Vanuit het ROAZ: het probleem in kaart
Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01
Verloskundige Myrna Knol zit al bijna twintig jaar in het vak en vervulde diverse voorzittersfuncties in de geboortezorg. Sinds twee jaar – met de komst van COVID-19 – is ze nauw betrokken als vertegenwoordiger van de sector Verloskunde bij het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) in Zwolle en omgeving. In die hoedanigheid zet ze zich ook actief in om het capaciteitsprobleem in de geboortezorg in kaart te brengen. Speciaal voor deze editie van De Verloskundige deelt ze haar ervaringen en inzichten. ‘In sommige regio’s is er ruim dertig procent tekort aan verloskundigen.’
‘Het ROAZ vervult een belangrijke functie in de acute zorg, dus ook de acute verloskunde’, begint Myrna haar verhaal. ‘Met de komst van COVID werd dat nog duidelijker. In de regio ontstonden steeds meer capaciteitsproblemen; er waren volle verloskamers in de ziekenhuizen, zwangere vrouwen konden we niet altijd tijdig een consult aanbieden en het kwam steeds vaker voor dat we voor poliklinische en medische bevallingen moesten uitwijken naar andere ziekenhuizen. Hier in Zwolle betekende dat soms bijna een 20 tot 25 minuten langere reistijd. Dit zorgde voor zorg en onrust onder verloskundigen; wij hoorden ook de verhalen uit de regio Utrecht en je denkt dan snel: waar gaat dit naartoe?’
‘In sommige regio’s is er ruim dertig procent tekort aan verloskundigen’
Grote tekorten
Myrna besloot om bij het ROAZ de capaciteits-problemen op het gebied van de acute verloskunde onder de aandacht te brengen. Met een focusgroep van twintig zorgprofessionals – denk aan ambulancemedewerkers, ziekenhuismanagers, gynaecologen, O&G-verpleegkundigen en kraamverzorgenden – bespraken zij in vijf bijeenkomsten onder leiding van een externe en ervaren procesbegeleider de capaciteitsproblemen. ‘Elke keer waren het zúlke informatieve en positieve bijeenkomsten’, licht Myrna toe. ‘We hadden als ketenpartners allemaal hetzelfde doel: de situatie in kaart brengen en kijken welke aanbevelingen we konden doen.’
De werkgroep begon als eerste in kaart te brengen wat je eigenlijk als capaciteit zou moeten hebben en wanneer er sprake is van ondercapaciteit. ‘Zorgverleners staan erom bekend de gaatjes dicht te lopen; als het gedaan moet worden, voelen wij ons verantwoordelijk en staan we op om het te regelen. Maar dat is lang niet altijd binnen de grenzen van wat acceptabel is. Dat zie je ook terug in de grote uitstroom in de verloskunde. We onderzochten met hoeveel verloskundigen je normaliter werkt en hoeveel dat er nu daadwerkelijk zijn. Toen werd inzichtelijk gemaakt dat er in een van de zes regio’s ruim dertig procent tekort aan verloskundigen was. Dat is schrikbarend.’
‘Het is niet één plek waar tekorten zijn’
Verbinding
Op de vraag hoe zo’n percentage onopgemerkt kon blijven, is Myrna helder. ‘Verloskundigen zorgen dat de praktijk blijft draaien. Dat geldt overigens ook voor de ziekenhuizen en de kraamzorg. Het is niet één plek waar tekorten zijn. We zijn een netwerk met elkaar en onze keten heeft verbindende schakels; als de een de zorg doorschuift, komt het bij de ander terecht. Binnen de eigen organisatie kun je zelf een oplossing voor je probleem bedenken, maar misschien ligt de oplossing voor een probleem juist wel bij de ander in de keten. Het is duidelijk geworden dat we met elkáár oplossingen moeten vinden en afspraken moeten maken. Dat je mogelijke oplossingen bij elkaar toetst; dit is er bedacht, wat betekent dat voor jou? Het is cruciaal om open en eerlijk aan elkaar te vertellen wat er speelt, alleen dan kan de ketensamenwerking goed gaan lopen. We doen het samen.’
Volgens Myrna leerden de ketenpartners elkaar tijdens de bijeenkomsten beter begrijpen. ‘Als ik naar het ziekenhuis bel of ik kan komen voor een poliklinische bevalling en ik krijg de vraag of ik niet kan uitwijken of dat het wel kan, maar pas over een uur, dan voel ik me ongelukkig, maar degene aan de andere kant van de lijn ook. Niemand vindt het fijn zo samen te werken, en dan moet je dus afspraken gaan maken. Bij die en die indicatie mag ik er altijd in, ongeacht hoe of wat, want anders gebeuren er ongelukken. Duidelijkheid over de indicaties, over de eenheid van taal en transparantie over de afwegingen middels een flowchart zijn heel belangrijk.’
‘Duidelijkheid over indicaties, eenheid van taal en transparantie over afwegingen middels een flowchart zijn heel belangrijk’
Aanbevelingen
Het rapport – dat niet publiekelijk in te zien zal zijn, daarvoor bevat het te veel concurrentiegevoelige informatie – dat uit de werkgroep is ontstaan, is na het voorgenomen besluit van het ROAZ gedeeld met de betrokken VSV’s en IGO’s met de vraag of er een zwaarwegend bezwaar is. De verwachting is dat het deze maand definitief vastgesteld zal worden. De aanbevelingen zijn VSV- en IGO-overstijgende afspraken, want in de zorgketen waarin wij functioneren, werkt alles op elkaar door. Als wij verder moeten reizen voor het ziekenhuis, dan wordt ambulancepersoneel meer belast, er moet sneller uitgeweken worden. ‘Daarom is het zo belangrijk dat daar in de keten afspraken over gemaakt worden en dan is het ROAZ hét aangewezen orgaan om dat gedegen te faciliteren.’ Zorgverleners voelen zich snel zelf verantwoordelijk voor een probleem, maar dat zijn we niet. ‘Ik vond dat echt een eye-opener tijdens de bijeenkomsten in de werkgroep: niet alles ligt binnen onze invloedsfeer. We kunnen problemen aankaarten, aanbevelingen richting bestuurders, zorgverzekeraars en overheid doen. Ook dat is een keten waarin de betrokken partijen allemaal de verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen stuk. Alleen dan kunnen we een stabiele en veilige werksituatie realiseren.’
Toekomst
‘In de huidige situatie geven wij – als professionals in de keten – niet de zorg die we zouden willen bieden. Dat halen we gewoonweg niet door de capaciteitsproblemen’, legt Myrna uit. ‘Dat is een zorgelijke ontwikkeling, zeker ook met een blik op de komende jaren met een arbeidsmarkt die krapper wordt en er meer mensen multi-problematiek hebben en risico’s daardoor nog anders liggen. De enige manier om daar met elkaar doorheen te komen, is door intensief samen te werken en te zoeken hoe je de meest veilige zorg kunt creëren. Hoe zet je zorgverleners in op de toppen van hun kunnen en waarbij ze tegelijkertijd ook goed voor zichzelf zorgen? Inzetten op preventie en het uitbreiden van gezondheidsvaardigheden is van wezenlijk belang om uiteindelijk met elkaar het zorgsysteem in Nederland overeind te houden.’
Zij aan zij: Lucia en Bob delen leven en praktijk
Tekst: VRHL Content en creatie, 2022-1
Beeld: Michel Ter Wolbeek
Bob was een van de drie jongens bij wie Lucia in de klas zat. Ze volgden de vroedvrouwenopleiding in een internaat in Heerlen. ’s Nachts sloop hij over de gangen naar haar slaapkamer. Lucia slaagde een jaar eerder dan Bob. Zodra het kon en ze een geschikte plek hadden gevonden, richtten ze Verloskundigenpraktijk Simons op. Nu, 33 jaar later, runnen ze de praktijk nog altijd samen. Avondjes uit of vakanties komen weinig voor. ‘Maar dat vinden we meestal niet erg.’
‘Hij steunt me onvoorwaardelijk’
Lucia over Bob
‘We wilden allebei een eigen praktijk. Het was vanzelfsprekend dat we dat samen zouden doen. En het werkt, we vullen elkaar aan. Ik de coachende kant, zoals coachingsgesprekken en ook VSV-vergaderingen. Hij de meer technische kant, zoals echo’s en financiën. Als een cliënt geen klik met mij voelt, voelt ze die vaak wel met Bob en dat geldt ook andersom. Zo komt het voor dat als ik dienst heb en een cliënt belt met wie Bob wat beter klikt, Bob toch de bevalling begeleidt. Aan continuïteit is bij ons geen gebrek. De onvoorwaardelijke steun die ik van Bob krijg, zou ik niet kunnen missen. We werken prima samen tijdens spreekuren waarbij echo’s gemaakt moeten worden. Maar toen ik ziek werd pakte hij ook alles zelf op. We weten van elkaar dat het dan goed komt en respecteren elkaars grenzen.’
‘Dingen ontstaan vanzelf bij ons’
Bob over Lucia
‘Op een bepaald moment boden steeds meer praktijken om ons heen echo’s aan. Daar verloren wij cliënten aan, dus wilden wij die echo’s ook aanbieden. We bespraken het onder het koffiedrinken en binnen een mum van tijd hadden we besloten dat ik de opleiding zou volgen. Zulk soort dingen ontstaan vanzelf bij ons. We hebben allebei onze taken en daar voelen we ons goed bij. Toen we op ons piekmoment vierhonderd partussen per jaar hadden, overwogen we iemand aan te nemen. Algauw besloten we dat we beter een deel van ons gebied konden afstoten. Een nieuwe collega naast zo’n twee-eenheid is bijna onwerkbaar. Met z’n tweeën een praktijk runnen is ook een nadeel, want samen een avond uit komt bijna niet voor. Gelukkig delen we andere mooie momenten met elkaar.’
De ‘DIECO’
Tekst: Djaina Vennings, 2022-01
Ca·pa·ci·teit (de; v; meervoud: capaciteiten)
1 vermogen of kracht: de capaciteit van een wagon laadvermogen; de beddencapaciteit van een hotel
2 bekwaamheid, geschiktheid
Zo omschrijft de Dikke Van Dale capaciteit. Inmiddels weet ik dat capaciteit in de geboortezorg een complex gegeven is. Het gaat om zoveel meer dan het aantal patiënten en het aantal bedden. Wat ik vooral weet is dat we er een tekort aan hebben. In ons ziekenhuis. In de regio. In het land. Bovendien is geboortezorg zorg die zich niet laat plannen. Het is vaak hollen of stilstaan.
Wij zijn gezegend met ‘de DIECO’, de dienstcoördinator. Zij zijn onze spin in het web. Ervaren obstetrieverpleegkundigen die continu bezig zijn met de puzzel van het aantal vrije bedden, de zorgvraag van de patiënt, de zorgzwaarte van de casuïstiek, de sterkte van de verpleegkundige bezetting, het op orde zijn van de medische bezetting, de verwachte ontslagen, de aangekondigde patiënten, de geplande inleidingen ... Hun taak is goed voor de patiënt zorgen en goed voor het personeel zorgen. Geen makkelijke taak en vaak ook een ondankbare taak. Er is altijd wel iemand die vindt dat het anders moet of kan.
De verpleegkundige die vindt dat ze te veel patiënten onder haar hoede heeft. De klinisch verloskundige die vindt dat er makkelijk een partus bij kan. De gynaecoloog die vindt dat de casuïstiek van een patiënt toch een bedje rechtvaardigt. De arts-assistent die die leuke gemelli-partus wil houden. De kindergeneeskunde die geen plek heeft voor ‘lange liggers’. De eerstelijnsverloskundige die een wanhopige cliënt met een pijnstillingswens thuis heeft. Én de patiënt die niets liever wil dan bevallen in het voor haar bekende ziekenhuis. De dames die elke dag opnieuw zoeken naar de balans en zich voor al deze mensen inzetten, verdienen stuk voor stuk een lintje. Ik zou niet weten wat we zonder hen zouden moeten.
Als de knoop is doorgehakt dat we geen plek hebben, begint mijn taak. Op zoek naar een ander moment of een ander ziekenhuis. 17 telefoontjes naar 17 verschillende ziekenhuizen is geen uitzondering. Hoewel ik blij ben als ik een plekje heb gevonden ga ik toch met lood in mijn schoenen naar de patiënt. Ik voel me machteloos omdat ik zo graag meer wil bieden. Het is een schrale troost dat ik de patiënt er altijd van kan verzekeren dat ze in het ontvangende ziekenhuis goed voor haar gaan zorgen. Bij dezen dan ook een shout-out naar al mijn collega’s in de geboortezorg: samen staan we sterk!
Meer continuïteit door eerdere betrokkenheid kraamverzorgende
Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01
Een kraamverzorgende al vanaf de start van de actieve fase invliegen en niet pas aan het einde; nieuw onderzoek laat zien dat dit een gunstig effect heeft op de uitkomsten. Barende vrouwen vragen onder andere minder om pijnbestrijding en kijken positiever terug als ze continue steun hebben ontvangen, óók na overdracht naar de tweede lijn.
Ze vond het wel spannend, de eerste keer dat ze als kraamverzorgende ‘alleen’ naast een barende vrouw zat. Normaal is er ook altijd een verloskundige bij aanwezig, maar Mariëlle Costongs werd ingezet in een door ZonMw gefinancierd onderzoek naar het effect van continue begeleiding tijdens de bevalling door de kraamzorg.
Mariëlle is al 22 jaar kraamverzorgende en draait als vaste medewerker van de partuspool bij kraambureau Geboortezorg Limburg haar hand niet om voor het ondersteunen bij een bevalling meer of minder. Maar solo de aanstaande ouders ondersteunen vanaf het begin van de actieve fase van de bevalling, dát was een nieuwe ervaring. Mariëlle: ‘Meestal komen we bij een partus als de ontsluiting al verder gevorderd is en de verloskundige er de hele tijd bij is. Nu kwamen we een stuk eerder, ging de verloskundige weer weg en boden wij de continue begeleiding. Hiervoor hebben ik en bijna zeventig van mijn collega’s in Limburg een korte bijscholing van een dagdeel gevolgd. Daarin leerden we over coachen en begeleiden bij de ademhaling. Daarna konden we aan de slag. Je komt als vreemde binnen, maar doordat je heel vroeg komt in het baringsproces, bouw je toch een band op met mensen. Waar de ene vrouw het prettig vindt dat je de hele tijd naast haar zit, vindt een ander het juist een prettig idee als er wel iemand in de buurt is maar zij toch alleen met haar partner in de kamer is.’
Kosteneffectieve steun
Dat de continue aanwezigheid van iemand anders dan een verloskundige of gynaecoloog de kans op medisch ingrijpen kleiner maakt, is al langer bekend als het zogeheten ‘doula-effect’; met een vertrouwd iemand naast zich, die er vooral is om gerust te stellen, te coachen en niet-medische handelingen als massage en tegendruk te geven, vragen vrouwen minder vaak om medicinale pijnbestrijding, zijn er minder complicaties en een lager percentage keizersneden. ‘Dit klinisch vergelijkende onderzoek moest inzichtelijk maken of het in de Nederlandse setting kosteneffectief is om hiervoor een kraamverzorgende in te zetten’, vertelt Marianne Nieuwenhuijze, als hoogleraar Verloskunde aan de Academie Verloskunde Maastricht/Universiteit Maastricht betrokken bij het onderzoek. Het onderzoek naar de effectiviteit van continue begeleiding door een kraamverzorgende was het derde en afsluitende onderdeel van de Continuous Care study, of CC trial. In de eerste fase werden mogelijke hinderende factoren in de zorg geïnventariseerd, het tweede deel bestond uit het ontwikkelen van de training voor kraamverzorgenden. In het onderzoek werd primair gekeken naar het effect op de vraag naar epidurale pijnstilling, daarnaast werden ook manier van bevallen, tevredenheid en effectiviteit als secundaire uitkomsten meegenomen.
Marianne: ‘Bijna duizend zwangeren uit een gemêleerde populatie deden mee met het onderzoek. Zij werden door de deelnemende kraamcentra benaderd tijdens het huisbezoek in de zwangerschap. Op basis van loting kreeg de helft van hen continue begeleiding van een getrainde kraamverzorgende aangeboden, een aanbod waar zo’n zestig procent van de zwangere vrouwen gebruik van maakte. Bij de andere helft van de zwangere vrouwen veranderde er niks aan de geboden verloskundige zorg. In deze regio is continue begeleiding door de verloskundige trouwens wel het streven, maar in de praktijk niet overal haalbaar. Zwangere vrouwen wisten vooraf niet welke kraamverzorgende bij hun bevalling aanwezig zou zijn en konden zich tot het laatste moment bedenken als ze toch liever hun bevalling zonder extra persoon erbij wilden. De plaats van bevalling maakte niets uit; drie ziekenhuizen in de regio zeiden hun medewerking toe aan het onderzoek, waardoor de kraamverzorgenden ook welkom waren na een overdracht van de eerste naar tweede lijn. Door corona liep het onderzoek wat vertraging op, omdat ziekenhuizen tijdelijk geen derde persoon bij baringen toelieten.’
‘In de groep met continue begeleiding was er minder vraag naar pijnbestrijding, halveerde het aantal keizersneden en keken vrouwen positiever terug op hun bevalling’
Positievere bevalervaring
De resultaten uit het onderzoek overtroffen zelfs de positieve verwachtingen van de onderzoeksgroep: bij de vrouwen die tijdens hun bevalling continue zorg van een kraamverzorgende kregen, werden aanzienlijk minder keizersneden uitgevoerd en werd minder pijnstilling gebruikt. Marianne: ‘Het aantal keizersneden halveerde bijna, van 12 naar 6,3 procent. Het aantal ruggenprikken nam af van 37 naar 24 procent, een daling van bijna 40 procent. De vraag naar andere medicinale pijnbestrijding nam af van 16 naar 10 procent. Het aantal gewone spontane bevallingen nam toe van 78 naar 86 procent. En, ook enorm belangrijk: de vrouwen waardeerden de steun van de kraamverzorgende en keken meer tevreden op hun bevalling terug.’ De gemiddelde extra uren kraamzorg bedragen 4 uur en 17 minuten. Verzekeraars VGZ en CZ vergoedden gedurende de loop van het onderzoek de extra inzet van kraamzorg, die gemiddeld 225 euro per bevalling kost. Uit de kostenvergelijking tussen de twee groepen blijkt echter dat onder aan de streep continue zorg kostenbesparend is en het een besparing van bijna 250 euro oplevert. Dit is voornamelijk te verklaren doordat vrouwen in de continue groep minder lang in het ziekenhuis hoefden te worden opgenomen na de bevalling.
Het geringe aantal uren extra ondersteuning bij elke bevalling, is volgens Marianne te verklaren door het feit dat het om een gemiddelde gaat. ‘De hele snelle bevallingen halen het cijfer al snel naar beneden. En we hebben de uren geteld tót het moment dat een kraamverzorgende normaliter ook zou komen, in de laatste fase van de actieve fase en overgang naar de transitiefase.’ Deze extra uren waren trouwens vooraf wel een punt van discussie met de betrokken kraamzorgorganisaties, want de Arbowetgeving schrijft een maximaal aantal uren op een werkdag voor. ‘We moeten daar nog nauwkeuriger naar kijken, hoe die ureninzet uiteindelijk gegaan is. Juist die vroege ondersteuning blijkt vruchten af te werpen, maar je wilt ook niet dat iemand aan het einde van de bevalling afgewisseld moet worden door een collega omdat ze al meer dan 8 uur naast een vrouw zit.’
‘Doordat je heel vroeg komt in het baringsproces, bouw je een band op met mensen’
Ontlast verloskundige
Er gingen meer gesprekken aan het onderzoek vooraf, bijvoorbeeld met verpleegkundigen over de taakverdeling op de verloskamer. ‘Wie vervult welke rol in het ziekenhuis? Die vraag was relevant om vooraf met elkaar te bespreken’, zegt Marianne. ‘De kraamverzorgende was er puur voor de mentale ondersteuning, het was niet de bedoeling dat ze meer praktische zaken zou overnemen van een verpleegkundige. Dat was verleidelijk met alle werkdruk in de ziekenhuizen, een paar extra handen aan het bed, dus daar hebben we hele heldere afspraken over gemaakt. Toch betekent het wel degelijk een ontlasting voor zowel eerstelijns- als tweedelijnsverloskundigen; je weet dat er iemand is die, ook als je er even niet bent, goed voor de barende vrouw zorgt. De wetenschap dat zij aan de bel trekt als er iets is, geeft ook rust. Van verloskundigen hoor ik ook wel dat ze juist die emotionele steun liever zelf geven, in de praktijk zal dit vanwege de werkdruk voorlopig een spanningsveld blijven. Een aantal verloskundigen blijft zelf continue begeleiding bieden, ook na overdracht. Meestal is dit liefdewerk oud papier, sommigen vragen een extra eigen bijdrage. Zwangeren die het willen en kunnen betalen, kunnen het zelf regelen door een doula in te huren. Willen we continue steun toegankelijk maken voor álle barenden, dan kan je met de resultaten uit dit onderzoek een warm pleidooi houden om dit door kraamverzorgenden te laten uitvoeren.’ Nog een punt voor de evaluatie: de extra inzet van de kraamzorg tijdens de bevalling betekende een evenredige vermindering van de beschikbare uren in de kraamweek. Marianne: ‘Hierover werden zwangere vrouwen vooraf geïnformeerd, maar zeker bij een eerste kind is het lastig inschatten voor vrouwen waar ze meer behoefte aan hebben; extra steun bij de bevalling of juist daarna. De verloskundige kan indien nodig wel extra uren kraamzorg indiceren, zo zou je dat kunnen opvangen. Helemaal ideaal zou het zijn als het niet of-of, maar en-en is.’
Pilletje
Zelfs met deze positieve resultaten, is het niet vanzelfsprekend dat er meteen iets gaat veranderen in de praktijk. Hoe nu verder? Marianne: ‘De kraamzorgorganisaties zijn nu aan zet om het gesprek met verzekeraars aan te gaan. Het bespaart geld en levert tevreden, gezondere cliënten op. Dat lijkt me een stevige basis voor onderhandelingen. Implementatie in de eerste lijn kan relatief eenvoudig zijn, al heeft de kraamzorg ook te maken met serieuze capaciteitsproblemen. Maar wie weet, maakt dit het vak van kraamverzorgende ook weer interessanter voor mensen die juist de begeleiding tijdens een bevalling boeiend vinden. De kraamverzorgenden die deelnamen aan het onderzoek, vonden het een verrijking van hun werkzaamheden. Hun ervaringen worden later nog uitgebreider geëvalueerd. In ziekenhuizen heb je te maken met meer ingewikkelde organisatorische, juridische en financiële structuren. Veel mooie innovaties lopen daar op stuk, hartstikke zonde. Als continue ondersteuning een pilletje zou zijn, dan hadden we dit allang ingevoerd.’
Vertrouwen
Kraamverzorgende Mariëlle is na de tientallen bevallingen tijdens het onderzoek vertrouwd met het geven van continue begeleiding. Zij zou graag zien dat dit een standaard zorgaanbod wordt. Ze herinnert zich een gezin dat tijdelijk op een vakantiepark verbleef omdat ze net terug waren na een verblijf in het buitenland. ‘Bij aankomst was de verloskundige nog aanwezig en hebben we samen met het gezin afspraken gemaakt over wanneer te bellen en een tijdstip waarop de verloskundige nog een keertje zou komen kijken. De verloskundige ging weg en we bleven met z’n drieën achter. We hadden besproken dat ik in de woonkamer zou blijven zitten en als er iets was dan zouden ze me roepen. De weeën werden heftiger en ze wilde naar het ziekenhuis voor een ruggenprik. Van de verloskundige had ik begrepen dat alles goed vorderde dus ik dacht bij mezelf: pijnstilling zou toch zonde zijn. Ik besprak rustig de voor- en nadelen, heb haar gerustgesteld en voorgesteld om dit met de verloskundige te bespreken zodra zij er weer was. Na komst van de verloskundige gingen we alsnog richting ziekenhuis. Daar is mevrouw niet veel later zonder pijnstilling bevallen. Ze was supertrots. Een ruggenprik kan een uitkomst zijn, maar het is mooi als vrouwen het vertrouwen krijgen dat ze op eigen kracht kunnen baren.
Voor vragen of meer informatie kan je contact opnemen met Marianne via m.nieuwenhuijze@av-m.nl.
Bestuurlijke rol leren invullen
Tekst: VRHL content en creatie, 2022-01
De Baak heeft in samenwerking met de KNOV het programma ‘Leiderschap in de geboortezorg’ (voorheen ‘Verloskundig Leiderschap’) opgezet. Het programma belooft verloskundigen hun rol als leider en bestuurder in te vullen en impact te hebben op de toekomst van de geboortezorg. Renate de Bie is op de helft van het programma. ‘Ik heb nu de handvatten om het gesprek met het management aan te gaan. En de kennis om sommige keuzes beter te begrijpen.’
‘Het was een jaar of zes geleden dat ik voor het eerst een managementfunctie bekleedde. Ik had al een tijd het gevoel dat ik me verder wilde ontwikkelen en nam de functie van een vriendin in een startende kraamzorgorganisatie waar. De bedrijfsvoering vond ik ontzettend leuk, maar bij bestuurlijke overleggen was er altijd dat stemmetje dat zei dat ik ‘maar’ een verloskundige was. Toen ontstond de behoefte om op dat vlak meer te leren. Ik startte met de master Healthcare Management, met een focus op economie en management. Iedereen verklaarde me voor gek, want het paste niet bij me. Maar juist dat was de reden om hiervoor te kiezen. Dat was de kennis die ik miste om met vertrouwen een vergadering te leiden.’
Pas op de plaats
‘Inmiddels is het ruim twee jaar geleden dat ik ben afgestudeerd en werk ik naast mijn werk als klinisch verloskundige in het Diakonessenhuis, als programma en beleidsmedewerker bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan het actieprogramma Kansrijke Start. Dit was het moment om weer even stil te staan bij waar ik sta en waar ik – op beleidsmatig niveau – naartoe wil. En toen kwam het leiderschapsprogramma van De Baak op mijn pad.’
Ieder een ander doel
‘De opbouw is heel passend. Je begint bij jezelf: wie ben ik, hoe functioneer ik, wat zijn mijn krachten en wat zijn mijn valkuilen? Vervolgens ga je in op de vraag wat leiderschap is en inhoudt. Je duikt de theorie in en gaat met elkaar in gesprek. Dan ontdek je dat iedereen het programma met een ander doel volgt. Ik volg het programma omdat ik wil leren over strategisch leiderschap. Maar ook om te evalueren waar ik nu sta in mijn ‘nieuwe rol’ en om mijn visie op de toekomst qua carrière helder te krijgen. Andere verloskundigen volgen het programma omdat ze een betere leider in hun praktijk willen zijn. Anderen willen hun rol in de regio pakken. En weer een ander wil meer de coachende kant op.’
Eigen context
‘Het programma belicht de verschillende perspectieven van leiderschap. Het gaat over leiderschapsstijlen en persoonlijk leiderschap, over bestuurlijk leiderschap – hoe zorg je dat mensen jou volgen – en over richting geven. Het gaat altijd over de geboortezorg en je betrekt het op je eigen context. Dat maakt dit programma relevant voor veel verschillende verloskundigen. Zo heb ik op papier gezet waarom iemand door mij geleid zou kunnen worden. Medecursisten schreven eigenschappen van mij op, als ‘gedreven op doel en inhoud’, ‘positieve energie’, ‘kan goed delegeren’ en ‘als ze op het doel gericht blijft, kan ze emotionele bijzaken parkeren’. Tijdens het programma heb ik geleerd hoe ik die kwaliteiten strategisch kan inzetten. Voor mij betekent dat, dat ik enthousiasmeer en inspireer en tegelijkertijd werk aan mijn cirkel van invloed.’
Niet voor iedereen
‘Niet iedere verloskundige hoeft zich met leiderschap bezig te houden. Als verloskundige heb je een mooie impact in de praktijk zelf en er zijn genoeg verloskundigen die daar hun voldoening uit halen. Maar voor ons vak is het nodig dat er ook verloskundigen opstaan die een stem in de bestuurskamer kunnen zijn. En dan heb je wel die beleidstaal nodig en het zelfvertrouwen om je stem te laten horen. Er worden soms tenenkrommende besluiten genomen. Voorheen vond ik daar vooral wat van, maar kón ik er niets mee. Nu kan ik het gesprek aangaan en aan mijn klinische collega’s ook beter uitleggen waarom bepaalde besluiten genomen worden. Ik denk dat je die competentie nodig hebt in het team. Net zoals een wetenschappelijk opgeleide verloskundige in je team handig kan zijn om de evidence nog beter te begrijpen en nog makkelijker met gynaecologen in gesprek te gaan.’
Training
Leiderschap in de geboortezorg
Inhoud
Leiden en besturen in de geboortezorg
Duur
15,5 dagdelen (8 of 9 dagen)
Locatie
Driebergen en Noordwijk
Opleider
De Baak
Cursist
Renate de Bie, verloskundige bij het Diakonessenhuis
Onderzoeksuitkomsten na inleiding bij ongecompliceerde zwangerschappen
Tekst: Lilian Peters1,3,6 , Ank de Jonge1,2,6, Charlene Thornton4, Soo Downe5, Anna Seijmonsbergen-Schermers1,2, Hannah Dahlen6, 2022-01
Met een internationaal onderzoeksteam onderzochten we de impact van een inleiding van de baring zonder medische indicatie op de gezondheid van vrouwen en kinderen op korte termijn en van kinderen op langere termijn. De data werden geanalyseerd voor de totale populatie (n=474.652), en apart voor primiparae en multiparae en voor zwangerschapsduur in weken (37-41 weken).
Inleiding
Wereldwijd neemt het aantal inleidingen toe, vooral in Westerse landen1-3. In 2018 werd 34% van de Australische vrouwen ingeleid4. Een Cochrane systematische review, van 30 Randomized Clinical Trials (RCT’s ), liet een samenhang zien tussen inleidingen en minder perinatale sterftes en keizersneden vergeleken met bevallingen met een spontane start. Vrouwen die waren ingeleid hadden meer -instrumentele vaginale bevallingen, het aantal rupturen en vrouwen met een fluxus was niet verschillend5. Uit een recentere Cochrane systematische review kwamen soortgelijke resultaten, maar daar was geen toename van instrumentele vaginale bevallingen6. Twee RCT’s, over het routinematig inleiden van vrouwen rond 39 weken zwangerschap, -toonden geen verschil in nadelige neonatale gevolgen (inclusief doodgeboortes)7,8. Echter, voor primiparae werden betere maternale uitkomsten en minder keizersneden gerapporteerd na een inleiding, vergeleken met een spontane start van de baring8. In een meta-analyse, uitgevoerd met data van -observationele studies, hadden vrouwen die waren ingeleid minder keizersneden en -betere neonatale uitkomsten vergeleken met vrouwen met een spontane start van de -baring9. In de “INDuction of labour at 41 weeks with a policy of EXpectant management until 42 weeks” (INDEX studie), waarbij vrouwen werden ingeleid bij 41 weken zwangerschap, was er geen verschil in keizersneden en een klein verschil in nadelige uitkomsten tussen vrouwen die werden ingeleid en zij die spontaan waren bevallen, 1,7% versus 3,1%10. In de SWEdish Post-term INduction Study (SWEPSIS) studie werden vrouwen met 41 weken ingeleid. Deze studie werd stopgezet vanwege een verhoogd aantal doodgeboortes in de groep met afwachtend beleid (0% versus 0.4%). In de eerder genoemde RCT’s wilde 70-86% van de vrouwen niet deelnemen, vaak omdat ze inleiden niet opteerden7,8,10,11. Een Deens rapport liet geen verschil zien in doodgeboortes, perinatale sterftes, en instrumentele vaginale bevallingen na een wijziging in het beleid, waarbij vrouwen werden ingeleid vanaf een zwangerschapsduur van 41+3-41+5 i.p.v. 42 weken10.
Momenteel is er discussie gaande over het nut van een toename in inleidingen als dit leidt tot een erg kleine afname in perinatale sterfte, laat staan als er geen enkele medische indicatie voor is12. Er is namelijk nog weinig bekend over de impact van een inleiding -zonder medische indicatie op uitkomsten voor vrouwen en gezondheidsuitkomsten van kinderen op de langere termijn. In onze studie hebben we de gezondheidsuitkomsten voor vrouwen en kinderen onderzocht op korte en langere termijn na een inleiding -zonder medische indicatie, vergeleken met bevallingen met een spontane start.
Methode
De data voor deze studie werden verkregen van het Australische New South Wales -Center for Health Record Linkage. De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de New South Wales Population and Health Services Research Committee (HREC/10/CIPHS/96).
Inclusiecriteria
Er werd een gezonde populatie zwangere vrouwen geselecteerd (periode 2000-2016) van 20-35 jaar oud, zwanger van een eenling in hoofdligging met een zwangerschapsduur tussen de 37+0 en 41+6 weken. Vrouwen met een geplande sectio of een inleiding voor medische indicaties (bijv. diabetes, hoge bloeddruk, chorio amnionitits, bloedgroep immunisatie, verdenking groeivertraging) werden geëxcludeerd. Tevens werden vrouwen geëxcludeerd die gediagnosticeerd waren met psychische problemen en/of genots-middelengebruik, waarbij een antepartum sterfte was opgetreden, of een kind met een aangeboren afwijking hadden gekregen.
Variabelen en uitkomsten
De dataset bevatte socio-demografische kenmerken van vrouwen (maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status en zwangerschapsduur) en hun kinderen (geslacht en geboortegewicht). Inleiding van de baring omvatte het gebruik van synthetische hormonen, kunstmatig breken van de vliezen en/of andere methoden (zoals foleykatheter). Spontaan begin van de baring werd gedefinieerd als het spontaan op gang komen van de weeën al dan niet na spontaan gebroken vliezen.
De kortetermijnuitkomsten voor de vrouwen waren modus partus (vaginale geboorte, instrumentele vaginale bevalling, sectio), pijnbehandeling (pijnmedicatie, epiduraal/-spinaal) en complicaties (fluxus postpartum, episiotomieën en rupturen).
De kortetermijnuitkomsten voor de kinderen waren opname op een Neonatale Intensive Care Unit (NICU), asfyxie, APGAR score < 4, geboortetrauma (intracraniële schade of trauma aan het centrale of perifere zenuwstelsel, skelet of schedel), ademhalingsproblemen (uitzuiging en/of zuurstoftoediening), ernstige ademhalingsproblemen (beademing met masker, intubatie, en/of reanimatie) en opname in het ziekenhuis binnen 28 dagen voor ademhalingsstoornissen. De lange-termijnuitkomsten voor kinderen waren -opnames of consulten in het ziekenhuis tijdens de periode 2001-2017 in verband met astma, keel-neus-oor infecties, eczeem, luchtweginfecties, sepsis en mortaliteit.
Statistische analyses
Met beschrijvende statistiek maakten we kenmerken van vrouwen en kinderen inzichtelijk, waarbij we vrouwen met een inleiding zonder medische indicatie vergeleken met vrouwen die een spontane start van de baring hadden. Met trendanalyses lieten we het aantal inleidingen zonder medische indicaties zien in de periode 2001-2016.
Met multinomiale en multivariabele logistische regressie analyses werden associaties berekend tussen inleiding van de baring en de uitkomsten voor vrouwen en kinderen. De associaties werden berekend voor de totale populatie en gestratificeerd voor pariteit (primiparae en multiparae) en per zwangerschapsweek (37, 38, 39, 40 en 41). Afhankelijk van het type analyse werd gecorrigeerd
voor maternale leeftijd, geboorteland, sociaaleconomische status, zwangerschapsduur en periode van follow-up uitgedrukt in jaren nadat de kinderen geboren waren. Alle associaties werden gerapporteerd als odds ratio’s (gecorrigeerde/adjusted odds ratio’s, aOR) met een 99% betrouwbaarheidsinterval (99% BI).
Resultaten
De dataset bevatte gegevens over 1.463.831 eenling zwangerschappen tussen 2000 en 2016. In deze gehele dataset was de kindersterfte: 8.236 antepartum sterftes (0,6%), 3.104 neonatale sterftes (0,2%) en 3052 kindersterftes tijdens de follow-up periode (0,2 %). In totaal werd bij 161.335 zuigelingen (11%) een aangeboren afwijking vastgesteld, variërend van zeer klein tot ernstig. Bij het toepassen van de inclusiecriteria werden er 926.916 vrouwen en kinderen geëxcludeerd.
Bevallingskenmerken
Er werden 405.255 baby's geboren na een spontane bevalling (85%) of na inleiding van de baring zonder een geregistreerde medische indicatie (15%, tabel 1). Vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring, waren degenen die ingeleid werden ouder, vaker van Australische afkomst en met een hogere sociaaleconomische status. Daarnaast bevielen zij vaker tussen 40 en 41 weken, en kregen ze een kind met een geboortegewicht van meer dan 3500 g (tabel 1). In de follow-up periode waren er 95 (0,02%) neonatale sterftes en 411 (0,09%) kindersterftes.
Trendanalyse
Over een periode van 16 jaar verdubbelde het percentage inleidingen vanwege niet-medische indicaties bij een zwangerschapsduur van 38 en 40 weken. Het percentage verdrievoudigde bij een zwangerschapsduur van 37, 39 en 41 weken. De grootste toename was te zien bij primiparae die werden ingeleid bij een zwangerschapsduur van 37 weken, het percentage inleidingen in deze groep nam toe van 6% in 2001 naar 24% in 2016 (figuur 2).
Korte termijn maternale gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met vrouwen die spontaan waren bevallen, zagen we hogere percentages voor vrouwen die waren ingeleid voor een instrumentele vaginale bevalling (13,2% versus 16,3%), sectio (9,6% versus 15,5%), episiotomie (17,4% versus 22,4%) en fluxus postpartum (1,3% versus 1,9%). Daarentegen zagen we dat vrouwen die waren ingeleid -lagere percentages hadden voor 3e/4e graads ruptuur, in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (2,0% versus 2,8%). We zagen statistisch significante hogere odds voor de uitkomsten instrumentele vaginale bevalling, episiotomie, en fluxus postpartum. Resultaten voor primiparae en multiparae waren vergelijkbaar, behalve voor sectio’s, daar zagen we dat primiparae die waren ingeleid vaker een sectio hadden (29,3% versus 13,8%) en eveneens een hogere kans hadden op een sectio aOR 3,02 (99% BI 2,90-3,15). Terwijl multiparae minder vaak een sectio hadden (5,3% versus 6,2%) en een statisch significant lagere kans hadden aOR 0,78 (99% BI 0,73-0,83) op een sectio, dit in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring (tabel 2).
Bij het stratificeren van de analyses per zwangerschapsweek (37-41 weken) zagen we overeenkomstige resultaten voor zowel primiparae als multiparae. Echter, we zagen bij multiparae dat degenen met een spontane start van de baring vaker een sectio kregen bij 40-41 zwangerschapsweken en minder vaak bij 37-39 zwangerschapsweken.
Korte en lange termijn kind gezondheidsuitkomsten
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op korte termijn; voor asfyxie (1,0 versus 1,3%), geboortetrauma (3,3 versus 3,8%) ademhalingsproblemen (24,5% versus 28,8%) en ernstige ademhalingsproblemen (4,6 versus 5,7%).
Vergeleken met kinderen die waren geboren na een spontane start van de baring, hadden kinderen die waren geboren na een inleiding hogere percentages en kansen op slechtere gezondheidsuitkomsten op langere termijn; voor consulten en opnames in het ziekenhuis in verband met keel-neus-oor infecties (4,8% versus 6,4%), luchtweginfecties (15,6% versus 18,1%) en andere infecties (5,4% versus 6,1%). Er zijn geen verschillen gevonden voor de uitkomsten APGAR < 4, neonatale mortaliteit, mortaliteit tot het 16e levensjaar, astma en eczeem (tabel 3).
Vergeleken met kinderen die geboren waren na een baring met een spontane start, kwamen de volgende uitkomsten vaker voor bij kinderen die geboren waren na een inleiding bij de betreffende zwangerschapsduur: NICU-opname (37-38 weken), asfyxie (37-38 weken), geboorte trauma (37-39 weken), ademhalingsproblematiek (38-40 weken), ernstige ademhalingsproblematiek (37-41 weken), ademhalingsstoornissen (37-39 weken), luchtweginfecties (37-41 weken), keel-neus-oor infecties (38-40 weken) en andere infecties op de langere termijn (39-40 weken). Er werd geen verschil gevonden in de andere uitkomsten voor de verschillende zwangerschapsweken.
Discussie
Het percentage inleidingen zonder medische indicatie in een populatie met gezonde zwangere vrouwen afkomstig uit New South Wales in Australië is verdrievoudigd in de periode van 2001 tot 2016. Vrouwen die waren ingeleid hadden vaker een epidurale/spinale verdoving, spoedsectio, instrumentele vaginale bevalling, episiotomie en fluxus postpartum vergeleken met vrouwen met een spontane start van de baring. We zagen dat vrouwen die waren ingeleid zonder medische indicatie in vergelijking met vrouwen met een spontane start van de baring, minder vaak een 3e/4e graads ruptuur hadden en dat mulitparae een lagere kans hadden op een sectio bij een zwangerschapsduur van 37-39 weken en een hogere kans op een sectio bij een zwangerschapsduur van 40-41 weken.
Voor kinderen zagen we slechtere uitkomsten op korte termijn (asfyxie, geboortetrauma, ademhalingsproblemen, ernstige ademhalingsproblemen) en langere termijn (ziekenhuisopnames en consulten voor infecties). Deze slechtere uitkomsten zagen we voornamelijk bij vrouwen die werden ingeleid tussen 37- 39 weken zwangerschap.
Er werd geen verschil gevonden in deze uitkomsten bij de andere zwangerschapsweken.
Sterkte punten en beperkingen
Het analyseren van een grote dataset van à terme geboren kinderen na een gezonde zwangerschap met een korte én een langere termijn follow-up periode is een sterk punt van onze studie. In dit onderzoek rapporteerden we de uitkomsten met gegevens afkomstig uit ziekenhuisopnames of consulten en daardoor betreft dit veelal de meer ernstige aandoeningen. In dit onderzoek hebben
we geen consulten voor mindere ernstige aandoeningen waarvoor een huisarts werd geconsulteerd, onderzocht.
Een beperking van cohortonderzoek is dat we door dit design geen causaliteit konden vaststellen tussen inleiding en de uitkomsten voor vrouwen en hun kinderen. Echter ook -resultaten van grote cohortonderzoeken zijn waardevol in het huidige debat over de voor- en nadelen van inleidingen, vooral wat betreft de langetermijngevolgen, omdat dit niet in RCT’s onderzocht kan worden12,14.
Hoewel we in onze analyses hebben gecorrigeerd voor verschillende factoren, kunnen de uitkomsten ook zijn beïnvloed door andere niet-verzamelde kenmerken zoals maternale BMI, antibioticagebruik, zuigelingenvoeding, familiaire karakteristieken en andere omgevingsfactoren.
‘Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s?’
Interpretatie
De resultaten van onze studie roepen belangrijke vragen op. Waarom vonden wij een verhoogde kans op slechtere uitkomsten die niet werden gevonden in RCT’s7,8,10,11? Het percentage sectio’s was bijvoorbeeld ongeveer drie keer zo hoog voor primiparae. Dit is in schril contrast met een onlangs gepubliceerde RCT waarin het aantal sectio’s onder primiparae die werden ingeleid lager was8. Dit kan te wijten zijn aan de karakteristieken van onze geïncludeerde populatie. Wij hebben data geanalyseerd van vrouwen met een gezonde zwangerschap en hun kinderen die zijn geboren zonder congenitale afwijkingen. Het kan echter ook liggen aan de geïncludeerde populaties van RCT’s die niet generaliseerbaar zijn naar de algemene populatie omdat 70-86% van de vrouwen niet wilde deelnemen7,8,10,11.
Hoewel onze resultaten geen causaal verband laten zien, roepen ze vragen op over de nadelige effecten van inleidingen. Daarom adviseert de WHO om terughoudend te zijn met inleidingen voor 41 weken zwangerschapsduur15. Daarnaast concludeerden onderzoekers in de Lancet Series over -Maternal Health dat er ‘te vaak en te snel’ geboorte-interventies worden toegepast 1. Ook is er bezorgdheid over de nadelige iatrogene neonatale neurologische effecten van een ingeleide baring16. Het is belangrijk om een medische indicatie te hebben voor een inleiding, omdat er bekende en onbekende nadelen zijn aan deze interventie.
Wat betreft de ervaringen van vrouwen zijn de resultaten tegenstrijdig. Twee systematische reviews lieten zien dat vrouwen zich niet betrokken voelden bij de besluitvorming over een inleiding17,18. In een studie in Zweden kregen vrouwen die ingeleid waren vaker een ruggenprik en waren zij minder tevreden over de baring19. Maar in de RCT’s was er geen verschil in ervaren pijn tussen vrouwen die werden ingeleid en die een spontane start van de baring hadden8.
Geboortezorg in Nederland en Australië
In Nederland hebben we een ander geboorte-zorgsysteem dan in Australië, maar ook hier zien we een toename in inleidingen en andere medische interventies. In 2020 werd 46,7% van de à terme primiparae met een eenlingzwangerschap ingeleid door middel van strippen, amniotomie, primen met een ballon of prostagladine, en/of inleiden met oxytocine of prostagladines20. Vanwege de resultaten in ons onderzoek, ondanks dat we geen causale verbanden kunnen aantonen door het design van de studie, zouden we ons goed moeten afvragen of redenen als maternale leeftijd en zwangerschapsduur op zichzelf voldoende reden zijn om een bevalling in te leiden. Het is dan ook van belang om goed na te blijven denken over gegronde indicaties voor het inleiden van de baring.
In Nederland zou onderzoek kunnen worden gedaan door, op basis van registratie bijvoorbeeld Perined data of Verloskundige Casusregistratie Systeem (VeCaS), gegevens te koppelen aan huisartsen- en ziekenhuisdata. Hierbij kunnen factoren die in het Australische onderzoek niet zijn meegewogen ook meegenomen worden, zoals antibioticagebruik, BMI van de aanstaande moeder en of het kind fles-/borstvoeding kreeg. Zo kunnen we scherper krijgen welke gezondheidsproblemen eventueel het gevolg zijn van ingeleide bevallingen.
Bronnen:
1. Miller S, Abalos E, Chamillard M, et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056): 2176–92.
2. AIHW. Australian Mothers and babies 2016 -in brief Australian Institute of Health and Welfare, Canberra 2018.
3. NHS Digital. Maternity Statistics 2016-17. Available at: https://digitalnhsuk/catalogue/PUB30137 2017.
4. AIHW. Australian Mothers and Babies 2018. Perinatal statistics series no 35 cat no per 100. Canberra: AIHW, 2020
5. Middleton P, Shepherd E, Crowther C. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; https://doi.org/10.1002/14651858.CD004945.pub4.
6. Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther C, Gomersall J. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cocnrane Database of Systematic Reviews 2020; doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub5.
7. Walker K, Bugg G, Macpherson M, et al. Randomized Trial of Labor Induction in Women 35 Years of Age or Older. N Engl J Med 2016; 374(9): 812-22.
8. Grobman WA, Rice M, M,, Reddy UM, et al. Labour induction versus expectant managment in low risk nulliparous women. The New England Journal of Medicine 2018; 376(6): 513-23.
9. Grobman W, Caughey AB. Elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management: a meta-analysis of cohort studies. AJOG 2019; 221(4): 304-10.
10. Keulen J, Bruinsma A, Kortekaas J, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ 2019; 364(1344): http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l344.
11. Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. The BMJ 2019; 367(16131).
12. Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, et al. Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual and Reproductive Healthcare 2019; https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.100479.
13. Dahlen H, Priddis H, Schmied V, et al. Trends and risk factors for severe perineal trauma during childbirth in New South Wales between 2000 and 2008: a population-based data study. BMJ Open 2013; 2013;3:e002824. doi:10.1136/bmjopen-2013-002824.
14. de Vries BS, Gordon A. Induction of labour at 39 weeks should be routinely offered to low-risk women. ANZJOG 2019; 59: 739-42.
15. World Health Organization. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
16. Murray S, Shenkin S, McIntosh K, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Welcome Open Res 2017; 2(101).
17. Coates R, Cupples G, Scamell A, McCourt C. Women's experiences of induction of labour: Qualitative systematic review and thematic synthesis. Midwifery 2018; 69(17-28).
18. Coates D, Goodfellow A, Sinclair L. Induction of labour: Experiences of care and decision-making of women and clinicians. Women and Birth 2019; In press-available online.
19. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women's experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust NZ J Obstetrics and Gynaecology 2011; 51(2): 151-7.
20. Peristat. www.peristat.nl, bezocht op 22 december 2021
Heus, niemand gaat online bevallen
Tekst: Annemieke Verbeek, 2022-01
Koudwatervrees over e-health in de verloskunde is onterecht, stellen KNOV-experts Bob Radder en Rosanne van der Sterre–Poolen. Het streven is om dit jaar aan tenminste één bestaande richtlijn een module e-health toe te voegen. Het doel: verlagen van de werkdruk en kwalitatief goede zorg leveren die aansluit bij de behoefte van de zwangere vrouw. ‘Als je e-health slim inzet, kun je als verloskundige juist méér contactmomenten met je cliënten creëren.’
Een tijdje terug werd er op social media gretig een filmpje uit 1999 gedeeld. Daarin vraagt een televisieverslaggever aan willekeurige voorbijgangers of ze een mobiele telefoon hebben. ‘Nee’, zeggen de meesten grinnikend. ‘Ben je mal. Altijd bereikbaar zijn? Wat een gruwel.’ (Goed punt wel, eigenlijk.) ‘Ik heb een antwoordapparaat dus ik ben al goed bereikbaar’, zegt een olijke student. (Touché.) ‘Gevaarlijk ook’, zegt een jonge moeder met haar fiets aan de hand. ‘Ben je aan het fietsen, gaat zo’n ding ineens af. Je schrikt je rot.’ (Is wel zo.) ‘We lachen er nu om’, zegt verloskundige en ‘IT-nerd’ (daarover later meer) Rosanne van der Sterre-Poolen (zelf uit 1984 overigens en dus ervaringsdeskundige in het volbrengen van een goeddeels mobielloze kindertijd). ‘Maar het is natuurlijk eerst en vooral een prachtig praktijkvoorbeeld van hoe snel we ons aanpassen aan nieuwe technologische ontwikkelingen en toepassingen. Het laat ook zien dat mensen vaak geen idee hebben van hun latente, zeg maar onzichtbare of onbewuste behoefte. Als Steve Jobs (oprichter van Apple) aan zijn klanten had gevraagd of ze naast hun laptop en telefoon behoefte zouden hebben aan een iPad, dan is de kans groot dat ze ‘neuh, nergens voor nodig’ hadden geantwoord. Gelukkig heeft hij zich daar niet door laten leiden.’
Geen doel op zich
Kortom: als mensen niet ervaren wat ze ergens mee kunnen, wat het voor ze oplost of waarmee ze zichzelf kunnen ontlasten, dan denken ze het niet nodig te hebben. Sterker nog, dan denken veel mensen zelfs dat het hun dagelijkse leven bemoeilijkt of zelfs bedreigt. Nog een voorbeeld dan, ze liggen voor het oprapen. ‘Online bankieren via een app op je telefoon is nog een perfecte illustratie’, zegt Rosanne desgevraagd. ‘Mensen zochten eerst misschien eens per week hun saldo op. Toen ze het met een simpele handeling in de app konden doen, lagen de servers plat – zo vaak checkten mensen het. En hoe vaak gebruik jij een toepassing als Tikkie? Dat heeft ons leven toch zo veel makkelijker gemaakt?’
Techniek kan ook de zorg in het algemeen en de verloskunde in het bijzonder ontlasten. En niet alleen dat, zegt zowel Rosanne als haar KNOV-collega, Bob Radder. ‘Slim inzetten van e-health kan de kwaliteit van de zorg verbeteren en beter tegemoetkomen aan de al dan niet latente behoeften van zwangere vrouwen’, zegt Bob. ‘Techniek is dus geen doel op zichzelf, het is dienend.’
‘Virtual reality kan ingezet worden als pijnbestrijding tijdens de bevalling’
Expertise onder de knop
Gedreven door hun gezamenlijke interesse en expertise – bewegingswetenschapper Bob promoveerde op revalidatietechnologie en Rosanne is verloskundige met een bedrijfskundige achtergrond en ruime IT-werkervaring bij ING Nederland, ABN Amro en Endemol – wordt er een project opgezet om te bekijken bij welke bestaande richtlijnen een e-healthmodule toegevoegd kan worden. Ze weten dat er de nodige weerstand is binnen de beroepsgroep, maar classificeren dat vooral als koudwatervrees. Onbekend maakt onbemind – dat werk. Bob: ‘Binnen de verloskunde staat e-health nog in de kinderschoenen. Binnen andere disciplines in de zorg, zoals de huisartsenzorg of binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg, is daar al veel meer ervaring mee opgedaan. Zo kunnen mensen thuis hun diabetes monitoren en gegevens doorsturen via een digitaal portaal. Het leidt niet tot minder persoonlijk contact, alleen kan een consult met de huisarts dan over andere dingen gaan. Bijvoorbeeld over het mentale welbevinden van mensen of er is meer tijd om de voor- en nadelen van verschillende behandelmethoden uit te leggen. Mensen zijn vaak tevreden over deze veranderingen, het geeft hen een gevoel van controle en regie als ze zelf hun gezondheid kunnen monitoren. Met uiteraard de geruststelling dat er een medisch deskundige meekijkt en laagdrempelig beschikbaar is.’
‘Van verloskundigen hoor ik dat ze bang zijn dat techniek taken van ze gaat overnemen, dat de zorg onpersoonlijk wordt’, vult Rosanne aan. ‘Maar ik geloof dat het juist meer ruimte kan bieden voor het persoonlijker maken van de zorg. Als zwangere vrouwen veel meer zelf kunnen registreren, van bloeddruk tot andere eenvoudig te checken gezondheidsvariabelen, dan zouden we in de spreekkamer juist méér tijd hebben voor zaken die relevanter zijn voor het opbouwen een vertrouwensband. Bovendien heb je niet alleen de meting van dat moment, maar meerdere metingen over een langere periode. Dat geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren.’
Daarnaast kunnen technologische innovaties er volgens Rosanne en Bob ook voor zorgen dat de juiste informatie laagdrempelig beschikbaar is. Rosanne: ‘Stel, een zwangere vrouw staat op een feestje en hoort een paniekverhaal over rauwmelkse kaas van de buurvrouw. Dan zou het toch geweldig zijn als ze niet afhankelijk is van Google, maar dat ze via een medische app deskundige expertise van bijvoorbeeld een online aanwezige verloskundige in opleiding of medisch student letterlijk binnen handbereik heeft?’
‘E-health geeft betrouwbare data en kan de kwaliteit van de zorg verbeteren’
Denken in mogelijkheden
Zijn alle richtlijnen geschikt om een e-healthmodule toe te voegen? Op dit moment zijn er een paar in kaart gebracht waar dat het geval is, zoals de richtlijnen rondom hypertensie, foetale groeivertraging en prenatale begeleiding. Als Rosanne en Bob vrij -fantaseren, dan denken ze ook aan de toepassing van serious gaming, waarbij je bijvoorbeeld een counselinggesprek voorbereidt voor zwangere vrouwen en hun partner, waarbij vooraf verschillende scenario’s veilig kunnen ‘afspelen’, waardoor het voor hen invoelbaar wordt welke keuze het beste bij ze past. Bob: ‘In het ziekenhuis is al meer ervaring met het gebruik van virtual reality als pijnbestrijding tijdens de bevalling. Vrouwen krijgen dan een VR-bril op en krijgen bijvoorbeeld ontspannende muziek met filmpjes te zien en worden -begeleid bij hun ademhaling. Kleinschalige pilots laten positieve resultaten zien, vrouwen vragen minder om medicinale pijnbestrijding. Meer onderzoek is natuurlijk nodig, maar het zijn interessante ontwikkelingen. Ook de inzet van VR tijdens de bevalling is niet ter vervanging van, maar als aanvulling op de continue begeleiding door verloskundigen.’
Denken in mogelijkheden, niet in onmogelijkheden – dat is het devies van Rosanne. ‘Als collega’s horen wat ik doe, krijg ik wel eens gekscherend de opmerking: ‘Haha, gaan we vrouwen over een tijdje dan alleen van een afstandje begeleiden?!’ Vanuit Nederland gezien kun je daar lacherig over doen, wij hebben een geweldig gezondheidssysteem waar goede zorg laagdrempelig beschikbaar is, ook vanwege de korte afstanden. Maar in pak ’m beet de Afrikaanse Sub-Sahara zouden vrouwen maar wát blij zijn met een verloskundige of arts die online kan meekijken bij een bevalling. Daar gaan dit soort technologische innovaties levens redden. Hier gaat heus niemand ‘online bevallen’, maar wedden dat we over 23 jaar een beetje giebelen over hoe ouderwets we sommige dingen nu doen in de geboortezorg?’
Techniek past in visie KNOV
Het actief inzetten van technologie en e-health is een van de speerpunten binnen de visie van de KNOV. De cliënt is volgens deze visie gebaat bij een goede en veilige manier van gegevensuitwisseling tussen cliënt en zorgverlener en zorgverleners onderling, zodat de cliënt kwalitatief goede zorg krijgt. Er worden veel gegevens opgeslagen rondom zwangerschap, geboorte en het kraambed. Deze gegevens worden gebruikt voor onderzoek naar verbetering van de zorg en voor het aantonen van de kwaliteit van de zorg door middel van kwaliteitsindicatoren. Doel bij alles is om continu de kwaliteit van zorg te waarborgen en te verbeteren.
Binnen dit dossier heeft de KNOV als doel dat de zwangere vrouw door verschillende technologische mogelijkheden in directe verbinding met haar verloskundige en andere zwangere vrouwen staat. Maar ook dat de zwangere vrouw betere kwalitatieve zorg krijgt door nieuwe technologische mogelijkheden of de verloskundige efficiëntere kwalitatieve zorg kan leveren aan de zwangere vrouw.
Meer lezen: knov.nl/knov-programmas
Vier praktijken samengevoegd tot één
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2021-04
In het centrum van Tilburg bestaat geen concurrentie meer tussen geboortezorgverleners. Sinds 2018 zijn de verloskundigenpraktijken, de gynaecologen en kinderartsen van de twee ziekenhuizen (die eerder al gefuseerd waren) en de plaatselijke kraamzorgorganisatie één. Onder de naam Fam werken alle zorgverleners samen in één digitaal systeem en volgens dezelfde afspraken. Bijna vier jaar later vertelt Fam-verloskundige Nieke Widdershoven hoe dat bevalt en hoe zo’n grote praktijk continuïteit borgt.
Geen ‘hun’ en ‘jullie’ meer. Geen financiële prikkels binnen de verloskundige teams. En samen de beste zorg leveren voor de zwangere vrouw, haar partner en hun kind. Alle partijen zagen het voordeel in van een systeem waarbij de focus ligt op de kwaliteit van zorg. Zonder dat een verloskundige rekening hoeft te houden met de verschillende manieren van werken van meerdere ziekenhuizen; daar zijn nu dezelfde afspraken over gemaakt. Er is minder kans op fouten tijdens een overdracht, doordat iedereen werkt in één gezamenlijk dossier – uiteraard volgens de AVG-voorwaarden.
Eén worden
Een fusie tussen de geboortezorgverleners maakte het mogelijk. Vier jaar geleden werden de verloskundigen van de vier oorspronkelijke praktijken door elkaar gehusseld, waaruit vijf nieuwe verloskundige teams ontstonden. Ook een team gynaecologen is onderdeel van Fam. Voor een zo goed mogelijke overgang, zaten in elk team twee verloskundigen uit een ‘oude’ praktijk, zodat de cliënten die op dat moment zwanger waren, in ieder geval twee bekende gezichten zouden houden. Maar dat de continuïteit tijdens de overgang naar Fam iets minder was, daar was niet aan te ontkomen, geeft Nieke aan. ‘Gelukkig duurde die overgang maar negen maanden. Door twee collega’s uit de oude praktijk in ieder team te plaatsen, hebben we dit zo goed mogelijk ondervangen. Duidelijke communicatie – over de verandering – en een goede overdracht waren in die periode belangrijker dan anders. We hebben geen negatieve reacties gehad. Van cliënten horen we vooral dat ze heel blij zijn dat ze nu altijd bij ons terechtkunnen.’
Casemanager
De vijf teams bestaan ieder uit vijf tot zes verloskundigen, van wie één of twee waarnemers. Iedere cliënt heeft een ‘casemanager’; een vast aanspreekpunt bij wie ze altijd terechtkan. ‘Een mooi concept, waarover we iedere cliënt informeren. Toch wordt er maar een enkele keer gebruik van gemaakt. Waarschijnlijk heeft dit te maken met de mate waarin we de cliënt informeren; dat kan uitgebreider. Nu we wat langer onderweg zijn met Fam, willen we het casemanagerschap een betere invulling geven en daar uitgebreider over informeren. Hoe weten we nog niet. Maar het kan een mooie manier zijn om – waar de behoefte zich voordoet – beter te voorzien in continuïteit.’
Haalbaarheid continuïteit
Continuïteit is dus belangrijk voor Fam. ‘Maar we zijn er nog niet’, geeft Nieke aan. ‘Natuurlijk lezen ook wij wetenschappelijke literatuur, waarin twee tot maximaal drie verloskundigen in een team wordt aangeraden. Dat kunnen wij niet waarmaken. We doen wat we kunnen. En we geven de cliënt de keuze in het aantal verloskundigen dat zij wil zien. Nu zien we regelmatig dat de zwangere de beschikbaarheid in haar agenda boven de continuïteit van twee tot drie verloskundigen verkiest. We kunnen in de toekomst meer sturen op dat kleinere aantal verloskundigen, door uitleg te geven over het belang van continuïteit door een kleiner team.’
Triagedienst
Wat zijn de succesfactoren van Fam? Nieke hoeft niet lang na te denken en noemt de triagist, die altijd aanwezig is om de spoedtelefoontjes aan te nemen. Elke verloskundige heeft eens per maand triagedienst. ‘Zij beoordeelt – ook ‘s nachts: wat is voor deze mevrouw het allerbeste op dit moment? Is dat de eerste of tweede lijn? En als het de eerste lijn is; waar kan ze zo snel mogelijk terecht? Uit de enquêtes blijkt dat onze cliënten dat waarderen. Ze geven aan het prettig te vinden dat – waar ze ook voor bellen – ze altijd iemand kunnen spreken of zien. En voor de dienstdoende verloskundigen is het prettig dat zij hun volledige aandacht op hun cliënt kunnen richten en niet continu gebeld worden.’
Verschuiving naar de eerste lijn
‘Ook is onze relatie met de gynaecologen verbeterd. We realiseren ons beter wat de meerwaarde van de andere lijn is en ervaren een sterker wij-gevoel; we zorgen nu echt sámen voor onze cliënten. Alle zwangeren – gezond of reeds bekend in het ziekenhuis – krijgen hun intake bij de verloskundige. Dus ook de vrouw die door een fertiliteitstraject zwanger is geworden, de vrouw die bij de internist liep met schildklierproblematiek en de vrouw die bekend was bij de neuroloog in verband met ms. Zij starten standaard in de eerste lijn en bevallen vaak ook bij ons. Daardoor heeft een duidelijke verschuiving naar de eerste lijn plaatsgevonden.’ Het aantal zorgeenheden is toegenomen en daarom heeft ieder team nu gemiddeld twee waarnemers. ‘We zitten onder de norm van 106 zorgeenheden per verloskundige, maar merken desondanks dat de werkdruk hoog is. We overwegen een extra team om nog meer tijd en aandacht aan de zwangere te kunnen besteden, zodat we de kwaliteit hoog kunnen houden. Op dit moment gaat dat nog goed.’
Meer begrip voor gynaecologen
De intensievere samenwerking met gynaecologen zorgt voor meer begrip voor elkaar, geeft Nieke aan. De medische visie van een gynaecoloog zorgde nogal eens voor onbegrip. ‘Nu zie ik hoe waardevol het is dat zij bij voorbaat al nadenkt over bepaalde risico’s, zoals de risico’s bij eiceldonatie. We houden elkaar scherp en leren van elkaar. En dat we in hetzelfde systeem werken, zorgt ervoor dat we belangrijke informatie nooit missen. Het succes van dat systeem staat of valt natuurlijk met de mate waarin de zorgprofessional zichzelf inleest. Dat kost tijd. Maar als het soms door capaciteit of geld lastig is om continuïteit te bieden, dan verminderen we wel het risico op fouten, wat vaak als argument voor het belang van continuïteit wordt gebruikt.’
Counselen anno 2022: meebewegen met ontwikkelingen
Tekst: Janneke Gitsels, Lidewij Henneman, Linda Martin, 2021-04
Het aanbod van prenatale screening op aangeboren aandoeningen is opnieuw uitgebreid en in beweging. Sinds 1 september 2021 kunnen zwangere vrouwen kiezen voor het Eerste Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (ETSEO) en per 1 oktober verviel de combinatietest. Wat vraagt dit van counselors? Gebaseerd op recente onderzoeken in Nederland biedt dit artikel een aantal inzichten en handvatten voor de counselingspraktijk.
Routinisatie versus een weloverwogen keuze
Met de introductie van de Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT) voor de screening op down-, edwards- en patausyndroom, waren er zorgen over een ondoordacht gebruik of ‘routinisatie’ van deze test. Men vraagt zich bijvoorbeeld af: in hoeverre voelen zwangere vrouwen zich vrij om wel of niet te kiezen voor de NIPT? En in hoeverre maken zij een weloverwogen, geïnformeerde keuze? Vragenlijstonderzoek toont aan dat 75% van de zwangere vrouwen een weloverwogen keuze maakt en dat de NIPT niet als routinematige zorg wordt ervaren1. De eigen betaling van € 175 lijkt een van de factoren om geen NIPT te laten uitvoeren1,2. Een financiële bijdrage wordt niet gevraagd voor deelname aan de Structurele Echoscopische Onderzoeken (SEO’s). Vergelijkend met de deelname aan de NIPT (46,6%), is de deelname aan het Tweede Trimester Structureel Echoscopisch Onderzoek (TTSEO) (86,6%) hoog te noemen3. De vraag is of er sprake is van routinisatie bij de TTSEO én hoe dit bij de ETSEO zal zijn. Net als bij de introductie van de NIPT, doet deze vraag een appèl op counselors om hun cliënten zó te counselen, dat vrouwen in vrijheid een geïnformeerde keuze kunnen maken omtrent het ETSEO, de NIPT en het TTSEO4. Hierbij zijn een aantal competenties nodig, waarvan we uit onderzoek weten dat counselors deze ten dele bezitten5.
Als eerste een grondhouding én de bereidheid tijd te nemen voor een gesprek waarin prenatale screening centraal staat en de counselor vanuit oprechte interesse een goede relatie met de vrouw opbouwt. Een gesprek waarin de counselor een proportioneel evenwicht zoekt tussen respect en aandacht voor de autonome gewetenskeuze die ouders maken enerzijds en het ongeboren leven anderzijds6. Ofwel, counseling is bedoeld de vrouw te ondersteunen bij het nadenken over verantwoordelijkheden jegens haar kind, in overeen-stemming met haar opvattingen over goed moederschap7. Daarvoor heeft de counselor, naast communicatieve vaardigheden, een stevige basiskennis nodig5. Kennis van de aandoeningen waarop screening gericht is, waaronder de impact van aandoeningen op de ontwikkeling van het kind en de eventuele behandelbaarheid. Ook gedegen kennis van testkarakteristieken en het prenatale zorgproces zijn onontbeerlijk voor waardevrije counseling. Tot slot, het toepassen van dilemma counseling. Dat wil zeggen, pro’s en contra’s bespreken, ook als cliënten aangeven hun keuze al gemaakt te hebben. De komst van het ETSEO is een mooi moment om bewust te focussen op hoe een zwangere vrouw überhaupt aankijkt tegen het concept screenen en niet direct in de modus van informatie zenden te schieten.
'De counselor heeft kennis nodig van de aandoening waarop screening gericht is'
Counselen blijft in essentie hetzelfde
In essentie zijn de vraagstukken die centraal staan tijdens de counseling, met de introductie van het ETSEO, niet veranderd. Het doel, screening op aangeboren aandoeningen voor het bieden van reproductieve handelingsopties, blijft immers gelijk. Alleen is het testaanbod aangepast. Gezien de door de cliënten beleefde ervaring van kwetsbaarheid omtrent de keuze rond prenatale screening, lijkt de vraag in hoeverre men tijdens de zwangerschap informatie wenst te verkrijgen over eventuele aangeboren aandoeningen bij hun kind, een zinnig startpunt voor de counseling. Doorvragen naar aandoeningen waaraan gedacht wordt, welk beeld men heeft van die aandoeningen en wat men met de verkregen informatie vermoedt te doen, kan ouders helpen om hun gedachten (verder) te vormen8,9. Deze start van de counseling, met aanvullend onder meer het bevragen van overwegingen om het één wel te kunnen weten en het ander niet, kan een krachtige en zinnige manier zijn om routinisatie van ETSEO (en TTSEO) te beperken en een weloverwogen, geïnformeerde keuze te vergroten. Starten met het geven van een standaardpakket informatie over prenatale screening, kan een geïnformeerde keuze eerder in de weg staan dan bevorderen, omdat deze manier van werken voorbij gaat aan het bevorderen van ‘choice awareness’ en de individuele informatie-behoefte van de zwangere vrouw9.
Counseling vraagt tijd en aandacht. Tijd die vrijgemaakt kan worden door de verruiming van de vergoeding en aandacht vanuit een oprechte grondhouding van interesse. Dat dit nodig is, blijkt uit onderzoek onder 219 vrouwen die geen NIPT lieten doen: slechts 13% van de vrouwen vertelde een counselingsgesprek te hebben gehad en 70% ontving naar eigen zeggen een kort introductiegesprek2. Het is goed mogelijk dat het korte introductiegesprek door de zorgverlener bedoeld was als counselingsgesprek, maar dat de vrouwen dit gesprek niet als zodanig herkenden. Wellicht wijst deze uitkomst op de kracht van een afgebakend gesprek, waarbij het voor de zwangere vrouw helder is dat overwegingen voor eventuele deelname aan prenatale screeningstesten besproken worden.
Verwachtingsmanagement
Recent spraken de media van een ‘gezond kind’ na een ETSEO waarbij geen aanwijzingen waren gevonden voor een aandoening10. Dit toont het belang van goede counseling met zorgvuldig taalgebruik, waarbij benadrukt wordt dat de NIPT en SEO’s screeningstesten zijn en geen diagnostiek. De uitslag van screening is niet ‘goed of fout’, maar ‘er zijn wel of geen aanwijzingen voor aandoeningen gevonden’. Om zekerheid te krijgen is diagnostiek nodig.
Een verwant thema is de wens van sommige ouders álles te willen weten, ofwel álles te willen uitsluiten11. Noch het één, noch het ander is mogelijk. Dit kan existentiële vragen oproepen naar de maakbaarheid van het leven en hoe daarmee om te gaan. Door de beperkte maakbaarheid van het leven te bespreken tijdens de counseling, kijken zij mogelijk anders aan tegen een uitslag waarbij een aanwijzing voor een aandoening gevonden wordt. Zeker nevenbevindingen kunnen door hun relatieve onbekendheid een bron van grote onzekerheid zijn, mede omdat het soms lang duurt voordat de zwangere meer duidelijkheid krijgt.
Voor ouders kan het onduidelijk zijn wat de diverse screeningsmethoden opleveren, hetgeen een geïnformeerde keuze in de weg kan staan. De NIPT screent op chromosomale aandoeningen, terwijl de SEO’s zich richten op structurele aandoeningen die deels behandeld kunnen worden. Daarnaast kunnen NIPT en SEO’s een uitkomst geven waarvan onbekend is wat deze betekent of waarbij de betekenis onduidelijk blijft. Deze uitkomsten vaag beschrijven helpt ouders niet, aangeven hoe vaak dit ongeveer voorkomt waarschijnlijk wel. Tot slot, de nekplooimeting, eerder onderdeel van de combinatietest, wordt gemeten tijdens het ETSEO. Daarmee is het ETSEO beslist geen screeningstest voor down-, edwards- en patausyndroom. Wat deze meting wel kan vertellen en hoe de uitslag van deze meting gevolgen kan hebben voor de uitvoering van de NIPT is mogelijk complexer dan ouders verwachten.
'Uitkomsten van NIPT en SEO's vaag beschrijven helpt ouders niet'
Tot slot
Het doel van counselen is vrouwen (en hun partner) te helpen bij het maken van een goed geïnformeerde, weloverwogen keuze. Deze keuze is in lijn met opvattingen over goed moederschap, leven met een eventuele aandoening en een zwangerschapsafbreking, gebaseerd op de juiste kennis over de te onderzoeken aandoeningen en de beschikbare testen7,12. Anders gezegd: counseling is bedoeld ouders te begeleiden in ethische besluitvorming betreffende prenatale screening waarin een interpretatieve dialoog plaatsvindt met aandacht voor ‘respect voor autonomie van de ouders en voor het menselijk leven’5. Ouders helpen bij een juiste begripsvorming van aspecten als screening en diagnose is daarbij een onontbeerlijk onderdeel van counseling.