Sociale verloskunde in Honduras
Tekst: Carolien van Mourik, 2022-04
Psychologie is een stuk van gezondheidszorg en iets waar ik elke dag meer van leer. In Honduras is hier helaas weinig aandacht voor en soms is het zoeken naar de juiste oplossing. Zoals voor Nelly*.
Op een woensdag komt er een vrouw naar de verloskamer met een twee uur oude baby. De baby is thuis geboren, heeft ademhalingsproblemen en ziet er met zijn 2.300 gram prematuur uit. Hij heeft een hele roze huid, geen wenkbrauwen, weinig handlijnen en zijn scrotum heeft weinig rimpels in de huid. We leggen hem aan de CPAP, plaatsen een iv-lijn en beginnen met antibiotica, omdat we hier geen screening voor GBS kunnen doen en omdat dat een van de redenen van premature geboorte is. Daarna vraag ik aan de vrouw die naast mij staat waar de moeder is. Ze is thuisgebleven, omdat ze dacht dat het een kort bezoek aan het ziekenhuis zou zijn. Na overleg vertrekt de vrouw. Even later komt ze terug met de moeder, een 18-jarige vrouw, met een anderhalf jaar oud zoontje en een baby. Nelly ziet er verlegen en erg mager uit. Ze heeft geen controles of echo’s in deze zwangerschap gehad. Ze denkt dat ze negen maanden zwanger was toen haar contracties startten.
Het duurt vier dagen voor ik Nelly’s vertrouwen win en ze meer vertelt. Ze zegt dat ze het moeilijk vindt om moeder van twee kinderen te zijn. Dat ze arm zijn en weinig eten hebben. Het valt me op dat haar moeder, zusje en partner er wel normaal doorvoed uitzien. Nelly heeft weinig eetlust en weinig energie. Ze zou graag willen dat ze wat meer woog en meer energie had. Nelly’s verhaal sterkt mijn vermoeden dat ze een depressie heeft. Ze accepteert het om op de weegschaal te staan. Die geeft 35 kilo aan, terwijl de meetlat ons vertelt dat ze 1,57 centimeter lang is. Een wonder dat haar lichaam een zwangerschap kon laten ontstaan, en die tot 34 weken kon volhouden.
Na overleg met een van onze huisartsen starten we met antidepressiva. We ontwikkelen een dieetplan, geven proteïnedrankjes mee en overtuigen Nelly ervan dat haar situatie kan veranderen. Na tien dagen in het ziekenhuis mag de baby naar huis en komen ze elke week op controle. De baby groeit en ontwikkelt goed. Zijn moeder voelt zich blij en rustig. Het lukt haar om meer te eten en langzaam begint ze aan te komen. Hopelijk kunnen we haar helpen om rust en stabiliteit te hebben voor haarzelf en haar gezin.
*Nelly’s naam is om privacyredenen gefingeerd.
Zij kon niet zwanger zijn
Tekst: Djaina Vennings, 2022-04
Het is vrijdagmiddag en het is druk op de spoedpoli. In de wachtkamer zit een jonge vrouw. Ze is doorgestuurd door de verloskundige waar ze vanochtend opeens in de wachtkamer zat. Ze wist niet dat ze zwanger was. Ik ga met haar in gesprek. Ze is gevlucht van haar familie, omdat ze dreigde uitgehuwelijkt te worden. Woont ondergedoken bij een vriendin. Ze kan niet zwanger zijn. Ze is doodsbang voor eerwraak.
Ik regel een echo en ze blijkt al 35 weken zwanger te zijn. Ik regel ook een gesprek met maatschappelijk werk en daar geeft ze aan dat ze haar kindje af wil staan voor adoptie. Anoniem. Dat kan niet in Nederland. De maatschappelijk werkster vindt het ingewikkeld, wij mogen daar niet aan meewerken. Uiteindelijk legt ze toch contact met Stichting Beschermde Wieg en met Siriz.
Ondertussen komen de labuitslagen binnen. Ze heeft een ernstige anemie. We nemen haar op voor een ijzerinfuus en maken een CTG. Als ik de kamer binnenkom vraagt ze of het geluid alsjeblieft wat harder mag. Dan kan ze het hartje horen. De verpleegkundige had het geluid uitgezet, omdat ze haar niet wilde confronteren. Ze kijkt verliefd naar de 3D-plaatjes die de echoscopiste voor haar maakte. ‘In mijn hart wil ik het wel, maar het is niet veilig’, zegt ze me. Ze zegt ook: ‘Voel maar, hij beweegt zoveel’, het teken dat ze al wel wist dat ze zwanger was maar het niet durfde toe te geven.
Er volgen veel gesprekken. Uiteindelijk wordt er pleegzorg op touw gezet in plaats van adoptie. Ze dreigt even van de radar te verdwijnen, maar als de maatschappelijk werkster en ik op het punt staan haar thuis op te zoeken krijgen we weer contact. Ze was zo verdrietig dat ze het contact met ons niet aankon.
Ze bevalt uiteindelijk middels een keizersnede. Wij maakten op de afdeling een schriftje, een soort dagboekje met foto’s en tekst over de eerste dagen. Zodat het kindje later toch een beetje weet waar het vandaan komt. Het maken van dat schriftje is ook mijn eigen therapie om ermee om te gaan. Ze heeft bij ons drie dagen zoveel gekroeld als ze maar kon, maar is zonder kind naar huis gegaan.
Een week later loopt de maatschappelijk werkster de afdeling op met een lach. Ze is naar een moeder-kindhuis. Ergens aan de andere kant van het land, maar met haar baby.
Het nieuwe bestuur: 5 vrouwen 1 missie
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Dit is het moment, voelden de vijf vrouwen die sinds september het nieuwe bestuur van de KNOV vormen. Samen startten ze een campagne die leden opriep: ‘Stem op ons, maar dan wel op ons alle vijf.’ Het was alles of niets en nu of nooit. Het werd alles en het werd nú.
Momentum
‘We vonden elkaar in het benoemen van de problemen waarvan ons bestaansrecht het grootste is’, vertelt Rebekka. Het gevoel van urgentie bracht Joke Klinkert, Rebekka Visser, Marieke Smith, Maaike van Rijn en Alieke de Roon-Immerzeel bij elkaar. Joke: ‘De maatschappij is onrustig over het huidige zorgsysteem. De minister wil concentreren naar steeds groter wordende instituten. Hoe de cliënt de zorg zelf voor zich ziet, wordt voor het gemak vergeten. Zeker in het geval van een zwangere vrouw – die in het beginsel helemaal niet ziek is – weet de cliënt het beste wat zij zelf nodig heeft. Dus niet top-down een systeem opleggen waarbij grote instituten bepalen hoe het gebeurt, maar luisteren naar de regio’s, hun cliënten en hun zorgverleners. We willen terug naar het niveau van de relatie in de wijk. De onrust die nu ontstaat, creëert momentum voor ons om met een hervorming aan de slag te gaan.’
‘De onrust die nu ontstaat, creëert momentum voor ons om met een hervorming aan de slag te gaan’
Koers houden
Het ‘vijfvrouwsbestuur’ heeft als doel om voor eens en voor altijd regie op het vak terug te krijgen en de positie van de verloskundige te versterken. Zodat de verloskundige beroepsgroep weer een stem krijgt, die impact heeft. Ze begonnen met het maken van een analyse van de afgelopen twintig jaar. ‘Want er zijn ontzettend veel factoren die ons hebben gebracht waar we nu zijn’, zegt Marieke. ‘En dat kenmerkt meteen onze werkwijze: een probleem op tafel leggen, daar samen met experts goed naar kijken, de leden een voorstel voor beleid aanreiken en bij akkoord ook koers houden. Dat laatste – doen wat we beloven – vinden we heel belangrijk.’
Eén geheel
Het bestuur wil niet op zichzelf staan. Maaike: ‘We doen het met elkaar, maar daar is ook een interne hervorming voor nodig. Waarbij regio’s meer met elkaar verbonden zijn, wij als bestuur toegankelijk en aanspreekbaar zijn en ook het bureau van de KNOV samen optrekt met het bestuur en de leden. We moeten één geheel gaan vormen, zodat we ook op die manier naar buiten kunnen treden.’ De verschillen in belangen onderschatten de vrouwen niet, zo zeggen ze zelf. ‘We zullen de belangen van de verschillende groepen – waarnemers, verloskundigen in loondienst, klinisch verloskundigen enzovoorts – goed uit moeten diepen en tegelijkertijd moeten we zoeken naar de gemene deler. Want die ís er.’
Volledige toewijding
De overtuigingen van de vijf vrouwen spreken KNOV-leden aan, getuige de meerderheid van de ruim duizend stemmen die op 9 september op hen werd uitgebracht. Zelf hadden ze niet per se verwacht dat ze drie dagen daarna samen een bestuur zouden vormen. ‘Het is echt heel bijzonder dat zoveel verloskundigen op ons álle vijf hebben gestemd’, zegt Alieke. ‘We wilden dit alleen doen met onze volledige club, niet met iemand anders die zich verkiesbaar had gesteld. Deze hervorming en samenwerking met álle verloskundigen kan alleen als daar een bestuur naast staat dat volledig toegewijd is aan deze werkwijze. Die boodschap is goed overgekomen en daar zijn we heel blij mee. Er is dus ook behoefte aan, zien we nu. Inmiddels zijn we van start gegaan, in samenspraak met experts en leden. Van daaruit bepalen we koers, zodat we het echt samen doen. Zie de Ledendag in december als een mooie kick-off.’
Portefeuille: organisatie, regio-ontwikkeling, bekostiging
‘Ga ik met pensioen of ga ik met deze pittige vrouwen nog één keer écht iets voor ons mooie beroep betekenen? Ik ging voor het laatste. Fantastisch dat het ons gelukt is om onze beroepsgenoten ervan te overtuigen dat wij het verschil kunnen maken. Het is aan ons om ons vak en onze positie te versterken.’
Portefeuille: beroepsidentiteit, moreel kompas
‘Ik heb een uitgesproken visie waarbij ik uitga van de onderkant: wat doet vrouwen goed? Dat is geen hogere wiskunde. Maar onze beroepsvertegenwoordigers moeten zich verhouden in een complexe politieke omgeving. Ook daar zegt iedereen het beste voor te hebben met zwangere vrouwen, alleen wordt daar niet altijd naar gehandeld. Eind 2021 toen het vorige bestuur stopte, was het nu of nooit.’
Portefeuille: verbinden van en contact met leden en veld
‘De afgelopen jaren heb ik me in verschillende rollen bij de KNOV beziggehouden met deeldossiers. Vanuit die rollen had ik natuurlijk nooit zoveel invloed als een bestuur dat heeft. Dit voelde als een mooie kans om met elkaar een slinger de goede kant op te geven. We zijn geen gelijkgestemden, want we hebben ieder onze eigen visie. Maar we delen wel het gevoel van urgentie dat we verloskundigen nú een sterke positie moeten geven.’
Portefeuille: vakinhoud en wetenschap
‘Dit is waar ik wil zijn. Ik kon wel blijven roepen dat het anders moest, maar het werd tijd om ook de volgende stap te zetten. Dit was het juiste moment. Ook voor mij persoonlijk. In dit bestuur komen alle dingen samen waar ik warm voor loop: het vakinhoudelijke, het strategische en de vraag: hoe verhoudt ons vak zich tot andere samenwerkingspartners?’
Portefeuille: positionering klinisch verloskundigen en IGO’s
‘Ik ben in het vijfvrouwsbestuur gestapt, omdat ik het heel belangrijk vind dat er een afvaardiging van een klinisch verloskundige in het bestuur zit. Een bestuur waarin vijf vrouwen elkaar versterken door onze verschillende expertises en achtergronden en die alle vijf een duidelijke visie op ons vak hebben. Mijn doel is om een duidelijk standpunt uit te dragen, namelijk dat we een beroepsvereniging van alle verloskundigen zijn. Dus ook de klinische leden!’
Samen voor Gezondheid
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Omdat problemen als vroeggeboorte en een laag geboortegewicht vaker voorkomen in gezinnen met een sociaalmaatschappelijke kwetsbaarheid, is er in de geboortezorg steeds meer aandacht voor sociale verloskunde. Volgens de visie van de KNOV betekent sociale verloskunde dat verloskundigen niet alleen medische zorg bieden, maar ook een rol spelen in het bereiken van psychosociale gezondheid door samenwerking met het sociaal domein. Zo dragen zij bij aan een gezonde start van een kind. Darie Daemers, Marijke Hendrix en Esther Feijen-de Jong onderzoeken de opbrengsten, toepasbaarheid en bruikbaarheid van twee multi-disciplinaire zorgaanpakken waarbij met name de verbinding tussen het medisch en sociaal domein centraal staat. Wat gaat goed, wat gaat minder goed?
Paradigmashift
Esther vertelt: ‘Op dit moment staan we nog aan het begin van de implementatie van de sociale verloskunde, maar uiteindelijk moet ‘verloskunde’ hetzelfde betekenen als ‘sociale verloskunde.’ Darie vult aan: ‘Natuurlijk was er vanuit verloskundigen al aandacht voor de sociaal-maatschappelijke positie van vrouwen, maar niet overal in dezelfde mate. We kijken er nu bewuster naar. De opkomst van sociale verloskunde kun je zien als een paradigmashift, van een focus op medische aspecten naar een bredere visie, waarbij ook aandacht is voor psychosociale factoren die een rol spelen bij de gezondheid van moeder en kind. Momenteel worden in vele regio’s eerste stappen gezet, de keten is in transitie. Met ons onderzoek leveren wij een bijdrage aan het afstemmen van geboortezorg met het sociaal domein in Groningen en Zuid-Limburg.’
Samen voor Gezondheid
In het onderzoek ‘Samen voor Gezondheid: positieve start voor aanstaande moeders en kinderen’ onderzoekt het team van Darie, Marijke en Esther twee multidisciplinaire zorg aanpakken in Zuid-Limburg en in Groningen. De kern van deze aanpakken is dat verloskundigen bij vrouwen in kaart brengen of er sprake is van psychosociale kwetsbaarheden en zorgen dat vrouwen in kwetsbare situaties worden doorgeleid naar het sociaal domein. Juist in Zuid-Limburg en Groningen leven zwangere vrouwen relatief vaker in armoede en sociale achterstand: factoren die een bewezen negatief effect hebben op de gezondheid van baby’s. Het doel van het onderzoek is om te evalueren hoeveel zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie gesignaleerd worden, hoeveel vrouwen doorgeleid worden naar het sociaal domein, en hoe toepasbaar en bruikbaar de aanpakken zijn. Het onderzoek bestaat uit drie delen die in beide regio’s worden uitgevoerd: dossier-onderzoek, vragenlijsten onder betrokken hulpverleners om de mate van implementatie te onderzoeken, en diepte-interviews met hulpverleners en cliënten om meer inzicht te krijgen in de ervaringen met de zorgaanpak. Dit onderzoek loopt tot eind november 2022, waarna de bevindingen worden gepubliceerd. Inmiddels werkt het team aan het vervolgonderzoek dat tot en met 2026 loopt: Samen voor Gezondheid 2.
Kwetsbaarheid
Darie: ‘Als verloskundigen vrouwen in kwetsbare situaties moeten signaleren, is het van belang om eenduidig te hebben wat we onder kwetsbaarheid verstaan. We hebben ons onderzoek gebaseerd op de definitie van kwetsbaarheid die het Erasmus MC en de gemeente Rotterdam in 2019 publiceerden. Hierin worden vier groepen van kwetsbaarheid onderscheiden: zelfredzaam, potentieel kwetsbaar, kwetsbaar en zeer kwetsbaar (zie figuur 1). De mate van kwetsbaarheid is afhankelijk van de aan- en afwezigheid van (urgente) kwetsbaarheden en beschermende factoren en de balans tussen deze. Deze definitie is bedoeld om een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners te creëren, niet om vrouwen te stigmatiseren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen met urgente kwetsbaarheden, dat zijn vrouwen die acute zorg nodig hebben, en vrouwen met en zonder kwetsbaarheden. In de verloskundige dossiers werd de balans tussen beschermende factoren en kwetsbaarheden niet genoteerd, waardoor we in het onderzoek nog geen onderscheid kunnen maken tussen kwetsbare en potentieel kwetsbare vrouwen.’
Twee multidisciplinaire zorgaanpakken
In Groningen bestaat er al een multidisciplinaire aanpak sinds 2017, maar deze was nog niet geëvalueerd. Esther: ‘Deze aanpak bestaat uit grofweg vier elementen: signalering, het kunnen bellen naar een centraal telefoonnummer van de JGZ voor doorgeleiding, multidisciplinair overleg over zwangeren in kwetsbare situaties, en het kunnen inzetten van zeventien zorgpaden. In Groningen gebruiken de verloskundigen de ALPHA-NL voor de signalering van kwetsbaarheden. De ALPHA-NL is een vragenlijst die verloskundigen volgens de aanpak gebruiken om psycho-sociale kwetsbaarheden te identificeren. Vervolgens kan de verloskundige contact opnemen via een vast telefonisch aanspreekpunt van de JGZ. Die regelen dan welke zorg er wordt ingezet vanuit het sociaal domein, dat is vaak de JGZ. Er zijn zeventien zorgpaden uitgestippeld die deze zorg ondersteunen. Het laatste component is het multidisciplinair overleg. Hierbij kunnen vrouwen in een zeer kwetsbare situatie, mits ze toestemming hebben gegeven, per casus worden besproken om de vaak complexe zorg goed af te stemmen.’
In Zuid-Limburg is de aanpak ontwikkeld tijdens het eerste half jaar van het onderzoek door een werkgroep van verloskundigen en verpleegkundigen en stafmedewerkers van de JGZ. Marijke vertelt: ‘Om de signalering van kwetsbaarheden te verbeteren hebben we een update gemaakt van de psychosociale anamnese die verloskundigen afnemen. De reguliere medische anamnese is gecombineerd met deze psycho-sociale anamnese en gedigitaliseerd. Cliënten kunnen de anamnese ter voorbereiding voor het eerste consult invullen en opsturen naar de verloskundige. Verder maken we gebruik van het gedachtegoed Positieve Gezondheid. Hiermee bespreekt de verloskundige zes levensdomeinen over gezondheid en welbevinden. Bij het signaleren van kwetsbaarheden verwijst de verloskundige door naar een vast persoonlijk aanspreekpunt bij de JGZ. Samen met de verloskundige en de cliënt kijkt de jeugdverpleegkundige vervolgens welke ondersteuning kan worden ingezet vanuit het sociaal domein, zoals het zoeken van geschikte woonruimte of hulp bij opvoeding. Daarnaast bestond er in Limburg al langer een multidisciplinair overleg in het ziekenhuis voor vrouwen met urgente kwetsbaarheden.’
‘Uiteindelijk moet ‘verloskunde’ hetzelfde betekenen als ‘sociale verloskunde’
Prevalentie van kwetsbaarheid
Ten tijde van het interview waren alleen de resultaten van het dossieronderzoek beschikbaar. Om een beeld te krijgen van de prevalentie van vrouwen in een kwetsbare situatie is dossieronderzoek uitgevoerd van honderden casussen in beide regio’s. In Zuid-Limburg is een meting vóór en na de implementatie van de ontwikkelde aanpak uitgevoerd. In Groningen is alleen een nameting gedaan, omdat de aanpak in 2017 al was geïmplementeerd. De nameting in Groningen (n=500) laat zien dat bij meer dan de helft van de vrouwen in het onderzoek kwetsbaarheden werden gesignaleerd en bij ongeveer 10% urgente kwetsbaarheden. In Zuid-Limburg zijn de percentages kwetsbaar en zeer kwetsbaar nog hoger. Dit aantal is in de nameting (n=375) iets hoger dan in de voormeting (n=500), wat de onderzoekers ook verwachtten, omdat er meer aandacht voor signalering was (zie tabel 1). Darie: ‘Wat opvalt is dat verloskundigen in Zuid-Limburg vóór de start van de nieuwe aanpak in hun dossiers ook al bij veel vrouwen kwetsbaarheden vastlegden. Alleen gebeurde dit zonder de vaste structuur die we introduceerden. We hebben ook gekeken naar het aantal kwetsbaarheden per vrouw. We weten immers dat stapeling van kwetsbaarheden leidt tot chronische stress, wat op zijn beurt de basis vormt voor medische en psychosociale problematiek. Zo zien we een indrukwekkende stapeling van kwetsbaarheden: ongeveer 90% van de vrouwen in zeer kwetsbare situaties heeft twee of meer kwetsbaarheden (al dan niet urgent). Dit geldt voor 5% van de Groningse vrouwen in kwetsbare situaties en voor ongeveer 10% in Zuid-Limburg. Dat zijn de vrouwen die onze hulp het meest nodig hebben: 15% van de vrouwen in Groningen zijn urgent kwetsbaar of hebben 3 of meer niet urgente kwetsbaarheden, dat geldt voor 22% in Zuid-Limburg (tabel 2). Het is de eerste keer dat kwetsbaarheid in de geboortezorg gekwantificeerd wordt.’ De volgende stap is dat deze mensen goed worden doorgeleid naar het sociaal domein. Volgens Darie is gebleken dat daar winst te behalen valt. ‘In Groningen zagen we dat 12,4% van de vrouwen met kwetsbaarheden doorgeleid was naar de JGZ. Bovendien lijkt er relatief weinig gebruik te zijn gemaakt van de zorg-paden (17,2%). In Zuid-Limburg zien we hetzelfde: van de 270 vrouwen met kwetsbaarheden (waaronder 84 vrouwen urgent kwetsbaar of met 3 of meer kwetsbaarheden) zijn 30 vrouwen doorgeleid naar JGZ en 15 vrouwen besproken op multidisciplinaire overleggen. Dit moeten we nog verder onder de loep nemen in onze data.’
‘Het is goed om rollen helder te houden: we zijn verloskundigen, geen maatschappelijk werkers’
Resultaten in breder perspectief
Wat betreft het signaleren van kwetsbaarheid kunnen we zeggen dat verloskundigen veel kwetsbaarheden vaststellen en dat het aanbrengen van structuur en eenduidigheid met een instrument daarbij helpt. Maar, de cijfers over de doorgeleiding tonen dat daar nog een slag te maken valt. Marijke legt uit: ‘Het is een complexe opdracht en we zijn nog niet zo ver dat we klip en klaar kunnen zeggen: dit werkt wel, dit werkt niet. We hebben in ieder geval geleerd dat het belangrijk is om een aanpak te hanteren die dicht bij de praktijk staat en haalbaar is qua tijd en inspanning.’ Darie vult aan: ‘Er zijn uitdagingen, maar er zijn ook elementen die goed werken, zoals de vernieuwde digitale anamnese en de persoonlijke samenwerking tussen verloskundige en JGZ-verpleegkundige in Zuid-Limburg. Andere instrumenten, zoals Positieve Gezondheid, worden minder goed toegepast. We zullen de discussie voeren of we dit als onderdeel van de aanpak willen behouden.’
Esther: ‘In Groningen zijn we nu in gesprek met alle zorg-verleners om onze resultaten te spiegelen en verbeterpunten te bespreken. We zoeken de oplossing dus niet in nieuwe middelen en methodes, maar in het beter implementeren van wat er al is. Ook zien we verloskundigen met een grote passie voor sociale verloskunde, die ver gaan in hun inzet. Maar het is goed om de rollen helder te houden: we zijn verloskundigen, geen maatschappelijk werkers. Wat we vooral moeten garanderen is de continuïteit van zorg voor het gezin, en dat kan betekenen dat meerdere mensen een rol spelen in die zorg. Wij zijn er voor de eerste signalering, JGZ is er voor de verdieping en preventieve ondersteuning en het sociaal domein voor steun op maat.
Sinds 1 juli 2022 zijn alle gemeenten verplicht om zwangeren in kwetsbare situaties een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden. Het is belangrijk dat dit niet als losstaande interventie wordt gezien maar onderdeel wordt van de keten: om het goed te laten werken is de signalering van vrouwen die hiervoor in aanmerking komen immers essentieel. In ons vervolgproject is het mogelijk om in beide regio’s het Prenataal Huisbezoek te integreren in de aanpakken. De samenwerking tussen medisch en sociaal domein blijft echter een uitdagende opdracht. Beide domeinen zijn heel verschillend wat betreft cultuur, financiering en wetgeving; alles moet op elkaar worden afgestemd. We lopen aan tegen het ontbreken van landelijke kaders en ondersteuning. We kunnen het niet genoeg onderstrepen: die zijn cruciaal voor een succesvolle transitie naar sociale verloskunde.’
‘Wij zijn voor de eerste signalering, JGZ is voor verdieping en preventieve ondersteuning en het sociaal domein is voor steun op maat’
Vervolgonderzoek
De komende vier jaar worden de aanpakken in beide regio’s verder ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd door de zorgverleners en gemonitord door de onderzoekers. Om te zorgen dat deze aanpakken zo goed mogelijk aansluiten bij wat cliënten en professionals willen, zijn er in beide regio’s gesprekken gevoerd met deze groepen, over wat wel en niet beviel in de nieuwe manier van werken. ‘Dit soort uitkomsten zijn we nog aan het analyseren,’ vertelt Darie. ‘Onze conclusies publiceren wij eind dit jaar. In het vervolgonderzoek zetten we de volgende stap: we bouwen de aanpak verder uit met de bevindingen uit het eerste onderzoek. Hierbij kijken we vooral naar een zo goed mogelijke implementatie van de verschillende onderdelen en het betrekken van alle partijen, zoals ook de VSV’s en cliënten.’
Organisatorische slagkracht voor sociale verloskunde
Sociale verloskunde is een belangrijk thema in de visie van de KNOV, ‘De verloskundige in 2030’. Dit betekent dat de KNOV verloskundigen niet alleen ondersteunt in het verlenen van medische zorg maar ook psychosociale zorg. Maar wat betekent deze beschreven visie precies in de dagelijkse praktijk? Wat is daarvoor nodig? Hoe kan de KNOV verloskundigen hierin ondersteunen? Hoe organiseren we dat binnen het KNOV-bureau?
Nalonya van der Laan is beleidsadviseur bij de KNOV en houdt zich bezig met zowel de doorontwikkeling van de visie van de KNOV als het uitdragen van die visie in verschillende overlegorganen. ‘We hebben nu in grote lijnen een visie op het gebied van sociale verloskunde, maar het is nog niet concreet genoeg. Door het verzamelen van nieuwe inzichten in de regio’s, wetenschappelijke bevindingen, door gesprekken met experts en mensen in het veld proberen we sociale verloskunde zo praktisch en pragmatisch mogelijk te maken. Vervolgens moet de aangescherpte visie worden vertaald naar het grotere plaatje van de KNOV als organisatie. Daarom ben ik recentelijk samen met projectleider Anke van der Zanden aan de slag gegaan om te kijken wat er binnen het bureau nodig is om onze visie goed te kunnen uitvoeren.’
Van der Zanden vertelt: ‘Door de interne organisatie binnen het bureau in lijn te brengen met de visie, kan de KNOV de beroepsgroep nog beter ondersteunen om sociale verloskunde in de praktijk te brengen. Een efficiënt ingerichte organisatie is effectiever. Denk bijvoorbeeld aan het aanscherpen van taken en verantwoordelijkheden van bureaumedewerkers, en het creëren van overlegstructuren met duidelijke doelen én opvolging.’ Van der Laan vult aan: ‘Ook op andere manieren ondersteunen we de beoefening van sociale verloskunde. Er hebben de afgelopen periode al diverse mooie initiatieven en projecten plaatsgevonden, zoals de cursus meldcode en een symposium over leefstijl. Ook is de samenwerking met overheden en JGZ een belangrijke pijler. Het is waardevol om vanuit verschillende expertises naar een thema te kijken, want dan kom je verder. In overleggen kan ik de verloskundige visie op een situatie geven, en omgekeerd leer ik hoe dat bijvoorbeeld vanuit JGZ is.’
‘Daarnaast onderzoeken wij welke randvoorwaarden er nodig zijn voor de uitvoering van sociale verloskunde,’ vertelt Van der Zanden. Van der Laan licht toe: ‘Ik kan als verloskundige sociale verloskunde wel in praktijk willen brengen, maar dat werkt niet optimaal als ik daarvoor niet de juiste tools krijg, informatie niet veilig kan uitwisselen, of als er onvoldoende samenwerking is met het sociaal domein. Door te onderzoeken wat er nodig is kunnen we met elkaar oplossingen ontwikkelen die zorgen dat de aangescherpte visie van de beroepsgroep op sociale verloskunde in praktijk wordt gebracht.’
Aandacht voor sociale verloskunde? Ontzettend belangrijk!
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Als je studeert voor verloskundige, ligt de nadruk vooral op de medische aspecten. Maar ook psychosociale factoren zijn ontzettend belangrijk. Vooral in achterstandswijken, waar psychisch welbevinden en behulpzame naasten niet altijd vanzelfsprekend zijn. Eva Poppe en Hermien de Jong – beiden vijfdejaars student aan de Verloskunde Academie Rotterdam (VAR) – hebben stage gelopen in achterstandswijken. Hoe kijken zij tegen sociale verloskunde aan?
‘Ervaring opdoen in een achterstandswijk is erg waardevol’, geeft Eva Poppe aan. ‘Het heeft mij het belang laten zien van de sociale achtergrond van een zwangere: zijn er sigaretten, alcohol of drugs in het spel? Is er sprake van huiselijk geweld of armoede en hoe ziet haar sociale netwerk eruit? Haar gezondheid en welzijn hebben een enorm effect op de gezondheid en toekomst van de pasgeborene, dus ik vind het absoluut een taak van de verloskundige om hier aandacht aan te besteden. Ik heb geleerd om vooral te kijken naar wat iemand kwetsbaar maakt. Ieder mens heeft kwetsbaarheden, ook zwangeren. Maar niet ieder mens heeft altijd hulp nodig.’
Open en onbevooroordeeld
Hermien de Jong is het met haar eens: ‘Je komt soms in schrijnende situaties terecht waar je echt verschil kunt maken. Maar je moet ervoor waken te veel in hokjes te denken. Niet iedereen met een lagere sociaal-economische status heeft extra ondersteuning nodig. Bovendien kun je de aspecten die Eva noemt, ook tegenkomen in ‘betere wijken’. Daarom vind ik het belangrijk dat je open en onbevooroordeeld in iedere casus stapt. Jij kunt de situatie heel anders ervaren dan de zwangere in kwestie. Als je iedere zwangere in een bepaalde wijk op precies dezelfde manier benadert, sla je de plank mis. Kijk eerst goed wat er speelt, gebruik je gezonde verstand en bekijk of hulp nodig is. Zo mocht ik een zwangere begeleiden die in schrijnende omstandigheden leefde, maar heel sterk was: ik had er absoluut vertrouwen in dat zij een goede moeder zou zijn. De veerkracht verschilt echt per persoon.’
Ervaring met zorgpaden
‘Kijk verder dan alleen de vrouw die voor je zit’, tipt Eva. ‘Ga als het kan op huisbezoek en betrek de eventuele partner bij het gesprek. Verdiep je in iemands leefsituatie en pas daar je zorg en externe ondersteuning op aan, ook voor de jaren erna. Ik vind dat je altijd moet doen wat binnen je macht ligt om iemand verder te helpen.’ Hermien vervolgt: ‘Als je je zelf in een bevoorrechte positie bevindt, kan het heel confronterend zijn om in een achterstandswijk aan de slag te gaan. Je hebt geen idee wat armoede of kwetsbaarheid echt inhoudt en komt soms met een knoop in je maag thuis. Met het gevoel dat je tekortschiet, ook al doe je wat je kunt.’ Eva vult aan: ‘Daarom vind ik het ook zo belangrijk om te leren hoe je een zwangere in een kwetsbare situatie verder kunt helpen. Hier zijn zorgpaden voor ontwikkeld en het is goed om hier ervaring mee op te doen, ook voor een volgende keer. Iemand wijzen op een netwerk voor kleding en babyspullen bijvoorbeeld. En juist als student kun je hierin van meerwaarde zijn, omdat je vaak wat meer tijd voor een casus hebt.’
Centraal loket
‘Aan werkervaring in een achterstandswijk heb je echt iets’, zegt Hermien. ‘Denk bijvoorbeeld aan zwangeren die gevlucht zijn uit een ander land, nog geen zwangerschapscontroles hebben gehad, geen netwerk hebben opgebouwd en bij wie de taal een barrière vormt: hoe kun je hen het beste helpen en hoe organiseer je die hulp? Met welke organisaties? Voor een Nederlandse vrouw leerde ik het programma ‘Nu niet zwanger’ kennen, dat vrouwen op een laagdrempelige manier anticonceptie verstrekt wanneer ze die niet kunnen betalen. Veel vrouwen weten niet van het bestaan en het is mooi dat we ze hierop kunnen wijzen.’ Wat beide studenten missen, is een centraal loket met alle regelingen die er zijn. Eva: ‘Er is veel aanbod, maar soms is iets lastig te vinden. Het zou een groot verschil maken als dit landelijk georganiseerd zou zijn.’
Sociaal netwerk
Volgens Eva ontwikkel je je tijdens het werk in een achterstandswijk meer in de breedte en vorm je een andere visie. ‘Ook is je rol hier anders: je fungeert meer als casemanager en leert omgaan met zorgmijdend gedrag – en dat dit vaak niet moedwillig is.’ Hermien knikt. ‘En het is mooi dat je leert hoe je vrouwen die er alleen voor staan, kunt helpen aan een sociaal netwerk. Bijvoorbeeld door moeders aan elkaar te koppelen in een groep die maandelijks bij elkaar komt. Daar tijd voor maken, is belangrijk en wordt zeer gewaardeerd.’
Zij aan zij: Lente en Regine
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-4
Beeld: De Beeldredacteur
Als klein meisje keek Lente vol bewondering naar haar moeder Regine die als verloskundige veel betekende voor hun dorp. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan, want inmiddels werkt Lente ook in de geboortezorg. Niet als verloskundige, maar als verpleegkundige!
‘Zij is mijn grote voorbeeld’
Lente over Regine
‘Als mijn moeder vroeger vertelde over de bevallingen die ze deed, hing ik al aan haar lippen. Dat zij elke werkdag weer een nieuw leven op de wereld zette, vond ik zo bijzonder. In het dorp waar we woonden, konden we ook niet meer ongezien over straat. De één na de ander sprak ons aan, om nog maar eens duidelijk te maken hoe prettig ze de bevalling met mijn moeder als verloskundige vonden. ‘En jij bent zeker de dochter van?’ vroegen ze dan. Daar was ik maar wat trots op. Mijn moeder was en is mijn grote voorbeeld. Ik ben weleens mee geweest naar haar spreekuur in de eerstelijnspraktijk in Duiven waar ze werkt. Het viel me op hoe goed mijn moeder naar patiënten luistert, doorvraagt en communiceert. En ook nog grapjes maakt. Ze creëert zo’n veilige en warme sfeer waardoor patiënten open en eerlijk durven te zijn. Zeker bij zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie is dat super-belangrijk. Ze kijkt ook altijd of er aanvullende ondersteuning nodig is, bijvoorbeeld van Stevig Ouderschap, de huisarts of Jeugdgezondheidszorg. Ze wil echt het beste voor de baby en de ouders.’
‘Hoe zij mensen verzorgt is bewonderenswaardig’
Regine over Lente
‘Als klein meisje zei Lente al dat ze verpleegkundige wilde worden. Niet verloskundige, dat vond ze te theoretisch. Laat haar maar lekker doen. Iets in de zorg in combinatie met kinderen leek haar geweldig. En dat is gelukt; ze werkt nu als verpleegkundige op de afdeling Geboortezorg van het Radboudumc. Dit vak is haar op het lijf geschreven. Lente heeft namelijk de bijzondere gave om haarfijn aan te voelen hoe anderen zich voelen. Ze is een echt mensenmens, zoekt overal contact met mensen en staat altijd klaar voor dierbaren om haar heen, maar ook voor patiënten in het ziekenhuis. Ze kan goed luisteren én goed praten. Dat is een gouden combi in de zorg. Binnenkort maakt ze de overstap naar de Jeugdgezondheidszorg waarbij ze op middelbare scholen met jongeren van 12 jaar en ouder gaat werken. Meer in het sociale domein waarbij ze ook met andere zorginstellingen zal moeten schakelen. Als ik zie op welke manier Lente op haar 22e al mensen naar zich toetrekt en verzorgt, denk ik dat zij veel voor deze jongeren én hun ouders gaat betekenen.’
Blauwdruk voor integrale zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden
Tekst: Hanneke Torij, 2022-04
In Nederland is toenemende aandacht voor perinatale gezondheid en voor de organisatie van de geboortezorg. Een van de redenen hiervoor is dat perinatale uitkomsten – met perinatale sterftecijfers van 7.1 per 1000 in 2004, 5.1 per 1000 in 2010, and 4.2 per 1000 in 2015 – slechter bleken dan in de meeste andere Europese landen1,2,3,4,5,6. Zwangeren in kwetsbare omstandigheden hebben een hoger risico op deze ongunstige uitkomsten en hebben bovendien een grotere kans op minder adequate zorg7. Vanuit het Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland is daarom een blauwdruk ontwikkeld voor integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden8.
Achtergrond
Het is belangrijk dat geboortezorgprofessionals én professionals uit het sociaal domein rekening houden met zowel medische als niet-medische risicofactoren, die relevant zijn voor de zwangere vrouw en voor haar sociale en fysieke omgeving. De integratie van sociale en medische zorg is echter nog geen onderdeel van de routine geboortezorg in Nederland.
Als reactie op de ongunstige perinatale uitkomsten in Nederland zijn, met hulp van de ZonMw-programma’s Zwangerschap en Geboorte I en II, regionale consortia opgezet. In de regio Zuidwest Nederland omvat dit consortium zo’n honderd organisaties, waarin onder andere verloskundigenpraktijken, maatschappen gynaecologie en kindergeneeskunde, regionale ondersteuningsstructuren, kraamzorgorganisaties, gemeenten, Veilig Thuis, hogescholen en universiteit participeren. Het consortium heeft als gezamenlijk doel om door middel van praktijkgericht onderzoek bij te dragen aan 1) de kwaliteit van de geboortezorg in de regio en 2) de verbetering van de samenwerking tussen professionals. Bovendien heeft het consortium een gezamenlijke focus op het gebied van onderzoek geformuleerd, onder andere gericht op het verbeteren van zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden. Binnen het consortium is kwetsbaarheid gedefinieerd als ‘de aanwezigheid van psychopathologie (nu of in het verleden), psychosociale problemen en/of middelengebruik, gecombineerd met een gebrek aan individuele en/of sociale middelen zoals laagopgeleid zijn of beperkte gezondheidsvaardigheden hebben’9.
Om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden, is vanuit het consortium een blauwdruk ontwikkeld. Deze blauwdruk is een zogenaamd ‘standaard zorgpad’ dat een integrale, gestructureerde aanpak voor zwangere vrouwen in kwetsbare omstandigheden mogelijk maakt. De blauwdruk bevat een stroomschema dat begint bij de intake en dat vervolgens een handvat biedt voor professionals bij het verlenen van zorg tot na de bevalling. Om met de blauwdruk te kunnen werken en deze lokaal te kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk, moet de blauwdruk vertaald worden naar een operationeel zorgpad voor een VSV. Dit artikel omschrijft het proces van de ontwikkeling van de blauwdruk, verwijst naar de blauwdruk zelf en beschrijft het proces van de aanpassing van de blauwdruk naar operationele zorgpaden.
‘Het operationele zorgpad zorgt voor structuur in het werk met zwangeren in kwetsbare situaties’
Aanpak
Het onderzoeksteam heeft eerst drie studies uitgevoerd die zich richtten op a) populatiekarakteristieken van zwangere vrouwen, b) organisatie van verloskundige zorg en c) kennis, vaardigheden en attitudes van professionals wat betreft zwangeren in kwetsbare omstandigheden in Zuidwest Nederland.
Deze studies gaven meer inzicht in problemen die professionals tegenkomen in de dagelijkse praktijk. Professionals gaven bijvoorbeeld aan dat de beschikbare zorg versnipperd was. Iemand zei:
‘Er is eerder te veel dan te weinig zorgverlening… Alles werkt los van elkaar en je moet in een hokje passen om geholpen te worden.’
Een andere professional zei:
‘Vooral de begeleiding naar specifieke zorg is moeilijk, omdat er dan contact moet worden opgenomen met andere organisaties en dat is moeilijk. Het is moeilijk om de juiste persoon te benaderen…. A weet niet van B wie wat doet en kennis is niet altijd aanwezig.’
Ook het identificeren van psychosociale problemen bleek een punt waar geboortezorgprofessionals tegenaan liepen. Iemand vertelde:
‘Onlangs, tijdens een huisbezoek, werd duidelijk dat de cliënte een kwetsbare zwangere was. In samenwerking met de kraamzorgorganisatie hebben we deze vrouw aangemerkt als kwetsbare zwangere. Ze had financiële problemen, kinderen onder supervisie van Jeugdzorg. Hoewel we hier tijdens de consulten naar hebben gevraagd, hebben we het niet gemerkt.’
De uitkomsten van bovengenoemde drie studies zijn besproken met de deelnemers van het consortium in drie veldraadplegingen. Tijdens de eerste veldraadpleging werd aan de deelnemers gevraagd of ze de uitkomsten herkenden, het ermee eens waren en of ze aanvullende opmerkingen hadden.
Ter voorbereiding op de tweede veldraadpleging werden best practices en hiaten in kennis, vaardigheden en/of tools in de praktijk die uit de onderzoeken naar voren kwamen, afgedrukt op grote vellen papier. De deelnemers werden verdeeld in vier groepen die ieder bestonden uit 20 tot 25 deelnemers. Binnen deze groepen werd aan de deelnemers gevraagd om twee thema’s te kiezen die voor hen het meest belangrijk waren. Dat deden ze door een groene sticker bij deze thema’s te plakken. Bij de thema’s die het minst belangrijk waren, plakten de deelnemers een rode sticker. Ook hier mochten ze maximaal twee thema’s kiezen. Vervolgens bespraken de deelnemers in de groepen de redenen voor hun keuzes. De vier groepen gaven unaniem twee thema’s aan als belangrijkste punten: 1) het structureren van zorg specifiek voor zwangeren met psychosociale problemen en 2) het verbeteren van de samenwerking tussen geboortezorgprofessionals en de organisatie Veilig Thuis, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling. De uitkomsten van deze tweede veldraadpleging werden schriftelijk samengevat en vervolgens voorgelegd aan de adviesraad van het consortium (die bestaat uit verschillende professionals uit de regio) en aan minimaal twee deelnemers uit elk van de vier groepen van de tweede veldraadpleging. Alle professionals die deze samenvatting ontvingen, hebben hier op gereageerd en hun feedback is verwerkt in een definitieve samenvatting. Tijdens dit proces ontstond het idee om de blauwdruk te ontwikkelen als framework, waarin de resultaten uit de drie studies en uit de veldraadplegingen konden worden ingebed.
De uiteindelijke samenvatting en ook het idee om een blauwdruk te ontwikkelen werden voorgelegd tijdens de derde veldraadpleging. Hierna is de blauwdruk ontwikkeld, gebruikmakend van a) de uitkomsten van de studies en de veldraadplegingen, b) nationale en regionale richtlijnen en protocollen gerelateerd aan het onderwerp ‘zwangeren in kwetsbare omstandigheden’ en c) standaard symbolen voor flowcharts.
Tijdens de ontwikkeling van de blauwdruk werkte het onderzoeksteam nauw samen met professionals uit vier VSV’s, professionals van Veilig Thuis en professionals uit het sociaal domein. Zij lazen concepten van de blauwdruk en voorzagen de onderzoekers van input en advies. Voorts is het ouderpanel van het regionaal consortium gevraagd om input en advies te geven. Dit ouderpanel bestaat uit 5 tot 7 (toekomstige) moeders met verschillende achtergronden. Dit panel adviseert het consortium over de meerwaarde van de onderzoeken van het consortium voor ouders.
Na de ontwikkeling van de blauwdruk is deze vertaald naar de lokale context van zeven VSV’s. Deze aanpassing naar zogenaamde ‘operationele zorgpaden’ gebeurde in nauwe samenwerking met de leden van deze VSV’s en was een eerste stap in de verankering van integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden op lokaal niveau. Voor de aanpassing van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad werd gaandeweg het proces een aantal stappen ontwikkeld en gevolgd. In ieder van de zeven VSV’s werd daarnaast een multidisciplinaire training georganiseerd door het consortium, met als doel bij te dragen aan succesvolle implementatie van het operationele zorgpad.
‘Minder variatie tussen zorgprofessionals’
Evaluatie
Er werden twaalf semigestructureerde interviews uitgevoerd om het proces van de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad en de inbedding in de VSV’s te evalueren.
De geïnterviewden vertegenwoordigden alle negen VSV’s binnen de regio, waarvan zeven met succes de blauwdruk hadden vertaald naar een operationeel zorgpad en ook waren gestart ermee te werken. In twee van de negen VSV’s lukte het vertalen naar een operationeel zorgpad niet vanwege gebrek aan middelen. Eén van deze twee VSV’s gebruikte echter het concept van de blauwdruk als basis voor de discussie over de middelen die nodig waren om de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden in hun ziekenhuis te verbeteren.
Vrijwel alle geïnterviewden hebben de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad als een goede en volledige aanpak ervaren. Er waren tussen VSV’s echter grote verschillen in de taakverdeling tijdens het proces. In één VSV werden verschillende werkgroepen opgericht, terwijl in een aantal andere VSV’s de aanpassing bij één of twee mensen lag. Door werkdruk of te weinig budget voor extra uren duurde de vertaalslag in sommige VSV’s lang. Bijna alle geïnterviewden gaven aan dat de ontwikkeling naar een operationeel zorgpad veel effort en tijd had gekost.
Ondanks deze struggles hebben alle geïnterviewden de vertaalslag als positief ervaren. Belangrijkste redenen die werden genoemd, waren dat de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden nu op eenzelfde manier was georganiseerd en gestructureerd en dat er minder variatie was tussen zorgprofessionals, omdat iedereen hetzelfde zorgpad gebruikte. De helft van de geïnterviewden gaf aan dat ze bij verdere ontwikkeling van het operationele zorgpad de gemeente wilden betrekken. Een aantal VSV’s was hier al mee gestart. Bijna alle geïnterviewden noemden dat het werken met het operationele zorgpad zorgde voor structuur in hun werk met zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Ze gebruikten het als naslagwerk, ook als ze weinig ervaring hadden met zorgverlening aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Sommige professionals gaven echter aan zich zorgen te maken dat in de toekomst professionals zouden gaan vergeten om het te gebruiken als gevolg van drukte en volle agenda’s8.
‘Door werkdruk of te weinig budget duurde de vertaalslag in sommige VSV’s lang’
Discussie
Een van de sterke punten in het proces van het ontwikkelen van de blauwdruk was dat professionals uit de geboortezorg en uit het sociaal domein betrokken waren bij alle fasen van de studies die werden uitgevoerd. Ook waren ze betrokken in de veldraadplegingen en tijdens het ontwikkelen van de blauwdruk. Bovendien gaven verschillende experts alsook ouders van het ouderpanel van het consortium input en advies gedurende het proces.
Er zijn ook aandachtspunten. Waarschijnlijk zijn vooral professionals die gedreven zijn om de zorg voor deze groep zwangeren te verbeteren betrokken en mogelijk zijn de onderzoekers er niet in geslaagd om alle professionals te bereiken. Het is ook niet bekend of de uitkomsten van de interviews representatief waren voor het hele VSV. Het ouderpanel bestaat uit (toekomstige) moeders met verschillende, ook kwetsbare, achtergronden, maar tegelijkertijd representeren zij wellicht niet de mening van alle (toekomstige) moeders in de regio. Tot slot is een belangrijk aandachtspunt dat professionals aangaven zich zorgen te maken over dat het operationele zorgpad in de la verdwijnt.
De VSV’s zijn gestart met het werken met de operationele zorgpaden, wat een succesvolle eerste stap is. Tijdens de ontwikkeling is een implementatiekundige geconsulteerd, maar er was geen structurele betrokkenheid van een implementatiekundige of -onderzoeker. Bij verdere ontwikkeling van de operationele zorgpaden kan dat van grote meerwaarde zijn om succesvolle implementatie te realiseren.
Conclusie
Het doel was om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Een gezamenlijk proces resulteerde in een blauwdruk voor integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden die bovendien succesvol kon worden vertaald naar operationele zorgpaden. Voor zover de onderzoekers weten, is de blauwdruk, alsook de daaraan voorafgaande werkwijze om de blauwdruk te ontwikkelen, uniek. De integratie van geboortezorg en sociaal domein is tot op de dag van vandaag geen standaardzorg en de onderzoekers denken dat de blauwdruk kan ondersteunen bij het verder vormgeven hiervan.
Origineel artikel
Harmsen van der Vliet – Torij, H.W., Venekamp, A.A., van Heijningen-Tousain, H.J.M., Wingelaar-Loomans, E., Scheele, J., de Graaf, J.P., Lambregtse-van den Berg, M.P., Steegers, E.A.P. & Goumans, M.J.B.M. (2022). Development of a Blueprint for Integrated Care for Vulnerable Pregnant Women. Maternal and Child Health Journal. https://doi.org/10.1007/s10995-021-03340-y
Blauwdruk
De 7 implementatiestappen
https://www.hogeschoolrotterdam.nl/contentassets/43364eb538de45bbadab41c1f24f1f0d/bijlage_b_def.pdf
Ontwikkelingsproces van de blauwdruk
Bronnen
1. Bonsel, G. J., Birnie, E., Denktas, S., Poeran, J., & Steegers, E. A. P. (2010). Signalementstudie zwangerschap en geboorte. Lijnen in de perinatale sterfte. Erasmus MC.
2. Buitendijk, S., Zeitlin, J., Cuttini, M., Langhof-Roos, J., & Bottu, J. (2003). Indicators of fetal and infant health outcomes. European Journal of Obstetrics and Gynecology Reproductive Biology, 111(S1), s66–s77.
3. De Jonge, A., van der Goes, B. Y., Ravelli, A. C. J., Amelink-Verburg, M. P., Mol, B. W., Nijhuis, J. G., Bennebroek Gravenhorst, J., & Buitendijk, S. E. (2009). Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 116(9), 1177–1184.
4. EURO-PERISTAT. (2008). European perinatal health report. Data from 2004. EURO-PERISTAT project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European perinatal health report. EURO-PERISTAT.
5. EURO-PERISTAT. (2010). European perinatal health report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. EURO-PERISTAT.
6. EURO-PERISTAT. (2015). Euro-Peristat Project. European perinatal health report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015. EURO-PERISTAT.
7. Posthumus, A. (2016). Inequities in perinatal health. Erasmus Universiteit Rotterdam.
8. Harmsen van der Vliet – Torij, H.W., Venekamp, A.A., van Heijningen-Tousain, H.J.M., Wingelaar-Loomans, E., Scheele, J., de Graaf, J.P., Lambregtse-van den Berg, M.P., Steegers, E.A.P. & Goumans, M.J.B.M. (2022). Development of a Blueprint for Integrated Care for Vulnerable Pregnant Women. Maternal and Child Health Journal. https://doi.org/10.1007/s10995-021-03340-y
9. De Groot, N., Venekamp, A. A., Torij, H. W., Lambregtse-van den Berg, M. P., & Bonsel, G. J. (2016). Vulnerable pregnant women in antenatal practice: Caregiver’s perception of workload, associated burden and agreement with objective caseload, and the influence of a structured organisation of antenatal risk management. Midwifery, 40, 153–161.
Werken met de meldcode: ‘Maak je cliënt deelgenoot’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Dit jaar introduceerde Augeo in samenwerking met de KNOV de cursus ‘Werken met een meldcode voor verloskundigen’. Deze laagdrempelige cursus geeft verloskundigen handvatten bij het signaleren en bespreken van kwetsbare en onveilige situaties. Ilse Snijder is eerstelijnsverloskundige in Elburg en volgde de cursus.
‘Ik kom regelmatig in aanraking met psychosociale problematiek: psychische klachten, middelengebruik, instabiele thuissituatie, financiële problemen. In het kader van Kansrijke Start hebben we hier steeds meer aandacht voor. Toen een medewerker van Veilig Thuis vertelde over de cursus van Augeo, sprak die me aan. Ik ben anderhalf jaar geleden afgestudeerd en in de opleiding is best veel aandacht voor de meldcode, maar ik wilde mijn kennis weer opfrissen. Je gaat heel anders met lesstof om, als je zelf in de praktijk werkt en de geschetste situaties dus ook echt tegenkomt.’
Opbouw
‘De cursus volg je online op een moment dat voor jou uitkomt. Er staat twee tot drie uur voor; ik deed er iets korter over. De stof begint met algemene informatie over ouderschap en opvoeding. Maar ook over huiselijk geweld: hoe vaak komt dat voor en wat zijn risico-factoren en beschermende factoren? Vervolgens wordt dieper ingegaan op het onderwerp huiselijk geweld, gevolgd door informatie over de meldcode. Wat zijn signalen, hoe documenteer je? Heel praktisch allemaal. Zo worden er praktijkvoorbeelden geschetst, waarbij je gevraagd wordt naar hoe jij het zou aanpakken. Leerzaam daaraan vond ik dat je ook de antwoorden van andere cursisten ziet. In verschillende regio’s is de sociale kaart verschillend opgebouwd.’
Deelgenoot maken
‘Aan de gesprekstips heb ik veel gehad. Ze waren niet helemaal onbekend, maar het was goed om ze weer een keer te horen nu ik deze gesprekken vaak voer. Ik heb geleerd hoe je cliënten mee kan krijgen in je denkwijze. Zij zijn zich er vaak niet van bewust hoe hun ‘rugzakje’ een risico kan vormen voor het veilig opgroeien van hun kind. Door terug te komen op iets wat een cliënt zelf gezegd heeft, daarbij aan te geven dat je je kan voorstellen dat dat het ouderschap en opvoeden best lastig kan maken en door de vraag te stellen: ‘hoe is dat voor jou?’ en: ‘wat zou je nodig hebben?’, maak je cliënten bewust en laat je hen zelf nadenken over oplossingen. Je maakt hen als het ware deelgenoot van je denkwijze.’
Subtiele verandering
De cursus heeft me steviger in mijn schoenen laten staan om risicofactoren voor en signalen van huiselijk geweld al vroeg bespreekbaar te maken. Je wordt weer met je neus op de feiten gedrukt: hoe omvangrijk dit probleem is – een ‘verborgen epidemie’ – en dat inter-generationele overdracht hiervan niet zomaar doorbroken wordt. Ik kan me voorstellen dat het voor cliënten soms voelt alsof wij komen vertellen hoe het wel en niet moet. Maar we moeten niet vergeten dat onze cliënt ervaringsdeskundige is op het gebied van haar situatie en haar kind. Door empathie te tonen voor haar situatie en naast je cliënt te gaan staan om haar te ondersteunen, worden gesprekken makkelijker. De cliënt wil immers hetzelfde als jij: het beste voor haar kind. De cursus heeft een subtiele verandering in mijn houding teweeggebracht tijdens deze gesprekken. Daardoor verlopen de gesprekken met zwangeren in een kwetsbare situatie nu iets soepeler.’
Training: Werken met een meldcode voor verloskundigen
Inhoud: Signaleren en bespreken van en handelen bij kwetsbare en onveilige situaties
Duur: 2 uur
Locatie: Online
Opleider: Augeo
Cursist: Ilse Snijder, eerstelijns-verloskundige in Elburg
Recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2022-04
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van KNOV-leden. Iedere editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Ben je op zoek naar andere wetenschappelijke adviezen of wil je uitgebreide versies van de adviezen lezen? Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk. De adviseurs je helpen je graag op weg!
Beleid bij vaststellen (supra)ventriculaire extrasystolen
De wetenschappelijk adviseurs zochten naar evidentie omtrent een eenduidig beleid bij het vaststellen van (supra)ventriculaire extrasystolen bij de foetus. De literatuur hierover is zeer schaars en de bestaande (inter)nationale richtlijnen en regionale protocollen bevatten nauwelijks bronvermeldingen. Een geavanceerd echoscopisch onderzoek type 2, ter uitsluiting van structurele afwijkingen, lijkt wel het advies. In geval van persisterende (supra)ventriculaire extrasystolen, lijkt het aan te raden om de cortonen toch met enige regelmaat op te volgen om supraventriculaire tachycardie verder uit te sluiten. De plaatsindicatie voor het opvolgen van deze cortonen is niet helder beschreven in de literatuur. Ook is er geen eenduidig beleid terug te vinden wat betreft de partus.
Gewichtstoename in de zwangerschap
Uit de praktijk kwam de vraag wat we gemiddeld adviseren qua gewichtstoename tijdens de zwangerschap en wat dan eventueel ‘te veel’ is. De literatuur en geldende richtlijnen geven aan dat ongeveer 27-47% van de zwangere vrouwen een gewichtstoename op basis de IOM-richtlijn overschrijden. In geval van overmatige gewichtstoename (>±15kg) wordt er een toename in LGA kinderen, macrosomie en sectio caesarea gezien alsook een hoger percentage doorverwijzingen naar de tweede lijn. Er werden minder vroeggeboortes en SGA-kinderen geboren. Zwangere vrouwen wensen meer voorlichting over een gezonde gewichtstoename in de zwangerschap en de handvatten die zij kunnen gebruiken om deze te hanteren.
Pudendusblok en de toepassing ervan in de Nederlandse geboortezorg
Naar aanleiding van een reis naar Denemarken zijn enkele verloskundigen nieuwsgierig geworden naar de mogelijkheid om het pudendusblok toe te passen in Nederland. De wetenschappelijk adviseurs concluderen dat daar op dit moment onvoldoende wetenschappelijke evidence voor is. Voor gebruik tijdens de uitdrijving worden in de literatuur veel nadelen beschreven. Onderzoek naar gebruik van een pudendusblok voor pijnbestrijding tijdens het hechten ontbreekt. Omdat daarnaast het goed uitvoeren van een pudendusblok moeilijk is, risico’s kent en omdat slechts weinig zorgverleners in Nederland bekwaam zijn, is het op dit moment niet aan te bevelen om dit type pijnbestrijding in Nederland in de geboortezorg standaard in te voeren.
Voor KNOV-leden zijn de complete adviezen terug te vinden op www.knov.nl
Een verloskundepraktijk voor en door islamitische vrouwen
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Bidaya, de praktijk van Loubna Lamkharrat in Antwerpen, is een van de weinige verloskundepraktijken in België waar alle verloskundigen een islamitische achtergrond hebben. Ook in Nederland zijn er maar weinig, terwijl er in beide landen wel veel moslims wonen. Loubna legt uit waarom haar kennis van islamitische gebruiken in haar praktijk waardevol is.
Religie heeft altijd al een rol in mijn leven gespeeld, maar die rol is met de jaren groter geworden,’ legt Loubna uit. ‘Ik ben Marokkaans en heb islamitische ouders. Zij hebben mij de vrijheid gegeven om zelf te ontdekken wat religie voor mij betekent, maar al vrij jong ben ik mij meer in de islam gaan verdiepen. Daarnaast wist ik ook al jong dat ik vroedvrouw wilde worden. De verbinding tussen die twee dingen is eigenlijk uit nood ontstaan. Toen ik als verloskundige startte was ik de enige verloskundige in de praktijk met een andere huidskleur en een andere religie. Bij het afleggen van huisbezoeken aan gezinnen uit dezelfde cultuur of religie ontdekte ik twee dingen: ten eerste dat ik al meteen een bepaalde klik had met hen, en ten tweede dat ik ze kon helpen met bepaalde kennis die andere verloskundigen niet hadden. Ik merkte dat die gezinnen daar dankbaar voor waren. Ik werd geregeld door andere verloskundigen gebeld, met vragen over islamitische gebruiken. Dat was voor mij de reden om iets met die religieuze kennis te doen in mijn werk.’
Bekend met gebruiken
Loubna’s praktijk is zeker niet uitsluitend voor islamitische vrouwen. ‘Maar als je moslim bent kunnen wij je bijstaan bij specifieke vraagstukken, problemen en situaties. Denk bijvoorbeeld aan vragen over het islamitische perspectief op zwangerschapsafbreking. Maar ook aan vragen over borstvoeding – dat volgens het geloof een geboorterecht is – of opvoeding. Ook is het voor moslimgezinnen fijn om iemand over de vloer te hebben die bekend is met de vrij strenge regels over het contact tussen mannen en vrouwen die niet met elkaar getrouwd zijn. Ik hoor bijvoorbeeld weleens dat een verloskundige heel sociaal was richting de partner van een zwangere vrouw, en dat dat voor haar lastig was. Onze verloskundigen bewaren altijd wat afstand.’
Volgens de verzen
De islam is voor moslims een leidraad door het leven. ‘De overleveringen en Koranverzen informeren ons ook over de do’s en don’ts tijdens de zwangerschap, geboorte en borstvoeding. In de Koran is een duidelijke uiteenzetting over de geboorte van Isa (Jezus) te lezen. Uit de verzen is af te leiden welke bewegingen Maryam (Maria) maakte tijdens de bevalling en dat ze te allen tijde vertrouwde op de kracht en wijsheid van de Schepper. In voorbereiding op de bevalling laten we zien welke op de verzen gebaseerde houdingen de vrouwen kunnen aannemen en maken we ze wegwijs in de gebruiken. Zo krijgt een pasgeboren baby bijvoorbeeld een stukje dadel in zijn mond. Het is voor die vrouwen fijn dat ze dat soort dingen niet hoeven te benoemen en zij niet hoeven te verklaren waarom ze bepaalde dingen op een bepaalde manier willen.’
‘De vrouwen die hier komen kunnen zichzelf zijn, en ik ook’
Verbinden
Naast het feit dat de verloskundigen van Bidaya bekend zijn met islamitische gebruiken, weten ze ook vrouwen met een sociale kwetsbaarheid te verbinden met mensen die kunnen ondersteunen. Loubna vertelt: ‘Ik zie in mijn praktijk vrouwen die geïsoleerd zijn en weinig sociale contacten hebben, met name door een taalbarrière. Ook zijn er gezinnen die moeite hebben met administratie of die financiële problemen hebben. In het begin probeerde ik hen zelf te helpen, maar dat slokte me op een gegeven moment op. Ik heb daarom meegeholpen om vereniging op te richten waarin vrijwilligers nieuwe moeders en gezinnen op verschillende manieren ondersteunen.’
‘Jij snapt ons’
Loubna’s praktijk geeft haar voldoening. ‘Als je de enige bent in je omgeving met een andere religie kun je over bepaalde dingen niet goed praten, je voelt je anders. In mijn praktijk kunnen mijn cliënten zichzelf zijn, dat geeft rust. Ik krijg vaak te horen: jij snapt ons, ik ben blij dat ik je gevonden heb. Onze praktijk is inmiddels algemeen bekend en we krijgen positieve reacties, ook van collega’s. Ik hoop dat er meer van dit soort praktijken zullen komen. We moeten geregeld een patiëntenstop invoeren omdat het hier zo druk is!’