Meer bevalangst bij vrouwen die poliklinisch willen bevallen
Een relatief kleine studie naar angst- gevoelens bij zwangeren, uitgevoerd in 2014-2015, biedt volgens Lianne Zondag handvatten voor eerstelijnsverloskundigen. ‘Angst voor de bevalling kan een onderliggende reden zijn om te kiezen voor een poliklinische bevalling. Begeleiding bij deze angst kan dan wenselijk zijn.’
De meeste vrouwen hebben een bepaalde mate van angst voor de bevalling. Ernstige angst voor de bevalling heeft grote invloed op het persoonlijke, sociale, relationele of professionele leven van de vrouw. Ook heeft het invloed op haar wens om zwanger te worden en het vertrouwen dat ze kan bevallen (1). De verwachting van Nederlandse onderzoekers was, dat angst voor de bevalling een rol speelt in de gewenste plaats om te bevallen. Dit onderzoek (2) vond plaats tussen juli 2014 en mei 2015 en draaide om twee onderzoeksvragen: Wat is de invloed van angst voor de bevalling op de gewenste plaats om te bevallen. En: heeft het bevallen op een andere locatie dan gewenst invloed op angstgevoelens.
Vragenlijsten die de angstscore bepalen
Zwangeren uit dertien verloskundige praktijken uit Zuidwest Nederland werd gevraagd of zij twee online-vragenlijsten wilden invullen. Geïncludeerd werden: zwangeren die bij 30 weken onder controle waren bij een eerstelijnsverloskundige, met een laag risico op complicaties. (Vrouwen met een sectio i.a. zijn niet geïncludeerd.) Een deel van deze vrouwen werd tijdens de zwangerschap, bevalling of twee uur daarna alsnog over- gedragen aan tweedelijnszorg. De vragenlijsten waren gebaseerd op de Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ). Deze vraagt vrouwen een score tussen nul en vijf te geven bij 33 stellingen. Bij een score van 85 of hoger is er sprake van ernstige angst. De eerste vragenlijst werd bij 30 weken zwangerschap ingevuld en de tweede twee maanden post- partum. In totaal vulden 331 vrouwen beide vragenlijsten in. Van deze vrouwen is 28% thuis bevallen.
Overdracht geeft niet meer angst
De vrouwen die thuis wilden bevallen, hadden minder angst voor de bevalling dan vrouwen die poliklinisch wilden bevallen. Er was geen verschil in angstscore tussen vrouwen die wel of niet op de geplande plaats bevielen. Opvallend was dat het percentage vrouwen dat werd verwezen naar de tweede lijn significant hoger was bij vrouwen die poliklinisch wilden bevallen (61%) dan bij vrouwen die thuis wilden bevallen (21%). De meeste vrouwen werden verwezen voor bijstimulatie of een pijnstillingswens.
Bij vrouwen die thuis wensten te bevallen maar durante partu werden verwezen (n=13), werd postpartum niet meer angst gezien dan bij andere onderzoeksgroepen*. Twee groepen ervoeren in deze studie vaker ernstige angst twee maanden postpartum.
Dit waren: vrouwen met medische complicaties of complicaties bij de baby tijdens de bevalling of postpartum. En vrouwen die in de zwangerschap al angst hadden voor de bevalling of in het algemeen meer angstig waren.
Wat deze studie laat zien
Vrouwen die een poliklinische bevalling wensen, hebben meer angst voor de bevalling dan vrouwen die thuis wensen te bevallen. Mogelijk hebben vrouwen die minder vertrouwen hebben in het geboorteproces of die een wens hebben voor pijnbestrijding, voorkeur voor een poliklinische bevalling. De oorzaak voor meer pijnstillingsverzoeken wordt hier bij de cliënt gezocht; het kan echter ook zijn dat bij een poliklinische bevalling andere beleids- afwegingen worden gemaakt.
Deze studie geeft het inzicht, dat een andere plaats van de bevalling dan gewenst of verwijzing bij een thuisbevalling niet meer angst geeft. Bij de wens voor een poliklinische bevalling doen eerstelijnsverloskundigen er goed aan te verkennen wat hiervoor de onderliggende redenen zijn. En of er mogelijk begeleiding gewenst is in verband met bevalangst. Postpartum moet er extra aandacht zijn voor vrouwen bij wie er medische complicaties zijn opgetreden of die al angstig waren in de zwangerschap.
Lianne Zondag, MSc - eerstelijnsverloskundige
* Groep 1: gewenst thuis – thuis bevallen, groep 2: gewenst thuis – bevallen in ziekenhuis, groep 3: gewenst ziekenhuis – bevallen in ziekenhuis, groep 4: gewenst ziekenhuis – thuis bevallen.
Literatuur
- Wijma K en Wijma A women afraid to deliver: how to manage childbirth anxiety. In: Paarlberg KM, van de Wiel H, eds. Bio-psycho-social Obstetrics and Gynecology. Switzerland: Springer International Publishing; 2017:3-31
- Sluijs Cleiren MPHD, van Lith JMM, WIjma B, Wijma K. Is fear of childbirth related to the women’s preferred location for giving birth? A Dutch low-risk cohort-study. Birth, 2019; 00:1-9
Hoe groot moet een risico zijn om vrouwen in te leiden?
Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 99
Auteurs: Anna Elsabeth Seijmonsbergen-Schermers, Bahareh Goodarzi, Lilian Peters, Monica Bekker, Marianne Prins, Maaike Stapert, Hannah Dahlen, Soo Downe, Arie Frank, Ank de Jonge
Steeds meer zwangere vrouwen worden ingeleid. De vraag is of de voordelen van een toename in het aantal inleidingen opwegen tegen de nadelen. Volgens Anna Seijmonsbergen en haar collega’s is de gezondheidswinst klein of zelfs onzeker. ‘Omdat een inleiding veel nadelen heeft, is het hoogtijd om de discussie te voeren bij welk risico een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen gerechtvaardigd is.’
Maternale leeftijd wordt steeds vaker gebruikt als indicatie voor een inleiding van de baring. Nadelige zwangerschapsuitkomsten, waaronder intra-uteriene sterfte (IUVD), komen vaker voor als de zwanger- schapsduur toeneemt en bij een maternale leeftijd van 35 jaar en ouder. Ondanks dat het risico op IUVD de laatste tientallen jaren hard is gedaald3, wordt er steeds vaker ingeleid. Als een klein verschil in risico tussen oudere en jongere vrouwen een inleiding rechtvaardigt, zal de volgende stap zijn dat andere maternale karakteristieken, met vergelijkbare kleine verschillen in risico’s ook indicaties zullen worden voor een inleiding. Voorbeelden van zulke maternale karakteristieken zijn: buitenlandse etniciteit, lage sociaaleconomische status, hoge Body Mass Index (BMI), roken, zwanger via een fertiliteitstraject en zelfs nullipariteit. Het is hoogtijd om te bediscussiëren of gezonde vrouwen zonder medische indicatie routinematig een inleiding aangeboden moet worden. Inleidingen op basis van een medische indicatie of op verzoek van de zwangere vrouw worden in dit artikel buiten beschouwing gelaten.
Nadelen van een inleiding
In sommige landen, zoals Australië, hebben verschillende zieken- huizen het beleid geïmplementeerd om vrouwen van 35 jaar en ouder, geboren in India, met een hoge BMI of die zwanger zijn geworden via een fertiliteitstraject, routinematig in te leiden. Sinds de publicatie van de ARRIVE-trial in de Verenigde Staten is de discussie uitgebreid naar het inleiden van alle nulliparae tussen 39 en 39+4 weken, onderbouwd met een significante daling van het aantal sectio’s caesarea in de groep vrouwen die werd ingeleid. Echter, in dezelfde interventie- groep trad er geen daling van IUVD op. Er zijn alternatieve methoden beschikbaar die het aantal sectio’s zelfs sneller laten dalen, zoals continue begeleiding tijdens de baring, met goede evidence van voordelen en weinig risico’s.
Steeds meer vrouwen worden blootgesteld aan de ongemakken en nadelen van een inleiding, terwijl de risico’s op IUVD heel laag zijn. Een inleiding beperkt de keuzevrijheid voor zorgverlener en plaats van de baring, beperkt de mobiliteit en wordt door vrouwen over het algemeen als pijnlijker ervaren dan een baring met een spontane start. Vrouwen gebruiken vaker medicamenteuze pijnbestrijding, leidend tot bijbehorende nadelige gevolgen. Daarnaast verhoogt een inleiding het risico op complicaties, zoals hyperstimulatie van de uterus, uterusruptuur, perineumschade, fluxus postpartum en uterus- prolaps. Dit alles kan mogelijk ook bijdragen aan een negatieve bevalervaring.
De meeste vrouwen die worden ingeleid, krijgen oxytocine toegediend. Steeds meer literatuur wijst erop dat exogene oxytocine mogelijk nadelige effecten heeft op de maternale psychische en lichamelijke gezondheid. Daarnaast zijn de lange termijn gezondheidsgevolgen van exogene oxytocine voor kinderen onvoldoende opgehelderd.
Er zijn studies die aanwijzingen geven dat exogene oxytocine een nadelige invloed heeft op de foetale voorbereiding op de extra-uteriene omgeving en de gezondheid van het kind op de lange termijn. Op basis van de eed van Hippocrates om patiënten geen schade te doen, zou grootschalig gebruik van een inleiding bij gezonde zwangere vrouwen niet mogen worden geïntroduceerd, zolang nadelige gevolgen op de lange termijn onduidelijk zijn. Een voordelig effect van inleiden op het voorkomen van IUVD is daarnaast onvoldoende aangetoond.
Shared decision making
Het aanbieden van een inleiding kan een eerste logische reactie zijn van zorgverleners op het hogere risico op IUVD dat vrouwen van 35 jaar en ouder hebben. Op het eerste gezicht lijkt het juist om vrouwen via shared decision making te laten kiezen of ze de voordelen van een inleiding vinden opwegen tegen de nadelen. Echter, shared decision making wordt aan gezonde vrouwen zonder medische indicatie niet consistent aangeboden. Bijvoorbeeld, het risico op IUVD is 0,12% voor nulliparae, 0,13% voor multiparae para ≥2 en 0,14% voor vrouwen met een lage sociaaleconomische status (zie tabel en kader). Een inleiding wordt echter niet routinematig aangeboden aan deze groepen vrouwen, terwijl dat al wel op veel plekken het geval is voor vrouwen van 35 tot 39 jaar. Het risico op IUVD is voor deze vrouwen echter vergelijkbaar, namelijk 0,12%. Shared decision making wordt dus niet op een consistente wijze toegepast.
Omdat interventies gepaard gaan met iatrogene nadelige gevolgen, stellen de WGBO en EU zorgverleners verplicht tot het verkrijgen van informed consent voor aanvang van een interventie (zie kader). Dit betekent dat vrouwen altijd de keuze moeten krijgen of ze wel of niet willen worden blootgesteld aan de nadelen van een inleiding. Echter, het is een misvatting dat gezonde vrouwen geïnformeerd zouden moeten worden over elk klein verhoogd risico op basis van een karakteristiek, of over de risico’s van het zwanger zijn op zich. Dit is simpelweg niet haalbaar en niet wenselijk. Het is daarnaast ook niet wettelijk verplicht.
‘Too much, too soon’
Interventies tijdens de baring zijn van cruciaal belang voor het voorkomen van mortaliteit en andere nadelige uitkomsten. Echter, veiligheid gaat niet alleen over klinische uitkomsten. Psychosociale factoren zijn voor vrouwen een net zo belangrijke voorwaarde om zich veilig te voelen. Dit mag niet genegeerd worden, want het kan leiden tot slechte zorg. Onderzoek laat zien dat de druk die zorg- verleners soms aan vrouwen opleggen om ingeleid te worden, één van de redenen is waarom vrouwen de reguliere gezondheidszorg mijden en kiezen voor een baring zonder zorgverlener. Sommige vrouwen kiezen zelfs voor een thuisbaring terwijl ze een hoog-risico zwangerschap hebben of om ver te reizen om interventies te voorkomen. Een positieve bevalervaring weegt zwaar voor het merendeel van de vrouwen, en veel vrouwen hechten waarde aan een baring zonder medische interventies.
Het perinatale sterftecijfer is de laatste tientallen jaren hard gedaald. Aan de andere kant is het aantal interventies, waaronder inleidingen, aan het stijgen. Op een bepaald moment zijn we voorbij het ‘optimale moment’ waarop er een balans is tussen het aantal interventies, de uitkomsten en de kans op iatrogene schade. Voorbij dat moment leidt een stijging van het aantal interventies tot meer schade dan voordelen op populatieniveau. Interventies zijn mogelijk schadelijk en duur wanneer ze op een onjuiste of routinematige wijze worden gebruikt. De Lancet-serie over maternale gezondheid omschreef hoge incidenties van inleidingen als zorg die ‘too much, too soon’ wordt gegeven. Experts van de WHO en de Lancet-serie over sectio caesarea hebben recent gewaarschuwd tegen het overmatig gebruik van obstetrische interventies. Zij roepen ertoe op om dit een halt toe te roepen, omdat het leidt tot vermijdbare schade en omdat interventies een cascade aan andere interventies kunnen uitlokken, met nog meer nadelige effecten tot gevolg. Deze waarschuwingen worden genegeerd op het moment dat een baring wordt ingeleid om zeer kleine absolute risico’s te voorkomen, gebaseerd op trials met zeer specifieke populaties. Daarnaast betekent een inleiding voor een klein verhoogd risico niet dat de uitkomsten per definitie zullen verbeteren. Zonder het volledige plaatje van de langetermijnuitkomsten van enkele en meerdere op elkaar volgende interventies, en de afwezigheid van duidelijk bewijs over de morbiditeit in de gehele vruchtbare levensperiode van een vrouw, is het niet mogelijk om een volledig geïnformeerd consent te verkrijgen.
Capaciteitsproblematiek
Een bijkomstige onbedoelde consequentie van het vele inleiden, is de extra druk die dit legt op de capaciteit van de geboortezorg die al onder druk staat. Het overmatig gebruik van interventies voor vrouwen met een klein risico op nadelige uitkomsten verkleint de beschikbaarheid van de middelen voor vrouwen met hoogrisico factoren en complicaties. Het leidt ook tot minder mogelijkheden om in de geboortezorg in te zetten op preventie.
Het beperkt ook de implementatie van evidence-based niet-medische interventies, zoals continue begeleiding van de baring, wat leidt tot 25% minder kans op sectio’s en 38% minder kans op een lage minuten Daarmee zal het ook leiden tot een daling in de perinatale mortaliteit en morbiditeit als het op grote schaal geïmplementeerd wordt. Continue begeleiding van de baring leidt ook tot meer spontane vaginale baringen, minder gebruik van medicamenteuze pijnbestrijding, kortere baringen en minder vrouwen met een negatieve bevalervaring.
Conclusie
Ondanks dat een inleiding belangrijk kan zijn in het voorkomen van mortaliteit en morbiditeit, worden steeds meer vrouwen en hun kinderen blootgesteld aan de nadelen van een inleiding, terwijl het effect slechts klein of zelfs onzeker is. Een inleiding zou vrouwen alleen moeten worden aangeboden op basis van een medische indicatie, zoals hypertensie of SGA, en niet voor maternale karakteristieken waarbij het onzeker is of de voordelen opwegen tegen de nadelen. Zorgverleners moeten wel alert blijven op vrouwen met een verhoogd risico op IUVD, zoals vrouwen van 35 jaar en ouder. Zij kunnen deze kennis gebruiken voor hun klinische besluitvorming samen met de vrouw en haar partner in plaats van routinematig beleid. Een klein verhoogd absoluut risico op zich, zonder andere medische risico’s of complicaties, mag geen reden zijn om routinematig alle vrouwen met een dergelijk maternale karakteristiek een inleiding aan te bieden.
Bronnen
- Council of Europe. Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and European Treaty Series. 1997;164.
- Page JM, Snowden JM, Cheng YW, Doss AE, Rosenstein MG, Caughey The risk of still- birth and infant death by each additional week of expectant management stratified by maternal age. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):375.e1-7. Epub 2013/05/28. doi: 10.1016/j. ajog.2013.05.045. PubMed PMID: 23707677; PubMed Central PMCID: PMCPMC4885600.
- Blencowe H, Cousens S, Jassir FB, Say L, Chou D, Mathers C, et National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Glob Health. 2016;4(2):e98-e108. doi: S2214-109X(15)00275-2 [pii];10.1016/ S2214-109X(15)00275-2 [doi].
- Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, Tita ATN, Silver RM, Mallett G, et Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. The New England journal of medicine. 2018;379(6):513-23. Epub 2018/08/09. doi: 10.1056/NEJMoa1800566. PubMed PMID: 30089070; PubMed Central PMCID: PMCPMC6186292.
- Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert Continuous support for women during childbirth. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;7:Cd003766. Epub 2017/07/07. doi: 10.1002/14651858.CD003766.pub6. PubMed PMID: 28681500.
- Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214-109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355.
- Hildingsson I, Karlstrom A, Nystedt Women’s experiences of induction of labour-- findings from a Swedish regional study. The Australian & New Zealand journal of obste- trics & gynaecology. 2011;51(2):151-7. Epub 2011/04/07. doi: 10.1111/j.1479-828X.2010.01262.x. PubMed PMID: 21466518.
- World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
- Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi].
- Henderson J, Redshaw Women’s experience of induction of labor: a mixed methods study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2013;92(10):1159-67. Epub 2013/07/03. doi: 10.1111/aogs.12211. PubMed PMID: 23808325.
- Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1): 35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469.
- Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833.
- Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380.
- Kenkel WM, Yee JR, Carter Is oxytocin a maternal-foetal signalling molecule at birth? Implications for development. Journal of neuroendocrinology. 2014;26(10):739-49. Epub 2014/07/26. doi: 10.1111/jne.12186. PubMed PMID: 25059673.
- Medical Treatment Contract Act [De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling], Art.5:446-
- Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal.pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648.
- Rigg EC, Schmied V, Peters K, Dahlen A survey of women in Australia who choose the care of unregulated birthworkers for a birth at home. Women Birth. 2018. Epub 2018/12/07. doi: 10.1016/j.wombi.2018.11.007. PubMed PMID: 30503223.
- Parizkova A, Clausen Women on the move: A search for preferred birth services. Women Birth. 2019;32(4):e483-e91. Epub 2018/10/17. doi: 10.1016/j.wombi.2018.10.003. PubMed PMID: 30322795.
- Gray M, Jani A. Promoting Triple Value Healthcare in Countries with Universal Healthc Pap. 2016;15(3):42-8. Epub 2016/03/25. PubMed PMID: 27009586.
- Brownlee S, Chalkidou K, Doust J, Elshaug AG, Glasziou P, Heath I, et Evidence for overuse of medical services around the world. Lancet. 2017;390(10090):156-68. doi: S0140-6736(16)32585-5 [pii];10.1016/S0140-6736(16)32585-5 [doi].
- World Health WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
De tijd is rijp voor thuis-foley
Tijdschrift voor De Verloskundige, 2020, 43e jaargang, nummer 1, pagina 94
Auteurs: Anna Seijmonsbergen, Ank de Jonge en Bahareh Goodarzi
‘Als vrouwen een net zo effectieve, veiligere en goedkopere methode van inleiden kunnen krijgen in een setting waarin ze vaker tevreden zijn, waarom zouden we ze dit dan onthouden?’ Als het aan Seijmonsbergen, Goodarzi en De Jonge ligt, kan de foley-katheter spoedig worden toegepast in de eerste lijn.
In de derde editie van TvV 2019 stellen Vrijssen en Van de Ven dat het veilig is om vrouwen na het poliklinisch plaatsen van een foley-katheter naar huis te laten gaan. Maar: om de foley in de eerste lijn te kunnen gebruiken, zou volgens hen eerst nog een gerandomiseerde trial nodig zijn. Wij vinden daarentegen dat snelle implementatie de voorkeur verdient, omdat er voldoende evidence is over de veiligheid en continue zorg door verloskundigen het uitgangspunt zou moeten zijn.
Rijping met een foley-katheter is veilig
Stel je een compleet nieuwe behandelmethode voor. Er zijn geen aanwijzingen dat de behandeling leidt tot complicaties en de behandeling is net zo veilig thuis als in het ziekenhuis. Het thuis behandelen is echter veel goedkoper en patiënten zijn meer tevreden. In dat geval vindt de behandeling bij voorkeur in de eerste lijn plaats.
Cervixrijping en inleiden worden echter van oudsher in het ziekenhuis gedaan. De methode voor het cervixrijpen is de afgelopen decennia veranderd en veiliger geworden 1. Uit verschillende gerandomiseerde onderzoeken blijkt, dat cervixrijping buiten het ziekenhuis kan leiden tot: kortere bevallingen 2, minder lange ziekenhuisopnames 2,3, minder sectio’s caesarea in verband met mislukte inleidingen 2 en hogere tevredenheid van vrouwen 4. Dit in vergelijking met rijping in het ziekenhuis. In een Canadese studie onder laagrisicozwangeren leidde een inleiding in de eerste lijn tot minder instrumentele baringen, episiotomieën en medicamenteuze pijnbestrijding dan in de tweede lijn 5. Ook leidde, in een Nederlandse studie, het thuis breken van de vliezen tot een toename van het aantal baringen zonder medische interventies, meer thuisbevallingen, en minder inleidingen of bijstimulatie, vergeleken met een inleiding in de tweede lijn. 6
Thuis als het kan
Door het thuis plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen zullen meer vrouwen bevallen bij een eerstelijnsverloskundige. Dit is belangrijk, want uit een Cochrane-review blijkt dat continuïteit van zorg door verloskundigen leidt tot minder medische interventies en een hogere tevredenheid van de cliënt 7. De bestaande literatuur laat zien, dat de kans op complicaties bij het plaatsen van een foley- katheter zeer laag is (0,01% tot 0,07%) en dat de begeleiding van een bevalling in de eerste lijn voordelen heeft. Het uitgangspunt van zorg zou altijd moeten zijn: bij voorkeur en zolang als mogelijk thuis, en zorg in het ziekenhuis als dat de kans op betere uitkomsten vergroot.
Risico’s van de foley-katheter
Pijn bij het plaatsen werd door 0,26% van de vrouwen ervaren. De belangrijkste nadelige uitkomsten zijn: onbedoelde amniotomie (0,04%; 95% BI 0,00-0,69%, wat bij geen van de vrouwen leidde tot een infectie), bloedverlies (0,07%; 95% BI 0,00-0,33%, wat in drie gevallen leidde tot een sectio caesarea), en afwijkende foetale harttonen direct na het plaatsen van de katheter (0,01%; 95% BI 0,00- 0,22%). In dit laatste geval was er bij twee van de vijftien gevallen sprake van een lage Apgar score en een korte opname op de NICU. Van de 8.292 vrouwen in deze review werden daarnaast de volgende nadelige uitkomsten één of twee keer gemeld: uterushyperstimulatie, verkeerd geplaatste katheter, ruptureren van de ballon, allergische reactie, verminderde foetale bewegingen en afwijkende foetale ligging. 8
Inleidingen bij laagrisico- zwangeren
Het aantal indicaties voor inleidingen stijgt 9,10. Aan de andere kant willen veel vrouwen het liefst een fysiologische bevalling 11. Een inleiding kan nadelige korte- en lange-termijn gevolgen hebben voor de gezondheid van moeder en kind.12,19 En het beperkt de capaciteit van ziekenhuizen voor vrouwen die gespecialiseerde verloskundige zorg hard nodig hebben. Daarom is het belangrijk om de indicatiestelling van inleidingen kritisch te evalueren en te onderzoeken of de stijging leidt tot betere uitkomsten voor moeder en kind. Daarnaast moeten we bekijken hoe we inleidingen bij laagrisico-zwangeren, bijvoorbeeld op basis van serotiniteit of eigen wens, fysiologisch kunnen laten verlopen. En of deze zorg ook buiten het ziekenhuis kan plaatsvinden. Het plaatsen van een thuis-foley bij laagrisico-vrouwen leidt naar verwachting tot meer continuïteit van zorg, minder medische interventies tijdens de baring en een zeer laag aantal complicaties, waarop in de thuissituatie adequaat gereageerd kan worden.
Als na het plaatsen van de foley-katheter en het breken van de vliezen bijstimulatie nodig is, zal dit plaatsvinden in het ziekenhuis. Ook is het wenselijk om de eventuele calamiteiten die optreden te monitoren, zoals dit in de hele geboortezorg gebeurt. En inleidingen voor medische complicaties, zoals hypertensie en verdenking van groeivertraging, horen uiteraard niet thuis in de eerste lijn. Dat neemt niet weg, dat het niet nodig en niet wenselijk is om implementatie van de foley-katheter in de thuissituatie nog langer uit te stellen. 3
Bronnen
- Jozwiak M, Bloemenkamp KW, Kelly AJ, Mol BW, Irion O, Boulvain Mechanical methods for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;(3):CD001233. Epub 2012/03/16. doi: 10.1002/14651858.CD001233.pub2. PubMed PMID: 22419277
- Policiano C, Pimenta M, Martins D, Clode Outpatient versus inpatient cervix priming with Foley catheter: A randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210:1-6. Epub 2016/12/07. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.11.026. PubMed PMID: 27923165
- Sciscione AC, Muench M, Pollock M, Jenkins TM, Tildon-Burton J, Colmorgen Transcervical Foley catheter for preinduction cervical ripening in an outpatient versus inpatient setting. Obstet Gynecol. 2001;98(5 Pt 1):751-6. Epub 2001/11/13. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01579-4. PubMed PMID: 11704164
- Kelly AJ, Alfirevic Z, Ghosh Outpatient versus inpatient induction of labour for improving birth outcomes. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;(11):Cd007372. Epub 2013/11/14. doi: 10.1002/14651858.CD007372.pub3. PubMed PMID: 24222365
- Elderhorst E, Ahmed RJ, Hutton EK, Darling Birth Outcomes for Midwifery Clients Who Begin Postdates Induction of Labour Under Midwifery Care Compared With Those Who Are Transferred to Obstetrical Care. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41(10):1444-52. Epub 2019/02/05. doi: 10.1016/j. jogc.2018.11.024. PubMed PMID: 30712906
- Rijnders Interventions in midwife led care in the Netherlands to achieve optimal birth outcomes: effects and women’s experiences. UvA-DARE (Digital Academic Repository). 2011;submitted
- Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD004667. doi: 10.1002/14651858. CD004667.pub5 [doi]
- Diederen M, Gommers J, Wilkinson C, Turnbull D, Mol Safety of the balloon catheter for cervical ripening in outpatient care: complications during the period from insertion to expulsion of a balloon catheter in the process of labour induction: a systematic review. Bjog. 2018;125(9):1086-95. Epub 2017/12/07. doi: 10.1111/1471-0528.15047. PubMed PMID: 29211328
- Seijmonsbergen-Schermers AE, Peters LL, Goodarzi B, Bekker M, Prins M, Stapert M, et Which level of risk justifies routine induction of labor for healthy women? Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives. 2019:100479. Epub 2019/11/13. doi: 10.1016/j. srhc.2019.100479. PubMed PMID: 31711855
- Vogel JP, Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Torloni MR, Zhang J, et Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys. The Lancet Global health. 2015;3(5):e260-70. Epub 2015/04/14. doi: 10.1016/s2214- 109x(15)70094-x. PubMed PMID: 25866355
- Downe S, Finlayson K, Oladapo OT, Bonet M, Gulmezoglu What matters to women during childbirth: A systematic qualitative review. PLoS One. 2018;13(4):e0194906. Epub 2018/04/18. doi: 10.1371/journal. pone.0194906. PubMed PMID: 29664907; PubMed Central PMCID: PMCPMC5903648
- World Health WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Induction of labour at or beyond term. Geneva: World Health Organization; 2018.
- Miller S, Abalos E, Chamillard M, Ciapponi A, Colaci D, Comande D, et Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. Lancet. 2016;388(10056):2176-92. doi: S0140-6736(16)31472-6 [pii];10.1016/S0140-6736(16)31472-6 [doi]
- Bell AF, Erickson EN, Carter Beyond labor: the role of natural and synthetic oxytocin in the transition to motherhood. Journal of midwifery & women’s health. 2014;59(1):35-42: quiz 108. Epub 2014/01/30. doi: 10.1111/jmwh.12101. PubMed PMID: 24472136; PubMed Central PMCID: PMCPMC3947469
- Kroll-Desrosiers AR, Nephew BC, Babb JA, Guilarte-Walker Y, Moore Simas TA, Deligiannidis Association of peripartum synthetic oxytocin administration and depressive and anxiety disorders within the first postpartum year. Depression and anxiety. 2017;34(2):137-46. Epub 2017/01/31. doi: 10.1002/da.22599. PubMed PMID: 28133901; PubMed Central PMCID: PMCPMC5310833
- Peters LL, Thornton C, de Jonge A, Khashan A, Tracy M, Downe S, et The effect of medical and operative birth interventions on child health outcomes in the first 28 days and up to 5 years of age: A linked data population-based cohort study. Birth. 2018. Epub 2018/03/27. doi: 10.1111/birt.12348. PubMed PMID: 29577380
- Heuser CC, Knight S, Esplin MS, Eller AG, Holmgren CM, Manuck TA, et Tachysystole in term labor: incidence, risk factors, outcomes, and effect on fetal heart tracings. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(1):32.e1-6. Epub 2013/04/11. doi: 10.1016/j.ajog.2013.04.004. PubMed PMID: 23571133.
- Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsen L, Stray-Pedersen B, Vangen Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):165.e1-.e8. Epub 2016/10/27. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.017. PubMed PMID: 27780708
- Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):273.e1-9. Epub 2009/09/08. doi: 10.1016/j.ajog.2009.06.007. PubMed PMID: 19733277
De coronacrisis maakte duidelijk hoe belangrijk ons vak is
Tekst: Ellis Emeis, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Eliane Countinha Klinisch Verloskundige in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam en Vrouwencoach.
Eliane heeft in het kader van haar theatervoorstelling vijf prachtige ansichtkaarten laten ontwikkelen met als doel deze naar een zorgverlener te sturen die jij een warm hart toedraagt. De kaarten zijn te bestellen op meacoaching.nl.
Ken jij een collega die ook zo’n hartverwarmend initiatief heeft genomen? Geef hem of haar dan op voor deze rubriek via redactie@knov.nl.
Er is in Nederland te weinig erkenning voor onze beroepsgroep. Dat verloskundigen vaak ’s nachts hun bed uit moeten om anderen te helpen, daar staan mensen nauwelijks bij stil. Wat het vak van verloskunde behelst? Ze hebben geen idee. Vorig jaar november kwam ik op het idee om collega’s een hart onder de riem te steken met een theateruitvoering. Het paste ook mooi in het Jaar van de Verlos- en verpleegkundige. Ik ben geen acteur, maar ik kan mooie verhalen bedenken en vertellen. Helaas gingen de optredens - bedoeld voor verloskundigen, familie en vrienden - niet door. Toch ben ik niet teleurgesteld: de crisis verduidelijkte wat ik in mijn voorstelling had willen vertellen. En ik hoop natuurlijk dat de theatervoorstelling toch nog een keer doorgaat.
Tijdens de voorstelling zou ik mijn publiek meenemen naar de tijd waarin vrouwen dagelijks naar de waterput liepen om water te halen. Onderweg wisselden de vrouwen levenservaringen uit. Maar toen de kraan kwam, vrouwen hoefden niet meer op pad. Alleen verloskundigen kennen nog de weg naar de waterput, die symbool staat voor de bron van het leven. Ze hebben de kennis die vrouwen lang geleden zijn verloren. De coronacrisis maakte op een vergelijkbare manier duidelijk hoe belangrijk ons vak is.
Vertrouwde patronen vielen weg. Het aantal fysieke zwangerschapscontroles werd teruggeschroefd. Veel vrouwen vonden het ziekenhuis even geen veilige plek - er waren opvallend meer thuisbevallingen. Vrouwen vertrouwden meer dan anders op de expertise van de verloskundigen. De coronapandemie leidde zo tot meer erkenning. Ook verpleegkundigen kregen ineens meer maatschappelijke erkenning. Heel Nederland heeft staan klappen voor ‘onze helden’. Ik mag hopen dat die waardering blijvend is. En dat meer jongeren kiezen voor het vak. We hebben de mensen aan het bed hard nodig
pREGnant: Samen meer ontdekken over medicijngebruik tijdens zwangerschap
Tekst: Joost Heeroma, Zomer 2020
Beeld: Lareb
Zo’n 70-80 procent van alle vrouwen in Nederland gebruikt medicatie tijdens haar zwangerschap. Maar over het effect van medicatie tijdens de zwangerschap is nog maar weinig bekend. Daarom is er pREGnant: een zwangerschapsregister waarmee meer informatie wordt verzameld. ‘Het mooie is dat verloskundigen zwangeren alleen maar hoeven aan te moedigen om mee te doen.’
Elk jaar worden er rond de 170.000 kinderen geboren in Nederland (CBS). Zwangere vrouwen gebruiken regelmatig voorgeschreven medicijnen. In Nederland gaat het zelfs om 70-80 procent van de zwangeren. Daarnaast worden er veel zogenaamde ‘zelfzorgmedicijnen’ gebruikt, die de vrouw zelf koopt. Van de medicijnen die vóór 2000 op de markt zijn gekomen, was in 2002 van meer dan 90 procent nog onvoldoende bekend over de veiligheid van het gebruik tijdens de zwangerschap. Het gebrek aan kennis hierover is een wereldwijd probleem. En de beperkte kennis die er is, is vaak niet op het juiste moment op een toegankelijke manier beschikbaar.
Onnodige angst
Door de combinatie van gebrek aan kennis en beschikbaarheid van de beperkte kennis die er wel is, maken diverse zorgverleners vaak verschillende en niet altijd de meest optimale keuzes (wel of geen medicijn, welke, wanneer en welke dosis?). Het komt bijvoorbeeld voor dat vrouwen uit onnodige angst voor mogelijke effecten op het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van hun kind hun medicijnen niet altijd innemen of zelfs stoppen met medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Dit kan er weer toe leiden dat vrouwen onnodig klachten ondervinden of juist zieker worden en ook dat kan gevolgen hebben voor het ongeboren kind.
Alle kennis verzameld
De afgelopen jaren is er mede met financiering van ZonMw door Bijwerkingencentrum Lareb geïnvesteerd in de opzet en validatie van het zwangerschapsregister pREGnant. Het doel van dit landelijke register is om meer informatie te verzamelen over het gebruik en de mogelijke effecten van medicijnen voor moeder en het (ongeboren) kind, tijdens en na de zwanger- schap. Hierbij worden alle ervaringen van zwangere vrouwen omgezet in toepasbare kennis. Een centrale permanente infrastructuur om de kennis op dit gebied te vergroten ontbrak tot op heden.
We spreken met Saskia Vorstenbosch, projectleider van pREGnant.
Wanneer is pREGnant gestart? ‘In 2014. We hebben eerst geïnvesteerd in een register met gegevens van goede kwaliteit. Toen zijn we bij zowel zwangere vrouwen als zorgverleners nagegaan hoe zij kunnen bijdragen aan het register. Sindsdien hebben vijfduizend zwangere vrouwen hun medewerking verleend. Maar onze ambitie ligt veel hoger. We willen echt groots doorpakken en heel zwanger Nederland meekrijgen. Samen weten we tenslotte meer!’
Hoe kan het percentage zwangere vrouwen dat (voorgeschreven) medicijnen gebruikt zo hoog zijn? ‘Die vraag krijgen we vaak. Mensen kijken daar echt van op, maar als ik het uitleg begrijpen ze het meestal wel. Neem astmatische of hooikoortsklachten: er zijn veel Nederlandse vrouwen die daar last van hebben. Maar denk ook aan chronische aandoeningen als de ziekte van Crohn. Veel vrouwen lopen tijdens hun zwangerschap bovendien weleens een blaasontsteking op of hebben een ijzertekort, hoge bloeddruk, zwangerschapscomplicaties, noem maar op. Los van de middelen die worden voorgeschreven, nemen veel vrouwen ook producten die ze zelf kopen bij de drogist: ze slikken paracetamol of nemen iets tegen maagzuur.’
Wat weten we eigenlijk van medicijngebruik tijdens de zwangerschap? ‘Als we van tien procent van de medicijnen iets kunnen zeggen over de veiligheid van gebruik tijdens de zwangerschap is dat veel. Het belang van goed en grootschalig onderzoek is dus groot. Wij worden als stichting dan ook gefinancierd door het ministerie van VWS, het is een wettelijke taak die vervuld moet worden.’
Hoe werkt pREGnant en welke rol hebben verloskundigen? ‘Het mooie is dat verloskundigen zwangeren alleen maar hoeven aan te moedigen om mee te doen. Er ligt bij hen geen registratiedruk. Zo zijn we bezig met een knop binnen de software Orfeus die je als verloskundige ‘aanklikt’ bij een nieuwe cliënt, en waarmee je uit naam van de praktijk – geheel vrijblijvend – een digitale uitnodiging voor pREGnant uitstuurt. Met deze medewerking van verloskundigen worden zwangere vrouwen al in het eerste trimester van hun zwangerschap geïnformeerd over het belang om mee te doen. Maar later in de zwangerschap meedoen is ook mogelijk.
Als een zwangere vrouw besluit mee te doen, ontvangt ze twee à drie vragenlijsten tijdens haar zwangerschap, afhankelijk van het moment waarop ze ‘instapt’. En drie vragenlijsten tijdens het eerste jaar van haar kind.
Het invullen duurt tussen de vijf en twintig minuten. In pREGnant maken we gebruik van ‘slimme’ vragenlijsten. Dat wil zeggen dat medicijngebruik dat eerder is opgegeven niet elke keer ingevoerd hoeft te worden en dat alleen relevante vragen die van toepassing zijn op de persoonlijke situatie worden getoond. En uiteraard voldoen we aan de privacyregels, dus conform de AVG, het is immers delicate informatie die we vastleggen.’
Waarom moeten zwangere vrouwen meedoen? ‘Laat ik vooropstellen dat alle zwangere vrouwen zich zouden moeten inschrijven, of je nu medicijnen gebruikt of niet. Elke bijdrage geeft meer inzicht in wat er in de praktijk gebeurt en geeft daarmee belangrijke kennis voor andere vrouwen die zwanger zijn of worden. Vaak zien we dat de vrouwen die zich aanmelden echt intrinsiek gemotiveerd zijn om daar bijvoorbeeld hun buurvrouw of vriendin in de toekomst mee te helpen.
Samen weten we meer! Op de website zwangerenmedicijn.nl kun je zoeken op geneesmiddel en lezen wat er tot nu toe bekend is over het gebruik in de zwangerschap of tijdens de borstvoedings- periode. Ook met pREGnant hebben we al nieuwe inzichten verkregen. Zo hebben we nu cijfers van het foliumzuurgebruik in Nederland in de afgelopen jaren en is de trend dat dit licht is verbeterd. Ook kunnen we zeggen welke zelfzorgmiddelen veel worden gebruikt en kunnen we straks informatie geven over de veiligheid hiervan in de zwangerschap.’
Jullie vragen verloskundigen om hun zwangeren te wijzen op pREGnant; wat mogen verloskundigen op hun beurt van jullie verwachten?
‘Wij zijn een onafhankelijk expertisecentrum zonder enige vorm van belangenverstrengeling. Verloskundigen kunnen ons zien als een betrouwbare en actuele bron op het gebied van medicijngebruik rondom de zwangerschap en kunnen daarmee hun cliënten goed informeren. Naast de website hebben we ook een helpdesk die dagelijks bereikbaar is voor overleg. Voorlichtingsmaterialen voor de zwangeren zijn een brochure over wat je kunt gebruiken bij zwangerschapskwaaltjes. Deze brochure, en een flyer met informatie over pREGnant, kunnen verloskundigen bestellen via info@pregnant.nl.'
Een steuntje in de rug voor kwetsbare vrouwen
Tekst: Ellis Emeis, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Zwangere vrouwen met ernstig overgewicht of een drugsprobleem. In het Amsterdam UMC worden zij begeleid om hun zwangerschap zo gezond mogelijk te doorlopen. Frits Schouten van de lifestyle-poli en Nori Jorna van de Kadex-poli vertellen hoe dat gebeurt.
Niet meer dan drie tot zes kilo aan- komen tijdens de zwangerschap. Voor zwangeren met een BMI hoger dan veertig is het een serieus advies. Sinds 2012 helpt de lifestyle-poli van het Amsterdam UMC hen daarbij. ‘Vrouwen met ‘morbide obesitas’ worden naar de tweedelijnszorg verwezen, onder meer vanwege een verhoogde kans op zwangerschaps- hypertensie, diabetes gravidarum of mogelijke problemen rond de partus’, vertelt klinisch verloskundige Frits Schouten.
Elke maand ontvangt de lifestyle-poli zo’n vier tot acht zwangeren met ernstig overgewicht uit de regio Amsterdam. ‘Zij komen samen op groepsconsult in plaats van op de gebruikelijke zwangerschapscontrole. De vrouwen leren met elkaar hoe zij gezondere leefstijlkeuzes maken en laten zich informeren over de bevalling.’
De begeleiding gebeurt bewust in groepsvorm. ‘Ervaringen van mede-zwangeren worden eerder opgepikt dan adviezen van iemand in een witte jas’, weet Schouten. ‘Ze motiveren elkaar ook. Een vrouw die zestien weken zwanger is, kan schrikken wanneer een mede-zwangere vertelt dat ze diabetes kreeg omdat ze niet goed op haar voedingspatroon lette. Deze vrouw zal misschien bewuster gaat eten. Dat is winst, al is diabetes niet altijd te voorkomen.’
Frits Schouten: ‘Ervaringen van mede-zwangeren worden eerder opgepikt dan adviezen van een witte jas.'
Absolute kilo’s
Tijdens het groepsconsult houden vrouwen zelf hun status bij. Schouten: ‘Ze noteren hoe ver ze zijn, hoe hoog hun bloeddruk is en hoeveel ze wegen. Zo worden ze zich bewust van hun leefstijl en gewicht. Ook geven we voedingstips. Over wat gezond eten inhoudt, dat je maaltijden over de dag verdeelt en dat je niet wekelijks naar de snackbar gaat. De meeste vrouwen weten het wel, maar sommige niet.’
Tijdens elke sessie is er een deskundige aanwezig. Vrouwen kunnen afwisselend vragen stellen aan een lactatiekundige, een anesthesist, een doula, een diëtiste en een fysiotherapeut. Wat de lifestyle-interventies opleveren? ‘In absolute kilo’s niet zoveel’, relativeert Schouten. ‘Maar de sessies worden als prettig ervaren. Ook gaan vrouwen beter geïnformeerd de bevalling in en zouden daardoor mogelijk minder complicaties kunnen hebben.’ Aan eerstelijnsverloskundigen wil Schouten meegeven: ‘Maak obesitas bespreekbaar. Het is soms lastig. Maar zie het gewicht als een gegeven, vraag waar ze tegenaan lopen.’ Ook belangrijk: ‘Laat deze vrouwen niet liggend bevallen.’
Cannabis, cocaïne, GHB of XTC. Alle soorten drugs zijn schadelijk voor een ongeboren kind. Zwangere vrouwen met een drugsverslaving worden daarom begeleid op de Kadex-poli. (Kinderen Antenatale Drugs Expositie). De poli motiveert vrouwen te stoppen met drugs. ‘Meestal lukt dat, soms niet’, zegt coördinator Nori Jorna.
Jaarlijks ontvangt de poli tussen de veertig en vijftig vrouwen uit de regio Amsterdam, na doorverwijzing vanuit diverse instanties, ziekenhuizen en de eerstelijnszorg. ‘We onderscheiden drie groepen. Allereerst zijn er zwangeren die cannabis gebruiken. Jonge meiden vaak, die moeilijk kunnen stoppen, omdat iedereen in hun omgeving gebruikt. Soms spelen maatschappelijke problemen mee zoals schulden of familieruzies.’ Jorna: ‘Daarnaast begeleiden we party-gebruikers. De meeste vrouwen schrikken als ze zwanger zijn en stoppen meteen. Een klein aantal lukt het niet.’
De moeilijkste groep bestaat uit vrouwen die alle soorten drugs gebruiken en al vaak probeerden van de drugs af te blijven. ‘De drempel om naar ons te komen, is hoog. Het zijn zwaar drugsafhankelijke vrouwen, die zich schamen en bang zijn dat we hun kind uit huis plaatsen.’ Vooral bij deze groep komt het aan op vertrouwen winnen. ‘Je moet deze beschadigde vrouwen niet vermanend toespreken. Dan blijven ze weg en verdwijnen onder de radar. In stapjes vertellen we dat een baby afhankelijk is van de keuzes die een moeder maakt. Dat drugs schade aanricht die vaak onomkeerbaar is.’ Jorna stelt dat alle vrouwen de intentie hebben om te stoppen. ‘Maar er schuilt sociale problematiek achter, zoals seksueel misbruik of vrouwenhandel. Door drugs vergeten ze hun ellende.’ Elke twee weken komen de vrouwen op consult. ‘We monitoren hoe het gaat, doen urineonderzoek en controleren de zwangerschap intensief.’
Veiligheidsplan
Het team op de Kadex-poli telt twee maat- schappelijk werkers, een kinderarts, een neonatoloog, een psychiater en een gynaecoloog. Samen met de zwangere maken we een veiligheidsplan. ‘Maatschappelijk werk regelt praktische zaken en legt contacten met externe organisaties. De kinderarts wordt erbij betrokken, als we vermoeden dat de baby na de geboorte op de kinderafdeling moet worden opgenomen. Als we inschatten dat de moeder niet kan stoppen, proberen we moeder en kind te laten opnemen in een verslavingsinstelling. Bij een ernstige casus laten we ook Veilig Thuis meedenken.’
Gelukkig gaat het vaak goed. ‘Sommige cliënten komen geregeld terug om hun kind te laten zien. Ze zijn dankbaar dat hun zwangerschap de start was van een beter leven.’ Jorna’s boodschap aan collega- verloskundigen: ‘Veroordeel drugsverslaafde vrouwen niet. Het is een chronische ziekte die adequate behandeling vergt. Je kunt de Kadex-poli altijd bellen voor advies.’
Zorgen voor jezelf met Mindfulness
Tekst: Brigiet Bluiminck, Zomer 2020
Mindfulness als burn-outpreventie. Verloskundigen Lilian Wirken en Yvonne Tuinte en gynaecoloog Natascha Deguelle geloven er heilig in. Alle drie zijn ze om persoonlijke redenen in aanraking gekomen met mindfulness. ‘Het heeft ons enorm geholpen. Dat gunnen we andere verloskundigen ook.’
Veertien tot zestien procent van de werk- nemers krijgt jaarlijks te maken met burn-outklachten, melden het Centraal Bureau voor de Statistiek en Burn Out Poli. En het gebeurt meer vrouwen (56 procent) dan mannen (44 procent). Hoe hoog het percentage is onder verloskundigen, is niet bekend, maar vermoedelijk ligt het hoger. In 2018 en 2019 was het ziekteverzuim in de gezondheidszorg het hoogst van alle bedrijfstakken. Door verschillende factoren is ook de druk op de verloskundige zorg groot.
Volgens Lilian, Natascha en Yvonne zijn er een aantal redenen waarom verloskundigen gevoelig zijn voor een burn-out. Lilian: ‘We begeven ons in de geboortezorg op kwetsbaar terrein en het verantwoordelijkheidsgevoel onder verloskundigen is groot. Daar komt bij dat ons beroep de laatste jaren onder een vergrootglas is komen te liggen. Medische ontwikkelingen volgen elkaar snel op, zwangere vrouwen zijn mondiger geworden en als iets anders gaat dan verwacht, is het al snel de schuld van de verloskundige. Daar komen ook nog eens de onregelmatigheden van het vak bij, maar óók het gevoel dat je het altijd maar leuk moet vinden. Verloskundige word je vanuit een soort roeping, maar ook dan heb je natuurlijk weleens een baaldag.
Mindfulness kan helpen een burn-out te voorkomen of ervan te herstellen.’
De kunst van het hier en nu
Mindfulness betekent vrij vertaald ‘opmerkzaamheid’ en gaat over de kunst om te leven in het hier en nu. Door middel van ademhalings- en meditatieoefeningen leer je om beter te luisteren naar je lijf, je aandacht te sturen en bewustere keuzes te maken. Daardoor vang je stressprikkels eerder en beter op en kun je makkelijker je grenzen bewaken. Dat kan helpen bij het voorkomen van een burn-out.
Mindfulness gaat daarbij uit van een aantal houdings- kwaliteiten die je kunt leren, zoals geduld, aandacht, flexibiliteit en aanvaarding. Lilian: ‘In ons bedrijf MediModus trainen we verloskundigen en andere zorgverleners om zich deze kwaliteiten eigen te maken. Dat brengt meer werkplezier, een betere stressbestendigheid en de zorgkwaliteit verbetert.’
Yvonne: ‘Mindfulness klinkt misschien zweverig, maar dat is het juist niet. Het is heel praktisch en toepasbaar en er is veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan.’ Zo meldt Radboudumc - waar Yvonne een studie volgde - op haar site: ‘Mindfulness-based interventies zijn veelvuldig onderzocht. Er is recent een grote meta-analyse gepubliceerd die 142 studies samenvat, met in totaal 12.005 patiënten die verschillende psychiatrische aan- doeningen hadden. Hieruit bleek dat mindfulness-based interventies bij vele aandoeningen veelbelovend zijn.’
Ervaringen doorgeven
Ook Natascha, Lillian en Yvonne hadden baat bij mindfulness. Natascha: ‘Tien jaar geleden raakte ik in een persoonlijke crisis door een burn-out. Mindfulness was onderdeel van mijn herstel. Wat ik leerde was zoiets wezenlijks, terwijl het heel eenvoudig is. Ik vroeg me echt af: waarom weet niet iedereen dit? Omdat het mij destijds zo heeft geholpen, ben ik me er in gaan verdiepen omdat ik dit wilde doorgeven aan anderen.’
Collega Lillian: ‘Ik werk nu twintig jaar als eerstelijns- verloskundige. Onder meer door de medicalisering van de verloskunde en de toenemende vraag naar de epiduraal schreef ik het boek Als bevallen spannend is en werd ik gewezen op het boek Mindful bevallen van Nancy Bardacke. Dat was een eyeopener. Ze beschreef precies wat ik ook wilde. Ik besloot het wiel niet opnieuw uit te vinden, maar me door haar te laten opleiden. Daar ontmoette ik Natascha.’
Yvonne, verloskundige n.p.: ‘Ik werkte jarenlang als verlos- kundige, maar kon door hartproblemen op een gegeven moment niet langer mijn werk doen. Dat was moeilijk. In die periode ontdekte ik mindfulness, het leerde me echt anders kijken en ervaren.’
Verbondenheid en herkenning
MediModus, opgericht in 2014 door Natascha en Lilian, geeft onder meer mindfulnesstrainingen speciaal voor verloskundigen. ‘Het gebeurt weinig dat verloskundigen gevoelens met elkaar delen. Je werkt vaak alleen en als er contact is met collega’s gaat dat meestal over praktische zaken of casuïstiek. Er is zelden ruimte om door te praten over andere werkgerelateerde zaken zoals werkdruk, de cliënt van nu of verantwoordelijkheden.’
Yvonne: ‘Omdat de deelnemers in onze training allemaal hetzelfde vak uitoefenen, zie ik snel verbondenheid en herkenning in de groep. Wat wordt gedeeld, blijft in de groep. En het is een groot voordeel dat wijzelf het vak kennen en praktische voorbeelden kunnen geven over het toepassen van mindfulness.’ Een van de dingen die verloskundigen tijdens een training leren is om beter naar zichzelf te luisteren en een korte pauze te nemen als ze voelen dat het niet meer gaat. ‘Ook als de wachtkamer vol zit’, zegt Yvonne. ‘Of misschien wel júíst.’ Natascha: ‘Wat voor mij heel goed werkt is een plaspauze. Dan doe ik op het toilet in drie minuten een ademhalingsoefening en daarna kan ik weer door.’ Lilian: ‘Maar het kan ook op het moment dat je met een zwangere bezig bent.
Ik zet bijvoorbeeld tijdens een uitwendig onderzoek vaak even extra stevig mijn voeten op de vloer en probeer heel bewust alleen maar te voelen. We leren verloskundigen juist om die alledaagse handelingen heel bewust en met aandacht te doen. Als je met de ene zwangere bezig bent, heeft het geen zin om te piekeren over een andere. Bij mindfulness leer je die gedachten te parkeren en echt in het hier en nu te zijn.’
Online oefenen
Door corona is de werkdruk en stress in de verloskunde alleen maar toegenomen. Lilian: ‘Verloskundigen konden een tijdlang hun cliënten weinig zien en consulten waren veelal telefonisch. Dat kost meer tijd. En alle protocollen en veiligheidsmaatregelen die steeds veranderen; het vraagt nogal wat.’ Yvonne: ‘Wij konden onze trainingen ook niet meer op locatie doen, die zijn we online gaan geven. Dan zie je dat corona ons ook goede dingen brengt, want in een training kunnen nu een verloskundige uit Zuid-Brabant én een collega uit Groningen deelnemen. Er is geen reistijd en in de eigen omgeving voelen sommigen zich nog veiliger om de oefeningen te doen en ervaringen te delen. Als deze coronacrisis voorbij is, blijven we naast de trainingen op locatie óók online trainingen aanbieden.’
Zorgen voor jezelf
Als het aan de trainers ligt, wordt mindfulness - of in ieder geval de zorg voor jezelf - vast onderdeel van de opleidingen verloskunde. ‘Daar is nu eigenlijk geen ruimte voor, terwijl jijzelf het belangrijkste instrument bent’, aldus Natascha Deguelle. Zij zorgde in 2017 voor een kleine aardverschuiving in de medische wereld toen ze voorstelde een regel toe te voegen aan de Eed van Hippocrates:
‘Ik zweer/beloof dat ik zo goed als ik kan zal zorgen voor mezelf.’ ‘We leren in de gezondheidszorg alle medische handelingen zo goed mogelijk uit te oefenen en krijgen veel medische kennis tot ons, maar ons belangrijkste instrument - wijzelf - wordt vergeten. Onder medici en zeker ook onder verloskundigen is een hoog percentage uitval. Daar moeten we iets aan doen. Mindfulness kan daar op een eenvoudige manier echt iets aan bijdragen.
EEN NIEUW BEGIN
Tabitha Kabboord (40) werkt als verloskundige en echoscopist bij De Luiermand in Vlaardingen. Twee jaar geleden kreeg ze een burn-out en startte ze met de training Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR): ‘Mijn man werkt fulltime en onregelmatig, ik werkte ook onregelmatig, was maat in de praktijk en samen hebben we vier jonge kinderen. Ik hield veel ballen hoog en dacht ook dat ik dat kon. Uiteindelijk kreeg ik een burn-out. Mindfulness werd onderdeel van mijn herstel. In eerste instantie dacht ik bij de training: wat doe ik hier, maar ik wilde het echt een kans geven en heb braaf thuis mijn oefeningen gedaan. Gaandeweg ervoer ik meer lucht, werd ik me bewuster van mezelf en de dingen die om me heen en in mijn lijf gebeurden. Inmiddels is mindfulness een vast onderdeel van mijn leven. Ik voel daardoor eerder dat ik even een pauze nodig heb om daarna met meer energie verder te kunnen. Dan doe ik even een korte ademhalings- oefening of zet een kop thee voor mezelf. Oók als het druk is. Voor mij is er na mijn burn-out veel veranderd, mede dankzij mindfulness. Ik heb me laten uitkopen als maat, draai sinds januari geen diensten meer en geef nu Centering Pregnancy aan zwangere vrouwen. Collega’s vinden mindfulness soms zweverig. Maar er is vanuit de wetenschap veel onderbouwing voor de effectiviteit ervan. Je hebt niet zo veel te verliezen als je het eens probeert. Mindfulness gaat over leven in het moment, dat is zo aards en alomvattend. Als het je lukt om dingen met aandacht te doen, heeft dat echt effect op hoe je het ervaart. Het geeft het leven meer glans. Op je werk én thuis. De een is er van nature goed in, ik had daar wat hulp bij nodig.’
Heftige bevalling vraagt om nieuwe ondertiteling
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Het kan een aaneenschakeling van narigheid, maar ook één specifiek moment zijn dat een traumatische bevallingservaring veroorzaakt. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn biedt houvast, niet alleen bij het signaleren en behandelen, maar juist ook voor preventie. De vrouw die tegen ieders verwachting in vaginaal baarde, maar achteraf extreem teleurgesteld in zichzelf was omdat ze voor pijnstilling koos. De vrouw die met persdrang het bevalbad uit moest van haar verloskundige omdat het draadloze CTG niet werkte en de stress van dat moment een jaar later nog elke dag in haar lijf voelt. De vrouw die door een hevige fluxus bijna het leven liet en nu verscheurd wordt door schuldgevoel; op de operatietafel voel- de ze het leven uit zich wegglijden en ze verlangt terug naar dat zalige rustige gevoel dat ze toen had.
Een negatieve bevalervaring wordt vaak bepaald door één moment of één gedachte, zegt Marieke van Luin, die samen met Josien de Boer namens de KNOV meewerkte aan het tot stand brengen van de nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Bevallingsgerelateerde post- traumatische stressstoornis (PTSS) en posttraumatische stress- stoornisklachten.’
‘Het is deze ‘scene’ in de film van de bevalling die het meeste spanning oproept en die vrouwen keer op keer kunnen herbeleven. De ‘ondertiteling’ die bij die scene staat, de interpretatie van dit moment, dat is waar het trauma zit. Soms gaat het over verantwoordelijkheid en schuld, maar het kan ook over (gebrek aan) regie, veiligheid of zelfwaardering gaan. De scene kan er voor een buiten- staander hetzelfde uitzien, maar door het verschil in ondertiteling, kan de beleving verschillen als dag en nacht.’
Van Luin was ruim 20 jaar verloskundige en werkt tegenwoordig als lactatiekundige, waardoor zij veel vrouwen juist na de bevalling ziet. Daarnaast deed ze een coachopleiding en specialiseerde zij zich in trauma rondom de bevalling. Ze heeft het naar eigen zeggen ‘altijd fascinerend’ gevonden hoe een bevalling de ene vrouw tot in elke vezel van haar lijf kon versterken en bij een ander de vaste grond onder haar voeten kon wegslaan. ‘Wat ik vooral boeiend vind, is dat je als buitenstaander niet altijd kunt inschatten in welke categorie een vrouw belandt. Er zijn vrouwen die na een in onze ogen ingrijpende baring stralend in het kraambed zitten en moeders die bij een op papier prima bevalling een trauma oplopen.’
‘Zo’n 10 tot 20% van de vrouwen vond de bevalling een traumatische ervaring’, zegt gynaecoloog en voorzitter van de richtlijncommissie Claire Stramrood, die in 2013 op het onderwerp promoveerde. ‘Eén tot 3% van alle vrouwen ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS); zij kunnen de ervaring niet goed verwerken, met lichamelijke en psychische stressklachten als gevolg.’ Uit onderzoek (2017) van Stramrood en collega-gynaecoloog Martine Hollander blijkt dat veel van deze nare ervaringen voorkomen kunnen worden als vrouwen zich gehoord voelen, actief betrokken worden bij beslissingen, duidelijke uitleg en praktische en emotionele ondersteuning krijgen.
Gehoord en geholpen
Op initiatief van onder andere Stramrood is er nu de eerder genoemde multidisciplinaire richtlijn. Een consultkaart is in ontwikkeling, net als informatiemateriaal voor vrouwen en een scholing voor professionals. De richtlijn biedt zowel handvatten bij signaleren en doorverwijzen als voorkomen van traumatische ervaringen. Zo is er een toolbox vol praktische tips zoals voorbeeldvragen om de bevallingservaring te bespreken, screeningsvragenlijsten en een schrijfoefening. Bij de totstandkoming van de richtlijn, een proces dat vijf jaar in beslag genomen heeft, waren gynaecologen, verloskundigen, psychologen, psychiaters en patiëntenverenigingen betrokken.
Aan tafel zitten met zoveel disciplines, zorgde er volgens Stramrood wel voor dat de inhoudelijke afstemming van de richtlijn wat langer op zich liet wachten. ‘Er waren twee grote punten waar langere tijd discussie over is geweest. Het eerste ging over de vraag wanneer je iets een trauma noemt. De DSM-5, het handboek voor psychiatrische diagnostiek, hanteert een vrij strenge definitie waarin er sprake moet zijn van een feitelijk levensbedreigende situatie of (dreigende) ernstige fysieke schade. Als dat niet het geval was, maar iemand voelde wel psychologische dreiging of extreme angst, hoe noem je het dan? Een ‘nare ervaring’? Dat doet de ernst van de klachten geen recht. Als je wetenschappelijk onderzoek doet, is een nauwkeurige definitie belangrijk, maar in de praktijk hoef je dat onderscheid minder scherp te maken. Uiteindelijk gaat het er om hoe de vrouwen hun bevalling beleefd hebben, en dat ze daarin gehoord en geholpen worden.’
De tweede inhoudelijke hobbel die beslecht moest worden, was de vraag wie wat doet als eenmaal is vastgesteld dat een vrouw hulp nodig heeft. Stramrood: ‘Er was discussie over hoe expliciet we moesten zijn in naar wie verwezen moet worden; moet dat een psycholoog of psychiater zijn, of kan dat ook een coach of bevallings- verwerkingsspecialist zijn? In de richtlijn wordt nu onderscheid gemaakt tussen enerzijds ‘alleen’ een traumatische ervaring, waarbij begeleiding kan worden aangeboden door zorgverleners met specifieke expertise, zoals bevallingsverwerkingsspecialisten, en anderzijds PTSS-klachten, waarbij via de huisarts wordt verwezen naar een bevoegde en bekwame zorgverlener. Er zijn veel ontwikkelingen op dit gebied, zowel qua soorten interventies als wie ze aanbieden. Hopelijk kunnen we de resultaten wat er in de komende jaren aan onderzoek hiernaar wordt gedaan meenemen in de volgende versie van de richtlijn.’
Grote rol verloskundigen
De impact van een traumatische bevalling is groot. ‘Vrouwen met PTSS-klachten staan constant ‘aan’, in de overlevingsstand, kunnen niet meer ontspannen’, zegt verloskundig coach Angelique Verstegen. Verstegen werkte ruim 20 jaar als verloskundige en werkt nu in haar praktijk NovaVita als coach en bevallingsverwerkingsspecialist. Ook verzorgt ze trainingen aan professionals in de geboortezorg over dit onderwerp. ‘Wat een traumatische bevallingservaring onderscheidt van een postpartum depressie zijn vooral de herbelevingen en verhoogde waakzaamheid en schrikreacties. Ongewild kunnen door triggers beelden van de bevalling terugkomen; een alarm dat ergens afgaat, of een geluid dat herinnert aan het vallen van een vacuümpomp. Ook gebeurt het dat vrouwen nachtmerries krijgen, wat vervolgens tot slaapproblemen kan leiden. Vrouwen omschrijven het gevoel alsof er is een deel van hun zijn is ‘bevroren’, het deel dat kan liefhebben en genieten en kan groeien als persoon. Dit heeft een enorme impact op de hechting met de baby, maar ook in relaties en op de seksualiteit.’
Verloskundigen kunnen volgens Verstegen een grote rol spelen, niet alleen bij het voorkomen van, maar ook bij het signaleren en aanpakken van al bestaand trauma. ‘Bij een nieuwe intake is het belangrijk om open vragen te stellen over de vorige bevalling: ‘hoe heb jij je vorige bevalling ervaren?’ Of: ‘hoe kijk je terug op je vorige bevalling?’ Echt de tijd nemen voor het antwoord op zulke vragen levert vaak relevante informatie op voor de bevalling die er nog aankomt. Angst die niet besproken wordt, kan zich uiten in lichamelijke klachten, hoofdpijn en harde buiken bijvoorbeeld, terwijl de kern is dat een vrouw als een berg opziet tegen de bevalling. Luisteren, écht luisteren, en het mens zien achter het lichaam; dát is wat het verschil maakt, ook bij het voorkomen van nieuw trauma. Zoveel is me wel duidelijk na de honderden vrouwen die ik in mijn praktijk gezien heb.’
Vraag soms niks
Ook bij nare ervaringen, ebt de heftigheid bij het leeuwendeel van de vrouwen na een aantal weken weg. Het is daarom volgens Marieke van Luin niet nodig om direct na de bevalling te gaan lopen vissen en graven naar negatieve gedachten en emoties. ‘Geef wel ruimte om ervaringen te delen, maar geef het stof ook de kans om neer te dalen. We willen graag helpen en vragen daardoor soms te veel door, terwijl het voor de vrouw echt heel vervelend kan zijn om die film wéér af te spelen en andere dingen nodig heeft voor haar herstel. Kijk, als de kraamtranen niet voorbij lijken te gaan, als een vrouw er na enkele weken helemaal niet over wil praten en alles vermijdt wat met de bevalling te maken heeft; zijn dat signalen dat er meer aan de hand is. Een vrouw die niet naar de nacontrole komt om de associaties te mijden, kan de nazorg soms juist het meest gebruiken. Het afsluitende gesprek in de kraamweek is een goed moment om een inschatting te maken wat er nodig is. Kan ze haar ervaring vertellen? Hoe is haar bevalervaring? Komt ze tot ontspanning, voelt ze zich verbonden met haar baby en met zichzelf? Hoe is het netwerk om haar heen, kan ze haar verhaal delen? Hoe is het met haar partner? Verloskundigen zijn keien in signaleren en risico-analyse, screenen is onze core business.
Ze kunnen ook op dit vlak veel meer betekenen dan nu, als ze de kennis en tools krijgen om dit te doen. ‘Niet falen, maar balen’, zei wijlen Diana Koster altijd. Je mag rouwen om wat er gebeurd is, gooi het eruit, ga stampend door de tuin. Breng onder woorden wat sluimert, gedachten die je wegdrukt. ‘Had ik maar...’ is de schadelijke ondertiteling bij veel traumatische bevallingservaringen. ‘Had ik me maar beter voorbereid, dan was het vast geen keizersnede geworden’. ‘Was ik maar beter voor mezelf opgekomen, nu is er voor me beslist’. ‘Ik dacht dat mijn baby doodging’. ‘Mijn bevalling was een hel’. Als je weet welke ondertiteling er onder een scene zit, kan een vrouw deze ‘herschrijven’, bijvoorbeeld met EMDR en gerichte begeleiding. Laat iemand landen, écht landen en vooral: voelen.
Als je ze uitnodigt te voelen, in het moment te ervaren wat er is, gaan de sluizen vaak open. Tranen zijn het begin van heling.
Meer informatie over de training ‘Vrouwen met een traumatische bevallingservaring begeleiden’ via https://praktijknovavita.nl/trainingen/verloskundigen
Meer info MDR-PTSS hier.
Project passende zorg bij zwangerschap
Tekst: Corine Verhoeven (AVAG), Pien Offerhaus (AVM), Anneke Pouwels (AVM) en Marianne Nieuwenhuijze (AVM), Zomer 2020
Bij verloskundigen is behoefte aan ondersteuning bij het toepassen van wetenschappelijke inzichten (EBM-competenties) en het vergroten van de kennis over de fysiologie. Om hieraan bij te dragen hebben de Academie Verloskunde Maastricht (AVM, Zuyd Hogeschool) en Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen (AVAG, Hogeschool Inholland) samen met de KNOV het vernieuwende project: ‘Passende zorg bij zwangerschap’ opgezet. Het tweejarige project is gefinancierd vanuit het NWO- onderzoeksprogramma RAAK-publiek voor de Nederlandse Hogescholen en werd op 1 mei 2020 afgerond.
Nieuwe factsheets en een training
Het project bestond uit twee parallel lopende onderdelen. Allereerst onderzochten AVM, AVAG en KNOV samen met praktiserende verloskundigen, studenten en een cliëntvertegenwoordiger op welke manier beschikbare kennis het best kan worden aangeboden aan het werkveld. Voor twee verloskundige onderwerpen (obesitas en vermoeden van macrosomie) werden factsheets ontwikkeld. Daarvoor werden niet alleen beschikbare wetenschappelijke literatuur en richtlijnen gebruikt, maar ook dossiergegevens van verloskundigenpraktijken voor aanvullende kennis over de fysiologische verloskunde.
Hiervoor kon gebruik worden gemaakt van de VeCaS-database. VeCaS is een doorlopende registratie van de volledige dossiergegevens van cliënten van ruim 25 verloskundigenpraktijken gelieerd aan de AVM en AVAG. De database bevat gedetailleerde informatie over het verloop van gezonde zwangerschappen en de geleverde zorg door verloskundigen.
Het tweede onderdeel was gericht op het versterken van EBM-competenties van verloskundigen. Dit ter ondersteuning van de dagelijkse zorg aan cliënten, het multidisciplinair overleg en het ontwikkelen van lokale zorgafspraken en protocollen. Het doel was een ‘blended learning training’ te ontwikkelen, waarbij klassikaal en e-learningonderwijs worden gecombineerd in groepen van verloskundigen, zogenaamde blended practice communities of BPC’s. De ontwikkelde factsheets van het eerste project- onderdeel werden in deze training gebruikt.
De behoeften van verloskundigen
Voor het eerste projectonderdeel werd een focusgroep opgezet. Daarin spraken zes verloskundigen over hun ervaringen met de bestaande KNOV-factsheets en hun ideeën en wensen over zo’n kennisproduct. Er werd voor deze methode gekozen, omdat deelnemers in een focusgroep op elkaar kunnen reageren: die interactie helpt diepere inzichten boven tafel te krijgen. De verloskundigen onderstreepten het nut en belang van factsheets. Ze gaven aan dat het belangrijk is dat de factsheets eenvoudig en snel vindbaar zijn: ze zouden bij elkaar moeten staan en als een nieuwe sheet beschikbaar is, zou dit (liefst meerdere keren) via de KNOV-nieuwsbrief moeten worden gecommuniceerd, inclusief link naar de factsheet. Daarbij zou de sheet bij voorkeur zowel informatie voor multidisciplinair overleg als informatie geschikt voor ondersteuning bij counseling van cliënten moeten bevatten. De deelnemers vonden het ook van belang er een training aan te koppelen. Die zou het gebruik van de sheets ten goede kunnen komen.
Meer informatie en uitleg
De eerste ronde draaide om het ontwikkelen van het nieuwe factsheet-format en de training. In de tweede ronde werd opnieuw ervaring opgedaan met de nieuwe concepten van een factsheet en training. Daarbij stond in de eerste ronde het onderwerp obesitas centraal, in de tweede ronde het vermoeden van macrosomie. De tekst van de factsheets is opgesteld met veel aandacht voor de lees- baarheid en het verloskundig perspectief.
Ze vervangen geen richtlijnen, maar vullen bestaande richtlijnen aan met achtergrond- informatie en uitleg over beschikbare kennis. De bij de tekst behorende wetenschappelijke kennis is samengevat in zogenaamde evidence-tabellen, die in aparte bijlagen staan. Om bij digitaal lezen makkelijk te kunnen navigeren van de tekst naar de bij- behorende bijlagen zijn de factsheets vormgegeven als interactieve documenten (pdf). Inmiddels zijn beide factsheets voor de hele beroepsgroep toegankelijk via knov.nl.
Regio’s vol verschillen
Aansluitend volgden 44 verloskundigen de nieuw ontwikkelde vier-staps-training in kleine BPC-groepen van zes tot acht deelnemers.
In een kennismakingsbijeenkomst werden verschillen en overeenkomsten in lokale protocollen over obesitas en vermoeden van macrosomie besproken en bespraken de verloskundigen hun eigen attitude ten aan- zien van evidence based midwifery (EBM) met daarbij motiverende en belemmerende factoren. Daaruit werd duidelijk hoe divers er binnen de regio’s wordt omgegaan met deze onderwerpen. Daarna volgde elke deelnemer de individuele e-learning. In de eerste ronde was deze gericht op het begrijpen van risico- maten in wetenschappelijke literatuur, in de tweede ronde op testeigenschappen bij diagnostiek en screening. De kennis uit de nieuwe factsheets en e-learning werden besproken in een derde onlinesessie, onder andere aan de hand van casuïstiek. Na uitproberen van de nieuw opgedane kennis in de eigen praktijk volgde intervisie over hun handelen bij cliënten en in multidisciplinair overleg in de laatste online- sessie. Daarmee kan deze training ook gelden als een vorm van Methodisch Intercollegiaal Overleg (MIO).
Een ruime acht
De producten die voor het project ‘Passende zorg’ zijn ontwikkeld, zijn door de deelnemende verloskundigen positief geëvalueerd. Zij gaven de factsheets en de BPC’s een ruime acht als rapportcijfer. Verloskundigen zijn tevreden over de vormgeving van de factsheets en vinden dat die goed aansluiten bij de behoefte van verloskundigen, hen onder- steunen en bruikbaar zijn in het werkveld.
Ook waarderen ze het onlinekarakter van de training in de BPC’s. Dit scheelt reistijd en kosten, bovendien kan de e-learning worden gevolgd op een zelfgekozen moment. Wat door de meeste deelnemers vanuit de BPC’s wordt meegenomen in de dagelijkse praktijk, is het interpreteren van wetenschappelijk onderzoek en dit inzetten voor praktijkbeleid en bij communicatie met andere disciplines. Ook geven deelnemers aan dat zij de kennis over de onderwerpen van de BPC en het gebruik van de factsheets van de KNOV in de dagelijkse praktijk gaan gebruiken in het gesprek met cliënten.
Nieuwe ideeën
Het streven was om met dit project een blij- vende kennisinfrastructuur te ontwikkelen, waarbij de academies en de KNOV ook na het project kunnen blijven samenwerken aan het ontwikkelen van kennisproducten voor de beroepsgroep. Er zijn al ideeën over nieuwe factsheetonderwerpen en voor aanvullende trainingen in BPC’s, met aandacht voor andere EBM-elementen. Door de reorganisatie van de KNOV is het op dit moment nog niet duidelijk of dat vervolg er ook kan komen.
Daarover vinden nog gesprekken plaats.
Wat de projectgroep betreft liggen er goede kansen, omdat de producten in een behoefte lijken te voorzien.
Bekijk de factsheet hier.
Cliënt aan tafel
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Beeld: Foto van Dana
In Hoorn hebben ze cliëntenparticipatie naar een hoog niveau getild; de moederraad praat over elke belangrijke zorginhoudelijke beslissing, zorgpad of beleidswijziging mee. ‘Als wij advies uitbrengen, wordt daar ook iets mee gedaan.’
Uit eigen ervaring weet Cynthia van Stiphout, voorzitter van de moederraad bij de Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO)
Geboortehart in de regio Waterland en West Friesland, hoe ontzettend belangrijk het is dat zorgverleners voor, tijdens en na de bevalling écht naar vrouwen luisteren. ‘Mijn eerste bevalling werd met 41+5 weken ingeleid, ik eindigde met een totaalruptuur op de ok.
Ik vroeg al veel eerder om een inleiding, maar in het ziekenhuis wilden ze een spontane bevalling afwachten. Zij hadden natuurlijk goede intenties, maar ik miste de bereidheid om hierin met mij mee te denken. Ook na de bevalling waren er dingen waarvan ik dacht: moet dat nou zo? Zo had mijn zoon zijn eerste fles kunstvoeding al gekregen toen ik hem na drie uur later weer zag, terwijl ik had aangegeven borstvoeding te willen geven.’ Omdat Van Stiphout wel nog een kinderwens had, maar niet meer op de natuurlijke manier wilde bevallen, vroeg ze nog voor de volgen- de zwangerschap een gesprek aan met de gynaecoloog. ‘Bij haar heb ik mijn zorg en angst uitgesproken en aangegeven dat ik echt heel erg graag een tweede kind wilde, maar wel vooraf wilde afspreken dat dit een keizersnede zou worden. De uiteindelijke gentle sectio was heel rustig en mooi, uitgevoerd door mijn vertrouwde gynaecoloog.
Ook was ik de eerste die een geboortefoto- graaf mocht meenemen; ik had van de vorige bevalling maar drie wazige foto’s en miste de beelden om te verwerken wat er gebeurd was. Achteraf heb ik een bedankmail gestuurd aan het team. Toen ik even later een oproep voor de moederraad zag, heb ik me ook direct aangemeld. Zo kan ik op een positieve manier bijdragen.’
Gedreven optimisme
In een paar jaar tijd is de moederraad uitgegroeid tot een goed lopende adviesraad. Van Stiphout: ‘Ik ben enorm trots op wat we in die tijd hebben bereikt. We staan sterk in de regio en zijn ook landelijk een gesprekspartner aan de beleidstafel aan het worden. Zo is de KNOV al eens komen kijken en hebben we gesprekken gehad bij het CPZ en bij Baby- connect, een rijksoverheidsprogramma over het digitaal delen van gegevens in de geboortezorg. Dit alles volledig op eigen kracht en vanuit eigen deskundigheid en expertise. We vergaderen maandelijks, en tussendoor heb ik best veel contact met Susanne Zuidhof, de directeur van de IGO.
Zo houden we elkaar constant op de hoogte. We praten ook mee bij het aanpassen van bestaande of ontwikkelen van nieuwe zorg- paden. Zijn het verbeteringen of sluit de huidige zorg beter aan? Als we geluiden horen van vrouwen dat er dingen beter of anders kunnen, adviseren we daar ongevraagd over. Zo zijn wij aanjagers geweest bij het contractueel vastleggen van afspraken met geboortefotografen en het realiseren van de vaste bevalbaden in het Centrum voor Geboortezorg, de afdeling Verloskunde waar zowel de poliklinische als tweedelijns bevallingen plaatsvinden. Daarvoor konden zwangeren zelf een opblaasbaar bevalbad huren en deze meenemen. Een vast bevalbad geeft meer comfort en ze hoeven achteraf niet zelf het bad schoon te maken.’ In Susanne Zuidhof, voordat ze IGO-directeur werd werkzaam als eerstelijns verloskundige, heeft Van Stiphout een enthousiaste partner in crime gevonden. Zuidhof prijst de gedrevenheid en het optimisme waarmee de moeders de raad runnen. ‘Wij zijn als professionals best goed in het invullen van wat goed is voor cliënten, maar soms moet je even over je eigen schaduw heenstappen en écht luisteren naar wat ze te zeggen hebben. Neem de opstartzorg in de nacht door de kraamzorg. Een deel van onze kraamzorg- organisaties wilde dat eerst alleen op indicatie. Waar de kraamzorg zei: ouders komen thuis en willen gaan slapen, zeiden de moeders in een enquête: ik zit zo vol adrenaline en vind het enorm spannend om alleen te zijn. Dus nu is het geen ‘nee, mits’, maar ‘ja, tenzij’-beleid. Alle ouders krijgen opstartzorg, tenzij ze zelf aangeven hier geen behoefte aan te hebben.’
Oog voor blinde vlek
De zeven praktijken in Geboortehart liggen geografisch verspreid over de polderrijke kop van West-Friesland en Waterland. Hoorn en Purmerend zijn de enige steden in de regio die verder bestaat uit een aaneenschakeling van dorpen variërend van maatje gehucht tot bijna-stedelijk. ‘Het zou ideaal zijn als we vanuit elke praktijk een moeder kunnen afvaardigen’, zegt Winnie Ottenhof van Verloskundigenpraktijk Waterland Oost in Monnickendam. ‘Op dit moment komen de leden uit Hoorn of naastgelegen dorpen, maar er zijn best wel verschillen in populatie. Dat kan allemaal nog groeien, ik ben al blij met wat de moederraad op dit moment toevoegt. Soms zijn dat dingen waar wij een blinde vlek voor hebben. Zo adviseerden ze onlangs om bij alle net bevallen moeders een fysiotherapeut langs te sturen, omdat ze van veel vrouwen over bekkenbodemklachten hoorden. Nu was dat financieel en logistiek niet mogelijk, maar het heeft ons er wel alert op gemaakt dat dit probleem bij veel moeders speelt. Daarom zijn we nu bezig met voorlichtingsmateriaal hierover. En soms geven ze ons ook inzichten die ons werk besparen; we zijn al tijden bezig met ‘CTG dichtbij de cliënt’ en waren er vanuit gegaan dat zwangeren het liefst een consult thuis wilden, maar uit een peiling door de moederraad bleek dat dat helemaal niet nodig was. Ze vonden het al enorm fijn dat ze niet naar het ziekenhuis hoefden en naar hun eigen praktijk konden komen.’
Geen klachtenloket
Ook een moederraad kost geld. Zuidhof: ‘Toen wij bezig waren met de IGO, hebben we meteen gezegd dat er een moederraad moest komen. Je kunt het als IGO of VSV zo groot maken als je wilt, maar wil je de achter- ban echt goed bereiken en zorgen dat hun stem ook daadwerkelijk gehoord wordt, dan ben je per jaar toch al snel 10 à 15 duizend euro kwijt. Het werven van moeders, materialen maken, de kop koffie die ze kunnen declareren, een vrijwilligersvergoeding voor bijvoorbeeld de oppas tijdens vergaderingen; het gaat veelal om kleine bedragen, maar het telt op jaarbasis al snel op. In eerste instantie werd de kosten niet gedekt door de integrale bekostiging, omdat we de contracten met de verzekeraars voor financiering nog niet rond hadden. Het Dijklander ziekenhuis in Hoorn heeft toen aangeboden de opstartfase te betalen, omdat ook zij het belang hiervan erkennen.’
Vanaf 2018 hoort de raad bij de IGO en zijn de activiteiten van de moederraad gestaag gegroeid. Zo komt er in 2020 op hun initiatief een nieuw zorgpad rondom depressie voor en na de bevalling. Ook gaan ze de hort op met hun werkwijze; door middel van trainingen kunnen ze ook andere regio’s op weg helpen die vorm willen geven aan cliëntenparticipatie. Cynthia van Stiphout: ‘Onze kracht is dat we weten wat we doen, maar ook wat we níet doen. We zijn geen klachtenloket en bemoei- en ons niet met financiën of personeel. Ik snap best dat sommige verloskundigen en gynaecologen aanvankelijk denken: waar komen zij zich nou tegenaan bemoeien?!
Daarom is het belangrijk om altijd vanuit het positieve te blijven samenwerken, niet met een opgeheven vingertje, maar vanuit het idee dat ook wat goed gaat, altijd béter kan. Zo bouw je samen echt iets op. Als wij advies uitbrengen wordt daar ook iets mee gedaan.’ Er zijn ook punten die nog aandacht vragen, zegt IGO-directeur Zuidhof. ‘Zo wil je niet alleen je hogeropgeleide Nederlandse zwangere bereiden maar je gehele populatie. En soms komt de moederraad met iets dat nog niet direct haalbaar is, zoals hun advies om lachgas beschikbaar te stellen bij poli- klinische bevallingen. Vanuit de cliënt willen wij dat ook, maar financieel is het nog niet haalbaar om de apparatuur aan te schaffen. Wel hebben we tijdens de verbouwing de leidingen al aangelegd en vragen we nog om geduld voordat we de volgende stap kunnen zetten. Een goed voorbeeld van hoe we oprecht naar elkaar luisteren, maar er soms omstandigheden zijn waardoor een advies toch niet overgenomen kan worden.’
Volgens Zuidhof hoeven anderen zich niet blind te staren op hoe zij het doen. ‘Er zijn meerdere manieren om cliënten te betrek- ken, dat hoeft echt niet altijd een moeder- raad te zijn, al ervaar ik de moederraad wel als het ultieme doel. Zie het betrekken van cliënten ook eerst en vooral als iets leuks, niet als een last. Je krijgt zoveel leuke feedback en nieuwe ideeën, dat het energie gééft in plaats van kost.’
KLIMMEN OP DE ‘PARTICIPATIELADDER’
Een ‘participatieladder’ is een middel om de mate van participatie te meten, van passief en alleen luisterend, tot actief en meebeslissend over beleid. De ladder heeft vijf treden: van informeren, raadplegen en adviseren naar co-creëren en (mee)beslissen. Een moederraad als bij de IGO Geboortehart zit vrij bovenaan deze ladder, maar ook een paar treden lager is nog veel te bereiken. Volgens stichting Zelfbewust zwanger, de tot nu toe enige landelijk werkende officieel erkende cliëntenorganisatie, is trede 3 (adviseren) het minste waar je als geboorte- zorgorganisatie naar moet streven. Zij geven de volgende tips voor het opzetten van een moederraad:
Bezint eer ge begint
We vragen wat moeders, zetten ze in een mailinglijstje samen, nodigen ze een keertje uit bij een vergadering en voilá: daar heb je een adviesraad. Maar past het in de organisatie? Wat is het doel? En de verwachtingen? Denk hierover eerst goed na.
Denk groot, maar begin klein
Gun de adviesraad de tijd om te wennen aan haar opdracht, te leren als groep een advies te vormen en deze te bespreken. Investeer in je adviesraad en biedt support aan.
It takes two to tango
Samenwerken met een adviesraad is een langetermijnproces. Bouw aan de relatie en informeer je raad, nodig ze uit voor belangrijke gebeurtenissen, leef mee met het persoonlijk belangrijke momenten.
Zorg voor budget
Om gelijkwaardigheid te waarborgen is het belangrijk dat er ook budget is voor de moederraad. Daar komt bij dat ook budget inruimen voor verdere ontwikkeling en versteviging van de moederraad geen overbodige luxe is.
Verbinden vergroot impact
Heeft de adviesraad verbinding met de achterban en vertegenwoordigt ze ook echt de achterban? Ook al heb je 5 jonge ouders in je adviesraad, dan nog geldt n=5 totdat je organiseert dat er echt een verbinding is met de achterban.
Per januari 2020 is Anouk Kaiser de nieuwe directeur van stichting Zelfbewustzwanger. Zij neemt het stokje over van oprichter Floor Molkenboer.
