De (on)zin van kruiden-(genees)middelen rondom de zwangerschap en borstvoeding

12 september 2023Innoveren

Tekst: dr. Maartje Conijn, Jennifer Groenewoud en dr. Veronique Maas, onderzoekers bij Moeders van Morgen Lareb, 2023-3

Kruiden winnen aan populariteit voor de behandeling van verschillende kwalen in de zwangerschap, het kraambed en tijdens de borstvoedingsperiode. Afhankelijk van de ondervraagde populatie,- gebruikt 9 tot 57 procent van de vrouwen weleens een kruiden(genees)middel rondom de zwangerschap.¹ Vaak wordt gedacht dat de natuurlijke bestanddelen van kruiden(genees)middelen, een lager risico geven op bijwerkingen dan farmaceutische producten. Door gebrek aan bewijs over de effectiviteit en veiligheid, de ongecontroleerde samenstelling en mogelijke interactie met medicijnen, kunnen
ze echter wel degelijk een risico vormen voor de gezondheid.

In dit artikel krijg je een overzicht van het gebruik van kruiden(genees)­middelen door zwangere en lacterende vrouwen vanuit het onderzoek van Moeders van Morgen Lareb, onderdeel van Bijwerkingencentrum Lareb. Het onderzoek laat zien dat er weinig tot geen wetenschappelijk bewijs is voor de veiligheid en ­effectiviteit van de meest gebruikte kruiden­(genees)middelen rondom de zwangerschap en in de borstvoedingsperiode.

Gebruik van kruiden(genees)middelen

Door middel van vragenlijsten verzamelt Moeders van Morgen Lareb gegevens over geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap en in de borstvoedingsperiode (zie ook kader op pagina 13). Op het moment van schrijven nemen er ­bijna 14.000 vrouwen deel aan het vragenlijstonderzoek. Van ongeveer 7.000 vrouwen is er (al) een zwangerschapsuitkomst bekend. Het grootste deel van de kruiden­(genees)middelen die gebruikt worden door deelneemsters van Moeders van Morgen Lareb kan ingedeeld worden in twee groepen: ­middelen ter bevordering van de melk­productie en middelen ter bevordering van de vruchtbaarheid en/of het voorkomen van miskramen. In totaal zijn er 208 vrouwen die aangaven voor één van deze indicaties kruiden(genees)middelen te gebruiken.

‘Meer dan 75 procent van de patiënten brengt de zorgverlener niet op de hoogte van kruiden(genees)middelgebruik’

Hulp bij zwanger worden en ­voorkomen miskraam

In totaal gebruikten 26 vrouwen een kruiden­(genees)middel rondom de conceptie of in de vroege zwangerschap om de vruchtbaarheid te bevorderen en/of een miskraam te voorkomen. Tabel 1 geeft een overzicht van de gebruikte middelen. Bij een (nog) ­onbekende zwangerschapsuitkomst, is de deelneemster nog zwanger of heeft ze geen vervolgvragenlijst(en) ingevuld.

Chinese kruiden
Tien vrouwen gaven aan Chinese kruiden (al dan niet gespecificeerd) te hebben gebruikt om vlotter zwanger te worden en/of om een miskraam te voorkomen. Chinese kruiden omvatten een zeer breed scala uit de ­traditionele Chinese geneeskunde waarvan de samenstelling en dosering op het specifieke individu worden afgestemd. Dit maakt ­onderzoek naar de veiligheid en effectiviteit gecompliceerd. Ook blijken Chinese kruiden­preparaten soms vervuild te zijn
met ­(potentieel) schadelijke ingrediënten zoals zware metalen of medicijnen.²
Op basis van de huidige ­wetenschappelijke literatuur is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de veiligheid van Chinese kruiden ­rondom de zwangerschap. Het is daarom goed om terughoudend te zijn met het ­gebruik van deze middelen.

Monnikspeper (Vitex Agnus-Castus)
Monnikspeper zou de regelmaat van de ­menstruale cyclus bevorderen en premenstruele en postmenopauzale klachten ­verminderen.⁴ Een aantal wetenschappelijke onderzoeken vindt inderdaad een gunstig ­effect van monnikspeper op de ovulatie en het verlengen van de luteale fase.^5,6 Het gaat om kleine onderzoeken met belangrijke ­beperkingen in de gebruikte methodes. Daarom kan op basis kan deze studies geen uitspraak gedaan worden over de werkzaamheid van monnikspeper voor het verbeteren van de vruchtbaarheid. Acht deelneemsters aan Moeders van Morgen Lareb gebruikten monnikspeper. Vier van hen gebruikten het door tijdens de prille zwangerschap, tot een maximale zwangerschapsduur van zes ­weken. In de literatuur is geen onderzoek ­beschikbaar naar het risico op aangeboren afwijkingen na gebruik van monnikspeper. Er kan dan ook geen wetenschappelijke ­uitspraak worden gedaan over de veiligheid van dit kruid tijdens de zwangerschap en rondom de conceptie.

‘Een meta-analyse met gerandomiseerde blinde trials vond een significante, maar milde, toename van de melkproductie bij gebruik van fenegriek’

Bevordering van melkproductie

Uit eerder onderzoek blijkt dat tussen de 15 en 45% van de lacterende vrouwen een kruid gebruikt om de melkproductie te ­bevorderen.⁷ In dit onderzoek waren er 180 vrouwen die een galactogeen kruid gebruikten (tabel 2). Bijna driekwart (71,1%) van deze vrouwen gaf aan een positief effect van het middel op de melkproductie te hebben ­gemerkt. Andere vrouwen rapporteerden ­ofwel geen effect te hebben gemerkt, ofwel een effect te hebben gemerkt maar gaven daarbij niet aan of dit positief of negatief was. Sommige vrouwen vulden deze vervolgvraag niet in. Er werden geen negatieve ­effecten gemeld bij moeder of zuigeling.

Fenegriek (trigonella foenum-graecum)
Fenegriek was het meest gebruikte kruid in Moeders van Morgen Lareb. In totaal ­gebruikten 146 vrouwen dit kruid, al dan niet in combinatie met andere kruiden. In de ­literatuur is fenegriek het meest bestudeerde galactogene kruid. Een meta-analyse met gerandomiseerde blinde trials vond een ­significante, maar milde, toename van de melkproductie bij gebruik van fenegriek. De vijf geïncludeerde kleine trials lieten geen nadelige effecten zien bij moeder of kind.⁷

In andere onderzoeken worden wel bijwerkingen van fenegriek bij de moeder gemeld waaronder misselijkheid, braken en hypo­glycemie. In de literatuur zijn enkele cases gemeld van een vreemde geur en/of smaak van de moedermelk die lijkt op ahornsiroop. Daarnaast zijn er meldingen van verergering van benauwdheidsklachten bij vrouwen met astma. Fenegriek geeft een mogelijke ­interactie met coumarines (bloedverdunners) en glucose verlagende middelen en kan een kruisreactie geven met andere allergenen, waaronder kikkererwten en pinda’s.^8,9,10

Gezegende distel (Cnicus benedictus)
Een ander veelgebruikt borstvoedingskruid is gezegende distel. Dit werd gebruikt door 103 deelneemsters van Moeders van Morgen Lareb, al dan niet in combinatie met andere kruiden. Er zijn geen geblindeerde studies naar het effect van gezegende distel op de melkproductie.¹¹ Dit kruid kent milde ­bijwerkingen, zoals misselijkheid en een ­droge mond.⁹

Borstvoedingsthee
Ook het gebruik van borstvoedingsthee wordt regelmatig gerapporteerd in Moeders van Morgen Lareb. Borstvoedingsthee is een vrij te gebruiken term. De thee is dan ook verkrijgbaar in veel verschillende samen­stellingen. Vanuit het Voedingscentrum wordt gebruik van borstvoedingsthee met anijs en venkel uit voorzorg afgeraden ­vanwege de hoge concentraties aromastoffen die ze bevatten. In grote hoeveelheden ­kunnen deze aromastoffen (estragol, trans-anetol en d-carvon) toxische effecten hebben op de lever.

Implicaties voor de praktijk

Uit eerder onderzoek blijkt dat meer dan 75 procent van de patiënten hun zorgverlener niet op de hoogte brengt van het gebruik van een kruiden(genees)middel.¹ De gerapporteerde aantallen in Moeders van Morgen Lareb zijn dan ook waarschijnlijk een onderrapportage van het werkelijk aantal gebruikers. Vanwege de mogelijke bijwerkingen en interacties met geneesmiddelen is het belangrijk om als zorgverlener op de hoogte te zijn van het ­gebruik van kruiden(genees)middelen. Het is daarom goed om actief navraag te doen naar het gebruik van deze middelen door de zwangere en lacterende vrouw. Veel kruiden worden al honderden jaren voorgeschreven in traditionele geneeskundige stromingen. Van de meeste is de veiligheid tijdens de zwangerschap en/of borstvoedings­periode echter niet wetenschappelijk aangetoond. Bij onduidelijke klachten bij de zwangere of lacterende vrouw en de ­zuigeling, moet dan ook gedacht worden aan effecten van al dan niet incorrect, kruiden­(genees)middelen gebruik. 

Bronnen
1. Feigel, M. , Kennard, A. & Lannaman, K. (2021). Herbalism for Modern Obstetrics. Clinical Obstetrics and Gynecology, 64 (3), 611-634.
2. Ko RJ. Adulterants in Asian Patent Medicines. New England Journal of Medicine. 1998;339(12):847.
3. Peng T, Yin LL, Xiong Y, Xie F, Ji CY, Yang Z, Pan Q, Li MQ, Deng XD, Dong J, Wu JN. Maternal traditional Chinese medicine exposure and risk of congenital malformations: a multicenter prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023 Jun;102(6):735-743.
4. Gardner Z, McGuffin M. Botanical Safety Handbook, Second Edition [E-book (PDF)]. Boca Raton, FL: CRC Press; 2013.
5. Antoine E, Chirila S, Teodorescu C. A Patented Blend Consisting of a Combination of Vitex agnus-castus Extract, Lepidium meyenii (Maca) Extract and Active Folate, a Nutritional Supplement for Improving Fertility in Women. Maedica (Bucur). 2019 Sep;14(3):274-279.
6. Kamal N, Mio Asni NS, Rozlan INA, Mohd Azmi MAH, Mazlan NW, Mediani A, Baharum SN, Latip J, Assaw S, Edrada-Ebel RA. Traditional Medicinal Uses, Phytochemistry, Biological Properties, and Health Applications of Vitex sp. Plants. 2022; 11(15):1944.
7. Khan, TM, Wu, DB-C, Dolzhenko, AV. Effectiveness of fenugreek as a galactagogue: A network meta-analysis. Phytotherapy Research. 2018; 32: 402–412. 
8. Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharm Sci. 2010;13(2):162-74.
9. Philip O. Anderson. Herbal use during breastfeeding. Breastfeeding Medicine. Nov 2017. 507-509.
10. Foong SC, Tan ML, Foong WC, Marasco LA, Ho JJ, Ong JH. Oral galactagogues (natural therapies or drugs) for increasing breast milk production in mothers of non-hospitalised term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 18;5(5):CD011505.
11. Mortel M, Mehta SD. Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues. Journal of Human Lactation. 2013;29(2):154-162.

by Beheerder

Wat vertelt scenarioplanning over de toekomst?

12 september 2023Innoveren

Tekst: Roxanne Bleijenbergh, Eveline Mestdagh, Yvonne J Kuipers, 2023-3

Hoe ziet de verloskundige praktijk en het verloskundig onderwijs er over een aantal jaar uit? We kunnen de toekomst niet voorspellen, maar middels scenarioplanning wel voorbereiden op een aantal scenario’s om inzicht te krijgen in complexiteit en onzekerheden.

De wereld evolueert en er ontstaan voortdurend nieuwe medisch-­technologische ontwikkelingen. De verloskundige zorg verandert snel als onderdeel van een complexe samenleving. ^1-3 Om de veranderingen en ontwikkelingen bij te houden, wordt van verloskundigen verwacht dat zij zich snel aanpassen. ^{4, 5} Binnen de verloskunde zijn verschillende paradigma’s te herkennen: het medische en biopsychosociale model. Een polarisatie van technocratische, ­gemedicaliseerde en interventionistische ­geboorten versus fysiologische geboorten met aandacht voor het emotionele welzijn van de moeder en haar gezin. ^6-8 Al deze ­factoren hebben een impact op de toekomst van het verloskundige beroep, de organisatie van de verloskundige zorg en de opleiding van toekomstige verloskundigen. Wanneer de toekomst van verloskunde wordt besproken, wordt afgevraagd: ‘Hoe ziet de verloskunde van de toekomst eruit?’ Het is moeilijk een inhoudelijk of betrouwbaar antwoord te ­geven omdat niemand de toekomst kan voorzien. Hoe verder er vooruit wordt gekeken, hoe meer onbekende variabelen er zijn. Het anticiperen op onbekende variabelen in de verloskunde is niet alleen afhankelijk van de context van de verloskunde, maar ook van maatschappelijke factoren.

Het doel van deze studie is om antwoord te bieden op de volgende vraag: Hoe zien de verloskundige praktijk en het verloskundig onderwijs in Anwerpen eruit in 2031? Er is gekozen voor de Vlaamse stad Antwerpen in België als studieomgeving. De stad Antwerpen heeft een typisch West-Europese groot­stedelijke omgeving ⁹ met complexe sociale- en gezondheidsfactoren, zoals migratie en sociale- en economische ongelijkheid. Deze studie is daarom internationaal ­herkenbaar, actueel en relevant omdat ­elk modern Westers land steden heeft die vergelijkbaar zijn met Antwerpen.

Methode

Als benadering is gekozen voor Structuration Theory en scenarioplanning om de verloskundige praktijk en het onderwijs consistent en systematisch te analyseren. 

Structuration Theory 

Aan de hand van Structuration Theory werd geanalyseerd hoe sociale determinanten op elkaar inwerken binnen vooraf gedefinieerde sociale structuren en regels. ¹⁰ Binnen Structuration Theory is scenarioplanning een veelgebruikte benadering om inzicht te ­krijgen in complexiteit en onzekerheden in een dynamische omgeving.

Scenarioplanning-methode

Scenarioplanning is een theoretische onderzoeksmethode om toekomstige gebeurtenissen te analyseren door verschillende mogelijke situaties af te wegen. Het is een denkhulpmiddel, geen planningshulpmiddel of voorspelling. Het helpt om inzicht te krijgen in alternatieve en innovatieve mogelijkheden, die een beter perspectief bieden op welke toekomstige situaties best vermeden, ­gefaciliteerd of nagestreefd worden. ^{11, 12}

Intuitive Logics

Plausibele toekomstige situaties worden overwogen aan de hand van de opeenvolgende stappen van Intuitive Logics ^{11, 13-15} (Figuur 1). 

Resultaten

De belangrijkste trends en ontwikkelingen worden gepresenteerd, onderverdeeld in ­demografische, sociale, politieke, tech­­nologische en financiële determinanten. ­Nationale gegevens en wetenschappelijke ­literatuur werden verzameld tussen mei 2020 en mei 2021. De zekere en onzekere ­variabelen die werden afgeleid uit de belangrijkste trends en ontwikkelingen leidden tot drie scenario’s, waarvan er één wordt weergegeven in dit artikel. De gehele resul­tatensectie en de andere scenario’s zijn te ­lezen in het originele artikel.

Stap 1. Indicative Case: de stad Antwerpen

De stad Antwerpen voert een sociaal beleid dat gericht is op vooruitgang en emancipatie, en reikt actief de hand aan mensen die het moeilijk hebben om toegang te krijgen tot sociale bijstand, met inbegrip van kinder­armoede. De diversiteit van de bevolking wordt beschouwd als een aanwinst en als
een uitdaging. ¹⁶

Stap 2. Sociale determinanten: belangrijkste trends en ­ontwikkelingen in verloskundige zorg en onderwijs

Deze stap behandelt verschillende belangrijke trends en ontwikkelingen binnen twee thema’s: (a) verloskundige zorg en (b) verloskundig onderwijs in Antwerpen, en hun demo­grafische, sociale, politieke, technologische en financiële determinanten. De uitwerking hiervan is te lezen in het originele artikel.

Stap 3. Een scenariomatrix maken

Door zijn complexiteit zit de toekomst van de verloskundige praktijk en het onderwijs in Antwerpen vol uitdagingen en onzekerheden. Uit het bewijsmateriaal van stap 2 zijn ­twintig sleutelvariabelen geïdentificeerd en gerangschikt op basis van hun relatieve impact en hun relatieve onzekerheid. Met een 2x2-matrix is een model met vier kwadranten gecreëerd. Van de onzekere en zekere factoren met grote impact werd verwacht dat ze de verloskunde van de ­toekomst met potentiële kracht zouden ­raken (tabel 1). ^{15, 17, 18} De zes zekere variabelen met grote impact werden geïdentificeerd als drijvende krachten, en de zes onzekere variabelen met grote impact werden bekend als kritische onzekerheden. 

De in totaal twaalf kritische onzekerheden en drijvende krachten werden gebruikt voor het schrijven van de scenario’s en vertoonden twee meta-dimensies van onderliggende concepten. Uit de meta-dimensies is een ­theoretisch tweedimensionaal raamwerk met tegengestelde polen ^{11, 19} afgeleid: (1) geboorte­zorg en organisatie, met verloskundigen aan de ene kant en medische professionals aan de andere kant; (2) zwangere/bevallen vrouwen en hun gezinnen en de psychosociale en ­gezondheidscontext van deze vrouwen, met de complexiteit van de gezondheidsbehoeften aan de ene kant en de waarden en overtuigingen over zwangerschap, geboorte en het moederschap aan de andere kant (Figuur 2).

Stap 4. Scenario's

Bij het schrijven van de scenario’s is een ­proces van constante vergelijking gebruikt, tussen de scenarioconcepten en het bewijs dat in stap 2 werd geleverd. Het scenario, Joining & Sharing Forces, presenteert ­maximaal geïntegreerde geboortezorg met de verloskundige en de huisarts als ­leidende professionals binnen een positief zorg­perspectief. In het originele artikel zijn nog twee andere scenario’s beschreven.

Scenario: Joining & Sharing Forces
Ruth plant haar eerste zwangerschap. Ze ­bezoekt het multidisciplinaire centrum voor eerstelijnsgezondheids- en sociale zorg voor preconceptiezorg. Haar algemene, reproductieve, financiële, sociale en mentale situatie worden besproken, evenals haar sociaal netwerk, dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. Tijdens de zwangerschap woont Ruth samen met haar partner online interactieve webinars bij die door verloskundigen worden geleid, om geïnformeerd te worden en de ­opties en voorkeuren te verkennen, en wat ­belangrijk is voor hen als aanstaande ouders. Alle stappen van de gedeelde besluitvorming worden gedocumenteerd in het elektronisch dossier van de verloskundige/huisarts. Het zorgteam van Ruth wordt zo klein mogelijk gehouden, wat de continuïteit van de zorg ten goede komt. Als zich verloskundige problemen voordoen, of op verzoek van Ruth, wordt de verloskundige erbij betrokken. Bij andere ­problemen, zoals bijvoorbeeld bekkenpijn, wordt een gespecialiseerde eerstelijnszorgverlener geraadpleegd. Alle betrokken zorg­verleners hebben toegang tot het elektronisch dossier van Ruth. Elk trimester van de ­zwangerschap worden het emotionele welzijn van Ruth en de overgang naar het ouderschap beoordeeld. Maandelijks vinden er online of live multidisciplinaire prenatale besprekingen plaats. De medische aspecten en interventies van de bevalling worden besproken in een ­webinar geleid door een verloskundige en ­gynaecoloog. De verloskundige ondersteunt Ruth bij het opstellen van een gedetailleerd ­geboorteplan met aandacht voor interventies en emotionele behoeften. Via een app voor zwangere vrouwen, PRinder, selecteert Ruth een groep van zwangere vrouwen. De groep komt bij elkaar in het gezondheidscentrum en ze hebben een videogesprek met een ­verloskundige aan het einde van elke online meeting. Ruth bevalt in het geboortecentrum. Eén week, zes weken en twaalf maanden na de bevalling bespreekt de verloskundige het welzijn en de kwaliteit van leven van Ruth met haar. Ruth evalueert de bevalling en haar intrapartum zorg met de verloskundige, gynaecoloog en huisarts tijdens een gezamelijke nacontrole. Postpartum groepszorg wordt ­geboden tot een jaar na de bevalling, waarbij gastsprekers onderwerpen bespreken als ­vaccinatie, inbakeren, co-sleeping, seks en ­anticonceptie.De opleiding tot verloskundige duurt vier jaar. De helft van het programma bestaat uit interdisciplinair leren met studenten verpleegkunde, psychologie, maatschappelijk werk en geneeskunde. Interdisciplinaire probleem gestuurd onderwijs scenario’s worden gecombineerd met een transdisciplinaire academische journal club’s rond hetzelfde ­onderwerp, met het oog voor de fysiologie, ­sociologie en complexiteit. Expertise van de beroepsbeoefenaar, praktijkvoering, beleid en richtlijnen worden besproken, inclusief ­gedeelde besluitvorming op het niveau van de vrouw en haar zorgverlner en op inter- en multidisciplinair niveau.

Discussie

Er zijn theoretische en methodologische strategieën gebruikt om ‘out of the box’ te denken over de huidige Antwerpse verloskundige praktijk en het onderwijs. In opeenvolgende stappen zijn de verloskundige ­praktijk en het onderwijs in Antwerpen en de contextuele veranderingsfactoren geïdentificeerd, samengevat en gestructureerd volgens hun impact en onzekerheid. Hiermee is een robuuste, methodologisch onderbouwde lacune vastgesteld tussen de manier waarop verloskundige zorg momenteel wordt aan­geboden in een moderne samenleving én de behoeften van de perinatale Antwerpse populatie. De onderzoekers zijn ervan overtuigd dat de scenario’s coherent en plausibel zijn, een levendig beeld schetsen en een ­insprirerend effect kunnen hebben. De scenario’s kunnen gebruikt worden in de ­verloskundige praktijk en het onderwijs.

Implicaties voor praktijk en onderwijs
Er zijn twee belangrijke aspecten die de nabije toekomst van de verloskundige praktijk en opleiding benadrukken. Ten eerste de authenticiteit van de verloskundige, met een verschuiving naar een biopsychosociaal zorgmodel met een overeenkomstige werkbelasting en een verschuiving naar continuïteit van zorg, tot en met het eerste jaar na de bevalling. Ten tweede speelt het digitale aanpassingsvermogen van de verloskundige in de zorg voor de vrouw en met collega's van andere disciplines een centrale rol. De manier waarop technologie in dit scenario is verwerkt is realistisch haalbaar in de verloskunde, maar er is geen garantie dat deze scenario's binnen tien jaar werkelijkheid zullen worden.

Het scenario Joining & Sharing Forces laat het aspect van menselijke verbinding zien, zowel tussen de vrouw en de verloskundige als tussen de vrouw en haar ondersteunende sociale netwerk, en tussen de verschillende zorgverleners. Het koesteren van de menselijke verbinding en het aangaan van relaties past in de filosofie van vrouwgerichte zorg ⁶. Het scenario dat beschreven is beschrijft geïntegreerde zorg. Voor het implementeren van een dergelijk scenario is het belangrijk om de autonomie van de verschillende zorgverleners te behouden en interprofessioneel onderwijs te implementeren. ²⁰ De noemer van alle scenario’s lijkt erop te wijzen dat een emancipatoire verschuiving onder ­verloskundigen nodig is voor een verlos­kundiggeleid zorgmodel maar ook voor ­geïntegreerde zorgmodellen met gelijkwaardheid tussen zorgverleners. Verlos­kundigen alleen kunnen geen verandering bewerkstelligen, omdat hiervoor sociale, ­interprofessionele en politieke relaties en ­samenwerking nodig zijn. ²¹ Interprofessionele samenwerking heeft ook betrekking op onder­wijs met gelijkaardige veranderingen in de curricula voor bachelor- en masteronderwijs.

Beperkingen
De scenario’s bevatten inhoudelijke informatie voor transformatie, inspiratie en richting voor verandering, maar zijn bedoeld als navigatiehulpmiddel. Er is een theoretisch aannemelijkheidsgerichte benadering ­gebruikt. Deze aanpak mist een kant-en-klaar plan en een gedetailleerde richtlijn voor de organisatie van de geboortezorg en werkdruk. ¹⁷ De ontwikkeling van een meer gedetailleerd plan en strategie vereist verdere discussie, dialoog en onderzoek. ^{11, 15, 17} Hoewel de onderzoekers geloven dat de scenario’s een realistische en haalbare presentatie ­geven van de nabije toekomst, zijn ze zich er ook van bewust dat onze scenario’s nogal extreme situaties kunnen presenteren die ambiguïteit kunnen creëren. Hoewel netwerken zijn geraadpleegd om de geïdentificeerde ­variabelen en hun positie in de matrix te ­verifiëren, kunnen de percepties, subjectieve ideeën en gedachten van de onderzoekers voor vertekening hebben gezorgd. ¹⁵ Antwerpen is gekozen als onze indicatieve casus, ervan uitgaande dat er wereldwijd ­vergelijkbare steden zijn die met een vergelijkbare complexiteit te maken hebben. De generaliseerbaarheid van de scenario’s is echter beperkt tot steden met een vergelijkbare populatie als Antwerpen en met geboortezorg in vergelijkbare zorgsettingen waar verloskundiggeleide zorgmodellen niet de norm zijn.

Conclusie

De scenarioplanning-methode heeft plausibele toekomstperspectieven opgeleverd voor de verloskundige praktijk en onderwijs. Verloskundige authenticiteit in een bio­psychosociaal zorgmodel en digitaal aanpassingsvermogen vormen een duidelijke ­richting voor transformatie, verandering en strategische focus. Deze studie is een theo­retische oefening, maar een sterk middel voor diepgaande discussie onder (student)verloskundigen. Verder onderzoek en uit­werking van pragmatische organisatorische details en planningsstrategieën is nodig om deze oefening om te zetten in voor­bereidende gesprekken om de geboortezorg te herorganiseren rekening houdend met de trends en ontwikkelingen van de komende jaren. 

Bronnen:
1. Jepsen I, Juul S, Foureur M, Sørensen EE, Nøhr EA. Is caseload midwifery a healthy work-form? – A survey of burnout among midwives in Denmark. Sexual & Reproductive Healthcare. 2017;11:102-6.
2. Jepsen I, Mark E, Foureur M, Nøhr EA, Sørensen EE. A qualitative study of how caseload midwifery is experienced by couples in Denmark. Women and Birth. 2017;30(1):61-9.
3. Kingwell EL, Butt J, Leslie G. Maternity high-dependency care and the Australian midwife: A review of the literature. Women Birth. 2017;30(2):73-7.
4. Carman JM, Shortell, S. M., Foster, R. W., Hughes, E. F., Boerstler, H., JL, O. B., & O'Connor, E. J. Keys for successful implementation of total quality management in hospitals. . Health Care Manage Rev. 2010;35(4):283-93.
5. Lemieux‐Charles L, & McGuire, W. L. What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Med Care Res Rev. 2006;63(3):263-300.
6. Fontein-Kuipers Y, de Groot R, van Staa A. Woman-centered care 2.0.: Bringing the concept into focus. European Journal of Midwifery. 2018;2(5):1-12.
7. Fontein-Kuipers Y, Kogels E, Kolukirik G. How the Topic ‘Transition to Parenthood’ Relates to the Learning and Role Expectation of Dutch Student Midwives Who-Are-Mothers. Journal of Social Sciences and Humanities. 2018;1:1-8.
8. Kuipers J, Van Leugenhaege L, Van de Craen N, Van den Branden L, Bleijenbergh R, Mestdagh E, et al. Factors influencing the maternal life balance of Flemish mothers, a cross-sectional study. Applied Research in Quality of Life. 2019.
9. Stad Antwerpen. Stad in Cijfers: dashboard Antwerp2020 [Available from: https://stadincijfers.antwerpen.be/dashboard/demografie.
10. Whittington R. Putting Giddens into action: social systems and managerial agency. J Manag Stud. 1992;29:693-712.
11. Rowland N, Spaniol M. Social foundation of scenario planning. Technological Forecasting & Social change. 2017;124:6-15.
12. Spaniol MJ, Rowland NJ. Defining scenario. Futures Foresight Sci. 2019;1(1).
13. Bradfield R, Cairns G, Wright G. Teaching scenario analysis—An action learning pedagogy. Technological Forecasting and Social Change. 2005;100:44-52.
14. Postma TJBM, Liebl F. How to improve scenario analysis as a strategic management tool? Technological Forecasting and Social Change. 2005;72(2):161-73.
15. Ramírez R, Selin C. Plausibility and probability in scenario planning. Foresight. 2014;16(1):54-74.
16. Stad Antwerpen. De Grote Verbinding: Akkoord voor de bestuursperiode van 2019 tot 2024. In: Antwerpen S, editor. Antwerpen2019.
17. Ramírez R, Wilkinson A. Rethinking the 2X2 scenario method: grid or frames? Technological Forecasting and Social Change. 2014;86:254-64.
18. Spaniol M, Rowland N. The scenario planning paradox. Futures. 2018;95:33-43.
19. Van Notten W, Sleegers A, van Asselt M. The future shocks: On discontinuity and scenario development. Technological Forecasting and Social Change. 2005;72(2):175-94.
20. Murray-Davis B, Marshall M, Gordon F. What do midwives think about interprofessional working and learning? Midwifery. 2011;27(3):376-81.
21. Perdok H, Jans S, Verhoeven C, van Dillen J, Batenburg R, Mol BW, et al. Opinions of professionals about integrating midwife- and obstetrician-led care in The Netherlands. Midwifery. 2016;37:9-18.

by Beheerder

Verstoord gevoelsvermogen bij bekkenbodemproblematiek

12 september 2023Innoveren

Tekst: Gert A. Klabbers, Petra M. Bouwman, Marjolein Dekker, J. Willem Hagg, Renske R. Harte-Sluman, Chantal Spil en Robert H. de Vos, 2023-3

Een zwangerschap heeft invloed op het bekken van de zwangere vrouw. De ene vrouw heeft hiervan meer last dan de andere. Voor het gehele bekken zijn volgens Stichting Bekkenbodempatiënten meer dan dertig soorten problemen te omschrijven – wel én niet gerelateerd aan een zwangerschap. Hierbij spelen medische en psychologische problemen een rol als oorzaak en gevolg. Bij al deze bekkenbodemproblemen kan er sprake zijn van een verminderd gevoelsvermogen, wat een indicatie is voor haptotherapie.

Verstoord gevoelsvermogen

Een verstoord gevoelsvermogen kun je duiden met het voorbeeld van het geven van een hand zonder gevoelsmatige betrokkenheid; een metafoor voor andere situaties in menselijk contact. De hand van de ander wordt bijvoor­beeld wel geschud of geknepen, maar de hand van de ander en de persoon daaraan vast worden niet echt gevoeld. Men laat ­zichzelf niet voelen en men neemt ook zichzelf niet voelend waar. Het gaat hierbij om de ont­brekende gevoelsmatige betrokkenheid. Als dit onbedoeld en ongewenst optreedt, en bij meer dan alleen het geven van een hand, dan is er mogelijk sprake van een ­zogenoemd verstoord gevoelsvermogen, wat onderzocht en behandeld kan worden door een gezondheidszorg(GZ)-haptotherapeut.

‘Mensen kunnen zichzelf voelend waarnemen, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en gevoel hebben voor andere mensen’

 Restrain Internal Sensitive ­Participation (RISP)

Een specifiek voorbeeld van zo’n verstoord gevoelsvermogen rondom vaginaal onderzoek is door Gert Klabbers (2014) gelabeld als RISP. ‘Als een zwangere vrouw vaginaal onderzocht wordt, kan zij zich ongemakkelijk voelen, ook al begrijpt ze de noodzaak van zo’n fysiek onderzoek. De zwangere vrouw zal haar lichaam (het object) laten onderzoeken, maar proberen om er gevoelsmatig zo min mogelijk bij betrokken te zijn door zich op het moment van toucheren, gevoelsmatig ­terug te houden.’ Wanneer er sprake is van een permanente RISP en daardoor een belemmering in het normale functioneren, kun je spreken van een verstoord gevoels­vermogen. Dat kan indicatie zijn voor haptotherapie (Klabbers, 2020).

 Haptotherapie

Om een patiënt bewust te maken van zijn/haar gevoelsvermogen en deze aan den lijve te laten ervaren, maakt de GZ-haptotherapeut gebruik van inzichtgevende gesprekken, vaardigheidsoefeningen en affectieve aan­raking. (Plooij, 2005; Vereniging van Haptotherapeuten, 2023). Een mogelijke vorm van affectieve aanraking is hapto-educatie ­(Klabbers, 2021): het overdragen van ervarings­gerichte kennis om de patiënt op methodische wijze vertrouwd te laten worden met het zich openen- en sluiten voor gevoelsindrukken, en om de patiënt kennis te laten maken met het zichzelf voelend waarnemen en voelbaar aanwezig zijn, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en voor andere mensen.

Affectieve aanraking in haptotherapie
Een haptotherapeutische aanraking is niet hetzelfde als een aanraking in het dagelijks leven. De aanraking onderscheidt zich van medisch palperen en het objectiverend ­voelen van (ont)spanning, en kenmerkt zich door het aanvoelen en waarnemen of de ­patiënt zichzelf, ook lichamelijk, bewust ­voelend waarneemt. Daarnaast heeft een haptotherapeutische aanraking als doel om de patiënt in contact te brengen met zijn/haar lichamelijke- en innerlijke voelen, waarbij affectiviteit en affectief aanraken centraal staan (Klabbers, 2018, 2020; Plooij, 2007, 2010, 2017; Veldman, 2007).

 Haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek
Bij bekkenbodemproblematiek is haptoeducatie niet zo eenvoudig, want lichaamsgerichte aandachtsoefeningen zijn vaak ­beladen en aanraking van de patiënt zijn/haar bekkenbodem door de therapeut is nooit acceptabel. 

Basispresentie
Mensen kunnen zichzelf voelend waarnemen, gevoel hebben voor de ruimte om zich heen en gevoel hebben voor andere mensen; zij kunnen invoelen, aanvoelen, doorvoelen, meevoelen en zij kunnen innerlijke gemoeds­belevingen bij zichzelf en bij de ander ­gewaarworden (Klabbers, 2020). Voor deze gevoelsvermogens kent haptotherapie ­specifieke definities, waarvan het in haptotherapie zogenoemde begrip ‘basispresentie’ zal worden toegelicht als inleiding op de hierna beschreven casus. Present zijn is dáár zijn, in de wereld zijn, aanwezig zijn met ­expressie van zichzelf in verbondenheid met de wereld en het leven. Mensen die gevoelsmatig aanwezig zijn (present zijn) in hun basis, voelen een innerlijke zekerheid waardoor zij de moed hebben om zichzelf te zijn; zelfs in de aanwezigheid van anderen en zij kunnen hun grenzen en verlangens uiten op een ­natuurlijke manier (Veldman, 2007). De aanname is dat basispresentie RISP vermindert en de gevoelsmatige betrokkenheid vergroot.

'Ik voel minder leegte in mijn buik en begrijp nu hoe belangrijk gevoelsmatige betrokkenheid is tijdens de bevalling'

Casus

Een 28-jarige vrouw werd in de twintigste week van haar tweede zwangerschap door haar verloskundige verwezen voor hapto­therapie in verband met bevallingsangst. Zij had een Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (WDEQ)-score 107, wat betekent dat zij extreem angstig was voor de bevalling (Wijma, Wijma & Zar, 1998). Lichamelijk ­waren er geen bijzonderheden; ze voelde zich kerngezond. Tijdens de intake keek de vrouw naar haar buik, maar leek daar gevoelsmatig niet bij betrokken te zijn. Zij gaf aan dat haar buik het niet kon verdragen om aangeraakt te worden. Het doel van haptotherapie was om vertrouwd te raken met het ervaren van de eigen lichamelijkheid die nodig is voor het aanleren van het juiste gebruik van de abdominale druk tijdens het persen, opvangen van de weeën en het omgaan met pijn tijdens de bevalling.

Openen en sluiten
Cliënt: ‘Na de eerste zwangerschap voelde ik leegte en hoewel mijn buik nu vol is van een nieuwe zwangerschap, voel ik nog steeds ook leegte in mijn buik.’ Toen haar werd geleerd om het verschil te voelen tussen affectieve toewending en afwending van het contact met (de hand van) haar man, zei ze: ‘Wanneer ik het contact met zijn hand op mijn buik voel, voel ik ook de zachtheid weer in mijn buik. Het is verrassend leuk om te leren en ik ben blij dat ik mij nu zo voel.’ Er werd ­benadrukt dat dit vermogen om contact te maken met haar man en zijn hand, haar ­eigen vermogen is en dat ze een keuze heeft om zich te openen en te sluiten voor gevoelsindrukken.

Richtingsgevoel bij het persen
De eerste keer dat het persen werd geoefend, blies de cliënt haar gezicht op en perste ze in alle richtingen, behalve naar haar bekken­bodem. De techniek werd verbeterd, zodat het persen meer effectief zou kunnen zijn ­tijdens de uitdrijving. Dit gaf zelfvertrouwen. Vervolgens leerde ze om gevoelsmatig ­betrokken te zijn tijdens het persen.

Opvangen van de weeën en omgaan met pijn
Om haar gevoelens over de aanstaande ­geboorte van haar kindje uit te drukken, zei de zwangere vrouw na een aantal sessies: ‘Ik weet nog niet hoe, maar als ik aan de aanstaande bevalling denk, krijg ik het gevoel dat er een weg lijkt te zijn.’ Haar man leerde dat hij in staat was om haar gevoelsmatige betrokkenheid met zijn affectieve aandacht te wekken. Dit hielp haar om beter om te gaan met de oefening van het omgaan met pijn. Uiteindelijk werd het duidelijk dat zij geen angst had voor de pijn, maar voor het controleverlies tijdens de bevalling. Haar man leerde om zijn vrouw te steunen, wat hem het gevoel gaf dat hij een bijdrage kon leveren. ‘Tijdens de eerste bevalling verkrampte ik tijdens de weeën en tussendoor probeerde ik wanhopig om te ontspannen. Nu realiseer ik mij dat ik ook tijdens de weeën kan ontspannen en actief kan meewerken. Ik voel minder leegte in mijn buik en begrijp nu hoe belangrijk gevoelsmatige betrokkenheid is tijdens de bevalling.’ Als bijkomend resultaat, leek er een harmonieuze relatie tussen de ouders onderling en tussen de ouders en hun kind te zijn ontstaan.

Bevalling
Er volgde een ongecompliceerde vaginale thuisbevalling, die begeleid werd door een eerstelijnsverloskundige. Na veertig minuten persen werd een gezond kind geboren. Een dag na de bevalling stuurde de cliënt haar therapeut een bericht: ‘Wie had gedacht dat dit zo snel zou gebeuren. Ik ben nog steeds in de war, maar onze baby doet het goed. Omdat ik deze verloskundige niet kende, moest ik tijdens de bevalling zelf vertellen hoe ik mij voelde en wat ik wilde. Het ging heel erg goed. Het was heel verrassend en zelfs bevrijdend dat ik voor mezelf durfde op te komen.’

Discussie

In een veilige therapeutische omgeving kon de patiënt zelf explorerend haar gevoels­matige betrokkenheid bij zichzelf en met ­elkaar (her)ontdekken. De GZ-haptotherapeut zorgde voor een contact, waarin de patiënt zich veilig en vertrouwd voelde en waarin een ontmoeting kon plaatsvinden. In dit contact was er ruimte voor de patiënt om ervaring op te doen met de uitgangspunten en werkwijze van haptotherapie, de betreffende ­therapeut als persoon, de eigen vermogens van de tast en de contactuele gevoels­vermogens, de samenhang tussen het omgaan met zichzelf en anderen, en hoe dat lichamelijk werd ervaren. Bij dit alles speelde de GZ-haptotherapeut als persoon een rol, want het ging niet alleen om de ervarings­oefeningen, maar ook om door wie en hoe de patiënt werd begeleid. Als zodanig was het ook voor de GZ-haptotherapeut zelf van belang om basispresent te zijn. Een kernwaarde van haptotherapie is het herstellen van het vermogen om te voelen. Er mag dus ­verondersteld worden dat de behandeling van verstoord gevoelsvermogen medebepalend is voor de meerwaarde van haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek.

 Deze casus zal mogelijk niet direct herkend worden als bekkenbodemproblematiek, ­omdat er niet specifiek iets aan de hand was met de bekkenbodem zelf. In dit geval ging het om het hele buikgebied waar de bekkenbodem onderdeel van is. Als er over de buik gesproken wordt, dan gaat het vaak over de voorzijde van de buik. Maar de buik heeft ook een achterzijde (rug), een bovenzijde (diafragma), en een onderzijde (bekken­bodem). Klachten in en rondom het buik­gebied die veelal door patiënten worden ­genoemd als ze bij de GZ-haptotherapeut ­komen, zijn onder andere pijn in de rug, ­stijve wervelkolom en bekken, verhoogde diafragmaspanning die soms ook tot hyperventilatie leidt, een leeg buikgevoel, een pijnlijke buik en misselijkheid, een spannings­gevoel in de buik, en onvoldoende gevoelsmatige betrokkenheid bij de eigen bekkenbodem (RISP) (Klabbers, 2020). Bij doorvragen blijkt vaak dat er sprake
is van meerdere klachten. De auteurs van dit artikel hebben in hun praktijk gemerkt dat daarbij ook bijna altijd sprake is van ­permanente RISP.

 Conclusie

In de klinische praktijk blijkt haptotherapie een waardevolle aanvullende therapie te zijn voor mensen met bekkenbodemproblematiek. Om het positieve effect van haptotherapie bij bekkenbodemproblematiek wetenschappelijk te bevestigen is er meer klinisch onderzoek nodig onder een grotere groep patiënten.  

Dr. Gert A. Klabbers
GZ- haptotherapeut
praktijk@gertklabbers.nl
Therapiecentrum Ietje
Kooistraweg 25
7311 GZ Apeldoorn 

by Beheerder