design. Daarom werd in 2019 de PREMOM II studie opgestart. Zwangeren vanuit heel Vlaanderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van GHA wordt gevraagd mee te doen6. Het ultieme doel van de PREMOM II studie is om over prenatale telemonitoring bij zwangeren met risico’s op hoge bloeddrukken een correct, gefundeerd en wetenschappelijk onderbouwd antwoord te kunnen geven op (1) de medische effectiviteit, (2) de aanvaardbaarheid in gebruik voor zowel zorgverstrekkers als patiënten, en (3) de kostenefficiëntie. Indien één of meerdere van deze antwoorden positief blijken kan telemonitoring door de Belgische overheid worden geïmplementeerd in de prenatale zorg.
Bronnen:
1. Lanssens D, Vandenberk T, Smeets CJP. Remote Monitoring of Hypertension Diseases in Pregnancy: a Pilot Study. JMIR Mhealth Uhealth 2017;5(3): e25.
2. Lanssens D, Vonck S, Storms V, Thijs IM, Grieten L, Gyselaers W. The impact of a remote monitoring program on the prenatal follow-up of women with gestational hypertensive disorders. J Med Internet Res 2018; 223: p. 72-78.
3. Lanssens D, Vandenberk T, Smeets C, et al. Cost- analysis of prenatal remote monitoring of women with gestational hypertensive diseases. J Med Internet Res. 2018; 20(3):e102.
4. Lanssens D, Vonck S, Vandenberk T, et al. A Prenatal Remote Monitoring Program in Pregnancies Complicated with Gestational Hypertensive Disorders: What Are the Contributors to the Cost Savings? Telemed J E Health. 2019; 25(8):686-692.
5. Lanssens D, Vandenberk T, Lodewijckx J, et al.. The perceptions of midwives, obstetricians, and recently delivered mothers to remote monitoring for prenatal care. Journal of Maternal- fetal & neonatal medicine 2019; 21(4):e10887.
6. Lanssens D, Thijs IM, Gyselaers W, PREMOM II – consortium. Design of the Pregnancy REmote MOnitoring II study (PREMOM II): a multicenter, randomiezd controlled trial of remote monitoring for gestational hypertensive disorders. BMC Pregnancy Chidlbirth 2020; 20(1): 626.
Waardegedreven zorg: Initiatiefnemers aan het woord
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-03
De best mogelijke kwaliteit per uitgegeven zorgeuro. Of specifieker voor de geboortezorg: kwaliteit toevoegen aan de gezondheid van de zwangere vrouw voor een acceptabele prijs. Dat is het gedachtegoed achter waardegedreven zorg. In Nederland wordt het sinds 2016 steeds meer omarmd, zoals deze twee initiatieven in de geboortezorg. We laten betrokkenen aan het woord.
Dat waardegedreven zorg vanuit de VS naar Nederland is gekomen, is onder meer te danken aan Marije Lamain-de Ruiter. Ze is begonnen als verloskundige in Utrecht, waarna ze promoveerde bij het UMC Utrecht. Tijdens haar promotie maakte ze kennis met waardegedreven zorg én had ze de buitenkans om naar Harvard Business School te gaan, waar ze een masterclass waardegedreven zorg volgde van de grondlegger Michael Porter. Nu werkt ze als onderzoeker en is ze nauw betrokken bij het net afgeronde Bespreken Uitkomsten Zwangerschap met de Zwangere (BUZZ)-project.
Het was Porter die in 2006, samen met Elizabeth Teisberg, Value Based Health Care in de VS introduceerde. Onderdeel van het gedachtegoed van waardegedreven zorg is het meten van uitkomsten en ervaringen die ertoe doen voor de vrouw. ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) is een internationale organisatie die de uitkomstensets per aandoening definieert. In 2016 was Marije lid van de internationale commissie die de uitkomstenset voor zwangerschap en geboorte ontwikkelde. De nauwe betrokkenheid en inspraak van de zwangere vrouw zelf bij het samenstellen van de uitkomstenset spraken haar erg aan.
Ander gesprek in de spreekkamer
Om waardegedreven zorg te verduidelijken, gebruikt Marije een infographic van zes pijlers, zie Figuur 1. Pijler 6, goede ICT-infrastructuur, is een cruciale basisvoorwaarde. Dat bleek duidelijk tijdens het BUZZ-project. Zeven VSV’s hebben deelgenomen aan deze implementatie. Ze lieten hun cliënten op één of meerdere momenten tijdens en na de zwangerschap een vragenlijst invullen om beter inzicht te krijgen in hoe het echt met hen gaat en wat daarmee belangrijk is voor hun zorgpad. De resultaten bespraken ze met de vrouwen, zodat de vrouwen goed geïnformeerd konden meebeslissen over hun zorg.
'ENTHOUSIASME WAS MINDER BIJ VSV'S WAAR IT MINDER TOEGANKELIJK WAS'
Marije: ‘De cliënt staat bij waardegedreven zorg centraal. Het gaat erom wat belangrijk voor haar en haar gezin is. Hoe het met haar lichamelijke én mentale gezondheid gaat en wat haar ervaringen met de zorg zijn. Door deze- -uitkomstenset is er een ander gesprek in de spreekkamer, doordat er gestructureerd uitgevraagd wordt. IT moet wel goed geïmplementeerd zijn in de werkwijze. Op de werkvloer is er enthousiast gestart met het uitnodigen voor en het bespreken van de PROMs- en PREMs-vragenlijsten, maar dat werd minder bij VSV’s waar IT minder makkelijk toegankelijk was. Want de tijd die de verloskundige moest besteden -tijdens het spreekuur aan het toegang krijgen tot de uitkomsten, ging af van het bespreken van die uitkomsten met de zwangere vrouw. Dat is jammer.’
Eindrapport BUZZ-project
Op het moment dat dit artikel wordt geschreven, legt Marije de laatste hand aan het eindrapport over het BUZZ-project dat in september uitkomt. Als tipje van de sluier kan ze vertellen dat vrouwen aangeven het geen probleem te vinden om de vragenlijsten in te vullen en dat ze de uitkomsten graag bespreken met hun zorgverlener. Het helpt daadwerkelijk om belangrijke thema’s te bespreken met de (zwangere) vrouw. En zorgverleners hebben hierin een belangrijke rol: zij kunnen vrouwen helpen om ook bijvoorbeeld taboethema’s, zoals incontinentie of depressie, gewoon bespreekbaar te maken. Mooie bijvangst vindt Marije dat door de intensieve samenwerking van verloskundigen en gynaecologen in de VSV’s er onderling meer begrip is.
De volgende stap is om ook als VSV gezamenlijk naar de uitkomsten en ervaringen te kijken en daarvan met elkaar te leren. Marije is ook betrokken bij de USER-studie waarin de focus is op het ontwikkelen van leermethoden en het bestuderen hoe VSV’s cyclisch leren en verbeteren op basis van uitkomstindicatoren voor kwaliteitsverbetering in de geboortezorg. Marije: ‘Michael Porter hamerde er altijd op om gewoon te beginnen. Als je wacht tot je alles hebt uitgedacht, komt er niets van de grond. Beginnen en dan loop je vanzelf tegen dingen aan.’
Onderdeel van het BUZZ-project is waardegedreven-geboortezorg.nl. Verloskundigen die zelf aan de slag willen met waardegedreven zorg kunnen hier terecht voor informatie en tools.
Myrna Knol: 'Klein starten en al lerend ontwikkelen'
Verloskundige Myrna Knol nam in 2018 samen met gynaecoloog-perinatoloog Bas Nij Bijvank, van het Zwolse Isala ziekenhuis, en diverse collega’s het voortouw om anders naar de zorg te kijken. Aanleiding was de rem die ze in de regio Zwolle ervoeren om ketenoverstijgend kwaliteit te verbeteren. Waardegedreven geboortezorg blijkt de beste tool om ruimte te creëren. Met alle regionale partijen in de geboortezorg zijn inmiddels belangrijke stappen gezet.
‘Ons uitgangspunt is: kijken naar wat ons bindt, in plaats van wat ons scheidt’, vertelt Myrna. ‘Uiteindelijk wil iedereen hetzelfde, de kwalitatief beste geboortezorg voor de zwangere vrouw, haar partner en het ongeboren kind en tegelijkertijd zinvol omgaan met geld. Alleen de klemtoon verschilt tussen beroepsgroepen.’ Die beroepsgroepen zijn heel breed: eerstelijns en klinisch verloskundigen, gynaecologen, verpleeg-kundigen, A(N)IOS’en, kraamzorg, kinderartsen, neonatologen, ziekenhuis en verzekeraar. En niet te vergeten de actieve inbreng van de vrouwen en hun partners. Want bij waarde-gedreven zorg draait het om de beste kwaliteit per uitgegeven zorgeuro. Wie kan dat beter bepalen dan de vrouwen zelf?'
Houtje-touwtje-oplossing
Myrna: ‘We zijn begonnen om met alle partijen het zorgpad van Groep-B-streptokokken (GBS) door te akkeren en inzichtelijk te maken. We hebben gekeken hoe dit in de ideale wereld georganiseerd kan worden. Daarna zijn we pas naar de financiële consequenties gaan kijken. Het geeft vrijheid om het zorgpad en de financiën uit elkaar te trekken. Wat eruit kwam was opzienbarend. De beoogde betere zorg bij GBS was financieel ongunstig voor zowel de eerste en tweede lijn door de huidige bekostigingssystematiek. De zorg heeft baat bij een verschuiving naar de eerste lijn, maar de verzwaring van de case mix kost de eerste lijn meer uren die niet gedekt worden door het abonnementstarief. De tweede lijn levert volume in, wat financiële consequenties heeft en ook daar verandert de case mix. De huidige bekostigingssystematiek blijkt de remmende factor. Er zou een bekostigingssysteem moeten zijn dat ketensamenwerking bevordert. We hebben een houtje-touwtje-oplossing bedacht, totdat we een duurzame oplossing hebben. In onze regio hebben we voor de eerstelijnsverloskundigen een zorggroep opgericht. Voor het ziekenhuis is er ook een vorm van financiering, maar dat voert hier te ver en is ook niet aan mij om te delen. De zorggroep voor de eerste lijn monitort kwaliteit en zorgt voor de financiering van de extra kosten die we kwijt zijn aan de zorgverlening. Deze extra kosten zijn bij ons eerste traject gefinancierd via max-max-gelden. Bij de nieuwe trajecten zou dit natuurlijk in theorie weer voor de eerste lijn via de max-max-gelden of een innovatietarief gefinancierd kunnen worden. Maar dan krijg je een stapeling van verschillende financieringsstromen. We hebben het voornemen om nog veel meer onderwerpen waardegedreven in te richten. En om steeds een financieringsoplossing te bedenken voor zowel eerstelijns als ziekenhuis als kraamzorg en eventuele andere beroeps-groepen of organisaties die betrokken zijn. Dat wordt een kerstboom die niet transparant is en op een moment zal instorten. Vandaar dat we nu op zoek zijn naar een duurzame oplossing. We moeten zoeken naar een andere manier om de zorg te bekostigen, maar dat is niet morgen gerealiseerd. Na GBS zijn we inmiddels bezig met twee nieuwe onderwerpen en hebben we eenzelfde cyclus doorlopen. Al lerend ontwikkelen we.’
Wereld mooier maken
Het gezamenlijk optrekken, heeft geresulteerd in een sterk verbeterde relatie en meer vertrouwen tussen de ketenpartners, waardoor ze beter samenwerken en er meer begrip voor elkaar is. Dat bij elkaar creëert al betere zorg, vindt Myrna: ‘We hebben frisse blikken op elkaars werk. Het is waardevol om inzicht te krijgen in elkaars perspectief, want ieder kijkt op een andere manier naar de geboortezorg. Mijn beeld is anders gekleurd dan bijvoorbeeld het beeld van een neonatoloog. Alle beelden samen zijn complementair. Mijn persoonlijke motivatie om de kar mede te trekken is dat ik de wereld mooier wil maken. Ik geloof er oprecht in dat we met waardegedreven geboortezorg de wereld mooier kunnen maken.’
Bron
1. The Strategy That Will Fix Health Care, Michael E. Porter and Thomas H. Lee, MD, Harvard Business Review October 2013 [2]
Wil je jouw wetenschappelijke artikel publiceren?
Tekst: KNOV, 2021-03
In iedere editie van De Verloskundige is ruimte voor één of meer wetenschappelijke artikelen. Wil je dat jouw artikel in De Verloskundige verschijnt en/of op de website tijdschrift.knov.nl? Houd je dan zo goed mogelijk aan de onderstaande richtlijnen; dat vergroot de kans op publicatie.
Update
Webinar Waardegedreven zorg op 28 september
28 september van 19.30 tot 21.00 uur presenteert het CPZ de ontwikkelingen en resultaten van twee programma’s op het gebied van waardegedreven zorg in de geboortezorg. Er zijn veel nieuwe ervaringen opgedaan met deze nieuwe manier van werken waarbij het écht luisteren naar de cliënt en het leren en verbeteren centraal staan. In dit webinar delen de projectleiders van de projecten BUZZ en ‘Samen Beter’ hun learnings en ervaringen.
Laatste deelnemer Dr. Terburghfonds overleden
Mevrouw Van de Vijver is 22 augustus 2021 op 91-jarige leeftijd overleden. Zij was de laatste begunstigde van het Dr. Terburgfonds. Het fonds, een ondersteuningsfonds voor oudere en behoeftige vroedvrouwen, werd vorig jaar opgeheven omdat nog weinig dames er gebruik van maakten. Margreeth van der Kwast van het voormalig Terburghfonds zegt: “We mogen heel blij zijn dat ons fonds niet meer nodig is. Mevrouw van de Vijver moest onder erbarmelijke omstandigheden op haar fietsje langs al haar cliënten. Zelfs toen ik het werk voor het fonds twintig jaar geleden op me nam, waren er acht vrouwen die van hun AOW moesten rondkomen. Een wereld van verschil met hoe het nu geregeld is.” Toen het Dr. Terburghfonds ophield met bestaan, nam de KNOV de zorg voor mevrouw Van de Vijver over. Wij wensen haar nabestaanden veel sterkte.
Fase 1 website dit najaar afgerond
Bij het ter perse gaan van dit nummer werkten wij nog volop aan de verbetering van de website van de KNOV. Dit najaar ronden we fase 1 af: de site is toegankelijker en gestoken in een modern jasje. Met meer mogelijkheden voor het personaliseren van nieuws en agenda en een rechtstreekse toegang tot het actuele scholingsaanbod, registers en vacatures. Je kunt ook andere dan waarneemvacatures plaatsen. Op Mijn KNOV vind je jouw belangrijke gegevens en er komt een handige samenwerkingsapp voor de werkgroepen. Ook hebben we de PIL-pdf omgezet naar een aparte website met alle voordelen van dien. Houd je mailbox in de gaten voor de precieze datum van de omschakeling. De eerste keer dat je inlogt word je gevraagd je wachtwoord aan te passen. Fase 2 is het verder actualiseren van de inhoud, dit is een langduriger traject, denk o.a. aan het actualiseren van wetenschappelijke inzichten, standpunten en richtlijnen.
Boeken
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-3
BLOED
Een vrouwengeschiedenis
In een driedelige boekenserie vertelt Beatrijs Smulders over haar levenslange zoektocht naar seks en liefde, en naar de geheimen van het vrouwelijk lichaam. In dit eerste deel ontdekt de jonge Beatrijs haar lichaam en haar seksualiteit. Haar nieuwsgierigheid naar het vrouwenlichaam en de voortdurende dreiging van misbruik leidt haar naar de studie Verloskunde. Michelle ten Berge zegt op het Inspiratienetwerk voor KNOV-leden: ‘Zeker voor de jongste generatie verloskundigen en vio’s is het een prachtig overzicht van de ontwikkelingen binnen de verloskunde en het feminisme sinds de Tweede Wereldoorlog. En dan beschreven in de context van een persoonlijk verhaal dat leest als een roman.’
Auteur: Beatrijs Smulders
Uitgever: Nijgh & van Ditmar
ISBN: 9789038808512
Prijs: € 22,50
Sorry dat ik je wakker bel
Het leven van een verloskundige
Wat te doen als de vader in spe corona blijkt te hebben, en het drukker is dan ooit op de praktijk vanwege de corona-babyboom? Marlies Koers deelt haar ervaringen als verloskundige met een breed publiek. Ze studeerde in 2013 af aan de Verloskunde Academie in Groningen. Ze werkt als verloskundige in haar eigen praktijk, is columniste voor WIJ Jonge Ouders en organiseert workshops op het gebied van verloskunde. In 2020 verscheen haar eerste boek: Dagboek van een verloskundige.
Auteur: Marlies Koers
Uitgever: Spectrum
ISBN: 9789000372355
Prijs: € 20,99
Verlost, en nu?
Groeipijnen van een moeder
In 2019 publiceerde Uwe Porters haar bestseller ‘Verlos ons’, waarin ze verhalen uit de verloskamer deelde. In ‘Verlost, en nu’ deelt ze haar ervaringen als moeder. Ze schrijft over de periode die start vlak na de verlossing, over hoe allesoverheersend mooi en tegelijkertijd verlammend die kan zijn. Uwe diept het begrip ‘postpartum’ in al zijn facetten uit, tot wat het is, wat het kan zijn en wat het zou moeten zijn. Ze bespreekt taboes zoals bezoek in je kraamperiode en verschillende vormen van mentale veranderingen, maar bovenal wil ze een schouder bieden om op te leunen. Een openhartig en herkenbaar boek over de groeipijnen van een moeder.
Auteur: Uwe Porters
Uitgever: Borgerhoff & Lamberigts
ISBN: 9789463933513
Prijs: € 21,50
KNOV in actie: Recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2021-3
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van KNOV-leden. Iedere editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk. De adviseurs je helpen je graag op weg!
Inleiding bij irregulaire erytrocytenantistoffen
Hoe moet een bevalling bij irregulaire erytrocytenantistoffen met een ADCC-test van <10% in het derde trimester worden ingeleid? Uit de literatuur en richtlijnen blijkt dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen verschillende waarden van de ADCC-test bij het termineren van de zwangerschap. Er is hier echter geen specifieke wetenschappelijke literatuur over gevonden. De onderbouwing wordt gebaseerd op risicoanalyse van de toegenomen kans op hemolytische ziekte van de foetus en beperkte inzetbaarheid van diagnostische ‘tools’. Richtlijnen zeggen in het algemeen dat bij irregulaire antistoffen en lage ADCC-percentages en/of titer een zwangerschap moet worden getermineerd tussen de 37 en 38 weken met foetale bewaking durante partu middels CTG.
Dosering vitamine B12 tijdens de zwangerschap
Voor het tweede advies gingen de wetenschappelijk adviseurs op zoek naar de gewenste dosering van vitamine B12 tijdens de zwangerschap en of overdosering mogelijk is. Wat blijkt? Bij voldoende inname uit de dagelijkse voeding is suppletie niet noodzakelijk. Bij een verhoogde kans op anemie bij de toekomstige moeder, is het wel aan te raden de vitamine B12-status te monitoren. Als een zwangere vrouw eerder bariatrische chirurgie heeft ondergaan, is bij voorkeur orale suppletie van 1mg per dag aan te raden. Een té hoge dosis kan geen kwaad, omdat B12 een wateroplosbare vitamine is.
Screening vitamine D3
Het derde advies beschrijft of vitamine D3 standaard gescreend moet worden en of suppletie aan te raden is tijdens de zwangerschap. De huidige literatuur bevat veel tegenstrijdige resultaten en conclusies. Het gebrek aan interventie-onderzoeken, heterogeniteit tussen de onderzoekspopulaties en kleine steekproeven met onvoldoende controle op verstorende factoren, maken harde conclusies rond vitamine D tijdens de zwangerschap lastig. Echter, het suppleren van vitamine D lijkt eerder positieve effecten dan negatieve effecten te hebben en het kan geen kwaad om extra vitamine D te nemen. Met een normale dosering is een teveel aan vitamine D bovendien onwaarschijnlijk. Er is geen bewijs dat screening van de gehele low-risk populatie op een vitamine D-deficiëntie bij intake effectief is.
Verloskundigen reageren op het artikel van Ank de Jonge e.a.
Tekst: Janneke Otten-van Rossum, Bahareh Goodarzi, Ellen Plaschek, Dieuwke Ottens, Rosalinde Slot, 2021-03
Hier las je het artikel van Ank de Jonge e.a. over waarde-gedreven zorg. Ze stelt dat de individuele behoeften van cliënten nog onvoldoende aandacht krijgen. Wat vinden verloskundigen daarvan? Vier verloskundigen én een cliënt lazen Anks artikel voor publicatie en deelden hun eigen ervaringen in een reactie.
Janneke Otten-van Rossum, verloskundige bij Radboud UMC
‘Geboortezorg is in basis, evenals zuigelingenzorg, een ultieme vorm van preventieve geneeskunde, welke veel minder in aanzien staat dan curatieve zorg. Uniek voor de geboortezorg is dat het in het algemeen fysiologisch en weinig technisch is, waarbij de nadruk veel meer komt te liggen op waarden van menselijkheid, zorgzaamheid en vertrouwen, zoals Marian Verkerk (hoogleraar Zorgethiek aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, red.) terecht opmerkt. Deze laatste kwalitatieve waarden laten zich echter moeilijk kwantificeren. Daarom denk ik dat individuele aandacht, de basis van waardegedreven zorg, onvoldoende kan worden geëvalueerd. Gaat het om waarde in geld of om empathie in de zorg? Bovenstaande waarden zijn naast ervaring, gedegen kennis van fysiologie en longitudinale follow-up wél de kern van ons vak.
Ik werk in een derdelijns centrum, waarbij de focus bij het bepalen van de zorgpaden ligt op derdelijns zorg. Terwijl de zwangere in essentie nog steeds een vrouw is die een life event ervaart, los van de complexe zorgvraag. Wij leveren als klinisch verloskundige een grote bijdrage aan waardegedreven zorg, zowel in de uitvoering als in het creëren hiervan. Juist wij kunnen kijken naar wat wél mogelijk is binnen de complexe zorg, vanuit de behoefte van de zwangere.
Daarnaast zijn we ook in de positie om beleidmakers te blijven attenderen op een andere focus dan alleen geld en efficiëntie. Ook binnen onze afdeling is steeds meer aandacht voor het ontwikkelen van aspecten van waardegedreven zorg. Hierbij denk ik aan de POM poli (Poli Op Maat), het BAMI project (Baring Afmaken met Medische Indicatie) en het zorgpad geïntegreerde zorg vaginale baring na eerdere sectio.’
Bahareh Goodarzi, verloskundige, docent (AVAG), promovenda afdeling Verloskundige Wetenschap AVAG/Amsterdam UMC en lid werkgroep DIAD
‘De duurzaamste weg naar waardegedreven zorg is ook de moeilijke, omdat deze gaat over iets wat structureel en onzichtbaar is: het bestrijden van ongelijke kansen
op gezondheid. Volgens de auteurs zijn de meeste zwangeren overwegend gezond. Dat hangt ervan af hoe je gezondheid definieert.
Geboortezorgprofessionals worden geconfronteerd met ongezonde zwangeren die niet als zodanig worden erkend en/of waar in de zwangerschap weinig tot niets meer aan veranderd kan worden. Denk aan armoede, slecht onderwijs, lage gezondheidsvaardigheden, ongezonde leefstijl, racisme en homo-/transfobie. Deze zwangeren bevinden zich in een zichzelf versterkende cyclus, want ongezondheid draagt bij aan het in stand houden van deze omstandigheden. Deze problematiek vraagt om een duurzame en structurele oplossing: primaire preventie.
Bij preventie denken we vaak aan bijvoorbeeld vaccinatie en voorlichting. Maar het bestrijden van gezondheidsongelijkheid vraagt om een bredere en transdisciplinaire aanpak op verschillende niveaus. De geboortezorg focust zich nu op betere screening, diagnostiek en behandelmethoden van oorzaken van ongezondheid. Maar de aanpak van ongelijke kansen op gezondheid begint met zelfreflectie en bewustwording over hoe wij als beroepsgroep bijdragen aan het
veroorzaken en in stand houden van ongelijke kansen en krijgt vervolgens vorm in onderwijs, onderzoek en zorg die beantwoordt aan de behoeften van het individu. Enkele voorbeelden van preventie in deze zijn: een inclusieve beroepsgroep; divers beeldmateriaal; ervaringsdeskundigen; cultuurmediators; tijd voor de zwangere en continuïteit van zorg. Het doorbreken van de cyclus van onrechtvaardige geboortezorg begint bij onszelf: dát is pas waardegedreven zorg.’
Ellen Plaschek, praktijkhouder van Puur Vroedvrouwen
'Moeten we alles doen wat we kúnnen doen? Ik zie een toename – ook binnen mijn praktijk – van medicalisering. Echobiometrie omdat het kan; geeft dat betere uitkomsten, of zorgt het vooral voor veel onrust en onnodige medicalisering? Soms denk ik dat we voorbijgaan aan de bedoeling van ons werk. Zijn we nog wel in staat om te luisteren naar de vrouw? Of zijn we blind protocollen aan het maken en volgen?
En dan de eerste en tweede lijn. Dat is zorg achter elkaar, terwijl het zorg naast elkaar zou moeten zijn: samen voor de beste zorg. Zorg waarbij de individuele cliënt geholpen is. Individueel, omdat zorg voor iedereen anders is. Het lijkt simpel en een open deur, waarom plaatsen we de protocollen dan op zo’n voetstuk?
WHO publiceerde het prachtige document ‘Positive Childbirth Experience’. Goed onderbouwd en sociaal-economische klassen overstijgend. Doen we niks mee! We blijven halsstarrig vasthouden aan preventive support of labour. Of de restanten ervan. We durven niet meer naar individuele parameters te kijken. Wat wil de moeder, de partner, hoe is de inschatting van de foetale conditie? Dit is een gemiste kans.
Voor mij is waardegedreven zorg, zinnige en zuinige zorg. Waar het kan in de eerste lijn. Waar het moet samen met de tweede lijn, maar dan wel in overleg met de zwangere vrouw. Niet vanuit angst, maar vanuit vertrouwen en zonder de realiteitszin uit het oog te verliezen. Er is geen moeder die niet het beste voor haar kind wil en er is geen vroedvrouw die opstaat om een inschattingsfout te maken. Terug naar de bedoeling. Ik realiseer me bij het schrijven hiervan dat ons streven naar waardegedreven zorg de reden is dat we in onze praktijk met positieve gezondheid zijn begonnen. Dat helpt om aandacht te hebben voor de vraag achter de vraag.’
Dieuwke Ottens, praktijkhouder Verloskundigenpraktijk De Verbinding en consulent seksuele gezondheid NVVS
‘Dit jaar ben ik twintig jaar werkzaam als verloskundige en heb ik zo’n 1.300 baringen begeleid. In juli 2020 kreeg ik de mogelijkheid al mijn opgedane ervaring om te zetten naar een eigen visie in een nieuwe praktijk. Uitgangspunt was om mij niet te laten beperken door de huidige kaders binnen de geboortezorg, maar om de zorg te verbreden en verbanden te leggen die lijn- en beroepsoverstijgend zijn. Met als doel een prettige ervaring en goede zorg voor mijn cliënten en hun partners, maar ook voor mij en mijn collega’s.
Binnen onze populatie hebben wij te maken met een substantieel aandeel cliënten met een afstand tot de gezondheidszorgmarkt. Cliënten die misschien niet van huis uit meekregen wat een gezonde leefstijl kan opleveren, die de financiële mogelijkheden niet hebben om een sportclub te bezoeken of die onze visie niet kunnen lezen, omdat zij net in Nederland wonen. Net als ‘gewone’ cliënten, willen zij een goede start voor hun kind.
Concreet betekent onze zorg dan ook: ‘Wij kennen onze cliënten en zij kennen ons’. Met een team van twee mensen, kun je echt een band opbouwen. We bieden zorgpaden op maat, maatwerk op basis van de positieve gezondheid principes en continue begeleiding gedurende de baring. Dit is de basis binnen onze zorg, ook als er een overdracht heeft plaatsgevonden, en niet alleen als de dienst het toelaat. Focus op preventie en leefstijl. Natuurlijk is er een basis die de zorgverlening werkbaar houdt, maar de vraag en de wens van cliënt en partner en persoonlijke afstemming gaan boven onze persoonlijke agenda’s of schema’s. Wij koppelen medisch aan sociaal domein en vice versa. En we participeren binnen wijkgerichte initiatieven. Wij zien dat het werkt: voor onze cliënten en voor onszelf. Is een praktijk van zestig cliënten per maand met een team van zes verloskundigen dan slechte zorg? Nee, het gaat om de keuze die je maakt, passend bij je individuele wensen als praktijk en je visie op de verloskunde. Juist de diversiteit aan praktijken zorgt ervoor dat we een diversiteit aan cliënten kunnen begeleiden.
Beste Ank en collega’s. Hartelijk dank voor dit inspirerende artikel. En aan ons de taak om dit theoretisch kader samen met cliënten, partners en innovatieve en visionaire collega’s verder te blijven vertalen naar praktisch toepasbare zorg voor ons allemaal.’
Rosalinde Slot, cliënt
‘In 2021 ben ik thuis bevallen van mijn eerste gezonde zoon. De bevalling werd gecompliceerd door een retentio placentae, maar later kwam deze alsnog spontaan in het ziekenhuis. Toen ik de rekening van de zorgverzekeraar ontving verbaasde het mij dat voor de maandenlange, zorgvuldige zorg die ik van mijn verloskundigen ontving relatief veel minder geld werd uitgekeerd, dan aan het ziekenhuis waar ik enkele uren ben geweest en waar geen ingrepen zijn uitgevoerd.
Het artikel over waardegedreven zorg stemt mij blij, vooral omdat het benadrukt hoe belangrijk het is dat de zwangere centraal staat. Dit betekent voor mij niet dat voorbijgegaan moet worden aan het professionele oordeel van de verloskundige of gynaecoloog, bijvoorbeeld tijdens een bevalling, maar dat de voor de zwangere belangrijke waarden serieus genomen dienen te worden. Ik realiseer me dat deze waarden niet altijd goed meetbaar zijn. Tijdens mijn zwangerschap en bevalling heb ik de concepten van continuïteit van zorgverlener en watchful attendance op een positieve manier ervaren. Ik denk dat ik daarom thuis bevallen ben, terwijl ik dit van tevoren niet per se van plan was. Mijn verloskundige gaf mij zekerheid dat pijnstilling of een ziekenhuisbevalling tot de mogelijkheden behoorde als ik dat wilde, maar niet nodig was. Ik kijk dan ook terug op een zeer bijzondere bevalervaring. Ik denk dat continuïteit van zorg en watchful attendance bijdragen aan het verminderen van het aantal (onnodige) ingrepen en dus kostenbesparend zijn, maar bovenal bijdragen aan een gevoel van autonomie van de zwangere die in haar kracht staat.’
E-Health: Heden en toekomst
Tekst: Hans van den Heuvel, 2021-03
Ongeveer tien procent van de zwangere vrouwen in Nederland ontwikkelt een hypertensie-gerelateerde complicatie tijdens de zwangerschap. Deze zwangerschapscomplicaties zorgen ervoor dat zwangere vrouwen wekelijks tot wel drie keer per week naar het ziekenhuis moeten. Ook kan het leiden tot een ziekenhuisopname. Uit het promotieonderzoek van gynaecoloog in opleiding Hans van den Heuvel blijkt dat het gebruik van digitale zorgtoepassingen kan bijdragen aan de verplaatsing van zorg naar thuis voor deze hoog-risico zwangeren.
Veelvuldige ziekenhuisbezoeken, ter controle van bloeddruk en klachten, zijn erg belastend voor de zwangere vrouw1. Bovendien vraagt deze zorg ook veel tijd van zorgverleners en dus hoge zorgkosten1. Hans: ‘Uit ons onderzoek blijkt dat thuismonitoring via de app SAFE@HOME goed bijdraagt aan de verplaatsing naar huis van zorg voor hoogrisico zwangeren. Zwangere vrouwen worden minder belast, doordat ze minder naar de polikliniek hoeven te komen voor controle. Ook is er drie keer minder risico op een opname.’
Zorgpad met digitale zorg
De SAFE@HOME studie vergeleek twee groepen zwangeren met pre-existente hypertensie, een pre-eclampsie in voor-geschiedenis, of nier- of cardiale problemen: 133 zwangeren met zwangerschapszorg zonder telemonitoring (controlegroep), en 103 zwangeren met telemonitoring (SAFE@HOME groep)2. De SAFE@HOME groep startte met thuis bloeddruk meten vanaf 16 weken zwangerschapsduur, dagelijks voor 10 uur ’s ochtends. Hans: ‘Met de app kan de zwangere zelf elke dag de bloeddruk meten. Bij een verhoogde bloeddruk vullen de vrouwen ook een vragenlijst in met tien pre-eclampsie-gerelateerde ja/nee-vragen. Deze gegevens komen dagelijks binnen bij de verpleegkundige op de afdeling. Als zij een significante stijging ziet, dan neemt zij, na overleg met een arts, contact op met de zwangere om te kijken of een controle in het ziekenhuis nodig is. Hiermee voorkomen we dat de bloeddruk, tussen poli-afspraken in, te hoog oploopt en er bijvoorbeeld een plotselinge ziekenhuisopname nodig is’. Doel van de studie was om zorgverbruik, perinatale uitkomsten en tevredenheid van zorg te vergelijken tussen de twee groepen.
Resultaten
De groepen waren vergelijkbaar bij start van de studie (bijvoorbeeld voor leeftijd, pariteit, BMI en risicofactor voor pre-eclampsie). Qua zorgverbruik werd in de SAFE@HOME groep een lager aantal antenatale controles (13.7 vs 16.0) als ook hypertensie-gerelateerde ziekenhuis-opnames (2,9% vs 13,5%) gezien (Tabel 1). Zwangeren startten gemiddeld bij 18 weken zwangerschapsduur met thuismeten en continueerden dit gedurende 20 weken. Zij vulden 91,2% van de gevraagde metingen in, gemiddeld 4.5 per week (compliance).
Uiteindelijke diagnoses van PIH, PE, HELLP syndroom en normotensieve zwangerschappen waren vergelijkbaar tussen de groepen (Tabel 2). Zo’n 20% van deze hoogrisico zwangeren ontwikkelden pre-eclampsie en bij ongeveer 10% werd een foetale groeirestrictie vastgesteld. Modus partus verschilde niet tussen de twee groepen, al observeerden we een hoger inleidingspercentage in de SAFE@HOME groep. Foetale en neonatale uitkomsten zoals geboortegewicht en Apgar scores waren ook vergelijkbaar.
De deelnemende vrouwen waren positief over het gebruik van de app en de bloeddrukmeter en de instructies hiervoor. Door de dagelijkse check via de app krijgen zwangere vrouwen zelf ook goed inzicht in de trend van hun bloeddruk, via een grafiek. Uit interviews en vragenlijsten met meer dan vijftig deelnemers blijkt dat dit als prettig wordt ervaren: zwangere vrouwen voelen zich veilig(er) en ervaren meer regie. Zo stellen vrouwen, op basis van de inzichten, gerichter vragen aan de verloskundige of arts en doen zij ook zelf suggesties voor volgende controle-afspraken of eventueel gebruik van medicatie3.
Kosten
Uit de vergelijkende studie blijkt de SAFE@HOME strategie een kostenbesparing op te leveren van ongeveer 20% (SAFE@HOME: mediaan 3616 euro vs controle 4504 euro voor de antenatale zorg)4. Deze kosten-besparing is het gevolg van minder poli-bezoek en een flinke reductie in hypertensie-gerelateerde opnames. In de kostenvergelijking werden de extra kosten voor thuismeters, software en monitoring door het ziekenhuis meegenomen. De eerste resultaten wijzen dus op een kosteneffectieve innovatie in de antenatale zorg voor deze zwangere vrouwen.
Grote landelijke vervolgstudie
SAFE@HOME wordt nu ingezet bij alle zwangere vrouwen met een hoog risico op complicaties die onder behandeling van het UMC Utrecht staan. ‘We merken dat vrouwen graag thuis metingen uitvoeren en de app willen gebruiken. Het geeft inzicht en draagt bij aan hun eigen gezondheid én die van hun ongeboren kind’, zegt Hans. Daarnaast loopt er nu een landelijke vervolgstudie waarbij de veiligheid en ervaringen met SAFE@HOME in andere centra worden onderzocht. Hans: ‘Er is veel interesse in de app en het afgelopen jaar zagen we hier vanwege corona nog een versnelling in. Want hoe minder mensen naar het ziekenhuis hoeven te komen, hoe minder het besmettingsgevaar.’ Er doen nu al tien andere ziekenhuizen mee met de vervolgstudie, die door het UMC Utrecht wordt gecoördineerd door Prof. Mireille Bekker, gynaecoloog. Onderdeel van de vervolgstudie is ook met name gericht op implementatie: hoe ervaren zorgverleners het gebruik en waar liggen nog barrières die de opschaling vertragen?
Thuisopname
In zijn promotieonderzoek heeft Hans ook de mogelijkheden voor thuisopname onderzocht, als er bij een zwangere vrouw een complicatie is vastgesteld. Hans: ‘Bij sommige complicaties wordt een ziekenhuisopname voor maternale en foetale monitoring geadviseerd, bijvoorbeeld bij pre-eclampsie, prematuur gebroken vliezen of foetale groeirestrictie. Hiervan is sprake bij zo’n 7 tot 9% van de zwangere vrouwen. Een ziekenhuisopname heeft natuurlijk een enorme impact op de vrouw en het gezin. Daarom hebben we ook gezocht naar mogelijkheden om deze ziekenhuisopname te verplaatsen naar thuis. Zwangeren krijgen dan naast een bloeddrukmeter ook apparatuur om dagelijks zelf een CTG te maken. Deze uitslagen worden elke dag telefonisch besproken met de verloskundige of arts.’ De resultaten van de HOTEL studie worden binnenkort verwacht.
Bronnen:
1. E-Health as the Next Generation Perinatal Care: an Overview of the Literature. Van den Heuvel JFM,* Groenhof KJ*, Veerbeek JWH, van Solinge WW, Lely AT, Franx, A, Bekker MN. Journal of Medical Internet Research 2018.
2. SAFE@HOME: Digital health platform facilitating a new care path for women at increased risk of preeclampsia – a case-control study. Van den Heuvel JFM, Lely AT, Huisman JJ, Trappenburg JCA, Franx A, Bekker MN Pregnancy Hypertens. 2020 Oct;22:30-36. Pregnancy Hypertension 2021.
3. User Experiences With and Recommendations for Mobile Health Technology for Hyperten- sive Disorders of Pregnancy: Mixed Methods Study. Van den Heuvel JFM*, Jongsma KR*, Rake J, Bredenoord AL, Bekker MN. JMIR Mhealth Uhealth 2020
4. SAFE@HOME: Cost analysis of a new care pathway including a digital health platform for women at increased risk of preeclampsia. Van den Heuvel JFM, Van Lieshout C, Franx, A, Frederix G, Bekker MN. Pregnancy Hypertension 2021.
Meer aandacht voor cliëntbeleving waardegedreven stage
Tekst: Wendy Mulder, Demy Pot, Erna Kerkhof, 2021-3
Bij het Verloskundig Huys in Zwolle is veel aandacht voor de begeleiding van verloskundigen in opleiding. Studenten hebben zelf een belangrijke stem in de werkzaamheden die zij doen en kunnen zelfs verblijven in een woonruimte die speciaal voor hen is ingericht. In het kader van waardegedreven zorg, wordt waar mogelijk de cliënt bij het leerproces betrokken. ‘Zij kan het beste vertellen wat ze wel en niet prettig vindt aan het handelen van de student’, zegt Erna Kerkhof, een van de maten van Het Verloskundig Huys.
’DE BELEVING VAN IEDERE VROUW IS ANDERS, WAARDEVOL OM DAT TE BENOEMEN’
Wendy Mulder
is een van de cliënten van Erna. Ze heeft een zoon van tien, een dochter van acht en is momenteel zwanger van haar derde kind. Vorige week vroeg Erna voor het consult of ze het goed vond dat Demy, een verloskundige in opleiding die stage loopt bij het Verloskundig Huys, het consult voerde. En of Wendy haar naderhand feedback zou willen geven. ‘Die vraag had ik nog niet eerder gehad, maar ik kan me voorstellen dat feedback van mij – de vrouw zelf – leerzaam kan zijn voor een student. Erna geeft haar studenten vast ook tips, maar die heeft een heel ander perspectief dan ik. Bovendien is de beleving van iedere vrouw ook weer anders; wat ik prettig vind, vindt een andere zwangere vrouw misschien helemaal niet fijn. Het lijkt me waardevol voor de student om van verschillende kanten te horen wat voor invloed je hebt op de ervaring van cliënten. Deze manier van feedback geven past goed bij de visie van Erna en haar collega’s. Zij kijken naar wat de persoon zelf wil, dus eigenlijk is het logisch dat zij het cliëntperspectief meeneemt in feedback aan studenten.’
‘Demy voerde de controle uit. Ook hadden we een gesprek over de zorgen die ik had naar aanleiding van mijn vorige bevalling. Daar sprong Erna bij, maar het was wel echt een gesprek met z’n drieën. Het viel me op dat Demy volwassen overkwam. Terwijl ze, als ik het me goed herinner, pas in het eerste jaar van haar opleiding zat. Ze had een open houding, stelde goede vragen en wist me gerust te stellen. Ik maakte eerder mee dat stagiairs wat geslotener zijn. Een tip die ik Demy gaf is dat ze zekerder van zichzelf mag zijn. Volgens mij weet ze al veel en is onzekerheid niet nodig.’
’JE DOET HET NIET VOOR DE VERLOSKUNDIGE NAAST JE, MAAR VOOR DE ZWANGERE VROUW VÓÓR JE’
Demy Pot
loopt bij het Verloskundig Huys haar eerste stage. ‘De beoordeling vanuit school is vooral gericht op de hoeveelheid verrichtingen. Alleen aan een buik voelen mag je al als een controle rekenen. Erna’s visie is dat er meer op de kwaliteit mag worden beoordeeld. Toen ze voorstelde om cliënten direct feedback te laten geven, moest ik even slikken. Ik vond het een spannend idee dat ook de cliënt mij zou beoordelen. Maar even later dacht ik: doen! Het kan juist heel leerzaam zijn om van háár te horen of ze zich bij me op haar gemak voelt en wat er bij haar blijft hangen als ik haar iets uitleg. Uiteindelijk doe je het niet voor de verloskundige naast je, maar voor de zwangere vrouw voor je.’
‘Meestal is de feedback positief, dus in die zin leer ik meer van de feedback van Erna. Zij gaat in op het inhoudelijke en op dat gebied heb ik nog veel te leren. Maar de positieve feedback vanuit cliënten vind ik ook nuttig; het zorgt voor vertrouwen en maakt je wat zelfverzekerder als je hoort dat je iets goed uitlegt. Van een cliënt die de opleiding tot huisarts volgde, kreeg ik een tip voor mijn gespreksvaardigheden. Ik wilde haar vertellen wat de reden was dat we bloed afnamen en vertelde de cliënt over complicaties die we daarmee zouden kunnen ontdekken. Zij gaf later aan dat dat voor wat ongerustheid kan zorgen en dat ik dergelijke details beter voor me kan houden. Goede tip; in mijn enthousiasme had ik verteld wat ik net op school had geleerd, terwijl dat complicaties zijn die maar heel weinig voorkomen.’
‘Van mij mag deze manier van feedback geven beter geïntegreerd worden, ook in de opleiding. Alles wat je doet, doe je voor de cliënt. Dat mijn begeleider vindt dat ik iets goed uitleg, is in feite minder belangrijk dan hoe de cliënt het ervaart.’
’ZIJ GEEFT FEEDBACK OP ZAKEN DIE ZÍJ BELANGRIJK VINDT’
Erna Kerkhof
werkt al jaren als verloskundige en vindt het belangrijk om een bijdrage te leveren aan het leerproces van verloskundigen in opleiding. ‘Ik vraag onze studenten wat hun leerdoelen zijn en waar hun interesses liggen. Vinden ze een spreekuur draaien interessant of gaan ze liever mee de dienst in? Maar ook met andere kanten van het vak en met het runnen van een praktijk laat ik hen kennis maken. Ze mogen mee naar VSV-overleggen, meewerken aan onderzoeken en protocollen en als ze interesse hebben in de financiële zaken, breng ik hen daar ook mee in contact. Sommige studenten laat ik meelopen met een lactatiekundige of in het echocentrum. Het is zo waardevol dat zij van al die takken van sport die bij de geboortezorg horen iets meekrijgen.’
‘Laten we eerlijk zijn, je leert meer van een ingewikkelde casus of feedback van een cliënt dan van een vliegende, ongecompliceerde mult of van heel veel ‘standaard’ consulten. Ik vind ook dat je beter meer tijd aan één consult kunt besteden, waarbij je de student veel uitleg en aandacht geeft, dan haar gewoon maar heel veel consulten van een kwartier laten doen. Waar mogelijk betrek ik cliënten bij de feedback voor de student. Niet altijd, want soms is er geen tijd voor. En ik probeer altijd in te schatten of deze cliënt erop zit te wachten om feedback te geven. Wendy’s consult bijvoorbeeld, was aan het einde van een spreekuur. Wendy ken ik al wat langer en ze is altijd erg open en enthousiast; ik verwachtte dat zij het wel leuk zou vinden om Demy tips te geven. Als een verloskundige in opleiding bij een baring aanwezig was, vraag ik in het kraambed overigens wél altijd hoe de cliënt de rol van de student heeft ervaren.’
‘Het is heel nuttig om te horen waar cliënten mee komen. Zij kijken naar wat zíj belangrijk vinden en leggen op ogenschijnlijk onbelangrijke dingen de nadruk. Tijdens standaard controles of een ongecompliceerde baring krijgen studenten de mooiste complimenten. Een mooi voorbeeld is een student van wie mijn collega’s en ik vonden dat ze nog veel moest leren. De feedback van cliënten was juist heel lovend. De combinatie van inhoudelijke feedback van de verloskundig begeleider en het wat ‘softere’ perspectief vanuit de cliënt is waardevol.’
PerinatAl menTal Health (PATH) Perinatale emotionele gezondheid
Tekst: Prof. dr. Yvonne Fontein-Kuipers, 2021-3
PATH is een Europees gefinancierd project en samenwerkingsverband tussen dertien gezondheidszorgpartners in België, Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk (2019-2022). Het doel is vrouwen en gezinnen in staat te stellen om milde tot matige perinatale mentale problemen tijdens transitie naar ouderschap te voorkomen, herkennen en reduceren. De waarschijnlijke persoonlijke en maatschappelijke (economische) gezondheidswinst vormden aanleiding tot het project. Per land worden online en face-to-face interventies ontwikkeld.
PATH-project in Vlaanderen
De key-stakeholders in Vlaanderen zijn zwangere en postpartum vrouwen en vroedvrouwen. Om doelmatige interventies te ontwikkelen, werd met verschillende studies een needs-assessment uitgevoerd (januari 2018 - juni 2020). De deelstudies gaven input aan de strategieën en inhoud van de interventies en werden uitgevoerd door een team van zes onderzoekers (vroedvrouwen en psychologen), van wie drie promovendi aan de Universiteit Antwerpen (UA). Masterstudenten van de UA werden betrokken bij de onderzoeksactiviteiten.
Needs-assessment vrouwen
Om de prevalentie van perinataal emotioneel welbevinden en de predisponerende factoren onder Vlaamse (aanstaande) moeders te onderzoeken, werd ten eerste een cross-sectionele studie uitgevoerd onder 420 Vlaamse zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 30 (± 3.5, 18-41) jaar, 87% in 2e/3e trimester, 51% nulliparae en 49% multiparae). Depressie werd gemeten met de Edinburgh Depression Scale (EDS), angst met de State Trait Anxiety Inventory (STAI) en zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst met de Pregnancy Related Anxiety Questionnaire-Revised (PRAQ-R2). Van de participanten scoorde 31% boven de afkapwaarde van de EDS, 42% boven de afkapwaarde van de STAI en 13% scoorde >90e percentiel van de PRAQ-R2. De verhoogde EDS en STAI-scores indiceren mogelijke depressieve symptomen en/of angstsymptomen. Uit de multivariate regressieanalyse bleek dat er een significante positieve relatie bestond tussen depressie en angstscores en psychische klachten in de voorgeschiedenis (p <.001) en de coping strategie zelfverwijt (p <.001). Er was een -negatieve relatie tussen angstscores en positief denken (p <.001). Bij vrouwen met verhoogde PRAQ-scores was significant vaker sprake van psychische klachten in de voorgeschiedenis (p .013), van een zwangerschap van een eerste kind (p <.001), van een gevoel dat zij slecht voorbereid waren op het ouderschap (p <.001), en van minder sociale (p .002) en praktische steun (p <.001) die zij ondervonden, dan bij vrouwen zonder verhoogde scores1, 2, 3.
In een tweede cross-sectionele studie met 949 Vlaamse zwangere vrouwen (gemiddelde leeftijd 29.4 (± 3.7, 20-44) jaar, gemiddeld 27.6 (± 8, 12-42) weken gravida, 46% nulliparae en 54% multiparae), werd zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst gemeten met de Tilburg Pregnancy Distress Scale (TPDS). Emotioneel welzijn werd met de Mental Health Inventory (MHI-5) gemeten. 35% had een verhoogde TPDS-score en 29% een verminderd emotioneel welbevinden4.
Een derde cross-sectionele studie werd uitgevoerd bij 385 postpartum vrouwen van gemiddeld 29.9 (± 3.9, 21-43) jaar en met gemiddeld 1.6 (±0.8, 1-4) kinderen. Emotioneel welbevinden werd gemeten met de General Health Questionnaire (GHQ-12). 64% had een verhoogde score5. Een mogelijke verklaring voor de hoge prevalentie is het GHQ-12 afkappunt. Een Nederlandse studie heeft een lager afkappunt aanbevolen. Wanneer dit gebruikt zou worden, zou dit een prevalentie van 36% betekenen⁶. Uit een multiple lineaire regressie analyse bleek dat postnataal emotioneel welbevinden een positieve relatie had met bonding (p <.001), hanteerbaarheid van het huidige leven (p .03) en het ontkennen of negeren van klachten (p .01). Postnataal emotioneel welbevinden had een negatieve relatie met tevredenheid met het huidige leven (p .002), tevredenheid over eigen competenties en autonomie in de postnatale fase (p <.001) en het begrijpen van de gebeurtenissen die zich postpartum voordoen (p .01). Moeders met verminderd emotioneel welbevinden hadden vaker psychische klachten in de voorgeschiedenis, dan vrouwen die goed in hun vel zaten (p .007)4. Zelfverwijt blijkt een belangrijke coping strategie te zijn bij postpartum vrouwen3. Bij 731 Vlaamse vrouwen met kinderen tot vier jaar oud, bleek dat verminderd emotioneel welbevinden een significante voorspeller is van een verminderde life-balance in het leven van een moeder (p <.001)7, 8.
Zwangere vrouwen in Vlaanderen werden voorafgaand aan een prenatale controle in de wachtkamer gevraagd de Whooley en de EDS in te vullen. De Whooley bestaat uit twee detectievragen naar verminderd emotioneel welbevinden. De scores werden vervolgens besproken met de gynaecoloog of vroedvrouw. Scores van zwangere vrouwen onder controle in een Vlaams ziekenhuis werden vergeleken met scores uit een online bevraging1,2. De prevalentie van de online scores (Whooley 59%, EDS 33%) bleken significant hoger dan de offline scores (Whooley 26%, EDS 13%) (p <.001, p .002). Eerder Nederlands onderzoek suggereert dat zwangere vrouwen het online, en dus anoniem, beantwoorden van vragen naar emotioneel welbevinden meer waarheidsgetrouw invullen9.
Needs-assessment vroedvrouwen
Meerdere studies exploreerden de rol en taken van de vroedvrouw in de ondersteuning en begeleiding van vrouwen tijdens de zwangerschap tot een jaar post-partum. In een Q-methode studie werd door 83 Vlaamse vroedvrouwen 36 attitude-uitspraken over de pre- en postnatale zorg voor (aanstaande) moeders tijdens transitie naar het moederschap gerangschikt (-5 helemaal niet mee eens; +5 helemaal mee eens). De centroid by-person factor analyse resulteerde in twee significante factoren, met een totale verklarende variantie van 59%: (1) een beroepsprofiel en taken georiënteerd perspectief en (2) een vrouwgericht perspectief. De participanten werden na de rangschikking individueel geïnterviewd om de factoren te interpreteren. De vroedvrouw die de vrouw begeleidt vanuit een beroepsprofiel en taken georiënteerd perspectief, verleent aanbodgestuurde zorg binnen de kaders van haar takenpakket, vanuit een biomedisch perspectief. De vroedvrouw die begeleiding biedt vanuit een vrouwgericht perspectief verleent vraaggerichte, geïndividualiseerde zorg vanuit een biopsychosociaal perspectief. Binnen beide perspectieven is er behoefte aan kennis en scholing over specifieke taken en coaching10.
Er werd een Delphi-studie uitgevoerd onder 43 multi-disciplinaire zorgverleners (45% vroedvrouwen), 14 zwangere vrouwen en 34 vrouwen <1 jaar postpartum. Het doel was om consensus te bereiken over de taken van de vroedvrouw in de ondersteuning en begeleiding van emotioneel welbevinden van (aanstaande) moeders. Participanten werd 82, uit de literatuur geëxtraheerde, stellingen gepresenteerd op een zevenpuntschaal (1 heel erg mee oneens, 7 heel erg mee eens). Consensus per item werd behaald wanneer: ≥70% van de participanten een score gaf van ≥6; ≤ 5% een score gaf van ≤3; een gemiddelde score van ≥6 met een standaard deviatie van ≤1.1. Na twee Delphi-rondes werd consensus bereikt over een 30-tal stellingen (in de categorieën: 8 rand-voorwaarden, 2 schakelfunctie, 2 vroedvrouw- en 7 vrouwgerichte taken, 1 informatieve en 3 relationele taken en 7 competenties). Samenvattend zijn de taken van de vroedvrouw universele screening (preventie), geïndiceerde preventie en ondersteuning en verwijzing, het belang van goed uitvragen, gespreksvoering en coaching, met borging van deze taken in (bij)scholing11.
Uit individuele interviews met 11 Vlaamse vroedvrouwen bleek dat zij de behoefte hebben om vrouwen te kunnen verwijzen naar continu beschikbare geïndividualiseerde prenatale voorlichting en informatie. Vroedvrouwen geven aan eerder te handelen uit (persoonlijke) expertise dan uit kennis. Er is behoefte aan (bij)scholing, aan een multidisciplinaire sociale kaart en daarnaast wil men professionaliseren op interpersoonlijk vlak, bijvoorbeeld op het gebied van coaching en communicatie12.
Een studie volgens de Intuitive Logics scenario planning methode bracht in kaart met welke trends en ontwikkelingen men rekening moet houden om in de nabije toekomst zorg te laten aansluiten bij de behoeften van vrouwen en vroedvrouwen in de Vlaamse multidisciplinaire geboortezorg. Twee essentiële componenten bleken van enorm belang voor een gezonde perinatale psychosociale toekomst: (1) de inbedding van eHealth in de geboortezorg en (2) de autonomie van de vroedvrouw in het vervullen van een bio-psychosociale rol binnen het geboortezorglandschap13.
Interventies
Op basis van de prevalentie van verminderd perinataal emotioneel welbevinden, de verschillen tussen online en offline rapportage en het belang van eHealth en de rol en percepties van de vroedvrouw werd het volgende duidelijk. Voor preventie en vermindering van prenatale depressie (29-31%), angst (42%) en zwangerschaps- en baringsgerelateerde angst (13-35%) is een interventie noodzakelijk. Voor vrouwen lijkt een persoonsgerichte online interventie en voor vroedvrouwen adequate scholing de beste strategie. Voor (aanstaande) moeders werd in samenwerking met ervaringsdeskundigen, zorgverleners en taalkundigen een interactieve ‘op maat’ eHealth tool ontwikkeld: What’s Up Mama. Dit is een doorontwikkeling van de Nederlandse WazzUpMama14 en kan door de (aanstaande) moeder gebruikt worden als screening- en zelfhulpmiddel over haar eigen emotioneel welbevinden. Eenvoudige vragen leiden tot een persoonlijk advies, tips & tricks en mogelijkheden om een eventueel verminderd emotioneel welbevinden aan te pakken. De vragen en adviezen zijn gebaseerd op de predisponerende en ondersteunende factoren voort-komend uit de onderzoeken. Voor (student)vroedvrouwen is een e-learning ontwikkeld, gericht op prevalentie, tips & tricks voor het herkennen en omgaan met (aanstaande) moeders met verminderd emotioneel welbevinden en inzicht in multidisciplinaire actoren. De e-learning is eveneens gebaseerd op de needs-assessment. Face-to-face trainingen en workshops zijn gepland en zullen focussen op communicatie en coaching. Procesevaluaties van What’s Up Mama, de e-learning en de face-to-face training zijn inmiddels gestart om de interventies continu te finetunen. Duurzaamheid van de interventies is geborgd in de samenwerking met het perinataal GGZ-netwerk Vlaanderen.
Effect PATH
Het project zal worden afgesloten met een effect- en procesevaluatie en disseminatie van de resultaten. De rol van AP Hogeschool in Antwerpen is het -coördineren en uitvoeren van de effectstudies met niet gerandomiseerde pre- en post-interventiemetingen, per land en per interventie. Het effect van de verschillende project-interventies wordt gemeten met de volgende -uitkomstmaten: prevalentie, pre-/postnatale depressie en angst; zelf-stigma en sociale stigma depressie, inzicht depressie, bonding, veerkracht, eigeneffectiviteit en (intentie tot) hulp zoeken.
PATH is een project van Interreg 2 Zeeën 2014-2020, een Europees -Programma voor het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Nederland en België. Meer info op http://www.interreg2seas.eu/
PATH Vlaanderen/AP: https://www.ap.be/path-perinatal-mental-health-nl
What’s Up Mama AP: https://www.ap.be/project/whats-mama
What’s Up Mama
What’s Up Mama is een website die (aanstaande) moeders door een vragenlijst loodst. Op basis van de antwoorden die de gebruiker geeft, krijgt zij een persoonlijk advies en wordt omschreven bij welke zorgverleners zij terechtkan met haar eventuele uitdagingen.
Sanne Peeters was een van de eerste verloskundigen die What’s Up Mama aan cliënten aanbood. Ze vertelt: ‘Veel zwangere of net bevallen vrouwen kunnen wel wat mentale begeleiding gebruiken. Als een vrouw aangeeft zorgen of stress te hebben, wijs ik haar op What’s Up Mama. Wat ik er sterk aan vind, is dat het advies gepersonaliseerd is. Het is geen standaard vragenlijst, maar de vragen die de gebruiker krijgt komen voort uit eerdere antwoorden die zij gegeven heeft. En ook het advies is op de antwoorden afgestemd. Doordat het programma anoniem is, is het laagdrempelig te gebruiken. Het laat de gebruiker zien dat het niet gek is dat ze zich soms onzeker voelt. Overigens denk ik dat What’s Up Mama ook een meerwaarde kan hebben voor vrouwen die zich geen zorgen maken.’
Eline Kennis is een van de moeders die in haar zwangerschap met What’s Up Mama aan de slag ging. Inmiddels is ze bevallen van haar dochter. Ze zegt: ‘Het programma is heel makkelijk te gebruiken. Als ik een onzeker moment had, klikte ik de website aan. Ik heb niet direct iets met de adviezen gedaan. Ik vond het vooral fijn om de ervaringen van andere zwangere vrouwen te lezen. Ze gaven me het gevoel dat ik niet de enige ben die zich weleens zorgen maakt in haar zwangerschap. En ook daarna, want ook nu onze dochter geboren is, pak ik What’s Up Mama er nog weleens bij.’