Groen is meer dan meconium
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2024-1
In ‘My first little footprint’ van kunstenaar Maria Koijck is baby Fé het schattige middelpunt van een lading afval die tijdens haar geboorte geproduceerd is. De hoeveelheid is gemiddeld: haar moeder had volgens de toelichting bij het filmpje een ongecompliceerde, medische bevalling. Wat gemiddeld is? Drie vuilniszakken vol.
Voor de kliniek waar ik werk betekent dit dus, met ruim drieduizend bevallingen per jaar, zeker negenduizend vuilniszakken. In het Delftse vormen al die zakken trouwens geen berg, want veel van ons afval wordt in de ‘Tonto’ gedaan. Een machine waar menig illusionist jaloers op zou zijn: zakken vol matjes, spuiten, verpakkingen en zelfs placenta’s worden in een speciale kast gegooid en verwerkt tot (schoon) water. Elke nieuwe medewerker van het ziekenhuis maakt tijdens het introductieprogramma kennis met deze afvaltovenaar, maar hoe het precies werkt begrijp ik nog steeds niet. Bij elke zak die in de Tonto en niet in de gewone container gaat denk ik: yes!
Het enige groene wat in mijn opleiding behandeld werd was meconium. Voor duurzaamheid was nauwelijks aandacht, laat staan voor circulaire zorg en ‘groene geboortezorg’. Nu poppen de initiatieven overal op. Zo onderzoekt Elke Slagt in het project Op weg naar groene geboortezorg green best practices binnen verloskundige praktijken, ontkomt geen ziekenhuis aan het nadenken over circulaire zorg en zet de multidisciplinaire expertgroep ‘GREENER’ zich in om duurzaamheid in te bedden in zorgopleidingen.
Ik kan niet wachten op alle resultaten hiervan en maak intussen alvast een begin. De A12 barricaderen of mezelf vastplakken aan een gebouw gaat me te ver, maar ook elke kleine stap is er één. Dus draag ik nauwelijks meer steriele handschoenen, gebruik ik de kleinste maat celstofmat waar het kan, hergebruik ik de spuit waarmee de ballonnen voor inleidingskatheters worden gevuld en hecht ik kleine rupturen met de partusset. Plastic schorten trok ik allang niet meer aan en flessen echogel behandel ik als de laatste tube tandpasta in huis die al te ver uitgeknepen is.
Vaak vraag ik me af waarvan we in 2050 zullen zeggen: ‘Weet je nog, toen deden we dat nog zo’. Voorheen had ik geen idee, want hoe we het nu doen vinden we goed, anders zouden we het niet zo doen. Maar misschien is dit het: ‘Weet je nog, toen gooiden we per bevalling drie vuilniszakken vol afval weg! En niemand die dat gek vond’. Fé en haar leeftijdsgenoten zullen hun wenkbrauwen optrekken en ons, al dan niet inwendig, vervloeken. Tijd om te veranderen! Voor Fé en onszelf.
Duurzaamheid in de geboortezorg
Wat is nodig en wat is overbodig?
Tekst: Yvette Hoogenboom | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Voor een ommezwaai in de zorg moeten de krachten worden gebundeld. Daarom is er door een groot aantal zorginstellingen, overheden, instituten en verenigingen – waaronder de KNOV – de Green Deal Duurzame Zorg ondertekend. Met als doel: duurzame plannen maken én uitvoeren, en duurzaam werken bevorderen. Hoe dit binnen de geboortezorg handen en voeten krijgt, vragen we aan Hermien de Jong, projectcoördinator van de KNOV-werkgroep Duurzaamheid in de geboortezorg.
Veel verloskundigen doen al iets op het gebied van duurzaamheid. Er zijn bijvoorbeeld initiatieven voor moedermelkbanken met donormelk, zodat een moeder zonder melkproductie niet gelijk op de kunstvoeding hoeft over te stappen. Andere verloskundigen zijn bewust bezig met welke middelen goed voor baby én milieu zijn. En weer anderen willen hun eigen praktijk zo duurzaam mogelijk vormgeven. Hermien: ‘Duurzaamheid is een groot begrip, dus het is van belang om te kaderen waar je het over hebt. De KNOV wil dat voor de verloskunde doen: wat houdt het voor ons precies in? En wat kunnen wij doen? Daarvoor is nu deze werkgroep opgericht.’
‘We hebben het al druk genoeg, dus het moet vooral toegankelijk en makkelijk zijn’
Wat is duurzaamheid?
Het onderwerp duurzaamheid is heel breed. De werkgroep ging van start met de opdracht: breng in kaart wat daar allemaal onder verstaan wordt. Hermien: ‘Vanzelfsprekend gaat het al snel over het hergebruik van materialen. Maar er is ook gesproken over de duurzame inzetbaarheid van verloskundigen.’ Verloskundigen zijn ook gebaat bij het geven van lachgas, want als een eerstelijnsverloskundige langer bij de barende kan zijn, scheelt dat ook een overdracht naar het ziekenhuis. ‘Insturen is namelijk milieubelastend. Maar lachgas is als middel niet milieuvriendelijk. Daarom is er gekeken hoe lachgas benut kan worden zonder de kwalijke effecten die het normaal gesproken met zich meebrengt. Daaruit is gebleken dat als je lachgas afvangt, dat het dan milieuvriendelijker kan zijn dan lachgas niet benutten en grijpen naar een andere manier van pijnstilling.’
Hanteerbaar maken
‘We hebben gekeken naar hoe we het onderwerp duurzaamheid toch enigszins hanteerbaar kunnen maken voor verloskundigen die hartstikke druk zijn en waarbij hun hoofd er misschien helemaal niet naar staat’, vervolgt Hermien. ‘Het leuke van duurzaamheid vind ik zelf dat het iets is waar álle verloskundigen iets mee kunnen. Van de eerste tot de derde lijn: we kunnen allemaal duurzamer werken. In beginsel werken we al heel duurzaam; we richten ons op de fysiologie, wat duurzamer is dan pathologie. Een zwangere vrouw in de eerste lijn is duurzamer, want een ligdag in het ziekenhuis is op allerlei manieren CO2-belastend. Maar de tweede lijn kan vervolgens duurzamer werken door interventies te beperken.’
De impact van beleidskeuzes
Na een inventarisatie heeft de werkgroep een aantal concrete actiepunten bepaald. ‘Beleidskeuzes hebben invloed op duurzaamheid. Daarom moet bij elke richtlijn ook het duurzaamheidsaspect bekeken worden. Bijvoorbeeld: het maakt qua milieu-impact nogal uit wanneer je iemand in partu verklaart; of dat bij vier of bij zes centimeter is. Als een zwangere vrouw pas bij zes centimeter in partu is, duurt het dus langer voordat zij wordt overgedragen naar de tweede lijn wegens niet vorderende ontsluiting. Dat heeft impact op de milieubelasting.’ Een ander belangrijk actiepunt is goede voorlichting. ‘We willen verloskundigen faciliteren om ouders zo goed mogelijk voor te lichten op het gebied van duurzaamheid. Stel er is de vraag: ‘We willen graag een kindje, hoe kunnen we het milieu zo min mogelijk belasten?’ Ouderschap is natuurlijk een verdienmodel met de hoeveelheid spullen waarmee toekomstige ouders worden verleid. Wat hebben zij écht nodig? En wat kunnen zij op duurzaamheidsgebied nog meer doen? Als verloskundige kun je hen daarbij ondersteunen. Wij willen hiervoor middelen ontwikkelen, die verloskundigen kunnen gebruiken.'
‘Alle verloskundigen kunnen iets met duurzaamheid’
De nieuwe generatie
‘We willen ook graag aanhaken bij de opleidingen. Hoe mooi zou het zijn als duurzaamheid onderdeel is van het curriculum?’, licht Hermien toe. ‘Daarom gaan we in gesprek met de opleidingen
of wij daarin iets kunnen betekenen. De nieuwe generatie verloskundigen wordt nu opgeleid. Door ze tijdens de opleiding milieubewuster te maken, werpt dat straks zijn vruchten af in de praktijk. Neem ze mee in hoe ze duurzamer kunnen werken, hoe een fysiologische werkwijze hierbij helpt, hoe ze hun praktijk kunnen inrichten, wat ze kunnen doen in de bedrijfsvoering, etc. Het leuke is ook dat studenten vaak originelere ideeën hebben hiervoor. We willen dan ook graag studenten betrekken bij de werkgroep.’
Enthousiasmeren
Voor de huidige generatie verloskundigen ligt de focus op kennisdeling. ‘We willen communicatief zo actief mogelijk worden en verloskundigen enthousiasmeren. Dat allemaal gebeurt vanuit de gedachte: we hebben het allemaal al heel druk, maar dit kun ook jij doen. Dat kan via informatie op de KNOV-website, maar ook via de nieuwe platforms. Door kennis te delen willen we elkaar enthousiasmeren. Het zou zo mooi zijn dat mensen – ongeacht in welke lijn ze werken – gemotiveerd raken om milieubewuster en met aandacht voor duurzaamheid te werken, zonder ontmoedigd te raken. Het moet vooral toegankelijk en makkelijk zijn. Hiermee voorkomen we ook dat iedereen opnieuw het wiel gaat uitvinden en kunnen we delen wat er al is aan duurzame initiatieven.’
Green Deal 3.0
De werkgroep Duurzaamheid in de geboortezorg vloeit voort uit het ondertekenen van de Green Deal 3.0. Begin 2024 ondertekende de KNOV de Green Deal Duurzame Zorg 3.0, na eerder ook de 2.0 te hebben ondertekend. ‘Met de Green Deal 2.0 hebben we onszelf gecommitteerd: we gaan er iets aan doen. De Green Deal 3.0 vraagt om meer actie en een concrete benadering van duurzaamheid: dit gaan we er precies aan doen.’ De Green Deal 3.0 onderschrijft vijf thema’s: gezondheidsbevordering, kennis & bewustwording, CO2-reductie, circulair en medicijnen. Aan deze pijlers worden passende acties gekoppeld. De thema’s zijn allemaal even relevant, legt Hermien uit. ‘Kijk bijvoorbeeld naar de pijler CO2-reductie. Daar zijn beleidskeuzes voor nodig. Veilige zorg staat uiteraard centraal. We weten dankzij onderzoek ook dat tijd en watchful attendance een verschil kunnen maken bij hoe vroeg en óf je iemand instuurt. Als je met tijd en aandacht een interventie kunt voorkomen, voorkom je ook CO2-uitstoot. Elke ligdag is namelijk CO2-rijk. Uiteindelijk draait veel om kennis. Wat is er allemaal en wat weten we? Dat geldt ook voor bijvoorbeeld gezondheidsbevordering. Stel: je geeft een zwangere vrouw een weeënstimulerend middel. Als je daarvan te veel geeft en er is sprake van overstimulatie, dan kan de baby daarop reageren. Dat kan vervolgens leiden tot foetale nood en een keizersnede. Als je je bewust bent van het feit dat hyperstimulatie bestaat en als je die voorkomt, dan ben je zowel gezondheidsbevorderend bezig – omdat je een zwangere vrouw een pittige operatie bespaart– alsook CO2-besparend, omdat je een ligdag voorkomt.’
‘Als je met watchful attendance een interventie kunt voorkomen, voorkom je ook CO2-uitstoot’
De samenwerking opzoeken
Voor alle thema’s wordt een draaiboek gemaakt. Omdat je met zo’n breed begrip als duurzaamheid alle kanten op kunt, is het goed om ‘dezelfde taal’ te spreken – ook internationaal. De werkgroep zoekt dan ook aansluiting bij de zeventien Sustainable Development Goals (SDG’s). ‘Die hanteren we als richtlijn, omdat die ook internationaal worden toepast’, vertelt Hermien. ‘Naast de Green Deal zoeken we ook aansluiting bij de Groene Zorg Alliantie; het initiatief van jonge artsen, opgezet vanuit de gedachte dat er zoveel materiaal wordt weggegooid in het ziekenhuis. Het is een hele leuke, enthousiaste club en wij kunnen aanhaken bij verschillende themadagen om kennis uit te wisselen en elkaar te enthousiasmeren. Het interessante daarvan is dat er met name voor de tweede en derde lijn kennis kan worden opgedaan en dat we dat niet zelf hoeven te doen. We hopen daar te horen hoe zij bepaalde concrete dingen doen. Duurzaamheid kan ons uiteindelijk allemaal heel goed verbinden en versterken.’
Heb je een duurzaam idee of wil je meer weten over de werkgroep? Neem dan contact op met Hermien: hdejong@knov.nl.
'Als verloskundige kún je het verschil maken op gebied van duurzaamheid'
Tekst: Yvette Hoogenboom | VRHL Content en Creatie, 2024-1
De klimaatverandering is een probleem van ons allemaal. Wat kun je hierin als verloskundige doen? Kun je als verloskundige wel het verschil maken? Of is het slechts een druppel op een gloeiende plaat? Veel verloskundigen willen duurzamer werken, maar zoeken ook naar hóé ze dat kunnen doen; binnen hun eigen disciplines en omgeving – in de praktijk of in de kliniek. Eerstelijnsverloskundigen Petra ter Veer en Roelande Kuiperij en tweedelijnsverloskundige Luca Metselaar delen hun ervaringen.
Hoe kijk jij naar duurzaamheid in de geboortezorg?
Petra: ‘Er wordt vaak gezegd dat we goed voor de volgende generaties moet zorgen. Dan moet je ook bewust zijn van wat je achterlaat op aarde. We hebben het veelal over de eerste duizend dagen, maar er komen nog heel veel dagen achteraan. Daar ben ik zelf ook medeverantwoordelijk voor. De zorg is een grootverbruiker van wegwerpmaterialen en ik merk dat het gebruik hiervan de afgelopen jaren juist is toegenomen. Dat kan ook anders vind ik.’
Luca: ‘Ik vind de gedachte shockerend dat we als zorgverlener bezig zijn met zorg en preventie om mensen gezond te maken en te houden, en dat we juist daarmee zorgen dat de mens steeds ongezonder wordt. Soms heb ik het idee dat ik de enige ben die zich zorgen maakt. Maar toen het Green Team Sophia van het Erasmus MC in beeld kwam, zag ik dat er meer mensen zijn zoals ik. Het team waar ik lid van ben bestaat uit verschillende disciplines. Samen proberen we bottom-up – vanaf de werkvloer – nieuwe processen op het gebied van duurzaamheid in gang te zetten.’
Roelande: ‘Ook ik merk dat er steeds meer aandacht voor duurzaamheid komt. Dat is goed. Zorgverzekeraars zijn ermee bezig met hun inkoopbeleid en ook ziekenhuizen kijken wat zij kunnen doen. Zo zag ik laatst in een verloskamer een poster met hoe je duurzamer kan werken met materialen. Hoewel het meer onderwerp van gesprek is, vind ik dat het nog best veel wordt overgelaten aan het individu. Er is wel een overkoepelende visie – we willen verduurzamen –, maar ik zie nog geen grote omslag.’
‘Je wilt mensen niets opleggen. Hoe kun je dan tóch duurzame initiatieven aantrekkelijker maken?’
Wat doe je zelf op dit gebied?
Roelande: ‘Ik ben nog best zoekende naar wat ik kan doen om bij te dragen aan duurzamere zorg. De laatste tijd doe ik meer kraamvisites op de fiets, ga ik nog bewuster met materialen om en probeer ik te kijken naar hoe ik zo min mogelijk dingen weggooi. Dat soort dingen doe ik op eigen initiatief en ik merk dat ik behoefte heb aan input van anderen. Een tijdje geleden heb ik een e-learning over duurzaamheid in de eerste lijn gevolgd. Ik was benieuwd naar welke nieuwe dingen ik te horen zou krijgen. Het bleef echter erg op de vlakte. Het ging over CO2-uitstoot en lokale producten. Qua zorg ging het helaas niet veel verder dan het spreekuur doen op locatie om bewegingen te minimaliseren. Ik hoopte op meer praktische handvatten, bijvoorbeeld op het gebied van materiaalverbruik. Daar heb ik behoefte aan.’
Luca: ‘Samen met de andere Green Team-leden heb ik al het een en ander voor elkaar gekregen. Het papier van de onderzoeksbanken wordt apart ingezameld en gerecycled, het gebruik van dubbele handschoenen op de OK is in de ban gedaan – want niet nodig voor infectiepreventie – en we plakken geen sectiopleister meer op een wond. En in samenwerking met een organisatie hebben we in kaart gebracht wat de grootste vervuilende hotspots zijn op de afdeling. Daaruit kwamen onder andere disposables als de MBO-set en poli-instrumentaria naar voren. We starten daarom binnenkort een trial met de centrale sterilisatieafdeling om te kijken of we die kunnen gaan hergebruiken. Veel mensen zijn nog terughoudend als het om duurzaamheid gaat. Dat zie ik ook bij mijn collega’s. Er zijn altijd mensen die even aan verandering moeten wennen. Maar als ze zien dat het grootste deel van de collega’s wel enthousiast is, gaan ze vanzelf mee.’
Petra: ‘Ik rijd in een kleine auto en pak de fiets waar ik kan. Er zijn tenslotte genoeg momenten waarop ik kan fietsen. Bij de echo’s die we in de praktijk doen maken we gebruik van hydrofiele doeken in plaats van papier. Ook maken we gebruik van een vliezenbreker die we na inzet steriliseren in plaats van weggooien. En bij een poliklinische bevalling neem ik altijd mijn eigen spullen mee. In de praktijk faciliteren we duurzaam ouderschap en stimuleren we circulair gebruik van babyspullen. Zo hebben we een ruilkast voor babykleding, waardoor soms nog ongedragen kleding een nieuwe eigenaar krijgt.’
‘Ik offer hier graag mijn eigen tijd voor op; het voelt goed om een steentje bij te dragen’
Ligt daar een rol voor de verloskundige?
Luca: ‘Ik zie een voorlichtende rol voor de verloskundige op het gebied van duurzaamheid. Bijvoorbeeld als het gaat om lachgas. We moeten een zwangere vrouw ook voorlichten over de milieuaspecten, zodat zij dit zelf kan meenemen in haar keuze. Het gaat om bewustwording, zonder dat het opdringerig wordt.’
Petra: ‘Een goede toekomst zit niet in dure spullen. Een verloskundige kan een zwangere vrouw wegwijs maken in wat ze écht nodig heeft voor een baby. Je hebt niet een hele uitzet nodig, terwijl dat wel een beetje vanzelfsprekend is geworden bij de huidige generatie. Ik denk dat je hen hier wel op kunt wijzen om bewustzijn te creëren en dat de verloskundige ook op het gebied van duurzaamheid voorlichting kan geven. Dat gaat ook over keuzes die ze rondom de bevalling hebben. Bevallen in bad verbruikt bijvoorbeeld ook veel water. Duurzaamheid en voorlichting hierover zou ook een onderwerp voor op de opleiding moeten zijn.’
Roelande: ‘Toch vind ik dit ook lastig. Je wilt mensen ook niets opleggen of gezien worden als iemand die mensen voorschrijft wat ze niet mogen doen. Hoe kun je dan tóch duurzame initiatieven aantrekkelijker maken?’
Welke kansen zie je?
Roelande: ‘Ik ben bestuurslid van de zorggroep in onze regio. Hiervoor houd ik mij ook bezig met zorg-inkoop. Iedereen wil duurzamer zijn, maar het mag niet te veel geld kosten. Er zijn mensen die er geld voor over hebben en die kiezen voor een duurder biologisch kraampakket. Als je het overlaat aan de goede bedoelingen van de consument, dan komt er nooit een ommezwaai. Ik denk dat er overkoepelend beleid moet komen om echt stappen te zetten. Dat het duurzame kraampakket de standaard is, bijvoorbeeld.’
Petra: ‘En dan worden er ook nog heel veel onderdelen uit het pakket gewoon weggegooid. Zo zonde van de spullen én van het geld. Ik zie ook kansen op het gebied van het bundelen van krachten. Stel je zet in de regio een echobureau op. Hierdoor heeft niet elke praktijk dure apparatuur nodig en wordt het apparaat beter gebruikt. En over echo’s gesproken: je hoeft een zwangere vrouw echt niet na elke echo een hele reeks aan foto’s mee te geven. Gewoon een of twee mooie, en de rest digitaal.’
Luca: ‘Ik denk dat het al met al belangrijk is dat steeds meer verloskundigen zich bewust worden van wat ze zelf kunnen doen met relatief weinig moeite en wat de impact daarvan is. Het gaat ook om de kleine dingen. Voor de hoog-over-zaken zoals bijvoorbeeld medicijnresten in oppervlaktewater hebben we ook de politiek nodig. We moeten blij zijn met elke overwinning, want de klimaatcrisis is niet in één dag opgelost.’
Heb je in je dagelijks werk wel tijd voor duurzaamheid?
Petra: ‘Het meenemen van mijn eigen spullen kost natuurlijk geen tijd en het wassen van de hydrofiele doeken levert ook niet veel extra werk op.’
Luca: ‘Mijn inzet in het Green Team is grotendeels in eigen tijd, buiten mijn klinische taken. Dat is mijns inziens niet genoeg: we hebben hiervoor meer tijd nodig. Hoewel iedereen heel enthousiast is, is iedereen ook heel druk. Vergaderingen zijn één keer per maand, vaak ’s avonds in eigen tijd. Mijn inzet voor het Green Team komt voort uit intrinsieke motivatie. Ik heb nu zelf een dochtertje en ik wil de aarde goed voor haar achterlaten. Ik offer hier graag mijn eigen tijd voor op; het voelt goed om een steentje bij te dragen. Het geeft mij ook een bepaalde rust. Ik doe wat ik kan en daar slaap ik beter door.’
Roelande: ‘Ik denk dat meer verloskundigen hier tijd voor willen maken. Maar dan moeten er wel concrete handvatten zijn; we moeten niet allemaal het wiel opnieuw uitvinden.’
Wat moet er nu gebeuren?
Petra: ‘Ik hoop dat bepaalde zaken genormaliseerd worden, zoals dat je prima je eigen handdoek kunt meenemen voor de onderzoeksbank. En dat toekomstige ouders ook bewuster worden. Ik weet niet of we het tij kunnen keren, maar ik blijf mij ervoor inzetten.’
Roelande: ‘Ik ben ook bang dat het eerst nog slechter moet gaan voordat er echt iets gaat gebeuren. We moeten inzien: er moet nú iets gebeuren.’
Luca: ‘Het valt of staat inderdaad echt met bewustwording. Je hebt elkaar echt nodig. Het is goed om een onderwerp als dit positief te benaderen. Met het Green Team hebben wij een aftrap gehad om collega’s bewust te maken. Het helpt als je in de praktijk of op een afdeling een aanspreekpunt voor vragen of ideeën hebt, dan is het voor anderen ook laagdrempeliger om mee te denken en mee te doen.’
‘We hebben het over de eerste duizend dagen, maar er komen nog heel veel dagen achteraan’
Kun je als verloskundige het verschil maken?
Petra: ‘Ik probeer het bij de basis aan te pakken. Als je bewustwording kan creëren, volgt hopelijk de rest ook.’
Luca: ‘Ik denk dat iedereen een verschil kan maken. Het hoeft namelijk niet allemaal groot. Heel veel kleine beetjes maken namelijk ook een verschil. Als jij je laat horen op een afdeling of in een praktijk waar er nog niet veel bewustwording is en je collega’s aan het denken zet, dan kun je in je eentje het balletje laten rollen.’
Roelande: ‘Verschil maken kan niemand alleen. Goed voorbeeld doet volgen, als een soort van olievlekeffect. Ik hoop dat dat ook in de geboortezorg zo werkt. Je neemt toch goede ideeën van elkaar over. Ik hoop echt dat duurzaamheid meer gemeengoed wordt en niet enkel afhankelijk van de goede bedoelingen van een ouder of zorgverlener.’
Groen ouderschap
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-1
In de verloskundigenpraktijk is duurzaamheid steeds vaker onderwerp van gesprek. Steeds meer ouders willen bewuste keuzes maken om het klimaat minder te belasten. Dat is echter nog niet zo eenvoudig, met een baby in huis. Welke tips kun je deze ouders als verloskundige geven?
5,4 procent van het huishoudelijk restafval bestaat uit wegwerpluiers. Daarbij komt nog de milieubelasting van de baby-industrie vol kinderwagens, meubels, kleding, verzorgingsproducten en babyvoeding. Maar: door het maken van bewuste keuzes rond de geboorte van een kind kunnen ouders de klimaatimpact van een baby beperken.
‘Kleding kun je ook ruilen, tweedehands kopen en weggeven’
Natuurlijke kraamzorg
Monique Roosink werkt als zelfstandig kraamverzorgster binnen het Collectief Natuurlijke Kraamzorg Amsterdam. De kern van natuurlijke kraamzorg is aandacht voor de natuurlijke behoeftes van moeder en kind, zoals rust, warmte, ritme en persoonlijke aandacht. Ook worden er zoveel mogelijk natuurlijke materialen gebruikt. Doordat respect voor de natuur een belangrijke rol inneemt, is er ook aandacht voor milieuvriendelijkheid. Monique: ‘Veel ouders bij wie wij komen zijn in meer of mindere mate wel met duurzaamheid bezig. Inmiddels weet ook bijna iedereen wel dat het krijgen van een kind niet heel milieuvriendelijk is. Dat bewustzijn zie je vooral in steden als Amsterdam, waar relatief veel mensen wonen die hoogopgeleid zijn en vegetarisch of veganistisch eten.’
Het collectief komt ook wel bij mensen bij wie duurzaamheid geen rol speelt en bij wie persoonlijke wensen toch boven het milieu gaan. ‘Er zijn mensen die wel natuurlijke kraamzorg willen, maar tegelijkertijd een enorme hoeveelheid nieuwe spullen en kleren voor de baby kopen. Ik ben geen prediker, maar kaart wel aan wat milieuvriendelijke keuzes zijn, als ik merk dat mensen ervoor open staan. Binnen ons collectief is de ene collega daar wat fanatieker in dan de andere. Wij werken zelf het liefst met natuurlijke verzorgingsproducten, vanuit het antroposofisch gedachtegoed dat dat zowel beter is voor je eigen gezondheid als voor het milieu.’
Beperk luierafval
Een van de meest in het oog springende milieu-uitdagingen van een baby is de grote hoeveelheid luierafval: volgens Milieu Centraal gemiddeld zo’n 22 kilo per kind per maand. ‘Als ik in de zevende maand op intakegesprek ga neem ik altijd een pakketje wasbare luiers en wasbare zoogkompressen mee om te laten zien’, vertelt Monique. ‘Maar de meeste mensen kiezen uiteindelijk niet voor wasbare luiers, dat lijkt ze toch te veel gedoe.’
Dat het wat lastiger is ervaren moeders Anouk Boonstra uit Burgum en Suzanne Bakker uit Utrecht, die daarom een mix van wasbare luiers en wegwerpluiers gebruiken. Anouk vertelt: ‘Wij gebruiken het om en om. ’s Nachts draagt mijn zoontje een wasbare luier met een inlegger, maar overdag niet. Enerzijds omdat de kinderopvang het niet handig vindt, en anderzijds omdat het toch een wat veiliger gevoel geeft en ook net wat makkelijker is. Maar ik hoop dat we op een gegeven moment helemaal kunnen overgaan op wasbare luiers.’ Ook Suzanne vindt de wasbare luiers soms net wat minder praktisch. ‘Onderweg bijvoorbeeld, maar ook wat betreft de was. Ik heb een druk gezin, dus het is toch een extra belasting om aparte wassen te doen. Bovendien zat ook ons kinderdagverblijf eerst niet te wachten op wasbare luiers, maar dat is nu veranderd: omdat ze aan het vergroenen zijn willen ze het proberen! Dat is mooi om te zien.’
‘Ons kinderdagverblijf juicht dit toe’
Net als vroeger
Anne-Marije Maffei-Rolfes uit Oud-Beijerland en Milou Bijl uit Enkhuizen zijn groot fan van wasbare luiers. Anne Marije vertelt: ‘Eerst leek het me vies, maar toen ik er meer over las kwam ik tot de conclusie dat het waarschijnlijk goed te doen zou zijn. Dat klopte! Mensen denken weleens dat de luier met poep en al in de wasmachine gaat, maar zo werkt het niet. In de luier plaats je een inlegvel, dat gooi je weg.’ Milou wast ook de inleggers. ‘De eerste maanden is de poep nog vloeibaar, die spoel je dan zo eraf. Als de poep vaster is klop ik hem uit in de wc, waarna ik de inlegger – die van een stevig materiaal is – uitwas. Het overbroekje is dan gewoon nog te gebruiken.’
Anne-Marije is de wasbare luiers gaan proberen op aanraden van haar moeder. ‘Ik heb ze zelf als baby ook gedragen. Dat was toen veel normaler, ook vanwege de kosten. In mijn buurt gebruiken meer mensen wasbare luiers: bijvoorbeeld mijn buurvrouw en kennissen van mij. Dat is fijn, zo voel je je gesterkt in je keuzes. Ons kinderdagverblijf is antroposofisch, waardoor ze dit soort duurzame keuzes ook toejuichen. Sterker nog: verpakkingen zijn niet eens toegestaan op de opvang!’ Wat volgens beide moeders ook een pre is: wasbare luiers komen in allerlei mooie kleuren en printjes. Dat is leuker dan een saai wegwerpexemplaar.’
Verzorgingsproducten
Naast luiers zijn er veel verzorgingsproducten en medische producten die je rond en na de geboorte van je kind kunt gebruiken. Het begint in het kraambed met het kraampakket, waar standaard een plastic navelklem en wegwerpmaterialen zoals onderleggers, watten en netbroekjes in zitten. Tegenwoordig zijn er echter ook duurzame kraampakketten. Het verschil met een regulier kraampakket is dat er zoveel mogelijk biologische producten in zitten. Deze pakketten zijn zowel online als bij een eco-winkel verkrijgbaar.
Aanstaande moeders kunnen met een aanvullende verzekering bij sommige zorgverzekeraars bovendien ook via hun verzekering een duurzaam kraampakket krijgen. Verder bestaan er ook veel milieuvriendelijke producten voor ná het kraambed. Zo zijn er de biologische varianten van ‘gewone’ verzorgingsproducten. Maar je kunt ook kiezen voor simpele multi-inzetbare producten als kokosolie of sheaboter. Anouk vertelt: ‘Sheaboter vervangt bij ons wel acht producten, ik gebruik het als billencrème, gezichtscrème, bodylotion, voetenmasker, ik doe het in haarpunten… En als het koud is smeer ik zelfs de pootjes van de hond ermee in.’
Kleding en spullen
Volgens Milou worden ouders onnodig gek gemaakt om allerlei spullen voor kinderen te kopen. ‘Zeker een baby heeft eigenlijk maar heel weinig nodig. Bovendien gebruik je veel dingen maar korte tijd. Ik ben daarom blij dat ik een netwerk om mee heen heb waarin we spullen makkelijk doorgeven of uitlenen. Bijvoorbeeld een wippertje dat maar een paar maanden wordt gebruikt. Daarnaast koop ik ook veel via tweedehandssites of de kringloopwinkel. Kleding haal ik regelmatig via een ruilwinkel voor kinderkleding in Enkhuizen. Dat is heel handig, bijvoorbeeld als je kleding voor een grotere maat wilt ruilen.’ Ook Anouk kiest vooral voor tweedehandskleding: ‘Er is zoveel tweedehandsbabykleding te koop, waarom zou je het nieuw kopen?’
Suzanne had al snel genoeg van de druk om allerlei nieuwe, niet duurzame spullen te kopen. Als uitdaging begon ze samen met haar vriend een conceptstore met duurzame en tweedehands cadeaus voor baby en dreumes, om zo (nieuwe) ouders te inspireren met het maken van keuzes die beter zijn voor het milieu. Maar kinderen blijven kinderen. De dochter van Anne-Marije vraagt bijvoorbeeld toch wel eens om goedkoop plastic speelgoed. ‘Een enkele keer krijgt ze het. Maar als het dan na een uur kapot is zegt ze zelf: oh ja, daarom kopen we niet alles. Ouders zijn soms bang om dat soort keuzes te maken, maar het helpt als je kinderen uitlegt waarom je bepaalde dingen wel of niet doet.’
‘Er bestaan duurzame kraampakketten’
Voeding
Tenslotte valt er ook op gebied van voeding een duurzame slag te slaan. Omdat de vee-industrie belastend is voor het milieu kun je ervoor kiezen om thuis minder of geen vlees te eten, of helemaal geen dierlijke producten. ‘Vegetarische moeders die borstvoeding geven adviseer ik wel om een B12-supplement te nemen’, vertelt Monique, die een opleiding tot kindervoedingscoach volgde. ‘Voor gezinnen die veganistisch leven, en dus ook geen zuivel eten, is het goed om B12, plantaardige omega3 en een goede multivitamine te nemen. Ook moeten ze zorgen voor voldoende eiwitten.’
Bij Anouk, Suzanne, Anne-Marije en Milou wordt thuis niet vegetarisch gegeten, maar zeker ook niet elke dag vlees. Daarnaast letten ze erop hoe en waar voedsel wordt geproduceerd en hoe het wordt verpakt. Door meer zelf te maken zorgen ze bovendien voor minder verpakkingen. Zo bakt Milou haar eigen brood en koekjes en maken ze op zondag zelf pizza. ‘Ook probeer ik niks weg te gooien’, vertelt ze. ‘Restjes verwerk ik bijvoorbeeld in soep, smoothies of groentemuffins.’ Ook potjes babyvoeding komen er in de verschillende gezinnen niet in: alles wordt zelf gemaakt van groente en fruit. Geteeld zonder bestrijdingsmiddelen, als het even kan.
Verloskunde verduurzamen: waarom, wat en hoe?
Tekst: Sara de Waal | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Klimaatverandering en gezondheidszorg zijn nauw met elkaar verbonden. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft het zorgstelsel in Nederland weliswaar vier doelen gesteld: het geven van de benodigde zorg voor iedereen die dat nodig heeft; het borgen van een goede kwaliteit van zorg; het waarborgen van de betaalbaarheid en het voorkomen van ziekten en daarmee zorggebruik. Tegelijkertijd heeft de Nederlandse zorgsector een aandeel in de nationale CO2-uitstoot en de productie van afval: zij draagt dus bij aan de klimaat- en milieu-problemen en een ongezonde leefomgeving. Het goede nieuws is dat iedere zorgverlener hieraan iets kan doen, ook de verloskundige.
Tijd voor verandering
We moeten echt anders omgaan met natuur en duurzaamheid. Tot die realisatie kwam verloskundige, onderzoeker en Kamerlid Elke Slagt-Tichelman een aantal jaar geleden. ‘Ik werd me er steeds meer van bewust dat de natuur bescherming nodig heeft. Die realisatie kwam geleidelijk. Waar ik wel altijd al veel mee heb gehad zijn natuurlijke processen. Bevallen is ook zo’n natuurlijk proces, en de liefde voor verloskunde ontstond dan ook al jong. Als kind mocht ik met mijn tante mee naar de verloskundige, dat vond ik enorm interessant. Ik wist toen al: verloskunde past bij mij! Mijn liefde voor de natuur kwam stapsgewijs. Onder andere toen ik een tijdje in Zweden woonde en daar genoot van wandelingen door het prachtige landschap. Maar de link met duurzaamheid kwam pas toen ik weer in Nederland kwam wonen, in Drenthe. Daar zag ik onder andere dat het slecht ging met de waterkwaliteit. Ik realiseerde me dat we beter moeten zorgen voor de aarde door te minderen en stoppen met het gebruik van chemische middelen en microplastics.’
‘We moeten wereldwijd de ecologische voetafdruk verkleinen’
De politiek leek Elke de plek om dat voor elkaar te krijgen, daarom werd zij in 2019 Statenlid voor GroenLinks Drenthe. Via dit netwerk kwam zij in aanraking met het ene mooie initiatief na het andere. Zo sloot ze zich aan bij Herenboeren Assen: een coöperatieve boerderij waar 250 huishoudens zonder bestrijdingsmiddelen samen voedsel verbouwen. Elke vertelt: ‘Ik ontdekte dat je samen veel voor elkaar kunt krijgen. Dat heeft mij gesterkt om mij in te zetten voor verduurzaming, zowel via de politiek als via de wetenschap.’
SDG’s
Want in de zorg, en zeker ook in de verloskunde, is meer winst te halen op gebied van duurzaamheid dan je wellicht zou denken. In de Duurzame Ontwikkelingsdoelen – oftewel Sustainable Development Goals (SDG’s) – is vastgelegd wat de brede doelstellingen op het gebied van duurzaamheid zijn. Elke legt uit: ‘Met deze doelen willen de Verenigde Naties op wereldniveau een groene en sociale wereld creëren, met gelijke kansen voor iedereen. Dat betekent dat we welzijn eerlijk moeten verdelen en wereldwijd de ecologische voetafdruk verkleinen. In Nederland doen we het vrij slecht, denk bijvoorbeeld aan CO₂-uitstoot en milieuverontreiniging, waaraan de zorg een flinke bijdrage levert. Het wrange is dat sommige Afrikaanse landen het juist vrij goed doen, maar het meest te maken krijgen met de gevolgen van de klimaatverandering. Daarom is het zo belangrijk dat er wereldwijde doelen worden gesteld. Ik was dan ook heel blij dat er op de COP28 Climate Change Conference voor het eerst een speciale dag was voor gezondheid. Want als je kijkt naar duurzaamheid in breder perspectief, kunnen we met dit soort wereldwijde afspraken een groot verschil maken. Er is bijvoorbeeld besloten om voor de effecten van klimaatverandering meer geld te reserveren voor de armere landen.’
Van planeet naar de Nederlandse zorgsector
De SDG’s kijken breed naar duurzaamheid. Een iets smallere definitie van duurzaamheid wordt aangehouden in de Green Deal Duurzame Zorg. De vijf pijlers voor duurzame zorg zijn:
1. Gezondheidsbevordering voor mensen én zorgverleners (overlappend met SDG 3)
2. Kennis en bewustwording (overlappend met SDG 4)
3. CO₂-reductie (overlappend met meerdere SDG’S waaronder SDG 7, 11 en 13)
4. Circulariteit (overlappend met SDG 12)
5. Het verminderen van de milieu-impact van geneesmiddelen (overlappend met o.a. SDG 6 en SDG 14)
Deze pijlers vormen de basis voor de Green Deal Duurzame Zorg, een sectorgericht convenant waaraan Nederland vrijwillig meedoet. Volgens Elke is het belangrijk om bij het implementeren van dit duurzaamheidsbeleid de regeldruk niet te groot maken. ‘Vooral binnen de zorg is dit een uitdaging. Je kunt bijvoorbeeld vergaande regelgeving invoeren om duurzaamheid af te dwingen. Maar zorgverleners staan al onder grote druk, en je moet ervoor zorgen dat die druk niet te groot wordt. Bovendien zie je dat er weerstand ontstaat als er te veel regels zijn, ook omdat dat vaak meer administratie betekent.’ ‘Als het niet duurzaam is voor onze zorgverleners slaan we de plank mis’, aldus Elke. ‘Het is dus altijd balanceren tussen wat goed voor het milieu is, wat goed voor de zorg is, en wat goed voor de zorgverleners is. Omdat dat allemaal samenhangt. Gelukkig is er meer dan regelgeving. Waar verloskundigen blij van worden is zorg verlenen. Dat is wat we moeten doen en waar we goed in zijn. De uitdaging is om tijd vrij te maken voor verduurzaming. Daarom ben ik blij dat ik met mijn onderzoeksprojecten kan bijdragen aan het bieden van behapbare oplossingen voor verloskundigen. Zo hoeven ze niet zelf het wiel uit te vinden en kunnen ze door middel van goede voorbeelden duurzamer gaan werken. Een voorbeeld is het project Op weg naar groene geboortezorg.’
‘Verloskundigen zijn al goed bezig op het gebied van duurzaamheid’
Kennis en bewustwording
Volgens Elke zijn veel Nederlandse verloskundigen al goed bezig op gebied van duurzaamheid, zonder dat zij zich er altijd bewust van zijn dat zij duurzame zorg verlenen. ‘Allereerst natuurlijk als het gaat om de eerste pijler: gezondheidsbevordering. Dat heeft binnen de verloskunde de prioriteit. Ook wat betreft bewustwording doen we het al aardig. Een mooi voorbeeld zijn de Centeringprogramma’s, omdat je hiermee op een goede manier waardevrije bewustwording kan realiseren en kennis kan overdragen. Deze bewustwording en kennis dragen bij aan een gezondere leefstijl, meer welzijn en zijn duurzamer. Het aspect duurzaamheid kan ook op verzoek van de aanstaande families nog meer aandacht krijgen. Daarvoor heb ik samen met de Hogeschool Rotterdam en NHL-Stenden een module gemaakt om in een CenteringZwangerschapbijeenkomst het onderwerp hormoonverstorende stoffen, zoals PFAS, te bespreken (red: PFAS staat voor per- en polyfluor-alkylstoffen: door de mens gemaakte stoffen met een brede toepassing, mogelijk met risico’s voor de gezondheid van mens en milieu). De module is vrij beschikbaar via de website van Hogeschool Rotterdam. Als verloskundige sta je dicht bij de ouders, en doet zich soms een goede gelegenheid voor om zo’n onderwerp aan te kaarten.’
Ook in het onderwijs is steeds meer aandacht voor duurzaamheid. Zo is er de sustainaBUL, een coöperatieve benchmark voor universiteiten, hbo’s en mbo’s. Hierin kun je zien in hoeverre onderwijsinstellingen duurzaamheid hebben verwerkt in het onderwijs zelf en in hun bedrijfsvoering. Sommige scholen hebben plastic bekers bijvoorbeeld al lang voor de wettelijke verplichting op 1 januari 2024 in de ban gedaan. Ook zijn er scholen die ervoor zorgen dat koffiedik naar de champignonkweker gaat, materialen worden hergebruikt, of het gebouw klimaatneutraal is. ‘Door duurzaamheid te institutionaliseren heb je mensen die erop zitten en hier verantwoordelijk voor zijn. Met name op de Hogeschool Rotterdam is aandacht voor de SDG’s een succes: we konden afgelopen jaren een mooie internationale samenwerking opzetten met de verloskundeopleiding in Zürich én hebben nu met succes al enkele jaren een internationale module over de SDG’s.’
Circulair materiaalgebruik
Als het gaat om grondstoffengebruik en CO₂-reductie valt er vooral in ziekenhuizen nog veel winst te behalen. Daarom werkte Elke ook mee aan een project circulaire ziekenhuiszorg, ook wel het ‘ESCH-R-project (Evidence-based Strategies to create Circular Hospitals: Applying the 10-Rs framework to healthcare)’ Dit grootschalige project heeft als doel om in ziekenhuizen het materiaalgebruik zo circulair mogelijk te maken en de ecologische voetafdruk te verkleinen.
‘Dat is nog best ingewikkeld’, vertelt Elke. ‘Er worden in het ziekenhuis namelijk veel wegwerpartikelen gebruikt, vanwege de hygiëne. Maar het doel is om zo min mogelijk grondstoffen te gebruiken en te kiezen voor de minst schadelijke grondstoffen. Om in kaart te brengen wat de voetafdruk van verschillende gezondheidsproducten is, zoals handschoenen en onderleggers, zijn er al van veel producten in de gezondheidszorg een levenscyclus analyse gemaakt. De resultaten hiervan zijn in een database gezet, waarin je kunt opzoeken wat de milieubelasting is en kunt kijken of er een beter alternatief is. Nitrilhandschoenen zijn bijvoorbeeld heel slecht voor het milieu, maar worden wel veel gebruikt. Sterker nog: we zijn na corona alleen maar meer met handschoenen gaan werken. Latex is beter, maar dan heb je weer te maken met latexallergie. Gelukkig zijn er nieuwe handschoenen in ontwikkeling met een kleinere voetafdruk. Heel fijn is dat het aspect duurzaamheid wordt opgenomen in de nieuwe richtlijn voor hygiëne en infectiepreventie. Dat biedt houvast. Ook zou het fijn zijn als de leveranciers van verloskundigen en distributeurs van medische producten de voetafdruk van de te bestellen producten inzichtelijk op de site hebben staan.’
‘Bij te veel regels ontstaat weerstand’
Kritische vragen
Buiten het kiezen voor duurzame materialen is het echter ook van belang om de processen onder de loep te nemen. Elke legt uit: ‘Je kunt je afvragen: heb ik ze voor deze handeling wel nodig? Misschien is goede handhygiëne voldoende? Of heb ik misschien aan één handschoen genoeg? Wat je als klinisch verloskundige verder kunt doen is inspiratie opdoen bij andere verloskundigen in de eerste of tweede lijn, bijvoorbeeld bij Green Teams van andere ziekenhuizen. Een Green Team is een groepje mensen in een ziekenhuis dat kritische vragen stelt: waarom doen we wat we doen, en kan het duurzamer? De druppelsnelheid van een infuus was bijvoorbeeld twintig druppels per minuut, maar het Green Team van de Erasmus Universiteit heeft ontdekt dat dit langzamer kon. Dat lijkt misschien iets kleins, maar dat bespaart honderden zakken!’ Ook de verontreiniging van het water door medicijn is een probleem. Klinisch verloskundigen kunnen hierin soms een verschil maken door medicijnresten apart weg te gooien.
De groene praktijk
In het ziekenhuis zijn over het algemeen meer verbeterpunten dan in de eerstelijns-praktijk, volgens Elke. Veel eerstelijnsverloskundigen werken al behoorlijk duurzaam. Ze gaan vaak zuinig met materialen om en denken vaak al na over een milieuvriendelijke bedrijfsvoering, inkoop van duurzame materialen en afvalwerking. Ook hebben eerstelijns-verloskundigen weinig te maken met waterverontreiniging door medicijnresten. ‘Wel kun je bijvoorbeeld kijken: wat voor schoonmaakmiddelen gebruiken we? Verder kan ik iedere verloskundigenpraktijk aanraden om te zorgen voor een goede fietsenstalling. Dat is goed voor het milieu én de gezondheid van de zwangere vrouw en het personeel. Voor verloskundigen op oproep-basis kan een (elektrische) bakfiets in de stad een uitkomst zijn. Ik snap natuurlijk dat dat niet overal werkbaar is; in bijvoorbeeld Drenthe moet je een auto hebben. Maar kijk wat past bij jouw praktijk.’ Ook valt er soms een slag te slaan op gebied van het gescheiden laten ophalen van afval, hiervoor kun je vaak met de gemeente afspraken maken. Je kunt dit soms ook collectief regelen met andere praktijken. Via het Integraal Zorg Akkoord (IZA) is er zowel op gemeentelijk niveau als op wijk-niveau ook ruimte om duurzaamheid mee te nemen in nieuwe initiatieven.
Groene inspiratie
De onderzoeksresultaten van Op weg naar groene geboortezorg worden in september gepubliceerd, maar er zijn diverse websites waar verloskundigen nu al inspiratie kunnen opdoen over direct verduurzamen. Je kunt bijvoorbeeld via de MVO-Wijzer nagaan: hoe groot is de footprint van mijn praktijk? Ook kun je je gratis aansluiten bij de Groene Zorg Alliantie of De Duurzame Verpleegkundige, die delen best practices van praktijken en verbinden zorgprofessionals aan ondersteunende organisaties. Daarnaast is er op de website van De Groene Huisarts veel informatie te vinden waar verloskundigenpraktijken iets aan hebben. Deze organisaties delen ook veel tips op sociale media. Elke: ‘Verder is zojuist het boek Groene planeet, groene zorg verschenen, waaraan ik heb mogen meeschrijven. Hierin vind je volop concrete handvatten voor duurzame zorg. Wat ook een goed idee is: zet duurzaamheid een keer op de agenda van jouw regionale Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV). Wellicht heeft iemand een goed idee. Samen kom je tot nieuwe verbindingen en oplossingen. Dit geldt ook voor het gesprek voeren binnen de praktijk: heb het er samen over. Op de website van de Groene Zorg Alliantie zie je allerlei voorbeelden van duurzame denktanks in de gezondheidszorg. Ook vind je er handvatten voor hoe je zoiets opricht.’
‘Er is een crisistas voor verloskundigen ontwikkeld’
Voorbereiding op klimaat-verandering
Tot slot leidt klimaatverandering ook tot een veranderende zorgvraag. Elke legt uit: ‘Als verloskundige moet je in de toekomst extra goed voorbereid zijn op extreme omstandigheden, zoals meer tropische ziekten, hitte en overstromingen. Studenten van de Hogeschool Rotterdam hebben samen net het onderzoek: Roeien met de riemen die je hebt! uitgevoerd. Dit was een verkenning van de rol van eerstelijnsverloskundigen ten aanzien van natuurrampen en de mogelijkheden voor de toekomst. Hieruit komt naar voren dat je je als verloskundige proactief kunt aansluiten bij regionale hitte- en rampenplannen.’ Het advies aan het RIVM is om bij het nationaal hitteplan en regionale hitteplannen verloskundigen en kraamzorg te betrekken, aangezien zij kwetsbare groepen intensief begeleiden. Denk bijvoorbeeld aan zwangere en barende vrouwen, kraamvrouwen en zuigelingen. Een andere multidisciplinaire groep studenten van de Hogeschool Rotterdam heeft vanuit de minor Zorgtechnologie een crisistas voor verloskundigen ontwikkeld, met hierin onder andere een druppellader, een hoofdlamp en een isolatiezak met medicatie. Deze tas kan worden ingezet bij verschillende soorten calamiteiten, zoals overstromingen en stroomuitval.
Wie het verleden kent, begrijpt het heden beter
Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Dr. mr. Nettie Klomp, op 2 maart 2010 op 77-jarige leeftijd overleden, was gynaecoloog/obstetricus, schrijfster en ruim twintig jaar lang geneesheer-directeur van de Kweekschool voor Vroedvrouwen in Amsterdam, nu de Academie Verloskunde. Tot haar tastbare erfgoed behoren de zogenaamde Klomp cahiers: praktische, beknopte boekjes, ten tijde van uitgifte al zeer lezenswaardig voor de verloskundige. Met het verstrijken der jaren neemt de historische waarde van deze werken alleen maar toe.
De Commissie Catharina Schrader is curator van de Klomp cahiers, als onderdeel van belangrijke historische informatie over het vak van verloskundige en de KNOV. Vrijwilligers waken over dit erfgoed en maken deze op uiteenlopende manieren toegankelijk voor nieuwe generaties verloskundigen. We vragen twee van hen, Lidewijde Jongmans en Esther Kavelaars, waarom zij de Klomp cahiers relevant vinden voor de jongeren onder ons. Specifiek aan de hand van het in 1994 verschenen boekje De jaren zestig. De vroedvrouw bijna verdwenen – leve de vroedvrouw.
Recalcitrant
Lidewijde: ‘In de periode na de Tweede Wereldoorlog ging het dusdanig slecht met de stand der vroedvrouwen dat de twee vroedvrouwenorganisaties het geheel ten ondergaan van de beroepsgroep vreesden. In 1958 wendden de hoofdbesturen van deze organisaties zich tot het departement van Volksgezondheid om hulp. Er werden enquêtes gehouden en rapporten geschreven. Prof. Kloosterman deelde in dit verband mee dat in zijn ervaring degenen die graag in een ziekenhuis verpleegster zijn over het algemeen niet geschikt zijn voor het beroep van vroedvrouw, terwijl degenen die graag vroedvrouw willen worden recalcitrante verpleegsters zijn.’
Esther: ‘Destijds was de gedachte dat de opkomst van de wetenschappelijke geneeskunde de mogelijkheden van de vroedvrouw verminderde. Er was twijfel over de bevoegdheden - alles werd vanuit artsen bestuurd - en over of de vroedvrouw wel in staat zou zijn om subtiele afwijkingen bij kraamvrouw en pasgeborene te bemerken. Inmiddels werken we aan de academisering van de verloskundige via opleidingen, promoties, etc. Het is dus omgekeerd: de wetenschap heeft onze mogelijkheden juist vergroot.’
Gezonde verloskunde
Lidewijde: ‘Op pagina 41 beschreef Nettie Klomp in dit cahier dat meer en meer het besef begint door te dringen dat de vroedvrouw niet degene is die de sociaal zwakken terzijde staat. Het is degene die de gezonde vrouw terzijde staat, die met zeer grote waarschijnlijkheid in staat zal zijn om zelf haar kind ter wereld te brengen. Zonder hulp van buitenaf, zonder manipulaties door medici met allerlei ingewikkelde onderzoeksmethoden. Tegelijkertijd is het besef doorgedrongen dat de vroedvrouw om deze hulp te verlenen niet een surrogaat is voor de dokter, maar dit veel beter kan dan de dokter. Dat zij specialist is in normale verloskunde, in de gezonde verloskunde en dat haar taak niet is om zieken bij te staan zoals de dokter heeft gekozen bij zijn beroep, maar dat het haar taak is om de gezonden te beschermen.’
Esther: ‘Waar de thuisbevalling in de jaren 60 van de vorige eeuw al dreigde te verdwijnen, is die discussie sindsdien altijd gebleven en ook nu actueel. De argumenten voor klinisch bevallen worden anno 2024 mede aangevoerd door immigranten. Zij zijn thuisbevallingen van huis uit niet gewend. Het is wederom aan ons om onze expertise kenbaar te maken.’
Voorvechter
Esther studeerde Verloskunde in Amsterdam, waar Nettie Klomp destijds de scepter zwaaide. Zij herinnert zich een vrijgezelle vrouw met een eeuwige sigaret tussen de vingers, die haar passie voor het vak ongelofelijk boeiend kon overbrengen.
‘Ik was dol op haar’, vertelt ze. ‘Ze was zo populair dat ze tijdens het afstuderen nog in een lied is bezongen. Haar fysiologische invalshoek in de scholing was kenmerkend. Dr. Klomp was een idool. En een fervent voorvechter van de unieke positie van de opleiding tot verloskundige.’
Het doel van de Commissie Catharina Schrader is het beschermen, actualiseren en toegankelijk maken van het erfgoed van de Nederlandse verloskunde, vanuit het archief van het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland.
Online opleidingsprogramma in de Highlands
Tekst: Marco Beentjes | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Steeds meer stedelingen in het Verenigd Koninkrijk voelen de behoefte om op het platteland te gaan wonen. Veelal vanwege de rust en de ruimte, soms vanwege de behoefte aan een overzichtelijke gemeenschap en kleine scholen waar veel aandacht is voor kinderen. Door deze migratie is het aantal bewoners in de Schotse Hooglanden in de afgelopen decennia toegenomen, en daarmee de geboortecijfers. Het aantal verloskundigen bleef hierbij achter. De overheid gaf opdracht hier iets aan te doen.
Sinds 2022 moet een gesubsidieerd opleidingsprogramma ervoor zorgdragen dat de veiligheid en kwaliteit van verloskundige zorg naar de toekomst wordt gewaarborgd. De Highlands en de Islands in het noorden en westen van Schotland kennen ondanks de migratie nog steeds een zeer lage dichtheid van de bevolking over een uitgestrekt gebied. Het tekort aan verloskundigen is daarbij nijpend. De Nederlandse prof. dr. Yvonne Kuipers, Professor of Midwifery aan de Edinburgh Napier University, is nauw bij het programma betrokken.
Duale functie
‘Elke regio in Schotland heeft zijn eigen zorgmanagement, een zogenoemde health board’, legt zij uit. ‘Omdat bewoners en dus ook zorgverleners binnen de Hooglanden zelden verhuizen is besloten om de bestaande verpleegkundigen in de regio’s verder op te leiden tot verloskundigen. Waarmee zij een duale functie kunnen gaan vervullen. Wij bieden hen een tweejarig opleidingsprogramma, dat zij kunnen volgen met behoud van salaris.’ Het bijzondere aan dit programma is dat de opleiding voor een groot deel online wordt gevolgd. 100 procent waar het de theorie betreft. Voor het praktijkdeel beschikt iedere regio over een bij een universiteit onder contract staande verloskundige, die studenten alle klinische vaardigheden aanleert in een ziekenhuis in de regio. De tweejarige opleiding wordt afgesloten met een examen op bachelor- of masterniveau.
‘Uitgestrekte gebieden vragen om autonoom werkende verloskundigen’
Continuïteit van zorg
Afgelopen januari zijn vijftien studenten als bachelor uitgestroomd en vijf als master. Uitvallers zijn er vooralsnog niet geweest. De overheid ondersteunt beide trajecten financieel in drie batches, wat zou betekenen dat er aan het eind van de rit circa zestig extra verloskundigen inzetbaar zijn. Op lange termijn zal moeten blijken of zij daadwerkelijk als verloskundigen werkzaam blijven. Via onderzoek werkt het programmateam aan optimale onderwijsresultaten, verdere kwaliteitsverbetering en de continuïteit van het zorgaanbod op langere termijn. Yvonne: ‘We kunnen veel bereiken door ons te richten op emotioneel welbevinden, zelfzorg en het bewaken van de balans tussen familie, werk en studie. Zo zijn sinds kort sessies ingebouwd die worden gegeven door een traumacoach of consulent. Ook zorgt een associate professor - die gepromoveerd is op beroepsidentiteit - voor ondersteuning bij de transitie van verpleegkundige naar verloskundige. Daarnaast krijgt onderwijspersoneel de mogelijkheid om zich bij te scholen in learning & teaching strategieën voor online onderwijs.’
Onderling contact
De bachelor en master uitstroomroutes bevatten online componenten die aansluiten bij de voltijd programma’s. ‘Op deze manier hebben deelnemers maximaal contact met medestudenten’, verklaart Yvonne. Kwaliteitsbewaking vindt verder plaats middels persoonlijke begeleiders vanuit de universiteit én in de praktijk. ‘Dit zijn altijd dezelfde personen, die het hele traject aan elkaar gekoppeld blijven. Een aanpak die leidt tot een sterke onderlinge relatie en een beter begrip van de continuïteit van zorg.’
Wie zich verdiept in de Schotse cultuur, neemt al gauw kennis van de ruige natuur, oude kastelen, de doedelzak en de kilt. Tijdens de befaamde Highland Games gooien mannen zeventig kilo wegende boomstammen door de lucht alsof het luciferstokjes zijn. Schotse vrouwen blijken uit hetzelfde basismateriaal vervaardigd. ‘Het betreft hier een specifiek soort studenten die beslist van aanpakken weet’, bevestigt Yvonne lachend. ‘Mensen die vaak iedereen in hun gebied wel via via kennen. Gemiddeld iets ouder dan in andere gebieden, met een gezin waarin privé ook vaak voor ouders wordt gezorgd. De zorg is voor hen integraal met het dagelijks leven verweven. Het is een way of life. Interessante materie voor de onderzoekers en stakeholders, met het oog op het rekruteren van nieuwe studenten en de doorontwikkeling van het opleidingsprogramma.’
‘Hier is de zorg een way of life’
Isolement
Het leren op zich in een geïsoleerde omgeving heeft zo z’n specifieke uitdagingen. Zo blijkt extra aandacht voor het welbevinden van studenten noodzakelijk. Het merendeel van de afstudeerders heeft elkaar nog nooit gezien. Hier zijn mechanismen voor in het leven geroepen, naast de koppeling met persoonlijke begeleiders. Zo hebben de studenten zelf chatgroepen opgezet. Onderling werk- en privécontact blijken in de praktijk naadloos in elkaar over te lopen.
Het is ook diezelfde isolatie die het werken als verloskundige in de Schotse Hooglanden bijzonder maakt, ten opzichte van werken in regio’s met een hogere populatiedichtheid. Er wordt een hoog niveau van zelfstandigheid gevraagd in de organisatie van het werk. Yvonne: ‘Wanneer de gang naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis een rit van vijf uur inhoudt, is het autonoom kunnen werken eerste vereiste. Dat gaat veel verder dan nauwgezet de richtlijnen naleven of elk risico insturen. Je moet heel doelgericht zijn en de mensen goed kennen om te weten waar je verstandig aan doet. En stevig in je schoenen staan. Maar...’, overziet zij onmiskenbaar met groot respect, ‘die kwaliteiten hebben de Highlanders zeker in huis.’
Zij aan zij: 3 zussen. 3 verloskundigen.
Tekst: Manon Louwers | VRHL Content en Creatie, 2024-1
Beeld: De Beeldredacteur
Aan de keukentafel vertelde Jolein (nu 43) honderduit over de baby’s die zij als verloskundige in opleiding ter wereld zag komen. Zussen Margo (41) en Emma (37) waren een en al oor en spiekten af en toe in Joleins studieboeken. Het virus sloeg over en zo kwam het dat alle drie de zussen voor het vak kozen.
‘De afstand is fijn als ik met ze wil sparren’
Margo (sinds november werkzaam in de tweede lijn)
‘Onze ouders zijn altijd gastvrij en hartelijk. Dat kenmerkt mijn zussen en mij ook in ons contact met cliënten. Als een vrouw onze praktijk binnenloopt, kunnen wij diegene het gevoel geven dat zij écht welkom is. We nemen de tijd. Jolein heb ik kort als verloskundige meegemaakt toen ik stageliep in de praktijk waar zij werkte. Haar stijl is heel persoonlijk, alsof ze caseload werkt. En gericht op de eerste lijn en de fysiologie. Ik zie haar nog steeds als verloskundige. Zij begrijpt als geen ander wat ik doormaak als ik te maken heb met ernstige pathologie of een IUVD. Zo is het natuurlijk ook met Emma, maar omdat zij nog steeds praktiseert kan ik met haar ook sparren over uitdagingen van nu. Zoals capaciteitsproblemen en de medicalisering. Ze kwam bij ons op werkbezoek toen zij op het punt stond om een multidisciplinair centrum op te zetten, zoals mijn maatschap ook had gedaan. In die context hebben wij elkaar in werksetting meegemaakt. Zo’n tijdelijke samenwerking is leuk, maar ik denk dat het goed is dat we geen directe collega’s van elkaar zijn. Dat we wel emotioneel, maar niet op de werkvloer betrokken zijn bij elkaar. Die afstand is fijn als ik even met ze wil sparren.’
‘Ik hoef niets uit te leggen’
Emma (maat in een maatschap)
‘Dat Jolein en Margo mij voor waren gegaan, betekende dat ik wat te bewijzen had. Op de opleiding had ik het lastig. Open opdrachten moest ik dikwijls overdoen en ik zakte voor mijn bekwaamheidsproeven. Ik werd onzeker, maar Margo was zo lief om me op sleeptouw te nemen. ‘Je kan het echt wel’, zei ze dan, en ze nam me mee naar de baringen van haar cliënten. Dat zorgde voor wat meer zelfvertrouwen. Als mijn zussen en ik bij mijn ouders aan de keukentafel zitten, gaat het nog steeds over ons werk. Onze moeder is door al die verhalen toch een beetje onderdeel van dit prachtige beroep geworden en spreekt inmiddels vloeiend verloskunde. En zelfs onze vader weet wat een sectio en epi is. Bij een IUVD hoef ik maar een foto van de inktafdruk van de voetjes in onze groepsapp te zetten en mijn zussen vragen: ‘Hoeveel weken?’. Heel waardevol vind ik dat; ik hoef niets uit te leggen als ik een lastige – of juist hele mooie – dag heb.’
‘Onze moeder heeft het zaadje geplant’
Jolein (niet praktiserend)
‘Onze moeder wilde verloskundige worden. Daar is het helaas nooit van gekomen, maar haar enthousiasme voor het vak heeft al vroeg een zaadje geplant bij mij. Ik ben christen en geloof dat een kindje door God geschapen is. Zwangerschap en geboorte vind ik daardoor extra bijzonder. Ik schreef me in voor de opleiding, maar studeren ging niet vanzelf. Ik moest hard werken om mijn diploma te halen, dus toen het lukte was ik extra blij. Ik ben zo’n acht jaar praktiserend geweest. Toen kreeg ik een burn-out en daar merk ik nog steeds de nasleep van. Dit werk én drie kinderen bleek voor mij te veel te zijn. Dat is natuurlijk pijnlijk, zeker omdat ik zo mijn best heb moeten doen voor mijn diploma. Ik bewonder Margo en Emma. Ook zij hebben een druk gezinsleven, maar zij kunnen het werk beter loslaten. Dat heeft vooral met onze karakters te maken; ik ben nogal perfectionistisch. Nog steeds praat ik graag met mijn zussen over het vak. Van kraamverzorgsters krijg ik via hen nog steeds de groeten. Zo voel ik me nog een beetje verbonden met de verloskundige wereld.’
KNOV in actie: recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2024-1
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van KNOV-leden. Elke editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Ben je op zoek naar andere wetenschappelijke adviezen of wil je uitgebreide versies van de adviezen lezen? Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk. De adviseurs helpen je graag op weg!
Fluxus na eiceldonatie
De wetenschappelijk adviseurs kregen de vraag of er een verhoogd risico is op een fluxus na eiceldonatie. Na een explorerende search blijkt uit de verschillende gevonden onderzoeken naar voren te komen dat er wellicht een associatie bestaat tussen eiceldonatie en fluxus postpartum. Het is echter onmogelijk om – gezien de grootte en opzet van de studies – met de huidige evidentie aan te tonen of er een directe associatie is of er eventueel een verband is met maternale leeftijd, modus partus, pariteit en andere beïnvloedende factoren.
Intermittent fasting tijdens de zwangerschap
De tweede vraag die binnenkwam werd gerelateerd aan een eerder advies over vasten tijdens de zwangerschap. Meer specifiek werd gevraagd of er studies bestaan naar de impact van intermittent fasting op eventuele zwangerschapsuitkomsten. De literatuur die de wetenschappelijk adviseurs konden vinden is quasi, allemaal gebaseerd op dierstudies. Hier zijn de resultaten erg wisselend. Het is aan te raden om een gezond en evenwichtig voedings- en leefstijlpatroon te bespreken met de zwangere vrouw en haar eventuele partner. Als verloskundigen kunnen we momenteel alleen maar aangeven dat eventuele gevolgen van intermittent fasting tijdens de zwangerschap tot nu toe onbekend zijn.
Ramadan
Wanneer dit tijdschrift op de mat valt is de Ramadan net gestart. De wetenschappelijk adviseurs schreven hierover een wetenschappelijk advies in 2020. Samenvattend hieruit kunnen we meegeven dat zwangere moslima’s officieel gerechtigd zijn om niet deel te nemen aan deze periode van vasten, echter weten we dat een groot deel van hen alsnog (gedeeltelijk) deelneemt aan deze culturele traditie. De gevonden studies en richtlijnen zijn niet eenduidig in het geven van een advies. In het geval van zwangerschapscomplicaties zoals anemie, is het advies om vasten af te raden. In andere gevallen is een individuele, holistische en cultuur-sensitieve begeleiding met focus op een gezonde levensstijl aan te raden.
Voor KNOV-leden zijn de volledige adviezen terug te vinden op knov.nl.
Verschil in ernstige perineumschade tussen eerste en tweede lijn
Tekst: Anna E Seijmonsbergen-Schermers1,2,3,4*, Kelly MCM Peerdeman1,2,3,4, Thomas van den Akker5,6, Linde ML Titulaer1,2,3,4, Jan-Paul Roovers7, Lilian L Peters1,2,3,4,11, Corine J Verhoeven1,2,4,8,9,10, Ank de Jonge1,2.3,4,11, 2024-1
De incidentie van geregistreerde derde- en vierdegraads rupturen (verder aangeduid als‘ernstige perineumschade’) stijgt in de eerste lijn in Nederland. De incidentie is lager voor vrouwen die in de tweede lijn bevielen, vergeleken met vrouwen die in de eerste lijn bevielen, maar dit blijkt alleen voor nulliparae het geval. Vooral epidurale analgesie in de tweede lijn is een verklarende factor voor de lagere incidentie in de tweede lijn.
Achtergrond
Ernstige perineumschade, ook wel totaal-ruptuur genoemd, is een (gedeeltelijke) ruptuur van de anale sfincter, gecategoriseerd als 3e of 4e graads ruptuur. Drie maanden postpartum ervaren vrouwen met ernstige perineumschade, vergeleken met vrouwen met een tweedegraads ruptuur, vaker pijn en seksuele ontevredenheid1 en in het latere leven vaker fecale incontinentie2. In de laatste decennia is de incidentie van ernstige perineumschade in veel landen gestegen3. Dit zou kunnen komen door een stijging in factoren die van invloed zijn op het optreden van ernstige perineumschade, maar ook door verbeterde opsporing en diagnostiek4.
Methode
Een op het eerste gezicht lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn, vergeleken met de eerste lijn, deed de vraag rijzen of dit verschil aanwezig is voor zowel nulliparae als multiparae en waardoor dat zou kunnen komen. Daarom onderzochten we wat de incidentie precies was in de tweede en eerste lijn in de periode 2010-2019, in subgroepen van nulliparae en multiparae, en hoe de trend is verlopen tussen 2000 en 2019. Het verschil tussen tweede en eerste lijn corrigeerden we vervolgens in stappen, om inzicht te krijgen in de invloed van de factoren waarvoor we corrigeerden. Vervolgens onderzochten we welke factoren geassocieerd waren met ernstige perineumschade in zowel tweede als eerste lijn en welke factoren een verklaring zouden kunnen zijn voor de verschillen. Voor deze cohortstudie werden Perined-data gebruikt van 2.169.950 baringen in de periode 2000 tot 2019 en 1.074.304 baringen in de periode 2010 tot 2019. Alle spontane vaginale geboortes van à terme levende eenlingen in hoofdligging tussen 2000 en 2019 werden geïncludeerd. We excludeerden alle baringen met een sectio caesarea of eerdere sectio en alle vrouwen met een kunstverlossing, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn en een vergelijking tussen tweede en eerste lijn daardoor moeilijker te maken is.
Trend
Van 2000 tot 2006 was de incidentie ernstige perineumschade hoger in de tweede lijn dan in de eerste lijn (2,6% versus 2,2%). Vanaf 2008 draaide dit om en was de incidentie lager in de tweede lijn (2,5% versus 2,8%) (scan de code voor figuur 2). In beide lijnen daalde de -incidentie episiotomieën: van 31% naar 18% in de tweede lijn, en van 19% in 2000 naar 5% in 2019 in de eerste lijn (scan de code voor figuur 3). Intact perineum kwam vaker voor in de tweede lijn (33%), dan in de eerste lijn (38%).
Ernstige perineumschade
De onderzochte groep bestond alleen uit spontane vaginale baringen. De incidentie ernstige perineumschade was lager in de tweede lijn dan in de eerste lijn voor zowel nulliparae (3,5% versus 5,7%) als multiparae (1,5% versus 1,7%) (tabel 1). Maar na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie kwam alleen voor nulliparae ernstige perineumschade significant minder vaak voor in de tweede lijn (0.78; 99% BI 0.74-0.81); voor multiparae was er geen significant verschil (1.04; 99% BI 0.99-1.10). Het toevoegen van corrigeren voor episiotomie veranderde niets aan deze significantie.
Subgroepen
In aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een lagere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met epidurale analgesie, namelijk 2,9% versus 4,1% onder nulliparae (aOR 0,68; 99% BI 0,63-0,72) en 1,3% versus 1,6% onder multiparae (aOR 0,78; 99% BI 0,70-0,88). Omdat epidurale analgesie niet wordt gegeven in de eerste lijn, waren we benieuwd of er ook een verschil in ernstige perineumschade te zien was tussen tweede en eerste lijn bij baringen zonder epidurale analgesie. In tabel 1 is te zien dat we een kleiner, maar nog steeds significant lagere incidentie ernstige perineumschade zagen onder nulliparae in de tweede lijn. In de aanvullende analyses onder baringen in de tweede lijn vonden we een hogere incidentie ernstige perineumschade bij baringen met een schouderdystocie, en een lagere incidentie bij baringen van multiparae met een inleiding of bijstimulatie (data niet getoond). Bij analyse van de verschillen tussen de tweede en eerste lijn van uitsluitend baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding, vonden we geen verschil in incidentie ernstige perineumschade tussen tweede en eerste lijn voor nulliparae (aOR 0,93; 99% BI 0,86-1,001). Voor multiparae was de incidentie in de tweede lijn echter hoger in deze subgroep (aOR 1,26; 99% BI 1,16-1,37).
Tot slot vonden we in de subgroep baringen in de eerste lijn een hogere incidentie ernstige perineumschade bij poliklinische baringen vergeleken met thuisbaringen bij zowel nulliparae (6,2% versus 5,1%) als multiparae (2,0% versus 1,3%) (data niet getoond). Dit verschil bleef bestaan na corrigeren voor karakteristieken en episiotomie.
Beperkingen en sterke punten
Deze studie werd beperkt door de afwezigheid van een aantal variabelen in de dataset, zoals body mass index, gedetailleerde etnische achtergronden, positie van het caput en baringshoudingen. Ook was er onderrapportage van sectio caesarea in anamnese5 en is onbekend of er veranderingen zijn geweest over de tijd in de bekwaamheid van zorgverleners om ernstige perineumschade te diagnosticeren. Een sterk punt van deze studie is het gebruik van de landelijke database waardoor een groot aantal baringen geïncludeerd kon worden.
Mogelijke verklaringen
Vaker dan in de eerste lijn, gaan baringen in de tweede lijn gepaard met risicofactoren voor ernstige perineumschade, zoals een hoger geboortegewicht, langere duur van de uitdrijving, ongunstige positie van het caput en schouderdystocie. Daarom zou een hogere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn te verwachten zijn. Het is daarom opmerkelijk dat de incidentie voor nulliparae lager is in de tweede lijn, zelfs na corrigeren voor karakteristieken. Een aantal mogelijke verklaringen ligt hieraan ten grondslag.
Allereerst werden alle baringen met een sectio caesarea of vaginale kunstverlossing geëxcludeerd, omdat deze interventies niet voorkomen in de eerste lijn. Dat maakt dat het risicoprofiel in de tweede lijn lager is dan het risicoprofiel in de algemene populatie in de tweede lijn. We konden echter niet alle vrouwen met een sectio in de anamnese excluderen, omdat deze niet allemaal geregistreerd zijn. Vrouwen met een sectio in de anamnese hebben een hogere kans op ernstige perineumrupturen6. De onder multiparae hogere kans op ernstige perineumrupturen in de tweede lijn in een subgroep vrouwen zonder tweedelijns interventies, zou verklaard kunnen worden door de aanwezigheid van vrouwen met een sectio in de anamnese in de dataset.
Daarnaast vonden we een lagere kans op ernstige perineumschade onder baringen met epidurale analgesie, wat ook wordt aangetoond in eerder onderzoek7,8,9. De incidentie ernstige perineumschade was inderdaad hoger in de subgroep baringen zonder epidurale analgesie. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat de bekkenbodemspieren meer ontspannen zijn bij een baring met epidurale analgesie. Ook voelen vrouwen minder sterke persdrang, waardoor het caput mogelijk wat langzamer doorsnijdt. Deze factoren dragen wellicht bij aan een lagere kans op ernstige perineumschade10, maar meer onderzoek hiernaar is nodig. Ook inleiding en bijstimulatie waren onder multiparae geassocieerd met een lagere kans op ernstige perineumschade. De interventies inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding in de tweede lijn lijken dus een belangrijke verklaring voor de lagere incidentie ernstige perineumschade in de tweede lijn.
Een derde mogelijke verklaring is dat episiotomieën vaker worden gezet in de tweede lijn. We zagen echter in de analyses dat de hogere incidentie episiotomieën in de tweede lijn maar voor een klein deel de lagere incidentie ernstige perineumschade verklaarde. Na corrigeren voor episiotomie bleven de verschillen in odds ratio (OR) -tussen tweede en eerste lijn namelijk bestaan. Een hoge incidentie episiotomie wordt afgeraden, vanwege het minimale effect op de incidentie ernstige perineumschade en de nadelige gevolgen van de episiotomie, zoals pijn, seksuele problemen en de lagere kans op een gaaf perineum11,12,13, wat ook belangrijke uitkomsten zijn voor vrouwen14. Andere mogelijke verklaringen zijn verschillen in begeleidingstechnieken en baringshoudingen tussen tweedelijns- en eerstelijnsbaringen.
Aanbevelingen
Voor eerstelijnsverloskundigen is het belangrijk zich te realiseren dat ernstige perineumschade vaker voorkomt in hun lijn, met name onder nulliparae, en dat de incidentie hiervan stijgt. Het volgen van trainingen die zich richten op het voorkomen van ernstige perineumschade blijkt effectief te zijn, waarschijnlijk vanwege de extra aandacht die zorgverleners hebben voor het beschermen van het perineum15. Drie technieken waarvan uit de literatuur blijkt dat ze het perineum kunnen beschermen, zijn het gebruik van warme kompressen/washanden tijdens de uitdrijving (advies: begin al vroeg tijdens de uitdrijving), het zacht masseren van het perineum waardoor het perineum al wat wordt opgerekt (advies: alleen toepassen bij wens cliënt)16 en het begeleiden van de uitdrijving door twee verloskundigen17. Ook kunnen een baringshouding op handen en knieën en in zijligging mogelijk meehelpen in het verlagen van de kans op ernstige perineumschade18,19. Bij een baring op de baarkruk is het extra belangrijk om alert te zijn op het langzaam geboren worden van het caput, omdat ernstige perineumschade daardoor mogelijk vaker kan optreden20.
Deze studie liet zien dat epidurale analgesie beschermend lijkt te werken voor ernstige perineumschade, mogelijk door een meer ontspannen bekkenbodem en het langzamer geboren worden van het caput. Zorgverleners, zowel in tweede als eerste lijn, kunnen extra aandacht hebben voor een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het caput.
Conclusie
De incidentie ernstige perineumschade stijgt in de eerste lijn. Onder nulliparae met een spontane vaginale baring komt ernstige perineumschade minder vaak voor in de tweede lijn dan in de eerste lijn. Er is geen significant verschil voor multiparae. In een subgroep van baringen zonder schouderdystocie, inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding komen ernstige perineumschade in tweede en eerste lijn even vaak voor onder nulliparae, maar vaker onder multiparae in de tweede lijn. Interventies in de tweede lijn lijken dus een verklarende -factor voor de lagere incidentie. Vooral epidurale analgesie lijkt een beschermende factor, welke het verschil tussen tweede en eerste lijn gedeeltelijk verklaart. Zorgverleners kunnen extra aandacht besteden aan het bevorderen van een ontspannen bekkenbodem tijdens de uitdrijving en het langzaam geboren worden van het foetale caput. Ook is bewustzijn van baringshoudingen die de kans op perineumschade verlagen belangrijk en wordt het gebruik van warme washanden en eventuele perineummassage aanbevolen. In de eerste lijn is bewustzijn van de hogere incidentie ernstige perineumschade belangrijk. Meer aandacht van zorgverleners op het voorkomen van ernstige perineumrupturen kan de incidentie laten dalen.