Blijven leren: CTG in de eerste lijn
Tekst: VRHL content en creatie, 2021-3
’t Hart Verloskunde behoort tot een van de drie regio’s waar de eerste lijn sinds 2015 CTG’s uitvoert. In Zwolle zijn daartoe 49 verloskundigen (van 11 praktijken) opgeleid. François Hesseling is een van hen en volgde zo’n drie jaar geleden de training ‘Foetale Bewaking voor verloskundigen’. Sindsdien is hij gemachtigd om op het moment dat de zwangere vrouw haar kind minder voelt bewegen, een CTG uit te voeren. Hij verwijst zijn cliënt pas naar het ziekenhuis als de hartfilm uitwijst dat dat nodig is.
François: ‘Het aansluiten van de CTG op zich is geen hogere wiskunde. En als eerstelijnsverloskundige weet ik ook wat de hartslag van de moeder en het kind moet zijn. Maar er is een groot grijs gebied, waar ik voorheen geen conclusies aan kon verbinden. De hartslag van een kind mág immers vertragen en versnellen. Maar hoelang mag zo’n versnelling of vertraging duren? En wat kunnen oorzaken zijn? Voor elke verloskundige is die kennis een verrijking. Dan kun je de vrouw beter uitleggen wat mogelijke oorzaken zijn van een kind dat minder beweegt.
Het grootste deel van de training bestond uit theorie over zuurstoftekort, wat voor effecten dat kan hebben en hoe dit zichtbaar wordt op een CTG. Maar het was vooral ook veel oefenen. We kregen CTG’s te zien, die we moesten beoordelen. Sinds we de training hebben afgerond, worden binnen onze regio ook kwaliteitsmiddagen georganiseerd waarbij een gynaecoloog uit de regio is betrokken. Die laat de hartfilmpjes zien van vrouwen die door ons voor een second opinion naar het ziekenhuis zijn verwezen. Deze worden beoordeeld en besproken. De gynaecoloog geeft verdiepende informatie. Deze kwaliteitsmiddagen helpen ook bij het beoordelen van onze eigen CTG’s. Inmiddels werkt onze praktijk drie jaar met het CTG. Ieder CTG beoordelen we met twee personen. Aan het begin overlegden we nog veel, maar tegenwoordig trekken mijn collega’s en ik vrijwel direct dezelfde conclusie.
Het is een meerwaarde voor de zorg dat verloskundigen in de eerste lijn CTG’s kunnen maken. Het past bij onze taken om te selecteren wie wel en wie niet naar het ziekenhuis moet. We ontzien de ziekenhuizen er enorm mee, want van het grote aantal vrouwen dat we normaal naar het ziekenhuis stuurden voor een CTG, blijkt slechts bij een klein deel ook echt sprake van een probleem te zijn. Als wij die schifting maken, scheelt dat werk voor de tweede lijn en daarmee scheelt het ook zorgkosten. Cliënten vinden het fijn dat wij die CTG maken, dat ze snel geholpen worden door vertrouwde gezichten. En bovendien was het een hele leuke en relevante cursus om te volgen. Het is nuttig om deze kennis te bezitten en het was mooi om dit in samenwerking met andere verloskundigen en een gynaecoloog uit de regio te doen.’
Training
Foetale Bewaking voor verloskundigen
Inhoud
Basiskennis van het CTG en de interpretatie daarvan
Duur
5 dagdelen van 2,5 uur, exclusief voorbereiding en een toets
Locatie
Op locatie/online
Docent
Latifa Belodi, docent vanuit Academie Verloskunde Maastricht
Cursist
François Hesseling, verloskundige bij ’t Hart Verloskunde
De meerwaarde van een Moederraad
Tekst: VRHL content en creatie, 2021-03
Hoe creëer je goede geboortezorg die van waarde is voor aanstaande ouders? De basis: een goede samenwerking tussen geboortezorgprofessionals, heldere communicatie en vooral samenwerken met de doelgroep. Een Moederraad kan hierin een belangrijke rol spelen.
Het District Verloskundig Platform (DVP) Rijnmond – een samenwerkingsverband van professionals uit alle disciplines van de geboorte-zorg in de regio Rotterdam-
Rijnmond – heeft zo’n Moederraad. Daphne Metaal is hier de voorzitter van. Zij legt uit: ‘De Moederraad bekijkt de geboortezorg vanuit het perspectief van de cliënt en haar partner. We zorgen voor verbinding en delen advies, ervaringen en suggesties van (aanstaande) ouders met geboortezorg-professionals. Zo kunnen we samen de beleving van geboortezorg verbeteren. Ik wil trouwens wel graag benadrukken dat we er niet alleen voor moeders zijn, maar ook voor hun eventuele partners. Daarom zijn we bezig met een naamsverandering.’
‘WE RICHTEN ONS VOORAL OP DE BELEVING VAN DE GEBOORTEZORG’
Ervaringen delen
‘We vinden het vooral belangrijk dat (aanstaande) ouders zich gehoord en gesteund voelen’, gaat Daphne verder. ‘Als je gedurende de begeleiding van de zwangerschap, bevalling en het kraambed uitleg krijgt over waaróm iets wordt gedaan of nodig is, zorgt dit ervoor dat je je serieus genomen voelt en wellicht zorgt het ook voor begrip.. Voor professionals kunnen protocollen vanzelfsprekend zijn, voor ouders niet. Hier hebben wij aandacht voor. We vragen ouders in deze regio hoe zij de zorg ervaren en of ze tegen zaken aanlopen. Eventueel kunnen we dan een advies formuleren en voorleggen aan de zorgprofessionals.’ Andersom geldt dit ook, geeft Moederraad-lid Judith Bovy-van Vugt aan: ‘Willen zorgprofessionals weten hoe ouders ergens over denken? Dan vragen we ouders om ervaringen en meningen, waarop wij ons advies baseren. Al met al draait het dus om de vragen: wat vinden ouders belangrijk, hoe kijken zorgprofessionals hier tegenaan en wat kunnen we er samen van leren? Op deze manier vullen we elkaar vanuit verschillende perspectieven aan, kunnen we verwachtingen managen en kweken we over en weer begrip.’
Betere afstemming
‘Hoe meer ouders we bij de geboortezorg kunnen betrekken, hoe beter we alle inzichten op elkaar kunnen laten aansluiten’, vertelt Judith. ‘We zien graag een goede afspiegeling van de regio en willen daarom ouders uit andere culturen en met verschillende achtergronden intensief bij ons platform betrekken. Daarom werken we nu hard aan een groter bereik, zodat we de stem van iedere cliënt kunnen vertegenwoordigen. We acteren niet op individuele casuïstiek, maar trekken eventuele signalen vanuit casuïstiek breder, om bijvoorbeeld protocollen meer op één lijn te krijgen en zaken beter op elkaar af te stemmen. We helpen elkaar verder en werken samen aan toekomstbestendige geboortezorg.’
Snel schakelen
De Moederraad is een zeer waardevol klankbord, vindt verloskundige Mieke Oostveen. Zij is vanuit het DVP Rijnmond het eerste -aanspreekpunt voor de Moederraad. ‘Samen bespreken we onze visie op actuele onderwerpen, zoals de vitamine K-injectie en de meest logische plek voor aanstaande moeders om de maternale kinkhoest-vaccinatie te krijgen. Ook denkt de Moederraad mee over protocollen en zorgpaden. Dat cliënt-perspectief is heel belangrijk. We bepalen samen welke onderwerpen we aandacht willen geven en schakelen snel en makkelijk met elkaar. Het is plezierig dat je samen kunt sparren, ook zonder er meteen een officieel gespreksonderwerp van te maken: heel laagdrempelig. Zo vullen we elkaar goed aan.’
‘DE MOEDERRAAD IS EEN ZEER WAARDEVOL KLANKBORD’
Verhelderend webinar
‘Het is fijn dat de Moederraad er is en zich op deze manier inzet’, vertelt Mieke. ‘Het is voor ons vooral prettig om te verifiëren of onze ideeën en plannen ook worden
gedragen door (aanstaande) ouders. Door met elkaar in gesprek te gaan en een grote achterban om hun mening te vragen, halen we veel waardevolle informatie naar boven. Wat zijn de echte ervaringen van mensen? Hoe kunnen we over en weer beter inspelen op een verwachtingspatroon? Op deze manier kunnen we beter gefundeerd evalueren. Een heel mooi voorbeeld is het webinar dat de Moederraad eind vorig jaar heeft georganiseerd over geboortezorg in coronatijd. Vanwege de lockdown mochten alleen de moeders naar de verloskundigenpraktijk. Tijdens het webinar vertelden moeders en een vader over hun ervaringen en de impact van de maatregelen. Veel partners voelden zich buitengesloten. Dit leverde voor verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgers waardevolle inzichten op, die we kunnen toepassen als zich weer een dergelijke situatie voordoet.’
Zinvolle samenwerking
Een ander voorbeeld van de samenwerking tussen DVP Rijnmond en de Moederraad is het ter sprake brengen van de capaciteitsproblemen in de regionale ziekenhuizen. Mieke: ‘Het komt vaak voor dat er, op het moment dat een baby zich aandient, geen plek is in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Als je dit als hoogzwangere vrouw weet, levert dat zorgen en onzekerheid op. Samen met de Moederraad hebben we als zorgverleners helder gecommuniceerd dat er in geval van nood altijd een plek in het ziekenhuis vrijgemaakt kan worden. Dat geeft aanstaande ouders een gerust gevoel. Kortom, de Moederraad is zeer zinvol. We maken er dankbaar gebruik van!’
Meer informatie over de Moederraad van DVP Rijnmond vind je op www.dvprijnmond.nl/moederraad, Facebook (@moederraadrotterdamrijnmond) en Instagram (Moederraad Rijnmond).
Trend: gezinssuites
Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Beeld: Groene Hart Ziekenhuis en Antonius Ziekenhuis
Niet twee keer per dag op bezoek bij je premature of zieke baby, maar 24/7 bij je kind op de kamer. Dankzij gezinssuites kan het op steeds meer plekken in Nederland. Het doel van deze suites: ouders en kind vanaf dag één na de geboorte aan elkaar laten wennen en met elkaar laten hechten.
Tientallen ziekenhuizen in Nederland werken al met het concept, vaak om vorm te geven aan het onderliggende Family Integrated Care principe, of gezinsgerichte zorg. De invulling die aan de gezinssuites wordt gegeven, verschilt per ziekenhuis. Zo maken sommige ziekenhuizen onderscheid tussen kraam- en geboortesuites en bestaan er in sommige gevallen zelfs ‘neosuites’, waar neonatale zorg wordt aangeboden. Het uitgangspunt is vaak dat het gezin continu in dezelfde kamer blijft, waar alle benodigde zorgverleners naartoe komen. In de praktijk blijkt dat niet altijd haalbaar, daarover meer verderop in dit artikel. De gemene deler is dat in gezinssuites plek is voor het hele gezin. Dat levert veel voordelen op, vertellen diverse ervaringsdeskundigen.
Minder stress
Sandra Burgers is afdelingshoofd bij Geboorte-centrum Anna van het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop, dat eerder al zes kraamsuites en begin dit jaar drie geboortesuites opende. Ze zegt: ‘Zoveel mogelijk huid-op-huidcontact zorgt voor een hogere zuurstofconcentratie in het bloed en een lagere, rustigere hartslag bij de zuigeling. Dat reduceert stress bij een baby en zorgt voor een optimale ontwikkeling van de hersenen1, 2, 3. We merken dat de borstvoeding vaak ook eerder op gang komt.’
Zelf sondevoeding geven
In het St. Anna werken alle zorgverleners zoveel mogelijk in één suite, zodat het gezin niet hoeft te worden verplaatst. Zo gebeurt het ook bij het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht, waar ze bij de nieuwbouw – als -gevolg van een fusie – 32 gezinssuites ontwikkelden. De hele afdeling bestaat uit gezinssuites, waar de partner 24/7 welkom is. Inmiddels zijn er ook neosuites ontwikkeld. ‘Op deze manier kan het gezin in alle rust wennen aan het gezinsleven en genieten, ook als het kind extra zorg nodig heeft’, vertelt Djaina Vennings. Zij is verloskundige bij het St. Antonius. ‘Een ander belangrijk voordeel is dat de ouders vanaf dag één betrokken worden bij de zorg van hun kind. De verpleegkundige heeft een coachende rol en leert de ouders in sommige gevallen zelfs sondevoeding aan hun baby te geven. Het komt voor dat baby’s die nog sondevoeding krijgen, al naar huis mogen.’
Neonatologie en verloskunde samen
Zo ver zijn ze ook bij het Groene Hart Ziekenhuis. Als een van de eerste Nederlandse ziekenhuizen ontwikkelde het ziekenhuis in Gouda een plan voor gezinssuites. Nieuwbouw liet toen nog op zich wachten, maar in 2014 werden de 22 gezinssuites geopend. Inmiddels zijn het er 24, waar verloskunde en neonatologie zijn samengevoegd. Jeanet Hamburg, teamleider van het Vrouw Kind Centrum in Gouda: ‘De neonatologie gespecialiseerde verpleegkundigen nemen samen met de ouders de zorg voor de premature of zieke baby’s op zich. Ouders worden overal bij betrokken en nemen waar mogelijk de zorg al snel over van de verpleegkundigen.’ Een hele andere manier van werken, geeft Jeanet aan. De baby’s liggen nu – verspreid over meerdere kamers – achter gesloten deuren en de moeder is vaak 24 uur per dag aanwezig. ‘Onze verpleegkundigen maakten een grote overstap; zij waren gewend aan overzichtelijke couveusekamers met meerdere kinderen. Zij moesten leren vertrouwen op de signalen van de pieper, die gekoppeld is aan de monitor. Het was ook wennen dat ouders continu aanwezig zijn en vanaf het begin 24 uur per dag betrokken zijn bij de zorg van hun baby.’
‘SOMMIGE BABY'S MOGEN AL NAAR HUIS ALS ZE NOG SONDEVOEDING KRIJGEN’
Vier weken eerder ontslagen
Deze betrokkenheid en vroeg aangeleerde zelfstandigheid leverde mooie resultaten op. Jeanet: ‘Inmiddels zien we dat baby’s veel eerder met ontslag kunnen gaan, soms twee tot vier weken voor de uitgerekende datum. Ouders en kinderen die het aankunnen, worden door de afdeling ondersteund bij het geven van sondevoeding thuis.’ Uit een enquête dat het Groene Hart Ziekenhuis uitzette onder ouders en verpleegkundigen, blijkt dat ouders positief zijn over de zorg en meer betrokkenheid ervaren. Verpleegkundigen zien snellere zelfstandigheid bij de ouders, vergeleken met de situatie zonder gezinssuites. In het Integrale Geboortezorg indicatierapport uit 2020, is te lezen dat ten opzichte van landelijke (Perined-)cijfers, in het Groene Hart Ziekenhuis kinderartsen minder vaak nodig zijn bij de geboortezorg. Jeanet: ‘De vraag naar pijnstilling tijdens de baring en bij overdracht durante partu vanuit de eerste lijn is bij ons al jaren ruim vijf procent lager ten opzichte van landelijke cijfers. Mogelijk is dit ook een uitkomst als gevolg van de gezinssuites, waar we barende vrouwen intensief begeleiden en alle manieren om te ontspannen – meerdere houdingen, massage, warme douche, skippybal – tijdens de weeën gebruikt worden.’ Oorspronkelijk was de intentie in Gouda om vrouwen van binnenkomst tot vertrek niet te verplaatsen. ‘Dus alle zorg op dezelfde kamer, waarbij het idee was dat we de apparatuur zouden verplaatsen en niet de vrouwen’, legt Jeanet uit. ‘In de praktijk bleek dit voor ons geen veilige en geen efficiënte manier van werken; onze afdeling is te groot.’ Daarom worden gezinnen in sommige gevallen toch naar andere gezinssuites verplaatst, die er overigens wel hetzelfde uitzien. Jeanet: ‘Daarmee clusteren we kamers met de zorg voor bevallingen, zorg voor kraamvrouwen en neonatologie.’
Samenwerking tussen specialismes
Gezinssuites kunnen een intensievere samenwerking tussen zorgverleners bewerkstelligen. Zo heeft het St. Antonius gedeelde visites op de planning staan. Stefanie Oderkerk-Mutsaers, Teamhoofd Geboortezorg bij het St. Antonius schetst haar verwachtingen: ‘Dat een verloskundige en een kinderarts samen visite lopen, is een mooi voorbeeld van hoe we in de toekomst de samenwerking kunnen intensiveren. Dan worden de gezinnen niet zo vaak gestoord en horen de zorgverleners van elkaar wat besproken wordt. We verwachten dat zij dan ook beter met elkaar samenwerken.’ Jeanet van het Groene Hart merkt dat er een nog betere samenwerking tussen kindergeneeskunde en verloskunde is ontstaan. ‘Vroeger zaten er letterlijk twee verdiepingen tussen, nu horen we bij elkaar. We weten elkaar beter te vinden en er ontstaat een kruisbestuiving tussen de verpleegkundigen van beide afdelingen. Door beide groepen bij te scholen, kunnen we hen ook deels inzetten bij elkaar op de afdeling. Daarmee springen we makkelijker in op drukte en kunnen we spoedzorg beter opvangen.’
Bronnen:
1. Zwelling E, Phillips CR. Family-centered maternity care in the new millennium: is it real or is it imagined? Perinat Neonatal Nurs. 2001; 15(3): 1-12.
2. Care4neo.nl
3. Effectiveness of Family Integrated Care in neonatal intensive care units on infant and parent outcomes: a multicentre, multinational, cluster-randomised controlled trial, the Lancelet Child & Adolescent Health journal febr. 2018.
Sociale verloskunde: instrumenten voor signaleren van kwetsbaarheid
Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-02
Er zijn tal van hulpmiddelen waarmee je als verloskundige de kwetsbaarheid van een zwangere vrouw (eerder) kunt opsporen. En hoewel er niet één ‘superinstrument’ tussen zit, bieden ze alle wel een ingang om het gesprek aan te gaan. ‘Al pik je er alleen maar die éne kwetsbare vrouw uit die je anders gemist had, waardoor je haar beter kunt helpen.’
Er waren geen rode vlaggen geweest bij de intake. Ze had een stabiele relatie, was hoogopgeleid, had een goede baan en een prima sociaal netwerk. En toch, vertelt Daniëlle Bax, eerstelijns verloskundige in de regio Utrecht, borrelden er wat vraagtekens bij haar op. ‘Ze belde vaak, maakte zich snel zorgen. Bij een eerste zwangerschap zien we dat vaker, maar deze vrouw leek wel erg angstig. Dat bleek ook toen we haar met 16 weken de Mind2Care-vragenlijst lieten invullen. Dat was een mooi -aanknopingspunt om er bij de volgende afspraak met haar over in gesprek te gaan.’
De eerste 1000 dagen, van (pre)conceptie tot en met het eerste jaar, zijn cruciaal voor het welzijn van een kind – die boodschap zit wel tussen de oren door het actieprogramma Kansrijke Start van het ministerie van VWS. Verloskundigen kijken altijd al met een bredere blik dan alleen de medische. Maar nu krijgen ze meer mogelijkheden om niet alleen vroeger kwetsbaarheid te signaleren, maar ook om ze vervolgens te kunnen door-geleiden naar zorgverleners en instanties die de zwangere en haar eventuele partner verder kunnen helpen. Het gaat over een breed scala aan risicofactoren; drugs- en drankgebruik, leefstijl, maar ook mentale klachten, ingrijpende gebeurtenissen, problemen in de relatie, geldproblemen en het wel of niet bestaan van een sociaal vangnet. Uit het onderzoek Beter Signaleren, uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS, blijkt dat een krappe 40 procent van de eerstelijns verloskundigen géén gebruikmaakt van een (gevalideerd) signaleringsinstrument om kwetsbaarheid te signaleren. Daniëlle: ‘Ik ben mede verloskundige geworden om kinderen de beste start te kunnen geven. Naast het medische stuk betekent dit sociaal gezien dat je wilt dat een kind terechtkomt op een veilige plek met de omstandigheden die nodig zijn om gezond en fijn op te groeien.’
'JE KUNT EEN KWETSBARE ZWANGERE WEL IN HET VIZIER HEBBEN, MAAR WAT DOE JE ER VERVOLGENS MEE?'
Verschil in focus
Het door Daniëlle en haar collega’s gebruikte Mind2Care is een veel gebruikt signaleringsinstrument: screenende vragenlijsten die in een vroeg stadium van de zwangerschap inzicht geven in risico’s die ongunstig kunnen uitpakken voor het (ongeboren) kind. Op het lijstje hulpmiddelen staan naast de Mind2Care ook ALPHA-NL en R4U bovenaan als meest gebruikt. De vragenlijsten worden bij de eerste twee instrumenten door zwangeren zelf ingevuld, bij R4U doet de verloskundige dat samen met de cliënt.
De ALPHA-NL is door TNO onderzocht1 en bleek een valide instrument en een door cliënten geaccepteerd hulpmiddel om te gebruiken in de verloskundige praktijk. ‘Het helpt om met cliënten te praten over hun psychosociale omstandigheden en om samen na te gaan of extra steun voor een goede start met de baby nodig is’, zegt onderzoeker Remy Vink. ‘Daarbij is het belangrijk om binnen de regio of in het VSV afspraken te maken over een vervolgaanbod en een snelle ‘warme’ verwijzing.’ ‘De inhoudelijke verschillen tussen de screeningsinstrumenten zitten vooral in de focus’, voegt verloskundig onderzoeker Darie Daemers toe. ‘Waar het ene signaleringsinstrument meer gericht is op psychische klachten en middelengebruik, vraagt het andere net wat meer door over onderwerpen als huiselijk geweld en seksueel misbruik.’
Darie doet aan de Academie Verloskunde Maastricht, samen met de AVAG, onderzoek naar de werkwijze met screeningsinstrument ALPHA-NL tijdens het eerste consult in Groningen. Daarnaast kijken ze in Zuid-Limburg naar het effect van het toepassen van Positieve Gezondheid tijdens het spreekuur. Darie: ‘Van geen enkel signaleringsinstrument is de implementatie nog geëvalueerd en we weten dus niet of en hoe het ingezet wordt, welke hulp erop volgt en wat behaalde resultaten zijn.’
‘ZONDER HULPMIDDEL, KRIJG JE PROBLEMEN SOMS PAS VEEL LATER IN BEELD’
Leren van anderen:
- Leg cliënten uit waarom je vraagt naar onderwerpen zoals schulden, opleidingsniveau of etnische achtergrond. Als cliënten begrijpen waarom ernaar wordt gevraagd, vinden ze het minder vervelend dat ernaar wordt gevraagd. Ook willen cliënten graag weten wat er precies met hun antwoorden op zulke vragen wordt gedaan.
- Je hoeft problemen van cliënten niet op te lossen, het gaat om signaleren en doorgeleiden naar de juiste instanties. Een goede sociale kaart is onmisbaar; weet naar wie je waarvoor kunt doorgeleiden.
- Om te voorkomen dat zwangeren sociaal wenselijke antwoorden geven op vragen over gevoelige onderwerpen, is het belangrijk om ze zelf een vragenlijst over niet-medische risicofactoren van kwetsbaarheid te laten invullen. Uit eerder onderzoek is gebleken dat mensen hun antwoorden meer oppoetsen als dergelijke vragen face-to-face worden gesteld.
- Bespreek het als iemand de lijst niet invult, zodat je zeker weet dat het geen (technische) fout is.
- Veel laaggeletterde cliënten binnen het VSV? Onderzoek of een gesproken versie of samen invullen een optie is.
- Investeer in bijscholing over het signaleren van niet-medische risicofactoren en specifieke gespreksvaardigheden.
Geen sinecure
Kortom: geen enkel hulpmiddel is het ei van Columbus waarmee feilloos alle kwetsbare vrouwen eruit vist. Darie. ‘Alles valt of staat met hoe en binnen welke context je het toepast. Want je kunt wel een kwetsbare zwangere in het vizier hebben, maar wat doe je er vervolgens mee? Hoe is de samenwerking met het sociale domein, kan je makkelijk doorgeleiden? Gemeenten zijn verantwoordelijk voor sociale zorg en bepalen daarin hun prioriteiten. Het werkgebied van de verloskundige praktijken in Zuid-Limburg strekt zich gemiddeld uit over 3 tot 5 verschillende gemeenten, die allemaal hun eigen visie en aanpak hebben. Om dan helder te krijgen wie je waarvoor moet hebben, is geen sinecure.’
Verloskundigen geven ook aan het lastig te vinden om al vroeg in de zwangerschap, wanneer de relatie nog opgebouwd moet worden, ingewikkelde onderwerpen als huiselijk geweld of negatieve seksuele ervaringen bij hun cliënten aan te kaarten. Darie: ‘Een voordeel van Positieve Gezondheid is dat het de vrouw zelfregie geeft en de zorgverlener niet alleen inzicht geeft in problemen maar ook in beschermende factoren. Een zwangere tiener die betrokken ouders heeft en opgroeit in een warm gezin, is iets heel anders dan een tiener die zwanger op straat leeft. In het eerste geval hoef je als verloskundige misschien wel helemaal niet zoveel.’
Sociaal netwerk
Dat het ongemakkelijk kan zijn om zwangere vrouwen te vragen naar bijvoorbeeld huiselijk geweld, dat herkent Itske Huberts, verloskundige in Groningen stad, zeker. Itske werkt al 21 jaar als verloskundige in een middelgrote praktijk met een gemêleerde populatie. ‘Wij werken met ALPHA-NL en organiseren twee keer per jaar een training waarin we met een actrice onze gespreksvaardigheden kunnen trainen. Hiervoor ontvangen we financiering vanuit de gemeente. Als zwangeren de vragenlijst niet invullen, vragen we altijd waarom. Als er weerstand is, bespreken we die. Zit er al veel zorg op een gezin, en hebben ze geen zin in nog meer ‘bemoeienis’? Door het bespreekbaar te maken, nemen we vaak al veel ongerustheid weg.’
De praktijk van Itske neemt deel in het bovengenoemde onderzoek naar de evaluatie van dit screeningsinstrument. ‘We vragen ons wel eens af of we echt wat zouden missen als we die vragenlijst niet zouden gebruiken. Ik denk het eerlijk gezegd niet, in de gesprekken met de zwangere en haar partner is er vaak al voldoende aandacht voor de psychosociale aspecten. Bij een volgende zwangerschap is de lijst vaak
niet meer nodig. Als er een risicofactor is, bijvoorbeeld een probleem met de huisvesting of psychologische problemen, dan hebben we hier een centraal meldpunt bij de GGD. Als we een zwangere aanmelden, neemt de JGZ-verpleegkundige contact op om de hulpvraag in kaart te brengen en te kijken wie nodig is om het probleem op te lossen. Dat werkt goed, dat we kunnen doorgeleiden en er zo voor kunnen zorgen dat iemand op tijd de juiste zorg krijgt.’
Handreiking ‘Kwetsbare zwangeren’
Zwangeren in kwetsbare omstandigheden hebben te maken met moeilijke omstandigheden: onder andere weinig opleiding, gebrek aan voldoende en stabiel inkomen, verre van ideale woonomstandigheden, een meer geïsoleerd leven in een competitieve samenleving, met sterk wisselende kennis en/of vaardigheden rond hun eigen gezondheid en hoe te handelen als zorg nodig is. Deze vrouwen lopen derhalve het meest risico op problemen rond zwangerschap en geboorte. Alleen met een gecoördineerde, multidisciplinaire inzet van sociaal-maatschappelijke zorg en geboortezorg samen kunnen we deze risico‘s voor zijn of wegwerken.
De KNOV ontwikkelde in samenwerking met de werkgroep Regionale aanpak kwetsbare zwangere vrouwen de Handreiking Kwetsbare Zwangeren. De handreiking biedt verloskundigen praktische handvatten om deze groep vrouwen beter te ondersteunen, zoals het in kaart brengen van het probleem aan de hand van de juiste gegevens en het betrekken van de zwangere zelf.
Loslaten
Daniëlle is het met Itske eens dat je ‘negen van de tien’ problemen ook zonder screeningsinstrument signaleert, maar vindt toch dat er een meerwaarde zit in het gebruik van de vragenlijsten: ‘De kans is vrij groot dat je er anders pas een stuk later achterkomt, misschien zelfs pas tijdens de bevalling of in het kraambed. Vaak bespreken we bij een van de controles na het invullen van de vragenlijst de uitslag. Als iemand de lijst niet heeft ingevuld is het ook goed om hier toch nog even op terug te komen. Zijn ze het vergeten, zijn ze het Nederlands niet machtig of zijn ze laaggeletterd? Ook dit soort aspecten kunnen belangrijk zijn om te weten.’
Krijg je problemen relatief vroeg in beeld, dan is er volgens Danielle nog alle tijd om een plan te maken en passende hulp te zoeken. ‘Dat kan een doorverwijzing naar de POP-poli zijn, maar ook ondersteuning bij financiële problemen. Door extra begeleiding al vroeg in te zetten, kan je de zorg na de bevalling met een goed gevoel afsluiten. Je weet: ze blijft de extra begeleiding krijgen die ze nodig heeft.’
Bronnen
Onderzoeksrapport Beter Signaleren
1. https://tijdschrift.knov.nl/de-alpha-nl-vragenlijst-voor-het-signaleren-van-behoefte-aan-steun-of-hulp-tijdens-de-zwangerschap/
E-health: bevallen met VR-bril
Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Virtual Reality (VR) is al enige tijd de medische wereld binnengetreden. Onder meer als pijnbestrijding tijdens de verzorging van brandwonden, als pijnbestrijding bij kleinere ingrepen en als afleiding tijdens vaccinaties en andere prikken bij kinderen. Nu wordt onderzoek gedaan naar de inzet ervan tijdens bevallingen. Luka van Leugenhaege is projectleider van het project Virtual Relief van de AP Hogeschool Antwerpen en vertelt wat we tot nu toe weten en wat de mogelijkheden van VR zijn.
Eerder werden al studies gedaan naar de toepassing van VR bij bevallingen. Het gaat om kleine studies met beperkte populaties die vooral focussen op de pijnscore. ‘Je ziet daar dat minder pijn wordt ervaren bij het gebruik van VR’ 1, 2, 3, vertelt Luka. De toepassing van VR als pijnbestrijding is gebaseerd op de wetenschap dat afleiding van de pijn het makkelijker maakt om met de pijn om te gaan. Het gaat dus om de affectieve component van baringspijn4.
Zelf activiteiten kiezen
Virtual Relief is een multidisciplinair onderzoeksproject aan de AP Hogeschool en focust op de mogelijke toepassingen van VR in de verloskamer. De pijncomponent wordt onderzocht, maar ook de behoefte aan farmacologische pijnbestrijding wordt meegenomen. Daarbij willen onderzoekers weten: in welke fases van de bevalling is VR interessant? En wat voor programma moet de bril laten zien: moet dat een spelletjesvorm zijn of waant de bevallende vrouw zich liever op een zonnig strand met meditatieve geluiden van de zee? De onderzoekers trapten af met een focusgroep, bestaande uit zwangere vrouwen en een aantal vrouwen die kortgeleden bevallen zijn. Eerlijkheid gebiedt te zeggen dat dit veelal om vrouwen ging die geïnteresseerd waren in VR en zichzelf opgaven voor de focusgroep. ‘Vrouwen gaven aan dat het tijdens eerdere bevallingen niet gelukt was om zonder verdoving te bevallen, terwijl ze dat wel graag wilden. Ze hoopten dat VR voor hun volgende bevalling een alternatief kon zijn.’ Tegen de verwachtingen van de onderzoekers in – afgaande op trends als hypnobirthing, aromatherapie en massages tijdens de bevalling – gaven de dames niet de voorkeur aan ontspannende programma’s, maar gaven zij aan liever iets actiefs te doen. Bovendien wilden ze graag zelf kiezen wat ze konden doen, dus een scala aan mogelijkheden waar ze zelf uit konden kiezen had de voorkeur.
‘DE VROUW WORDT UIT HAAR PASSIEVE HOUDING GEHAALD’
Rustgevend bos
Op basis van deze focusgroepen en een focusgroep met een anesthesist, een gynaecoloog en een verloskundige werd een pilot opgezet die momenteel plaatsvindt in drie Antwerpse ziekenhuizen. Luka vertelt hoe zo’n ‘virtuele bevalling’ in z’n werk gaat. ‘Sommige vrouwen hebben zich aangemeld, andere krijgen op het moment dat ze de verloskamer binnenkomen de vraag of ze gebruik willen maken van een VR-bril. De vrouw krijgt eerst uitleg over de technologie. Uit de focusgroep met de zorgverleners bleek dat voor hen veiligheid een belangrijke voorwaarde is. Daarom hebben we in de verloskamer een vierkant op de grond getapet. Binnen het vierkant mogen geen spullen staan waar de vrouw over zou kunnen struikelen. Ze moet een aantal stappen doorlopen om ervoor te zorgen dat ook de bril die kaders kent. Zodra de vrouw dan over de lijn heen dreigt te gaan, ziet ze weer de echte wereld. Zo borgen we de veiligheid.’ Dit instellen van de bril is een heikel punt, want daarmee is VR niet voor iedere vrouw toegankelijk. ‘Ze kunnen niet direct starten, dus ze moeten wat gevoel voor technologie hebben’, geeft Luka toe. Dan is de vrouw klaar om uit een vijftal programma’s te kiezen. Ze kan blokken op elkaar stapelen, dansjes doen, ademhalingsoefeningen doen in een rustgevende, virtuele ruimte of genieten
van natuurgeluiden in het bos. ‘Mooi aan sommige virtuele ervaringen is dat de barende vrouw uit haar passieve houding wordt gehaald. Veel vrouwen denken dat ze stil in bed moeten liggen. Door de ervaring worden ze getriggerd om te bewegen tijdens de arbeid. Dit kan de fysiologie van de arbeid weer wat helpen.’ De vrouw hoeft niet continu de bril op, maar pakt ‘m op het moment dat zij daar behoefte aan heeft.
Meer toepassingen
De eerste reacties zijn positief. Luka: ‘Of VR effectief de pijn vermindert, kunnen we nog niet zeggen. Verloskundigen geven wel aan dat VR voor wat ontspanning en afleiding kan zorgen. Voor de zwangere vrouw lijkt de tijd sneller te gaan. Een van de vrouwen had het gevoel dat haar bevalling niet vorderde. Bleek later dat in het uur dat ze de bril op had gehad, ze van vier naar zeven centimeter ontsluiting was gegaan. Als ik dit soort mooie geluiden hoor, krijg ik heel veel zin om verder met VR te experimenteren. Een vrouw met vaginisme, een jong meisje dat een vaginaal onderzoek moet ondergaan of het plaatsen van een spiraal; daarvoor kan het ook interessant zijn. Ik denk dat we met VR een nieuwe doelgroep aanspreken. Trends als aromatherapie en hypnobirthing vinden sommige vrouwen te zweverig. VR is wat laagdrempeliger voor het bredere publiek. Uiteindelijk gaat het om de juiste toepassing vinden voor de individuele vrouw.’
Naar verwachting worden in de periode dat dit magazine verschijnt (juni 2021) de eerste resultaten bekend, in de vorm van masterproeven aan de Universiteit van Antwerpen. Ook bachelorstudenten vroedkunde van de AP Hogeschool Antwerpen worden betrokken in het project. Op die manier leren de toekomstige verloskundigen ook over de ontwikkelingen in de verloskunde. Het gehele project duurt nog tot 2023 en zal verder bestaan uit het testen van diverse hard- en software.
VR in Zuyderland
Ook in Nederland zijn de eerste onderzoeken naar de effectiviteit van VR als pijnbestrijding afgerond. In het Zuyderland startten gynaecoloog Martine Wassen en arts-assistent Anne-Claire Musters anderhalf jaar geleden met een studie waarbij – net als in Antwerpen – de VR-ervaring en de VR-voorkeur van vrouwen tijdens de bevalling werd onderzocht. Vrouwen kregen tijdens de bevalling een meditatieve en een interactieve VR-applicatie te zien. Anne-Claire: ‘Alle deelnemers waren zeer positief over VR en rapporteerden minder pijn tijdens VR-gebruik.’ Opvallend is dat de voorkeur van vrouwen in deze studie, in tegenstelling tot de studie in Antwerpen, wél uitgaat naar de meditatie-app.
Samen met SyncVR ontwikkelden Martine en Anne-Claire de VR-applicatie BirthVR. Het doel van BirthVR is enerzijds informatievoorziening voorafgaand aan de bevalling, zoals een virtuele rondleiding op een verloskamer en uitleg over onder meer het inleiden van de bevalling. Anderzijds bevat BirthVR verschillende ademhalings- en meditatieoefeningen, afgestemd op de verschillende fases van de bevalling met daarbij diverse natuuromgevingen.
Inmiddels lopen er in het Zuyderland verschillende onderzoeken naar het gebruik van VR binnen de obstetrie. In mei werd gestart met een multicenter RCT waarbij het effect van VR op het gebruik van medicamenteuze pijnstilling tijdens de baring wordt onderzocht.
Bronnen:
1. Gür, E. Y., Apay, & Eljder, S. (2020). The effect of cognitive behavioral techniques using virtual reality on birth pain: a randomized controlled trial. Midwifery, 91, 102856. doi:10.1016/j.midw.2020.102856
2. Cowles, S., Norton, T. J., Quiner, T., Hannaford, K. E., & Foley, M. (2019). Virtual Reality may decrease pain during labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Supplement to JANUARY 2019, s527-528. doi:10.1097/01.AOG.0000559466.63150.51
3. Wong, M. S., Spiegel, B. M., & Gregory, K. D. (2020). Virtual Reality reduces pain in laboring women: a randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics & gynecology, Supplement to JANUARY 2020, S34.
4. Lowe, N. K. (2002). The nature of labor pain. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186(5), S16-24.
Kraamzorguren indiceren: nieuwe indicatiemethode in aantocht
Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Beeld: Cynthia's fotografie
Nadat in 2015 kraamzorg werd aangemerkt als noodzakelijke zorg binnen het basispakket, kreeg de sector opdracht van VWS om te onderzoeken hoe kraamzorg meer op maat kan worden ingeregeld. Het Landelijk Indicatieprotocol (LIP) waar nu gebruik van wordt gemaakt, is practice-based en niet eerder geëvalueerd. Tijd voor een onderzoek naar een evidence-based en doelmatiger alternatief voor het LIP, dat rekening houdt met de persoonlijke omstandigheden en objectieve criteria.
Dit onderzoek (naar Kraamzorg op Maat (KoM1)) is het vervolg op de LIP-studie2, beide opgezet door de Academische Werkplaats Kraamzorg in Geboortezorg (AWKG). De LIP-studie onderzocht de werking van het LIP onder 55.000 kraamvrouwen en hoe het LIP kan worden aangepast, zodat het beter mogelijk wordt om kraamzorg op maat te leveren. Resultaten uit dit onderzoek wekken de indruk dat voor bepaalde groepen cliënten van tevoren te bepalen is of ze meer of minder kraamzorg nodig hebben. In de KoM-studie werd getoetst of dit inderdaad het geval is.
Vergelijking LIP en KoM
De KoM-studie is een prospectieve observationele studie die het LIP met KoM vergelijkt. KoM is een nieuwe manier van indiceren, waarbij gewerkt wordt met dertien ‘zorgpakketten’ (zie tabel). De indicaties zijn prospectief en gebaseerd op objectieve criteria, afkomstig uit onder meer R4U, Mind2Care en onderdelen uit het LIP, die relevant bleken uit de studie2. Uitkomsten van kraamzorg werden via Matriqs gemeten met gevalideerde vragenlijsten. De meewerkende kraamzorgorganisaties (Kraamzorg de Waarden en Naviva Kraamzorg) vroegen cliënten in afgebakende pilotregio’s of zij mee wilden werken. Daarnaast werkten twee kleinere kraamzorgorganisaties (Kraamzorg Betuwe & Gelderse Vallei en Kraamzorg Madelief) ‘op papier’ mee. ‘Dat houdt in dat zij hun cliënten indeelden in de verschillende zorgpakketten, maar hen wel op basis van LIP indiceerden’, vertelt Jolanda Vermolen. Zij is projectleider vanuit een van de kraamzorgorganisaties die initiatief namen voor zowel het LIP- als het KoM-onderzoek. ‘Hiermee konden we ook
in kleinere organisaties de uren van KoM en LIP met elkaar vergelijken en toetsten we de haalbaarheid van KoM in kleinere kraamzorgorganisaties.’
Indiceren naar zorgpakketten
74 procent van de door Kraamzorg de Waarden en Naviva Kraamzorg benaderde cliënten werkten mee, wat neerkomt op 1.500 personen. Deze cliënten werden ingedeeld in de zorgpakketten. Cliënten met een laag risico op complicaties kregen standaard -minder uren kraamzorg (zorgpakket 1, 38 uur kraamzorg) dan volgens het LIP. Kraamvrouwen bij wie wel risico’s en/of complicaties optraden, kregen juist meer uren kraamzorg, afhankelijk van de aard van de complicaties en dus het zorgpakket. Wat te doen bij herindiceren? Jolanda: ‘Een pakketwissel kon tijdens de studie in drie gevallen door
de kraamverzorgende worden gedaan tijdens de kraamweek. Het gaat om kritische observaties waarvan uit de LIP-studie
bleek dat deze altijd meer tijd kosten van de kraamverzorgenden. Het gaat om ‘Brein’; criteria uit het psychische zorgpakket. De cliënt kan dan overgezet worden op zorgpakket 4. Ten tweede ‘Been’; bekkenklachten, voorgeschreven bedrust. De cliënt mag dan naar zorgpakket 2. Ten derde ‘Bloed’; nabloeding in de kraamweek. De cliënt kan dan ook naar zorgpakket 2. Alle overige complicaties – gebaseerd op de registratie van kritische observaties uit de ERKEN-3 en LIP-studie – en de daarbij behorende extra uren – moeten te allen tijde afgestemd en overlegd worden met de verloskundige met daarbij de activiteiten die dan nog nodig zijn.’ De kraamverzorgende maakt overigens eerst de uren ‘op’ van het zorgpakket en pas als ze aan het eind van de kraamweek uren tekortkomt, trekt ze aan de bel en bepaalt ze in overleg met de -verloskundige wat nog nodig is op basis van de benodigde activiteiten. ‘Bij-indiceren blijkt overigens minder vaak nodig in KoM, dan in LIP’, zegt Jolanda. ‘Als je kijkt naar alle zorgpakketten, blijkt dat in 77,3 procent van de
cliënten de geïndiceerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Bij 9,6 procent van de cliënten is minder zorg geleverd op aangeven van de cliënt, bij 0,3 procent kon onvoldoende zorg worden geleverd wegens capaciteitsproblemen en bij 12,8 procent van de cliënten zijn er uren bij-geïndiceerd wegens een medische oorzaak. Bij een groot deel van die cliënten liggen er meerdere redenen ten grondslag aan de bij-indicatie van uren binnen een zorgpakket.’
'BIJ-INDICEREN BLIJKT IN KOM MINDER VAAK NODIG'
Praktijk
Meerdere cliënten van Nathalie Brandwijk, werkzaam bij verloskundigenpraktijk Anno Nu te Hardinxveld-Giessendam, werkten mee aan het KoM-onderzoek. Ze vertelt over een vrouw die prematuur beviel en negen dagen in het ziekenhuis verbleef. ‘Normaal zou ze drie tot vier (korte) dagen kraamzorg krijgen door via de zorgverzekeraar couveusenazorg aan te vragen. Nu kreeg ze automatisch genoeg uren. Voor deze dame werkt de nieuwe manier van indiceren perfect!’ Het percentage geslaagde borstvoeding, de gezondheidsvragen, de maternity empowerment questionnaire en de Picker vragenlijsten, waarnaar gekeken en waarmee gewerkt werd, laten ook positieve resultaten zien. Jolanda: ‘In de LIP-studie is gekeken naar het aantal ERKEN-complicaties dat optrad, gekoppeld aan de geleverde uren, de LIP-indicatoren en de uitkomsten van de post-natale ReproQ en CLIK. Daaruit bleek dat bij KoM, complicaties van zwangerschap en bevalling en complicaties optredend in de kraamweek, nauwkeuriger zijn in het voorspellen wat er nodig is in uren kraamzorg, dan LIP-factoren. De uitkomsten van ReproQ en CLIK verslechterden onder de 38 uur. Uit de analyses van de 55.000 verzorgingen van de LIP-studie, bleek dat de aanwezigheid van de kraamverzorgende invloed heeft op uitkomsten. We zien dat het percentage slecht scorende vrouwen binnen KoM kleiner is dan met LIP. En de gemiddelde uitkomsten verbeteren overall. De standaarddeviatie schuift dus op naar rechts. En de oppervlakte van de curve wordt hoger!’ In de landelijke pilot zullen meer data verzameld worden om hier goed onderbouwde uitspraken over te kunnen doen.
Aandachtspunten
Nathalie merkt op dat sommige vrouwen het wel spannend vonden om minder uren kraamzorg te krijgen. ‘Een van mijn cliënten koos net na haar bevalling toch voor de LIP-indicatie. Ze had er geen medische reden voor, maar het idee dat de kraamverzorgende een dag eerder weg zou zijn, vond ze te spannend.’ En zo zijn er meer punten die om aandacht vragen. Uit de LIP-studie kwam niet duidelijk genoeg naar voren hoeveel tijd borstvoedingsproblemen kosten. In de KoM-studie bleek dat die door alle zorgpakketten heen optreden. Op basis van de 1.500 inclusies van het laatste onderzoek kan daar geen duidelijke uitspraak over worden gedaan. Jolanda: ‘Dergelijke kritische observaties zijn lastig te voorspellen. Daarom adviseren we in het eindrapport dat in deze gevallen de kraamverzorgende en verloskundige samen met de cliënt vaststellen welke concrete taken nodig zijn en hoeveel tijd daarvoor nodig is, om de zorgdoelen te realiseren.’ Een ander punt om alert op te zijn bij vervolgstappen, is dat kraamverzorgenden niet altijd aan hun contracturen komen bij een gezin dat behoort tot zorgpakket 1. ‘Het kan dan zijn dat de kraamverzorgende extra werkopdrachten krijgt, zoals een avondwacht.’ Wat de precieze impact is op de bedrijfsvoering en of een oplossing bijvoorbeeld ligt in het koppelen van grote contracten aan zorgpakketten met meer uren, is vooralsnog niet duidelijk, doordat in de pilotregio’s LIP en KoM met elkaar gecombineerd werden. KoM biedt ook kansen, vertelt Jolanda. ‘Uit de interviews blijkt dat bestuurders en betrokkenen mogelijkheden zien om met KoM het beroep van kraamverzorgende aantrekkelijker te maken. Ook specialisaties behoren met KoM tot de mogelijkheden.’
Vervolg
Een basis is in elk geval gelegd. Niet alleen vanuit cliëntperspectief zijn de eerste uitkomsten positief. Jolanda: ‘Van verlos-kundigen en kraamverzorgenden horen we dat met KoM zorg wordt geleverd op de plek waar het echt nodig is. Op deze manier vinden zij dat schaarse financiële middelen en het personeel op een juiste wijze wordt verdeeld.’ De resultaten van de KoM-studie zijn vanwege de kleine sample size (n=1.500) nog niet volledig. In de landelijke pilot ‘Indiceren in de Kraamzorg’ worden meer data verzameld om hier gegronde uitspraken over te kunnen doen. Bo Geboortezorg trekt in deze pilot op met onder meer de KNOV en andere koepelorganisaties. De pilot gaat in 2022 van start.
Bronnen:
1. Vermolen JH, Scheerhagen M, Bonsel GJ, Birnie E. Kraamzorg Op Maat. De nieuwe manier van indiceren?! Eindrapport wetenschappelijk onderzoek (de KoM-studie) naar effectiviteit en implementeerbaarheid van een uitkomst-gebaseerd kraamzorg-indicatiesysteem. Utrecht Kraamzorg de Waarden/Naviva Kraamzorg; 2020.
2. Birnie E, Bonsel GJ, Meer Kraamzorg-op-Maat door aanpassingen van het LIP-systeem Experiment voorstellen (AWKG 2018).
3. de Groot N, Birnie E, Vermolen JH, Dorscheidt JJA, Bonsel GJ (2018) The prevalence of adverse postnatal outcomes for mother and infant in the Netherlands. PLoS ONE 13(9): e0202960. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0202960
Continuiteit: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge reflecteren op de uitkomsten van het KNOV-webinar
Tekst: Marianne Nieuwenhuijze en Ank de Jonge, 2021-2
Beeld: Michel ter Wolbeek
Continue zorg door verloskundigen tijdens zwangerschap, baring en kraamperiode geeft betere uitkomsten voor de vrouw en haar kind dan reguliere zorg of shared care: zorg door verloskundigen en gynaecologen samen. Een Cochrane review1 laat zien dat continue zorg door verloskundigen een vermindering geeft van een moeilijk te beïnvloeden uitkomst als vroeg-geboorte. Daarnaast zijn er ook positieve effecten op uitkomsten als foetale sterfte voor 24 weken zwangerschap, vaginale kunstverlossingen, keizersneden en gebruik van epidurale anesthesie. Dat alles zonder negatieve bijwerkingen. Ook laten studies zien dat vrouwen meer tevreden zijn over de zorg2.
Het kwaliteitsraamwerk voor verloskundige zorg in de Lancet- serie over midwifery noemt continue zorg door verloskundigen (midwife-led continuity of care) als een bewezen effectieve vorm van zorgverlening3. Recente WHO-richtlijnen over zorg tijdens zwangerschap en bevalling bevelen deze vorm van zorg aan in landen met een goed functionerende verloskundige beroepsgroep4, 5. Redenen genoeg om deze vorm van zorg ook te promoten in Nederland. Continue zorg door verloskundigen is zorg waarbij iedere vrouw begeleid wordt door één of een vast, klein team van verloskundigen gedurende haar zwangerschap, bevalling en kraamperiode2, aangevuld met expertise van andere professionals waar nodig.
'DRAAGVLAK IN HET WERKVELD IS ESSENTIEEL'
Beperkte beschikbaarheid
Continuïteit van zorgverlener wordt op beperkte schaal toegepast in Nederland: a) in meer of mindere mate in de eerstelijns verloskundigenpraktijk, vooral bij zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties, en b) door caseload-praktijken die ook betrokken blijven bij de zorg wanneer de vrouw om medische redenen wordt verwezen naar de tweede of derde lijn. Het is echter nog lang niet voor alle vrouwen beschikbaar. De zorgstandaard Integrale Geboortezorg geeft wel aan dat iedere zwangere vrouw een coördinerend zorgverlener nodig heeft (meestal een verloskundige), die verantwoordelijk is voor de coördinatie van haar zorg6. Maar bij overdracht tijdens de zwangerschap wordt deze verantwoordelijkheid overgedragen naar een andere coördinerend zorgverlener. Continue zorg door verloskundigen gaat een stap verder en betekent dat een verloskundige of een klein team van verloskundigen betrokken blijft bij de zorg gedurende de hele periode, ongeacht hoe de zwangerschap en bevalling zich ontwikkelt.
Creativiteit vereist
Om deze vorm van zorg breed te implementeren is draagvlak in het werkveld essentieel. Het vereist een andere organisatie van de dagelijkse zorg en het creëren van rand-voorwaarden om het uiteindelijke model te realiseren. Het vraagt creativiteit en onderlinge inspiratie om stappen te zetten naar verdere vormgeving en implementatie.
Webinar 28 januari
Op 28 januari organiseerde de KNOV een webinar ‘Persoonlijke, continue zorg door de verloskundige voor elke vrouw’. Ruim tweehonderd verloskundigen namen deel aan dit webinar. Naast korte lezingen van beide auteurs en ervaringen van praktiserende verloskundigen uit diverse beroepscontexten, was er tijd voor uitwisseling van gedachten en ervaringen in break-out rooms. Via twee vragenpools en de chatfunctie van het webinar konden deelnemers hun gedachten kenbaar maken.
Inhoudelijke vragen voor het webinar:
1. Heb jij al ideeën hoe om te gaan met continuïteit van zorgverlener in de praktijk?
2. Wat betekent continuïteit van zorgverlener voor jou?
3. Waar loop jij tegenaan om continuïteit van zorgverlener in de praktijk te brengen?
Inhoudelijke vraag na het webinar:
1. Heeft het webinar bijgedragen aan het verkrijgen van handvatten om continuïteit van zorgverlener
in de praktijk?
Methode
De deelnemers waren vrijwel allemaal verloskundigen. Zij gaven voor (n=63) en na (n=82) het webinar antwoord op vragen
in een vragenpool. Tevens konden zij tijdens het webinar via de chatfunctie hun opmerkingen delen. Een thematische analyse van de antwoorden op de vragen geeft inzicht in de onderwerpen en gedachten die leven onder de deelnemers van het webinar. Eerst organiseerden we alle informatie in beschrijvende thema’s, geïllustreerd met een aantal citaten uit de oorspronkelijke bronnen. Vervolgens brachten we de bevindingen samen in analytische thema’s die inzicht geven in de samenhang binnen alle gegeven informatie.
Discussie
Analyse van de antwoorden en opmerkingen van de deelnemers van het KNOV-webinar laat zien dat meer helderheid nodig is van het begrip continuïteit van zorgverlener. In het boek ‘Midwifery continuity of care’7 geven de auteurs aan dat idealiter één bekende zorgverlener beschikbaar is voor de vrouw gedurende de hele periode van zwangerschap tot kraambed. Maar ook vormen waarin kleine teams van verloskundigen samenwerken en zorg geven over de hele periode, geven goede resultaten. De gezondheid van verloskundigen en de duurzaamheid van het model zijn reële aandachtspunten. Onderzoek in het buitenland laat zien dat een dergelijk model wel duurzaam kan zijn8 en dat het kan bijdragen aan meer werktevredenheid van verloskundigen en minder burn-out9, 10, 11.
Kronkelig proces
Het invoeren van continuïteit van zorg-verlener brengt complexe processen met zich mee, waarop geen eenduidige blauwdruk van stappen past. Essentieel zijn een heldere stip op de horizon, onderlinge verbinding tussen betrokkenen en open uitwisseling van informatie en ideeën12. Om tot daadwerkelijke implementatie te komen, zullen verdere activiteiten zich dus vooral moeten richten op het aangaan van experimenten en het ontwikkelen van leergemeenschappen. Wij zijn samen met partners bezig om hier financiële ondersteuning voor te vinden.
Bevindingen
Van de 63 deelnemers die vooraf de vragen beantwoordden, gaven 16 personen aan al volop bezig te zijn met continuïteit van zorgverlener en 31 personen hadden al wel ideeën maar komen er niet aan toe om ze in de praktijk te brengen. 16 personen hadden geen idee wat dit voor hen betekent of hoe ze het in de praktijk kunnen brengen. Niemand gaf aan dat ze de waarde er nog niet van inzagen.
Beschrijvende thema’s
Uit de analyse van de antwoorden op de open vragen kwamen twee beschrijvende thema’s naar voren:
1. Beelden bij continuïteit van zorgverlener
Voorafgaand aan het webinar gaven 54 deelnemers antwoord op de vraag wat zij verstaan onder continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. De meesten beschreven het als zorg die wordt gegeven door één of een klein team van twee tot drie verlos-kundigen, waardoor de cliënt zoveel mogelijk dezelfde persoon ziet en een band kan opbouwen met haar zorgverlener.
‘Dat de cliënten zo lang als kan dezelfde gezichten naast zich hebben tijdens de zwangerschap en de geboorte.’
Sommige deelnemers hadden het expliciet over continuïteit tijdens de bevalling en het zoveel mogelijk aanwezig blijven, ook als de vrouw om medische reden verwezen wordt of als de dienst is afgelopen. Anderen verbonden continuïteit met het hele zorgtraject van zwangerschap, bevalling en kraambed.
‘Zoveel mogelijk één zorgverlener, die bij de gehele partus blijft, ook als deze medisch wordt.’
Een enkeling duidde continuïteit vooral als casemanager
zijn voor de vrouw; een verloskundige die de vrouw de hele zwangerschap volgt en haar vaste aanspreekpunt is.
‘De eerstelijns verloskundige als casemanager / coördinerend behandelaar die de cliënte volgt vanaf het begin van de zwangerschap tot en met het einde en de nazorg.’
Een aantal benadrukte ook dat op die manier de verloskundige de zwangere vrouw en haar situatie goed kent en de zorg daarop kan aanpassen, wat verder gaat dan alleen de medische zorg.
‘Iemand die jou als persoon en je situatie kent, daarnaast klaarstaat in de nodige momenten op welke manier dit gewenst is.’
2. Uitvoering geven aan continuïteit van zorgverlener
Meerdere deelnemers beschreven hoezeer zwangere vrouwen continuïteit van zorgverlener waarderen.
‘We merken dat we met twee vaste verloskundigen een enorm vertrouwen creëren bij de zwangere vrouwen en dat het ook flink bijdraagt aan de fysiologie.’
Vanuit de deelnemers kwamen suggesties voor het zetten van stappen naar meer continuïteit van zorgverlener. Ook beschreven ze waar de grootste drempels liggen voor het in de praktijk brengen van continue zorg.
2.1 Stappen naar meer continuïteit
Deze suggesties gaven deelnemers als eerste stappen op weg naar meer continuiteit en realiseerbaar binnen de bestaande praktijk:
‘De durf om nu eindelijk eens in kleine teams te gaan werken.’
‘We hebben een protocol opgesteld dat zwangeren voornamelijk hun casemanager zien tijdens prenatale controles. De verloskundigen hebben hiervoor een vaste dag spreekuur.’
‘Centering Pregnancy, omdat ik dat een zeer goede manier vind van continuïteit van zorg.’
2.2 Barrières
Meerdere deelnemers gaven aan dat continuïteit van zorgverlener een grote verandering in de huidige organisatie van hun praktijk en van de zorg betekent. Als barrières werden genoemd: het met meer maten willen werken, de samenstelling van de praktijk met maten in verschillende levensfases en met allerlei meningen over continuïteit van zorg en de wens om parttime te werken. Het hebben van een grote praktijk met te veel zwangere vrouwen werd meerdere keren genoemd. Tenslotte was de aansluiting bij de tweedelijnszorg een organisatorisch argument.
‘Verschillende meningen van verloskundigen binnen de praktijk.’
‘Discussie met tweede lijn... wel/geen overname of B/D[-indicatie].’
Een veelgenoemde barrière was de combinatie werk-privé. Ook benoemden ze hun eigen belasting en het effect dat dit heeft op hun eigen gezondheid, werkdruk en te nauw betrokken raken bij cliënten. Vooral als dit ingevuld wordt met werken in een solopraktijk.
‘Waar houden mijn professionele grenzen op.... ben gauw te betrokken, wil dan ook op vrije dagen beschikbaar zijn, ondanks goede vervanging.’
Ook de zwangere vrouw kwam naar voren als barrière. Meerdere deelnemers gaven aan dat niet alle vrouwen bereid zijn om hun schema aan te passen om continuïteit mogelijk te maken.
‘Cliënten die liever hun eigen agenda aanhouden dan bij dezelfde verloskundige terug te komen.’
Tenslotte werden ook economische drempels genoemd, zoals werken in eigen tijd en de moeite die het kost om een waarneemster te vinden, vanwege de lage vergoeding in een kleine praktijk.
‘Bij een overdracht er ‘in je eigen tijd en voor eigen rekening’ bij blijven, dit maakt het lastig.’
2.3 Behoefte aan steun
Er kwam duidelijk naar voren dat er grote behoefte is aan meer ideeën en concrete handreikingen voor de daadwerkelijke invulling van continue zorg door verlos-kundigen. Daarbij zijn duurzame haalbaarheid voor de verloskundige en de motivatie van de nieuwe generatie verloskundigen vaak genoemde aandachtspunten.
‘Fijn om op deze manier de puntjes op de i te zetten en te horen van anderen hoe zij ertegenaan kijken en nieuwe handvatten te krijgen.’
‘Door er met anderen over te praten en info te horen wordt mijn beeld, hoe ik het wil gaan doen, steeds duidelijker.’
‘ Ik heb heel goed de voordelen voor de cliënten gezien in dit webinar, maar mis de voordelen/nadelen voor de verloskundige.’
‘Behoefte aan een praktisch stappenplan van groepspraktijk naar kleinere teams.’
Analytisch thema
Uit de twee beschreven thema’s kwam een analytisch thema naar voren: ‘Op weg gaan: een stapsgewijze aanpak naar continuïteit van zorgverlener’. Dit beschrijft de houding en behoeften van verloskundigen bij het geven van continue zorg. De verloskundigen die deelnamen aan het webinar staan open voor continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg en zien de meerwaarde hiervan voor de gezondheid van moeder en kind. Hun bezwaren concentreren zich vooral op de mogelijke implicaties voor henzelf als professional en persoon. Dat lijkt beïnvloed te worden door de veronderstelling dat continuïteit van zorgverlener betekent dat één verloskundige continu beschikbaar is voor (een kleine groep) zwangere vrouwen en dat dit een totale omslag vraagt van de huidige praktijk. Verloskundigen die enthousiast waren, benoemden de kleine stappen die zij konden maken richting de stip op de horizon.
Conclusie
Continue zorg door verloskundigen wordt erkend als een model dat grote meerwaarde heeft voor zwangere vrouwen. De implementatie ervan is een complex proces, waarin aandacht moet zijn voor de barrières die verloskundigen professioneel en persoonlijk ervaren. Een heldere stip op de horizon, inzetten van (strategische) activiteiten op meerdere niveaus en een voortdurende uitwisseling van ideeën en informatie zijn daarbij essentiële voorwaarden.
Bronnen
1. Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane database Syst Rev 2016;4:CD004667. Beschikbaar via http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27121907
2. De Jonge A, Nieuwenhuijze M, Groenen C, et al. Factsheet Continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg. Beschikbaar via https://www.knov.nl/actueel-overzicht/nieuws- overzicht/detail/nieuw-factsheet-continu-teit-van-zorgverlener-in-de-geboortezorg/2806
3. Renfrew MJ, McFadden A, Bastos MH, Campbell J, Channon AA, Cheung NF, et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence-informed framework for maternal and newborn care. Lancet 2014;384(9948):1129–45. Beschikbaar via
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673614607893
4. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
5. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: World Health Organization; 2016.
6. Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Versie 1.2. Utrecht: College Perinatale Zorg, 2020. Beschikbaar via https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/wp-content/uploads/2020/11/zorgstandaard-integrale-geboortezorg-1.2.pdf
7. Homer C, Leap N, Brodie P, Sandall J. Midwifery continuity of care. 2nd edition. Chatswood: Elsevier Australia, 2019.
8. Tracy SK, Welsh A, Hall B, et al. Caseload midwifery compared to standard or
private obstetric care for first time mothers in a public teaching hospital in
Australia: a cross sectional study of cost and birth outcomes. BMC Pregnancy
and Childbirth 2014; 14(1): 46.
9. Fenwick J, Sidebotham M, Gamble J, Creedy DK. The emotional and professional wellbeing of Australian midwives: a comparison between those providing continuity of midwifery care and those not providing continuity. Women and Birth 2018; 31(1): 38-43.
10. Styles C, Kearney L, George K. Implementation and upscaling of midwifery continuity of care: the experience of midwives and obstetricians. Women and Birth 2020; 33(4): 343-51.
11. Dawson K, Newton M, Forster D, McLachlan H. Comparing caseload and non-caseload midwives’ burnout levels and professional attitudes: A national, cross-sectional survey of Australian midwives working in the public maternity system. Midwifery 2018;63:60-7.
12. Nieuwenhuijze M, Downe S, Gottfreðsdóttir H, Rijnders M, du Preez A, Vaz
Rebelo P. Taxonomy for complexity theory in the context of maternity care.
Midwifery 2015;31(9):834-43.
Nederland 'sweet spot in the middle': JZOJP volgens Raymond de Vries
Tekst: Annemiek Verbeek, 2021-2
Te snel te veel of te laat te weinig; nog steeds laveert de geboortezorg in Nederland fijntjes tussen die twee uitersten, stelde Raymond de Vries in zijn afscheidsrede als hoogleraar Verloskunde. ‘De vraag is niet alleen hoe we de juiste zorg op de juiste plek krijgen, maar ook hoe we ervoor zorgen dat de juiste persóón de juiste zorg geeft.’
De juiste zorg op de juiste plek volgens Raymond de Vries
Zonder fundering kun je geen hekwerk neerzetten, dan stort de boel vroeg of laat in. De geboortezorg heeft een waterkering nodig, verloskundige deltawerken, waar het geloof in en het vertrouwen op de fysiologie de basis vormt.’ Raymond de Vries is een man van metaforen. We spreken hem via Zoom; sinds een aantal maanden woont en werkt hij weer permanent in Michigan. Maart jongstleden nam hij afscheid als bijzonder hoogleraar Verloskunde aan de Universiteit Maastricht.
Ook in de VS is de Amerikaans-Nederlandse socioloog hoogleraar emeritus, in dit geval bij de faculteit van bio-ethiek. Raymond: ‘Het feit dat ik al die tijd, als het om geboortezorg gaat, in twee cultureel zeer uiteenlopende landen gewoond en gewerkt heb, heeft me veel inzichten gegeven. Het antwoord op een vraag als ‘wat is de juiste zorg op de juiste plek?’ is bijvoorbeeld niet zomaar te geven, omdat het afhankelijk is van de cultureel-maatschappelijke context waarbinnen je die vraag stelt. Stel je die vraag aan een Amerikaanse vrouw, dan zal 99 procent zeggen: ‘Hoezo stel je me die vraag, is er überhaupt een andere plek dan het ziekenhuis?!’ Alleen al een thuisbevalling suggereren is genoeg om als maffe oude hippie weggezet te worden. Toen ik eind jaren tachtig in Nederland kwam werken, zei driekwart van de vrouwen op die vraag echter: ‘Waarom zou ik naar het ziekenhuis gaan om een baby te krijgen, ik ben toch niet ziek?’ Het doemaarnormaal-adagium zit in het Nederlandse DNA, thuis bevallen was daar onderdeel van. Tussen toen en nu is er veel veranderd, dat mag nagenoeg bekend zijn. De zelfstandige positie van verloskundigen staat op het spel en daarmee de keuzevrijheid van vrouwen en het behoud van de fysiologische bevalling. Dát het van belang is om het tij te keren, is voor mij evident. Of dat nog kan, is een tweede. De vraag is niet alleen hoe we de juiste zorg op de juiste plek krijgen, maar ook hoe we ervoor zorgen dat de juiste persóón de juiste zorg geeft.’
Tegen de stroom in
In het boekje van Raymond geen simpele recepten. Elk probleem heeft zoveel kanten, is op verschillende manieren met andere issues verbonden. Neem een complex begrip als keuzevrijheid. Als vrouwen vrijwillig kiezen voor een ziekenhuis-bevalling, wat is dan het probleem? Raymond: ‘Elke keuze komt ergens vandaan. Vrouwen krijgen niet alleen informatie van hun verloskundige of gynaecoloog, maar zijn ook het product van de maatschappij waarin ze opgroeien en leven, waarin overtuigingen en normen heersen over wat ‘gepast’ is. Het is dus te makkelijk om te zeggen: dit is wat vrouwen willen en dus bieden we dat. We hebben als zorgverleners de verantwoordelijkheid om naar de vraag áchter de vraag te zoeken, om de onderliggende lagen te onderzoeken en zwangere vrouwen eerlijk en correct te blijven informeren over voor- en nadelen van bepaalde keuzes.’
Zo doet Raymond op dit moment onderzoek naar het gebruik van CTG in de VS; bij meer dan tachtig procent van de Amerikaanse bevallingen wordt de foetus tijdens de bevalling continu gemonitord met elektronische apparatuur. Raymond: ‘Dat er ook risico’s zitten aan het gebruik daarvan, daar rolden de ogen van vrouwen in onze focusgroepen bijna van uit de kassen. Niemand had hen bijvoorbeeld verteld dat je met een CTG een hogere kans hebt op een keizersnede. Als ik dat vervolgens bij hun artsen voorleg, zeggen die: ‘Nee joh, daar gaan we vrouwen niet over informeren. Dat dóen we gewoon.’ Maar wat zouden vrouwen kiezen, als ze echt alle informatie kregen? Het idee dat het ziekenhuis veiliger is, is dominant. Er zit een culturele energie onder medicalisering. De diepe overtuiging dat omdat de medische wetenschap succesvol is op bepaalde gebieden, het op álle gebieden een goed idee is. Dat méér doen per definitie beter is dan minder doen. Hoe kunnen we van vrouwen verwachten dat ze tegen deze sterke culturele stroom inzwemmen? Toch zouden gezonde vrouwen, en dat zijn de meesten, serieus moeten nadenken of ze zich willen begeven in een hoog-technologische omgeving waarin het onwaarschijnlijk is dat ze niet te maken krijgen met onnodige interventies.’
Eenzaam bovenaan. Nog wel.
Too much too soon of too little too late; volgens Raymond is de geboortezorg in het grootste deel van de wereld onder te verdelen in deze twee uitersten. Raymond: ‘In de VS, maar ook in landen als Turkije en Brazilië is de medicalisering totaal doorgeschoten, met torenhoge percentages keizersneden en gynaecologen die nog nooit een normale, fysiologische baring gezien hebben. Aan de andere kant van het spectrum zitten de arme landen waar gezondheidszorg amper toegankelijk is, met hoge baby- en moedersterfte als gevolg.’
De sterke positie van zelfstandig werkende verloskundigen is in het Nederlandse systeem verankerd door het onderscheid tussen de eerste en tweede lijn. Hierdoor is de geboortezorg hier volgens Raymond internationaal altijd the sweet spot in the middle geweest, precies tussen te-veel-te-snel en te-weinig-te-laat in. Met de fysiologie als uitgangspunt, goed werkende risicoselectie door eerstelijnsverloskundigen en alleen gespecialiseerde zorg als het echt nodig is. Juist dit systeem staat nu onder druk. ‘Alle cijfers duiden erop dat we langzaam maar gestaag richting too much too soon gaan; vrouwen worden vaker en sneller overgedragen, in ziekenhuizen wordt vaker en sneller naar interventies gegrepen om een bevalling te versnellen. Met een krappe dertien procent thuisbevallingen in 2020 staat Nederland wereldwijd nog steeds eenzaam bovenaan, maar dat percentage is wél gehalveerd in tien jaar tijd. Ook hier geldt: hier is niet één oorzaak voor aan te wijzen. De rol van de media, bredere maatschappelijke ontwikkelingen, de politiek die paniekvoetbal speelt en op basis van onjuiste informatie de hele organisatie van de geboortezorg omgooit; het draagt allemaal bij aan het ondergraven van een bewezen veilig, kostenefficiënt systeem. Een systeem waar, niet onbelangrijk, vrouwen en baby’s gezond én tevreden in het kraambed eindigen.’
‘EEN BEWEZEN VEILIG, KOSTENEFFICIËNT SYSTEEM MET GEZONDE ÉN TEVREDEN VROUWEN EN BABY'S’
Andere bril, scherpere blik
Integrale zorg en bekostiging, stelt Raymond, zijn gebaseerd op drijfzand. Op de veronderstelling dat er iets wezenlijks mis is met de Nederlandse geboortezorg waardoor er onnodig baby’s sterven. Raymond: ‘Ik zeg niet dat er niks verbeterd kon worden aan het systeem, maar dan wél op basis van de juiste uitgangspunten. De beruchte Utrechtse studie waar geconcludeerd werd dat de babysterfte in eerstelijns zorg 2,5 keer hoger was dan in de tweede lijn? Raymond: ‘Broddelwerk. Dat is later ook gebleken, toen het Amsterdamse team van Ank de Jonge en Joris van der Post het onderzoek repliceerde. Wat er in Utrecht gebeurde, is dat de onderzoekers een klassieke denkfout maakte, stelt Raymond. ‘Ze zagen het verschil in babysterfte en vroegen zichzelf af: wat doen wij hier anders dan in andere landen? Aha, moeten ze gedacht hebben. We hebben hier een grote groep zelfstandig werkende verloskundigen, die ook nog eens relatief veel thuis-bevallingen begeleiden. Daar moest het dus wel aan liggen.’
Mede om deze reden is Raymond ook een warm voorstander van multidisciplinair wetenschappelijk onderzoek, waarin gynaecologen en verloskundigen samen optrekken. Frenemies noemt hij ze, een samenvoeging van friends en enemies. Vrijand, een samensmelting van vriend en vijand, zou als Nederlandse vertaling kunnen dienen. Raymond: ‘Onderzoek is veel meer ideologisch gekleurd dan we beseffen; als een gynaecoloog een onderzoek doet, levert dat vrijwel altijd andere uitkomsten op dan als verloskundigen datzelfde onderzoek doen. Je normen en waarden beïnvloeden je vraagstelling, en onze visie op bevallen kleurt de interpretatie van data. Zet een verloskundige en gynaecoloog samen aan tafel en ze houden elkaar scherp. Omdat ze een andere bril op hebben als ze naar dezelfde data kijken en ze het verbaal moeten uitknokken hoe ze -interpreteren wat er voor ze ligt. De Amsterdamse studie naar babysterfte laat dat prachtig zien.’
‘ACADEMISERING GAAT DE MACHTSVERHOUDING VERANDEREN’
Intrinsiek waardevol
Waar verloskundigen de handelingsgretigheid van gynaecologen hekelen, vinden die op hun beurt dat verloskundigen veel te terughoudend zijn. Deze strikte dichotomie doet niet altijd recht aan de realiteit, erkent Raymond. ‘Maar het zijn wel echt twee totaal verschillende werelden. Ik zeg dat ook tegen mijn studenten: het is niet zo dat een gynaecoloog alles weet en jullie alleen het stukje van de fysiologie. Nee! Jullie weten álles van de fysiologie en de gynaecoloog bijna niks. Jullie werken dan wel met dezelfde vrouw en hebben hetzelfde einddoel, maar hebben een wezenlijk ander beroep. Verloskundigen hebben kennis en ervaring die gynaecologen niet hebben, kennis en ervaring die intrinsiek waardevol is, niet minderwaardig aan dat van een arts.’
Raymond verzet zich tegen het clichébeeld dat een gynaecoloog het mes al paraat heeft als een zwangere binnenkomt, dat het om snel geld verdienen gaat. ‘Ik ben altijd kritisch geweest op Nederlandse gynaecologen, maar vergeleken met hun buitenlandse collega’s zijn ze hoeders van de fysiologie. Als ik aan de vijftigduizend Amerikaanse gynaecologen zou vragen of ze thuis bevallen een reële, veilige optie vinden, zouden de meesten luidkeels ‘no way’ roepen. In Nederland is dat écht anders. In de traditie van Kloosterman overheerst ook in de obstetrie de overtuiging dat een gezonde vrouw geen medische interventie nodig heeft, dat een lijf weet wat het moet doen en dat een fysiologische baring nastrevenswaardig is. Ik zie daarin wel dingen veranderen trouwens. Jonge gynaecologen hebben meer contact met buitenlandse collega’s, ze lijken zich te schamen voor hoe het hier gaat, weten te weinig over de wetenschappelijke basis van wat verloskundigen doen. Tegelijkertijd zie je óók jonge, enthousiaste gynaecologen die zich juist inzetten voor méér fysiologie. Dat zijn de mensen die we nodig hebben, waar we een alliantie mee moeten smeden.’
Honderdtachtig graden gedraaid
De academisering van de verloskunde, waardoor er ook meer wetenschappelijk onderzoek gedaan wordt naar de ‘zachte’ vaardigheden die juist zo kenmerkend zijn voor de verloskunde, vindt Raymond een enorme stap voorwaarts. Daarin is hij trouwens naar eigen zeggen ‘honderdtachtig graden gedraaid’. Raymond:
‘Toen die discussie net begon, dacht ik: moeten we niet willen, dan krijgen we verloskundigen die een soort halve gynaecologen zijn. Nu zie ik dat anders. Ten eerste: als er meer evidence is over hoe verloskundigen werken, dan zal dat bijdragen aan het zelfvertrouwen van de beroepsgroep. Verloskundigen zijn na hun afstuderen gemiddeld een jaar of vijf à tien jonger dan gynaecologen na hun specialisatie. Dat leeftijdsverschil draagt bij aan het machtsverschil. Als verloskundigen weten dat wat ze doen wérkt, dan staan ze steviger in hun schoenen. Dan vertrouwen ze meer op hun eigen weten, dan dat ze denken een gynaecoloog te moeten bellen als het ingewikkeld wordt. Ten tweede: als je dezelfde, wetenschappelijke taal spreekt, dan ben je meer elkaars gelijke. Gynaecologen hebben, als beroepsgroep, echt veel meer macht. Ze begeven zich in de kringen waar besluiten genomen worden, hun autoriteit geeft ze ingangen bij verzekeraars en politici. Het old boys network is springlevend, vergis je niet. Ook informeel contact – je nodigt eens iemand uit voor een spelletje golf of gaat een dagje zeilen – heeft direct invloed op beleid. Verloskundigen hebben die positie niet. Een verandering in status, een treetje hoger op de hiërarchie, kan dit doorbreken.’
Uitdagingen en valkuilen
Die sterkere positie van verloskundigen is keihard nodig, stelt Raymond. ‘De geboortezorg beweegt langzaam maar gestaag weg van de fysiologie. Een proces dat al jaren bezig is, en – ook hier – een scala aan oorzaken heeft die lang niet allemaal buiten de invloedssfeer van verloskundigen zelf liggen. Neem de opkomst van groepspraktijken, ondertussen de standaard. Onderzoek van onder meer Yvonne Fontein en Pien Offerhaus laat zien dat zorg door maximaal twee verloskundigen leidt tot minder interventies én hogere tevredenheid. Maar werken als solist of duo is intensief, je bent 24/7 beschikbaar. Continuïteit van zorgverlener, een vertrouwd gezicht naast je; we weten dat dit onmisbaar is voor soepele bevallingen waar vrouwen met een positief gevoel op terugkijken.’
Integrale zorg, hij zei het al eerder, gaat medicalisering verder in de hand werken. De herziening van de VIL, daar bovenop, zal dit proces versnellen. Raymond: ‘Eerst hadden verloskundigen de VIL om op terug te vallen, als nationaal erkende indicatielijst waar beide beroepsgroepen akkoord mee waren. Nu moeten VSV’s op regionaal niveau over ieder protocol of zorgpad het gesprek aan. In de hiërarchie zoals die nu is, laat het raden wie hierin aan het kortste eind gaan trekken. Er komen meer protocollen, striktere richtlijnen. Tuurlijk zijn er positieve uitzonderingen, maar onder de streep zal het resultaat zijn dat er minder ruimte is voor fysiologie.’
‘DE GEBOORTEZORG HEEFT VERLOSKUNDIGE DELTAWERKEN NODIG’
Hoofd, handen en hart
En vrouwen zelf, hoe passen zij in dit plaatje? In zijn afscheidsrede riep hij ze op zich geboorte weer toe te eigenen; taking charge of life’s beginning. Maar hoe? Raymond: ‘Het probleem is dat vrouwen maar negen maanden echt geïnteresseerd zijn in de geboortezorg, ze blijven daarna zelden betrokken. We hebben een brede mediacampagne nodig, actiever lobbywerk, voorlichting. Niet of-of, maar en-en. VSV’s kunnen daarin aanjager zijn, maar het moet zeker niet alleen uit hun koker komen. -Betrek influencers op social media, haak aan op de bestaande trend van gezonder willen leven, organiseer lokale bijeenkomsten waarin je eerlijke informatie geeft. Dat allemaal gaat de fundering zijn waarop we weer kunnen bouwen aan een vernieuwde waterkering. Aan een geboorte-zorgsysteem waar hoofd, handen en hart in balans zijn: de waarde van kennis en wetenschap, het belang van hoe we de zorg organiseren en hoe we daarin fysiologie kunnen faciliteren en de noodzaak om de verloskundige traditie van wijsheid en aanwezigheid te eren.’
Gezicht achter KNOV: Job Paulus
Tekst: Manon Louwers, 2021-2
Hij studeerde Recht en Bestuurskunde, kwam bij de rijksoverheid terecht, werkte tot vorig jaar bij de NZa en vroeg zich op een bepaald moment af: hoe kan ik meer van betekenis zijn voor diegenen, die het werk doen in de zorg? Dat was het moment dat hij solliciteerde bij de KNOV. Samen met zijn collega’s maakt hij zich sterk voor een eerlijke bekostiging voor verloskundigen.
Na mijn studie Bestuurskunde werd ik rijkstrainee bij Economische Zaken. Maar mijn vriendin – nu vrouw – had mij aangestoken met het ‘zorgvirus’. Ze studeerde geneeskunde en het zorglandschap trok ook mij aan. Vandaar dat ik vrij snel bij VWS terechtkwam. De laatste jaren werkte ik als adviseur van minister Schippers. Ik schreef onder meer mee aan haar programma ‘Kwaliteit loont’. In die tijd leerde ik dat als je betaalt voor kwaliteit, dat op termijn loont voor iedereen. Het belonen van kwaliteit is tot de dag van vandaag het uitgangspunt in mijn werkzame leven gebleven.’
Ertoe doen
‘Drie jaar later had ik een dochter gekregen en zocht ik een baan waarbij ik meer controle over mijn eigen agenda kon hebben. Ik werd strategisch adviseur bij de NZa. Een mooie baan, waar ik met name adviseerde over de grote lijnen; over strategie en visievorming van de autoriteit. Ook weer een interessante tijd, maar na drie jaar was het mooi geweest. Door de coronacrisis realiseerde ik me steeds meer dat het in de praktijk gebeurde. Daar waar de zorg wordt geleverd en mensen worden geholpen. Natuurlijk zou ik geen zorgverlener worden, ik had een ander pad gekozen. Maar ik kon met mijn achtergrond wel iets meer voor zorgverleners betekenen.’
De plek voor verandering
‘Het mooie van de verloskundige zorg is dat verloskundigen zich zowel in de eerste, als in de tweede lijn bevinden. Ze zit overal in de geboortezorg. Vrijwel iedereen ziet een verloskundige op een belangrijk moment in het leven. Het liefst een bekend gezicht dicht bij huis, in de wijk. Als dat niet kan, dan – ten dele – in het ziekenhuis. Dat vergt een sterke, goed georganiseerde eerste lijn, en een sterke positie van de verloskundigen in de tweede lijn.
Bovendien is de zwangerschap het uitgelezen moment voor leefstijlinterventies; een van de grote thema’s in de zorg. Een mooie metafoor vind ik het verhaal van een campagne waarbij men mensen probeerde te motiveren om de auto te laten staan. Dat lukte niet. Totdat in de buurt wegwerkzaamheden plaatsvonden; een trigger die het lastiger maakte om de snelweg te bereiken. Tegelijkertijd vond een interventie plaats om mensen aan te sporen het openbaar vervoer te gebruiken. Dat was het moment dat voor de lange termijn een verandering plaatsvond; men liet de auto staan. Zo is het ook met stoppen met roken of andere leefstijlverbeteringen; zwangerschap kan de trigger zijn om op lange termijn gezondheidsdoelen te bereiken.’
Pittig
‘Ik ben verantwoordelijk voor contractering en bekostiging. Eerlijkheid gebiedt te zeggen dat dat de afgelopen maanden best pittig was en soms nog is. Als we het hebben over integrale bekostiging – onderdeel van mijn portefeuille – dan stapte ik op een rijdende trein, waar ook iedereen iets van vond. Er was ontzettend veel verdeeldheid tussen brancheorganisaties, tussen leden en tussen experts. Die trein hebben we even stilgezet, zodat we een heldere visie konden vormen en met elkaar de knoop konden ontwarren. We pleiten voor een bekostiging die de kwaliteit vooropstelt, invulling geeft aan thema’s als preventie, continuïteit van zorgverlener en juiste zorg op de juiste plek. De bekostiging en organisatie zijn dienend hieraan en ondersteunen deze ontwikkeling. De komende maanden gaan we deze visie verder uitwerken samen met onze leden. Leden kunnen zich hiervoor nog opgeven via helpdesk@knov.nl.
Verschillen benutten
‘Als ik met verloskundigen spreek, hebben ze allemaal vergelijkbare ambities. De beste zorg voor de zwangere vrouw. Ze willen meer of juist andere zorg leveren. Invulling geven aan betere preventie. Inzetten van nieuwe technologie. Op kwaliteit weten verloskundigen elkaar te vinden. Dat doen wij als enige beroepsgroep in allerlei verschillende organisatievormen; in een ziekenhuis, eerstelijnspraktijk of IGO. Deze verschillen zijn de afgelopen tijd uitvergroot. Maar het is niet nodig dat dat ons verdeelt. We zouden er juist trots op moeten zijn. Want juist die verschillen zorgen ook voor keuzevrijheid van de zwangere vrouw. Er is immers geen keuzevrijheid als we allemaal hetzelfde zouden zijn. Je kan ook niets van elkaar leren als -iedereen hetzelfde doet. Maar die kracht is de -afgelopen jaren onvoldoende gebruikt: zonde! Want er gebeuren mooie dingen, ongeacht in welke organisatievorm er gewerkt wordt of welke bekostiging wordt gebruikt. Juist omdat een verloskundige, al dan niet samen met anderen, haar nek uitsteekt en de zorg wil verbeteren. Als ik dan toch de aandacht heb, zou ik graag een oproep willen doen om dat -gezamenlijke belang en die mooie verschillen beter te benutten.’
Netflix-tips van Job
Job kijkt graag naar alles waar een competitie-element in zit. ‘Van ritmische gymnastiek tot schaatsen en van American football tot Nederlands voetbal.’ Ook kan hij – als de kinderen op bed liggen – -avonden lang ‘Netflixen’. Zijn top drie Netflix-series op een rij:
- Breaking Bad
- Mindhunter
- Scrubs (op Disney+)