Continuïteit van zorgverlener: De toekomst van de verloskundige zorg
Tekst: Brigiet Bluiminck, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Continuïteit van zorgverlener is een van de pijlers van ‘De verloskundige in 2030’. In dit visieboekje heeft de KNOV met haar leden een toekomstvisie geschetst van de verloskundige zorg. Samen met de eerste hoogleraar verloskundige wetenschap, Ank de Jonge, heeft de KNOV daarom de factsheet ‘continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg’ ontwikkeld. Ank de Jonge is een vurig voorstander: ‘Het wordt tijd dat we met elkaar uitspreken: ‘Zo willen we het doen’. Omdat het beter is; voor de cliënt, voor de baby en voor onszelf. Want continuïteit van zorgverlener leidt onder andere tot een kwart minder vroeggeboortes.
We weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in Amsterdam. Op 22 januari 2021 houdt ze haar oratie en in het bijgaande Symposiume weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in
Continuïteit in de geboortezorg, gaat het over het belang van een vertrouwde zorgverlener. ‘We weten allemaal hoe spannend het is om zwanger te zijn en te gaan bevallen. Het is dan heel belangrijk dat je vertrouwen hebt in diegene die voor je zorgt. Maar wat doen wij in Nederland? Juist als het wat lastiger wordt, en dan bedoel ik wanneer er een medische indica tie is, moeten eerstelijnsverloskundigen doorverwijzen naar een andere hulpverlener. Iemand die de zwangere meestal niet kent en met wie ze geen vertrouwensband heeft opgebouwd. Als verloskundige heb ik daar veel moeite mee. Gelukkig werk ik in een kleine praktijk waar we met elkaar hebben afgesproken dat we, waar dat kan, bij de bevalling blijven. Alleen, zoals de verloskundige zorg nu is geregeld, is dat niet ideaal. Als ik een barende over- draag en bij de bevalling blijf, kost het me vrije tijd én heb ik geen verantwoordelijkheid meer. Je loopt daarbij echt tegen grenzen aan. Maar het geeft me veel voldoening om iemand van begin tot eind bij te staan. We krijgen ook van vrouwen te horen hoe fijn ze dat vinden. En dat niet alleen. Uit onderzoek blijkt ook dat het leidt tot betere uit- komsten, minder medische interventies en waarschijnlijk minder kosten.’
Wat is continuïteit van zorgverlener?
Zoals omschreven in de factsheet, betekent continuïteit van verloskundige zorgverlener in de geboortezorg dat één verloskundige, of een klein team van verloskundigen, een vrouw begeleidt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Vanuit de gelijkwaardige relatie met een vrouw en gericht op haar behoeften en wensen, plant, coördineert en verleent een verloskundige de zorg en werkt deze op onderdelen samen met andere zorgverleners. In Nederland krijgen zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties zorg van eerstelijnsverloskundigen; van zwangerschap tot en met kraamperiode. Voor de meeste vrouwen wordt de zorg echter voor kortere of langere tijd overgedragen aan de tweede- of derdelijn. De eerstelijnsverloskundige heeft daarbij geen rol meer, tenzij deze er vrijwillig voor kiest om zorg te blijven geven zonder verantwoordelijk te zijn
Ank de Jonge: ‘Eerstelijnsverloskundigen verwijzen door indicatie is, bijvoorbeeld bij meconiumhoudend vruchtwater, of wanneer de vrouw pijnbestrijding wil. Dat zijn veelal situaties waarbij nu een verloskundige in het ziekenhuis de zorg voortzet. We kunnen het in de toekomst zo regelen dat ook de eerstelijnsverloskundige deze taken in haar pakket heeft.
Natuurlijk blijft er soms hulp nodig van een gynaecoloog of van andere zorgverleners, maar de verloskundige zou de continue factor in de zorg voor vrouwen moeten blijven. Ook voor vrouwen die vanaf het begin in het zieken- huis begeleid worden, zou het mooi zijn als dit gebeurt door een vast team van verloskundigen en gynaecologen.’
Vroeggeboortes
Ank de Jonge vervolgt: ‘Ik merk het niet alleen zelf in de praktijk, maar we zien ook in heel veel literatuur dat vrouwen het fijn vinden om hun zorgverlener te kennen. Het feit dat je vertrouwen hebt in je zorgverlener kan je stressniveau omlaag brengen en dat is positief, want stress is gewoon niet goed voor de zwangerschap.
Marianne Nieuwenhuijze is lector Midwifery aan de academie Verloskunde in Maastricht Zuyd en schreef mee aan de factsheet:
‘Er wordt in de zorg een te eenzijdig beeld van veiligheid geschetst. Natuurlijk is het belangrijk dat de baby en de moeder gezond zijn, maar je veilig voelen tijdens de zwangerschap is minstens zo belangrijk. Een vaste verloskundige of een klein team van twee of drie verloskundigen die je vanaf het begin bijstaat, draagt daaraan bij. Het is een heel geruststellende gedachten om te weten op wie je kunt rekenen. Iemand die je kent, die weet wie je bent en wat je context is. Dat is erg waardevol. Als een vaste zorgverlener de vrouw vaker ziet, hoeft ze tijdens de consulten ook niet in haar dossier te spitten om te zien wat er speelt, maar kan ze eenvoudig terugkomen op het vorige gesprek. Rookt je partner nu buiten? Hoe gaat het op je werk? Minstens zo belangrijk is het werkplezier van verloskundigen. Tijdens corona hebben we ook weer gezien hoe belangrijk goede zorg is. Dan mogen we er ook voor zorgen dat die zorgverlener haar werk met plezier kan doen. Dat scheelt bovendien kosten, want er is minder ziekteverzuim en er ontstaan minder burn-outs. Critici zullen vast zeggen: ‘Het is een heel gedoe om dit in te voeren en wat levert het nou helemaal op?’ Maar bewezen minder vroeggeboortes, betere bevallingsverhalen en meer werkplezier zijn ontzettend belangrijk. Het vraagt wel om tact en een goede manier van samenwerken, want we gaan meer bij elkaar in de keuken kijken. Daarom is het belangrijk dat álle zorgverleners deze manier van zorg met elkaar gaan dragen.’
Vrouwen die worden begeleid door een hecht team van zorgverleners zouden problemen eerder ter sprake kunnen brengen en hulp kunnen vragen bij bijvoorbeeld stoppen met roken en drinken tijdens de zwangerschap. Ook zou bij een vertrouwde zorgverlener eerder aan het licht kunnen komen als vrouwen in kwetsbare situaties zitten. Bijvoorbeeld door huiselijk geweld of als ze andere problemen hebben, zoals schulden.’
Wat ook blijkt is dat continuïteit van zorgverlener leidt tot een kwart minder vroeggeboortes. De Jonge: ‘Dat is megabelangrijk omdat vroeggeboorte de belangrijkste oorzaak is van perinatale sterfte en geassocieerd is met ernstige morbiditeit.’
Verschillende vormen
Continuïteit van zorgverlener kan op verschillende manieren vorm krijgen. Ank de Jonge: ‘Er zijn een aantal landen die al werken met continuïteit van zorgverlener. Voorbeelden zijn Groot-Brittannië, Canada en Nieuw- Zeeland. In Nieuw-Zeeland is bijvoorbeeld de hele verloskundige zorg zo ingericht, dat vrouwen een Lead Maternity Carer (LMC) kiezen. Dit is een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Bijna tachtig procent kiest voor een verloskundige. Bij wet is vastgelegd dat LMC’s continuïteit van zorg verlenen die gebaseerd is op een gelijkwaardige relatie tussen zorgverlener en vrouw waarbij vrouwen keuzes maken op basis van weten- schappelijk onderbouwde informatie. Verloskundigen werken vanuit zelfstandige eerstelijns praktijken en bieden continuïteit van zorg tijdens het hele zorgtraject. Als er risicofactoren zijn of complicaties optreden, vindt er een ‘three way discussion’ plaats tussen de vrouw, de verloskundige en de gynaecoloog over het te volgen beleid. De wensen en behoeften van de individuele vrouw staan daarbij voorop. De hele zorg is erop gericht om de barende zo goed mogelijk te begeleiden, zoals zij dat wil. De vrouw staat centraal, niet de protocollen.’
Volgens Ank de Jonge is de verloskundige zorg in Nederland best paternalistisch ingericht. ‘Al is er steeds meer aandacht voor het centraal stellen van de vrouw. De ervaring van de vrouw is zoveel positiever als ze controle en inbreng heeft. Zo logisch als wat. Natuurlijk is het nooit honderd procent te garanderen dat één en dezelfde verloskundige van begin tot eind een zwangere begeleidt, maar als het aan mij ligt wordt continuïteit van zorg door één of een klein team verloskundigen wel het uitgangspunt. Als hoogleraar wil ik me graag met cliënt- organisaties, verloskundigen en andere zorgverleners inzetten voor het invoeren hiervan. Ook wil ik onderzoek doen naar hoe implementatie verloopt en wat de effecten daarvan zijn.’
Voordelen verloskundigen
In landen waar continuïteit van zorgverlener al wordt geboden, wijst onderzoek uit dat het niet alleen voordelen heeft voor de barende en de baby, maar óók voor de verloskundige. ‘Verloskundigen krijgen minder vaak een burn-out, er is meer werkplezier en ze halen meer voldoening uit hun werk. En als je het goed met elkaar regelt, zijn er waarschijnlijk ook niet meer verloskundigen nodig. Eigenlijk zijn er geen nadelige consequenties, maar ik kan me goed voorstellen dat verloskundigen kritisch zijn. Dat ze nu denken: ik ben nu al zo druk. Hoe zit het dan met de werk-privébalans? Of: hoe gaan we dát nou weer regelen? Ik heb ook niet alle antwoorden en hoe we het doen, kan straks per team of per regio verschillen. Dat is nu ook al zo. Draai je diensten van 24 uur of van 12 uur, op welk moment van de dag draag je over? Het gaat erom dat het voor jouw team werkbaar moet zijn. Wat ook zou kunnen, is dat verloskundigen met jonge kinderen of mantelzorgtaken tijdelijk kortere of andere diensten draaien. Er zijn allerlei oplossingen denkbaar.’
Tine Oudshoorn is Senior Verloskundige N.P. en eigenaar van Midwifery Business:
‘Na 27 jaar als verloskundige te hebben gewerkt, werd mij in 1998 gevraagd om in Bolivia mee te werken aan antropologisch onderzoek bij Aymara vrouwen en vroedvrouwen, in de meest afgelegen gebieden van de Andes op 4000 meter hoogte. Daar begeleiden traditionele vroedvrouwen bevallingen, die ikzelf in Nederland zonder meer had ingestuurd. Maar dat kán daar niet. Dus moet je het zelf doen en erop vertrouwen dat de vrouw en jij dit kunnen. Mij werd duidelijk dat vrouwen evolutionair ruim voldoende zijn toegerust om op eigen kracht en spontaan een springlevend kind te baren zonder veel of lange termijn schade voor beiden. Zeer verhelderend. Vanaf die periode concentreerde ik mij, in werk en studie, op de inhoud en effecten van relatie en communicatie tussen vrouwen en verloskundigen en het effect ervan op spontaan bevallen. Ik ben er, met niet de minste anderen, van overtuigd dat de vrouw in the lead moet zijn en niet haar zorgverlener. We moeten haar autonomie, verantwoordelijkheid en vrijheid geven, want zij weet instinctief prima wat goed voor haar is. Daar mogen we als zorgverleners meer op vertrouwen. Wat vrouwen nodig hebben is een vertrouwde, persoonlijke, doorlopende relatie tijdens het gehele proces. Iemand die haar door ‘dik en dun’ bijstaat en met haar meebeweegt. Verder nemen in de traditionele Aymara zorg, maar ook in de Nieuw-Zeelandse caseload verloskunde, de contacten veel tijd in beslag en wordt alles diepgaand, ook wat medisch niet relevant lijkt, besproken. Met echte continuïteit van zorgverlening kom je heel dicht bij de vrouw. Dat moet je durven, want het komt óók dicht bij jezelf. Ik ben heel gelukkig met de factsheet, maar wat mij betreft moeten we dus echt nog een stap verder gaan.’
Franka Cadée is president van ICM en Verloskundig Adviseur bij de KNOV:
‘Nederland is ongelooflijk laat met het invoeren van continuïteit van zorgverlener. Zeker als je kijkt naar de landen waar we ons doorgaans aan spiegelen, daar werken ze al lang zo. Als je écht evidence based wilt werken, is dít de manier. Ik vind eigenlijk dat de Nederlandse staat ons ertoe verplicht zou moeten stellen.
De White Ribbon Alliance heeft wereldwijd een onderzoek gedaan onder meer dan een miljoen vrouwen. Daaruit blijkt wat vrouwen bij baring het allerbelang- rijkste vinden en dat is: respect. Dat scoort zelfs hoger dan een levend kind. En respect is precies waar het om gaat bij continuïteit van zorgverlener. Wereldwijd en ook in Nederland is het aantal psychische trauma’s na een bevalling groot.
Dat komt omdat vrouwen niet altijd gehoord worden en er nog altijd ingrepen plaatsvinden zonder overleg. Terwijl die vrouw de kapitein op het schip moet zijn, niet de verloskundige en niet de gynaecoloog. Bij continuïteit van zorgverlener bouw je een vertrouwensband op en ben je als hulpverlener veel minder snel geneigd een beslissing te nemen zónder de vrouw daarin te kennen. Want bij goede zorg gaat het niet alleen om skills, maar ook om het hart. In Nederland moet een verloskundige per jaar 105 vrouwen begeleiden voor een fulltime salaris. In Zweden en Duitsland zijn dat er 40. We moeten dus tijd en geld investeren in de vrouw én in onze toekomst. Als een vrouw een fijne bevalling heeft gehad, kan ze daarna beter haar kind koesteren. En is dat niet de start die we elk mens gunnen?’
Martine Hollander is gyneacoloog-perinatoloog in het RadboudUMC en is expert op het gebied van poli op maat, waarbij de patiënt echt centraal staat. Zij begeleidt hier zwangere vrouwen voor wie een eerdere bevalling traumatisch is verlopen:
‘Het verloskundig systeem zoals we dat nu hebben is verouderd. Ons stelsel stamt nog uit de jaren 70-80 toen het overgrote deel van de baringen thuis plaatsvond. Nu is het precies andersom, maar ons systeem is nog steeds ingericht zoals toen. Voor tien tot twintig procent van de vrouwen is de bevalling een traumatische gebeurtenis. Dat had niet altijd zo hoeven zijn als de communicatie tussen de vrouw en zorgverlener beter was verlopen. Door continuïteit van zorgverlener in te voeren kun je naar mijn idee een significant aantal traumatische ervaringen voorkomen.
Veel gynaecologen hebben daar echter nog niet echt over nagedacht en onder sommige verloskundigen zal een compleet nieuwe manier van werken zorgen voor veel weerstand. Ik denk dat continuïteit van zorgverlener in de tweede lijn niet haalbaar is. In de planbare, poliklinische zorg kan het wel, maar bij de baring niet. Daar lenen het werken in teams en de diensten- structuur in het ziekenhuis zich niet voor. Ook niet als iemand in de zwangerschap al wordt overgedragen. Als we continuïteit van zorgverlener in gaan voeren, zullen naar mijn idee gynaecologen en verloskundigen moeten samenwerken in één team, waarbij de verloskundige de continue factor is. Zij begeleidt de zwangere van begin tot eind en als de vrouw wordt overgedragen en in het ziekenhuis gaat bevallen, gaat zij mee. Op die manier blijft het vertrouwen dat zo belangrijk is behouden. Als we ons verloskundige systeem opnieuw gaan inrichten moeten we dat in ieder geval anders doen dan in de ons omringende landen waar bevallingen begin vorige eeuw grotendeels naar het ziekenhuis zijn verplaatst. De verloskundige heeft daar een heel andere rol dan in Nederland. We moeten dus echt terug naar de tekentafel, om een nieuw verloskundig systeem te ontwerpen met continuïteit van zorgverlener voor elke vrouw.’
Consequenties op alle vlakken
Invoering van continuïteit van zorgverlener heeft nogal wat voeten in de aarde. ‘Omschakelen betekent dat we de hele verloskundige zorgverlening anders moeten inrichten’, vertelt Ank de Jonge. ‘Dat heeft consequenties op alle vlakken. Er moet nagedacht worden over de opleidingen, organisatiestructuur, bevoegdheden, juridische borging, verantwoordelijkheden, bekwaam- heden en financiën. We weten niet op voorhand hoe het zal zijn, dat kunnen en moeten we echt met elkaar vormgeven. De eerste stap is dat we als beroepsgroep zeggen: ‘Zo willen we het doen’. Dan stel ik me voor dat er een plan van aanpak komt waarbij werkgroepen per onder- deel kijken hoe we het met elkaar kunnen regelen.
En uiteraard moeten ook stakeholders, zoals zorgverzekeraars en het ministerie, betrokken worden. Invoering van continuïteit van zorgverlener gaat niet over één nacht ijs. Als verloskundige kun je al stapjes zetten door bijvoorbeeld de zwangere één verloskundige vaker te laten zien, zodat je in ieder geval tijdens de zwangerschap die continuïteit hebt. Maar als we landelijk zo willen werken, duurt het vermoedelijk jaren en vraagt het om inspanningen van ons allemaal. In andere landen is het succesvol ingevoerd, dus kan het bij ons ook. Ik denk echt dat continuïteit van zorgverlener geen luxe zou moeten zijn, maar dat deze vorm van zorg voor iedere vrouw in Nederland beschikbaar moet komen.
In haar voordeel, die van haar baby én in die van haar zorgverlener.’
Yvonne Kuipers, Professor Vroedkunde aan de Universiteit Antwerpen en hoofddocent Verloskunde bij Verloskunde Academie Rotterdam en Kenniscentrum zorginnovatie. Ze deed onder meer onderzoek naar Woman Centered Care:
‘Transitie van de verloskundige zorg in Nederland is goed, maar de factsheet zoals die er nu ligt is naar mijn idee te veel geformuleerd vanuit het systeem en de organisatie van de zorg en niet vanuit de vrouw of vanuit de relatie waarin je samenwerkt met de vrouw. Want de vrouw heeft misschien heel andere doelen voor ogen dan wij, die mogelijk zelfs conflicteren met onze uitkomstmaten. Continuïteit van zorgverlener moet geen trucje zijn. Aan het invoeren ervan moet ook iets voorafgaan, namelijk het met elkaar bepalen wat onze attitude als verloskundige is. Continuïteit van zorgverlener is namelijk geen garantie voor een goede relatie en samenwerking tussen de zorgverlener en de vrouw. Van essentieel belang hierin, is dat we dit doen vanuit een innerlijke motivatie. Anders gaat het gewoon niet werken. Als je continuïteit van zorgverlener écht wilt verankeren, moet je eerst voldoen aan een aantal voorwaarden, waarbij de attitude van de verloskundige en de verloskundige teams voorop staat. Je moet erin geloven, jezelf committeren aan het concept van continuïteit en echt een connectie willen maken met de vrouw. Als team moet je deze gedachte delen en weten waar je met elkaar voor staat. Wat mij betreft wordt een kennismakingsgesprek ook een vast onderdeel van continuïteit van zorgverlener. Géén intakegesprek, maar echt een gesprek om te kijken of er een klik is en of de vrouw en de verloskundige dezelfde kerngedachten hebben over de zorg.
En die dialoog moet je continu voeren, zodat je écht samenwerkt met de vrouw.’
Meer weten? Lees de factsheet Continuïteit van zorg op www.knov.nl
Buiten de richtlijn, of buiten de comfortzone?
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Niet overal gaat de implementatie van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen van een leien dakje, máár na vijf jaar is de voorlopige slotsom wel positief. ‘Geen ballonnen en slingers voor de vrouw met afwijkende zorgvraag, maar de deur gaat zelden meer keihard dicht.’
Had vroedvrouw Laura van Deth zichzelf al niet kort voor de uitspraak van het tuchtcollege in Amsterdam verwijderd uit het BIG-register, dan was haar dat vrijdag 13 december 2019 vrijwel zeker opgelegd. In plaats daarvan oordeelde het college dat zij zich nooit meer opnieuw mag inschrijven, wat neerkomt op een permanent beroepsverbod.
Het was niet de eerste keer dat de Noord-Hollandse vroedvrouw, bekend om haar eigenzinnige invulling van het vak, zich moest verantwoorden voor het tuchtcollege: in 2013 werd haar naam ook al doorgehaald in het register vanwege het thuis begeleiden van risicovolle bevallingen. Door dat oordeel werd een jaar later in hoger beroep een dikke rode streep gezet en onbedoeld stond Van Deth daarmee aan de wieg van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen.
“Het dilemma dat zorgvragen buiten de richtlijnen oplevert, verdwijnt niet als je je ogen dicht knijpt en met vingers in je oren roept dat het niet bestaat. Dat besef kwam na dat hoger beroep”, zegt Rebekka Visser, in 2013 berispt in dezelfde tuchtzaak en mede-auteur van de Leidraad. “Het heeft ertoe geleid dat de beroepsverenigingen eindelijk met elkaar om tafel zijn gaan zitten, met de Leidraad als uitkomst. De toelichting in deze laatste tuchtzaak staat ook vol met verwijzingen naar de leidraad.”
Visser, praktijkhouder in het Groningse Usquert, heeft de afgelopen jaren samen met gynaecologen Martine Hollander uit Nijmegen en Gunilla Kleiverda uit Almere door heel het land bij VSV’s trainingen gegeven over de leidraad. “Drie jaar terug leverde de vraag ‘als jij een episiotomie wilt zetten, en de vrouw zegt nee, wat doe je dan?’ nog een groot dilemma op voor verloskundigen. Waar er in het begin zeker een kwart van de deelnemers zei dat haar professionele grenzen leidend waren en ze zou knippen als ze dat nodig achtte, zegt nu echt bijna niemand dat meer. Dat is pure winst. Wat niet wegneemt dat veel zorgverleners het nog lastig vinden. Maar het accent is verschoven van ‘die vrouw is gek’, naar ‘staat iemand wel stil hoe moeilijk dat voor zorgverleners is?’. In een korte tijd is er een enorme verschuiving geweest in hoe men over dit onderwerp denkt. Nee, nergens hangen ze ballonnen en slingers op als een vrouw met een afwijkende zorgwens zich meldt, maar zelden gaat de deur nog direct keihard dicht. Daardoor is er ruimte ontstaan om samen met de zwangere na te denken over andere opties. Ziekenhuizen zijn steeds vaker bereid bijvoorbeeld een stuit- of tweelingbevalling in poliklinische setting te faciliteren, als daarmee een thuisbevalling voorkomen kan worden. Dat was een paar jaar terug echt ondenkbaar.
Mandaat geeft vertrouwen
“We willen geen enkele zwangere meer in de kou laten staan, dat is het uitgangspunt”, zegt Irene Zuijdgeest, klinisch verloskundige in het Medisch Spectrum Twente. “Hier zijn hele ingewikkelde vraagstukken nog niet veel voorgekomen, maar er zijn wel casussen geweest waarbij ik nu denk: dat hadden we anders kunnen aanpakken. Een vrouw met een keizersnede in de anamnese die niet overgedragen wilde worden; zij belde haar verloskundige pas met persdrang en de baby is thuis geboren. Als we in de zwangerschap het gesprek waren aangegaan, had zij wellicht poliklinisch kunnen bevallen. Nu is er nooit echt een gesprek geweest. In dit geval met goede uitkomst, maar dat ontslaat ons niet van de verantwoordelijkheid om het een volgende keer anders aan te pakken. Het zijn niet zo maar ‘rare wensen’ die deze vrouwen hebben, maar wensen die ergens vandaan komen.”
Het VSV Twente is druk bezig met het implementeren van de Leidraad, een werkgroep heeft een zorgpad ontwikkeld met daarin een concreet stappenplan waarin de eerste en tweede lijn veel meer gaan samenwerken. Op 19 december jongstleden vond er een mini-symposium plaats over dit onder- werp, volgens gynaecoloog Annemarie van der Steen mede om ‘de regio warm te maken om met het nieuwe zorgpad in te stemmen’. Van der Steen werkt bij de Ziekenhuisgroep Twente, met twee ziekenhuizen in Almelo en Hengelo, en zat namens de NVOG in de werk- groep die de Leidraad ontwikkelde. “Wat we hier nastreven is dat er in beide ziekenhuizen een vast team komt die het eerste aanspreekpunt is bij zorgvragen buiten de richtlijnen. In beide teams zitten zowel een klinische verloskundige als een gynaecoloog die de Leidraad goed kennen en uit eigen ervaring ook weten hoe ze met deze soms complexe problematiek kunnen omgaan.
Zij kunnen samen met de eerstelijnsverloskundige en de cliënt werkafspraken maken. Liefst is dit zo snel mogelijk, bijvoorbeeld na de SEO, of zodra de afwijkende wensen bekend zijn. Eerstelijnsverloskundigen zouden dan ook eerder het gesprek over beval-wensen moeten voeren, zodat er daar- na indien nodig genoeg tijd is om rustig met elkaar de opties te verkennen. En ja, dat betekent dat je soms afscheid moet nemen van plan A, met in onze ogen optimale zorg, en over moet gaan op plan B. De zwangere moet erop kunnen vertrouwen dat de afspraken die ze met dat team maakt, door iedereen gedragen worden. Dat betekent dat deze gynaecoloog en verloskundige op het gezamenlijke overleg binnen de vakgroep een mandaat moeten krijgen van hun collega’s. Het kan niet zo zijn dat een afspraak met de ene gynaecoloog niets meer waard is als een andere gynaecoloog dienst heeft. Die willekeur moet er echt uit, dan voorkomen we ook dat zwangeren gaan shoppen en bij een verloskundige buiten de regio terechtkomen.”
Het zijn niet zomaar 'rare wensen', maar wensen die ergens vandaan komen
Hete kastanjes
Niet overal gaat het zo soepel als in Twente, zegt gynaecoloog Martine Hollander, die in maart 2019 promoveerde op onderzoek naar vrouwen die tegen medisch advies in thuis bevallen. “Soms stelt een enkel ziekenhuis in een stad zich rechtlijnig op, maar in dat geval kan een vrouw vaak nog wel uitwijken naar een ander ziekenhuis. Er zijn ook hele regio’s waarin de eerste en tweede lijn samen een blok vormen en glashard zeggen: wij werken daar niet aan mee. Een dergelijke ‘wij bepalen’- houding is bijna cabaretesk, op den duur niet vol te houden en bovenal gevaarlijk. Het is niet zo dat als je deze vrouwen het mes op de keel zet ze zich dan ineens wel schikken.
Integendeel. We hebben al een casus gehad van een stuitbevalling thuis waarbij de baby overleed, terwijl de vrouw vooraf aangegeven had poliklinisch te willen bevallen. Gelukkig zijn de meeste zorgverleners steeds meer bereid om mee te denken. De Leidraad geeft ze houvast en ook zekerheid dat ze, zolang ze de Leidraad volgen, niet de deksel op hun neus krijgen als het onverhoeds wel mis gaat. Je bent verantwoordelijk voor transparantie, goed overleg en duidelijke documentatie, níet voor de uitkomst. Dit blijkt ook uit de uitspraken in de tuchtzaken die speelden (in 2018 heeft ook een andere verloskundige een registratieverbod opgelegd gekregen door het tuchtcollege, AV); het ging er niet zo zeer omdát deze bevallingen thuis plaatsvonden, maar de manier waarop de betrokken verloskundigen te werk zijn gegaan. Het wordt dan ook tijd dat de inspectie zich niet alleen richt op de caseload verloskundigen die voor ons allemaal de hete kastanjes uit het vuur halen, maar ook aan ziekenhuizen de vraag gaan stellen wat zij gedaan hebben om iemand binnenshuis te houden.”
Als je deze vrouwen het mes op de keel zet, zullen zij niet ineens wel schikken
Dat gynaecologen zélf vinden dat zij niet zonder meer buiten schot kunnen blijven, is voor Rebekka Visser bewijs dat het tij zich onmiskenbaar gekeerd heeft. “Bij de laatste training die ik gaf was er ook een gynaecoloog die het eigenlijk best raar vond dat de tweede lijn zich nooit hoeft te verantwoorden bij dit soort casussen. En daar ben ik het helemaal mee eens. Net zo goed als de inspectie ook zou moeten kijken naar de rol van andere eerstelijnspraktijken die betrokken zijn. Als een zwangere met 41 weken hoort dat ze met 41+6 niet meer geholpen gaat worden door haar vaste verloskundige, dan kan het zijn dat ze in haar wanhopige zoektocht alleen nog een caseload verloskundige treft die bereid is haar te begeleiden. Dat die verloskundige dan vervolgens door andere eerstelijnsverloskundigen weggezet wordt als ‘ongewenste’ collega die lak heeft aan richtlijnen en protocollen, is gewoon unfair. De collegialiteit, of een gebrek daaraan, tussen verloskundigen in de eerste lijn is op dit moment een groter struikelblok voor de implementatie van de Leidraad dan de tweede lijn. Caseload, of anderszins kleinschalig werkende verloskundigen, gaan echt niet actief op zoek naar vrouwen met de meest afwijkende wensen. Zij hebben ook de voor- keur voor een rechttoe rechtaan bevalling zonder poespas. Niemand zit erop te wachten met een vuistdik dossier bij de inspectie langs te moeten om tekst en uitleg te geven. Meestal leidt een onderzoek niet tot een tuchtzaak, maar onderschat niet hoe belastend zo’n traject is. De drukste praktijken heb- ben de minste zorgvragen buiten richtlijnen omdat ze niet vragen ‘wat wil jij eigenlijk?’.
Zwangeren willen een actieve bijdrage leveren aan de zorg die ze krijgen. Dat is een trend die je overal in de zorg, overal in de maatschappij ziet. Hoe meer je als verloskundige je cliënten een actieve rol gunt, hoe groter de kans dat ze zeggen; dat past eigenlijk niet bij mij. Dat deze manier van werken soms ingewikkelde toestanden oplevert, ontkent niemand, net zo min als het feit dat het een tijdrovende klus kan zijn. Vergeet ook niet dat we áltijd iets goeds kunnen doen, voor elke vrouw. Al is dat urenlang iemands rug masseren. Je hoeft het niet eens te zijn met de keuzes van elke vrouw, maar je hebt geen keuze dan het te accepteren. Je mag geen zorg weigeren. Waar ik naar streef, is dat geen enkele zorgverlener ooit nog denkt ‘oh nee, daar hebben we weer een lastig geval’, maar in plaats daarvan: ‘Goh, interessant, waarom denkt deze mevrouw zo? Laten we kijken hoe we deze vrouw de voor haar optimale zorg kunnen bieden’. Die houding past ook bij onze beroepsgroep; we zijn van nature nieuwsgierige mensen met een flexibele, creatieve werkhouding. Dat kan pas weer naar boven drijven, als we niet bang hoeven te zijn voor ons eigen hachje.”
VERLOSKUNDIGE MELDT STEEDS VAKER ZELF
De zorg voor een zwangere met een zorgvraag buiten de richtlijnen is een zaak voor het hele VSV, en niet alleen van de verloskundige waar de vrouw zicht meldt – dat is volgens Marianne Amelink, inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het belangrijkste uitgangspunt. “Daarom is het van groot belang dat alle VSV’s een gezamenlijk beleid hebben hoe ze omgaan met deze zorgvragen. Onder meer daarop toetsen we.”
Amelink sprak samen met haar collega Lucie Martijn op het in het artikel genoemde mini- symposium dat door het VSV Twente georganiseerd werd. Amelink: “Die avond bleek ook weer dat verloskundigen huiverig zijn voor een tuchtzaak. Wat wij willen onderstrepen, is dat deze angst onnodig is als aan de normen van de Leidraad en overige richtlijnen voldaan is. De rechter heeft in de hoger beroep-uitspraak in 2014 gezegd dat je in een noodsituatie als zorgverlener geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden voor niet (voldoende) bevoegd en bekwaam zijn: beter enige hulp dan geen hulp. De IGJ hanteert dit uitgangspunt ook als toezichtsnorm.”
In 2020 zal de Leidraad geëvalueerd en herzien worden. Cijfers van de IGJ weerspiegelen de jaren dat er met de Leidraad gewerkt wordt: in 2014 was er een sterke stijging in meldingen te zien (10, tegenover 1 in het jaar daarvoor), de jaren daarna daalde het aantal meldingen tot vier in 2018. Opvallend is dat als er zich calamiteiten voordoen, deze steeds meer gemeld worden door betrokken verloskundigen zelf. Voorheen gebeurde dat met name door andere verloskundigen, gynaecologen en ambulancepersoneel. Amelink: “Mogelijk groeit het vertrouwen bij verloskundigen dat als ze de Leidraad volgen, ze niet bang hoeven te zijn dat ze in de problemen komen. Documentatie is daarin onontbeerlijk; schrijf niet alleen op dát je risico’s besproken hebt, maar ook wat je besproken hebt. En laat de cliënt ook meelezen met het dossier. Als een waarnemer het dossier voor het eerst leest, moet het na een keer lezen duidelijk zijn hoe die de zorg in dezelfde lijn kan overnemen.
Ga ook niet zelf alles uitvogelen: betrek andere collega’s uit de eerste of tweede lijn. Blijf met elkaar in gesprek. De Leidraad is ook een handvat voor intervisie tussendoor: zit je op de juiste weg? Is iedereen op de hoogte van de stand van zaken? Bespreek casussen in de hele keten, juist ook als de bevalling zonder calamiteit verloopt. Waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn goed verloopt, gaat het proces bij zorgvragen buiten de richtlijnen vaak soepeler. Praat mét elkaar, niet over elkaar.
De inspectie staat ook open voor signalen en meldingen voor zorgverleners die deze zorgvragen naast zich neerleggen. Op die manier krijgen wij ook een bredere kijk op hoe dit soort processen lopen.”
Meer bevalangst bij vrouwen die poliklinisch willen bevallen
Een relatief kleine studie naar angst- gevoelens bij zwangeren, uitgevoerd in 2014-2015, biedt volgens Lianne Zondag handvatten voor eerstelijnsverloskundigen. ‘Angst voor de bevalling kan een onderliggende reden zijn om te kiezen voor een poliklinische bevalling. Begeleiding bij deze angst kan dan wenselijk zijn.’
De meeste vrouwen hebben een bepaalde mate van angst voor de bevalling. Ernstige angst voor de bevalling heeft grote invloed op het persoonlijke, sociale, relationele of professionele leven van de vrouw. Ook heeft het invloed op haar wens om zwanger te worden en het vertrouwen dat ze kan bevallen (1). De verwachting van Nederlandse onderzoekers was, dat angst voor de bevalling een rol speelt in de gewenste plaats om te bevallen. Dit onderzoek (2) vond plaats tussen juli 2014 en mei 2015 en draaide om twee onderzoeksvragen: Wat is de invloed van angst voor de bevalling op de gewenste plaats om te bevallen. En: heeft het bevallen op een andere locatie dan gewenst invloed op angstgevoelens.
Vragenlijsten die de angstscore bepalen
Zwangeren uit dertien verloskundige praktijken uit Zuidwest Nederland werd gevraagd of zij twee online-vragenlijsten wilden invullen. Geïncludeerd werden: zwangeren die bij 30 weken onder controle waren bij een eerstelijnsverloskundige, met een laag risico op complicaties. (Vrouwen met een sectio i.a. zijn niet geïncludeerd.) Een deel van deze vrouwen werd tijdens de zwangerschap, bevalling of twee uur daarna alsnog over- gedragen aan tweedelijnszorg. De vragenlijsten waren gebaseerd op de Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ). Deze vraagt vrouwen een score tussen nul en vijf te geven bij 33 stellingen. Bij een score van 85 of hoger is er sprake van ernstige angst. De eerste vragenlijst werd bij 30 weken zwangerschap ingevuld en de tweede twee maanden post- partum. In totaal vulden 331 vrouwen beide vragenlijsten in. Van deze vrouwen is 28% thuis bevallen.
Overdracht geeft niet meer angst
De vrouwen die thuis wilden bevallen, hadden minder angst voor de bevalling dan vrouwen die poliklinisch wilden bevallen. Er was geen verschil in angstscore tussen vrouwen die wel of niet op de geplande plaats bevielen. Opvallend was dat het percentage vrouwen dat werd verwezen naar de tweede lijn significant hoger was bij vrouwen die poliklinisch wilden bevallen (61%) dan bij vrouwen die thuis wilden bevallen (21%). De meeste vrouwen werden verwezen voor bijstimulatie of een pijnstillingswens.
Bij vrouwen die thuis wensten te bevallen maar durante partu werden verwezen (n=13), werd postpartum niet meer angst gezien dan bij andere onderzoeksgroepen*. Twee groepen ervoeren in deze studie vaker ernstige angst twee maanden postpartum.
Dit waren: vrouwen met medische complicaties of complicaties bij de baby tijdens de bevalling of postpartum. En vrouwen die in de zwangerschap al angst hadden voor de bevalling of in het algemeen meer angstig waren.
Wat deze studie laat zien
Vrouwen die een poliklinische bevalling wensen, hebben meer angst voor de bevalling dan vrouwen die thuis wensen te bevallen. Mogelijk hebben vrouwen die minder vertrouwen hebben in het geboorteproces of die een wens hebben voor pijnbestrijding, voorkeur voor een poliklinische bevalling. De oorzaak voor meer pijnstillingsverzoeken wordt hier bij de cliënt gezocht; het kan echter ook zijn dat bij een poliklinische bevalling andere beleids- afwegingen worden gemaakt.
Deze studie geeft het inzicht, dat een andere plaats van de bevalling dan gewenst of verwijzing bij een thuisbevalling niet meer angst geeft. Bij de wens voor een poliklinische bevalling doen eerstelijnsverloskundigen er goed aan te verkennen wat hiervoor de onderliggende redenen zijn. En of er mogelijk begeleiding gewenst is in verband met bevalangst. Postpartum moet er extra aandacht zijn voor vrouwen bij wie er medische complicaties zijn opgetreden of die al angstig waren in de zwangerschap.
Lianne Zondag, MSc - eerstelijnsverloskundige
* Groep 1: gewenst thuis – thuis bevallen, groep 2: gewenst thuis – bevallen in ziekenhuis, groep 3: gewenst ziekenhuis – bevallen in ziekenhuis, groep 4: gewenst ziekenhuis – thuis bevallen.
Literatuur
- Wijma K en Wijma A women afraid to deliver: how to manage childbirth anxiety. In: Paarlberg KM, van de Wiel H, eds. Bio-psycho-social Obstetrics and Gynecology. Switzerland: Springer International Publishing; 2017:3-31
- Sluijs Cleiren MPHD, van Lith JMM, WIjma B, Wijma K. Is fear of childbirth related to the women’s preferred location for giving birth? A Dutch low-risk cohort-study. Birth, 2019; 00:1-9
Hoe groot moet een risico zijn om vrouwen in te leiden?
Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 99
Auteurs: Anna Elsabeth Seijmonsbergen-Schermers, Bahareh Goodarzi, Lilian Peters, Monica Bekker, Marianne Prins, Maaike Stapert, Hannah Dahlen, Soo Downe, Arie Frank, Ank de Jonge
Steeds meer zwangere vrouwen worden ingeleid. De vraag is of de voordelen van een toename in het aantal inleidingen opwegen tegen de nadelen. Volgens Anna Seijmonsbergen en haar collega’s is de gezondheidswinst klein of zelfs onzeker. ‘Omdat een inleiding veel nadelen heeft, is het hoogtijd om de discussie te voeren bij welk risico een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen gerechtvaardigd is.’
Maternale leeftijd wordt steeds vaker gebruikt als indicatie voor een inleiding van de baring. Nadelige zwangerschapsuitkomsten, waaronder intra-uteriene sterfte (IUVD), komen vaker voor als de zwanger- schapsduur toeneemt en bij een maternale leeftijd van 35 jaar en ouder. Ondanks dat het risico op IUVD de laatste tientallen jaren hard is gedaald3, wordt er steeds vaker ingeleid. Als een klein verschil in risico tussen oudere en jongere vrouwen een inleiding rechtvaardigt, zal de volgende stap zijn dat andere maternale karakteristieken, met vergelijkbare kleine verschillen in risico’s ook indicaties zullen worden voor een inleiding. Voorbeelden van zulke maternale karakteristieken zijn: buitenlandse etniciteit, lage sociaaleconomische status, hoge Body Mass Index (BMI), roken, zwanger via een fertiliteitstraject en zelfs nullipariteit. Het is hoogtijd om te bediscussiëren of gezonde vrouwen zonder medische indicatie routinematig een inleiding aangeboden moet worden. Inleidingen op basis van een medische indicatie of op verzoek van de zwangere vrouw worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten.
Nadelen van een inleiding
In sommige landen, zoals Australië, hebben verschillende zieken- huizen het beleid geïmplementeerd om vrouwen van 35 jaar en ouder, geboren in India, met een hoge BMI of die zwanger zijn geworden via een fertiliteitstraject, routinematig in te leiden. Sinds de publicatie van de ARRIVE-trial in de Verenigde Staten is de discussie uitgebreid naar het inleiden van alle nulliparae tussen 39 en 39+4 weken, onderbouwd met een significante daling van het aantal sectio’s caesarea in de groep vrouwen die werd ingeleid. Echter, in dezelfde interventie- groep trad er geen daling van IUVD op. Er zijn alternatieve methoden beschikbaar die het aantal sectio’s zelfs sneller laten dalen, zoals continue begeleiding tijdens de baring, met goede evidence van voordelen en weinig risico’s.
Steeds meer vrouwen worden blootgesteld aan de ongemakken en nadelen van een inleiding, terwijl de risico’s op IUVD heel laag zijn. Een inleiding beperkt de keuzevrijheid voor zorgverlener en plaats van de baring, beperkt de mobiliteit en wordt door vrouwen over het algemeen als pijnlijker ervaren dan een baring met een spontane start. Vrouwen gebruiken vaker medicamenteuze pijnbestrijding, leidend tot bijbehorende nadelige gevolgen. Daarnaast verhoogt een inleiding het risico op complicaties, zoals hyperstimulatie van de uterus, uterusruptuur, perineumschade, fluxus postpartum en uterus- prolaps. Dit alles kan mogelijk ook bijdragen aan een negatieve bevalervaring.
De meeste vrouwen die worden ingeleid, krijgen oxytocine toegediend. Steeds meer literatuur wijst erop dat exogene oxytocine mogelijk nadelige effecten heeft op de maternale psychische en lichamelijke gezondheid. Daarnaast zijn de lange termijn gezondheidsgevolgen van exogene oxytocine voor kinderen onvoldoende opgehelderd.
Er zijn studies die aanwijzingen geven dat exogene oxytocine een nadelige invloed heeft op de foetale voorbereiding op de extra-uteriene omgeving en de gezondheid van het kind op de lange termijn. Op basis van de eed van Hippocrates om patiënten geen schade te doen, zou grootschalig gebruik van een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen niet mogen worden geïntroduceerd, zolang nadelige gevolgen op de lange termijn onduidelijk zijn. Een voordelig effect van inleiden op het voorkomen van IUVD is daarnaast onvoldoende aangetoond.
Shared decision making
Het aanbieden van een inleiding kan een eerste logische reactie zijn van zorgverleners op het hogere risico op IUVD dat vrouwen van 35 jaar en ouder hebben. Op het eerste gezicht lijkt het juist om vrouwen via shared decision making te laten kiezen of ze de voordelen van een inleiding vinden opwegen tegen de nadelen. Echter, shared decision making wordt aan gezonde vrouwen zonder medische indicatie niet consistent aangeboden. Bijvoorbeeld, het risico op IUVD is 0,12% voor nulliparae, 0,13% voor multiparae para ≥2 en 0,14% voor vrouwen met een lage sociaaleconomische status (zie tabel en kader). Een inleiding wordt echter niet routinematig aangeboden aan deze groepen vrouwen, terwijl dat al wel op veel plekken het geval is voor vrouwen van 35 tot 39 jaar. Het risico op IUVD is voor deze vrouwen echter vergelijkbaar, namelijk 0,12%. Shared decision making wordt dus niet op een consistente wijze toegepast.
Omdat interventies gepaard gaan met iatrogene nadelige gevolgen, stellen de WGBO en EU zorgverleners verplicht tot het verkrijgen van informed consent voor aanvang van een interventie (zie kader). Dit betekent dat vrouwen altijd de keuze moeten krijgen of ze wel of niet willen worden blootgesteld aan de nadelen van een inleiding. Echter, het is een misvatting dat gezonde vrouwen geïnformeerd zouden moeten worden over elk klein verhoogd risico op basis van een karakteristiek, of over de risico’s van het zwanger zijn op zich. Dit is simpelweg niet haalbaar en niet wenselijk. Het is daarnaast ook niet wettelijk verplicht.
‘Too much, too soon’
Interventies tijdens de baring zijn van cruciaal belang voor het voorkomen van mortaliteit en andere nadelige uitkomsten. Echter, veiligheid gaat niet alleen over klinische uitkomsten. Psychosociale factoren zijn voor vrouwen een net zo belangrijke voorwaarde om zich veilig te voelen. Dit mag niet genegeerd worden, want het kan leiden tot slechte zorg. Onderzoek laat zien dat de druk die zorg- verleners soms aan vrouwen opleggen om ingeleid te worden, één van de redenen is waarom vrouwen de reguliere gezondheidszorg mijden en kiezen voor een baring zonder zorgverlener. Sommige vrouwen kiezen zelfs voor een thuisbaring terwijl ze een hoog-risico zwangerschap hebben of om ver te reizen om interventies te voorkomen. Een positieve bevalervaring weegt zwaar voor het merendeel van de vrouwen, en veel vrouwen hechten waarde aan een baring zonder medische interventies.
Het perinatale sterftecijfer is de laatste tientallen jaren hard gedaald. Aan de andere kant is het aantal interventies, waaronder inleidingen, aan het stijgen. Op een bepaald moment zijn we voorbij het ‘optimale moment’ waarop er een balans is tussen het aantal interventies, de uitkomsten en de kans op iatrogene schade. Voorbij dat moment leidt een stijging van het aantal interventies tot meer schade dan voordelen op populatieniveau. Interventies zijn mogelijk schadelijk en duur wanneer ze op een onjuiste of routinematige wijze worden gebruikt. De Lancet-serie over maternale gezondheid omschreef hoge incidenties van inleidingen als zorg die ‘too much, too soon’ wordt gegeven. Experts van de WHO en de Lancet-serie over sectio caesarea hebben recent gewaarschuwd tegen het overmatig gebruik van obstetrische interventies. Zij roepen ertoe op om dit een halt toe te roepen, omdat het leidt tot vermijdbare schade en omdat interventies een cascade aan andere interventies kunnen uitlokken, met nog meer nadelige effecten tot gevolg. Deze waarschuwingen worden genegeerd op het moment dat een baring wordt ingeleid om zeer kleine absolute risico’s te voorkomen, gebaseerd op trials met zeer specifieke populaties. Daarnaast betekent een inleiding voor een klein verhoogd risico niet dat de uitkomsten per definitie zullen verbeteren. Zonder het volledige plaatje van de langetermijnuitkomsten van enkele en meerdere op elkaar volgende interventies, en de afwezigheid van duidelijk bewijs over de morbiditeit in de gehele vruchtbare levensperiode van een vrouw, is het niet mogelijk om een volledig geïnformeerd consent te verkrijgen.
Capaciteitsproblematiek
Een bijkomstige onbedoelde consequentie van het vele inleiden, is de extra druk die dit legt op de capaciteit van de geboortezorg die al onder druk staat. Het overmatig gebruik van interventies voor vrouwen met een klein risico op nadelige uitkomsten verkleint de beschikbaarheid van de middelen voor vrouwen met hoogrisico factoren en complicaties. Het leidt ook tot minder mogelijkheden om in de geboortezorg in te zetten op preventie.
Het beperkt ook de implementatie van evidence-based niet-medische interventies, zoals continue begeleiding van de baring, wat leidt tot 25% minder kans op sectio’s en 38% minder kans op een lage minuten Daarmee zal het ook leiden tot een daling in de perinatale mortaliteit en morbiditeit als het op grote schaal geïmplementeerd wordt. Continue begeleiding van de baring leidt ook tot meer spontane vaginale baringen, minder gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding, kortere baringen en minder vrouwen met een negatieve bevalervaring.
Conclusie
Ondanks dat een inleiding belangrijk kan zijn in het voorkomen van mortaliteit en morbiditeit, worden steeds meer vrouwen en hun kinderen blootgesteld aan de nadelen van een inleiding, terwijl het effect slechts klein of zelfs onzeker is. Een inleiding zou vrouwen alleen moeten worden aangeboden op basis van een medische indicatie, zoals hypertensie of SGA, en niet voor maternale karakteristieken waarbij het onzeker is of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Zorgverleners moeten wel alert blijven op vrouwen met een verhoogd risico op IUVD, zoals vrouwen van 35 jaar en ouder. Zij kunnen deze kennis gebruiken voor hun klinische besluitvorming samen met de vrouw en haar partner in plaats van routinematig beleid. Een klein verhoogd absoluut risico op zich, zonder andere medische risico’s of complicaties, mag geen reden zijn om routinematig alle vrouwen met een dergelijk maternale karakteristiek een inleiding aan te bieden.
Bronnen
- Council of Europe. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and European Treaty Series. 1997;164.
- Page JM, Snowden JM, Cheng YW, Doss AE, Rosenstein MG, Caughey The risk of still- birth and infant death by each additional week of expectant management stratified by maternal age. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):375.e1-7. Epub 2013/05/28. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.045. PubMed PMID: 23707677; PubMed Central PMCID: PMCPMC4885600.
- Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(2):e98-e108. doi: S2214-109X(15)00275-2 [pii];10.1016/ S2214-109X(15)00275-2 [doi].
- Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. The New England journal of medicine. 2018;379(6):513-23. Epub 2018/08/09. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. PubMed PMID: 30089070; PubMed Central PMCID: PMCPMC6186292.
- Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert Continuous support for women during childbirth. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7:Cd003766. Epub 2017/07/07. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub6. PubMed PMID: 28681500.
- Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214-109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355.
- Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt Women’s experiences of induction of labour-- findings from a Swedish regional study. The Australian & New Zealand journal of obste- trics & gynaecology. 2011;51(2):151-7. Epub 2011/04/07. doi: 10.1111/j.1479-828X.2010.01262.x. PubMed PMID: 21466518.
- World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
- Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi].
- Henderson J, Redshaw Women’s experience of induction of labor: a mixed methods study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(10):1159-67. Epub 2013/07/03. doi: 10.1111/aogs.12211. PubMed PMID: 23808325.
- Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1): 35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469.
- Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833.
- Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380.
- Kenkel WM, Yee JR, Carter Is oxytocin a maternal-foetal signalling molecule at birth? Implications for development. Journal of neuroendocrinology. 2014;26(10):739-49. Epub 2014/07/26. doi: 10.1111/jne.12186. PubMed PMID: 25059673.
- Medical Treatment Contract Act [De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling], Art.5:446-
- Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal.pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648.
- Rigg EC, Schmied V, Peters K, Dahlen A survey of women in Australia who choose the care of unregulated birthworkers for a birth at home. Women Birth. 2018. Epub 2018/12/07. doi: 10.1016/j.wombi.2018.11.007. PubMed PMID: 30503223.
- Parizkova A, Clausen Women on the move: A search for preferred birth services. Women Birth. 2019;32(4):e483-e91. Epub 2018/10/17. doi: 10.1016/j.wombi.2018.10.003. PubMed PMID: 30322795.
- Gray M, Jani A. Promoting Triple Value Healthcare in Countries with Universal Healthc Pap. 2016;15(3):42-8. Epub 2016/03/25. PubMed PMID: 27009586.
- Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017;390(10090):156-68. doi: S0140-6736(16)32585-5 [pii];10.1016/S0140-6736(16)32585-5 [doi].
- World Health WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
De tijd is rijp voor thuis-foley
Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 94
Auteurs: Anna Seijmonsbergen, Ank de Jonge en Bahareh Goodarzi
‘Als vrouwen een net zo effectieve, veiligere en goedkopere methode van inleiden kunnen krijgen in een setting waarin ze vaker tevreden zijn, waarom zouden we ze dit dan onthouden?’ Als het aan Seijmonsbergen, Goodarzi en De Jonge ligt, kan de foley-katheter spoedig worden toegepast in de eerste lijn.
In de derde editie van TvV 2019 stellen Vrijssen en Van de Ven dat het veilig is om vrouwen na het poliklinisch plaatsen van een foley-katheter naar huis te laten gaan. Maar: om de foley in de eerste lijn te kunnen gebruiken, zou volgens hen eerst nog een gerandomiseerde trial nodig zijn. Wij vinden daarentegen dat snelle implementatie de voorkeur verdient, omdat er voldoende evidence is over de veiligheid en continue zorg door verloskundigen het uitgangspunt zou moeten zijn.
Rijping met een foley-katheter is veilig
Stel je een compleet nieuwe behandelmethode voor. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling leidt tot complicaties en de behandeling is net zo veilig thuis als in het ziekenhuis. Het thuis behandelen is echter veel goedkoper en patiënten zijn meer tevreden. In dat geval vindt de behandeling bij voorkeur in de eerste lijn plaats.
Cervixrijping en inleiden worden echter van oudsher in het ziekenhuis gedaan. De methode voor het cervixrijpen is de afgelopen decennia veranderd en veiliger geworden 1. Uit verschillende gerandomiseerde onderzoeken blijkt, dat cervixrijping buiten het ziekenhuis kan leiden tot: kortere bevallingen 2, minder lange ziekenhuisopnames 2,3, minder sectio’s caesarea in verband met mislukte inleidingen 2 en hogere tevredenheid van vrouwen 4. Dit in vergelijking met rijping in het ziekenhuis. In een Canadese studie onder laagrisicozwangeren leidde een inleiding in de eerste lijn tot minder instrumentele baringen, episiotomieën en medicamenteuze pijnbestrijding dan in de tweede lijn 5. Ook leidde, in een Nederlandse studie, het thuis breken van de vliezen tot een toename van het aantal baringen zonder medische interventies, meer thuisbevallingen, en minder inleidingen of bijstimulatie, vergeleken met een inleiding in de tweede lijn. 6
Thuis als het kan
Door het thuis plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen zullen meer vrouwen bevallen bij een eerstelijnsverloskundige. Dit is belangrijk, want uit een Cochrane-review blijkt dat continuïteit van zorg door verloskundigen leidt tot minder medische interventies en een hogere tevredenheid van de cliënt 7. De bestaande literatuur laat zien, dat de kans op complicaties bij het plaatsen van een foley- katheter zeer laag is (0,01% tot 0,07%) en dat de begeleiding van een bevalling in de eerste lijn voordelen heeft. Het uitgangspunt van zorg zou altijd moeten zijn: bij voorkeur en zolang als mogelijk thuis, en zorg in het ziekenhuis als dat de kans op betere uitkomsten vergroot.
Risico’s van de foley-katheter
Pijn bij het plaatsen werd door 0,26% van de vrouwen ervaren. De belangrijkste nadelige uitkomsten zijn: onbedoelde amniotomie (0,04%; 95% BI 0,00-0,69%, wat bij geen van de vrouwen leidde tot een infectie), bloedverlies (0,07%; 95% BI 0,00-0,33%, wat in drie gevallen leidde tot een sectio caesarea), en afwijkende foetale harttonen direct na het plaatsen van de katheter (0,01%; 95% BI 0,00- 0,22%). In dit laatste geval was er bij twee van de vijftien gevallen sprake van een lage Apgar score en een korte opname op de NICU. Van de 8.292 vrouwen in deze review werden daarnaast de volgende nadelige uitkomsten één of twee keer gemeld: uterushyperstimulatie, verkeerd geplaatste katheter, ruptureren van de ballon, allergische reactie, verminderde foetale bewegingen en afwijkende foetale ligging. 8
Inleidingen bij laagrisico- zwangeren
Het aantal indicaties voor inleidingen stijgt 9,10. Aan de andere kant willen veel vrouwen het liefst een fysiologische bevalling 11. Een inleiding kan nadelige korte- en lange-termijn gevolgen hebben voor de gezondheid van moeder en kind.12,19 En het beperkt de capaciteit van ziekenhuizen voor vrouwen die gespecialiseerde verloskundige zorg hard nodig hebben. Daarom is het belangrijk om de indicatiestelling van inleidingen kritisch te evalueren en te onderzoeken of de stijging leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind. Daarnaast moeten we bekijken hoe we inleidingen bij laagrisico-zwangeren, bijvoorbeeld op basis van serotiniteit of eigen wens, fysiologisch kunnen laten verlopen. En of deze zorg ook buiten het ziekenhuis kan plaatsvinden. Het plaatsen van een thuis-foley bij laagrisico-vrouwen leidt naar verwachting tot meer continuïteit van zorg, minder medische interventies tijdens de baring en een zeer laag aantal complicaties, waarop in de thuissituatie adequaat gereageerd kan worden.
Als na het plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen bijstimulatie nodig is, zal dit plaatsvinden in het ziekenhuis. Ook is het wenselijk om de eventuele calamiteiten die optreden te monitoren, zoals dit in de hele geboortezorg gebeurt. En inleidingen voor medische complicaties, zoals hypertensie en verdenking van groeivertraging, horen uiteraard niet thuis in de eerste lijn. Dat neemt niet weg, dat het niet nodig en niet wenselijk is om implementatie van de foley-katheter in de thuissituatie nog langer uit te stellen. 3
Bronnen
- Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain Mechanical methods for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;(3):CD001233. Epub 2012/03/16. doi: 10.1002/14651858.CD001233.pub2. PubMed PMID: 22419277
- Policiano C, Pimenta M, Martins D, Clode Outpatient versus inpatient cervix priming with Foley catheter: A randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:1-6. Epub 2016/12/07. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.11.026. PubMed PMID: 27923165
- Sciscione AC, Muench M, Pollock M, Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripening in an outpatient versus inpatient setting. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1):751-6. Epub 2001/11/13. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01579-4. PubMed PMID: 11704164
- Kelly AJ, Alfirevic Z, Ghosh Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;(11):Cd007372. Epub 2013/11/14. doi: 10.1002/14651858.CD007372.pub3. PubMed PMID: 24222365
- Elderhorst E, Ahmed RJ, Hutton EK, Darling Birth Outcomes for Midwifery Clients Who Begin Postdates Induction of Labour Under Midwifery Care Compared With Those Who Are Transferred to Obstetrical Care. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(10):1444-52. Epub 2019/02/05. doi: 10.1016/j. jogc.2018.11.024. PubMed PMID: 30712906
- Rijnders Interventions in midwife led care in the Netherlands to achieve optimal birth outcomes: effects and women’s experiences. UvA-DARE (Digital Academic Repository). 2011;submitted
- Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD004667. doi: 10.1002/14651858. CD004667.pub5 [doi]
- Diederen M, Gommers J, Wilkinson C, Turnbull D, Mol Safety of the balloon catheter for cervical ripening in outpatient care: complications during the period from insertion to expulsion of a balloon catheter in the process of labour induction: a systematic review. Bjog. 2018;125(9):1086-95. Epub 2017/12/07. doi: 10.1111/1471-0528.15047. PubMed PMID: 29211328
- Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, Bekker M, Prins M, Stapert M, et Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2019:100479. Epub 2019/11/13. doi: 10.1016/j. srhc.2019.100479. PubMed PMID: 31711855
- Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214- 109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355
- Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal. pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648
- World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
- Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi]
- Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1):35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469
- Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833
- Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380
- Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6. Epub 2013/04/11. doi: 10.1016/j.ajog.2013.04.004. PubMed PMID: 23571133.
- Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8. Epub 2016/10/27. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017. PubMed PMID: 27780708
- Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):273.e1-9. Epub 2009/09/08. doi: 10.1016/j.ajog.2009.06.007. PubMed PMID: 19733277
De coronacrisis maakte duidelijk hoe belangrijk ons vak is
Tekst: Ellis Emeis, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Eliane Countinha Klinisch Verloskundige in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam en Vrouwencoach.
Eliane heeft in het kader van haar theatervoorstelling vijf prachtige ansichtkaarten laten ontwikkelen met als doel deze naar een zorgverlener te sturen die jij een warm hart toedraagt. De kaarten zijn te bestellen op meacoaching.nl.
Ken jij een collega die ook zo’n hartverwarmend initiatief heeft genomen? Geef hem of haar dan op voor deze rubriek via redactie@knov.nl.
Er is in Nederland te weinig erkenning voor onze beroepsgroep. Dat verloskundigen vaak ’s nachts hun bed uit moeten om anderen te helpen, daar staan mensen nauwelijks bij stil. Wat het vak van verloskunde behelst? Ze hebben geen idee. Vorig jaar november kwam ik op het idee om collega’s een hart onder de riem te steken met een theateruitvoering. Het paste ook mooi in het Jaar van de Verlos- en verpleegkundige. Ik ben geen acteur, maar ik kan mooie verhalen bedenken en vertellen. Helaas gingen de optredens - bedoeld voor verloskundigen, familie en vrienden - niet door. Toch ben ik niet teleurgesteld: de crisis verduidelijkte wat ik in mijn voorstelling had willen vertellen. En ik hoop natuurlijk dat de theatervoorstelling toch nog een keer doorgaat.
Tijdens de voorstelling zou ik mijn publiek meenemen naar de tijd waarin vrouwen dagelijks naar de waterput liepen om water te halen. Onderweg wisselden de vrouwen levenservaringen uit. Maar toen de kraan kwam, vrouwen hoefden niet meer op pad. Alleen verloskundigen kennen nog de weg naar de waterput, die symbool staat voor de bron van het leven. Ze hebben de kennis die vrouwen lang geleden zijn verloren. De coronacrisis maakte op een vergelijkbare manier duidelijk hoe belangrijk ons vak is.
Vertrouwde patronen vielen weg. Het aantal fysieke zwangerschapscontroles werd teruggeschroefd. Veel vrouwen vonden het ziekenhuis even geen veilige plek - er waren opvallend meer thuisbevallingen. Vrouwen vertrouwden meer dan anders op de expertise van de verloskundigen. De coronapandemie leidde zo tot meer erkenning. Ook verpleegkundigen kregen ineens meer maatschappelijke erkenning. Heel Nederland heeft staan klappen voor ‘onze helden’. Ik mag hopen dat die waardering blijvend is. En dat meer jongeren kiezen voor het vak. We hebben de mensen aan het bed hard nodig
pREGnant: Samen meer ontdekken over medicijngebruik tijdens zwangerschap
Tekst: Joost Heeroma, Zomer 2020
Beeld: Lareb
Zo’n 70-80 procent van alle vrouwen in Nederland gebruikt medicatie tijdens haar zwangerschap. Maar over het effect van medicatie tijdens de zwangerschap is nog maar weinig bekend. Daarom is er pREGnant: een zwangerschapsregister waarmee meer informatie wordt verzameld. ‘Het mooie is dat verloskundigen zwangeren alleen maar hoeven aan te moedigen om mee te doen.’
Elk jaar worden er rond de 170.000 kinderen geboren in Nederland (CBS). Zwangere vrouwen gebruiken regelmatig voorgeschreven medicijnen. In Nederland gaat het zelfs om 70-80 procent van de zwangeren. Daarnaast worden er veel zogenaamde ‘zelfzorgmedicijnen’ gebruikt, die de vrouw zelf koopt. Van de medicijnen die vóór 2000 op de markt zijn gekomen, was in 2002 van meer dan 90 procent nog onvoldoende bekend over de veiligheid van het gebruik tijdens de zwangerschap. Het gebrek aan kennis hierover is een wereldwijd probleem. En de beperkte kennis die er is, is vaak niet op het juiste moment op een toegankelijke manier beschikbaar.
Onnodige angst
Door de combinatie van gebrek aan kennis en beschikbaarheid van de beperkte kennis die er wel is, maken diverse zorgverleners vaak verschillende en niet altijd de meest optimale keuzes (wel of geen medicijn, welke, wanneer en welke dosis?). Het komt bijvoorbeeld voor dat vrouwen uit onnodige angst voor mogelijke effecten op het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van hun kind hun medicijnen niet altijd innemen of zelfs stoppen met medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Dit kan er weer toe leiden dat vrouwen onnodig klachten ondervinden of juist zieker worden en ook dat kan gevolgen hebben voor het ongeboren kind.
Alle kennis verzameld
De afgelopen jaren is er mede met financiering van ZonMw door Bijwerkingencentrum Lareb geïnvesteerd in de opzet en validatie van het zwangerschapsregister pREGnant. Het doel van dit landelijke register is om meer informatie te verzamelen over het gebruik en de mogelijke effecten van medicijnen voor moeder en het (ongeboren) kind, tijdens en na de zwanger- schap. Hierbij worden alle ervaringen van zwangere vrouwen omgezet in toepasbare kennis. Een centrale permanente infrastructuur om de kennis op dit gebied te vergroten ontbrak tot op heden.
We spreken met Saskia Vorstenbosch, projectleider van pREGnant.
Wanneer is pREGnant gestart? ‘In 2014. We hebben eerst geïnvesteerd in een register met gegevens van goede kwaliteit. Toen zijn we bij zowel zwangere vrouwen als zorgverleners nagegaan hoe zij kunnen bijdragen aan het register. Sindsdien hebben vijfduizend zwangere vrouwen hun medewerking verleend. Maar onze ambitie ligt veel hoger. We willen echt groots doorpakken en heel zwanger Nederland meekrijgen. Samen weten we tenslotte meer!’
Hoe kan het percentage zwangere vrouwen dat (voorgeschreven) medicijnen gebruikt zo hoog zijn? ‘Die vraag krijgen we vaak. Mensen kijken daar echt van op, maar als ik het uitleg begrijpen ze het meestal wel. Neem astmatische of hooikoortsklachten: er zijn veel Nederlandse vrouwen die daar last van hebben. Maar denk ook aan chronische aandoeningen als de ziekte van Crohn. Veel vrouwen lopen tijdens hun zwangerschap bovendien weleens een blaasontsteking op of hebben een ijzertekort, hoge bloeddruk, zwangerschapscomplicaties, noem maar op. Los van de middelen die worden voorgeschreven, nemen veel vrouwen ook producten die ze zelf kopen bij de drogist: ze slikken paracetamol of nemen iets tegen maagzuur.’
Wat weten we eigenlijk van medicijngebruik tijdens de zwangerschap? ‘Als we van tien procent van de medicijnen iets kunnen zeggen over de veiligheid van gebruik tijdens de zwangerschap is dat veel. Het belang van goed en grootschalig onderzoek is dus groot. Wij worden als stichting dan ook gefinancierd door het ministerie van VWS, het is een wettelijke taak die vervuld moet worden.’
Hoe werkt pREGnant en welke rol hebben verloskundigen? ‘Het mooie is dat verloskundigen zwangeren alleen maar hoeven aan te moedigen om mee te doen. Er ligt bij hen geen registratiedruk. Zo zijn we bezig met een knop binnen de software Orfeus die je als verloskundige ‘aanklikt’ bij een nieuwe cliënt, en waarmee je uit naam van de praktijk – geheel vrijblijvend – een digitale uitnodiging voor pREGnant uitstuurt. Met deze medewerking van verloskundigen worden zwangere vrouwen al in het eerste trimester van hun zwangerschap geïnformeerd over het belang om mee te doen. Maar later in de zwangerschap meedoen is ook mogelijk.
Als een zwangere vrouw besluit mee te doen, ontvangt ze twee à drie vragenlijsten tijdens haar zwangerschap, afhankelijk van het moment waarop ze ‘instapt’. En drie vragenlijsten tijdens het eerste jaar van haar kind.
Het invullen duurt tussen de vijf en twintig minuten. In pREGnant maken we gebruik van ‘slimme’ vragenlijsten. Dat wil zeggen dat medicijngebruik dat eerder is opgegeven niet elke keer ingevoerd hoeft te worden en dat alleen relevante vragen die van toepassing zijn op de persoonlijke situatie worden getoond. En uiteraard voldoen we aan de privacyregels, dus conform de AVG, het is immers delicate informatie die we vastleggen.’
Waarom moeten zwangere vrouwen meedoen? ‘Laat ik vooropstellen dat alle zwangere vrouwen zich zouden moeten inschrijven, of je nu medicijnen gebruikt of niet. Elke bijdrage geeft meer inzicht in wat er in de praktijk gebeurt en geeft daarmee belangrijke kennis voor andere vrouwen die zwanger zijn of worden. Vaak zien we dat de vrouwen die zich aanmelden echt intrinsiek gemotiveerd zijn om daar bijvoorbeeld hun buurvrouw of vriendin in de toekomst mee te helpen.
Samen weten we meer! Op de website zwangerenmedicijn.nl kun je zoeken op geneesmiddel en lezen wat er tot nu toe bekend is over het gebruik in de zwangerschap of tijdens de borstvoedings- periode. Ook met pREGnant hebben we al nieuwe inzichten verkregen. Zo hebben we nu cijfers van het foliumzuurgebruik in Nederland in de afgelopen jaren en is de trend dat dit licht is verbeterd. Ook kunnen we zeggen welke zelfzorgmiddelen veel worden gebruikt en kunnen we straks informatie geven over de veiligheid hiervan in de zwangerschap.’
Jullie vragen verloskundigen om hun zwangeren te wijzen op pREGnant; wat mogen verloskundigen op hun beurt van jullie verwachten?
‘Wij zijn een onafhankelijk expertisecentrum zonder enige vorm van belangenverstrengeling. Verloskundigen kunnen ons zien als een betrouwbare en actuele bron op het gebied van medicijngebruik rondom de zwangerschap en kunnen daarmee hun cliënten goed informeren. Naast de website hebben we ook een helpdesk die dagelijks bereikbaar is voor overleg. Voorlichtingsmaterialen voor de zwangeren zijn een brochure over wat je kunt gebruiken bij zwangerschapskwaaltjes. Deze brochure, en een flyer met informatie over pREGnant, kunnen verloskundigen bestellen via info@pregnant.nl.'
Een steuntje in de rug voor kwetsbare vrouwen
Tekst: Ellis Emeis, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Zwangere vrouwen met ernstig overgewicht of een drugsprobleem. In het Amsterdam UMC worden zij begeleid om hun zwangerschap zo gezond mogelijk te doorlopen. Frits Schouten van de lifestyle-poli en Nori Jorna van de Kadex-poli vertellen hoe dat gebeurt.
Niet meer dan drie tot zes kilo aan- komen tijdens de zwangerschap. Voor zwangeren met een BMI hoger dan veertig is het een serieus advies. Sinds 2012 helpt de lifestyle-poli van het Amsterdam UMC hen daarbij. ‘Vrouwen met ‘morbide obesitas’ worden naar de tweedelijnszorg verwezen, onder meer vanwege een verhoogde kans op zwangerschaps- hypertensie, diabetes gravidarum of mogelijke problemen rond de partus’, vertelt klinisch verloskundige Frits Schouten.
Elke maand ontvangt de lifestyle-poli zo’n vier tot acht zwangeren met ernstig overgewicht uit de regio Amsterdam. ‘Zij komen samen op groepsconsult in plaats van op de gebruikelijke zwangerschapscontrole. De vrouwen leren met elkaar hoe zij gezondere leefstijlkeuzes maken en laten zich informeren over de bevalling.’
De begeleiding gebeurt bewust in groepsvorm. ‘Ervaringen van mede-zwangeren worden eerder opgepikt dan adviezen van iemand in een witte jas’, weet Schouten. ‘Ze motiveren elkaar ook. Een vrouw die zestien weken zwanger is, kan schrikken wanneer een mede-zwangere vertelt dat ze diabetes kreeg omdat ze niet goed op haar voedingspatroon lette. Deze vrouw zal misschien bewuster gaat eten. Dat is winst, al is diabetes niet altijd te voorkomen.’
Frits Schouten: ‘Ervaringen van mede-zwangeren worden eerder opgepikt dan adviezen van een witte jas.'
Absolute kilo’s
Tijdens het groepsconsult houden vrouwen zelf hun status bij. Schouten: ‘Ze noteren hoe ver ze zijn, hoe hoog hun bloeddruk is en hoeveel ze wegen. Zo worden ze zich bewust van hun leefstijl en gewicht. Ook geven we voedingstips. Over wat gezond eten inhoudt, dat je maaltijden over de dag verdeelt en dat je niet wekelijks naar de snackbar gaat. De meeste vrouwen weten het wel, maar sommige niet.’
Tijdens elke sessie is er een deskundige aanwezig. Vrouwen kunnen afwisselend vragen stellen aan een lactatiekundige, een anesthesist, een doula, een diëtiste en een fysiotherapeut. Wat de lifestyle-interventies opleveren? ‘In absolute kilo’s niet zoveel’, relativeert Schouten. ‘Maar de sessies worden als prettig ervaren. Ook gaan vrouwen beter geïnformeerd de bevalling in en zouden daardoor mogelijk minder complicaties kunnen hebben.’ Aan eerstelijnsverloskundigen wil Schouten meegeven: ‘Maak obesitas bespreekbaar. Het is soms lastig. Maar zie het gewicht als een gegeven, vraag waar ze tegenaan lopen.’ Ook belangrijk: ‘Laat deze vrouwen niet liggend bevallen.’
Cannabis, cocaïne, GHB of XTC. Alle soorten drugs zijn schadelijk voor een ongeboren kind. Zwangere vrouwen met een drugsverslaving worden daarom begeleid op de Kadex-poli. (Kinderen Antenatale Drugs Expositie). De poli motiveert vrouwen te stoppen met drugs. ‘Meestal lukt dat, soms niet’, zegt coördinator Nori Jorna.
Jaarlijks ontvangt de poli tussen de veertig en vijftig vrouwen uit de regio Amsterdam, na doorverwijzing vanuit diverse instanties, ziekenhuizen en de eerstelijnszorg. ‘We onderscheiden drie groepen. Allereerst zijn er zwangeren die cannabis gebruiken. Jonge meiden vaak, die moeilijk kunnen stoppen, omdat iedereen in hun omgeving gebruikt. Soms spelen maatschappelijke problemen mee zoals schulden of familieruzies.’ Jorna: ‘Daarnaast begeleiden we party-gebruikers. De meeste vrouwen schrikken als ze zwanger zijn en stoppen meteen. Een klein aantal lukt het niet.’
De moeilijkste groep bestaat uit vrouwen die alle soorten drugs gebruiken en al vaak probeerden van de drugs af te blijven. ‘De drempel om naar ons te komen, is hoog. Het zijn zwaar drugsafhankelijke vrouwen, die zich schamen en bang zijn dat we hun kind uit huis plaatsen.’ Vooral bij deze groep komt het aan op vertrouwen winnen. ‘Je moet deze beschadigde vrouwen niet vermanend toespreken. Dan blijven ze weg en verdwijnen onder de radar. In stapjes vertellen we dat een baby afhankelijk is van de keuzes die een moeder maakt. Dat drugs schade aanricht die vaak onomkeerbaar is.’ Jorna stelt dat alle vrouwen de intentie hebben om te stoppen. ‘Maar er schuilt sociale problematiek achter, zoals seksueel misbruik of vrouwenhandel. Door drugs vergeten ze hun ellende.’ Elke twee weken komen de vrouwen op consult. ‘We monitoren hoe het gaat, doen urineonderzoek en controleren de zwangerschap intensief.’
Veiligheidsplan
Het team op de Kadex-poli telt twee maat- schappelijk werkers, een kinderarts, een neonatoloog, een psychiater en een gynaecoloog. Samen met de zwangere maken we een veiligheidsplan. ‘Maatschappelijk werk regelt praktische zaken en legt contacten met externe organisaties. De kinderarts wordt erbij betrokken, als we vermoeden dat de baby na de geboorte op de kinderafdeling moet worden opgenomen. Als we inschatten dat de moeder niet kan stoppen, proberen we moeder en kind te laten opnemen in een verslavingsinstelling. Bij een ernstige casus laten we ook Veilig Thuis meedenken.’
Gelukkig gaat het vaak goed. ‘Sommige cliënten komen geregeld terug om hun kind te laten zien. Ze zijn dankbaar dat hun zwangerschap de start was van een beter leven.’ Jorna’s boodschap aan collega- verloskundigen: ‘Veroordeel drugsverslaafde vrouwen niet. Het is een chronische ziekte die adequate behandeling vergt. Je kunt de Kadex-poli altijd bellen voor advies.’
Zorgen voor jezelf met Mindfulness
Tekst: Brigiet Bluiminck, Zomer 2020
Mindfulness als burn-outpreventie. Verloskundigen Lilian Wirken en Yvonne Tuinte en gynaecoloog Natascha Deguelle geloven er heilig in. Alle drie zijn ze om persoonlijke redenen in aanraking gekomen met mindfulness. ‘Het heeft ons enorm geholpen. Dat gunnen we andere verloskundigen ook.’
Veertien tot zestien procent van de werk- nemers krijgt jaarlijks te maken met burn-outklachten, melden het Centraal Bureau voor de Statistiek en Burn Out Poli. En het gebeurt meer vrouwen (56 procent) dan mannen (44 procent). Hoe hoog het percentage is onder verloskundigen, is niet bekend, maar vermoedelijk ligt het hoger. In 2018 en 2019 was het ziekteverzuim in de gezondheidszorg het hoogst van alle bedrijfstakken. Door verschillende factoren is ook de druk op de verloskundige zorg groot.
Volgens Lilian, Natascha en Yvonne zijn er een aantal redenen waarom verloskundigen gevoelig zijn voor een burn-out. Lilian: ‘We begeven ons in de geboortezorg op kwetsbaar terrein en het verantwoordelijkheidsgevoel onder verloskundigen is groot. Daar komt bij dat ons beroep de laatste jaren onder een vergrootglas is komen te liggen. Medische ontwikkelingen volgen elkaar snel op, zwangere vrouwen zijn mondiger geworden en als iets anders gaat dan verwacht, is het al snel de schuld van de verloskundige. Daar komen ook nog eens de onregelmatigheden van het vak bij, maar óók het gevoel dat je het altijd maar leuk moet vinden. Verloskundige word je vanuit een soort roeping, maar ook dan heb je natuurlijk weleens een baaldag.
Mindfulness kan helpen een burn-out te voorkomen of ervan te herstellen.’
De kunst van het hier en nu
Mindfulness betekent vrij vertaald ‘opmerkzaamheid’ en gaat over de kunst om te leven in het hier en nu. Door middel van ademhalings- en meditatieoefeningen leer je om beter te luisteren naar je lijf, je aandacht te sturen en bewustere keuzes te maken. Daardoor vang je stressprikkels eerder en beter op en kun je makkelijker je grenzen bewaken. Dat kan helpen bij het voorkomen van een burn-out.
Mindfulness gaat daarbij uit van een aantal houdings- kwaliteiten die je kunt leren, zoals geduld, aandacht, flexibiliteit en aanvaarding. Lilian: ‘In ons bedrijf MediModus trainen we verloskundigen en andere zorgverleners om zich deze kwaliteiten eigen te maken. Dat brengt meer werkplezier, een betere stressbestendigheid en de zorgkwaliteit verbetert.’
Yvonne: ‘Mindfulness klinkt misschien zweverig, maar dat is het juist niet. Het is heel praktisch en toepasbaar en er is veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan.’ Zo meldt Radboudumc - waar Yvonne een studie volgde - op haar site: ‘Mindfulness-based interventies zijn veelvuldig onderzocht. Er is recent een grote meta-analyse gepubliceerd die 142 studies samenvat, met in totaal 12.005 patiënten die verschillende psychiatrische aan- doeningen hadden. Hieruit bleek dat mindfulness-based interventies bij vele aandoeningen veelbelovend zijn.’
Ervaringen doorgeven
Ook Natascha, Lillian en Yvonne hadden baat bij mindfulness. Natascha: ‘Tien jaar geleden raakte ik in een persoonlijke crisis door een burn-out. Mindfulness was onderdeel van mijn herstel. Wat ik leerde was zoiets wezenlijks, terwijl het heel eenvoudig is. Ik vroeg me echt af: waarom weet niet iedereen dit? Omdat het mij destijds zo heeft geholpen, ben ik me er in gaan verdiepen omdat ik dit wilde doorgeven aan anderen.’
Collega Lillian: ‘Ik werk nu twintig jaar als eerstelijns- verloskundige. Onder meer door de medicalisering van de verloskunde en de toenemende vraag naar de epiduraal schreef ik het boek Als bevallen spannend is en werd ik gewezen op het boek Mindful bevallen van Nancy Bardacke. Dat was een eyeopener. Ze beschreef precies wat ik ook wilde. Ik besloot het wiel niet opnieuw uit te vinden, maar me door haar te laten opleiden. Daar ontmoette ik Natascha.’
Yvonne, verloskundige n.p.: ‘Ik werkte jarenlang als verlos- kundige, maar kon door hartproblemen op een gegeven moment niet langer mijn werk doen. Dat was moeilijk. In die periode ontdekte ik mindfulness, het leerde me echt anders kijken en ervaren.’
Verbondenheid en herkenning
MediModus, opgericht in 2014 door Natascha en Lilian, geeft onder meer mindfulnesstrainingen speciaal voor verloskundigen. ‘Het gebeurt weinig dat verloskundigen gevoelens met elkaar delen. Je werkt vaak alleen en als er contact is met collega’s gaat dat meestal over praktische zaken of casuïstiek. Er is zelden ruimte om door te praten over andere werkgerelateerde zaken zoals werkdruk, de cliënt van nu of verantwoordelijkheden.’
Yvonne: ‘Omdat de deelnemers in onze training allemaal hetzelfde vak uitoefenen, zie ik snel verbondenheid en herkenning in de groep. Wat wordt gedeeld, blijft in de groep. En het is een groot voordeel dat wijzelf het vak kennen en praktische voorbeelden kunnen geven over het toepassen van mindfulness.’ Een van de dingen die verloskundigen tijdens een training leren is om beter naar zichzelf te luisteren en een korte pauze te nemen als ze voelen dat het niet meer gaat. ‘Ook als de wachtkamer vol zit’, zegt Yvonne. ‘Of misschien wel júíst.’ Natascha: ‘Wat voor mij heel goed werkt is een plaspauze. Dan doe ik op het toilet in drie minuten een ademhalingsoefening en daarna kan ik weer door.’ Lilian: ‘Maar het kan ook op het moment dat je met een zwangere bezig bent.
Ik zet bijvoorbeeld tijdens een uitwendig onderzoek vaak even extra stevig mijn voeten op de vloer en probeer heel bewust alleen maar te voelen. We leren verloskundigen juist om die alledaagse handelingen heel bewust en met aandacht te doen. Als je met de ene zwangere bezig bent, heeft het geen zin om te piekeren over een andere. Bij mindfulness leer je die gedachten te parkeren en echt in het hier en nu te zijn.’
Online oefenen
Door corona is de werkdruk en stress in de verloskunde alleen maar toegenomen. Lilian: ‘Verloskundigen konden een tijdlang hun cliënten weinig zien en consulten waren veelal telefonisch. Dat kost meer tijd. En alle protocollen en veiligheidsmaatregelen die steeds veranderen; het vraagt nogal wat.’ Yvonne: ‘Wij konden onze trainingen ook niet meer op locatie doen, die zijn we online gaan geven. Dan zie je dat corona ons ook goede dingen brengt, want in een training kunnen nu een verloskundige uit Zuid-Brabant én een collega uit Groningen deelnemen. Er is geen reistijd en in de eigen omgeving voelen sommigen zich nog veiliger om de oefeningen te doen en ervaringen te delen. Als deze coronacrisis voorbij is, blijven we naast de trainingen op locatie óók online trainingen aanbieden.’
Zorgen voor jezelf
Als het aan de trainers ligt, wordt mindfulness - of in ieder geval de zorg voor jezelf - vast onderdeel van de opleidingen verloskunde. ‘Daar is nu eigenlijk geen ruimte voor, terwijl jijzelf het belangrijkste instrument bent’, aldus Natascha Deguelle. Zij zorgde in 2017 voor een kleine aardverschuiving in de medische wereld toen ze voorstelde een regel toe te voegen aan de Eed van Hippocrates:
‘Ik zweer/beloof dat ik zo goed als ik kan zal zorgen voor mezelf.’ ‘We leren in de gezondheidszorg alle medische handelingen zo goed mogelijk uit te oefenen en krijgen veel medische kennis tot ons, maar ons belangrijkste instrument - wijzelf - wordt vergeten. Onder medici en zeker ook onder verloskundigen is een hoog percentage uitval. Daar moeten we iets aan doen. Mindfulness kan daar op een eenvoudige manier echt iets aan bijdragen.
EEN NIEUW BEGIN
Tabitha Kabboord (40) werkt als verloskundige en echoscopist bij De Luiermand in Vlaardingen. Twee jaar geleden kreeg ze een burn-out en startte ze met de training Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR): ‘Mijn man werkt fulltime en onregelmatig, ik werkte ook onregelmatig, was maat in de praktijk en samen hebben we vier jonge kinderen. Ik hield veel ballen hoog en dacht ook dat ik dat kon. Uiteindelijk kreeg ik een burn-out. Mindfulness werd onderdeel van mijn herstel. In eerste instantie dacht ik bij de training: wat doe ik hier, maar ik wilde het echt een kans geven en heb braaf thuis mijn oefeningen gedaan. Gaandeweg ervoer ik meer lucht, werd ik me bewuster van mezelf en de dingen die om me heen en in mijn lijf gebeurden. Inmiddels is mindfulness een vast onderdeel van mijn leven. Ik voel daardoor eerder dat ik even een pauze nodig heb om daarna met meer energie verder te kunnen. Dan doe ik even een korte ademhalings- oefening of zet een kop thee voor mezelf. Oók als het druk is. Voor mij is er na mijn burn-out veel veranderd, mede dankzij mindfulness. Ik heb me laten uitkopen als maat, draai sinds januari geen diensten meer en geef nu Centering Pregnancy aan zwangere vrouwen. Collega’s vinden mindfulness soms zweverig. Maar er is vanuit de wetenschap veel onderbouwing voor de effectiviteit ervan. Je hebt niet zo veel te verliezen als je het eens probeert. Mindfulness gaat over leven in het moment, dat is zo aards en alomvattend. Als het je lukt om dingen met aandacht te doen, heeft dat echt effect op hoe je het ervaart. Het geeft het leven meer glans. Op je werk én thuis. De een is er van nature goed in, ik had daar wat hulp bij nodig.’
Heftige bevalling vraagt om nieuwe ondertiteling
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Het kan een aaneenschakeling van narigheid, maar ook één specifiek moment zijn dat een traumatische bevallingservaring veroorzaakt. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn biedt houvast, niet alleen bij het signaleren en behandelen, maar juist ook voor preventie. De vrouw die tegen ieders verwachting in vaginaal baarde, maar achteraf extreem teleurgesteld in zichzelf was omdat ze voor pijnstilling koos. De vrouw die met persdrang het bevalbad uit moest van haar verloskundige omdat het draadloze CTG niet werkte en de stress van dat moment een jaar later nog elke dag in haar lijf voelt. De vrouw die door een hevige fluxus bijna het leven liet en nu verscheurd wordt door schuldgevoel; op de operatietafel voel- de ze het leven uit zich wegglijden en ze verlangt terug naar dat zalige rustige gevoel dat ze toen had.
Een negatieve bevalervaring wordt vaak bepaald door één moment of één gedachte, zegt Marieke van Luin, die samen met Josien de Boer namens de KNOV meewerkte aan het tot stand brengen van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Bevallingsgerelateerde post- traumatische stressstoornis (PTSS) en posttraumatische stress- stoornisklachten.’
‘Het is deze ‘scene’ in de film van de bevalling die het meeste spanning oproept en die vrouwen keer op keer kunnen herbeleven. De ‘ondertiteling’ die bij die scene staat, de interpretatie van dit moment, dat is waar het trauma zit. Soms gaat het over verantwoordelijkheid en schuld, maar het kan ook over (gebrek aan) regie, veiligheid of zelfwaardering gaan. De scene kan er voor een buiten- staander hetzelfde uitzien, maar door het verschil in ondertiteling, kan de beleving verschillen als dag en nacht.’
Van Luin was ruim 20 jaar verloskundige en werkt tegenwoordig als lactatiekundige, waardoor zij veel vrouwen juist na de bevalling ziet. Daarnaast deed ze een coachopleiding en specialiseerde zij zich in trauma rondom de bevalling. Ze heeft het naar eigen zeggen ‘altijd fascinerend’ gevonden hoe een bevalling de ene vrouw tot in elke vezel van haar lijf kon versterken en bij een ander de vaste grond onder haar voeten kon wegslaan. ‘Wat ik vooral boeiend vind, is dat je als buitenstaander niet altijd kunt inschatten in welke categorie een vrouw belandt. Er zijn vrouwen die na een in onze ogen ingrijpende baring stralend in het kraambed zitten en moeders die bij een op papier prima bevalling een trauma oplopen.’
‘Zo’n 10 tot 20% van de vrouwen vond de bevalling een traumatische ervaring’, zegt gynaecoloog en voorzitter van de richtlijncommissie Claire Stramrood, die in 2013 op het onderwerp promoveerde. ‘Eén tot 3% van alle vrouwen ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS); zij kunnen de ervaring niet goed verwerken, met lichamelijke en psychische stressklachten als gevolg.’ Uit onderzoek (2017) van Stramrood en collega-gynaecoloog Martine Hollander blijkt dat veel van deze nare ervaringen voorkomen kunnen worden als vrouwen zich gehoord voelen, actief betrokken worden bij beslissingen, duidelijke uitleg en praktische en emotionele ondersteuning krijgen.
Gehoord en geholpen
Op initiatief van onder andere Stramrood is er nu de eerder genoemde multidisciplinaire richtlijn. Een consultkaart is in ontwikkeling, net als informatiemateriaal voor vrouwen en een scholing voor professionals. De richtlijn biedt zowel handvatten bij signaleren en doorverwijzen als voorkomen van traumatische ervaringen. Zo is er een toolbox vol praktische tips zoals voorbeeldvragen om de bevallingservaring te bespreken, screeningsvragenlijsten en een schrijfoefening. Bij de totstandkoming van de richtlijn, een proces dat vijf jaar in beslag genomen heeft, waren gynaecologen, verloskundigen, psychologen, psychiaters en patiëntenverenigingen betrokken.
Aan tafel zitten met zoveel disciplines, zorgde er volgens Stramrood wel voor dat de inhoudelijke afstemming van de richtlijn wat langer op zich liet wachten. ‘Er waren twee grote punten waar langere tijd discussie over is geweest. Het eerste ging over de vraag wanneer je iets een trauma noemt. De DSM-5, het handboek voor psychiatrische diagnostiek, hanteert een vrij strenge definitie waarin er sprake moet zijn van een feitelijk levensbedreigende situatie of (dreigende) ernstige fysieke schade. Als dat niet het geval was, maar iemand voelde wel psychologische dreiging of extreme angst, hoe noem je het dan? Een ‘nare ervaring’? Dat doet de ernst van de klachten geen recht. Als je wetenschappelijk onderzoek doet, is een nauwkeurige definitie belangrijk, maar in de praktijk hoef je dat onderscheid minder scherp te maken. Uiteindelijk gaat het er om hoe de vrouwen hun bevalling beleefd hebben, en dat ze daarin gehoord en geholpen worden.’
De tweede inhoudelijke hobbel die beslecht moest worden, was de vraag wie wat doet als eenmaal is vastgesteld dat een vrouw hulp nodig heeft. Stramrood: ‘Er was discussie over hoe expliciet we moesten zijn in naar wie verwezen moet worden; moet dat een psycholoog of psychiater zijn, of kan dat ook een coach of bevallings- verwerkingsspecialist zijn? In de richtlijn wordt nu onderscheid gemaakt tussen enerzijds ‘alleen’ een traumatische ervaring, waarbij begeleiding kan worden aangeboden door zorgverleners met specifieke expertise, zoals bevallingsverwerkingsspecialisten, en anderzijds PTSS-klachten, waarbij via de huisarts wordt verwezen naar een bevoegde en bekwame zorgverlener. Er zijn veel ontwikkelingen op dit gebied, zowel qua soorten interventies als wie ze aanbieden. Hopelijk kunnen we de resultaten wat er in de komende jaren aan onderzoek hiernaar wordt gedaan meenemen in de volgende versie van de richtlijn.’
Grote rol verloskundigen
De impact van een traumatische bevalling is groot. ‘Vrouwen met PTSS-klachten staan constant ‘aan’, in de overlevingsstand, kunnen niet meer ontspannen’, zegt verloskundig coach Angelique Verstegen. Verstegen werkte ruim 20 jaar als verloskundige en werkt nu in haar praktijk NovaVita als coach en bevallingsverwerkingsspecialist. Ook verzorgt ze trainingen aan professionals in de geboortezorg over dit onderwerp. ‘Wat een traumatische bevallingservaring onderscheidt van een postpartum depressie zijn vooral de herbelevingen en verhoogde waakzaamheid en schrikreacties. Ongewild kunnen door triggers beelden van de bevalling terugkomen; een alarm dat ergens afgaat, of een geluid dat herinnert aan het vallen van een vacuümpomp. Ook gebeurt het dat vrouwen nachtmerries krijgen, wat vervolgens tot slaapproblemen kan leiden. Vrouwen omschrijven het gevoel alsof er is een deel van hun zijn is ‘bevroren’, het deel dat kan liefhebben en genieten en kan groeien als persoon. Dit heeft een enorme impact op de hechting met de baby, maar ook in relaties en op de seksualiteit.’
Verloskundigen kunnen volgens Verstegen een grote rol spelen, niet alleen bij het voorkomen van, maar ook bij het signaleren en aanpakken van al bestaand trauma. ‘Bij een nieuwe intake is het belangrijk om open vragen te stellen over de vorige bevalling: ‘hoe heb jij je vorige bevalling ervaren?’ Of: ‘hoe kijk je terug op je vorige bevalling?’ Echt de tijd nemen voor het antwoord op zulke vragen levert vaak relevante informatie op voor de bevalling die er nog aankomt. Angst die niet besproken wordt, kan zich uiten in lichamelijke klachten, hoofdpijn en harde buiken bijvoorbeeld, terwijl de kern is dat een vrouw als een berg opziet tegen de bevalling. Luisteren, écht luisteren, en het mens zien achter het lichaam; dát is wat het verschil maakt, ook bij het voorkomen van nieuw trauma. Zoveel is me wel duidelijk na de honderden vrouwen die ik in mijn praktijk gezien heb.’
Vraag soms niks
Ook bij nare ervaringen, ebt de heftigheid bij het leeuwendeel van de vrouwen na een aantal weken weg. Het is daarom volgens Marieke van Luin niet nodig om direct na de bevalling te gaan lopen vissen en graven naar negatieve gedachten en emoties. ‘Geef wel ruimte om ervaringen te delen, maar geef het stof ook de kans om neer te dalen. We willen graag helpen en vragen daardoor soms te veel door, terwijl het voor de vrouw echt heel vervelend kan zijn om die film wéér af te spelen en andere dingen nodig heeft voor haar herstel. Kijk, als de kraamtranen niet voorbij lijken te gaan, als een vrouw er na enkele weken helemaal niet over wil praten en alles vermijdt wat met de bevalling te maken heeft; zijn dat signalen dat er meer aan de hand is. Een vrouw die niet naar de nacontrole komt om de associaties te mijden, kan de nazorg soms juist het meest gebruiken. Het afsluitende gesprek in de kraamweek is een goed moment om een inschatting te maken wat er nodig is. Kan ze haar ervaring vertellen? Hoe is haar bevalervaring? Komt ze tot ontspanning, voelt ze zich verbonden met haar baby en met zichzelf? Hoe is het netwerk om haar heen, kan ze haar verhaal delen? Hoe is het met haar partner? Verloskundigen zijn keien in signaleren en risico-analyse, screenen is onze core business.
Ze kunnen ook op dit vlak veel meer betekenen dan nu, als ze de kennis en tools krijgen om dit te doen. ‘Niet falen, maar balen’, zei wijlen Diana Koster altijd. Je mag rouwen om wat er gebeurd is, gooi het eruit, ga stampend door de tuin. Breng onder woorden wat sluimert, gedachten die je wegdrukt. ‘Had ik maar...’ is de schadelijke ondertiteling bij veel traumatische bevallingservaringen. ‘Had ik me maar beter voorbereid, dan was het vast geen keizersnede geworden’. ‘Was ik maar beter voor mezelf opgekomen, nu is er voor me beslist’. ‘Ik dacht dat mijn baby doodging’. ‘Mijn bevalling was een hel’. Als je weet welke ondertiteling er onder een scene zit, kan een vrouw deze ‘herschrijven’, bijvoorbeeld met EMDR en gerichte begeleiding. Laat iemand landen, écht landen en vooral: voelen.
Als je ze uitnodigt te voelen, in het moment te ervaren wat er is, gaan de sluizen vaak open. Tranen zijn het begin van heling.
Meer informatie over de training ‘Vrouwen met een traumatische bevallingservaring begeleiden’ via https://praktijknovavita.nl/trainingen/verloskundigen
Meer info MDR-PTSS hier.
