E-health: RIVM erkent Slimmer Zwanger
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Dat een gezonde leefstijl een positieve invloed heeft op de vruchtbaarheid en de zwangerschap, staat als een paal boven water. Maar probeer stellen die roken, drinken en/of ongezond eten, maar eens nieuwe gewoonten aan te leren. Met de online applicatie Slimmer Zwanger lukt het. Dat is wetenschappelijk aangetoond en wordt nu erkend door het RIVM1. De erkenning door het RIVM is een belangrijke stap om de applicatie eindelijk in het basispakket van alle zorgverzekeraars te krijgen, zegt prof. dr. Régine Steegers-Theunissen, hoogleraar periconceptie epidemiologie en initiatiefnemer van de ontwikkeling van de applicatie.
Slimmer Zwanger coacht op de vijf belangrijkste leefstijlrisicofactoren, namelijk roken, alcoholgebruik, foliumzuur, groente en fruit. Régine: ‘Wetenschappelijk is aangetoond dat verbetering van juist deze factoren door de vrouw – maar veelal ook door de man – de kans op zwangerschap verhoogt en zwangerschapsuitkomsten verbetert voor moeder en kind. Zelfs als er sprake is van subfertiliteit. Slimmer Zwanger is dan ook bedoeld voor mannen én vrouwen met een kinderwens en voor zwangere vrouwen.’ De oplettende lezer ziet ‘bewegen’ niet tussen de leefstijlfactoren staan. Régine legt uit: ‘We stimuleren bewegen wel degelijk, omdat dit past bij een gezonde leefstijl. Maar er is nog onvoldoende bewijs dat meer bewegen helpt bij een gezonde zwangerschap. Toch liggen de vermoedens er wel en daarom hebben wij in Slimmer Zwanger een koppeling gemaakt met twee bestaande bewegingsapps, bedoeld om bewegen te stimuleren.’
Persoonlijk coachingsprogramma
Een abonnement op Slimmer Zwanger kost 29,95 euro voor 26 weken. Deze kosten worden via het aanvullende pakket vergoed door bijna alle zorgverzekeraars. Zodra de gebruiker start met de online applicatie van Slimmer Zwanger, vult hij of zij een aantal vragen in. Hiermee wordt de gebruiker gescreend op de vijf leefstijlrisicofactoren, waarvan de uitkomsten worden uitgedrukt in risicoscores. Aan de hand van die scores, wordt door een algoritme een persoonlijk coachingsprogramma klaargezet. De coaching bestaat uit maximaal drie interventies per week op verschillende momenten. Interventies bestaan uit een vraag, een tip of een weetje. ‘Daar is altijd een beloning aan gekoppeld. Denk aan een recept, dat is afgestemd op het seizoen en op de gebruiker; is het een man of een vrouw, is de vrouw wel of niet zwanger en zo ja, in welke fase van de zwangerschap bevindt zij zich? Na zes, twaalf en achttien weken vult de gebruiker opnieuw vragen in; nu met het doel om de voortgang te monitoren. Bij de laatste monitoring (24 weken) krijgt de gebruiker de keuze om het abonnement te verlengen.’
‘EEN TOENAME VAN FOLIUMZUURINNAME MET 56 PROCENT’
Bewezen gezondere leefstijl
Meerdere (inter)nationale onderzoeken naar de effectiviteit van Slimmer Zwanger tonen aan: Slimmer Zwanger zorgt voor een gezondere leefstijl en draagt bij aan een hogere zwangerschapskans. Zo toont een van de onderzoeken aan dat de groenteinname van gebruikers na zes maanden met 26 procent is toegenomen, de fruitinname met 35 procent, de foliumzuurinname met 56 procent, het stoppen met roken met 35 procent en het stoppen met alcohol met 42 procent2.
Kosteneffectief
Andere indrukwekkende uitkomsten komen uit het onderzoek waarbij subfertiele stellen die een IVF-traject ondergingen en standaardzorg kregen, werden vergeleken met subfertiele paren die een IVF-traject ondergingen en het Slimmer Zwanger coachingsprogramma volgden. Aan de hand van een model is berekend dat Slimmer Zwanger-coaching zou resulteren in 86 extra zwangerschappen en een besparing van € 270.000 op basis van twee IVF-behandelingen3. Régine: ‘Ook deze kosteneffectiviteit is een belangrijke reden voor het RIVM geweest om Slimmer Zwanger de erkenningsstatus ‘goede aanwijzingen voor effectiviteit’ toe te kennen. Dat zal ervoor zorgen dat zorgverzekeraars Slimmer Zwanger sneller van hun aanvullende pakket verplaatsen naar het basispakket. Overigens hebben sinds 2014 alle labels van Zilveren Kruis Achmea Slimmer Zwanger opgenomen in de contracteerverplichting voor verloskundigen, in het aanvullende pakket.
Dat houdt in dat verloskundigen Slimmer Zwanger moeten aanbieden als onderdeel van leefstijlzorg, willen ze in aanmerking komen voor de volledige contracteervergoeding van de verzekeraar. Veel verloskundigen zijn zich daar niet van bewust. Er wordt nu minimaal op gehandhaafd, maar met de -erkenning van het RIVM zou daar zomaar verandering in kunnen komen. Een afgesloten abonnement op Slimmer Zwanger is een -prima controle om na te gaan of de verloskundige leefstijlzorg aanbiedt aan cliënten.’
Blended care
Slimmer Zwanger wordt ook ingezet op de polikliniek Gezond Zwanger van het Erasmus MC. Daar combineren ze het met een face-to-face zorgconsult over leefstijl (blended care). ‘Arts-onderzoekers van de afdeling Verloskunde/Gynaecologie hebben we getraind in leefstijlcounseling. Zij verzorgen deze consulten waarin meer uitleg wordt gegeven over een gezonde leefstijl. Dit consult wordt vergoed door verzwaring van de DBC voor het ‘preconceptie consult’, maar tijdens de zwangerschap zélf is hiervoor nog geen vergoeding. Wij zijn aan het exploreren hoe we hier verandering in kunnen brengen, zodat ook verloskundigen het consult van Slimmer Zwanger kunnen aanbieden.‘
Bronnen:
1. Interventies.loketgezondleven.nl
2. Impact of an mHealth platform for pregnancy on nutrition and lifestyle of the reproductive population: a survey. MR van Dijk, NA Huijgen, SP Willemsen, JS Laven, EAP Steegers, RPM Steegers-Theunissen. JMIR Mhealth Uhealth, 2016, 4(2), e53.
3. Mobile health coaching on nutrition and lifestyle behaviors for subfertile couples using the smarterpregnancy program: model-based cost-effectiveness analysis. EC Oostingh, RH Ophuis, MP Koster, S Polinder, HF Lingsma, JS Laven, RP Steegers-Theunissen. Fertil Steril2019.
Diversiteit in gender en geaardheid: is dat bespreekbaar in de geboortezorg?
De vorige editie van De Verloskundige stond in het teken van diversiteit. Mooie reacties kregen we op de open en kritische verhalen over verscheidenheid in cliënten en zorgverleners. Maar over diversiteit in gender en relaties werd niet geschreven, merkte Dieuwke Ottens (Verloskundigenpraktijk De Verbinding en consulent seksuele gezondheid NVVS) terecht op. Samen met Dieuwke kwam dit artikel tot stand, waarin diverse cliënten en zorgverleners in de geboortezorg hun visie geven op diversiteit in gender en geaardheid.
Dieuwke trapt af:
‘Ik onderstreep het statement van de organisatie Roze in Wit* en heb naar aanleiding van een gevolgd symposium, op Instagram aangegeven dat wij als praktijk oog hebben voor diversiteit. Verheugd was ik dan ook dat – kort nadat ik deze scholing volgde – De Verloskundige het thema ‘diversiteit’ had. Maar ook zo teleurgesteld was ik om -nergens iets te lezen over diversiteit in gender en geaardheid. Passend bij onze praktijk-visie probeer ik steeds de verbinding tussen mijn beide beroepen te zoeken. In de zorg naar cliënten en hun partners, maar zeker als verloskundige/consulent seksuele gezondheid NVVS, streef ik ernaar om seksuele gezondheid een meer vanzelfsprekend onderdeel te laten zijn binnen het vak verloskunde. Vandaar dat ik het zo belangrijk vind dat dit onderwerp in De Verloskundige besproken wordt. Juist de toenemende diversiteit binnen onze samenleving verrijkt mijn werk en leven als verloskundige en consulent seksuele gezondheid NVVS. Mijn tip voor andere verloskundigen: heb oog voor diversiteit binnen de zorg door oprechte interesse. Stem je zorg af op specifieke doelgroepen of zorg voor een netwerk van deskundigen op dit gebied. Maak zichtbaar – bijvoorbeeld via Instagram of je website – dat er ruimte is voor diversiteit en inclusiviteit.’
De moeite waarmee we mensen konden vinden voor dit artikel, toont aan hoe gevoelig dit onderwerp voor sommigen nog is. Om dezelfde reden zijn de namen van de geciteerde personen in onderstaande artikelen geanonimiseerd.
Cliënt
‘Wij zijn een koppel, bestaande uit een cisvrouw (cisgender is de benaming voor mensen die zich prettig voelen bij het geslacht dat ze kregen bij geboorte, red.) en een transman. Wij hebben moeten accepteren dat wij biologisch gezien samen geen kinderen kunnen krijgen. Dit is een proces wat je samen doorloopt. Wat wij heel fijn vonden is dat onze verloskundige prettig en positief reageerde toen wij vertelden dat wij met behulp van een spermadonor in verwachting zijn geraakt. Zij gaf ons niet het idee dat dit iets ‘geks’ is en vroeg ons of wij het fijn vinden als dit in ons dossier kwam of niet. Wij vinden het heel prettig dat dit eruit kon worden gelaten, omdat het volgens ons verder ook niet relevant is hoe dit kind biologisch is verwekt. Het is van ons samen; wij zijn de vader en moeder.
Wat wij graag mee willen geven aan andere verloskundigen, is dat het fijn is om behandeld te worden als volwaardige ouder. Ook al is dit biologisch gezien misschien anders.’
Verloskundige in opleiding
‘Dat soort dingen zie je hier niet vaak’, grapte de verloskundige nadat een cliënt op de intake vertelde dat zij biseksueel en polygaam was. Twee dames en een heer zaten tegenover ons en ik voelde de sfeer negatiever worden. Die opmerking viel niet goed. Ik had het graag voor hen opgenomen door te zeggen: ‘Dat valt best mee, ik ben zelf ook biseksueel.’ Maar de gedachte dat de cliënt zich niet meer prettig bij mij zou voelen omdat ik ook op vrouwen val, stopte mij. Dit kan toch anders?’
Cliënt
‘Binnen ons zwangerschapstraject hebben wij geen moeite ervaren om over onze
seksuele geaardheid te spreken. Wel merkten we dat het verloskundig traject en de -informatieverstrekking niet wordt aangepast bij een relatie buiten de standaard man-vrouw-relatie. Dit terwijl het zwangerschaps-traject een heel ander begin kent, vaak via de ‘niet-natuurlijke’ weg met behulp van een donor. Digitale formulieren – die je zeker in deze coronatijd vaak toegestuurd krijgt – zijn ingestoken op de 'standaard'. En twee weken na de aangifte, werd geconstateerd dat ons kind niet onze gedeelde achternaam zou kunnen dragen, omdat we ervoor -hadden gekozen dat ik zwanger zou raken. Daardoor krijgt het kind standaard de naam van de meemoeder, ook al zijn wij getrouwd en dragen wij allebei mijn achternaam. -Niemand heeft ons binnen het traject verteld dat we hier aandacht voor moesten hebben en dat we dit vooraf bij de aangifte via de burgerlijke stand hadden moeten aanvragen.’
Gynaecoloog in opleiding en lid van Roze in Wit
‘In de geboortezorg is toenemend aandacht voor diversiteit; vaak betreft dit culturele diversiteit. Seksuele diversiteit en relatie- en genderdiversiteit komt weinig aan de orde, terwijl het wel om veel mensen gaat. Zo’n negen procent van de populatie is niet cisgender en/of niet heteroseksueel! Deze groep heeft ook specifieke vragen en problemen, bijvoorbeeld rondom erkenning van een kind in een regenbooggezin. Ook kunnen er soms drempels zijn om hulp te (durven) vragen vanwege angst en/of ervaring van onbegrip of discriminatie door hulpverleners. Het vergroten van awareness en kennis hierover bij verloskundig zorgverleners kan veel verschil maken.’
Eerstelijnsverloskundige
‘Ik werk momenteel in een gebied met een overwegend allochtone populatie en ik kies er vaak voor om niet open over mijn geaardheid te zijn. Ik heb ook lange tijd in een gebied gewerkt met een hoger opgeleide Nederlandse populatie. Daar kwam het weleens ter sprake; daar vond ik het makkelijker om er open over te zijn. Ik ben zelf net bevallen en als je kijkt wat er aan informatievoorziening is, dan wordt er meestal van een man-vrouwrelatie uit gegaan. Ook de formulieren in het ziekenhuis zijn gericht op man-vrouwrelaties. De zorgverleners zijn hier in de stad wel gewend om vrouw-vrouwrelaties te begeleiden. Cliënten hebben naar mijn idee ook geen moeite om er open over te zijn. We hebben weleens te maken met samengestelde gezinnen. Bijvoorbeeld een lesbisch stel met een homostel of een alleenstaande zwangere met co-ouderschap met een homostel. Superfijn dat dit mogelijk is in Nederland.’
Cliënt
‘De geboortezorg is over het algemeen nog niet bekend genoeg met gender- en seksediverse zorg. Dit komt niet per se door onwil van de zorgverlener; het komt eerder door gebrek aan kennis. Dit heb ik vooral gemerkt bij dagelijkse eerstelijnszorg. Ik denk ook dat veel andere wensmoeders van hun kinderwens afzien, omdat er zoveel juridische stappen en regels zijn. Zelf heb ik daar ook over gepiekerd. Gelukkig wordt het wettelijk gezien wel steeds beter mogelijk. De beste oplossing voor draagmoeders en wensmoeders of -vaders is een ‘draagmoederregistratie’ in een te ontwikkelen register van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Want eerlijk gezegd, zie ik als wensmoeder een behoorlijke barrière om aan een vriendin te vragen of zij draagmoeder wil zijn voor mij. Het is dan een fijne uitkomst dat er vrouwen zijn buiten mijn sociale netwerk die mij willen helpen met het krijgen van een kind.’
*Roze in Wit
Roze in Wit staat voor meer zichtbaarheid van diversiteit (in seksualiteit, sekse en gender) in de zorg. De stichting is in 2018 opgericht en bestaat uit LHBTI+ artsen (i.o.) en ‘straight allies’. Elke arts die deze diversiteit belangrijk vindt, kan zich aansluiten. De missie is meer acceptatie door middel van zichtbaarheid, het vergroten van kennis en het verbeteren van communicatieve vaardigheden.
Het uiteindelijke doel is meer veiligheid en kwaliteit voor hulpverleners en cliënten/patiënten. Een woordvoerder van Roze in Wit zegt: ‘We hopen dat ook andere hulpverleners zich gaan verenigen en dat we dan samen op kunnen trekken – we zijn met vijf artsen begonnen.’
Verloskundige in opleiding
‘Zelf voel ik mij redelijk vrij om mijn seksuele geaardheid te bespreken met andere verloskundigen. Ik denk dat met name de nieuwe lichtingen verloskundigen een van de meest open, begripvolle soort mensen zijn. Gelukkig maar, want steeds vaker worden er kinderen verwelkomd in regenboogfamilies! Zoals we weten kijkt niet iedereen positief naar relatie- en genderdiversiteit, dus om deze reden zou ik mijn persoonlijke ervaring hiermee niet aan cliënten vertellen. Het is natuurlijk heel vervelend dat je niet eerlijk kunt zijn over wie je bent, maar in dit geval staat het voorop dat de cliënt zich prettig voelt bij jou. Waar zeker verbetering in zou kunnen komen, is de kennis van verloskundigen op dit gebied. Er is meer dan hetero- en homoseksueel. Andere termen zoals panseksueel, cis-/transgender of polyamorie komen ook steeds vaker voor. Mijn tip: wees altijd alert op je woordkeuze. Heb het over ‘je partner’ in plaats van ‘je man’. En vraag onderling eerder ‘heb je een relatie?’ dan ‘heb je een vriend?’. Dit zijn van die dingen die je beter een keer te veel kan doen, dan een keer te weinig!’
Heb je vragen en/of opmerkingen over dit onderwerp? Neem dan contact op met de werkgroep diversiteit, inclusiviteit en anti-discriminatie van de KNOV. Mail naar info@knov.nl of bel 088 888 39 99.
Pensioenen gekort: vragen aan SPV en DPV
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Het Pensioenfonds Verloskundigen verlaagt met ingang van 31 december 2021 de pensioenen ieder jaar met twee procent. Reden hiervoor is de dekkingsgraad die te laag is; op 31 december 2020 bleef deze steken op tachtig procent. Wat is de oorzaak hiervan? Is de pensioenverlaging de oplossing? En moeten verloskundigen zich voorbereiden op het zelf opbouwen van pensioen, zonder pensioenfonds? Marlies Bartels, voorzitter van Pensioenfonds Verloskundigen (SPV), en Esther van Weerdenburg, voorzitter van Deelnemersvereniging Pensioenfonds Verloskundigen (DPV) geven antwoord.
Korten op pensioenen, kan dat zomaar?
Marlies: ‘Dat moet wettelijk gezien zelfs, zodra de dekkingsgraad onder de ondergrens van negentig procent komt. Eigenlijk moet de dekkingsgraad zelfs boven de 104 procent zijn.’
Hoe komt onze dekkingsgraad zo laag?
Esther: ‘Voor het berekenen van de dekkingsgraad moeten pensioenfondsen rekenen met een vastgestelde rente en mogen zij niet rekenen met – bijvoorbeeld – een gemiddeld beleggingsrendement. Deze rekenrente is momenteel ontzettend laag. Dit raakt ons pensioenfonds extra hard, omdat ons deelnemersbestand heel jong is en we daardoor veel verplichtingen hebben op de lange termijn. Hoe langer je termijn, hoe meer invloed de rekenrente heeft op de dekkingsgraad. Een tweede reden is de onvoorwaardelijke indexatie. Indexatie betekent dat de pensioenaanspraken en uitkeringen elk jaar hoger worden. Bij ons fonds is dat onvoorwaardelijk twee procent, dus elk jaar groeit je pensioen met twee procent. Deze regel is in 2007 geïntroduceerd toen de rekenrente hoog was en hier dus ruimte voor was. De achterliggende gedachte was een mooie compensatie voor de inflatie. Helaas kan deze regel niet zomaar geschrapt worden, nu de rekenrente laag is. De onvoorwaardelijke indexatie moeten we meenemen bij de berekening van de dekkingsgraad. Daardoor moeten we nu, naast indexeren, ook korten. De rekensom betekent dus dat er de komende jaren zowel twee procent geïndexeerd, als twee procent gekort wordt en de pensioenen dus per saldo gelijk blijven. Net als bij veel andere pensioenfondsen.’
'DE KOOPKRACHT GAAT IETS ACHTERUIT; GELUKKIG IS DE INFLATIE MOMENTEEL OOK LAAG'
Die twee procent is dus geen toeval?
Marlies: ‘Dat klopt. In euro’s blijft het pensioen gelijk, omdat we de twee procent indexatie tenietdoen door twee procent te korten. Behalve voor gepensioneerden die voor conversie kozen, waarbij het pensioen verhoogd werd in ruil voor een lagere indexatie. Hun pensioen wordt dus wél lager, omdat zij de twee procent indexatie vooruit kregen toen zij kozen voor deze conversie.’
Wat betekent de korting voor de koopkracht?
Esther: ‘De korting betekent dat gepensioneerden de komende jaren in koopkracht iets achteruit zullen gaan. De korting valt weg tegen de indexatie, dus in euro's krijg je evenveel in je portemonnee. Maar doordat alles een beetje duurder wordt (inflatie), kun je toch iets minder kopen voor je geld. Gelukkig is de inflatie momenteel ook laag.’
Wat betekent het dat de inkoop met 25 procent wordt verlaagd?
Marlies: ‘Elk jaar wordt een deel pensioen ingekocht; de inkoop. Door de extreem lage rente wordt het pensioen te duur ingekort, daarom wordt de inkoop verlaagd. 25 procent verlaging van de inkoop betekent dat je pensioen straks lager zal zijn dan wanneer deze verlaging er niet zou zijn geweest. Wat dat in euro’s betekent voor de individuele deelnemer, is van veel factoren afhankelijk. Bijvoorbeeld van de huidige leeftijd en de hoogte van de premie. Ik kan dus geen voorbeelden of bedragen noemen.’
Hoe lang hebben we met deze korting te maken?
Esther: ‘Het nieuwe pensioenstelsel staat voor de deur. Daar willen wij als een van de eerste pensioenfondsen mee aan de slag; ons streven is 2023. Het grote verschil tussen het huidige en het nieuwe pensioenstelsel is dat we nu alleen rekening mogen houden met de rente; in het nieuwe stelstel mogen we ook de rendementen meerekenen, die ons fonds behaalt. Dat betekent dat als het pensioenfonds hoge rendementen haalt, er eerder geïndexeerd mag worden. Bij slechte rendementen wordt er eerder gekort.’ Marlies: ‘We hebben met de korting van twee procent te maken totdat we het Pensioen akkoord hebben geïmplementeerd. Waarschijnlijk dus één jaar, mogelijk twee jaar. Daarna wordt per deelnemer berekend wat de rechten zijn, maar dan wordt dus ook uitgegaan van het rendement en niet alleen van de rente.’
En toch… Is het pensioenfonds houdbaar op deze manier?
Marlies: ‘Ja, zeker. We hebben in 2020 een uitvoerige studie gedaan naar waar wij als verloskundigen het beste pensioen kunnen opbouwen. Daarbij hebben we ook gekeken naar PFZW, aangezien onze klinische collega’s daar pensioen opbouwen. Uit die studie bleek dat we voorlopig het beste zitten bij SPV, vooral met het vooruitzicht op het nieuwe pensioenstelstel. Zoals gezegd, zit ons probleem nu in de jonge deelnemers; we hebben veel verplichtingen op de lange termijn. Met het nieuwe pensioenstelsel wordt het pensioen individueler en spaar je voor jezelf. Zijn de rendementen hoog, dan bouw je meer pensioen op. Zijn de rendementen laag, dan bouw je minder pensioen op. Eigenlijk is dat een logischere en eerlijkere manier om pensioen op te bouwen.’ Esther: ‘Een belangrijke voorwaarde voor het voortbestaan is ook dat zestig procent van de deelnemers van het pensioenfonds lid is van de DPV. Anders zegt de wet dat er onvoldoende draagvlak is voor een collectief pensioenfonds en zullen verloskundigen hun pensioen individueel moeten opbouwen. Daar zitten behoorlijke risico’s aan vast. Als de verzekerings maatschappij failliet gaat, kun je zelfs je hele opgebouwde vermogen kwijt zijn. Een collectief fonds kan niet failliet gaan. Bovendien heb je door je lidmaatschap bij DPV stemrecht bij belangrijke beslissingen en word je actief op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. Lidmaatschap van DPV is gratis.’
Blijven leren: verdieping in schouderdystocie
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Klinisch verloskundige Bibi de Graaf-Highet maakt jaarlijks een opleidingsplanning. Collega’s kunnen opleidingen aandragen die zij graag willen volgen, Bibi maakt de selectie. Een van haar collega’s opperde de beroepstraining schouderdystocie bij Noorderzicht te volgen. ‘We vinden het leuk om ons te laten inspireren door andere zienswijzen, vanuit het perspectief van fysiologie.’
Bibi: ‘Als klinisch verloskundige krijg je veel trainingen in acute verloskunde en de dagelijkse routine. Het gaat al gauw over pathologie. Dat is ook belangrijk, want een groot deel van ons werk in de kliniek bestaat ook uit pathologie. Maar wij vinden het ook verfrissend en nuttig om geïnspireerd te worden door het fysiologische aspect van een bevalling. Daar sluit deze training goed op aan.
‘HET IS GOED OM DE THEORIE ACHTER JE HANDELINGEN TE KENNEN’
Tijdens de opleiding leer je de standaard handgrepen bij een schouderdystocie. Maar als je meer ervaring opdoet, leer en durf je kritisch te kijken naar het handelen dat je aangeleerd hebt gekregen. De afgelopen jaren is daar ook meer ruimte voor gekomen; om wat minder strikt met de protocollen om te gaan. Tien jaar geleden beviel een vrouw voornamelijk op haar rug in het ziekenhuis, daar kon je niets tegenin brengen. Nu zet ik de barende vrouw geregeld in wisselende houdingen. Je ziet dat dit effectief is, maar het is goed om de theorie erachter te leren en verdieping te krijgen in bekkenfysiologie, afmetingen enzovoorts.
In de training ging Rebekka uitgebreid in op de dynamiek van het bekken. Welke ruimte ontstaat er als de vrouw op handen en knieën komt te zitten? En wat gebeurt er met het bekken als ze in bad bevalt? Het is vooral een bevestiging en dat geeft vertrouwen. Mijn cliënt kan ik nu beter uitleggen waarom ze voor een andere bevalhouding zou kiezen. Daardoor geef ik haar meer autonomie over haar eigen bevalling. Ik merk dat mijn cliënten dat heel prettig vinden. Vaak is er al angst, doordat ze een grote baby verwachten of -diabetes hebben. Ze hebben het gevoel dat ze geen keuze meer hebben in de manier van bevallen. Het is prettig om vrijheid van bewegen te geven en daarin goed te kunnen motiveren waarom dat van belang kan zijn.
‘MIJN CLIËNT KAN IK NU BETER UITLEGGEN WAAROM ZE VOOR EEN ANDERE BEVALHOUDING ZOU KIEZEN’
Doordat ik meer inzicht en verdieping heb gekregen in de anatomie van de bekken, heb ik meer handvatten om de vrouw tijdens haar bevalling te motiveren verschillende houdingen aan te nemen. Geduld blijft een grote factor in de verloskunde en dus zeker ook bij een schouderdystocie.’
Training
Beroepsverdieping schouderdystocie
Inhoud
De werking van het bekken, het voorkomen van -schouderdystocie en de rol van fysiologie
Duur
Eén dag
Locatie
Amersfoort of Usquert
Docent
Rebekka Visser van trainingscentrum Noorderzicht
Cursist
Bibi de Graaf-Highet, klinisch verloskundige bij Isala
Boeken
Tekst: Eline Bosman, 2021-1
Preconception Health and Care: A Life-Course Approach
Het boek ‘Preconception Health and Care’ beschrijft een praktische, multidisciplinaire aanpak die verschillende professionals en medewerkers in de gezondheidszorg ondersteuning biedt. Het boek benadrukt het belang van de bevordering van de gezondheidszorg gedurende het hele leven, de invloed van intergenerationele gezondheid en het concept van de ontwikkelingsstimulans van gezondheid en ziekte in epigenetische processen en embryologie. De auteurs onderzoeken specifieke interventies in vier grote categorieën: levensstijl, infecties, voeding en anticonceptie/zwangerschapsplanning.
Auteur: Jill Shawe, Erica A.P. Steegers, Sarah Verbiest
Uitgever: Springer
ISBN: 978-3-030-31752-2
Prijs: € 76,29
Borstvoeding in Beeld
‘Borstvoeding in beeld’, een boek boordevol heldere en duidelijke illustraties, is samengesteld door vrijwilligers van Borstvoedingorganisatie La Leche League. Het boek laat je zien hoe een borst er van binnen uitziet, hoe een dwarsdoorsnede van een goede hap van een baby aan de borst eruitziet, maar bijvoorbeeld ook welke aanleghoudingen er allemaal zijn. Het geeft je informatie en technieken aan de hand van de illustraties en is een handvat voor iedereen die begeleiding biedt bij het geven van borstvoeding. Het boek gaat niet alleen in op de basiskennis, maar ook op alle mogelijke complexe situaties die bij het geven van borstvoeding een rol kunnen spelen.
Auteur: Borstvoedingorganisatie La Leche League
ISBN: 978-90-801223-9-0
Prijs: € 19,50
Neurology and Pregnancy Pathophysiology and Patient Care
‘Neurology and Pregnancy’ is een uitgebreide handleiding met een optimale werkwijze voor alle specialisten op het gebied van vrouwen met een acute of chronische neurologische aandoening. Het boek gaat in op preconceptiezorg, genetische counseling, zwangerschap bij patiënten met chronische neurologische aandoeningen en acute zwangerschapsgerelateerde neurologische complicaties. Deze onderwerpen zijn onderverdeeld in twee delen. Deel 1 verschaft je kennis over complexe neurofysiologische veranderingen in de zwangerschap en in deel 2 lees je meer over de chronische neurologische aandoeningen tijdens de zwangerschap. Elk hoofdstuk wordt geïllustreerd aan de hand van 1 á 2 cases.
Auteur: Eric A.P. Steegers, Marilyn J. Cipolla, Eliza C. Miller.
Uitgever: Elsevier
ISBN: 9780444642394
Prijs: € 277,95
Preventie: met de paplepel ingegoten, of niet?
Tekst: Else Vooijs, 2021-1
Heb je er ooit bij stilgestaan hoe preventie in ons -Nederlandse bloed zit? ‘Voorkomen is beter dan genezen’ wordt hier met de paplepel ingegoten. Maar wat als dit je nooit geleerd is? Wat als voorkomen misschien helemaal geen optie is? Wat als je bent opgegroeid zonder educatie?
Dat deze ‘preventiebril’ niet overal zo logisch is, weet ik wel door mijn werk in Zuid-Afrika. De meeste zwangere vrouwen, rijk en arm, hebben een kast vol medicatie voor hun ongeboren baby klaarstaan. In plaats van ‘voorkomen is beter dan genezen’, is de gedachtegang hier ‘genezen als het voorkomt’. Neem bijvoorbeeld hypertensie; een van de grootste (indirecte) oorzaken van maternale morbiditeit en mortaliteit in dit land. De Aldomet tabletten gaan als warme broodjes over de toonbank, ook in onze kliniek.
In de twee jaar die ik hier werk, kan ik het aantal vrouwen met een BMI onder de 25 op twee handen tellen. We weten allemaal dat overgewicht in verband staat met mogelijke hypertensive aandoeningen in de zwangerschap. En dan heb ik het nog niet eens over andere verhoogde risico’s als een miskraam, diabetes gravidarum of foetale afwijkingen. Obesitas is een enorm probleem in dit land. Mede cultureel bepaald, maar de meeste vrouwen die ik begeleid zijn zich ook totaal niet bewust van hun leefstijl en wat overgewicht voor mogelijke risico’s geeft. Mijn nieuwe slogan is daarom: ‘het beste medicijn in jouw zwangerschap is het drinken van twee à drie liter (afgekoeld gekookt) water per dag’. Voor mij een basisprincipe, hier vaak iets nieuws.
In onze kliniek proberen we door middel van voorlichting zo veel mogelijk problemen te voor-komen. In andere klinieken en ziekenhuizen is dit niet het geval. Door enorme tekorten ziet een verpleegkundige minimaal vijftig mensen per dag, is er geen tijd voor voorlichting en zijn alle -preventiemedewerkers wegbezuinigd. Ik vraag mij af wat er zou gebeuren als Zuid-Afrika een preventiecultuur zou krijgen. Wat zou dat doen met beleid? Met cijfers? Maternale sterfte? Hiv? Tuberculose? Neonatale sterfte? En tienerzwangerschappen?
Ik geloof als Nederlander heilig in de slogan ‘voorkomen is beter dan genezen’, alleen is dit dus nog niet zo simpel als het lijkt.
Internationaal: ensure-programma voor kwetsbare vrouwen
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
In België, Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk neemt het aantal kwetsbare mensen in de samenleving toe. Om hen te helpen een sterke en volwaardige plek in de maatschappij te veroveren, is het Ensure-project opgericht. De EU stelt 2,5 miljoen euro ter beschikking aan het project. In België richt Ensure zich op de subdoelgroep kwetsbare zwangere vrouwen.
Volgens Inge Meyvis, verloskundige en een van de onderzoekers van het Ensure-project, is dit een groep waarbij ondersteuning hard nodig is. ‘Binnen ons subproject, dus waarbij we ons specifiek op kwetsbare zwangere vrouwen richten, noemen we een zwangere vrouw ‘kwetsbaar’, als zij in armoede leeft en/of geen geldige papieren heeft. Mensen met een lage sociaal-economische status, waarbij we soms zien dat ze geen geld hebben om te bevallen in het ziekenhuis. Er zijn schrijnende verhalen van vrouwen die met weeën op de stoep van het ziekenhuis staan. Zorgverleners zullen hen natuurlijk helpen. Maar enkele uren na de bevalling staan deze vrouwen vaak weer op straat. Hulpeloos, nog steeds zonder geld, maar mét baby. Dat is absoluut geen goede start voor het leven van de baby en van het moederschap.’
174 kwetsbare moeders
In Antwerpen werd door Expertisecentrum Kraamzorg De Kraamvogel – het expertisecentrum voor perinatale zorgverlening van de provincie Antwerpen – ‘Origine’ opgezet. Vanuit dit project krijgen moeders zonder geregistreerde verblijfplaats, zonder voldoende financiële middelen, zonder verzekering en aan wie de waarborg voor Dringende Medische Hulp niet wordt toegekend, kosteloos postpartumzorg aan huis. Inge: ‘Binnen een jaar meldden 174 moeders zich aan. En dat is in één stad. Als je naar heel België – en ook Nederland – kijkt, bevinden nog veel meer vrouwen zich in een vergelijkbare situatie. Het is mooi wat Origine doet, maar eigenlijk willen wij een meer preventieve rol spelen. Zodat deze vrouwen hun papieren in orde hebben en zodat ze in de reguliere zorg terecht kunnen en projecten als Origine niet nodig hebben. Het is een prachtig project, maar ook een project dat draait op giften. Als het geld op is, kan Origine niet meer bestaan.’
‘ZOLANG HET KIND IN DE BUIK ZIT, IS HET ER IN HUN OGEN NOG NIET’
Hoge risico’s
Vrouwen in dergelijke omstandigheden denken vaak pas over het moederschap na als ze zijn bevallen, geeft Inge aan. ‘Hun prioriteit is overleven en er gaat weinig aandacht naar de eigen gezondheid of dat van hun ongeboren kind. Zolang het kind in de buik zit, is het er in hun ogen nog niet. Terwijl het ongelofelijk belangrijk is om je goed voor te bereiden op de bevalling en op het moederschap. Het is niet alleen iets wat ik in de praktijk zie gebeuren, maar ook wat uit onderzoek is gebleken; vrouwen met een lage sociaal-economische status missen prenatale begeleiding. Dat leidt tot een verhoogde kans op prematuur bevallen, een te laag geboortegewicht van de baby, morbiditeit en mortaliteit.’ 1, 2, 3
Preventieve aanpak
Daarom richt Ensure zich bewust op een preventieve aanpak, waarbij het doel is vrouwen wegwijs te maken in de wereld van sociale en financiële hulpverlening. Inge en haar collega’s werken aan een peer supportprogramma, waarvoor nu een peer-training wordt ontwikkeld voor verloskundigen in opleiding. Inge: ‘Tijdens de training leren deze vroedvrouwen de sociale kaart kennen. Bij welke hulpverleners kun je waarvoor terecht? Ook leren ze over de achtergronden van deze kwetsbare zwangere vrouwen. En over het belang van een netwerk en de kracht van gelijkwaardigheid.’
Van hulpverlener naar buddy
Ook leren de deelnemers aan de peer-training, hoe zij zich het beste kunnen opstellen tegenover deze kwetsbare zwangere vrouwen. Inge: ‘Het klinkt misschien tegenstrijdig, maar het is niet de bedoeling dat zij in hun rol als peer zélf hulpverlening aanbieden. Zij zouden juist als een soort buddy moeten fungeren, zodat de vrouw zichzelf kan helpen. Een buddy die niet zegt: je moet dat doen en hier heb je het telefoonnummer van hulpverlener X. Maar die uitlegt hoe de eigen gemeenschap werkt, waarin de vrouw nu verblijft. Waar ze zou kunnen solliciteren en bij wat voor instanties ze kan aankloppen voor hulp en ondersteuning en hoe ze die zélf kan vinden en bereiken. En ja, daar hoort voor een zwangere vrouw ook bij dat je contact legt met een vroedvrouw, gynaecoloog of prenataal steunpunt van Kind en Gezin. Daarmee helpen we de vrouw niet alleen tijdens haar zwangerschap en het beginnend moederschap, maar leren we haar ook op de lange termijn zelfstandiger te zijn. En zelf haar geld te verdienen, zodat torenhoge schulden van haarzelf en generaties na haar worden voorkomen.’
Eind februari startte een pilot, waarbij de eerste verloskundigen in opleiding worden opgeleid tot peer.
Bronnen:
1. Gavin, A.R., et al. (2012). Mediators of adverse birth outcomes among socially disadvantaged women. Journal of Womens Health, 21(6), 634-642
2. Hollowell, J., et al. (2011). The effectiveness of antenatal care programmes to reduce infant mortality and preterm birth in socially disadvantaged and vulnerable women in high-income countries: a systematic review. BMJ: pregnancy and childbirth
3. Racape, J., Schoenborn, C., Sow, M., Alexander, S., & De Spiegelaere, M., (2016). Are all immigrant mothers really at risk of low birth weight and perinatal mortality? The crucial role of socio-economic status. BMC Pregnancy and Childbirth, 16, 75. DOI 10.11.86/s12884-016-0860-9.
KNOV in actie: Recap
Tekst: Eveline Mestdagh, 2021-1
In iedere editie van De Verloskundige omschrijven de wetenschappelijk adviseurs kort drie wetenschappelijk onderbouwde adviezen, die de wetenschappelijk adviseurs van de KNOV de afgelopen maanden hebben uitgewerkt.
Myomateuse uterus
Als eerste een korte omschrijving van het advies wanneer een myomateuse uterus wordt vastgesteld tijdens een echografisch onderzoek. Aangezien de meeste groei in het eerste trimester plaatsvindt, wordt geadviseerd om de grootte en lokalisatie (en typering) van het myoom goed te beoordelen en te registreren bij de eerste waarneming. Bij later uitwendig onderzoek is het goed om dit in het achterhoofd te houden, bij de beoordeling van de foetale groei. Meerdere myomen, myomen die groter zijn dan vijf centimeter, laaggelegen (cervicaal of in het onderste uterussegment) myomen en myomen achter of nabij de placenta, blijken een groter risico te geven op obstetrische complicaties. Met name miskraam, vroeggeboorte, liggingsafwijking, vaginaal bloedverlies, abruptio placentae, fluxus en retentio placentae komen vaker voor. Bij kleinere en/of een lager aantal myomen en hoger gelegen myomen lijkt er geen sprake van verhoogd risico op een gecompliceerd(e) baring en/of nageboorteperk.
Routinematig inleiden bij hoge maternale leeftijd
Het tweede advies beschrijft het routinematig inleiden, omwille van maternale leeftijd. Het advies werd gemaakt in verband met de beschreven gestegen incidentie op een intra-uteriene vruchtdood (IUVD), bij een zwangerschap vanaf de leeftijd van veertig jaar. De laatste vijf jaar werd een incidentie van twintig IUVD’s vastgesteld na veertig weken zwangerschap bij vrouwen van veertig jaar of ouder. Het totale risico op het krijgen van een IUVD vanaf veertig weken zwangerschap is 0,08 procent bij vrouwen van jonger dan 35 jaar, 0,09 procent bij vrouwen van 35-39 jaar en 0,20 procent voor vrouwen van veertig jaar of ouder. Dat lijkt een groot verschil, maar dat valt – als je de populatiediagrammen zou bekijken – mee. Duidelijk wordt meegegeven dat het standaard inleiden, louter op basis van de leeftijd, ervoor zorgt dat we neigen richting (over-)medicalisering van de geboortezorg. Zo is er meer kans op een IUVD voor nulliparae ten aanzien van multiparae (met pariteit 1), ongeacht de maternale leeftijd.
Amenorroeduur bij uitwendige versie eerste lijn
Een derde advies beantwoordt de amenorroeduur bij een uitwendige versie in de eerste lijn. Er zijn bijna geen vergelijkende studies terug te vinden, die een uitwendige versie vergelijken ten opzichte van elkaar op vlak van amenorroeduur. Een uitwendige versie voor 35 weken zou een hoger slagingspercentage geven, doch meer kans op een premature partus. De meeste (inter)nationale richtlijnen leggen de grens op 36 weken.
Zij aan zij: 'mijn collega uit de tweede lijn'
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
Beeld: Michiel Ter Wolbeek
Het vertrouwen en respect waarmee de eerste en tweede lijn samenwerken, voelen cliënten aan en kan voor geruststelling zorgen. Heidi en Esther zijn daarvan levende voorbeelden. Heidi runt Verloskundigenpraktijk Aine in Winsum en Esther werkt in het nabijgelegen Martini Ziekenhuis in Groningen. Ze werken graag samen en zoeken elkaar op om te sparren.
'IK BEL HAAR OM TE SPARREN OVER WETENSCHAP'
Heidi over Esther
‘Esther zie ik als een hele fijne collega en als verlengstuk van onze praktijk. Als mijn cliënt naar het ziekenhuis moet probeer ik altijd mee te gaan, voor een juiste overdracht en als support van de barende vrouw. Onlangs was dat werktechnisch niet mogelijk en deed Esther de bevalling alleen. Enkele dagen daarna belde ze de cliënt om te vragen hoe het met haar ging. Dat getuigt van betrokkenheid en is voor de cliënt – en voor mij – heel prettig. Het bevestigt mijn gevoel dat Esthers hart ligt bij ‘mijn’ cliënten, net als het mijne. Waar Esther in excelleert? Het gemak waarmee ze wetenschappelijke literatuur zich eigen maakt. Ik bel haar niet voor niets regelmatig om te sparren.’
'HAAR OPEN ÉN FYSIOLOGISCHE VISIE IS WAARDEVOL'
Esther over Heidi
‘Een klinische bevalling hoeft in mijn optiek niet te betekenen dat het bevalplan overboord moet. Als het kan, neem ik de tijd om kennis te maken met mijn cliënt en de wensen die zij oorspronkelijk had te bespreken. En om te kijken wat daarvan nog overeind kan blijven. Een nauwe samenwerking met de eerste lijn vind ik daarom belangrijk. In Heidi vind ik een waardevolle collega. Een collega ja, want zo zie ik haar. Ik waardeer haar enorm, omdat ze fysiologie hoog in het vaandel heeft, maar tegelijkertijd op een open manier naar andere mogelijkheden kijkt. Alles is bespreekbaar en ze zoekt actief de dialoog met mij – de klinisch verloskundige – en de gynaecoloog. Zodat we samen tot passende zorg kunnen komen.’
Afscheid Marianne Prins: 'profeet' van de fysiologie
Tekst: Manon Louwers, 2021-1
45 jaar heeft Marianne Prins met veel plezier en bevlogenheid in de geboortezorg gewerkt. In december nam ze afscheid van haar functie bij de Academie Verloskunde Amsterdam en Groningen. Ze blikt terug op haar carrière.
Marianne begon haar opleiding in 1975 in de Camperstraat in Amsterdam. Ze werd opgeleid volgens de visie van prof. Dr. G.J. Kloosterman, vanuit het idee dat zwangerschap en bevallen fysiologische processen zijn die minimale medische interventies behoeven. Het vormde de basis voor Mariannes werkzame leven. Marianne: ‘In mijn werk als verloskundige handelde ik ernaar en toen ik in 1985 als docent ging werken, gaf ik die visie mee aan de studenten.’ Ook in de diverse rollen die ze bij de KNOV bekleedde, bewaakte zij de fysiologische invalshoek. In het boek ‘Praktische Verloskunde’, dat Marianne samen met Jos van Roosmalen, Sicco Scherjon, Yvonne Smit en Jeroen van Dillen schreef, deed ze hetzelfde. ‘Zeker in de laatste druk van het boek is de fysiologie goed onderbouwd en gerefereerd. Er is steeds meer evidence voor zinvolle zorg in de verloskunde en welke zorg mogelijk tot onnodige medicalisering leidt. Praktische verloskunde is het enige Nederlandstalige studieboek voor verlos-kundigen en artsen in opleiding dat goed aansluit op de praktijkvoering in Nederland. Studenten zijn er heel blij mee.’
Professioneler vak
In de jaren ’70 zag het vak van verloskundige er heel anders uit. ‘Huisartsen deden toen nog bevallingen, ongeveer 36 procent van alle vrouwen beviel thuis, medicamenteuze pijnstilling werd weinig aangeboden, echoscopische screening en diagnostiek werd bijna niet verricht en wetenschappelijk onderzoek in een laagrisicopopulatie kwam niet voor. Nu komt meer dan 85 procent van de zwangere vrouwen voor het eerste consult bij de verloskundige en zijn er geen verloskundig actieve huisartsen meer. De verloskundige heeft nu een hele belangrijke rol in de publieke gezondheidszorg, in de preventie van ziekten en in de voorbereiding van een gezonde start van de zwangerschap. De samenwerking met andere disciplines in de geboortezorg in multidisciplinaire teamoverleggen is gelijkwaardiger geworden. Dat komt onder meer doordat de studenten van nu hun beleid met evidence leren onderbouwen en kritisch leren kijken naar de vertaling van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de alledaagse praktijkvoering.’
'ER IS ZOVEEL WETENSCHAPPELIJK AANGETOOND BEWIJS DAT WE NOG NIET INGEVOERD HEBBEN'
Betere opleidingen
De opleidingen zijn geprofessionaliseerd. Toen Marianne afstudeerde, duurde de opleiding drie jaar. ‘In 1993 is dat vier jaar geworden. Een belangrijke uitbreiding was het onderwijs in methoden en technieken van wetenschappelijk onderzoek. Ook in 1993 werd al gesproken over academisering van de opleiding. Het is onvoorstelbaar dat onze opleiding anno 2021 nog niet is geacademiseerd. Dat heeft het werken in ons vak nodig. Gelukkig werken de drie opleidingen nu samen aan een master Verloskunde, die hopelijk september 2022 start’.
Bewijs beter implementeren
Voor de toekomst hoopt Marianne dat de eerste- en tweedelijnsverloskundigen uiteindelijk één beroepsgroep zullen zijn, die elkaar kunnen aanvullen. En dat eerstelijnsverloskundigen de bevallingen in het midrisk gebied zélf afmaken. ‘In goede samenwerking met specialisten, maar wel onder eigen autonomie, en met borging van continuïteit van zorg-verlener.’ Daarnaast ziet Marianne een grote uitdaging in het implementeren van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. ‘Er is zoveel wetenschappelijk aangetoond bewijs dat we nog niet ingevoerd hebben in de zorg. Kijk bijvoorbeeld naar het positieve effect van continuïteit van zorgverlener op de perinatale uitkomsten. Of naar de duur van de ontsluiting en uitdrijving. We werken vaak nog met harde afkapwaardes voor de tijd waarbinnen een ontsluiting moet vorderen. Terwijl onderzoek bij herhaling heeft aangetoond dat er een grote individuele spreiding is in dat verloop.’
Loeizwaar, maar prachtig beroep
Persoonlijke, respectvolle aandacht en uitzoeken wat de vrouw in haar context nodig heeft, staat nu centraal in de zorg. ‘Toen ik de opleiding volgde leerde je niets over communicatieve vaardigheden of slechtnieuwsgesprekken. Nu is daar veel meer aandacht voor en persoonlijk vind ik dat ons vak daardoor leuker is geworden. Vroeger luisterde men naar de verloskundige en volgde men haar advies op, nu besluit je samen wat het beste is voor de zwangere vrouw en haar gezin. En hoewel we een loeizwaar beroep hebben en de werkdruk soms killing kan zijn, had ik absoluut geen ander beroep willen hebben. Wél zou ik graag jonger willen zijn, in deze tijd en met de ervaring die ik nu heb. Dan was ik een caseloadpraktijk begonnen, zou ik Centering Pregnancy warm aanbevelen en had ik altijd zo’n fijne parel van een student bij me. Persoonlijke zorg leveren, waar mogelijk de fysiologie bevorderen en onderwijs aan onze
verloskundigen in opleiding, dat heb ik altijd het mooiste gevonden.’
Marianne is niet langer praktiserend verloskundige, maar blijft actief in de (internationale) verloskunde. Ze geeft nog colleges en werkt samen met Annemiek van der Kraan aan e-learning modules die aansluiten bij het boek ‘Praktische Verloskunde’.