Als de match niet juist is
Tekst: Laurenza Baas-Broere, Winter 2020
Afgelopen september beviel ik voor het eerst zelf. In verband met een NVU maakte ik mijn bevalling af in het ziekenhuis. Normaal gespro- ken zou de arts-assistent die dienst had mijn bevalling begeleiden.
Maar omdat ik een collega was, mocht ik kiezen wie dat deed.
Ik koos níet voor de arts-assistent, maar voor Heleen; de collega met wie ik het zo goed kan vinden. Niets ten nadele van de arts-assistent, want zij had het net zo goed gekund. Maar het was fijn dat Heleen mij bijstond. Onze klik gaf een gevoel van veiligheid en rust op een moment waarbij de spanning een hoogtepunt bereikte. Ik realiseerde me hoe het moet zijn voor al die vrouwen die ik begeleid.
Die soms met spoed ons onbekende ziekenhuis in worden gereden. Die mij voor het eerst zien. En die het op dat cruciale moment met mij moeten doen.
Natuurlijk is dat meestal geen enkel probleem. Ik doe mijn uiterste best om zorg op maat te leveren en de vrouw en haar partner hebben doorgaans alle vertrouwen in mijn deskundigheid. Maar ik herinner me ook een bevalling waarbij contact met het stel stroef verliep. Ik deed mijn best en het koppel deed dat ook, maar de match was er niet. Ik heb de situatie bespreekbaar gemaakt en gevraagd of het stel soms een andere verloskundige wilde. Het antwoord was ‘ja’. Ik heb er een verloskundige bij gehaald die totaal anders is dan ik. De bevalling verliep goed en het stel was dankbaar dat ik deze oplossing had geopperd. Deze situatie liet mij extra beseffen dat ‘goede zorg’ niet alleen is uit te drukken in getallen, maar ook voor een groot deel wordt bepaald door de beleving.
De realiteit is alleen dat niet ieder stel hun ongenoegen laat merken. Ze onder- gaan de bevalling en nemen de verloskundige die beschikbaar is voor lief. Terwijl zij zich daar misschien niet oké bij voelen, met allerlei trauma’s en depressies tot gevolg. Mijn eigen bevallingservaring was onder andere zo mooi, omdat Heleen er onderdeel van was. Ze droeg haar spreekuur over en begeleidde me met alle liefde. Kunnen we die flexibiliteit niet voor iedere patiënt hanteren? Of is er een andere manier waarop we beter de match kunnen maken tussen patiënt en verloskundige? Bijvoorbeeld door een vrije keuze te introduceren, zoals dat nu ook bij fysiotherapeuten en huisartsen gebeurt. Ieder mens is anders. Daar zouden we in de geboortezorg misschien wat meer rekening mee kunnen houden.
LAURENZA BAAS-BROERE
is klinisch verloskundige in het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda en zelf net bevallen van haar eerste kind: Kate.
In haar column schrijft ze over haar visie op de geboortezorg.
Schatbewaarder van de verloskundige
Tekst: Ria Braakman, Winter 2020
Beeld: Catharina Schrader Stichting
‘Je hebt de geschiedenis nodig om de identiteit en de status van onze beroepsgroep te kunnen verdedigen.’ Loes Schultz is voorzitter van de Catharina Schrader Stichting. Als historica én verloskundige is zij de ‘linking pin’ tussen de verloskundige van nu en de vroedvrouw van vroeger. Het behoud van de geschiedenis van het vak van verloskundige ligt haar na aan het hart. ‘Dat de stichting wordt opgeheven en als commissie wordt ondergebracht bij de KNOV, maakt voor mij niet uit.’
Van sigarendoosje naar echoapparaat
Bekkenpassers. Klemmetjes. Toeters. Allerlei verloskundige instrumenten uit lang vervlogen tijden zijn bij de Catharina Schrader Stichting terechtgekomen. Soms werden ze geschonken, soms kwamen ze uit een nalatenschap. ‘Het is vaak vertederend om te zien. Zo hebben we een Karel I sigarendoosje uit 1964 waarin een hechtsetje zit. Vroedvrouwen gingen zuinig te werk, ze gebruikten niet meer draad dan nodig was. Lange tijd mochten vroedvrouwen geen instrumenten gebruiken. Dat was voorbehouden aan de doktoren. Dat heeft Thorbecke zelfs in de wet vastgelegd in 1861. De forceps was van de dokter, die mocht je als vroedvrouw niet gebruiken. In 1978 gingen verloskundigen voor het eerst echo’s maken. Aanvankelijk gebeurde dat nog stiekem, want echografisch onderzoek werd alleen door gynaecologen gedaan. In mijn praktijk kregen we in 1992 al een draagbaar echoapparaat.’
Stoffig imago
Het imago van de vroedvrouw was niet altijd positief. ‘In de jaren ’70 en ’80 wilde men meer bekendheid geven aan het beroep, want er was een tekort aan verloskundigen. Maar het vak was niet populair. Vaak waren het saaie vrouwen om te zien, met een knotje en een streng voorkomen. Ook waren de verdiensten karig, hetgeen het niet tot een aantrekkelijk beroep maakte. Ikzelf wilde bovendien niet 24/7 oproepbaar zijn. Dat was niet te combi- neren met mijn zorgtaken. In dat degelijke imago kwam verandering toen de werkgroep 78 werd opgericht: een groep jonge vrouwen die net van de opleiding kwam en veranderingen in gang wilde zetten, zoals het promoten van verticaal bevallen. En dat knotje? Dat veranderde in lange loshangende lokken.’
Tarieven, oude dag en ziekte
‘Was je in 1945 of 1946 verloskundige, dan deed je zo’n 150 à 200 bevallingen per jaar. In de stad verdiende je ƒ 27,50 per bevalling, op het platteland ƒ 22,50. De benarde financiële positie van vroedvrouwen is een terugkerend thema geweest in de loop der jaren. Trouwde je, dan moest je ophouden met werken.
Ongehuwde vroedvrouwen hadden het niet gemakkelijk, er was geen financieel vangnet bij ziekte of voor hun oude dag. Ze vielen bijvoorbeeld in eerste instantie ook buiten de boot toen Drees in 1957 kwam met een betere oudedagsvoorziening, wat later de AOW werd. Die was in principe voor mannen. Vaak waren vroedvrouwen in dienst van de gemeente, die de armen gratis zorg bood. Ja, deze vroedvrouwen kregen een prominente plek voor in de kerk, maar het jaarsalaris van ƒ 150 was nog steeds erg laag. Pas later werden de tarieven genormaliseerd.’
Toekomst
De Catharina Schrader Stichting houdt als stichting op te bestaan en wordt als commissie ondergebracht bij de KNOV. ‘De activiteiten van de stichting vonden eigenlijk altijd al plaats onder auspiciën van de KNOV. Voor mij persoonlijk maakt deze aanpassing dan ook niet uit. De collectie van de stichting – documentatie, audiovisuele banden en museale voorwerpen – blijft in Urk beschikbaar. Waar ik me meer zorgen over maak is dat de inzet van vrijwilligers zo goed als opgedroogd is. Van een actieve club mensen die allerlei activiteiten organiseerde, zoals diners pensants en lezingen, bestaat het bestuur nu nog maar uit twee mensen. Dus hou je van activiteiten organiseren – maar ook documenten lezen en archiveren hoort erbij – en draag je je vak én het verleden een warm hart toe, dan nodig ik je van harte uit je bij mij te melden.’
Missie van de Catharina Schrader Stichting
In standhouden, actualiseren en beschermen van het erfgoed van de Nederlandse verloskundigen. De stichting zet zich in om voorlichting te geven over de geschiedenis van de Nederlandse verloskunde en de hedendaagse positie van de Nederlandse verloskundigen.
Binnenkort wordt de stichting opgeheven en als commissie bij de KNOV ondergebracht.
Komt een man bij de verloskundige
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
CENTERING PARTNERMODULE ZORGT DAT PARTNERS METEEN BETROKKEN ZIJN
Veel partners van zwangere vrouwen voelen zich minder betrokken bij de zwangerschap en de zorg voor de baby dan de zwangere zelf. Dat is net zomin onwil als het feit dat zorgprofessionals zich vooral richten op aanstaande moeders. Toch zijn beide realiteit, is te lezen in de factsheets van TNO. TNO onderzocht hoe de partnermodule van Centering Pregnancy het beste kan worden doorontwikkeld. Deze module heeft als doel om (verloskundigen te helpen) partners meer te betrekken.
Partners worden pas vader bij de 20-wekenecho, wordt weleens gekscherend gezegd. Daar zit een kern van waarheid in, volgens Ilze Smit van Rutgers die een bijdrage leverde aan het onderzoek. ‘Onderzoek1 toont aan dat de betrokkenheid bij partners op dat moment veel groter wordt. En waar vrouwen zich, zodra ze zwanger zijn, inlezen in de ontwikkeling van de baby en manieren om straks goed voor het kind te zorgen, zien we bij vaders vaker dat zij het als hun taak zien om voor materiële zaken te zorgen en meer gaan werken. Het heeft te maken met de rolverdeling die kinderen al van jongs af aan meekrijgen. Het heeft dus niet met onwil, maar met onwetendheid en een diep verankerde norm te maken.’
Betrokkenheid kan beter
In de Centering Partnermodule worden – als aanvulling op het reguliere Centering Pregnancy programma – twee groepsbijeen- komsten georganiseerd voor partners.
Tijdens deze bijeenkomsten worden zij onder meer uitgedaagd na te denken over hoe zij hun ouderschap willen vormgeven en of dat dus meer zou kunnen zijn dan alleen de kost- winnaarsrol. Nicole van Kesteren, onderzoeker bij TNO: ‘Dat is al een mooie eerste stap. Wel blijkt uit ons onderzoek – waarvoor we onder meer zorgprofessionals interviewden – dat de werving van partners soms moeilijk verloopt. Partners twijfelen soms over deelname aan de partnermodule. Áls ze meedoen, is dat vaak op verzoek van de zwangere vrouw.’ Uit het onderzoek blijkt dat de mannen (het onderzoek omvatte uitsluitend mannen en geen andere partners) die hebben deelgenomen, daarentegen heel positief denken over de partnermodule.
Nicole: ‘Er lijkt dus een drempel te zijn waar aanstaande vaders overheen moeten om deel te nemen.’
Focus op zwangere vrouw
Uit hetzelfde onderzoek blijkt, dat vaders persoonlijk benaderd willen worden. ‘Maar vaak krijgt de zwangere vrouw de uitnodiging voor deelname aan de partnerbijeenkomsten, en niet de partnerzelf’, zegt Ilze. Dat komt overeen met wat Jasper van den Bovenkamp aanhaalt in zijn column ‘Wie is eigen ervaringen bij de verloskundige, toen zijn vrouw zwanger was. In het betoog, waarin hij stelt dat verloskundigen de partners negeren, citeert hij David Borman. David werk- te een aantal jaar als verloskundige en geeft nu cursussen aan vaders en verloskundigen over (aanstaand) vaderschap. Hij merkt in de column op dat nagenoeg alle verloskundigen- websites in de jij-vorm aan aanstaande moeders zijn gericht. ‘Hetzelfde geldt voor het gros van de lectuur, van brochures met informatie over prenatale diagnostiek tot opvoedboeken: allemaal naar de moeder toe geschreven’, aldus David in de column van Jasper.
Anders communiceren
Jasper verbaast zich vervolgens over het feit dat David verloskundigen aanraadt om ‘minstens één pagina’ op de website aan de vader te richten. Ook van Ilze mag dit wel een paar stappen verder gaan. ‘Als partners ‘ouders’ lezen, hebben zij niet het gevoel dat het over hen gaat. Dus moeten zij expliciet, op meerdere plekken en direct worden aangesproken: jij, als aanstaande vader.’ Dat vraagt niet alleen om een taalaanpassing, maar ook om andere inhoud en communicatiemethoden. Een van de aanbevelingen van TNO is om in de partnermodule – naast de huidige onderwerpen – in te gaan op onderwerpen die aansluiten bij de behoefte van de partner. Daarnaast is het belangrijk dat zorgprofessionals een open houding uitdragen tegenover partners, zodat zij zich welkom voelen. Ilze oppert aanvullend om ook speciale mailings aan partners te sturen, bijvoorbeeld met informatie over hoe zij hun vrouw kunnen bijstaan tijdens de zwangerschap. ‘Ook voor partners is de aanstaande zwangerschap spannend; ook zij hebben een bepaalde informatiebehoefte. Door hen niet over te slaan, voelen partners zich meer be- trokken. Dat heeft positieve gevolgen voor de gezondheid van het hele gezin.’
TRAINING CENTERING PARTNERMODULE
Wil jij leren hoe je partners structureel en beter kan betrekken bij Centering? Volg dan de training voor de Centering Partnermodule. Deze duurt een halve dag en wordt gegeven door een van de Centering trainers samen met een vadercoach.
Grote variatie in geboorte-interventies
De Verloskundige, 2020, 1e jaargang, nummer 1, pagina 18
Auteurs: Anna Seijmonsbergen-Schermers, Suzanne Thompson, Esther Feijen-de Jong, Marrit Smit, Marianne Prins, Thomas van den Akker, Ank de Jonge
Limburg is Utrecht niet, en andersom
Waar in de ene provincie zestig procent van de nullipare vrouwen een episiotomie krijgt, is dat in een andere provincie nog geen veertig procent. En die verschillen zijn er bij meer interventies, blijkt uit het promotieonderzoek van Anna Seijmonsbergen-Schermers. ‘Zwangere vrouwen zouden in elke provincie dezelfde kwaliteit van zorg moeten krijgen.’
Vraag een willekeurige verloskundige of gynaecoloog hoe vaak ze een episiotomie zetten, en goede kans dat het antwoord is: ‘Alleen als het écht nodig is.’ Uit het promotieonderzoek van Anna Seijmonsbergen-Schermers van de afdeling Midwifery Science van Amsterdam UMC en de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG), blijkt echter dat er over dat ‘écht nodig’ bij een episiotomie, anders dan bij veel andere interventies, alles behalve consensus bestaat.
Op de werkvloer zijn er grote verschillen in hoe er wordt gedacht over nut en noodzaak van diverse geboorte-interventies; Anna zag grote variatie in het toepassen hiervan, zowel tussen de dertien landen die ze meenam in de analyse als tussen de twaalf provincies in Nederland. Van alle verschillen, waren de verschillen bij de episiotomie en het type pijnbestrijding het grootst. Andere interventies die vergeleken werden, zijn inleiden en bijstimulatie, breken van de vliezen, actief begeleiden van de nageboorte, vacuüm- of forcepsbevalling, keizersnede, de betrokkenheid van een kinderarts en het postpartum toedienen van oxytocine.
Voor het onderzoek keek Anna in de Perined- database naar de landelijke registratie- gegevens van bijna alle bevallingen in Nederland tussen 2010 en 2013. Daarnaast verzamelde ze data uit dertien landen en vulde dit aan met kwalitatief onderzoek, een systematische review en data uit de Deliver-studie en baringshoudingenstudie. De zeven artikelen die hier uit voortkwamen, werden gepubliceerd in verschillende internationale tijdschriften.
Geen harde indicatie
De verschillen bij de episiotomie en het type pijnbestrijding zijn volgens Anna zo groot, dat het niet alleen te maken kan hebben met de voorkeur van bevallende vrouwen zelf of verschillen in wat vrouwen nodig hebben. ‘Als dit wel zo zou zijn, dan is variatie ook niet erg. Nu lijkt het er sterk op dat er op sommige plekken mogelijk te weinig en op andere plekken mogelijk te veel ingegrepen wordt.
Dit is onwenselijk; vrouwen moeten in elke provincie dezelfde kwaliteit van zorg krijgen. Juist ook omdat die variatie niet bij alle interventies zichtbaar is, ga je je afvragen waarom het bij specifiek deze interventies zo groot is. Waarom kunnen we als zorgverleners wel op één lijn zitten over een vacuümextractie of keizersnede, maar niet over een epi of pijnbestrijding? In 2008 werd al geadviseerd dat alle vrouwen toegang moeten hebben tot iedere vorm van pijnbestrijding en dat epidurale analgesie de meest effectieve methode is. De grote regionale variatie roept vragen op of alle vrouwen nu daadwerkelijk dag en nacht ongehinderd toegang hebben tot alle vormen van pijnbestrijding.’
‘GROOT VERSCHIL TUSSEN RESTRICTIEVE VISIE OP EPISIOTOMIE EN DE PRAKTIJK’
Wat betreft de episiotomie, vertelden veel zorgverleners in hun opleiding geleerd te hebben dat alleen foetale nood een harde indicatie is. Anna: ‘Toch gaven de zorgverleners die ik sprak samen maar liefst achttien verschillende indicaties die voor hen reden waren om te knippen: van langdurige uitdrijving en het lang staan van het hoofdje, tot voor- komen van een totaalruptuur en de verwachting van een macrosoom kind. Voor veel indicaties bestaat er geen solide basis in de weten- schappelijke literatuur. De besluitvorming is dan ook vaak gebaseerd op de eigen klinische expertise, iets waar veel zorgverleners zich ook bewust van zijn.’
Zorgvuldig
Dit ‘handelen naar eigen inzicht’ zou de oorzaak kunnen zijn van de grote regionale verschillen. ‘Daarnaast word je als zorg- verlener beïnvloed door de visie in je werk- omgeving’, zegt Anna, ‘met als logisch gevolg dat zorgverleners in dezelfde regio vaker dezelfde werkwijze volgen.’ Zo groeien de verschillen tussen de regio’s. Zo zet in Zeeland 42 procent van de eerstelijnsverloskundigen een knip bij nullipare vrouwen, tegenover 14 procent in Flevoland. Bij multipare vrouwen in die provincies varieert dat tussen de 13 en de 3 procent. In de tweede lijn is het verschil ook zichtbaar, met een variatie tussen de 67 en 46 procent bij nullipare en tussen de 28 tot 14 procent bij multipare vrouwen.
In Flevoland knipten zorgverleners het minst vaak, in Zeeland en Limburg het meest. Daarnaast komen in regio’s met meer thuis- bevallingen zowel in de eerste als in de tweede lijn minder episiotomieën voor. Het percentage thuisbevallingen varieerde van 6 tot 16 procent voor nullipare vrouwen en van 16 tot 31 procent voor multipare vrouwen. Al deze gegevens zijn gecorrigeerd op kenmerken van de moeder, zoals leeftijd, etnische achtergrond, sociaal- economische status en urbanisatiegraad.’
‘Bevallen is een fysiologisch proces’, vervolgt Anna. ‘De afweging voor het al dan niet uit- voeren van een geboorte- interventie moet dus zorgvuldig gebeuren. Het is belangrijk dat zorgverleners hier kritisch naar kijken en ook een voorbeeld nemen aan landen als Zweden en Denemarken, waar ze goede resultaten boeken met véél minder episiotomieën en een vergelijkbare incidentie derde- en vierde- graads rupturen.’
Gebrek aan autonomie
Uit de inzendingen van de online actie #genoeggezwegen uit 2016, onlangs weten- schappelijk geanalyseerd door Marit van der Pijl, gaven vrouwen aan dat ze zich gebrekkig betrokken voelden bij de beslissing om een geboorte-interventie toe te passen. De episiotomie werd daarbij het vaakst genoemd. Door dit gebrek aan communicatie voelden vrouwen zich niet gehoord en gezien, wat leidde tot een negatieve bevalervaring.
Anna: ‘Uit deze niet-representatieve groep kan je geen conclusies trekken voor alle vrouwen. Toch blijkt ook uit promotieonderzoek van Martine Hollander dat het voor vrouwen bij ingrijpende interventies belangrijk is om mee te beslissen. Als dat niet gebeurt, is de kans op een traumatische ervaring groter. Bij een episiotomie is het verkrijgen van informed consent een stuk ingewikkelder dan bij interventies waarbij meer tijd is voor de besluitvorming. Meestal is er sprake van een spoedsituatie. Er zijn drie voorwaarden waaraan een spoedsituatie moet voldoen om geen informed consent te hoeven verkrijgen. Dit zijn: acuut levensgevaar, algemeen aan- bevolen behandeling die als standaard zorg gezien kan worden, en tijdsdruk waardoor het verkrijgen van informed consent het risico op slechte uitkomsten vergroot.
De episiotomie voldoet niet aan de tweede voorwaarde, want er is geen consensus om bij bepaalde indicaties een episiotomie als standaard zorg te zien. Alhoewel de meeste zorgverleners zeggen dat ze het belangrijk vinden om de autonomie van de barende vrouw te waarborgen, blijkt uit de interviews die ik deed dat ze haar toch minimaal betrekken bij de beslissing om een episiotomie toe te passen. Echt expliciet toestemming vragen gebeurt nauwelijks, zowel tijdens de bevalling als in de zwangerschap. En áls er al over gepraat wordt, is dat vaak met verkleinwoorden of eufemismen. Als je het over een ‘knipje’ hebt, kan je je afvragen of je vrouwen eerlijk informeert.’
Door alle lijnen heen
‘Als ik bij congressen of symposia de grote variatie in episiotomie laat zien aan collega’s, dan zie ik meestal geschrokken gezichten. Ja, óók de collega’s uit de regio’s waar de percentages hoog zijn. Allemaal zeggen ze: ik doe dat niet zo vaak. Vrijwel iedereen is het met me eens dat een episiotomie alleen gezet moet worden als daar echt een dringende indicatie voor is, maar er gaapt dus ergens een gat tussen hun visie over restrictief gebruik van een epi en de manier waarop ze daar in de praktijk mee omgaan.’ ‘Als je doorvraagt over hoe zorgverleners hun afwegingen maken, dan ligt de visie op bevallen hieraan ten grondslag’, vervolgt Anna. ‘Zie je bevallen als een fysiologisch gebeuren waar je je zo min mogelijk mee moet bemoeien, dan zal de drempel om te interveniëren groter zijn. Of zie je een bevalling als iets dat er nu eenmaal bij hoort, waar pijn en ongemak bij horen, en waar interventies noodzakelijk zijn om het verloop positief te beïnvloeden. De zorg- verleners die deze laatste visie hebben, zullen minder moeite hebben met het ingrijpen in dit proces. Het is zeker niet zo dat het vooral eerstelijnsverloskundigen zijn die in die eerste groep zitten en dat de gynaecologen en klinisch verloskundigen samenklonteren in die tweede groep. De verschillende visies lopen dwars door de lijnen heen.’
Op maat
De zorgen over te veel gebruik van interventies zijn niet nieuw in de literatuur. Er is volgens Anna de afgelopen jaren meer aandacht voor, juist ook voor de grotere rol van verloskundigen bij bevallingen met een medische indicatie. ‘Ook in deze groep heeft echt niet elke vrouw een gynaecoloog aan haar bed nodig. Juist niet; slechts een klein deel heeft voordeel bij interventies die pathologie voorkomen of behandelen. De focus moet verlegd worden naar goede begeleiding van alle vrouwen, met de juiste interventies voor de kleine groep vrouwen die dit echt nodig heeft.’
Op welke manier kunnen de grote verschillen nu verminderd worden? Anna: ‘Ten eerste is het nodig om consensus te krijgen over de effectiviteit en de indicaties van een interventie. Als er geen consensus is, is het belangrijk om terug te grijpen naar het principe first do no harm. Er is een grotere bewijslast nodig voor het wél interveniëren dan voor niets doen. En áls er dan consensus is, zou de focus moeten liggen op de implementatie van dit beleid. Richtlijnen kunnen hierbij helpen, maar moeten gezien worden als een indicatie voor best-practice-zorg en als startpunt voor het gesprek met de zwangere. Het zou hoe dan ook niet ten koste moeten gaan van individuele zorg. Elke vrouw is immers anders en heeft mogelijk iets anders nodig om goed te bevallen. Het is wenselijk de zorg af te stemmen op haar wensen. Als dáárdoor variatie ontstaat, is dat alleen maar positief te noemen.’
INTERVENE OR INTERFERE?
Variations in Childbirth Interventions and Episiotomy in Particular
Zwangerschap en geboorte zijn bijzondere gebeurtenissen in het leven van een vrouw, haar partner en hun kind(eren). Ingrijpen in dit proces kan nodig zijn om problemen bij moeder en/of kind te voorkomen of te verhelpen. Echter, zowel teveel als te weinig gebruik van geboorte-ingrepen kan juist tot schade leiden. Er zijn grote verschillen tussen landen en tussen provincies in Nederland in hoe vaak sommige geboorte-ingrepen worden gebruikt.
Grote verschillen zijn een signaal dat er in sommige gevallen mogelijk te weinig en in andere gevallen mogelijk teveel ingegrepen wordt. Het in kaart brengen van deze verschillen levert belangrijke inzichten op en draagt bij aan het verhogen van de kwaliteit van de geboortezorg. Dit leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind en positievere ervaringen van vrouwen. Dit proefschrift laat zien dat er grote ongewenste verschillen zijn in de toepassing van geboorte-ingrepen, zowel tussen de dertien landen in dit proefschrift als tussen de twaalf provincies in Nederland. Naast het beschrijven van de verschillen in frequentie, wordt in dit proefschrift ingegaan op indicaties voor het zetten van een knip, visies van zorgverleners op het zetten van een episiotomie en of het hechten van de perineumhuid nodig is. Verschillen in visies tussen zorgverleners in de toepassing van een episiotomie zouden een deel van de variatie hierin kunnen verklaren.
Dit proefschrift concludeert dat er onvoldoende consensus is over het doelmatig gebruik van sommige ingrepen. Voor andere ingrepen is er wetenschappelijke onderbouwing wanneer deze moeten worden toegepast, maar is deze kennis in een groot aantal landen onvoldoende geïmplementeerd. De implementatie van wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen ten aanzien van het adequaat toepassen van ingrepen zal leiden tot minder onderlinge verschillen en een afname in zowel overmatig als te weinig gebruik van ingrepen. Dit zal leiden tot een verbetering van de kwaliteit van de geboortezorg.
Verloskundige opent multidisciplinair centrum
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Beeld: Ron Meurkens
Anno 2020 is het informatieaanbod immens, waardoor het voor een zwangere lastig is om keuzes te maken. Dat geldt zelfs voor iemand die al jaren als verloskundige werkt, ondervond Marjolein Maas toen ze tien jaar geleden zelf zwanger raakte. ‘De medische kant kende ik, maar ik ontdekte dat dat maar een klein deel is van alle vragen die je als kersverse moeder hebt.’ Ze ontwikkelde het idee voor een multidisciplinair vrouwen- centrum, waar allerlei zorgprofessionals elkaar versterken. ‘Zodat vrouwen betrouwbare informatie en goede hulp altijd binnen handbereik hebben’, vertelt Marjolein.
Het idee voor het vrouwencentrum bleef door de drukte met haar eigen gezin en verloskundigenpraktijk een aantal jaar on hold. Wél gaf ze zwangerschapscursussen, om op een andere manier in de informatiebehoefte van zwangere vrouwen te voorzien. ‘Dankzij mijn cursussen kon ik goed in kaart brengen wat de zorg- vragen van vrouwen zijn. Ik kreeg immers niet langer alleen medische vragen, maar ook vragen over het moederschap en persoonlijke ontwikkeling.’
Bredere benadering
Die veelheid aan vragen bevestigde Marjoleins beeld dat er behoefte is aan een holistische benadering van de zorg. In juli 2020 was het zover en opende ze Viamama Vrouwenzorg. 22 zorgprofessionals die zich op vrouwen richten, zijn bij het centrum aangesloten. Marjolein is met haar gelijknamige verloskundigenpraktijk een van hen.
Preventie
Hoewel de naam anders doet vermoeden – misschien dat die ooit nog verandert – is het centrum niet alleen bedoeld voor zwangere en (pas) bevallen vrouwen, maar bijvoorbeeld ook voor jonge meiden die voor het eerst aan de anticonceptie gaan of dames die in de overgang zijn. ‘Daarmee kunnen we ook een preventieve rol vervullen’, legt Marjolein uit.
‘Jonge moeders houden tegenwoordig veel ballen in de lucht, waardoor burn-outs en depressies op de loer liggen. Daarom werkt de vrouwencoach bijvoorbeeld aan een plan om op basisscholen voorlichting over het ouder- schap te geven. En sta ik, als verloskundige, dichter bij professionals die mijn cliënten op andere gebieden dan het moederschap kunnen helpen. Bijvoorbeeld op het gebied van leefstijl of relaties.’
Ontschotting
Marjolein faciliteert hiermee ‘ontschotting van disciplines’, zo zegt ze zelf. ‘Ik wil met dit concept niet spreken van de eerste of tweede lijn. Het is een holistische benadering waarbij we gezamenlijk zorgen voor de beste zorg voor de vrouw. Dat doen we door kennis met elkaar uit te wisselen en elkaar te vertellen wat we van elkaar verwachten. Zo leerde ik van de bekkenfysiotherapeut dat ik mijn cliënten bij bepaalde klachten eerder naar haar mag verwijzen; dergelijke feedback komt de zorgkwaliteit ten goede.’
Samen aan de lunchtafel
De verschillende disciplines kunnen elkaar opzoeken wanneer zij willen. Maar niets is verplicht of afgesproken. Zo verwijst Marjolein ook nog steeds naar professionals buiten Viamama. ‘Die vrijheid moet behouden blijven, in het belang van de cliënt’, zegt Marjolein daarover. ‘Maar dat we letterlijk bij elkaar aan de lunchtafel zitten, is wel heel waardevol.
Gesprekken zijn in zo’n laagdrempelige setting heel anders dan wanneer je een professional doelgericht belt over een van je cliënten. Er is dan tóch minder ruimte voor die ene – minder belangrijk lijkende – vraag die je ook nog had. En als een cliënt een vraag heeft die ik niet of slechts oppervlakkig kan beantwoorden, stuur ik een bericht in onze groepsapp met de vraag of iemand anders daar meer hulp bij kan bieden.’
Podium voor zorgprofessionals
Het pand van Viamama bevat vijf ruimtes die professionals één of meerdere dagdelen per week kunnen huren. ‘Veel professionals die zich hebben aangesloten, waren niet zo zichtbaar, mede door hun locatie. Met Viamama kunnen ook kleinere zorgprofessionals, die wél hele mooie dingen voor de zorg betekenen, ook een mooie werkruimte huren waar ze beter zichtbaar zijn voor hun doelgroep. Zie het
als een professionaliseringsslag voor zorg- professionals die daar anders niet de middelen voor hadden gehad. Een mooi voorbeeld is onze vrouwencoach. Zij is directeur van een basisschool en is daarnaast gecertificeerd coach. Dankzij Viamama, waar ze één dag in de week een ruimte huurt, is ze haar praktijk serieuzer gaan oppakken.’
Kwaliteit
Dat betekent niet dat iedereen zomaar een ruimte kan huren. ‘Ik vind het heel belangrijk dat de professionals BIG-geregistreerd zijn of erkend zijn in hun beroepsgroep. Bovendien wil ik hier alleen professionals hebben die openstaan voor de samenwerking en niet alleen dat podium zoeken en Viamama als een soort marketingtool gebruiken. Je moet van elkaar willen leren en achter onze holistische benadering staan.’
Samenwerken is een kans
In haar zoektocht naar vakkundige professionals voor Viamama benaderde Marjolein ook een aantal verloskundigen. ‘Ze reageerden positief over het concept en zagen daar de meerwaarde van in. Toch kozen ze er niet voor om zich te vestigen in een centrum waar ook een andere verloskundige gevestigd is. Ik geloof dat verloskundigen elkaar versterken als ze meer met elkaar samenwerken. Bovendien is geen verloskundige hetzelfde; iedereen zou van haar eigen kracht uit moeten gaan. Laten we meer samenwerken en openstaan voor elkaar. In het belang van onze cliënt.’
Marjolein heeft de ambitie om vrouwenzorg naar een hoger plan te tillen en wil Viamama Vrouwenzorg ook in andere regio’s oprichten. Hierover is ze in gesprek met geïnteresseerden. Binnen deze samenwerkingen zal het Marjoleins taak zijn om het concept verder te ontwikkelen. Meer weten? Marjolein is bereikbaar via info@viamama.nl.
Door de ogen van een zwangere vrouw meekijken naar de verloskundige
Verloskundigen die een goede relatie opbouwen met hun cliënt maken hét verschil tijdens de zwangerschap en bevalling, vindt prof. dr. Yvonne Kuipers. Zij is hoofddocent Verloskunde aan de Hogeschool Rotterdam. Woman-centred care is daarom een speerpunt binnen de opleiding Verloskunde. Al vanaf het eerste jaar leren studenten hoe vrouwen een zwangerschap beleven en hoe bepalend de rol van verloskundigen hierin kan zijn. ‘Probeer te begrijpen hoe een vrouw in het leven staat.’
Voor veertig procent van de vrouwen is de bevalling een negatieve of zelfs traumatische ervaring, zegt Yvonne Kuipers, hoofddocent Verloskunde. Het is een percentage waarmee ze haar studenten van de Verloskunde Academie graag confronteert. De vraag die zij daarop stelt, is: ‘Wat gaan jullie doen om dat te veranderen? Dat een bevalling moeizaam verloopt, daar hebben verloskundigen vaak geen invloed op. Vrouwen hebben echter grote behoefte aan een vertrouwd gezicht tijdens de bevalling. Het geeft hen meer vertrouwen, ze zijn minder gespannen.’
Yvonne is al jaren pleitbezorger van woman-centred care, ofwel verloskundige zorg waarbij de relatie tussen de vrouw en de verlos- kundige centraal staat. Ze deed daar ook onderzoek naar. ‘Vrouwgerichte zorg kan alleen als je investeert in een goede relatie met de zwangere vrouw. De verloskundige is weliswaar expert op het gebied van zwangerschap en geboorte. Maar de vrouw is expert van haar eigen leven en haar lichaam. Samen kunnen zij de zwangerschap en de bevalling tot een positieve beleving maken. Je hoeft niet elkaars beste vriendinnen te worden, maar het is essentieel dat je als verloskundigeeen vertrouwensband opbouwt en openstaat voor informatie die de zwangere vrouw je aanreikt en en dat je het belang hiervan erkent. Probeer te begrijpen hoe een vrouw in het leven staat.’
Yvonne: ‘Uit onderzoek weten we dat vrouwen die begeleid worden door een klein team verloskundigen dat als prettig ervaren. Er vinden minder interventies plaats, vrouwen kunnen meebeslissen en erva- ren meer controle. Het is geen hogere wiskunde om te concluderen, dat praktijken met twee of drie verloskundigen een betere relatie op- bouwen met de zwangere vrouw. Kleinere, hechte teams bieden con- tinuïteit van zorgverlener, hetgeen resulteert in betere uitkomsten. Zo- als minder verwijzingen, minder keizersnedes, minder pijnbestrijding.’
Sterke attitude
Sinds 2015 vormt het woman-centred care denken een speerpunt van de Verloskunde Academie Rotterdam. Sinds vier jaar gebeurt dat ook in de vorm van het Iseeyou-project. Daarbij volgen eerstejaars studenten een vrouw gedurende haar zwangerschap tot en met zes weken na de bevalling. ‘Ze vergezellen de vrouw naar controles. Vanuit haar perspectief kijken en luisteren ze mee naar de verloskundige,de gynaecoloog of echoscopiste. De studenten observeren wat er gebeurt en bespreken dat na met de vrouw en volgen hierbij een vragenlijst. Wat vond de cliënt van de controle? In hoeverre mocht ze meedenken of meebeslissen? Werd er goed naar haar geluisterd? De vrouwen beoordelen het consult op vijftien aspecten.’
Daarnaast beschrijven de studenten hun ervaringen. Wat vonden zij goed, wat minder? ‘Hun bevindingen kunnen verschillen met die van de vrouw’, weet Yvonne. ‘Veel vrouwen zijn loyaal naar hun zorgverlener, ze zullen niet snel negatief zijn. Studenten zien soms wel dingen die beter kunnen; hierdoor bouwen ze in het eerste jaar van hun opleiding al kennis op, over communicatie bijvoorbeeld. Daarnaast krijgen zij onderwijs over woman-centred care ter ondersteuning van het project. Ook merken studenten situaties op die ze heel goed vinden.’
Het meebeleven van zwangerschapcontroles en de bevalling vanuit het perspectief van de vrouw is volgens Yvonne een belangrijk funda- ment voor de professionele ontwikkeling. ‘Het helpt studenten bij de vraag hoe zij zichzelf als toekomstige verloskundige zien. Dat gebeurt bewust in het eerste jaar. Ze moeten zich dan nog grotendeels vormen.’ Bovendien is er volgens Yvonne tijd nodig om tot een sterke beroeps- overtuiging te komen. ‘Daar kun je maar beter vroeg mee beginnen door jezelf belangrijke vragen te stellen. Wat is je drijfveer? Wie ben je als mens? Hoe kun je met jouw persoonlijkheid naast de zwangere vrouw komen te staan? Moet je bepaalde eigenschappen bijschaven of juist behouden? Met een stevige attitude, ben je in staat om een goede samenwerking met de vrouw aan te gaan en weet je goed welke rol je als verloskundige wil spelen.’
Doordat studenten het continuüm van zwangerschap en geboorte meemaken, zien zij met welke zorgprofessionals een vrouw te maken krijgt. ‘Wat het met haar doet als de ene zorgverlener ‘geel’ zegt en de andere ‘blauw’. Het Iseeyou-project is een aanvulling op de stages die vooral gericht zijn op het leren van vaardigheden en het opdoen van ervaring. ‘Tijdens de stages lukt het niet om vanuit het perspectief van de vrouw te leren denken’, aldus Yvonne.
Voor het Iseeyou-project moeten studenten bij voorkeur zelf een zwangere vrouw vinden. Floor benaderde een verloskundigenpraktijk. Jamie vond een zwangere vrouw via haar kennissenkring.
Jamie: ’We kenden elkaar wel, maar niet heel goed. Voor het project wordt afgeraden een familielid of vriendin te volgen; dat zou tot gekleurde uitkomsten kunnen leiden.’ Terwijl Floor vooral rondom de controles contact had met haar zwangere vrouw, appte Jamie ook tussentijds met haar zwangere vrouw ‘We hadden wel een klik met elkaar.’
Student Verloskunde Floor Verheijen:
‘DE EERSTELIJNS- EN TWEEDELIJNSZORG ZIJN NOG TWEE APARTE WERELDEN’
Verbaasd
Naast bewondering voor de verloskundige waren de studenten soms verrast door het optreden van de verloskundige. Bij een van de studenten had de zwangere vrouw vanaf het begin veel vragen over de bevalling. ‘Ze had het er met mij vaak over en zag er tegenop. Ik opperde dat ze dat met de verloskundige kon bespreken. Dat deed ze ook, alleen beloofde de verloskundige er de volgende keer op terug te komen.
Ik was verbaasd over dit antwoord, maar opmerkelijk genoeg zat de vrouw er niet mee, ze nam genoegen met de belofte van de verlos- kundige.’ Uiteindelijk is er geen volgend consult gekomen omdat de vrouw vanwege een complicatie naar de tweedelijnszorg werd doorverwezen.’ De bevalling van een van de vrouwen vond plaats in het ziekenhuis en verliep niet zoals gehoopt. ‘Het was erg druk. Terwijl de vrouw al volledige ontsluiting had, mocht ze niet gaan persen omdat er geen zorgverlener beschikbaar was. Het duurde echt lang. Voor de barende vrouw was het geen prettige ervaring.’*
Twee werelden
Beide studenten vinden het goed dat er binnen de beroepsgroep aandacht is voor continuiteit van de zorg. Jamie: ’In Nederland is de zorg zo geregeld dat de vrouw bij complicaties wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg. Dat is logisch: als verloskundige kun je bij- voorbeeld geen sectio doen. Maar de eerste- en tweedelijnszorg zijn nu nog te vaak twee aparte werelden, terwijl alle zorgprofessionals om de vrouw heen zouden moeten staan. Het zou een verbetering zijn als de eerste- en tweedelijnszorg een gezamenlijk dossier hebben. Dat is niet overal het geval.’ Floor spreekt het idee van een casemanager aan: ‘In dit geval is er één zorgprofessional verantwoordelijk voor het hele zorgproces. Dit zou de continuïteit van zorg beter kunnen waarborgen.’
Dat continuïteit van de zorg nu enorm in de belangstelling staat, is een goede ontwikkeling, meent ook Yvonne Kuipers, hoofddocent Verloskunde. Maar het begint bij de intrinsieke motivatie van de verloskundige om te denken vanuit de vrouw. ‘Als je een vrouw goed kent, weet je wat ze belangrijk vindt en kun je makkelijker haar zaken behartigen. Als een vrouw pijnbestrijding wenst, ga dan oprecht het gesprek aan. Zet je eigen mening opzij, sta open voor haar wensen, wees betrokken en eerlijk over wat je wel en niet kunt.
Hoofddocent Verloskunde - Yvonne Kuipers:
‘CONTINUÏTEIT VAN DE ZORGVERLENER BEGINT BIJ DE VERLOSKUNDIGE; ZIJ MOET DE BELANGEN VAN DE ZWANGERE VROUW BEHARTIGEN’
Wetenschappelijk onderzoek
Het Iseeyou-project leverde de afgelopen vier jaar een grote hoeveelheid data op. Jaarlijks volgen zo’n zestig studenten een zwangere vrouw. Elke student observeert zo’n zeven controles en laat vrouwen beoordelen in welke mate zij het woman-centred care concept hebben ervaren. Al eerder deden studenten van de Academie Verloskunde Rotterdam met deze gegevens onderzoek voor hun afstudeerproject. Floor en Jamie kiezen er ook voor af te studeren op het Iseeyou-project.
Beide studenten onderzoeken hoe vrouwen tijdens hun zwangerschap woman-centred care beoordelen in de eerstelijnszorg. Floor analyseert daarbij of er verschillen bestaan tussen vrouwen met een andere opleidingsachtergrond. Jamie onderzoekt of er verschillen zijn tussen vrouwen die verschillen in pariteit. In december hopen Floor en Jamie hun conclusies te kunnen presenteren.
Yvonne Kuipers:
‘ALLEEN SAMEN KUNNEN VERLOSKUNDIGE EN ZWANGERE DE BEVALLING TOT EEN POSITIEVE BELEVING MAKEN’
Collega’s aanspreken
Het woman-centred denken lijkt te worden omarmd door studenten verloskunde. Yvonne ziet dat veel net afgestudeerden besluiten een eigen praktijk te starten of gaan werken bij een kleinere praktijk.
‘Ze zoeken heel bewust naar een plek die aansluit bij de filosofie van de persoonlijke aandacht. Dat vind ik mooi. Daarnaast hoop ik dat onze toekomstige verloskundigen collega’s durven aan te spreken die minder oog hebben voor de relatie met de zwangere vrouw. Dat is lastig, maar alleen als we bereid zijn de vrouw te leren kennen, als we haar eigen expertise en persoonlijke waarden erkennen en de relatie met de vrouw als waardevol zien, kunnen we de zorg tijdens de zwangerschap en bevalling tot een positieve beleving maken.’
Twins brengen politieke kwesties aan het licht
Tekst: Nujhat Jahan Khan, Winter 2020
Als onderdeel van Twinning up North – het twinningproject dat werd gesteund door KNOV-leden, werden diverse Nederlandse en IJslandse verloskundigen gekoppeld om van elkaar te leren. De focus van Twinning up North lag op het aanleren van leiderschapsvaardigheden en op (politieke) lobby en media. De twins werkten aan negen verschillende deelprojecten die een bijdrage kunnen leveren aan het bevorderen van de verloskundige zorg in Nederland en IJsland. De indrukwekkende resultaten lees je in dit artikel.
Visualizing tricks of the trade: Empowering maternity care providers to support physiological birth
Hannah de Klerk & Ásta Dan Ingibergsdóttir
In IJsland is het gebruikelijk om een (strakke) navelstrengomstrengeling zo nodig op te lossen met de Somersault manoeuvre, een minimale interventie waarbij de navelstreng intact blijft. Ook in andere landen als Nieuw Zeeland is deze methode standaard. In Nederland is ervaring met de methode wisselend. Onwetendheid of onzekerheid kunnen een belemmering zijn om de methode toe te passen. De informatie en animaties op www.somersaultbirth.com zijn bedoeld om meer inzicht te krijgen in het mechanisme achter de Somersault manoeuvre. Hopelijk is ook in Nederland het afnavelen in vulva gauw 'a thing from the past'.
Midwive With Midwives
Edda Rún Kjartansdóttir
Hrafnhildur Lóa Guðmundsdóttir
Jolene Damoiseaux
Judith Koning (voormalig twin)
“When midwives work together, magic happens.” De enige drieling van het project – verloskundige in opleiding Jolene Damoiseaux samen met ljósmæður Edda Rún Kjartansdóttir en Lóa Guðmundsdóttir – heeft de communicatie tussen verloskundigen onderzocht. Verloskundigen zijn namelijk heel goed in het empoweren van hun patiënten, maar doen ze dat net zo goed voor elkaar? Een enquête liet zien dat 70% van de deelnemende verloskundigen een negatieve communicatie of samenwerking had ervaren met een collega waardoor ze zich machteloos voelden. Bij bijna 40% had dit de zorg van de patiënt beïnvloed. Terwijl 85% aangaf ook positieve communicatie en samenwerking te hebben ervaren, vonden 100% het onderwerp van het verbeteren van intercollegiale communicatie noodzakelijk. De drieling wilt graag aandacht brengen aan dit onderschat probleem en gaat deze resultaten presenteren voor een internationaal publiek tijdens het ICM congres in 2021. Praktische tips van prominente verloskundigen in ons vak, prof. dr. Ank de Jonge en Marianne Nieuwenhuijze, zijn verzameld om communicatie barrières om te zetten in kansen voor een betere samenwerking. Zeker in de geboortezorg, waar samenwerking van groot belang is, speelt goede communicatie een cruciale rol. “Will you join the conversation?”
Choosing elective induction of labour – an informed choice or a wild guess?
Hildur Helgadóttir
Margretha van Riemsdijk
Vala Guðmundsdóttir
Lianne Zondag,
Het percentage inleidingen is de laatste jaren zowel in Nederland en IJsland gestegen door medicalisering, maar ook door verzoek voor inleiding door zwangere vrouwen. Inleiding van de bevalling lijkt verband te houden met een hoger risico op hyperstimulatie, pijnstillingsverzoeken en instrumentele baringen. In ons project hebben we onderzocht waarom vrouwen het verzoek doen voor een inleiding, terwijl er geen indicatie voor een inleiding is. Waarom verzoeken vrouwen voor een medische ingreep met extra risico’s voor moeder en kind? Daarnaast hebben wij onderzocht op basis van welke informatie zij deze keuze maken en welke personen belangrijk zijn bij hun besluitvorming. Met de uitkomsten van ons project hebben zorgverleners inzicht in beweegreden voor deze verzoeken en kunnen hier hun begeleiding op aanpassen.
No Pain No Gain
Guðlaug María Sigurðardóttir
Nathalie Hagen
Vanuit onze eigen ervaringen kwamen we op het belang van het begrijpen wat er in je lijf gebeurt tijdens de bevalling en vooral ook waar de pijn tijdens de bevalling allemaal goed voor is. Juist de zwangeren en partners die niet heel veel lezen en die geen cursus doen ter voorbereiding wilden wij bereiken. Uiteindelijk is het product van ons project een korte animatie geworden. De animatie vat op een luchtige, ludieke manier samen wat de functie van pijn is en geeft de boodschap mee dat inzicht in wat er gebeurt in je lijf tijdens de bevalling en ontspanning een positieve werking hebben op het verloop van de bevalling.
How personal views and experiences of midwives’ influence women to have a normal birth
Esther Nieuwschepen-Ensing
Carola Groenen
Sigrún Kristjánsdóttir
Björk Steindórsdóttir
Achtergrond
In IJsland en Nederland zien we dat de verloskundige zorg verandert. Interventies nemen toe en er vindt een verschuiving plaats naar meer zorg in de tweedelijn. Als redenen worden vaak genoemd co-morbiditeit bij de zwangere, de beschikbare technologie en meer wetenschappelijk onderzoek in de tweedelijn. Daarnaast verandert ook de zwangere en haar ideeën over zwangerschap en bevalling, verandering van risicoperceptie en meer controle willen hebben over het eigen proces.
Maar wat is de rol van de verloskundige in deze verandering van verloskundige zorg? Verandert door de jaren heen ook haar risicoperceptie en zo ja, hoe is dit van invloed op de keuzes die een zwangere maakt?
Uitkomsten
Zowel in IJsland en Nederland zijn er enquêtes, interviews en is er een focusgroep met verloskundigen gehouden waarin deze vraag werd gesteld. Verloskundigen gaven aan dat eigen ervaringen de informatie/voorlichting die zij aan de zwangere geeft beïnvloedt. Daarbij wordt de zwangere volgens hen steeds meer beïnvloedt via sociale media.
Aanbevelingen
Bij de interviews gaven de verloskundigen de volgende aanbevelingen:
- Peer support organiseren voor verloskundigen om elkaar als professionals te versterken en te steunen.
- Communicatietraining; woordkeuze en non-verbale communicatie maken het verschil hoe informatie en voorlichting gegeven wordt en wordt geïnterpreteerd door de zwangere.
- Meer onderzoek over zorg door verloskundigen wat gebruikt kan worden in de voorlichting aan de zwangere.
- Zwangeren maken gebruik van social media. Zorg dat je als verloskundigen ook dit gebruikt als extra communicatie naar de zwangere.
Enhancing leadership in midwifery curriculum on promoting normal birth
Leonie Welling
Elke Slagt-Tichelman
Ólöf Ásta Ólafsdóttir
Berglind Hálfdánsdóttir
Vier verloskunde docenten hebben in dit deelproject op basis van literatuur en zorgvuldig uitgevoerd kwalitatief onderzoek onder studenten, informatie verzameld waar kansen lagen in het onderwijs om de leiderschapsvaardigheden te versterken en zo fysiologische benadering van een geboorte te promoten. Op basis van de onderzoeksresultaten hebben zij een onderwijsprogramma ontwikkeld en geïmplementeerd. Het onderwijsprogramma bestaat uit diverse lesmethoden met ook nadruk op sociale media. De principes van ethos, pathos en logos worden niet alleen op kennis niveau behandeld, maar ook toegepast in communicatieve rollenspelen met bijvoorbeeld een journalist, op een feestje en in een multidisciplinaire setting. Ook is er aandacht voor feminisme en de keuze die we als verloskundige hebben welke woorden we gebruiken. In het ontwikkelde onderwijs gaan de studenten ook in gesprek met de door henzelf gekozen rolmodellen binnen de verloskunde.
De vier verloskunde docenten waren Ólöf Ásta Ólafsdóttir en Berglind Hálfdánsdóttir, beide werkzaam aan de Universiteit van IJsland en Leonie Welling en Elke Slagt-Tichelman, beide werkzaam in Nederland als verloskunde docent aan respectievelijk de Verloskunde Academie Rotterdam en Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen.
The Midwife’s Voice
Inga María Hlíðar Thorsteinson
Rodante van der Waal, Dutch Twin
Inga en Rodante maakten een serie podcasts met de titel ‘Contractions’, waarin zij hun passie voor politiek in combinatie met verloskunde deelden. ‘Het is een podcast over de politiek van verloskunde, waar verloskundigen zich over politieke ideeën buigen, utopische meningen geven en waar alle pijn ons dichter bij betere geboortes brengt. Alle contractions (afleveringen) analyseren politieke kwesties, zoals obstetrisch geweld, werklast, seksisme en racisme en dragen praktische oplossingen aan. De contractions worden uitgevoerd door verloskundigen. Elke contraction brengt een wereld dichterbij, waar we vrijer en emotioneel en fysiek veilig kunnen bevallen’, aldus Inga en Rodante.
Good Birth Stories
Steina Þórey Ragnarsdóttir
Erna Kerkhof
Een beeld zegt meer dan 1000 woorden
Steina Ragnarsdottir en Erna Kerkhof, twee vroedvrouwen in hart en nieren. Zij doen er in hun werk alles aan om vrouwen zó te ondersteunen dat ze een zo positief mogelijke bevallingservaring hebben.
Negatieve bevallingsverhalen zijn er te over…..
In ons project hebben we vrouwen aan het woord gelaten die zwangeren een hart onder de riem willen steken met hun positieve bevallingservaring.
In deze video van zes minuten vertellen drie kraamvrouwen hun verhaal. Twee gaan er over een thuisbaring en één over een geplande SC. Ze hebben het over voorbereidingen, verwachtingen, wat helpt om door de pijn te komen en wat je zelf kan doen om het een positive ervaring te laten worden.
Mediawise Midwives
Harpa Ósk Valgeirsdóttir Merel Bas
Ons dagelijks leven raakt steeds meer verweven met de digitale wereld, zo ook voor zwangeren. Vragen over zwangerschap en geboorte vinden nu eerst hun weg in de zoekbalk van Google voordat zij aan een verloskundige worden gesteld. Maar in de jungle van zwangerschapsapps, facebookgroepen en mamablogs is het een uitdaging om betrouwbare informatie te vinden. Vaak worden ervaringen gedeeld zonder statistische of wetenschappelijke onderbouwing waardoor perspectief ontbreekt. Tegelijkertijd is juist de brede toegankelijkheid van sociale media een uitgelezen kans om zwangeren te empoweren en een fysiologische benadering van zwangerschap en geboorte te promoten. Verloskundige Harpa Ósk Valgeirsdóttir en verloskundige in opleiding Merel Bas zijn ervan overtuigd dat verloskundigen als experts en ambassadeurs van de fysiologie hun online aanwezigheid meer zouden mogen laten gelden. Maar hoe kun je dat het beste doen? Het project Mediawise Midwives helpt verloskundigen om hun social media vaardigheden te versterken en te promoten. Op de Facebookpagina, het Instagramaccount en de website van dit project zijn inspirerende voorbeelden te vinden en kun je aan de slag met hoe je zelf een Mediawise Midwife kunt worden. www.mediawisemidwives.com
Meer weten? Bekijk het e-magazine op Twinning Up North (midwives4mothers.nl)
Dr. Terburghfonds stopt: We zijn gelukkig overbodig geworden
Tekst: Brigiet Bluiminck, Winter 2020
Beeld: Michel ter Wolbeek
Na 87 jaar wordt de Stichting Dr. Terburghfonds opgeheven. Het fonds, opgericht in 1933 door hoofdinspecteur van de volksgezondheid Dr. J. Th Terburgh, was een ondersteuningsfonds voor oudere en behoeftige vroedvrouwen. Nu er nog één dame (89) gebruikmaakt van het fonds, wordt het opgeheven en neemt de KNOV de zorg voor deze laatste begunstigde over. Bestuursleden Margreeth van der Kwast (71) en Pien Minnesma (79) zwaaien af. ‘Het is heel goed dat het fonds bestaan heeft, maar fijn dat het niet meer nodig is.’
Margreeth: ‘Ik ben in 1977 begonnen als solist en door de jaren heen groeide de praktijk uit tot acht verloskundigen. Ik ben in 2004 gestopt en was daarnaast jarenlang actief in het regionaal en landelijk bestuur van de KNOV. Pien en ik waren beiden werkzaam in Noord-Holland en kennen elkaar al jaren.’
Pien: ‘Ik ben in 1963 gestart als verloskundige en heb 44 jaar gewerkt. Zo’n 6.800 kinderen heb ik op de wereld gezet. ‘Een heel dorp’ zei mijn man altijd. Maar gelukkig heb ik net als Margreeth wel een pensioen op kunnen bouwen. Dat gold niet voor onze voorgangers.’
Margreeth: ‘Het pensioenfonds voor verloskundigen is pas in 1974 opgericht. Daarvoor was er vaak armoede onder vroedvrouwen die stopten met werken. Dr. Terburgh heeft dat destijds goed gesignaleerd én er iets aan gedaan. Dat veel vroedvrouwen in armoe leefden, kwam omdat er geen pensioen- regeling was. En de meesten hadden geen partner om op terug te vallen. Dat leverde bittere situaties op en dr. Terburgh besloot deze vroedvrouwen financieel te ondersteunen.
De steun die zij kregen, wisselde per persoon. Er werd gekeken naar de persoonlijke situatie en naar wat iemand nodig had, maar het ging in die laatste jaren vaak om enkele honderden euro’s per maand.’
Pien: ‘Toen Margreeth en ik in 2004 het bestuur overnamen, maakten er nog zeven vroed- vrouwen gebruik van het fonds. Margreeth deed vooral de bestuurlijke zaken en ik de sociale. Dat wil zeggen dat ik de dames belde, maar ook bij ze langs ging. Dat was nodig hoor. Aan de telefoon zeiden ze dat het goed met ze ging, maar als ik bij ze thuis kwam zag ik dat dit vaak helemaal niet het geval was. Ze droegen een zomerjas in de winter, omdat ze geen geld hadden voor een warme jas of liepen op sloffen, omdat aangepaste schoenen te duur waren. En de meubels lagen vaak vol met kleedjes om de vele gaten te bedekken. Een bezoekje werd altijd zeer op prijs gesteld, de vroedvrouwen vonden het fijn dat we oog voor ze hadden. Zelf vond ik het ook ontzettend leuk om te doen en de verhalen te horen over hun werkzame leven. Hoe ze op de fiets naar de bevallingen gingen, soms moesten slapen bij de gezinnen en dat er 24/7 een beroep op ze werd gedaan.’
Margreeth: ‘Gelukkig waren we geen armlastig fonds en konden we deze dames, die altijd zo hard gewerkt hadden, extra geld geven. Voor die broodnodige winterjas, schoenen of wat er ook maar nodig was. Tot 2003 stuurde het fonds nog elk jaar een acceptgiro naar de leden van de KNOV met het verzoek om een bijdrage voor hun armlastige voorgangers.
Daar werd goed gehoor aan gegeven, waar- door we aardig wat geld in kas hadden. Sinds 2003, toen er al jaren geen nieuwe behoeftigen bijkwamen, omdat er inmiddels een goede pensioenvoorziening was, is het Dr. Terburgh- fonds een slapend fonds. Het kapitaal van het Dr. Terburghfonds was nog toereikend om de laatste oud-collega’s die dat nodig hadden een prettige oude dag te bezorgen. Inmiddels is dat niet meer het geval. Daarom heeft de KNOV toegezegd om voor onze laatste begunstigde te zorgen tot aan haar dood.’
Pien: ‘Hoewel het fonds opgeheven wordt, blijf ik contact houden met de laatste vroed- vrouw die er gebruik van maakt. Ik bel haar elke veertien dagen en ga regelmatig bij haar langs. Dat waardeert ze enorm. Ze is al 89 en hoewel het nu fysiek niet meer zo goed gaat, klaagt ze nooit. Vroedvrouwen zijn een sterk ras. De laatste begunstigden werden stuk voor stuk erg oud.’
Margreeth: ‘We treuren niet nu het fonds wordt opgeheven, integendeel. Het is ontzettend goed dat het bestaan heeft, maar het is nog fijner dat we niet meer nodig zijn en dat de huidige verloskundigen gewoon een goed honorarium en een goed pensioen krijgen.’
Nieuwe multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde
Tekst: Lianne Zondag MSC, Winter 2020
Illustratie: Ronald Slagter
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de afgelopen jaren met een multidisciplinaire werkgroep gewerkt aan de nieuwe multidisciplinaire richtlijn 'postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde'. Aanleiding hiervoor was dat er veel praktijkvariatie is in de algemene kindergeneeskundige zorg voor (bijna) à terme pasgeborenen. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor pasgeborenen die vanwege een medische indicatie in het ziekenhuis geboren of opgenomen worden. Hiermee vallen kinderen die geboren zijn in de eerstelijnszorg, buiten de doelgroep van deze richtlijn. Voor verwijzing en eventuele opname is een andere richtlijn dus noodzakelijk. Wel kunnen zorgverleners die geen kinderarts zijn, gebruikmaken van de informatie uit deze richtlijn. Wat de nieuwe multidisciplinaire richtlijn precies inhoudt? In dit artikel vertellen we wat je moet weten.
DRIE RICHTLIJN- MODULES
Onder de richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde vallen drie richtlijnmodules:
• Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglykemie;
• Beleid na vacuümextractie;
• Consult
HOE IS DE RICHTLIJN SAMENGESTELD?
De richtlijn is grotendeels samengesteld op basis van consensus. Reden hiervoor is dat een deel van de uitgangsvragen niet beantwoord kon worden middels een literatuursearch, omdat er weinig evidence over bepaalde onderwerpen beschikbaar is. Voor die vragen zijn internationale en nationale richtlijnen en regionale protocollen geraadpleegd en zijn aanbevelingen gedaan op basis van consensus binnen de werkgroep.
1. SCREENING, PREVENTIE EN BEHANDELING VAN NEONATALE HYPOGLYKEMIE
Glucose en ketonen zijn belangrijke energiebronnen voor de pasgeborene. Lage glucoseconcentraties in het bloed in combinatie met lage concentraties ketonen zijn potentieel gevaarlijk voor de hersenen en voor de ontwikkeling van pasgeborenen. Opsporing en behandeling van pasgeborenen met een verhoogd risico op hypoglykemie is dus belangrijk om ernstige en/of persisterende hypoglykemie en hersenschade te voorkomen. Daarnaast moet overbehandeling worden voorkomen vanwege mogelijke ongunstige effecten op de borstvoeding en op de binding tussen moeder en kind. Deze richtlijnmodule geeft aanbevelingen voor de eerste 48 uur na de geboorte. Voor de risicogroepen (zie kader) zijn streefwaarden en interventiegrenzen opgesteld (zie tabel 1).
Een aantal van de beschreven risicofactoren kunnen ook voorkomen in de eerste lijn. Om elk kind binnen het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) dezelfde zorg te geven, kan worden overwogen om glucosecontroles VSV-breed te implementeren. Voor pasgeborenen met een hoger geboortegewicht dan gemiddeld, was het lastig een onderbouwde afkapgrens vast te stellen en heeft de werkgroep de voorkeur uitgesproken voor de p90. In de richtlijn is veel aandacht voor preventieve maatregelen, zoals huid-op-huid contact en vroeg en frequent aanleggen bij borstvoeding. Alle methodes om glucosebepalingen uit te voeren hebben voor- en nadelen, wat het lastig maakt om één methode te adviseren. Bij het gebruik van een meter naast het bed is er momenteel één goedgekeurde meter: de Nova StatStrip.
LIANNE ZONDAG
(MSc., auteur van dit artikel) vertegenwoordigde de KNOV in de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg voor de algemene kindergeneeskunde.
RISICOGROEPEN HYPOGLYKEMIE:
• Prematuriteit (<37 weken zwangerschap);
• SGA (geboortegewicht <p10);
• Kinderen van moeder met diabetes (type 1, 2 of diabetes gravidarum), behandeld met insuline of orale bloedsuiker- verlagende medicatie.
2. BELEID NA VACUÜMEXTRACTIE
In de tweede richtlijnmodule is gekeken naar het beleid postpartum na een vacuümextractie (VE) en het effect van het toedienen van paracetamol. In vergelijking met een spontane vaginale geboorte is er na een VE meer kans op neonatale morbiditeit, met name op intracraniële en subgaleale bloedingen (SGH). De incidentie van SGH is onduidelijk in studies, maar is geassocieerd met een hoog percentage mortaliteit (17-25%). In tegenstelling tot een cefaal hematoom, gaat een SGH over de schedelnaden heen en verandert met de positie van het kind (zie afbeelding 1). De eerste verschijnselen zijn beschreven tussen 1 tot 6 uur postpartum, met een uitloop naar 24 uur postpartum. Helaas helpt het opmeten van de schedelomtrek niet bij het uitsluiten van een SGH, doordat er alsnog sprake kan zijn van fors bloedverlies in de subgaleale ruimte. De werkgroep adviseert om de pasgeborene na een vacuümextractie minimaal 6 uur te observeren, waarbij naast de algemene controles – zoals kleur, ademhaling en hartfrequentie – het hoofd wordt geïnspecteerd. Het advies is om rond 1, 4 en 6 uur postpartum het hoofd te bekijken op de vorm, locatie en toename van een eventuele zwelling.
EFFECT VAN PARACETAMOL
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van paracetamol, omdat circa 25% van de pasgeborenen een verhoogde pijnscore heeft na een VE. Paracetamol bleek geen effect te hebben op de pijnscore bij neonaten geboren na een vacuümextractie. Daarentegen werd bij pasgeborenen die gedurende de eerste 24 uur postpartum paracetamol kregen toegediend, een onverklaarbare toename van pijn gezien bij de hielprik rond dag 3. Mogelijk geeft een eenmalige gift paracetamol op indicatie wel minder pijn bij verzorging, prikkelbaarheid, kreunen en huilen. Om deze reden beveelt de werkgroep geen standaard toediening van paracetamol na VE aan, maar alleen op indicatie.
3. CONSULT KINDERARTS
Om de praktijkvariatie te verkleinen, heeft de werkgroep indicaties opgesteld waarbij een consult kinderarts of opname op de kinderafdeling wordt geadviseerd. Deze indicaties sluiten grotendeels aan bij reeds bestaande landelijke richtlijnen en worden verdeeld over drie categorieën:
• indicaties die in de zwangerschap bekend zijn;
• indicaties die tijdens de partus ontstaan;
• indicaties naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek of de klinische conditie van het kind.
In deze richtlijnmodule is apart gekeken naar aanbevelingen indien de moeder behandeld is met magnesiumsulfaat, labetalol of corticosteroïden. Voor >24 uur geen mictie of >48 uur postpartum geen meconiumlozing is een andere aanbeveling gegeven ten opzichte van het huidige beleid. Bij een klinisch gezond kind zonder verdenking op congenitale afwijkingen, mag voor mictie tot 48 uur en voor defecatie tot 72 uur worden afgewacht. Doordat deze richtlijnmodule niet consistent is opgesteld en geen duidelijkheid geeft over tijdsperiodes en wijze van betrokkenheid van de kinderarts, heeft de KNOV de module ‘Consult kinderarts’ niet geautoriseerd. De KNOV verwacht door deze module juist meer praktijkvariatie te krijgen en staat daardoor niet achter implementatie van deze module binnen VSV’s.
HEB JE VRAGEN OVER DE NIEUWE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN? Stel ze ons dan via info@knov.nl
Een bevalling begeleiden zonder de vrouw aan te raken; dat lukt prima
Tekst: Annemiek Verbeek, Winter 2020
Het cliché van een breiende vroedvrouw in de hoek, maar dan de 2.0 versie. Hands off, zonder een vrouw aan te raken. Vanuit het idee dat elke interventie, hoe klein ook, het fysiologische proces kan verstoren. ‘Je moet spelen met de situatie.’
‘De nieuwe coronagolf treft alle vakgebieden en stimuleert tot creatieve oplossingen. De bevalling begeleiden op anderhalve meter afstand en zonder de vrouw aan te raken, gaat dat? Ja, vast en zeker gaat dat en de techniek is zo oud als het baren van kinderen! Aan de slag…’
Zo begint het betoog dat Tine Oudshoorn, verloskundige en oud-directeur van de vroedvrouwenschool in Kerkrade (nu Maastricht, zie kader). Ze schrijft op haar LinkedIn- pagina: ‘Door de barende niet aan te raken tijdens de ontsluiting en baring en door op afstand te blijven, doet de professional bewust een stapje terug, zonder de relatie met de vrouw te schaden. De vrouw krijgt door de afstand juist meer controle en vrijheid. Zij kan zelf doen en laten. Dit is de essentie van ‘hands off verloskunde’.
Een paar weken later licht Tine haar stelling toe via Zoom. Dit keer in een gesprek met eerstelijnsverloskundige Marjolein Ophoff en klinisch verloskundige Anna Noordervliet. Werkt dat wel, dat hands off begeleiden?
Is het niet gewoon weer een nieuwe hype, een term die zwangere vrouwen in hun geboorteplannen optekenen zonder precies te snappen wat het behelst? En wat zijn eigenlijk de risico’s als je een vrouw niet toucheert of maar heel af en toe checkt hoe het met de baby gaat?
Tine, jij schrijft dat de hands off-benadering zo oud is als het baren van kinderen. Maar is die manier van werken ooit echt onderdeel geweest van de geboortecultuur in Nederland?
Tine: ‘Eerlijk gezegd weet ik dat niet. Zeker eerstelijns- verloskundigen werken grotendeels solo, zonder dat iemand hen op de vingers kijkt. Zelf ben ik op eigen initiatief gaan experimenteren met minder doen tijdens een baring. Ik was gefascineerd door de vraag: wat kan een vrouw zélf en hoe werkt de fysiologie wanneer niemand zich ermee bemoeit? Meestal gingen de bevallingen waar ik maar een beetje bij zat te mediteren, heel soepel. Zo ben ik steeds meer vertrouwd geraakt met stilzitten en mijn mond houden.’
Hoe is dat voor jullie, Marjolein en Anna?
Anna: ‘Als klinisch verloskundige werk ik vaak met patiënten die extra zorg, monitoring of begeleiding nodig hebben. Bovendien ken ik hen vaak nog niet voor ze worden over- gedragen. Ik werk graag op gepaste afstand. Met gepast bedoel ik volgens de wens van de barende. De mate en manier van ondersteuning pas ik daarop aan. Professioneel vind ik het het mooist wanneer de vrouw het helemaal zelf kan en ze op haar eigen intuïtie kan baren, zonder ingrijpen.’ Marjolein: ‘Voor mij is het nog een ontdekkingstocht. Dat begon toen ik net mijn huidige praktijk had overgenomen, maar ook nog als waarnemer in Amsterdam werkte. Ik had daar net twee baringen begeleid toen ik ‘s ochtends gebeld werd dat ik naar het Tergooi in Blaricum moest komen omdat een aterme in partu was. Tevergeefs stelde ik nog voor om naar het BCW in Amsterdam te komen, waar ik al was, maar haar partner wilde liever in hetzelfde ziekenhuis als vorige keer bevallen. Ik was zó moe, dat ik eenmaal daar alleen maar bleef zitten. Het ging ook gewoon goed, het was haar derde kindje en zij wilde nu graag in bad bevallen. Meer dan praten heb ik niet gedaan en alles verliep precies zoals zij hoopte. Na afloop ging ik in gedachten terug naar de badbevallingen waar ik veel actiever bezig was geweest. Had ik daar wel echt geholpen, of meer iets verstoord? Ondertussen ben ik ervan over- tuigd dat baren zo’n secuur proces is, dat je wel een héle goede reden moet hebben om dat te verstoren met een interventie zoals een vaginaal toucher.’
Tine: ‘Herkenbaar wat je zegt. Zelf was ik ook de beste vroedvrouw als ik na een dag zeilen fysiek heel moe was.’ Anna: ‘Al observerend kun je vaak een goede inschatting maken hoe ver een vrouw is. De vrouwen met wie ik in aanraking kom, zijn echt wel anders dan die in de eerste lijn. Uiteraard zal ik altijd mijn best doen te handelen naar wensen van de vrouw, maar ze komen niet voor niks naar het ziekenhuis. Het is belangrijk om nooit routinematig onderzoeken te doen en dus goed naar de persoon tegenover je te blijven kijken. Een medische bevalling kan ook zonder al te veel toeters en bellen, maar helemaal met je handen op de rug is toch ingewikkeld.’
Tine: ‘Helpen is medisch, dat is niet des vroedvrouws. Eigenlijk is helpen ook niet respectvol naar de vrouw. Dit geeft eerder een teken dat ze het niet zelf zou kunnen.’
Hoe bedoel je dat laatste?
Tine: ‘Je moet mensen laten gaan, hun gedoe laten doen. We moeten allemaal wel eens ergens doorheen, iets overwinnen. Bevallen is nou eenmaal geen kattenpis. Dat helpgedrag is vanuit de opleiding structureel aangeleerd en door studenten geïnternaliseerd. Dat zogenaamde helpen is meer voor onszelf dan voor de barende.’ Marjolein: ‘Als student kreeg ik van stagebegeleiders een aantal keer de opmerking dat ik er maar een beetje bijstond, dat ik te passief was. ‘Zie je wel wat er gebeurt, waarom dóe je niks?’, vroegen ze dan. Ik observeerde, had mijn voelsprieten uit. Eén worden met de situatie en dáár naar handelen. Soms is een vrouw bang en dan sta ik stil bij die angst. Je hoeft niet altijd een oplossing te bieden. Als het de vrouw lukt door dat ongemak heen te komen, heeft ze een trofee voor het leven.’
Anna: ‘Ik zie het als een soort dans, waarbij de barende in the lead is. Ik probeer zo objectief mogelijk te interpreteren wat de barende nodig heeft. Is dat een hand op haar schouder? Een houdingsverandering of is dat een ruggenprik? Het uiteindelijke doel is de geboorte van een gezond kind, waarbij de ouders het gevoel hebben gehad gesteund te worden door de zorgverleners om zich heen, zonder daarbij zelf de regie te verliezen.’
TINE OUDSHOORN (74)
haalde vijftig jaar terug haar vroedvrouwendiploma, werkte twintig jaar als vrijgevestigde verloskundige in Zandvoort en werd in 1994 directeur van de vroedvrouwen- school in Kerkrade (ondertussen de academie Maastricht). Studeerde tevens psychologie en bedrijfskunde en was internationaal betrokken bij verloskundig onderzoek.
Om iemand goed te kunnen ‘lezen’, zonder afhankelijk te zijn van controles, moet je de zwangere vrouw wellicht ook eerst goed kennen?
Marjolein: ‘Op zich is dat niet nodig. Ja, soms moet je even de sleutel vinden om elkaar te begrijpen. Dan neem ik de tijd om te kletsen en soms deel ik bewust iets ‘gênants’ over mezelf, om het ijs te breken en ze te laten weten dat ze bij mij helemaal zichzelf mogen zijn.’
Tine: ‘Ik ben ervan overtuigd dat een relatie opbouwen wel bijdraagt. Daardoor neemt hun vertrouwen in eigen kunnen en motivatie snel toe. Niet iedere verloskundige heeft de sociale en communicatieve vaardigheden om in korte tijd een band op te bouwen met een barende vrouw. En voor zwangere vrouwen kan het gevoel van vertrouwen helpen om het hoofd ‘uit’ te zetten en in het lijf te zakken.’ Anna: ‘Voor ons is het soms lastig. Zeker de vrouwen die graag hands off willen bevallen en dat bijvoorbeeld ook in hun bevalplan hebben staan, komen niet zelden met opgetrokken schouders het ziekenhuis binnen. Dan sta ik meteen met 1-0 achter, want die vrouw wil daar vaak écht niet zijn en is vaak angstig en teleurgesteld in het beloop van haar bevalling.’
Dat niks doen, voelt dat niet ook een beetje ongemakkelijk? Je staat of zit er maar een beetje bij.
Marjolein: ‘Het gaat me steeds makkelijker af. Sterker nog; ik ga steeds vaker even de kamer uit als het niet vordert of de vrouw echt niet meer verder wil. Achteraf hoor je hoe fijn dat was, dat je ze vertrouwen gaf dat ze het zelf konden. Dat ongemakkelijke van weinig doen en meer ‘zijn’, komt volgens mij doordat we met handelen en praten het gevoel denken te geven dat ze in goede handen is.
Misschien zelfs om een soort bevestiging te krijgen van je aanwezigheid. Wat ik ook zelden doe is proactieve pers- instructie. Dat geschreeuw en die blik van de barende van ‘hoe dan?!’ vind ik zo naar. Alsof wij weten wat ze voelen.’ Anna: ‘Te vaak is er de neiging om de kamer binnen te komen en meteen te handelen, bijvoorbeeld toucheren. Dat is vaak helemaal niet nodig, je kunt beter even zitten en kletsen om de situatie goed in te schatten. Watchfull attendance is de term die professor dr. Ank de Jong onlangs introduceerde en dat is eigenlijk waar we het hier over hebben. In een klinische setting is het niet standaard dat een verloskundige er de hele tijd bij blijft, maar als ik zie dat een vrouw er behoefte aan heeft, is die ruimte er wel. Aan ons de taak om die ruimte ook te némen. Ja, ook als het gillend druk is, probeer ik dat dan toch te regelen.’
ANNA NOORDERVLIET (46)
studeerde in 1999 af als verloskundige en werkte zes jaar als waarnemer in de eerste lijn. Sinds drie jaar is ze klinisch verloskundige in het Amsterdam UMC, locatie AMC. Ze werkte tussen 2002 en 2006 als verloskundige in Zuid- Afrika en volgde tijdens haar verblijf in Quatar (2012 - 2014) een Engelstalige master European Midwifery Science.
Zijn er ook risico’s aan alleen kijken en niks doen?
Tine: ‘Een vrouw kan zelf ook harttonen luisteren en voort- gang kan je op andere manieren monitoren. Dus nee, voor de vrouw zie ik geen enkel risico. Ik heb veel vertrouwen in normaal bevallen en heb daar ook goede ervaringen mee. Dat versterkt elkaar; de eerste ervaringen die je als zorgverlener hebt, zijn essentieel in hoe je daarna naast een vrouw staat. Zijn die positief, dan ben je meer ontspannen en vol vertrouwen dan als die ervaringen naar waren.’ Marjolein: ‘Je moet spelen met de situatie, dingen uitproberen zolang het welzijn van moeder en kind dat toelaat.
Laatst was ik bij een heel lange poliklinische baring waar de vrouw bleef hangen op acht centimeter ontsluiting. De weeën zakten weg, ze wilde nu echt pijnstilling, maar het ziekenhuis lag vol. De suggestie om met een ambulance naar een andere locatie te gaan, vond ik zo’n armoede.
Hoeveel tijd zouden we daarmee wel niet verliezen en in wat voor setting zit je dan? Ik heb voorgesteld dat we even zouden stoppen met bevallen. Gewoon even niks. Weer in bad, rust. Ik zei tegen mijn stagiaire: ‘Kom, wij gaan theedrinken.’ Die wist niet wat ze hoorde. Terug op de kamer was de vrouw in alle staten, de weeën waren zo hevig dat ze in no time volledige ontsluiting had en in een half uur beviel. Neem je dan een risico? Wat als ze niet gevorderd was? De wat als-vraag weerhoudt ons vaak om andere wegen te bewandelen.’
Anna: ‘Als verloskundige weet je vaak héél goed waar je naar kijkt. Daarin kunnen klinisch verloskundigen ook echt het verschil maken, ook bij het opleiden van artsen en verloskundigen. Dat je niet standaard elke twee uur toucheert, zeker als er tijdens een inleiding nog weinig activiteit is en je haar dus nog even de tijd kan geven.
Maar er zijn ook grenzen aan het alleen kijken. Laatst kreeg ik een overdracht vanwege langdurig gebroken vliezen, onvoldoende vordering en wens tot pijnstilling. De onderste eipool bleek nog deels intact, De moed was die barende al in de schoenen gezakt, onnodig. Dan denk ik: medische stappen waren niet nodig geweest als ze wél een keer extra getoucheerd was.’
Tine: ‘Of de vrouw en de situatie beter was gelezen.’ Marjolein: ‘Het grootste risico dat ik zie, is dat deze manier van werken ook weer een dogma wordt.’
Tine: ‘Ja, we moeten van hands off geen protocol maken.’ Marjolein: ‘Misschien hebben we een andere term nodig. Niet zozeer hands off als wel adaptief. Dat je inspringt op de situatie die zich voor je ogen ontvouwt. Het is géén recept. Geen one size fits all. Want dán komen er wel risico’s, als je vasthoudt aan een idee terwijl de situatie om iets anders vraagt.’
MARJOLEIN OPHOFF (51)
heeft een achtergrond in de sociologie en communicatie- wetenschap en besloot op haar 41ste verloskunde in Kortrijk te studeren. Na een aantal jaren als waarnemer in o.a. Zeewolde, Baarn en Amsterdam te hebben gewerkt, heeft zij recentelijk een kleinschalige praktijk in Wijdemeren overgenomen met een caseload van zo’n veertig zwangere vrouwen per jaar.