Maternale leeftijd en inleiding: een dilemma?
Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers, B. Goodarzi, Arie Franx, Ank de Jonge, 2024-2
Steeds vaker krijgen zwangeren een inleiding aangeboden vanwege hun leeftijd. Dit zou perinatale sterfte voorkomen. Echter, bij deze gedachtegang wordt te weinig rekening gehouden met andere maternale persoonskenmerken. Een overstijgende blik op dit onderwerp laat zien dat het inleiden van deze groep veel nadelen met zich meebrengt. Daarom pleiten vier onderzoekers ervoor om de maternale leeftijd wel mee te nemen in de klinische besluitvorming en niet uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een inleiding aan te bieden.
Aanleiding
Zowel in het buitenland als in Nederland worden steeds meer zwangeren ingeleid vanwege een hoge maternale leeftijd. De aanleiding is literatuur waarin aangetoond wordt dat de incidentie van perinatale mortaliteit hoger is bij zwangeren van 40 jaar en ouder1,2. Zowel in de media als in de geboortezorg is er veel aandacht voor het voorkomen van perinatale sterfte. Het is evident dat zorgverleners iedere perinatale sterfte zouden willen voorkomen, indien dit mogelijk zou zijn. Zowel voor ouders als voor zorgverleners is de ervaring van perinatale sterfte zeer aangrijpend. Indien achteraf het idee bestaat dat dit voorkomen had kunnen worden, dan kan dit een gevoel van tekortschieten teweegbrengen. Met het inleiden van de baring kan met name foetale sterfte voorkomen worden welke anders op zou treden bij een latere zwangerschapsduur. Na evaluaties van casuïstiek waarbij perinatale sterfte optrad bij een oudere zwangere, hebben bepaalde regio’s besloten om inleidingen aan te bieden vanaf de leeftijd van 40 jaar en ouder, of zelfs vanaf 35 jaar. Vervolgens volgen sommige regio’s het voorbeeld van de naburige regio waar dit beleid al is ingevoerd.
‘De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder’
Perinatale sterfte in relatie tot maternale leeftijd
De incidentie perinatale sterfte is afgenomen sinds 2010, ook voor zwangeren van 40 jaar en ouder. Daarnaast zijn de verschillen tussen de leeftijdscategorieën afgenomen. De exacte incidentie van perinatale sterfte naar leeftijd is beantwoord in een artikel van Goodarzi et al. in 2022, waarin 603.833 gezonde à terme baringen van een eenling werden geïncludeerd3. In dit artikel richten we ons op perinatale sterfte, wetende dat ernstige perinatale morbiditeit ook een belangrijke uitkomst is. Voor de analyses werden Perined-data van 2012-2018 gebruikt. Het artikel beoogde een populatie te includeren welke nog geen indicatie voor inleiding had (anders dan de leeftijd), waar dus uitsluitend op basis van de maternale leeftijd een inleiding aangeboden zou kunnen worden. Exclusiecriteria waren daarom: meerlingzwangerschap, zwangeren met een baring <37 weken, congenitale afwijkingen, primair tweedelijnszorg, overdracht naar de tweede lijn <37 weken, een geregistreerde medische indicatie voor overdracht naar de tweede lijn >37 weken en ontbrekende informatie over zwangerschapsduur of meerlingzwangerschap. Uit deze data werd duidelijk dat de incidentie van perinatale sterfte voor zwangeren van 40 jaar of ouder is verhoogd, maar dat dit niet het geval is voor zwangeren tussen 35 en 39 jaar. De incidentie is het hoogste bij 42 weken, maar kwam in de 7 jaar maar 2 keer voor in de groep van 40 jaar en ouder (figuur 1).
Met een inleiding van de baring zou een deel van de perinatale sterfte vanaf 40 weken voorkomen kunnen worden. Het is daarom van belang te weten hoeveel mortaliteit optrad vanaf 40 weken in de verschillende leeftijdscategorieën. Voor zwangeren <35 jaar was de incidentie 0,09%, voor zwangeren tussen 35-39 jaar 0,10% en voor zwangeren van ≥40 jaar 0,19%. In absolute aantallen ging het om 253 sterfgevallen bij zwangeren <35 jaar, om 59 gevallen bij zwangeren tussen 35-39 jaar en om 16 gevallen bij zwangeren van 40 jaar en ouder (tabel 1). In totaal ging het om 8.496 zwangeren van 40 jaar en ouder die ingeleid zouden kunnen worden vóór 40 weken om potentieel 16 gevallen van perinatale sterfte te voorkomen. Omgerekend zijn dat 526 inleidingen om potentieel 1 sterfgeval te voorkomen. Echter, de 312 sterfgevallen in de andere leeftijdscategorieën worden hiermee niet voorkomen. Het grootste deel van de perinatale sterfte treedt dus alsnog op als zwangeren van ≥40 jaar worden ingeleid.
Andere persoonskenmerken
Iedere zwangere vertoont een diversiteit aan persoonskenmerken, zoals pariteit, sociaaleconomische status (SES) en etniciteit. Deze reiken verder dan slechts de leeftijd. Het integreren van diverse persoonskenmerken in de berekening van de incidentie van perinatale sterfte draagt bij aan een nauwkeurigere identificatie van zwangeren met een verhoogde kans op perinatale sterfte. In tabel 2 zijn de persoonskenmerken leeftijd en pariteit gecombineerd in de berekening van de kans op perinatale sterfte. Het valt op dat er bij multiparae met een hoge maternale leeftijd geen verhoogde kans is op perinatale sterfte vergeleken met de andere leeftijdscategorieën, iets wat we ook zien in de literatuur over inleiden bij 41 weken4. Ook zien we dat de incidentie voor multiparae P1 van 40 jaar of ouder lager is dan voor nulliparae van bijvoorbeeld 25 jaar. Geconcludeerd kan worden dat de incidentie voor sommige oudere zwangeren zelfs lager is dan voor sommige jongere zwangeren.
Dit is ook te zien bij etniciteit (tabel 3). De incidentie perinatale mortaliteit is voor niet-Nederlandse zwangeren in bijna alle leeftijdscategorieën hoger dan voor Nederlandse zwangeren. Echter, bij niet-Nederlandse zwangeren speelt leeftijd een kleinere rol in de kans op perinatale sterfte. De incidentie is met name hoger voor Nederlandse zwangeren van 40 jaar of ouder, vergeleken met jongere zwangeren.
Ook SES speelt een rol in de incidentie van perinatale sterfte (tabel 4). De incidentie is over het algemeen lager bij zwangeren met een hoge SES in vergelijking met zwangeren met een lage SES, maar er is een duidelijkere stijging zichtbaar met het stijgen van de leeftijd voor zwangeren met een hoge SES, vergeleken met zwangeren met een lage SES.
Naar aanleiding van deze cijfers rijst de vraag of het inleiden vanwege uitsluitend maternale leeftijd gerechtvaardigd is. De incidentie van perinatale sterfte is niet bij alle zwangeren met een hoge maternale leeftijd verhoogd. En de incidentie is voor sommige zwangeren die jonger zijn dan 40 jaar hoger dan voor sommige oudere zwangeren. Dit impliceert dat het aanbieden van een inleiding uitsluitend gebaseerd op de maternale leeftijd ten onrechte uitgaat van een algemene incidentie van perinatale sterfte bij bepaalde leeftijdscategorieën.
Generaliseren
Bij maternale leeftijd wordt de indicatie voor een inleiding gesteld op basis van een verhoogde kans ten opzichte van jongere zwangeren. Deze manier van kijken naar de indicatiestelling voor inleiding is anders dan de indicatiestelling op basis van een complicatie, zoals hypertensie of foetale groeivertraging. De vraag moet dan gesteld worden bij welk verschil in kans op perinatale sterfte een inleiding gerechtvaardigd is. Het aantal zwangeren met een hoge maternale leeftijd dat ingeleid moet worden om sterfte te voorkomen, is enorm hoog. Daarom kan gesteld worden dat een inleiding voor deze indicatie niet gerechtvaardigd is. Bij het inleiden op basis van een enkelvoudig persoonskenmerk worden bovendien personen gegeneraliseerd die onderling meer van elkaar verschillen dan op elkaar lijken, ook wat betreft de incidentie van perinatale sterfte.
Juiste focus
Terecht is er aandacht voor het terugdringen van perinatale sterfte. Iedere zorgverlener wenst dat geen enkele sterfte meer optreedt. Toch moeten we ons afvragen of de focus op maternale leeftijd over het geheel leidt tot minder perinatale sterfte. Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis. Ingeleide baringen duren langer dan baringen die spontaan starten. Een zeer groot aantal zwangeren van 40 jaar of ouder moet ingeleid worden om één geval van sterfte te voorkomen. Het verder vergroten van de nu al zeer uitdagende capaciteitsproblemen leidt onvermijdelijk tot verminderde toegang tot natale zorg voor andere zwangeren, bijvoorbeeld voor zwangeren die medicamenteuze pijnstilling nodig hebben, en ook voor acute verloskundige zorg. Steeds vaker kunnen verloskundigen vanuit de eerste lijn niet terecht in een nabij ziekenhuis bij een acute situatie. Het inleiden van zwangeren met een relatief lage incidentie van perinatale sterfte draagt dus bij aan verminderde toegang tot zorg voor zwangeren met een hogere kans op complicaties. Daarnaast brengen meer inleidingen hogere zorgkosten met zich mee.
‘Een toename in het aantal inleidingen vraagt veel van de capaciteit van de zorg in het ziekenhuis’
Nadelen
Het inleiden van zwangeren vanwege een hogere kans op perinatale sterfte vanwege hun leeftijd, baant mogelijk de weg voor het aanbieden van inleidingen aan andere, nog grotere groepen zwangeren, zoals alle nulliparae. Inleiden heeft veel nadelen. Zo blijkt uit de literatuur dat bij een inleiding mogelijk vaker hyperstimulatie van de uterus5 en uterusrupturen voorkomen6,7. Ook gaat een inleiding vaker gepaard met andere interventies, zoals veelvoudige vaginale touchers8 en het gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding9-11, en deze interventies hebben ook potentiële bijwerkingen. Gerandomiseerde studies naar inleiden versus afwachtend beleid vanwege een leeftijd van ≥35 jaar laten geen verschil zien in het percentage sectio caesarea12. Zwangeren zijn vaak minder mobiel als gevolg van het infuus en de CTG-bewaking, en de baring duurt vrijwel altijd langer, ook in de beleving van zwangeren13. Tot slot wordt uit de literatuur duidelijk dat een langere zwangerschapsduur is geassocieerd met betere foetale hersenontwikkeling en -connectiviteit14-21. Ook laten grote cohortstudies zien dat er na het inleiden van de baring mogelijk vaker sprake is van icterus, ziekenhuisopname in de eerste vijf levensjaren vanwege oor-, neus- en keelinfecties of vanwege infecties van de luchtwegen22.
‘Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig’
WGBO
Zijn zorgverleners op basis van de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) dan niet verplicht om zwangeren voor te lichten over een verhoogde kans op perinatale sterfte op basis van hun leeftijd? Hierover is vaak verwarring, want zorgverleners hebben inderdaad op basis van deze wet een verplichting tot voorlichting. Maar, de wet schrijft voor om voor te lichten over de te verwachten gevolgen en risico’s specifiek van ‘onderzoeken of behandelingen’. Nergens staat in de WGBO dat zorgverleners verplicht zijn voor te lichten over een verhoogde kans op een nadelige uitkomst van de zwangerschap en baring zelf. In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg wordt dit ook duidelijk: zwangerschap en bevalling zijn ‘natuurgegevens’ waar het informed consent principe van de WGBO niet geldig is23. Zorgverleners zijn wel verplicht te informeren over de nadelen van een inleiding van de baring, maar niet over nadelen en kansen op nadelige uitkomsten van zwangerschap en baring an sich.
Conclusie en aanbevelingen
Het inleiden van zwangeren uitsluitend op basis van maternale leeftijd is ongenuanceerd en weinig doelmatig. Het benadrukken van één maternaal persoonskenmerk leidt tot generalisatie van een populatie zwangeren, waarbij onvoldoende rekening gehouden wordt met grote onderlinge variatie binnen die groep in de kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Bovendien moeten er 531 zwangeren van 40 jaar en ouder à terme ingeleid worden om potentieel één perinatale sterfte te voorkomen, hetgeen niet realistisch en doelmatig is bij de nu toch al zeer uitdagende capaciteitsproblemen waar ook de geboortezorg mee kampt. Het inleiden van alle zwangeren van 40 jaar en ouder zal bijdragen aan verminderde toegang tot acute geboortezorg in het ziekenhuis voor andere zwangeren. Zorgverleners dienen bij het vormgeven van gepersonaliseerd beleid voor iedere zwangere rekening te houden met de maternale leeftijd, maar dienen deze factor niet geïsoleerd te beschouwen, aangezien vele andere factoren ook geassocieerd zijn met een hogere of lagere kans op nadelige perinatale uitkomsten. Alleen dan maken we de zorg meer passend en persoonlijk.
De cijfers in dit artikel zijn gebaseerd op de resultaten van een artikel gepubliceerd in Birth: Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022 Feb 28. doi: 10.1111/birt.12628.
Auteurs:
Dr. AE. Seijmonsbergen-Schermers1, verloskundige en onderzoeker
Dr. B. Goodarzi1, verloskundige en onderzoeker
Prof. dr. Arie Franx2, gynaecoloog-perinatoloog
Prof. dr. Ank de Jonge1, verloskundige en onderzoeker
Volledige affiliatie:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Midwifery Science, De Boelelaan 1117, (1081 HV), Amsterdam, the Netherlands. Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, Amsterdam, the Netherlands. Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands. University of Groningen, University Medical Center Groningen, Department of Primary and Long-term Care, PO Box 196, 9700 AD Groningen, the Netherlands
2. Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus MC, University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.
Bronnen:
1. Saccone G, Gragnano E, Ilardi B, Marrone V, Strina I, Venturella R, et al. Maternal and perinatal complications according to maternal age: A systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet. 2022;159(1):43-55.
2. Lean SC, Derricott H, Jones RL, Heazell AEP. Advanced maternal age and adverse pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(10):e0186287.
3. Goodarzi B, Seijmonsbergen-Schermers A, van Rijn M, Shah N, Franx A, de Jonge A. Maternal characteristics as indications for routine induction of labor: A nationwide retrospective cohort study. Birth. 2022;49(3):569-81.
4. Alkmark M, Keulen JKJ, Kortekaas JC, Bergh C, van Dillen J, Duijnhoven RG, et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: A systematic review and an individual participant data meta-analysis of randomised trials. PLoS Med. 2020;17(12):e1003436.
5. Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et al. Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6.
6. Rydahl E, Declercq E, Juhl M, Maimburg RD. Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm. BMJ Open. 2019;9(12):e032815.
7. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8.
8. Shetty A, Burt R, Rice P, Templeton A. Women’s perceptions, expectations and satisfaction with induced labour--a questionnaire-based study. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2005;123(1):56-61.
9. Grivell RM, Reilly AJ, Oakey H, Chan A, Dodd JM. Maternal and neonatal outcomes following induction of labor: a cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(2):198-203.
10. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):Cd003246.
11. Rossignol M, Chaillet N, Boughrassa F, Moutquin JM. Interrelations between four antepartum obstetric interventions and cesarean delivery in women at low risk: a systematic review and modeling of the cascade of interventions. Birth. 2014;41(1):70-8.
12. Fonseca MJ, Santos F, Afreixo V, Silva IS, Almeida MDC. Does induction of labor at term increase the risk of cesarean section in advanced maternal age? A systematic review and meta-analysis. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2020;253:213-9.
13. Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt A. Women’s experiences of induction of labour--findings from a Swedish regional study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51(2):151-7.
14. Burger RJ, Mol BW, Ganzevoort W, Gordijn SJ, Pajkrt E, Van Der Post JAM, et al. Offspring school performance at age 12 after induction of labor vs non-intervention at term: A linked cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(4):486-95.
15. Chan E, Leong P, Malouf R, Quigley MA. Long-term cognitive and school outcomes of late-preterm and early-term births: a systematic review. Child Care Health Dev. 2016;42(3):297-312.
16. Kim DJ, Davis EP, Sandman CA, Sporns O, O’Donnell BF, Buss C, Hetrick WP. Longer gestation is associated with more efficient brain networks
in preadolescent children. Neuroimage. 2014;100:619-27.
17. El Marroun H, Zou R, Leeuwenburg MF, Steegers EAP, Reiss IKM, Muetzel RL, et al. Association of Gestational Age at Birth With Brain Morphometry. JAMA Pediatr. 2020;174(12):1149-58.
18. Murray SR, Shenkin SD, McIntosh K, Lim J, Grove B, Pell JP, et al. Long term cognitive outcomes of early term (37-38 weeks) and late preterm (34-36 weeks) births: A systematic review. Wellcome Open Res. 2017;2:101.
19. Bentley JP, Roberts CL, Bowen JR, Martin AJ, Morris JM, Nassar N. Planned Birth Before 39 Weeks and Child Development: A Population--Based Study. Pediatrics. 2016;138(6).
20. Davis EP, Buss C, Muftuler LT, Head K, Hasso A, Wing DA, et al. Children’s Brain Development Benefits from Longer Gestation. Front Psychol. 2011;2:1.
21. Rose O, Blanco E, Martinez SM, Sim EK, Castillo M, Lozoff B, et al. Developmental scores at 1 year with increasing gestational age, 37-41 weeks. Pediatrics. 2013;131(5):e1475-81.
22. Dahlen HG, Thornton C, Downe S, de Jonge A, Seijmonsbergen-Schermers A, Tracy S, et al. Intrapartum interventions and outcomes for women and children following induction of labour at term in uncomplicated pregnancies: a 16-year population-based linked data study. BMJ Open. 2021;11(6):e047040.
23. VWS. Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Beslissing in de zaak onder nummber 2002/037. Staatscourant; 2003. p. 6.
Contact
Anna Seijmonsbergen-Schermers
a.seijmonsbergen@amsterdamumc.nl
Verklaring belangenverstrengeling
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.
7 vragen en antwoorden over de lotusbevalling
Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-2
Het begrip lotusgeboorte of -bevalling is vernoemd naar Claire Lotus Day. Begin jaren ’70 liet zij, na de geboorte van haar zoon, de navelstreng niet doorknippen maar aan de placenta zitten1. Het is een keuze die vijf decennia later nog steeds navolgers heeft: naar schatting bijna vijf procent van de ouders in Nederland. In dit artikel nemen we de belangrijkste vragen rondom de lotusbevalling en de halve lotusbevalling onder de loep.
1. Wat is een lotusbevalling precies?
Bij een lotusbevalling wordt de navelstreng niet doorgeknipt, maar wordt gewacht tot deze vanzelf loslaat. Zo blijven kind en placenta doorgaans
nog zo’n drie tot tien dagen na de geboorte aan elkaar verbonden2.
2. Wat is het verschil met een halve lotusbevalling?
Bij een halve lotusbevalling wordt de navelstreng wél doorgeknipt, maar pas nadat de placenta -geboren is. De gekozen tijd varieert per individu tussen ongeveer een uur en ‘zo lang als goed voelt’.
3. Wat doe je bij een lotusgeboorte met de placenta?
Na een lotusgeboorte blijft het kind via de navelstreng verbonden aan de placenta. Deze wordt naast het kind in een vergiet boven een schaal gelegd, waar hij kan uitlekken. Na ongeveer 24 uur is dit proces voltooid. De placenta kan vervolgens worden gewassen, waarmee bloedresten worden verwijderd, en drooggedept. Uitdroging kan worden versneld door de placenta dagelijks aan beide kanten met zout in te wrijven. Veelal wordt de placenta in een hydrofiele doek bewaard in een mand of schaal naast het kind1,2.
‘Het is belangrijk de gezondheid van het kind te monitoren’
4. Wat gebeurt er met de placenta in de periode na de geboorte?
Na een lotusgeboorte droogt de navelstreng steeds verder in. Hij verschrompelt, kleurt zwart en laat uiteindelijk los. Dit gebeurt meestal na ongeveer een week. In de tussentijd kan de placenta een onprettige geur afgeven. Om dit te verbloemen worden vaak kruiden ingezet zoals rozemarijn, lavendel of tijm1.
5. Waar komt deze werkwijze uit voort?
Eerdere voorbeelden van uitzonderlijke aandacht voor de placenta zijn wijd over de aardbol verspreid. Volgens de overlevering begroeven de Maori’s uit Nieuw-Zeeland de placenta ritueel op voor hen heilige plaatsen. De Hmong uit Zuid-Oost Azië zou de placenta eveneens (hebben) begraven, maar dan vanuit de overtuiging hem weer nodig te hebben voor een volgend leven. Clair Lotus Day liet zich destijds inspireren tot het in stand houden van de verbinding tussen kind en placenta na het observeren van chimpansees. In de jaren 80 van de vorige eeuw pikte yogameester en vroedvrouw Jeannine Parvati Baker het idee van de lotusbevalling op. Het gedachtengoed vond tevens navolging door Shivam Rachana uit Australië, oprichter van het International College of Spiritual Midwifery en schrijver van het boek Lotus Birth.
‘Neem de keuze op in het geboorteplan’
6. Wat zijn de mogelijke voordelen van een lotusbevaling?
Er is weinig evidence voor het onderbouwen van de keuze voor een lotusbevalling of een halve lotusbevalling. Studies die er wel zijn hebben een lage bewijskracht. Langer dan gebruikelijk wachten met het doorknippen van de navelstreng zorgt er volgens sommige theorieën voor dat het kind langer belangrijke stoffen binnenkrijgt, het zou bijvoorbeeld anemie voorkomen. Ook zou het minder heftig zijn voor de baby en zou de navelstreng eerder afvallen. Sommigen mensen hebben de overtuiging dat het laten uitkloppen van de navelstreng een fysiologisch proces is dat de baby ten goede komt3. Mogelijke immuniteits- of andere voordelen zijn echter niet bewezen. Zodra de navelstreng is uitgeklopt, stroomt er geen bloed meer naar het kind.
7. Wat zijn mogelijke nadelen?
Er zijn aanwijzingen dat de kans op gezondheidsproblemen bij het kind na een lotusbevalling iets groter is. In de placenta kunnen bacteriën groeien die voor een ontsteking kunnen zorgen. Diverse online publicaties noemen ook andere risico’s, waaronder een te hoog bilirubinegehalte en een te hoog percentage rode bloedcellen in het bloed van het kind. Er is echter aanvullend onderzoek nodig om de juistheid van deze conclusies te onderbouwen.
Literatuurverwijzing:
1. Zinsser LA. Lotus birth, a holistic approach on physiological cord clamping. Women and Birth. 2018;31(2):e73-e76. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2017.08.127.
2. Whittington JR, Ghahremani T, Whitham M, Phillips AM, Spracher BN, Magann EF. Alternate Birth Strategies. Int J Womens Health. 2023 Jul 21;15:1151-1159. PMID: 37496517; PMCID: PMC10368118.
3. Gönenç İM, Aker MN, Ay E. Qualitative study on the experience of lotus birth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2019;48(6):645–653. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2019.08.005.
Word lid van de KNOV
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2024-1
Als lid versterk je niet alleen je eigen positie, maar ook die van alle verloskundigen in Nederland. Door als collectief op te treden, staan we sterk en kunnen we breed gedragen stappen zetten richting een nog betere geboortezorg.
Ledenvoordelen
• Je kunt meedenken over en bijdragen aan de inhoud van het vak.
• Je hebt toegang tot handige basis-documenten met betrekking tot waarneming, praktijkvoering, overname, tariefbepaling, toelatingscontracten, etc.
• Als je lid bent van de KNOV ben je automatisch ook aangesloten bij de geschilleninstantie.
• Als klinisch verloskundige heb je via de KNOV toegang tot juridische ondersteuning door vakbond FBZ.
• Je krijgt toegang tot de KNOV helpdesk.
• Je hebt toegang tot het online inspiratie-netwerk, waar meer dan 2.500 -verloskundigen met elkaar in gesprek gaan en elkaar helpen.
• Je ontvangt vier keer per jaar het tijdschrift De Verloskundige.
Het KNOV-lidmaatschap
De KNOV behartigt jouw belangen aan landelijke tafels. We staan voor je klaar met informatie en advies over de inhoud en organisatie van verloskundige zorg. Al 125 jaar.
‘De KNOV is een verbindende factor voor alle eerste- en tweedelijns verloskundigen in Nederland. Zelf zit ik in de beleidscommissie van de KNOV, waarbij de aandacht uitgaat naar fysiologie en de focus op gezondheid. Zo pak ik mijn rol om samen met collega’s de beste zorg te bieden aan moeder, kind en partner.’
Heidi Janssens-de Jong, eerste- en tweedelijnsverloskundige
Lid worden of meer weten?
Kijk op knov.nl/lid-worden
Als evidence niet in je ideologische straatje past
Tekst: Yvonne Kuipers, UK Network of Professors of Midwifery and Maternal and Newborn Health, 2024-2
Evidence wordt niet altijd even enthousiast ontvangen. Want wat als de gevonden uitkomsten niet overeenkomen met beroepsideologie? We nemen je graag mee in een casus uit de UK, besproken door professor in de Verloskunde Yvonne Kuipers.
In februari 2024 publiceerde The BMJ (voorheen the British Medical Journal) een ingezonden stuk. De auteur – een medicus – bekritiseerde hierin dat de NICE (National Institute for Health and Care Excellence) het toedienen van steriele waterinjecties had opgenomen in de NICE guideline intrapartum care, als aanbeveling voor pijnbestrijding tijdens de baring. De auteur beschrijft steriele waterinjecties als een blijk van slechte zorg en niet ethisch. De kritiek is eveneens gericht op de systemische methodologie die de NICE gebruikt om tot aanbevelingen te komen, leidend tot pseudo-evidence.
Het ‘UK Network of Professors of Midwifery and Maternal and Newborn Health’, heeft inmiddels een antwoord geformuleerd. De kern van dit antwoord luidt als volgt:
NICE is een gerenommeerde organisatie, die klinische richtlijnen ontwikkelt voor de internationale gezondheidszorg. Er wordt hierbij een duidelijke systematische methodiek gehanteerd, om juist betrouwbaarheid van bevindingen te vergroten en vooroordelen te minimaliseren.
Op de aanbeveling betreft steriele waterinjecties, in de voorlopige versie van de geüpdatete NICE intrapartum guideline in september 2023, werd positief gereageerd door Royal College of Midwives en Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Anesthesiologen waren minder enthousiast vanwege gebrek aan een biologische verklaring voor het effect van steriele waterinjecties. Echter, er bestaan meer effectieve interventies waarvan het onderliggend mechanisme niet volledig bekend is. Aspirine bijvoorbeeld. Op een gegeven moment was dit het meest gebruikte medicijn ter wereld als zijnde pijnstillend, anti-inflammatoir en koortsstillend. Maar het mechanisme was decennia niet bekend.
De opname van steriele waterinjecties in de NICE guidance gaat om het aanbieden van meerdere opties, niet het vervangen van bestaande. Vrouwen hebben verschillende wensen en behoeften als het aankomt op baringspijn en het omgaan hiermee. En hun ervaring van deze pijn varieert enorm. Opiaten en epidurale pijnstilling zijn niet altijd effectief als vrouwen rugweeën hebben en ze hebben allerlei bijwerkingen, die sommigen liever vermijden. NICE neemt nu de optie voor steriele waterinjecties op in een lijst van zes niet-farmacologische opties en zes farmacologische opties voor het verlichten van baringspijn.
Een aanbeveling die leidt tot ideologisch antagonisme – zoals steriele waterinjecties – is wat anders dan een ongefundeerde aanbeveling, al lijkt het een het ander te beïnvloeden. Antagonisme leidt tot het ondermijnen van evidence en dus ook de zorg van vrouwen durante partu. Ook al kan een zorgverlener zich niet geheel vinden in een op evidence gebaseerde keuze van een vrouw, het niet aanbieden of het ongefundeerd bekritiseren van een interventie beïnvloedt keuzevrijheid en besluitvorming van vrouwen.
Update
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2024-2
Oratie Ank de Jonge
Bekend maakt bemind. Het belang van goede relaties in de geboortezorg. Op 14 juni is het zover: Ank de Jonge, verloskundige en de eerste hoogleraar verloskunde van Nederland, houdt haar inaugurele rede bij haar benoeming tot Hoogleraar Verloskundige Wetenschap aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ank is geruime tijd hoogleraar verloskundige wetenschap aan het Amsterdam UMC (VUmc) en is nu ook benoemd in Groningen. Voorafgaand aan haar oratie is er een symposium met als thema ‘Goede relaties in de geboortezorg’, waar verschillende sprekers de
essentie van goede relaties belichten. Een mooie kans om om te leren en mee te discussiëren over dit belangrijke onderwerp!
In memoriam: Hajo Wildschut
Op 28 februari is gynaecoloog/perinatoloog n.p. Hajo I.J. Wildschut onverwachts overleden op 73-jarige leeftijd. Hajo was een bij vele vakcollega's zeer geliefd gynaecoloog. Hij droeg verloskundigen een warm hart toe en zette zijn ervaring en contacten in om een toekomst bestendige geboortezorg vorm te geven. Recent nog koos het KNOV-bestuur twee van zijn boeken ‘Over tijd, kantelpunten in de naoorlogse geboortezorg’ en ‘Integrale geboortezorg. Samen bevalt goed’ uit om het gesprek binnen de beroepsgroep mee op gang te brengen. Met Hajo’s boeken én met de inspirerende quote op zijn rouwkaart zetten we graag zijn werk voort: ‘I can’t change the direction of the wind, but I can adjust my sails.’. We wensen de familie van Hajo veel sterkte.
Onderzoek naar basistakenpakket en praktijkkosten
De KNOV is gestart met een onderzoek naar het basistakenpakket (BTP) van verloskundigen. Hiermee willen we de tijdsbesteding van eerste- en tweedelijns-verloskundigen en de kosten van de eerstelijnsverloskundigenpraktijk achterhalen. De uitkomsten worden onder andere gebruikt bij het herzien van het beroepsprofiel en als parallelonderzoek om straks input te leveren op het beleid van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). KPMG voert het onderzoek in opdracht van de KNOV uit.
De NZa brengt via haar kostenonderzoek de gemaakte kosten van verloskundigenpraktijken in kaart. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek herijken zij de tarieven voor verloskunde van 2026. De dataverzameling van het NZa-kostenonderzoek loopt van september tot en met november 2024. Als de NZa je benadert, dan ben je verplicht om mee te doen.
We bedanken alle deelnemende verloskundigen voor hun bijdragen aan deze onderzoeken.
Medimama app Lareb
Op Moederdag is de MediMama app gelanceerd. In deze app kunnen zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven informatie vinden over de veiligheid van vrij verkrijgbare medicijnen rondom de zwangerschap. De app geeft ook leefstijladviezen die kunnen helpen bij het verminderen van zwangerschapsklachten voordat er eventueel gestart wordt met medicijnen. Omdat zelfzorgmiddelen te verkrijgen zijn zonder een advies van een arts of verloskundige is het juist voor deze middelen van belang dat vrouwen zichzelf goed informeren voordat ze een middel willen gebruiken.
De MediMama app is ontwikkeld door Moeders van Morgen in samenwerking met de KNOV, de NVOG en het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD). Ook zwangeren en pas bevallen vrouwen hebben meegewerkt bij de ontwikkeling en testfase.
Boekrecensie: Leesvoer
Tekst: Nike Mencke (voormalig verloskundige en lactatiekundige IBCLC), 2024-2
Als verloskundige wist ik natuurlijk wel dat er een nieuw mensje in de buik van mijn cliënten groeide en dat dit niet alleen praktisch en lichamelijk iets deed met de ouders die de baby verwachtten. Toch was ik me nauwelijks bewust van de mentale processen die tijdens de zwangerschap, de bevalling en in de eerste jaren met de baby plaatsvinden. Dat besef kwam pas veel later, toen ik al lang geen bevallingen meer begeleidde, maar als lactatiekundige ouders hielp bij het ontspannen voeden van hun baby. Uiteindelijk realiseerde ik me pas écht goed wat de impact van het ouderschap op de ontwikkeling van kinderen is, door zelf drie kinderen te krijgen en de Infant Mental Health opleiding te doen.
Het mentale proces
Auteur Rhodé van den Berg heeft het voor elkaar gekregen om de lezer op een heldere en vriendelijke manier mee te nemen in het mentale proces van het worden van een ouder en het opbouwen van een band met je baby. Dat doet ze door alle ervaring die ze heeft opgedaan als pedagoog en IMH-consulent en de kennis uit de vele boeken die haar inspireerden, samen te voegen in een handzaam boek.
Invloed
De eerste helft van Geboorte van een ouder gaat in op de invloed van jou als volwassene. Hoe ben jij opgevoed en welke ervaringen kleuren jou in het (aanstaand) ouderschap of als professional werkend met jonge kinderen? Rhodé gaat in op de moederschapsconstellatie, een begrip waarvan naar mijn mening elke professional in de geboortezorg kennis zou mogen hebben. Ze legt uit wat er nodig is om als mens gezien, geliefd en veilig te zijn. Welke patronen, pijnpunten en angsten heb je en hoe ben je zelf gehecht aan je eigen ouders? Een praktische duiding van de cirkel van gehechtheid helpt je hier als lezer bij.
Interacties
De andere helft van het boek gaat over de behoefte van de baby. Aan de hand van de piramide van Maslow zoomt ze in op de dagelijkse interacties met een baby of jong kind en hoe deze voorzien in diens lichamelijke en emotionele behoeften. De talloze korte casusvoorbeelden door het boek heen – hoe je als ouder onbewust of bewust kunt handelen in contact met je kind – geven hierbij niet alleen theoretische inzichten, maar ook praktische handvatten.
Inzicht
Het boek nodigt uit om eigen wensen, ervaringen, gedachten en emoties te beschrijven en zo meer inzicht te krijgen in de invloed van je eigen ouders en hoe je dit zelf wilt vormgeven in de zorg voor je kind of de kinderen waarmee je werkt. Als ik dit boek twintig jaar eerder in handen gehad, en de moed had gehad deze oefeningen daadwerkelijk in te vullen, dan was ik een andere moeder, verloskundige en lactatiekundige geweest. Ik hoop van harte dat alle (aanstaande) ouders en zorgverleners die met deze doelgroep werken, het boek lezen en echt even stil durven te staan bij de inhoud. Wat mij betreft verplichte kost voor studenten van de opleiding voor verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en medewerkers in de kinderopvang.
Auteur: Rhodé van den Berg
Titel: Geboorte van een ouder; De kracht van mentale voorbereiding op het ouderschap
ISBN: 9789492398574
Prijs: € 25,75*
Verbeterpunten in de zorg bij een onopgemerkte zwangerschap
Tekst: A.M. Werdmuller, A.C. V. Brouwershaven, 2024-1
Uitkomsten van onderzoek naar de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ontdekten bij 30 weken of later.
Wanneer iemand onbedoeld zwanger is en zich hiervan tegelijkertijd niet bewust is, wordt er bij een zwangerschapsduur van 20 weken gesproken van een ‘onopgemerkte zwangerschap’1. Exacte cijfers over hoe vaak dit in Nederland voorkomt zijn niet bekend. Een Duits onderzoek schat een prevalentie van 1 op de 475 vrouwen die de zwangerschap pas bij 20 weken ontdekt. Omgerekend zou dit in Nederland neerkomen op ± 355 vrouwen per jaar, en 1 op de 2.455 die de zwangerschap pas tijdens de bevalling vaststelt, omgerekend geschat op ± 70 vrouwen per jaar in Nederland2.
‘Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang’
Wetenschappelijke studies beschrijven de groep zwangeren met een onopgemerkte zwangerschap als een heterogene groep, waarbij duidelijk afgebakende risicofactoren en/of gemeenschappelijke kenmerken ontbreken3,4,5. Dit maakt een verklaring van dit fenomeen moeilijk6. Dat dit fenomeen vaak niet goed wordt begrepen, kan leiden tot vooroordelen en stigmatisering, waaronder het idee dat er sprake zou zijn van psychische of psychiatrische problemen, een verstandelijke beperking, overgewicht of het bewust ontkennen van de zwangerschap8.
Expertisecentrum Fiom, dat zich al sinds 1930 inzet op het gebied van ongewenste zwangerschap, onderzocht de ervaringen van vrouwen die hun zwangerschap ontdekten bij 30 weken of meer, en van de betrokken zorgprofessionals.
Methode
Middels diepte-interviews (met een vooraf bepaalde topiclist) met mensen met een onopgemerkte zwangerschap (>30wkn) (n=8) en zorgprofessionals (verloskundigen (n=6) en gynaecologen (n=3) die ervaring hebben met een onopgemerkte zwangerschap, is enerzijds getracht te verklaren hoe een zwangerschap onopgemerkt kon blijven. Anderzijds zijn de behoeftes thematisch geanalyseerd om hierdoor de individuele begeleiding beter aan te laten sluiten.
Resultaten en bevindingen
Mogelijke verklaringen voor het niet opmerken van de zwangerschap
Bij de groep van zwangeren ligt de nadruk wat betreft het niet opmerken van een zwangerschap op de afwezigheid, geen aandacht voor of het niet herkennen, van zwangerschapssymptomen. Zo was er bijvoorbeeld nauwelijks groei te merken en ging de menstruatie maandelijks door. De zorgprofessionals benadrukten vooral de rol van psychologische stress en angst alsook (on)bewuste ontkenning. Dit staat verder uitgebreid beschreven in het artikel van Brouwershaven7.
Ervaringen met zorgprofessionals
De ervaringen met zorgprofessionals zijn uit de interviews onder te verdelen in drie grote subthema’s: vooroordelen, ongerustheid en hulp op maat vanwege de grote impact.
Vooroordelen
Een onopgemerkte zwangerschap, zal voor de zorgprofessional een extra aandachtspunt zijn om na te gaan of er iets bijzonders aan de hand is. Het kan er bijvoorbeeld toe leiden dat zij zich zorgen maakt over de weerbaarheid van de zwangere.
Een van de deelnemers in deze studieA had de indruk dat ze bij het consultatiebureau bij voorbaat een kruisje achter haar naam had. Een ander vond dat zorgprofessionals in het ziekenhuis haar niet serieus namen:
‘Dat gevoel had ik wel, laat ik het zo zeggen: ze heeft al die tijd niet goed voor zichzelf en voor het kindje gezorgd, dus misschien kan ze het nu ook niet.’
‘Zorgprofessionals kunnen veel betekenen bij een onopgemerkte zwangerschap’
Twee deelnemers vertelden dat zij de vraag voorgelegd kregen of zij het kind wel zelf wilden opvoeden. De mogelijkheid tot adoptie werd genoemd, waardoor zij zich miskend en beledigd voelden.
Taal en de manier van communiceren ligt gevoelig. Vaak overheerst een schaamtegevoel en hierbij kan een ongevoelige opmerking hard aankomen. De deelnemers deelden meerdere van dit soort situaties:
‘Want het was echt van: hoe kan je dat nou niet gemerkt hebben? Een beetje verwijtend. (…) Als ik het eerder had geweten en had ontdekt, dan had ik wel eerder wat ondernomen.’
Belangrijk voor de deelnemers was het gevoel dat ze niet veroordeeld werden. Behulpzaam was als de zorgprofessional vertelde dat zij niet de enige waren die dit overkwam.
Ongerustheid
Bij een onopgemerkte zwangerschap heeft een (groot) deel van de prenatale begeleiding niet kunnen plaatsvinden en kunnen er redenen zijn om ongerust te zijn, met name over de gezondheid van het kind. De deelnemers aan dit onderzoek hadden uiteenlopende ervaringen met de manier waarop zorgprofessionals hiermee omgingen.
Zo legde een gynaecoloog bij het maken van een echo uit dat het er goed uitzag, maar dat ze niet alles kon uitsluiten.
Toen de vrouw vroeg wat mis kon zijn kwam de arts met een hele waslijst: klompvoeten, hazenlip, open rug. Daar schrok de vrouw enorm van, ze had
dit graag iets voorzichtiger gehoord. Ook een andere deelnemer gaf aan dat werd benadrukt dat ze rekening moest houden met mogelijke afwijkingen bij de baby:
‘Dat vond ik wel heel heftig, al snap ik dat je daarop voorbereid moet zijn. (…) Ik dacht toen: ze gaan er echt van uit dat het niet goed is.’
In andere situaties was er volgens de deelnemers meer besef van de impact die deze informatie op iemand heeft. Een deelnemer vertelde dat de artsen sommige dingen bewust niet hadden verteld:
‘Toen ze uiteindelijk gezond werd verklaard, hebben ze gezegd dat ze tijdens het hele proces expres dingen niet hebben verteld, om niet nog meer onrust of paniekstemming te veroorzaken. Want dat had alleen maar negatieve invloed gehad op mij en mijn kindje.’
Veel vrouwen die de zwangerschap laat ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind. Zij voelen zich schuldig over hun leefwijze tijdens de zwangerschap en zijn bang voor de gevolgen voor het kind. Een deelnemer geeft aan dat ze het fijn had gevonden als er naar haar zorgen was gevraagd. Een andere deelnemer beschrijft dat ze het prettig vond dat de zorgprofessionals haar gerust stelden:
‘Ik heb me gewoon heel schuldig gevoeld dat ik de zwangerschap nooit heb gemerkt en dat heb ik ook gezegd. Straks is er dit niet goed en dat niet goed. Toen zeiden ze: ‘Het is gewoon goed, het hartje klopt, het beweegt, het doet het allemaal goed. Maak je daar ten eerste even niet zo druk om’.’
Hulp op maat vanwege de grote impact
Begeleiding op maat aanbieden is ook bij een onopgemerkte zwangerschap van groot belang. Een aantal deelnemers had de indruk dat er in het ziekenhuis geen richtlijn of protocol was voor een dergelijke situatie. Dit terwijl zorgprofessionals aangaven dat zij dit wel eerder hadden meegemaakt. Een deelnemer vertelde:
‘Ik kreeg eerst een boekje: Zwanger zijn. Dat kon je invullen van nul tot negen maanden. Dat slaat natuurlijk helemaal nergens op, want dat hele stuk had ik gemist. (…) Alles is gebaseerd op negen maanden zwangerschap.’
Een andere deelnemer kreeg wel relevante informatie, namelijk over de mogelijkheden rond de bevalling. Dit gaf haar de kans na te denken over wat ze wel of niet wilde.
Onderlinge interprofessionele communicatie, die soms te traag op gang komt, blijkt ook een hiaat. Eén van de deelnemers moest haar verhaal herhaaldelijk vertellen omdat het ziekenhuispersoneel niet op de hoogte was van haar situatie:
‘Zij zagen mij aankomen zonder tas, met helemaal niks en vroegen: ‘Komt er straks nog iemand met kleertjes?’ En dan moet je weer dat verhaal uitleggen. ‘En hoe gaat ze heten? En een bedje?’ Ik geloof dat ik dat het eerste half uur misschien wel honderd keer heb moeten uitleggen.’
In het kader van hulp op maat, kwam ook het belang van een continue een-op-een-begeleiding door een vaste zorgverlener naar boven. Het was belangrijk voor de deelnemers om niet iedere keer een nieuw gezicht te zien. Een deelnemer waardeerde het dat een kinderarts in het ziekenhuis bleef totdat het kind geboren was, ondanks dat zijn dienst al geëindigd was. Een ander vertelde dat de verloskundige en gynaecoloog per se bij de bevalling wilden zijn:
‘Ze zeiden: ‘Als ik gewoon thuis ben dan kom ik.’ Op de avond van mijn bevalling hadden ze geen dienst, maar zijn ze uiteindelijk wel allebei ’s nachts naar het ziekenhuis gekomen om mij te begeleiden. Dat was echt superfijn.’
‘Veel vrouwen die de zwangerschap laat ontdekken zijn ook zelf ongerust over de gezondheid van hun ongeboren kind’
Ook afwijken van standaardprocedures werd gezien als een op maat aangepaste zorg die tegemoetkwam aan de behoeftes van de vrouwen met een onopgemerkte zwangerschap. Een deelnemer vertelde hoe fijn ze het vond dat ze eerder naar het ziekenhuis mocht komen toen haar bevalling begon. Anderen noemden als voorbeeld dat ze langer in het ziekenhuis mochten blijven, toch iemand mee mochten nemen naar afspraken ondanks COVID-19, of dat het ziekenhuis hielp bij het regelen van kraamzorg en een verloskundige. Een aantal van de deelnemers kreeg psychosociale hulp aangeboden van het ziekenhuis of nazorggesprekken via de huisarts.
Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG), nummer 2, verschijning eind maart 2024.
Auteurs:
A.M. Werdmuller – specialist Beleid en Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch
A.C. v. Brouwershaven – specialist Onderzoek, Fiom, ’s-Hertogenbosch
Bronnen:
1. Sar V, Aydin N, van der Hart O, Steven Frankel A, Sar M, Omay O. Acute dissociative reaction to spontaneous delivery in a case of total denial of pregnancy: Diagnostic and forensic aspects. J Trauma Dissociation. 2017;18(5):710-9.
2. Wessel J, Endrikat J, Buscher U. Frequency of denial of pregnancy: results and epidemiological significance of a 1-year prospective study in Berlin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(11):1021-7.
3. Jenkins A, Millar S, Robins J. Denial of pregnancy: a literature review and discussion of ethical and legal issues. J R Soc Med. 2011;104(7):286-91.
4. Brezinka C, Huter O, Biebl W, Kinzl J. Denial of pregnancy: obstetrical aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1994;15(1):1-8.
5. Wessel J, Gauruder-Burmester A, Gerlinger C. Denial of pregnancy--characteristics of women at risk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(5):542-6.
6. Beier KM, Wille R, Wessel J. Denial of pregnancy as a reproductive dysfunction: a proposal for international classification systems. J Psychosom Res. 2006;61(5):723-30.
7. van Brouwershaven A, Dijkstra CI, Bolt S, Werdmuller A. Discovering a pregnancy after 30 weeks: a qualitative study on explanations for unperceived pregnancy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2023.
8. van Caspel M. Donderslag bij heldere hemel. Bevallingsverhalen van vrouwen die niet wisten dat ze zwanger waren. Boekengilde B.V. 2021.
Een beter milieu begint bij… borstvoeding
Tekst: Evelien Docherty | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Dr. Moedermelk heeft welbekende, wetenschappelijk bewezen gezondheidsvoordelen voor zowel moeder als kind. Daarnaast biedt borstvoeding een ander aanzienlijk voordeel dat we anno 2024 niet meer buiten beschouwing kunnen laten: het is goed voor het klimaat. Waar de productie van kunstvoeding een enorme ecologische voetafdruk achterlaat, is borstvoeding klimaatneutraal. Het is niets nieuws onder de zon: ‘breast is best’. Een uitspraak die maatschappelijk gevoelig ligt, en waarvan sommige deskundigen benoemen dat het een enorme druk op moeders legt. Welke stappen kunnen we zetten als verloskundigen, als werkgevers en als maatschappij om borstvoeding beter te ondersteunen? En zodoende druk weg te nemen bij moeders?
In 2015 rapporteert het RIVM haar bevindingen uit een grootschalig literatuuronderzoek waaruit blijkt dat ‘borstgevoede zuigelingen minder kans op bepaalde infectieziekten hebben […], een lager risico op overgewicht, astma en een piepende ademhaling, en hun moeders op diabetes, reuma en een hoge bloeddruk’. Bovendien werkt het gunstige effect door nadat de borstvoeding is gestopt. Karlsson et al. publiceren in 2019 een artikel waarin dezelfde gezondheidsvoordelen worden benoemd, met als aanvulling dat ‘borstvoeding voor vrouwen bescherming biedt tegen verschillende vormen van kanker’. In de inleiding wordt borstvoeding beschreven als ‘een van de fundamenten van de gezondheid, ontwikkeling en overleving van kinderen’. En zo zijn er talloze vergelijkbare publicaties die het belang van borstvoeding bepleiten.
Klimaatvoordelen
Het pleidooi voor borstvoeding overstijgt echter de erkenning van gezondheidsvoordelen voor moeder en kind, zo stellen Karlsson et al. (2019) in hetzelfde artikel: waar borstvoeding klimaatneutraal is, laat kunstvoeding een grote ecologische voetafdruk achter. Het International Baby Food Action Network (IBFAN) komt in 2014 al met het rapport Formula for Disaster met als boodschap dat ‘het produceren van kunstvoeding een enorm en bovendien onnodig gebruik van kostbare middelen en energiebronnen is’. Om 1 kilo melkpoeder te maken is ongeveer 10 liter melk nodig: hier kan een baby gemiddeld 9 dagen van worden gevoed. Een kilo melkpoeder staat gelijk aan een CO₂-uitstoot van 21,8 kilo. Down To Earth-magazine (2015) maakt in een artikel over het IBFAN-rapport de volgende vergelijking: als je dat vermenigvuldigt met de jaarlijkse wereldwijd geproduceerde kunstvoeding dan kom je uit op 39,24 miljoen ton CO₂, net zoveel uitstoot als 42,19 miljoen vluchten van Amsterdam naar New York.
‘De kunstvoedingsindustrie probeert milieubewust ten tonele te verschijnen’
Milieubewust
De kunstvoedingsindustrie heeft ondertussen geen oogkleppen op en probeert milieubewust ten tonele te verschijnen: zo komt Nestlé in 2022 met een naar eigen zeggen ‘klimaatneutrale poedermelk voor peuters’ die afkomstig zou zijn van in Zwitserland gevestigde boerderijen die geen herbiciden en groeihormonen gebruiken. Los van het feit dat een kind vanaf één jaar geen opvolgmelk meer nodig heeft (richtlijn Voedingscentrum) en dit product voor peuters op basis van die richtlijn al overbodig is, stelt Nestlé dat elk pak poedermelk (van 800 gram) een CO₂-uitstoot van 14,2 kg compenseert. Voor elke kilo (1.000 gram) betekent dit 17,75 kg CO₂-compensatie. Dat staat niet gelijk aan de door IBFAN genoemde 21,8 kilo – en is daarmee 4,05 kilo verwijderd van het stempel ‘klimaatneutraal’. Je kunt daar tegenin brengen dat Nestlé zich welwillend toont door tevens in te zetten op bosbeplanting, duurzame verpakkingen en hernieuwbare energie. ‘De wetenschap heeft het in deze discussie ook over de erkenning van de moeder als lokale voedselproducent’, benoemt Miranda Hulsbos – vrijwilliger bij La Leche League (LLL), de Nederlandse afdeling van een internationale borstvoedingsorganisatie die ondersteuning biedt aan ouders die borstvoeding (willen gaan) geven. Met andere woorden: hoezeer je ook investeert in duurzame maatregelen, het weegt nooit op tegen een lokale voedselproducent die geen verpakkingsmateriaal of transportmiddelen nodig heeft om haar product van leverancier (moeder) naar consument (kind) te krijgen. Miranda: ‘Milieuvriendelijker dan borstvoeding kun je het niet maken. Daarnaast biedt borstvoeding vanwege de gezondheidsvoordelen voor moeder en kind de mogelijkheid om de gezondheidszorg te verduurzamen.’
Maatschappelijke focus
Breast is best: het is een helder en goed onderbouwd betoog, waar het advies van de World Health Organization (WHO) dan ook naadloos op aansluit: ‘exclusieve borstvoeding gedurende de eerste zes levensmaanden, de introductie van aanvullende (vaste) voeding vanaf de leeftijd van zes maanden, samen met voortgezette borstvoeding tot de leeftijd van twee jaar of ouder’. Toch liggen de Nederlandse cijfers ver verwijderd van het WHO-advies. Volgens VZinfo – een initiatief van het RIVM – krijgt 69 procent van de pasgeboren baby’s volledige borstvoeding. Na zes maanden is dit gedaald naar 19 procent, dan geeft 72 procent (ook) kunstvoeding. Ook is het aantal moeders dat borstvoeding geeft in de periode 2015-2018 afgenomen. Die cijfers zijn wellicht te verklaren doordat we ondanks het bewustzijn rond breast is best, kleven aan een maatschappelijke focus op fed is best. Als je kijkt naar de achterliggende redenen waarom moeders kiezen voor kunstvoeding, dan legt dit vooral bloot hoe we als maatschappij tekortschieten in de juiste begeleiding van borstvoeding.
Hobbels
Soms kan een moeder wegens medische redenen simpelweg geen borstvoeding geven (bijvoorbeeld na borstamputatie of bij bepaald medicijngebruik). Of zijn er psychische redenen, door een verleden van seksueel misbruik bijvoorbeeld. Er zijn dus verschillende redenen waardoor borstvoeding niet of niet meteen kan starten. Deze vrouwen staan dan al 1-0 achter. Bij goede borstvoedingsondersteuning zou dit betekenen dat alleen in uitzonderingsgevallen kunstvoeding wordt gebruikt. Een groot gedeelte van de ervaringsdeskundigen zal aangeven dat het geven van borstvoeding lang niet altijd van een leien dakje gaat. Er zijn verschillende uitdagingen in de vorm van tepelkloven, borstontsteking, spruw, vlakke of ingetrokken tepels, een sterke toeschietreflex, stuwing, productiedaling, borstweigering, moeite met aanleggen en deze lijst is zeker niet uitputtend. Volgens Miranda is het daarom belangrijk moeders tijdig van goede informatie en begeleiding te voorzien: met de juiste ondersteuning heeft borstvoeding, ondanks dit soort uitdagingen, een grote kans van slagen.
Lactatiekundigen en peer-to-peer-support kunnen hier heel helpend zijn, maar lang niet iedereen zoekt deze hulp op, of weet van het bestaan ervan. En zelfs bij een succesvolle start met borstvoeding is er voor werkende moeders na gemiddeld drie maanden een nieuwe hobbel: het einde van het zwangerschapsverlof. Hoewel werkgevers wettelijk verplicht zijn een kolfruimte ter beschikking te stellen, gaan er nog maar al te vaak verhalen de ronde over de bezemkast die als kolfruimte is ingericht. Bij La Leche League horen ze geregeld voorbeelden van hoe het op een andere manier wordt bemoeilijkt. Lydia de Raad – voorzitter LLL Nederland en Europa: ‘Dan is er een prachtige kolfruimte maar dan moet je eerst twintig minuten die kant op om de sleutel te halen, dan twintig minuten de andere kant op naar de kolfkamer.’ De focus op fed is best wordt verder gevoed omdat we vanuit feministisch oogpunt vooral de keuzevrijheid van moeders willen bevorderen. ‘En we willen moeders geen schuldgevoel aanpraten. Dat is echt het codewoord in Nederland, ook vanuit de zorg’, vult Lydia aan.
‘Borstvoeding kent persoonlijke en maatschappelijke uitdagingen’
Marketingmachine
Vanwege deze diverse uitdagingen – op persoonlijk en maatschappelijk niveau – kun je stellen dat kunstvoeding een aanwinst is. En dat er vanuit de markt daarom een blijvende behoefte zal zijn aan kunstvoeding. Of schetst het vooral de invloed van de kunstvoedingsindustrie, en het gebrek aan maatschappelijke begeleiding bij borstvoeding? ‘Er werken marketingtechnisch slimme mensen in de kunstvoedingsindustrie. Ze idealiseren borstvoeding als het hoogst haalbare, met daarbij de boodschap ‘geen zorgen, als het niet lukt, dan hebben wij een heel fijn alternatief’.’ Toch wel schrijnend, vindt Miranda: ‘Aan kunstvoeding kleven gezondheidsrisico’s – een hoger risico op overgewicht, astma, et cetera. Daarbij zitten er risico’s in het klaarmaken van kunstvoeding. Er hebben meerdere dodelijke incidenten plaatsgevonden door vervuilde of minderwaardige poedermelk. In 2022 kwam in de VS het bericht naar buiten over een fataal incident met poedermelk van Similac, vanwege de aanwezigheid van Cronobacter sakazakii, een bacterie die een voedselinfectie kan veroorzaken bij baby’s. Begin januari dit jaar werd in Engeland en Ierland nog poedermelk uit de markt gehaald vanwege de mogelijke aanwezigheid van dezelfde bacterie.’ Ondertussen draait de marketingmachine op volle toeren. Een analyse uit 2022 van de WHO laat zien dat merkaccounts voor moedermelkvervangers ongeveer negentig keer per dag inhoud op sociale media plaatsen en daarmee drie keer zoveel mensen bereiken als informatieve berichten over borstvoeding. Ze kopen directe toegang tot de gegevens van zwangere vrouwen en moeders, waarbij ze gebruikmaken van apps, babyclubs, adviesdiensten en online registraties om persoonlijke informatie te verzamelen en gepersonaliseerde promoties naar moeders te sturen. Vaak zijn deze strategieën niet herkenbaar als reclame, zeker als het om informatie via adviesdiensten, social media influencers of user-generated content gaat. De kunstvoedingsindustrie kent een omzet van 55 miljard dollar per jaar. Lydia: ‘Ook zorgverleners worden bereikt, doordat bijvoorbeeld congressen of bijscholingen worden georganiseerd door een bepaald merk kunstvoeding. Terwijl als je kijkt naar borstvoeding, daar zit geen industrie achter, er zijn geen stakeholders, er is geen lobby-instrument.’
Maatschappelijke inzet
Zonder marketingmachine ligt er een gedeelde maatschappelijke verantwoordelijkheid: welke stappen kunnen zorgverleners, werkgevers en overheid zetten in de bevordering van borstvoeding? Lydia: ‘Vanuit de WHO en Unicef zijn 10 Vuistregels voor het begeleiden van borstvoeding door zorgverleners opgesteld. De implementatie van die regels zou al een goed begin zijn.’ Zo’n implementatie valt of staat met maatschappijbrede bewustwording en voorlichting. Daarin spelen verloskundigen een belangrijke rol. Er is volgens Lydia behoorlijk wat te winnen in de voorlichting tijdens de zwangerschap. ‘Want de startpercentages van borstvoeding liggen net onder de 70 procent. Als problemen en obstakels vooraf goed worden doorgenomen, en de moeder voelt zich gehoord en gezien, dan zou dat startpercentage boven de 90 procent moeten liggen.’ Wat zijn de achterliggende redenen als een moeder aangeeft geen borstvoeding te willen geven? Hoe kun jij haar daarin ondersteunen als verloskundige? Vertel aanstaande ouders bijvoorbeeld over lactatiekundigen en peer-to-peer support. Miranda: ‘Steeds meer ouders maken een geboorte- of bevalplan. Daar zou borstvoeding ook een onderdeel in kunnen zijn.’
Ook bij werkgevers ligt een taak in die ondersteuning. Lydia: ‘Wij kennen voorbeelden van werkgevers die heel proactief zijn. Op het moment dat je meldt dat je zwanger bent, beginnen ze meteen over borstvoeding: je krijgt de sleutel van de kolfruimte, krijgt het kolfrooster, er wordt voorlichting gegeven, en je wordt doorverwezen naar LLL of vergelijkbare instanties.’ Cruciaal is ook de lengte van het verlof: je ziet dat de borstvoedingscijfers aanzienlijk hoger liggen in landen als Zweden waar het ouderschapsverlof bijna twee jaar is (480 dagen wettelijk verplicht). In dit soort stappen wordt duidelijk dat de overheid een sleutelpositie inneemt. ‘Het feit dat lactatiekundige zorg door de overheid in coronatijd in eerste instantie niet als primaire zorg werd gezien, is veelzeggend’, stelt Lydia. De overheid kan maatschappijbreed veel meer ondersteuning bieden. ‘Binnenkort verschijnt het rapport van het World Breastfeeding Trends Initiative en daarin staan voorwaarden waar een overheid aan zou moeten voldoen.’ Als je als overheid en maatschappij je gedeelde verantwoordelijkheid pakt, neem je druk weg bij moeders. Miranda: ‘Dit is iets van ons allemaal. Er liggen kansen voor het verkleinen van gezondheidsverschillen, de klimaatproblematiek, de positie van de vrouw: je kunt meerdere dingen oplossen door borstvoeding te laten slagen.’
'In 50 jaar tijd is veel veranderd'
Josephine van der Heiden neemt afscheid
Tekst: Brigitte Tebbe | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Ze werkte 50 jaar als verloskundige. Naast haar werk in de eerste lijn was Josephine van der Heiden jarenlang actief als bestuurder voor de KNOV. Ze nam initiatief voor het oprichten van de klachtencommissie en het eerste grote wetenschappelijk onderzoek naar de thuisbevalling. ‘Ik heb de verloskunde altijd heel leuk gevonden, echt overal van genoten. Er waren veel veranderingen, maar de grote zorg is nog steeds of wij als beroepsgroep kunnen blijven bestaan.’
Je kreeg in 1973 je diploma van de Kweekschool voor Vroedvrouwen in Heerlen. Werd je in het diepe gegooid?
‘Ja, ik vond van wel. Ik vond de opleiding ook niet goed. Ik zat meer op de afdeling gynaecologie dan op verloskunde. We hadden maar drie weken stage in de thuispraktijk.’
Toch stapte je na anderhalf jaar klinische verloskunde definitief over naar de eerste lijn. Hoe kwam dat?
‘Door de afstandelijkheid… Als je klinisch werkt zie je vrouwen alleen met de bevalling. Als zelfstandig gevestigde verloskundige maak je het hele geboorte-proces mee. Het belangrijkste aspect van het werk vond ik altijd de begeleiding, het opbouwen van vertrouwen, de relatie met cliënten. Ervoor zorgen dat ze met een goed gevoel konden terugkijken op hun zwangerschap, bevalling en kraambed.’
Je deed van 1978 tot 1992 veel bestuurswerk voor de KNOV. Aan welke ontwikkelingen heb je bijgedragen?
‘Samen met Nettie Klomp, gynaecoloog en directeur van de Vroedvrouwenschool in Amsterdam, hebben we de klachtencommissie opgericht, als extra station tussen helemaal niks en het Tuchtcollege. De mensen konden bij de klachtencommissie hun verhaal kwijt. Belangrijk, want ook nu nog: als mensen gehoord en serieus genomen worden, gaan zij anders kijken naar wat er is gebeurd. In 1981 begonnen we met het Gelderland-onderzoek, het eerste wetenschappelijk onderzoek naar de veiligheid van de thuisbevalling. Dat duurde tien jaar. Samen met het NIVEL en de Universiteit Nijmegen hebben we daarmee aangetoond dat de thuisbevalling een veilige en goede keuze is.’
‘Begeleiden en opbouwen van vertrouwen was voor mij belangrijk’
Welke grote veranderingen zag je in de afgelopen vijftig jaar?
‘Om even aan te geven hoe er in de jaren 70 gewerkt werd: ik kreeg tijdens mijn eerste waarneming in Arnhem een fiets met een lekke band, kon geen zwangerschapskaart vinden, de instrumenten waren verroest en alleen de dames met de bontjas mochten in de woonkamer en rest wachtte op de trap. De aandacht voor cliënten was ook heel anders. Het was normaal dat je maar vijf minuten tijd had voor een cliënt. De vrouwen zelf waren ook anders ingesteld. Het was meer gericht op de zwangerschap, van ‘gaat alles goed?’ en dan gingen ze weer.
Tegenwoordig zit er een heel stuk psychosociale begeleiding achter de verloskunde. Vrouwen hebben meer keuzemogelijkheden gekregen in de zwangerschap en tijdens de bevalling, het geboorteplan is daar een voorbeeld van. Vroeger bepaalde de verloskundige hoe of wat er gebeurde. Ook qua techniek en onderzoek veranderde er veel, met name de echo en het erfelijkheidsonderzoek.
Indertijd werd veel vaker thuis bevallen. De thuissituatie voelde veilig, ook voor jou als verloskundige, omdat zowel de cliënt als jijzelf ervan uitgingen dat je naar beste kennis en kunde zou werken. Tegenwoordig zijn verloskundigen veel kwetsbaarder, klachten liggen meer om de hoek. De invloed van sociale media vergroot die kwetsbaarheid.
Een andere grote verandering was de privatisering van de zorgmarkt in 2006. De invloed van zorgverzekeraars is sindsdien enorm toegenomen. Zij zijn op de stoel van de werkers in de zorg gaan zitten en bepalen wat er wel en niet moet gebeuren. Het jaarlijks onderhandelen over het tarief, de toename van niet-cliëntgebonden taken – nu al 30 tot 40 procent van alle werkzaamheden – maken dat er minder tijd is voor cliënten. Het integraal tarief is een potentiële bron van ruzie. De financiën en de zelfstandigheid van de beroepsgroep zijn daarmee in het geding. Want degene die het geld heeft, bepaalt! Vanaf 2009 moeten verloskundigen herregistreren voor de BIG. Op zich prima, maar een nadeel is dat die tot nu toe niet meegaat met de specialisaties binnen de beroepsgroep. Voor echoscopisten of versiekundigen is de urennorm vaak te hoog. Zo ben ik gestopt met uitwendige versies, omdat ik niet kon herregistreren.’
‘Zorg ervoor dat het net zo leuk blijft als het ís’
Jij werkte met veel verschillende mensen, rijk, arm, in crisissituaties en met migranten. Hoe is jouw visie op het thema inclusiviteit?
‘Ik vind dat een van de leukste dingen van ons werk, al die verschillende mensen: twee vrouwen die een kind krijgen, mannen die samen vader worden, migranten. De variatie maakt het interessant.’
Ook duurzaamheid is een actueel thema. Hoe kunnen verloskundigen daaraan bijdragen?
‘De ziekenhuizen zijn heel grote vervuilers, zowel qua afval als qua uitstoot. Dus als we meer thuis gaan bevallen, dan is dat milieuvriendelijker. Ook kunnen we overgebleven medicijnen of hulpmiddelen doneren, bijvoorbeeld aan Afrika. In Arnhem verzamelen we spullen voor de stichting Puur Foundation (red: zie puurfoundation.nl), die zich inzet voor betere geboortezorg in Gambia.’
Als je kijkt naar de verloskunde anno 2024, waar ben je dan bezorgd over?
‘Het is jammer dat het aantal thuisbevallingen zo is afgenomen. Bevallen in het ziekenhuis leidt tot meer medicalisering. En er blijft steeds minder over van het werk van de verloskundige. Ik zou het mooi vinden als er meer substitutie van taken komt. Bijvoorbeeld dat een vrouw met pijnstilling tijdens de bevalling weer onder zorg valt bij haar eigen verloskundige, zodra de pijnmedicatie wordt uitgezet. Belangrijk voor de vrouw, omdat het waarschijnlijk normaler voelt bij haar eigen verloskundige. Bij een verloskundige beval je en bij de gynaecoloog word je verlost! In al die vijftig jaar is dé grote zorg geweest voor de KNOV en de verloskundigen, of we als beroepsgroep op de juiste manier kunnen blijven bestaan. We hebben nog steeds niet de plek die we zouden moeten hebben.’
Wat zou je daarover door willen geven aan de jonge generatie?
‘Nou… vooral door blijven vechten! En ervoor zorgen dat het net zo leuk blijft als het ís. Zowel voor de vrouwen als voor de verloskundigen. Want ik denk dat het belangrijk is dat vrouwen een verloskundige in de buurt hebben en niet alles in het ziekenhuis wordt geconcentreerd. Vrouwen moeten de keuze blijven houden.’
Van dit interview is ook een podcast beschikbaar:
Audiospeler