Florien van Rij: 'Ik gun verloskundigen verbinding, samen sta je echt sterker'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Van jongs af aan wilde Florien van Rij niets liever dan verloskundige worden. Dat werd ze uiteindelijk niet, maar de fascinatie voor zwangerschap en geboorte bleef. April vorig jaar startte ze als Beleidsadviseur Geboortezorg bij de KNOV, waar ze zich met veel plezier inzet voor allerhande geboortezorgzaken.
Hang naar verloskunde
‘Vroeger keek ik met veel bewondering naar bevallingsverhalen op tv. Vanaf dat moment riep ik dat ik verloskundige wilde worden. Ik vind zwangerschap en geboorte iets heel wonderlijks. Het is zo bijzonder dat er uit niets iets ontstaat. Maar toen ik eenmaal klaar was met de middelbare school vond ik mezelf te jong om aan de opleiding te beginnen. Als verloskundige moet je in het moment belangrijke beslissingen kunnen nemen. Ik was er nog niet klaar voor om zo veel verantwoordelijkheid te dragen. Ik heb een tussenjaar genomen en ben daarna gestart met de studie Sociaal Pedagogische Hulpverlening. Tijdens mijn stage begon ik met werken met aanstaande en jonge ouders.’
Werken vs. leren
‘Na mijn studie werkte ik een aantal jaren in het sociaal domein als maatschappelijk werker voor (aanstaande) ouders en baby’s. Ik werkte met cliënten met meervoudige problematiek en heb mij verdiept in (prenatale) hechting. De band tussen ouders en kind is echt iets moois. Als regiocoördinator en later projectleider ging ik meer de beleidskant op. Ik besloot om daarnaast de opleiding Verloskunde te gaan doen. Deeltijd, in België. Door mijn beleidswerk kon ik minder gaan werken. Dat deed ik een jaar met veel plezier, maar de combinatie van werken en leren werd me te zwaar. Ik besloot weer te stoppen met de opleiding. Misschien pak ik hem ooit weer op in een andere levensfase.’
Verbinding
‘Na bijna tien jaar in het sociaal domein vond ik het tijd voor iets nieuws en maakte ik de overstap naar de KNOV. De inhoud vind ik heel interessant. Ik moest in het begin wel even wennen. De wereld van de geboortezorg is heel anders. In de geboortezorg willen we allemaal de beste zorg voor ouder en kind. Dat staat voorop. Vanuit het sociaal domein ben ik gewend methodisch te werken. Hoewel elke organisatie een eigen invulling gaf aan de praktische uitvoering, was de basishouding hetzelfde: uitgaan van de krachten, mogelijkheden en de eigen regie van de cliënt. Die basishouding werd door de hele organisatie doorgevoerd, ook op beleidsniveau. En zelfs regionaal en landelijk werd die basishouding opgepikt in het sociaal domein. Dat maakte het samenwerken tussen partijen heel prettig. Die verbinding gun ik verloskundigen ook. Samen sta je echt sterker.’
Veelzijdig
‘Als Beleidsadviseur Geboortezorg ben ik breed inzetbaar. Dat vind ik heel leuk en past ook goed bij mij. Ik coördineer bijvoorbeeld onder andere de tweejaarlijkse subsidieaanvraag. Dat is een doorlopend proces. We hebben het subsidiebesluit van de ZonMW kwaliteitsgelden binnen voor 2023 en ik ben nu alweer bezig met de volgende aanvraag. Ook houd ik mij bezig met het postpartum dossier; projecten en activiteiten die de KNOV doet rondom de postpartum periode. Ik heb contact met BO Geboortezorg, ben het aanspreekpunt voor thema’s als frenulotomie en postpartum depressie, en zit namens de KNOV in de Landelijke Borstvoedingsraad. Bij mijn functie hoort ook het dossier diversiteit. Ik zet mij hiermee in voor gelijkwaardige geboortezorg voor iedereen, ook voor asielzoekers en ongedocumenteerden. Onderdeel hiervan is ook de tolkenvergoeding die sinds 1 januari 2023 mogelijk is. Daarnaast is het juridisch aspect bij mij belegd. Ik coördineer onder andere de dossiers hierbinnen en houd in de gaten wat er speelt op het gebied van vakbond, pensioenfonds en wetgeving.’
Goede voorbereiding
‘Al die nieuwe materie was aan het begin een beetje overweldigend. Maar ik houd wel van een uitdaging. De afgelopen periode heb ik meegelopen met verloskundigen om het vak nóg beter te begrijpen. Hierdoor is mijn bewondering voor het werk van de verloskundige alleen maar bevestigd en kan ik mijn werk om de beroepsgroep te ondersteunen beter doen. Als ik een notitie, nieuwsbericht of content voor de website moet schrijven, neem ik de tijd om dit goed voor te bereiden, zodat de informatie klopt. Goede voorbereiding is het halve werk. Dat geldt niet alleen voor mijn werk, maar ook voor verloskundigen en aanstaande ouders. Mijn wens voor het vak is ook meer rust en tijd, want verloskundigen, die werken écht heel hard.’
Eigen 'aardigheden'
Tekst: Marianne Bontenbal, 2023-01
Sinds maart 2022 ben ik beland in Arusha, Tanzania waar ik werk in een verloskundekliniek. Hier geven we gratis zorg aan de allerarmste vrouwen, vooral Masai-vrouwen. Ik heb een trainingsprogramma opgezet om lokale verloskundigen te trainen in basis verloskunde, spoedverloskunde en hoe ze kennis kunnen overdragen. Dit is een zesweeks programma waarvan de eerste week klassikaal is met theorie, scenario’s en practicals. Daarna gaan de trainees de kliniek in en werken ze samen met onze lokale collega’s en komen ze anderhalve dag per week terug in de klas voor meer praktijk, theorie en casepresentaties.
Eerder werkte ik in Zuid-Soedan, Oeganda, Sint-Maarten en Ethiopië. Het is altijd weer wennen en aanpassen aan een andere cultuur, en elk land heeft zijn eigen ‘aardigheden’. In Tanzania is het bijzonder om te zien dat mensen graag willen leren, en enorm dankbaar en blij zijn als ze training krijgen. Ik zie dat mensen dingen gaan veranderen, aanpassen en verbeteren. Een moeilijkheid in veel andere landen is dat de Nederlandse directheid niet gewaardeerd wordt. Er wordt geen of nauwelijks feedback gegeven. En als het al gebeurt, dan wordt dit via via en erg bedekt gedaan. Niet helder en transparant. Dat maakt het lastig om echt te veranderen en verbeteren. Ook is er sprake van hiërarchie; niet alleen tussen dokter en verloskundige, maar ook onderling.
Ik heb een jonge, mannelijke collega die goed in zijn werk is, goed coacht, en hij kan lesgeven. Maar hij is onzeker en durft eigenlijk deze positie niet in te nemen. Omdat hij zo jong is, en andere collega’s meer ervaring hebben en in sommige gevallen zelfs zijn mentor zijn geweest, kan hij ze niet aanspreken of coachen. En dat is lastig, want hier zijn vaak de collega's die wat ouder zijn en al lang werken, de mensen die de minste vaardigheden en kennis hebben, buiten wat (soms ook nog verkeerde) praktijkervaring. Ik probeer hem nu de positie te geven van mentor en samen zijn positie te versterken en zelfvertrouwen op te bouwen. Heel gaaf om te horen is dat, in een andere kliniek waar ik iemand getraind heb, diegene de discussie is aangegaan met de ‘oude’ dokter over de beslissing om voor keizersnede te kiezen. Na een discussie, die veel overredingskracht kostte en zeker niet gebruikelijk is, is de dokter overstag gegaan en is de vrouw normaal bevallen. En dat is een enorme overwinning! Er is dus zeker perspectief voor Tanzania.
Hetzelfde shirt
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2023-01
In het boek ‘De meeste mensen deugen’ haalt schrijver Rutger Bregman1 een sociaal experiment aan. Een groep kinderen op een kinderdagverblijf wordt in tweeën gedeeld, de ene helft krijgt een rood shirt aan, de andere helft een blauwe. In de drie weken die het experiment duurt gebeurt er eigenlijk niet zoveel.
Maar…
In gesprekken geven de kinderen aan dat hun eigen kleur slimmer en sterker is. Een nieuw onderzoek volgt. Weer twee groepen, rood en blauw. Nu krijgen de kinderen foto’s te zien. Ook al kennen ze elkaar niet, toch zijn de kinderen duidelijk negatiever over de andere groep. Bregmans conclusie: ‘We worden geboren met een tribale knop in ons hoofd. Er hoeft alleen maar op gedrukt te worden.’
Verloskundigen zijn geen kinderen meer. Maar van onze tribale knop zijn we nog niet helemaal af. ‘Wij’ uit de kliniek, ‘zij’ uit de eerste lijn… Klagen over de andere lijn is gemakkelijk en eerlijk is eerlijk, je eigen kleur voelt comfortabel.
Ik nam deel aan het inmiddels afgeronde KNOV Twinning-project2: binnen Nederland, ‘buiten de lijnen’. Met een groep geweldige collega’s uit eerste, tweede en derde lijn gingen we letterlijk en figuurlijk op reis. Om alle lessen en conclusies te delen heb ik meer ruimte nodig, maar één wil ik hier noemen: spreek GROOTS over elkaar. Een knop die ingeschakeld is, kunnen we samen uitschakelen. Zie en hoor elkaar zonder oordeel en vind onze overeenkomsten als basis.
Het project gaf mij een belangrijk inzicht. De passie die ik zelf voel voor verloskunde en het zorgen voor vrouwen, is er bij alle twins. Ook bij de collega’s die op het eerste gezicht anders leken dan ik: noem het rood, in plaats van blauw. Bij elke twin, welke kleur dan ook, is het er! Niemand wordt verloskundige om te strijden met collega’s of vrouwen als een nummer te behandelen. Ik geloof in de goede intenties, die er echt bij alle verloskundigen zullen zijn. Laten we de passie en elkaars goede intenties nog meer herkennen en gebruiken om samen nog beter te zorgen voor vrouwen en kinderen in ons land. De twins zitten, helaas voor mij, verspreid door heel het land. Ik kom ze in mijn dagelijkse werk dan ook niet tegen. Maar ook in mijn regio werken zoveel parels! De Twinning-groep was unaniem: twinnen op lokale schaal zou toegepast moeten worden binnen elk VSV, elke IGO of coöperatie. Durven we dezelfde shirts aan te trekken?
1. Rutger Bregman. De meeste mensen deugen. Een nieuwe geschiedenis van de mens. 2019. Uitgeverij de Correspondent.
2. Gefinancierd met Kwaliteitsgelden van ZonMw.
Bewaken wat gezond en normaal is
Tekst: Maaike van Rijn, 2023-01
De verschillende lijnen die we in de geboortezorg kennen zetten mij opnieuw aan het denken. De verloskundige in mij glijdt namelijk het liefst tussen de
lijnen door. Het thema ‘tussen de lijnen’ riep bij mij dan ook twee gedachten op. Enerzijds het tussen de lijnen door bewegen als verloskundige. Het werken in de praktijk, de kliniek, het verweven van sociale verloskunde en medische kennis, met daarbij de zo belangrijke relatieopbouw in ons vak. Zo zijn we als beroepsgroep in alle lijnen vertegenwoordigd. Anderzijds roept het bij mij ook op niet alleen tussen de lijnen te willen werken in de letterlijke zin van het woord, maar breder te willen kijken.
Zelf ben ik altijd op zoek naar hoe ik in mijn vak de beste zorg afgestemd op de behoefte van een zwangere vrouw kan geven. Zeker in een ziekenhuissetting, waar protocollen vaak als volmaakte waarheid worden beschouwd, is dat soms zoeken. Ik werkte in de eerste lijn, in ontwikkelingslanden en in de tweede lijn en zag veel verschillen in aanpak en visie op ons vak. Van het verkondigen van absolute waarheden tot het in twijfel durven trekken en het onderkennen dat we soms iets niet weten.
Ik houd ervan om het gesprek aan te gaan en elkaar te bevragen over waarom we handelen. Oprechte interesse in elkaar hebben, kijken waar de overtuigingen vandaan komen die we als zorgverleners hebben en ontdekken wat daaraan ten grondslag ligt. Als verloskundigen staan we voor het gezonde en normale. Daar ligt denk ik een belangrijke rol voor ons; om dat te bewaken.
Dat is ook waarom ik het belangrijk vind de stem van een verloskundige in een multi-disciplinair team in het ziekenhuis te kunnen laten horen. Om samen met de vrouw individuele zorgvragen boven tafel te krijgen. Zodat we daarna het gesprek kunnen voeren in een team van professionals over hoe we met elkaar die zorg, afgestemd op de behoeften van de vrouw, het best kunnen verlenen met aandacht voor ieders expertise.
Laten we als verloskundigen waken dat niet elke geboorte een medisch karakter krijgt en uitdragen wat daarvoor nodig is.. Dat vraagt zo nu en dan lef en moed. Als bestuurslid hoop ik naast mijn werk in de kliniek dit ook breder te kunnen uitdragen.
Ervaringen uit Nederland en België
Tekst: Anouk Speldenbrink, 2023-01
In de verloskunde werken we samen om de beste zorg aan moeder en kind te leveren. Als verloskundige werk je samen met verschillende ketens binnen de zorg; allemaal lijnen met verschillende achtergronden. Maar, elk met hetzelfde doel. Als student Vroedkunde in Antwerpen heb ik ervaringen mogen opdoen in verschillende settings binnen de geboortezorg in Nederland en België. Ik ondervond duidelijke
verschillen in de samenwerking tussen de zorglijnen.
Zo bevalt het grootste deel van de vrouwen in België in het ziekenhuis. In vergelijking met Nederland betekent dit dat er veel minder vroedvrouwen werkzaam zijn in de eerste lijn. Tijdens mijn stage in een ziekenhuis in hartje Antwerpen, liep ik mee met de vroedvrouwen op de verlosafdeling. Zij werken tijdens de bevalling onder supervisie van de gynaecoloog. In de praktijk betekent dit dat zij op het moment van persen de gynaecoloog moeten bellen. Deze komt dan op het allerlaatste moment binnen. Ik vond dit altijd erg storend voor de barende, omdat er ineens een ander gezicht binnenkomt tijdens het laatste stukje van de bevalling. Uit Belgisch onderzoek blijkt dat de begeleiding van een vroedvrouw tijdens zwangerschap en bevalling positievere effecten heeft, in vergelijking met begeleiding onder supervisie van de gynaecoloog (Welffens et al., 2019). Ik denk dat er in België nog kansen liggen om de geboortezorg te verplaatsen naar de eerste lijn en zwangere vrouwen de mogelijkheid gegeven kan worden om te bevallen met hun eigen vroedvrouw, net zoals in Nederland.
Tijdens mijn eerstelijnsstage in Nederland heb ik mogen ervaren hoe waardevol een goede samenwerking tussen de eerste en tweede lijn is. Ik was aanwezig bij een poliklinische baring van een cliënt die ik de dag daarvoor op het spreekuur had ontmoet. Doordat de verloskundige vaststond bij een andere baring, was er een verloskundige van een andere praktijk gekomen. De vrouw had negen centimeter ontsluiting en op haar verzoek werden de vliezen gebroken. Helaas was het meconiumhoudend vruchtwater en moest ze overgeplaatst worden naar een andere afdeling. Op dat moment kreeg de vrouw persdrang en werd er samen met de klinisch verloskundige beslist om niet te verplaatsen. Ik mocht de bevalling verder begeleiden. Achteraf zei de vrouw: ‘Ik was blij dat jij er was!’ Ondanks dat we elkaar slechts één keer hadden ontmoet, voelde het voor haar fijn om iemand met een bekend gezicht bij de bevalling te hebben. Dit was niet mogelijk geweest zonder de fijne samenwerking met de klinisch verloskundige.
Ik denk dat samenwerkingen tussen verschillende lijnen het verschil kunnen maken in de zorg die we bieden aan moeder en kind. Immers, zorgverleners binnen de geboortezorg hebben allemaal hetzelfde doel: de beste zorg verlenen aan moeder en kind. En dát is waarom ik verloskundige wil worden.
Tussen de lijnen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
Verenigen maakt sterk
Twaalf verloskundigenpraktijken in Zwolle en omstreken sloegen de handen ineen en
richtten samen de coöperatie Het Verloskundigen Plein op. Een samenwerkingsverband om van elkaar te leren, positie te claimen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. François Hesseling, verloskundige en daarnaast bestuurslid van de coöperatie, vertelt over deze intensieve samenwerking.
‘We hebben destijds de coöperatie opgericht, omdat we van mening waren dat als je allemaal individueel blijft, dat je dan ondergesneeuwd raakt. Hoe meer je samenwerkt, hoe meer slagkracht je hebt. De coöperatie vertegenwoordigt twaalf praktijken tussen Deventer, Zwolle en Harderwijk, dat is een enorm gebied. We zijn een serieuze partij. De praktijken beheren gezamenlijk het echocentrum Echo Enzo in Zwolle. Daar wordt praktijkoverstijgende zorg, zoals echoscopie en uitwendige versies, gedeeld. Daarnaast heeft de coöperatie een zorggroep opgericht waarvan de directeur namens alle praktijken de onderhandeling doet met de zorgverzekeraars. Hierdoor komen we goed in gesprek met de zorgverzekeraars en bespreken we of er middelen vrijgemaakt kunnen worden om te investeren in kwaliteitsverbetering en innovatieve zorg. We hebben eerder al gezamenlijk CTG bij verminderde kindsbewegingen kunnen introduceren als pilot in de regio. Een ander voorbeeld is dat we een hoger tarief hebben gekregen voor de begeleiding in de eerste lijn van zwangere vrouwen die GBS bij zich dragen.’
Samenwerken levert veel op
‘Als ik zie wat we de afgelopen jaren als coöpe-ratie voor elkaar hebben gekregen, dan ben ik trots. We schreven een gezamenlijke regiovisie, hebben verschillende bestuurslagen geprofessionaliseerd en hebben een zorggroep opgericht. En je hoeft echt niet met z’n allen in één organisatie te zitten die ook financieel alles met elkaar deelt. Als coöperatie kunnen wij laten zien en horen: dit is wie wij zijn, wat we kunnen en wat we doen. Gezamenlijk maak je meer indruk. De samenwerking levert daarnaast de praktijken individueel ook veel op. Er worden jaarlijks sessies georganiseerd waarin we met elkaar overleggen en waar men ideeën met elkaar kan uitwisselen. Daar komt veel inspiratie en energie vrij. Je kunt veel van elkaar leren. Onderaan de streep zijn we tenslotte allemaal collega’s.’
Als je in zo’n samenwerkingsverband zit, dan vind ik dat je daar ook een actieve bijdrage aan moet leveren. Ik ben nu al een aantal jaren bestuurslid. Dankzij de coöperatie heb ik de mogelijkheid om mijzelf verder te ontwikkelen en dat vind ik heel leuk. Als verloskundige heb ik stappen gemaakt in de bestuurskant van het vak.
Interactieve groepsconsulten middels CP-methode vanuit de eerste en tweede lijn gegeven
In Gouda zijn niet alleen zwangere vrouwen aan elkaar gekoppeld door Centering Pregancy (CP): Heleen Houtsmuller, klinisch verloskundige in het Groene Hart Ziekenhuis en Renate Vink, eerstlijnsverloskundige bij Verloskundigenpraktijk Gouda, verzorgen deze groepssessies heel bewust al jarenlang als duo.
Heleen: ‘Toen CP-IPG naar Nederland werd gehaald, was er in ons ziekenhuis een gynaecoloog die zei: daar moeten we iets mee. Samen met collega’s ben ik op cursus gegaan om dit ook in ons ziekenhuis te gaan verzorgen. We besloten al snel om de eerste lijn aan te haken. Een beetje vanuit ‘nood’, want we hadden gewoonweg te weinig patiënten in ons bestand die bij ons de zwangerschap begonnen. We hebben de handen ineengeslagen met de verloskundigenpraktijken uit de regio en sindsdien zijn Renate en ik een duo. Om CP in Gouda op te zetten hebben we veel van de startcursus overgenomen en inmiddels hebben we daar onze eigen draai aan gegeven.’ Renate: ‘We doen het al jaren samen, waardoor we goed op elkaar zijn ingespeeld. De groepssessies vinden bij ons op de praktijk plaats, waar we een grote ruimte hebben. We draaien meerdere groepen met de tweede lijn, maar draaien ook groepen zonder. Heleen: ‘We hebben CP bewust uit het ziekenhuis gehaald, omdat het in de verloskundigenpraktijk veel huiselijker is. De sfeer is meer ontspannen voor de zwangere vrouw, ze heeft even geen witte jassen en apparatuur om haar heen.’
‘Doordat wij CP samen met de eerste lijn organiseren hebben wij meer tijd en aandacht voor de zwangere vrouw’
Leren van elkaar
Renate: ‘Wat natuurlijk zo mooi is aan het concept van CP is dat de zwangere vrouwen veel van elkaar leren. Er komen discussies op gang en het onderlinge contact is van grote waarde. Daarnaast kan in de combisessie de informatie uit het ziekenhuis ook nuttig zijn voor niet-medische zwangere vrouwen, en andersom.’ Heleen: ‘Doordat wij het in Gouda samen organiseren hebben wij ook meer tijd en aandacht voor de zwangere vrouw. In het ziekenhuis hebben we een kwartier per patiënt. Dan kun je bijna niet afwijken van de medische vragen. In de CP-setting kun je veel meer bespreken.’ Renate: ‘Ik vind het heel leuk en goed dat we dit samen doen. We hebben als verloskundigenpraktijk een heel fijne samenwerking met de tweede lijn. Dat we dit doen is niet alleen goed voor de samenwerking onderling, maar ook voor de beleving van de zwangere vrouw. Het brengt dus verschillende voordelen met zich mee. En ondanks dat we al jaren samenwerken leren we nog steeds ontzettend veel van elkaar. In het ziekenhuis veranderen continu dingen.’ Heleen vult aan: ‘Ik denk nog weleens: hoe zit dat ook alweer in het kraambed? Hoe ging dat met die hielprik? Dankzij het samen geven van CP met Renate ben ik weer helemaal bij!’
De samenwerking versterken op een informele manier
Ellen Plaschek bedacht samen met Marloes Horstink en de zussen Esther en Manon Wesselink een escaperoom voor verloskundigen, om op een leuke manier de samenwerking te versterken. Want: onder hoge tijdsdruk samenwerken zorgt dat je elkaars kwaliteiten nóg beter gaat inzien en benutten.
Esther, Manon, Marloes en ik kennen elkaar door het KNOV Twinning-project*. Vanuit het vraagstuk “Hoe kunnen wij als verloskundigen bijdragen aan de verbetering van de continuïteit van zorg?” is het idee voor de escaperoom ontstaan. Als je iets met elkaar van de grond wilt krijgen, dan is het belangrijk dat de samenwerking goed is. En dat je vertrouwen hebt in elkaar. Vertrouwen krijg je door elkaar beter te leren kennen. In een escaperoom beland je samen in een pressurecooker. Iedereen heeft daarin zijn of haar eigen kwaliteiten. De een kijkt afwachtend rond, de ander is een doener en probeert iets uit. Je weet al snel wat je aan elkaar hebt.’
Spellen door de lijnen heen
‘Met z’n vieren hebben we een escape delivery room ontwikkeld voor verloskundigen die met elkaar samenwerken over verschillende lijnen, in VSV’s en IGO’s. We hebben allerlei spellen door de lijnen heen bedacht en verschillende verloskundige attributen erin verwerkt. Het scenario is een verloskundige casus die je gezamenlijk onder tijdsdruk moet oplossen. De escaperoom is mobiel en we willen hem uiteindelijk gaan verhuren. De bedoeling is dat-ie gespeeld wordt in de verloskundigenpraktijk. Als eerstelijnsverloskundige ben ik bijvoorbeeld vaak op visite in het ziekenhuis, maar een klinisch verloskundige komt vrijwel nooit in een eerstelijnspraktijk. Na afloop van het spel wordt het verloop geëvalueerd. Het is een mooie tool om op een informele manier de samenwerking te versterken. Als je begrip hebt voor elkaar, goed weet wat de kwaliteiten van elkaar zijn en daardoor duidelijk met elkaar communiceert, verbetert dat de kwaliteit van zorg.’
Sneeuwbaleffect
‘Het met z’n vieren ontwikkelen van de escaperoom heeft voor veel lol gezorgd. Wat het mij persoonlijk ook heeft gebracht is dat ik nog veel meer begrip heb voor de klinisch verloskundigen in mijn eigen regio. En dat geldt voor mijn collega’s van de tweede lijn richting de eerste lijn ook.
We zijn allemaal verloskundigen met een groot vroedvrouwenhart. De escaperoom heeft mij daarnaast veel positiviteit gebracht, en dat draag ik ook uit naar mijn eigen werkomgeving, praktijk en coöperatie. Het zorgt voor een soort sneeuwbaleffect.’
*Gefinancierd met Kwaliteitsgelden van ZonMw.
Meer dan alleen verloskunde
Astrid van der Duijs is eerstelijnsverloskundige in Den Haag. Om jongeren en vrouwen uit haar regio de best mogelijke zorg – ook op het gebied van anticonceptie – te bieden werkt
ze intensief samen met Centrum Seksuele Gezondheid, de GGD en de gemeente.
Ik vind dat elke vrouw laagdrempelige toegang moet kunnen hebben tot anticonceptie en dat ze de regie moet kunnen voeren over haar eigen vruchtbaarheid. Daarom zette ik een anticonceptie-poli op in onze praktijk. Ik zocht hiervoor contact met Centrum Seksuele Gezondheid. Het was het begin van een intensieve samenwerking met onder anderen medisch coördinator en arts Jean-Marie Brand van de GGD. Een onderdeel van Centrum Seksuele Gezondheid is Sense, een informatieplatform voor jongeren tot en met 24 jaar over onder andere seksualiteit, anticonceptie en zwangerschap. Het bijbehorende Sense-spreekuur verzorgen wij in de verloskundigenpraktijk. Vier collega’s en ik zijn inmiddels geschoold tot Sense-verloskundige.’
Samenwerken met instanties
‘Als verloskundigenpraktijk in de volkswijken van Den Haag bereiken wij een doelgroep die het Centrum Seksuele Gezondheid ook zou willen bereiken. Vanuit het samenwerkingsverband hebben we de regeling dat jongeren twee Sense-consulten gratis krijgen. De jongeren kunnen bij ons binnenlopen voor advies over onder andere anticonceptie en (on)gewenste zwangerschap. We werken daarnaast ook samen met de gemeente voor het project Nu niet zwanger, waardoor we alle vrouwen (in kwetsbare posities) – niet alleen jongeren – gratis anticonceptie kunnen bieden als ze dat zelf niet kunnen bekostigen. Dat wij als verloskundigen deze zorg rondom anti-conceptie kunnen aanbieden, maakt het voor vrouwen laagdrempeliger om hulp te vragen. Normaal moeten ze langs meerdere loketten om iets te regelen, als ze überhaupt al weten bij wie ze moeten zijn. Nu kunnen wij een Sense-gesprek voeren, de anticonceptie regelen en de nazorg verzorgen. Vanuit ons vak hebben we al nauw contact met huisartsen. Indien nodig kunnen we snel schakelen als er vragen zijn over de medische situatie van de vrouwen. Maandelijks hebben wij multidisciplinair overleg met artsen en verpleegkundigen van het Centrum Seksuele Gezondheid over bepaalde casussen, vanuit hen naar ons of vanuit ons naar hen.
Ik zou andere verloskundigen zeker aanraden om ook dit soort samenwerkingen met instanties op te zoeken. Het moet je wel liggen en je moet er echt flink in investeren. Je moet goed zijn in netwerken en relaties leggen met andere organisaties. Het is ook handig als je weet wat er in jouw gemeente speelt. Maar het levert jou en de vrouwen in je omgeving veel op. Ik vind deze samenwerking echt een meerwaarde van mijn werk als verloskundige. In de vrouwenzorg ligt mijn hart.’
Korte lijntjes
Tweedelijnsverloskundige Sofie van Gemert is lid van het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) In Zwang uit de regio Gouda. De leden hiervan weten elkaar in de dagelijkse praktijk vaak en veel te vinden.
Als ik erover nadenk besef ik pas hoe bijzonder we met elkaar samenwerken binnen ons VSV. Er is wederzijds respect en veel contact. De vergaderingen worden door alle disciplines goed vertegenwoordigd. In het VSV werken we volgens de sociocratische manier. Besluiten worden dus genomen op basis van gelijkwaardigheid. Een goede verstandhouding met elkaar vinden we allemaal belangrijk.
In de zorg staan we soms letterlijk naast elkaar. Zo is er een integraal versiecentrum en een integraal echobureau, en draaien we ook gezamenlijk centering-groepen. Je zou kunnen zeggen dat onze zorg naadloos op elkaar aansluit. Maar eigenlijk overlapt het gedeeltelijk. De lijntjes zijn kort. Als verloskundigen werken we allemaal vanuit dezelfde basis. En die basis kunnen we uitdragen in het hele VSV. We bege-leiden alleen een ander gedeelte van de zorg.’
‘Als verloskundigen werken we allemaal vanuit dezelfde basis’
Begrip en vertrouwen
‘Het geheim van deze samenwerking zit in het informele contact. Er is interesse in de persoon achter het beroep. Gouda is daarnaast redelijk klein. Ik kom regelmatig collega’s tegen bij de sportclub of in het centrum. Dat zijn momenten dat je elkaar op een andere manier treft en spreekt. Het VSV-bestuur vindt het informele contact ook belangrijk, dus er zijn door het jaar heen verschillende activiteiten die daaraan bijdragen. Begrip en vertrouwen zijn de basis van de samenwerking. Het geeft een groter werkplezier, maar draagt ook effectief bij aan de kwaliteit van zorg. Ik stuur met een gerust hart een zwangere vrouw naar de eerste lijn als dat kan, en andersom sturen zij cliënten naar de tweede lijn als het moet. Dat is heel prettig werken. We kunnen ook veel van elkaar leren. We houden regionale trainingen en verzorgen presentaties voor en door elkaar om onze kennis te delen. Ook zijn nieuwe werknemers welkom om bij elkaar een kijkje in de keuken te krijgen. Er zijn meerdere werkgroepen en projecten waarin de eerste lijn en tweede lijn deelnemen omdat we ieders standpunten willen meenemen. Bijzonder? Het voelt als heel vanzelfsprekend!’
Erkenning klinische verloskunde
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
Klinisch verloskundigen begeleiden 75 procent van de bevallingen in het ziekenhuis. Dit zijn vooral bevallingen van zwangere vrouwen met een verhoogd risico, of bevallingen waarbij complicaties zijn opgetreden. Klinisch verloskundigen verlenen gecompliceerde zorg en daarbij hoort natuurlijk ook waardering in termen van erkenning en verantwoordelijkheid. Hoe kunnen zij hun positie verstevigen en welke rol speelt kennisontwikkeling hierin?
Elke dag een uitdaging
Mignon van der Horst is klinisch verloskundige bij Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede. Ook is zij lid van het Platform Klinisch Verloskundigen, dat de KNOV gevraagd en ongevraagd advies geeft over klinische verloskunde en de belangen van klinisch verloskundigen behartigt. ‘Klinische verloskunde is lange tijd een ondergeschoven kindje geweest bij de KNOV’, vertelt Van der Horst. ‘Maar het nieuwe bestuur wil zich hard maken voor het verstevigen van de positie van deze beroepsgroep, daardoor heb ik een hernieuwd vertrouwen. Gelukkig, want er zijn veel klinisch verloskundigen en het is prachtig en uitdagend werk. Inmiddels doe ik het alweer negen jaar. Hiervoor werkte ik zeven jaar als eerstelijnsverloskundige, maar ik ben overgestapt naar de tweede lijn, omdat ik liever in een multidisciplinair team werk dan alleen. Bovendien wilde ik mijn medische kennis verdiepen. In vergelijking met de eerste lijn verleen je als verloskundige in het ziekenhuis complexere zorg en werk je meer samen met andere disciplines als verpleegkundigen, arts-assistenten, al dan niet in opleiding, en gynaecologen. Hierdoor leer je voortdurend nieuwe dingen. Je komt in aanraking met heel uiteenlopende ziektebeelden. Daar krijg je als eerstelijnsverloskundige niet mee te maken, of slechts heel kort, totdat je iemand doorverwijst. Zwangere vrouwen en bevallingen worden immers pas aan het ziekenhuis overgedragen op het moment dat ze complexer worden. Mijn kennis groeit daardoor continu. Ook moet je mensen in heel korte tijd leren kennen: je moet zorgen dat ze je vertrouwen en ervan uitgaan dat je het beste met ze voorhebt. De vrouwen die het ziekenhuis binnenkomen hadden hun bevalling vaak heel anders voor ogen: ze wilden misschien wel thuis bevallen in een vertrouwde omgeving, maar nu liggen ze ineens in het ziekenhuis en zijn ze overgeleverd aan zorgverleners die ze niet kennen. Dat soort uitdagingen maakt het werk voor mij juist interessant en leuk: als het lukt om er toch een mooie ervaring van te maken.’
Bruggenbouwer tussen de lijnen
‘Wat het werk van klinisch verloskundigen uniek maakt is dat wij eigenlijk tussen de eerste lijn en de tweede lijn in staan,’ legt Van der Horst uit. ‘Het is voor ons vaak mogelijk om begrip te hebben voor de visie van beide partijen. Het is mooi als we eerstelijnsverloskundigen en gynaecologen dichter bij elkaar kunnen brengen. Ik zie dit onder andere terug in het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) waaraan ik deelneem. Hierin worden de regionale protocollen en het kwaliteitsbeleid rondom de uitvoering van de zorg rond zwangerschap en geboorte vastgesteld. Dit is een samenwerking tussen de verschillende lijnen: hierbij zijn bijna alle eerstelijnspraktijken in de regio betrokken, tweedelijnsverloskundigen, kinderartsen, gynaecologen, verpleegkundigen, kraamzorg en soms huisartsen. Hierin merk ik ook dat wij als klinisch verloskundigen echt een verbindende functie hebben tussen eerstelijnsverloskundigen en professionals uit het ziekenhuis. Wij kunnen goed uitleggen waaróm een visie is zoals hij is. Dat is belangrijk, want als je samen werkafspraken wilt maken moet je elkaar begrijpen en een middenweg vinden. Ik zie dat er in de verloskunde steeds meer aandacht is voor wat vrouwen zelf willen. Dit is onderdeel van een bredere cultuurverandering in het omgaan met vrouwen. Waar eerder de dokter zei: we gaan het zo en zo doen, heeft de zwangere vrouw nu meer zelf de regie. Voor verloskundigen is het de uitdaging om de zorg rond haar wensen en voorkeuren heen te organiseren, óók in het ziekenhuis. Deze rol past verloskundigen heel goed, omdat wij niet alleen zijn opgeleid om een goede kwaliteit van zorg te verlenen, maar ook om de fysiologie zo veel mogelijk te behouden. In ons ziekenhuis stimuleren we dan ook dat je de houding kan aannemen die je wilt en bijvoorbeeld in bad kan bevallen of met een ruggenprik op de baarkruk kan. We proberen te kijken hoe de bevalling een zo fysiologisch mogelijk proces kan zijn, ondanks de medische indicatie. Dat is dé kracht van klinisch verloskundigen. Met dit inzicht werken we onze nieuwe artsen ook in, en ik merk dat ook zij een steeds meer fysiologische blik krijgen en terughoudender zijn met interventies.’
‘Om onze positie verder te versterken moeten we een duidelijk zichtbare beroepsgroep worden die op waarde wordt geschat’
Steeds bredere zorg
Klinisch verloskundigen begeleiden in het ziekenhuis drie op de vier bevallingen. ‘Verloskundigen in de kliniek doen steeds meer werk en onze taken zijn met de jaren flink uitgebreid. Waar we eerder voornamelijk bevallingen begeleidden, doen we nu ook vaker zwangerschapscontroles op de poli, zijn we betrokken bij specifieke poli’s voor bepaalde doelgroepen, lopen we visites op de afdeling en doen we spoedconsulten. Sommigen specialiseren zich in echoscopie, anderen doen versies. Ook zijn we steeds actiever in allerlei werkgroepen die gaan over organisatie, kwaliteit en beleid. Bovendien zijn wij degenen die arts-assistenten die net van school komen intern vrijwel álles leren met betrekking tot verloskunde. Zij hebben misschien drie keer een bevalling gezien tijdens hun coschappen, maar moeten vervolgens in acht weken tijd alles kunnen. Dit is ook afhankelijk van waar je werkzaam bent; in een streekziekenhuis, of het een opleidingsziekenhuis is, of een derdelijnscentrum. In ziekenhuizen waar geen arts-assistenten werkzaam zijn kan het voorkomen dat de verloskundige, al dan niet onder supervisie van de gynaecoloog, alle zorg verleent. Ook de pathologie die soms alleen voor artsen is weggelegd. Kortom: klinische verloskunde is steeds breder geworden. Maar ondanks onze brede expertise en de vele handelingen die wij uitvoeren, krijgen wij vaak nog niet de bijbehorende juridische bevoegdheid en verantwoordelijkheid. We komen vanuit een situatie waarin wij helemaal geen autonome bevoegdheid hadden en geen dbc’s mochten openen. Onze handelingen vallen vaak nog volledig onder de verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Ook hebben onze handelingen in de meeste ziekenhuizen geen eigen tarief, maar wordt het tarief van de gynaecoloog betaald. Ik denk wel dat hier de zorg soms goedkoper kan, en hoop en doe er mijn best voor dat wij als klinisch verloskundigen aan tafel zitten bij de onderhandelingen rondom de integrale geboortezorg en bekostiging. Het ministerie van VWS heeft in de zomer van 2021 middels een brief aan de KNOV en de NVOG laten weten dat klinisch verloskundigen wettelijk bevoegd zijn om verloskundige handelingen zelfstandig in het ziekenhuis uit te voeren. Maar die bevoegdheid heb je natuurlijk alleen als je je bekwaamheid ook kan aantonen. Daarom hebben de KNOV en de NVOG samen aan een kwaliteitsregister gewerkt, een samenwerking die helaas voortijdig is afgebroken. Nu zijn er twee kwaliteitsregisters voor klinisch verloskundigen, of eigenlijk drie: een van KNOV, een van NVOG en de NAPA, het register voor Physician Assistants. Mijn voorkeur was uitgegaan naar een register dat zowel door de KNOV als door de NVOG wordt erkend.’
Bevoegdheid begint bij opleiding
Kennisontwikkeling zorgt voor professionalisering van het vakgebied, stelt de KNOV. Daarom kiest de KNOV ervoor om een minimumaantal scholingspunten als toelatingseis voor het kwaliteitsregister voor klinisch verloskundigen te stellen. Het idee van een register juicht Van der Horst toe, maar het aantal benodigde punten ligt volgens haar hoog. ‘Om voldoende punten te behalen moet je veel bij- en nascholing doen. Dit is op zich goed, en veel klinisch verloskundigen volgen ook bijscholing voor allerlei handelingen. Maar: de gevraagde hoeveelheid kost veel geld. Ziekenhuizen werken vaak met een persoonlijk scholingsbudget, maar die budgetten zijn absoluut onvoldoende om aan de eisen van het kwaliteits-register te kunnen doen. Het is interessant om te kijken hoe dit geregeld is voor bijvoorbeeld klinisch psychologen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Daar is de KNOV nu hard mee bezig. Ik ben het met de KNOV eens dat het aantonen van bekwaamheid en bevoegdheid bij een gedegen opleiding begint. Vanwege het verschil in verantwoordelijkheden en taken tussen de eerste- en de tweedelijnsverloskunde zou ik daarom willen zien dat er een aanvullende opleiding nodig is voor de functie klinisch verloskundige. Er is momenteel geen post-hbo of masteropleiding specifiek voor klinische verloskunde, maar wel de master Physician Assistant (PA). Nu is het zo dat er als klinisch verloskundige in sommige ziekenhuizen van je wordt verwacht dat je deze master volgt, terwijl het in andere ziekenhuizen niet eens tot de mogelijk-heden behoort. Het kost dan te veel geld. Ik ben er voorstander van dat alle klinisch verloskundigen in Nederland deze master moeten kunnen volgen. Zo kunnen wij ons als beroepsgroep beter onderscheiden en sterker positioneren en is het duidelijk wat klinisch verloskundigen kunnen. Nu wisselt het sterk per ziekenhuis en per verloskundige welke scholingen er zijn gedaan en dus welke handelingen verloskundigen kunnen verrichten.’
‘Klinisch verloskundigen hebben echt een verbindende functie tussen eerstelijns-verloskundigen en zorgverleners in het ziekenhuis’
Samen sterk
Ondanks dat de positie van de klinisch verloskundige nog niet geconsolideerd is, is Van der Horst voorzichtig optimistisch over de toekomst. ‘Het gaat langzaam de goede kant op: klinisch verloskundigen worden steeds serieuzer genomen. Om onze positie verder te versterken moeten we een duidelijk zichtbare beroepsgroep worden die op waarde wordt geschat. De KNOV helpt ons hierbij. Er worden goede stappen gezet richting meer waardering, bevoegdheid en zeggenschap voor klinisch verloskundigen. Deze steun kunnen we goed gebruiken!’
Ambities voor klinische verloskundigen uit het KNOV jaarplan 2023
• Hogere waardering (FWG 65, schaal 11 UMC) en erkenning voor de werkzaamheden van de klinisch verloskundige die de afgelopen jaren flink zijn uitgebreid. Met de vakbond is het proces richting FWG 65 in grote lijnen besproken en ook hoe zij daarbij kunnen helpen.
• Duidelijke verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid in relatie tot het werk wat klinisch verloskundigen doen.
• De medezeggenschap binnen het ziekenhuis, het ziekenhuisbeleid en de ziekenhuisbegroting vergroten, zodat deze in lijn is met de zeggenschap die de gynaecologen hebben.
• Een gelijkwaardige positie met een eigen expertise en autonome bevoegdheid, inclusief het openen van dbc’s.
• Oplevering deelregister Klinisch Verloskundigen begin 2023.
• In 2023 wordt het platform Klinisch Verloskundigen uitgebreid met mandaat voor alle klinisch verloskundigen binnen de KNOV, zoals de specialisten een eigen platform hebben binnen de Federatie van Medisch Specialisten.
• Het bestuur gaat op werkbezoek bij klinisch verloskundigen om de onderlinge relatie te versterken.
De ontwikkeling en evaluatie van de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde
Tekst: dr. Bernice Engeltjes, 2023-1
Op Nederlandse verloskunde-afdelingen komen spoedpatiënten binnen nadat de zwangere vrouw zich telefonisch heeft gemeld. Een verpleegkundige of doktersassistente beoordeelt telefonisch op basis van kennis, ervaring én de zorgcapaciteit hoe snel de patiënt gezien moet worden door een medisch professional. Dit gebeurt niet altijd op basis van medische noodzaak. Zwangere vrouwen met ernstige klachten hebben daardoor achteraf mogelijk te lang moeten wachten en mensen zonder ernstige klachten werden wellicht met spoed geholpen. De beoordeling van de mate van urgentie en de maximale medisch verantwoorde wachttijd is zonder triagesysteem niet uniform. Net gepromoveerde verloskundige dr. Bernice Engeltjes heeft daarom, samen met de praktijk, de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde ontwikkeld en geëvalueerd.
Triage binnen de algemene spoedzorg en internationale verloskundige zorg
Triagesystemen worden al langere tijd gebruikt in de algemene spoedzorg. De algemene triagesystemen zijn echter niet geschikt voor de verloskundige spoedpatiënt, omdat er sprake is van twee patiënten: de moeder en het ongeboren kind. Bovendien presenteert de zwangere vrouw zich met specifieke klachten en symptomen. Voor de obstetrische spoedpatiënt zijn er de afgelopen jaren diverse triagesystemen ontwikkeld in Canada, de Verenigde Staten en Zwitserland. In Nederland werd het Rotterdam Obstetrisch Triage Systeem (ROTS) ontwikkeld. Al deze systemen zijn ontwikkeld voor fysieke triage, wat betekent dat het telefonische triagemoment niet wordt beschreven. Om in de behoefte van eenduidige, inzichtelijke en objectiveerbare telefonisch verloskundige triage te voorzien, is daarom een verloskundig telefonisch triage-systeem ontwikkeld en wetenschappelijk geëvalueerd.
Doorontwikkeling
Door een multicenterstudie met gecombineerde onderzoeks-methodes werd de Nederlandse Triagewijzer Verloskunde (NTV) ontworpen met betrokken stakeholders. De onderzoeksmethodes betroffen focusgroepen, observaties van trainingen en digitale expertmeetings volgens de Delphi-methode. Tijdens de focusgroepen en observaties van trainingen werden er in samenspraak diverse concepten van de NTV doorontwikkeld. Internationale en nationale literatuur, in combinatie met regionale protocollen en het eerder ontworpen ROTS, waren daarbij de basis. De NTV heeft dezelfde systematiek als de algemene triagesystemen. Dit betekent dat het systeem bestaat uit ingangsklachten, indicatoren en urgentiecategorieën. De ingangsklachten zijn gebaseerd op het toestandsbeeld van een patiënt op dat moment. Het toestandsbeeld is de omschrijving van de conditie van een patiënt aan de hand van klachten en symptomen. De aard van de klachten bepaalt welke urgentiecategorie noodzakelijk is. De urgentiecategorie bepaalt vervolgens de maximale medisch toelaatbare wachttijd.
‘De urgentiecategorie bepaalt de maximale medisch toelaatbare wachttijd’
Vijf urgentiecategorieën
Tussentijdse analyses zorgden voor een continue verbetering van het ontwerp van de NTV. De vijfde versie werd voorgelegd tijdens de eerste digitale schriftelijke expertmeeting conform de Delphi-methode. Tijdens deze digitale feedbackronde werd feedback gegeven door stakeholders. In de tweede ronde werd consensus (>90%) over de inhoud van de NTV behaald. Dit resulteerde in vijf ingangsklachten: vochtverlies, bloedverlies, buikpijn, andere lichamelijke klachten en bezorgde zwangere vrouwen (niet-somatische klachten). Binnen elke ingangsklacht zijn discriminatoren geformuleerd welke de urgentie bepalen. De vijf urgentiecategorieën zijn: levensbedreigend (reanimatie), spoed, dringend, niet dringend en zelfzorgadvies. Voor het gebruik van de NTV zijn ook definities, classificaties, zelfzorgadviezen en een gespreksmodel ontworpen. Door de wijze waarop het onderzoek werd uitgevoerd is er een onderbouwde richtlijn, in co-creatie met stakeholders, ontstaan voor telefonische ongeplande zorgvragen binnen de verloskunde. Door de stakeholders werd de NTV beoordeeld als compleet, correct, gebruiksvriendelijk en goed ontworpen. De richtlijn geeft de mogelijkheid tot uniformiteit in beoordeling van de diverse klachten en werd beoordeeld als klaar voor implementatie in de praktijk. Voorwaardelijk aan de implementatie werd digitalisering van de NTV binnen het elektronische patiëntendossier gesteld. Landelijk heeft daarna een digitale standaardisering van de NTV in EPIC©, Chipsoft-HIX© en SAP© plaatsgevonden.
Over- of ondertriage
Middels een prospectief observationeel onderzoek werd vervolgens de validiteit van de NTV vastgesteld. De diagnostische validiteit werd bepaald door berekening van de overeenkomst van de urgentiecategorie tussen triagist en medisch professional. De triagist stelde de urgentie vast in het triagegesprek met de zwangere vrouw. De medisch professional deed dit tijdens het fysieke consult op de afdeling. Wanneer er geen gelijke overeenkomst was, werd gekeken naar de mate van overtriage en ondertriage. In het geval van overtriage gaf de triagist een hogere urgentie dan de medisch professional. Bij ondertriage gaf de triagist een lagere urgentie dan de medisch professional het achteraf wenselijk vond. Het onderzoek vond plaats in vier Nederlandse ziekenhuizen waar NTV was geïmplementeerd tot standaardzorg. Het vergelijken van de resultaten tussen de vier ziekenhuizen leverde inzicht in de externe validiteit. De inzichten in de diagnostische externe validiteit van een telefonisch verloskundig triagesysteem werd voor het eerst onderzocht. Door gebrek aan gelijkwaardig onderzoek in het verloskundig vakgebied is vergelijking niet mogelijk. Vergeleken met internationale literatuur over algemene spoedzorg zijn de resultaten vanuit dit onderzoek gelijk of beter. De uitkomsten geven wel ruimte om onder- en overtriage te reduceren.
Bepalen van betrouwbaarheid
Naast validiteit is ook betrouwbaarheid een belangrijk component om de consistentie van een diagnostisch instrument zoals de NTV te evalueren. Er wordt daarom inzicht gegeven in de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de NTV door middel van vignetten. Een vignette was een uitgewerkte casus uit de dagelijkse praktijk. Per vignette werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald, wat inzicht gaf in de mate van overeenkomst tussen twee verschillende beoordelaars over dezelfde vignette. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is de overeenkomst van dezelfde beoordelaar over dezelfde vignette op een ander moment in de tijd. Dit onderzoek is verricht met inzet van 90 vignetten, welke een gelijke verdeling van de vijf urgentiecategorieën en vijf ingangsklachten hadden. Als resultaat zagen we een overeenkomst van urgentiecategorie met de NTV van 90,5% (95%BI [87,5-93,6]) (335 van 370). De overeenkomst tussen twee beoordelaars was 88,5% (95%BI [84,9-93,0]) (177-200) en 84,9% (95% BI [78,3-91,4]) (101 – 119) na herbeoordeling drie maanden later. De uitkomsten geven aan dat er sprake is van een goede correlatie, welke overeenkomt met internationale literatuur over triagesystemen. Er kan geconcludeerd worden dat de NTV betrouwbaar is.
Evaluatie onder zorgprofessionals
Naast evaluaties van de diagnostische waarden, vond ook evaluatie plaats van de gebruikservaringen van zorgprofessionals. In deze evaluatie werd gekeken naar de normalisatie van het gebruik van NTV na implementatie. Een verloskundig triagesysteem kan gezien worden als een complexe innovatie in de zorg. Om de implementatie succesvol te laten verlopen, werd in elk ziekenhuis gewerkt met een multidisciplinaire projectgroep bestaande uit stakeholders (verpleegkundigen, physician assistants, klinisch verloskundigen, gynaecologen in opleiding, gynaecologen, ICT-medewerkers en management). De implementaties van de NTV waren individueel per ziekenhuis verschillend, maar (veelal) procesmatig vormgegeven. De leiding was in handen van de projectgroep binnen het ziekenhuis, deze projectgroep beoordeelde ook welke scholing nodig was en welke ICT-toevoegingen gedaan moesten worden om te kunnen starten met het gebruik van NTV.
Binnen negen ziekenhuizen werd geëvalueerd in welke mate de NTV geïntegreerd was in de dagelijkse praktijk en welke bevorderende en belemmerende factoren daarbij een rol hebben gespeeld. De gevalideerde vragenlijsten Normalization MeAsure Development (NoMAD) ontwikkeld vanuit de Normalisation Process Theory (NPT) werden gebruikt. Vanuit deze theorie zijn vier items vastgesteld te weten: samenhang, betrokkenheid, samendoen en reflectie. Naar aanleiding van de kwantitatieve resultaten werd met een groep zorgprofessionals een focusgroep gehouden. Het doel van deze focusgroep was om de resultaten gezamenlijk te duiden.
Bevorderende factoren voor verdere normalisering
In totaal werd door 173 van de 294 (59%) zorgprofessionals de vragenlijst compleet ingevuld. Van deze participanten gebruikten 90% de NTV langer dan zes maanden. De digitale applicatie van de NTV werd door 137 van de 173 (79%) zo vaak als mogelijk of altijd gebruikt. De totaalscore van de NPT-score was 3,77 (SD=0,36). Vanuit de focusgroep werd geconcludeerd dat als toegevoegde waarde van de NTV de kwaliteits-verbetering werd gewaardeerd. Het werd als belangrijk bevonden, voor een succesvolle implementatie, dat alle betrokkenen toegewijd deelnemen. Daarbij werd met name de rol van de medisch specialist genoemd. Rechtmatig gebruik van de triage-afdeling door professionals werd gezien als bevorderende factor voor verdere normalisering. De zorgprofessionals waardeerden de trainingen en evaluaties. Het werd aangemoedigd deze te continueren in de toekomst. In totaal gaf deze evaluatie een positief beeld van de normalisatie van NTV en aandachtspunten voor toekomstige implementaties.
Ervaringen van patiënten
NTV streeft kwaliteitsverbetering en doelmatigheid van zorg na. Patiëntervaringen met de NTV of een ander verloskundig telefonisch triagesysteem werden niet eerder onderzocht. Inzicht in ervaringen is wenselijk omdat dit eveneens een analyse is van de ervaren kwaliteit van zorg. Aangezien de NTV als richtlijn wordt geïmplementeerd, kan het zijn dat de patiënt geen menselijke maat, dan wel patiëntgerichte zorg ervaart. Bij patiëntgerichte zorg wordt nagestreefd dat de patiënt actief betrokken is in diens zorgproces. Inzicht werd verkregen door middel van 20 semigestructureerde interviews waarbij topics werden gebruikt. De topics waren verwachtingen, ervaringen, specifiek ook ervaren van empathie, wachttijd, informatie, communicatie, houding van zorgverlener, kwaliteit van de behandeling en wenselijke toekomstgerichte verbeteringen. Analyse was gebaseerd op fenomenologisch kader.
Na analyse van de interviews werden drie thema’s vastgesteld: ervaren professionaliteit, benadering door de professional, en informatie en begeleiding. In het algemeen waren de participanten tevreden over het gevoerde telefoongesprek waarbij de NTV werd gebruikt. Zij hebben ervaren dat er een professioneel telefoongesprek gevoerd wordt, waarbij de bereikbaarheid goed was en de professional de verwachte geruststelling gaf. Dit werd in de ervaring van de patiënten met name bereikt doordat zij de mogelijkheid kregen om het eigen verhaal te vertellen en er betrokkenheid was bij het vaststellen van de vervolgstap. De benadering van de zorgprofessional was veelal vriendelijk, empathisch en to the point. Extra informatievoorziening over de triagedienst en wat te doen in de tussentijd kan de huidige triage verder verbeteren. Door de huidige tevredenheid is er weinig behoefte aan technologische veranderingen.
‘Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen’
Conclusie van het totale proefschrift
Er kan worden gesteld dat de NTV bijdraagt aan de verbetering van het huidige zorgproces van een zwangere vrouw met ongeplande (spoed)zorgvragen. De NTV is ontwikkeld met takeholders, onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid en geëvalueerd door zorgprofessionals en patiënten. Het is een professioneel product dat dagelijks digitaal wordt gebruikt door professionals in ongeveer 30 Nederlandse ziekenhuizen (40%). Door het gebruik wordt gelijkwaardige zorg aan elke patiënt bewerkstelligd en wordt de professional ondersteund in het uniform beoordelen van de klachten.
De NTV kan gezien worden als een voorbeeld van succesvolle transformatie van de zorg. De aspecten die hier mogelijk een bijdrage aan leveren, zijn belangrijk om mee te nemen naar volgende ontwikkelingen. Het eerste inzicht is dat de NTV werd ontwikkeld vanuit een duidelijk ervaren probleem in de praktijk. Vanuit de beroepspraktijk heerste een sterke vraag om de telefonische beoordeling van ongeplande zorgvragen te verbeteren. Hetgeen heeft betekend dat professionals bereidwillig en gemotiveerd waren gedurende alle fases van het onderzoek om actief te participeren. Ten tweede zorgde de co-creatiesessies voor de ontwikkeling van de NTV met de beroepspraktijk voor een snelle ontwikkeling en snelle acceptatie. Het product sluit daardoor aan bij de behoefte en de wensen van de praktijk. De toevoeging binnen de bestaande digitale systemen heeft de implementaties en het latere gebruik verder ondersteund. Ten derde is er bij de implementatie van de NTV een hoge mate van flexibiliteit geweest. Leiding aan de transitie werd gegeven door het eigen ziekenhuis, ondersteund door vroege betrokkenheid van de stakeholders. Communicatie met de eigen achterban verliep daardoor op een natuurlijke manier. Deze communicatie verliep via onderwijs, voorlichting en diverse berichten, dit is belangrijk om de uiteindelijk verandering te normaliseren in de praktijk.
Het ontwerp van de NTV met aansluitende evaluaties heeft afgelopen jaren plaatsgevonden en heeft een goede basis gelegd voor vervolgonderzoeken. Verbetering van de inhoud van de NTV en verdere evaluaties van de implementaties vraagt om meer onderzoek in de toekomst. Het zou wenselijk zijn om bij de implementaties onderzoek te doen naar de rol van cultuur en leiderschap binnen de afdeling. Ook is het aan te bevelen om vervolgonderzoek te doen naar correct gebruik van een triage-afdeling, alsook het gebruik van triage in de keten (met onder andere capaciteitsverdeling).
De onderzoeken binnen dit proefschrift hebben in de klinische beroepspraktijk plaatsgevonden met financiering van NWO.
Afzonderlijk van dit onderzoek hebben afgelopen jaren implementaties plaatsgevonden binnen de eerste lijn of op integrale basis. Scan de code om de Projectopbrengst ‘Implementatie van de Neder-landse Triagewijzer Verloskunde binnen diverse verloskundige entiteiten’ te lezen. Dit project liep van oktober 2021 tot december 2022 en werd mede mogelijk gemaakt door ZonMW gelden.
Dr. Bernice Engeltjes
triagewijzerverloskunde@gmail.com
De koers naar verloskundige wetenschap
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
De KNOV wil de komende jaren een sterke impuls geven aan onderzoek binnen de geboortezorg. Om een actieve rol van verloskundigen in wetenschappelijk onderzoek te bevorderen, heeft de Wetenschapscommissie een herstart gemaakt en wordt nu de landelijke Kennisagenda opgesteld.
Het fysiologische domein van ons beroep kunnen we nog steviger onderbouwen met – naast expertise van de verloskundige, en de wensen en mogelijkheden van de cliënt – de laatste stand van de wetenschap als belangrijke pijler in evidence-based practice (EBP). Om verloskundigen te ondersteunen in het verwerven van de nodige wetenschappelijke en academische competenties, maakte de Wetenschapscommissie, die jaren eerder door reorganisatie was gestopt, vorig jaar een herstart. Anne-Marie Sluijs, senior programmamanager Wetenschap bij de KNOV, vertelt: ‘De afgelopen jaren heeft de wetenschappelijke ontwikkeling in de Nederlandse geboortezorg een doorgroei gekend. Inmiddels zijn er vier Nederlandse hoogleraren Verloskundige Wetenschap, waarvan er twee momenteel aangesteld zijn in Engeland en België, en is het aantal gepromoveerde verloskundigen in korte tijd sterk gestegen; naar 48. Dringend tijd dus om de Wetenschapscommissie nieuw leven in te blazen. De vernieuwde commissie wordt gevormd door hoogleraren en lectoren Midwifery Science, een gepromoveerde verloskundige, een gynaecoloog en een huisarts/emeritus hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, waarvan laatstgenoemde ook de link is met de vorige Wetenschapscommissie.’
Om zowel een geloofwaardige als krachtige positie te hebben binnen onderzoek in de geboortezorg, is ‘eigen’ verloskundige onderzoeksexpertise van belang. Zowel binnen de medische vraagstukken, maar zeker ook binnen het fysiologisch beleid. De Wetenschapscommissie heeft dan ook als belangrijk speerpunt om te investeren in academisch leiderschap voor de toekomst. Anne-Marie: ‘Ter verdere ondersteuning van de uitbouw van verloskundige wetenschap stelt de KNOV een subsidie beschikbaar voor een promotietraject en een post-doctoraal fellowship waarvoor verloskundigen zich kunnen aanmelden. Het bestuur kent uiteindelijk in 2023 de subsidies toe op basis van het advies van de Wetenschapscommissie.’
‘Om de Nederlandse geboortezorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren, ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel’
Project Kennisagenda van start
Een ander actiepunt van de Wetenschapscommissie is het creëren van een landelijke Kennisagenda voor verloskundige wetenschap. Hiervoor worden actief kennislacunes opgehaald uit de dagelijkse verloskundige praktijk, beroepsgroepen waarmee wordt samengewerkt, cliënten- en patiëntenorganisaties en wetenschappelijke instituten. Martine Breedveld, projectleider van project Kennisagenda, vertelt: ‘Die input is heel belangrijk. Waar lopen verloskundigen tegenaan in de praktijk en wat helpt ter ondersteuning bij hun kennisontwikkeling? Ook inventariseren we of er vanuit (multi-disciplinaire) richtlijnen – van de KNOV of waaraan wij hebben bijgedragen – hiaten zijn genoemd.’ Deze hiaten worden vervolgens vertaald naar een Kennisagenda met onderzoeksvragen. Martine: ‘We brengen met de Kennisagenda in kaart welke kennis in de dagelijkse praktijk varieert, tegenstrijdig is en/of zelfs ontbreekt. Er zijn onderwerpen waar veel onderzoek naar wordt gedaan, maar soms verspreid over veel heterogene of kleine studies. Of onderwerpen waar we geen evidence voor hebben, maar mogelijk wel veel expertise in hebben opgebouwd. We willen hierbij vanuit de drie pijlers van EBP kennisontwikkeling stimuleren, zodat we uiteindelijk de verloskundige zorg en de kwaliteit daarvan verder kunnen optimaliseren en onderbouwen.’
Richtinggevend voor de komende vijf jaar
Het ophalen van hiaten is in volle gang. Martine: ‘We krijgen een breed spectrum aan vragen binnen. Vanuit de eerste lijn is er bijvoorbeeld een vraag over het effect van het ‘plakken’ van de perineumhuid versus hechten in het kader van wondheling en pijnbeleving. Of vanuit richtlijnontwikkeling hoeveel zwangere vrouwen daadwerkelijk een ijzer-gebrek hebben, maar geen anemie. Een andere vraag gaat over het effect van lichaamsbeweging op foetale groei. Bedrust wordt vaak geadviseerd bij groeivertraging, maar is daar ook evidence voor? Maar denk ook aan vragen als welke factoren bijdragen aan het slagen van een uitwendige versie in de eerste lijn? Ook zijn er bijvoorbeeld zorgen over de toename van het aantal inleidingen van de baring. Deze komen tot uiting in vragen over de evaluatie van de inleidingsindicatie ‘verdenking macrosomie’ en de ervaringen van vrouwen bij inleidingen. Maar er zijn ook psychologische vraagstukken en vragen over problematische thuissituaties binnengekomen.’ Een werkgroep, ondersteund door wetenschappers, clustert de verzamelde input, prioriteert en maakt de komende tijd de vertaalslag van de top 10 onderwerpen naar onderzoeksvragen. In de tussentijd is er een regelmatige toetsing bij een afvaardiging van leden en andere stakeholders. De KNOV doet het onderzoek niet zelf, maar wil bevorderen dat er onderzoek op gang komt en dat helder is voor onderzoekers en subsidievertrekkers welke onderzoeksprioriteiten we als beroepsgroep de komende vijf jaar naar voren dragen.
Wereldwijd op de kaart
De koers naar verloskundige wetenschap is mede dankzij de herstart van de Wetenschapscommissie stevig ingezet. Anne-Marie: ‘Om de Nederlandse verloskundige zorg, zoals we die van oudsher als zelfstandig en sterk organiseren ook te kunnen blijven borgen, is onderzoek essentieel. Internationale samenwerking met landen waar midwifery science sterk ontwikkeld is, zoals Australië, Canada, Engeland en Zweden, kan ons helpen om Nederlands onderzoek in de geboortezorg te verstevigen en uit te dragen. Het bijwonen en samen organiseren van (internationale) congressen stimuleert het uitwisselen van kennis en ideeën. Ook helpt een internationale oriëntatie van de verloskundige wetenschap bij het krijgen van inzicht in hoe fysiologische geboorte wordt gevormd door de vele manieren waarop samenlevingen de zorg voor barende vrouwen organiseren.’
‘Vraag je bij elke handeling af of je je bekwaam voelt’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-1
voor je beroepsuitoefening heb je vaardigheden nodig. Deze rubriek helpt je op weg. Dit keer juridische tips over de bevoegd- en bekwaamheden van verloskundigen. Twijfel je weleens over welke handelingen je wel of niet zelf mag uitvoeren? Of wat je juridische positie is als je een handeling verricht die je volgens de regels had moeten overleggen met de gynaecoloog? Dan ben je niet de enige. Annemarie Smilde, zelfstandig senior consultant gezondheidsrecht, adviseert dagelijks verloskundigen en andere zorgprofessionals op het gebied van bevoegd- en bekwaamheden. ‘Consulteer bij twijfel altijd een collega.’
Bekwaamheid en bevoegdheid
‘Bekwaamheid gaat om wat je allemaal kan’, vertelt Annemarie. ‘Daar zijn kennis, ervaring en vaardigheden voor nodig. Naast je BIG-registratie, opleidingen, nascholing en werkervaring zijn ook persoonlijke omstandigheden of de complexiteit van het geval van belang voor deze bekwaamheid. Zo is een verloskundige in het algemeen bekwaam om een fysiologische partus te begeleiden. Maar dat kan anders zijn als de verloskundige bijvoorbeeld na langdurige afwezigheid zich nog niet in staat acht om zelfstandig bevallingen te doen. Het is in zo’n situatie aan de verloskundige om tijdig maatregelen te nemen, bijvoorbeeld door een collega om ondersteuning te vragen of de cliënt door te verwijzen. Mijn advies: ga altijd bij jezelf na of je je bekwaam voelt, zeker als je minder ervaring hebt of als je te maken hebt met een voor jou nieuwe situatie. Bevoegdheid gaat over de vraag of je bepaalde handelingen mag uitvoeren. Bekwaamheid is een voorwaarde voor bevoegdheid, maar niet de enige: om een handeling te verrichten is ook vereist dat die tot het deskundigheidsgebied van de verloskundige behoort.’
Deskundigheidsgebied bepaalt bevoegdheid
Het verloskundig deskundigheidsgebied is beschreven in een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). ‘Hierin staat welke handelingen de verloskundige zelfstandig mag verrichten, namelijk als die gericht zijn op het bevorderen en bewaken van het natuurlijke verloop van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. Het behoort volgens de AMvB tot de deskundigheid van de verloskundige om op basis van een risico-taxatie te bepalen wanneer zij een arts moet inschakelen. Ook het begeleiden en adviseren van een cliënt valt hieronder. Zo zal een eerstelijnsverloskundige, die aanwijzingen heeft voor een foetale groeivertraging, moeten nagaan of zij de cliënt zelf mag begeleiden of dat het consulteren van de tweede lijn nodig is.’
Laag- en midrisico cliënten
‘De wet zelf geeft niet aan waar de grens van het deskundigheidsgebied van de verloskundige ligt. Tot juli 2021 werd aangenomen dat het deskundigheidsgebied van eerste- en tweedelijnsverloskundigen zich beperkte tot zogeheten laagrisico cliënten. Dat betekende dat verloskundigen in ziekenhuizen niet zelfstandig bevoegd waren tot het verlenen van zorg. Daar hebben zij immers altijd te maken met mid- of hoogrisico cliënten. In juli 2021 heeft de minister een einde gemaakt aan deze onduidelijkheid: het deskundigheidsgebied van verloskundigen is niet gekoppeld aan de eerste lijn, maar aan risicocategorieën. In de praktijk betekent dit dat alleen eerstelijnsverloskundigen bevoegd zijn met betrekking tot laagrisico cliënten en tweedelijns verloskundigen ook zelfstandig bevoegd zijn in de ziekenhuissetting.'
‘Bekwaamheid is niet voldoende voor de bevoegdheid van een verloskundige’
Grenzen deskundigheidsgebied
Hoe bepaalt een verloskundige of zij nog op haar deskundigheidsgebied zit? ‘De Verloskundigen Indicatielijst (VIL) en andere richtlijnen, zoals die van de KNOV, geven aan wanneer een eerstelijnsverloskundige zelf een cliënt mag begeleiden en wanneer zij de tweede lijn moet consulteren of een cliënt moet verwijzen. Op regionaal niveau zijn deze regels ook vastgelegd in afspraken in VSV-verband. Een voorbeeld van een KNOV-richtlijn is de KNOV-standaard Hypertensie. De verloskundige in het ziekenhuis weet op basis van haar taakomschrijving en werkafspraken – de protocollen – in welke situaties zij de gynaecoloog moet inschakelen.’
Van richtlijnen en protocollen afwijken
‘Als een verloskundige het noodzakelijk vindt af te wijken van een richtlijn of protocol, mag zij dit doen. Als dit nodig is om schade te voorkomen, moet zij dit zelfs doen. Zij moet die beslissing dan wel kunnen onderbouwen en aan de hand van haar dossier kunnen verantwoorden. Wenst de cliënt zelf minder zorg dan volgens een richtlijn of protocol is aangewezen, dan moet de verloskundige de leidraad ‘Verloskundige zorg buiten richtlijnen’ volgen.’
Verruiming van de deskundigheid en bevoegdheid
De veranderde behoeftes van de cliënten, schaarste in de zorg en andere ontwikkelingen kunnen leiden tot aanpassing van het deskundigheidsgebied en de bevoegdheden. ‘Neem bijvoorbeeld het maken van een Antenataal CTG. Tot voor kort moesten cliënten hiervoor altijd naar het ziekenhuis. Sinds de inwerkingtreding van de KNOV-richtlijn ‘De Professionele standaard Antenataal CTG in de eerstelijns verloskundigenpraktijk’ behoort deze handeling in bepaalde gevallen tot het deskundigheidsgebied van eerstelijnsverloskundigen, bijvoorbeeld bij cliënten met naderende serotiniteit. Uiteraard zijn alleen verloskundigen die bekwaam zijn, bevoegd dit CTG te verrichten.’
Soms is voor de uitbreiding van de bevoegdheid een besluit van de minister van VWS vereist. ‘Denk hierbij aan het klieven van tongriempjes bij pasgeborenen of het voorschrijven van bepaalde medicatie, zoals meclozine. Deze medicatie staat nu niet op de lijst van geneesmiddelen die verloskundigen mogen voorschrijven. Voordat de KNOV de minister kan verzoeken om de voorschrijfbevoegdheid van verloskundigen uit te breiden, zal zij eerst samen met het NHG en de NVOG moeten beoordelen of het verantwoord is dat verloskundigen deze medicatie zelf voorschrijven. Daarna zullen er met de opleidingen afspraken gemaakt moeten worden over de aanpassing van de opleiding en het aanbieden van bijscholing.’ Dit kan echter een langdurig proces zijn.