Een beginnend gesprek
Tekst: Madyasa Vijber, Winter 2020
COLUMN VAN EEN VERLOSKUNDIGE IN OPLEIDING
Het kan voor ons – zorgverleners – soms lastig te bevatten zijn dat ook wij, met al onze goede bedoelingen, deel uitmaken van een systeem waarin institutioneel racisme is ingebed. Prof. Agyemang (hoogleraar Migration and Health) ontdekte dat ondanks dat de meerderheid van zorgverleners raciale vooroordelen moreel onjuist vindt, zorgverleners doorgaans niet in staat zijn om vooroordelen of stereotyperende denkbeelden te herkennen in hun eigen gedrag1.
Een systematic review naar implicit bias (onbewuste associaties die leiden tot een negatieve beoordeling van een persoon op basis van irrelevante eigenschappen zoals kleur of gender) vond een significant positieve correlatie tussen dit fenomeen en een slechtere kwaliteit van zorg2. Ook van obstetrisch geweld weten we dat het een institutioneel en diepgeworteld probleem is waar zorgverleners zich vaak niet bewust van zijn.
De literatuur laat zien dat de kans op obstetrisch geweld toeneemt wanneer je tot meerdere gemarginaliseerde groepen behoort3,4,5. Dus vrouw is één.
Vrouw én moslima is twee. Vrouw, moslima én niet Nederlandssprekend is drie. In mijn stages heb ik vaak gezien dat deze zwangere vrouwen worden gezien als ‘lastig’, en dit beïnvloedt de zorg. Ik zag de ene zwangere wel een geboorteplan aangereikt krijgen en de ander niet, want ‘die snapt dat toch niet’. Krijgt die tweede zwangere dan wel een gelijke behandeling?
Zou gebruik van de tolkentelefoon hier niet geïndiceerd zijn? Iedere zwangere heeft immers recht op dezelfde zorg.
De gedachte dat we ondanks onze goede bedoelingen misschien toch kwaad doen, is schrikken. Hoe graag we dat ook anders willen zien, is het niet meer dan logisch dat óók zorgverleners onbewuste racistische of stereotyperende denkbeelden hebben. Net zoals de rest van de samenleving. Ikzelf heb die ook. In plaats van ontkennen, defensief reageren of het gevoel hebben ‘niets meer te kunnen zeggen’, is bewustwording van onze ‘implicit bias’ en samen het gesprek hierover aangaan, wel een stap in de goede richting. Want als dat bewustzijn er is, kunnen we veranderen.
MADYASA VIJBER
is verloskundige in opleiding aan de Academie Verloskunde Amsterdam. Samen met studiegenoot Rodante van der Waal deed ze onderzoek naar obstetrisch geweld in de geboortezorg. Tijdens dit onderzoek ontdekte ze dat weinig bekend is over discriminatie in de zorg in Nederland.
Ga voor de bronnen uit dit artikel naar knov.nl/tijdschrift.
Zwangerschapsdiscriminatie en de rol van verloskundigen
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
Een contract dat niet verlengd wordt, vervelende opmerkingen van collega’s of rechten die niet worden toegekend. Zwangerschapsdiscriminatie komt voor bij 43% van de Nederlandse moeders. Verloskundigen spelen volgens Ina Heijnen een cruciale rol bij de reductie van dit percentage. Om verloskundigen van de juiste kennis te voorzien, zette ze een speciale training op. Paulien van Vught volgde de training als een van de eersten en vertelt over haar ervaringen.
Paulien vertelt: ' ‘Cliënten vertellen niet uit zichzelf dat ze slachtoffer zijn van zwanger- schapsdiscriminatie. Maar als je doorvraagt – vooral bij vrouwen van wie de zwangerschap niet soepel verloopt – hoor je best vaak verhalen die er in meer of mindere mate mee te maken hebben. Of ze zijn bang om gediscrimineerd te worden en durven daarom niet te vertellen dat ze zwanger zijn. Een kwalijke zaak, als je het mij vraagt.
Ina geeft zwangerschapsyoga in onze praktijk en vroeg mij, samen met een aantal collega’s, om feedback te geven op haar training.
De training bestaat uit kennisoverdracht, interactie en een quiz. We merkten allemaal dat we veel nog níet weten over de rechten van een werkende zwangere en kersverse moeder. We zijn allemaal relatief kortgeleden afgestudeerd, maar ook in de opleiding leer je dit soort dingen nauwelijks. Je leert een aantal basisregels, zoals het feit dat vrouwen tijdens een acht uur durende werkdag twee uur mogen kolven. Maar ik wist bijvoorbeeld niet dat een zwangere vanaf de twintigste week geen nachtdiensten meer mag draaien en dat zij voor die twintig weken zelf mag bepalen of ze dat wel of niet aankan. Of dat een zwangere die acht uur op een dag werkt, een uur extra rust mag nemen. Denk aan een uurtje liggen of een uur eerder naar huis gaan. Terwijl dat soort regels ervoor kunnen zorgen dat een zwangere – vooral iemand die zwaar werk verricht – haar werk langer volhoudt. Dat is ook in het belang van de werkgever.
Een verloskundige kan de zwangere vrouw, of de vrouw die net bevallen is, helpen beter voor zichzelf op te komen. Er is veel onwetendheid bij moeders over hun rechten en internet is ook niet altijd de heilige graal. Cliënten reageren vaak verbaasd, als ik hen vertel over dat uurtje voor zichzelf. Of over de regels voor tillen; daar is een overzicht voor dat per zwanger- schapsstadium aangeeft hoe vaak en hoe veel je mag tillen op een dag. Tijdens de training gaf Ina suggesties voor vragen die verlos- kundigen kunnen stellen om te ontdekken of er sprake is van discriminatie. Doordat ik beter weet wat ik moet doen als dat inderdaad het geval is, sta ik steviger in mijn schoenen en stel ik die vragen dus ook. En ik weet naar wie ik moet verwijzen als mijn cliënt wordt gediscrimineerd.
EEN VERLOSKUNDIGE KAN EEN ZWANGERE HELPEN BETER VOOR ZICHZELF OP TE KOMEN’
TRAINING
Rechten op het werk voor, tijdens en na zwangerschap. De cruciale rol van de verloskundige.
INHOUD: Kennis over rechten van zwangere vrouwen en kersverse moeders op hun werk.
DUUR: Eén ochtend (en maximaal twee uur huiswerk).
LOCATIE: Zeist, op eigen locatie of online.
DOCENT: Ina Heijnen, bedrijfsdoula, auteur Spuug op je blouse en zwangerschapsyogadocent.
CURSIST: Paulien van Vught, mede-eigenaar van Verloskundigenpraktijk Doula
Twins brengen politieke kwesties aan het licht
Tekst: Nujhat Jahan Khan, Winter 2020
Als onderdeel van Twinning up North – het twinningproject dat werd gesteund door KNOV-leden, in 2018 startte en dit jaar ten einde kwam – werden Rodante van der Waal (Nederlandse) en Inga María Hlíðar Thorsteinson (IJslandse) aan elkaar gekoppeld. Hun interesse in politiek hebben ze gemeen. Hun opvat- tingen daarover zijn daarentegen heel verschillend. En toch hebben ze dezelfde visie op verloskunde. Rodante: ‘Het is interessant dat je alle twee aan andere kanten van het spectrum kunt zitten en het toch eens kunt zijn over je vak.’
De focus van Twinning up North lag op het aanleren van leiderschaps- vaardigheden en op (politieke) lobby en media. De twins werkten aan negen verschillende deelprojecten die een bijdrage zouden leveren aan het bevorderen van de verloskundige zorg in Nederland en IJsland.
Podcast over politiek
Voor Inga en Rodante werd dat een serie podcasts met de titel ‘Contractions’, waarin zij hun passie voor politiek in combinatie met verloskunde mooi kwijt konden. ‘Het is een podcast over de politiek van verloskunde, waar verloskundigen zich over politieke ideeën buigen, utopische meningen geven en waar alle pijn ons dichter bij betere geboortes brengt. Alle contractions (afleveringen) analyseren politieke kwesties, zoals obstetrisch geweld, werklast, seksisme en racisme en dragen praktische oplossingen aan. De contractions worden uitgevoerd door verloskundigen. Elke contraction brengt een wereld dichterbij, waar we vrijer en emotioneel en fysiek veilig kunnen bevallen’, aldus Inga en Rodante.
Interview met stakingsleider
Een van de afleveringen gaat over een staking die in 2018 in IJsland plaatsvond. Verloskundigen protesteerden tegen het feit dat de overheid maar geen beslissing nam over het contract en loon van verloskundigen, ondanks meerdere bijeenkomsten. Het protest kreeg veel bijval uit de maatschappij en gezinnen in IJsland. Het protest eindigde toen de overheid eindelijk de eisen van de verloskundigen inwilligde. Inga en Rodante hebben de leider van deze staking voor een van hun podcasts geïnterviewd in de hoop dat ze ook verloskundigen in andere landen bereiken en hen inspireren ook eisen te stellen aan hun overheid. Met de podcasts willen ze verhalen vertellen over de dagelijkse worstelingen en frustraties van verloskundigen. ‘Zo realiseren verloskundigen zich dat ze niet de enigen zijn met deze ervaringen’, zegt Inga.
WIL JE MEER LEZEN OVER DE TWINS EN HUN PRODUCTEN?
Ga naar knov.nl/tijdschrift of scan de code voor het e-magazine.
Wij-verloskundigen
Tekst: Carola Groenen, Winter 2020
Wat een rijkdom voor al die zwangere vrouwen, dat we als verloskundigen op steeds meer terreinen aan het werk zijn. Onze professionele, persoonlijke zorg zien we steeds breder terug. In verschillende werksettings en specialisaties en steedsvaker in onderwijs en onderzoek. Zo groeit onze impact. Vanuit de verschillende aandachtsgebieden en specialisaties, maar ook als één groep verloskundigen. Omdat we allen verloskundigen zijn en één zijn in onze unieke, professionele attitude.
Als voorzitter krijg ik vragen of ik ook voor de caseload verloskundige ben, of ik de klinisch verloskundigen niet vergeet en of ik verloskundige-echoscopisten wil noemen. Deze vragen verrassen me, omdat het voor mij zo vanzelfsprekend is dat ik en de KNOV er voor alle verloskundigen zijn, omdat ik de diversiteit omarm en omdat ik die een verrijking vind voor de zwangere vrouwen. Maar het zet me ook aan het denken. Voel je je in eerste instantie ‘klinisch’ of ‘caseload’? Is de gespecialiseerde groep waartoe je behoort het belangrijkst? Of denken we als ‘wij-verloskundigen’, ongeacht werksetting, ervaring of specialisatie?
Als bestuur denken wij op die ‘wij-verloskundigen’ manier; ook het bureau werkt zo. De grootste gemene deler van activiteiten, kwaliteit, lobby en belangenbehartiging is op alle verloskundigen van toepassing. Met daarbij uiteraard specifieke ondersteuning voor de specialisaties. Het is immers onze eenheid die ons in de grootste kracht zet. Gezien de landelijke ontwikkelingen hebben we die de komende tien jaar hard nodig; er wordt nagedacht over mogelijke andere inrichting van de acute zorg, het zorgstelsel en bekostiging van alle zorgverleners.
Vanuit VWS en de NZa hoor ik dat het zo fijn is dat ik (als voorzitter) en de directeur vanuit de KNOV hetzelfde zeggen, dezelfde lijn uitdragen. We ervaren dat we op deze manier op een invloedrijke manier aan tafel zitten. Het maakt ons enorm sterk wanneer we als verloskundigen hetzelfde geluid naar buiten brengen. Daarbij blijven goede discussies belangrijk. De verschillende input van verloskundigen verrijkt en verstevigt onze standpunten, om daarna met een gedragen gezamenlijk geluid naar buiten te kunnen treden. Zo bereiken we de meeste impact.
Dat is waar we de komende jaren voor gaan met ‘onze unieke verloskundige impact naar de beste geboortezorg’. Onze diversiteit en verschillende werksettings maken ons krachtiger en maakt onze impact groter. Ik omarm dat, laten we dat allemaal omarmen als "wij-verloskundigen".
Bespreken wat de vrouw belangrijk vindt
Tekst: Manon Louwers, Winter 2020
PATIËNTGERAPPORTEERDE UITKOMSTEN EN ERVARINGEN IN DE SPREEKKAMER
Om zwangere vrouwen meer regie te geven, is het BUZZ- project in het leven geroepen. Deelnemende verloskundigen laten hun cliënten op vijf momenten tijdens en na de zwangerschap een vragenlijst invullen. Op basis hiervan worden gezamenlijke beslissingen gemaakt en kan de zorg beter afgestemd worden op de zorg die de cliënt nodig heeft.
BUZZ staat voor ‘Bespreken Uitkomsten Zwangerschap met de Zwangere’ en werkt met de Neder- landse ICHOM Uitkomstenset Zwangerschap & Geboorte. Vragenlijsten uit deze uitkomstenset worden digitaal naar de vrouw gestuurd. Dat gebeurt in het eerste en derde trimester van de zwangerschap, in de kraamweek, zes weken postpartum en zes maanden postpartum. Vragen gaan over hoe het met de zwangere vrouw gaat, haar lichamelijke gezondheid en haar ervaringen met de zorg, vertelt Hiske Ernst, projectleider van BUZZ. ‘Denk aan vragen over incontinentie, gedachten over wel of geen borstvoeding geven en depressieve gevoelens. Twee weken voordat het consult plaatsvindt, wordt de vragenlijst uitgestuurd. De antwoorden zijn voor de zorgverlener zichtbaar in een overzichtelijk dashboard en vormen een onderdeel van het dossier van de zwangere. De cliënt zelf krijgt, direct nadat ze de gegevens heeft ingevuld, haar score te zien. Het voordeel van deze werkwijze is dat de zwangere zich beter kan voorbereiden op het consult. En de verloskundige kan op basis van de gegeven antwoorden vragen stellen over zaken die de zwangere vrouw belangrijk vindt. Daardoor wordt het consult optimaal benut.
Eerder extra zorg bieden
De uitkomsten zijn een hulpmiddel in de totale zorg. Dat lijkt extra werk met zich mee te brengen, maar dat valt erg mee, volgens Monique Klerkx. Zij is verloskundige en mede- praktijkhouder van Verloskundigen Oosterhout, en werkt sinds afgelopen zomer met de vragen- lijsten. ‘Bij de uitkomsten komen ‘red flags’ te staan bij onderdelen waar de zwangere kritisch op scoort. Tijdens het consult vraag ik of zij dat dan wil bespreken. Gister had ik een cliënt die positief scoorde op depressieve kenmerken. Het was een vrolijke dame, van wie ik dat – als ik haar de vragenlijst niet had gestuurd – absoluut niet had verwacht. De antwoorden helpen dus beter inzicht te krijgen in de gezondheid van de cliënt. Daardoor kan ik in een eerder stadium extra zorg bieden als dat nodig is.’
Kwaliteitsverbetering
Naast een signalerende en preventieve rol, spelen de uitkomsten en ervaringen ook een rol in kwaliteitsverbetering. Hiske: ‘Nu verzamelen we nog veel klinische data. De patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen uit de vragenlijsten vormen hier een mooie aanvulling op. Uit een kleine studie blijkt dat ze nieuwe inzichten opleveren, als ze met elkaar gecombineerd worden. Je kunt bijvoorbeeld onderzoek doen naar tevredenheid van vrouwen die een keizersnede hebben gehad.’
Vervolg
De uitkomstenset is bij zeven VSV’s geïmplementeerd. Voor het einde van het BUZZ-project in juni volgend jaar, worden de ervaringen van deze VSV’s verzameld, waarna Hiske en haar collega’s een advies uitbrengen aan de subsidieverstrekker (Zorginstituut Nederland) en aan alle beroeps- en brancheorganisaties in de geboortezorg. Dit advies zal gaan over hoe Samen Beslissen met uitkomstinformatie ook in de rest van Nederland geïmplementeerd kan worden.
Diversiteit
Tekst: Charlotte de Schepper, Winter 2020
Velen genieten van reizen, al kan dat nu maar zeer beperkt. Hoe fijn is het om andere culturen te ontdekken en verschil te ervaren… Maar kunnen we die verschillen ook accepteren en erkennen op de plek waar we wonen en leven? De wereld hoeft van mij zeker niet grijs te zijn, niets saaier dan dat we allemaal hetzelfde denken en doen en willen. Wat is daarvoor nodig? Met deze editie van De Verloskundige, met als thema Diversiteit, willen wij bijdragen aan het bewustwordingsproces om tot een inclusieve samenleving te komen.
We weten dat veranderen moeilijk is. En dat we in een inclusieve samenleving de zichtbare en onzichtbare verschillen dienen te erkennen en te respecteren, wat ze ook zijn. We zien en weten dat er ongelijkheid is; we worden soms door verschrikkelijke gebeurtenissen met onze neus op de feiten gedrukt. Maar samenleven in een inclusieve samenleving, waarin iedereen meedoet, is een groot goed. Helaas zijn we nog niet zo ver.
Een groot deel van mijn familie woont in Suriname, waar mijn moeder is opgegroeid. Een familie passend in de Surinaamse samenleving. Met verschillende achtergronden en met voorouders die afkomstig zijn uit allerlei verschillende landen, van wie sommige tot de inheemse bevolking van Suriname behoren en sommige (on)vrijwillig naar Suriname gekomen zijn. De verbinding is het respect voor elkaar en elkaars verschillen. We zijn één familie waarin het fijn is om samen te zijn (al is dat nu veelal middels de familie-app).
De KNOV heeft een werkgroep diversiteit, inclusiviteit en anti-discriminatie opgericht. Onze vereniging wil zich inzetten voor betere en eerlijkere zorg aan alle zwangere vrouwen, ongeacht huidskleur, achtergrond of seksuele geaardheid. Daarnaast zetten we ons in voor het verbeteren van de werkomstandigheden van KNOV-leden die zelf te maken hebben met discriminatie. Dit proces kost tijd en vraagt om bewustwording. Doe je mee?
Corona is nog steeds fors aanwezig en heeft in één klap de wereld op zijn kop gezet. Uiteraard had ook ik gehoopt dat ik in deze editie terug kon blikken op de heftige periode die corona ons gegeven heeft. Helaas moeten we concluderen dat het niet achter de rug is. Het iets niet mogen of anders moeten doen, ook in verband met gezondheid, is moeilijk zeker als het langer duurt. Ik wens jullie heel veel kracht en sterkte toe in je werk en privé.
Oproep voor verloskundigen: doe mee! Kom aan tafel!
Tekst: Joost Heeroma, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Jolijn Betlem is oud-bestuurslid van het CPZ en kersvers programmaleider Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. We spreken met haar over haar afstudeerscriptie, haar tijd als bestuurslid en haar inzet voor integrale geboortezorg. ‘Geboortezorg is net een bord spaghetti. De belangrijkste onderwerpen en partijen binnen de geboortezorg zijn met elkaar verbonden. Pak je een sliert, dan pak je gelijk alle onderwerpen. Ik roep verloskundigen op zich daar goed in te verdiepen.’
Jolijn is nog maar net gestopt als bestuurslid. Ze droeg het stokje per 1 mei 2020 over aan Janine Lazet.
Janine is door de KNOV voorgedragen als nieuw bestuurslid. Op de KNOV-website staat te lezen: Janine heeft een brede landelijke bestuurlijke ervaring en is zeer goed op de hoogte van wat er speelt in de verloskundige beroepsgroep en de keten. Jolijn: ‘Daarbij komt dat ik zelf van oudsher klinisch verloskundige ben en Janine eerstelijns. Afwisseling is goed voor het perspectief. Ik heb het twee jaar met ontzettend veel plezier gedaan. Het is een plek waar je meer macro, meer naar de grote lijnen, leert kijken. CPZ verlangt alleen van bestuursleden dat ze ook nog gewoon praktiserend verloskundige zijn. Ik vind dat terecht, zo houd je voeling met het veld, maar ik kon dat niet waarmaken. Na 25 jaar ‘zorg aan bed’, stopte ik eind 2019 immers als praktiserend verloskundige. Daarbij was CPZ op zoek naar een programmaleider Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Een onderwerp waar ik veel mee heb en dat ik ook in mijn thesis heb ‘aangetikt’.’ (Jolijn schreef een afstudeerscriptie in het kader van haar opleiding Bestuurskunde, richting Gezondheidszorg, red.).
Van 1.0 naar 2.0
‘De associatie die vooral eerstelijnsverloskundigen bij CPZ hadden, is dat CPZ integrale bekostiging er doorheen wil drukken en dat we er vooral zijn voor artsen in plaats van verloskundigen. Dat beeld klopt niet. Ik hoop dat ik als aftredend bestuurslid mijn bijdrage heb kunnen leveren aan een andere reputatie.
En anders hoop ik dat mijn nieuwe functie daarvoor zorgt. Het gaat het CPZ om integrale geboortezorg. Samenwerking binnen de geboortezorg moet tot doel hebben om de beste zorg te verlenen aan zwangeren, pas bevallen vrouwen en hun partners. Iedereen wil minder babysterfte, iedereen wil het beste voor zwangere en pas bevallen vrouwen en echt iedereen is voor goede samenwerking, integrale geboortezorg en een financieringsvorm die daar het beste bij past. De financiering is wel belangrijk, maar volgt daarna. Die moet vooral passend zijn. Ten tijde van het ‘CPZ 1.0’ waren deze issues inderdaad onduidelijk. Met de komst van een nieuwe voorzitter en een geheel nieuw professioneel bureau geldt dit niet meer. Ik heb CPZ leren kennen als een mooie organisatie met hoogopgeleide, goed geïnformeerde collega’s. Ik kan dan ook zeggen dat het ‘een ander CPZ’ is dan waar verloskundigen in eerste instantie mee hebben kennisgemaakt. Het is volwassen geworden en van 1.0 naar 2.0 gegaan.’
Actuele standaard
Geboortezorg moet gebaseerd zijn op de meest recente ontwikkelingen, inzichten of veranderende wet- en regelgeving, zoals de privacywetgeving. Hierdoor wordt de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) regelmatig geactualiseerd of krijgt deze een update. Jolijn: ‘In 2016 hebben we in de Zorgstandaard opgenomen dat een coördinerend zorgverlener het beste is voor de zwangere. In de praktijk blijkt dit lastig uitvoerbaar.
Bovendien zijn zwangeren wisselend in hun oordeel of dat werkelijk nodig is. Dan merk je dat sommige afspraken aan een update toe zijn. Gedurende de jaren is de samenwerking in de geboortezorg verder ontwikkeld, waardoor strakomlijnde afspraken remmend kunnen werken. Mijn werk bestaat eruit om tot een nieuw voorstel te komen die betere samenwerking mogelijk maakt. Om input te krijgen over de vraag wat wel en niet werkt in de ZIG, laat ik me inspireren door VSV’s. Zij vertellen me dan dat zo’n afspraak moeilijk op te volgen is. Ook word ik veel door CPZ bijgepraat. Zij zijn immers vraagbaak van veel partners binnen de geboortezorg. Uiteindelijk leg ik het onderwerp neer bij de werkgroep Actualisatie Zorgstandaard. Die werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle beroeps- en branchepartijen in de geboorte- zorg en staat onder voorzitterschap van het CPZ. Zij winnen eventueel aanvullende expertise in, doen een nieuw voorstel en toetsen die. Zo komen we met het actualiseren tot betere afspraken en dus betere geboortezorg.
Veranderende wereld
‘Het is een ongoing proces. Naast dat we naar de afspraken kijken, zoals die van coördinerend zorgverlener, kijken we ook naar de ZIG zelf. Je moet jezelf de vraag blijven stellen: hoe doe je goede geboortezorg? We evalueren de Zorgstandaard in samenwerking met de TU Twente en kijken goed naar aanpalend onderzoek, zoals van branchepartijen, het RIVM en het Zorginstituut Nederland. Zo is de Zorgstandaard opgesteld vanuit wat goed is voor de samenwerking tussen zorgverleners. Maar het perspectief van zwangere en pas bevallen vrouwen kan naar mijn mening sterker vertegenwoordigd worden. Ook zien we dat samenwerkingsafspraken, zoals vastgelegd in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) uit 2003, herijkt moeten worden. Naast dat de VIL geschreven is vanuit het perspectief van de hulpverlener, is de zorg dynamischer geworden, inhoudelijk verder ontwikkeld en werken meer hulpverleners samen dan alleen verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen. Inmiddels ziet de wereld er toch echt anders uit.’
In de VIL zijn vooral medisch inhoudelijke samen- werkingsafspraken vastgelegd. Waar de ZIG de afspraken vastlegt hoe geboortezorg eruit moet zien, beschrijft de VIL met name wie voor welke medische zorg verantwoordelijk is tussen de eerstelijns- en tweedelijnshulpverleners.
Het eigen perspectief van de hulpverlener is het meest geldig ‘Mijn studie aan de VU en het werken aan mijn thesis leverde me veel inzichten op. Mijn onderzoek wijst uit dat de geboortezorg een groot dilemma heeft dat afkomstig is vanuit twee belangrijke problemen. Het eerste probleem is dat het lang onduidelijk is geweest waarom de babysterfte hoog was. Meer kennis daarover zal bijdragen aan een antwoord hierop. We weten nog steeds een heleboel niet. Dat is nodig om het probleem goed aan te pakken. Ik zie dan ook reikhalzend uit naar het onderzoek naar causale verbanden dat het RIVM dit jaar uitvoert.
'Inmiddels ziet de wereld er toch echt anders uit.'
Naast onduidelijkheid is er sprake van belangenstrijd. Dat is het tweede probleem. Die belangenstrijd deed al zijn intrede in de zeventiende eeuw met de opkomst van universiteiten waar vrouwen, en daarmee verloskundigen, niet welkom waren. Ook de komst van de instrumentele verloskunde heeft bijgedragen aan de bekende belangenstrijd in de geboortezorg.
Die combinatie van onduidelijkheid en diepgewortelde belangenstrijd, maakt dat er ruimte is voor eigen interpretatie van het probleem en de oplossingen daarvan. Dit verklaart waarom het eigen perspectief van een hulp- verlener binnen de geboortezorg als het meest geldig wordt ervaren. Dit vraagt dan ook om veel meer bescheidenheid van ons als hulpverleners. En daarmee bedoel ik alle hulpverleners: verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, kraamzorg, anesthesisten, hulpverleners binnen het sociale domein en huisartsen. Vraag je af waar jouw perspectief op gebaseerd is en nog interessanter: waar het perspectief van een ander vandaan komt. We staan voor de uitdaging om het perspectief van onszelf een (klein) onderdeel te laten zijn binnen het gezamenlijke perspectief van de zwangere. Ik roep echt iedereen op: kom aan tafel, praat mee en verdiep je in elkaars perspectief.
Laten we samen werken aan de beste geboortezorg, aan integrale geboortezorg.
NZa: Nederlandse geboortezorg is gediend met integrale bekostiging
De meerderheid van de KNOV-leden is het er niet mee eens. Maar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet graag dat de geboortezorg per 2028 integraal bekostigd wordt. De NZa beantwoordt onze vragen.
Waarom komt de NZa met dit advies?
‘Bekostiging van de geboortezorg moet als doel hebben: het bevorderen van de kwaliteit van de geboortezorg. Alle professionals in de geboorte- zorg zetten zich in voor verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor de zwangere vrouw en haar kind. De Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (hierna: de zorgstandaard) vormt hierbij de basis.
Deze landelijke kwaliteitsstandaard stelt de zorgvraag van de zwangere vrouw centraal en acht de kwaliteit van de zorg een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders. Een naadloze samen- werking tussen zorgaanbieders is hiervoor een vereiste. Hieraan kan op verschillende manieren worden bijgedragen, zo ook via de bekostiging.’
Hoe is de NZa tot dit advies gekomen?
‘Wij zoeken naar een bekostiging voor uitvoering van de zorgstandaard. In een eerder advies constateerden we, dat de huidige monodisciplinaire bekostiging de samenwerking onvoldoende faciliteert. Ook komt door de gescheiden financiering en de verschillende financiële belangen van zorgaanbieders, substitutie en taakherschikking moeilijk van de grond. Met integrale, multidisciplinaire en sectoroverstijgende prestaties maken we zorgaanbieders samen verantwoordelijk voor het zorgtraject. Deze gedeelde financiële verantwoordelijkheid zet aan tot het denken over wie welke zorg het beste kan leveren vanuit de zorgvraag van de zwangere vrouw. Hiermee komt taakherschikking en substitutie van zorg beter van de grond. Zo kan de zorg dicht bij de zwangere vrouw georganiseerd worden; zoveel mogelijk in de eerste lijn en in de tweede lijn als het moet. Tegelijk signaleren wij een aantal uitvoeringsvraag- stukken. Wij adviseren om hiervoor de komende jaren de tijd te nemen en een sectorbrede werkgroep op te richten, die overziet hoe deze vraagstukken worden opgepakt.’
Wat is de onderbouwing voor integrale bekostiging? ‘Wij baseren ons op beleidsrapporten, onderzoeken, kamerstukken en de NZa- en RIVM-evaluaties van het experiment onder de Beleidsregel integrale geboortezorg. Met dit experiment kunnen zorgaanbieders ervaren hoe een vorm van integrale bekostiging werkt via negen prestaties. Ondanks de transitiefase laten de evaluaties licht positieve resultaten zien: de deelnemende zorgaanbieders ervaren een grotere gezamenlijke verantwoordelijkheid en willen niet meer terug naar de oorspronkelijke situatie. Voor zowel de evaluatie als het advies, voerden we onder andere gesprekken met alle integrale geboortezorg organisaties (IGO’s), zorgverzekeraars en een aantal verloskundige samen- werkingsverbanden (VSV’s). Daarnaast voerden we gesprekken met branchepartijen en andere ketenpartners.’
Hoe waren verloskundigen hierbij betrokken?
‘De KNOV was vanaf de start betrokken bij de evaluatie van het experiment en het advies. Bijna elke twee maanden overlegden we met alle betrokken partijen. Hierbij kwamen alle issues aan bod die speelden rondom de bekostiging van de geboortezorg. Alle deelnemers konden hun ervaringen en zienswijzen inbrengen. Voor de evaluatie van het experiment spraken wij met de IGO’s in alle regio’s, waarbij ook verloskundigen meededen. Daarnaast interviewden wij elf VSV’s die niet meedoen aan het experiment. Ook spraken we een groep verloskundigen, die graag via een eigen experiment wil overstappen naar een vorm van integrale bekostiging voor de natale fase.
De resultaten hiervan staan in ons evaluatierapport. Voor het advies- rapport consulteerden we de KNOV opnieuw en voerden we gesprekken met nog andere verloskundige organisaties. Op 9 juli vond een bestuurlijk overleg plaats met alle grote branches en koepels binnen de geboortezorg, waaronder de KNOV.’
Wat vindt NZa ervan dat de huidige mogelijkheden binnen de monodisciplinaire bekostiging onvol- doende worden benut? En wat doen jullie hieraan vanuit jullie toezichthoudende rol?
‘Ook binnen de monodisciplinaire bekostiging is financiële samen- werking mogelijk, maar die komt weinig tot stand. Zo zien wij weinig voorbeelden van onderlinge dienstverlening tussen beroepsgroepen in de geboortezorg. Daarnaast wordt weinig gebruikgemaakt van de voor verloskunde opgenomen ‘Toeslag integrale geboortezorg’. Met deze toeslag kunnen financiële afspraken worden gemaakt voor het leveren van integrale zorg, specifiek voor de lokale situatie. Voor het beperkte gebruik wijzen de verschillende partijen naar elkaar. Zorgverzekeraars geven aan, dat de tweede lijn niet betrokken is bij voorstellen om van deze toeslag gebruik te maken. Aan de andere kant horen wij dat zorg- verzekeraars de toeslag maar beperkt willen inkopen. Wij benadrukken daarom dat er vanuit de regelgeving geen belemmering is om de toeslag meermaals te gebruiken. We roepen zorgaanbieders en verzekeraars op om hierover met elkaar in gesprek te gaan. Het is aan de aanvragers om een duidelijke businesscase neer te leggen voor het doelmatig verbeteren van de integrale geboortezorg. Vervolgens is het aan zorg- verzekeraars om te bepalen of ze hiermee wel of niet akkoord gaan.
Hoe ziet de NZa de positie van de verloskundige in een IGO? Verloskundigen vrezen hun autonomie te verliezen en zijn bang in dienst te moeten gaan van het ziekenhuis…
‘Verloskundigen hebben een belangrijke positie binnen de integrale geboortezorgorganisatie. Zij zijn vaak de eerste zorgprofessional met wie de zwangere vrouw in contact komt. Wij stellen als NZa geen eisen aan de organisatievorm van integrale geboortezorg. Die kunnen zorg- aanbieders zelf bepalen. Wij adviseren een sectorbrede werkgroep op te richten, die het oppakken van alle uitvoeringsvraagstukken coördineert. Deze werkgroep kijkt dan ook naar mogelijke organisatie- vormen en kan hiervoor draagvlak creëren. Als NZa hebben wij geen mening over de beste organisatievorm. Verloskundigen hoeven niet in dienst te gaan van het ziekenhuis om goede integrale zorg te leveren. Wij vinden het belangrijk dat de geboortezorg laagdrempelig blijft; eerste lijn waar het kan en tweede lijn waar het moet. De meest geschikte organisatievorm kan per regio verschillen. In ons advies staat dat een gelijkwaardige samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen belangrijk is. Daarom blijven we graag in gesprek. Om te luisteren naar
de zorgen. En om te horen wat verloskundigen nodig hebben om de stap naar integrale zorg en bekostiging te kunnen maken.’
In hoeverre deed de NZa ook onderzoek naar regio’s waar de samenwerking nog niet goed van de grond komt?
‘Veel factoren spelen een rol bij het tot stand komen van integrale zorg, zoals lokale omstandigheden, cultuurverschillen, multidisciplinaire richtlijnen of de rol van de zorgverzekeraar. De bekostiging is slechts een van de factoren die de samenwerking kan beïnvloeden. De bekostigings- regels zijn natuurlijk hét werkterrein van de NZa. Daarom richten wij ons primair hierop in ons advies. Wij onderzoeken welke vorm van bekostiging deze samenwerking het beste kan faciliteren of zelfs stimuleren.
De meeste factoren die van invloed zijn, liggen op het terrein van de individuele zorgaanbieders, de VSV’s en het CPZ. Voor al deze partijen zien wij een rol weggelegd in het verbeteren van de samenwerking en integrale zorg. Een goede samenwerking van de grond krijgen is namelijk niet eenvoudig, en vereist wederzijds vertrouwen en respect. Het zijn uiteindelijk de zorgaanbieders zelf die de belangrijkste factor zijn voor een succesvolle samenwerking en daarmee voor integrale zorg voor elke zwangere vrouw. Het Zorginstituut doet in de loop van 2021 een onderzoek, dat meer kennis en inzicht moet bieden in wat er nodig is om de zorg te leveren, zoals beschreven in de zorgstandaard. Zij willen inzicht krijgen in de ervaringen van de VSV’s en de voorwaarden voor het tot stand komen van een goede samenwerking. Aan bod komen alle vormen van samenwerking en netwerken, zowel zorginhoudelijk als organisatorisch.’
Waarom maakt de NZa de keuze om deze samenwerking via bekostiging af te dwingen?
‘Succesvolle samenwerking kan nooit via de bekostiging worden afgedwongen. De bekostiging kan de samenwerking faciliteren en stimuleren, maar het blijft uiteindelijk aan de aanbieders in de regio om goede samenwerking tot stand te brengen. Veilige en goede
zorg voor de zwangere vrouw zoals beschreven in de zorgstandaard dwingt wel af, dat er een naadloze samenwerking is tussen de verschillende zorgaanbieders in de regio. De zorgstandaard schrijft integrale geboortezorg voor, zodat elke zwangere vrouw integrale zorg krijgt van conceptie tot na de geboorte. Zonder samenwerking kan daaraan niet worden voldaan. Een integrale bekostiging vraagt om een (financiële) samenwerking tussen de beroepsgroepen; wij geloven dat deze bekostiging daarmee goed aansluit op de zorgstandaard.’
Zijn er andere mogelijkheden geïnventariseerd om de samenwerking te stimuleren?
‘In dit advies keken we specifiek naar hoe de structuur van de bekostiging de samenwerking kan stimuleren. Tegelijk is dit natuurlijk maar een aspect van goede samenwerking. De sectorpartijen zoals de KNOV en het CPZ hebben een belangrijke rol bij het adviseren over de andere aspecten die de samenwerking kunnen stimuleren. Zij staan dichter bij de zorgaanbieders en hebben de inhoudelijke kennis die wij niet hebben. In het opstellen van ons advies kwamen wij verschillende factoren tegen, die de samenwerking kunnen verbeteren of die nu worden ervaren als knelpunt. In ons advies delen wij deze signalen en doen wij aanbevelingen over wat verder nodig is om de samenwerking te verbeteren.’
Verloskundigen hebben zich in meerderheid tegen integrale bekostiging uitgesproken. Welke conclusies verbindt de NZa hieraan? ‘
Verloskundigen zijn een van de hoofdrolspelers in de integrale geboortezorg. De stap naar een integrale bekostiging is groot en we kunnen daarom begrijpen dat de verloskundigen hier verdeeld over zijn. Tegelijk zien wij dat de monodisciplinaire bekostiging de uitvoering van de zorgstandaard onvoldoende ondersteunt en op sommige onderdelen zelfs belemmert. Wij denken dat een integrale bekostiging veel mogelijkheden biedt, ook voor verloskundigen. Voorlichting over wat een integrale bekostiging betekent en welke mogelijkheden die meebrengt, is daarom belangrijk. We moeten met elkaar in gesprek blijven. De bekostiging kunnen we het beste gezamenlijk vormgeven
Mede daarom adviseren wij de sectorbrede werkgroep. Wij zien dit ook als een goede plek om alle zorgen te bespreken, die leven bij de verschillende partijen. Verder stelt ons advies een tijdspad voor dat de partijen ruimte geeft om bijvoorbeeld via andere experimenten ervaring op te doen met integrale bekostiging. Wij hopen dat de zorgen van verloskundigen hierdoor verminderen.’
Welke handreiking kan de NZa nog doen om de beroepsgroep te laten aansluiten bij het voorgenomen beleid en om de ontstane kloof te overbruggen?
‘Wij gaan graag met verloskundigen en de KNOV in gesprek over hoe we het beste tegemoet kunnen komen aan hun zorgen en behoeftes. Voorlichting over integrale bekostiging kan helpen om dit gesprek samen te voeren. Wij hebben de KNOV daarom aangeboden om toe te lichten, wat er mogelijk is met een vorm van integrale bekostiging. Dit artikel is daarvan een voorbeeld en we zullen overleggen wat we nog meer kunnen doen. Zelf willen wij meer uitleg geven over wat een integrale bekostiging is en ook vooral wat het niet is. Door deze infor- matie te delen hopen we meer begrip over de integrale bekostiging te creëren, zodat we met elkaar kunnen samenwerken aan hoe we deze bekostiging het beste kunnen vormgeven.
In ons adviesrapport benadrukken we ook dat we er nog niet zijn. Daarom adviseren we om de komende jaren samen te investeren in hoe we de integrale geboortezorg, en de bekostiging daarvan, gezamenlijk kunnen vormgeven. Hierbij stellen wij 2028 als stip op de horizon. Als het ministerie van VWS besluit ons advies over te nemen, dan geeft dat ons nog acht jaar de tijd om hier stap voor stap samen naartoe te werken.’
Na het lezen van het interview nog vragen voor de NZa? Mail deze naar redactie@knov.nl. In de volgende editie van De Verloskundige wordt een vervolginterview geplaatst.
Continuïteit van zorgverlener: De toekomst van de verloskundige zorg
Tekst: Brigiet Bluiminck, Zomer 2020
Beeld: Jan Willem Houweling
Continuïteit van zorgverlener is een van de pijlers van ‘De verloskundige in 2030’. In dit visieboekje heeft de KNOV met haar leden een toekomstvisie geschetst van de verloskundige zorg. Samen met de eerste hoogleraar verloskundige wetenschap, Ank de Jonge, heeft de KNOV daarom de factsheet ‘continuïteit van zorgverlener in de geboortezorg’ ontwikkeld. Ank de Jonge is een vurig voorstander: ‘Het wordt tijd dat we met elkaar uitspreken: ‘Zo willen we het doen’. Omdat het beter is; voor de cliënt, voor de baby en voor onszelf. Want continuïteit van zorgverlener leidt onder andere tot een kwart minder vroeggeboortes.
We weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in Amsterdam. Op 22 januari 2021 houdt ze haar oratie en in het bijgaande Symposiume weten al twintig jaar dat continuïteit van zorg veel voordelen biedt’, aldus professor Ank de Jonge die ook werkzaam is als eerstelijnsverloskundige in
Continuïteit in de geboortezorg, gaat het over het belang van een vertrouwde zorgverlener. ‘We weten allemaal hoe spannend het is om zwanger te zijn en te gaan bevallen. Het is dan heel belangrijk dat je vertrouwen hebt in diegene die voor je zorgt. Maar wat doen wij in Nederland? Juist als het wat lastiger wordt, en dan bedoel ik wanneer er een medische indica tie is, moeten eerstelijnsverloskundigen doorverwijzen naar een andere hulpverlener. Iemand die de zwangere meestal niet kent en met wie ze geen vertrouwensband heeft opgebouwd. Als verloskundige heb ik daar veel moeite mee. Gelukkig werk ik in een kleine praktijk waar we met elkaar hebben afgesproken dat we, waar dat kan, bij de bevalling blijven. Alleen, zoals de verloskundige zorg nu is geregeld, is dat niet ideaal. Als ik een barende over- draag en bij de bevalling blijf, kost het me vrije tijd én heb ik geen verantwoordelijkheid meer. Je loopt daarbij echt tegen grenzen aan. Maar het geeft me veel voldoening om iemand van begin tot eind bij te staan. We krijgen ook van vrouwen te horen hoe fijn ze dat vinden. En dat niet alleen. Uit onderzoek blijkt ook dat het leidt tot betere uit- komsten, minder medische interventies en waarschijnlijk minder kosten.’
Wat is continuïteit van zorgverlener?
Zoals omschreven in de factsheet, betekent continuïteit van verloskundige zorgverlener in de geboortezorg dat één verloskundige, of een klein team van verloskundigen, een vrouw begeleidt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode. Vanuit de gelijkwaardige relatie met een vrouw en gericht op haar behoeften en wensen, plant, coördineert en verleent een verloskundige de zorg en werkt deze op onderdelen samen met andere zorgverleners. In Nederland krijgen zwangere vrouwen met een laag risico op complicaties zorg van eerstelijnsverloskundigen; van zwangerschap tot en met kraamperiode. Voor de meeste vrouwen wordt de zorg echter voor kortere of langere tijd overgedragen aan de tweede- of derdelijn. De eerstelijnsverloskundige heeft daarbij geen rol meer, tenzij deze er vrijwillig voor kiest om zorg te blijven geven zonder verantwoordelijk te zijn
Ank de Jonge: ‘Eerstelijnsverloskundigen verwijzen door indicatie is, bijvoorbeeld bij meconiumhoudend vruchtwater, of wanneer de vrouw pijnbestrijding wil. Dat zijn veelal situaties waarbij nu een verloskundige in het ziekenhuis de zorg voortzet. We kunnen het in de toekomst zo regelen dat ook de eerstelijnsverloskundige deze taken in haar pakket heeft.
Natuurlijk blijft er soms hulp nodig van een gynaecoloog of van andere zorgverleners, maar de verloskundige zou de continue factor in de zorg voor vrouwen moeten blijven. Ook voor vrouwen die vanaf het begin in het zieken- huis begeleid worden, zou het mooi zijn als dit gebeurt door een vast team van verloskundigen en gynaecologen.’
Vroeggeboortes
Ank de Jonge vervolgt: ‘Ik merk het niet alleen zelf in de praktijk, maar we zien ook in heel veel literatuur dat vrouwen het fijn vinden om hun zorgverlener te kennen. Het feit dat je vertrouwen hebt in je zorgverlener kan je stressniveau omlaag brengen en dat is positief, want stress is gewoon niet goed voor de zwangerschap.
Marianne Nieuwenhuijze is lector Midwifery aan de academie Verloskunde in Maastricht Zuyd en schreef mee aan de factsheet:
‘Er wordt in de zorg een te eenzijdig beeld van veiligheid geschetst. Natuurlijk is het belangrijk dat de baby en de moeder gezond zijn, maar je veilig voelen tijdens de zwangerschap is minstens zo belangrijk. Een vaste verloskundige of een klein team van twee of drie verloskundigen die je vanaf het begin bijstaat, draagt daaraan bij. Het is een heel geruststellende gedachten om te weten op wie je kunt rekenen. Iemand die je kent, die weet wie je bent en wat je context is. Dat is erg waardevol. Als een vaste zorgverlener de vrouw vaker ziet, hoeft ze tijdens de consulten ook niet in haar dossier te spitten om te zien wat er speelt, maar kan ze eenvoudig terugkomen op het vorige gesprek. Rookt je partner nu buiten? Hoe gaat het op je werk? Minstens zo belangrijk is het werkplezier van verloskundigen. Tijdens corona hebben we ook weer gezien hoe belangrijk goede zorg is. Dan mogen we er ook voor zorgen dat die zorgverlener haar werk met plezier kan doen. Dat scheelt bovendien kosten, want er is minder ziekteverzuim en er ontstaan minder burn-outs. Critici zullen vast zeggen: ‘Het is een heel gedoe om dit in te voeren en wat levert het nou helemaal op?’ Maar bewezen minder vroeggeboortes, betere bevallingsverhalen en meer werkplezier zijn ontzettend belangrijk. Het vraagt wel om tact en een goede manier van samenwerken, want we gaan meer bij elkaar in de keuken kijken. Daarom is het belangrijk dat álle zorgverleners deze manier van zorg met elkaar gaan dragen.’
Vrouwen die worden begeleid door een hecht team van zorgverleners zouden problemen eerder ter sprake kunnen brengen en hulp kunnen vragen bij bijvoorbeeld stoppen met roken en drinken tijdens de zwangerschap. Ook zou bij een vertrouwde zorgverlener eerder aan het licht kunnen komen als vrouwen in kwetsbare situaties zitten. Bijvoorbeeld door huiselijk geweld of als ze andere problemen hebben, zoals schulden.’
Wat ook blijkt is dat continuïteit van zorgverlener leidt tot een kwart minder vroeggeboortes. De Jonge: ‘Dat is megabelangrijk omdat vroeggeboorte de belangrijkste oorzaak is van perinatale sterfte en geassocieerd is met ernstige morbiditeit.’
Verschillende vormen
Continuïteit van zorgverlener kan op verschillende manieren vorm krijgen. Ank de Jonge: ‘Er zijn een aantal landen die al werken met continuïteit van zorgverlener. Voorbeelden zijn Groot-Brittannië, Canada en Nieuw- Zeeland. In Nieuw-Zeeland is bijvoorbeeld de hele verloskundige zorg zo ingericht, dat vrouwen een Lead Maternity Carer (LMC) kiezen. Dit is een verloskundige, huisarts of gynaecoloog. Bijna tachtig procent kiest voor een verloskundige. Bij wet is vastgelegd dat LMC’s continuïteit van zorg verlenen die gebaseerd is op een gelijkwaardige relatie tussen zorgverlener en vrouw waarbij vrouwen keuzes maken op basis van weten- schappelijk onderbouwde informatie. Verloskundigen werken vanuit zelfstandige eerstelijns praktijken en bieden continuïteit van zorg tijdens het hele zorgtraject. Als er risicofactoren zijn of complicaties optreden, vindt er een ‘three way discussion’ plaats tussen de vrouw, de verloskundige en de gynaecoloog over het te volgen beleid. De wensen en behoeften van de individuele vrouw staan daarbij voorop. De hele zorg is erop gericht om de barende zo goed mogelijk te begeleiden, zoals zij dat wil. De vrouw staat centraal, niet de protocollen.’
Volgens Ank de Jonge is de verloskundige zorg in Nederland best paternalistisch ingericht. ‘Al is er steeds meer aandacht voor het centraal stellen van de vrouw. De ervaring van de vrouw is zoveel positiever als ze controle en inbreng heeft. Zo logisch als wat. Natuurlijk is het nooit honderd procent te garanderen dat één en dezelfde verloskundige van begin tot eind een zwangere begeleidt, maar als het aan mij ligt wordt continuïteit van zorg door één of een klein team verloskundigen wel het uitgangspunt. Als hoogleraar wil ik me graag met cliënt- organisaties, verloskundigen en andere zorgverleners inzetten voor het invoeren hiervan. Ook wil ik onderzoek doen naar hoe implementatie verloopt en wat de effecten daarvan zijn.’
Voordelen verloskundigen
In landen waar continuïteit van zorgverlener al wordt geboden, wijst onderzoek uit dat het niet alleen voordelen heeft voor de barende en de baby, maar óók voor de verloskundige. ‘Verloskundigen krijgen minder vaak een burn-out, er is meer werkplezier en ze halen meer voldoening uit hun werk. En als je het goed met elkaar regelt, zijn er waarschijnlijk ook niet meer verloskundigen nodig. Eigenlijk zijn er geen nadelige consequenties, maar ik kan me goed voorstellen dat verloskundigen kritisch zijn. Dat ze nu denken: ik ben nu al zo druk. Hoe zit het dan met de werk-privébalans? Of: hoe gaan we dát nou weer regelen? Ik heb ook niet alle antwoorden en hoe we het doen, kan straks per team of per regio verschillen. Dat is nu ook al zo. Draai je diensten van 24 uur of van 12 uur, op welk moment van de dag draag je over? Het gaat erom dat het voor jouw team werkbaar moet zijn. Wat ook zou kunnen, is dat verloskundigen met jonge kinderen of mantelzorgtaken tijdelijk kortere of andere diensten draaien. Er zijn allerlei oplossingen denkbaar.’
Tine Oudshoorn is Senior Verloskundige N.P. en eigenaar van Midwifery Business:
‘Na 27 jaar als verloskundige te hebben gewerkt, werd mij in 1998 gevraagd om in Bolivia mee te werken aan antropologisch onderzoek bij Aymara vrouwen en vroedvrouwen, in de meest afgelegen gebieden van de Andes op 4000 meter hoogte. Daar begeleiden traditionele vroedvrouwen bevallingen, die ikzelf in Nederland zonder meer had ingestuurd. Maar dat kán daar niet. Dus moet je het zelf doen en erop vertrouwen dat de vrouw en jij dit kunnen. Mij werd duidelijk dat vrouwen evolutionair ruim voldoende zijn toegerust om op eigen kracht en spontaan een springlevend kind te baren zonder veel of lange termijn schade voor beiden. Zeer verhelderend. Vanaf die periode concentreerde ik mij, in werk en studie, op de inhoud en effecten van relatie en communicatie tussen vrouwen en verloskundigen en het effect ervan op spontaan bevallen. Ik ben er, met niet de minste anderen, van overtuigd dat de vrouw in the lead moet zijn en niet haar zorgverlener. We moeten haar autonomie, verantwoordelijkheid en vrijheid geven, want zij weet instinctief prima wat goed voor haar is. Daar mogen we als zorgverleners meer op vertrouwen. Wat vrouwen nodig hebben is een vertrouwde, persoonlijke, doorlopende relatie tijdens het gehele proces. Iemand die haar door ‘dik en dun’ bijstaat en met haar meebeweegt. Verder nemen in de traditionele Aymara zorg, maar ook in de Nieuw-Zeelandse caseload verloskunde, de contacten veel tijd in beslag en wordt alles diepgaand, ook wat medisch niet relevant lijkt, besproken. Met echte continuïteit van zorgverlening kom je heel dicht bij de vrouw. Dat moet je durven, want het komt óók dicht bij jezelf. Ik ben heel gelukkig met de factsheet, maar wat mij betreft moeten we dus echt nog een stap verder gaan.’
Franka Cadée is president van ICM en Verloskundig Adviseur bij de KNOV:
‘Nederland is ongelooflijk laat met het invoeren van continuïteit van zorgverlener. Zeker als je kijkt naar de landen waar we ons doorgaans aan spiegelen, daar werken ze al lang zo. Als je écht evidence based wilt werken, is dít de manier. Ik vind eigenlijk dat de Nederlandse staat ons ertoe verplicht zou moeten stellen.
De White Ribbon Alliance heeft wereldwijd een onderzoek gedaan onder meer dan een miljoen vrouwen. Daaruit blijkt wat vrouwen bij baring het allerbelang- rijkste vinden en dat is: respect. Dat scoort zelfs hoger dan een levend kind. En respect is precies waar het om gaat bij continuïteit van zorgverlener. Wereldwijd en ook in Nederland is het aantal psychische trauma’s na een bevalling groot.
Dat komt omdat vrouwen niet altijd gehoord worden en er nog altijd ingrepen plaatsvinden zonder overleg. Terwijl die vrouw de kapitein op het schip moet zijn, niet de verloskundige en niet de gynaecoloog. Bij continuïteit van zorgverlener bouw je een vertrouwensband op en ben je als hulpverlener veel minder snel geneigd een beslissing te nemen zónder de vrouw daarin te kennen. Want bij goede zorg gaat het niet alleen om skills, maar ook om het hart. In Nederland moet een verloskundige per jaar 105 vrouwen begeleiden voor een fulltime salaris. In Zweden en Duitsland zijn dat er 40. We moeten dus tijd en geld investeren in de vrouw én in onze toekomst. Als een vrouw een fijne bevalling heeft gehad, kan ze daarna beter haar kind koesteren. En is dat niet de start die we elk mens gunnen?’
Martine Hollander is gyneacoloog-perinatoloog in het RadboudUMC en is expert op het gebied van poli op maat, waarbij de patiënt echt centraal staat. Zij begeleidt hier zwangere vrouwen voor wie een eerdere bevalling traumatisch is verlopen:
‘Het verloskundig systeem zoals we dat nu hebben is verouderd. Ons stelsel stamt nog uit de jaren 70-80 toen het overgrote deel van de baringen thuis plaatsvond. Nu is het precies andersom, maar ons systeem is nog steeds ingericht zoals toen. Voor tien tot twintig procent van de vrouwen is de bevalling een traumatische gebeurtenis. Dat had niet altijd zo hoeven zijn als de communicatie tussen de vrouw en zorgverlener beter was verlopen. Door continuïteit van zorgverlener in te voeren kun je naar mijn idee een significant aantal traumatische ervaringen voorkomen.
Veel gynaecologen hebben daar echter nog niet echt over nagedacht en onder sommige verloskundigen zal een compleet nieuwe manier van werken zorgen voor veel weerstand. Ik denk dat continuïteit van zorgverlener in de tweede lijn niet haalbaar is. In de planbare, poliklinische zorg kan het wel, maar bij de baring niet. Daar lenen het werken in teams en de diensten- structuur in het ziekenhuis zich niet voor. Ook niet als iemand in de zwangerschap al wordt overgedragen. Als we continuïteit van zorgverlener in gaan voeren, zullen naar mijn idee gynaecologen en verloskundigen moeten samenwerken in één team, waarbij de verloskundige de continue factor is. Zij begeleidt de zwangere van begin tot eind en als de vrouw wordt overgedragen en in het ziekenhuis gaat bevallen, gaat zij mee. Op die manier blijft het vertrouwen dat zo belangrijk is behouden. Als we ons verloskundige systeem opnieuw gaan inrichten moeten we dat in ieder geval anders doen dan in de ons omringende landen waar bevallingen begin vorige eeuw grotendeels naar het ziekenhuis zijn verplaatst. De verloskundige heeft daar een heel andere rol dan in Nederland. We moeten dus echt terug naar de tekentafel, om een nieuw verloskundig systeem te ontwerpen met continuïteit van zorgverlener voor elke vrouw.’
Consequenties op alle vlakken
Invoering van continuïteit van zorgverlener heeft nogal wat voeten in de aarde. ‘Omschakelen betekent dat we de hele verloskundige zorgverlening anders moeten inrichten’, vertelt Ank de Jonge. ‘Dat heeft consequenties op alle vlakken. Er moet nagedacht worden over de opleidingen, organisatiestructuur, bevoegdheden, juridische borging, verantwoordelijkheden, bekwaam- heden en financiën. We weten niet op voorhand hoe het zal zijn, dat kunnen en moeten we echt met elkaar vormgeven. De eerste stap is dat we als beroepsgroep zeggen: ‘Zo willen we het doen’. Dan stel ik me voor dat er een plan van aanpak komt waarbij werkgroepen per onder- deel kijken hoe we het met elkaar kunnen regelen.
En uiteraard moeten ook stakeholders, zoals zorgverzekeraars en het ministerie, betrokken worden. Invoering van continuïteit van zorgverlener gaat niet over één nacht ijs. Als verloskundige kun je al stapjes zetten door bijvoorbeeld de zwangere één verloskundige vaker te laten zien, zodat je in ieder geval tijdens de zwangerschap die continuïteit hebt. Maar als we landelijk zo willen werken, duurt het vermoedelijk jaren en vraagt het om inspanningen van ons allemaal. In andere landen is het succesvol ingevoerd, dus kan het bij ons ook. Ik denk echt dat continuïteit van zorgverlener geen luxe zou moeten zijn, maar dat deze vorm van zorg voor iedere vrouw in Nederland beschikbaar moet komen.
In haar voordeel, die van haar baby én in die van haar zorgverlener.’
Yvonne Kuipers, Professor Vroedkunde aan de Universiteit Antwerpen en hoofddocent Verloskunde bij Verloskunde Academie Rotterdam en Kenniscentrum zorginnovatie. Ze deed onder meer onderzoek naar Woman Centered Care:
‘Transitie van de verloskundige zorg in Nederland is goed, maar de factsheet zoals die er nu ligt is naar mijn idee te veel geformuleerd vanuit het systeem en de organisatie van de zorg en niet vanuit de vrouw of vanuit de relatie waarin je samenwerkt met de vrouw. Want de vrouw heeft misschien heel andere doelen voor ogen dan wij, die mogelijk zelfs conflicteren met onze uitkomstmaten. Continuïteit van zorgverlener moet geen trucje zijn. Aan het invoeren ervan moet ook iets voorafgaan, namelijk het met elkaar bepalen wat onze attitude als verloskundige is. Continuïteit van zorgverlener is namelijk geen garantie voor een goede relatie en samenwerking tussen de zorgverlener en de vrouw. Van essentieel belang hierin, is dat we dit doen vanuit een innerlijke motivatie. Anders gaat het gewoon niet werken. Als je continuïteit van zorgverlener écht wilt verankeren, moet je eerst voldoen aan een aantal voorwaarden, waarbij de attitude van de verloskundige en de verloskundige teams voorop staat. Je moet erin geloven, jezelf committeren aan het concept van continuïteit en echt een connectie willen maken met de vrouw. Als team moet je deze gedachte delen en weten waar je met elkaar voor staat. Wat mij betreft wordt een kennismakingsgesprek ook een vast onderdeel van continuïteit van zorgverlener. Géén intakegesprek, maar echt een gesprek om te kijken of er een klik is en of de vrouw en de verloskundige dezelfde kerngedachten hebben over de zorg.
En die dialoog moet je continu voeren, zodat je écht samenwerkt met de vrouw.’
Meer weten? Lees de factsheet Continuïteit van zorg op www.knov.nl
Buiten de richtlijn, of buiten de comfortzone?
Tekst: Annemiek Verbeek, Zomer 2020
Niet overal gaat de implementatie van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen van een leien dakje, máár na vijf jaar is de voorlopige slotsom wel positief. ‘Geen ballonnen en slingers voor de vrouw met afwijkende zorgvraag, maar de deur gaat zelden meer keihard dicht.’
Had vroedvrouw Laura van Deth zichzelf al niet kort voor de uitspraak van het tuchtcollege in Amsterdam verwijderd uit het BIG-register, dan was haar dat vrijdag 13 december 2019 vrijwel zeker opgelegd. In plaats daarvan oordeelde het college dat zij zich nooit meer opnieuw mag inschrijven, wat neerkomt op een permanent beroepsverbod.
Het was niet de eerste keer dat de Noord-Hollandse vroedvrouw, bekend om haar eigenzinnige invulling van het vak, zich moest verantwoorden voor het tuchtcollege: in 2013 werd haar naam ook al doorgehaald in het register vanwege het thuis begeleiden van risicovolle bevallingen. Door dat oordeel werd een jaar later in hoger beroep een dikke rode streep gezet en onbedoeld stond Van Deth daarmee aan de wieg van de Leidraad zorgvragen buiten de richtlijnen.
“Het dilemma dat zorgvragen buiten de richtlijnen oplevert, verdwijnt niet als je je ogen dicht knijpt en met vingers in je oren roept dat het niet bestaat. Dat besef kwam na dat hoger beroep”, zegt Rebekka Visser, in 2013 berispt in dezelfde tuchtzaak en mede-auteur van de Leidraad. “Het heeft ertoe geleid dat de beroepsverenigingen eindelijk met elkaar om tafel zijn gaan zitten, met de Leidraad als uitkomst. De toelichting in deze laatste tuchtzaak staat ook vol met verwijzingen naar de leidraad.”
Visser, praktijkhouder in het Groningse Usquert, heeft de afgelopen jaren samen met gynaecologen Martine Hollander uit Nijmegen en Gunilla Kleiverda uit Almere door heel het land bij VSV’s trainingen gegeven over de leidraad. “Drie jaar terug leverde de vraag ‘als jij een episiotomie wilt zetten, en de vrouw zegt nee, wat doe je dan?’ nog een groot dilemma op voor verloskundigen. Waar er in het begin zeker een kwart van de deelnemers zei dat haar professionele grenzen leidend waren en ze zou knippen als ze dat nodig achtte, zegt nu echt bijna niemand dat meer. Dat is pure winst. Wat niet wegneemt dat veel zorgverleners het nog lastig vinden. Maar het accent is verschoven van ‘die vrouw is gek’, naar ‘staat iemand wel stil hoe moeilijk dat voor zorgverleners is?’. In een korte tijd is er een enorme verschuiving geweest in hoe men over dit onderwerp denkt. Nee, nergens hangen ze ballonnen en slingers op als een vrouw met een afwijkende zorgwens zich meldt, maar zelden gaat de deur nog direct keihard dicht. Daardoor is er ruimte ontstaan om samen met de zwangere na te denken over andere opties. Ziekenhuizen zijn steeds vaker bereid bijvoorbeeld een stuit- of tweelingbevalling in poliklinische setting te faciliteren, als daarmee een thuisbevalling voorkomen kan worden. Dat was een paar jaar terug echt ondenkbaar.
Mandaat geeft vertrouwen
“We willen geen enkele zwangere meer in de kou laten staan, dat is het uitgangspunt”, zegt Irene Zuijdgeest, klinisch verloskundige in het Medisch Spectrum Twente. “Hier zijn hele ingewikkelde vraagstukken nog niet veel voorgekomen, maar er zijn wel casussen geweest waarbij ik nu denk: dat hadden we anders kunnen aanpakken. Een vrouw met een keizersnede in de anamnese die niet overgedragen wilde worden; zij belde haar verloskundige pas met persdrang en de baby is thuis geboren. Als we in de zwangerschap het gesprek waren aangegaan, had zij wellicht poliklinisch kunnen bevallen. Nu is er nooit echt een gesprek geweest. In dit geval met goede uitkomst, maar dat ontslaat ons niet van de verantwoordelijkheid om het een volgende keer anders aan te pakken. Het zijn niet zo maar ‘rare wensen’ die deze vrouwen hebben, maar wensen die ergens vandaan komen.”
Het VSV Twente is druk bezig met het implementeren van de Leidraad, een werkgroep heeft een zorgpad ontwikkeld met daarin een concreet stappenplan waarin de eerste en tweede lijn veel meer gaan samenwerken. Op 19 december jongstleden vond er een mini-symposium plaats over dit onder- werp, volgens gynaecoloog Annemarie van der Steen mede om ‘de regio warm te maken om met het nieuwe zorgpad in te stemmen’. Van der Steen werkt bij de Ziekenhuisgroep Twente, met twee ziekenhuizen in Almelo en Hengelo, en zat namens de NVOG in de werk- groep die de Leidraad ontwikkelde. “Wat we hier nastreven is dat er in beide ziekenhuizen een vast team komt die het eerste aanspreekpunt is bij zorgvragen buiten de richtlijnen. In beide teams zitten zowel een klinische verloskundige als een gynaecoloog die de Leidraad goed kennen en uit eigen ervaring ook weten hoe ze met deze soms complexe problematiek kunnen omgaan.
Zij kunnen samen met de eerstelijnsverloskundige en de cliënt werkafspraken maken. Liefst is dit zo snel mogelijk, bijvoorbeeld na de SEO, of zodra de afwijkende wensen bekend zijn. Eerstelijnsverloskundigen zouden dan ook eerder het gesprek over beval-wensen moeten voeren, zodat er daar- na indien nodig genoeg tijd is om rustig met elkaar de opties te verkennen. En ja, dat betekent dat je soms afscheid moet nemen van plan A, met in onze ogen optimale zorg, en over moet gaan op plan B. De zwangere moet erop kunnen vertrouwen dat de afspraken die ze met dat team maakt, door iedereen gedragen worden. Dat betekent dat deze gynaecoloog en verloskundige op het gezamenlijke overleg binnen de vakgroep een mandaat moeten krijgen van hun collega’s. Het kan niet zo zijn dat een afspraak met de ene gynaecoloog niets meer waard is als een andere gynaecoloog dienst heeft. Die willekeur moet er echt uit, dan voorkomen we ook dat zwangeren gaan shoppen en bij een verloskundige buiten de regio terechtkomen.”
Het zijn niet zomaar 'rare wensen', maar wensen die ergens vandaan komen
Hete kastanjes
Niet overal gaat het zo soepel als in Twente, zegt gynaecoloog Martine Hollander, die in maart 2019 promoveerde op onderzoek naar vrouwen die tegen medisch advies in thuis bevallen. “Soms stelt een enkel ziekenhuis in een stad zich rechtlijnig op, maar in dat geval kan een vrouw vaak nog wel uitwijken naar een ander ziekenhuis. Er zijn ook hele regio’s waarin de eerste en tweede lijn samen een blok vormen en glashard zeggen: wij werken daar niet aan mee. Een dergelijke ‘wij bepalen’- houding is bijna cabaretesk, op den duur niet vol te houden en bovenal gevaarlijk. Het is niet zo dat als je deze vrouwen het mes op de keel zet ze zich dan ineens wel schikken.
Integendeel. We hebben al een casus gehad van een stuitbevalling thuis waarbij de baby overleed, terwijl de vrouw vooraf aangegeven had poliklinisch te willen bevallen. Gelukkig zijn de meeste zorgverleners steeds meer bereid om mee te denken. De Leidraad geeft ze houvast en ook zekerheid dat ze, zolang ze de Leidraad volgen, niet de deksel op hun neus krijgen als het onverhoeds wel mis gaat. Je bent verantwoordelijk voor transparantie, goed overleg en duidelijke documentatie, níet voor de uitkomst. Dit blijkt ook uit de uitspraken in de tuchtzaken die speelden (in 2018 heeft ook een andere verloskundige een registratieverbod opgelegd gekregen door het tuchtcollege, AV); het ging er niet zo zeer omdát deze bevallingen thuis plaatsvonden, maar de manier waarop de betrokken verloskundigen te werk zijn gegaan. Het wordt dan ook tijd dat de inspectie zich niet alleen richt op de caseload verloskundigen die voor ons allemaal de hete kastanjes uit het vuur halen, maar ook aan ziekenhuizen de vraag gaan stellen wat zij gedaan hebben om iemand binnenshuis te houden.”
Als je deze vrouwen het mes op de keel zet, zullen zij niet ineens wel schikken
Dat gynaecologen zélf vinden dat zij niet zonder meer buiten schot kunnen blijven, is voor Rebekka Visser bewijs dat het tij zich onmiskenbaar gekeerd heeft. “Bij de laatste training die ik gaf was er ook een gynaecoloog die het eigenlijk best raar vond dat de tweede lijn zich nooit hoeft te verantwoorden bij dit soort casussen. En daar ben ik het helemaal mee eens. Net zo goed als de inspectie ook zou moeten kijken naar de rol van andere eerstelijnspraktijken die betrokken zijn. Als een zwangere met 41 weken hoort dat ze met 41+6 niet meer geholpen gaat worden door haar vaste verloskundige, dan kan het zijn dat ze in haar wanhopige zoektocht alleen nog een caseload verloskundige treft die bereid is haar te begeleiden. Dat die verloskundige dan vervolgens door andere eerstelijnsverloskundigen weggezet wordt als ‘ongewenste’ collega die lak heeft aan richtlijnen en protocollen, is gewoon unfair. De collegialiteit, of een gebrek daaraan, tussen verloskundigen in de eerste lijn is op dit moment een groter struikelblok voor de implementatie van de Leidraad dan de tweede lijn. Caseload, of anderszins kleinschalig werkende verloskundigen, gaan echt niet actief op zoek naar vrouwen met de meest afwijkende wensen. Zij hebben ook de voor- keur voor een rechttoe rechtaan bevalling zonder poespas. Niemand zit erop te wachten met een vuistdik dossier bij de inspectie langs te moeten om tekst en uitleg te geven. Meestal leidt een onderzoek niet tot een tuchtzaak, maar onderschat niet hoe belastend zo’n traject is. De drukste praktijken heb- ben de minste zorgvragen buiten richtlijnen omdat ze niet vragen ‘wat wil jij eigenlijk?’.
Zwangeren willen een actieve bijdrage leveren aan de zorg die ze krijgen. Dat is een trend die je overal in de zorg, overal in de maatschappij ziet. Hoe meer je als verloskundige je cliënten een actieve rol gunt, hoe groter de kans dat ze zeggen; dat past eigenlijk niet bij mij. Dat deze manier van werken soms ingewikkelde toestanden oplevert, ontkent niemand, net zo min als het feit dat het een tijdrovende klus kan zijn. Vergeet ook niet dat we áltijd iets goeds kunnen doen, voor elke vrouw. Al is dat urenlang iemands rug masseren. Je hoeft het niet eens te zijn met de keuzes van elke vrouw, maar je hebt geen keuze dan het te accepteren. Je mag geen zorg weigeren. Waar ik naar streef, is dat geen enkele zorgverlener ooit nog denkt ‘oh nee, daar hebben we weer een lastig geval’, maar in plaats daarvan: ‘Goh, interessant, waarom denkt deze mevrouw zo? Laten we kijken hoe we deze vrouw de voor haar optimale zorg kunnen bieden’. Die houding past ook bij onze beroepsgroep; we zijn van nature nieuwsgierige mensen met een flexibele, creatieve werkhouding. Dat kan pas weer naar boven drijven, als we niet bang hoeven te zijn voor ons eigen hachje.”
VERLOSKUNDIGE MELDT STEEDS VAKER ZELF
De zorg voor een zwangere met een zorgvraag buiten de richtlijnen is een zaak voor het hele VSV, en niet alleen van de verloskundige waar de vrouw zicht meldt – dat is volgens Marianne Amelink, inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het belangrijkste uitgangspunt. “Daarom is het van groot belang dat alle VSV’s een gezamenlijk beleid hebben hoe ze omgaan met deze zorgvragen. Onder meer daarop toetsen we.”
Amelink sprak samen met haar collega Lucie Martijn op het in het artikel genoemde mini- symposium dat door het VSV Twente georganiseerd werd. Amelink: “Die avond bleek ook weer dat verloskundigen huiverig zijn voor een tuchtzaak. Wat wij willen onderstrepen, is dat deze angst onnodig is als aan de normen van de Leidraad en overige richtlijnen voldaan is. De rechter heeft in de hoger beroep-uitspraak in 2014 gezegd dat je in een noodsituatie als zorgverlener geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden voor niet (voldoende) bevoegd en bekwaam zijn: beter enige hulp dan geen hulp. De IGJ hanteert dit uitgangspunt ook als toezichtsnorm.”
In 2020 zal de Leidraad geëvalueerd en herzien worden. Cijfers van de IGJ weerspiegelen de jaren dat er met de Leidraad gewerkt wordt: in 2014 was er een sterke stijging in meldingen te zien (10, tegenover 1 in het jaar daarvoor), de jaren daarna daalde het aantal meldingen tot vier in 2018. Opvallend is dat als er zich calamiteiten voordoen, deze steeds meer gemeld worden door betrokken verloskundigen zelf. Voorheen gebeurde dat met name door andere verloskundigen, gynaecologen en ambulancepersoneel. Amelink: “Mogelijk groeit het vertrouwen bij verloskundigen dat als ze de Leidraad volgen, ze niet bang hoeven te zijn dat ze in de problemen komen. Documentatie is daarin onontbeerlijk; schrijf niet alleen op dát je risico’s besproken hebt, maar ook wat je besproken hebt. En laat de cliënt ook meelezen met het dossier. Als een waarnemer het dossier voor het eerst leest, moet het na een keer lezen duidelijk zijn hoe die de zorg in dezelfde lijn kan overnemen.
Ga ook niet zelf alles uitvogelen: betrek andere collega’s uit de eerste of tweede lijn. Blijf met elkaar in gesprek. De Leidraad is ook een handvat voor intervisie tussendoor: zit je op de juiste weg? Is iedereen op de hoogte van de stand van zaken? Bespreek casussen in de hele keten, juist ook als de bevalling zonder calamiteit verloopt. Waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn goed verloopt, gaat het proces bij zorgvragen buiten de richtlijnen vaak soepeler. Praat mét elkaar, niet over elkaar.
De inspectie staat ook open voor signalen en meldingen voor zorgverleners die deze zorgvragen naast zich neerleggen. Op die manier krijgen wij ook een bredere kijk op hoe dit soort processen lopen.”