Update
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Nieuwe meetmethode cliëntervaringen
Vanaf 1 januari 2023 gaan we op een nieuwe, betere manier cliëntervaringen meten in de geboortezorg. De NPS+ vervalt. Met de Patient Reported Experience Measure (PREM) Geboorte-zorg kunnen alle zorgverleners feedback ontvangen van de cliënt over de geboden zorg. De vragenlijst wordt aangeboden aan elke kraamvrouw, die een levensvatbare baby heeft gekregen. Zorgverleners kunnen van deze ervaringen leren en zo (de kwaliteit van) hun zorg verbeteren. Voor de VSV’s die eerder wilden beginnen met de PREM is er sinds september al de mogelijkheid om te starten. Meer informatie over de Patient Reported Experience Measure (PREM) vind je op www.kennisnetgeboortezorg.nl/prem-geboortezorg.
Vijf verloskundigen promoveren
Vorige maand promoveerde Veronique Maas aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam met het proefschrift ‘A social marketing strategy to improve preconceptional health'. De verloskundige wetenschap is binnenkort nóg vier afgeronde promotieonderzoeken rijker, allen door verloskundigen verricht, wat de teller op 48 gepromoveerde verloskundigen brengt. Een bijzonder mooi resultaat waar we in komende edities van het tijdschrift meer aandacht aan zullen besteden. Houd de KNOV-nieuwsbrieven in de gaten voor aankondigingen met datum en tijdstip, en indien mogelijk een link om de verdediging via een livestream te volgen.
• Irena Veringa, UvA in Amsterdam: ‘I’ve changed my mind, on fear of childbirth and mindfulness’.
• Maaike Vogels-Broeke, Universiteit van Maastricht: ‘The voices and experiences of mothers’.
• Bahareh Goodarzi, VU Amsterdam: ‘Putting Risk in Its Place. The complexity of risk selection in maternal and newborn care’.
• Yolentha Slootweg, Universiteit Leiden: ‘Improving care for red blood cell alloimmunized pregnant women’.
• Bernice Engeltjes, VU Amsterdam: 'Obstetric Telephone Triage; Development & Evaluation'.
Hbo-master kan van start!
De Academies Verloskunde in Nederland (AVAG, AVM en VAR) hebben de afgelopen jaren samen hard gewerkt aan het ontwikkelen van een Master of Science Verloskunde. Dit harde werken is beloond en er is nu daadwerkelijk zicht op deze master! Half september heeft het ministerie van OCW ingestemd met de macrodoelmatigheid van de master. Dit betekent dat de structurele bekostiging van de master is veilig-gesteld. De volgende stap is de kwaliteitstoets van het onderwijs door de Toets Nieuwe Opleiding. Het dossier hiervoor is ingediend bij de Nederlands-Vlaamse Accreditatie-organisatie. Zij gaan toetsen of de inhoud en organisatie van het onderwijs op orde is, zoals dat gebeurt bij alle onderwijsprogramma’s in het hoger onderwijs. Zoals het er nu uitziet, gaat de master Verloskunde op 1 september 2023 van start. Het is een hbo-master, die aansluit bij de praktijk van verloskundigen. Met het succesvol afronden van de master ben je Master of Science. Het onderwijsprogramma omvat twee jaar in deeltijd en bestaat uit vijf modules. Meer informatie vind je op www.masterverloskunde.nl.
Van richtlijn naar praktijk (en terug)
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-04
Regelmatig verschijnen er nieuwe richtlijnen of herzieningen van bestaande richtlijnen waarin de laatste wetenschappelijke inzichten zijn verwerkt. Hoe zorg je ervoor dat verloskundigen inzichten en werkwijzen uit nieuwe of herziene richtlijnen kennen en op de juiste manier toepassen in de praktijk? Eric Zeegers houdt zich voor de KNOV bezig met de implementatie van richtlijnen en andere kwaliteitsdocumenten en vertelt over de uitdagingen en kansen hierbij.
Eric Zeegers heeft als beleidsmedewerker en zorginnovator veel ervaring met implementatieprojecten en kwaliteitsprojecten in de zorg. Daarnaast was hij als projectmanager ICT-projecten ook betrokken bij de implementatie van zorgprotocollen. Sinds dit jaar is hij werkzaam als implementatiemanager bij de KNOV, waar hij vooral de juiste voorwaarden creëert en tools voorstelt om de implementatie van richtlijnen te bevorderen.
Samenwerking essentieel
Om de juiste voorwaarden te creëren, is feedback van professionals uit de praktijk essentieel. Eric vertelt: ‘Als de implementatie van een nieuwe richtlijn in de praktijk niet werkt of problemen oplevert, moet je dat zo snel mogelijk signaleren en actie ondernemen. Misschien is er dan een verkeerde invalshoek gekozen, of werkt het gekozen middel om de richtlijn te implementeren niet. Om erachter te komen wat er nodig is om richtlijnen goed te implementeren, is samenwerking essentieel: zowel samenwerking met degenen die de richtlijnen hebben ontwikkeld, als samenwerking met de mensen op de werkvloer die de richtlijnen gaan uitvoeren. Als je een richtlijn alleen maar top-down invoert, kun je mensen niet meenemen in de nieuwe werkwijze. Daarom is het belangrijk om erachter te komen wat voor de verloskundigen werkt: wat voor hen de beste manier is om vertrouwd te raken met de nieuwe richtlijnen.’
'Het is belangrijk om erachter te komen wat voor verloskundigen werkt’
Uitdagingen signaleren
Uitdagingen in het implementatieproces worden op verschillende manieren in kaart gebracht. Eric legt uit: ‘Soms is het nodig om voorafgaand aan een implementatie van een richtlijn nader in te zoomen op bestaande knelpunten en op wat voor manier we die het beste kunnen aanpakken. Die input verwerken we in het implementatieplan. Een standaardonderdeel bij het uitkomen van een richtlijn is het opstellen van een toetsprogramma. Kennis vanuit de richtlijn en ervaringen vanuit de praktijk kunnen zo getoetst worden. Toetsgroepbegeleiders, speciaal opgeleide verloskundigen, ontwikkelen hiervoor bijeenkomsten in de regio. Op deze zogeheten Methodisch Intercollegiaal Overleggen (MIO's) delen en leren verloskundigen van elkaars handelwijzen door middel van bijvoorbeeld intercollegiale toetsing.’
Passende middelen
Eric: ‘Om problemen voor te zijn en te zorgen dat een richtlijn ook daadwerkelijk in praktijk wordt gebracht, is het belangrijk dat je gebruikmaakt van implementatiemiddelen die bij de richtlijn passen. Er zijn namelijk verschillende soorten richtlijnen: richtlijnen waarin kennis en feiten meer centraal staan en richtlijnen waar samen beslissen meer op de voorgrond staat. Bij kennis en feiten passen bijvoorbeeld factsheets of infographics als implementatiemiddel. Bij samen beslissen spelen vaardigheden een voornamere rol. Daarbij passen implementatiehulpmiddelen als praktijkkaarten, (digitale) keuzehulpen of bijvoorbeeld scenariolearning. Neem bijvoorbeeld de wens tot inleiden bij 41 weken zwangerschap, of toch langer wachten. Om in die situatie als verloskundige goed te kunnen handelen, is niet alleen kennis nodig maar ook bepaalde vaardigheden, bijvoorbeeld counselingvaardigheden zoals MIO Counselen over serotiniteit. De ontwikkelaars van de richtlijnen juichen toe dat er goed wordt nagedacht over het effectief uitrollen van de richtlijnen. Want het is natuurlijk eeuwig zonde als je maandenlang bezig bent met het ontwikkelen van een richtlijn die vervolgens niet goed in praktijk wordt gebracht.’
‘Het is zonde als er maanden aan een richtlijn wordt gewerkt die niet goed in praktijk wordt gebracht’
Digitale kansen
Om een optimale implementatie van richtlijnen te realiseren, ziet Eric ook veel kansen op het gebied van digitale hulpmiddelen. ‘Neem de beperkte tijd die verloskundigen hebben om te leren. Bij een nieuwe richtlijn hoort altijd veel kennis, vaak tussen de honderd en tweehonderd pagina’s. Uit een peiling onder verloskundigen bleek dat zij ongeveer dertig tot tweehonderdveertig minuten besteden aan het leren van een nieuwe richtlijn; dat is niet veel voor tweehonderd pagina’s. Het goede nieuws is dat uit die peiling ook bleek dat het merendeel openstaat voor nieuwe leermethodes. Methodes als microlearning kunnen helpen met het leren van grote hoeveelheden kennis, door het te verdelen in kleine brokjes. Je krijgt dan bijvoorbeeld een paar keer week vragen via een app of per mail. Dat kost je een paar minuten per keer, en je kunt bovendien zien of je antwoord afwijkt van wat anderen antwoorden. Door de stof te verdelen over meerdere momenten, blijf je ook beter up-to-date en blijf je actief met de kennis bezig. Andere nieuwe leermethoden zijn podcasts of scenarioleren.’
Toolkit
‘Alle tools die kunnen helpen bij de implementatie verzamel ik in een speciale toolkit voor de implementatie van richtlijnen,’ vertelt Eric. ‘Dit is een interactief document waarin je aan de hand van keuzes vanzelf terechtkomt bij de middelen die geschikt zijn om te gebruiken voor een specifieke richtlijn. Naast nieuwe digitale leermethoden zitten er ook veel beproefde tools in de kit. De genoemde toetsgroepbegeleiding is er een van, zo wordt er vanaf nu standaard een toetsprogramma opgesteld en wordt er een webinar georganiseerd voor verloskundigen en voor Toetsgroepbegeleiders. Als er een nieuwe richtlijn is, verschijnt er vaak een artikel over in De Verloskundige. En worden berichten geplaatst op de website en sociale media over de nieuwe richtlijn. Andere veelgebruikte tools zijn bijvoorbeeld factsheets, PowerPoints, infographics en populatiediagrammen. De toolkit is nog niet compleet, maar de implementatiewerkgroepen gebruiken hem al. In overleg met professionals uit het veld kiezen de werkgroepen implementatie dan de tools die het meest geschikt lijken voor een richtlijn. Door middel van de toetsgroepen kunnen we terugkoppelen of de implementatie ook daadwerkelijk werkt in praktijk of dat er een aanpassing nodig is.’
Concentratie van acute verloskunde: ervaringen in drie regio’s
Tekst: Lauri van den Berg, Bart Gordon, Sorien Kleefstra, Lucie Martijn, Jeroen van Dillen, Corine Verhoeven en Ank de Jonge, 2022-03
Afgelopen jaren heeft in Nederland concentratie van acute verloskunde plaatsgevonden. Het is zeer waarschijnlijk dat deze concentratie verder zal doorzetten. Om regio’s bij toekomstige concentratie van acute verloskunde te kunnen ondersteunen, is in deze studie gekeken naar de ervaringen van stakeholders in de geboortezorg, die afgelopen jaren te maken hebben gehad met sluiting van een acute verloskundeafdeling. Het gaat om stakeholders in drie Nederlandse regio’s.
Achtergrond
In 2014 waren er 84 ziekenhuizen in Nederland die 24/7 acute verloskunde aanboden. In 2021 waren dit 75 ziekenhuizen1,2. Concentratie van acute verloskunde gebeurt om verschillende redenen, waaronder faillissement, fusies van ziekenhuizen en personeelstekort.
Concentratie van acute verloskunde zorgt vaak voor meer reistijd naar het ziekenhuis. Anderszins kan dit ook betekenen dat in het ziekenhuis betere faciliteiten zijn, zoals 24/7 een kinderarts op locatie. Dit betekent dat concentratie van zorg voor- en nadelen met zich mee kan brengen. Verschillende wetenschappelijke studies zijn hierover gepubliceerd. Zo vinden meerdere studies verbeterde perinatale uitkomsten voor extreem prematuur geboren kinderen in grotere obstetrische centra3,4. Daar tegenover staat het risico van meer reistijd, wat een vergrote kans geeft op een ongeplande thuisbevalling of een bevalling onderweg5. Deze ongeplande thuis-/onderwegbevallingen hebben mogelijk een relatie met slechtere perinatale uitkomsten, omdat dit ook vrouwen betreft die een medische indicatie hebben om in het ziekenhuis te bevallen6. De meeste studies vinden echter geen relatie tussen verbeterde/verslechterde perinatale uitkomsten indien er een reistijd van minder dan één uur is, een aanrijtijd die bijna elke vrouw in Nederland haalt5. Ook de Gezondheidsraad concludeerde in 2020 dat er geen medisch wetenschappelijke onderbouwing is voor de Nederlandse 45-minuten norm in relatie tot uitkomsten van zorg7.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) rapporteerde geen toename van calamiteiten in regio’s met concentratie van acute verloskunde8. Zij signaleerden echter wel dat zorgverleners in deze regio’s aanpassingen maakten om de zorg veilig en kwalitatief goed te houden8. In deze studie is uitgezocht hoe stakeholders het proces van concentratie van acute verloskunde hebben ervaren en welke aanpassingen zijn gedaan.
‘Ook al blijft de zorg veilig, een gevoel van onveiligheid heeft grote impact op de gezondheid van zorgverleners’
Methode
Vijftien deelnemers die stakeholders in de geboortezorg zijn, inclusief drie vrouwen die bevallen zijn, zijn geïnterviewd middels semigestructureerde diepte-interviews (tabel 1). Twee deelnemers hadden een dubbelrol, die wordt vanwege privacyredenen niet genoemd. De stakeholders waren werkzaam of woonachtig (bevallen vrouwen) in een van de drie geselecteerde concentratieregio’s of hadden een nationale/regionale functie waarin zij te maken hadden met concentratie van acute verloskunde in minimaal een van de drie regio’s. De geselecteerde regio’s waren:
1. Treant regio in Drenthe en Zuidoost-Groningen,
2. de regio Nieuwegein (beiden concentratie door personeelstekort) en
3. Flevoland (concentratie door faillissement MC IJsselmeerziekenhuizen). De interviews zijn gehouden tussen maart en mei 2020.
Er werd gebruikgemaakt van een interview-onderwerpenlijst die gebaseerd was op theorieën rondom verandermanagement, om te kunnen begrijpen hoe mensen en organisaties veranderen na een grote gebeurtenis9. De data-analyse was inductief en thematisch, volgens de methode van Braun and Clarke10.
Resultaten
Datasaturatie werd bereikt na veertien interviews. Drie hoofdthema’s werden geïdentificeerd: 1. Onvoldoende betrokkenheid van zorgverleners en zwangeren, 2. Het proces van aanpassingen maken na concentratie en 3. Behoud van kwaliteit van zorg.
Onvoldoende betrokkenheid van zorgverleners en zwangeren
Alle zorgverleners en onlangs bevallen vrouwen in deze studie ervaarden dat zij te weinig betrokken werden bij het proces rondom concentratie van zorg. Zij gaven aan juist deze vroege betrokkenheid nodig te hebben voor het verwerken van de veranderingen en voor het maken van aanpassingen. Sommige zorgverleners gaven aan dat concentratie soepel verliep bij een al bestaande goede samenwerking in het verloskundig samenwerkingsverband (VSV). Een onverwachte sluiting werkte nadelig op het proces van aanpassingen maken. Door zorgverleners en zwangeren voor een voldongen feit te stellen, ontbrak het hen aan tijd en motivatie om op een goede manier veranderingen te kunnen doorvoeren.
Concentratie van acute verloskunde werd benoemd als een complexe verandering in de regio. Voor het omgaan met deze complexe verandering hebben zorgverleners niet altijd genoeg bekwaamheden en/of genoeg tijd en geld. In sommige regio’s werden zorgverleners daarom ingeroosterd voor organisatorische taken of werd een onafhankelijk persoon ingehuurd voor organisatorische klussen.
‘Er wordt veel te veel gevraagd van die geboortezorgprofessionals vind ik. Je bent opgeleid als verloskundige en je moet ook bestuurder zijn van een VSV bij wijze van.’ (medewerker CPZ)
Ook zwangeren werden onvoldoende betrokken. Ze vonden dat de informatie die zij ontvingen vaak niet goed was afgestemd tussen zorgverleners. Tevens vonden ze de informatie soms moeilijk te begrijpen.
Het proces van aanpassingen maken na concentratie
Bij aanvang van concentratie van acute verloskunde, ervaren zorgverleners en zwangeren verschillende emoties die bij een life-event horen, zoals angst en boosheid. Bij een plotselinge sluiting waren deze emoties heftiger. Als de emoties minder worden komt vaak het besef dat men met elkaar in een VSV aanpassingen moet doen om de verloskundige zorg veilig en kwalitatief goed te houden (tabel 2). Meerdere deelnemers gaven aan dat hoe dit proces van aanpassingen verliep, cruciaal was voor hun tevredenheid met de uiteindelijke aanpassingen. Het proces van aanpassingen maken wordt wel bemoeilijkt door conflicterende financiële belangen. Geïnterviewden beargumenteerden dat soms ‘het beste voor de zwangere’ niet het beste is voor de financiële zekerheid van de zorgverlener, wat kan leiden tot een conflict.
‘Dus weet je, dat is, toen de discussie die kant op ging [geld], gingen ineens alle deuren dicht.’ (gynaecoloog)
Behoud van kwaliteit van zorg
Alle stakeholders in deze studie waren zeer gemotiveerd om de kwaliteit van verloskundige zorg te waarborgen na concentratie van acute verloskunde. Sommige geïnterviewden gaven aan dat er in de periode na concentratie incidenten waren geweest, zoals te hoge werkdruk voor het personeel in het ‘opvangende’ ziekenhuis in de regio, waardoor er bijvoorbeeld minder tijd was voor begeleiding van een barende. Er zijn in deze periode geen calamiteiten gemeld bij de IGJ en de geïnterviewden gaven aan dat de verloskundige zorg over het algemeen goed en veilig bleef. Alle zorgverleners gaven aan dat zij een langere reistijd meenamen in hun beleidsafwegingen. Sommige zorgverleners stelden voor om reistijd tot het ziekenhuis mee te nemen als beslissingsfactor in protocollen.
‘Je past je beleid daarop [reistijd] aan. Dus nee, ik vind niet dat de zorg daardoor minder veilig is geworden.’ (eerstelijnsverloskundige)
Ondanks dat zorgverleners vonden dat de zorg veilig was gebleven, voelden zij zich onveilig. Dit gevoel was met name aanwezig in regio’s waar ook capaciteitsproblemen waren. Eén verloskundige benoemde een gevoel van angst als zij haar dienst begon:
‘Waar kom ik uit, hoe is het daar weer geregeld? Als d’r maar niks gebeurt als ik niet in het gebied ben. Krijg ik een ambu op tijd aangestuurd? Nou, het gevoel van, ja, het niet meer zo de controle erop hebben zoals we het hadden. En dat is, is gewoon een psychisch en mentaal ding waar we allemaal wel mee worstelen.’ (eerstelijnsverloskundige)
Meerdere geïnterviewden benoemden risico’s van meer reistijd voor continuïteit van zorg. Met name eerstelijnsverloskundigen beargumenteerden dat het hebben van meerdere verloskundige teams of achterwacht met een andere praktijk in de regio goed is voor de veiligheid (er is achterwacht in het praktijkgebied op het moment dat de dienstdoende naar een ziekenhuis verder weg is), maar nadelig voor de continuïteit van zorgverlener. Geïnterviewden ervaarden ook veranderingen in inleidingen. Sommige zorgverleners zagen meer inleidingen om ongeplande thuisbevallingen te voorkomen, andere zorgverleners juist minder inleidingen om zo capaciteitsproblemen in het ziekenhuis te voorkomen.
Stakeholders ervaarden het als positief dat veranderingen in het zorglandschap, zoals concentratie van acute verloskunde, het eenvoudiger kunnen maken om innovatieve aanpassingen te maken.
‘Wat je nu ziet is meer samenwerking op de uitwendige versie, op het [antenatale] CTG in de eerste lijn, dat zie je in fusieregio’s sneller van de grond komen, om ook reistijd voor de zwangere te beperken.’ (inspecteur IGJ)
Discussie
Het doel van deze studie was om de ervaringen met concentratie van acute verloskunde van stakeholders in de geboortezorg te onderzoeken. Zorgverleners en zwangeren ervaarden dat zij onvoldoende betrokken werden bij het concentratieproces en gaven aan dat samenwerking tussen verschillende disciplines cruciaal was bij het proces van aanpassingen maken. Om deze aanpassingen op een goede manier te kunnen doen, moeten ook zorgverleners buiten het ziekenhuis in een vroeg stadium betrokken worden bij concentratieplannen. Dit sluit aan bij het advies van de Raad Volksgezondheid en Samenleving11. Tevens dient plotselinge sluiting voorkomen te worden, dit heeft onaanvaardbare risico’s voor de betrokkenheid van zorgverleners en patiënten. Volgens de Onderzoeksraad voor de Veiligheid geeft een plotselinge sluiting ook risico’s voor patiëntveiligheid12. Ten slotte zijn de veranderingen die gemaakt moeten worden na concentratie van acute verloskunde complex. Om dit proces goed te laten verlopen is tijd en geld nodig. Zo kunnen zorgverleners bijvoorbeeld ingepland worden voor organisatorische taken of een VSV kan een onafhankelijke verandercoördinator aanstellen.
Hoewel de zorgverleners in deze studie vonden dat de verloskundige zorg na concentratie veilig en kwalitatief goed gebleven was, ervaarden zij een gevoel van onveiligheid. Dit gevoel van onveiligheid moet serieus genomen worden. Ook al blijft de zorg veilig, een gevoel van onveiligheid heeft een grote impact op de gezondheid van zorgverleners13. Zo geeft een gevoel van onveiligheid meer risico op een burn-out, wat capaciteitsproblemen in de geboortezorg alleen maar verder vergroot14.
Toekomstige concentratie van acute verloskunde
Het is zeer waarschijnlijk dat verdere concentratie van acute verloskunde gaat plaatsvinden in Nederland15. Belangrijke voorwaarden voor een soepele concentratie van acute verloskunde zijn onder meer aandacht voor emotie en vroege betrokkenheid van zorgverleners en zwangeren (figuur 1.)
De KNOV is naar aanleiding van dit onderzoek een project ‘anticiperen op concentratie van acute verloskunde’ gestart16. In dit project wordt beoogd verloskundigen informatie en handvatten te bieden indien concentratie van acute verloskunde (mogelijk) gaat plaatsvinden in hun regio. Voorbeelden zijn om te kijken naar noodzakelijke aanpassingen en kansen, zoals een geboortecentrum en verloskundigenpost.
Conclusie
De stakeholders in deze studie waren zeer gemotiveerd om de kwaliteit van de geboortezorg goed te houden in regio’s met concentratie van acute verloskunde. Indien in de toekomst concentratie van acute verloskunde wordt overwogen in een regio dient 1. een plotselinge sluiting te worden voorkomen, 2. zorgverleners en zwangeren in de regio vroegtijdig te worden betrokken en 3. diensttijd en geld te worden geïnvesteerd in verandermanagement. Tevens adviseren de onderzoekers concentratie van acute verloskunde te erkennen als professioneel life-event voor zorgverleners, met daarbij behorende emoties, zoals een gevoel van onveiligheid. Tenslotte kunnen we leren van ‘best practices’ uit regio’s die ervaring hebben met concentratie van acute verloskunde.
Lauri van den Berg: MSc, verloskundige en promovendus Verloskundige Wetenschap, Amsterdam Public Health, Amsterdam UMC, AVAG, Rijksuniversiteit Groningen
Bart Gordon: MSc, aios gynaecologie, Radboudumc
Sorien Kleefstra: PhD, senior adviseur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Lucie Martijn: PhD, MT-lid bij het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Jeroen van Dillen: PhD, gynaecoloog en UHD Radboudumc
Corine Verhoeven: verloskundige en hoogleraar Division of Midwifery, University of Nottingham
Ank de Jonge: verloskundige en hoogleraar Verloskundige Wetenschap, Amsterdam
Public Health, Amsterdam UMC, AVAG, Rijks-universiteit Groningen
Bronnen:
1. Kommer, GJ, Gijsen, R, Lemmens, LC, Kooistra, M, Deuning, C. Beschikbaarheid, specialisatie en -bereikbaarheid van Spoedeisende hulp in Nederland. Utrecht: RIVM; 2015.
2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. -Bereikbaarheidsanalyse SEH’s en acute verloskunde 2021. Utrecht: RIVM; 2021.
3. Moster D, Lie RT, Markestad T. Neonatal mortality rates in communities with small maternity units compared with those having larger maternity units. BJOG. 2001;108(9):904–9.
4. Heller G, Richardson DK, Schnell R, Misselwitz B, Kunzel W, Schmidt S. Are we regionalized enough? -Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990-1999. Int J Epidemiol. 2002;31(5):1061–8.
5. Malouf RS, Tomlinson C, Henderson J, Opondo C, Brocklehurst P, Alderdice F, et al. Impact of obstetric unit closures, travel time and distance to obstetric -services on maternal and neonatal outcomes in high-income countries: a systematic review. BMJ Open. 2020;10(12):e036852.
6. Engjom HM, Morken NH, Hoydahl E, Norheim OF, Klungsoyr K. Increased risk of peripartum perinatal mortality in unplanned births outside an institution: a retrospective population-based study. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(2):210.e1-.e12.
7. Gezondheidsraad. 45-minuten norm in de spoedzorg. Den Haag: Gezondheidsraad; 2020.
8. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Veerkracht en betrokkenheid. Goede zorg na overdracht uit MC IJsselmeerziekenhuizen. Utrecht: IGJ; 2019.
9. Knoster T, Villa R, Thousand J. A framework for thinking about systems change. Restruct Caring Eff Educ -Piecing Puzzle Together. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co.; 2000. p. 93–128.
10. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77–101.
11. Kremer JA, Ouwehand A, Hoff J. Van deelbelangen naar gedeeld belang. Den Haag: Raad voor Volksgezondheid en Samenleving; 2020.
12. Dijsselbloem JR, van Asselt MB, Zouridis S, Faillissement MC, Slotervaart en MC. IJsselmeerziekenhuizen. Risico’s voor patiëntveiligheid. Den Haag: Onderzoeksraad voor de Veiligheid; 2019.
13. Bamberger SG, Vinding AL, Larsen A, Nielsen P, -Fonager K, Nielsen RN, et al. Impact of organisational change on mental health: a systematic review. Occup Environ Med. 2012;69(8):592–8.
14. Nanda A, Wasan A, Sussman J. Provider health and -wellness. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(6):1543–8.
15. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Houtskoolschets acute zorg. Een discussiestuk over de inrichting en bekostiging van het acute zorglandschap. Den Haag; Ministerie van VWS; 2020.
16. KNOV. Geboortecentrum van de toekomst. Deelproject Concentratie van acute zorg. Utrecht: KNOV; 2022. https://www.knov.nl/werk-en-organisatie/ondernemen/onderneming/geboortecentrum
Maternale bijwerkingen van de COVID-19-vaccinaties
Tekst: Angelique Anderson, 2022-03
Anderhalf jaar geleden kregen zwangere vrouwen het advies om zich alleen te laten vaccineren wanneer ze een hoog risico hadden op een infectie of op een ernstiger ziektebeloop door onderliggende aandoeningen1. Inmiddels weten we dat een infectie met SARS-CoV-2 bij zwangere vrouwen ernstige gevolgen kan hebben, bijvoorbeeld een verhoogd risico op pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood2,3,4. Het huidige advies is dan ook aan álle zwangere vrouwen om zich te laten vaccineren met een mRNA-vaccin5. Toch schatten de beroepsverenigingen aan het begin van dit jaar dat maar 50% van de zwangeren zich heeft laten vaccineren6. Om de veiligheid van de COVID-19-vaccinatie te monitoren en om mogelijk de drempel om te vaccineren te verlagen, onderzocht Bijwerkingencentrum Lareb maternale bijwerkingen van de COVID-19-vaccinatie rondom de zwangerschap in de Moeders van Morgen studie.
Moeders van Morgen studie
Moeders van Morgen is onderdeel van het Bijwerkingencentrum Lareb. Middels maximaal zes online zelfrapportagevragenlijsten in de zwangerschap tot 12 maanden post-partum, werden gegevens verzameld over het (eventuele) gebruik van geneesmiddelen en vaccinaties, het verloop van de zwangerschap, de bevalling en de gezondheid van het kind7. Voor de analyses over de vaccins zijn zwangere vrouwen geïncludeerd tussen januari en november 2021 die hun eerste COVID-19-vaccinatie kregen in de zwangerschap. Vrouwen die alleen hun tweede vaccinatie in de zwangerschap hebben gehad, werden geëxcludeerd. Hierbij presenteren we een klein deel van de resultaten, het volledige artikel is recent geaccepteerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) en is binnenkort online te vinden8.
‘Injectieplaatsreactie, spierpijn, vermoeidheid en hoofdpijn kwamen het vaakst voor’
Resultaten
In totaal werden in de Moeders van Morgen studie 7.008 zwangere vrouwen geïncludeerd gedurende de studieperiode. Hiervan hebben 4.348 vrouwen (62%) aangegeven de eerste COVID-19-vaccinatie in de zwangerschap te hebben gehad (Tabel 1). Hiervan rapporteerden 2.787 (64%) vrouwen ook hun tweede COVID-19-vaccinatie tijdens de zwangerschap. De meeste vrouwen waren gevaccineerd met BioNTech/Pfizer© (80,6%), gevolgd door Moderna© (17,6%).
Na de eerste dosis werd door 59% van de vrouwen minimaal één bijwerking van de vaccinatie gerapporteerd. Dit percentage lag significant hoger bij de AstraZeneca©- (87%) en Moderna©-vaccins (68%) in vergelijking met het BioNTech/Pfizer©-vaccin (56%) (Figuur 1). Na de tweede dosis werd door minder vrouwen (50%) één of meer bijwerking(en) van de COVID-19-vaccins gerapporteerd. De percentages van vrouwen die bijwerkingen rapporteerden bij de tweede vaccinatie waren vergelijkbaar tussen BioNTech/Pfizer© (44%) en AstraZeneca© (40%), maar significant hoger bij Moderna© (76%). Er waren geen duidelijke verschillen in bijwerkingen tussen vaccinatie in verschillende trimesters van de zwangerschap.
De tien meest gerapporteerde bijwerkingen na een COVID-19-vaccinatie zijn weergegeven in Figuur 2. Bijwerkingen die het vaakst werden genoemd zijn injectieplaatsreactie, spierpijn, vermoeidheid en hoofdpijn. Er zat een grote variatie in de gerapporteerde bijwerkingen tussen de verschillende merken vaccins. Zo was het percentage zwangere vrouwen dat koorts rapporteerde na de tweede dosis significant hoger bij het Moderna©-vaccin (22%) in vergelijking met het BioNTech/Pfizer©-vaccin (3%).
mRNA vaccins
De bijwerkingen die in deze studie zijn gerapporteerd na de vaccinatie, zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen uit andere internationale studies naar maternale COVID-19-vaccinatie9. Momenteel wordt aan zwangere vrouwen geadviseerd zich te laten vaccineren met een mRNA-vaccin, zoals van BioNTech/Pfizer© of Moderna©5. Bij een mRNA-vaccin wordt een afweerreactie opgewekt door een vetbolletje met een stukje genetische code, terwijl bij een vector vaccin (AstraZeneca© en Janssen©) deze genetische code wordt verpakt in een onschadelijk gemaakt verkoudheidsvirus10. Onze resultaten van het bijwerkingenprofiel onderschrijven dat dit een goede optie is, zeker gezien de mogelijke risico’s van (hoge) koorts tijdens de zwangerschap11.
Verminderde borstvoeding na COVID-19-vaccinatie
In 2021 ontving Lareb bijna 200 meldingen van vrouwen die na een COVID-19-vaccinatie minder moedermelk produceerden12. In de meeste gevallen was de hoeveelheid moedermelk na een aantal dagen weer normaal. Het is mogelijk dat minder moedermelk veroorzaakt werd doordat de moeder ook andere bijwerkingen had, zoals vermoeidheid en koorts. In de Moeders van Morgen studie werd een effect op de melk gerapporteerd door 7 vrouwen van de in totaal 187 vrouwen die gevaccineerd waren gedurende de borstvoedingsperiode (3,8%).
‘Mogelijk werd een lagere productie van moedermelk veroorzaakt door andere bijwerkingen, zoals vermoeidheid en koorts’
Draag ook bij
Andere internationale studies laten eveneens geen aanwijzingen voor verhoogde risico’s op een ongunstig verloop van de zwangerschap (zoals een miskraam) zien na een COVID-19-vaccinatie9,13,14. Een recente studie laat zelfs een beschermend effect van een COVID-19-vaccinatie zien op de kans op een doodgeboorte15. Momenteel werken wij aan een vervolgstudie met de data van Moeders van Morgen, waarbij we de associatie tussen een COVID-19-vaccinatie en diverse zwangerschapsuitkomsten als miskramen en vroeggeboortes onderzoeken. Naast het COVID-19-vaccin zijn er nog veel meer medicijnen waarvan het effect op de zwangerschap nog nauwelijks onderzocht is, vandaar dat onderzoek van belang is. Iedere zwangere vrouw kan meedoen aan Moeders van Morgen, ook als ze (nu) geen medicatie gebruikt. Zwangere vrouwen uitnodigen om mee te doen aan Moeders van Morgen kan gemakkelijk via Vrumun© en Orfeus© met één druk op de knop. Voor praktijken die met Onatal© werken kan de uitnodiging eenvoudig verstuurd worden via Zwangerenportaal.
Bronnen:
1. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Standpunt Vaccinatie tegen COVID-19 rondom zwangerschap en kraambed 08-01-2021.
2. Allotey J, Fernandez S, Bonet M, Stallings E, Yap M, Kew T, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320.
3. Villar J, Ariff S, Gunier RB, Thiruvengadam R, Rauch S, Kholin A, et al. Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatrics. 2021;175(8):817-26.
4. Wei SQ, Bilodeau-Bertrand M, Liu S, Auger N. The impact of COVID-19 on pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Cmaj. 2021;193(16):E540-e8.
5. Rijksoverheid. Zwangerschap en coronavaccinatie. [Geraadpleegd 20-06-2022]. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus--vaccinatie/veiligheid-coronavaccin/zwangerschap--en-coronavaccinatie.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG). Antwoorden op 23 vragen over zwangerschap/-vruchtbaarheid en coronavaccinatie. 21-01-2022. [Geraadpleegd 27-06-2022]. Beschikbaar via: https://www.nvog.nl/wp-content/uploads/2022/01/-Antwoorden-op-23-vragen-over-zwangerschap--vruchtbaarheid-en-coronavaccinatie_21-01-2022.pdf.
7. Vorstenbosch S, Te Winkel B, van Gelder MMHJ, Kant A, Roeleveld N, van Puijenbroek E. Aim and Design of pREGnant, the Dutch Pregnancy Drug Register. Drug Saf. 2019;42(1):1-12.
8. Woestenberg P.J., Litjens C.H.C, Vissers L, Kant A, -Berrens M, Vorstenbosch S. Maternale bijwerkingen na covid-19-vaccinatie in de zwangerschap. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. [In press] 2022
9. Kachikis A, Englund JA, Singleton M, Covelli I, Drake AL, Eckert LO. Short-term Reactions Among Pregnant and Lactating Individuals in the First Wave of the COVID-19 Vaccine Rollout. JAMA Network Open. 2021;4(8):e2121310-e.
10. College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Vaccinaties. [Geraadpleegd 23-6-2022]. Beschikbaar via: https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/medicijninformatie-vaccinaties.
11. Graham JM, Jr. Update on the gestational effects of maternal hyperthermia. Birth Defects Res. 2020;112(12):943-52.
12. Lamers M, van der Mijle A, van Hunsel F, de Vries L, van Puijenbroek E, Ceulemans M. COVID-19 Vaccination During Breastfeeding and Its Possible Negative Effect on Milk Production and Supply: A Preliminary Observation. Breastfeeding Medicine. 2022.
13. Rottenstreich M, Sela HY, Rotem R, Kadish E, Wiener--Well Y, Grisaru-Granovsky S. Covid-19 vaccination during the third trimester of pregnancy: rate of vaccination and maternal and neonatal outcomes, a multicentre retrospective cohort study. Bjog. 2022;129(2):248-55.
14. Goldshtein I, Steinberg DM, Kuint J, Chodick G, Segal Y, Shapiro Ben David S, et al. Association of BNT162b2 COVID-19 Vaccination During Pregnancy With Neonatal and Early Infant Outcomes. JAMA Pediatr. 2022;176(5):470-7.
15. Prasad, S., Kalafat, E., Blakeway, H. et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness and -perinatal outcomes of COVID-19 vaccination in -pregnancy. Nat Commun 13, 2414 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-30052-w
‘Een sterke eerste lijn begint bij jezelf’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03
Ontwikkelingen in de geboortezorg vragen om goede samenwerkingen. Samenwerkingen tussen de lijnen, maar om die te laten slagen zijn samenwerkingen tussen de eerstelijnspraktijken nodig. Zodat een sterke eerste lijn ontstaat, die het perspectief van de fysiologie van de geboortezorg krachtig kan vertegenwoordigen. ‘Die sterke eerste lijn begint bij jezelf’ is de stelling van dit artikel. Linda Kamphorst (eerstelijnsverloskundige), Jolanda Liebregts (eerstelijnsverloskundige n.p. en onderzoeker) en Annelies de Vries (senior adviseur bij een ROS) wisselen erover van gedachten.
Zowel Linda als Jolanda waren kartrekker bij het verenigen van de eerste lijn binnen hun regio. Linda had hiervoor hulp van externe adviseurs; bij Jolanda was dit niet het geval. Annelies is ook bij dergelijke processen in de regio betrokken, maar dan in de rol van adviseur en kwartiermaker.
Reflecteren
Annelies: ‘In ‘de eerste lijn versterken’ zit al iets van kritisch durven zijn naar jezelf. Je besluit namelijk dat er werk te -verzetten is tussen de eerstelijnspraktijken. Als je er op die manier naar kijkt, is de eerste lijn versterken geen doel op zich, maar een middel om volgende stappen te zetten. Goed georganiseerd en aanspreekbaar zijn als verloskundigenpraktijken is belangrijk, gezien alle ontwikkelingen in de geboortezorg. Er is geen standaard formule voor de vormgeving van zo’n samenwerking; dat hangt af van het doel, de gezamenlijke belangen en de verdere dynamiek binnen een regio. Praktijken vragen ons weleens te helpen bij het oprichten van een coöperatie of het vormen van een juridische entiteit, zonder dat ze precies weten waarom. Beter is het om eerst stil te staan bij de stand van zaken. Zijn er bijvoorbeeld verschillen in opvattingen, binnen de eerste lijn? Dan kun je beginnen bij het voeren van gesprekken om te proberen die verschillen te overbruggen. Om dan vervolgens te kijken wat je met elkaar voor ogen hebt. Wat mij betreft kan je dan beginnen met een A4 met heldere afspraken die binnen de regio gelden. Soms lukt het niet om als verloskundigen onderling afspraken te maken, terwijl er wel grootse ambities voor samenwerkingen zijn. Regionale ontwikkelingen zoals capaciteitstekort zijn dan soms het vliegwiel voor het versterken van de eerstelijns-samenwerking en een daarbij passende organisatievorm. Zoals bij jullie in Harderwijk het geval was, toch Linda?’
Linda: ‘Dat klopt. In 2015 startten wij in onze regio een geboortecentrum. We hebben ons toen eerst afgevraagd wat geschikte gesprekspartners waren namens de eerste en de tweede lijn. Verloskundigen binnen de regio konden stemmen en de vertegenwoordigers die daaruit kwamen – twee eerstelijnsverloskundigen en twee gynaecologen – gingen met elkaar om tafel en hebben allerlei samenwerkings-afspraken gemaakt. In dat proces ontstond ook de behoefte om ons als eerstelijnsverloskundigen te verenigingen. Want écht goed samenwerken deden wij nog niet, terwijl dat bij de totstandkoming van het geboortecentrum heel hard nodig was om een krachtige gesprekspartner van de ziekenhuizen te zijn. In de noodzaak die daar ontstond, zag je ineens mooie verbindingen ontstaan. Het heeft geleid tot een coöperatie waarbinnen de eerste lijn nu heel goed samenwerkt.’
‘Het resultaat is een coöperatie waarbinnen de eerste lijn nu heel goed samenwerkt’
Mandaat
Jolanda: ‘Bij jullie was de urgentie binnen de regio concreet. Als ik naar het grotere plaatje van de zorg kijk, dan zien we dat de urgentie voor een sterke eerste lijn overal in Nederland aanwezig is. Er is een te grote vraag naar en een te groot aanbod van zorg. We móéten samenwerken om daar oplossingen voor te vinden. En ja, dan moet het interne gesprek binnen de eerste lijn ook gevoerd worden. Zodat je met elkaar helder hebt waar je voor staat en wat je kan bieden, wie daar over gaat en hoe je dat met elkaar organiseert. Je ziet nu soms eerstelijnsverloskundigen wat beslissen, waar andere praktijken het niet mee eens zijn. Daar wordt dan over geappt, maar het wordt nooit naar een bestuur of iets dergelijks teruggebracht. Dan ontstaat er onduidelijkheid en ruis. Eigenlijk heb je personen binnen de organisatie nodig die het mandaat van de hele eerste lijn krijgen om knopen door te hakken. Hoe is dat nu bij jullie geregeld?’
Linda: ‘De door de praktijken gekozen vertegenwoordigers hebben bij ons dat mandaat gekregen. Bij lastige keuzes maken zij de eindbeslissing, zij komen met oplossingen als er een volmelding is of als commotie ontstaat en zij zijn het aanspreekpunt voor de tweede lijn. Verder werken we met stemrecht, waarbij de grotere praktijken een grotere stem hebben dan de kleine praktijken. Maar zij brengen ook meer financiële middelen mee en worden geacht meer uren te investeren in werkgroepen.’
Tijd en geld
Annelies: ‘Mandaat is een belangrijk punt. En ook op andere facetten moeten de verloskundigen die naar voren geschoven worden, gefaciliteerd worden. Het is niet erg dat niet iedereen zich geroepen voelt om een bestuursfunctie te bekleden, maar zorg dan dat degenen die dat wél leuk vinden ook de mogelijkheid krijgen om zich op dat vlak te ontwikkelen. En zorg dat er tijd en geld wordt vrijgemaakt. En dat ze het niet naast hun praktijkwerkzaamheden hoeven te doen.’
Linda: ‘Daar sla je de spijker op z’n kop. Als medeoprichter ben ik in de opstartfase zo erg uit de uren gelopen, dat onze praktijk nu – zeven jaar later – pas weer uren hoeft te leveren. Maar ja, de nieuwe samenwerking leverde zoveel op dat ik het gevoel had: nu moeten we door! Ik vond het leuk om te doen, maar houdbaar was het natuurlijk niet. Qua tijd niet, maar ook niet met belangen die in ons geval verstrengeld raakten. Uiteindelijk heb ik geopperd om een externe coöperatie-voorzitter aan te stellen. Iemand met bestuurlijke capaciteiten die helemaal vrijgemaakt kon worden voor de functie.’
Jolanda: ‘In Den Bosch hebben we onze coöperatie in 2011 opgericht. Je gaat er vol enthousiasme in, maar ik had niet voorzien hoeveel tijd besturen kost. Je vervult een functie die bijna een dagtaak is naast je gewone werkzaamheden en dan ook nog eens één waarvoor je niet bent opgeleid. Kennis over organisatievormen of een juridische achtergrond hebben wij doorgaans niet, terwijl je die wel nodig hebt bij het oprichten van een coöperatie. En je wilt ook dat het inhoudelijke gesprek dat je voert gebaseerd is op wetenschap, terwijl we ook niet allemaal zijn opgeleid om wetenschappelijke artikelen te duiden. Ik ben het met jou eens Annelies: we kunnen niet alles zelf, dus laten we mensen faciliteren om hun talenten in te zetten en verder te ontwikkelen. En laten we de bestuurswerkzaamheden betalen. Linda, ik sta wel een beetje te kijken van wat jullie in Harderwijk hebben opgericht. Jullie zijn een inspiratiebron voor het land.’
Externe ondersteuning
Linda: ‘Dit hadden wij ook niet alleen gekund. Nyenrode ondersteunde ons omtrent bestuurszaken. Raedelijn – onderdeel van het ROS-netwerk – ondersteunde bij het samenstellen van de statuten, waardoor dat o zo belangrijke mandaat tot stand kwam, maar ook werd vastgelegd hoe dat mandaat teruggekoppeld werd aan de achterban. Beide organisaties hebben ons geholpen om de communicatielijnen helder te krijgen op een manier waar alle negen eerstelijnspraktijken achter staan.’
Jolanda: ‘Achteraf vind ik het best jammer dat wij het allemaal op ons eigen eilandje hebben gedaan. We hebben wel een ROS benaderd, maar de gesprekken verliepen moeizaam en leidden niet tot een bij ons passend aanbod. Achteraf gezien was de afstand tussen de ROS en onze regio te groot, we spraken een andere taal en begrepen elkaar niet. Ik weet nu dat ook de ROS-organisaties van elkaar verschillen. Bovendien moet je precies weten waar je moet zijn en je concrete behoefte kunnen vertalen naar beleidstaal. Wat meer verbinding tussen de regio’s zou mooi zijn. Zodat we van elkaar kunnen leren.’
Annelies: ‘Elke verloskundige kan in principe contact opnemen met de ROS uit haar regio. Maar elke ROS heeft eigen speerpunten, afhankelijk van de populatie in de regio. Zo richt de ene zich meer op ouderenzorg en de ander op geboortezorg. Dat vind ik ook wel zo gepast, want de kracht ligt in de regio. Wel zou het mooi zijn als die verschillen wat meer in kaart zouden zijn gebracht. Daar ligt een mooie rol voor de KNOV.’
Linda: ‘Ik ben het met je eens. Ik ben best vaak gebeld door regio’s die mij via via wisten te vinden. Het zou mooi zijn als er een overzicht was van best practices uit heel het land, met contactgegevens van degenen die erbij betrokken zijn of waren.’
‘Je gunt alle partijen zo’n goed georganiseerde plek aan tafel’
Tientallen definities
Linda: ‘Jolanda, jij bent van huis uit ook psycholoog. Wat is – als je vanuit dat perspectief kijkt – nodig van verloskundigen om onderlinge samenwerkingen te laten slagen?’
Jolanda: ‘Dat een sterke eerste lijn start bij jezelf, kan ik vanuit psychologisch oogpunt alleen maar beamen. Elke dag zijn we bezig met onze eigen praktijk, terwijl het heel leerzaam kan zijn om even afstand te nemen. En nieuwsgierig te zijn naar het perspectief van de ander. We zijn net begonnen met de VOICE-studie, naar de variatie in organisatie van integrale zorg. Wat nu al opvalt, is dat iedereen integrale zorg als iets anders ziet; zoveel perspectieven als er zijn, zoveel definities zijn er ook van bijvoorbeeld het begrip ‘integrale geboortezorg’. Zolang we ons eigen perspectief de waarheid vinden, zoeken we waar de ander het bij het verkeerde eind heeft en verzanden we in discussies die nergens toe leiden.’
Linda: ‘We weten niet altijd van elkaar hoe de ander bevraagd wordt. Gynaecologen hebben bijvoorbeeld geen idee dat wij soms baringen doen met een matras op de grond en zonder de juiste voorzieningen. Wij zijn ons er op onze beurt niet altijd bewust van dat gynaecologen niet alleen met verloskundigen te maken hebben, maar dat zij de zorg van heel de regio over zich heen krijgen, ook van huisartsen. Om elkaar wat beter te begrijpen, hebben we in onze regio een dagje met elkaar meegelopen. Dat zorgde voor eyeopeners. ‘Waarom doe je dat allemaal?’, vroegen de gynaecologen ons toen ze ontdekten hoeveel avond- en weekendspreekuren we hebben. Tja, omdat we ook met concurrentie te maken hebben. En zorg dus niet altijd alleen bieden vanuit kwaliteitsoverwegingen, maar ook weleens omdat een cliënt dreigt anders naar de concurrent te gaan. Door een dag mee te lopen en gesprekken te voeren, hebben we meer begrip voor elkaar gekregen.’
Jolanda: ‘Om de ander te kunnen begrijpen hebben we ook wat zelfonderzoek nodig: waar ligt mijn expertise? Wat vinden wij belangrijk? Waar komen mijn overtuigingen en gedrag vandaan? En vervolgens echt willen begrijpen hoe dat bij de ander zit. En ook begrijpen dat de waarheid niet bestaat. Zo’n houding kan leiden tot een open gesprek, waarbij iedereen zichzelf kan zijn. Waarbij alles gezegd kan worden, angsten op tafel komen en men ook naar elkaar luistert. Als die ruimte er is kan een constructief conflict gevoerd worden. Dat hoort erbij. Dan kun je met elkaar een wijs besluit nemen. Dit geldt voor de eigen praktijk, voor de coöperatie en voor het VSV. Precies in die volgorde; het begint bij jezelf. Maar ik merk dat we dat gesprek met de eigen collega’s al te weinig voeren. We nemen te weinig tijd om het te hebben over wat wel en niet goed gaat in de praktijk, terwijl daar veel winst te behalen is. Misschien is daar begeleiding voor nodig, zoals een praktijkcoach.’
Het ingewikkelde gesprek
Jolanda: ‘Als dat gesprek gevoerd wordt en je weet ‘waar je van bent’, als verloskundige en als praktijk, is de volgende stap de coöperatie. Het gesprek dat daar gevoerd wordt, kan ingewikkeld zijn. Bijvoorbeeld over verschillen tussen verwijscijfers van de afzonderlijke praktijken. Zijn die hoog of laag? Meten we de patiëntervaringen? Wat doen we daarmee?
Zijn die cijfers beschikbaar in het VSV?’
Linda: ‘Op dat onderwerp ontstond bij ons ook wat discussie, want onze praktijk deed het hele jaar door enquêtes, terwijl er ook praktijken waren die dat maar twee keer per jaar deden. Wij zijn met elkaar het gesprek aangegaan, waarbij we onszelf eerst afvroegen: wat is het belang? Als dat gezamenlijke belang het uitgangspunt is, als het gesprek positief gevoerd wordt en als dat gesprek goed voorgezeten wordt, werkt zo’n discussie juist verbindend. Een voorwaarde is wel dat alle partijen openstaan voor verandering. Want als je kwaliteit van zorg vooropstelt, moet je als zorgverlener soms mee laveren met nieuwe situaties. Daar moeten alle partijen zich van bewust zijn en aan mee willen werken.’
Annelies: ‘Ook hier geldt: dat gesprek kan pas gevoerd worden als goed is gereflecteerd op wat er al speelt. Vaak is er oud zeer tussen praktijken. Een praktijk die extra echo’s ging aanbieden en daardoor meer cliënten naar zich toetrekt. Of een maat die drie deuren verderop een eigen praktijk begon. Zoiets kan twintig jaar geleden zijn gebeurd, maar als dergelijke gebeurtenissen nooit uitgesproken zijn, wordt het complex om écht samen voor dat gezamenlijke belang te gaan en soms water bij de wijn te doen. Dan kunnen we prachtige samenwerkingsovereenkomsten maken, maar als ‘onderliggend lijden’ niet aan de orde is gekomen kunnen we dat papiertje na een jaar weer doorscheuren.’
‘De samenwerkingsvorm hangt af van de dynamiek binnen de regio’
Professionaliseren
Annelies: ‘Linda, hoe hebben jullie gesprekken formeel georganiseerd?’
Linda: ‘Elk jaar hebben we een ledenvergadering waarbij iedereen aanwezig is. Dat is een informeel, gezellig samenzijn. Los daarvan voeren de negen praktijkvertegenwoordigers maandelijks gesprekken met elkaar. Daar hebben we van het begin af aan behoorlijk strenge regels aan verbonden. De gespreksdeelnemers moeten op tijd zijn, mogen geen dienst hebben en moeten zich goed ingelezen hebben. Bij belangrijke beslissingen mag er niet neutraal gestemd worden, dus vertegenwoordigers zorgen dat ze goed voorbereid zijn en met hun achterban gesproken hebben over het te nemen besluit. In principe wordt dit gesprek altijd door dezelfde vertegenwoordigers gevoerd. Alleen bij hele hoge uitzondering mag een vervanger geregeld worden. Het klinkt misschien rigide, maar deze professionaliseringsslag heeft ons een stuk krachtiger en slagvaardiger gemaakt. Ik merk dat nu we belangrijke issues echt goed doorspreken, er maar weinig punten zijn waar we niet op één lijn zitten.’
Jolanda: ‘Heel mooi hoe jullie de eerste lijn versterkt hebben. Eigenlijk gun je alle partijen in de geboortezorg een goed georganiseerde samenwerking, zodat ieder perspectief een plek aan tafel heeft. Dat leidt tot constructieve gesprekken waarmee je verder komt.’
Belangenbehartiging: ‘Kom beslagen ten ijs’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03
Voor het runnen van een praktijk heb je ondernemersvaardigheden nodig. Deze rubriek helpt je op weg. Dit keer tips voor succesvolle belangenbehartiging. Binnen de verloskundigenzorg zijn samenwerkingsverbanden aan de orde van de dag. En er is een hoop om te doen. Want hoe behartig je je eigen belangen in een snel bewegende branche en een dynamische omgeving? Hans Oosterkamp, senior managing consultant bij Berenschot, heeft jarenlange ervaring in de zorgsector en deelt – vanuit zijn vakgebied en expertise – zijn visie. ‘Er zit een grote kwetsbaarheid op de praktijk als organisatiemodel.’
Samenwerken met andere partijen is nodig en dat doen verloskundigen elke dag. Soms is het zoeken naar een passende vorm. Hans Oosterkamp, die ook betrokken is bij het KNOV-project om de organisatiegraad binnen de verloskunde te vergroten, geeft aan hoe belangrijk het is te beginnen om de feiten eerlijk onder ogen te zien. ‘Verloskundigen zijn als beroepsgroep onvergelijkbaar; ze zijn prettig bevlogen en komen meteen in actie. Ze zijn praktisch ingericht en staan dag en nacht klaar voor de zwangere vrouw. De andere kant is datals er in Den Haag of elders in de omgeving iets verandert, ze daar soms heftig op reageren. ‘Zo kunnen wij ons werk niet doen’, hoor je dan vol vuur terug. Maar vaak ontbreekt er dan een essentiële stap in hun eigen afweging en belangenbehartiging.’
'Als je dezelfde boodschap uitdraagt, dan kan de buitenwereld daar veel beter op acteren'
Volledig informeren
Wat die stap behelst? ‘Om inhoudelijk gedegen keuzes te maken, is het aan te raden de consequenties ten goede en ten kwade van zo’n verandering in kaart te brengen. Verloskundigen handelen vaak meteen op waardes die voor zich liggen. Voor hun vak is dat geweldig en pure noodzaak. Vanuit de beleidswereld zou ik zeggen: gun jezelf een tweede gedachte.’
Hans adviseert met een brede blik naar een situatie te kijken. ‘Verdiep je inhoudelijk en strategisch in álle partijen en belangen. Onderzoek goed onderbouwde feiten; pas dan kun je – vanuit de inhoud – inschatten wat de mogelijkheden zijn en wat je het beste kunt doen.’ Daarnaast wil hij belangenbehartigers op het hart drukken te zorgen dat je cijfers en getallen op orde hebt en weet wat deze betekenen. ‘Dat is – mede – de basis waarop je je standpunten formuleert. Want gesprekken voeren op basis van aannames en veronderstellingen wil je vermijden.’
Realistische blik
Volgens Hans is het bij belangenbehartiging de kunst om een en dezelfde boodschap uit te dragen. ‘Probeer na te gaan wat je met elkaar wil bereiken. Uiteindelijk gaat het om de continuïteit van de (eerstelijns) geboortezorg. Ik geloof oprecht dat de stap om alle consequenties goed te doordenken, zó belangrijk is; en niet vanuit puur idealisme en activisme te handelen. De verloskundigen staan op een keerpunt: als dit land niet uitkijkt, dan verschraalt de eerstelijnsverloskunde doordat het praktijkmodel niet meer voldoet, terwijl de sector er geen andere vorm voor heeft ontwikkeld. Thema’s zoals acute zorg, capaciteitsproblematiek, verplaatsen van zorg of integrale bekostiging zijn vaak praktijk-overstijgend. Verschillende praktijken lopen tegen de grenzen aan in het bieden van 24/7 beschikbaarheid. Er zit een kwetsbaarheid op de praktijk als organisatiemodel en het is niet reëel de KNOV verantwoordelijk te maken om die praktijken in stand te houden.’
Volgens Hans is de verloskunde gebaat bij eenheid in de beroepsgroep, regionaal en landelijk. ‘Als je dezelfde boodschap uitdraagt, dan kan de buitenwereld daar veel beter op acteren’, licht hij toe. ‘Je verzwakt je eigen positie als je niet als één partij kunt optreden.’
Uit één mond spreken, dat is nog niet zo makkelijk met de verschillende opvattingen, inzichten, visies en idealen van de individuele verloskundigen. ‘Dat klopt’, geeft Hans toe. ‘Om tot passende oplossingen met meerdere partijen te komen, is de wil nodig om over verschillen heen te stappen. Die verschillen zijn soms ook nuttig, maar als het de eenheid binnen de beroepsgroep ondermijnt, is een andere houding nodig. Besef dat je in een groter (maatschappelijk) verband zit of in een vereniging en daarom ook iets van je eigen opvattingen zult moeten inleveren. Met andere woorden: samenwerking is niet gratis.’
‘Gun jezelf een tweede gedachte’
Belangenbehartiging – hoe pak je dat aan?
5 tips van Hans:
→ 1. Bepaal je strategie
‘Je verdiepen in strategie kost moeite en tijd en vooral dat laatste is een schaars goed onder verloskundigen. Zorg dat een externe professional dat kan doen. Iemand die alle meespelende belangen, doelmatigheden en consequenties in kaart brengt. Besteed het uit; er zijn genoeg beleidsmedewerkers die beleidsstukken kunnen lezen en je hiermee kunnen ondersteunen.’
→ 2. Verdiep je in andere partijen
‘Je kunt van alles van zorgverzekeraars vinden, maar uiteindelijk hebben zij een wettelijke taak om op doelmatigheid te sturen. Je kunt bij voorbaat tegen zijn. Wat je ook kunt doen, is bedenken met welke oplossing zij geholpen zijn als zij problemen op zich af zien komen. In Brabant stuurden de samenwerkende verloskundigen een brief naar de zorgverzekeraars ter plaatse met de strekking ‘we zien dat er deze zomer een risico is dat jullie ziekenhuizen onvoldoende capaciteit geboortezorg beschikbaar hebben. Hoe gaan jullie je zorgplicht invullen? Wat verwachten jullie daarin van ons?’ Dan reik je de hand, maar ben je vanuit dat collectief ook een speler om serieus te nemen.’
→ 3. Wees realistisch
‘Als je voor honderd procent gaat, dan bouw je bij voorbaat al frustratie in. Dat gaat niet lukken, want de ander wil ook iets; het is – zoals altijd bij maatschappelijke veranderingen – geven en nemen. Zorg dat je daar realistisch in bent en dat je over je eigen grenzen heen durft te kijken. Het is zo belangrijk om voor ogen te houden waar het écht om gaat. Om de eerstelijnszorg te kunnen behouden, zal er iets gedaan moeten worden aan de gigantische druk op de praktijkvoering. We kunnen er niet meer omheen dat dat nodig is.’
→ 4. Zoek elkaar op!
‘Kijk naar slimme samenwerkingsverbanden om datgene mogelijk te maken wat je alleen niet kunt en denk bijvoorbeeld eens na over coöperatievorming. Op die manier kun je uit één mond gaan spreken en zal de buitenwacht zien dat verloskundigen zich gedegen gaan organiseren. Het brengt veel voordelen, maar samenwerking is niet gratis. Als je eigen manier van doen je heilig is en als je dat door alles heen overeind wil houden, dan kun je geen samenwerking aangaan.’
→ 5. Zorg voor stevige relaties met stakeholders
‘Zie het als de opstelling van een voetbalwedstrijd; wie doet wat? Belangrijk is dat er contactpersonen worden aangewezen; dat de buitenwereld weet: die kan ik bellen als ik iets met verloskundigen wil bespreken. Zorg dat je als verloskundigen in de regio zo georganiseerd bent dat de buitenwereld daarop kan aansluiten. Belangrijk hierbij is herkenbaarheid en voorspelbaarheid in je gedrag.’
VR in de praktijk: ‘Het was mijn laatste redmiddel’
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03
De eerste keer dat Silvia Ramakers een VR-bril gebruikte, was het direct een schot in de roos. Haar cliënt Lisanne had heftige weeën en was in alle staten. Toen herinnerde Silvia zich de bril in haar tas. ‘Het was in alle opzichten de redding van Lisannes bevalling.’
Silvia is eigenaar van Geboortezorg Poppie in Krommenie, een van de verloskundigenpraktijken die deelneemt aan een pilot van de KNOV, waarbij de uitkomsten van het gebruik van virtual reality bij bevallingspijn worden verwerkt in een implementatiehandboek. Silvia zoekt graag naar vernieuwingen in de zorg. ‘Ik ben niet zo van de technologie, maar als er vernieuwingen zijn die onze zorg verbeteren, dan pionier ik graag. Enerzijds omdat het bijdraagt aan de beleving en zorg voor onze cliënten, maar ook omdat we het zelf leuk vinden om te experimenteren. Zo houden we ons werk leuk!’ Vorig jaar woonde Silvia een symposium bij waar de VR-bril werd gepresenteerd. ‘Anne-Claire Musters (een van de bedenkers van de app die gebruikt kan worden in combinatie met de VR-bril, red.) vertelde over de veelbelovende resultaten die de toepassing van de VR-bril tijdens bevallingen al had opgeleverd. Het aantal epiduralen was gedaald en de cliënttevredenheid was gestegen. Mijn collega’s en ik waren direct enthousiast en reageerden meteen toen de oproep van de KNOV om aan een pilot mee te doen in onze mailbox verscheen.’
'Ze was panisch voor prikken, dus een ruggenprik of morfine was geen optie'
Makkelijk in gebruik
Tachtig procent van de cliënten van Silvia wenst natuurlijk te bevallen. ‘Dat lukt lang niet bij iedereen; we moeten best veel cliënten – met name primi’s – doorverwijzen voor pijnbestrijding. Dus die VR-bril en bijbehorende resultaten klonken ons als muziek in de oren.’ De bril werd toegestuurd, waarna een digitale meeting met de ontwikkelaars volgde. ‘Stiekem had ik ‘m al uitgeprobeerd, zo moeilijk kon het toch niet zijn?’, zegt Silvia. Haar verwachtingen bleken te kloppen. ‘Je zet de bril op je hoofd, zet ‘m aan, ijkt de horizon en kiest een programma. Dan kan je aan de slag.’ Tijdens de meeting werd uitleg gegeven over de studie. ‘De opdracht was vooral: ga er maar mee spelen en kijk eens wat het doet.’
'De bril krijgt geen telefoontje en hoeft niet naar de wc; die is er continu'
Pilotstudie
De KNOV heeft een pilotimplementatie opgezet waarbij VR-brillen worden ingezet tegen bevallingspijn. Tien verloskundigenpraktijken, waaronder Geboortezorg Poppie, doen hieraan mee. Zij mogen een jaar lang gebruikmaken van de VR-bril, in ruil voor het delen van hun ervaringen. De ervaringen vormen de basis voor een implementatiehandboek die door alle verloskundigen gebruikt kan worden. ‘En daarna nemen we de bril misschien wel over. Ik ben er nu in ieder geval heel blij mee’, aldus Silvia.
Bang voor prikken
Nog geen week later braken de vliezen van Lisanne Potthoff, een van de cliënten van Silvia. Ze wilde graag poliklinisch bevallen. Lisanne is dertig jaar en van nature praktisch ingesteld. Ook met haar zwangerschap ging ze nuchter om. ‘Ik onderga de bevalling wel als het zover is, dacht ik’, vertelt Lisanne, moeder van de inmiddels negen weken oude Djayden. Wel had ze tijdens een van de consulten aangegeven dat ze ‘niet zo goed gaat’ op prikken, dus een ruggenprik was geen optie. Tijdens de bevalling ontstond bij Lisanne de wens om de pijn te bestrijden. ‘Ik had me niet gerealiseerd dat het zo’n pijn kon doen’, zegt ze achteraf. ‘Ik had been- en rugweeën en was ontzettend misselijk. Op mijn zij gaan liggen hielp tegen de pijn, maar dan zag ik alles draaien en daar werd ik nog misselijker van. Ik wist niet wat ik met mezelf aan moest. Ik was in alle staten; mijn moeder was met me mee en had het zwaar te verduren.’
Afstand van de omgeving
‘Als verloskundige weet je niet wat ‘niet goed gaan op’ prikken betekent’, zegt Silvia. ‘Lisanne bleek er panisch voor. Ze opperde zelf nog morfine, maar toen ik haar vertelde dat daar ook een prikje voor nodig is, werden haar ogen groot van angst. We konden niets doen. Totdat ik me de VR-bril herinnerde. De collega die voor mij dienst had, nam hem altijd mee en dus had ik ‘m in mijn tas zitten.’ Lisanne: ‘Je had mij van tevoren niet moeten zeggen dat ik zo’n bril op zou zetten tijdens mijn bevalling, maar het was fantastisch. Ik koos de omgeving met bergen. Een grote zeepbel kwam dichterbij en ging weer verder weg. Op het tempo dat de bel groter en kleiner werd, moest ik uit- en inademen. Een programma duurt twintig minuten en in die tijd praat een vrouwenstem je moed in: ‘Adem in, adem uit. Jij kan dit.’ Ik kan er niet tegen als iemand naast me gaat zitten puffen. Met mijn moeder bijvoorbeeld ging ik continu in discussie. Door de bril op te zetten kon ik even afstand nemen, was ik even uit het ziekenhuis en kon ik niet meer in discussie gaan met iedereen die goedbedoelde adviezen gaf.’ Silvia: ‘Toen ze de bril op kreeg, was er even rust. Dat is ook in andere situaties fijn, want die bril krijgt geen telefoontje en hoeft niet naar de wc; die is er continu voor de cliënt en op die manier kan het bijdragen aan watchful attendance. En in Lisannes geval werkte het zelfs beter dan een verloskundige die moed inpraat of een doula die masseert.’ Lisanne lacht: ‘Daar hoefde je op dat moment bij mij niet mee aan te komen, nee.’
'Ik ben blij dat Silvia de bril mee had'
Ontspannen
Niet alle cliënten hebben baat bij de VR-bril. Bij Silvia’s praktijk hebben zes vrouwen hem gebruikt. Vier van hen vonden het fijn, de andere twee niet. ‘Die hadden zoiets: dit is niets voor mij’, vertelt Silvia. Een van hen is alsnog met een ruggenprik bevallen. ‘Bij wie het wel werkt, helpt het vooral om weer even tot zichzelf te komen en te ontspannen. Baringen verlopen daardoor wat sneller. We waren bang dat de partner zich buitengesloten zou voelen. Ook de onderzoekers waren daar bang voor. Maar zowel uit het onderzoek als uit mijn eigen ervaringen komt naar voren dat daar geen sprake van is. Zoals eerder gezegd; het geeft eerder rust voor degene die mee is.’ Omdat Silvia en haar collega’s de bril nog niet zo lang hadden toen Lisanne beviel, kwam Lisanne er pas mee in aanraking op het moment dat het nodig was. Aan andere vrouwen wordt nu al tijdens de consulten over de VR-bril verteld. ‘De meesten zijn nieuwsgierig en willen het proberen. Het zou mooi zijn als ook ons ziekenhuis straks een bril aanschaft. Want wie nu doorverwezen wordt, krijgt de bril niet mee. Terwijl het juist ook fijn is om je van de ziekenhuisomgeving af te sluiten.’
Laatste redmiddel
Lisanne heeft de bril vier uur op gehad, daarna was de accu leeg. Een nadeel. Maar dat weegt niet op tegen de voordelen. ‘De bril hielp Lisanne te ontspannen. Na drie minuten was ze een heel ander mens. Al snel kreeg ze persdrang en achteraf is het allemaal best snel gegaan.’ Lisanne zelf kijkt positief terug op de bevalling. ‘Het was geen pretje, maar ik ben blij dat Silvia de bril had. Het was een laatste redmiddel.’
Interview met Elselijn Kingma: De verloskunde vanuit filosofisch perspectief
Tekst: VRHL Content en Creatie, 2022-03
Een bevalling is geen ziekte en precies dat gegeven mogen we – nu en in de toekomst – niet uit het oog verliezen, zegt Elselijn Kingma. Zij is filosofe en hoogleraar Philosophy and Medicine aan King’s College in Londen en doet onderzoek samen met hoogleraar Verloskunde Ank de Jong. Kingma’s inzichten en visie op de ontwikkelingen in de geboortezorg laten – vanuit een filosofisch perspectief – een belangrijk geluid horen.
Een filosofe die zich heeft gespecialiseerd in de geboortezorg; een opmerkelijke combinatie die je niet vaak tegenkomt. Ondanks haar hectische agenda maakt Elselijn tijd vrij om – vanuit haar Engelse woning – online af te spreken voor een interview. Wat trekt haar aan in deze beroepsgroep en hoe is ze bij de verloskunde terecht gekomen? ‘Toen ik in Cambridge ging studeren, volgde ik een vak over de medische geschiedenis van verloskunde. Ik verdiepte mij erin, schreef een uitgebreid essay over de verschuivingen binnen de verloskunde en vanaf dat moment liet geboortezorg me niet meer los’, licht Elselijn toe. ‘Verloskunde heeft een bijzonder interessante plek binnen de geneeskunde; mensen komen niet omdat ze ziek zijn en van iets moeten genezen, maar om de begeleiding van een zwangerschap en baringsproces. Het is op zoveel manieren een uniek vak en een complexe beroepsgroep.’
Breder perspectief
Als filosofe brengt ze een andere kijk en denkwijze mee wanneer er wordt gekeken naar de verloskunde. Wat heeft ze daardoor te bieden? ‘Ik hoop dat ik een stukje logica kan meebrengen’, zegt Elselijn. ‘Het kan voor verloskundigen fijn zijn dat ik een outsiders-blik heb en zorgvuldig naar argumenten kijk. Bij discussies kan ik makkelijker uitzoomen van een specifiek issue naar bredere, historische en sociologische fenomenen en dat in perspectief plaatsen.’ Ze geeft een concreet voorbeeld wanneer ze vertelt over het onderzoek naar ‘respectful maternity care’ dat ze in de rol van supervisor samen met hoogleraar Verloskunde Ank de Jong doet. ‘In dit onderzoek hebben heel veel disciplines iets te zeggen, maar wat zeggen ze nu precies? Zijn alle mogelijke partijen en opties aan bod gekomen? Dit kan ik, vanuit mijn rol en expertise, goed in kaart brengen en hier algemene theorieën, argumenten en analyses op toepassen. Uiteraard rekening houdend met de specifieke kennis rondom verloskunde en de juridische en ethische dilemma's die meespelen.’
Het is ook een nauwkeurig onderzoeken van wat er feitelijk staat en wordt gezegd. Zelfs het veelvoorkomende begrip ‘medische indicatie’ uit de geneeskunde is in de verloskunde vaak slecht op zijn plaats. ‘In de verloskunde is een medische indicatie niet gebaseerd op de diagnose van een ziekte, maar op een directe risicoafweging’, legt Elselijn uit. ‘Dat is een ander model dan in de geneeskunde. Dat kan heel lastig zijn als juristen of verzekeraars dit vervolgens onkritisch gebruiken. In de kakofonie aan stemmen, is het belangrijk dat daarbij wordt stilgestaan en er goed over wordt nagedacht.’
'Legio mensen weten nog steeds niet wat een verloskundige precies doet of is'
Delicaat evenwicht
Als Nederlandse in het Verenigd Koninkrijk (VK) ‘intrigeert’ het de filosofe dat bevallingen in het VK in ongeveer 98 procent van de baringen in het ziekenhuis plaatsvindt, terwijl thuisbevallingen in haar geboorteland – slechts het water over – heel gebruikelijk zijn. En precies daarover maakt zij zich zorgen.‘ Het is heel verontrustend dat de eerstelijnszorg in het gedrang zit en dat we deze unieke bijdrage in het Nederlandse zorgstelsel misschien wel kwijtraken. Ik zie de geboortezorg als een delicaat en dynamisch evenwicht waarbij het altijd schipperen zal zijn tussen medische zorg en de meer fysiologische zorg die verloskundigen bieden. Een beetje spanning daartussen is ook belangrijk, maar op dit moment zijn er factoren – zoals integrale bekostiging – waardoor er heel hard een andere kant op wordt getrokken.’
Elselijn heeft scherp voor ogen wat er gebeurt als de gemedicaliseerde blik de overhand krijgt en wat dat voor de beroepsgroep betekent en teweeg heeft gebracht in andere landen. ‘Wereldwijd is het in de meeste landen al een halve eeuw niet meer regulier mogelijk om thuis te bevallen. Het systeem ondersteunt en faciliteert dat niet meer. Dat de keuze om thuis te bevallen straks in Nederland misschien ook geen reguliere optie meer is, baart me zorgen.’ In het VK ziet ze wat dat teweegbrengt; vrouwen die zelf hun natuurlijke of thuisbevalling willen realiseren, zwemmen stroomopwaarts en ervaren enorme druk. ‘In veel gevallen lukt het niet en dat gaat gepaard met grote teleurstelling. Er is – in mijn beleving – een toxische, culturele tendens gaande.’
Niet vanzelfsprekend
De keuze om thuis te kunnen baren, is zo ingebakken in de Nederlandse cultuur dat het voor veel zorgprofessionals misschien ook moeilijk is zich een voorstelling te maken als dit (grotendeels) verdwijnt. Is het geen doemscenario wat ze schetst? Elselijn: ‘Het is een doemscenario op twee manieren: 1. Het is geen leuke toekomst. 2. Het is geen onwaarschijnlijk verschijnsel dat dit daadwerkelijk kan gebeuren. De afgelopen twintig jaar is het aantal thuisbevallingen al teruggelopen van 30 naar 12 procent. Als dat proces doorzet dan zullen verloskundigen ook steeds minder thuisbevallingen begeleiden – de kritische massa verdwijnt dan. Thuisbevallen zal wel blijven, maar het is dan niet meer normaal: het wordt de grote uitzondering, dat is in andere landen al tientallen jaren zo. Vanuit Nederlands perspectief vinden we een thuisbevalling gewoon, maar wereldwijd bekeken, is het een uitzondering. Het is heel bijzonder dat het in Nederland nog gewoon is, maar met de veranderingen in de zelfstandigheid van verloskundigen maak ik me zorgen over deze betekenisvolle positie die Nederland hierin heeft.’
Waarom is Nederland volgens haar de grote uitzondering hierin? ‘Nederlandse verloskundigen zijn nog steeds zelfstandig en daardoor een kracht binnen het zorgsysteem. Je ziet altijd een neiging richting het ziekenhuis; de gedachte die heerst is dat het daar veilig is, want daar zijn artsen en mensen houden niet van potentiële risico’s voor baby’s dus worden ze het ziekenhuis ‘ingeduwd’. Verloskundigen bieden een tegenwicht tegen deze beweging; zij gaan uit van de waarde van rustig kunnen wachten en een bevalling te zien als een normaal proces. Als de rol van verloskundigen verzwakt, dan helt het over naar de andere kant.’
Samenwerking
Volgens Elselijn kunnen er stappen worden genomen om dat risico tegen te gaan. ‘Verloskundigen functioneren in een enorm complexe dynamiek van verschillende zorgringen – denk aan verzekeraars, artsen en gynaecologen. Kijk hoe je – binnen dit systeemniveau – ruimte creëert voor de verloskunde. Ondanks dat je zit ingebakken in de organisatie van een systeem, kun je wezenlijk verschil maken in langetermijnontwikkelingen.’ Zij pleit ervoor dat verloskundigen voldoende inbreng hebben zodat ‘de zaak in het midden overeind blijft en niet een kant omkukelt’. Ze spreekt van een uphill fight. ‘Legio mensen weten nog steeds niet wat een verloskundige precies doet of is. Verloskundigen hebben nog altijd een soort van maatschappelijke achterstandspositie, ondanks hun professionele autonomie. Precies daar ligt een belangrijke taak; zorg dat je je goed positioneert en maatschappelijk zichtbaar bent én blijft.’
Ook kunnen verloskundigen hierin juist steun zoeken van gynaecologen, betoogt Elselijn. Volgens haar zijn er veel Nederlandse gynaecologen die de positie van verloskundigen graag ondersteunen. ‘Zij hebben helemaal niet de wens dat het gros van de vrouwen in het ziekenhuis bevalt. Dat resulteert in een te hoge werkdruk en meer ziekenhuisbevallingen verhogen de zorgkosten.’
Vanuit haar filosofische perceptie is het interessant dat er bij verloskunde twee professionals zijn; de verloskundige en de gynaecoloog. ‘Waarom zijn ze er allebei? Wie vervult welke rol? Dergelijke vragen spelen al ruim honderd jaar in heel veel landen. Je kunt het belang van de verloskundige in het systeem verdedigen door te benadrukken dat verloskundigen minder duur zijn – die neiging zal snel bestaan vanuit systeemdenken’, benadrukt Elselijn. ‘Dan mis je wat verloskundigen doen. Die tweespalt is het oude verhaal; bevallen is wel/geen ziekte. Ik blijf geloven in de rol van verloskundige en gynaecoloog in het getouwtrek rondom medicalisering van de geboortezorg. Zij kunnen naast elkaar bestaan. De blik van de verloskundige op de waarde van het niet ingrijpen in de zwangerschap en de baring; hun focus op het -bijstaan van vrouwen en hen steunen om het zelf te doen zijn cruciale elementen die verloskundigen altijd zullen meebrengen in de geboortezorg. Hun rol – met een voet in het medische systeem en de andere voet stevig als autonoom beroepsbeoefenaar – moet je nooit kwijt willen raken.’
Filosoof
Elselijn Kingma (41) studeerde Geneeskunde en Cognitieve Neuropsychologie in Leiden. Haar plan was, na een master History and Philosophy of Science in Cambridge, om haar coschappen te lopen. Maar de filosofie beviel zo goed dat ze de coschappen liet voor wat ze waren, en ze besloot te promoveren in de wetenschaps-filosofie. Vervolgens werkte ze als universitair hoofddocent bij de Universiteit van Southampton en bekleedde tussen 2012 en 2019 de Socrates-leerstoel Filosofie en Techniek aan de Technische Universiteit Eindhoven. Sinds 2021 werkt zij als hoogleraar aan King’s College Londen waar zij de Peter Sowerby Chair in Philosophy and Medicine bekleedt.
Stilstaan
Tekst: Djaina Vennings, 2022-03
Zeven juni tweeduizendtweeëntwintig. De dag waarop mijn eigen wereld stil kwam te staan. Na een zwangerschap van twintig weken en drie dagen ben ik bevallen van een prachtig, maar natuurlijk veel te klein mannetje. Uk is zijn naam. Enkele minuten na zijn geboorte is hij op mijn buik en in mijn handen overleden. Na zo vaak aan de andere kant van het bed te hebben gestaan, lag ik er nu zelf in.
Op papier een partus immaturus, maar het is zoveel meer dan dat. Het is afscheid nemen van dromen en verwachtingen. Afscheid nemen van een volmaakt perfect mannetje. Het zijn vingernageltjes zo groot als een halve rijstkorrel. Het zijn ijsblokjes in een bakje water in plaats van vieze luiers. Het zijn gestuwde borsten die meehuilen. Het is keer op keer op keer weer naar het kleine mensje staren en voor de zekerheid tóch nog één foto maken.
Het is stilstaan. Niet weten of je ooit nog vooruit kunt. Het zijn lange nachten. Vele dozen zakdoeken en evenzoveel brandende kaarsjes. Het is stilte. Leegte. Alles omvat in een veel te klein urntje.
Het is trots. Verdriet. Boosheid. Ongeloof. Schuldgevoel. Onbegrip. Dankbaarheid. Oneerlijkheid. En bovenal is het zo, zo, zo veel liefde. Een lege buik en lege armen, maar een hart zo vol met liefde. Liefde voor Uk.
Het is heel soms met grote omzichtigheid weer een klein beetje vooruit durven kijken. Wil ik ooit nog aan het werk als verloskundige? Durf ik het ooit nog aan om opnieuw zwanger te worden? Om vervolgens teruggefloten te worden door je eigen tegenstrijdigheden. Het is angst om het bestaan van en het verdriet om Uk niet te erkennen als je naar de toekomst kijkt.
En last but not least is het ook een hele dikke shout out naar al mijn lieve collega’s in de tweede lijn waard. Gynaecologen. Arts-assistenten. Verpleegkundigen. Klinisch verloskundigen. Alle discussies over integrale zorg en bekostiging ten spijt. De zorg in het ziekenhuis was warm, persoonlijk en betrokken. Ik kreeg regie. Zowel in mijn zwangerschap, als tijdens mijn bevalling en in de nazorg heb ik me zó gezien en gehoord gevoeld, door ieder van hen.
Een hele welgemeende DANKJULLIEWEL voor het team van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. Mede dankzij jullie was de ontmoeting met Uk toch zacht en warm. Een herinnering en een gevoel dat ik voor altijd koester.