Update
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2023-01
Project Nederlandse Triagewijzer Verloskunde
Het project Nederlandse Triagewijzer Verloskunde (NTV) implementaties, dat werd mogelijk gemaakt met kwaliteitsgelden vanuit ZonMw, is in drie verloskundige entiteiten (VSV, IGO, coöperatie) afgerond. De projectopbrengst is samengevat in een verslag en een handreiking. Het verslag biedt inzicht in de te doorlopen stappen om te komen tot een succesvolle implementatie van de NTV in de eigen organisatie binnen de verloskundigenpraktijken. Bij dit verslag hoort ook een ‘Handreiking implementatie Nederlandse Triagewijzer Verloskunde – Verloskundige entiteiten’.
Aankondiging maternale griepvaccinatie
Het huidige griepseizoen is nog maar amper voorbij, en de ogen van het RIVM, de jeugdgezondheidszorg (JGZ), de NVOG en de KNOV zijn al gericht op het najaar. Net als de afgelopen twee jaar zullen zwangere vrouwen vanaf half oktober 2023 weer in aanmerking komen voor de griepvaccinatie. Qua organisatie en logistiek zal er het een en ander veranderen. Op dit moment zijn bovenstaande partijen in gesprek zodat alles in kannen en kruiken is voor het griepvaccinatie-proces in het najaar van 2023. Bovenstaande partijen hebben afgesproken dat de verloskundig zorgverlener de zwangere vrouw zal informeren en counselen over de vaccinatie. Zwangere vrouwen geven aan veel waarde te hechten aan informatie die wordt gedeeld door de verloskundig zorgverlener.
Op dit moment schrijft de KNOV een aanvullend financieringsverzoek voor deze nieuwe taak. De JGZ zal de vaccinatie en de registratie hieromtrent voor haar rekening nemen, omdat zij een uitgebreide expertise in huis heeft omtrent vaccinaties, de maternale DKT-vaccinatie uitvoeren én omdat zij de materialen op de goede wijze kan bewaren. Het RIVM zal de logistiek en de overkoepelende registratie beheren. Gezamenlijk worden communicatie- en trainingtools ontwikkeld.
Inspiratiewebinar eHealth en Virtual Reality bij bevallingspijn
De wereld om ons heen digitaliseert in razend tempo. Op basis van reviews vergelijken en kiezen we online producten en diensten. We bestellen onze kleding, boodschappen en maaltijden online en verwachten de bezorging het liefst zo snel mogelijk. Die ervaringen neemt de moderne zwangere vrouw ook mee in haar zorgreis. Om aan te sluiten bij de wensen van patiënten en cliënten, en een steeds verder digitaliserende wereld, digitaliseert ook de zorgsector. Daarnaast is automatisering en digitalisering noodzakelijk om de stijgende zorgkosten, vergrijzing en personeelstekorten het hoofd te bieden. Ter inspiratie organiseert de KNOV donderdag 11 mei 2023 tussen 19.30 uur en 21.00 uur het webinar 'eHealth en Virtual Reality bij bevallingspijn'. Tijdens dit inspiratiewebinar krijg je een toekomstperspectief op eHealth in de geboortezorg. Ook delen diverse verloskundigen-praktijken hun ervaringen binnen de KNOV-pilot ‘Virtual Reality bij bevallingspijn’. Het webinar is gratis en accreditatie is aangevraagd.
Samenwerken voor een kansrijke start in Utrecht
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
De medische zorg en de sociale zorg ontmoeten elkaar in Kansrijke Start: het landelijk actieprogramma om kinderen uit gezinnen in een kwetsbare situatie de beste start te geven. Verloskundige Inge Groen en buurtteammedewerker Heleen Valeton vertellen hoe en waarom zij samenwerken in Utrecht Overvecht.
In het samenwerkingsverband Kansrijke Start stemmen de gemeente, huisartsen, verloskundigen, wijkteams, jeugdverpleegkundigen, kraamzorg en vrijwilligersorganisaties geboortezorg zo goed mogelijk af. Dit doen ze door gezinssituaties samen in kaart te brengen. Vervolgens bieden medewerkers van de organisaties in wisselende samenstellingen ondersteuning, afhankelijk van wat een gezin nodig heeft. Verloskundige Inge vertelt: ‘Bij ieder gezin waar ik kom probeer ik vast te stellen: waarmee zouden jullie geholpen zijn? Wat kan ik doen om te zorgen dat jullie beter in je vel zitten? Als dat iets is op gebied van sociaal domein, bijvoorbeeld hulp bij gezond leven, omgaan met stress, de taal beheersen, opvoeding of het aanvragen van een uitkering of subsidie, schakel ik Heleen in. Zij gaat dan rustig met de ouders in gesprek. Andersom word ik wel eens benaderd door Heleen of iemand anders van Buurtteam Overvecht. Natuurlijk als een gezin een verloskundige zoekt, maar ook voor advies. Laatst vroeg een jonge buurtmedewerker mij: “Ik heb nog nooit een zwangere vrouw meegemaakt, waar moet ik op letten?” Ik leg dan uit dat het goed is als zij zich aanmeldt bij een verloskundige en dat zij bepaalde vitamines in huis haalt.’
‘Doordat we samen lieten blijken dat we haar zo goed mogelijk wilden helpen, kreeg ze het vertrouwen om haar gevoelens te uiten’
Eilandjes
‘Door dit soort korte lijntjes is de zorg voor ouders en kind beter en duidelijker geworden’, vertelt Heleen. ‘Vóór we Kansrijke Start hadden opgezet was de ondersteuning van zwangere vrouwen eilandjeswerk. Alleen al in Utrecht Overvecht bleken er meer dan 88 organisaties te zijn die iets deden in het proces rond geboortezorg! Al die instanties werkten vaak langs elkaar heen. Dat zorgde voor verwarring bij aanstaande moeders, want de adviezen van de verloskundige kunnen mijn adviezen tegenspreken. Ook was het inefficiënt: regelmatig werden taken dubbel uitgevoerd, of niet door de juiste persoon. Dan was de verloskundige babyspullen aan het regelen, terwijl dat eigenlijk een taak voor het buurtteam is.’ Inge vult aan: ‘Het was voor ons ook onmogelijk om al die organisaties te kennen, en precies te weten wat ze doen. Geregeld wist ik daardoor niet bij wie ik moest aankloppen. Ook liep ik er vaak tegenaan dat als ik een zwangere vrouw met een bepaald probleem doorverwees, er pas actie werd ondernomen tegen het einde van de zwangerschap. Dan heeft de aanstaande moeder juist behoefte aan rust en moet alles eigenlijk al geregeld zijn. Door dit soort dingen raakten mensen het vertrouwen kwijt in de instanties. Dat was ontzettend jammer, want in gezinnen in een kwetsbare situatie ontbreekt het vaak aan de zelfredzaamheid om zelf alles te regelen, bijvoorbeeld door onbekendheid met het zorgsysteem of problemen met taal of financiën.’
Begin van de samenwerking
In Utrecht begon de gemeente in 2018 met het uitrollen van Kansrijke Start. De gemeente wees Overvecht aan als wijk waar Kansrijke Start extra aandacht moest krijgen en probeerde de spelers uit het geboortezorgnetwerk bij elkaar te krijgen. Inge vertelt: ‘Een van de eerste dingen waarmee we startten was een smoelenboek, zodat je precies kon zien wie waar werkte als je iemand nodig had. Ook hadden we eens in de vier maanden een netwerklunch. Die bijeenkomsten waren echter te vaag en te breed voor een intensieve samenwerking. Er zaten bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten bij, omdat die wel eens vrouwen met bekkenbodemproblemen hielpen. Ik bleef tegen dezelfde problemen aanlopen. Daarom gaf ik bij de gemeente aan dat het mij goed leek om een team te vormen waarin de krachten werden gebundeld om vrouwen vroeg in de zwangerschap op weg te helpen. Zo voorkom je immers dat problemen steeds groter worden en de moeder er laat in de zwangerschap of na de geboorte mee kampt.’
Korte lijnen
Heleen: ‘Dat was precies wat ik ook wilde! Ik kreeg vaak het gevoel dat ouders wel een steuntje in de rug konden gebruiken. Om de partijen binnen het geboortezorgnetwerk beter te laten samenwerken hebben Inge en ik toen een interdisciplinair overleg opgezet, waarin we iedere zes weken de geanonimiseerde casussen uit de wijk bespreken. Dat doen we met een kernteam, dat bestaat uit vertegenwoordigers uit de kraamzorg, de Jeugdgezondheidszorg Utrecht, vrijwilligersorganisaties en Buurtteam Overvecht. De inbrenger van een casus vraagt de anderen om mee te denken, om een inschatting te maken van de situatie en de mogelijkheden. Het helpt om de complexiteit van een situatie te delen en soms ook gewoon te vertellen dat je je machteloos voelt. Samen zijn we sterker en delen we de verantwoordelijkheid voor het bieden van een goede oplossing. Doordat we elkaar regelmatig spreken zijn de lijnen in de dagelijkse praktijk ook korter geworden: we bellen elkaar veel sneller om advies te vragen en verwijzen sneller naar elkaar. We zijn op een andere manier gaan werken: we maken rustig kennis met een gezin en bekijken stap voor stap wat we het beste kunnen doen en wie of wat we daarbij kunnen betrekken. Door het toegenomen contact weet ik nu ook veel beter wat een verloskundige of een kraamverzorger doet, praat ik er meer over en verbind ik ze sneller aan iemand. Voor de aanstaande moeder is het fijn om het gevoel te krijgen dat we er samen voor haar zijn. Zo bouwen we het vertrouwen op en maken we zorg toegankelijker.’
’Het wás eilandjeswerk; alleen al in Utrecht Overvecht waren er 88 organisaties’
Stress
Inge vertelt: ‘Ik merk dat we mensen beter kunnen helpen dankzij Kansrijke Start. Een voorbeeld is een vrouw die zwanger was van haar zevende kindje. Ze had een lastige thuissituatie: financiële zorgen en een partner die niet betrokken leek. Haar oudere kinderen hadden er moeite mee dat hun moeder weer een baby kreeg. De vrouw had veel last van stress, maar ik kon niet goed inschatten of ze ook depressief was. Ik heb toen Heleen gevraagd om aan te schuiven, dat heeft enorm geholpen. Aan de ene kant heeft zij de vrouw geholpen met praktische zaken, waardoor ze weer meer rust in haar hoofd kreeg. Maar doordat we samen lieten blijken dat we haar zo goed mogelijk wilden helpen, kreeg ze ook het vertrouwen om haar gevoelens te uiten. Toen bleek dat ze eerder een postpartum depressie had gehad en dat ze bang was dat haar kindje zou worden weggehaald. Doordat we dat nu konden bespreken hebben we een deel van die zorgen weg kunnen nemen. Ook na de geboorte van het kind was Heleen nog aanwezig toen ze een terugval had. Doordat Heleen het hele verhaal wist en nog betrokken was, had ze toen nog de steun die ze nodig had. Die was er anders niet geweest.’
Puzzelstukjes samenbrengen
‘Een ander voorbeeld is een moeder die zwangerschapsdiabetes had’, vertelt Heleen. ‘Ze had allerlei lichamelijke klachten en moest met spoed naar een arts en een verloskundige. Als ik niet meteen had geweten met wie ze contact moest zoeken, zouden de gezondheidsrisico’s voor de moeder en het ongeboren kind veel groter zijn geweest. Ze kon dat zelf niet goed inschatten. Andersom word ik ook geregeld ingeschakeld door anderen. Laatst nam een kraamverzorgster contact op, die gaf aan dat de moeder al een kind had, maar dat er nergens speelgoed in huis was. Daar kan ik dan weer bij helpen. Als je de puzzelstukjes samenbrengt van een situatie: wat weet jij van een gezin en wat weet ik van een gezin, dan krijg je gewoon een beter beeld en kun je mensen beter helpen. Door het vanuit verschillende gezichtspunten te bekijken houd je elkaar bovendien beter scherp. Er zijn altijd zwangere vrouwen en er zijn altijd vrouwen die extra ondersteuning nodig hebben. Ik denk dat dit een snelle en passende manier is om dat te doen!’
Geeft paracetamol reductie in remifentanil-gebruik?
Tekst: Marjolein Lansbergen, 2022-04
Paracetamol is een veilige keuze voor pijnbehandeling in de zwangerschap en tijdens de bevalling1. Het is bovendien de eerste stap in de WHO-pijnladder2. Echter, durante partu zijn epidurale analgesie en remifentanil Patient Controlled Analgesia (PCA) de gevestigde en meest gebruikte methodes voor pijn-behandeling3. Het gebruik van opiaten kent nadelen. Daarom onderzochten Marjolein Lansbergen en haar collega’s of het gebruik van paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft.
Bij de toepassing van remifentanil kan duizeligheid, misselijkheid, braken en een verminderde ademhalingsfrequentie optreden. Complicaties bij remifentanil-gebruik tijdens de baring zijn zeldzaam, maar potentieel ernstig, zoals desaturatie, hypopneu en bradycardie4.
Er is beperkte literatuur over het effect van paracetamol op baringspijn. Paracetamol wordt niet vermeld in de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de baring’5. Literatuur over postoperatieve pijnbehandeling laat een reductie in opiatengebruik zien wanneer paracetamol wordt toegevoegd aan de behandeling6. Het doel was te onderzoeken of paracetamol een reductie in opiatengebruik geeft bij barende vrouwen die remifentanil PCA gebruiken.
ʻMet remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandelingʼ
Methoden
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Jaarlijks worden hier gemiddeld 2.800 tot 3.000 kinderen geboren. Tussen 2014 en 2017 gebruikte 13-16% van de vrouwen remifentanil durante partu. In deze studie werden vrouwen van achttien jaar en ouder, strevend naar een vaginale baring met gebruik van remifentanil als pijnbehandeling durante partu geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het gebruik van paracetamol of overige pijnstilling minder dan vier uur voorafgaand aan de pijnbehandeling, overgevoeligheid voor paracetamol en lever- of nieraandoeningen. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Leiden Den Haag Delft (METC-LDD, referentie Z19.012/MK/mk) en de Raad van Bestuur van het Reinier de Graaf Gasthuis (referentie 20-027). Het onderzoeks-protocol werd gepubliceerd, er waren geen veranderingen in het protocol na aanvang van het onderzoek7. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerd onderzoek8.
Met remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandeling. De barende vrouw kan zichzelf een remifentanil bolus toedienen door op een knop te drukken. Op de infuuspomp is een lock-out periode ingesteld, waardoor de patiënt zichzelf niet kan overdoseren. Behandeling met remifentanil durante partu is in het Reinier de Graaf Gasthuis gelijk aan de landelijke Standard Operating Procedure (SOP)9. Hierbij wordt 2mg remifentanil (Remifentanil Mylan) opgelost in 40cc NaCl 0,9%, resulterend in een oplossing van 50µg/ml. Eén remifentanil bolus is 30µg of 0,6cc, met een bolussnelheid van 1 minuut en een lockoutperiode van 3 minuten. Maximum dosering per uur is 450µg of 9cc.
Voor het onderzoek werden geblindeerde medicatieflacons met paracetamol of placebo vervaardigd door de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ) in overeenstemming met Good Manufacturing Practice (GMP) richtlijnen. Elke flacon had een label met een unieke randomisatiecode. Wanneer een vrouw toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek werd willekeurig een -medicatieflacon genomen uit de afdelingsapotheek. Bij aanvang van de behandeling met remifentanil kreeg de paracetamolgroep 1000mg (Paracetamol® Fresenius Kabi 10mg/ml) paracetamol intraveneus. De placebogroep kreeg 100ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 100ml) intraveneus. Zowel deelnemers als zorgverleners waren geblindeerd. Na het includeren van de laatste deelnemer werd de blindering doorbroken en kon de behandeling aan de deelnemer gekoppeld worden.
Sample size berekening
Voorafgaand aan dit onderzoek was geen informatie beschikbaar over de gemiddelde hoeveelheden remifentanil die gebruikt worden tijdens de baring. In overleg met de METC werd de definitieve sample size berekend nadat de eerste twintig vrouwen werden geïncludeerd. Voor de sample size berekening werd ingezet op een reductie in remifentanil-gebruik van 20% in de interventiegroep, naar voorbeeld van eerder onderzoek door Gupta, Booth en Ross10, 11, 12. Om blindering van de hoofdonderzoeker (ML) te garanderen, werden na de eerste twintig inclusies het gemiddelde en de standaarddeviatie in de controlegroep berekend door de ziekenhuisapotheker (PL). Met G*Power©, versie 3.1.9.4 werd een tweezijdige Wilcoxon Mann Whitney Test (twee groepen: gemiddelde) met een α van 0,05 en power (1-β) van 0,95 uitgevoerd. Het resultaat was een totale minimale sample size van vijftig. Uitgaande van clusters studiemedicatie van twintig, met tien flacons voor elke studiegroep, werd de totale beoogde sample size vastgesteld op tachtig, hiermee ook rekening houdend met snelle bevallingen, onverwacht verlies van data en protocolschendingen.
Uitkomsten
De primaire uitkomst was het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling. Secundaire uitkomsten waren (a) het aantal toegediende remifentanil bolus na 30, 90, 120, 150 en 180 minuten, (b) het aantal remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten, (c) noodzaak tot zuurstof-toediening, (d) optreden van braken, (e) tijd tot volledige ontsluiting, (f) Apgar Score, (g) navelstrengbloedgas (pH) en (h) ongewenste uitkomsten. Het aantal bolusverzoeken en toedieningen werd op de genoemde tijden afgelezen op de infuuspomp tot het moment dat volledige ontsluiting werd bereikt. Alle, voor het onderzoek, benodigde data werd geregistreerd op een checklist.
Resultaten
Tussen 15 juni en 11 december 2020 werden 39 vrouwen willekeurig toegewezen aan de paracetamolgroep en 40 aan de placebogroep. Twee vrouwen in de paracetamolgroep kregen de toegewezen interventie niet, waardoor 37 vrouwen overbleven in de analyse. Basiskarakteristieken waren gelijk in beide groepen. De meeste deelnemers waren multipara (22 in de paracetamol, 26 in de placebogroep). Vierenveertig vrouwen werden durante partu overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. De meest voorkomende reden hiervoor was een verzoek tot pijnstilling (10 in de paracetamol, 18 in de placebogroep). Tweeënzestig vrouwen in de totale groep kregen remifentanil toegediend bij een ontsluiting tussen vijf en acht centimeter. Zes vrouwen bereikten volledige ontsluiting binnen een half uur na start van de pijnbehandeling (tabel 1).
Het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling vertoonde geen verschil tussen de paracetamol groep (mediaan = 15,0 (Inter Kwartiel Range (IQR) 13,0-16,0)) en placebogroep (mediaan = 15,0 (IQR 11,0-16,0), p = 0,303). Het aantal toegediende bolus na 30, 90, 120 en 150 minuten liet ook geen significant verschil zien. Het aantal toegediende bolus remifentanil na 180 minuten was significant lager in de placebogroep (mediaan = 43,0 (IQR 36,0-44,0) vergeleken met de paracetamolgroep (mediaan = 47,5 (IQR 45,5-48,0), p = 0,037). Er was geen significant verschil in remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten (tabel 2). Ook was er geen verschil in noodzaak tot zuurstof-toediening, optreden van braken, tijd tot volledige ontsluiting, Apgar Score, navelstreng-bloedgas (pH). Bij de ongewenste uitkomsten ging het om obstetrische ongewenste uitkomsten en niet om onderzoekgerelateerde risico’s. Het voorkomen van abnormaal CTG, vacuümextractie, sectio caesarea, fluxus post partum, schouderdystocie, (≥) derdegraads ruptuur en opname neonaat was niet significant verschillend tussen de groepen (tabel 3).
‘Ik vind het belangrijk dat verloskundigen de wetenschap niet schuwen’
Conclusie
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial naar multimodale pijnbehandeling tijdens de baring was er geen vermindering in opiatengebruik bij vrouwen die paracetamol als aanvullende pijnbehandeling kregen naast remifentanil ten opzichte van placebo. De hypothese dat paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft wordt door dit onderzoek niet ondersteund. In dit onderzoek kon een reductie in opiatengebruik door toevoeging van paracetamol aan standaard zorg met remifentanil niet worden aangetoond.
M.A.A. Lansbergen-Mensink: klinisch verloskundige, epidemioloog MSc, Physician Assistant i.o. Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. H.A. Bremer: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
P.N.J. Langendijk: ziekenhuisapotheker, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. A.L. Milani: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. J.M. Maaskant: klinisch epidemioloog, universitair docent, Masterstudie Evidence Based Practice in Health Care, Universiteit van Amsterdam/ Amsterdam UMC
Trial registratie
Trialregister Nederland (https://www.trialregister.nl/) Registratienummer: NL7863.
Financiering
Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Wetenschappelijke Activiteiten Commissie (WAC) van het Reinier de Graaf Gasthuis.
Bronnen:
1. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute en -chronische nociceptieve pijn. 2020 [01.21.2021]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_en_chronische_nociceptieve_pijn.
2. Pergolizzi J, Raffa R. The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management: Remedy Health Media; 2015 [Available from: https://www.practicalpainmanagement.com/resources/who-pain-ladder-do-we-need-another-step.
3. Vereniging voor Anesthesiologie. Pijnbestrijding bij de bevalling. 2018.
4. Logtenberg S. Remifentanil for labour analgesia.: University of Amsterdam; 2018.
5. Federatie Medisch Specialisten. CBO richtlijn -Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring. Federatie Medisch Specialisten; 2008.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Postoperatieve Pijn. 2012.
7. Study protocol: The PaPa Trial: Paracetamol as an adjunct to intraPartum Remifentanil/PCA. An RCT of multimodal pain management during labor. [Internet]. 2020. Available from: https://www.trial-register.nl/trial/7863.
8. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, -Gøtzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2012;10(1):28-55.
9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Standard Operating Procedure -Remifentanil Patient Controlled Analgesia. https://www.nvog.nl/sop-remifentanil/2014.
10. Gupta K, Mitra S, Kazal S, Saroa R, Ahuja V, Goel P. I.V. paracetamol as an adjunct to patient-controlled epidural analgesia with levobupivacaine and fentanyl in labour: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(5):617-22.
11. Booth JL, Ross VH, Nelson KE, Harris L, Eisenach JC, Pan PH. Epidural Neostigmine versus Fentanyl to Decrease Bupivacaine Use in Patient-controlled Epidural Analgesia during Labor: A Randomized, Double-blind, Controlled Study. Anesthesiology. 2017;127(1):50-7.
12. Ross VH, Pan PH, Owen MD, Seid MH, Harris L, -Clyne B, et al. Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor: a randomized controlled study. Anesth Analg. 2009;109(2):524-31.
Sepsis bij vroeg geboren baby's snel inschatten dankzij HeRO
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Te vroeg geboren baby’s lopen een verhoogd risico op sepsis. De uitdaging in het signaleren van sepsis is dat deze vaak pas ontdekt wordt als er duidelijk zichtbare symptomen zijn. Subtiele veranderingen in de hartslag kunnen een eerste signaal zijn van een sepsis. De HeRO-technologie (Heart Rate Observation) helpt om deze signalen te interpreteren en kan een sepsis detecteren voordat er klinische -symptomen zijn. Als neonatoloog met een onderzoekershart besloot Rob Taal te onderzoeken in hoeverre deze technologie kan helpen om sepsis onder vroeg geboren baby’s vroegtijdig te signaleren en behandelen. De resultaten zijn veelbelovend.
HeRO
Rob Taal is kinderarts-neonatoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis. Hij heeft een achtergrond in medisch wetenschappelijk onderzoek van grote populaties, zoals de Generation R Study waarvoor hij jarenlang de gezondheid van duizenden moeders en kinderen monitorde. Op de afdeling neonatologie zag Taal dat ernstige bacteriële infecties, oftewel sepsis, een relatief vaak voorkomend probleem waren bij te vroeg geboren baby’s. Ongeveer een op de vijf prematuur geboren neonaten ontwikkelt een sepsis gedurende zijn/haar opname, en jaarlijks overlijden in Nederland zo’n honderd te vroeg geboren baby’s aan de gevolgen ervan. Daarom besloot Taal te onderzoeken hoe zorgverleners sneller kunnen ingrijpen bij het ontstaan van infecties onder vroeg geboren baby’s met behulp van de door Amerikaanse collega’s ontwikkelde technologie HeRO.
Oude situatie
Taal legt uit: ‘Het verhoogde risico op bacteriële infecties ontstaat doordat het immuunsysteem van vroeg geboren baby’s onrijp is en minder goed functioneert. Ook de handelingen die we in het ziekenhuis verrichten om te vroeg geboren baby’s te ondersteunen brengen risico’s met zich mee, omdat ze de natuurlijke barrières doorbreken. Denk bijvoorbeeld aan het plaatsen van infusen en maagsondes. Deze handelingen kunnen kleine laesies veroorzaken, waardoor bacteriën het lichaam kunnen binnendringen.’ Vóór de invoering van het monitoringsysteem gebeurde het herkennen van infecties bij pasgeborenen puur door middel van klinische observaties. Op die manier werd ook ingeschat of antibiotica moest worden toegediend. Taal legt uit wat de nadelen hiervan zijn: ‘Als er symptomen optreden betekent dat dat de infectie al in een gevorderd stadium is. Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter. Daarnaast zijn sommige symptomen aspecifiek en kunnen deze dus ook andere oorzaken hebben. Een symptoom kan bijvoorbeeld voedselintolerantie zijn, maar kinderen die te vroeg geboren zijn hebben vaker last van voedselintolerantie. Het besluit om wel of niet te starten met antibiotica was soms moeilijk om te nemen.’
‘Bij een vroegtijdige behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter’
Veranderingen in het hartritme
Taal ging daarom op zoek naar een methode waarmee sepsis eerder kon worden opgespoord. ‘Des te eerder een patiënt behandeld wordt, des te minder symptomen er optreden, des te minder ernstig ziek baby’s worden en des te minder kinderen overlijden als gevolg van sepsis. Collega’s in Amerika onderzochten eerder bij duizenden kinderen veranderingen in hun hartritme. Sommige van deze kinderen ontwikkelden wel een infectie, anderen niet. Bij de kinderen die een infectie kregen traden er veranderingen op in het hartritme, ontdekten de onderzoekers. Het ging om subtiele veranderingen, die niet goed waarneembaar zijn op de monitor. Door deze data te verwerken in een gepatenteerd algoritme hebben zij een monitor kunnen ontwikkelen waarmee je een voorspelling over het ontstaan van een infectie kunt maken. Het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat met deze techniek werkt. De monitor werkt zo: hij meet hoe variabel het hartritme van slag tot slag is, en kijkt twaalf uur terug om een beeld te schetsen van de veranderingen in het hartritme. Op basis van drie wiskundige karakteristieken vormt het algoritme vervolgens ieder uur een score, van 0 tot 7, waarbij geldt: hoe hoger het cijfer, hoe hoger het risico op een infectie.’
Protocol
Omdat fluctuaties in de score van HeRO ook andere aanleidingen kunnen hebben dan een infectie, heeft Taal een protocol ontwikkeld om het besluit antibiotica te starten te ondersteunen met bloedonderzoek. Taal legt uit: ‘Op die manier voorkomen we onnodige toediening van antibiotica, met de bijbehorende risico’s op bijwerkingen en resistentie. Een voorbeeld is dat de hartslag bij prematuren omhoog kan gaan als ze moeite hebben om voldoende zuurstof binnen te krijgen. Bij verandering in de score zoeken we dus naar mogelijke oorzaken, maar als we de variatie niet kunnen verklaren voeren we een bloedonderzoek uit om te testen op infectie. Als daaruit een infectie blijkt is er geen twijfel: dan moeten we antibiotica geven.’
‘Het aantal baby’s dat aan sepsis overleed was 25 procent lager sinds het gebruik van het nieuwe systeem’
Minder ziek
In het onderzoek werden ongeveer 1.200 kinderen onderzocht die geboren waren na minder dan 32 weken zwangerschap. Voor deze groep is gekozen omdat sepsis gedurende een ziekenhuisopname een probleem is dat vooral bij prematuur geboren kinderen optreedt, en het eerdere Amerikaanse onderzoek zich ook op deze groep richtte. Voor het onderzoek zijn de effecten gemeten van twee jaar voorafgaand aan het in gebruik nemen van HeRO tot twee jaar erna. Taal: ‘Het voornaamste resultaat was dat patiënten minder ziek werden en dus minder ernstige symptomen ontwikkelden, omdat we de ontwikkeling van een infectie sneller konden signaleren en eerder met een behandeling konden starten. Een andere belangrijke uitkomst was dat het aantal baby’s dat aan sepsis overleed 25 procent lager was sinds het gebruik van het nieuwe systeem. De aantallen hiervan zijn klein omdat dit gelukkig niet vaak voorkomt. Hierdoor is dit net geen statistisch significante waarde, maar het lijkt duidelijk dat als kinderen minder ziek worden ze ook minder kans op overlijden hebben. Op de inzet van antibiotica had het nieuwe systeem geen effect; er werd evenveel antibiotica gegeven.’
Een halve milliliter bloed
Minder ernstig zieke baby’s dus, zonder een toegenomen gebruik van antibiotica. Taal kwam tot de conclusie dat er wel meer bloedonderzoek werd uitgevoerd, omdat er een protocol was opgesteld om dit te doen bij stijgende HeRO-waarden. Taal legt uit wat het potentiële risico is van bloedafnames bij kinderen die nog zo klein zijn: ‘Prematuren met een gewicht van bijvoorbeeld 1.000 gram hebben maar zo’n 90 milliliter bloed in hun lichaam. Voor het bloedonderzoek is 0.5 milliliter nodig en bij herhaaldelijke afnames kan dit leiden tot bloedarmoede. Daarom moeten we beter worden in het bepalen of we wel of geen bloedonderzoek moeten verrichten. Door scholing, maar ook door verder onderzoek. Omdat we in een vroeg stadium van de infectie bloed afnemen voor bloedkweek, waren we bovendien bang dat er nog weinig bacteriën in het bloed zouden zitten. Het is moeilijk om een hele kleine hoeveelheid bacteriën voldoende op te kweken om te bepalen welke specifieke soort antibiotica het beste is. We zagen echter dat het percentage positieve kweken gelijk bleef. Gelukkig, want de combinatie van de HeRO-technologie en bloedonderzoek is juist wat ons in staat stelt om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Een andere potentiële valkuil bij gebruik van deze methode, en in het algemeen bij alle ondersteunende technologie, zou kunnen zijn dat we te veel gefocust raken op de signalen die HeRO geeft. Het blijft belangrijk om actie te ondernemen als de patiënt symptomen vertoont en niet te wachten op de uitkomst van het algoritme.’
‘De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen’
Toepassingen in de toekomst
Hoopgevende resultaten dus, maar Taal is nog niet klaar. ‘Ik ga nu kijken of ik dit apparaat kan verbeteren, door te proberen om meer parameters in het systeem te verwerken. Met meer biomarkers, signalen zoals temperatuur, zuurstof en saturatie, zouden we een gecombineerd signaal kunnen maken en het algoritme kunnen verbeteren. Wellicht is het dan ook mogelijk het aantal bloedafnames te verminderen. Om deze technologie te verbeteren werk ik samen met een team met onder andere een data-engineer en een software-engineer.’ Ondertussen ziet Taal dat de huidige techniek ook door andere ziekenhuizen wordt aangeschaft. Zo heeft hij het protocol dat hij heeft ontwikkeld al gedeeld met collega’s in het Máxima MC in Veldhoven. Hij denkt wel dat de ingebruikname bij sommige medische professionals wat weerstand oproept. ‘Het is lastig om een computersignaal te volgen als je zelf nog niets kunt waarnemen. Voordat zorgverleners dat echt gaan vertrouwen denk ik dat er een tussenfase nodig is, waarin we hen ondersteunen in de overtuiging dat de computer gelijk heeft.’ De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen. Bij hen treden bij een infectie dezelfde veranderingen op in het hartritme. ‘In het Erasmus MC Sophia gebruiken we de techniek ook voor baby’s die niet te vroeg geboren zijn. In theorie werkt het ook voor oudere kinderen, maar die belanden meestal pas in het ziekenhuis als de infectie zich al manifesteert.’ Of de techniek ook toegepast kan worden bij de ambulante geboortezorg? ‘De technologische ontwikkeling gaat snel, tegenwoordig kan een SmartWatch al hartslag en hartritmevariabiliteit weergeven, en draadloze technieken zijn in ontwikkeling. Wellicht kunnen ouders in de toekomst zelfs thuis in de wieg metingen verrichten en kan sepsis in de toekomst thuis ook vroeg worden gedetecteerd. Maar dan zijn we zeker tien, vijftien jaar verder.’
Checklist signaleren infectie bij baby’s
Te vroeg geboren baby’s worden gecontroleerd op infecties terwijl zij zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar ook à terme pasgeborenen kunnen na de geboorte een infectie ontwikkelen. Zijn er risicofactoren of symptomen voor een infectie aanwezig? Voer dan een klinische beoordeling uit volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties'.
Belangrijke risicofactoren voor een infectie:
• Moeder heeft GBS-dragerschap
• Moeder heeft koorts (gehad) gedurende de bevalling
• Vliezen waren langdurig gebroken
• Spontane prematuriteit (zwangerschapsduur <37 weken)
Symptomen die kunnen duiden op een infectie:
• Voedingsproblemen; slecht drinken, braken
• Lage of juist hoge temperatuur
• Tekenen van respiratoire distress: kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, snelle ademhaling
• Tekenen van shock: bleek of grauwe kleur, verlengde capillary refill, snelle hartslag
• Lage spiertonus
• Minder reactief, stilletjes zijn
Prenataal Huisbezoek door JGZ: 7 jaar ervaring in Utrecht
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Sinds 1 juli dit jaar zijn gemeenten in heel Nederland verplicht om een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden aan zwangere vrouwen (en/of hun gezinnen) in kwetsbare situaties. In Utrecht doen ze dat al sinds 2015. Melanie Aveloo deelt haar ervaringen als jeugd- en stafverpleegkundige in de stad Utrecht.
Laagdrempelig
Het Prenataal huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg (hierna PHB JGZ), is een preventief ondersteuningsprogramma. ‘Het is een oriënterend gesprek thuis of op een plek waar de zwangere dit prettig vindt. Het PHB JGZ is gratis en op vrijwillige basis en heeft tot doel om de situatie, de mogelijkheden en wensen van de zwangere in kaart te brengen. En om samen met het aanstaande gezin te komen tot juiste ondersteuning, passend bij de situatie.’ Het PHB JGZ is aanvullend op bestaande medische en verloskundige zorgverlening. Door zwangeren in een kwetsbare situatie in een vroeg stadium hulp en ondersteuning te bieden passend bij hun situatie, draagt het PHB JGZ bij aan het vergroten van een kansrijke start voor kinderen.’
Korte lijnen
Melanie vertelt over het belang van korte lijnen binnen en tussen het medische en sociaal domein. ‘Elkaar kennen helpt om elkaar tijdig te bereiken. Het maakt het bovendien mogelijk om samen met verloskundigen in gesprek te gaan over het PHB JGZ, de wijze van aanmelden en hoe wij gezamenlijk kunnen optrekken om meer zwangeren te bereiken. Het doel is dat verloskundige zorgverleners en overige ketenpartners ons voor het prenataal huisbezoek steeds beter weten te vinden.’ Melanie en haar collega’s kunnen ondersteunen als de zwangere vrouw geen netwerk heeft, vragen heeft over het aankomend ouderschap of zorgen heeft over financieel rondkomen. ‘In het laatste geval schakelen wij in overleg met de zwangere de hulp in van de collega’s van het buurtteam, die mevrouw op financieel gebied kunnen ondersteunen.’
‘Met een luisterend oor kunnen we al veel betekenen’
Extra tijd
Een verloskundige die in het contact met een cliënt merkt dat er iets speelt of die een vraag krijgt waar zijzelf niet makkelijk een antwoord op heeft, kan haar cliënt een PHB JGZ aanbieden. In gesprek met de zwangere wordt dit ook het ‘Huisbezoek bij zwangerschap door de JGZ’ genoemd. ‘De cliënt meldt zichzelf – indien gewenst met ondersteuning van de verloskundige – aan via onze website’, vertelt Melanie. Dan volgt een kennismaking. ‘Ons gesprek met de zwangere duurt gemiddeld anderhalf uur. Soms is dit langer of korter, afhankelijk van de ondersteuningsvraag. Hiermee hebben wij ruimte om samen met de zwangere te kijken naar haar situatie en naar wat mogelijkheden zijn voor passende hulp. Wij werken aanvullend op wat er al aan hulp geboden wordt in de zwangerschap.’ Tijdens het PHB JGZ vraagt de jeugdverpleegkundige de zwangere onder andere hoe het gaat, hoe zij haar zwangerschap ervaart, hoe zij het aankomende ouderschap voor zich ziet en of er iets speelt waar zij vragen over heeft of zich zorgen over maakt. De vragen sluiten aan bij wat de vrouw deelt. ‘Van daaruit kijken we samen naar mogelijkheden die passen bij wat zij nodig heeft’, aldus Melanie. De meerwaarde van het PHB JGZ zit ’m volgens haar vooral in de tijd die de JGZ heeft. ‘Wij kunnen net iets meer doen dan een verloskundige, die maar beperkt de tijd heeft tijdens haar consult. Een aanvullend voordeel is dat wij al vroeg in de zwangerschap met aanstaande ouders een vertrouwensband kunnen opbouwen en dat zij na de geboorte van hun kind dezelfde jeugdverpleegkundige van het PHB JGZ zien.’
‘Alle ouders willen het beste voor hun kind, dat willen wij vanuit de JGZ ook’
Meer vertrouwen
Hoe ervaart Melanie de huisbezoeken zelf? ‘Ik merk dat we met een luisterend oor al veel kunnen betekenen. En ook door te laten weten dat de zwangere er niet alleen voor staat, door aan te bieden om samen te kijken naar mogelijkheden voor haar vragen of zorgen. Voor deze aanstaande moeders maakt het een groot verschil als ze al vroeg in de zwangerschap een vertrouwensband kunnen opbouwen, waarbij zij durven te delen welke vragen zij hebben en welke hulp zij wensen.’ Melanie herinnert zich een zwangere vrouw bij wie ze thuiskwam. ‘Ze vertelde dat ze in de war was door de vele hulpverleners die bij haar betrokken waren. ‘Ik heb chaos in min kop, waar is wie ook alweer van?’, zei ze. Ik ging bij haar op de bank zitten, haar twee honden kwamen tegen me aan liggen. ‘Vind je het goed om de tv en radio uit te doen? Dan kunnen we samen rustig opschrijven met wie je samenwerkt’, opperde ik. Dat was goed. Toen we thee hadden gedronken, leek ze wat rustiger te zijn. ‘Fijn dat ik nu weet wanneer ik bij jou terecht kan en wanneer bij anderen. Ik wil namelijk het beste doen voor mijn kindje’, zei ze. En dát is het; alle ouders willen het beste voor hun kind. Dat willen wij vanuit de JGZ ook’, vertelt Melanie. ‘Soms is er een extra steuntje in de rug nodig.’
Verloskundige zorg aan vrouwen in kwetsbare situaties wringt vaak
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Bij een relatief grote groep zwangere vrouwen in de provincies Friesland, Drenthe en Groningen is het risico op kwetsbaarheid hoog. Zij krijgen aanvullende interventies aangeboden om zo de kans op slechtere zwangerschapsuitkomsten te verlagen. Universitair docent verloskunde Esther Feijen-de Jong deed onderzoek om na te gaan in hoeverre deze aanvullende interventies aansluiten bij de behoeften van deze vrouwen.
De Peristat-II-studie liet in 2008 zien dat er in Nederland een hogere perinatale sterfte was vergeleken met andere Europese landen. Die uitkomst was voor onderzoeker Esther Feijen-de Jong het startschot om uit te zoeken wat er – niet alleen in grootstedelijke regio’s – precies aan de hand is in Nederland. In 2018 ontving zij van ZonMw een subsidie en is zij zich gaan verdiepen in de situaties van zwangere vrouwen in kwetsbare posities in Noord-Nederland (provincies Friesland, Drenthe en Groningen).
‘Het is belangrijk om patronen te herkennen en deze samen proberen te doorbreken’
Waarom ben je specifiek in deze provincies onderzoek gaan doen? Wat speelt hier precies aan problematiek rondom zwangere vrouwen in kwetsbare situaties?
‘In deze provincies is de sociaaleconomische status van zwangere vrouwen relatief laag. Dat geldt niet specifiek voor bepaalde wijken, maar is meer verspreid over dunbevolkte gebieden – vaak gekenmerkt door sociale problematiek. Dat maakt het interessant om te onderzoeken wat daar precies gebeurt rondom zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie. We zien dat er sprake is van intergenerationele armoede; mensen die dat ‘overerven’, al generaties in armoede leven en er niet uitkomen. Voor mij was dat een aanleiding om te zeggen ‘hier moeten we iets mee’. Juist als een vrouw met zo’n achtergrond en in zo’n situatie een kind krijgt, dan is het belangrijk om patronen te herkennen en deze samen proberen te doorbreken. Hoe kun je deze groep vrouwen ondersteunen? Welke interventies zijn er, en zijn deze goed geïmplementeerd? Daar was niets over bekend en het doel van mijn onderzoeksgroep was dit uit te pluizen om uiteindelijk iets te kunnen betekenen in de zorg voor deze vrouwen.’
‘We moeten ons nog bewuster worden van de verschillen in regio’s met hun eigen, unieke culturele aspecten’
Verschilt de armoede in de noordelijke provincies van die in de andere provincies?
‘Limburg kent een vergelijkbare populatie; daar zie je dezelfde intergenerationele armoede in de mijnbouwgebieden en de oostelijke gebieden – waar veel turfstekers werkten – van Drenthe tot Groningen. Door de tijd zien we dat er vanuit deze gebieden hoogopgeleide mensen naar de stad zijn getrokken en mensen met een lagere opleiding achterbleven. Of de armoede in beide regio’s verschilt dat lijkt me niet, wel het zorgaanbod en wellicht de reactie van vrouwen op het zorgaanbod. Nederland is een klein landje, maar we moeten ons echt nog bewuster worden van de verschillen in regio’s met hun eigen, unieke culturele aspecten.’
Welke definitie geef je aan ‘kwetsbaar’ met betrekking tot deze groep zwangere vrouwen?
‘Toen wij startten, was er geen definitie. Vanuit het veelgebruikte ‘balans-model’ wordt gesuggereerd dat kwetsbaarheden opgeheven kunnen worden dankzij goede beschermende factoren, zoals een steunende sociale omgeving. Toch plaatsten wij daar onze vraagtekens bij, omdat wij in ons onderzoek al snel zagen dat veel barrières waar vrouwen in een kwetsbare situatie tegenaan lopen door de zorg zélf ontstaan. Als zorgverlener kun je (onbewust) barrières opwerpen waardoor vrouwen geen zorg willen. We moeten niet alleen naar de vrouwen kijken, maar ook naar de context en de zorg. Door bijvoorbeeld een gebrek aan coördinatie van zorg kan een vrouw al afhaken, simpelweg omdat ze de weg in het zorgsysteem kwijtraakt. Ook kan een zorgverlener een negatieve attitude hebben jegens de doelgroep of handelingsverlegen zijn. Als dat aan de hand is, dan onthoudt een zorgverlener iemand van benodigde zorg. Dit zijn heel hardnekkige mechanismen die lastig te tackelen zijn. Maar als zorgverlener kun je jezelf niet los zien van de vrouw die je helpt.’
‘We moeten niet alleen naar de vrouwen kijken, maar ook naar de context en de zorg’
In jullie onderzoek deden zeventien vrouwen mee. Kun je iets meer vertellen over hun achtergrond?
‘Het zijn vrouwen in Noord-Nederland met een lagere economische status en die een extra interventie (denk aan Stevig Ouderschap of een interventie die lokaal is ontwikkeld) kregen aangeboden, omdat ze in een kwetsbare positie verkeren. Het was een enorme klus voor onze onderzoeker, Maria Dalmaijer, om deze groep te bereiken. Uiteindelijk hebben we er ongeveer een jaar over gedaan om deze groep vrouwen via zorgverleners, wijkcentra en JGZ te kunnen includeren. Deze vrouwen ervaren veel stress in hun leven, zijn voor veel activiteiten uitgesloten van deelname en hebben vaak een groot gevoel inferieur te zijn, dat samengaat met gevoelens van schaamte.’
Kun je kort iets vertellen over de onderzoeksmethode?
‘Voor deze studie hebben we diepte-interviews gehouden met de vrouwen. Dat was de beste methode om de redenen, gevoelens en ideeën van deze specifieke groep vrouwen naar boven te krijgen. Alles wat ze vertelden is geanalyseerd en na het spreken van zeventien vrouwen konden we duidelijke patronen ontwaren. Het is essentieel om die bloot te leggen zodat zorgverleners daar kennis van kunnen nemen en rekening mee kunnen houden.’
‘Vrouwen willen zelf hun behoefte kunnen aangeven en dat er niet ‘buiten hen om’ wordt gehandeld’
Een van de belangrijkste uitkomsten van jullie onderzoek is dat vrouwen vooral zélf grip willen houden op hun situatie. Kun je dat toelichten?
‘Voor vrouwen kan het heel ingrijpend zijn als er een interventie wordt aangeboden. Dat gaat gepaard met veel gevoelens, zowel positief als negatief. In deze scenario’s is het ontzettend belangrijk dat er één zorgverlener is en dat zij helder met hen communiceert. Vrouwen willen zelf hun behoefte kunnen aangeven en dat er niet ‘buiten hen om’ wordt gehandeld. Wat we ook vaak terughoorden was dat vrouwen vaak al verschillende hulpverleners om zich heen hebben en geen zin hebben om nóg een keer hun verhaal te doen. ‘Waarom weten jullie dit niet van elkaar?’ was een veelgehoorde klacht.’
Zijn er interventies die bij uitstek geschikt zijn om in te zetten?
‘In een eerdere studie zijn we nagegaan welke interventies er überhaupt allemaal zijn; het gaat om een lange lijst. Toch zagen we dat ze meestal niet goed geïmplementeerd worden, hulpverleners gebruiken ze niet zoals ze bedoeld zijn. Vanuit ons onderzoek zeggen wij: gebruik niet te veel interventies, maar kies er een paar en ontwikkel en implementeer die zó goed in de lokale setting dat alle verloskundigen die op dezelfde manier kunnen gebruiken. En – niet onbelangrijk – dat ze gebruikt willen worden door de doelgroep. Daar is tijd en geld voor nodig.’
Kunnen verloskundigen bepaalde quick wins inzetten?
‘Was het maar zo. Ik denk dat we ons eerst heel bewust moeten worden van de culturele verschillen in ons land en de vraag hoe je elkaar het beste kan benaderen. Daarin zitten de oplossingen voor de geboortezorg. Wat verloskundigen wel kunnen doen: wees je bewust van je eigen vooroordelen en heb aandacht voor je eigen handelingsverlegenheid ten aanzien van het signaleren van kwetsbaarheid en het aanbieden van extra interventies.’
Zijn er uitkomsten waar de verloskundigenpraktijk verder mee kan?
‘Een promovenda gaat aan de slag met onderzoek naar culturele competenties binnen ons land en hoe we daarop kunnen anticiperen als zorgverleners. Daarnaast zijn we op dit moment bezig met deel twee van het onderzoek dat in september 2023 is afgerond. Een tipje van de sluier: om deze groep kwetsbare vrouwen te bereiken, is relatiegerichte zorg erg belangrijk. Hoe bouw je een relatie op met je cliënt? Verloskundigen komen veelal uit andere milieus dan de vrouwen die ze begeleiden. Zij spreken een ‘andere’ taal en hebben een ander referentiekader. Ik geloof dat al mijn collega’s hun uiterste best doen, maar soms lukt het niet iemand te bereiken. Deze vrouwen zeggen doodleuk ‘jij gaat mij niet zeggen wat ik moet doen.’ Om de zorg voor deze groep vrouwen optimaal vorm te geven is het essentieel te investeren in de relatie. Maar hoe doe je dat dan? En wat heb je hiervoor nodig? Dat onderzoeken wij momenteel samen met de doelgroep in een kleine leergemeenschap. Daarnaast hebben wij op basis van al onze afgeronde onderzoeken een film gemaakt waarin situaties uit het onderzoek naar voren komen. Het laat zien hoe verloskundigen zorg verlenen aan deze vrouwen in kwetsbare situaties en je ziet heel duidelijk dat dat kan wringen. Het is heel belangrijk dat we ons daar bewust van zijn en
er alert op zijn hoe dit beter kan.’
De onderzoeksresultaten die in dit interview worden besproken komen uit het project Samen Kwetsbaar, Samen Sterk dat is gefinancierd door ZonMw. De bronnen kun je raadplegen op www.tijdschrift.knov.nl.
Vanessa van Egeren
Vanessa van Egeren (43) is moeder van drie kinderen (3, 4 en 7 jaar) en werkt 24 uur per week als projectbegeleider/ervaringsdeskundige bij Doen en Laten in Utrecht. Inmiddels heeft ze haar leven helemaal op de rit en is ze zes jaar clean, maar ze maakte van jongs af aan veel nare dingen mee. Ze groeide op in een situatie die onveilig voelde. Er was sprake van huiselijk geweld, verslaving en psychische problematiek. Vanessa gebruikte vanaf haar dertiende ruim twintig jaar drugs en belandde in de prostitutie. In 2015 raakte ze zwanger van haar oudste zoon Wim. Dat was voor haar het moment te strijden voor haar ongeboren kind – ze kickte af en vocht voor een eerlijke kans om te laten zien dat zij zelf voor haar kind kon zorgen. Dat ging niet zonder slag of stoot.
Vanessa: ‘Toen ik zwanger raakte, woonde ik in een tussenvoorziening met woonbegeleiders. Van mijn woonbegeleiders en mijn huisarts kreeg ik het vertrouwen om mijn kind zelf op te voeden. ‘Jouw wens om moeder te worden is zo sterk, ik heb er alle vertrouwen in dat het goedkomt,’ zei mijn huisarts. Ik groeide zelf op met verslaafde ouders en dat wilde ik mijn kind absoluut niet aandoen. Ik ben meteen gaan afkicken en heb daar hard voor moeten vechten. Ondertussen wilde de Tussenvoorziening mij verplaatsen naar een andere woonvorm, dat werd besloten van hogerhand. Dat vond ik afschuwelijk, want mijn woning was mijn fundament; ik voelde me daar veilig en vertrouwd met vaste begeleiders. Dat ik daar weg moest, zorgde voor heel veel stress. Ik was zwanger, aan het afkicken en voelde me niet gehoord. Er werden beslissingen genomen door andere mensen waar ik niets over te zeggen had. Het was afschuwelijk. Toen ik net was bevallen moest ik verhuizen, naar een heel smerige woning. Ik vond het heel erg om, net bevallen, uit mijn veilige omgeving te worden gezet.’
Hoe heb je jouw zwangerschap destijds ervaren?
‘Ik ging naar de POP-poli in het Diakonessenziekenhuis in Utrecht, dat was hartstikke fijn. Ik voelde me daar gehoord en gezien. Dat heeft me erg geholpen. Door al dat gedoe rondom mijn woning was ik gestrest en Wim werd ruim vijf weken te vroeg geboren. Zat ik daar, in die vieze woning kolvend tussen de verhuisdozen te praten met hulpverleners. Terwijl ik gewoon naar mijn baby wilde die nog in het ziekenhuis lag. Ik word nog emotioneel als ik daaraan denk.’
Haar belangrijkste boodschap voor verloskundigen?
‘Kijk naar iemand, als mens. Los van de problematiek, de diagnoses en van wat je denkt te zien. Zorgverleners keken naar mijn dossier, maar ze vergaten naar mij te kijken. Ik was ook gewoon een vrouw die voor het eerst zwanger was en keihard vocht om clean te worden. Kijk naar wat er goed gaat en benoem dat ook! En draag uit dat – hoe moeilijk de situatie misschien ook is – er altijd een kans is dat het wél lukt.’
Wat is een ervaringsdeskundige? Hoe word je dat?
‘Het is geen beschermde titel, iedereen kan zich ervaringsdeskundige noemen. Ik heb een mbo 4-opleiding gedaan en zet mij nu in als ervaringswerker om anderen te helpen. Voor mij is het belangrijk vanuit een gelijkwaardige houding te werken en te kijken wat iemand nodig heeft: een zetje, luisterend oor of advies wat ik mag geven. Ons bereik is groot, we werken niet met indicaties en er komen mensen met allerlei verschillende achtergronden. Naast het begeleiden en ondersteunen van mensen in hun herstel, geef ik ook trainingen.’
‘Dat ik iemand kan bieden wat ik destijds zelf zo hard nodig had, dat probeer ik te geven’
Waarom is jouw rol belangrijk?
‘Ik denk dat ik bereid ben iemand wel echt te zien en vragen durf te stellen die een andere hulpverlener misschien niet stelt. Het is fijn als mensen daardoor meer mens durven te zijn. Het is heel waardevol om eigen ervaringen mee te kunnen nemen op de werkvloer. Dat zorgt voor verbinding. Dat ik iemand kan bieden wat ik destijds zelf zo hard nodig had, dat probeer ik te geven.’
Hoe kunnen verloskundigen ervaringsdeskundigen inzetten volgens jou?
‘Nodig de ervaringsdeskundige uit bij een overleg, een casusbespreking of laat ze aanschuiven bij complexe gevallen. Het verbeteren met je praktijk of organisatie begint met eerlijk durven kijken naar wie je bent en wat je uitstraalt. Werk vanuit een professionele nabijheid. Wees echt, blijf nieuwsgierig. Communicatie is zo belangrijk. Mijn suggestie: werk niet vanuit aannames en als je ze hebt, check deze! Gebruik LSD in je communicatie: Luisteren, Samenvatten en Doorvragen. En ik denk dat iedere moeder – op haar eigen manier – zelf al ervaringsdeskundig is.’
'Sociale verloskunde heeft meer aandacht nodig'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Projecten die de samenwerking met het sociaal domein stimuleren, schieten als paddenstoelen de grond uit. Doen we daarmee genoeg, of is er meer nodig? Astrid van der Duijs, Jef Mennens en Michelle ten Berge hebben verschillende cliëntpopulaties en geven hun kritische mening over de stelling ‘sociale verloskunde heeft meer aandacht nodig’.
Astrid werkt in een grote stadspraktijk waar (uit kleinschalig eigen onderzoek bleek dat) veertig procent van de zwangeren ongepland zwanger was. Een deel van hun werkzaamheden bestaat nu uit het geven van (seksuele) voorlichting, counseling en het plaatsen van anticonceptie, in samenwerking met de GGD en gemeente. Michelle werkt als caseloader en heeft juist cliënten die bewust zwanger worden en vaak goed weten wat ze wel en niet willen rondom hun zwangerschap. Jef zit er met zijn praktijk tussenin. Volgens hem zijn de meesten van zijn cliënten ‘gewoon’ zwanger en heeft hij daarnaast soms cliënten als die van Astrid en soms als die van Michelle.
PA Sociale Verloskundige
Jef: ‘In onze regio hebben we de samenwerking met het sociaal domein best goed geregeld. We hebben een POP-poli, werken met Kansrijke Start en gaan aan de slag met Mind to Care-vragenlijsten om kwetsbaren beter op de kaart te krijgen. Het VSV in Den Bosch functioneert goed en de terugkoppeling naar de coöperatie verloopt soepel. Momenteel proberen we de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners te verbeteren, want die verloopt vaak stroperig. Je kan je afvragen of dat gek is, met zoveel verschillende instanties. Het gaat wat ver om te zeggen dat ik het niet eens ben met de stelling dat sociale verloskunde meer aandacht nodig heeft. Maar ik vind ook dat we wel erg veel moeten tegenwoordig. Toen ik begon als verloskundige schreef ik op de zwangerschapskaart of het wel of niet goed ging met mijn cliënt. Nu bemoei ik me met familieruzies, werkperikelen en moeilijke banden met schoonouders. Dat is natuurlijk gechargeerd, maar ik vraag me weleens af hoe het zo gegroeid is. Als verloskundige zijn we van huis uit sociaal. Misschien is dat wel genoeg.’
Astrid: ‘Ik ben het met je eens, er komt veel op ons pad. Ergens vind ik dat een mooie rol die bij ons past, want wij zijn vaak degenen die problematiek als eerste ontdekken. Dan is het belangrijk om deze mensen op de juiste plekken te krijgen. Aan de andere kant kunnen wij niet alles. Meer specialiseren zou een mooie oplossing zijn. Je hebt nu de Master Physician Assistent Klinisch Verloskundige, waarom geen Master Physician Assistent Sociale Verloskundige? Zodat verloskundigen die dat interessant vinden, zich helemaal verdiepen in het sociaal domein, maar ook in anticonceptie, counseling en bijvoorbeeld het geven van workshops aan buurtmoeders. In hoeverre verwijs jij als caseloader en met jouw populatie naar het sociaal domein, Michelle?’
Michelle: ‘Dat komt soms voor en dan zorg ik dat ik de stabiele factor blijf. Een vrouw ziet tijdens en vlak na haar zwangerschap soms zo veel verschillende zorgverleners. Dat kan verwarrend zijn. Daarnaast blijft de kern van wat er niet goed gaat hierdoor onder de oppervlakte. Dus ik verwijs wel door naar bijvoorbeeld een echoscopist of een voedingsdeskundige, maar probeer dan of mee te gaan, of contact te houden over hoe het daar was. Ik heb daar tijd voor omdat ik maximaal vier bevallingen per maand begeleid. En omdat ik me bij mijn kerntaken houd; begeleiding rond de zwangerschap en kraamtijd. Wel heb ik me verdiept in coaching, omdat ik geloof in de mind-body connection. Coaching kan helpen bij veel lichamelijke klachten. Bekkenproblemen kunnen bijvoorbeeld een sterke link hebben met mentale draagkracht. Maar ik werk in zo’n geval ook samen met een bekkenfysiotherapeut en als psychologische problemen te groot zijn, verwijs ik naar een psycholoog.’
‘Vroeger belden ze hun buurvrouw, nu bellen ze mij’
Budget voor geboortezorg
Michelle: ‘Als je het hebt over zwangeren in een kwetsbare situatie met een lage sociaaleconomische status, dan zie ik die maar weinig, omdat ze de extra coaching die ik bied naast de basiszorg, vaak niet kunnen betalen. Dat vind ik ontzettend jammer, omdat ik juist voor die doelgroep, die vaak meerdere zorgverleners zien, een meerwaarde bied. In Nieuw-Zeeland krijgen vrouwen een budget dat ze naar eigen inzicht aan de geboortezorg kunnen uitgeven, ook aan caseloaders. Daarmee, of met een andere oplossing, zouden wij ook moeten werken, zodat ook de volledige zorg door caseloaders wordt vergoed.’
Astrid: ‘Bij ons in de praktijk werkt één verloskundige caseload, ook voor zwangeren in een kwetsbare situatie. Toen ze op vakantie was, nam ik haar werk waar. Ik ontdekte dat het best intensief is om caseload te werken bij deze doelgroep. Hoogopgeleide zwangeren leg je één keer iets uit, die begrijpen je en die bellen zelden. Bij zwangeren in een kwetsbare situatie is dat anders; zij vragen meer tijd en aandacht en zoeken ons soms ook op met vraagstukken die niet per se met ons vakgebied te maken hebben. Een ruzie met een vriendin bijvoorbeeld. Als je het mij vraagt is dat geen werkbare situatie.’
Michelle: ‘Voor die verloskundigen zou de specialisatie die je net opperde een mooie oplossing zijn. Of andere aanvullende scholing. Door mijn aanvullende coachopleiding ervaar ik dat ik inmiddels ook goed kan omgaan met zwangeren in kwetsbare situaties. En doordat ik de stress van drukke diensten en praktijkvoering er niet naast heb. Zo’n belletje over een ruzie is prima te doen voor mij.’
Astrid: ‘We hebben ook met het cultuurverschil te maken. Het is ontzettend lastig om Centering Pregnancy-groepen voor deze doelgroepen vol te krijgen. Zij zijn gewend dat als je zwanger bent, je naar een dokter gaat. Bij sociale issues speelt de familie een belangrijke rol. Hiermee wil ik zeggen dat de verschillen in zorgbehoeften en verwachtingen groot zijn. Wij zitten naast de Haagse markt en krijgen op zaterdag geregeld meiden over de vloer die willen weten of ze zwanger zijn. Of hele families die willen weten of de baby een jongen of een meisje wordt, of we even een echo kunnen maken. Nu we in samenwerking met de gemeente twee gratis consulten geven aan jongeren tot en met 25 jaar, kunnen we ook – betaald – iets doen voor die ‘aanlopers’. Het opzetten van zo’n samenwerking kost tijd en die heeft niet elke praktijk.’
Verantwoordelijkheid terugleggen
Jef: ‘Een lastige vind ik de vrouwen met steeds groter wordende problemen, maar die niet naar de intake komen, hun telefoon niet opnemen, mail niet beantwoorden en die je dan wel weer ziet voor een echo. Je kan heel erg je best doen om hen in de praktijk te krijgen, maar soms lijkt het of ze niet geholpen willen worden.’
Michelle: ‘Als zorgverleners willen we zorg verlenen en zijn we geneigd ons heel verantwoordelijk te voelen voor de gezondheid van deze mensen. Maar eigenlijk moeten we hen de verantwoordelijkheid teruggeven. Een goed voorbeeld is een zwangere die niet wilde dat ik haar bloeddruk mat. Ze vond het allemaal al spannend genoeg en zou het thuis zelf doen, zei ze. Het volgende consult vroeg ik haar ernaar; ze bleek haar bloeddruk niet gemeten te hebben. Ik vroeg of ze het de volgende keer wel zou doen en heb haar zelfs nog een herinnering gestuurd. Later zei een collega tegen me: ‘Misschien had je haar moeten vragen wat maakt dat ze haar bloeddruk niet meet. Waar ziet ze tegenop?’ Dat is de kern; het ligt niet altijd bij ons. Niet dat we onze handen ervan af moeten trekken, helemaal niet. Maar we mogen onze cliënt soms wel duidelijk maken dat zij zelf verantwoordelijk is voor haar lichaam en haar baby.’
‘Laten we de vrouwen met een ‘normale’ zorgvraag niet vergeten’
Teleurstellingen
Jef: ‘Ik vraag me weleens af waar sociale verloskunde het antwoord op is. Is het probleem dat we kindersterfte hebben? Willen we dat de beleving van de vrouwen beter wordt? Of is het probleem dat we kansarme zwangeren in onze spreekkamer zien? Dan is de volgende vraag: is het de taak van de verloskundige om dat er allemaal bij te doen? Een andere ontwikkeling is dat mensen mondiger zijn geworden. Tegenwoordig zien zij al helemaal voor zich hoe hun zwangerschap en bevalling moeten verlopen. Ik vind het mooi dat mensen zich zo goed voorbereiden, maar wat verwachten deze mensen van ons, van zichzelf en van hun partner? En hoe realistisch is dat? En: wat is kwetsbaarheid eigenlijk? Ik denk aan een vrouw die haar voeding niet kan betalen. Mijn collega noemde pas een vrouw die achter haar laptop, met haar kind aan de borst een werkafspraak zat te maken, óók kwetsbaar. Kwetsbaarheid is een breed begrip.’
Michelle: ‘Haha, je verwoordt het prachtig, Jef! Het ding is dat we niet meer kunnen omgaan met teleurstellingen. Vroeger was niet alles beter en er werd veel verdrongen en niet doorleefd, maar nu denken we dat alles maakbaar is en mag er niks meer misgaan.’
Astrid: ‘Het begint al bij een ‘bevalplan’. Wij noemen het een ‘bevalwens’, want soms valt er weinig te plannen.’
Michelle: ‘Wij gebruiken die term ook. Maar zelf heb ik niet zozeer moeite met het woord ‘plan’; van mij mag je je bevalling tot in detail plannen en streven naar perfectie. Maar calculeer ook in dat je teleurgesteld kan worden als je bevalling anders loopt. Mooi om te streven naar nul overleden baby’s en zwangeren in kwetsbare situaties, maar vaak loopt het leven anders. Daar moeten we mee omgaan. We zijn teleurstellingen aan het mijden. Wat er dan gebeurt, is dat we naar elkaar wijzen als er eens iets ergs gebeurt. Dan zie je dat direct de vraag ontstaat: ‘wie is verantwoordelijk?’. Er moet altijd een schuldige zijn, terwijl het soms beter is om een vervelende gebeurtenis eerst maar eens gewoon te accepteren en te doorleven.’
‘We mogen onze cliënt haar eigen verantwoordelijkheid laten behouden’
Onze rol
Jef: ‘Gelukkig zijn er ook heel veel zwangere vrouwen die een ‘normale’ zorgvraag hebben en aan een normaal consult genoeg hebben. Wij zijn een doorsnee praktijk met vooral deze ‘gewone’ populatie. We zijn alert op kwetsbaarheid en verwijzen als dat nodig is. Een interessante vraag vind ik wel: ‘hoe diep moet je zoeken naar sociale problematiek?’.
Astrid: ‘Goed punt, maar met de maatschappelijke ontwikkelingen verandert ook die ‘normale’ zorgvraag. De sociale cohesie wordt minder. Vroeger belde een zwangere vrouw haar buurvrouw met kinderen om te vragen of ze nou wel of geen salami tijdens de zwangerschap mag eten. Nu belt ze mij.’
Michelle: ‘Het sociale netwerk is belangrijk. Maar hoe we sociale verloskunde landelijk kunnen organiseren zonder dat er te veel op ons bord komt, weet ik niet. Ik ben vooral goed in het kleine en het leveren van goede zorg aan de cliënten in mijn praktijk. Daar heb ik invloed op. Ik geloof dat daar de kracht van verloskundigen ligt. In kleine zaadjes planten en de eigen dingen zo goed mogelijk doen.’
Astrid: ‘Ik geloof dat de verloskundige ook op meso- en macroniveau een rol kan spelen. In de gemeenten en projecten als Kansrijke Start en Nu Niet Zwanger hebben verloskundigen een belangrijke rol gespeeld. In zowel de opzet als de uitvoering. Ik vind dat verloskundigen zich op diverse lagen meer moeten manifesteren met kennis en kunde. Alleen zijn we daar niet helemaal voor opgeleid. En dan kom ik terug op wat ik eerder zei: het zou helpen als verloskundigen zich meer specialiseren, zodat we onze eigen kwaliteiten verder kunnen ontwikkelen en die op diverse niveaus kunnen inzetten.’
Michelle: ‘Ik moet denken aan een quote die ik pas voorbij zag komen: ‘Je kan het probleem nooit oplossen op het gebied van het probleem.’ Het was een mooi gesprek, maar misschien moeten we volgende keer ook iemand van buiten de verloskunde aan tafel hebben.’
Nalonya van der Laan: 'Laten we ook versterken wat al goed is'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Je kan Nalonya van der Laan uit het Nederlandse verloskundige systeem halen, maar je haalt de Nederlandse verloskunde niet uit Nalonya. Eind vorig jaar verhuisde ze naar Zwitserland waar ze zich hard blijft maken voor onze beroepsgroep. Sinds mei 2022 als beleidsadviseur bij de KNOV.
Na een ingrijpende periode door borstkanker, besloot ik te stoppen als praktiserend verloskundige. Ik merkte dat het me meer tijd kostte om bij te komen van een nachtdienst. Mijn partner en ik vertrokken naar Zwitserland. Die droom hadden we al een tijdje; ik ben er geboren en we zijn gek op het wandelen in de bergen. Nu ook de kinderen het huis uit zijn, voelt het als de juiste tijd. Mijn partner had snel een baan, maar omdat ik nog geen verblijfsvergunning had en dus niet mocht werken, bleef ik actief voor de KNOV. Een tijd lang was ik actief in de coronawerkgroep; daarvoor moest veel gebeuren en ik had de tijd. En nu is er nog steeds veel te doen, maar dan op allerlei andere dossiers. Sinds mei dit jaar ben ik officieel beleidsadviseur. Het zwaartepunt ligt vooralsnog op continuïteit van zorgverlener en sociale verloskunde, daarnaast verdiep ik me ook in de RIVM-dossiers.’
Groepszorg voor elke zwangere
‘Een van de projecten die onder deze thema’s valt, is interactieve prenatale groepszorg. Dat past goed bij mij, want de afgelopen tien jaar heb ik mij ingezet om Centering Pregnancy (CP), zoals het toen nog heette, in Nederland te implementeren. We hebben gezien dat deze vorm van zorg voor betere uitkomsten zorgt. Zo wordt door vrouwen die CP kregen, vaker borstvoeding gegeven en worden deze vrouwen minder vaak doorverwezen voor bloeddrukproblematiek. Het zou mooi zijn als alle zwangere vrouwen de keuze hebben om deel te nemen aan interactieve prenatale groepszorg. Daar maakt de KNOV zich hard voor. Dat betekent dat alle verloskundigenpraktijken de mogelijkheid moeten krijgen om dit aan te bieden. Dat maakt de verloskundigenzorg duurder; geld dat de praktijken óf zelf moeten betalen, óf via subsidies – via de Wmo via de gemeente – moeten innen. Dat laatste is makkelijker gezegd dan gedaan; subsidieaanvragen zijn behoorlijk ingewikkeld en per gemeente verschilt de manier van besluitvoering. De KNOV ziet dan ook het liefst dat de NZa interactieve prenatale groepszorg bekostigt. Daar voeren we nu gesprekken voor. SPM Thierry van den Heuvel voert de gesprekken en ik ondersteun hem daarbij op inhoudelijk vlak.’
De frustratie van preventie
‘Ons belangrijkste argument bij deze gesprekken is dat deze vorm van zorg bijdraagt aan preventie en de kosten op den duur laat afnemen. De NZa ziet de voordelen ervan. De uitdaging is dat als geïnvesteerd wordt in preventie, op andere zorgmomenten bespaard moet worden. De voordelen ondervinden we pas jaren later. We kunnen het geld dus wel weghalen op plekken waar straks geld bespaard wordt, denk aan kinderartsen, huisartsen en specialisten. Maar dan ondervinden we daar nu eerst een tekort. Dit soort dingen zijn heel frustrerend, maar ook interessant. We hebben goede hoop dat interactieve prenatale groepszorg vanaf 2024 landelijk vergoed wordt.’
Kleinschalige zorg
‘De komende tijd ga ik me ook bezighouden met het thema kleinschalige zorg. De verschuiving van electieve inleidingen en het begeleiden van diabetes gravidarum in de eerste lijn leiden tot minder verwijzingen, en daardoor tot meer continuïteit van zorgverlener. Op dit moment onderzoekt de KNOV samen met de onderzoeksgroep van Ank de Jonge, wat beperkende en faciliterende factoren zijn om de beweging naar kleinschalige zorg te maken. Dat geldt tevens voor het werken in kleine teams.’
‘Ik weet hoe kritisch wij – verloskundigen – zijn op wat we doen, kunnen en hebben in Nederland’
Nederlands erfgoed
‘Ik heb een aantal mooie thema’s genoemd, maar nog veel meer onderwerpen niet. Er is genoeg te doen en ik bijt me er met liefde in vast. Want ook al woon ik hier niet, mijn hart blijft kloppen voor de Nederlandse verloskunde. Ik weet hoe kritisch wij – verloskundigen – zijn op wat we doen, kunnen en hebben in Nederland. Maar laten we ook aandacht houden voor wat wél goed gaat. We mogen trots zijn op de keuzevrijheid, de vrije toegang van verloskundigen in ziekenhuizen en het laagdrempelige contact met de tweede lijn. Dat is niet overal zo. Ja, er zijn nog veel verbeterpunten. Maar laten we niet vergeten om te versterken wat al goed ís.’
Wat Nalonya leest, luistert en kijkt
Het liefst zien we op deze plek een lijst met lievelingsboeken, -podcasts of -websites. Maar Nalonya leest naar eigen zeggen álles wat los en vast zit en komt dus niet tot een lijst. ‘Social media gebruik ik als plek waar ik goede ideeën uit andere sectoren ‘pik’. Heel blij word ik van de wetenschappelijke publicaties van de verloskundige onderzoekers. Ik luister af en toe een podcast, maar dat gaat me eigenlijk nooit snel genoeg. Daarentegen kijk ik wel – ter ontspanning – naar lange etappes uit de Tour de France. Vroeger vanwege het landschap tijdens de bergetappes. Maar dat hoeft nu niet meer, omdat ik elke dag naar de bergen kan kijken.’
Nalonya van der Laan
Beleidsadviseur
nvanderlaan@knov.nl
Veilig thuis: 'luister naar je onderbuikgevoel'
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Deze rubriek helpt ondernemers bij het runnen van hun praktijk. Dit keer tips voor het doen van een melding bij Veilig Thuis. Wanneer je als verloskundige een bedreiging ziet voor de gezonde ontwikkeling van een (ongeboren) kind is het belangrijk de meldcode te kennen en indien noodzakelijk, een melding te doen bij Veilig Thuis. Maar hoe pak je het aan? En wat kan Veilig Thuis voor verloskundigen betekenen? Eva Burgers en Henrique Sachse, maatschappelijk werker en vertrouwensarts bij Veilig Thuis Hollands Midden, hebben veel ervaring met meldingen over onveilige situaties voor zwangere vrouwen en pasgeboren baby’s.
Waarom verloskundigen een melding maken bij Veilig Thuis verschilt. ‘Dit kunnen ernstige kwesties zijn, zoals verslavingen of huiselijk geweld, maar ook als een zwangere vrouw regelmatig niet komt opdagen bij controles of ernstige psychische problemen heeft, kan dat reden zijn om een melding te doen’, vertelt Henrique. Eva vult aan: ‘Soms voelen verloskundigen aan dat iemand niet klaar is voor de geboorte van een kind, doen vrouwen zorgelijke uitspraken over de toekomst of de baby of is hun huis onhygiënisch. Dit kunnen allemaal redenen zijn om contact op te nemen met Veilig Thuis.’
Op tijd aan de bel trekken
Eva: ‘Omdat je met een zwangerschap gebonden bent aan een periode van negen maanden, is het extra belangrijk om op tijd contact op te nemen met Veilig Thuis. Vaak komen meldingen nu pas aan het eind van de zwangerschap bij ons binnen, omdat verloskundigen zwangere vrouwen de tijd willen geven om een bepaalde situatie aan te passen. Als dit uiteindelijk toch niet lukt, moeten wij op het laatste moment nog van alles regelen, wat de zwangere vrouw veel stress oplevert. Hoe eerder contact met ons wordt opgenomen, hoe meer wij iets kunnen betekenen.’
Melding leidt niet tot vertrouwensbreuk
‘We snappen dat het spannend is om melding te doen. Je zet toch een bepaalde relatie op het spel. Of bent bang dat je de situatie misschien overdrijft en van alles teweegbrengt. Maar als je je zorgen tijdig kenbaar maakt en laat weten dat je Veilig Thuis wilt inschakelen om te helpen, nemen ze dat meestal van je aan.’
‘Je intuïtie volgen en daarop reageren is bij deze kwetsbare groep superbelangrijk’
Oefenen met meldcode
‘En hoe lastig het soms ook is’, gaat Henrique verder, ‘als professional in de zorg ben je strafbaar als je ergens van de op de hoogte bent, maar niets doet. De overheid heeft het niet voor niets mogelijk gemaakt om je beroepsgeheim te verbreken in bijzondere omstandigheden en een melding te doen. Máár daar horen wel bepaalde voorwaarden en stappenplannen bij voor de zorgverlener. Zo moet je goed met de meldcode leren werken, wat best ingewikkeld is. Daarom adviseer ik verloskundigen die daar nog niet in thuis zijn om veel te oefenen, erover te praten met collega’s, scholingen te volgen en bij twijfel te overleggen met Veilig Thuis.’
Onderbuikgevoel volgen
Eva: ‘Krijg je bijvoorbeeld te maken met een alleenstaande moeder, iemand met een verstandelijke beperking of een vrouw die niets over haar thuissituatie wil vertellen? Dan weet je dat er uitdagingen liggen.’ Henrique: ‘Ga daarom altijd op huisbezoek, zodat je kunt aanvoelen hoe het er thuis aan toegaat. Let ook op de lichaamstaal van de zwangere vrouw. Hoe presenteert ze zich? Is ze ontspannen of gestrest? Stelt ze vragen? Maakt ze oogcontact? Luister naar je onderbuikgevoel en vraag door als iets niet goed voelt.’
Prenataal Huisbezoek JGZ
‘Sinds juli 2022 is ook het Prenataal Huisbezoek door de JGZ voor zwangere vrouwen in kwetsbare situaties van kracht’, gaat Henrique verder. ‘Dit bezoek heeft als doel: kennismaken, in gesprek gaan en vragen naar het verhaal van de aanstaande ouders. Om risico’s en kwetsbaarheid beter in te kunnen schatten voor de baby en een relatie aan te gaan met de ouders. Als verloskundige heb je deels dezelfde agenda, maar ben je ook verantwoordelijk voor de verloskundige zorg. Ik zie hier een win-winsituatie en niet een of-of in de huisbezoeken door de JGZ en verloskundige.’
‘Toen ik uitlegde dat Veilig Thuis bij dit soort cliënten een rol heeft, viel er een last van haar schouders’
Alles is bespreekbaar
Wat bespreek je als verloskundige nou wel of niet met een cliënt? Henrique: ‘Een kind zorgt voor zo’n grote verandering in iemands leven, dat je het recht hebt om door te vragen. Ook naar de thuissituatie, financiën, intimiteit of psychische klachten. Leg wel uit waarom je zoveel vragen stelt, dat je wil weten in wat voor situatie het kindje komt om op te groeien. Als je dit van begin af aan doet, wordt het ook makkelijker om later een eventueel probleem te signaleren en aan te kaarten.’
Belang van alertheid
Naast meldingen van verloskundigen naar Veilig Thuis toe, benadert Veilig Thuis hen ook, bijvoorbeeld als de politie of POP-poli een melding doet. Eva: ‘We laten dan weten dat een cliënt in een bepaalde situatie verkeert en dat de verloskundige daar rekening mee mag houden. Roep zo iemand extra op en wees heel alert. Ook als je zelf niet het gevoel hebt dat er iets speelt. Transparantie naar de zwangere vrouw staat hierbij voorop. En mocht er om wat voor reden dan ook geen contact zijn, dan laten we dat de verloskundige altijd weten.’
Grenzen aangeven
‘Ik sprak laatst een verloskundige’, zegt Eva. ‘Zij vertelde dat ze een drugsverslaafde cliënt had die bijna nooit langskwam. Ze maakte zich zorgen, maar wilde haar niet doorverwijzen naar de POP-poli, omdat ze bang was dat ze daar ook niet naartoe zou gaan en dat dan helemaal niemand zich meer over deze cliënt zou ontfermen. Maar dat is geen reden om een cliënt bij jezelf te houden. Toen ik uitlegde dat Veilig Thuis bij dit soort cliënten een rol heeft, viel er een last van haar schouders. Wij checken of ze na doorverwijzing naar de POP-poli gaat en zo niet, dan zal Veilig Thuis de nodige stappen zetten. Geef als verloskundige dus je op tijd je grenzen aan.’
Wat doet Veilig Thuis?
Veilig Thuis is het advies- en meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling en organiseert hiervoor hulp. Maatschappelijk werkers van Veilig Thuis gaan op huisbezoek, onderzoeken en beoordelen of er sprake is van een onveilige situatie en brengen advies uit over de te nemen stappen. Een (ander) sociaal of specialistisch team voert dat vervolgens uit. Dagelijks staan medewerkers klaar om (telefonisch) meldingen aan te nemen en adviezen te geven.