Starten in de praktijk
Tekst: Marianne Bontenbal, 2023-02
In Tanzania zijn de verloskundige omstandigheden, basisvaardigheden en kennis anders dan in Nederland. De opleiding tot ‘verloskundige’ duurt twee jaar, is een combinatie van verpleegkunde en verloskunde, en na afloop ben je een ‘certificate’ nurse/midwife. Kennis en ervaring? Nihil. Er wordt bijvoorbeeld tijdens deze opleiding geen aandacht besteed aan obstetrische complicaties. Alleen aan ‘normale basisverloskunde’ en dat is waarmee je de praktijk in gaat.
Veel jonge verloskundigen werken helemaal alleen in kleine klinieken. Met nauwelijks kennis en ervaring, en weinig materialen. Je kunt bijna uitstippelen wanneer er een complicatie gaat optreden. Het sterftecijfer van moeders en baby’s is heel hoog. Dat is niet gek gezien het gebrek aan kennis. Pas zodra je een extra opleiding van twee jaar gaat doen, krijg je meer kennis over complicaties. Maar voordat die opleidingsmogelijkheid er is, ben je vaak al een aantal jaar aan het werk.
De kennis en bagage waarmee startende Nederlandse verloskundigen op pad gaan, is zo veel groter. Ook zij moeten na de opleiding nog veel ervaring opdoen, maar het is een groot verschil met Tanzania. Er zijn hier lokaal wel stages, maar er is geen goed systeem voor begeleiding en coaching. Tijdens zo’n stage kijk je als student vooral mee, maak je bedden op of je wordt juist alleen gelaten om het vervolgens zelf te moeten doen. De collega’s waarvan je iets moet leren, weten het zelf ook niet. Ik zie vooral grote problemen bij het vaginaal toucher en het hechten. Er wordt maar wat aan elkaar genaaid; zolang het bloeden maar stopt. Daar komen later weer problemen door, zoals fistels en pijn.
In mijn werk als verpleegkundige en later verloskundige vond ik het heel waardevol om mee te kijken met ervaren collega’s om te zien hoe zij dingen doen en daarvan te leren, en nieuwe ideeën en technieken op te doen. En nog steeds is het goed om als verloskundige veel mee te kijken en te sparren met collega’s. Het houdt je scherp!
Geboorte van een verloskundige
Tekst: Isis Wijn, 2023-02
Wanneer mij wordt gevraagd hoe ik de opleiding tot verloskundige heb ervaren, is mijn antwoord: ‘Als een heuse bevalling’. Sterker nog, gaandeweg ben ik de opleiding als een geboorte gaan benaderen. Je weet van tevoren niet hoelang het gaat duren en het is intens, maar vanaf het eerste moment weet je dat je er iets heel waardevols voor terugkrijgt.
Het zaadje werd gepland toen ik als zeventienjarige nadacht over studiekeuzes. Zonder al te veel verwachtingen begon ik aan de geboorte, die ik bij nader inzien ietwat had
geromantiseerd. Langzaam kwam de baring op gang, waarbij ik steeds meer kennis opdeed maar ook al snel werd geconfronteerd met mijn eigen grenzen. Vrouwen adviseer ik vaak om op de hoogte te zijn van alle mogelijke opties binnen de geboorteplannen. Ook ik heb mijn geboorteplan moeten bijstellen, toen ik besloot een minor te doen aan de Universiteit voor Humanistiek.
Ondertussen speelde op de achtergrond het partogram in de vorm van een curriculum, waarbij niet één centimeter per uur, maar zestig studiepunten in één jaar werden verwacht. In de latente fase liet ik me overrompelen door een overvloed aan feedback en suggesties van verloskundigen. Gaandeweg kristalliseerde zich steeds meer uit welke feedback voor mij verrijkend was. Het vertrouwen in mijn eigen kunnen groeide door de aanwezigheid van de mensen die dicht bij mij staan, die allemaal op hun eigen wijze fungeerden als geboortewerkers. Door deze veilige omgeving kwam ik in de actieve fase in mijn ‘eigen bubbel’ terecht. Ik ging op zoek naar manieren om de bevalling door te komen. In een wanhoopskreet riep ik mijn vrienden, die aanvoelden als een warm bad. Tijdens de uitdrijving riep ik: ‘Ik wil niet meer!’. De laatste loodjes wegen het zwaarst, maar dan weet je ook dat je er bijna bent. Iets later dan de uitgerekende datum was het moment daar: een verloskundige is geboren!
Ik heb geleerd dat de grootste overeenkomst tussen het zijn van een moeder en het zijn van een verloskundige is dat beide hun oorsprong hebben in de wijsheid die al in ons zit: onze intuïtie.
Nu, na de geboorte, ben ik elke dag dankbaar voor dit uitdagende en betekenisvolle vak. Wel word ik geregeld wakker gehouden en overvallen door een groot verantwoordelijkheidsgevoel. Had ik me beter kunnen voorbereiden op deze postpartum- of poststudieperiode? Daar sta ik dan, in mijn kinderschoenen, terwijl de mogelijkheden mij om de oren vliegen. Eerste- of tweede lijn, caseload of een master? Eén ding is zeker: het opgroeien, het vormgeven aan mijn rol in de geboortezorg, gaat nu écht beginnen.
'Als een baby zich aandient, moet je er zijn'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Sla de kranten open en grote kans dat je een artikel tegenkomt waarin Generatie Z wordt genoemd. Deze nieuwe generatie houdt de gemoederen op tal van vlakken bezig, maar wat kenmerkt deze groep nu precies? Wat drijft hen? Spreker en auteur Jos Ahlers deed hier onderzoek naar en schetst in dit artikel hoe Generatie Z zich manifesteert tussen de andere generaties in de verloskundige zorg. Lees hoe de praktijk én het vak hun voordeel kunnen doen met deze inzichten.
Generatie Z kijkt met een andere blik naar de wereld, zegt Jos. ‘Het gaat per generatie om mensen die allemaal binnen een bepaalde periode zijn geboren. Mensen van ongeveer dezelfde leeftijd gaan door dezelfde (maatschappelijke) gebeurtenissen. Dat leidt tot aannames, bepaalde vooroordelen en het vormt de manier waarop je naar de wereld kijkt. De jongeren van nu, ook wel Generatie Z genoemd, zijn opgegroeid met technologie, andere opvoedingskaders en andere maatschappelijke hangijzers.’ Uiteraard kent genera-liseren beperkingen, want het zegt natuurlijk niets over een individu en het model van generaties in kaart brengen is wetenschappelijk discutabel. Maar volgens Jos kun je door naar al die generaties te kijken, wel meer leren over de verschillen en waar deze vandaan komen. ‘Dan weet je hoe daar rekening mee te houden, bijvoorbeeld op de werkvloer.’
Bak informatie
Jos Ahlers studeerde Sociale Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam en deed daar tevens zijn promotieonderzoek. Toen hij overstapte naar het bedrijfsleven gaf hij als zelfstandig ondernemer strategisch marketing- en communicatieadvies. Vanuit die rol kwam hij – een beetje per toeval – in aanraking met Generatie Z. ‘Een detacheringsbedrijf benaderde mij of ik onderzoek wilde doen naar deze generatie’, licht hij toe. Hij ging in 2010 met een team van onderzoekers aan de slag. ‘Dat onderzoek bestond uit deskresearch naar bestaande onderzoeken. We analyseerden cijfers van het Cultureel Planbureau, deden schoolpleininterviews en voerden groeps-gesprekken met jongeren. Op die manier verzamelden we een enorme bak informatie. Die gegevens zijn teruggebracht tot mijn eerste boek over Generatie Z.’
Dwingend principe
Inmiddels is Jos, samen met co-auteur René Boender, drie boeken verder en is hij een veelgevraagd spreker over Generatie Z. ‘Ik ben een soort expertisecentrum geworden op dit gebied’, zegt hij lachend. Onlangs sprak hij bij Defensie over Generatie Z, een generatie die zij graag willen aanspreken als werkgever. ‘Dit ministerie heeft op bepaalde onderdelen te maken met dwingende regels. In het leger geldt; een commando is een commando en dat kan niet eerst besproken worden. Dat gegeven komt niet overeen met de wensen van jonge Z’ers. Datzelfde dwingende principe om er op cruciale momenten te zijn, gaat ook op in een verloskundigenpraktijk. Je kunt immers niet zeggen: ‘Wacht even, die baby moet morgen maar komen.’ Daar kan het bij Generatie Z wringen, want zij willen graag de vrijheid hebben hun werkuren zo in te delen dat er voldoende tijd overblijft voor andere activiteiten. Maar ja, als een baby zich aandient, zullen ze er wel moeten zijn natuurlijk.’
Inspirerende omgeving
Eigen inbreng is dus belangrijk voor deze groep. Jos vertelt wat Generatie Z nog meer nastreeft: ‘Ze worden gedreven door autonomie en willen grip hebben op hun eigen bestaan. In hun werk streven ze naar vrijheid; waar ouderen veiligheid zoeken in een vaste baan, zoekt Generatie Z veiligheid in het hebben van veel keuzes. Ze staan redelijk los in de wedstrijd en zijn moeilijk vast te pinnen.’ Het moge duidelijk zijn: Generatie Z heeft op de werkplek ruimte en bewegingsvrijheid nodig. Hoe zou dat er voor een verloskundigenpraktijk of ziekenhuis uit kunnen zien? Jos merkt op dat er winst te behalen is rondom het beroeps-imago. ‘Het harde werken met de soms onmogelijke werktijden maakt dit werk mogelijk uitdagend voor Generatie Z’, deelt Jos. ‘Maar op het moment dat je het vak als inspiratiebron kan overbrengen, dan kun je bij deze groep jongeren zeker positief de aandacht op je vestigen. Vertel bijvoorbeeld vanuit eigen ervaring en praktijkverhalen hoe je werk eruitziet, wat jij – als verloskundige – mogelijk maakt en hoe het je leven verrijkt. Laat ook vallen welke vaardigheden je ontwikkelt’, tipt Jos. ‘Dáár reageren Z’ers op. Ze zijn eager en willen graag allerlei vaardigheden ontwikkelen, zet daar vooral ook op in.’ Ook het ervaren van een sterk teamgevoel is volgens de onderzoeker een belangrijk element in het werkende leven van deze generatie. ‘Voor verloskundigen zal dat in netwerken kunnen zitten die gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen en voor achtervang kunnen zorgen. Ik denk dat het – met het oog op Generatie Z – heel belangrijk is fundamenteel na te denken over hoe het vak georganiseerd is. Let wel, dit zeg ik vanuit mijn eigen expertise en als iemand die de branche niet door en door kent.’
De vier generaties
Generatie Z is natuurlijk niet de enige generatie die op de verloskundige werkvloer actief is. Welke generaties er op de werkvloer zijn en in welk jaartal een generatie begint en wanneer deze eindigt, is niet eenduidig. Jos: ‘Er is geen overeenstemming over welke generatie wanneer begint. Je kunt het beschouwen als een soort lijnen in het zand, een model dat helpt om te kijken naar verschillen tussen mensen.’ De onderzoeker houdt vier generaties aan na de Tweede Wereldoorlog omdat die indeling internationaal veel wordt gebruikt en waar de meeste consensus over bestaat; de Babyboomers (1946 – 1964), Generatie X (1965 – 1979), de Millenials/Generatie Y (1980 – 1995) en als hekkensluiter Generatie Z (1996 – 2012). ‘Als oud-wetenschapper moet ik wel melden dat het hele model van generaties wetenschappelijk wankel is’, deelt Jos. ‘Bij een woord als ‘attitude’ in de psychologie weet iedereen waar ik het over heb. Wanneer we het hebben over generaties en deze proberen te beschrijven, dan is de duiding veel vager.’
Botsende generaties
Kijkend naar de verschillende generaties verloskundigen die met elkaar samenwerken, kun je je afvragen hoe zich dat tot elkaar verhoudt. ‘Er is een aantal verschillen dat opvalt’, aldus Jos. ‘Veruit de belangrijkste is de manier van communiceren; Babyboomers zijn analoog opgegroeid. De internetrevolutie kwam toen ze dik in de veertig waren. Deze generatie wil het liefst bellen of mensen een-op-een spreken. Generatie Z communiceert voornamelijk via netwerken als WhatsApp. Ook de werkethiek is anders tussen de generaties. De Babyboomers en Generatie X leven om te werken. Zij zien werk vaak als het belangrijkste onderdeel van hun bestaan. Voor Millenials en Z’ers is werk functioneel; zij werken om te leven. Op de werkvloer ontstaat op dit vlak vaak een probleem.’
In onderzoeken komt naar voren dat oudere generaties heel loyaal zijn naar de organisatie waar zij werken, terwijl jongere generaties loyaal zijn naar hun netwerken, familie en vrienden. Zij denken ook niet in één baan of functie, bij Generaties Y en Z zie je mensen vaak drie dagen in de week werken voor een werkgever op basis van een vast contract en daarnaast zzp’er zijn en/of vrijwilligerswerk doen. Jos: ‘Zij willen meer ruimte hebben om andere dingen te doen. Hun gedachte is: Als je alleen werkt, dan heb je niets aan je bestaan. Tijd om te sporten, culturele uitstapjes te doen is belangrijk voor deze jonge generaties. Terwijl de Babyboomers en Generatie X het een eer vinden om over te werken. Daar zitten de workaholics. Hun gedachte is: ‘Zonder mijn aanwezigheid functioneert de organisatie niet.’
'Waar ouderen veiligheid zoeken in een vaste baan, zoekt Generatie Z veiligheid in het hebben van veel keuzes'
Nachtdiensten
Vorig jaar sprak Jos op de landelijke opleiders-dag Verloskunde. Hij blikt terug: ‘Voor de aanwezige Babyboomers en X’ers in de zaal was het totaal logisch om 24/7 beschikbaar te zijn. Terwijl de jongere generaties meer zoiets hebben van: ‘Ik ben verloskundige en daarnaast ook nog dit en dat.’ De spanning in de zaal was merkbaar, echt een generatieverschil.’ Een ander voorbeeld dat Jos geeft van die middag: voor Generatie Z zijn veel nachtdiensten niet vanzelfsprekend. ‘Dat is in hun ogen onderhandelbaar en daar gaan vooraf de nodige gesprekken over. Een nacht oproepbaar zijn vinden ze vaak nog wel oké, maar vijf is ingewikkeld en veel. Dat kan voor Generatie Z ook een reden zijn om geen verloskundige te worden. Binnen de verloskunde zal nagedacht moeten worden hoe ze het werk slim kunnen organiseren om deze generatie te behouden en naar zich toe te trekken. Dat kan door iets tegenover die nachtdiensten te stellen, dat je daardoor overdag meer tijd hebt voor andere activiteiten.’
Hiërarchie
Jos vindt het interessant om vanuit zijn achter-grond naar de verloskundigenpraktijk te kijken. Hij neemt geen blad voor de mond: ‘Voor mij voelt het als een streng beroep; een verloskundige moet altijd aanstaan om ergens te helpen. Als je in een ziekenhuis gaat werken, kun je dat al beter inplannen.’Is er iets wat er in zijn ogen moet veranderen in het zorgveld om deze nieuwe generatie te laten bloeien? ‘Deze Generatie Z functioneert slecht in opgelegde hiërarchie en gelaagde organisaties’, zegt hij. ‘Als je ze in managementlagen probeert te duwen, dan haken ze af. Het zorgveld is behoorlijk groot, hiërarchisch en ondoorzichtig. De informatie loopt van boven naar beneden en het is een ingewikkeld en dichtgemetseld bouwwerk met zorgverzekeraars en ministeries en alle regelingen. Dat is iets waar deze generatie slecht op reageert. Als we iets kunnen doen aan het afbreken van hiërarchische structuren in de zorg, dan wordt het automatisch interessanter voor deze generatie. Dit is advies vanaf de zijlijn, dat besef ik. Ik snap hoe ingewikkeld het systeem is, maar vanuit mijn visie kan ik dit als toekomstbeeld meegeven.’
Zij aan zij: Cindy en Maaike
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Beeld: De Beeldredacteur
Precies op de dag dat Maaike Douven vorig jaar als verloskundige afstudeerde werkte haar moeder Cindy Stock vijfentwintig jaar in het vak. Hoewel Maaike absoluut niet hetzelfde wilde doen als haar moeder, kruipt het bloed waar het niet gaan kan.
‘Wie weet gaan we ooit op een andere manier samenwerken’
Cindy over Maaike
‘Ik vond het heel spannend toen Maaike begon als verloskundige. Ik gunde haar een goede start. Dat ze op jonge leeftijd de opleiding heeft afgerond bewonder ik enorm. Ze heeft zich echt voor tweehonderd procent ingezet, de opleiding stond op de eerste plaats. Dat heeft heel positief uitgepakt. Nu is er wat meer balans. Ik zie dat ze zich snel ontwikkelt. Het is leuk om te horen waar ze mee bezig is. Ze rolt nu in CenteringZwangerschap, dat recent in onze regio is opgezet, en begeleidt een groep zwangere vrouwen. Ik vind het goed dat ze haar eigen pad bewandelt, los van mij. We delen wel veel. Als we elkaar spreken gaat het ook vaak over ons werk en wat we hebben meegemaakt. We weiden al snel uit over andere zaken, want er zijn genoeg alledaagse dingen om over te praten. In de praktijk kom ik haar af en toe tegen. Vanuit ons echocentrum maken we ook echo’s bij de praktijk waar Maaike werkt. Wie weet gaat we ooit op een andere manier samenwerken, maar nu is het leuk en goed zoals het is.’
‘Het is inspirerend hoe vooruitstrevend ze is’
Maaike over Cindy
‘Ik wilde altijd de zorg in, maar ik riep vooral: ‘Ik ga echt niet hetzelfde als mijn moeder doen!’ Ik overwoog de studie Geneeskunde, maar toen ik naar de open dag voor de opleiding Verloskunde ging, was ik toch om. Tijdens mijn studie en stages vroeg ik regelmatig hoe zij tegen bepaalde dingen aankeek. En nog steeds: ik hoef maar twee woorden te zeggen en ze weet gelijk waar het over gaat. Het is heel prettig om elkaar op die manier te begrijpen. Ze heeft enorm veel ervaring. Samen met haar collega’s heeft ze een praktijk met alle specialisaties onder één dak. Ze is gespecialiseerd in echo’s en zet zichzelf als verloskundige sterk neer. Ik vind het inspirerend hoe vooruitstrevend ze is. Ze is enorm ambitieus en maakt zich hard voor de verloskunde. Ik kan nog wat leren van haar standvastigheid. Waarom ik niet bij mijn moeder in de groepspraktijk ga werken? Ik zie het nu nog niet zitten. Om te ontdekken wie ik zelf ben als verloskundige, wil ik veel ervaring opdoen. En daarnaast heb ik het enorm naar mijn zin bij de praktijk waar ik waarneem. Wel zitten we in hetzelfde VSV. Zo werken we toch een beetje samen. Dat is helemaal niet gek, want op werk zijn we gewoon collega’s.’
Word lid van de KNOV
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Als lid versterk je niet alleen je eigen positie, maar ook die van alle verloskundigen in Nederland. Door als collectief op te treden, staan we sterk en kunnen we breed gedragen stappen zetten richting een nog betere geboortezorg.
Ledenvoordelen
• Je kunt meedenken over en bijdragen aan de inhoud van het vak.
• Je hebt toegang tot handige basisdocumenten met betrekking tot waarneming, praktijkvoering, overname, tariefbepaling, toelatingscontracten, etc.
• Als je lid bent van de KNOV ben je automatisch ook aangesloten bij de geschilleninstantie.
• Als klinisch verloskundige heb je via de KNOV toegang tot juridische ondersteuning door vakbond FBZ.
• Je krijgt toegang tot de KNOV helpdesk.
• Je hebt toegang tot het online inspiratie-netwerk, waar meer dan 2.500 verloskundigen met elkaar in gesprek gaan en elkaar helpen.
• Je ontvangt vier keer per jaar tijdschrift De Verloskundige.
Speciaal voor studenten: het aspirant-lidmaatschap
Wil je als verloskundige in opleiding nu al een sterke organisatie achter je -hebben staan? Word dan aspirant-lid. Je krijgt het tijdschrift De Verloskundige, kunt plaatsnemen in werkgroepen en commissies, krijgt toegang tot het besloten deel van de KNOV-website en het inspiratienetwerk op Facebook. Onmisbare informatie voor je studie en beroepsvorming.
Het KNOV-lidmaatschap
De KNOV behartigt jouw belangen aan landelijke tafels. We staan voor je klaar met informatie en advies over de inhoud en organisatie van verloskundige zorg. Al 125 jaar.
Lid worden of meer weten?
Kijk op knov.nl/lid-worden
Wanneer een zwangerschap gecompliceerd is door rode bloedcel-alloimmunisatie
Tekst: Yolentha M. SlootwegAB, Joke M. KoelewijnBC, Inge L. van Kampa en Masja de HaasBCD, 2023-2
Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP), veroorzaakt door rode bloedcel(RBC)-alloimmunisatie, is tegenwoordig zeldzaam. Slechts een deel van de zwangere vrouwen met RBC-alloimmunisatie, namelijk 290-410/100.000, loopt risico hierop. Onbehandeld kan HZFP leiden tot progressieve foetale anemie, foetale hydrops, asfyxie en perinatale sterfte. Bovendien kan neonatale hyperbilirubinemie, als onderdeel van HZFP, kernicterus veroorzaken, resulterend in neurologische ontwikkelings-stoornissen.1,2,3,4,5,6,7 Er is nog maar weinig bekend over ervaringen van vrouwen met RBC-alloimmunisatie. Inzicht in deze ervaringen kan helpen de zorg beter te laten aansluiten bij de wensen en behoefte van vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap door RBC-alloimmunisatie.
Onderzoeksdesign
Kwalitatief verkennend onderzoek werd verricht volgens de principes van de ‘Abbreviated Grounded Theory’.8 Hierbij werden semigestructureerde interviews afgenomen op basis van een topiclijst. Vrouwen met RBC-alloimmunisatie met risico op HZFP, die zwanger waren tussen 2011 en 2018, werden uitgenodigd voor een interview. Om een heterogene groep deelnemers te vormen werd een doelgerichte steekproef getrokken met variatie in: timing van interview (tijdens of na de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap); echelon prenatale zorg (eerste, tweede, derde lijn); etniciteit (Nederlandse/niet-Nederlands); en ziekte-ernst. Deelnemers werden geworven via een landelijke studie naar D-immunisatie wanneer zij toestemming gaven voor verder onderzoek. De eerste twee kandidaten werden geworven via de behandelaar in het academisch centrum. Vrouwen werden geïnformeerd dat ze op elk moment konden besluiten af te zien van (verdere) deelname zonder enige uitleg.
Dataverzameling
De topiclijst voor de interviews was gebaseerd op de klinische ervaring van het onderzoeksteam op sensibiliserende concepten zoals ontvangen informatie (kennis), angst rond zwangerschapscomplicaties en coping-mechanismen (gedrag), verwachtingen van zorg (normen en waarden), suggesties voor verbetering van de zorg (intentie). De interviews werden afgenomen door de hoofdonderzoeker en twee studenten verloskunde en vonden plaats bij de deelnemer thuis of op een andere rustige plek. De interviews duurden 30 tot 45 minuten. Ze zijn opgenomen en woordelijk getranscribeerd. Er werden interviews gehouden totdat er geen nieuwe informatie naar voren kwam (datasaturatie).
Analyse
Na het lezen van de transcripten werden deze open, axiaal en selectief gecodeerd zodat de hoofdthema’s zichtbaar werden. Deze werden vastgelegd in zinnen, zoals verwoord door de deelnemers. Tot slot werden verbanden gelegd tussen de verschillende thema’s en werd een kernthema vastgesteld. De hoofdonderzoekers analyseerden de interviewtranscripten. Beiden beoordeelden de bevindingen afzonderlijk, waarna zij tot overeenstemming kwamen. De thema’s werden bevestigd door herhaaldelijk terug te keren naar de oorspronkelijke gegevens; alle resultaten zijn goed terug te voeren op de onderliggende data.
Deelnemers
Na acht interviews werd datasaturatie bereikt. In alle interviews was de vrouw vooral aan het woord, op sommige punten aangevuld door haar partner. Twee vrouwen werden geïnterviewd tijdens hun eerste allo-geïmmuniseerde zwangerschap.
De andere zes vrouwen werden 9-36 maanden na de bevalling geïnterviewd. Vier vrouwen kregen prenatale en/of postnatale zorg in het academisch centrum. Alle deelnemers hebben daarnaast ook eerstelijns en/of tweedelijns zorg ervaren. Zeven vrouwen hadden RhD-immunisatie en één vrouw had een K-immunisatie. In een van de zwangerschappen was een intra-uteriene transfusie (IUT) nodig. Eén van de baby’s kreeg geen RBC-transfusie of fototherapie (tabel 1).
Vertrouwen als kernthema
Er werden zes hoofdthema’s geformuleerd en één kernthema. Dit kernthema was ‘vertrouwen’. Figuur 1 toont deze thema’s en hun onderlinge relatie. Kennis van RBC-alloimmunisatie en de mogelijke complicaties ervan speelt een rol in het vertrouwen van de vrouw in de zwangerschap. Wanneer kennis ontbreekt of niet goed wordt gecommuniceerd, creëert dit onzekerheid. Wanneer de risico’s en prognose van de RBC-alloimmunisatie helder werden gecommuniceerd, nam het vertrouwen in een goed afloop toe. Dit was ook zo wanneer er psychosociale ondersteuning werd geboden. Wanneer het probleem plotseling verergert (impact van verslechterende foetale conditie) neemt het vertrouwen in een goede afloop af, maar zodra de zwangere vrouw zorg krijgt van experts op het gebied van RBC-alloimmunisatie neemt het vertrouwen in een goede afloop van de zwangerschap weer toe. Verder verliest de zwangere vrouw het vertrouwen in haar lichaam (een vijandige omgeving) bij RBC-alloimmunisatie. Het vertrouwen in een normaal verloop van de zwangerschap is verdwenen en een verschuiving van fysiologische zwangerschap naar medische gecompliceerde zwangerschap wordt als ingrijpend ervaren.
Moeilijke materie
De meeste deelnemers vonden het probleem moeilijke materie en vertrouwden bij hun beslissingen volledig op de verloskundige zorgverlener (VZL). De eerstelijns of tweedelijns VZL had echter volgens de deelnemers niet altijd voldoende kennis van het probleem. Hierdoor ontvingen vrouwen op cruciale momenten te weinig of zelfs onjuiste informatie. Citaat 1a is van een deelnemer die telefonisch hoorde dat er RBC-antistoffen waren aangetroffen. De VZL gaf weinig informatie over wat deze uitslag voor haar betekende en benadrukte vooral dat ze zich geen zorgen moest maken (citaat 1a en b). De zwangere vrouw lijkt consequent te hebben vastgehouden aan geruststellende gedachten om met de onzekere situatie om te gaan, mogelijk gevoed door geruststellingen van de VZL. Een andere deelnemer gaf aan altijd gerustgesteld te zijn waarbij de ernst van de situatie werd gebagatelliseerd. Toen de baby toch erg ziek ter wereld kwam, leidde dit tot angst. Ze had zich hier liever op kunnen voorbereiden. Een deelnemer, die drie zwangerschappen heeft doorgemaakt, kreeg na de geboorte van haar tweede kind, dat ernstige bloedarmoede had, van de gynaecoloog te horen dat ze RBC-antistoffen had. De manier waarop ze dit nieuws ontving, was een van de redenen waarom ze voor haar volgende zwangerschap overstapte naar een ander ziekenhuis (citaat 1c en 1d). Verschillende deelnemers hadden liever gezien dat de zorgverleners eerlijk waren over hun kennislacune en een expert of een betrouwbare informatiebron hadden geraadpleegd. Wanneer de VZL direct de eigen grenzen aangaf en de -zwangere vrouw voor meer informatie doorverwees naar de tweede of derde lijn, waren de deelnemers zeer tevreden over de manier waarop ze het slechte nieuws hadden gekregen. Als de zwangere vrouw niet tevreden was met de verkregen informatie, of als deze informatie niet met behulp van bijvoorbeeld een tolk werd verstrekt, ging ze zelf op zoek. Bij sommige vrouwen leidde dit aanvankelijk tot angst. Dit gevoel werd minder als ze informatie kregen van een deskundige of als iemand in hun omgeving met een medische achtergrond hun iets meer uitleg kon geven.
Verschuiving
Twee deelneemsters waren eerder ongecompliceerd zwanger en bevielen thuis. Deze vrouwen voelden zich tijdens de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap meer gespannen. Deze zwangerschap was niet langer ‘zorgeloos’, en de zwangere vrouw leefde ‘van week tot week’ en er was meer ‘praktisch gedoe’. Een vrouw voelde tijdens deze zwangerschap meer waardering voor de bewegingen van de foetus. Deelnemers benoemden ook de afhankelijkheid van familieleden om voor hun andere kinderen te zorgen vanwege bezoeken aan of bevalling in het academisch centrum. Drie van hen moesten hun familie geruststellen en voorbereiden op de periode na de geboorte. Enkele deelnemers vonden het idee dat de baby ziek geboren kon worden erg lastig. Verder vonden twee deelnemers het jammer dat de bevalling zou worden ingeleid en dat ze niet thuis in hun eigen omgeving konden bevallen. Bovendien maakten ze zich zorgen over de mogelijkheid tot borstvoeding. Ook durfden vrijwel alle deelnemers een -volgende zwangerschap niet aan (citaat 2a en b). Allen waren erg blij met de regelmatige controles in de tweede of derde lijn, die hun vertrouwen in een succesvolle uitkomst van de zwangerschap herstelden. Ook het gevoel serieus genomen te worden en deskundige informatie te krijgen, droegen bij aan het vertrouwen, al was deze balans erg wankel: wanneer iemand met weinig inhoudelijke kennis een uitslag meedeelde, of wanneer de VZL het patiëntendossier niet goed kende, gaf dat weer spanning en minder vertrouwen. De deelnemers hadden een duidelijke behoefte aan kennis over de verschillende scenario’s die zich kunnen voordoen tijdens de zwangerschap, de bevalling en de neonatale periode. Een betere voorbereiding zorgde voor rust in een stressvolle situatie.
Impact van verslechterende foetale conditie, snelle verwijzing en interventie
Meerdere deelnemers werden doorverwezen naar het tertiair zorgcentrum. Een vrouw vertelde over hoe zij doorverwezen werd om te bepalen of intra-uteriene transfusie nodig was, en dat gebeurde meteen de volgende dag (citaat 3a). Zij raakte van streek en werd overweldigd door de snelheid waarmee de onderzoeken en interventie plaatsvonden. Ze had geen tijd hierover na te denken en volgde daarom het advies van de artsen (citaat 3b). In citaat 3c sprak een andere deelnemer over het moment van doorverwijzing naar de derde lijn. De vrouw had op dat moment behoefte gehad aan meer informatie over de mogelijke behandelingen in het academisch centrum. Die kon ze vinden op de website van het academisch centrum en dat gaf meer rust. De mogelijk plotselinge noodzaak van inleiding van de bevalling en het verloop van de ziekte na de geboorte van de baby waren vooraf niet altijd duidelijk. Sommige deelnemers hadden moeite met de binding met hun baby vanwege de angst om het kind te verliezen. Deelnemers die goede begeleiding van de kinderarts hadden ervaren, hadden vertrouwen in de artsen en behandeling. Inlevingsvermogen en rustige uitleg waren ook hier belangrijk. Bij twee van de deelnemers werd het kind na ontslag ernstig ziek. Door op hun eigen instinct te vertrouwen en om hulp te durven vragen, zorgden ze ervoor dat hun kind snel de juiste zorg kreeg. In één geval betekende dit het vragen van een second opinion in een cruciale situatie.
Vertrouwen in eigen lichaam
Meerdere deelnemers waren door de zwangerschaps-complicatie het vertrouwen in hun lichaam verloren. Zo noemde een vrouw de baarmoeder een ‘vijandige omgeving’. Ze herinnerde zich de opmerking van haar partner na de uitleg door de gynaecoloog (citaat 4a). De vrouw vond het idee om een ‘vijand’ te zijn en tegelijkertijd voor de groei en rijping van het kind te zorgen, onbegrijpelijk (citaat 4b). Door de onzekerheid en het onvoorspelbare verloop van deze aandoening had de geciteerde vrouw minder vertrouwen in het vermogen van haar lichaam om haar kind te beschermen en te laten groeien. Het kind kan op elk moment een interventie nodig hebben. Deelnemers ervoeren angst hun kind te verliezen. Dit voelden zij ook achteraf als men besefte wat er mis had kunnen gaan als er niet tijdig actie was ondernomen (citaat 4c).
Het ‘hoogste adres’
Deelnemers kregen veel informatie en uitleg over de onderzoeken en behandelingen in het academisch centrum, aansluitend bij hun begripsniveau. Ze voelden zich goed bij de onderzoeken die werden uitgevoerd en hadden vertrouwen in de artsen (citaat 5a). Een andere deelnemer gaf aan dat ze zich niet ‘een nummer’ voelde en dat er ruimte was voor emoties, wat ze als positief ervoer (citaat 5b). Ondanks de overwegend positieve waarderingen voor de zorg in het academisch centrum, misten deelnemers praktische informatie over het inleiden van de bevalling en de neonatale zorg (citaat 5c). Een deelnemer, afkomstig uit Syrië, miste een tolk bij het geven van belangrijke resultaten en informatie over therapie.
Psychosociale ondersteuning
Naast het verkrijgen van informatie over het te verwachten beloop van de aandoening en de noodzaak van frequente controles, droegen ook empathie, het gevoel serieus genomen te worden en het vermogen om emoties en ervaringen te delen bij aan vertrouwen in de zwangerschap. Wanneer deze aspecten adequaat aan bod kwamen, kon de deelnemer haar verhaal meer relativeren (citaat 6a). Deelnemers waardeerden de continuïteit van één VZL. Betrokkenheid van de eerstelijns verloskundige, ook als de zwangere vrouw al doorverwezen was naar de tweede of derde lijn, werd gewaardeerd. De verloskundige kan medisch jargon vertalen en helpen om de juiste vragen te stellen, bijvoorbeeld over het te verwachten ziekteverloop of praktische zaken zoals een bevalling in deze specifieke situatie.
Discussie
Het thema ‘vertrouwen’ speelt een centrale rol in de ervaring van vrouwen met een zwangerschap gecompliceerd door RBC-alloimmunisatie. Omstandigheden kunnen de beleving van zwangere vrouwen positief of negatief beïnvloeden. Met name het verstrekken van oprechte, open, juiste en volledige informatie en het ondersteunen van beslissende momenten beïnvloeden het vertrouwen positief. Voorlichting door personen met veel ervaring met RBC-alloimmunisatie, geeft de zwangere vrouw meer vertrouwen. Dit onderzoek geeft een duidelijk beeld van de ervaringen van deelnemers. De zwangerschap wordt niet meer als zorgeloos ervaren en de zwangere vrouw bevindt zich regelmatig in een onzekere situatie vanwege de bedreigde foetale conditie. Om met deze onzekerheid om te gaan, gebruiken vrouwen verschillende coping-strategieën, zoals sociale steun zoeken, meer inzicht en informatie zoeken en proberen te vertrouwen op een positieve uitkomst. Bij de behandeling met intra-uteriene transfusie is de zwangere vrouw volledig aangewezen op de kennis en kunde van de artsen en lijken zij en haar partner slechts een ondergeschikte rol te spelen in de besluitvorming. Alles wordt gedaan ten behoeve van de baby, die lijdt aan de alloimmunisatie van de moeder. Ook blijkt het verloop van de RBC-geïmmuniseerde zwangerschap van invloed op de keuze voor een volgende zwangerschap. Zelfs vrouwen die uiteindelijk geen ziek kind kregen, begrepen dat dit bij een toekomstige zwangerschap totaal anders kan zijn. Dat risico wilden ze niet nemen, of ze wilden niet opnieuw een dergelijke gecompliceerde zwangerschap meemaken.
Kracht en beperkingen
Voor zover de onderzoekers van dit onderzoek bekend, is dit de eerste studie over de zorgervaringen van vrouwen die risico lopen op HZFP. Er werden acht vrouwen geïnterviewd, heterogeen in zwangerschapsduur of tijd na de geboorte van hun laatste kind, etniciteit, ernst van HZFP (variërend van geen tot levensbedreigend ziek) en daarmee gepaard gaan zorgniveau. Datasaturatie werd bereikt wanneer vergelijkbare ervaringen werden gevonden met betrekking tot de geleverde zorg, met name de uitgesproken behoefte aan duidelijke, juiste en volledige informatie, en de relatie tussen de informatie en het vertrouwen van deelnemers in de zorgverlener en het verloop van de zwangerschap. Het relatief brede tijdsinterval (2011-2018), met in elk van de interviews de terugkerende thema’s, laat zien dat de zorg weinig veranderd is door de tijd. Datasaturatie werd snel bereikt, waarschijnlijk doordat dit een vrij specifieke zwangerschapscomplicatie is met een nauw netwerk van experts waarnaar verwezen wordt. De resultaten van dit onderzoek zijn volgens de onderzoekers dan ook generaliseerbaar naar alle zwangere vrouwen met RBC-alloimmunisatie in Nederland. De deelnemers die zorg ontvingen in het academisch centrum werden erop gewezen dat een van de interviewers verloskundige in hetzelfde ziekenhuis was. Dit kan geleid hebben tot een meer positieve reflectie op de zorg in het academisch centrum. Toch voelden ook die deelnemers zich voldoende vrij om verbeteringen in de zorg aldaar voor te stellen.
Eerdere bevindingen en interpretatie
Op basis van evaluatie van vergelijkbare situaties, zoals het informeren van ouders over een positief testresultaat voor een van de ziekten waarop wordt getest tijdens de hielprikscreening, adviseren Moody et al. direct face-to-facecontact tussen het team van specialisten en de familie, continue ondersteuning en de beschikbaarheid van toegankelijke aandoening-specifieke informatie.9 In eerder onderzoek van deze onderzoekers bleek de kennis van verloskundig zorgverleners over RBC-alloimmunisatie en HZFP vaak onvoldoende, terwijl ze zich vaak niet bewust waren van deze kennishiaten.10 Een kennishiaat bij de VZL kan het beste met de zwangere vrouw gedeeld worden. Wanneer de VZL zich bewust is van de grenzen van zijn of haar mogelijkheden en doorverwijst voor een second opinion van het gespecialiseerde team, is deze tekortkoming goed op te lossen. Dit voorkomt angst en onzekerheid bij de zwangere vrouw en haar partner. Dit komt overeen met bevindingen bij andere risicovolle zwangerschappen of zeldzame aandoeningen. Uit een onderzoek bij zwangere vrouwen bij wie het tweelingtransfusiesyndroom werd vastgesteld, bleek dat patiënten beperkte informatie kregen over de gevolgen van de diagnose.11 Ze gingen daardoor zelf op zoek naar informatie. Dit is een coping-mechanisme dat, volgens Fischbein et al., gezinnen helpt om met de onvoorspelbaarheid en emotionele aanpassing om te gaan.11 Toch gaven vrouwen en partners in dit onderzoek aan op deze cruciale momenten meer informatie te willen van een deskundige. Dit kan ook wijzen op een probleem bij het gemakkelijk vinden en toegang krijgen tot kennis van hoog niveau via internet voor zwangere vrouwen met RBC-alloantistoffen. Het academisch centrum heeft gemakkelijk toegankelijke informatie op haar website, en het is voor zowel zwangere vrouwen als verloskundig zorgverleners de moeite waard om deze informatie te raadplegen.
Verschillende studies naar aanbevelingen van ouders over hoe ze te informeren met betrekking tot een uitslag van de screening op pasgeborenen die wijst op een ziekte, suggereren dat het belangrijk is om realistische geruststelling en hoop te bieden, ouders aan te spreken en te ondersteunen tijdens de momenten van angst en om de inhoud eenvoudig te houden, duidelijk en actiegericht.9, 12, 14 Hetzelfde blijkt uit dit onderzoek. De zwangere vrouwen en hun partners gaven ook aan dat ze eerlijke informatie willen over de risico’s van RBC-allo-immunisatie en dat het erg belangrijk is om te weten wat er kan gebeuren en wat je kunt verwachten. Daarnaast wordt het geven van de mogelijkheid om hun emoties te delen en begeleiding bij het omgaan met hun emoties gewaardeerd.
A Afdeling Verloskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland
B Afdeling Immunohematology diagnostics, Sanquin Diagnostic Services, Amsterdam, Nederland.
C Centre for Clinical Transfusion Research, Sanquin Research, Amsterdam, Nederland
D Afdeling Hematologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland
Contact: y.m.slootweg@lumc.nl
Advies bij aantreffen RBC-alloantistoffen
- Zorg voor face-to-face communicatie van de uitslag en zorg hierbij voor een duidelijk overgebrachte boodschap met realistische geruststelling en ruimte voor emoties;
- Raadpleeg een expert en bespreek vervolgens mogelijke risico’s en scenario’s m.b.t. verloop zwangerschap;
- Waarborg samen met een kinderarts goede voorbereiding op eventuele ingrepen in de zwangerschap en ziekte-verloop post-partum;
- Voer een pre-conceptioneel adviesgesprek om zo een weloverwogen keuze te maken voor een volgende zwangerschap.
Bronnen:
1. Daniels GL. Blood group antibodies in haemolytic disease of the fetus and newborn; in: Hadley A, Soothill P (eds): Alloimmune disorders of pregnancy. Anaemia, thrombocytopenia and neutropenia in the fetus and newborn. Cambridge: Cambridge university press; 2002. p. 31.
2. Moise KJ. Fetal anemia due to non-Rhesus-D red-cell alloimmunization. Seminars in fetal and neonatal medicine Perinatal Haematology; 8/20082008. p. 207-14.
3. Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2008;112(1):164-76.
4. Franklin I. Prevention of rhesus haemolytic disease of the fetus and newborn. Lancet. 2009;373(9669).
5. Klein HG AD. Haemolytic disease of the fetus and the newborn. In: Klein HG, Anstee DJ, editors. Mollison's blood transfusion in clinical Medicine. 2012:499-548.
6. Watchko J, Tiribelli C. Bilirubin-induced neurologic damage--mechanisms and management approaches. N Engl J Med. 2013;369(21):2021-30.
7. Bhutani VK ZA, Blencowe H, Khanna R, Sgro M, Ebbesen F et al. Neonatal hyperbilirubinemia and Rhesus disease of the newborn: incidence and impairment estimates for 2010 at regional and global levels. Pediatric research. 2013;74(1):86-100.
8. Glaser BG, Strauss AL. The purpose and credibility of qualitative research. Nurs Res. 1966;15(1):56-61.
9. Moody L, Atkinson L, Kehal I, Bonham JR. Healthcare professionals' and parents' experiences of the confirmatory testing period: a qualitative study of the UK expanded newborn screening pilot. BMC pediatrics. 2017;17(1):121.
10. Slootweg YM, Walg C, Koelewijn JM, Van Kamp IL, De Haas M. Knowledge, attitude and practices of obstetric care providers towards maternal red-blood-cell immunization during pregnancy. Vox Sang. 2020;115(3):211-20.
11. Fischbein R, Nicholas L, Aultman J, Baughman K, Falletta L. Twin-twin transfusion syndrome screening and diagnosis in the United States: A triangulation design of patient experiences. PLoS One. 2018;13(7):e0200087.
12. Schmidt JL, Castellanos-Brown K, Childress S, Bonhomme N, Oktay JS, Terry SF, et al. The impact of false-positive newborn screening results on families: a qualitative study. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2012;14(1):76-80.
13. Farrell MH, Speiser J, Deuster L, Christopher S. Child health providers' precautionary discussion of emotions during communication about results of newborn genetic screening. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2012;166(1):62-7.
14. Salm N, Yetter E, Tluczek A. Informing parents about positive newborn screen results: parents' recommendations. Journal of child health care: for professionals working with children in the hospital and community. 2012;16(4):367-81.
125 jaar KNOV
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
2023 is voor de KNOV een bijzonder jaar. Onze organisatie bestaat namelijk op 13 september 125 jaar. Een mijlpaal om bij stil te staan. Dat doen we op verschillende feestelijke manieren.
Feestelijke Jubileumdag
Al 125 jaar mag de KNOV verloskundigen verenigen, iets waar we als beroepsorganisatie erg trots op zijn. Reden genoeg voor een feestje. Daarom organiseren we op woensdag 13 september een Jubileumdag waar wij jou graag voor uitnodigen, want vieren doe je samen!
Aan alles is gedacht; interessante sprekers uit het werkveld én daarbuiten, een hapje en een drankje én een bijzondere locatie. We verwelkomen je graag bij het Archeon in Alphen aan den Rijn voor een inspirerende dag vol interactie en gezelligheid met collega’s uit het vak.
Speciale editie
Ter ere van het jubileum staat de septembereditie van het tijdschrift De Verloskundige helemaal in het teken van het 125-jarig bestaan. Laat je inspireren door verhalen van toen en nu.
Predicaat Koninklijk
In 1998 kreeg de vereniging het Predicaat Koninklijk toegekend: de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen. Dit predicaat geldt telkens voor vijfentwintig jaar. Onlangs is er weer een verzoek ingediend voor verlenging en we kijken ernaar uit om het predicaat ook de komende vijfentwintig jaar te mogen voeren.
Zien we jou op 13 september? Klik hier en meld je aan.
Ondersteuning bij besluitvorming tijdens spreekuren in de verloskunde
Tekst: Joyce Kors123, Anne de la Croix12, Linda Martin3, Corine Verhoeven345, Petra Bakker6, Saskia Peerdeman789, Rashmi Kusurkar12, 2023-2
De meeste verloskundigen en gynaecologen willen graag dat cliënten actief deelnemen aan het prenataal consult, zodat cliënten goede keuzes kunnen maken ten aanzien van hun zwangerschap, bevalling en ouderschap1,2. In dit onderzoek wordt gekeken naar de manier waarop verloskundigen en gynaecologen cliënten in de dagelijkse praktijk helpen bij het nemen van beslissingen.
Achtergrond
Professionals kunnen cliënten ondersteunen regie te nemen over hun gezondheid door te werken vanuit de Self-determination theory (SDT). De SDT is een motivatie-theorie die stelt dat, wanneer professionals aandacht hebben voor de drie psychologische basisbehoeften van een cliënt: autonomie, competentie en verbondenheid, het vermogen van de cliënt om zelf sturing te geven aan het eigen gedrag, inclusief besluitvorming, wordt gestimuleerd4, 5, 6. Hoewel de, op de SDT gebaseerde autonomie ondersteunende, consultvoering in de literatuur uitgebreid is beschreven en de voordelen ervan bewezen zijn, is nog weinig bekend hoe verloskundigen en gynaecologen het vermogen van cliënten om zelf keuzes te maken stimuleren. Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in de interactie tussen professional en cliënt specifiek tijdens besluitvormingsprocessen.
Methode
Hiervoor is een beschrijvende, kwalitatieve interactie-analyse gebruikt. Prenatale consulten van 21 verloskundigen en gynaecologen, in diverse werkcontexten (zoals stad, platteland, praktijk en (opleidings)ziekenhuis), werden op audio opgenomen en geanalyseerd met specifieke aandacht voor de begeleiding van besluitvormingsprocessen. Voor de analyse is gebruikgemaakt van de vijf stappen van Pomerantz en Fehr (zie tabel 1).
Bij het analyseren van gesproken data is het belangrijk meerdere, mogelijke interpretaties te overwegen en hierover open en reflectief te discussiëren, zodat de resultaten zo goed mogelijk de interactiepatronen in de praktijk weergeven en tunnelvisie expliciet wordt vermeden. Daarom werden de geluidsfragmenten beluisterd en besproken met een multidisciplinair team van onderzoekers uit zowel onderwijs als gezondheidszorg. Het cliëntenperspectief is meegenomen door het betrekken van twee leden van de Moederraad.
Resultaten
Tabel 2 laat zien welke professionals aan het onderzoek deelnamen. Er werden drie overkoepelende thema’s in de interacties tussen professionals en cliënten gevonden, te weten: (a)‘Opgewektheid’, (b)‘Eensgezindheid’ en (c)‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’. ‘Opgewektheid’ beschrijft hoe de professionals en cliënten verkleinwoordjes en humor gebruiken. ‘Eensgezindheid’ beschrijft hoe de professionals en de cliënten toewerken naar onderlinge overeenstemming en begrip door frequent gebruik van het woord ‘ja’, vaag taalgebruik en interrupties. Het laatste thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laat zien hoe professionals informatie geven en (beleids)opties bieden. Ze verminderen de interactie met de cliënt, geven gedetailleerde, standaardinformatie en bieden bij twijfel van de cliënt meer opties.
Uitkomsten
Bij het introduceren van een nieuw onderwerp hebben bijna alle professionals de neiging om verkleinwoorden te gebruiken (voorbeeld 1).
Het gebruik van verkleinwoorden geeft een zekere lichtheid aan het gesprek en lijkt de impact van een ‘zwaar’ gespreksonderwerp, zoals in voorbeeld 2 een besluit over deelname aan NIPT, te verlagen.
De onderzoekers gaan ervan uit dat professionals verkleinwoorden gebruiken om de relatie met hun cliënt te beschermen door beslissingen ‘lichter’ te maken en het ongemak dat het bespreken van ‘lastige’ onderwerpen en keuzes mogelijk oproept te verminderen19.
Een ander interactiemechanisme dat professionals gebruiken is humor, zoals in voorbeeld 3 waarin de bevalling wordt besproken. Humor helpt bij het opbouwen en beschermen van de relatie met de cliënt20.
Eensgezindheid
Een interactiemechanisme dat in bijna alle conversaties binnen dit thema is gevonden, is het frequent gebruik van het woord ‘ja’ door zowel de professional als door de cliënt zoals in voorbeeld 4.
Interactieanalyse laat zien dat ‘ja’, als bevestiging, ook gebruikt wordt als niet precies duidelijk is waarover overeenstemming bestaat17. Een tweede interactiemechanisme binnen dit thema was het gebruik van vage woorden als ‘dingen’ zoals ook in voorbeeld 4. Het laatste mechanisme binnen dit thema is het afmaken van elkaars zinnen of wel elkaar interrumperen zoals in voorbeeld 5. Dit interactiemechanisme past bij informele gesprekken met een focus op overeenstemming, vanwege het verbindend karakter gericht op comfort en ondersteuning22.
Informatie en keuzemogelijkheden bieden
Wat de analyse liet zien, is dat er tijdens het geven van informatie veel minder interactie is dan op andere momenten in het gesprek. Figuur 1 laat een visualisatie zien van de interactie tijdens een algemeen spreekuur (blauw = professional, groen = cliënt, geel = partner) Zoals hier te zien is, nemen zowel de professional als de cliënt wisselend het woord. Maar als het gesprek gaat over informatie rond een bepaalde keuze, ziet de interactie eruit zoals in figuur 2 te zien is.
Het is hier goed te zien dat de professional lang aan het woord is, zonder dat de client het woord neemt of krijgt. De informatie die wordt gegeven, is gedetailleerd met percentages, kansen en risico’s. Ook al geeft de cliënt aan over sommige kennis te beschikken, wordt tóch alle informatie gegeven.
Tot slot is binnen dit thema gevonden dat professionals de neiging hebben cliënten bij twijfel opties te blijven bieden en niet zozeer in te gaan op de twijfel van de cliënt bij het maken van een keuze, zoals in voorbeeld 6 over het inleiden van de baring24,10.
Conclusie en praktische implicaties
Tijdens de interactie tussen professionals en cliënten in deze studie kwamen een drietal interactie mechanismen naar voren, waarvan de eerste twee, ‘opgewektheid’ en ‘eensgezindheid’ ter versterking én bescherming van de professional-cliëntrelatie werden ingezet zeker ook tijdens onderwerpen die eventueel tot wrijving in deze relatie kunnen leiden. Hierin schuilt echter mogelijk ook het gevaar dat onderwerpen te oppervlakkig worden besproken en beslissingen te snel worden genomen. De interactiemechanismen binnen het thema ‘Informatie en keuzemogelijkheden bieden’ laten zien dat professionals de psychologische basisbehoefte aan autonomie en competentie vooral ondersteunen door het bieden van informatie en opties maar minder door hulp bij het afwegen van de mogelijkheden. De resultaten uit de dagelijkse praktijk kunnen professionals helpen te reflecteren op de manier waarop zij zelf autonomie ondersteunende besluitvorming tijdens spreekuren stimuleren.
Bronnen:
1. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Faculty of Medicine, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands
2. LEARN! Research Institute for Learning and Education, Faculty of Psychology and Education, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands
3. Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Department of Midwifery Science, AVAG, Amsterdam Public Health Research Institute, Boelelaan 1117, Amsterdam, the Netherlands
4. Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of Nottingham, Nottingham, United Kingdom
5. Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical Centre, Veldhoven, Netherlands
6. Department of Obstetrics and Gynaecology, Amsterdam UMC, Amsterdam, the Netherlands
7. Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Department Neurosurgery, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands
8. Amsterdam UMC location University of Amsterdam, Faculty of Medicine, Teaching and Learning Centre, Meibergdreef 9, Amsterdam, the Netherlands
9. Research institute: Amsterdam Public Health (APH), program Quality of Care, Amsterdam, the Netherlands
Goed voor elkaar zorgen moet veel meer een plek krijgen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Het huidige calculatieschema voor de waarneemvergoeding is niet meer passend. Suzanne Rietveld – verloskundige en mede-eigenaar van De Geboortezaak – onderschrijft de worsteling met het schema waar veel praktijkhouders en waarnemers momenteel mee kampen. Eerder dit jaar gaf ze gehoor aan de oproep vanuit de KNOV om mee te denken over een nieuw ontwerp. Ze neemt zitting in de werkgroep Waarnemend verloskundigen. Eén van de uitkomsten uit deze werkgroep: het beroep en het werkveld hebben zich verder ontwikkeld, maar het huidige calculatie-schema is niet mee veranderd.
Waar ons gesprek begint bij het herzien van het calculatieschema, eindigt het in een filosofisch gesprek over de toekomstige verloskunde. Wat de huidige berekeningstool volgens de werkgroep (een mix van waarnemers en praktijkhouders) onmiskenbaar blootlegt: er is te weinig oog voor ieders unieke situatie. En zonder aandacht hiervoor gaan we het niet volhouden met zijn allen, meent Suzanne.
‘Het idee voor een gespreksleidraad is in de werkgroep ontstaan’
Verwachtingen
Maar eerst naar het calculatieschema. Na signalen vanuit het werkveld heeft de KNOV het adviesbureau SiRM in de arm genomen voor een onpartijdig advies. SiRM is gevraagd hoe de vergoeding van waarnemend verloskundigen beter bepaald kan worden door waarnemer en praktijkhouder samen. De werkgroep Waarnemend verloskundigen stuurt bij SiRM aan op een instrument dat zowel waarnemers als praktijkhouders helpt om een open en gelijkwaardig gesprek te voeren over de waarneemvergoeding. De behoefte aan een goed gesprek kwam al snel voor het voetlicht. Suzanne: 'Tijdens onze eerste bijeenkomst werd direct duidelijk dat het met elkaar in gesprek gaan over waarneming vaak nog te wensen overlaat. Als je van tevoren de wederzijdse verwachtingen niet duidelijk hebt, dan begin je al scheef en dat zet zich door. Uit deze behoefte is het idee voor een gespreksleidraad ontstaan.’ Die zou als toevoeging naast een rekentool ingezet kunnen worden. De werkgroep heeft een advies opgesteld over relevante gespreksonderwerpen die onderdeel van zo’n leidraad zouden moeten zijn. Deze onderwerpen richten zich bijvoorbeeld op de kennismaking – denk aan: is er een persoonlijke en vakinhoudelijke ‘klik’ (hoe langer de waarneming, hoe belangrijker dit onderdeel) en hoe is de praktijk georganiseerd? Een ander gespreksonderwerp is bijvoorbeeld de invulling van de werkzaamheden, waaronder zaken vallen als het aantal uren waarvoor de waarnemer gevraagd wordt, of de planning van de spreekuren en hoe de achterwacht geregeld is. Kortom, met de gespreksleidraad wordt sneller concreet wat je voor elkaar kunt betekenen en hoe de samenwerking eruitziet. ’Dan kun je vervolgens op basis daarvan kijken wat passend is qua vergoeding’, vult Suzanne aan.
Elke situatie is uniek
De vragen uit de gespreksleidraad maken samen duidelijk: hoe ziet jullie unieke situatie eruit? Enerzijds schept het een beeld van jou als waarnemer: hoeveel ervaring heb je, wat is jouw beschikbaarheid, wat zijn jouw vaardigheden? Anderzijds creëert het een beeld van de praktijk waarbij je terechtkomt: hoe is deze georganiseerd, is er een assistente, wordt er verwacht dat je echo’s kunt maken? De voor eenieder unieke antwoorden op deze vragen moeten vervolgens in te vullen zijn in een calculatieschema. Het huidige schema biedt die mogelijkheid simpelweg niet. ‘Het is een standaard spreadsheet waar je beperkt data kan invullen en dan komt er een bepaald tarief uit’, zegt Suzanne. ‘Terwijl het nu juist voor zowel waarnemer als praktijkhouder gewenst is om te differentiëren.’ Dat begint al bij de duur van de samenwerking (ad hoc van korte duur versus langdurige ondersteuning bij bijvoorbeeld zwangerschapsverlof): iets waarin je in het bestaande schema geen onderscheid kan maken.
Zorgen voor elkaar
Zo trok de werkgroep dus al spoedig de conclusie dat de nieuwe rekentool meer moet zijn dan een schema: vooral een middel dat ondersteuning biedt bij het scherpstellen van elkaars behoeften en verwachtingen. ‘Het draait uiteindelijk allemaal om de vraag: wat heb jij van mij nodig?’, zegt Suzanne. Een cruciale vraag in de verloskunde, en niet alleen bij de samenwerking tussen waarnemer en verloskundige. ‘We zijn niet zo lang werkzaam als verloskundigen in de eerste lijn. We maken nu eenmaal best veel mee in ons vak. Het goed zorgen voor elkaar moet veel meer een plek krijgen’, deelt Suzanne. Dat de tol van het vak vaak te hoog is, komt duidelijk naar voren in de cijfers. Recent Nederlands onderzoek van Liesbeth Kool en Esther Feijen-de Jong (2022) wijst uit dat 33 procent van de Nederlandse eerstelijnsverloskundigen een intentie heeft om het vak te verlaten. In editie 3 (2022) van De Verloskundige zegt Liesbeth (docent aan de Academie Verloskunde in Groningen en onderzoeker bij de vakgroep Verloskundige Wetenschap Groningen): ‘Van de startende verloskundigen werkt 75 procent als waarnemer. Dan wordt direct veel van je verwacht, want door tijdgebrek zijn er maar weinig verloskundigen die investeren in het begeleiden van een waarnemer die mogelijk binnen enkele maanden weer weg is.’
Niet alles voor de vlieguren
Het wrange is: tijdens de opleiding hebben veel verloskundigen al burn-outklachten, haalt Liesbeth in hetzelfde artikel aan. Een gegeven waarmee keihard gepleit mag worden om die zorg voor elkaar goed te waarborgen. ‘Ik snap dat je als je net van de opleiding komt veel vlieguren wilt maken, maar ontspanning inbouwen is essentieel. Je moet oplaadtijd hebben om dit vak aan te kunnen.’ Binnen Suzannes maatschap (De Geboortezaak heeft vier vestigingen) is de waarde die aan de zorg voor elkaar en zelfzorg gehecht wordt op verschillende manieren zichtbaar. Zo is er een goede achterwacht geregeld waardoor vrij ook écht vrij is: je staat niet stand-by als je een dag niet werkt. Ook is er flexibiliteit voor de werknemers met jonge gezinnen. ‘Die starten dan bijvoorbeeld het spreekuur nadat ze de kinderen naar school hebben gebracht. Of ze draaien juist extra CenteringZwangerschap bijeenkomsten omdat ze het in de avonden goed kunnen regelen thuis.’ Flexibiliteit die je als werkgever alleen maar kunt bieden als je begint met de vraag: Wat heb jij van mij nodig?
‘Aandacht voor de starter, is aandacht voor het vak’
De toekomst van de verloskunde
En zo komen we op Suzannes pleidooi voor de toekomst van de verloskunde. Zonder elkaar te vragen ‘Wat heb jij van mij nodig?’ blijven de uitvalcijfers in de loop der jaren stijgen. Suzanne ziet ook kansen in het loondienstverband. ‘Binnen onze beroepsgroep in de eerste lijn is loondienst niet heel gewoon. Terwijl veel waarnemingen soms een soort verkapte loondienst zijn, waarbij de waarnemer het fijn vindt om een vaste plek te hebben en mee te draaien in een team van collega’s. Wellicht laat dat een behoefte zien die meer aandacht mag krijgen binnen de eerste lijn.’ Hoe dan ook verdienen startende verloskundigen het om een zachte landing te krijgen in het beroep. Suzanne: ‘Als starter mag jij er ook zijn. Er moet ruimte zijn voor jouw behoeftes, en tijd voor begeleiding en ondersteuning bij vragen.’ Dat geldt uiteraard niet alleen voor starters, maar een goed begin is het halve werk. Of beter gezegd: een goed begin is het hele werk. Aandacht voor de starter, is aandacht voor het vak. Daarbij moet je je afvragen: hoe kun je goed voor een zwangere vrouw zorgen, als je niet goed voor elkaar zorgt?
De volgende stappen
Adviesbureau SiRM heeft op vraag van de KNOV een advies opgesteld voor ondersteuning bij het bepalen van de waarneemvergoeding. Hierbij werden zij geadviseerd door de werkgroep Waarnemend verloskundigen en KNOV beleidsadviseur Eline Nanninga. De werkgroep bestaat uit vier waarnemers en vier praktijkhouders. Het advies omvat een gespreksleidraad voor het gesprek over de waarneemvergoeding en een voorstel voor een nieuwe rekentool om tot een tarief te komen. In het vervolg van 2023 worden beide producten getest en verder vormgegeven.
Bron:
Feijen-de Jong, E. I., van der Voort-Pauw, N., Nieuwschepen-Ensing, E. G., & Kool, L. (2022). Intentions to leave and actual turnover of community midwives in the Netherlands: A mixed method study exploring the reasons why. Women and birth.
Als stagebegeleider terug in de schoolbanken
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-2
Om verloskundigen in opleiding zo goed mogelijk te begeleiden op de werkvloer, is er voor stagebegeleiders een praktische cursus. Hiermee kunnen zij hun competenties als begeleider verder ontwikkelen om zo studenten een goede kick-start te geven. Eerstelijnsverloskundige Karin van der Velden volgde de cursus en deelt haar ervaringen.
‘Al zolang ik mij kan herinneren begeleid ik verloskundigen in opleiding. Dat vind ik superleuk om te doen. Ruim twintig jaar geleden volgde ik al eens een cursus hiervoor, maar door de jaren heen is het curriculum van de academie veranderd.
Om goed te kunnen aansluiten op het huidige studieprogramma, heb ik mij aangemeld voor de cursus stagebegeleiding. Ik keek ernaar uit om me verder te verdiepen in dit onderdeel van het vak en te ontdekken hoe ik me als begeleider kon verbeteren.’
Vier modules
‘Het is een cursus van twee dagdelen, opgedeeld in vier modules. Van tevoren kregen we opdrachten, zoals bijvoorbeeld: ‘Denk na over verschillende situaties die je kunt bespreken tijdens de cursusdagen.’ De eerste module volg je bij de opleiding waarvan je studenten begeleidt. Tijdens deze module wordt het curriculum uitgelegd. De tweede module gaat over coaching en hoe jij bent als stagebegeleider. De derde module zoomt in op het verbeteren van de kwaliteit van de leeromgeving. Hoe bereid je je voor? Hoe observeer je het handelen van de student en hoe geef je feedback? De laatste module draait om reflectie.’
Voorbeelden uit de praktijk
‘De casussen die ik vooraf had bedacht, bespraken we vervolgens in groepsverband. Het was heel leerzaam om de ervaringen van collega’s te horen, hoe zij dingen aanpakken bijvoorbeeld. Er was veel ruimte voor open dialoog. Ook werd de groep opgesplitst voor een rollenspel om de casussen na te bootsen. Dat deden we onderling of met studenten. Hoewel het een kunstmatige setting was, gaf het wel een goed beeld van de realiteit. We bespraken onder meer casussen als ‘Wat doe je als een student steeds te laat komt of zich niet aan afspraken houdt?’ en ‘Hoe kun je een student empoweren als diegene niet alles uit zichzelf haalt?’.’
Goede documentatie en beoordeling
‘Wat voor mij een eyeopener was, was dat ik als stagebegeleider niet het eindoordeel geef. Dat doet de opleider. Voorheen had ik nog weleens het gevoel dat die bal meer bij mij lag. Goede documentatie en beoordeling op niveau is heel belangrijk. Daar werd ook aandacht aan besteed. Een beoordeling als ‘Prima’ is niet voldoende. Waar scoort de student goed op? Wat moet diegene doen om meer vertrouwen te krijgen? Als stage-begeleiders korte antwoorden geven, dan kan de opleiding daar weinig mee. Het begeleiden van studenten is best intensief waardoor je de neiging hebt om even kort te evalueren. Daarnaast is het belangrijk de verantwoordelijkheid bij de student te laten liggen. Het is het leerproces van de student. Je hebt als begeleider wel een rol om diegene te empoweren en te stimuleren. Goede, concrete feedback en wekelijkse evaluatie is daarbij erg belangrijk.’
Elke student is anders
‘Ook al begeleid je al heel lang studenten, deze gratis cursus is voor iedereen een aanrader. Door je kennis op te frissen help je niet alleen jezelf, maar ook je studenten. De generatie verloskundigen is anders dan twintig jaar geleden en het vak is breder geworden. Daarnaast krijg je voor het volgen van deze scholing punten toegekend voor het Kwaliteitsregister. De informatie uit de cursus haal ik er in de praktijk nog weleens bij. Het begeleiden van studenten vraagt namelijk om maatwerk, elke student is anders.’
Scholing Stagebegeleiding
Opleider Samenwerkende Opleidingen Verloskunde (SOV)
Inhoud Het vergroten van de -bekwaamheid als stage-begeleider op de werkplek
Duur Twee dagdelen
Locatie Amsterdam/Groningen (AVAG), Maastricht (AVM), Rotterdam (VAR) en online
Cursist Karin van der Velden, eerstelijnsverloskundige bij Verloskundigenpraktijk Duiven – Westervoort