Nieuwe multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde
Tekst: Lianne Zondag MSC, Winter 2020
Illustratie: Ronald Slagter
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) heeft de afgelopen jaren met een multidisciplinaire werkgroep gewerkt aan de nieuwe multidisciplinaire richtlijn 'postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde'. Aanleiding hiervoor was dat er veel praktijkvariatie is in de algemene kindergeneeskundige zorg voor (bijna) à terme pasgeborenen. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor pasgeborenen die vanwege een medische indicatie in het ziekenhuis geboren of opgenomen worden. Hiermee vallen kinderen die geboren zijn in de eerstelijnszorg, buiten de doelgroep van deze richtlijn. Voor verwijzing en eventuele opname is een andere richtlijn dus noodzakelijk. Wel kunnen zorgverleners die geen kinderarts zijn, gebruikmaken van de informatie uit deze richtlijn. Wat de nieuwe multidisciplinaire richtlijn precies inhoudt? In dit artikel vertellen we wat je moet weten.
DRIE RICHTLIJN- MODULES
Onder de richtlijn postnatale zorg in de algemene kindergeneeskunde vallen drie richtlijnmodules:
• Screening, preventie en behandeling van neonatale hypoglykemie;
• Beleid na vacuümextractie;
• Consult
HOE IS DE RICHTLIJN SAMENGESTELD?
De richtlijn is grotendeels samengesteld op basis van consensus. Reden hiervoor is dat een deel van de uitgangsvragen niet beantwoord kon worden middels een literatuursearch, omdat er weinig evidence over bepaalde onderwerpen beschikbaar is. Voor die vragen zijn internationale en nationale richtlijnen en regionale protocollen geraadpleegd en zijn aanbevelingen gedaan op basis van consensus binnen de werkgroep.
1. SCREENING, PREVENTIE EN BEHANDELING VAN NEONATALE HYPOGLYKEMIE
Glucose en ketonen zijn belangrijke energiebronnen voor de pasgeborene. Lage glucoseconcentraties in het bloed in combinatie met lage concentraties ketonen zijn potentieel gevaarlijk voor de hersenen en voor de ontwikkeling van pasgeborenen. Opsporing en behandeling van pasgeborenen met een verhoogd risico op hypoglykemie is dus belangrijk om ernstige en/of persisterende hypoglykemie en hersenschade te voorkomen. Daarnaast moet overbehandeling worden voorkomen vanwege mogelijke ongunstige effecten op de borstvoeding en op de binding tussen moeder en kind. Deze richtlijnmodule geeft aanbevelingen voor de eerste 48 uur na de geboorte. Voor de risicogroepen (zie kader) zijn streefwaarden en interventiegrenzen opgesteld (zie tabel 1).
Een aantal van de beschreven risicofactoren kunnen ook voorkomen in de eerste lijn. Om elk kind binnen het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) dezelfde zorg te geven, kan worden overwogen om glucosecontroles VSV-breed te implementeren. Voor pasgeborenen met een hoger geboortegewicht dan gemiddeld, was het lastig een onderbouwde afkapgrens vast te stellen en heeft de werkgroep de voorkeur uitgesproken voor de p90. In de richtlijn is veel aandacht voor preventieve maatregelen, zoals huid-op-huid contact en vroeg en frequent aanleggen bij borstvoeding. Alle methodes om glucosebepalingen uit te voeren hebben voor- en nadelen, wat het lastig maakt om één methode te adviseren. Bij het gebruik van een meter naast het bed is er momenteel één goedgekeurde meter: de Nova StatStrip.
LIANNE ZONDAG
(MSc., auteur van dit artikel) vertegenwoordigde de KNOV in de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijn postnatale zorg voor de algemene kindergeneeskunde.
RISICOGROEPEN HYPOGLYKEMIE:
• Prematuriteit (<37 weken zwangerschap);
• SGA (geboortegewicht <p10);
• Kinderen van moeder met diabetes (type 1, 2 of diabetes gravidarum), behandeld met insuline of orale bloedsuiker- verlagende medicatie.
2. BELEID NA VACUÜMEXTRACTIE
In de tweede richtlijnmodule is gekeken naar het beleid postpartum na een vacuümextractie (VE) en het effect van het toedienen van paracetamol. In vergelijking met een spontane vaginale geboorte is er na een VE meer kans op neonatale morbiditeit, met name op intracraniële en subgaleale bloedingen (SGH). De incidentie van SGH is onduidelijk in studies, maar is geassocieerd met een hoog percentage mortaliteit (17-25%). In tegenstelling tot een cefaal hematoom, gaat een SGH over de schedelnaden heen en verandert met de positie van het kind (zie afbeelding 1). De eerste verschijnselen zijn beschreven tussen 1 tot 6 uur postpartum, met een uitloop naar 24 uur postpartum. Helaas helpt het opmeten van de schedelomtrek niet bij het uitsluiten van een SGH, doordat er alsnog sprake kan zijn van fors bloedverlies in de subgaleale ruimte. De werkgroep adviseert om de pasgeborene na een vacuümextractie minimaal 6 uur te observeren, waarbij naast de algemene controles – zoals kleur, ademhaling en hartfrequentie – het hoofd wordt geïnspecteerd. Het advies is om rond 1, 4 en 6 uur postpartum het hoofd te bekijken op de vorm, locatie en toename van een eventuele zwelling.
EFFECT VAN PARACETAMOL
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van paracetamol, omdat circa 25% van de pasgeborenen een verhoogde pijnscore heeft na een VE. Paracetamol bleek geen effect te hebben op de pijnscore bij neonaten geboren na een vacuümextractie. Daarentegen werd bij pasgeborenen die gedurende de eerste 24 uur postpartum paracetamol kregen toegediend, een onverklaarbare toename van pijn gezien bij de hielprik rond dag 3. Mogelijk geeft een eenmalige gift paracetamol op indicatie wel minder pijn bij verzorging, prikkelbaarheid, kreunen en huilen. Om deze reden beveelt de werkgroep geen standaard toediening van paracetamol na VE aan, maar alleen op indicatie.
3. CONSULT KINDERARTS
Om de praktijkvariatie te verkleinen, heeft de werkgroep indicaties opgesteld waarbij een consult kinderarts of opname op de kinderafdeling wordt geadviseerd. Deze indicaties sluiten grotendeels aan bij reeds bestaande landelijke richtlijnen en worden verdeeld over drie categorieën:
• indicaties die in de zwangerschap bekend zijn;
• indicaties die tijdens de partus ontstaan;
• indicaties naar aanleiding van het lichamelijk onderzoek of de klinische conditie van het kind.
In deze richtlijnmodule is apart gekeken naar aanbevelingen indien de moeder behandeld is met magnesiumsulfaat, labetalol of corticosteroïden. Voor >24 uur geen mictie of >48 uur postpartum geen meconiumlozing is een andere aanbeveling gegeven ten opzichte van het huidige beleid. Bij een klinisch gezond kind zonder verdenking op congenitale afwijkingen, mag voor mictie tot 48 uur en voor defecatie tot 72 uur worden afgewacht. Doordat deze richtlijnmodule niet consistent is opgesteld en geen duidelijkheid geeft over tijdsperiodes en wijze van betrokkenheid van de kinderarts, heeft de KNOV de module ‘Consult kinderarts’ niet geautoriseerd. De KNOV verwacht door deze module juist meer praktijkvariatie te krijgen en staat daardoor niet achter implementatie van deze module binnen VSV’s.
HEB JE VRAGEN OVER DE NIEUWE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN? Stel ze ons dan via info@knov.nl
Een bevalling begeleiden zonder de vrouw aan te raken; dat lukt prima
Tekst: Annemiek Verbeek, Winter 2020
Het cliché van een breiende vroedvrouw in de hoek, maar dan de 2.0 versie. Hands off, zonder een vrouw aan te raken. Vanuit het idee dat elke interventie, hoe klein ook, het fysiologische proces kan verstoren. ‘Je moet spelen met de situatie.’
‘De nieuwe coronagolf treft alle vakgebieden en stimuleert tot creatieve oplossingen. De bevalling begeleiden op anderhalve meter afstand en zonder de vrouw aan te raken, gaat dat? Ja, vast en zeker gaat dat en de techniek is zo oud als het baren van kinderen! Aan de slag…’
Zo begint het betoog dat Tine Oudshoorn, verloskundige en oud-directeur van de vroedvrouwenschool in Kerkrade (nu Maastricht, zie kader). Ze schrijft op haar LinkedIn- pagina: ‘Door de barende niet aan te raken tijdens de ontsluiting en baring en door op afstand te blijven, doet de professional bewust een stapje terug, zonder de relatie met de vrouw te schaden. De vrouw krijgt door de afstand juist meer controle en vrijheid. Zij kan zelf doen en laten. Dit is de essentie van ‘hands off verloskunde’.
Een paar weken later licht Tine haar stelling toe via Zoom. Dit keer in een gesprek met eerstelijnsverloskundige Marjolein Ophoff en klinisch verloskundige Anna Noordervliet. Werkt dat wel, dat hands off begeleiden?
Is het niet gewoon weer een nieuwe hype, een term die zwangere vrouwen in hun geboorteplannen optekenen zonder precies te snappen wat het behelst? En wat zijn eigenlijk de risico’s als je een vrouw niet toucheert of maar heel af en toe checkt hoe het met de baby gaat?
Tine, jij schrijft dat de hands off-benadering zo oud is als het baren van kinderen. Maar is die manier van werken ooit echt onderdeel geweest van de geboortecultuur in Nederland?
Tine: ‘Eerlijk gezegd weet ik dat niet. Zeker eerstelijns- verloskundigen werken grotendeels solo, zonder dat iemand hen op de vingers kijkt. Zelf ben ik op eigen initiatief gaan experimenteren met minder doen tijdens een baring. Ik was gefascineerd door de vraag: wat kan een vrouw zélf en hoe werkt de fysiologie wanneer niemand zich ermee bemoeit? Meestal gingen de bevallingen waar ik maar een beetje bij zat te mediteren, heel soepel. Zo ben ik steeds meer vertrouwd geraakt met stilzitten en mijn mond houden.’
Hoe is dat voor jullie, Marjolein en Anna?
Anna: ‘Als klinisch verloskundige werk ik vaak met patiënten die extra zorg, monitoring of begeleiding nodig hebben. Bovendien ken ik hen vaak nog niet voor ze worden over- gedragen. Ik werk graag op gepaste afstand. Met gepast bedoel ik volgens de wens van de barende. De mate en manier van ondersteuning pas ik daarop aan. Professioneel vind ik het het mooist wanneer de vrouw het helemaal zelf kan en ze op haar eigen intuïtie kan baren, zonder ingrijpen.’ Marjolein: ‘Voor mij is het nog een ontdekkingstocht. Dat begon toen ik net mijn huidige praktijk had overgenomen, maar ook nog als waarnemer in Amsterdam werkte. Ik had daar net twee baringen begeleid toen ik ‘s ochtends gebeld werd dat ik naar het Tergooi in Blaricum moest komen omdat een aterme in partu was. Tevergeefs stelde ik nog voor om naar het BCW in Amsterdam te komen, waar ik al was, maar haar partner wilde liever in hetzelfde ziekenhuis als vorige keer bevallen. Ik was zó moe, dat ik eenmaal daar alleen maar bleef zitten. Het ging ook gewoon goed, het was haar derde kindje en zij wilde nu graag in bad bevallen. Meer dan praten heb ik niet gedaan en alles verliep precies zoals zij hoopte. Na afloop ging ik in gedachten terug naar de badbevallingen waar ik veel actiever bezig was geweest. Had ik daar wel echt geholpen, of meer iets verstoord? Ondertussen ben ik ervan over- tuigd dat baren zo’n secuur proces is, dat je wel een héle goede reden moet hebben om dat te verstoren met een interventie zoals een vaginaal toucher.’
Tine: ‘Herkenbaar wat je zegt. Zelf was ik ook de beste vroedvrouw als ik na een dag zeilen fysiek heel moe was.’ Anna: ‘Al observerend kun je vaak een goede inschatting maken hoe ver een vrouw is. De vrouwen met wie ik in aanraking kom, zijn echt wel anders dan die in de eerste lijn. Uiteraard zal ik altijd mijn best doen te handelen naar wensen van de vrouw, maar ze komen niet voor niks naar het ziekenhuis. Het is belangrijk om nooit routinematig onderzoeken te doen en dus goed naar de persoon tegenover je te blijven kijken. Een medische bevalling kan ook zonder al te veel toeters en bellen, maar helemaal met je handen op de rug is toch ingewikkeld.’
Tine: ‘Helpen is medisch, dat is niet des vroedvrouws. Eigenlijk is helpen ook niet respectvol naar de vrouw. Dit geeft eerder een teken dat ze het niet zelf zou kunnen.’
Hoe bedoel je dat laatste?
Tine: ‘Je moet mensen laten gaan, hun gedoe laten doen. We moeten allemaal wel eens ergens doorheen, iets overwinnen. Bevallen is nou eenmaal geen kattenpis. Dat helpgedrag is vanuit de opleiding structureel aangeleerd en door studenten geïnternaliseerd. Dat zogenaamde helpen is meer voor onszelf dan voor de barende.’ Marjolein: ‘Als student kreeg ik van stagebegeleiders een aantal keer de opmerking dat ik er maar een beetje bijstond, dat ik te passief was. ‘Zie je wel wat er gebeurt, waarom dóe je niks?’, vroegen ze dan. Ik observeerde, had mijn voelsprieten uit. Eén worden met de situatie en dáár naar handelen. Soms is een vrouw bang en dan sta ik stil bij die angst. Je hoeft niet altijd een oplossing te bieden. Als het de vrouw lukt door dat ongemak heen te komen, heeft ze een trofee voor het leven.’
Anna: ‘Ik zie het als een soort dans, waarbij de barende in the lead is. Ik probeer zo objectief mogelijk te interpreteren wat de barende nodig heeft. Is dat een hand op haar schouder? Een houdingsverandering of is dat een ruggenprik? Het uiteindelijke doel is de geboorte van een gezond kind, waarbij de ouders het gevoel hebben gehad gesteund te worden door de zorgverleners om zich heen, zonder daarbij zelf de regie te verliezen.’
TINE OUDSHOORN (74)
haalde vijftig jaar terug haar vroedvrouwendiploma, werkte twintig jaar als vrijgevestigde verloskundige in Zandvoort en werd in 1994 directeur van de vroedvrouwen- school in Kerkrade (ondertussen de academie Maastricht). Studeerde tevens psychologie en bedrijfskunde en was internationaal betrokken bij verloskundig onderzoek.
Om iemand goed te kunnen ‘lezen’, zonder afhankelijk te zijn van controles, moet je de zwangere vrouw wellicht ook eerst goed kennen?
Marjolein: ‘Op zich is dat niet nodig. Ja, soms moet je even de sleutel vinden om elkaar te begrijpen. Dan neem ik de tijd om te kletsen en soms deel ik bewust iets ‘gênants’ over mezelf, om het ijs te breken en ze te laten weten dat ze bij mij helemaal zichzelf mogen zijn.’
Tine: ‘Ik ben ervan overtuigd dat een relatie opbouwen wel bijdraagt. Daardoor neemt hun vertrouwen in eigen kunnen en motivatie snel toe. Niet iedere verloskundige heeft de sociale en communicatieve vaardigheden om in korte tijd een band op te bouwen met een barende vrouw. En voor zwangere vrouwen kan het gevoel van vertrouwen helpen om het hoofd ‘uit’ te zetten en in het lijf te zakken.’ Anna: ‘Voor ons is het soms lastig. Zeker de vrouwen die graag hands off willen bevallen en dat bijvoorbeeld ook in hun bevalplan hebben staan, komen niet zelden met opgetrokken schouders het ziekenhuis binnen. Dan sta ik meteen met 1-0 achter, want die vrouw wil daar vaak écht niet zijn en is vaak angstig en teleurgesteld in het beloop van haar bevalling.’
Dat niks doen, voelt dat niet ook een beetje ongemakkelijk? Je staat of zit er maar een beetje bij.
Marjolein: ‘Het gaat me steeds makkelijker af. Sterker nog; ik ga steeds vaker even de kamer uit als het niet vordert of de vrouw echt niet meer verder wil. Achteraf hoor je hoe fijn dat was, dat je ze vertrouwen gaf dat ze het zelf konden. Dat ongemakkelijke van weinig doen en meer ‘zijn’, komt volgens mij doordat we met handelen en praten het gevoel denken te geven dat ze in goede handen is.
Misschien zelfs om een soort bevestiging te krijgen van je aanwezigheid. Wat ik ook zelden doe is proactieve pers- instructie. Dat geschreeuw en die blik van de barende van ‘hoe dan?!’ vind ik zo naar. Alsof wij weten wat ze voelen.’ Anna: ‘Te vaak is er de neiging om de kamer binnen te komen en meteen te handelen, bijvoorbeeld toucheren. Dat is vaak helemaal niet nodig, je kunt beter even zitten en kletsen om de situatie goed in te schatten. Watchfull attendance is de term die professor dr. Ank de Jong onlangs introduceerde en dat is eigenlijk waar we het hier over hebben. In een klinische setting is het niet standaard dat een verloskundige er de hele tijd bij blijft, maar als ik zie dat een vrouw er behoefte aan heeft, is die ruimte er wel. Aan ons de taak om die ruimte ook te némen. Ja, ook als het gillend druk is, probeer ik dat dan toch te regelen.’
ANNA NOORDERVLIET (46)
studeerde in 1999 af als verloskundige en werkte zes jaar als waarnemer in de eerste lijn. Sinds drie jaar is ze klinisch verloskundige in het Amsterdam UMC, locatie AMC. Ze werkte tussen 2002 en 2006 als verloskundige in Zuid- Afrika en volgde tijdens haar verblijf in Quatar (2012 - 2014) een Engelstalige master European Midwifery Science.
Zijn er ook risico’s aan alleen kijken en niks doen?
Tine: ‘Een vrouw kan zelf ook harttonen luisteren en voort- gang kan je op andere manieren monitoren. Dus nee, voor de vrouw zie ik geen enkel risico. Ik heb veel vertrouwen in normaal bevallen en heb daar ook goede ervaringen mee. Dat versterkt elkaar; de eerste ervaringen die je als zorgverlener hebt, zijn essentieel in hoe je daarna naast een vrouw staat. Zijn die positief, dan ben je meer ontspannen en vol vertrouwen dan als die ervaringen naar waren.’ Marjolein: ‘Je moet spelen met de situatie, dingen uitproberen zolang het welzijn van moeder en kind dat toelaat.
Laatst was ik bij een heel lange poliklinische baring waar de vrouw bleef hangen op acht centimeter ontsluiting. De weeën zakten weg, ze wilde nu echt pijnstilling, maar het ziekenhuis lag vol. De suggestie om met een ambulance naar een andere locatie te gaan, vond ik zo’n armoede.
Hoeveel tijd zouden we daarmee wel niet verliezen en in wat voor setting zit je dan? Ik heb voorgesteld dat we even zouden stoppen met bevallen. Gewoon even niks. Weer in bad, rust. Ik zei tegen mijn stagiaire: ‘Kom, wij gaan theedrinken.’ Die wist niet wat ze hoorde. Terug op de kamer was de vrouw in alle staten, de weeën waren zo hevig dat ze in no time volledige ontsluiting had en in een half uur beviel. Neem je dan een risico? Wat als ze niet gevorderd was? De wat als-vraag weerhoudt ons vaak om andere wegen te bewandelen.’
Anna: ‘Als verloskundige weet je vaak héél goed waar je naar kijkt. Daarin kunnen klinisch verloskundigen ook echt het verschil maken, ook bij het opleiden van artsen en verloskundigen. Dat je niet standaard elke twee uur toucheert, zeker als er tijdens een inleiding nog weinig activiteit is en je haar dus nog even de tijd kan geven.
Maar er zijn ook grenzen aan het alleen kijken. Laatst kreeg ik een overdracht vanwege langdurig gebroken vliezen, onvoldoende vordering en wens tot pijnstilling. De onderste eipool bleek nog deels intact, De moed was die barende al in de schoenen gezakt, onnodig. Dan denk ik: medische stappen waren niet nodig geweest als ze wél een keer extra getoucheerd was.’
Tine: ‘Of de vrouw en de situatie beter was gelezen.’ Marjolein: ‘Het grootste risico dat ik zie, is dat deze manier van werken ook weer een dogma wordt.’
Tine: ‘Ja, we moeten van hands off geen protocol maken.’ Marjolein: ‘Misschien hebben we een andere term nodig. Niet zozeer hands off als wel adaptief. Dat je inspringt op de situatie die zich voor je ogen ontvouwt. Het is géén recept. Geen one size fits all. Want dán komen er wel risico’s, als je vasthoudt aan een idee terwijl de situatie om iets anders vraagt.’
MARJOLEIN OPHOFF (51)
heeft een achtergrond in de sociologie en communicatie- wetenschap en besloot op haar 41ste verloskunde in Kortrijk te studeren. Na een aantal jaren als waarnemer in o.a. Zeewolde, Baarn en Amsterdam te hebben gewerkt, heeft zij recentelijk een kleinschalige praktijk in Wijdemeren overgenomen met een caseload van zo’n veertig zwangere vrouwen per jaar.
Een beginnend gesprek
Tekst: Madyasa Vijber, Winter 2020
COLUMN VAN EEN VERLOSKUNDIGE IN OPLEIDING
Het kan voor ons – zorgverleners – soms lastig te bevatten zijn dat ook wij, met al onze goede bedoelingen, deel uitmaken van een systeem waarin institutioneel racisme is ingebed. Prof. Agyemang (hoogleraar Migration and Health) ontdekte dat ondanks dat de meerderheid van zorgverleners raciale vooroordelen moreel onjuist vindt, zorgverleners doorgaans niet in staat zijn om vooroordelen of stereotyperende denkbeelden te herkennen in hun eigen gedrag1.
Een systematic review naar implicit bias (onbewuste associaties die leiden tot een negatieve beoordeling van een persoon op basis van irrelevante eigenschappen zoals kleur of gender) vond een significant positieve correlatie tussen dit fenomeen en een slechtere kwaliteit van zorg2. Ook van obstetrisch geweld weten we dat het een institutioneel en diepgeworteld probleem is waar zorgverleners zich vaak niet bewust van zijn.
De literatuur laat zien dat de kans op obstetrisch geweld toeneemt wanneer je tot meerdere gemarginaliseerde groepen behoort3,4,5. Dus vrouw is één.
Vrouw én moslima is twee. Vrouw, moslima én niet Nederlandssprekend is drie. In mijn stages heb ik vaak gezien dat deze zwangere vrouwen worden gezien als ‘lastig’, en dit beïnvloedt de zorg. Ik zag de ene zwangere wel een geboorteplan aangereikt krijgen en de ander niet, want ‘die snapt dat toch niet’. Krijgt die tweede zwangere dan wel een gelijke behandeling?
Zou gebruik van de tolkentelefoon hier niet geïndiceerd zijn? Iedere zwangere heeft immers recht op dezelfde zorg.
De gedachte dat we ondanks onze goede bedoelingen misschien toch kwaad doen, is schrikken. Hoe graag we dat ook anders willen zien, is het niet meer dan logisch dat óók zorgverleners onbewuste racistische of stereotyperende denkbeelden hebben. Net zoals de rest van de samenleving. Ikzelf heb die ook. In plaats van ontkennen, defensief reageren of het gevoel hebben ‘niets meer te kunnen zeggen’, is bewustwording van onze ‘implicit bias’ en samen het gesprek hierover aangaan, wel een stap in de goede richting. Want als dat bewustzijn er is, kunnen we veranderen.
MADYASA VIJBER
is verloskundige in opleiding aan de Academie Verloskunde Amsterdam. Samen met studiegenoot Rodante van der Waal deed ze onderzoek naar obstetrisch geweld in de geboortezorg. Tijdens dit onderzoek ontdekte ze dat weinig bekend is over discriminatie in de zorg in Nederland.
Ga voor de bronnen uit dit artikel naar knov.nl/tijdschrift.
Zwangerschapsdiscriminatie en de rol van verloskundigen
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Een contract dat niet verlengd wordt, vervelende opmerkingen van collega’s of rechten die niet worden toegekend. Zwangerschapsdiscriminatie komt voor bij 43% van de Nederlandse moeders. Verloskundigen spelen volgens Ina Heijnen een cruciale rol bij de reductie van dit percentage. Om verloskundigen van de juiste kennis te voorzien, zette ze een speciale training op. Paulien van Vught volgde de training als een van de eersten en vertelt over haar ervaringen.
Paulien vertelt: ' ‘Cliënten vertellen niet uit zichzelf dat ze slachtoffer zijn van zwanger- schapsdiscriminatie. Maar als je doorvraagt – vooral bij vrouwen van wie de zwangerschap niet soepel verloopt – hoor je best vaak verhalen die er in meer of mindere mate mee te maken hebben. Of ze zijn bang om gediscrimineerd te worden en durven daarom niet te vertellen dat ze zwanger zijn. Een kwalijke zaak, als je het mij vraagt.
Ina geeft zwangerschapsyoga in onze praktijk en vroeg mij, samen met een aantal collega’s, om feedback te geven op haar training.
De training bestaat uit kennisoverdracht, interactie en een quiz. We merkten allemaal dat we veel nog níet weten over de rechten van een werkende zwangere en kersverse moeder. We zijn allemaal relatief kortgeleden afgestudeerd, maar ook in de opleiding leer je dit soort dingen nauwelijks. Je leert een aantal basisregels, zoals het feit dat vrouwen tijdens een acht uur durende werkdag twee uur mogen kolven. Maar ik wist bijvoorbeeld niet dat een zwangere vanaf de twintigste week geen nachtdiensten meer mag draaien en dat zij voor die twintig weken zelf mag bepalen of ze dat wel of niet aankan. Of dat een zwangere die acht uur op een dag werkt, een uur extra rust mag nemen. Denk aan een uurtje liggen of een uur eerder naar huis gaan. Terwijl dat soort regels ervoor kunnen zorgen dat een zwangere – vooral iemand die zwaar werk verricht – haar werk langer volhoudt. Dat is ook in het belang van de werkgever.
Een verloskundige kan de zwangere vrouw, of de vrouw die net bevallen is, helpen beter voor zichzelf op te komen. Er is veel onwetendheid bij moeders over hun rechten en internet is ook niet altijd de heilige graal. Cliënten reageren vaak verbaasd, als ik hen vertel over dat uurtje voor zichzelf. Of over de regels voor tillen; daar is een overzicht voor dat per zwanger- schapsstadium aangeeft hoe vaak en hoe veel je mag tillen op een dag. Tijdens de training gaf Ina suggesties voor vragen die verlos- kundigen kunnen stellen om te ontdekken of er sprake is van discriminatie. Doordat ik beter weet wat ik moet doen als dat inderdaad het geval is, sta ik steviger in mijn schoenen en stel ik die vragen dus ook. En ik weet naar wie ik moet verwijzen als mijn cliënt wordt gediscrimineerd.
EEN VERLOSKUNDIGE KAN EEN ZWANGERE HELPEN BETER VOOR ZICHZELF OP TE KOMEN’
TRAINING
Rechten op het werk voor, tijdens en na zwangerschap. De cruciale rol van de verloskundige.
INHOUD: Kennis over rechten van zwangere vrouwen en kersverse moeders op hun werk.
DUUR: Eén ochtend (en maximaal twee uur huiswerk).
LOCATIE: Zeist, op eigen locatie of online.
DOCENT: Ina Heijnen, bedrijfsdoula, auteur Spuug op je blouse en zwangerschapsyogadocent.
CURSIST: Paulien van Vught, mede-eigenaar van Verloskundigenpraktijk Doula
Twins brengen politieke kwesties aan het licht
Tekst: Nujhat Jahan Khan, Winter 2020
Als onderdeel van Twinning up North – het twinningproject dat werd gesteund door KNOV-leden, in 2018 startte en dit jaar ten einde kwam – werden Rodante van der Waal (Nederlandse) en Inga María Hlíðar Thorsteinson (IJslandse) aan elkaar gekoppeld. Hun interesse in politiek hebben ze gemeen. Hun opvat- tingen daarover zijn daarentegen heel verschillend. En toch hebben ze dezelfde visie op verloskunde. Rodante: ‘Het is interessant dat je alle twee aan andere kanten van het spectrum kunt zitten en het toch eens kunt zijn over je vak.’
De focus van Twinning up North lag op het aanleren van leiderschaps- vaardigheden en op (politieke) lobby en media. De twins werkten aan negen verschillende deelprojecten die een bijdrage zouden leveren aan het bevorderen van de verloskundige zorg in Nederland en IJsland.
Podcast over politiek
Voor Inga en Rodante werd dat een serie podcasts met de titel ‘Contractions’, waarin zij hun passie voor politiek in combinatie met verloskunde mooi kwijt konden. ‘Het is een podcast over de politiek van verloskunde, waar verloskundigen zich over politieke ideeën buigen, utopische meningen geven en waar alle pijn ons dichter bij betere geboortes brengt. Alle contractions (afleveringen) analyseren politieke kwesties, zoals obstetrisch geweld, werklast, seksisme en racisme en dragen praktische oplossingen aan. De contractions worden uitgevoerd door verloskundigen. Elke contraction brengt een wereld dichterbij, waar we vrijer en emotioneel en fysiek veilig kunnen bevallen’, aldus Inga en Rodante.
Interview met stakingsleider
Een van de afleveringen gaat over een staking die in 2018 in IJsland plaatsvond. Verloskundigen protesteerden tegen het feit dat de overheid maar geen beslissing nam over het contract en loon van verloskundigen, ondanks meerdere bijeenkomsten. Het protest kreeg veel bijval uit de maatschappij en gezinnen in IJsland. Het protest eindigde toen de overheid eindelijk de eisen van de verloskundigen inwilligde. Inga en Rodante hebben de leider van deze staking voor een van hun podcasts geïnterviewd in de hoop dat ze ook verloskundigen in andere landen bereiken en hen inspireren ook eisen te stellen aan hun overheid. Met de podcasts willen ze verhalen vertellen over de dagelijkse worstelingen en frustraties van verloskundigen. ‘Zo realiseren verloskundigen zich dat ze niet de enigen zijn met deze ervaringen’, zegt Inga.
WIL JE MEER LEZEN OVER DE TWINS EN HUN PRODUCTEN?
Ga naar knov.nl/tijdschrift of scan de code voor het e-magazine.
Wij-verloskundigen
Tekst: Carola Groenen, Winter 2020
Wat een rijkdom voor al die zwangere vrouwen, dat we als verloskundigen op steeds meer terreinen aan het werk zijn. Onze professionele, persoonlijke zorg zien we steeds breder terug. In verschillende werksettings en specialisaties en steedsvaker in onderwijs en onderzoek. Zo groeit onze impact. Vanuit de verschillende aandachtsgebieden en specialisaties, maar ook als één groep verloskundigen. Omdat we allen verloskundigen zijn en één zijn in onze unieke, professionele attitude.
Als voorzitter krijg ik vragen of ik ook voor de caseload verloskundige ben, of ik de klinisch verloskundigen niet vergeet en of ik verloskundige-echoscopisten wil noemen. Deze vragen verrassen me, omdat het voor mij zo vanzelfsprekend is dat ik en de KNOV er voor alle verloskundigen zijn, omdat ik de diversiteit omarm en omdat ik die een verrijking vind voor de zwangere vrouwen. Maar het zet me ook aan het denken. Voel je je in eerste instantie ‘klinisch’ of ‘caseload’? Is de gespecialiseerde groep waartoe je behoort het belangrijkst? Of denken we als ‘wij-verloskundigen’, ongeacht werksetting, ervaring of specialisatie?
Als bestuur denken wij op die ‘wij-verloskundigen’ manier; ook het bureau werkt zo. De grootste gemene deler van activiteiten, kwaliteit, lobby en belangenbehartiging is op alle verloskundigen van toepassing. Met daarbij uiteraard specifieke ondersteuning voor de specialisaties. Het is immers onze eenheid die ons in de grootste kracht zet. Gezien de landelijke ontwikkelingen hebben we die de komende tien jaar hard nodig; er wordt nagedacht over mogelijke andere inrichting van de acute zorg, het zorgstelsel en bekostiging van alle zorgverleners.
Vanuit VWS en de NZa hoor ik dat het zo fijn is dat ik (als voorzitter) en de directeur vanuit de KNOV hetzelfde zeggen, dezelfde lijn uitdragen. We ervaren dat we op deze manier op een invloedrijke manier aan tafel zitten. Het maakt ons enorm sterk wanneer we als verloskundigen hetzelfde geluid naar buiten brengen. Daarbij blijven goede discussies belangrijk. De verschillende input van verloskundigen verrijkt en verstevigt onze standpunten, om daarna met een gedragen gezamenlijk geluid naar buiten te kunnen treden. Zo bereiken we de meeste impact.
Dat is waar we de komende jaren voor gaan met ‘onze unieke verloskundige impact naar de beste geboortezorg’. Onze diversiteit en verschillende werksettings maken ons krachtiger en maakt onze impact groter. Ik omarm dat, laten we dat allemaal omarmen als "wij-verloskundigen".
Bespreken wat de vrouw belangrijk vindt
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
PATIËNTGERAPPORTEERDE UITKOMSTEN EN ERVARINGEN IN DE SPREEKKAMER
Om zwangere vrouwen meer regie te geven, is het BUZZ- project in het leven geroepen. Deelnemende verloskundigen laten hun cliënten op vijf momenten tijdens en na de zwangerschap een vragenlijst invullen. Op basis hiervan worden gezamenlijke beslissingen gemaakt en kan de zorg beter afgestemd worden op de zorg die de cliënt nodig heeft.
BUZZ staat voor ‘Bespreken Uitkomsten Zwangerschap met de Zwangere’ en werkt met de Neder- landse ICHOM Uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte. Vragenlijsten uit deze uitkomstenset worden digitaal naar de vrouw gestuurd. Dat gebeurt in het eerste en derde trimester van de zwangerschap, in de kraamweek, zes weken postpartum en zes maanden postpartum. Vragen gaan over hoe het met de zwangere vrouw gaat, haar lichamelijke gezondheid en haar ervaringen met de zorg, vertelt Hiske Ernst, projectleider van BUZZ. ‘Denk aan vragen over incontinentie, gedachten over wel of geen borstvoeding geven en depressieve gevoelens. Twee weken voordat het consult plaatsvindt, wordt de vragenlijst uitgestuurd. De antwoorden zijn voor de zorgverlener zichtbaar in een overzichtelijk dashboard en vormen een onderdeel van het dossier van de zwangere. De cliënt zelf krijgt, direct nadat ze de gegevens heeft ingevuld, haar score te zien. Het voordeel van deze werkwijze is dat de zwangere zich beter kan voorbereiden op het consult. En de verloskundige kan op basis van de gegeven antwoorden vragen stellen over zaken die de zwangere vrouw belangrijk vindt. Daardoor wordt het consult optimaal benut.
Eerder extra zorg bieden
De uitkomsten zijn een hulpmiddel in de totale zorg. Dat lijkt extra werk met zich mee te brengen, maar dat valt erg mee, volgens Monique Klerkx. Zij is verloskundige en mede- praktijkhouder van Verloskundigen Oosterhout, en werkt sinds afgelopen zomer met de vragen- lijsten. ‘Bij de uitkomsten komen ‘red flags’ te staan bij onderdelen waar de zwangere kritisch op scoort. Tijdens het consult vraag ik of zij dat dan wil bespreken. Gister had ik een cliënt die positief scoorde op depressieve kenmerken. Het was een vrolijke dame, van wie ik dat – als ik haar de vragenlijst niet had gestuurd – absoluut niet had verwacht. De antwoorden helpen dus beter inzicht te krijgen in de gezondheid van de cliënt. Daardoor kan ik in een eerder stadium extra zorg bieden als dat nodig is.’
Kwaliteitsverbetering
Naast een signalerende en preventieve rol, spelen de uitkomsten en ervaringen ook een rol in kwaliteitsverbetering. Hiske: ‘Nu verzamelen we nog veel klinische data. De patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen uit de vragenlijsten vormen hier een mooie aanvulling op. Uit een kleine studie blijkt dat ze nieuwe inzichten opleveren, als ze met elkaar gecombineerd worden. Je kunt bijvoorbeeld onderzoek doen naar tevredenheid van vrouwen die een keizersnede hebben gehad.’
Vervolg
De uitkomstenset is bij zeven VSV’s geïmplementeerd. Voor het einde van het BUZZ-project in juni volgend jaar, worden de ervaringen van deze VSV’s verzameld, waarna Hiske en haar collega’s een advies uitbrengen aan de subsidieverstrekker (Zorginstituut Nederland) en aan alle beroeps- en brancheorganisaties in de geboortezorg. Dit advies zal gaan over hoe Samen Beslissen met uitkomstinformatie ook in de rest van Nederland geïmplementeerd kan worden.
Diversiteit
Tekst: Charlotte de Schepper, Winter 2020
Velen genieten van reizen, al kan dat nu maar zeer beperkt. Hoe fijn is het om andere culturen te ontdekken en verschil te ervaren… Maar kunnen we die verschillen ook accepteren en erkennen op de plek waar we wonen en leven? De wereld hoeft van mij zeker niet grijs te zijn, niets saaier dan dat we allemaal hetzelfde denken en doen en willen. Wat is daarvoor nodig? Met deze editie van De Verloskundige, met als thema Diversiteit, willen wij bijdragen aan het bewustwordingsproces om tot een inclusieve samenleving te komen.
We weten dat veranderen moeilijk is. En dat we in een inclusieve samenleving de zichtbare en onzichtbare verschillen dienen te erkennen en te respecteren, wat ze ook zijn. We zien en weten dat er ongelijkheid is; we worden soms door verschrikkelijke gebeurtenissen met onze neus op de feiten gedrukt. Maar samenleven in een inclusieve samenleving, waarin iedereen meedoet, is een groot goed. Helaas zijn we nog niet zo ver.
Een groot deel van mijn familie woont in Suriname, waar mijn moeder is opgegroeid. Een familie passend in de Surinaamse samenleving. Met verschillende achtergronden en met voorouders die afkomstig zijn uit allerlei verschillende landen, van wie sommige tot de inheemse bevolking van Suriname behoren en sommige (on)vrijwillig naar Suriname gekomen zijn. De verbinding is het respect voor elkaar en elkaars verschillen. We zijn één familie waarin het fijn is om samen te zijn (al is dat nu veelal middels de familie-app).
De KNOV heeft een werkgroep diversiteit, inclusiviteit en anti-discriminatie opgericht. Onze vereniging wil zich inzetten voor betere en eerlijkere zorg aan alle zwangere vrouwen, ongeacht huidskleur, achtergrond of seksuele geaardheid. Daarnaast zetten we ons in voor het verbeteren van de werkomstandigheden van KNOV-leden die zelf te maken hebben met discriminatie. Dit proces kost tijd en vraagt om bewustwording. Doe je mee?
Corona is nog steeds fors aanwezig en heeft in één klap de wereld op zijn kop gezet. Uiteraard had ook ik gehoopt dat ik in deze editie terug kon blikken op de heftige periode die corona ons gegeven heeft. Helaas moeten we concluderen dat het niet achter de rug is. Het iets niet mogen of anders moeten doen, ook in verband met gezondheid, is moeilijk zeker als het langer duurt. Ik wens jullie heel veel kracht en sterkte toe in je werk en privé.
Oproep voor verloskundigen: doe mee! Kom aan tafel!
Tekst: Joost Heeroma, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Jolijn Betlem is oud-bestuurslid van het CPZ en kersvers programmaleider Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. We spreken met haar over haar afstudeerscriptie, haar tijd als bestuurslid en haar inzet voor integrale geboortezorg. ‘Geboortezorg is net een bord spaghetti. De belangrijkste onderwerpen en partijen binnen de geboortezorg zijn met elkaar verbonden. Pak je een sliert, dan pak je gelijk alle onderwerpen. Ik roep verloskundigen op zich daar goed in te verdiepen.’
Jolijn is nog maar net gestopt als bestuurslid. Ze droeg het stokje per 1 mei 2020 over aan Janine Lazet.
Janine is door de KNOV voorgedragen als nieuw bestuurslid. Op de KNOV-website staat te lezen: Janine heeft een brede landelijke bestuurlijke ervaring en is zeer goed op de hoogte van wat er speelt in de verloskundige beroepsgroep en de keten. Jolijn: ‘Daarbij komt dat ik zelf van oudsher klinisch verloskundige ben en Janine eerstelijns. Afwisseling is goed voor het perspectief. Ik heb het twee jaar met ontzettend veel plezier gedaan. Het is een plek waar je meer macro, meer naar de grote lijnen, leert kijken. CPZ verlangt alleen van bestuursleden dat ze ook nog gewoon praktiserend verloskundige zijn. Ik vind dat terecht, zo houd je voeling met het veld, maar ik kon dat niet waarmaken. Na 25 jaar ‘zorg aan bed’, stopte ik eind 2019 immers als praktiserend verloskundige. Daarbij was CPZ op zoek naar een programmaleider Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Een onderwerp waar ik veel mee heb en dat ik ook in mijn thesis heb ‘aangetikt’.’ (Jolijn schreef een afstudeerscriptie in het kader van haar opleiding Bestuurskunde, richting Gezondheidszorg, red.).
Van 1.0 naar 2.0
‘De associatie die vooral eerstelijnsverloskundigen bij CPZ hadden, is dat CPZ integrale bekostiging er doorheen wil drukken en dat we er vooral zijn voor artsen in plaats van verloskundigen. Dat beeld klopt niet. Ik hoop dat ik als aftredend bestuurslid mijn bijdrage heb kunnen leveren aan een andere reputatie.
En anders hoop ik dat mijn nieuwe functie daarvoor zorgt. Het gaat het CPZ om integrale geboortezorg. Samenwerking binnen de geboortezorg moet tot doel hebben om de beste zorg te verlenen aan zwangeren, pas bevallen vrouwen en hun partners. Iedereen wil minder babysterfte, iedereen wil het beste voor zwangere en pas bevallen vrouwen en echt iedereen is voor goede samenwerking, integrale geboortezorg en een financieringsvorm die daar het beste bij past. De financiering is wel belangrijk, maar volgt daarna. Die moet vooral passend zijn. Ten tijde van het ‘CPZ 1.0’ waren deze issues inderdaad onduidelijk. Met de komst van een nieuwe voorzitter en een geheel nieuw professioneel bureau geldt dit niet meer. Ik heb CPZ leren kennen als een mooie organisatie met hoogopgeleide, goed geïnformeerde collega’s. Ik kan dan ook zeggen dat het ‘een ander CPZ’ is dan waar verloskundigen in eerste instantie mee hebben kennisgemaakt. Het is volwassen geworden en van 1.0 naar 2.0 gegaan.’
Actuele standaard
Geboortezorg moet gebaseerd zijn op de meest recente ontwikkelingen, inzichten of veranderende wet- en regelgeving, zoals de privacywetgeving. Hierdoor wordt de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) regelmatig geactualiseerd of krijgt deze een update. Jolijn: ‘In 2016 hebben we in de Zorgstandaard opgenomen dat een coördinerend zorgverlener het beste is voor de zwangere. In de praktijk blijkt dit lastig uitvoerbaar.
Bovendien zijn zwangeren wisselend in hun oordeel of dat werkelijk nodig is. Dan merk je dat sommige afspraken aan een update toe zijn. Gedurende de jaren is de samenwerking in de geboortezorg verder ontwikkeld, waardoor strakomlijnde afspraken remmend kunnen werken. Mijn werk bestaat eruit om tot een nieuw voorstel te komen die betere samenwerking mogelijk maakt. Om input te krijgen over de vraag wat wel en niet werkt in de ZIG, laat ik me inspireren door VSV’s. Zij vertellen me dan dat zo’n afspraak moeilijk op te volgen is. Ook word ik veel door CPZ bijgepraat. Zij zijn immers vraagbaak van veel partners binnen de geboortezorg. Uiteindelijk leg ik het onderwerp neer bij de werkgroep Actualisatie Zorgstandaard. Die werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle beroeps- en branchepartijen in de geboorte- zorg en staat onder voorzitterschap van het CPZ. Zij winnen eventueel aanvullende expertise in, doen een nieuw voorstel en toetsen die. Zo komen we met het actualiseren tot betere afspraken en dus betere geboortezorg.
Veranderende wereld
‘Het is een ongoing proces. Naast dat we naar de afspraken kijken, zoals die van coördinerend zorgverlener, kijken we ook naar de ZIG zelf. Je moet jezelf de vraag blijven stellen: hoe doe je goede geboortezorg? We evalueren de Zorgstandaard in samenwerking met de TU Twente en kijken goed naar aanpalend onderzoek, zoals van branchepartijen, het RIVM en het Zorginstituut Nederland. Zo is de Zorgstandaard opgesteld vanuit wat goed is voor de samenwerking tussen zorgverleners. Maar het perspectief van zwangere en pas bevallen vrouwen kan naar mijn mening sterker vertegenwoordigd worden. Ook zien we dat samenwerkingsafspraken, zoals vastgelegd in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) uit 2003, herijkt moeten worden. Naast dat de VIL geschreven is vanuit het perspectief van de hulpverlener, is de zorg dynamischer geworden, inhoudelijk verder ontwikkeld en werken meer hulpverleners samen dan alleen verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen. Inmiddels ziet de wereld er toch echt anders uit.’
In de VIL zijn vooral medisch inhoudelijke samen- werkingsafspraken vastgelegd. Waar de ZIG de afspraken vastlegt hoe geboortezorg eruit moet zien, beschrijft de VIL met name wie voor welke medische zorg verantwoordelijk is tussen de eerstelijns- en tweedelijnshulpverleners.
Het eigen perspectief van de hulpverlener is het meest geldig ‘Mijn studie aan de VU en het werken aan mijn thesis leverde me veel inzichten op. Mijn onderzoek wijst uit dat de geboortezorg een groot dilemma heeft dat afkomstig is vanuit twee belangrijke problemen. Het eerste probleem is dat het lang onduidelijk is geweest waarom de babysterfte hoog was. Meer kennis daarover zal bijdragen aan een antwoord hierop. We weten nog steeds een heleboel niet. Dat is nodig om het probleem goed aan te pakken. Ik zie dan ook reikhalzend uit naar het onderzoek naar causale verbanden dat het RIVM dit jaar uitvoert.
'Inmiddels ziet de wereld er toch echt anders uit.'
Naast onduidelijkheid is er sprake van belangenstrijd. Dat is het tweede probleem. Die belangenstrijd deed al zijn intrede in de zeventiende eeuw met de opkomst van universiteiten waar vrouwen, en daarmee verloskundigen, niet welkom waren. Ook de komst van de instrumentele verloskunde heeft bijgedragen aan de bekende belangenstrijd in de geboortezorg.
Die combinatie van onduidelijkheid en diepgewortelde belangenstrijd, maakt dat er ruimte is voor eigen interpretatie van het probleem en de oplossingen daarvan. Dit verklaart waarom het eigen perspectief van een hulp- verlener binnen de geboortezorg als het meest geldig wordt ervaren. Dit vraagt dan ook om veel meer bescheidenheid van ons als hulpverleners. En daarmee bedoel ik alle hulpverleners: verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, kraamzorg, anesthesisten, hulpverleners binnen het sociale domein en huisartsen. Vraag je af waar jouw perspectief op gebaseerd is en nog interessanter: waar het perspectief van een ander vandaan komt. We staan voor de uitdaging om het perspectief van onszelf een (klein) onderdeel te laten zijn binnen het gezamenlijke perspectief van de zwangere. Ik roep echt iedereen op: kom aan tafel, praat mee en verdiep je in elkaars perspectief.
Laten we samen werken aan de beste geboortezorg, aan integrale geboortezorg.
NZa: Nederlandse geboortezorg is gediend met integrale bekostiging
De meerderheid van de KNOV-leden is het er niet mee eens. Maar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet graag dat de geboortezorg per 2028 integraal bekostigd wordt. De NZa beantwoordt onze vragen.
Waarom komt de NZa met dit advies?
‘Bekostiging van de geboortezorg moet als doel hebben: het bevorderen van de kwaliteit van de geboortezorg. Alle professionals in de geboorte- zorg zetten zich in voor verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de zwangere vrouw en haar kind. De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (hierna: de zorgstandaard) vormt hierbij de basis.
Deze landelijke kwaliteitsstandaard stelt de zorgvraag van de zwangere vrouw centraal en acht de kwaliteit van de zorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders. Een naadloze samen- werking tussen zorgaanbieders is hiervoor een vereiste. Hieraan kan op verschillende manieren worden bijgedragen, zo ook via de bekostiging.’
Hoe is de NZa tot dit advies gekomen?
‘Wij zoeken naar een bekostiging voor uitvoering van de zorgstandaard. In een eerder advies constateerden we, dat de huidige monodisciplinaire bekostiging de samenwerking onvoldoende faciliteert. Ook komt door de gescheiden financiering en de verschillende financiële belangen van zorgaanbieders, substitutie en taakherschikking moeilijk van de grond. Met integrale, multidisciplinaire en sectoroverstijgende prestaties maken we zorgaanbieders samen verantwoordelijk voor het zorgtraject. Deze gedeelde financiële verantwoordelijkheid zet aan tot het denken over wie welke zorg het beste kan leveren vanuit de zorgvraag van de zwangere vrouw. Hiermee komt taakherschikking en substitutie van zorg beter van de grond. Zo kan de zorg dicht bij de zwangere vrouw georganiseerd worden; zoveel mogelijk in de eerste lijn en in de tweede lijn als het moet. Tegelijk signaleren wij een aantal uitvoeringsvraag- stukken. Wij adviseren om hiervoor de komende jaren de tijd te nemen en een sectorbrede werkgroep op te richten, die overziet hoe deze vraagstukken worden opgepakt.’
Wat is de onderbouwing voor integrale bekostiging? ‘Wij baseren ons op beleidsrapporten, onderzoeken, kamerstukken en de NZa- en RIVM-evaluaties van het experiment onder de Beleidsregel integrale geboortezorg. Met dit experiment kunnen zorgaanbieders ervaren hoe een vorm van integrale bekostiging werkt via negen prestaties. Ondanks de transitiefase laten de evaluaties licht positieve resultaten zien: de deelnemende zorgaanbieders ervaren een grotere gezamenlijke verantwoordelijkheid en willen niet meer terug naar de oorspronkelijke situatie. Voor zowel de evaluatie als het advies, voerden we onder andere gesprekken met alle integrale geboortezorg organisaties (IGO’s), zorgverzekeraars en een aantal verloskundige samen- werkingsverbanden (VSV’s). Daarnaast voerden we gesprekken met branchepartijen en andere ketenpartners.’
Hoe waren verloskundigen hierbij betrokken?
‘De KNOV was vanaf de start betrokken bij de evaluatie van het experiment en het advies. Bijna elke twee maanden overlegden we met alle betrokken partijen. Hierbij kwamen alle issues aan bod die speelden rondom de bekostiging van de geboortezorg. Alle deelnemers konden hun ervaringen en zienswijzen inbrengen. Voor de evaluatie van het experiment spraken wij met de IGO’s in alle regio’s, waarbij ook verloskundigen meededen. Daarnaast interviewden wij elf VSV’s die niet meedoen aan het experiment. Ook spraken we een groep verloskundigen, die graag via een eigen experiment wil overstappen naar een vorm van integrale bekostiging voor de natale fase.
De resultaten hiervan staan in ons evaluatierapport. Voor het advies- rapport consulteerden we de KNOV opnieuw en voerden we gesprekken met nog andere verloskundige organisaties. Op 9 juli vond een bestuurlijk overleg plaats met alle grote branches en koepels binnen de geboortezorg, waaronder de KNOV.’
Wat vindt NZa ervan dat de huidige mogelijkheden binnen de monodisciplinaire bekostiging onvol- doende worden benut? En wat doen jullie hieraan vanuit jullie toezichthoudende rol?
‘Ook binnen de monodisciplinaire bekostiging is financiële samen- werking mogelijk, maar die komt weinig tot stand. Zo zien wij weinig voorbeelden van onderlinge dienstverlening tussen beroepsgroepen in de geboortezorg. Daarnaast wordt weinig gebruikgemaakt van de voor verloskunde opgenomen ‘Toeslag integrale geboortezorg’. Met deze toeslag kunnen financiële afspraken worden gemaakt voor het leveren van integrale zorg, specifiek voor de lokale situatie. Voor het beperkte gebruik wijzen de verschillende partijen naar elkaar. Zorgverzekeraars geven aan, dat de tweede lijn niet betrokken is bij voorstellen om van deze toeslag gebruik te maken. Aan de andere kant horen wij dat zorg- verzekeraars de toeslag maar beperkt willen inkopen. Wij benadrukken daarom dat er vanuit de regelgeving geen belemmering is om de toeslag meermaals te gebruiken. We roepen zorgaanbieders en verzekeraars op om hierover met elkaar in gesprek te gaan. Het is aan de aanvragers om een duidelijke businesscase neer te leggen voor het doelmatig verbeteren van de integrale geboortezorg. Vervolgens is het aan zorg- verzekeraars om te bepalen of ze hiermee wel of niet akkoord gaan.
Hoe ziet de NZa de positie van de verloskundige in een IGO? Verloskundigen vrezen hun autonomie te verliezen en zijn bang in dienst te moeten gaan van het ziekenhuis…
‘Verloskundigen hebben een belangrijke positie binnen de integrale geboortezorgorganisatie. Zij zijn vaak de eerste zorgprofessional met wie de zwangere vrouw in contact komt. Wij stellen als NZa geen eisen aan de organisatievorm van integrale geboortezorg. Die kunnen zorg- aanbieders zelf bepalen. Wij adviseren een sectorbrede werkgroep op te richten, die het oppakken van alle uitvoeringsvraagstukken coördineert. Deze werkgroep kijkt dan ook naar mogelijke organisatie- vormen en kan hiervoor draagvlak creëren. Als NZa hebben wij geen mening over de beste organisatievorm. Verloskundigen hoeven niet in dienst te gaan van het ziekenhuis om goede integrale zorg te leveren. Wij vinden het belangrijk dat de geboortezorg laagdrempelig blijft; eerste lijn waar het kan en tweede lijn waar het moet. De meest geschikte organisatievorm kan per regio verschillen. In ons advies staat dat een gelijkwaardige samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen belangrijk is. Daarom blijven we graag in gesprek. Om te luisteren naar
de zorgen. En om te horen wat verloskundigen nodig hebben om de stap naar integrale zorg en bekostiging te kunnen maken.’
In hoeverre deed de NZa ook onderzoek naar regio’s waar de samenwerking nog niet goed van de grond komt?
‘Veel factoren spelen een rol bij het tot stand komen van integrale zorg, zoals lokale omstandigheden, cultuurverschillen, multidisciplinaire richtlijnen of de rol van de zorgverzekeraar. De bekostiging is slechts een van de factoren die de samenwerking kan beïnvloeden. De bekostigings- regels zijn natuurlijk hét werkterrein van de NZa. Daarom richten wij ons primair hierop in ons advies. Wij onderzoeken welke vorm van bekostiging deze samenwerking het beste kan faciliteren of zelfs stimuleren.
De meeste factoren die van invloed zijn, liggen op het terrein van de individuele zorgaanbieders, de VSV’s en het CPZ. Voor al deze partijen zien wij een rol weggelegd in het verbeteren van de samenwerking en integrale zorg. Een goede samenwerking van de grond krijgen is namelijk niet eenvoudig, en vereist wederzijds vertrouwen en respect. Het zijn uiteindelijk de zorgaanbieders zelf die de belangrijkste factor zijn voor een succesvolle samenwerking en daarmee voor integrale zorg voor elke zwangere vrouw. Het Zorginstituut doet in de loop van 2021 een onderzoek, dat meer kennis en inzicht moet bieden in wat er nodig is om de zorg te leveren, zoals beschreven in de zorgstandaard. Zij willen inzicht krijgen in de ervaringen van de VSV’s en de voorwaarden voor het tot stand komen van een goede samenwerking. Aan bod komen alle vormen van samenwerking en netwerken, zowel zorginhoudelijk als organisatorisch.’
Waarom maakt de NZa de keuze om deze samenwerking via bekostiging af te dwingen?
‘Succesvolle samenwerking kan nooit via de bekostiging worden afgedwongen. De bekostiging kan de samenwerking faciliteren en stimuleren, maar het blijft uiteindelijk aan de aanbieders in de regio om goede samenwerking tot stand te brengen. Veilige en goede
zorg voor de zwangere vrouw zoals beschreven in de zorgstandaard dwingt wel af, dat er een naadloze samenwerking is tussen de verschillende zorgaanbieders in de regio. De zorgstandaard schrijft integrale geboortezorg voor, zodat elke zwangere vrouw integrale zorg krijgt van conceptie tot na de geboorte. Zonder samenwerking kan daaraan niet worden voldaan. Een integrale bekostiging vraagt om een (financiële) samenwerking tussen de beroepsgroepen; wij geloven dat deze bekostiging daarmee goed aansluit op de zorgstandaard.’
Zijn er andere mogelijkheden geïnventariseerd om de samenwerking te stimuleren?
‘In dit advies keken we specifiek naar hoe de structuur van de bekostiging de samenwerking kan stimuleren. Tegelijk is dit natuurlijk maar een aspect van goede samenwerking. De sectorpartijen zoals de KNOV en het CPZ hebben een belangrijke rol bij het adviseren over de andere aspecten die de samenwerking kunnen stimuleren. Zij staan dichter bij de zorgaanbieders en hebben de inhoudelijke kennis die wij niet hebben. In het opstellen van ons advies kwamen wij verschillende factoren tegen, die de samenwerking kunnen verbeteren of die nu worden ervaren als knelpunt. In ons advies delen wij deze signalen en doen wij aanbevelingen over wat verder nodig is om de samenwerking te verbeteren.’
Verloskundigen hebben zich in meerderheid tegen integrale bekostiging uitgesproken. Welke conclusies verbindt de NZa hieraan? ‘
Verloskundigen zijn een van de hoofdrolspelers in de integrale geboortezorg. De stap naar een integrale bekostiging is groot en we kunnen daarom begrijpen dat de verloskundigen hier verdeeld over zijn. Tegelijk zien wij dat de monodisciplinaire bekostiging de uitvoering van de zorgstandaard onvoldoende ondersteunt en op sommige onderdelen zelfs belemmert. Wij denken dat een integrale bekostiging veel mogelijkheden biedt, ook voor verloskundigen. Voorlichting over wat een integrale bekostiging betekent en welke mogelijkheden die meebrengt, is daarom belangrijk. We moeten met elkaar in gesprek blijven. De bekostiging kunnen we het beste gezamenlijk vormgeven
Mede daarom adviseren wij de sectorbrede werkgroep. Wij zien dit ook als een goede plek om alle zorgen te bespreken, die leven bij de verschillende partijen. Verder stelt ons advies een tijdspad voor dat de partijen ruimte geeft om bijvoorbeeld via andere experimenten ervaring op te doen met integrale bekostiging. Wij hopen dat de zorgen van verloskundigen hierdoor verminderen.’
Welke handreiking kan de NZa nog doen om de beroepsgroep te laten aansluiten bij het voorgenomen beleid en om de ontstane kloof te overbruggen?
‘Wij gaan graag met verloskundigen en de KNOV in gesprek over hoe we het beste tegemoet kunnen komen aan hun zorgen en behoeftes. Voorlichting over integrale bekostiging kan helpen om dit gesprek samen te voeren. Wij hebben de KNOV daarom aangeboden om toe te lichten, wat er mogelijk is met een vorm van integrale bekostiging. Dit artikel is daarvan een voorbeeld en we zullen overleggen wat we nog meer kunnen doen. Zelf willen wij meer uitleg geven over wat een integrale bekostiging is en ook vooral wat het niet is. Door deze infor- matie te delen hopen we meer begrip over de integrale bekostiging te creëren, zodat we met elkaar kunnen samenwerken aan hoe we deze bekostiging het beste kunnen vormgeven.
In ons adviesrapport benadrukken we ook dat we er nog niet zijn. Daarom adviseren we om de komende jaren samen te investeren in hoe we de integrale geboortezorg, en de bekostiging daarvan, gezamenlijk kunnen vormgeven. Hierbij stellen wij 2028 als stip op de horizon. Als het ministerie van VWS besluit ons advies over te nemen, dan geeft dat ons nog acht jaar de tijd om hier stap voor stap samen naartoe te werken.’
Na het lezen van het interview nog vragen voor de NZa? Mail deze naar redactie@knov.nl. In de volgende editie van De Verloskundige wordt een vervolginterview geplaatst.